CCAM - 2 Bis.qxd
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1. gt gt gt SP CIAL CCAM Classification Commune des Actes M dicaux gt La nouvelle nomenclature applicable en cardiologie SYNDICAT NATIONAL DES MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX CCAM gt gt gt S O M M A I R E La nouvelle nomenclature applicable en cardiologie Editorial La Classification Commune des Actes M dicaux volution ou r volution Pourquoi une CCAM transitoire et comment en est on arriv l Comment tous les tarifs vont se retrouver leur juste place en 2008 Comment se calcule d sormais le prix d un acte selon la CCAM Comment coder en attendant le secours de l informatique Les chapitres 18 et 19 grandes nouveaut s de la CCAM Les dispositions g n rales transitoires P17 F3 de la CCAM et commentaires Comment remplir les nouvelles P 20 P 6 feuilles de soins A titre d exemple la codification P 21 des actes les plus couramment pratiqu s P 8 Nouveaux honoraires conventionnels P 22 de consultation au 1 juillet 2005 P 10 Sommaire et mode d emploi P 25 P11 de la cotation en CCAM Les tableaux de la cotation en CCAM P 26 P 16 gt gt gt rdiologue Revue du Syndicat National des Sp cialistes des Maladies du C ur et des Vaisseaux DITEUR Cardiologue Presse 13 rue Niepce 75014 Paris T l 01 45 43 70 76 Fax 01 45 43 08 10 Pr sident et Directeur de la publication Dr Serge Rabenou R DACTION R dacteur en chef2. Explications En se lan ant dans la r forme la profession organis e esp rait y trouver un outil aussi quitable Voir plus loin que pr cis et volutif pour permettre une remise z ro annuelle des comp teurs financiers et viter les p riodes telles celle qu on vient de conna tre avec 10 ans voir 12 pour certaines sp cialit s sans revalorisation aucune l quation garantissant ce singulier pari tient don en une ligne A H tant la valeur tarifante de l acte l honoraire W le travail m dical scor en nombre de points FC le facteur de conversion mon taire lui m me n goci chaque ann e par les parties la Convention et CP le co t de la pratique Si l on trouvera facilement ici et ailleurs toutes explications sur W et FC le co t de la pratique CP m rite encore quelques pr cisions On a dit par ailleurs la pr carit de son mode de calcul qui t men empiriquement sur la base de la situation actuelle avant d tre redress pour s ins rer dans le cadre issu de la CCAM c est dire le nombre de points travail cumul s par tous les membres de chaque sp cialit est aujourd hui facile de calculer le prix de chaque acte dans la nouvelle CCAM ce qui ne donnera d ailleurs pas le vrai prix des actes revaloris s esquels ne sont cr dit s que du tiers de cette aug mentation cible voir par ailleurs et le tableau ci contre
3. des degr s divers v Tandis que 4 disciplines m decine nucl aire radioth rapie cardiologie et radiologie interventionnelles voyaient leurs tarifs s effondrer effondre ment qui mettait en danger la survie m me de telles activit s en secteur lib ral Le syndicat se devait donc de r agir apr s qu une enqu te sur les profils d activit en cardiologie non invasive nous ait permis de projeter le reten tissement des nouveaux tarifs sur notre activit globale Certes les premi res r unions contradictoires avec le p le nomenclature et les experts du comit de pilotage ont permis de corriger les erreurs les plus flagrantes c est ainsi par exemple que l chographie transoesopha gienne et la r adaptation cardiaque ont pu tre significativement revalo ris es gr ce l action syndicale De m me des corrections malheureusement tr s insuffisantes ont pu concerner quelques actes et libell s de cardiologie interventionnelle Mais appr ciation du co t de la pratique de cette discipline n a pu tre cern e Sa juste valeur malgr une enqu te fiscale r alis e par le syndicat avec le plus grand soin La baisse des honoraires de cardiologie interventionnelle valu e 25 au moins n tait ni justifiable ni tol rable comme l ont d ailleurs finale ment admis les plus hauts responsables de l Assurance Maladie Et c est tr s justement que dans le cadre des accords conventionnels de janvier
4. sante Et la multiplication et la pr cision des libell s 7 200 actes d crits contre 1 600 dans la NGAP tous assortis d un code 7 caract res devaient permettre aux m decins de savoir enfin ce qu ils font et aux organismes payeurs de conna tre avec certitude la nature des actes factur s par les praticiens Mais tr s vite l euphorie initiale succ dait un scepticisme poli doubl d une inqui tude croissante au fur et mesure de l avancement des travaux et de la publication des premi res simulations tarifaires D s l ann e 2002 la baisse des honoraires en m decine cardiovasculaire tait estim e 10 chiffre contest par Assurance Maladie au titre du sacro saint secret de poli chinelle de la valeur du facteur de conversion mon taire facteur qui permet de transformer des coefficients en tarifs Cette baisse de nos honoraires fut pourtant confirm e par a suite et la profession dut organiser rapidement la contestation En effet m me si la m thodologie utilis e n est gu re critiquable les cueils et les erreurs potentielles d appr cia tion ne manquent pas v les 4 crit res pour hi rarchiser les actes au sein d une m me sp cialit dur e comp tence technique stress et effort mental sont ils vraiment faciles mesurer Si oui comment admettre par exemple qu une Coronaro graphie si elle pr c de une angioplastie ne majore la dur e de cette derni re que
5. Cette notion d acte global a t un important sujet de litige dans l ancienne nomenclature La d finition est devenue plus pr cise Pour les actes techniques m dicaux de la liste chaque libell d crit un acte global qui comprend l ensemble des gestes n cessaires sa r alisation dans le m me temps d intervention ou d examen conform ment aux donn es acquises de la science et au descriptif de l acte dans la liste L acte global peut tre un acte isol qui peut tre r alis de mani re ind pendante ou une proc dure qui est le regroupement usuel et pertinent d actes isol s Lorsque les conditions de prise en charge pr voient que l acte peut tre r alis par plusieurs m decins la partici pation de chaque m decin est d crite par une activit distincte A chaque activit correspond un code activit et un tarif qui ne peut tre tarif qu une seule fois Comme dans l ancienne nomenclature le texte explicite la p riode que couvre l acte global Pour un acte chirurgical sanglant non r p titif r alis en quipe sur un plateau technique lourd ou un acte inter ventionnel dont la r alisation en tablissement de sant est n cessaire la S curit des Soins le tarif recouvre pour le m decin qui le r alise pendant la p riode pr interventionnelle les actes habituels en lien direct avec l intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est pos e l indication
6. Dr G rard Jullien Rubrique nomenclature Dr Vincent Guillot DITEUR D L GU R gifax 45 47 rue d Hauteville 75010 Paris T l 01 47 70 00 96 Fax 01 48 24 14 97 Directeur Renaud Samakh Publicit Fran ois Bondu Conception et r alisation maquette Karine Augis RESPONSABLE DE LA STRATEGIE Dr Alain Sebaoun Publication r serv e au corps m dical Impression Imprimerie Landais 93160 Noisy le Grand D p t l gal parution Commission paritaire N 0104 G 81182 EDITORIAL gt gt gt La Classification Commune des Actes M dicaux volution ou r volution E Dr Christian Avi rinos Pr sident du Syndicat National des Sp cialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux Ce devait tre le chantier du si cle mieux une v ritable r volution culturelle qui allait renvoyer aux oubliettes de l histoire notre vieille NGAP injuste obsol te et approximative Cette CCAM que ses concepteurs qualifient sans h sita tion d instrument pr cis quitable et volutif va t elle ce point bouleverser en profondeur notre exercice quotidien dans le sens d une meilleure harmonisation et d une plus grande quit L avenir nous le dira Certes l id e de dissocier pour un acte technique sa partie m dicale d finie et hi rarchis e de fa on experte de sa partie purement financi re l honoraire final r sultant de l association de ces deux composantes tait plut t s dui
7. aboutir fin 2003 la nomination d un groupe d arbitres ayant conna tre de toutes les contesta tions Le Syndicat des cardiologues eut l opportunit de soutenir devant lui la re hi rarchisation de certains actes avec bonheur pour quelques uns sans succ s pour d autres Il faut dire qu entre temps la CCAM tait entr e dans une zone de d pression cyclonique Le d bat sur la hi rarchisation du travail m dical avait largement c d la place au d bat conomique li au calcul des charges de chaque sp cialit Le p le nomenclature de la CNAM s appuyait pour cette entreprise sur le concours m thodologique du CREDES devenu depuis l IRDES institut certes sp cialis en conomie de sant mais sous la coupe administrative et conomique de la CNAM On a fait mieux en termes d ind pendance m me si cette observation ne remet nullement en cause l ind pendance scientifique de ses chercheurs L encore la contestation fut telle qu il fallut ult rieurement demander des conomistes ind pendants de valider la m thode et d arbitrer les contentieux Plusieurs m thodes taient au d part en concur rence analyser acte par acte la nature et le poids des d penses engager amortissement de mat riel loyer charges personnelles salaires du personnel Une m thode de calcul prospective et th orique oppos e la m thode consistant analyser r tro
8. la p riode per interventionnelle gt 3 p riode post interventionnelle et ce pendant une p riode de quinze jours apr s la r alisation de lacte pour un suivi hors complications et en ce qui concer ne les cons quences directes li es cet acte que le patient soit hospitalis ou non 18 Deux diff rences la p riode post interventionnelle est et de 15 jours au lieu de 20 gt Le concept de l acte global est opposable uniquement au m decin qui r alise l acte C est ainsi par exemple que lon ne pourra plus contester au cardiologue de garde sa cotation de surveillance monitoris e au d cours d une angioplastie en pr tendant qu elle serait incluse dans celle de la dilatation comme cela s est vu dans le pass Article 1 9 Modificateurs Un modificateur est une information associ e un libell qui identifie un crit re particulier pour la r alisation d un acte ou pour sa valorisation Le modificateur correspond en fait une majoration tarifaire cf plus bas article 111 2 du livre llI Quatre modificateurs au plus peuvent tre tarif s par actes Article 1 11 Association Dans le cadre de la tarification l association d actes cor respond la r alisation de plusieurs actes dans le m me temps pour le m me patient par le m me m decin dans la mesure o il n existe pas d incompatibilit entre ces actes L expression m me s ance de l ancienne nomen clature dont l interpr tation a
9. la vigilance les m mes n gociateurs le sont galement l imagination car il leur faut maintenant inventer obligatoirement avant la fin 2006 et plus vraisemblablement janvier 2007 une CCAM des actes cliniques c est dire des consul tations avec un enjeu financier dont on aper oit bien l ampleur au moins 50 des revenus de la moyenne des cardiologues Sur le sujet les positions de d part divergent quand la Caisse nationale et son p le nomenclature soutiennent la m me m thode scien tifique que celle d ploy e pour la CCAM technique le syndicalisme lui pr f rerait une voie plus pragmatique fond e sur trois niveaux de consultations accessibles dans des proportions respectives n gocier l ensemble des m decins g n ralistes com ptis On aura comptis que derri re cette divergence se dessine la place de la communaut universitaire que la CNAM souhaite fortement mobiliser quand le syndicalisme en ferait volontiers l conomie CCAM gt D sormais donc et pour une dur e qu on esp re longue les quinquag naires sont sans doute l abri de la prochaine r forme le mode de calcul des honoraires d actes techniques ob it une r gle universelle H honoraire W travail m dical x FC facteur de conversion mon taire n goci chaque ann e CP co t de la pratique estim revaloris chaque ann e sur la base d un indice encore d terminer sans doute celui de l INSEE sur le co t de la vie
10. lever H biopsie ponction drainage aspiration d tersion Drainer vacuer nettoyer Retirer et remplacer remplacement FRS On mo Ajouter sans retirer L POse injection ACTIONS SUR LA NATURE Mettre en tat de fonctionner M confection pr paration r glage correction Faire dispara tre N abrasion irradiation radiofr guence S parer les parties P incision d bridement d collement dissection ACTIONS D OBSERVATION Guider enregistrer examiner mesurer Q Rep rage acquisition donn es exploration quantification Eduquer provoquer r duquer R Entranement choc lectrique r ducation 14 ceam M 4 me lettre technique Abord ouvert 4 ACC S transpari tal Acc s endoscopique transpari tal Acc s transorificiel Ni Acc s endoscopique transorificiel Z Acc s intraluminal transpari tal Acte par ultrasons ou remnographie avec acc s autre qu Acte par rayons X sans acc s Acte par agent ionisant Acte par ultrasons sans acc s Acte par remnographie sans acc s Acte par autre moyen sans acc s ou non pr cis gt 3 caract res num riques Aucune logique ce stade avec un nombre trois chiffres g n r de mani re al atoire par un compteur donc sans valeur significative et qui n est l que pour diff rencier deux actes ventuellement nantis de la m me racine alphab tique Pas de moyen mn motechnique pour m moriser celui l et ch
11. reste diter la feuille de soins Ce n est pas le plus difficile quand on a appris Normalement votre caisse primaire a d vous doter de la nouvelle feuille de soins le fameux S3110h code Cerfa 10441 04 et vous verrez passer en clinique le 53404 nouveau Bordereau 615 code Cerfa 12278 01 comportant des colonnes autorisant le codage voir fac simil une colonne code des actes 7 caract res est donc remplir individuelle ment pour chaque acte en fonction des r gles expos es en pages suivantes une colonne 1 caract re est vou e au code dit d activit qu on pourrait aussi bien appeler d intervenant pour un m me code d acte essentielle ment deux chiffres retenir 1 pour le cardiologue et d une mani re g n rale pour le sp cialiste auteur majeur de l acte et 4 pour l anesth siste Le cardiologue pourra ventuellement tre appel coder galement 2 s il est le Comment remplir les nouvelles feuilles de soins ne pas oublier le code activit 2 me intervenant sur un acte chirurgical cas d une surveillance per op ratoire ou 5 pour surveiller une CEC Ce code d activit figure dans le r f rentiel reproduit plus loin pour l ensemble des libell s de cardiologie la colonne suivante est classiquement vou e porter la lettre clef des consultations et visites attention CSC est porter dans la Colonne suivante la colonne des autre
12. sauf consultation initiale 100 L acte dont le tarif est le L acte dont le tarif est le plus lev est factur taux plein lev est factur taux plein gt code 2 50 D du second l exception des gestes compl oce menta res factur s taux plein 100 Si le second acte est un acte de radiologie factur 100 Note si le second acte est un suppl ment 100 chapitre 18 ou un acte compl mentaire chapitre 19 ne rien coder ni pour le premier ni pour le second 17 la p riode per interventionnelle la p riode post interventionnelle pendant 15 jours en ce qui conceme les cons quences directement li es la r alisation de l acte Les r gles d associations d actes La notion d association d actes correspond la r alisation de plusieurs actes dans le m me temps pour le m me patient et par le m me m decin Les cumuls autoris s avec les consultations restent les m mes que dans l ancienne NGAP Les r gles retenues sont les suivantes actes r alis s dans le m me temps On notera ici que l objectif des syndicats m dicaux est d obtenir au terme de la p riode transitoire ouverte le 31 mars c est dire lorsque la CCAM deviendra d finitive la possibilit de tarifer 3 actes 75 de leur valeur lorsqu ils sont pratiqu s par une voie ou une technique diff rente et 50 pour les actes effectu s par une m me voie ou technique actes r alis s
13. 2005 les parties signataires sous la pression des syndicats de sp cialit s ont d cid de livrer non pas une CCAM d finitive fig e pour les vingt ann es venir mais une classification transitoire assortie de dispositions g n rales galement provisoires avec v un maintien des tarifs des actes perdants en CCAM aux tarifs NGAP v une revalorisation tag e des actes dits gagnants le tiers de la somme tant acquis d s 2005 v la perspective d une nouvelle tude concernant la cardiologie interven tionnelle Depuis plus de 4 ans le SNSMCV a consacr beaucoup de temps de moyens et d nergie lutter pour que cette CCAM ne l se pas les int r ts vitaux de la profession dont personne notre connaissance n avait jamais signal qu elle avait t outrageusement favoris e par l ancienne nomenclature Certes les dangers ne sont pas tous cart s loin s en faut Mais nous avons aujourd hui le sentiment du devoir accompli puisque quel que soit son mode d activit aucun cardiologue ne devrait p tir de cette nouvelle nomenclature dont l essentiel des anomalies r siduelles a pu tre corrig gr ce notre vigilance dans la 2e version parue au J O du date venir En publiant cet ouvrage nous avons souhait faciliter la t che de nos ecteurs qui trouveront facilement les tarifs des actes partiellement revaloris s et surtout une correspondance avec les tarifs NGAP qui ont disparu de la version of
14. Glossaire attention autres codes pour les FSE CS Consultation Sp cialiste CSC Consultation Sp cifique de Cardiologie MPC Majoration Provisoire Clinicien 2 en cours actuellement MPC x 2 4 pour les patients 16 ans compter du 1er juillet 2005 les patients 16 ans sont exclus du parcours de soins coordonn s MCS Majoration de Coordination pour les Sp cialistes 2 sur la CS compter du 1er juillet 2005 dans le cadre de l option du parcours de soins MCC Majoration de Coordination du cardiologue 2 27 sur la CSC compter du 1er juillet 2005 dans le cadre de l option du parcours de soins DA D passement Autoris espace de libert en secteur 1 pour 30 des actes hors parcours de soins avec une majoration maximale de 17 5 des tarifs pratiqu s en parcours de soins DM D passement Ma tris d passement maximal de 15 du Cumul des majorations tarif des actes techniques en secteur 2 pour 30 des actes en parcours de soins DE DA NON DE MPC NON DA MCS NON MPC MCS OUI CCAM gt TELEL Sommaire et mode d emploi de la cotation en CCAM On trouvera dans les pages suivantes l ensemble des actes diagnostiques et th rapeutiques sur l appareil circulatoire chapitre 4 sachant que nous avons pris le parti d ex clure pour des raisons d encombrement et donc de lisibilit globale de l ouvrage tout ce qui rel ve de la chirurgie de la sp cialit qui a
15. actes la CS est port e 27 en fait 23 2 2 la CSC est augment e de 2 27 MCC histoire de renouer avec un chiffre rond et de porter la valeur de l acte 48 Simultan ment sont modifi s deux actes galement accessibles dans le cadre du parcours de soins le C2 DEOP003 53 07 dit de cardiolo gue consultant jadis r serv aux anciens internes et d sormais tendu tous les anciens CES le CS DEOP003 dit de cardiologue C correspondant 40 07 et qui se d compose comme suit CS 23 MPC 2 MCS 2 DEOP003 13 07 L acte de cardiologue correspondant est galement accessible ceux des confr res du secteur 2 selon deux modalit s soit ce dernier ne change rien son statut continue de tarifer comme par le pass atten tion tarif opposable DU SECTEUR 1 dans le cas de la CMU et son malade est plus o moins bien rembours selon le niveau contractuellement pr vu par son assurance compl mentaire soit il opte pour l option dite de coordina tion II devra r aliser 30 d actes tarifs opposables Dans le cadre du parcours coordonn ses consultations seront tarif opposable mais il pourra d passer de 15 sur les actes techniques En contrepartie les Caisses paieront proportion une partie de ses cotisations sociales 24 nn nn re er ar CSC CS
16. appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite La minoration de tarification de l un des deux actes associ s est identique tout au moins pour la cardiologie la r gle de l ancienne nomenclature L association de deux actes au plus y compris les gestes compl mentaires peut tre tarif e L acte dont le tarif hors modificateurs est le plus lev est tarif taux plein le second est tarif 50 de sa valeur l exception des gestes compl mentaires tarif s taux plein Les suppl ments peuvent tre cod s et tarif s en sus et taux plein Une nouveaut Si pour des raisons m dicales ou dans l int r t du patient un m decin r alise des actes des moments diff rents et discontinus de la m me journ e l exclu sion de ceux effectu s dans une unit de r animation ou dans une unit de soins intensifs de cardiologie en application des articles D 712 104 et D 712 115 du code de la sant publique sur un m me patient et s il facture ces actes taux plein il doit le justifier dans le dossier m dical du patient qui est tenu la disposition du contr le m dical Cela signifie qu il est bien tabli que l on peut coter taux plein des actes pratiqu s deux moments diff rents d une m me journ e par exemple un chocardiogramme puis une preuve d effort Annexe Valeur mon taire et pourcentage des modificateurs Acte r alis en urg
17. au JO du 11 f vrier Pourquoi en est on arriv l comment et surtout pour quelles cons quences tangibles Aujourd hui et demain Pourquoi la CCAM Et pourquoi maintenant Petit rappel s mantique pr alable CCAM veut donc dire Classification Commune des Actes M dicaux Et commune par opposition la es repr sentants des Caisses dans un premier temps avec les administrations centrales dans la foul e Elle peut certes en avoir d une poque qui voque la pr histoire conventionnelle avec l anec situation ant rieure qui reconnaissait l existence de deux nomenclatures d actes m dicaux la Nomenclature G n rale des Actes Professionnels NGAP en usage en ville et en cliniques et le Catalogue des Actes M dicaux CdAM l h pital mis en oeuvre dans les ann es 90 sous l urgence du d ploiement du PMSI La d cision de constituer une seule nomenclature ou un seul catalogue en l occurrence on parle d sormais de Classification commune remonte au tout d but des ann es 90 dans les couloirs du minist re o l on sait parfois anticiper Des hauts fonctionnaires particuli rement imaginatifs com men aient explorer la perspective d une tarifica tion commune en ville et l h pital Ce chantier arrive lui m me terme en ce mois de mars et la concomitance de temps est videmment voulue En un mot toutes les parties prenantes au dossier s accordaient sur l urgence qu il y avait de
18. fl ch e de 180 M annuels ne servira qu la CCAM sans exclusive des autres augmen tations dues au nom du respect des objectifs conventionnels de ma trise Concr tement cela veut dire que les autres actes ceux qui gardent aujourd hui leur tarification NGAP n y sont pas condamn s pour 3 ans Normalement tous les actes devraient augmenter la prochaine ch ance En route vers la CCAM des actes cliniques im ini p t4r744 tarifaire de mani re in gale en vertu des r gles gagnants perdants mais de mani re p renne selon les nouvelles r gles conventionnelles act es par l accord du 12 janvier qui a retenu le principe d un rendez vous tarifaire annuel On trouvera donc dans les pages suivantes la CCAM des actes de cardiologie assortis d un r f rentiel de prix avec selon les actes et leur nature gagnant perdant leur valeur au prix NGAP reconduit pour un seul exercice leur valeur au prix CCAM partiellement revaloris 33 33 de l augmentation th orique Et il nous faudra actualiser ce tableau d ici l ann e prochaine S il y faut un num ro sp cial entier c est bien que cette CCAM des actes techniques s av re compliqu e mettre en oeuvre Dans leur sagesse les n gociateurs ont d ailleurs opt pour la mettre sous surveillance intensive dans les premi res semaines de son d ploiement ce sera la mission d un Observatoire dont nous reparlerons sous peu S ils sont condamn s
19. n rales Pourtant celles ci sont capitales car elles permettent de mettre en musique les diff rentes codifications La plupart des litiges dans l ancienne nomenclature portaient d ailleurs sur l interpr tation des disposi tions g n rales Le texte complet est un peu fastidieux 37 pages et nous nous bornerons exposer les articles qui peuvent int resser les cardiologues en essayant de distinguer ce qui change par rapport l ancienne nomenclature Livre 1er Dispositions g n rales Articles l 1 1 3 Il s agit de g n ralit s sur l utilit de la C C A M et les principes de son codage Article 1 4 Il d crit en particulier les modalit s de l entente pr alable II n y a pas actuellement d acte cardiologique concern par cette formalit Article l 5 Chaque acte doit faire l objet d un compte rendu ce qui n est pas nouveau mais les conditions en sont d crites de fa on pr cise Le compte rendu doit comporter notamment les ren seignements d ordre administratif les renseignements d ordre m dical l indication de lacte les modalit s techniques pr cises quand cela est n cessaire les r sultats quantitatifs et qualitatifs pertinents les conclusions motiv es Il est accompagn ventuellement d un trac ou d une iconographie appropri e Il est r alis et sign par le m decin ayant pratiqu l acte et peut tre adress au contr le m dical sur sa demande Article 1 6 Acte global
20. poque Ledit p le avait convoqu en effet un certain nombre d experts dans toutes les disciplines charg s de dire et surtout d crire l tat de l art dans leur sp cialit Les soci t s savantes avaient t l gitimement mobilis es pour cette partie du dossier Leur degr d implication fut divers moins toutefois que leur capacit de solliciter des lib raux Le r sultat final connu il y quelques ann es seulement continue d alimenter les frustrations sinon les conflits La commande pass e aux soci t s savantes consistait donc d crire l activit d une discipline dans la multiplicit de ses actes Le r sultat tabli aujourd hui est bas sur la description de 7 200 actes class s par grands appareils mais la phase descriptive s en est ajout e une autre de hi rar chisation source de pol miques Comment s est pass e cette phase inspir e des travaux du d partement de sant publique de l Universit de Harvard Les experts ont travaill sur 4 crit res objectivables de la pratique m dicale dur e de acte comp tence technique requise stress et effort mental Chaque sp cialit construisait sa hi rarchie interne on dit hi rarchie intra sp aalit par r f rence un acte moyen arbitrairement cot 100 me si elle n est pas exempte de travers la m thode de calcul du travail m dical recueille encore r trospectivement une adh sion majori
21. qui normalement suffiront vous acquitter de 90 de vos nouvelles obligations Pour l imm diat et pour les prochaines semaines nous ne saurions trop 11 O v rifier que son logiciel de t l transmission est la norme 1 4 Simultan ment au passage la CCAM les premiers diteurs assurent qu ils le sont d j il convient de s assurer que votre logiciel de transmis sion de FSE c est parfois le m me mais pas obligatoirement est gale ment agr pour t l transmettre selon la nouvelle norme en vigueur la version 1 40 du cahier des charges Vitale Tel est d j le cas de Crossway Ville et Doc Ware 6 de la soci t BKL MediPratik de la soci t Pratilog et FSE de la soci t Resip Deux autres logiciels sont en cours de test Acteur FSE net de l diteur Aatlantide et Amies de la soci t Maidis Pour conna tre l tat du parc de logiciels agr s une seule adresse http www cnda vitale org La r gle de construction du codage repose sur 4 caract res alphab tiques 3 caract res num riques qui constituent le code principal et 1 code d activit gt 4 caract res alphab tiques la premi re lettre sert situer l appareil concern D coeur et gros vaisseaux ou E vaisseaux p riph riques dans le cas des cardiologues la deuxi me identifie l organe ou la fonction dans cet appareil Par exemple Z pour un c ur entier la troisi me caract rise l action Par exempl
22. ses propres circuits d information On trouvera galement les chapitres 18 et 19 qui traitent des actes dits compl mentaires et des forfaits et suppl ments retenus dans la CCAM transitoire voir page 17 P 26 04 01 Actes diagnostiques sur l appareil circulatoire Explorations lectrophysiologiques Etude des pressions et d bits Echographie Radiographie Scannographie IRM Scintigraphies Epreuves fonctionnelles Ponction biopsie et pr l vement de l appareil circulatoire Valves cardiaques Syst me de conduction de l excitation du coeur P ricarde R duction cardiaque 04 03 Actes th rapeutiques sur les art res Aorte thoracique Art re pulmonaire Tronc art riel brachioc phalique Art re carotide commune Bifurcation carotidienne Art re carotide interne extracr nienne et carotide externe Art res intr craniennes Art res du membre sup rieur Autres actes th rapeutiques sur les troncs supraaortiques Aorte abdominale et art res illaques commune externe Art res digestives Art re r nale Art re iliaque interne hypogastrique et branches extradigesives de l aorte abdominale Art res du membre inf rieur Autres actes th rapeutiques sur les art res des membres inf rieurs 04 04 Actes th rapeutiques sur les veines Veines cervicoc phatiques et veines du membre sup rieur Veine cave sup rieure Veines du membre inf rieur P 26 P 26 P27 P 28 P 32 R39 P 40 P 40 P 41 04 02 Act
23. tre associ s suivant le libell un acte des 18 chapitres pr c dents le monitoring d un ou deux malades hospitalis s ancien K14 remplac par YYYYO01 le monitoring avec garde sur place ancien K30 cod YYYY002 Un seul suppl ment est possible sur l ECG au domicile du patient lex K5 devenu YYYY490 Adda La d finition officielle du modificateur Les modificateurs sont au maximum 4 dans le sous chapitre des urgences 2 concernent la cardiologie les actes r alis s en urgence nocturne U ou dominicale F Attention la d finition de l urgence est commune ainsi formul e r alisation d un acte non pr vu 8 heures auparavant pour une affection ou la suspicion d une affection mettant en danger la vie du patient ou l int grit de son organisme et entra nant la mobilisation rapide de ressour ces humaines et mat rielles On notera que l urgence de nuit est mieux r tribu e que celle de week end Attention cette facturation n est possible que le dimanche ou jour f ri donc hors samedi apr s midi Les crit res d ge d IMC etc un temps ligibles au statut de modificateur c est dire donnant lieu Surfacturation n ont finalement pas t retenus pour la phase transitoire En revanche certains autres modificateurs ont t ajout s cumulables des actes de radiologie notamment correspondant la reprise d anciennes majorations NGAP Seuls U et F int ressent directement la
24. y contribue sur la base de l quation autoris e H W WOP x FC ais cette quation est transitoire dans l int r t m me du corps m dical Pratiquer de la sorte c est se condamner voir l ensemble des futures revalo risations assises sur la seule n gociation du facteur de conversion mon taire FC En tout tat de cause sur l issue d une n gociation par nature incertaine al atoire La profession aurait int r t dissocier les deux composantes de l quation le facteur de conver sion mon taire d une part effectivement soumis n gociation en fonction des diff rents param tres qui le conditionnent et notamment le respect des objectifs de ma trise et d autre part le co t de la pratique Lequel est rigoureusement ind pendant des capacit s conomiques des Caisses et pour lequel la profession a int r t soutenir le principe d une indexation automatique et garantie sur un indice ext rieur la profession et pourquoi pas l indice INSEE des prix ou l un de ses composites 10 TELEL Comment se calcule d sormais le prix d un acte selon la CCAM actes de cardiologie conventionnelle chographies vasculaires Cardiologie conventionnelle gt gt gt L exemple de l preuve d effort Dans l ancienne nomenclature l preuve d effort tait cot e K40 de fa on globale comprenant la fois le travail m dical et les charges selon la valeur de la lettre cl
25. AIEMENT remplir par le m decin MONTANT TOTAL en euros 1 2 3 1110 1116109 20 CCAM p gt A titre d exemple la codification des actes les plus couramment pratiqu s e new Gomneour mem RIC EU LE Echodoppler de l aorte abdominale de ses branches visc rales des art res iliaques et des KE 40 DGOMO0O1 76 16 art res des MI Echodoppler des art res iliaques et des MI KE 40 EODMOO1 75 60 Echodoppler des veines des MS KE 40 EFOMOO1 75 60 Era dan NV T ae om nome VS CEE D VS DEOP003 YYYY490 43 25 ID Echodoppler des veines des MI et des veines iliaques sans marquage cutan KE 40 EJOMO04 75 60 21 CCAM iN iN i D Nouveaux honoraires conventionnels de consultations au 1 juillet 2005 Jean Pol Durand Ce num ro aurait t incomplet s il ne s tait arr t qu aux seuls actes techniques ignorant des nouvelles tarifications d actes cliniques consultations gn notamment ou de la toute nouvelle r mun ration des gardes et astreintes Rassurez vous donc si vous avez aim le codage et la cotation des actes techniques de cardiologie vous allez adorer les nouveaux tarifs de consultation Un point de p dagogie conventionnelle pr alable Depuis 1971 et la conclusion de la premi re convention nationale r gissant les rapports des m decins lib raux avec l assurance maladie la question des tarifs a toujours t r gl e par voie d avenants Plus ou m
26. a caisse pivot dont d pend l unit de soins Pour obtenir cette indemnisation chaque USIC doit se constituer en r seau formalis par la signature d un contrat avec l URCAM comportant la liste des membres de chaque discipline voir encadr contresign pa directeur de la clinique et le pr sident de la CME Un tableau pr visionnel des listes de gardes contresign es du directeur de la clinique et du pr sident de la CME doit tre adress mensuelle ment au directeur de l URCAM pour ouvrir droit indemnisation Un contrat passer avec le directeur de l URCAM ner Le texte du contrat avec l URCAM fixant les modalit s d indemnisation des gardes constitue l article 8 10 de l annexe de la Convention publi e au JO du 11 f vrier dernier Extraits Contrat pour l organisation des pratiques professionnelles relatives la permanence de la prise en charge des soins en unit s de Soins intensifs cardiologiques pr vue l article D 712 117 du code de la sant publique Condu entre L union r gionale des caisses dassurance maladie de ci apr s appel e union r gionale des caisses d assurance maladie D une part et Le r seau des m decins sp cialistes mentionn s l article D 712 19 du code de la sant publique exer ant dans le cadre de l unit de soins intensifs cardiologiques de l tablissement X dans le cadre de l autorisation n ci apr s appel le r seau D autre par
27. acun devra faire appel sa m moire pour coder la dizaine d actes le plus souvent pratiqu s Les grincheux auront une pens e mue pour les radiologues qui l exercice est peu ou prou interdit avec une centaine d actes pour repr senter les m mes 90 d activit Pour eux d cid ment hors l informatique pas de salut gt code d activit Ce caract re n est l que pour diff rencier la sp cialit du praticien le plus souvent celle du chirurgien et de l anesth siste dans le cas du cardiologue le code sera le plus souvent le 1 15 CCAM EUEN P gt Les chapitres 18 et 19 grandes nouveaut s de la CCAM Jean Pol Durand Deux chapitres m ritent une attention particuli re en cardiologie le chapitre 18 liste les actes compl mentaires qui ne peuvent donc tre factur s isol ment on en trouve mention dans le r f rentiel reproduit plus loin mais dans des libell s qui rel vent d autres sp cialit s Exemple chographie doppler per op ratoire du c ur DZOJ002 code activit 2 Nous reproduisons ceux des actes de ce chapitre qui sont sp cifiques la cardiologie le chapitre 19 traite des forfaits et suppl ments de r mun ration retenus dans la phase transitoire de la CCAM ainsi que des modificateurs c est dire qu il a vocation dispara tre lorsque la CCAM deviendra d finitive Au nombre des forfaits int ressant la cardiologie et pouvant ou non
28. cardiologie Un modificateur est une information associ e un libell qui identifie un crit re particulier pour la r alisation d un acte ou pour sa valorisation Il s applique une liste pr cise d actes Les modificateurs autoris s sont mentionn s en regard de chacun des actes concem s L application d un modificateur conduit une majoration de tarif Les valeurs des modificateurs sont soit un pourcentage du tarif de l acte cas inexistant en cardiologie Nat soit un montant dont la valeur est d termin e dans l avenant conventionnel tarifaire qui s ajoute au tarif de l acte article 8 des dispositions g n rales transitoires Les chapitres 18 et 19 sont consultables la fin des tableaux g n raux 16 CCAM p gt Les dispositions g n rales transitoires de la CCAM Vincent Guillot Les dispositions g n rales de l actuelle CCAM sont qualifi es de transitoires d s ors qu elles ne sont plus tout fait celles en vigueur sous l ancienne NGAP et pas encore celles qui avaient t envisag es initialement En fait elles ont t tr s fortement influenc es par le souci des n gociateurs conventionnels de ne faire ni acte ni sp cialit perdant e L difice des associations d actes a ainsi connu un sursis inattendu et bienvenu pour les cardiologues Les dispositions g n rales transitoires reprennent des dispositions qui font ici objet d articles particuliers Sur le codage ou sur les modificateur
29. de 5 mn par rapport une ACT isol e C est pourtant ce crit re dur e qui a t retenu au d part par l instance d expertise v La technique de hi rarchisation des actes entre les sp cialit s qui se fonde sur la notion d actes liens et de maximisation sous contraintes est elle vraiment infaillible Autre exemple peut on croire que l examen endosco pique de l sophage dure 5 mn de plus qu une chogra phie transoesophagienne m rite de ce fait une bien meilleure cotation que cette derni re CCAM v La d termination du co t de la pratique variable avec chaque sp cia lit est elle suffisamment fiable pour liminer toute situation paradoxale Si c est le cas comment comprendre que l chographie vasculaire et l chographie cardiaque ne p sent pas le m me poids de charges professionnelles m me si les deux actes sont effectu s par la m me personne sur la m me machine et dans le m me cabinet Si bien que le r sultat final a de quoi surprendre tant il est homog ne dans sa distribution v les sp cialit s chirurgicales o para chirurgicales chirurgie g n rale anesth sie gyn co obst trique ORL orthop die ont t globalement revaloris es de m me que la plupart des sp cialit s cliniques dermatologie pneumologie allergologie v Les sp cialit s forte composante technique telles la cardiologie la gastro ent rologie la radiologie se sont retrouv es p nalis es
30. doter la profession m dicale d un instrument commun toutes ses composantes La cardiologie lib rale n a pas avoir de nostalgie de cette poque o ses repr sentants s puisaient n gocier l introduction d un acte la NGAP avec dote encore r cemment rappel e par le Dr Bergogne pr sident honoraire du syndicat o introduction d un acte o d une technique et donc sa tarification se discutaient entre le pr sident du syndicat et le m decin conseil national table mais de pr f rence dans un restaurant toil l Les relations taient g n ralement moins am nes lorsque pour ne rappeler qu un autre exemple les m mes m decins conseils avaient con u l id e de rayer de l arsenal diagnostique l acte de phonom cano Cet pisode fut l occasion d un bras de fer m mo rable d une dizaine d ann es finalement sold dans l honneur mutuel par la cr ation de la CSC Mais ni l improvisation ni l gu rilla n ont videmment leur place en une poque o les actes ont vocation dans une sp cialit aussi volutive que la cardiologie se succ der au rythme du progr s technique Revenons n anmoins encore une fois aux premi res ann es de la d cennie 90 et la mise en place l initiative de la CNAM d un p le nomenclature en charge de la ma trise d ouvrage du chantier CCAM Il n y a pas grand chose dire de la m thode initiale d ploy e l
31. e Q pour mesure la quatri me signe la voie d acc s ou la technique utilis e Par exemple M pour acte par ultrason DZOM On vient ici de coder une chographie cardiaque trans thoracique Le probl me est que la CCAM recense pas moins de 10 chos trans thoraciques qu il convient donc de diff rencier ce sera l le r le du code cons cutif trois chiffres gone OMAR gt gt gt Le secret des 4 caract res alphab tiques 1 re lettre localisation par appareil SYSTEME NERVEUX CENTRAL PERIPHERIQUE ET AUTONOME OEIL ET ANNEXES COREI LE SYSTEME IMMUNITAIRE ET HEMATOPOIETIQUE SYSTEME RESPIRATOIRE re el EATA FERES CAES E EARRA 7 w SE o e 7J ssemeurnare eraen o 9 s ACTES CONCERNANT LA PROCREATION LA GROSSESSE ET LE NOUVEAU NE MEN en En ET M lun Een li ren RE De SYSTEME CIRCULATOIRE C ur Gros Vaisseaux D Vaisseaux p riph riques E ADAPTATION pour la CCAM TRANSITOIRE Suppl ments Modificateurs 12 CCAM 2 me Jettre site anatomique ou fonction physiologique 13 CCAM 3 me Jettre action ACTIONS SUR LES DIMENSIONS lexemples augmente A dilatation allongement diminuer B comblement contention plicature ACTIONS SUR LES PARCOURS d vier ouvrir r unir C art rialisation microponctions suture occlure S ACTIONS SUR LA POSITION greffe repositionnement ex r se Enlever vider extraire ablation curetage avulsion Pr
32. e syndicat a obtenu pour elle le gel pur et simple du processus en cours le temps de diligenter des tudes compl mentaires On rappellera pour la petite histoire la singularit de sp cialit s telles que la rhumatologie victime collat rale de baisse des actes de radiologie alors que ceux de la discipline sont plut t revus la hausse ou celles de l ophtalmo globalement gagnante sauf pour ceux des siens qui pratiquent beaucoup de cataractes acte assez largement d cot par la r forme La profession et pour une fois ses interlocuteurs des Caisses acquis cette cause depuis l accord du 10 janvier 2003 avait tellement conscience des risques encourus par av r es par une sp ci sous ensemble qu el la r forme en cas de pertes alit dans son ensemble ou e soutint le principe os l poque que la r forme ne devait faire que des gagnants en tout cas aucun perdant Les Caisses mettaient au pot 180 millions d sur ce seul principe une sorte de prix payer pour faire avancer la r forme On notera que cette enveloppe s ajoute celle de 240 millions d obtenus par voie conventionnelle par l accord du 12 janvier dernier JO du 11 f vrier Autant le dire d embl e les 180 millions mis sur la table de la r forme ne suffisent pas pallier l ensemble des pertes des sp cialit s p nalis es par la r forme Les projections r alis es par les co
33. ef fix e par le RCM son cal cul se faisait donc de la fa on suivante Kx40 1 92 x 40 76 80 Dans la CCAM l preuve d effort a t cr dit e d un indice de point travail de 84 points W la valeur du point FC a t fix e 0 44 soit un total de 36 96 de travail m dical S y ajoute le co t de la pratique ainsi calcul 84 x 0 399 33 52 Ce qui donne au final 36 96 33 52 70 48 Comme il a t d cid qu il n y aurait pas d acte perdant il a t d cid qu il conserverait sa valeur ant rieure de 76 80 Seule la valeur du point travail fera l objet d une n gociation annuelle Le montant du co t de la pratique sera d termin de fa on experte Comprenez sur la base d tudes ext rieures la profession CCAM p gt Comment coder en attendant le secours de l informatique Outre sa vocation tarifante la CCAM a galement une fonction de codage c est m me cette fin premi re qu elle a t initialement con ue mani re de savoir pr cis ment qui fait quoi en ville comme l h pital Le codage est donc l outil de la ma trise m dicalis e et donc des revalorisations de demain Le principe du codage finalement retenu est port e d un l ve du secondaire sa pratique assidue demandera en revanche un temps d adaptation variable selon la pratique de chacun Formellement c est l objet de ce num ro sp cial du Cardiologue appel demeur
34. ence par les m decins autres que p diatres et 25 15 omnipraticiens la nuit entre 20h et 08h Acte r alis en urgence un diman che ou un jour f ri Annexe 2 R gles d association Cas g n ral L association de deux actes au plus y compris les gestes compl mentaires peut tre tarif e L acte dont le tarif hors modfificateurs est le plus lev est tarif taux plein le second est tarif 50 de sa valeur l exception des gestes compl men taires tarif s taux plein Des suppl ments peuvent tre cod s et tarif s en sus et taux plein 19 il gt il il Si pour des raisons m dicales ou dans l int r t du patient un m decin r alise des actes des moments diff rents et discontinus de la m me journ e l exdu sion de ceux effectu s dans une unit de r animation en application des articles D 712 104 et D 712 115 du code de sant publique sur un m me patient et s il facture ces actes taux plein le code association est 5 pour chaque acte R gle Code Taux appliquer au tarif Acte de tarif le plus l v EI QUES Ba 2 os Suppl ment autoris en plus des 2 actes ie Cet article ne se veut pas exhaustif et peut para tre un peu ardu Nous aurons sans doute l occasion de revenir sur ces nouvelles r gles dans les num ros mensuels du CARDIOLOGUE CCAM gt Quand on sait coder ou que son logiciel de cabinet y est pr t
35. er sur le bureau des lib raux le temps de ma triser la technique Au del on pourra le conserver port e de mains mais son utilisation sera pisodique o ponctuelle d autant que les logiciels en usage dans la sp cialit auront int gr les m mes informations On peut aussi lorsqu on n est pas trop r tif au mulot aller surfer sur les sites sp cialis s ils sont au nombre de 5 sans compter celui de www ufcv org voir encadr x Les meilleures adresses du Web Pour trouver la fois des informations g n rales sur la CCAM ainsi que sur les libell s http www ameli fr site de l assurance maladie rubrique nomenclature qui outre une pr sentation g n rale livre des informations relatives aux libell s ainsi qu au codage http www ccam sante fr site d di du minist re avec un int ressant diaporama didacticiel http www csmforg ou http vwww umespe com sites syndicaux qui expliquent la fois les m canismes g n raux et par syst me de mot cl s le meilleur moyen de retrouver un libell son code et son tarif http www resipfse net filiale de CLM Cegedim qui propose outre l explication de la CCAM un autre didacticiel sous Flash Si vous ne recherchez qu un code par chapitre ou par libell nous conseillons recommander de vous munir d une fiche manuscrite sur laquelle vous pouvez reporter les 10 actes et donc les 10 codes d actes que vous pratiquez le plus souvent et
36. es th rapeutiques sur le c ur et ses vaisseaux P 41 P 41 PSI P 52 P 53 P53 P 54 P 54 P 55 P55 P 56 P 56 P 58 P 58 P l P 62 P 63 P 65 P 67 P 67 P 68 P 68 25 Veine cave inf rieure P 69 Veine g nitale P 70 Veine r nale P 70 Veine porte et veines digestives P71 Acc s vasculaire veineux P71 Autres actes th rapeutiques sur les veines P 72 04 05 Autres actes th rapeutiques sur les vaisseaux Vaisseaux du cou et vaisseaux extracr niens de la t te P 72 Vaisseaux intracr niens P 72 Vaisseaux pulmonaires P 73 Vaisseaux de la colonne vert brale et de son contenu P 73 Acc s vasculaire pour circulation extracorporelle P 74 04 06 Autres th rapeutiques pour malformations cong nitales Actes l tage atrial P 75 Actes l tage ventriculaire P 75 Correction des malformations cong nitales de l aorte R75 Interruption du conduit canal art riel P 75 04 07 Assistance circulatoire Suppl ance h modynamique non m canique P 76 Assistance circulatoire m canique P 76 Chapitre 18 Gestes compl mentaires et modificateurs P 76 Chapitre 19 Adaptations pour la CCAM transitoire P77 SIGNIFICATION DES COLONNES De gauche droite Ligne utiliser pour un rep rage personnel plus rapide Code comprend 7 caract res correspondant la description du libell Libell c est l intitul de l acte auquel peuvent s associer les codes en italique entre parenth ses d crits dans les art
37. fait l objet de nombreux litiges est remplac e par la formule dans le m me temps qui est moins ambigu CCAM Livre 3 me Dispositions diverses Article 111 2 Cet article d crit les modificateurs et leurs codes Seul le modificateur d urgence concerne les cardiologues Urgence R alisation d un acte non pr vu 8 heures auparavant entre 20 heures et 08 heures le dimanche ou un jour f ri pour une affection ou la suspicion d une affection mettant en danger la vie du patient ou l int grit de son organisme et entrainant la mobilisation rapide des ressources humaines et mat rielles l exclu sion des forfaits de surveillance continue Acte r alis en urgence par les m decins autres que les omnipraticiens et les p diatres la nuit entre 20 h et 08 h le code est U Acte r alis en urgence un dimanche ou un jour f ri le code est F Article 111 3 Cet article reprend en gros les dispositions de l article 11 de l ancienne nomenclature la diff rence que l on ne parle plus d actes pratiqu s dans la m me s ance mais dans le m me temps L lectrocardiogramme reste cumulable avec la consultation Le cumul des honoraires de l lectrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite C ou CS V ou VS ou pour les patients hospitalis s C x 0 80 ou CS x 0 80 Cependant en cas dactes multiples dans le m me temps les r gles de cumul telles que pr vues au para graphe B d dessous s
38. ficielle Bon courage et bonne lecture Remerciements Ce num ro sp cial n aurait pu voir le jour sans la comp tence et le d vouement de nos plus proches collaborateurs qui m ritent tous nos remerciements pour l aide qu ils m ont apport e la r alisation de ce num ro sp cial v Jean Pol DURAND pour ses remarquables rubriques sur l historique et les m canismes de la CCAM v Vincent GUILLOT qui en a parfaitement d cortiqu les nouvelles dispositions g n rales qui s cartent sur de multiples aspects de celles de l NGAP v Annick LE BOHEC pour son inlassable travail de relecture et de contr le ac r des versions successives parfois contradictoires qu il a fallu valider Corriger et mettre en forme vet bien sii Jean Fran ois THEBAUT et G rard JULLIEN qui ont coordonn l essentiel de ce num ro Docteur Christian AVIERINOS CCAM il gt iE gt an D Pourquoi une CCAM transitoire et comment en est on arriv l Jean Pol Durand Avec la mise en oeuvre de la CCAM des actes techniques s ach ve l un des plus gigantesques chantiers de la vie conventionnelle jamais entam depuis le d but des ann es 1970 o furent invent es la fois la Convention nationale et la NGAP Au point l v nement n a pas t assez soulign que de p riph rique la vie conventionnelle la nomenclature en est devenue un axe central depuis la derni re Convention publi e
39. icles 18 et 19 Activit crire un seul chiffre de 1 5 1 pour un seul intervenant 5 pour la CEC Phase un seul chiffre O ne varie que lorsque l acte comprend plusieurs tapes souvent des dates diff rentes Cotation NGAP correspond l acte tel qu il tait cot en NGAP utile pour rep rer la correspondance NGAP CCAM Tarif tarification en euros avec en orange les actes revaloris s en CCAM par rapport la NGAP les autres tarifs n tant pas modifi s gt gt gt
40. it s de la CCAM dans le d cours des ann es 90 c tait avec l arri re pens e de se doter d un instrument fiable pour aller la n gociation Le r sultat est d s aujourd hui assez probant m me s il faudra trois exercices financiers pour lisser les diff rentiels de prix scories de la r forme Apr s 2008 toutes les sp cialit s profiteront uniform ment de la m me augmentation de tarifs Dans l esprit des syndicalistes la fiabilit d une nomenclature CCAM ou autre se mesure l aune de deux crit res le fait d tre assis sur une m thodologie opposable toutes les parties y compris le Gouvernement Dans l histoire de la NGAP plus encore que dans celle de la Convention les exemples abondent d accords Caisses m decins ayant achev leur vie dans les tiroirs d un haut fonctionnaire d une administration centrale L amertume en tait d autant plus forte que le plus souvent ces propositions au Gouvernement relevaient d un accord technique et non politique comme il en va pour les honoraires Le principe de la CCAM met th oriquement les futurs nouveaux actes l abri de ce genre de m saventure e fait de sortir des querelles inter sp cialistes Au d part il y a bien longtemps tait le K vou coter en toute discr tion et en tout cas dans le respect du secret m dical tous les actes faisant peu ou prou appel la technique Pour des raisons autant politiques que prati
41. la m me journ e Si pour des raisons m dicales ou dans l int r t du patient hors r animation et soins intensifs cardiologiques un m decin r alise des actes des moments dif f rents non continus de la m me journ e sur un m me patient et qu il facture ces actes taux plein il doit le justifier dans le dossier m dical du patient tenu la disposition du m decin conseil il doit alors indiquer un code association 5 sur le support de facturation gt gt gt Les r gles d incompatibilit Les r gles de construction de la CCAM aboutissent un certain nombre dincompatibilit s entre actes valables quel que soit le nombre d intervenants Il est par exemple impossible de facturer une association entre des actes constituant des proc dures un acte incluant un autre acte et ce dernier un acte libell avec la mention avec ou sans un autre acte et ce dernier des actes identiques sauf sur la main un acte diagnostique et un acte th rapeutique r alis s sur un m me site anatomique par acc s identique lorsqu elle est possible elle est d crite par le libell des actes de remnographie IRM CCAM Commentaires iE il LL Les cardiologues comme la plupart des m decins ont plut t tendance se focaliser sur la valeur des actes dans la nouvelle classification commune des actes m dicaux La plupart ignorent ce qu on appelle les dispositions g
42. no mistes de la CNAM donnent penser qu il faudra encore plusieurs fois cette mise initiale En d autres termes il faudra plusieurs exercices annuels pour amener l ensemble des tarifs la hauteur o les met la r forme de la CCAM Une valeur que les n gociateurs de la Convention appellent d sormais tarifs cibles CCAM En d autres termes encore et pour respecter le principe selon lequel la r forme ne fait aucun acte ni aucune sp cialit perdante c est dire demeurent leur tarif NGAP actuel l augmenta tion des autres l ensemble des actes gagnants doit s taler sur trois ans C est ce qu on appelle l image se passe de commentaire le lissage des augmentations Il n a t rendu possible que parce que les Caisses se sont engag es mettre chaque ann e 180 millions au pot Une seule exception a t consentie cette r gle universelle l chographie obst tricale dont le tarif aurait d rester tale pour les radiologues au nom de la r gle bas de sp cialit perdante et augmenter pour les chographistes ou les gyn co d d ogues qui en r alisent une bonne part et pour qui e m me acte tait synonyme de gain Les parties ont estim avec propos que le moment n tait pas forc ment venu de contraindre es radiologues l d sertion d un acte d j menac par l inflation de proc s a galement t act par la n gociation que enveloppe
43. oins r guliers mais la tradition veut que chaque signature convention nelle ait t simultan ment honor e d un avenant tarifaire Ce fut encore le cas la derni re fois mais pour des raisons budg taires au demeurant parfai tement compr hensibles l augmentation des sp cialistes et partant des cardiologues a t diff r e au ler juillet C est pourquoi la grille tarifaire reproduite plus loin sur la valeur des actes selon le statut conventionnel n est applicable qu au ler juillet La r tribution des gardes et astreintes a paradoxa lement t d cid e post rieurement la signature conventionnelle mais s est retrouv e op rationnelle d s la signature de l avenant l ayant introduit Explication en arrivant en 2002 avenue de S gur et alors qu on sortait de plusieurs mois de gr ve des gardes des g n ralistes Jean Fran ois Mattei avait fait de la permanence des soins l une de ses trois priorit s L affaire aura tra n trois ans pour les g n ralistes en attente d un d cret mais ce retard aura finalement t profitable aux sp cialistes qui se sont engouffr s dans cette jurisprudence tarifaire L indemnisation des gardes en USIC par les cardiologues est donc d sormais fix e 228 68 par p riode de 12 heures de nuit et de jour les dimanche et jour f ri Cette indemnisation est vers e directement chaque cardiologue par le biais d un compte mandataire par l
44. on tait encore loin d apercevoir la sortie de crise intervenue depuis lors Sinon pour consid rer avec recul que la m thode requiert bien ce minimum de consensus entre la profession et ses interlocuteurs qui lui a tant fait d faut dans la phase liminaire Ce qu il faut encore retenir de cette poque trouve sa traduction dans l actualit imm diate pour s imposer tous la r forme ne devait faire aucune victime financi re C est de cette poque que date ce parti pris de nature purement politique finalement mis en oeuvre sur la base d un postulat contractuel connu sous l aphorisme suivant oas de sp cialit collectivement perdante ni d acte individuellement perdant Avec deux cons quences act es d s cette poque une sp cialit qui l instar de la radiologie voyait ses pertes tag es entre 10 et 30 tait destin e tre globalement oargn e tandis qu une autre priori gagnante l image de la Chirurgie pouvait amorcer la pente des gains que lui autorisait la r forme La situation est moins manich enne en cardiologie o certains actes sont gagnants et d autres perdants EE _ _ _ _ gt Jean Pol Durand Comment tous les tarifs vont se retrouver leur juste place en 2008 Lorsque la profession organis e soit peu pr s l unanimit des centrales repr sentatives avait souscrit au principe sinon toutes les modal
45. ques cette lettre unique s est retrouv e d clin e en presque autant de sous rubriques que de sp cialit s Kc e Idem pour le Z au d part r serv l imagerie et ult rieurement d clin e Z1 Z2 Z3 Certaines sp cialit s Comme la chirurgie ont longtemps cru et donc exig d avoir leur lettre clef sp cifique persuad es qu elle leur vaudrait une meilleure reconnaissance financi re Chaque n gociation tarifaire donnait donc lieu des luttes d influence dont la profession sortait rarement grandie d s lors qu elles ne restaient pas en coulisses Dans le cadre de l CCAM les augmentations futures seront univoques pour l ensemble des disciplines Pour en arriver l il va pourtant falloir envisager un d lai th oriquement de trois ans donc avec ch ance courant 2008 Explications Par rapport la NGAP la CCAM fait des gagnants et des perdants par sp cialit s enti res radiologie gastro ent rologie pour les perdants o chirurgie pour les gagnants et l int rieur d une m me sp cialit tel est le cas de la cardiologie des actes parfois gagnants d autres perdants Donc poten tiellement des cardiologues gagnants et d autres perdants en fonction de leur pratique de leur quipement o de leur profil de client le On n voquer ici que pour m moire le cas de la cardiologie interventionnelle qui se retrouvait telle ment perdante au jeu de la r forme que l
46. s chapitres 18 amp 19 Nous commenterons ici deux dispositions particuli rement importantes a notion d acte global et les r gles relatives aux actes associ s La notion d acte global Le fondement de la CCAM qui n a jamais vari depuis ses concepteurs appellent la notion d acte global correspond l ensemble des gestes n cessaires sa temps d intervention ou d examen conform ment aux r gles de l art Un acte CCAM peut donc tre la fois un acte isol comme une s rie d actes isol s qu on appellera d sormais proc dure e d but est celui que chaque libell d acte alisation dans le m me interven objet d une GAP Dans sa phase transitoire la CCAM du 25 mars repris l activit d imagerie chapitre 19 sous des codes particuliers qu on retrouve toujours avec le d but de code g n rique YYYY Ce m me chapitre 19 reprend galement certains actes de l ancienne NGAP qui avaient t int gr s dans d autres libell s CCAM surveillance en soins intensifs Au final il Convient de retenir cette d finition de l acte global qui comprend pour le m decin qui le r alise des obligations Certains libell s de la CCAM peuvent aussi comprendre une activit tionnelle et une activit d imagerie alors que ces deux actes faisaient cotation s par e par la ien direct avec l intervention en pr interventionnel tous les actes habituels en
47. s actes s est enrichie d une nouvelle rubrique l ments de tarification CCAM elle est renseigner essentiellement sur les ventuels codes de modificateurs en cardiologie ceux ci sont au nombre de 2 respectivement U pour les actes r alis s en urgence entre 20 h et 8 heures F pour un acte r alis en urgence un dimanche ou un jour f ri inscrire dans la partie sup rieure gauche de la colone dans la partie droite de la m me colonne doit ventuellement figurer le code d association aux conditions autoris es Consultation Z ccs MERE A frais de d placement avec ECG en parcours Dates des Codes des CNPSY K CsC P onia ngas STD LK de soins coordonn actes actes T vvs l ments de tarification honoraires fe f amp VNPSY CCAM factur s G M D nbre montant ON SRRONR ON E2NIO0NRONISIIDIIEIQRERRIONIONESR EI ES 00007 DISONS cs MPC M CS 2157200 00 PAIEMENT remplir par le m decin MONTANT TOTAL en euros 1 2 3 ETO TA ACTES EFFECTUES remplir par le m decin Association 2 ccs autres actes P A frais de d placement d un ETT et d un Dates des Codes des CNPSY K CC P MORVAN GER SD LK ECG actes actes 5 Vys l ments de tarification honoraires T amp VNPSY CCAM factur s G M D nbre montant ONRONNONRONE2 oncore ID AIQIIMIIONIONEGRN 1 NES RIR6 COTON 912 R0NROIESIDIIENIGHIPANONIONES II 2 6 5 3 Extrait Feuille de soins m decin Cera gt N 12541 01 V4 P
48. sp cifique de consultant avec lettre du m decin traitant Consultation avec ECG CS Consultation Sp cialiste Actes techniques gt qQ D Q Q 2 E 5 3 aa A m Q TARIFS DU SECTEUR 2 OU DP ADOPTANT L OPTION COORDINATION PARCOURS COORDONN Nature de l acte Cotation Acte Consultant cu 40 00 nn Consultation sp cifique CSC MCC 48 00 CSC honoraires libres 45 73 7E libre Consultation avec ECG CS MPC MCS 42 03 CS DE EDEN 36 07 libre DEOP003 DM honoraires libres CS Consultation Sp cialiste CS MPC MCS 27 00 CS honoraires libres 23 00 libre Actes techniques Tarif opposable DM Tarif opposable lt 15 Honoraires libres Option coordination en secteur 2 ou DP DM lt 15 du tarif des actes techniques sur un minimum de 30 de l activit C2 applicable tous les sp cialistes pour acte sp cifique de consultant avec lettre du m decin traitant 23 CCAM DT Nature de l acte Acte Consultant C2 DEOP003 Consultation sp cifique Consultation avec ECG CS Consultation Sp cialiste Actes techniques La grande nouveaut de cette convention c est qu elle distingue d sormais deux types de tarification selon qu il s agit d un acte pratiqu ou non dans le cadre d un parcours de soins coordonn s c est dire pilot par le m decin traitant du malade Dans le cadre du parcours de soins qu advient il des anciens
49. spectivement le niveau de frais de chaque discipline On peut penser qu en optant finalement pour cette formule d autant qu ils all rent puiser leurs statistiques la meilleure source les imp ts d clar s de l ann e n 2 les responsables de l poque pensaient se mettre l abri de toute contestation syndicale C est le contraire qui advint pour des questions de m thode ais ment compr hensibles se d clare cardiologue aussi bien un praticien d exercice isol semi urbain que son confr re interventionnel d une grande m tropole Les niveaux de revenus et de charges respectives n ont videmment rien voir Que veut dire une moyenne dans ces conditions D autant que le diff rentiel s av rait substantiel avec les statistiques dont dispose la profession sur la base des donn es CARMF ou AGA Associations il i de Gestion Agr es La contestation de l enqu te fut unanime dans peu pr s toutes les sp cialit s pour aboutir au gel du processus d extension de la CCAM dans les sp cialit s les plus p nalis es par la CCAM radiologie cardiologie interventionnelle m decine nucl aire radioth rapie g i Au niveau de charge ainsi tabli r trospective ment il convenait de donner une valeur contrac tuelle par point travail On ne s attardera pas sur le d roulement de cet pisode survenu dans le contexte assez conflictuel du d but des ann es 2000 alors qu
50. t Afin d organiser leurs pratiques professionnelles relatives la permanence de la prise en charge des soins intensifs cardiologiques les m decins sp cialistes mentionn s lartide D 712 119 du code de la sant publique s engagent respecter le r f rentiel des pratiques professionnelles annex au pr sent contrat Ce r f rentiel d termine notamment le nombre de m decins sp cialistes concern s devant assurer en application de l article D 712 117 du code de la sant publique une pr sence sous la forme d une garde la nuit de 20 heures 8 heures les dimanches ou les jours f ri s de 8 heures 20 heures Le r seau adresse l union r gionale des caisses d assurance maladie la liste des gardes r alis es le mois pr c dent En contrepartie des engagements pris par le r seau l Union R gionale des Caisses d Assurance Maladie s engage verser une r mun ration individuelle de 228 68 par p riode de garde assur e 22 L L CEA M aaa t t4 gt gt gt gt HONORAIRES applicables compter du 17 juillet 2005 TARIFS DU SECTEURS 1 PARCOURS COORDONN HORS PARCOURS COORDONN Cotation Cotation Nature de l acte Acte Consultant G Consultation sp cifique CSC MCC CSC DA CS MPC MCS CS MPC DEOP003 DEOP003 DA d arrondis DA lt 17 5 Tarification Hors parcours coordonn en secteur 1 DA lt 17 5 sur un maximum 30 de l activit C2 applicable tous les sp cialistes pour acte
51. taire I n en va plus de m me avec la phase de hi rarchi sation inter Sp cialit s ici la m thode retenue fut beaucoup plus complexe et par construction CCAM contestable il s agit de la m thode d optimisation ou encore maximisation SOUS contrainte Explications en trois temps l Les experts de sp cialit s r unis par tandem issu de deux sp cialit s diff rentes d terminent une liste d actes dits liens c est dire a priori quivalents chaque sp cialit tant alors dot e d un certain nombre d actes liens lui permettant d tre talonn e par rapport 3 o 4 autres sp cialit s voisines 2 De sp cialit sp cialit le jeu est alors de rapprocher les chelles sur la base des actes liens de sorte d aboutir une chelle unique 3 A la fin du processus seulement chaque acte est ainsi caract ris dans chaque sp cialit par un score fond sur le travail m dical auquel s ajoute un indice de co t de pratique nous y revenons plus loin Le jeu et on le con oit tant d viter de retrouver une cinquantaine d actes sous la seule cotation K50 l Pour les diverses sp cialit s la difficult s ouvrait avec cette phase du processus car l optimisation sous contrainte bouleversait les hi rarchies internes un acte cot 100 en intra pouvant se retrouver 80 ou 120 en inter sp cialit s De ce moment commen ait de se lever une contestation devant
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