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L`AÉROSOL- THÉRAPIE NÉBULISATION

1. M thodologie mm valuation th rapeutique Tableau XXIV Amiloride n bulis e tudes cliniques suite 3 R sultats Conclusion Inclusion Exclusion Evaluation Pharmacokinetics of amiloride after inhalation and oral administration in adolescents and adults with cystic fibrosis 1997 3 Objectif Inclusion R sultats Comparer la pharmacocin tique de Mucoviscidose mod r e Administration orale l amiloride administr par voie orale moyenne pic de concentration maximale et inhal e chez des adolescents et des sujets adultes 20 6 ng ml 1 2 heures adultes atteints de mucoviscidose Exclusion adolescents 21 7 ng ml 0 6 heure mod r e moyenne demi vie valuation sujets adultes 16 heures M thodologie Pic de concentration maximale adolescents 13 4 heures Essai de pharmacocin tique rando Demi vie Administration par n bulisation pic de concentration maximale 2 pics chez 14 sujets sur 19 sujets adultes 1 57 ng ml 0 5 heure et 1 37 ng ml 4 heures adolescents 1 49 ng ml 0 5 heure et 1 52 ng ml 3 3 heures dose n bulis e estim e sujets adultes 1 91 mg adolescents 2 28 mg Concentration plasmatique sujets adultes 14 4 ng h ml adolescents 15 4 ng h ml Dose n bulis e estim e Concentration plasmatique apr s inhalation mis ouvert crois 9 adolescents et 10 adultes Sch ma th rapeutique 1 Amilo
2. identiques chez les patients atteints de mucoviscidose et les volontaires sains et sup rieurs par rapport aux taux de base p lt 0 05 proportionnels la dose n bulis e 4 heures apr s la n bulisation pour 1 5 mg kg 8 8 umol l pour 3 mg kg 12 4 umol l 8 umo l il y a inhibition compl te de l acti vit anti lastase neutrophile Tol rance Pas d apparition d effets ind sirables Conclusion de l article Cette tude montre que l administrationd alpha l antitrypsine en a rosol est suffisante pour augmenter les taux d un facteur 2 ou 3 par rap port aux taux de base pour supprimer l lastase neutrophile pour augmenter la formation de complexes alpha l antitrypsine lastase et pour augmenter les d fenses de l pith lium respira Efficacity and safety of short term administration of aerosolized alpha l antitrypsin in adults with stable stage cystic fibrosis 1992 T M thodologie tude contr l e en double aveugle randomis e de phase II 71 patients ge 16 55 ans Sch ma th rapeutique Groupe alpha 1 antitrypsine n 36 2 5 mg Groupe placebo n 3 5 2 fois par jour pendant 10 jours n bulis e par l in term diaire d un g n rateur d a rosol pneumatique Acorn I ou ultraso nique Pulmo Aide Dur e de l tude NR Inclusion Patients atteints de mucovisci dose stables cliniquement Exclusion NR valuation VEMS
3. chantillons environnementaux 149 R sultats Scores cliniques diminution similaire dans les 2 groupes Charges virales diminution similaire dans les 2 groupes Fonctions pulmonaires r sultats des tests identiques dans les 2 groupes chantillons environnementaux diminution de la d charge de ribavirine aux alentours des patients recevant une th rapie fortes doses sur une courte dur e au moyen d un masque oxyg ne Tol rance Complications potentielles en relation avec l a rosolth rapie chez un patient recevant une th rapie Standard et chez 2 patients recevant de fortes doses de ribavirine sur une courte dur e Conclusion de l article Les effets de fortes doses d a rosol de ribavirine sur une courte dur e sont similaires ceux obte nus lors d un traitement par un protocole valuation th rapeutique DEUXI ME PARTIE gt MONOGRAPHIES suite 2 2 M DICAMENTS UTILIS S HORS AMM DE FA ON EXPERIMENTALE Alpha antitrypsine Amiloride Ciclosporine Furos mide paT ine nterleukine 2 Morphine Prostacycline Divers Anticanc reux Cisplatine 5 fluoro uracile Antibiotiques Streptomycine Polymyxine B B ta lactamines thanol Antagonistes des leucotri nes Uridine triphosphate Nicotine Insuline Dossier 1999 XX 5 6 150 L a rosolth rapie par n bulisation Y valuation th rapeutique Alpha l antitrypsine D
4. Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Crises d asthme aigu Exclusion valuation PEFR Fr quence respiratoire Fr quence cardiaque Tol rance NR PEFR peak expiratory flow rates 173 R sultats PEFR Chez les patients ayant eu une crise de courte dur e inf rieure 8 heures am lioration dans les 3 groupes Significativement sup rieure dans le groupe furos mide p 0 03 5 min et p 0 014 30 min Fr quences respiratoire et cardiaque am lioration identique dans les 3 groupes Les effets b n fiques du furos mide n ont pas t vidents chez les patients qui ont eu une crise sup rieure 8 heures Conclusion de l article Le furos mide pourrait offrir un effet broncho dilatateur b n fique additif dans les crises d asthmes de courte dur e D E E E E E VEMS volume expiratoire maximal seconde al valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation H parine nt Hi ie ds Classification RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES E Pr sentation Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes E Conservation de la sp cialit Cf RCP des sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action L h parine est un glycosaminoglycane anionique d origine animale extrait de poumon ou d intestin de b uf ou de porc poss dant des propri t s anticoagulantes puissantes par inhibi
5. Spectre antibact rien Staphylocoques m thi S H influenzae Campylobacter E coli L monocytogenes B catarrhalis Pasteurella Shigella Dossier 1999 XX 5 6 92 Tobramycine L a rosolth rapie par n bulisation Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Salmonella Citrobacter diversus P mirabilis P vulgaris M morganii K pneumoniae K oxytoca Yersinia P aeruginosa Pharmacocin tique voie inhal e Bien que les concentrations pulmonaires obtenues apr s inhalation de 300 mg de tobramycine soient lev es 3 le passage syst mique est faible sinon inexistant 3 10 Ces concentrations bronchiques lev es de tobramycine 1 peuvent tre obtenues aussi bien l aide de g n rateurs pneumatiques Sidestream et Pari LC que de g n rateurs ultrasoniques Ultraneb 99 100 mais elles sont sup rieures lorsque le choix se porte sur ces derniers TUDES CLINIQUES La tobramycine n bulis e est essentiellement utilis e dans le traitement de la mucoviscidose mais a galement t essay e dans le traitement des pneumonies s v res CT Tableau XI 6 7 8 9 10 11 valuation th rapeutique La n bulisation de tobramycine 100 mg toutes les 8 heures chez un patient de 68 ans atteint d une pneumonie Pseudomonas aeruginosa r sistant aux aminosides et
6. valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation G N RATEURS D A ROSOLS G N RALIT S Les g n rateurs d a rosols sont des dispositifs m dicaux g n rant un a rosol partir d une pr paration liquidienne Ils permettent d administrer des m dicaments pour le trai tement des pathologies ORL ou bronchiques Il existe de grandes variations qualitatives entre les diff rents apparaeils et peu d tudes comparatives ont t r alis es Ce sont des dispositifs m dicaux qui doivent tre soit homologu s soit certifi s C E Les g n rateurs sont constitu s de plusieurs parties le n buliseur qui correspond la cuve dans laquelle est plac e la pr paration n buliser 1l existe deux types de n buliseur les nebuliseurs pneumatiques et les n buliseurs ultrasoniques le circuit patient qui correspond l ensemble des disposi tifs accessoires plac s entre la cuve de n bulisation et le malade c est dire la tubulure qui achemine le n bulisat vers le sujet le masque ou l embout buccal ou nasal Les g n rateurs peuvent tre obtenus apr s entente pr a lable par les officines pharmaceutiques par le r seau asso ciatif de l ANTADIR Association Nationale pour le Traitement Domicile des Insuffisants Respiratoires ou par des soci t s priv es Ils sont de deux types pneuma tiques ou ultrasoniques et se diff rencient par leur principe de fonct
7. Les facteurs entra nant une mauvaise utilisation sont l ge la fr quence de mauvaise utilisation est sup rieure chez les personnes g es et chez les enfants jeunes le niveau socio ducatif _ Je nombre d a rosols doseurs utilis s la mauvaise utili sation est moins fr quente chez les malades qui utilisent plusieurs a rosols doseurs et en ont donc plus l exp rience La mauvaise utilisation chez les sujets asthmatiques et dans les bronchites chroniques est valu e environ 50 d o l int r t des chambres d inhalation M Les inhalateurs de poudre s che Rechargeables ou jetables les inhalateurs de poudre s che sont plus co teux et donc r serv s dans la plupart des pays aux patients mauvais utilisateurs des a rosols doseurs pres suris s w L valuation th rapeutique Avantages Leur principal avantage r side dans l absence de coordina tion main poumon et un moindre degr dans l absence de risque d effet ind sirable stratosph rique et bronchique car ces syst mes ne contiennent aucun gaz mais ils peuvent contenir des additifs Inconv nients La propulsion de la poudre tant effectu e par l inspiration elle m me il est n cessaire que le d bit inspiratoire soit suffisant pour que la quantit de substance active atteignant les bronches soit satisfaisante Or i appara t que 50 des adultes asthmatiques ne peuvent leur tat de base
8. Une fonction technique qui consiste fournir et installer l appareillage domicile en fonction de la prescription et de la source d oxyg ne utilis e venti lateur concentrateur d oxyg ne oxyg ne gazeux ou liquide n buliseur valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation q a sociale Assistante sociale Technicien M decin Infirmi re C PA M M decin n raliste Ambulance gen rail Kin si nfirmi re k l th rapeute Place des SARD dans le traitement de l insuffisance respiratoire chronique grave livrer r guli rement les produits consommables lunettes oxyg ne filtres B assurer la maintenance de l appareillage par des visites r guli res d entretien et de d pannages rapides en cas d in cidents techniques prestation assur e 24H24 7J 7 Ea d sappareiller les patients lorsque celui ci devient inuti le en cas de non observance du traitement ou de d c s Une fonction m dico technique qui n cessite la v rifica tion de l utilisation ad quate de l appareillage et de l obser vance du traitement par rapport la prescription du sp cia liste Une fonction administrative et financi re qui concerne le patient lui m me remboursement des frais d lectricit et ventuellement de t l phone ainsi que la facturation des prestations aux organismes sociaux Les SARD vitent u
9. l agitation thermique des mol cules du flux Ce mode de d p t ne s observe que dans les voies a riennes de tr s petit calibre comme les territoires alv olaires et bronchiolo alv olaires 80 de ces particules restent en suspension et sont limi n es lors de l expiration La quantit de m dicament trans port e par ces particules est n gligeable 5 Correspondance entre la taille des particules et la topographie de d position Pour des conditions ventilatoires standards et des voies a riennes normales 1l peut tre sch matiquement tabli une correspondance entre taille des particules et topographie de d p t les particules de diam tre sup rieure 5 um sont presque toutes arr t es d s l oropharynx d p t extrathoracique les particules d un diam tre de 3 5 um se d posent dans la trach e et les bronches les particules de diam tre de 1 3 um se d posent dans les E Facteurs favorisant le d p t proximal ou distal L a rosolth rapie par n bulisation territoires bronchiolo alv olaires S1 les tr s petites particules ne sont pas arr t es dans le haut de l appareil respiratoire du fait du ph nom ne de diffusion et atteignent les territoires bronchiolo alv olaires leur d p t ce niveau est cependant faible car la plus grande partie de ces particules est exhal e E Caract ristiques n cessaires aux particules devant tre n bulis es L utilisat
10. E L ducation des patients Il est tr s important de prendre le temps d expliquer aux patients comment utiliser un a rosol Il faut lui apprendre inspirer profond ment et lentement par la bouche Les patients sont galement duqu s leur retour domici le la surveillance de leur DEP et l utilisation du type d a rosol employ domicile g n rateur pneumatique ou ultrasonique Une cassette vid o leur est projet e pour leur expliquer comment utiliser les g n rateurs d a rosol com ment nettoyer ces derniers et comment respirer pour que l efficacit du traitement soit optimale 4 E Surveillance du patient Les param tres surveill s sont la fr quence respiratoire la fr quence cardiaque et le d bit expiratoire de pointe DEP Chez les patients asthmatiques il faut surveiller le DEP avant et 15 minutes apr s l a rosol pour valuer l efficacit des bronchodilatateurs E Lutte contre l encombrement l infection et l inflammation Une s ance de kin sith rapie est r alis e avant et ou apr s la s ance d a rosol en fonction du produit n bulis La n bulisation de certains produits comme le PULMOZYME est vou e l chec si les voies a riennes sont ou restent obstru es Il est indispensable pour esp rer une action des bronchodi latateurs que ceux ci arrivent sur le lieu du bronchospasme et tout encombrement limitera leur arriv e sur les sites sou hait s Les
11. Inclusion Enfant atteint d asthme induit par l effort Exclusion NR valuation Protection contre l asthme d effort Volume urinaire Dur e d action Effect of inhaled amiloride on water induced bronchoconstriction in asthmatic children 1994 5 R sultats VEMS furos mide pas de modification significative p 0 429 m taprot r nol modification significative p 0 0028 association furos mide m taprot r nol pas d am lioration significative Tol rance Pas d apparition d effet ind sirable Les taux de potassium taient identiques dans les 3 groupes avant et apr s le traitement Conclusion de l article Le furos mide inhal n est pas efficace dans le traitement des crises d asthme et produit seule ment une l g re am lioration des fonctions pul monaires durant le bronchospasme aigu The preventive effect and duration of action of two doses of inhaled furosemide on exercise induced asthma in children 1995 8 R sultats Protection contre l asthme d effort furos mide 15 mg et 30 mg effet significati vement plus important que le placebo aucune diff rence n a t observ e entre les 2 doses Volume urinaire augmentation plus impor tante avec le furos mide 30 mlg Dur e d action plus longue pour la dose de 30 mg Tol rance NR Conclusion de l article La dur e d action est sup rieure lors de l admi nistration d u
12. Li O o air E BERMIMTLLE 1738 di COMPT SSEUT N buliseur pneumatique standard Figure 16 N buliseur pneumatique standard in Petit guide la n bulisation JF Dessanges BPS E Principe de n bulisation 1 Pression de fonctionnement La pression de fonctionnement est la pression mesur e sur le circuit d air comprim le n buliseur et la solution n bu liser tant en place Selon le type de n buliseur cette pression varie entre 0 7 et 2 bars 170 200 kPa Certains pr f rent utiliser la notion de d bit de fonctionnement g n ralement de 6 8 l min Remarque l oxyg ne m dical ne peut tre utilis que sur prescription sp cifique et apr s avoir v rifi l absence d in compatibilit physicochimique avec le produit n bulis et l absence de contre indication l oxyg noth rapie fort d bit Dossier 1999 XX 5 6 34 L a rosolth rapie par n bulisation 2 Fonctionnement La n bulisation repose sur l application du th or me de Bernouilli P 1 2 p v pgh constante L air ou l oxyg ne comprim se d tend dans la cuve gr ce un gicleur Un syst me capillaire plong dans le r servoir de la solution n buliser pr sente une petite ouverture pr s du jet gazeux orifice troit du nom de Venturi La pr sence de cet orifice entra ne une chute de la pression P de ce fait le vitesse V du gaz augmente et projette vivement de fins filaments liquidiens
13. M Le syst me respiratoire La principale fonction du syst me respiratoire est de four nir l oxyg ne l organisme et de le d barrasser du gaz car bonique Cette fonction fait intervenir quatre processus qui sous ten dent la respiration ventilation alv olaire diffusion lair doit circuler dans les poumons afin de renouveler sans cesse les gaz contenus dans les alv oles des sacs alv olaires Sinus frontal Os frontal Mugueuse olfactive Sup rieur Moyen Cornet int rieur dar in Narine Maxitrre Cavuite buccale X Os palatin Vole du palais palais T Os hyo de Corde vocale superieure bande ventri L Corde vocale inf rieure L Cartilage thyroide Cartilage cricoide i S Trachee j Glande thyroide Figure 1 Diagramme du c t gauche de la t te et du cou en coupe sagittale in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 10 Le Pr valuation th rapeutique respiration externe il doit y avoir change gazeux entre le sang et les alv oles c est dire diffusion de l oxyg ne vers le sang et diffusion du gaz carbonique vers les alv oles transport des gaz respiratoires l oxyg ne et le gaz carbo nique doivent tre transport s des poumons aux cellules et vice versa Tel est le r le du syst me cardiovasculaire et du sang respiratio
14. Okuyama S Matsumoto K Saijo S et al Reinforcing aerosol cisplatin for radiotherapy of laryngeal cancer J Exp Med 1993 169 3 253 5 valuation th rapeutique 1 2 5 Fluorouracile Nom d p og 5 fluorouracile L a rosolth rapie par n bulisation DEEE EEE anses en tn RAS RS RO ee Ee TR emel een EE POS Et SEEEN gt Pharmacoth rapeutique Th riaque REREN r RE e E en EE Pa Renseignements ad AMM Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Nom ae RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES E Pr sentation Solution pour perfusion Dosages 250 500 1000 et 5000 mg Excipients eau ppi hydroxyde de sodium qsp pH 8 6 9 4 HCI dilu Teva pH 8 6 9 4 M Conservation de la sp cialit Cf RCP des sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action Pr curseur de la thymine il a plusieurs effets antim tabo liques liaison la thymidilate synth tase bloquant la m thylation de l uracile en thymine inhibition de la synth se d ADN et donc de la prolif ration cellulaire Dossier 1999 XX 5 6 Peranan tana eaen Ana EE CEE MPETETER MS SET DFE TER ER ERA NS CCR ER EEE RE RER ES EEE CERTES TEE a De aaa ennemie nn ren guess ea ert Incorporation la place de l uracile dans les ARNS erreurs de lecture de code g n tique lors de la synth se de
15. R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES I Bein T Metz C Keyl C Sendtner E et al Cardiovascular and pulmonary effects of aerosolized pros tacyclin administration in severe respiratory failure using a ventilator nebulization system J Cardiovasc Pharmaco 1996 27 4 583 6 2 Haraldson A Kieler Jensen N Nathorst Westfelt U et al Comparison of inhaled nitric oxide and inhaled aerosolized prostacyclin in the evaluation of heart transplant candidates with elevated pulmonary vascular resistance Chest 1998 114 3 780 6 3 Hardy C Robinson C Lewis RA et al Airway and car diovascular responses to inhaled prostacyclin in normal and asthmatic subjects Am Rev Resp Dis 1985 131 1 18 21 4 Olschewski H Walmrath D Schermuly R et al Aerolized prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension Ann Int Med 1996 124 9 820 4 5 Olschewski H Walmrath D Schermuly R et al Prostacyclin and iloprost in aerosol form in severe pulmo nary hypertension Pneumologie 1998 52 1 3 7 6 Pappert D Busch T Gerlach H et al Aerosolized pros tacyclin versus inhaled nitric oxide in children with severe acute respiratory distress syndrome Anesthesiology 1995 82 6 1507 11 Dossier 1999 XX 5 6 203 L a rosolth rapie par n bulisation 7 Schulze Neick I Uhlemann F Nurnberg JH et al Aerosolized prostacyclin for preoperative evaluation and post cardiosurgical treatment of patients with pul
16. Sch ma th rapeutique FEV Groupe ceftazidime 1 g FVC Groupe 2 gentamicine 80 mg carb nicilline 1 g Groupe 3 placebo NaCI 3 5 Poids des patients n bulis s 2 fois par jour apr s une S ance de physioth rapie pendant chacun 4 mois L ordre des traitements est randomis Taille des particules 3 4 um Dur e de l tude NR Conclusion de l article Cette tude prospective montre que les b ta lactamines par voie inhal e sont efficaces pour am liorer les fonctions pulmonaires des patients atteints de mucoviscidose infect s par P aeruginosa FEVI FVC NR Dossier 1999 XX 5 6 2415 Inclusion Exclusion Evaluation Patients atteints de mucoviscidose n bulis e et l association gentamicine infect s chroniquement par Pseudomonas aeruginosa sen sible aux 3 antibiotiques utilis s Efficacit antibiotique Nombre d admissions l h pital R sultats Conclusion R sultats 5 patients n ont pas termin l tude Tol rance NR D bit expiratoire de pointe Groupe 299 J min Groupe 2 297 min Groupe 3 278 l min p lt 0 02 et p lt 0 05 respectivement FEV Groupe 1 71 Groupe 2 1 7 I Groupe 3 1 48 I p lt 0 02 et p lt 0 01 respectivement FVC Groupe 2 gt placebo p lt 0 05 Groupe I placebo Efficacit antibiotique Groupe I Groupe 2 Poids des patients Groupe I et G
17. n T Li valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Art riole pulmonaire Vaisseaux lymphatiques Bronchiole Veinule pulmonaire Bronchiole terminale Bronchiole respiratoire R seau capillaire au dessus des alv oles Canal alv olaire Tissu conjonctif lastique Alv oles d o naissent les alv oles URSS P Pr Le Sac alv olaire si TC An LL ef Pl vre visc rale Figure 4 Diagramme illustrant la structure histologique d un lobule du poumon in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Pneumocyte de type Il Membrane basale capillaire Ceilute sr AiE tissu Membrane basale interstitiel Endoth lium capillaire conjonctif pith liale Paroi pith liale alv olaire sji 5 Endoth lium Fibra capillaire lastique Couche de surfactant Membrane alv olo capillaire Alv ole H matie Alv ole Monocyte Pneumocyte de type Diffusion de l O DEEE Diffusion du CO CRE Macrophage alv alaire Figure 5 Alv ole a structure d une alv ole b membrane alv olo capillaire Gn Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 15 Evaluation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation lisse augmente dans les parois
18. quivalents Sch ma th rapeutique Groupel terbutaline 5 mg dans 2 ml de s rum physiologique inhalation de 10 minutes Groupe 2 pin phrine 0 01 ml kg en sous cutan e Dur e de l tude NR Inclusion Asthme s v re Exclusion NR valuation VEMS DEP Crit res cliniques de bases identiques pour les 2 groupes compar s ceux 15 minutes apr s traitement R sultats VEMS sup riorit apparente de l pin phrine Rapport ventilation perfusion sup riorit apparente de l pin phrine Crit res cliniques de bases significativement am lior s dans les 2 groupes Tol rance Il est rapport beaucoup plus d effets ind si rables avec l pin phrine p leur tremblement c phal es palpitations naus es Conclusion de l article Il semble pr f rable d utiliser la terbutaline en premi re intention en raison des nombreux effets ind sirables de l pin phrine sous r ser ve de disposer d un apport d oxyg ne Cependant l pin phrine en sous cutan e peut tre utilis e en cas de crise grave avec enjeu du pronostic vital Terbutaline given via Turbuhaler and in nebulised form in children with acute asthma 1996 3 Objectif Comparer l efficacit de la terbutali ne administr e via un Turbuhaler ou via un n buliseur M thodologie tude en double aveugle randomi s e cross over 12 enfants 7 12 ans Sch ma th rapeu
19. rieures sont n cessaires pour valuer son efficacit dans le traitement des maladies pulmo naires inflammatoires et malignes 193 R sultats R duction CV VEMS DEP r sistance des voies a riennes et paO2 Parmi les 14 patients atteints de m tastases pul monaires dues un carcimome r nal ont t 6 patients 4 femmes et 2 hommes exclu de l tude car il a refus osseuses mais succ s chirurgical apr s pulmonaires r fractaires aux th ra Exclusion observ es une r ponse compl te durable une atteints de carcinome r nal avec l IL2 en SC apr s 12 cycles plusieurs mois de th rapie et progression de pies conventionnelles NR r ponse partielle et une r ponse mixte m tastases pulmonaires pour 5 mais il a continu l inhalation la m tastase pleurale 1 5 patient d IL2 pendant 4 autres mois et pas de d veloppement de nouvelles M thodologie Evaluation L inhalation d IL2 s est traduite par une expan sion des cellules pulmonaires immunocomp tentes dans le liquide de lavage bronchoalv olaire Le seul effet biologique syst mique d tectable a t une augmentation du taux s rique de r cep teurs IL2 solubles Augmentation de l expression du HLA DR des lymphocytes au niveau du liquide de lavage bronchoalv olaire Tol rance Diff rente de celle observ e lors d une adminis tration par voie syst mique La dose toxique limitante est repr sent e par une irritation r versible des v
20. tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Asthmatiques sensibles la bronchoconstriction induite par de l eau purifi e Exclusion NR valuation Conductance sp cifique Diam tre des bronches 30 60 90 minutes apr s traitement R sultats Dilatation bronchique groupe 1 NR groupe 3 aucune groupe 2 et 4 dilatation Conductance sp cifique apr s 90 minutes groupes 2 et 4 augmentation groupe 1 diminution groupe 3 NR Tol rance NR Conclusion de l article Un pr traitement avec le cromoglycate abolit une bronchoconstriction avec 2 ml d eau et la diminue avec 4 8 et 16 ml VEMS volume expiratoire maximal seconde 54 valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Roche Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque ATC RO5CB13 EphMRA RO5C Renseignements administratifs DES MIMR RE re 538 302 9 a a aa a T E cenocesessesseseeeeeeseeseeseeseeeeesseeeeeseseeeceseeesecsseseeeoeseeeecesesseeseseeeeeceeeeecesesecesessceseceseeeeeccese Sono ceseseeeeseseeseesseeeeeeesseeeceseseeeceseeeeeesseseesoeseeeeceseseeeceseeeeeceseeecesesecesesseseceseeeeccese conso sesseseeeeeeseeseeseeseeeeeseeeeceseseeeeeseeeeeeeseseesoeseeeeseseseeeeeseeececeeeeeeesesecesesseseceseeeeccese ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Ampoule de solution pour inhalation par n bulisation Bo te poly thyl ne de 6 Dosages 2 5 mg 2 5 ml ou
21. DL 50 effectu e sur des souris De plus par mesure de s curit la PCH effectue la recherche d endotoxines et le contr le de st rilit sur le produit fini bien que la Pharmacop e Europ enne ne juge pas ces essais indispen sables pour les pr parations pour inhalation Dossier 1999 XX 5 6 PHARMACODYNAMIE Le chlorure de m tacholine ammonium quaternaire est l homologue B m thyl du chlorure d ac tylcholine Il agit sur les r cepteurs muscariniques postganglionnaires inner v s par le syst me parasympathique La stimulation du nerf vague entra ne une lib ration d ac tylcholine responsable de l activation des r cepteurs mus cariniques post synaptiques de type MI au niveau alv olai re M2 et M3 au niveau des muscles lisses bronchiques et M1 et M3 au niveau des cellules glandulaires Par action sur ces r cepteurs l ac tylcholine produit une hypers cr tion nasale et bronchique et une vasodilatation qui associ e une contraction du muscle lisse bronchique r duit le calibre des bronches bronchoconstriction Le chlorure de m tacholine entra ne les m mes effets Les antagonistes muscariniques tels que le sulfate d atropi ne 0 5 1 mg par voie IV IM ou le bromure d ipatropium sont des antidotes du chlorure de m tacholine PHARMACOCINETIQUE Dans l organisme le chlorure de m tacholine subit une hydrolyse par les ac tylcholinest rases Par r sistance aux pseudocholinest rases
22. P Gayral Paris P M Girard Paris J P Giroud Paris J C Koffel Strasbourg C Kreft Paris C Larousse Nantes A Le Hir Paris P Maire Lyon G Mass Paris C Montagnier Bayonne B Quinet Paris Ch M Samama Paris X Sauvageon Paris E Singlas Paris M Torck Lille G Vedel Paris J M Vetel Le Mans T Vial Lyon IMPRESSION Express Service Est 19 Bd Georges Bidault 77183 Croissy Beaubourg Rythme de parution 6 num ros par an N ISSN 0223 5242 N de commission paritaire 71987 CENTRE NATIONAL HOSPITALIER D INFORMATION SUR LE MEDICAMENT CNHIM 7 rue du Fer Moulin 75005 Paris T l 33 0 1 44 08 77 77 Fax 33 0 1 43 36 76 49 Email Cnhim wanadoo fr Le CNHIM est une association ind pendante but non lucratif loi 1901 dont la vocation est de dispenser une information rigoureuse et scientifique sur le m dicament Pr sident J M Kaiser Pr sident fondateur A Mangeot Directeur M C Husson Promotion C Grevot Secr tariat A bonnement M Bouchot F Prince Conseil d Administration H Allemand Paris P Arnaud Rouen A Baumelou Paris A Becker Paris F Berthet St Maurice M C Bongrand Marseille O Brault Paris S Ferry Lyon JE Fontan Paris B Fragonard Paris M C Gaillot Paris F Gimenez Paris A Graftieaux Chalon sur Marne G Hazebroucq Paris J M Kaiser Paris J F Latour Lyon A V Lebelle A
23. Revue d valuation sur le m dicament Publication bimestrielle 1999 XX 5 6 SOMMAIRE L A ROSOL Evaluation th rapeutique TH R APIF PAR N BULISATION ciiu Centre National Hospitalier d Information sur le M dicament D nl ISSN 0223 5242 Sommaire Dossier du CNHIM 1999 Tome XX 5 6 Tous les articles publi s dans DOSSIER sont le fruit d un travail col lectif sur le fond et sur la forme entre les R dacteurs Signataires le Comit de R daction et la R daction du CNHIM d une part le Comit de lecture et certains experts sp cialistes du sujet trait d autre part Sur chaque sujet DOSSIER du CNHIM ne publie donc pas les opinions de tel ou tel mais r alise une analyse scientifique cri tique la plus objective possible Directeur de la Publication J M Kaiser R DACTION R dacteur en chef M C Husson Secr taire de r daction C Fr ville Comit de r daction P Amaud Rouen B Bastia Marseille I Debrix Paris C Demange St Di J E Fontan Paris C Gu rin Paris B Sarrut Paris Secr tariat M Bouchot F Prince COMIT DE LECTURE C Advenier Versailles P Assayag Pais A Baumelou Paris P Beaufils Paris P Bemades Clichy C Buffet Bic tre J P Blayac Montpellier D Brossard Saint Germain en Laye D Cabrol Paris A Certain Paris A Escousse Dijon J M Extra Paris P Faure Paris M Feuilhade de Chauvin Pans
24. Tol rance NR Conclusion de l article Cette tude sugg re que le traitement par lh parine inhal e donne de bons r sultats dans le traitement de l asthme 177 i i L a rosolth rapie par n bulisation Evaluation th rapeutique g Tableau XXVII H parine n bulis e tudes cliniques suite 4 M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Preventing bronchoconstriction in exercice induced asthma with inhaled heparin 1993 1 R sultats Conductance sp cifique h parine et cromoglycate disodique diminution maximale moyenne 5 minutes apr s l exercice _h parine 9 5 p lt 0 05 compar au placebo Inclusion Bronchoconstriction de l asth me d effort Objectif valuer l efficacit de l h parine inhal e pour att nuer la r ponse bronchoconstrictrice dans l asthme d eftort Exclusion NR M thodologie tude crois e randomis e double aveugle sur 5 Jours 12 patients asymptomatiques non fumeurs avec des ant c dents d asth me d effort 8 hommes et 4 femmes gel5 41 ans ge moyen 27 ans valuation Conductance sp cifique de base des voies a riennes Bronchoconstrictrion induite par l histamine placebo placebo 35 2 Donc meilleure efficacit de l h parine sur ia bronchoconstriction induite par l effort que le cromoglycate disodique Bronchoconstrictrice induite par l histamine r ponse
25. a sr a Figure 18 Comparaison entre n buliseur pneumatique standards et double Venturi in Petit guide la n bulisation JF Dessanges BPS 4 N buliseurs soniques Attention ne pas confondre n buliseurs soniques avec n buliseurs ultrasoniques Pour les n buliseurs soniques il vaudrait mieux dire n buliseurs avec vibrations addition nelles Ils sont form s partir d un g n rateur pneumatique sur le circuit expiratoire duquel est adapt e une arriv e d ondes issues d un vibreur haut parleur vibrant 100 Hz 15 secondes de fa on discontinue Cf figure 19 Ainsi le trajet des particules n est plus rectiligne les vibra tions lui impriment un trajet turbulent et transversale Le d p t ORL en est facilit Les vibrations ne modifient pas la granulom trie de l a ro sol Elles sont mises par intermittence pour faciliter le valuation th rapeutique cycle p n tration s dimentation L a rosol ainsi mis dans la sph re ORL va impacter plus facilement dans cette zone par contre cet a rosol ne sera pas efficace pour le traitement des bronches car elles ne seront pas atteintes et a Lu O on Air du COIMPrESSEUT vibreur 100 Hz pendant 15 N BULISEUR SONIQUE Figure 19 N buliseur sonique in Petit guide la n bulisation JF Dessanges BPS E Circuits de n bulisation Dans certains mod les il peut exister un circuit inspiratoir
26. antitrypsine chez des patients pr sentant un d ficit en alpha 1 antitrypsine M thodologie Type d tude NR 16 patients 14 homozygotes Z 10 hommes et 6 femmes Sch ma th rapeutique Alpha 1 antitrypsine 10 mg n 2 50 mg n 2 100 mg n 5 et 200 mg n 7 Administration unique par l interm diaire d un n buliseur Mallinckrodt MMAD des particules lt 3um Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Patients pr sentant un d ficit en alpha l antitrypsine emphys me moyen mod r Exclusion NR valuation Activit anti lastase neutrophile D tection d alpha l antitrypsine dans le s rum Conclusion de l article R sultats Activit anti lastase neutrophile augmentation avec proportionnelle la dose administr e et au temps 40 fois sup rieure 4 heures apr s administration de 200 mg par rapport celle avant l a rosol p lt 0 01 et 5 fois sup rieure 24 heures apr s p lt 0 01 D tection d alpha 1 antitrypsine dans le s rum 8 heures apr s l a rosol pour un patient et 24 heures pour les autres par perm abilit de l pith lium du tractus respiratoire inf rieur nulle 48 heures Tol rance Pas d apparition d effets ind sirables imm diats ou retard s Ces observations montrent que administration d alpha 1 antitrypsine par n buli sation est bien tol r e et augmente
27. condition que ses diff rentes caract ristiques soient valid es avec une solution d is thionate de pentamidine En cas d emploi d un appa reil r utilisable il convient de proc der la st rilisation ou au changement du r servoir et du circuit Quel que soit l appareil utilis la totalit de la pentamidine doit tre a rosolis e et inha l e par l interm diaire d une pi ce buccale la n bulisation est arr t e lorsqu il n y a plus d a rosol mis soit habituellement apr s 15 30 minutes l expiration doit toujours s effectuer travers le circuit expiratoire qui comprend un filtre en cas de suspension de la s ance il convient d interrompre le fonctionnement de l appareil Les caract ristiques de fonctionnement de l appareillage d bit de gaz pour les n buliseurs pneumatiques fr quence de vibration du quartz pour les n buliseurs ultrasoniques doivent tre respect es E Pr cautions d emploi L is thionate de pentamidine inhal ou n bulis peut d clencher des bronchospasmes ou de la toux L inhalation d un bronchodilatateur avant ou pendant la s ance d a rosol permet de traiter et ou d viter ces effets ind sirables E Recommandations l usage du personnel soignant La pi ce o s effectue les a rosols doit tre bien a r e et st rilis e une fois par mois De plus pour prot ger le personnel soignant ou toute per sonne pr sen
28. e a Inclusion Pneumonie associ e au virus d Epstein Barr Exclusion NR Evaluation Clich s radiographiques Toux Inclusion Cancers pulmonaires Exclusion NR valuation Liquide de lavage bronchoal v olaire Chimioluminescence des macrophages alv olaires Chimioluminescence des neutrophiles et des monocytes tivit des macrophages alv olaires sans effets ind sirables majeurs NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 185 Gamma Interferon for severe chronic active Epstein Barr virus 1993 3 fi vreuse 24 heures apr s l inhalation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion R sultats Clich s radiographiques am lioration Toux disparition apr s 14 jours de traitement L am lioration se poursuit apr s 8 semaines suppl mentaires de traitement Conclusion de l article L interf ron gamma pourrait tre utilis dans le traitement des infections pulmonaires chro niques actives EBV R sultats Liquide de lavage bronchoalv olaire interf ron gamma d tectable 3 heures apr s inhalation d une dose sup rieure ou gale 0 6 mg Chimioluminescence des macrophages alv olaires augmentation chez 4 patients diminution ou stabilit chez les autres pas de corr lation avec la dose inhal e Chimioluminescence des neutrophiles et des monocytes pas de modification Pr sence de l
29. pour viter l apparition d un bronchospasme Du fait d une absence d apparition d effets ind sirables et des faibles concentrations s riques observ es la vancomy cine inhal e pourrait tre utilis e pour radiquer des voies a riennes un Staphylococcus aureus M ti R cf Tableau ci apr s EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique r actions anaphylacto des n phrotoxicit ototoxicit pr dominance cochl aire dose d pendante naus es vomissements et atteintes immunoal lergiques M Voie inhal e La vancomycine inhal e est parfois mal tol r e Il a t rap port l apparition d une r action allergique dyspn e fi vre hypoxie hyper osinophilie et une augmentation de la pro t ine C r active chez un homme de 34 ans lors de l inhala tion de vancomycine pour d contamination du tractus res piratoire apr s greffe de moelle osseuse allog nique 2 RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Infections germes sensibles M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation M Incompat
30. tion de 2 doses de furos mide inhal dans la pr vention de l asthme d ef fort chez les enfants M thodologie Type d tude NR 10 enfants 8 gar ons et 2 filles ge 6 13 ans Sch ma th rapeutique Administration par n bulisation sur 3 jours diff rents de placebo furos mide 15 mg furos mide 30 mg dans un ordre al atoire Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 l interm diaire Inclusion Crises d asthme aigu Exclusion NR valuation VEMS Inclusion Enfant atteint d asthme induit par l effort Exclusion NR valuation Protection contre l asthme d effort Volume urinaire Dur e d action Effect of inhaled amiloride on water induced bronchoconstriction in asthmatic children 1994 5 R sultats VEMS furos mide pas de modification significative p 0 429 m taprot r nol modification significative p 0 0028 association furos mide m taprot r nol pas d am lioration significative Tol rance Pas d apparition d effet ind sirable Les taux de potassium taient identiques dans les 3 groupes avant et apr s le traitement Conclusion de l article Le furos mide inhal n est pas efficace dans le traitement des crises d asthme et produit seule ment une l g re am lioration des fonctions pul monaires durant le bronchospasme aigu The preventive effect and duration of action of two
31. 1 6 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IIT Dornase alfa n bulis e Etudes cliniques dans le traitement de la mucoviscidose M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Reduced incidence of respiratory tract infections in cystic fibrosis patients using aerosolized Dornase Alfa 1994 6 Objectif valuer le nombre d infections res piratoires n cessitant une antibioth rapie parent rale chez les patients atteints de mucoviscidose et trait s par dornase alfa M thodologie tude multicentrique randomis e contre placebo 968 patients ge gt 5 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 dornase 2 5 mg 1 fois par jour pendant 24 semaines Groupe 2 dornase 2 5 mg 2 fois par jour pendant 24 semaines Groupe3 placebo pendant 24 semaines Dur e de l tude NR Inclusion Mucoviscidose tat clinique stable CVF gt 40 Exclusion NR valuation Survenue d infections respira toires et recours l antibioth rapie par voie parent rale R sultats Patients indemnes d infections respiratoires n cessitant une antibioth rapie parent rale apr s 24 semaines groupe 1 66 groupe 2 67 groupe 3 57 p NR R duction du risque d infections respiratoires groupe 1 29 p lt 0 007 groupe 2 27 p lt 0 015 par rapport au placebo Nombre de patie
32. 300 mg dans 4 8 ml de propyl ne glycol administr e par un g n rateur pneu matique AeroTech II pendant 12 jours cons cutifs puis 3 jours par semaine Groupe contr le NR Dur e de tude NR CVF capacit vitale forc e Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Patients avec rejet aigu de gref fe pulmonaire r fractaire aux traitements conventionnels Exclusion NR valuation Histologie Fonctions pulmonaires Corr lation entre d position pulmonaire et am lioration VEMS pisodes de pneumonies NR non renseign 167 R sultats Histologie am lioration chez 8 9 patients apr s 37 jours de n bulisation Am lioration des fonctions pulmonaires VEMS Groupe trait de 1 59 0 6 1 90 0 8 p 0 025 Groupe contr le de 2 23 0 86 1 32 0 53 p lt O 0001 Corr lation entre d position pulmonaire et am lioration VEMS significative p lt 0 01 pisodes de pneumonies r duction significative dans le groupe trait 2 6 contre 0 95 pisodes pour 100 jours p 0 029 Tol rance Pas d apparition de n phrotoxicit et d h pato toxicit Toux chez 3 9 patients douleur pharyng e chez 4 9 patients et essoufflement chez 3 9 patients Conclusion de l article La ciclosporine imhal e semble tre efficace et s re dans le traitement des rejets aigus de creffes r fractaires aux traitements convention nels mais une confirmation de ces
33. 39 9 3 8 26 3 9 p lt 0 05 pression art rielle pulmonaire moyenne diminution de 35 2 2 31 9 1 7 mmHg p lt 0 05 par rapport NO Les effets de la prostacycline et du NO consiste en une vasodilatation pulmonaire s lective une redistribution de flux sanguin des zones de shunt pulmonaire aux r gions ventil es avec un profil d activit pratiquement identique Comparison of inhaled nitric oxide and inhaled aerosolized prostacyclin in the evaluation of heart transplant candidates with elevated pulmonary vascular resistance 1996 2 Objectif Comparer les effets h modynamiques centraux de la prostacycline inhal e avec ceux du NO chez les candidats une transplantation cardiaque M thodologie tude pharmacodynamique comparative 10 patients 4 femmes et 6 hommes 24 59 ans ge moyen 49 ans Sch ma th rapeutique NO 40 ppm Prostacycline inhal e 10 ug ml 2 3 ml sur 2 p riodes de 10 minutes G n rateur Maxin MA 2 Clinova Medical AB 68 des particules ont un MMAD lt 4 um Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Candidats une transplantation cardiaque avec une r sistance vasculaire pulmonaire lev e gt 200 dynes s cm et ou un gradient de pression transpul monaire gt 10mmHg facteurs de risque au cours des trans plantations cardiaques Exclusion NR valuation Pression art rielle pulmonaire R sistances vasculaires pul monaires Gradi
34. Allergie l un des constituants en particulier le chlorure de benzalkonium Intol rance ce m dicament survenue de toux et de bron chospasme apr s inhalation du produit Dans ce cas il conviendra d interrompre ce traitement et de prescrire d autres th rapeutiques ou d autres formes d ad ministration E Pr cautions d emploi En cas d infection bronchique ou de bronchorrh e abon dante un traitement appropri est n cessaire afin de favori ser la diffusion optimale du produit dans les voies respira toires Ce m dicament doit tre administr avec prudence en cas d hyperthyro die d affection cardiovasculaire notamment cardiomyopathie obstructive troubles coronariens troubles du rythme hypertension art rielle et en cas de diab te sucr Les b ta 2 mim tiques fortes doses peuvent tre l ori gine d une hypokali mie pouvant favoriser la survenue de troubles du rythme cardiaque une surveillance de la kali mie est recommand e dans la mesure du possible en parti culier lors de l administration simultan e de th rapeutiques hyperkali miantes en cas l hypoxie ou chez les sujets chez qui le risque de survenue de torsades de pointes est major QT long ou traitement susceptible d augmenter le QTc E Grossesse et allaitement Grossesse En clinique il existe un recul suffisant avec un nombre suf fisant de grossesses document es pour que l on puisse conc
35. Am J Resp Crit Care Med 1995 152 6 Pt 1 2173 5 170 valuation th rapeutique Tableau XXIVI Furos mide n bulis tudes cliniques L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion A T Objectif Traitement des crises d asthme aigu valuer le r le du furos mide dans le traitement des crises d asthme aigu M thodologie tude randomis e en double aveugle 24 patients entr s aux urgences avec un asthme aigu Sch ma th rapeutique Furos mide inhal n 8 40 mg M taprot r nol inhal n 7 15 mg Association furos mide 40 mg m taprot r nol 15 mg inhal s n 9 Volume final n buliser 3 ml dilution dans du NaCI0 9 N bulisation par d un n buliseur Hudson Jetstream Hudson Dur e de tude NR Objectif valuer l efficacit et la dur e d ac tion de 2 doses de furos mide inhal dans la pr vention de l asthme d ef fort chez les enfants M thodologie Type d tude NR 10 enfants 8 gar ons et 2 filles ge 6 13 ans Sch ma th rapeutique Administration par n bulisation sur 3 jours diff rents de placebo furos mide 15 mg furos mide 30 mg dans un ordre al atoire Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 l interm diaire Inclusion Crises d asthme aigu Exclusion NR valuation VEMS
36. C D position centrale P D position p riph rique Il existe une relation gaussienne entre la dose d pos e et le nombre de ventilations par minute TUDES CLINIQUES L efficacit clinique de la gentamicine n bulis e est contro vers e Quelques auteurs ont montr que la n bulisation de genta micine pr sentait un int r t dans certaines pathologies Cf Tableau X 4 5 6 E Infections bronchiques Efficacit bact riologique En 1970 ont t d crits 2 cas 7 pour lesquels la gentami cine inhal e s est montr e bact riologiquement efficace Le premier a concern un enfant de 5 ans atteint de muco viscidose et infect par Escherichia coli et Klesiella Apr s 2 mois de gentamicine inhal e par n bulisation tous les germes pathog nes ont t limin s Dans l autre cas un enfant de 7 mois trach otomis en raison d une hernie diaphragmatique cong nitale porteur de Pseudomonas aeruginosa a re u de la carb nicilline et de la gentamicine en intramusculaire pendant 5 jours Cette th rapie ayant chou 1l a re u des a rosols de gentamici ne pendant 12 jours Le bacille a alors t radiqu Cas des grands br l s Chez les grands br l s les l sions respiratoires augmente raient le taux de mortalit soit de fa on pr coce par d ve loppement d un d me pulmonaire soit plus tardivement par d veloppement d une pneumonie bacille Gram n ga tif Les r sultats de
37. Concentration s rique Masse inhal e MMAD Conclusion R sultats Concentration s rique mesure compl te pos sible pendant 330 minutes apr s la n bulisation chez seulement 2 patients Masse inhal e en pourcentage par rapport la masse marqu e chez les 2 patients pr c dents Respirgard IT 5 8 et 3 6 Fisoneb I 26 5 et 28 3 DP100 5 9 et 6 3 MMAD moyenne Respirgard II 0 28 um Fisoneb I 4 82 um DP100 2 27 um Tol rance Aucun effet ind sirable n a t observ au cours Par la taille des particules sup rieure et la masse de solution inhal e plus impor tante le Fisoneb d livre plus d amphot ricine B dans les voies a riennes centrales et les zones pulmonaires infect es Les concentrations s riques d amphot ricine B sont corr l es avec la d position pulmonaire et restent inf rieures 25 ng ml 113 valuation th rapeutique Tableau XV Amphot ricine B n bulis e Etudes cliniques suite 1 L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion The physiologic effects of inhaled amphotericin B 1995 7 Objectif Inclusion R sultats Evaluer l efficacit de l amphot rici Patients s v rement immuno DEP ne B inhal e dans la prophylaxie des d prim s 6 apr s transplanta infections fungiques chez les tion de moelle osseuse et 12 patients s v rement immunod pri
38. Dossier 1999 XX 5 6 168 valuation th rapeutique Un m canisme identique celui de l activit diur tique a t envisag du fait de la pr sence du cotransporteur ionique Na K CI2 au niveau des cellules pith liales des voies a riennes identique celui inhib au niveau r nal lors d une administration orale ou parent rale Cependant d autres m canismes sont possibles en effet le furos mide pourrait agir en limitant la d granulation des mastocytes en modu lant l activit d autres cellules de l inflammation en inhibant la lib ration de tachykinines par les fibres sensitives ner veuses en favorisant la lib ration de prostaglandines bron chodilatatrices telles que la PGE2 6 TUDES CLINIQUES Bien que certains auteurs 5 aient montr l inefficacit du furos mide inhal dans le traitement de l asthme aigu quelques auteurs 2 10 11 12 ont mis en vidence son effet bronchodilateur justifiant une utilisation dans le trai tement de l asthme l ger stable 2 ou aigu 10 11 Le furos mide peut tre une alternative chez les patients pr sentant des effets ind sirables sous b ta 2 agonistes 10 et chez les patients r fractaires aux th rapies convention nelles 15 Si l efficacit des a rosols de furos mide pour la pr vention de la bronchoconstriction est admise son efficacit plus long terme semble al atoire 11 16 En effet les traitements d une dur e sup rieure mois n
39. EFFETS IND SIRABLES E Rappel voie syst mique Rares effets ind sirables L injection doit tre arr t e en cas d allergie et de r action anaphylactique E Voie inhal e L a rosolth rapie par n bulisation CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de l alpha 1 antitrypsine par voie inhal e n est pas valid e La revue bibliographique effectu e n a pas per mis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d inclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre 1l est difficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisation de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Cependant son efficacit par augmentation de la concen tration d alpha 1 antitrypsine dans le liquide de lavage bron choalv olaire et donc de l activit anti lastase neutrophile et par am lioration des fonctions pulmonaires semble avoir t d montr e par l ensemble des auteurs Elle pourrait repr senter une nouvelle voie th rapeutique potentiellement int ressante pour les patients atteints de mucoviscidose R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Allen ED Opportunities for the use of aerolized alpha l antitrypsin for the treatment of cystic fibrosis Review 61 refs Chest 1996 110 6 Suppl 2565 2605 BE 4 valuation th rapeutique Tableau XXIII Alpha 1 antitrypsine n buli
40. Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis N Eng J Med 1993 328 1740 6 7 Ramsey BW Pepe MS Quan JM et al Intermittent administration of inhaled tobramycine in patients with cys tic fibrosis Cystic fibrosis inhaled tobramycin study group N Eng J Med 1999 340 1 23 30 8 Smith AL Ramsey BW Hedges DL et al Safety of aerosol tobramycin administration for 3 months to patients with cystic fibrosis Ped Pulm 1989 7 4 265 71 9 Steinkamp G Tummler B Gappa M et al Long term tobramycin aerosol therapy in cystic fibrosis Ped Pulm 1989 6 2 91 8 10 Stephens D Garey N Isles A et al Efficacy of inhaled tobramycin in the treatment of pulmonary exacerbations in childern with cystic fibrosis Ped Inf Dis 1983 2 3 209 11 11 Wiesemann HG Steinkamp G Ratjen F et al Placebo controlled double blind randomized study of aerosolized tobramycin for early treatment of Pseudomonas aeruginosa colonization in cystic fibrosis Ped Pulm 1998 25 2 88 92 valuation th rapeutique Tableau XI Tobramycine n bulis e tudes cliniques L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Efficacy of inhaled tobramycin in the treatment of pulmonary exacerbations in childern with cystic fibrosis 1983 10 Objectif Comparer ticarcilline IV et tobramy cine IV tobramycine inhal e dans les aggrava
41. Exclusion NR valuation croissance taille poids 48 Tol rance Aucune diff rence significative entre le groupe bud sonide et le groupe contr le au niveau de la tol rance valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification a P oa p E listes Avec tre T a E L E EphMRA R03C1 Renseignements administratifs AMM 324 119 3 _ ne DR PAR Ta en 7 a a Fe x de aa Fri du S S a L a rosolth rapie par n bulisation Cromoglycate sodique LOMUDAL Specia Groupe Rhone Poulenc Rorer Antiasthmatique inhibant la d granulation mastocytaire Sonore eee eee eee eee eee eee eee 000000000000 000000000600 0000000000000000000000009600e000000000000000000000000009000000e Sesocesssecessseseeseeseseceseseeceessseecesseeesesseseeeceseseceecseseecessseceesseeeeeseseeeceseseceeceessecessesecessescescesesecece eococooocooooosoosoooooocoococooooooooocoosoocooosooooooooococoooooocococoooooooosoooooocoooooooooooooocoooooooosoocoooooooooooooooooooooo eecoccococcoccoococcoocoosococooosocoocoocoocoocoocoooococcoccocoosocococoocoocsocoococococosoooooccocsocoocoocoocoocococooocooococoocoocooo cecococococcocococcocoococecccoococococoococesoccococccoococecoococoooocoooocecoccocoococococecocoocooccocoococcsocoocococoooooocoooocoooooo cecococecoococsocooococococoococcococoooocecocsocoecccoococecococococcoococococsocoocooococecocoococoococcococccsocoocococoooocecoooocoooeooo OOo 0o0000000000000000000000000 000000000000
42. F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Bianco S Pieroni MG Refini RM et al Protective effect of inhaled furosemide on allergen induced early and late asthmatic reactions N Eng J Med 1989 321 1069 73 2 Chin T Franchi L Nussbaum E Reversal of bronchial obstruction in children with mild stable asthma by aerosoli zed furosemide Ped Pulm 1994 18 2 93 8 3 Duggan CJ Dixon CMS Ind PW The effect of furose mide and bum tamide in exercice induced asthma Am Rev Resp Dis 1990 141 A474 L41 4 Hasani A Pavia D Spiteri MA et al Inhaled frusemide does not affect lung mucociliary clearance in healthy and asthmatic subjects Eur Resp J 1994 7 8 1497 500 5 Karpel JP Dworkin F Hager D et al Inhaled furosemi de is not effective in acute asthma Chest 1994 106 5 1396 400 6 Mallet JP Diot P Lemari E Voie inhal e pour l admi nistration de m dicaments vis e syst mique revue g n rale Rev Mal Resp 1997 14 257 67 7 Melo RE Sole D Naspitz CK Comparative efficacity of inhaled furosemide and disodium cromoglycate in the treatment of exercice induced asthma in children J Allerg Clin Immu 1997 99 2 204 9 Dossier 1999 XX 5 6 D L a rosolth rapie par n bulisation 8 Novembre E Frongia G Lombardi E et al The preven tive effect and duration of action of two doses of inhaled furosemide on exercise induced asthma in children J Allerg Clin Immu 1995 96 6
43. H influenzae L monocytogenes B catarrhalis Campylobacter Pasteurella E coli Shigella Salmonella Citrobacter diversus Dossier 1999 XX 5 6 99 Amikacine L a rosolth rapie par n bulisation Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes P vulgaris K oxytoca Providencia stuartii E aerogenes P mirabilis M morganii Yersinia Nocardia Providencia rettgeri Pharmacocin tique voie inhal e pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Bien que l amikacine soit fr quemment administr e par n bulisation en milieu hospitalier tr s peu de r f rences bibliographiques ont t retrouv es ce sujet Cf Tableau XII 1 2 FFETS IND SIRABLES Rappel voie syst mique n phrotoxicit ototoxicit r actions allergiques mineures Voie inhal e pas d informations sp cifiques valuation th rapeutique RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Utilisations Infections bacilles Gram d finis comme sensibles M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques W Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage p
44. Journal of the Japanese Assort Infect Dis 1992 66 2 206 11 3 Semenova EV Basis for the administration of strepto mycin and isoniazid in ultrasonic aerosols in the treatment of intrathoracic tuberculosis Antibiotiki 1977 22 5 496 71 Dossier 1999 XX 5 6 valuation th rapeutique 2 2 Polymyxine B RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES La polymyxine B est utilis e en th rapeutique sous forme de sulfate Il s agit d une poudre blanche cristalline tr s soluble dans l eau et dont le pH en solution aqueuse peut varier de 5 7 5 Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action La polymyxine B a une action bact ricide sur la plupart des bacilles gram n gatif except s le Proteus Escherichia coli Enterobacter Haemophilus influenzae Pseudomonas aeru ginosa Kliebsiella Bordetella Pertussis Salmonella Shigella sont des esp ces sensibles ce principe actif E Pharmacocin tique Du fait du volume de la mol cule la polymyxine B ne fran chit pas la barri re intestinale et ne p n tre que difficile ment les membranes tissulaires Elle n est plus aujourd hui utilis e qu en association avec d autres principes actifs dans le traitement des infections cutan es ophtalmiques et des otites La polymyxine B tait utilis e par voie parent rale dans le traitement d un foyer infectieux profond o comportant une phase septic mique Pseudomon
45. Mode d administration des doses Les doses sont administr es de fa on croissante en utilisant des dilutions successives g n ralement les concentrations des solutions utilis es sont comprises entre 0 025 et 25 mg ml tableau XVII et XVIII ou en augmentant la quan tit administr e d une m me dilution tableau XIX E M thodes de mesure et choix des param tres 1 VEMS La mesure de la variation du volume expiratoire maximal en 1 seconde VEMS est la m thode la plus utilis e La mesure de la fonction pulmonaire par l interm diaire du VEMS s effectue avant le d but du test et 30 90 secondes apr s chaque s rie d inhalations Le VEMS est un para m tre mesurable et reproductible L volution de ce para m tre fonctionnel est exprim en pourcentage de sa valeur de base La dose seuil de sensibilit bronchique correspond la dose de chlorure de m tacholine qui provoque une diminution de 20 du VEMS Pour la m thode des doses administr es de fa on crois sante en utilisant des dilutions successives le patient doit inhaler une premi re dose de chlorure de m tacholine la concentration la plus basse souvent 0 025 mg ml Tableau XVII Pr paration des solutions de chlorure de m thacholine dilu es par une solution de chlorure de sodium 0 9 st rile et apyrog ne Volume de solution Volume de NaCl 0 9 ajout Solution fabriqu e A Flacon de lyophilisat 4 ml contenant 100 mg de chlo
46. NR valuation Saturation en oxyg ne Fr quence cardiaque RDAI Hospitalisation Conclusion R sultats Saturation en oxyg ne T60 pourcentage moyen significativement sup rieur pour l pin phrine 96 contre 94 p 0 02 Fr quence cardiaque temps p 0 03 T90 la fr quence cardiaque est significative ment inf rieure dans le groupe pin phrine p 0 003 RDAI effet significatif du temps p lt 0 001 effet significatif du Hospitalisation pin phrine 33 7 patients des patients salbutamol 81 17 patients p 0 003 Tol rance Bonne tol rance pour les 2 traitements Incidence de p leur sup rieure dans le groupe pin phrine T30 10 patients contre 3 p 0 01 et T60 8 patients contre 3 p 0 06 Sur la base du nombre d admissions l pin phrine n bulis e est plus efficace que le salbutamol et aussi bien tol r e chez les enfants atteints de bronchiolites aigu s FIO concentration de l oxyg ne dans l air inspir PaCO pression partielle en gaz carbonique RDAI Respiratory Distress Assessment Instrument Dossier 1999 XX 5 127 valuation th rapeutique Tableau XVI Epin phrine n bulis e Etudes cliniques suite 2 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion The clinical efficacity of nebulized racemic epinephrine and albuterol
47. NR CVF capacit vitale forc e Inclusion Patients stable VEMS 0 93 I CVF 2 21 atteints de BPCO Exclusion NR Evaluation Param tres mesur s saturation art rielle en oxyg ne score de Borg et fr quence cardiaque Tol rance l exercice distance de marche Sensation de dyspn e Passage syst mique de la morphine inhal e R sultats Param tres mesur s pas de diff rences significatives entre les 2 doses de morphine et le placebo Passage syst mique de la morphine inhal e la plus forte dose a entra n une concentration plasmatique plus lev e La plus forte concen tration a t mesur e juste apr s la n bulisation et a progressivement diminu e dans l heure qui a suivi p lt 0 002 Distance de marche pas de corr lation avec les changements de concentration plasmatique apr s chaque dose de morphine inhal e Tol rance Pas d apparition d effets ind sirables Conclusion de l article De fortes doses de morphine inhal e n am lio rent pas l endurance l effort et ne soulage pas la sensation de dyspn e chez les patients atteints de BPCO La morphine est rapidement absorb e au niveau syst mique NR non renseign VEMS volume expiratoire maximam seconde valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Prostacycline DCI Prostacycline Prostaglandine I2
48. PPI pH 7 5 Dossier 1999 XX 5 6 CT RCP sp cialit correspondante Conservation de la sp cialit CT RCP sp cialit correspondante ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action CT RCP sp cialit correspondante Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques 142 valuation th rapeutique TUDES CLINIQUES L efficacit mucolytique du mesna est controvers e Certains auteurs 3 ont montr que le mesna am liore les fonctions pulmonaires par rapport au s rum physiologique utilis comme placebo L tude qui a port e sur 27 patients atteints de mucovisco dose d montre que les fonctions pulmonaires sont statisti quement am lior es apr s inhalation de mesna Par contre une autre tude 1 chez des patients atteints de bronchite chronique nmontre une efficacit quivalente sur la clairance mucocilliaire du mesna et du s rum physiolo gique EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Risque de bronchospasme si hyperr activit bronchique Risque d inondation bronchique Sensation de br lure trach ale M Voie inhal e Les inhalations de mesna semblent bien tol r es dans l en semble malgr l hypertonicit de la solution 2 Une action constrictive du mesna chez des patients sains a t observ e 4 Cette constriction est bloqu e par l admi nistration d un bronchodilatateur Chez un patient souffrant d une pathologie obstructive 1l convi
49. The drug is diluted with a physiolo gical salt solution The particles are liquid The aerosol is generated by several systems the aerosol dosing system the metered dose nebulizer les chambres d inhalation The deposit of the aerosol varies with the bronchi or bronchioles diameters and with the air outputs This article introduces briefly the anatomy and the physiology of the respiratory System the and the main respiratory diseases The physico chemical characteristics of an aerosol are detailed The solution must have a pH7 the same osmolarity than the plasma and a defined viscosity The physical processes involved in the aerosol deposit are the impactation the sedi mentation small particles and the diffusion The aerosol generators are medical devrices generating an aerosol from a liquid preparation They allows drugs adminis trations in the treatment of otorhinolaryngological or bronchial diseases GLOSSAIRE They are constituted in 1 a pneumatic or an ultrasonic nebulizor 2 some added devices between the nebulisation vat and the patient 3 a mask or a nasal buccal nozzle The drugs which have an agreement in France with this administration route are 1 bronchodilators b2 mimetics terbuta ABREVIATIONS USUELLES EN PNEUMOLOGIE lin salbutamol and anticholinergics such as ipratropium cortico ds budesonid and cromoglycate in the asthma 2 mucolytics dornase alfa 3 antiinfectious drugs pentamidine Other d
50. aveugle 13 sujets non fumeurs 7 femmes et 6 hommes avec un asthme mod r Sch ma th rapeutique Inhalation de placebo ou d h parine sodique 1000 UI kg dose maxima le 60000 UT sur 20 30 minutes suivi 45 minutes apr s de tests de provocation bronchique Volume final n bulis 8 12ml n bulis par un n buliseur Voyage nebulizer Mefar MMAD des particules 1 4 um Inclusion Bronchoconstriction induite par la m thacholine Exclusion NR valuation PD20 R sultats Inhibition la bronchoconstriction induite par la m thacholine PD20 h parine augmentation de 5 26 4 8 ml ml placebo 10 57 5 721 p lt 0 0002 Tol rance 8 des 13 patients ont eu des c phal es durant la n bulisation mais r versible 1 2 heures apr s arr t de l inhalation Conclusion de l article L h parine pourrait avoir un r le inhibiteur de la bronchoconstriction induite par la m thacholine probablement par un effet direct sur les cellules musculaires lisses Time course of the protective effect of inhaled heparin on exercise induced asthma 1996 5 Objectif D terminer la pharmacocin tique et l activit anti asthmatique de l h pa rine inhal e dans l asthme d effort compar celle du cromoglycate sodique M thodologie tude randomis e en simple aveugle Sur 10 jours 9 sujets avec ant c dents d asthme d effort Sch ma th rapeutique Inhalation de 4 ml
51. but de l inspiration est bonne 4 Cependant ni les g n rateurs d a rosol pneumatiques ni les g n rateurs ultrasoniques n alt rent les propri t s de la colistine et donc les 2 types d appareil peuvent tre utilis s pour sa n bulisation 1 103 valuation th rapeutique TUDES CLINIQUES Cf Tableau XIII 2 3 8 La polymyxine B a t utilis e par voie inhal e dans la pro phylaxie des infections bronchiques Pseudomonas aeru ginosa chez des patients atteints de mucoviscidose cf divers m dicaments mais son utilisation n est plus d actua lit et elle a t abandonn au profit d une autre polymyxi ne la polymyxine E ou colistine Du fait de son co t relativement faible et de ses caract ris tiques la colistine est choisie en premi re intention dans le traitement des patients atteints de mucoviscidose infect s par Pseudomonas aeruginosa en relai de cures d antibio tiques IV Lors d une tude chez 7 patients atteints de mucoviscidose et colonis s par le bacille pyocyanique 6 la colistine inha l e a permis d obtenir apr s 3 14 mois de th rapie inhal e une r duction significative de la positivit des cultures de Pseudomonas aeruginosa et un gain de 11 pour la CVF et 90 pour la VEMS L administration de 1 million d unit s de colistine par n bulisation 2 fois par jour pendant 3 mois chez un groupe de 20 patients permet une am lioration du score clinique un maintien des
52. canismes de d fenses broncho alv olaires Chez l Homme il exis te une tr s nette corr lation entre la maturation pulmonaire et la cortisol mie dos e dans le sang du cordon Liggins a mis en vidence le b n fice des glucocortico des chez le pr matur en s appuyant sur le r le physiologique des glucocorti co des endog nes sur la maturation pulmonaire f tale la naissance en cas de d ficit en surfactant il se d veloppe apr s quelques mouvements respiratoires une dilatation des bronchioles avec n crose pith liale desquamation des cellules et fuite des prot ines plasmatiques l ensemble constituant la MMH L insuffisance respiratoire aigu qui en r sulte va n ces siter une oxyg noth rapie et souvent une ventilation assist e La dexam thasone et la b tam thasone qui passent facile ment la barri re placentaire sous forme active et sont faiblement inactiv es par la 11 B hydroxyst ro de deshydrog nase sont indiqu es dans la pr vention de la MMH Cette corticoth rapie ant natale permet d une part une diminution de Vin cidence de la MMH protocole de Liggins notamment chez le grand pr matur et tr s peu chez les nouveau n s de plus de 34 semaines d am norrh e d autre part une r elle efficacit sur les autres complications du grand pr matur h mor ragies intraventriculaires persistance du canal art riel leucomalacies p riventriculaires Son int r t dans l ent rocolite ulc ron crosant
53. cardiaque ou h ma tologique augmentation des effets ind sirables CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de l interf ron gamma par voie inhal e n est pas valid e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d exclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre il est difficile de conclure de fa on per tinente sur le plan scientifique quant l int r t de la voie inhal e pour l administration de cette cytokine valuation th rapeutique Cependant la tol rance semble meilleure que pour une administration par voie sous cutan e mais son efficacit dans le traitement de maladies respiratoires telles que la tuberculose le cancer pulmonaire ou l infection chronique active associ e au virus d Epstein Barr reste d montrer Des tudes avec des crit res d valuation cliniques et des crit res d exclusion homog nes et regroupant un plus grand nombre de patients seraient n cessaires pour justifier son utilisation par voie inhal e d finir ses effets th rapeu tiques sa tol rance valuer les concentrations biologique ment actives Interf ron gamma et b ta L administration d interf ron alpha et b ta par n bulisation a galement fait l objet d tudes interf ron alpha Cf Tableau XXIC 4 9 interf ron b taa Cf Tableau XXX 5 6 CONCLUSIO
54. cifique des lympho cytes pour les cellules cibles En plus de leur activit antivirale ils ont une activit anti prolif rative et immunor gulatrice Dossier 1999 XX 5 6 RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES M Pr sentation Solution injectable sous cutan e Dosages 3 Millions d Unit s Internationales 0 5 ml Excipients mannitol succinate disodique hexahydrat acide succinique polysorbate 20 eau ppi pH 5 M Conservation de la sp cialit CF RCP des sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action Augmentation de la cytotoxicit des macrophages par sti mulation de la respiration cellulaire et la production de m tabolites toxiques de l oxyg ne Augmentation de l ex pression des antig nes de membrane HLA DR sur les macrophages et de expression des r cepteurs Fc Augmentation de l expression et donc de la cytotoxicite induite par les anticorps 182 valuation th rapeutique E Pharmacocin tique Malgr des variations interindividuelles importantes l in terf ron gamma inhal parvient jusqu au niveau pulmonaire 10 et il semble ne pas y avoir de passage syst mique sauf pour de tr s fortes doses 5 4 mg 7 TUDES CLINIQUES L administration par voie syst mique d interf ron gamma ne permet pas l activation des macrophages alv olaires et expose des effets ind sirables importants L administration par a rosol pourrait permettre une activa
55. d shydratation hypovol mie hypotension orthostatique hypokali mie avec souvent alcalose m tabo lique enc phalopathie h patique en cas de cirrhose avan c e l vation de l uric mie et de la glyc mie Plus rare ment r actions cutan es allergiques photosensibilisation leucop nie et thrombop nie M Voie inhal e pas de donn es sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 169 L a rosolth rapie par n bulisation RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indications AMM voie orale ou parent rale Traitement des d mes r naux et h patiques de l insuffi sance cardiaque de l hypertension art rielle des urgences cardiologiques ex OAP asystolie des pouss es hyper tensives s v res des r tentions sod es s v res cardiaques r nales ou cirrhotiques de l insuffisance r nale chronique avant ou pendant le stade de la dialyse du syndrome n phrotique de l enc phalopathie hypertensive de l insuffi sance r nale aigu oligo anurique des pouss es d insuffi sance r nale aigu sur une insuffisance r nale chronique connue des hypercalc mies s v res E Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosag
56. de la tuberculose pulmonaire en association avec une th rapie antituberculeuse convention valuation th rapeutique Tableau XXX Interf ron b ta n bulis tudes cliniques M thodologie Inclusion Exclusion valuation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Pharmacokinetics and toxicity of inhaled human natural interferon beta in patients with lung cancer 1994 6 Objectif D terminer la toxicit et la pharma cocin tique de l interf ron b ta n bulis des patients avec cancer pulmonaire M thodologie Type d tude NR amp patients atteints maligne thoracique de tumeur Sch ma th rapeutique 3 100 106 UT d interf ron b ta administr es par un n buliseur pneu matique Dur e de l tude NR Inclusion Cancers pulmonaires Exclusion NR Evaluation Echantillons s riques R sultats Echantillons s riques pas d tectable J interf ron b ta n est Tol rance Pas d effets ind sirables majeurs Augmentation de temp rature corporelle et diminution du volume expiratoire de pointe chez un patient Conclusion de l article Les auteurs pensent que la tol rance est meilleu re que celle obtenue lors de l inhalation d inter f ron alpha ou gamma test e dans leurs tudes ant rieures L interf ron b ta pourrait tre un traitement local prometteur des maladies pul monaires mais des travaux ult rieurs sont n cessaires po
57. des tissus Figure 9 Pressions partielles li ees la respiration a respiration externe b respiration interne Toutes les pressions sont exprim ees en mmHg in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 18 n valuation th rapeutique a respiration externe b respiration interne L a rosolth rapie par n bulisation Transport du CO Transport de l O 7 dissous dans le plasma 23 sous forme de Hbe CO 70 sous forme de HCO 3 dissous dans le plasma 97 sous forme de HbO D Capillaire sanguin pulmonaire CO dissous Plasma RESPIRATION EXTERNE a RESPIRATION INTERNE Capillaire sanguin tissulaire Cellule tissulaire Figure 10 Transport des gaz respiratoires dans la respiration in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 19 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation M A Mn d y no mcm On pq qu Crus Thalamus E sra CETVEAL NE nr piphyse Cervelet M s nc phale CENTRE RESPIRATOIRE Centre pneumotaxique SAANEREURE Le en Hypophyse Centre apneustique Protub rance annulaire rythmicit Centre de noe i Centre inspiratoire Ta _ respiratoire Centre expiratoire Bulbe rachidien
58. e En Ile de France et dans certaines r gions la prise en char ge de ce traitement peut se faire sous la forme de 430 37 F inscrit l avenant tarifaire de la convention sign e entre les 3 r gimes Assurance Maladie et certaines associations La prestation comprend galement la fourniture du m dica ment du consommable la location du mat riel et une assis tance param dicale durant toute la s ance E Livraison domicile Tous les g n rateurs d a rosols peuvent tre livr s domi cile Il est alors appliqu un forfait unique de livraison de 116 00 F qui porte obligation de transport de mise en place d instruction d utilisation de reprise du mat riel au domici le du patient Dans ce forfait sont galement inclus les frais de constitution de dossier et la d contamination du mat riel lou pour assurer une garantie d hygi ne maximale Article 4 de l arr t du 5 12 85 L appareil lou restant propri t du fournisseur celui ci prend sa charge la surveillance la maintenance et les r parations qui s imposent pendant toute la dur e de la location Il garantit le remplacement de l appareil d faillant sans suppl ment de frais quels qu ils soient par un appa reil ayant les m mes capacit s th rapeutiques Tous les d placements restent sa charge Taux de remboursement Le taux de remboursement des m dicaments varie de 35 100 comme le pr cise le tableau 1 Le forfait de
59. inhal e chacun poss dant ses avantages et ses inconv nients a rosols doseurs pressuris s spray inhalateurs de poudre s che a rosols doseurs autod clench s a rosols vrais administr s par n bulisation C est ce dernier mode d administration qui est trait ici M me si la n bulisation est r server des situations par ticuli res pour des raisons de co t et de maniabilit elle pr sente un int r t ind niable par rapport aux autres sys t mes de n bulisation Malheureusement en 1999 seuls 7 m dicaments poss dent une autorisation de mise sur le march pour cette voie d ad ministration C est pourquoi de nombreuses substances actives sont administr es par n bulisation en dehors de AMM Une bonne pratique de l a rosolth rapie par n bulisation suppose la connaissance de son champ d application c est dire des principales pathologies concern es notamment respiratoires des m dicaments utilisables par cette voie avec AMM bud sonide cromoglycate sodique dornase alpha bromure d ipratropium is thionate de penta midine salbutamol terbutaline hors AMM d utilisation courante antibiotiques adr naline cortico des mucolytiques m thacholine riba virine ou de fa on exp rimentale alpha antitrypsine amiloride ciclosporine furos mide h parine interf rons interleukine 2 morphine prostacycline de l int r t des m dicaments administr s par cet
60. la naissance Les b ta 2 mim tiques passent dans le lait maternel La question de leur ventuelle activit tocolytique est pos e E En pratique Il n est pas n cessaire de diluer dans du s rum physiolo gique chez l adulte Le produit est puls par un d bit d air ou d oxyg ne de 6 8 l mn pendant environ 10 15 minutes La dose entam e doit tre utilis e dans les 24 heures Chez l enfant en dessous de 20 kg compl ter avec du s rum physiologique afin d obtenir un volume de 2 ml n buliser En utilisant des d bits d oxyg ne de l ordre de 6 8 l mn avec 2 ml de produit la n bulisation dure une quinzaine de minutes au maximum Au d but de la crise d asthme 2 ou 3 n bulisations raison d une toutes les 20 minutes sont r alis es puis selon l effet du traitement 2 ou 3 sont refaites 20 minutes d intervalle soit au maximum 6 n bulisations rapproch es Apr s selon l tat respiratoire on espace avec une n bulisa tion toutes les 3 ou 4 heures pour certains 4 6 heures pour les autres Cela d pend de la s v rit de la crise Le masque p diatrique est utilis jusqu l ge de trois ans et l embout buccal au del de 5 ans Entre ces deux ges le choix d pend de la coop ration de l enfant Dossier 1999 XX 5 6 82 L a rosolth rapie par n bulisation E Conclusion du CNHIM Comme salbutamol la terbutaline par voie inhal e appar tent l arsenal th rapeutique de base des
61. normal diminu diminu normal diminu diminu valuation th rapeutique 1 2 Symptomatologie L asthme est caract ris par une dyspn e expiratoire sif flante et souvent nocturne en rapport avec une diminution du calibre bronchique tr s variable dans le temps Cette bronchoconstriction se manifeste g n ralement par des crises entre lesquelles il n existe aucun sympt me Cependant cet tat peut voluer vers une bronchopneumo pathie chronique obstructive ces deux pathologies sont souvent difficiles distinguer surtout lorsque les facteurs tiologiques de la bronchopneumopathie obstructive chro nique sont associ s pollution tabac N anmoins 1l persiste souvent une hypersensibilit du muscle lisse bronchique ce qui justifie dans une certaine mesure le terme d asthme dyspn e continue utilis pour d signer cette forme de BPCO 1 3 M canisme de la crise d asthme Bronchoconstriction Le m canisme de la crise d asthme bronchoconstriction aigu r solutive est en rapport avec une contraction du muscle lisse bronchique avec d me de la muqueuse et apparition secondaire d une s cr tion de mucus pais et collant Plusieurs facteurs l origine de cette contraction du muscle lisse ont t identifi s le mieux connu semble corres pondre la lib ration de m diateurs histamine prostaglan dines bradykinine etc par les mastocytes de la sous muqueuse bronchique
62. nu Evaluation R ponse au traitement Conclusion de l article R sultats Conclusion Interleukin 2 by inhalation local therapy for metastatic renal cell carcinoma 1992 2 R sultats r ponse des m tastases pulmonaires 5 5 patients stabilisation des tumeurs du m diastin du foie de l abdomen du pelvis 4 5 patients pas de r ponse au niveau des m tastases m tastases 5 5 patients Augmentation de la survie et de la qualit de vie repris du travail pour 2 patients Tol rance Faible toxicit Les naus es qui peuvent appara tre diminuent si les patients mangent avant l inhalation La dur e de l inhalation 15 30 minutes a f t jug e trop longue par les patients R sultats confirmer par d autres tudes Faible toxicit de cette nouvelle voie d administration Cela pourrait rendre pos sible un traitement long terme mauvaise tol rance de l interleukine 2 en syst mique En association avec de faibles doses d interleukine 2 en SC une r ponse antitumorale consid rable est obtenue mis part au niveau des m tastases Type d tude NR m tastases pulmonaires r ponse compl te 1 15 patient TE i r ponse partielle 8 15 patients M thodologie N maladie stable 6 15 patients 15 patients valuation La moyenne de survie est actuellement de 19 1 Sch ma th rapeutique Interleukine 90 de la dose tota le journali re adminis
63. prot ines et d enzymes et production de coenzymes ineffi caces et de ribosomes immatures inhibition de l uridine phosphorylase E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES EFFETS IND SIRABLES E Rappel voie syst mique Stomatites 7 10 jours apr s la cure diarrh es r ver sibles 7 10 jours apr s la cure naus es et vomissements imm diats leucop nies et thrombop nies nadir J10 am norrh es azoospermies photosensibilisations hyper pigmentations de la peau et du trajet veineux alop cie rashs cutan s urticaire desquamation palmoplantaire vel nite h morragies digestives toxicit cardiaque surtout fortes doses E Voie inhal e pas d informations sp cifique 210 Dossier 1999 XX 5 6 valuation th rapeutique RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indication voie syst mique Ad nocarcinomes digestifs volu s cancers colorectaux apr s r section en situation adjuvante ad nocarcinomes mammaires apr s traitement locor gional ou lors de rechu te ad nocarcinomes ovariens cancers pidermo des des voies a rodigestives sup rieures et oesophagiennes M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et
64. respectant les termes de la nomenclature et du cahier des charges fix s par le TIPS Il doit informer l assur de la d pense restant sa charge en cas de d livrance d un mat riel d accessoires ou d options non inscrits au TIPS Lorsque la prise en charge de l appareil est subordonn e une entente pr alable celle ci accompagn e de la prescrip tion m dicale doit tre soumise l organisme gestionnaire dont rel ve l assur L accord est r put acquis en cas de non r ponse par cet organisme dans le d lai de 21 Jours compter de la date de r ception de la demande d entente pr alable La commande ex cut e le fournisseur transmet la facturation imprim de facturation et formulaire livrat son r cup ration d appareils ce dernier tant en attente d homologation la caisse gestionnaire concern e qui conventionnellement doit effectuer son paiement au four nisseur sous 20 Jours Remarque tout assur qui rel ve d un des Organismes d assurance maladie d une autre circonscription que celle des signataires de la convention peut demander b n ficier de la dispense d avance des frais sous r serve de l accord et des conditions WE Conclusion La r glementairement l a rosolth rapie par n bulisation ne peut tre conduite qu avec un appareil et du petit mat riel marqu CE pour un m dicament ayant une AMM pouf cette voie d administration Elle doit tre prescrite par
65. study of nebulisation chemotherapy a new chemotherapic method in the treatment of lung carcinomas fundamental and clinical Brit J Cancer 1993 68 6 1146 9 valuation th rapeutique 2 Antibiotiques 2 1 Streptomycine RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Cf RCP des sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action La streptomycine antibiotique de la famille des amino sides est d usage restreint en raison de son inactivit sur les germes intracellulaires Elle est surtout utilis e comme antituberculeux du fait de son activit sur Mycobacterium tuberculosis r sistance dans 8 7 des cas mais elle est aussi active contre Yersinia pestis Francisella tularensis Brucella Haemophilus influenzae Escherichia coli Kliebsiella Shigella E Pharmacocin tique Elle est faiblement r sorb e par voie digestive et donc doit tre administr e par voie intramusculaire Elle a une bonne diffusion pleurale pulmonaire r nale et biliaire Administr e par voie parent rale elle peut tre res ponsable au m me titre que les autres aminosides de l ap parition d une toxicit cochl o vestibulaire sup rieure celle des autres aminosides et d une faible toxicit r nale TUDES CLINIQUES Quelques quipes m dicales ont test la streptomycine n bulis e souvent en association avec l isoniazide dans le traitement des tuberculoses pulmonaires Cette th rapie inhal e utilisa
66. t utilis e par voie inhal e dans la pro phylaxie des infections bronchiques Pseudomonas aeru ginosa chez des patients atteints de mucoviscidose la poso logie moyenne utilis e tant de 2 ml de solution contenant 10 mg ml de polymyxine B 6 8 fois par Jour La revue de la litt rature effectu e a permis de retrouver uniquement des r f rences bibliographiques datant des ann es 70 80 Tr s souvent la n bulisation de polymyxine B tait asso ci e une r ponse d favorable et tait tr s mal tol r e valuation th rapeutique Le traitement prophylactique des infections au bacille pyo cyanique par la polymyxine B chez les patients atteints de mucoviscidose n est plus d actualit Elle a aujourd hui t abandonn au profit d une autre polymyxine la polymyxi ne E ou colistine R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Dickie KJ De Groot WJ Ventilatory effects of aeroso lized kanamycin and polymyxin Chest 1973 63 694 97 2 Feeley TW Du Moulin GC Hedley Whyte J et al Aerosol polymyxin and pneumonia in seriously ill patients N Eng J Med 1975 293 10 471 3 Gorski P Rozniecki J Szmidt M et af Pulmonary func tion and histaminemia after polymyxin B inhalation Agents Actions 1981 11 1 2 74 5 4 Marschke G Sarauw A Danger of polymyxine B inha lation letter Ann Int Med 1971 74 296 97 5 Wilson FE Acute respiratory failure secondary to poly myxin B inhala
67. tion des macrophages intra alv olaires Cependant son efficacit sur un certain nombre de maladies respiratoires n a pas t d montr Un traitement d interf ron gamma de courte dur e semble inefficace dans le traitement des tuberculoses pulmonaires multidrug r sistantes MDR 2 Son efficacit a t montr 1 chez un patient dans le trai tement d une tuberculose mycobact ries atypiques mais l arr t du traitement s est accompagn d une d t rioration de l tat clinique de ce patient et d une r augmentation du nombre de germes dans les s cr tions bronchiques L mterf ron gamma pourrait tre consid r comme un trai tement adjuvant une th rapie antituberculeuse conven tionnelle Son efficacit dans le traitement des infections pulmonaires chroniques associ es au virus d Epstein Barr a t tudi e 3 sur un patient reste prouver L interf ron gamma a galement t propos dans le traite ment des m tastases pulmonaires de carcinomes r naux 7 mais son efficacit reste prouver Cf Tableau XXVIII 1 2 3 7 8 10 EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Syndrome pseudogrippal fi vre frissons myalgie arthral gie c phal e asth nie Anorexies 75 diarrh es 60 naus es 50 neutrop nies thrombop nies 32 vomis sements augmentation des transaminases l vation de la glyc mie alop cies troubles neuro psychiatriques hypo Calc mi
68. tront l arr t progressif du traitement CONCLUSION DU CNHIM La n bulisation de corticost ro des n a pas r ellement de place dans le traitement de l asthme aigu Par contre elle repr sente un mode d administration int ressant dans le cadre du traitement de fond de l asthme chronique et plus particuli rement chez l enfant en cas d chec des autres traitements inhal s Chez l adulte les autres formes de corticost ro des inhal s doivent tre privi l gi es Cependant la n bulisation de corticost ro des pourrait avoir une place chez l adulte dans des situations particuli res o il est n cessaire de majorer la dose locale de st ro des En dehors de l asthme les corticost ro des en n bulisation sont utilis s parfois dans les BPCO et tr s sou vent dans les pathologies ORL ainsi que dans la bronch1o lite du nourrisson Ces diff rentes indications devraient faire l objet d tudes compl mentaires pour tre valid es R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Agerto t L Pedersen S Effects of long term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children Resp Med 1994 88 373 81 2 De Blic J Delacourt C Le Bourgeois M et al A double blind paralel group study of nebulised budesonide in seve re infantile asthma American Thoracic Society San Francisco Am Rev Resp Dis 1993 147 4 p11 A266 3 Ilangovan P Pedersen S Godefrey
69. u 20 mg de furos mide inhal et 17 ont re u du NaCl 0 9 La n bulisation s est faite par un g n rateur pneumatique Dur e de l tude NR DEP d bit expiratoire de pointe Inclusion Crise d asthme l g re mod r e Exclusion NR valuation VEMS DEP Remarque les patients ont re u leur arriv e aux urgences aminophylline 250 mg en IV pendant 90 minutes hydrocortisonel00 mg en IV NR non renseign VEMS volume expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 6 172 R sultats VEMS 60 minutes furos mide augmentation de 28 2 5 9 significativement plus lev e que dans le groupe placebo DEP 60 minutes significativement plus lev dans le groupe trait Tol rance NR Conclusion de l article Le furos mide inhal un effet bronchodilateur dans les crises d asthmes l g res mod r es quand il est associ la Th ophylline IV et donc il pourrait tre b n fique chez certains patients asthmatiques sp cialement chez ceux pr sentant complications dues aux effets ind sirables des b ta 2 agonistes Assessment of the brondilatator effect of inhaled furosemide compared to salbutamol in asthmatic patients 1998 12 Objectif Comparer les effets bronchodilata teurs du furos mide et du salbutamol inhal s chez les sujets asthmatiques M thodologie Type d tude NR 80 patients Sch ma th rapeutique Salbutamol
70. voisine du micron se d posant uniquement si les mouve ments brownien les conduisent percuter une parol M DIAMETRE A RODYNAMIQUE M DIAN EN MASSE MMAD il permet de d finir la granulo m trie des particules n bulis es exprim en um 1 corres pond diam tre m dian a rodynamique massique qui cor respond au diam tre de part et d autre duquel se situe la moiti de la masse de solution n bulis e E DOSE EFFICACE dose th rapeutique r ellement administr e jusqu au site d sir Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation E GENERATEUR D AEROSOL dispositif m dical permettant la g n ration d un a rosol partir d une pr pa ration liquidienne solution ou suspension E GRANULOM TRIE r partition en taille des parti cules d un a rosol E IMPACTION mode de d p t pr dominant pour les particules de 5 10 um qui se produit lorsqu une particule ne peut suivre le courant a rien alors qu elle rencontre une courbure ou une bifurcation E INHALATION toires de gaz p n tration dans les voies respira E INTERFACE partie du circuit de d livrance de l a rosol directement en contact avec le patient embout buccal ou masque E N BULISATION action de cr er un a rosol partir d une solution ou d une suspension E RENDEMENT DU N BULISEUR pourcentage Pression Art rielle partielle en Oxyg ne Pression Art rielle du CO2 de prod
71. 005 Conclusion de l article L h parine administr e par voie inhal e r duit la r ponse asthmatique retard e lallerg ne chez les sujets asthmatiques Ceci pourrait tre du ses propri t s anti inflammatoires L h parine pourrait tre indiqu e comme traite ment anti asthmatique A r h valuation th rapeutique Tableau XX VII H parine n bulis e tudes cliniques suite 4 so M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Effect of pretreatment with heparin on pulmonary and cutaneous response 1997 8 Objectif valuer le r le de l h parine dans les r ponses allergiques inflammatoires r ponses cutan es et pulmonaires M thodologie tude randomis e crois e en double aveugle contr l e par placebo 24 patients 12 sujets asthmatiques et 12 sujets allergiques Sch ma th rapeutique Administration par n bulisation de 20000 unit s d h parine aux sujets asthmatiques et administration par intraveineuse d h parine 25 uni t s kg 10 minutes avant le test cuta n Inclusion Allergique inflammatoire Asthme Exclusion NR valuation R activit aux tests cutan s PC20 R sistance a rienne sp cifique Conductance a rienne sp ci fique R sultats R activit aux tests cutan s r duction significative par le pr traitement l h parin
72. 101C14 12 partir de 3 ans N buliseurs sp cifiques compor tant un embout narinaire Enfants Masque NR NLI11P sonique 101C03 14 Adultes NLII capacit maximum 12 ml NL7 UU sonique capacit maxi male 20 ml Enfants Masque NR NLOP ou embout buccal Adultes 101C03 14 NL9 capacit maximale 12 ml NL7 UU capacit maximale 20 ml NLOM minidose pour des volumes inf rieurs 3 ml lorsque les mol cules ne doivent pas tre dilu es selon les protocoles mis au point par les laboratoires NLSF filtre pour les produits toxiques kits 2301 2601 2901 NLS2 M dicaments non dilu s antibiotiques Kits 2301 2301T avec filtres pour Embout NR les produits toxiques 2301RM de buccal renouvellement pour les cas de 101C03 14 traitements de longue dur e de 4 101C03 24 Embout buccal 101C03 1 semaines 2301RD 2601 2901 b 101C03 13 G n rateurs Mucoviscidose Kits 2301 2601 2901 Embout M dicaments ultrasoniques buccal non dilu s 101C05 2 b 101C03 24 antibiotiques G n rateurs ultra Pathologies bronchopulmonaires Kits 2301 2601 2901 2901RM Embout NR soniques avec humi plus particuli rement dans le cas buccal dification utilisation de la p diatrie insuffisants respi 101C03 24 d un r chauffeur ratoires trach otomis s 101C03 22 b a r f laboratoire DTF b r f laboratoire Syst am NR non renseign D
73. 35 enfants de 10 mois 5 ans dont la moiti ont moins de 2 ans Sch ma th rapeutique Groupe 1 a rosol bud sonide 1 mg en 2 s ances de n bulisation prednisolone per os Groupe 2 placebo prednisolone per os Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Exclusion NR valuation Nombre moyen de journ es d hospitalisation Inclusion Enfants souffrant d asthme recevant une corticoth rapie orale 0 75 mg kg j de predni solone depuis 4 semaines au moins Exclusion NR valuation Quantit de cortico des oraux administr e 47 tement Tol rance NR administr s 80 sous bud sonide Sevrage de la corticoth rapie orale 5 des 8 nourrissons trait s par bud sonide Tol rance NR valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau I Bud sonide n bulis e tudes cliniques dans le traitement de l asthme suite M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion A double blind paralell group study of nebulised budesonide in severe infantile asthma 1993 2 Objectif valuer l efficacit du bud sonide en suspension dans l asthme s v re du nourrisson M thodologie tude prospective double aveugle groupes parall les contre placebo en p riode hivernale 40 enfants de 6 mois 30 mois Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 bud sonide Img en 2
74. 500 OOOUI 40mg et 1 000 OOOUT 80 mg Excipients Chlorure de sodium isotonique Solution aqueuse 1 pH de la solution finale 6 2 Tl Conservation de la sp cialit Cf RCP sp cialit correspondante ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Cf RCP sp cialit correspondante Les polymyxines sont des antibiotiques bact ricides spectre troit agissant sur les phospholipides de la membra ne externe des bact ries qui devient alors anormalement perm able Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation Colistim thate sodique Polymyxine E COLIMYCINE solution injectable Bellon Groupe Rh ne Poulenc Rorer Antibiotique polypeptidique CT RCP sp cialit correspondante Elles sont donc actives tous les stades volutifs des l ments bact riens Leur usage par voie parent rale est res treint du fait d une n phrotoxicit et d une neurotoxicit dose d pendantes et de leur diffusion tissulaire r duite Spectre antibact rien P aeruginosa P maltophilia E coli Klebsiella Enterobacter Citrobacter Acinetobacter H influenzae Salmonella Pasteurella Bordetella Fusobacterium Veillonella Pharmacocin tique voie inhal e Le d p t pulmonaire d un a rosol de colistine g n r par un appareil pneumatique est sup rieure ou gale celle indui te par un appareil ultrasonique si la coordination entre la g n ration de l a rosol et le d
75. 6 4 4 Exclusion grpe contr le 8 1 1 p 0 001 NR VEMS grpe trait 2 1 2 9 i grpe contr le 9 8 2 6 p 0 043 Evaluation Histologie Rejet aigu de greffe incidence 100 jours grpe trait 0 72 0 3 pisode grpe contr le 2 49 0 68 pisodes Fonctions pulmonaires Remarque 2 patients ont t incapable de tol rer le traite ment et ont t exclus de l tude Tol rance Pas de n phrotoxicit et d h patotoxicit Conclusion de l article Cette tude montre que linhalation de ciclosporine est efficace et bien tol r e dans le traitement des rejets aigus de greffe qui ne r pondent pas aux traitements conventionnels NR non renseign VEMS volume expiratoire maximal seconde 165 E ie a ce valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation 8 t 5 ne o eS Tableau XXY Ciclosporine n bulis e tudes cliniques suite 2 Tableau XXV Ciclosporine n bulis e Etudes cliniques suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion D S M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Aerosolized cyclosporine in lung recipients with refractory chronic rejection 1997 2 Objectif valuer l efficacit de la ciclospori ne inhal e dans le traitement des rejets aigus de greffons pulmonaires r fracta
76. 72 heures apr s reconstitution dans du glucose 5 ou sous forme d mulsion lipidique temp ra ture ambiante et l abri de la lumi re Stable 8 heures apr s reconstitution avec du NaCl 0 9 PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action La ciclosporine agit par inhibition des r actions immuni taires m diation cellulaire par inhibition de la production et de la lib ration de lymphokines notamment l interleuki ne 2 et en bloquant sp cifiquement et r versiblement les lymphocytes quiescents en phase GO ou G1 du cycle cellu laire Dossier 1999 XX 5 6 163 E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES La ciclosporine permet la prolongation de la survie des allo greffes d organes et de moelle osseuse G n ralement les traitements immunosuppresseurs admi nistr s par voie syst mique apr s allogreffe sont respon sables d apparition d effets ind sirables fr quents et graves L administration syst mique de ciclosporine ne supprime pas uniform ment l immunit pulmonaire ce qui conduit au rejet du greffon chez les transplant s pulmonaires L application directe de la ciclosporine au niveau de l pi th lium respiratoire pourrait permettre d obtenir de fortes concentrations pulmonaire avec un minimum d effets ind sirables L efficacit de la ciclosporine administr e en a rosol a t tudi e et d montr e par de nombreux auteurs 3 4 5 La
77. 82 versus 132 77 p lt 0 001 Tol rance NR Conclusion de l article La n bulisation en continu du salbutamol est efficace et bien tol r e dans la crise d asthme NR non renseign valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation DCI Terbutaline sulfate Nom d pos BRICANYL solution pour inhalation par n buliseur Laboratoire Astra France Classification Pigono bgu The us A giu pu ME me a a AT CSA CO EphMRA RO3AI Renseignements administratifs AMM 557 832 4 prescription restreinte CSP Art R5143 5 1 5 Na a pa a a a ai 7 er a 7 E A ie a ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution pour inhalation par n buliseur R cipients unidoses 2 ml sous sachets ALU PE polyes ter de 5 Bo te de 50 Dosages 5 mg 2 ml sous forme de sulfate Excipients chlorure de sodium 17 mg 2 ml d tate de sodium 0 2 mg 2 ml acide chlorhydrique qsp pH 3 5 eau pour pr parations injectables qsp 2 ml Conservation de la sp cialit 36 mois l abri de la lumi re et de la chaleur Apr s ouverture du sachet 3 mois Prot ger des rayons solaires La dose entam e doit tre utilis e dans les 24 heures Dossier 1999 XX 5 6 80 ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action La terbutaline est un agoniste s lectif des r cepteurs b ta 2 Apr s inhalation la terbutaline exerce une action stimulante rapide et de courte dur e sur les r c
78. B et al Mise en uvre de la n bulisation Impact m decin 14 11 1997 385 11 12 Galenica Les a rosols technique et documentation Biopharmacie 2 me dition Lavoisier Paris Lemari E Diot P Que peut on mettre dans les a rosols La revue du praticien de M decine G n rale 15 juin 1998 12 426 21 24 Lenoir G Th rapeutiques actuelles et venir de la muco viscidose Le Concours M dical 25 09 1993 115 30 2569 71 Mallet JP DiotP Lemari E La voie inhal e pour l admi nistration de m dicaments vis e syst mique Rev Mal Resp 1997 14 257 68 Pascal S Diot P Lemari E Antibioth rapie par a rosol Rev Mal Resp 1992 9 145 53 Pouzaud F L a rosolth rapie Le moniteur des pharmacies 14 03 1998 2251 37 43 Propositions de bonnes pratiques de l a rosolth rapie par n bulisation Assises nationales sur les bonnes pratiques de l a rosolth rapie par n bulisation 4 5 avril 1997 Cit des sciences et de l industrie La Villette Paris Roche N Chinet T Husson G Mise en route et sur veillance d un traitement inhal dans les maladies bron chiques chroniques aspect pratiques M d et Hyg 1996 54 792 8 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation DEUXI ME PARTIE G N RATEURS G N RALIT S G N RATEURS PNEUMATIQUES M Composition E Principe de n bulisation M Caract ristiques des a rosol
79. En cas d asthme allergique la lib ration de ces m diateurs est due la r action antig ne anticorps qui se produit la surface des mastocytes et entra ne leur d granulation R le du syst me nerveux autonome Le syst me nerveux autonome joue un r le important dans le contr le de la bronchomotricit La stimulation adr nergique des r cepteurs b ta 2 diminue la lib ration des m diateurs et donc am liore l asthme l inverse la stimulation cholinergique augmente la bron choconstriction et donc aggrave l asthme 1 4 pid miologie L asthme d bute en g n ral dans l enfance ou un ge jeune Le contexte familial Il existe tr s souvent un contexte familial Des manifestations asthmatiformes inaugurales chez l adulte ou a fortiori chez le vieillard doivent faire discuter un autre diagnostic bronchopneumopathie chronique obs tructive asthme cardiaque Dossier 1999 XX 5 6 23 L a rosolth rapie par n bulisation L association des manifestations allergiques coryza spas modique ecz ma urticaire et ventuellement la d couver te d un allerg ne provoquant la crise authentifient l origine allergique de l asthme L environnement professionnel L environnement professionnel est une source de plus en plus fr quente d asthme chez l adulte Sont impliqu s les allerg nes classiques responsables d hypersensibilit imm diate type I comme le
80. Epstein Barr virus Ann Intern Med 1993 118 474 5 4 Giosue S Casarini M Alemanno L et al Effects of aero solized interferon alpha in patients with pulmonary tuber culosis Am J Resp Crit Care Med 1998 158 4 1156 62 5 Giosue S Casarini M Ameglio F et al Minimal dose of aerosolized interferon alpha in human subjects biologi cal consequences and side effects Eur Resp J 1996 9 1 42 6 6 Halme M Maasilta P Mattson K et al Pharmacokinetics and toxicity of inhaled human natural interferon beta in patients with lung cancer Respiration 1994 61 2 105 7 7 Halme M Maasilta P Repo H et al Inhaled recombinant interferon gamma in patients with lung cancer pharmaco kinetics and effects on chemioluminescence responses of alveolar macrophages and peripherical blood neutrophils and monocytes Int J Rad Oncol Biol Physics 1995 31 1 93 101 8 Kawata N Takimoto Y Hirakata H et al Clinical trial of inhalant recombinant interferon gamma in patients with pulmonary metastasis from renal tumor preliminary report Acta Urologica Japonica 1997 40 9 773 6 9 Van Zandwijk N Jassem E Dubellmann R et al Aerosol application of interferon alpha in the treatment of bron chioalveolar carcinoma Eur J Cancer 1990 26 6 738 40 10 Virgolini I Kurtaran A Leimer M et al Inhalation Scintigraphy with iodine 123 labeled interferon gamma 1b pulmonary deposition and dose escalation study in
81. Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Aerosol application of interferon alpha in the treatment of bronchioalveolar carcinoma 1990 9 Objectif valuer l efficacit de l interf ron alpha dans le traitement des carcl nomes bronchioalv olaires M thodologie 10 patients atteints d un carcinome bronchioalv olaire avanc Sch ma th rapeutique Les doses initiales d interf ron alpha inhal taient de 1 10 nullions d unit s 1 fois par jour ou 3 jours par semaine et ont t augment es 20 millions d unit s par Jour Inclusion Carcinome bronchioalv olaire Exclusion NR valuation Hyperthermie nombre de Mycobact ries pr sentes dans les s cr tions et anomalies des images tomographiques Concentration d IL1b ta d IL6 et de TNF alpha dans les liquides de lavage bronchoal v olaire R sultats Un patient a arr t l tude pour mauvaise tol rance hyperthermie fatigue et dyspn e pro gressive _ Aucune r ponse tumorale n a t d tect e Chez 6 patients sur les 8 ayant termin l tude une stabilisation radiologique de la maladie a t observ Tol rance Fi vre malaise perte d app tit pour un patient et dyspn e transitoire dose d pendante transitoire chez 2 autres Conclusion de l article L inhalation d interf ron alpha est possible mais son activit antitumorale semble limit e pour le t
82. FEV VEMS volume expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 6 154 R sultats VEMS alpha T antitrypsine augmentation de 13 3 _ placebo chute de 0 2 p lt 0 001 FEV alpha l antitrypsine augmentation de 7 2 placebo chute de 2 3 p non significatif Tol rance Bonne tol rance Pas de r action anaphylactique Conclusion de l article L administration d alpha 1 antitrypsine de cour te dur e chez les patients cliniquement stables atteints de mucoviscidose est bien tol r e et permet d am liorer leurs fonctions pulmo naires NR non renseign T valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XXIII Alpha 1 antitrypsine n bulis e tudes cliniques suite 2 M thodologie atteints An alpha l antitrypsin aerosol in the treatment of cystic fibrosis 1996 2 Objectif valuer l efficacit de l alpha l anti trypsine en a rosol chez des patients de mucoviscidose avec infection chronique P aeruginosa M thodologie Type d tude NR 4 patients Sch ma th rapeutique Alph l antitrypsine PROLASTIN administr e par n bulisation pendant 8 jours Dur e de l tude NR A preliminary study of aerosolized recombinant human deoxyribonuclease I in the treatment of cystic fibrosis 1996 4 Objectif Evaluer la tol rance et de l efficacit de l alpha 1 antitrypsine en a
83. IL 2 sont g n ralement bien tol 4 patients 5 MUI m Hyperthermie rhinorrh e r s mais la dose maximale tol r e en monoth 5 jours semaine pendant 4 semaines c phal e rapie dans le traitement des m tastases pulmo temps pendant lequel Anorexie et d shydratation naires n a pas t d termin e PIL 2 tait le seul traitement antican c reuix Inhalation of interleukin 2 combined with subcutaneous administration of interferon for the treatment of pulmonary metastases from renal cell carcinoma 1997 5 Objectif Inclusion R sultats patient est sorti de l tude avant la fin du fait de son mauvais tat g n ral Carcinome r nal avec m tasta se pulmonaire D terminer tol rance et efficacit de l interleukine 2 dans le traitement de m tastases pulmonaires Exclusion r ponse 5 6 patients M thodologie NR Type d tude NR stabilit 3 6 patients 67 7 patients valuation 1 6 patient progression de la maladie dont r ponse partielle 2 6 patients 33 R ponse au traitement Sch ma th rapeutique Tol rance Interleukine 2 inhal e Pas d apparition d effets ind sirables intol 100 OOOUI rables 4 fois jour Apparition de fibrose pulmonaire en relation interf ron alpha 2a probable avec ce traitement chez un patient 9 000 OOOUI Conclusion de l article Des tudes ult rieures sont n cessaires pour valuer l importance et
84. LTD4 par n bulisation 6 sujets sains pour mieux comprendre son r le dans la physiopathologie de lhyperr activit des voies a riennes Le pouvoir bronchoconstricteur du ETD4 tait 280 590 fois plus important que celui de la m thacholine Il ont montr la reproductibilit de la r ponse des voies a riennes au LTD4 l effet doses cumulatives et l augmen tation de la vitesse de r ponse par le LTD4 des sujets sains la m thacholine EFFETS IND SIRABLES E Rappel voie syst mique Cf RCP des sp cialit s correspondantes M Voie inhal e pas d informations sp cifiques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES B Utilisations pas d informations sp cifiques E Posologie pas d informations sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 220 Dossier 1999 XX 5 6 Evaluation th rapeutique E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques E Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques H Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques E Incompatibilit s La stabilit du LTD4 en solution saline et le processus de n bulisation et de d position de ce dernier a t tudi e Pour tre stable la d gradation du LTD4 en solution saline peut tre pr venue pas addition de tampon phosphate pH 7 4 Si F a rosol est
85. Les alv oles abritent enfin des macrophages ou cellules 6 Poumons et pl vre poussi res qui s attaquent aux poussi res bact ries et autres corps trangers inspir s par l air Les poumons qui sont les organes de l change gazeux Le long des subdivisions des bronches le cartilage dispara t sont situ s dans la cavit thoracique de part et d autre du peu peu la muqueuse s amincit et la quantit de muscle m diastin figure 6 Apex sommet A Lobe superieur Lobe superieur face costale face costale Grande scissure Grande interlobaire scissure Scssure interlobaire horizontale pelite scissure intertobaire FACE a i w FACE POST RIEURE FACE ANT RIEURE LU AC POST RIEURE incisure cardiaque Lobe interieur face costale Lobe inferieur iface costale Lobe moyen face costale Lobe superieur j Apex sommet Lobe superieur Grande scissure intertobaire Scissure horizontale petite SCISSUTE interlobaire rs Art r Hite Grande scissure _snterlobaire ad a red FACE Ta M me ANT RIEURE Le FACE POST RIEURE x FACE HA ANT RIEURE hA Lobe Incisure moyen Lobe cardiaque inf rieur Grande j scissure interiobaire Base Base C d Figure 6 Poumons a vue lat rale du poumon droit b vue lat rale du poumon gauche c vue m diane du poumon droit d vue m diane du poumon gauche in P
86. M thodologie Type d tude NR 14 patients g s de 8 19 ans Sch ma th rapeutique tobramycine n bulis e par un g n rateur pneumatique 80 mg 2 fois par jour apr s une s ance de kin sith rapie Dur e moyenne du traitement 20 mois Inclusion Infections ou colonisation P aeruginosa chez des patients atteints de mucoviscidose Exclusion NR valuation Poids des patients Fr quence d hospitalisation Titre s rique d anticorps anti Pseudomonas CVF Conclusion de l article R sultats apr s 1 an Poids des patient augmentation de 2 9 Fr quence d hospitalisation diminution de 2 1 3 par patient Titre s rique d anticorps anti Pseudomonas diminution chez 8 patients Les meilleurs r sultats ont t obtenus chez les patients mod r ment malades Tol rance Pas de n phrotoxicit ou d ototoxicit Apparition de r sistance bact rienne transitoire non associ e une d t rioration de l tat cli nique chez 5 patients apr s traitement inhal de 10 21 mois Cette tude montre l efficacit et la tol rance d une th rapie inhal e de tobramyci ne long terme Des tudes en double aveugle avec un nombre de patients plus important sont n cessaires pour confirmer ces r sultats NR non renseign Dossier 1999 XX 5 CVF Capacit vitale forc e 95 valuation th rapeutique Tableau XI Tobramycine n bulis e tudes
87. Position du s lecteur Nombre de bouff es Dose inhal e en ug Dose cumul e en ug 2 100 100 2 2 200 300 2 4 400 700 2 8 800 1500 3 8 1600 3100 S1 le VEMS ne diminue pas de 20 par rapport sa valeur VEMS de base 4 inhalations suppl mentaires de la m me concen 100 tration de chlorure de m tacholine sont administr es Si apr s ces 5 inhalations le VEMS n a toujours pas dimi nu de 20 on passe au pallier de concentration suivant en respectant un intervalle de 5 minutes entre chaque palier de l dose Il est proc d ainsi en augmentant de concentrations toutes les 5 inhalations Tableau XVIII sans toutefois d passer une dose totale cumulative de m tacholine de 188 87 5mg dans ce cas le test est n gatif En ce qui concerne la m thode par augmentation de la quantit administr e d une solution concentration fixe le patient inhale une premi re bouff e correspondant 100 ug de chlorure de m tacholine Si le VEMS ne diminue de 20 par rapport sa valeur de base 2 bouff es correspondant 200 ug dose cumul e 300 ug sont administr es Il est continu ainsi selon le protocole d crit dans le tableau XIX L administration de m tacholine est arr t e la dose pro 0 1 1 CP20 10 LOG10 concentration en mg ml Figure 21 Courbe de diminution du VEMS Calcul de la CP20 partir de la courbe dose r ponse Chez l Homme les r ponses obtenues avec ce test sont r p tables Dossier 1999
88. Sch ma th rapeutique n bulisation Inclusion Crise d asthme Exclusion NR valuation DEP To T 30min et T 45 min Examen clinique Groupel r ponse compl te apr s 1 seule n bulisation de 0 15 mg kg Groupe 2 r ponse partielle apr s la 1 re dose salbutamol 0 15 mg kg n cessitant une 2 me dose 45 min d intervalle de 0 05 mg kg de salbutamol Groupe 3 aggravation apr s la 1 re dose salbutamol 0 15 mg kg l enfant sort de l tude Dur e de l tude NR R sultats R ponses favorables 75 apr s 1 ou 2 n bu lisations groupel 47 groupe 2 27 groupe 3 25 Conclusion de l article La r p tition de faibles doses intervalles courts am liore la r ponse sans augmenter la toxicit mais l effet cumulatif est au mieux obtenu en r p tant les doses toutes les 20 30 minutes Asthme aigu grave en pratique extra hospitali re Int r t du salbutamol en n bulisation 1989 3 Objectif valuer l int r t du salbutamol en n bulisation dans l asthme aigu grave en pratique extra hospitali re M thodologie tude r alis e sur 3 mois dans le cadre de l activit d un SMUR 16 patients ge moyen 45 ans de 10 82 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Adulte 1 ml de salbutamol 0 5 dans 4 ml de s rum physiologique Enfant 0 02 ml kg de salbutamol 0 5 dans 4 ml de NaCl 0 9 En cas d augment
89. Un 34 me SARD est en cours de cr ation en Polyn sie Le plus petit d entre eux situ en Nouvelle Cal donie prend en charge une cen taine de patients alors que le plus important situ en Ile de France prend en charge plus de 4500 malades Les 33 SARD interviennent parall lement un secteur Commercial qui est compos soit de soci t s avec un r seau national soit de distributeurs individuels sph re d inter vention plus limit e M Moyens de l ANTADIR Pour remplir ces missions l ANTADIR dispose d une Commission M dico Technique et Sociale d une Commission Nationale des Directeurs et Gestionnaires des Associations R gionales d une Commission Nationale de Coordination des Achats et d une Commission de l Information 227 L a rosolth rapie par n bulisation Ces commission sont compos es de personnels salari s et de personnels participant l activit des diff rentes Associations R gionales m decins techniciens param di Caux gestionnaires Les SARD disposent de plusieurs types de moyens des moyens humains techniciens infirmi res assistantes sociales pharmaciens kin sith rapeutes m decins et per sonnels administratifs et de direction des moyens mat riels l ANTADIR et les SARD g rent un parc de plus de 100 000 dispositifs m dicaux non consom mables dont 60 000 quipements dits lourds L ANTADIR a une connaissance extr mement pr cise des patients qu elle prend
90. VIH L asthme et les bronchopneumo pathies chroniques obstructives BPCO eoncernent chacun vil valuation th rapeutique environ 5 de la population dans les pays industrialis s Ainsi la France compte environ 2 5 millions d asthmatiques et autant de patients atteints de BPCO Parmi ces 2 5 mil lions d asthmatiques 10 000 sont des asthmes graves et 100 000 des asthmes s v res Trois quarts des asthmatiques ont eu leur premi re crise avant l ge de 20 ans et l asthme est responsable de plusieurs centaines de morts par an en France dont le dixi eme en Ile de France L a rosolth rapie est souvent prescrite dans le traitement des affections aigu s ou chroniques des cavit s nasales des sinus de la face ou de l oreille moyenne Cependant aucun m dicament ayant l AMM pour l a rosolth rapie en oto rhino laryngologie n a fait la preuve d une r elle efficacit Les quelques m dicaments semblant efficaces dans cette indication sont prescrits dans un cadre hors AMM exemple traitement par de l adr naline n bulis e de la laryngite sous glottique de l enfant Sup rieur M ats JA Moyen Inf rieur Sinus sph enoidal Choanes Os sph noide Amygdale pharyngienne Orifice de la trompe d Eustache Rhinopharynx Goster Oropharynx Amygdale palatine F pigloite Laryngopharynx 7 sophage L a rosolth rapie par n bulisation ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU SYSTEME RESPIRATOIRE Figure
91. XX 5 6 132 valuation th rapeutique voquant une chute de 20 du VEMS La courbe de diminution du VEMS figure 20 est construi te en fonction du logarithme de la concentration de chloru re de m tacholine inhal e La dose provoquant une chute de 20 du VEMS par rap port la valeur de base est appel e Provocative Dose ou PD20 et est calcul e par extrapolation partir de la courbe dose r ponse La concentration provoquant une diminution de 20 du VEMS par rapport la valeur de base est appel e Provocative Concentration ou PC20 figure 20 et est un index qui caract rise la r ponse au chlorure de m tacholine La PC20 est lt 8 mg ml et la PD20 lt 7 8 umol ml chez les sujets asthmatiques Chez les enfants l hyperr activit bronchique peut se mani fester pour des concentrations en chlorure de m tacholine comprises entre 1 et 5 mg ml CONTRE INDICATIONS Le chlorure de m tacholine est contre indiqu en cas crise d asthme depuis moins de 3 mois surtout si il a eu s jour en r animation d hypersensibilit connue la mol cule ou aux agents parasympathomim tiques volume expiratoire maximal en une seconde inf rieur 75 de la valeur de base tabagisme actif ou passif dans les deux heures qui pr c dent le test L ad nome prostatique l infarctus du myocarde l accident c r bral de moins de 3 mois et l an vrisme art riel sont des contre indications absolue
92. action rapide et de courte dur e pour traiter les sympt mes aigus Il convient d en informer le patient et de lui pr ciser qu une consultation m dicale imm diate est n cessaire si dans ce cas le soulagement habituellement obtenu n est pas rapide ment observ apr s inhalation du bronchodilatateur b ta 2 mim tique Si un patient d veloppe en quelques jours une augmen tation rapide de sa consommation en bronchodilatateurs b ta 2 mim tiques d action rapide et de courte dur e par voie inhal e on doit craindre surtout si les valeurs du d bit m tre de pointe s abaissent et ou deviennent irr gu li res une d compensation de sa maladie et la possibilit d une volution vers un asthme aigu grave tat de mal asth matique Le m decin devra galement pr venir le patient de la n ces sit dans ce cas d une consultation imm diate La conduite th rapeutique devra alors tre r valu e Le patient doit tre averti que l am lioration de son tat clinique ne doit pas conduire une modification de son traitement en particulier l arr t de la corticoth rapie par voie inhal e sans avis m dical Dans l asthme persistant l ger de l enfant en l absence de donn es d finitives sur les cons quences sur la croissan ce et le m tabolisme osseux de l administration de cortico st ro des par voie inhal e 1l est souhaitable de d buter un traitement continu de fond par une cromone avant de pas s
93. adapt e sa prescription L entretien et la d sinfection des syst mes de n bulisation Les syst mes usage unique ne seront jamais r utilis s Ils ne sont utilisables que pour une seule s ance L entretien des syst mes de n bulisation patient unique ou r utilisables se fait selon les instructions mentionn es dans la notice d utilisation fournie par le fabricant La fr quence d entretien la nature de cet entretien d sin fection contr les et la dur e d utilisation pourront tre compl t es par la prescription ou par les proc dures internes du distributeur mais ne pourront tre moins contraignantes que les sp cifications du fabricant du dispo sitif m dical concern valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation CODE T LPS DES GENERATEURS D AEROSOL ET DU PETIT MATERIEL p TLPS Tarif interminist riel des prestations sanitaires Il d finit le prix de beaucoup de proth ses et appareillages en particulier celui de la location de g n rateurs d a rosol M 101C14 appareils g n rateurs d a rosol sp cifiques du traitement des affections de la sph re ORL 101C14 1 G n rateurs manosoniques automatiques pour le traitement des affections tubotympa niques _101Ci4 11 location hebdomadaire 129 00 F _ 101C14 12 Achat du consommable lors de la livraison de l appareil 110 00F M 101C03 Appareils g n rateurs d a rosol pour le traiteme
94. adr naline Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Sympathomim tique direct et B CT RCP des sp cialit s correspondantes Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Cf Tableau XVI 1 2 3 5 7 9 11 Asthme L pin phrine en a rosol peut tre utilis e dans le traitement de l asthme aigu Lors d obstructions s v res aigu s des voies a riennes l in halation d pin phrine est moins efficace qu une adminis tration parent rale 7 mais l apparition d effet ind sirable est moindre Cependant dans le traitement des asthmes mod r s l effi cacit est identique pour les 2 voies d administration mais les effets ind sirables par voie inhal e sont moins fr quents et graves Dans le traitement des crises d asthme aigu s son efficaci t est identique celle du salbutamol 1 2 4 mais elle a une dur e d action moins longue 2 et elle entra ne une augmentation de la pression sanguine systolique 4 II appara t que la bronchodilatation qu elle induit est dose d pendante 2 4 mais l augmentation des doses n entra ne pas l apparition d effets ind sirables additifs 2 125 valuation th rapeutique E Bronchiolite aigu L pin phrine inhal e semble plus efficace que le salbuta mol 5 9 L albut rol et l pin phrine inhal s sont tous les 2 efficaces et bien tol r s L am lioratio
95. afin de r soudre le probl me du manque de capacit s d accueil des h pitaux de jour et celui pos par la contrainte de d placements quotidiens pour le patient et son entourage L a rosolth rapie par n bulisation p r C est en 1981 que le Minist re de la Sant et les Caisses Nationales d Assurance Maladie d cident de cr er l ANTADIR Les missions de l ANTADIR sont actuellement les sui vantes assurer la coordination du traitement domicile de l in suffisant respiratoire chronique grave organiser pour l ensemble des SARD une centrale de r f rencement pour l achat des mat riels d assistance respiratoi re et g rer au plan national le parc des quipements lourds assurer la coordination nationale de la pharmacovigilance et de la mat riovigilance et mettre en place un observatoire du mat riel r aliser les tudes m dico techniques conomiques et sociales n cessaires l valuation et l volution du traite ment domicile de l insuffisant respiratoire chronique grave LE RESEAU ANTADIR SARD FE Dossier 1999 XX 5 6 ANTADR 1 HE asie Les Da De Het z 226 Dossier 1999 XX 5 6 valuation th rapeutique analyser et diffuser aupr s des diff rents acteurs corps m dical et param dical administration S curit Sociale fabricants de mat riel m dical patients les informations sur l insuffisance respiratoire chroniqu
96. allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques E Incompatibilit s Les pr parations de 5 fluorouracile sont alcalines et posent des probl mes de compatibilit avec les m dicaments ou pr parations acides ou instables en pH alcalin cytarabine diaz pam doxorubicine folinate de calcium anthracycline 211 L a rosolth rapie par n bulisation CONCLUSION DU CNHIM Certains auteurs 1 ont montr que les anticanc reux sont plus efficaces dans le traitements des cancers pulmonaires lorsqu ils sont administr s par n bulisation et que le temps de r tention de ces agents anticanc reux tait plus long dans les tissus tumoraux que dans les tissus normaux Les m mes auteurs ont montr que le 5 fluorouracile est directement incorpor et m tabolis dans le tractus respira toire que ce soit chez l Homme ou le chien Ils ont gale ment examin l effet antitumoral de cette th rapie chez 10 patients et ont observ une r ponse antitumorale satisfai sante chez 60 d entre eux L ensemble des r sultats obtenus leur ont permis de conclu re que la haute activit antitumorale et l absence d effets ind sirables tait d au fait que le temps de r tention des produits anticanc reux tait sup rieur dans les tissus tumo raux que dans les tissus normaux confirm par inhalation de traceurs isotopiques BIBLIOGRAPHIE Tatsumara T Koyama S Tsujimoto M et al Futher
97. asthme aigu grave n cessite une hospitalisa tion en unit de soins intensifs Une oxyg noth rapie et une corticoth rapie par voie syst mique doivent tre associ es au traitement bronchodilatateur E Posologie Adulte 5 10 mg soit 1 2 doses de 2 ml par n buli sation Enfant et nourrisson 0 1 0 2 mg kg La n bulisation peut tre renouvel e toutes les 20 30 minutes en fonction du r sultat clinique et de la tol rance au traitement E Mode d administration La solution de terbutaline doit tre administr e l aide d un appareil pour n bulisation n buliseur Se conformer au mode d emploi de l appareil utilis Dossier 1999 XX 5 6 81 L a rosolth rapie par n bulisation Diluer la quantit n cessaire de solution dans du s rum physiologique de fa on obtenir un volume total de 4 5 ml Le m lange obtenu est puls par un d bit d air ou d oxyg ne 6 8 l min pendant environ 10 15 minutes durant les quelles le patient respire son rythme habituel Ne pas avaler Ne pas injecter E Surdosage sont amplifi s tremblements palpitations et tachycardie modifications tensionnelles crampes mus culaires c phal es M Mise en garde L administration de terbutaline l aide d un n buliseur doit tre r serv e aux situations aigu s graves n cessitant l inha lation d une posologie lev e de produit par voie inhal e Ces situations n cess
98. bulisation M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Bronchial drainage with aerosol medications in cystic fibrosis 1976 1 Objectif Inclusion R sultats valuer l efficacit sur les fonctions Mucoviscidose Fonctions pulmonaires pulmonaires de 3 traitements avant Groupe 1 lavage bronchique Exclusion aggravation NR Groupe 2 nette am lioration M thodologie valuation Groupe 3 Type d tude NR Fonctions pulmonaires am lioration inf rieure au groupe 2 20 patients VEMS CVF Sch ma th rapeutique Groupe 1 ac tylcyst ine 20 2 ml Groupe 2 isoprot nerol 1 5 0 5 ml Groupe 3 traitement des groupes 1 et 2 Dur e de tude NR Tol rance NR Acetylcysteine a drug that much more than a mucokinetic 1988 3 Objectif Inclusion valuer l efficacit de 4 traitements Mucoviscidose chez des patients atteints de muco viscidose Exclusion NR M thodologie Type d tude NR valuation 19 enfants VEMS Volume des gaz thoraciques Sch ma th rapeutique Groupe 1 salbutamol 2 5 mg dans 1 5 ml de s rum physiologique Groupe 2 ac tylcyst ine 0 5 mg dans 1 5 ml de s rum physiologique Groupe 3 physioth rapie Groupe 4 traitement 1 plus 2 Dur e de l tude NR CVF capacit vitale forc e NR non renseign VEMS volume expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 137 R sultats Le
99. bulisation plus long La dilution du m dicament doit se faire avec du NaCl 0 9 E D p t d un a rosol 1 G n ralit s Le d p t des particules dans un territoire donn n cessite non seulement que les particules atteignent la cible mais aussi qu elles s y arr tent Dossier 1999 XX 5 6 28 L a rosolth rapie par n bulisation Pour qu une particule atteigne un niveau donn de l arbre respiratoire il ne faut pas qu elle se d pose en amont du site consid r et 1l faut que le volume courant lors de l inspira tion de l a rosol soit suffisant pour atteindre le territoire Le site de d p t d une particule est essentiellement d ter min par la masse de celle ci Pour qu elle rencontre la paroi des voies respiratoires les conditions physiques locales taille et vitesse de la particu le diam tre et courbure des voies a riennes doivent per mettre une rencontre entre la particule et la paroi selon l un des 3 m canismes de d p t suivants l impaction la s di mentation et la diffusion Les ph nom nes physiques qui g rent le d p t des a ro sols l impactation la s dimentation et la diffusion 2 L impaction L impactation se produit lorsqu une particule ne peut suivre le courant a rien alors qu elle rencontre une courbure ou une bifurcation L impaction se r alise g n ralement dans le haut de l appa reil respiratoire Elle d pend du diam tre et de l
100. buliseur E Caract ristiques des a rosols Plusieurs facteurs agissent sur la taille des particules la vitesse du courant a rien atteignant la surface liqui dienne laquelle la taille des particules est inversement proportionnelle la tension superficielle de la solution la masse volumique de la solution S1 l un de ces param tres est modifi la granulom trie sera galement modifi e valuation th rapeutique E Diff rents types de n buliseurs pneumatiques Il existe diff rents n buliseurs pneumatiques 1 N buliseurs pneumatiques standards Les n buliseurs pneumatiques standards ont un mode de fonctionnement simple l inspiration l air ambiant est aspir et balaie l a rosol n bulis qui se dirige vers le patient l expiration le n buliseur fonctionnant en continu pro duit toujours de l a rosol qui est alors rejet vers l ext rieur par l air expir Il y a donc un regrettable gaspillage et un risque de mau vaise efficacit 2 N buliseurs pneumatiques double Venturi Les n buliseurs pneumatiques double Venturi permettent l inspiration gr ce une ouverture suppl mentaire Venturi inspiratoire une entr e directe de l air ambiant dans la cuve La d pression suppl mentaire ainsi cr e favorise la production d a rosol et son balayage vers les poumons Ce dispositif permet une n bulisation accrue pendant l ins piration et une diminution d
101. butyrylcholines t rases 1l poss de une dur e d action plus longue que l ac tylcholine Ses effets apparaissent en 1 4 minutes et persistent pendant 15 75 minutes Ses effets ne durent que 5 minutes si son administration est suivie par celle d un agoniste B2 MODE D EMPLOI ET CONSERVATION Le lyophilisat de chlorure de m tacholine se conserve labri de l humidit et une temp rature comprise entre 2 et 8 C La reconstitution du lyophilisat de chlorure de m tacholine n cessite une solution de chlorure de sodium 0 9 st ri le et apyrog ne La solution doit tre filtr e ex filtre millipore 0 22 um et conserv e dans un flacon st rile tiquet date de fabri cation et concentration Ces solutions pour a rosol se conservent galement 2 8 C et restent stables trois mois La stabilit augmente avec la concentration Les donn es sont contradictoires quant une conservation l abri de la lumi re 130 valuation th rapeutique DOMAINE D EMPLOI POSOLOGIE MODE D ADMINISTRATION La m tacholine est un agent non sp cifique contrairement aux allerg nes car elle provoque des bronchoconstrictions chez tous les individus y compris les sujets sains Cependant l inhalation du chlorure de m tacholine pro voque une bronchoconstriction chez presque tous les sujets asthmatiques pour des doses plus faibles que chez les sujets sains hyperr activit bronchique des sujets
102. canaux sodiques des cellules tubulaires du n phron Le p le apical des cellules pith liales des voies a riennes poss de des canaux similaires E Pharmacocin tique 3 Une dose unique d amiloride inhal e chez des patients atteints de mucoviscidose mod r e entra ne une exposition Syst mique minimale compar e une administration orale La biodisponibilit du produit est identique chez les adoles cents et les adultes Le pic plasmatique pr coce observ suite une administra tion par a rosol d amiloride sugg re une absorption rapide travers l pith lium pulmonaire 3 8 Dossier 1999 XX 5 6 TUDES CLINIQUES 1 Mucoviscidose Cf Tableau XXIV 1 2 3 4 8 10 12 L amiloride administr par inhalation a t test dans le traitement de la mucoviscidose Au cours de la mucoviscidose une imperm abilit de la membrane pith liale au chlore et une absorption anorma lement lev e du sodium sont observ s et responsables en partie de l alt ration des propri t s rh ologiques du mucus bronchique L efficacit de l amiloride inhal chez les patients atteints de mucoviscidose a t d montr e par de nombreux auteurs Cette efficacit dose d pendante 11 serait due une aug mentation de la clairance mucocilliaire et de la toux sup rieure pour la clairance mucocilliatre 1 4 5 par diminu tion de la r absorption de sodium et donc diminution de la viscosit et de
103. clinicien d identifier sur des crit res simples ce groupe de patients dits r pondeurs M Conclusion des auteurs L ensemble des tudes pr sent es montrent une efficacit certaine du traitement par dornase alfa il est en outre int ressant de noter qu une partie de la population tudi e pour l tude n 2 est repr sent e par des enfants de moins de 5 ans hors AMM Ces effets b n fiques se manifestent d autant mieux que le traitement est administr plus pr coc ment dans l volution de la maladie R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Derelle J Bertolo Houriez E Marchal F et al Respiratory evolution of patient with mucoviscidosis trea ted with mucolytic agents plus dornase alfa Arch P diatr 1998 5 4 371 7 2 Eisenberg Jay D Aitken et al Safety of repeated inter mittent courses of aerosolized recombinant human deoxyri bonuclease in patients with cystic fibrosis J Pediatr 1997 131 1 118 24 3 Fuchs et al N Engl J Med 1994 331 637 42 4 Jeffrey S Wagener Michael J Rock Mickael Mc Cubbin et al Aerosol delivery and safety of recombinant human deoxyribonuclease in young children with cystic fibrosis a bronchoscopic study J Pediatr 1998 133 486 91 5 Mac Coy et al Chest 1996 110 889 95 6 Ramsey BW Reduced incidence of respiratory tract in cystic fibrosis patients using aerosolized Dornase Alfa Dornase Alfa Clinical Series International Edition 1994 1 1
104. cliniques suite L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Safety of aerosol tobramycin administration for 3 months to patients with cystic fibrosis 1989 8 Objectif Inclusion D terminer la toxicit potentielle Mucoviscidose d a rosols prolong s de tobramycine dans la mucoviscidose Exclusion NR M thodologie Type d tude NR valuation 22 patients Fonctions pulmonaires Densit bact rienne Sch ma th rapeutique des s cr tions bronchiques Inhalation de tobramycine 600 mg 3 R sistance au pyocyanique fois par Jour pendant 12 semaines Effets ind sirables Dur e NR Conclusion de l article Trois doses quotidiennes de tobramycine en a rosol administr es pen dant 3 mois ne sont pas associ es une n phro ou une ototoxicit mais il peut y avoir mergence transitoire de souches de P aeruginosa r sis tantes la tobramycine cette diminution d efficacit pourrait tre le fait d une diminution de la compliance au traitement ou d une augmentation des r sistances R sultats Fonctions pulmonaires am lioration signifi cative p lt 0 05 chez tous les patients pendant le 1 mois augmentation moyenne du VEMS et du CVF de 18 et 11 respectivement retour aux valeurs de base la fin des 12 semaines de traitement Densit bact rienne des s cr tions bron chiques diminution initiale d
105. conclu un manque apparent d efficacit de la ribavirine dans le traitement de cette pathologie 3 E Fibrose pulmonaire idiopathique La ribavirine inhal e ne serait pas efficace dans le traite ment de la fibrose pulmonaire idiopathique 1 EFFETS IND SIRABLES Bronchospasmes dyspn e r gressant l administration d un bronchodhilatateur Aggravation de la d tresse respiratoire pneumothorax pneumonies bact riennes n cessitant souvent une venti lation assist e sont apparus chez des enfants s v rement malades Quelques cas d an mies souvent rencontr es lors d une administration orale ou parent rale ont t rapport s RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Infections s v res au Virus Syncitial Respiratoire VRS du tractus respiratoire inf rieur traitement commenc avant d obtenir les r sultats des tests diagnostiques mais non poursuivi si une infection VRS n est pas diagnostiqu e Traitement r serv aux patients hospitalis s et devant pour tre efficace tre institu dans les 3 premiers jours de l in fection Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications Enfants qui n cessitent une ventilation assist e moins que la surveillance des patients et de l quipement soit continue femme en ge de procr er r
106. d un tel r glage le montant de la s ance par rapport aux autres soins ven tuels en particulier par rapport la s ance de kin sith rapie chez les sujets encombr s chez lesquels la p n tration de l a rosol est limit E Bonne pratique de mise en uvre de l a rosolth rapie En dehors de sp cifications donn es sur les mentions l gales de PAMM ou d indications des prescripteurs la personne d sign e par le prescripteur ou d faut par le pharmacien pour mettre en uvre la n bulisation peut faire le choix d un syst me de n bulisation appareil ultraso nique o pneumatique et des fonctions accessoires d bit intermittent ou continu type d interface n buliseur patient et autres fonctions Le prescripteur sera averti des solu tions techniques retenues L utilisation d oxyg ne m dical n cessite une prescription sp cifique d oxyg ne m dical d bit et dur e et le respect des bonnes pratiques de distribution des gaz m dicaux Pour des syst mes de n bulisation pneumatiques la person ne d sign e par le prescripteur ou a d faut par le pharma cien pour mettre en uvre la n bulisation v rifie que le d bit d alimentation prescrit est conforme aux recommandations d utilisation du fabricant du syst me de n bulisation en cas d utilisation d un gaz propulseur Dossier 1999 XX 5 6 24 L a rosolth rapie par n bulisation d faut de pr cision du d bit sur l
107. dans le gaz une partie du gaz dissout dans le liquide retourne dans le phase gazeuse La direction et le mouvement des gaz sont donc d termin s par leur pressions partielles Le volume de gaz qui se dissout d pend galement de sa solubilit dans le liquide et de la temp rature de ce dernier En effet les gaz de l air ont diff rentes solubilit s dans l eau et le plasma Le gaz carbonique est le plus soluble l oxyg ne est peu soluble 20 fois moins que le gaz carbo nique et l azote deux fois moins soluble que l oxyg ne est pratiquement insoluble 2 2 Echanges gazeux entre le sang les poumons et les tissus Figures 9 et 10 La respiration externe correspond aux changes gazeux dans les poumons L oxyg ne entre dans les capillaires pulmonaires le gaz carbonique se s pare du sang et entre dans les alv oles Les gradients de pression partielle l paisseur de la mem brane alv olo capillaire la surface alv olaire disponible et la compatibilit entre la ventilation alv olaire et la perfu sion pulmonaire influent sur la respiration externe La respiration interne correspond aux changes gazeux entre les capillaires syst miques et les tissus Le gaz carbonique entre dans le sang et l oxyg ne en sort et p n tre dans les tissus Les changes gazeux entre le sang et les alv oles et entre le Sang et les cellules reposent sur la diffusion simple d ter min e par les gradients de pression partielle
108. de car b nicilline IV et 500 mg 2 fois par jour de carb nicilline en a rosol Le groupe placebo constitu de 20 malades a t quant lui trait par de la carb nicilline IV uniquement L efficacit th rapeutique a t valu e par l tat g n ral des patients la s v rit de la toux la fr quence respiratoire des sujets endormis la temp rature le gain de poids les fonc tions pulmonaires les param tres bact riologiques Quatre patients sur les 7 du groupe trait par carb nici line V et a rosol ainsi que 13 patients sur les 20 du groupe contr le ont vu leur tat clinique s am liorer Les auteurs ont conclu que l association de carb nicilline n bulis e la carb nicilline IV ne permettait pas d obtenir une meilleure am lioration de l tat clinique compar la carb nicilline IV seule L a rosolth rapie par n bulisation Ht Amoxicilline C2 L amoxicilline par voie inhal e a t essay e dans le traite ment des bronchiectasies Une tude 4 a t r alis e chez 6 patients atteints de bron chiectasie Ces patients dont la production de s cr tions purulentes tait continue avait re u de l amoxicilline par voie orale Devant l chec de cette th rapie les auteurs ont administr par n bulisation de l amoxicilline 500 mg 2 fois par Jour Le traitement a t bien tol r par tous les patients et aucun effet ind sirable n a t observ Une r duction significati
109. de concentration plasmatique s observe avant la fin de la premi re heure et s l ve 14 ng ml 12 soit respec tivement 10 et 51 des concentrations observ es apr s administration par voie IM et par voie IV Apr s traitement quotidien pendant 21 jours 1l n y a prati quement pas d accumulation plasmatique le pic s levant 20 2 ng ml 21 4 et le Tmax se situant aux alentours du 5 me jour Les concentrations retrouv es dans le liquide de lavage bronchoalv olaire LBA sont beaucoup plus importantes que celles observ es apr s administration parent rale Elles sont 10 fois sup rieures dans le surnageant valuation th rapeutique Aucun des param tres de la fonction respiratoire n a ten dance s aggraver m me apr s un traitement prophylac tique long terme par les a rosols de pentamidine quels qu en soient le rythme et la posologie La capacit de diffu sion pulmonaire mesur e pour la DLCO n est pas chang e TUDES CLINIQUES Cf Tableau VII 1 2 3 4 5 6 EFFETS IND SIRABLES Des cas de pneumothorax ont t rapport s l imputabili t de la pentamidine ne peut tre cart e Des r actions locales au niveau de l appareil respiratoire sup rieur peuvent appara tre essentiellement toux et essoufflement respiration asthmatiforme et parfois bron chospasme D autres effets ind sirables peuvent survenir rash fi vre anorexie go t m tallique fatigue et
110. doses of inhaled furosemide on exercise induced asthma in children 1995 8 R sultats Protection contre l asthme d effort furos mide 15 mg et 30 mg effet significati vement plus important que le placebo aucune diff rence n a t observ e entre les 2 doses Volume urinaire augmentation plus impor tante avec le furos mide 30 mlg Dur e d action plus longue pour la dose de 30 mg Tol rance NR Conclusion de l article La dur e d action est sup rieure lors de l admi nistration d une dose de 30 mg de furos mide compar l administration une dose de 15 mg mais l effet diur tique dans ce cas est non n gli geable VEMS volume expiratoire maximal seconde I71 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XXVI Furos mide n bulis Etudes cliniques EE _ M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Tableau XX VI Furos mide n bulis tudes cliniques suite 2 qe e AAEE M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Comparative efficacity of inhaled furosemide and disodium cromoglycate in the treatment of exercice induced asthma in childre 1997 7 Objectif valuer les effets protecteurs du furos mide inhal compar au cro moglicate disodique dans le traite ment de l asthme induit par
111. e par voie intrapulmonaire sup rieures 8 mg kg c est dire 1300 UT Kkg Cet effet est d pendant de la charge du n buliseur 174 rE valuation th rapeutique Pour des charges de n buliseur comprises entre 2000 et 3000 UT ke l effet anticoagulant obtenu par a rosolth rapie tait identique celui obtenu avec des doses intraveineuses de 140 150 UT kg L examen des poumons des fluides et des tissus montre que l h parine tait rapidement limin e des poumons pour entrer dans des compartiments cellulaires cellules pith liales endoth lium macrophages alv olaires partir des quels elle tait lentement relargu e dans le plasma 10 11 Les auteurs en ont conclu que l administration d h parime par voie intrapulmonaire pouvait tre une voie d avenir d utilisation des anticoagulants Ces propri t s ont t confirm es 2 avec des doses d h parinate de calcium n cessaires nettement inf rieures celles utilis es pr c demment Il est possible que les diff rences importantes de doses n cessaires l inhibition de la coagulation soient li es des diff rences de performances des n buliseurs Une tude r alis e avec une h parine de bas poids mol cu laires sur 20 volontaires sains a montr que pour obtenir les m mes effets anticoagulants la dose administrer par voie inhal e devait tre 10 fois plus lev e que celle adminis trer en sous cutan 6 La
112. e pour une dur e maximale de 5 ans arr t du 23 f vrier 1993 et peut faire l ob jet d un renouvellement au del Depuis le 14 juin 1998 les homologations ne sont plus valides et sont remplac es par un marquage CE qui n cessite un Contr le qualit dans toute la cha ne de fabrication M Conditions de remboursement Les appareils g n rateurs d a rosols doivent tre pres crits sur ordonnance m dicale y compris lorsqu il s agit de renouvellement 231 Le remboursement est subordonn l entente pr alable de l organisme de prise en charge sur avis du Contr le M dical Le fournisseur doit obligatoirement mentionner sur la facture la marque de l appareil son num ro de mar quage CE le num ro de r f rence du TIPS M Tarifs de location Les tarifs de location toutes taxes comprises TTC figurent au J O du 8 Mai et du 6 Septembre 1992 Les principales caract ristiques des appareils donnant lieu des tarifs de remboursement diff rents sont port es sur l annexe I Il existe un tarif pour la location et l entretien de g n ra teur d a rosols qui est livr neuf ou d contamin chez le patient Le tarif pour certains appareils diff re selon la dur e moins de quatre semaines ou plus de quatre semaines En cas de location de longue dur e le tarif diminue la soixante cinqui me semaine Il existe un tarif pour les appareils sp cifiques ORL pour les appareils ayant un
113. en charge gr ce divers outils parmi lesquels l observatoire national des patients dont sont issus des observatoires r gionaux qui recense des donn es pid miologiques diagnostiques cliniques et volutives depuis 1983 concernant la totalit des patients de 25 des 33 SARD environ 80 de la population prise en charge le rapport annuel de l volution de l activit et des d penses qui fournit des donn es sur l ensemble des patients trait s depuis 1984 M Missions de l ANTADIR La mission des SARD consiste exclusivement faciliter le retour et le maintien domicile des IRCG en troite colla boration avec le prescripteur le plus souvent r animateur ou pneumologue lib ral ou hospitalier et l ensemble des acteurs Intervenant au domicile m decin g n raliste infir mi re kin sith rapeute Les prestations assur es par les SARD sont une fonction sociale qui concerne l valuation des condi tions de vie et d environnement du patient logement pr sence familiale niveau de ressources dans lesquelles le traitement pourra tre administr et l assistance du patient la mise en uvre des diff rentes mesures sociales pr vues dans la r glementation en vigueur Une fonction p dagogique qui permet de former le mala de si possible avant son retour au domicile et son entoura ge l utilisation ad quate de son appareillage et aux contraintes sp cifiques de la th rapeutique
114. en n bulisation il faut viter ceux qui contiennent des sulfites comme excipient Pour les aminosides par exemple l amikacine ne contient pas de sulfites E Utiliser un masque facial au lieu d un embout buccal Le nez a naturellement pour r le de filtrer l air inspir de l humidifier et de le r chauffer sauf chez le nourrisson qui n a pas de poils de nez ni de cornets d velopp s Un a rosol d livr l aide d un masque facial est en gran de partie arr t par le nez m me si les particules ont un MMAD adapt un d p t bronchique L embout buccal est toujours pr f rable quand le malade est capable de respirer par la bouche lors de la n bulisation E Traiter par n bulisation une sinusite quand le m at est totalement ferm Quand le m at est totalement obstru l a rosol ne peut p n trer dans le sinus et ce traitement ne peut tre utile E Mettre dans une m me pi ce de nombreux malades sous n bulisation de m dicaments Certaines salles en particulier les salles de r veil l h pi tal sont noy es dans un v ritable nuage d a rosol fait de la somme des a rosols mis en regard des voies respiratoires de chaque patient La quantit de m dicaments ex antibio tiques ou cortico des inhal e par le personnel qui est pr sent en permanence dans la salle n est pas n gligeable BIBLIOGRAPHIE JF Dessange Petit guide de la n bulisation Cochin Paris BPS Boehring
115. et bronchioles et aux coulements d air turbulents lors des bifurcations sans oublier les variations de d bits a riens L coulement de l air est laminaire dans la trach e mais d s la pr sence de bifurcations 1l devient turbulent pour rede venir laminaire au niveau des petites bronches Le site de d p t d une particule est essentiellement d termi n par la masse de celle ci cf MMD Les gouttelettes les plus fines lt 3 um ont tendance s vaporer dans l air tan dis que les gouttelettes les plus grosses ont tendance s ag glom rer Compte tenu du court laps de temps s parant la production de l a rosol de son d p t ce ph nom ne est secondaire lors de l utilisation de cette th rapeutique En revanche dans la zone de l arbre bronchique o l air est satur de vapeur d eau la particule va commencer grossir suivant son degr hygroscopique ce qui change son mode de d p t Une solution n bulisable doit poss der plusieurs caract ris tiques physicochimiques pH voisin de 7 en cas de toux v rifier le pH Osmolarit iso osmolaire au plasma risque de toux voire de bronchospasme en cas de solutions hypertoniques ou hypotoniques Viscosit le r chauffement du n buliseur diminue la vis cosit et de ce fait le temps de n bulisation alors que les solutions utilis es imm diatement la sortie du r frig ra teur auront une viscosit augment e et de ce fait un temps de n
116. f rentielle au niveau des r cepteurs cholinergiques du muscle lisse bronchique entra nant par effet parasympatholytique une relaxation de celui ci et une bronchodilatation Son effet bronchodilatateur est moins puissant que celui exerc par les B 2 mim tiques par voie inhal e L action bronchospasmolytique appara t la vingti me minute et persiste pendant 4 6 heures Le bromure d ipratropium respecte la clatrance mucocilliaire Pharmacocin tique La quantit absorb e apr s administration par voie inhal e est minime et les taux s riques faibles correspondraient l absorption intestinale partielle de la fraction d glutie tr s faiblement absorb e par voie digestive valuation th rapeutique La demi vie d limination est de l ordre de 3 5 heures L excr tion se fait essentiellement par voie urinaire Le passage de la barri re h mato enc phalique est tr s faible apr s administration par voie inhal e TUDES CLINIQUES Cf Tableaux IV VI 1 2 3 4 5 6 7 EFFETS IND SIRABLES Possibilit de survenue de s cheresse de la bouche irrita tion pharyng e mauvais go t dans la bouche RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Indications Adulte Traitement symptomatique des asthmes aigus graves et des pouss es aigu s des bronchopneumopathies chroniques obstructives de l adulte en association un B2 mim tique d action rapide Enfant Traitement symptomatique des asthmes aigus gra
117. g n rer un d bit inspiratoire de 60 ml min et 4 un d bit de 30 ml min Chez les enfants d ge pr scolaire en crise d asth me ce taux est de 60 WE Les a rosols doseurs autod clench s R cemment sont apparus des syst mes d a rosols doseurs autod clench s par l inspiration dans lembout buccal comme par exemple le syst me Autohaler Lorsque le d bit inspiratoire du sujet atteint le seuil peu lev de 25 30 ml min l a rosol doseur se d clenche lib rant la bouff e Ce syst me entra ne une p n tration de substance active sup rieure celle obtenue avec un a rosol classique mal utilis Cette plus forte p n tration se traduit par une r ponse th rapeutique plus rapide et plus importante E Les a rosols vrais n buliseurs Les a rosols vrais sont form s par n bulisation l aide de g n rateurs pneumatiques ou ultrasoniques Les n buli seurs permettent ainsi l administration de solutions ou de Suspensions de substances actives par n bulisation Inconv nients Co t lev Difficile maniabilit en ambulatoire l a rosolth rapie par n bulisation n cessite un appareillage encombrant qui doit avoir obtenu la marquage CE Pr requis sp cifiques des m dicaments n bulis s Les m dicaments poss dant une AMM pour cette voie d ad ministration ont fait l objet d une valuation compl te sp cifique la voie inhal e En r alit c est l efficacit du t
118. groupe 4 montre une am lioration significa tivement plus importante que pour les trois autres traitements Tol rance NR valuation th rapeutique DCI Ambroxol Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Mucolytique ATC RO5CB06 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste IT non ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation 1 Solution injectable Ampoule de 2 ml bo te de 12 Dosages 15 mg ampoule Excipients chlorure de sodium acide citrique monohy drat hydrog nophosphate de sodium eau ppi pH 4 5 5 5 2 Solution buvable Flacon de 60 ou 150 ml Dosages 0 2 Excipients acide tartrique parahydroxybenzoate de m thyle eau purifi e Conservation de la sp cialit CT RCP sp cialit correspondante Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation SURBRONC solution injectable et solution buvable Boehringer Ingelheim France CT RCP sp cialit correspondante ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action CT RCP sp cialit correspondante Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Les tudes pr sent es c1 dessous 1 2 montrent l efficaci t mucolytique de l ambroxol per os ou par n bulisation La tol rance est not e comme bonne voire m me excellente malgr une irrit
119. groupe salbutamol 107 28 145 19 l min en moyenne p lt 0 001 DEP T40 augmentation significative par rapport au T20 augmentation de m me intensi t pour les 2 Fr quence cardiaque fr quence respiratoire et PaCO2 diminution significative dans les deux groupes alors que le ratio PaO2 FIO2 n a pas augment de fa on significative Fr quence respiratoire diminution plus importante sous salbutamol T40 p 0 03 Tol rance aucun effet ind sirable n a t rap port dans les 2 groupes Clinical and laboratory observations a randomized trial comparing the efficacity of epinephrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis 1995 5 Objectif Comparer l efficacit de l pin phri ne et du salbutamol dans les bron chiolites aigu s M thodologie tude randomis e en double aveugle 41 enfants ge 6 semaines 1 an Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe pin phrine n 20 3 ml d une solution Img ml Groupe salbutamol n 20 0 3 ml d une solution 5 mg ml 1 5 mg m lang avec 2 7 ml de NaCl 0 9 flux d oxyg ne 5 6 l min Dur e de tude NR DEP d bit expiratoire de pointe NR non renseign Inclusion Enfant avec une bronchiolite aigu qui se sont pr sent s aux urgences avec une saturation en oxyg ne inf rieure 85 avec un score RDAI 2 4 et avec des sympt mes d infection virale respiratoire Exclusion
120. hygroscopiques tr s solubles dans l eau insolubles dans les huiles grasses et les hydrocarbures LE PRODUIT FINI Le chlorure de m tacholine ne poss de pas d autorisation de mise sur le march en France contrairement aux Etats Unis o la Food and Drug Administration a accord au laboratoire Roche un agr ment pour sa commercialisation sous le nom PROVOCHOLINE En France la m tacholine est fournie par la Pharmacie Centrale des H pitaux de Paris qui a d velopp la fabrica tion de ce m dicament partir de la mati re premi re four nie par le laboratoire Sigma Chimie et les laboratoires Allerbio Les contr les r alis s par le laboratoire de physico chimie de la Pharmacie Centrale des H pitaux de Paris sont ceux pr conis s par la X me dition de la Pharmacop e Fran aise en ce qui concerne les caract res l identification les essais le dosage et la conservation Toutefois la PCH a estim ces contr les insuffisants et a entrepris d effectuer des essais suppl mentaires de fa on attester la puret du lot fabriqu Ces essais compl mentaires sont contr le de la mati re premi re recherche de solvants r siduels recherche de pro duits interm diaires de synth se recherche de produits d hydrolyse m tacholine instable apr s mise en solution recherche de catalyseurs Les contr les microbiologiques sont ceux pr conis s par la Pharmacop e Europ enne me dition d nombrement
121. inflammation R sultats radication de P aeruginosa des voies a riennes plus rapide dans le groupe trait par tobramyci ne compar au groupe trait par placebo p lt 0 05 Param tres mesurant les fonctions respira toires et marqueurs de l inflammation pas de changement dans les 2 groupes Tol rance NR Conclusion Le traitement pr coce de tobramycine par n bu lisation pourrait pr venir et ou retarder l appari tion d infections pulmonaires P aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose Intermittent administration of inhaled tobramycine in patients with cystic fibrosis Cystic fibrosis inhaled tobramycin study group 1999 7 Objectif valuer l efficacit d une administra tion intermittente de tobramycine inhal e chez des patients atteints de mucoviscidose infect s par P aeru ginosa M thodologie tude multicentrique en double aveugle contre placebo randomis e 520 patients d ge moyen 21 ans Sch ma th rapeutique Groupe 1 tobramycine par voie n bulis e 300 mg Groupe placebo 2 fois par jour pendant 4 semaines puis arr t du traitement pendant 4 semaines puis reprise du traitement Dur e totale 24 semaines 3 cycles Dossier 1999 XX 5 Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation VEMS Nombre d hospitalisation Densit bact rienne de P aeruginosa des s cr tions bronchiques Effets ind sirables NR non rensei
122. l effort M thodologie tude crois en simple aveugle 15 enfants ge moyen 10 8 ans Sch ma th rapeutique N bulisation sur 2 jours diff rents en dose unique soit de placebo soit de furos mide 20 mg m soit de cromoglycate 20 mg Dur e de l tude NR Inclusion Enfant atteint d asthme induit par l effort Exclusion NR valuation Protection contre une r ponse bronchique lors d un test d exercice R sultats Protection significative contre une r ponse bronchique lors d un test d exercice furos mide et cromoglycate effet significatif chute moyenne maximale du VEMS de 4 66 et 7 22 respectivement p lt 0 05 placebo chute moyenne maximale du VEMS de 34 5 p lt 0 05 Tol rance Pas d apparition d effets ind sirables Conclusion de l article Les r sultats de cette tude montrent que le furos mide et le cromoglycate disodique ont le m me effet protecteur dans la pr vention de l asthme d effort chez les enfants sans appari tion d effets ind sirables Furosemide given by inhalation ameliorates acute exacerbation of asthma 1997 10 Objectif valuer l efficacit du furos mide inhal dans le traitement de l asthme aigu M thodologie tude randomis e en double aveugle en comparaison un groupe t moin 37 patients Sch ma th rapeutique 30 minutes apr s le d but de la per fusion d aminophylline 20 patients ont re
123. l enfant M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Comparison of ipratropium solution fenoterol solution and their combination administred by nebulized and face mask to children with acute asthma 1988 7 M thodologie tude en double aveugle randomi s e groupes parall les 47 patients ge moyen 11 6 17 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 n 15 f not rol 0 625 mg Groupe 2 16 ipratropium 0 25 mg Groupe 3 n 16 f not rol ipratropium m mes doses 2 n bulisations 60 minutes d intervalle Dur e de l tude NR Inclusion Crises d asthme s v res chez l enfant VEMS 30 70 de la valeur th orique Exclusion NR valuation Signes vitaux score clinique VEMS 30 60 90 120 et 150 minutes R sultats Groupe 1 40 Groupe 2 20 Groupe 3 62 L efficacit est significativement sup rieure dans le groupe 3 par rapport aux deux autres groupes Tol rance NR Frequent administration by inhalation of salbutamol and ipratropium bromide in the initial management of severe acute asthma in children 1988 1 M thodologie tude en double aveugle randomi s e groupes parall les 25 patients ge moyen 11 1 ans Sch ma th rapeutique n bulisation re heure salbutamol 150 ug kg lt 5 mg puis 50 ug kg 20 minutes Ja 60 me minute Groupe 1 n 13 ipra
124. l essai ont montr qu il n y avait pas de diff rence significative entre le groupe trait et le groupe placebo concernant la mortalit le moment du d c s et les complications pulmonaires et septiques cf Tableau ci apr s Dossier 1999 XX 5 6 88 L a rosolth rapie par n bulisation E Hypers cr tion de mucus Une tude r cente 6 a montr que la n bulisation de gen tamicine permet de r duire la s cr tion de mucus et l activi t des polynucl aires neutrophiles pr sents dans les voies a riennes de patients atteints de bronchectasie avec hyper s cr tion de mucus Tableau ci apr s M Mucoviscidose Une tude contr l e par placebo 2 a montr l efficacit de la gentamicine n bulis e 80 mg associ e de la carb n1i cilline 1 g deux fois par jour pendant 6 mois chez des patients atteints de mucoviscidose Les param tres fonctionnels pulmonaires se sont significa tivement am lior s et le nombre d admissions l h pital diminu dans le groupe trait compar au groupe placebo s rum physiologique D autres auteurs n ont pas retrouv que la gentamicine inha l e apportait ces b n fices clinique 4 M Conclusion La divergence des r sultats obtenus concernant les b n fices apport s par la n bulisation de gentamicine pourrait en partie s expliquer par de mauvaises conditions op ra toires ou par l utilisation d un g n rateur d a rosol inadapt g n rant des parti
125. la ticarcilline administr s par voie parent rale Le patient a r pondu positivement au traitement 4 M Mucoviscidose L administration par n bulisation de la tobramycine chez les patients atteints de mucoviscidose est fr quente Les premiers r sultats aux tats Unis 6 7 montrent un b n fi ce non n gligeable chez les patients colonis s par le pseu domonas aeruginosa avec un gain moyen d environ 10 de la VEMS en fi d administration lors de cures s quen telles de 28 jours EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique n phrotoxicit ototoxicit r actions allergiques mineures rarement l vation des transaminases de la bilirubine s rique an mie granulocy top nie thrombop nie fi vre naus es c phal es vomisse ments M Voie inhal e Tol rance g n rale La tobramycine inhal e est g n ralement bien tol r e 2 6 8 9 10 Au cours des nombreuses tudes effectu es aucun cas de n phrotoxicit et d ototoxicit n a t d clar Obstruction bronchique Au cours d une tude r alis e chez 12 patients atteints de mucoviscidose une diminution significative des fonctions pulmonaires a t constat e imm diatement ou 2 minutes apr s l inhalation de tobramycine 5 Cette obstruction bronchique est galement observ e apr s inhalation de chlorure de sodium isotonique Les auteurs ont propos de n buliser en association avec la tobramycine des bronchodilata
126. la dur e de conservation dans ces milieux CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de la prostacycline par voie inhal e n est pas valid e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes ces tudes tant par ailleurs le souvent publi es par la m me quipe De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles il est difficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisation de la voie imha l e pour l administration de ce principe actif Cependant dans la majorit des tudes pr sent es son effi cacit concernant la diminution de la pression art rielle pul monaire de la r sistance vasculaire pulmonaire et laug mentation du ratio PaO2 FiO2 pression art rielle en oxy o ne fraction inhal e en oxyg ne lors d une administra tion par n bulisation semble admise La voie inhal e pourrait tre une alternative int ressante la voie intraveineuse dans le traitement des hypertensions pulmonaires primitives ou des syndromes de d tresse respi ratoire aigu car elle semble limiter l apparition des effets ind sirables de la prostacycline L utilisation des analogues stables ayant une dur e d action beaucoup plus longue permettraient d envisager des traitements au long cours moins contraignants que la perfusion intraveineuse conti nue utilis e actuellement 202 valuation th rapeutique
127. la mucoviscidose M thodologie tude en double aveugle contre pla cebo excipient seul cross over 18 patients Sch ma th rapeutique Groupe 1 amiloride 5 mmol l hydrochloride d amiloride dans du s rum physiologique 0 3 pH 7 Groupe 2 placebo excipient seul 3 5 ml 4 fois par Jour n buliseur DeVilbiss 646 et g n ra teur PulmoAide DeVilbiss Dur e de l tude 1 an NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation Capacit vitale forc e Index de viscosit et d lasticit du mucus Clairance mucociliaire Toux Conclusion de l article R sultats 4 patients ont termin le protocole Capacit vitale forc e amiloride r duction de 1 44 ml j placebo r duction de3 39 ml j p lt 0 004 Index de viscosit et d lasticit du mucus amiloride am lioration placebo pas d am lioration Clairances mucociliaire et la toux amiloride am lioration placebo pas d am lioration Tol rance Pas d apparition d effet ind sirable Cette tude pr liminaire permet de conclure que l amiloride administr par n bu lisation chez l adulte atteint de mucoviscidose est tr s bien tol r La diminution lente de la capacit vitale forc e et l am lioration de la viscosit el de l lasticit du mucus bronchique sug g re un effet clinique b n fique mais des IS ss ul
128. la r gulation de l hom ostasie cardio vasculaire L angiotensinog ne est une glycoprot ine catabolis e par la r nine en angiotensine I elle m me transform e en angioten sine I par enzyme de conversion L activation des r cepteurs AT par l angiotensine I est l origine de ses effets phy siologiques et potentiellement d l t res La mise en route d un traitement m dicamenteux est d cid e en fonction des chiffres tensionnels de l ge des cofacteurs de risque ou des ant c dents cardiovasculaires Un objectif tensionnel lt 90 140 mmHg a t recommand Les sartans antagonistes non peptidiques de l angiotensine IT nouvelle famille d antihyper lenseurs ont trouv leur place dans le traitement de l hypertension art rielle essentielle indication AMM Ils permettent une baisse de la PA comparable celle obtenue avec les autres antihypertenseurs sans toutefois n cessiter une stimulation pr alable du syst me r nine angiotensine L association une faible dose de diur tique permet de potentialiser l efficaci t antihypertensive Ils sont bien tol r s et leurs effets ind sirables les plus fr quents sont des c phal es des infections res piratoires hautes des douleurs musculosquelettiques La fr quence de la toux est comparable celle du placebo ce qui les diff rencie des IEC Ils sont contre indiqu s en cas de st nose bilat rale des art res r nales d hyperkali mie et de gros sesse En F
129. lastase 53 2 heures Tol rance Pas d observation d effets ind sirables mis part c phal es et naus es Conclusion de l article L administration chez le volontaire sain a mon tr que l inhalation d alpha 1 antitrypsine pou vait tre un traitement bien tol r et efficace pour les personnes pr sentant un d ficit s v re en alpha antitrypsine Des tudes ult rieures sont n cessaires NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 VEMS volume expiratoire maximal seconde 156 A valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Amiloride DCI D des DUO nn T a S Nom d pos Cf REP des sp cialit s injectables coresp ndantes Cf RCP des sp cialit s inj ctables correspondantes Pharmacoth rapeutique Th riaque Renseignem aS Diur tique d pargne potassique CO3DB01 de forme injectable en France RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES M Pr sentation et conservation de la sp cialit NR PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action Dou d une activit natriur tique diur tique et antihyper tensive mod r e ultrafiltr par le glom rule r nal lamilo ride per os agit principalement au niveau des changes Na K dans le tube contourn distal du n phron Il augmente l excr tion ionique du sodium et diminue l ex cr tion des ions potassium et hydrog ne L effet diur tique de l amiloride est d au blocage des
130. le cas de produits potentiellement dangereux pour l entourage tel le PENTACARINAT le circuit de d li vrance doit obligatoirement poss der une interface occluse et un circuit expiratoire muni d un filtre arr tant au moins 99 des particules d un diam tre sup rieur lum Le choix du syst me de n bulisation d pend des recommandations existantes concernant la forme gal nique n buliser a ne de l indication m dicale ORL bronchique ou pulmonaire du volume n buliser la n bulisation d une pr paration ne doit pas exc der 10 minutes chez l enfant et 20 minutes chez l adulte sauf indication contraire du patient et de sa capacit d adaptation au syst me de n bulisation de crit res conomiques li s au Syst me de n bulisation ou au m dicament III LES PRODUITS N BULIS S Les produits n bulis s peuvent tre un m dicament ayant AMM par cette voie pour la n bu lisation un produit reconnu efficace par cette voie d administra tion que son action Soit principalement pharmacologique ou physique eau Il est d conseill de n buliser des produits huileux susceptibles de provoquer une pneu mopathie lipidique de l eau pure et des pr parations hypotoniques notam ment de l eau distill e des pr parations ayant des additifs potentiellement dange reux tels les sulfites valuation th rapeutique Il ne sera pas utili
131. le la mucoviscidose chez 10 15 des nouveau n s La stase est surtout marqu e la jonction il o c cale Atteinte h patique Une atteinte h patique pouvant aller jusque la cirrhose biliaire est observ e dans 10 15 des cas St rilit masculine Fertilit f minine Une st rilit masculine est relev e dans 95 des cas ag n sie bilat rale des canaux d f rents La fertilit f minine est diminu e Troubles nutritionnels La malabsorption entra ne une carence en acide gras essen tiels Il est fr quemment observ une hypolipid mie avec diminution des triglyc rides et du cholest rol une malabsorption des vitamines liposolubles surtout E et A La d nutrition refl te l atteinte respiratoire plus que l insuf fisance pancr atique Les d penses nerg tiques sont major es du fait de l im portance de la bronchorrh e et de l augmentation du co t ventilatoire La suppuration bronchique et l hypoxie chronique contri buent l anorexie Il en r sulte une diminution des apports et une augmenta tion des d penses qui contribuent d s quilibrer la balance nerg tique 3 3 volution L volution se fait par pouss es caract ris es par une aggra vation de la symptomatologie fonctionnelle respiratoire et par une alt ration de l tat g n ral Le d c s survient en g n ral au cours d une exacerbation des manifestations respiratoires d origi
132. m tacholine peut entra ner des c phal es une irritation de la gorge une dyspn e une oppression de la poitrine une toux l apparition d une crise 133 valuation th rapeutique d asthme une augmentation des s cr tions trach obron chiques et des d mangeaisons cutan es INTERACTIONS M DICAMENTEUSES Les b tabloquants entra nent une augmentation de la bron choconstriction et une r ponse prolong e au chlorure de m tacholine Les cortico des prednisone prednisolone m thylpredniso lone bud sonide les antiasthmatiques les b2 stimulants et les mol cules de structure m thyl xanthique diminuent les effets du chlorure de m tacholine Cependant les corti co des ne sont en g n ral pas arr t s avant un test de pro vocation bronchique Les anticholinergiques atropine hydroxyzine et les bron chodilatateurs inhibent la bronchoconstriction et l augmen tation du tonus des bronches AVANTAGES M TACHOLINE DU CHLORURE DE Par rapport l histamine la m tacholine est plus stable en solution pr sente un effet dose cumulative que ne poss de pas l histamine permet de mieux diff rencier les sujets asthmatiques des sujets sains est mieux tol r e et pr sente peu d effets ind sirables effets ind sirables de l histamine flush au niveau de la face et du cou sudation salivation c phal es hypotension transitoire et tachycardie Par rapport l ac tylcholine la m tacholine es
133. morphine qui devrait th oriquement bloquer les r cepteurs p riph riques des voies a riennes est inefficace aux doses utilis es dans cette tude Sscore de Borg d crit l augmentation des sympt mes d essoufflement il est compris entre 0 et 10 VEMS volume expiratoire maximal seconde eee NR non renseign Dur e de l tude NR Dossier 1999 XX 5 6 199 CVF capacit vitale forc e VEMS volume expiratoire maximam seconde Dossier 1999 XX 5 6 198 M thodologie valuation th rapeutique Tableau XXXII Morphine n bulis e tudes cliniques suite 2 Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Lack of effect of high doses of inhaled morphine on exercise endurance in chronic obstructive pulmonary disease 1997 4 Objectif valuer l efficacit de fortes doses de morphine imhal e et mesurer son passage syst mique afin de d termi ner si ses actions b n fiques sont locales ou syst miques M thodologie tude randomis e en aveugle 16 patients 61 85 ans ge moyen 69 ans double Sch ma th rapeutique morphine 20 ou 40 mg en solution dans 5 m de NaCl 0 9 placebo NaCT 0 9 D d livr par un g n rateur pneuma tique Side Stream pendant 15 minutes MMAD 3 0 um Test de marche tout de suite apr s la s ance de n bulisation et 60 min apr s Dur e de l tude
134. ordonnance m dicale et doit avoir fait l objet d une demande d entente pr alable aupr s de l organisme gestionnaire pour sa prise en charge par l as surance maladie 252 valuation th rapeutique a aj q L a rosolth rapie par n bulisation E Rappels E Tarifs de remboursement Une sp cialit pharmaceutique correspond un m dica ment pr par l avance pr sent sous un conditionnement particulier et caract ris par une d nomination sp ciale L 511 1 alin a 5 code sant publique par opposition aux m dicaments non sp cialis s qui comprennent les m dica ments officinaux les pr parations magistrales les pr para tions de droguerie Les m dicaments sp cialis s ne sont remboursables que s ils figurent sur la liste des sp cialit s pr vues par les articles L 162 17 et R 163 2 de la S curit sociale Ils ne donnent lieu remboursement que s ils figu rent sur cette liste la date de leur prescription Le remboursement des m dicaments est effectu sur la base des prix r ellement factur s Ceux ci ne peuvent pas d pas ser des prix limites Article L 593 Code de la Sant Publique La commission de la transparence o si gent les trois Caisses Nationales d Assurance Maladie et des repr sentants de l Industrie Pharmaceutique fixe la liste des m dicaments remboursables aux assur s sociaux C est un Groupe Economique Inter minist riel dans lequel les R gimes d Assur
135. ou n est pas indiqu e apr s confrontation m dico radio chirur gicale mais aussi dans le traitement des manifestations Isch miques s v res de la thromboang ite oblit rante dans le cas o Ja revascularisation n est pas indiqu e D autres auteurs 10 ont utilis la prostacycline en n buli sation chez 3 patients ventil s pour syndrome de d tresse respiratoire aigu s v re Chez ces derniers ont t observ s une diminution de la pression art rielle pulmonaire et des r sistances vasculaires pulmonaires une augmentation de la pression art rielle en oxyg ne et une diminution du shunt intrapulmonaire Les m mes auteurs 11 ont examin s les effets de la pros tacycline inhal e chez des patients ventil s atteints de pneu monie communautaire acquise s v re Chez les patients atteints d une fibrose interstitielle pulmonaire chronique sous jacente la prostacycline inhal e une posologie de 10 ng kg min tait inefficace alors qu une dose moyenne de 33 0 ng kg min r duisait la pression art rielle pulmonaire mais augmentait le shunt intrapulmonaire De nombreux auteurs ont r alis des tudes qui leur ont per mis de conclure que la prostacycline n bulis e pourrait tre une alternative au traitement par du NO soit dans les syn dromes de d tresses respiratoires aigus s v res soit dans les hypertensions pulmonaires primitives ou de diff rentes ori gines 4 5 6 9 7 8 I2 Dans quelques unes de ces tu
136. par une focalisation initiale du m dicament au site traiter qui permet d augmenter l index th rapeutique de certains m dicaments il s agit d une voie qui vite le tube digestif qui peut limiter de diverses mani res la biodisponibilit des m dicaments pH quipement enzymatique premier passage h patique sans n cessiter de voie d abord veineuse Par contre c est un mode d administration techniquement plus complexe que l injection ou l administration orale que ce soit dans le choix du mat riel ad quat ou dans ses conditions d utilisation administration du m dicament requiert la coop ration des patients sous peine d inefficacit du traitement Ces aspects peuvent rebuter certains prescripteurs Le non respect de certaines pr cautions techniques peut rendre ineffi cace le traitement Ainsi malgr son int r t th rapeutique la n bulisation est trop souvent sous employ e ou mal employ e Cette situation a t entretenue par une cascade pessimiste manque d informations sur les conditions d utilisation n bulisation et inha lation prescriptions mal adapt es ou techniquement impr cises r sultats th rapeutiques inconstants marginalisation de la voie inhal e Le besoin d information est d autant plus marqu que la gamme de m dicaments dont l AMM pr voit ce mode d admi nistration est singuli rement limit e 7 sp cialit s seulement en pneumologie Or l absence d e
137. permettant d obtenir des particules d un MMAD de 2 um Cette notion de variabilit s interindividuelles a t reprise retrouv e par d autres auteurs 2 Ils ont n bulis une dose de 1 UI kg en 6 13 inhalations d insuline de porc l ai de d un n buliseur pneumatique chez 6 patients non insu lino d pendants qui ont subi 12 heures de je ne Les parti cules avaient un MMAD de 1 12 pm Le d p t au del du pharynx tait de 79 de la dose inha l e L absorption de l insuline tait maximale la 40 me minute avec d importantes variations interindividuelles L a rosolth rapie par n bulisation La dose inhal e parvenait diminuer de 50 contre 13 dans le groupe placebo la glyc mie en environ 2 heures Aucun effet ind sirable n a t rapport Les auteurs en ont conclu que l inhalation d une dose de IUT kg tait bien tol r e et pouvait efficacement normaliser les taux plasma tiques de glucose chez les patients atteints de diab te non insulino d pendant Une tude randomis e contr l e en double aveugle chez 8 volontaires sains 1 a valu les effets biologiques de l in suline n bulis e administr e en intrapulmonaire L insuline ou le chlorure de sodium pour le groupe placebo ont t administr s par un n buliseur pneumatique EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Cf RCP des sp cialit s correspondantes M Voie inhal e pas d informations sp
138. purpura ecchymoses acn dorsale hypertrichose Troubles neuropsychiques fr quemment surexcitation avec euphorie et troubles du sommeil Rarement acc s d al lure maniaque tats confusionnels ou confuso oniriques possibilit de convulsions A l arr t du traitement tat d pressif Troubles oculaires certaines formes de glaucome ou de cataracte Divers ph nom ne de rebond et hypertension intracr nienne peuvent s observer l arr t du traitement surtout si les doses n ont pas t diminu es assez lentement M Voie inhal e AMM Cf G n ralit s RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Dossier 1999 XX 5 6 119 L a rosolth rapie par n bulisation En usage syst mique lorsque la voie parent rale est n ces saire en cas d impossibilit de la voie orale affections aller giques infectieuses neurologiques ORL En usage local lorsque l affection justifie une forte concen tration locale dans les infections dermatologiques ORL et rhumatologiques M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s BETNESOL pr sence de sulfites
139. ralit s Seul le bud sonide poss de une autorisation de mise sur le march dans l asthme L utilisation de corticost ro des dans d autres indications reste valider Il existe beaucoup plus d tudes concernant les caract ris tiques physiques des solutions inhal es que d tudes faisant tat de leur efficacit ou de leur tol rance En pratique courante certains corticost ro des injectables sont utilis es en n bulisation pour palier au manque de pr parations formul es pour cette voie 9 TUDES CLINIQUES Certaines tudes font r f rence Stabilit de diff rents cortico des n bulis s 1 L tude de la stabilit de diff rents cortico des n bulis s a t mesur e et a montr que seul le flunisolide reste stable et donc conserve son efficacit L hydrocortisone ne reste pas intact apr s n bulisation par certains appareils pneumatiques ou ultrasoniques Le bud sonide se trouve d grad apr s n bulisation par un appareil ultrasonique De plus il existe un ph nom ne de condensation pour cha cun des m dicaments Les auteurs concluent une r duction de la dose de corti co des r ellement inhal e face ce double probl me de d gradation et de condensation Flunisolide 13 Une tude en double aveugle contre placebo confirme l ef ficacit et la bonne tol rance du flunisolide par voie inhal e 0 5 mg 2 fois par jour pendant 2 mois Triamcinolone 10 L tud
140. rapeutique 2 2 La bronchite chronique La bronchite chronique est une maladie caract ris e par la production excessive de mucus bronchique l origine d une expectoration chronique Il est convenu de parler de bronchite chronique pour tout sujet souffrant d une toux productive au moins trois mois dans l ann e pendant deux ann es cons cutives L hypers cr tion et l inflammation de la muqueuse sont l origine du syndrome obstructif Les a rocontaminants pollution atmosph rique tabac jouent un r le essentiel dans la gen se de la bronchite chronique 2 3 L emphys me diffus L emphys me diffus est d fini uniquement anatomique ment Il s agit d une distension des espaces a riens au del de la bronchiole terminale avec destruction de leur paroi Cette perte des structures de soutien entra ne un r tr cissement des petites voies a riennes L emphys me peut appara tre comme une maladie primiti ve autonome ou comme une complication d autres maladies respiratoires chroniques et particuli rement de la bronchite chronique 3 Mucoviscidose 3 1 G n ralit s La mucoviscidose ou syndrome de fibrose kystique du pan cr as est une affection familiale rare 1 naissance sur 2500 transmission autosomale r cessive caract ris e par un dysfonctionnement g n ralis des glandes exocrines res ponsable d un paississement des s cr tions muqueuses et d une concentratio
141. refractory chronic rejection 1997 2 Objectif valuer l efficacit de la ciclospori ne inhal e dans le traitement des rejets aigus de greffons pulmonaires r fractaires ne r pondant pas aux traitements conventionnels M thodologie Type d tude NR 9 patients 6 hommes et 3 femmes ayant subi une allogreffe pulmonaire et pr sentant une bronchiolite oblit rante histologiquement active r frac taire aux traitements Immunosup pressifs conventionnels et progressi vement aggrav e par une obstruction des voies pulmonaires 9 patients dans le groupe contr le Sch ma th rapeutique Groupe ciclosporine n bulis e 00 mg le 1 jour 200 mg le 2 me jour 300 mg partir du 3 me jour pendant 10 jours cons cutifs puis 3 jours par semaine par la suite de ciclosporine A Sandimmun Sandoz n bulis e par l interm diaire d un g n rateur d a rosol pneumatique AeroTech H Groupe contr le Dur e de l tude NR ro CVF capacit vitale forc e Inclusion Patients avec rejet aigu de gref fe pulmonaire r fractaire aux traitements conventionnels Exclusion NR valuation Histologie Fonctions pulmonaires Concentrations sanguines de ciclosporine VEMS volume expiratoire maximal seconde NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 166 R sultats Histologie moins de rejet rejet 7 9 r duction de l infiltrat de cellules mononucl aires ac
142. rum physiolo gique et l albut rol L ingection en IM d pin phrine 60 minutes apr s le d but de l tude a significativement am lior le score RDAI dans les groupes PRE et REP Tol rance pas d apparition d effets ind si rables dans les 4 groupes Conclusion de l article L pin phrine et l albut rol inhal s sont effi caces et bien tol r s dans le traitement des bron chiolites aigu s mais l am lioration du score cli nique 15 minutes avec l adr naline favorise l utilisation de cette derni re S1 l action de l pin phrine est courte des doses r p t es augmentent son efficacit valuation th rapeutique Tableau XVI pin phrine n bulis e tudes cliniques suite 3 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup 1996 3 Objectif Comparer l efficacit de l pin phri ne et du bud sonide inhal s dans le traitement des laryngites sous glot tiques M thodologie tude randomis e multicentrique en double aveugle 66 enfants ge 6 mois 6 ans Sch ma th rapeutique bud sonide inhal n 35 2 mg 4 ml pin phrine inhal e n 31 4 mg ml Les m dicaments ont t n bulis s pendant 5 minutes l aide d un g n rateur Medic Aid Ltd flux d oxyg ne 6 l min Dur e de l tude NR Do
143. s une CIVD pr ven tion de la maladie thromboembolique circulation extracor porelle puration extrar nale h parinisation des circuits de perfusion M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques E3 valuation th rapeutique M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s Alteplase amikacine amiodarone ampicilline aprotinine benzylp nicilline ciprofloxacine cytarabine dacarbazine daunorubicine diaz pam dobutamine doxorubicine dro p ridol rythromycine gentamicine halop ridol hyaluro nidase hydrocortisone kanamycine m thicilline n tilmi cine analg siques opio des oxyt tracycline ph nothiazi diques streptomycine t tracycline tobramycine vanco mycine et vinblastine CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de l h parine par voie inhal e n est pas valid e La revue bibliographique effectu e n a permis de retrouver qu un petit nombre d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d inclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre il est difficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scientifi
144. s tale verte nn nn RAR D sente ne NE at anne a sale Classification Pharmacoth rapeutique Th ri que Remboursement S curit Sociale Agr m nt aux collectivit s Atdesleukine ou Interleukine 2 humaine recombinante PROLEUKIN L a rosolth rapie par n bulisation TERNEL CREER CE CRE SEE EE RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES E Pr sentation Poudre pour solution injectable Dosages 1 1 mg d interleukine 2 recombinante soit 18 millions d unit s internationales par ml de solution injec table Excipients mannitol dod cylsulfate de sodium phos phate monosodique monohydrat phosphate disodique reconstituer avec 1 2 ml d eau ppi pH 7 2 7 8 M Conservation de la sp cialit Entre 2 et 8 C PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES EH M canisme d action Stimulation de la prolif ration et de la croissance des lymphocytes T avec augmentation de la r ponse immuni taire un antig ne Dossier 1999 XX 5 6 Action sur les lymphocytes B induction de la production d interf ron gamma et activation de la production partir des lymphocytes des cellules LAK qui lysent toute une s rie de cellules tumorales M Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES l n y a que tr s peu d tudes concernant l utilisation de l in terleukine 2 en n bulisation La plupart des tudes publi es ont t r alis es par la m me qui
145. somme de VC VRI et VRE 4800 ml Capacit pulmonaire totale CPT elle repr sente la somme de tous les volumes pulmonaires et atteint 6000 ml norme EPS 93 tenant compte notamment de l ge et du sexe du sujet Dossier 1999 XX 5 6 21 L a rosolth rapie par n bulisation 1 3 La ventilation minute La ventilation minute est la quantit totale de gaz expri m e en litres inspir e et expir e en une minute au cours de mouvements respiratoires d amplitude normale Ce volume est obtenu en multipliant le volume courant par le nombre de respirations par minute L valuation de la vitesse des mouvements gazeux fournit plus d informations sur la fonction respiratoire que la spi rographie Pendant la respiration normale la ventilation minute est d environ 6 litres minute Pendant un exercice intense elle peut atteindre 200 l min par augmentation de la fr quence et de l amplitude 1 4 La capacit vitale forc e La capacit vitale forc e CVF mesure la quantit de gaz expuls e lors d une inspiration forc e suivie d une expira tion forc e aussi compl te que rapide le volume expir correspond la capacit vitale forc e du sujet 1 5 Le volume expiratoire maximale seconde VEMS Le volume expiratoire maximale seconde VEMS d ter mine la quantit d air expuls e lors d une expiration forc e en seconde Le rapport entre le VEMS et la CV est alors tabli Les sujets don
146. sujets sains ou les sujets asthmatiques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indications AMM voie parent rale Pr vention de l agr gation plaquettaire quand le sang est amen en contact de surfaces non biologiques traitement de la dialyse r nale en alternative l h parine particuli re ment chez les patients haut risque d h morragie principa le utilisation des maladies vasculaires p riph riques des hypertensions pulmonaires primitives ou des syndromes de d tresse respiratoire aigus diminution des r sistances vas culaires pulmonaire et de la pression art rielle pulmonaire Elle est aussi utilis e lors de pontage cardiopulmonaire ou d h moperfusion M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s Stabilit prostacycline Instable au pH physiologique elle a une demi vie en solution aqueuse pH 7 4 inf rieure 3 minutes 37 C mais sa stabilit augmente en solution dans du plasma de l albumine ou du sang entier pas de donn es quant
147. sultats Conclusion Delivery and distribution of aerosolized cyclosporine in lung allograft recipients 1995 5 Objectif Identifier les facteurs d terminant la d livrance et la distribution de la ciclosporine n bulis e dans les pou mons des patients avec rejet aigu du oreffon pulmonaire M thodologie Type d tude NR 5 patients ge 28 49 ans 3 femnies et 2 hommes Sch ma th rapeutique Ciclosporine A 50 mg ml poudre dilu e dans P thanol 95 en m lange avec du Technetium 99m Inhalation de 4 6 ml l aide d un n buliseur AeroTech IT Dur e de l tude NR R sultats Dose parvenant aux poumons 20 53 mg soit 0 097 0 175 mg par milli gramme plac dans la cuve du n buliseur Inclusion Patients avec rejet aigu du gref fon pulmonaire 3 patients ont eu greffe d un seul poumon et 2 ont eu une T D p t pr f rentiel greffe des 2 poumons greffon 2 patients poumon sain patient 1 A g r A Exclusion D p t irr guli r marqu NR mn Corr lation entre d position pulmonaire et valuation ventilation significative p 0 014 Dose parvenant aux poumons D p t pr f rentiel Corr lation entre d position pulmonaire et ventilation Corr lation entre d p tn et perfusion locale Corr lation entre d position et perfusion locale significative p lt 0 0001 Tol rance NR Conclusion de l article La ven
148. sur les tests au m tabi sulfite et la m thacholine Ces arguments sont contraires un effet inhibi teur sur les voies nerveuses ou sur les cellules musculaires lisses o Oo _ _ Effect of inhaled heparin on allergen induced early and late asthmatic responses in patients with atopic asthma 1996 4 Objectif valuer les effets de multiples doses d h parine inhal e sur les r ponses asthmatiques pr coces et retard es M thodologie tude crois e randomis e en double aveugle en 2 temps 8 patients avec un asthme stable Sch ma th rapeutique 5 doses d h parine sodique non frac tionn e 1000Ui kg dose ou de pla cebo ont t administr es 90 et 30 minutes avant le contact avec l aller g ne et 2 4 et 6 heures apr s le contact avec l allerg ne RE ESEE S Inclusion Asthme Exclusion NR valuation FEV I R ponse asthmatique pr coce R ponse asthmatique retard e VEMS volume expiratoire maximal seconde o PD20 Provocative Dose dose provoquant une chute de 20 du VEMS volume expiratoire maximal seconde pa rapport sa valeur de base Dossier 1999 XX 5 6 180 R sultats FEVI pas de diff rence imm diate entre h parine et placebo p gt 0 07 R ponse asthmatique pr coce h parine att nuation de 40 en moyenne p 0 08 R ponse asthmatique retard e h parine att nuation de 36 en moyenne p 0
149. un plateau de quelques jours l volution se fait vers la gu rison clinique et radiologique La BAV peut r ci diver et c est l apparition de bronchiolites r cidivantes qui fait voquer le passage une r elle maladie asthmatique Le virus le plus fr quemment en cause est le virus respira toire syncitial VRS dans 70 80 des cas suivi du par le Myxovirus para influenzae types 1 et 3 les ad novirus et les Rhinovirus Dossier 1999 XX 5 6 26 L a rosolth rapie par n bulisation 5 Pneumocystose pulmonaire La pneumocystose pulmonaire est une affection parasitaire tropisme pulmonaire d volution tr s grave Elle survient essentiellement chez les sujets trait s par immunosuppresseurs ou pr sentant de graves d ficits immunitaires en particulier le SIDA La mise en vidence repose sur la pr sence dans l expectoration le produit de la biopsie et ou le produit du lavage alv olaire du protozoai re colorable entre autres par impr gnation argentique BIBLIOGRAPHIE 1 Hubert Foucaud P La mucoviscidose de l enfant l adulte Revue de Pneumologie clinique vol 51 3 Masson 1995 2 Derelle J Inflammation hyperr activit bronchique et mucoviscidose Revue de Pneumologie clinique vol 51 3 Masson1995 3 Anonyme Vaincre l asthme Strat gie globale pour la guidance de l asthme et sa pr ven ton Rapport du groupe de travail du NHBI OMS Rev Fr Allergol valuation th
150. uti TISaDIES sont les suivants S N buliseur Compresseur pneumatique pneumatique To don oo Te ss de TUE es D A SE PS nes UT eee OT ee A e a poo eeaeee e A1olos A1olos Concernant les modalit s pratiques r f rence laboratoire fabricant L a rosol est faire de pr f rence le matin mais jamais avant de se coucher La solution est pr te l emploi et doit tre utilis e pure Elle ne doit pas tre dilu e n1 m lang e avec d autres m di caments dans le n buliseur Un auto drainage peut tre fait avant l a rosol La s ance doit durer environ 10 minutes Laisser agir le m dicament 20 minutes au moins avant de pratiquer toute s ance de kin sith rapie Les bronchodilatateurs sont utiliser avant l a rosol de PULMOZYME valuation th rapeutique E Contre indications Ant c dent d allergie au produit ou l un de ses constituants M Mises en garde et pr cautions d emploi L efficacit et la tol rance n ont pas t tablies chez les patients dont la capacit vitale forc e est lt 40 de la valeur attendue L utilisation de Pulmozyme n est pas recommand e chez ces patients Le traitement doit tre administr quotidiennement de fa on continue afin de conserver le b n fice obtenu sur les fonctions respiratoires celles ci retournant leurs valeurs initiales quelques jours apr s l arr t du traitement En l absence de
151. v re M thodologie Type d tude NR 3 patients ventil s Sch ma th rapeutique Prostacycline inhal e 17 50 ng kg min n bulis e par un g n rateur pneumatique MMAD des particules 2 7 um Remarque les valeurs de base des diff rents param tres mesur s sont obtenues en n bulisant de la glyc ri ne qui est l excipient utilis Dur e de l tude NR Inclusion Traitement du syndrome de d tresse respiratoire aigu s v re Exclusion NR Evaluation Echanges gazeux Param tres h modynamiques R sultats Pression art rielle pulmonaire moyenne de 40 32 mmHg R sistance vasculaire pulmonaire diminution Pression art rielle diminution significative chez un seul patient de 76 8 74 5 mmHg PaO2 FiO2 augmentation importante chez tous les patients Retour des param tres h modynamiques leur valeur de base 1 heure apr s l arr t de l a rosol Les doses efficaces ne sont que faiblement sup rieures celles utilis es en IV 5 35 ng kg min bien que la fraction d pos e soit de 10 20 de ia charge du n buliseur Tol rance NR Conclusion de l article Compar e l action du NO test e sur un plus grand nombre de patients la prostacycline inha l e pr senterait une plus grande diminution des r sistances vasculaires EE Cardiovascular and pulmonary effects of aerosolized prostacyclin administration in severe respiratory failure using a venti
152. valuation th rapeutique Le m decin devra pr venir le patient de la n cessit dans ce cas d une consultation imm diate La conduite th rapeu tique devra alors tre r valu e un traitement par corticot de inhal devra tre rapidement envisag E Pr cautions d emploi En cas d infection bronchique ou de bronchorrh e abondan te un traitement appropri est n cessaire afin de favoriser la diffusion optimale du produit du produit dans les voies respiratoires La solution doit tre utilis e seule E Grossesse et allaitement Grossesse Les tudes chez l animal n ont pas mis en vidence d effet t ratog ne En l absence d effets t ratog nes chez l animal un effet malformatif chez l homme n est pas attendu En effet ce Jour les substances responsables de malforma tons dans l esp ce humaine se sont r v l es t ratog nes chez l animal au cours d tudes bien conduites sur 2 esp ces En clinique aucun effet malformatif ou f totoxique parti culier n est apparu ce jour Toutefois le suivi de gros sesses expos es au cromoglicate est insuffisant pour exclu re tout risque L utilisation du cromoglycate ne doit tre envisag e au cours de la grossesse que si n cessaire Allaitement Il n y a pas de donn es disponibles sur le passage du cro moglycate dans le lait maternel En raison d une r sorption tr s partielle au niveau de la muqueuse respiratoire d une part et d une absor
153. volume de plus de 250 cm8 Il existe galement un prix pour les g n rateurs d a rosols D ru ultrasoniques avec r chauffeur Pour les appareils manosoniques destin s au traitement des affections tubotympaniques la prise en charge est accord e apr s avis d un m decin sp cialiste en p diatrie ou ORL M Les modalit s de la prise en charge du traitement domicile par a rosol de pentamidine Dans le cadre de la prophylaxie de la pneumopathie Pneumocystis carinii chez les malades porteurs du VIH des modalit s ont t pr cis es par la lettre minist rielle du 27 mars 1991 Le traitement pr ventif de la pneumocystose de courte dur e discontinue une s ance de vingt minutes par mois mais qui est prescrit pour une longue dur e ne correspond pas aux modalit s de prise en charge de la location des appareils g n rateurs d a rosols telles qu elles sont pr vues au TIPS valuation th rapeutique Ii est donc convenu que la prise en charge de la location s effectue sur la base des tarifs pr vus pour les traitements de longue dur e soit les 64 premi res semaines de location 30 00 F par semaine partir de la 65 me semaine 18 OO F par semaine tant entendu que le malade conserve le g n rateur d a ro sols son domicile L accord du service M dical n est requis qu au commence ment du traitement et non pas toutes les 4 semaines comme pour le forfait de courte dur
154. 0000 0000 0000000000000000 0000000000000000 000000 eee een essence eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeceseseccoce ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Ampoules de 2 ml de cromoglycate sodique solution pour inhalation par n buliseur Bo te de 48 ampoules verre de 2 ml Pr sentation unitaire Dosages 20 mg 2 ml Excipients eau pour pr parations injectables Conservation de la sp cialit 36 mois l abri de la lumi re et temp rature ambiante inf rieure 30 C Une dose unitaire entam e doit tre utilis e dans les 12 heures ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Le cromoglycate de sodium par voie inhal e exerce une action locale au niveau de la muqueuse bronchique Son m canisme d action reste mal connu Dossier 1999 XX 5 6 49 Il est classiquement d crit comme un inhibiteur de la d gra nulation du mastocyte pr venant la lib ration des m dia teurs chimiques de l anaphylaxie Il n a pas d effet direct vis vis de ces m diateurs au niveau de leurs r cepteurs ce qui explique qu il soit utilis uni quement titre pr ventif et est pratiquement d nu d action curative sur la crise d asthme Pharmacocin tique Apr s inhalation le m dicament n est pratiquement pas r sor b Il est principalement limin par l appareil mucocilliaire puis d gluti Une faible partie de la dose initiale est retrou v e dans les urines la majeure partie tant lim
155. 1 42 6 4 Zandstra DF Stoutenbeek CP Miranda DR Effect of mucolytic bronchodilatator aerosol therapy on airway resis tance in mechanically ventilated patients Intesice Care Medicine 1985 11 6 316 8 143 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation DCI Ribavirine ou 1 b ta D ribofuranosyl 1 2 4 triazole 3 carboxamide Nom d pos VIRAZOLE Laboratoire ICN Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Antiviral ATC JO5AB04 Renseignements administratifs Cf ATU ATU Autorisation Temporaire d Utilisation Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux oui Liste ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Poudre st rile lyophilis e reconstituer Dosages concentration finale 20 mg ml Excipients eau ppi pas de conservateurs pH 5 6 9 Conservation de la sp cialit La reconstitution doit se faire imm diatement avant l admi nistration La solution reconstitu e peut tre conserv e 24 heures 2 6 C ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action La ribavirine est active contre le virus syncitial respiratoire VRS In vitro son activit inhibitrice est s lective Dossier 1999 XX 5 6 Le m canisme d action vis vis du VRS est inconnu mais l inhibition d autres virus ARN ou ADN est due une comp tition de la ribavirine avec la guanosine lors de la for mation de l ARN messager
156. 2500 U 2 5 ml ou 2500 U de dornase alfa ou d soxyribonucl ase recombinante humaine rhDNase glycosyl e phosphoryl e obtenue par recombinaison g n tique sur cellule d ovairede hamster chinois 1 mg de rhDNNase 1000 unit s selon les normes d finies par Genetech Roche Excipients chlorure de sodium 21 9 mg 2 5 ml chlo rure de calcium 0 38 mg 2 5 ml eau pour pr parations injectables qsp 2 5 ml pH 6 3 Conservation de la sp cialit 18 mois au r frig rateur une temp rature comprise entre 2 C et 8 C et l abri de la lumi re Une exposition entre 30 et 37 C pendant 24 heures ne d na ture pas la mol cule de m me qu une exposition de 7 jours entre 2 C et 20 C Ne pas congeler Dossier 1999 XX 5 6 55 Dornase alfa L a rosolth rapie par n bulisation PULMOZYME pour inhalation par n buliseur Fluidifiant des s cr tions bronchiques Enzyme anti ADN cons cesessesoeseseeseseeeeeseeeeeeeeeseseceseseescesseeeseceeeeeeoeeseeeceseseeeseeseceeeseeeeeeoeesecoesseeeseseeseceeseseeecesessecce conso sesecsseseeeeseseeeeeseeeeeeesesereceseseeecesseceseceeeeccseesereceseseeesesseceseseeeeecseesececsseseseseeseceeseseeecesesseccoce sonoossersesoesseseeseeeeeeseeeseeeeeseseeeesessesseeeseessesseseeeeeseeseeseeseeseeseeseeseeseeseoseeceoeseseeeseeseeceseeseesecececsecee sonocsoesoeeoeseesseseeeeeseseeseseseseeeseseesseesesseseesseeseseeseeseeseeseeseeseeseeseesesseseeeereceeeeeeeeeeeeececeec
157. 37 8743 690 4 valuation th rapeutique 6 Nicotine La fum e de cigarette est un a rosol contenant des parti cules de nicotine d un diam tre a rodynamique m dian de 0 5 um qui permet une d position dans le poumon profond et une absorption sanguine tr s rapide aussi rapide qu une injection intraveineuse La nicotine sous forme de dispositifs transdermiques de gomme m cher ou de pastilles est utilis e dans le traite ment de la d pendance la nicotine lors du sevrage taba gique Ces modes d administration entra nent des effets ind si rables en cas de consommation abusive naus es vomisse ments diarrh es c phal es vertiges sudations tremble ments palpitations troubles de la vision et de l audition faiblesses musculaires confusions mentales convulsions vasoconstrictions art rielles pertes de connaissance diffi cult s respiratoires et ont l inconv nient de ne pas repro duire le pic s rique de nicotine ce que pourrait permettre la voie inhal e RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES pas de donn es sp cifiques PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action pas de donn es sp cifiques M Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES Lors d une tude 2 16 fumeurs ont re u 5 mg de nicotine n bulis s pendant 5 minutes sur 3 jours cons cutifs afin de d terminer si ce mode de d livrance produisait des taux plasmatiques de nicotine ident
158. 4 Siffredi M Mastropasqua B Pelucchi A et al Effect of inhaled furosemide and cromolyn on bronchoconstriction induced by ultrasonically nebulized distilled water in asth matic subjects Ann Allerg Asthm Immu 1997 78 2 238 43 15 Tanigaki T Kondo T Hayash Y et al Rapid response to inhaled frusemide in severe acute asthma with hypercap nia Respiration 1997 64 1 108 10 16 Yates DH O Connor BJ Yilmaz G et al Effect of acute and chronic inhaled furosemide on bronchial hyperrespon siveness in mild asthma Am J Resp Crit Care Med 1995 152 6 Pt 1 2173 5 170 valuation th rapeutique Tableau XXIVI Furos mide n bulis tudes cliniques L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion A T Objectif Traitement des crises d asthme aigu valuer le r le du furos mide dans le traitement des crises d asthme aigu M thodologie tude randomis e en double aveugle 24 patients entr s aux urgences avec un asthme aigu Sch ma th rapeutique Furos mide inhal n 8 40 mg M taprot r nol inhal n 7 15 mg Association furos mide 40 mg m taprot r nol 15 mg inhal s n 9 Volume final n buliser 3 ml dilution dans du NaCI0 9 N bulisation par d un n buliseur Hudson Jetstream Hudson Dur e de tude NR Objectif valuer l efficacit et la dur e d ac
159. 75 diminu e au cours des 2 ann es 5 6 puis 4 9 Tol rance NR Conclusion de l article Stabilisation voire tendance l am lioration des fonctions pulmonaires lorsque les patients sont sous dornase alfa Aerosol delivery and safety of recombinant human deoxyribonuclease in young children with cystic fibrosis a bronchoscopic study 1998 4 Objectif valuer l efficacit et la diffusion pulmonaire de la dornase alfa chez les enfants de moins de 5 ans compa rativement ceux de plus de 5 ans M thodologie tude multicentrique en ouvert 98 enfants 65 entre 3 mois et 5 ans 66 33 entre 5 et 10 ans 34 Sch ma th rapeutique 1 dose de 2 5 mg puis bronchoscopie et tude du BAL suivi de 13 jours de traitement Dur e de l tude 2 semaines de traitement suivi J42 BAL lavage broncho alv olaire NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Mucoviscidose tat clinique stable Exclusion Traitement ant rirur par la dor nase alfa valuation Concentration du DNA dans le BAL Effets ind sirables R sultats D position pulmonaire et une tol rance qui valente dans les deux groupes Concentration du DNA dans le BAL variable et ind pendante de l ge du poids de la taille et de l interface utilis masque ou embout buc cal Tol rance Les effets ind sirables sont identiques dans les deux groupes nature et fr quence CVF ca
160. 79 valuation th rapeutique Tableau XX VII H parine n bulis e tudes cliniques suite 3 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion The effect of inhaled heparin on bronchial reactivity to sodium metabisulphite and methacholine in patients with asthma 1996 12 Objectif valuer les effets de l h parine inha l e sur la bronchoconstriction indui te par la m thacholine et exclure un possible effet sur les cellules muscu laires lisses M thodologie tude randomis e en double aveugle 11 patients avec un asthme moyen Sch ma th rapeutique Administration par n bulisation d h parine 1000 UI kg ou de pla cebo s rum physiologique 10 minutes avant un test au m tabisuifi te de sodium 9 patients ont galement eu un test la m thacholine apr s la m me dose d h parine ou de placebo Inclusion Bronchoconstriction induite par la m thacholine Exclusion NR valuation VEMS PD20 R sultats VEMS h parine inhal e pas d effet significatif PD20 de m tabisulfite _h parine 2 54 umol placebo 2 15 pmol PD20 de m thacholine h parine 1 00 umol placebo 1 51 umol Tol rance NR Conclusion de l article Aux doses d h parine inhal e suffisante pour inhiber la bronchoconstriction induite par l exercice et les allerg nes dans l asthme cette derni re n a pas d effet
161. 87 d entre eux et ceci sans apparition d effets ind sirables Les tudes concernant l utilisation de l thanol en a rosol faites notamment ne sont pas r centes mais montrent que Cette th rapie pourrait tre int ressante dans le traitement des OAP Dossier 1999 XX 5 6 217 L a rosolth rapie par n bulisation EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique CF RCP des sp cialit s correspondantes M Voie inhal e pas d informations sp cifiques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations pas d informations sp cifiques M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s pas d informations sp cifiques CONCLUSION DU CNHIM Les tudes concernant l utilisation de l thanol en a rosol ne sont pas r centes mais montrent que cette th rapie pour rait tre int ressante dans le traitement des OAP R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES l Egan DF Fundamentals of Respiratory Therapy Mosby St Louis Mo 1977 237 239 2 Ethanol aerosol therapy of acute pulmonary edema Is there an indication for aerolized ethanol for the treatment of acute pulmonary edema Mi
162. B prophylaxis 1997 11 Objectif valuer l efficacit en prophylaxie de l amphot ricine B n bulis e sur l incidence des infections fungiques post transplantation Inclusion M thodologie Type d tude NR Groupe 1 126 patients 79 hommes et 47 femmes d ge moyen 39 8 ans Groupe 2 t s cardiaques Groupe 2 groupe contr le de 101 Exclusion patients 73 hommes et 28 femmes NR de moyenne d ge 40 ans ne rece vant pas d amphot ricine B Evaluation Conclusion Sch ma th rapeutique Groupe 1 n 126 amphot ricine B inhal e Groupe 2 groupe contr le Transplant s pulmonaires ou c ur poumons ou cardiaques Groupe 1 126 patients trans plant s pulmonaires ou c ur poumons ou cardiaques 12 transplant s pulmonaires 12 transplant s c ur poumons et 77 transplan R sultats R duction significative des infections fungiques ou des aspergilloses dans le groupe trait L incidence d infections fungiques tait signifi cativement inf rieure dans le groupe trait par l amphot ricine B Le nombre d infections virales bact riennes ou protozoaires les pisodes de rejets aigus et les param tres fonctionnels r naux pr coces et retard s n taient pas significativement diff rents entre les 2 groupes Tol rance 10 cas 7 9 de naus e dans le groupe trait par l amphot ricine B inhal e qui a conduit arr ter le traitement chez 2 pa
163. Buzzas R et al Effect of inhaled amiloride on the bronchial response to methacholine and cold air hyperventilation challenges Chest 1993 103 2 484 7 8 Noone PG Regnis JA Liu X et al Airway deposition and clearance and systemic pharmacokinetics of amiloride following aerosolization with an ultrasonic nebulizer to normal airways Chest 1997 112 5 1283 90 8 Pons G Marchand MC Foucard C et al French multi center randomised double blind placebo controlled trials of nebulised amiloride in cystic fibrosis patients pediatric Pulmonol 1995 20 233 4 10 Thomas SH O Doherty MJ Graham A et al Pulmonary deposition of nebulised amiloride in cystic fibrosis comparison of two nebulisers Thorax 1991 46 10 717 21 l1 Tomkiewicz RP App EM Zayas JG et al Amiloride inhalation therapy in cystic fibrosis Influence on ion content hydration and rheology of sputum Am Rev Resp Dis 1993 148 4 Pt 1 1002 7 12 Visca Bignamini E Concentration of inhaled ami loride in cystic fibrosis Lancet 1996 347 9008 1126 R sultats Conclusion Pulmonary deposition of nebulised amiloride in cystic fibrosis comparison of two nebulisers 1991 10 Objectif Inclusion Comparer et quantifier la d position Mucoviscidose pulmonaire d un a rosol d amiloride produit par 2 syst mes de n bulisation Exclusion NR M thodologie 8 patients valuation Sch ma th rapeutique Amiloride 1
164. CI i m o alpha l antitrypsine Nom d pos Labo ratoire Classification Pharmacoth apeutique Th riaque En Reoseignem nt SARNIA ee AMM Num ro l UCP UCD ia Ea S cur it Sociale ae D Res Liste EE RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES E Pr sentation Lyophilisat pour usage parent rale IV Dosages Excipients chlorure de sodium trom tanol glycine E Conservation de la sp cialit Entre 2 et 8 C et l abri de la lumi re Utilisation imm diate apr s reconstitution PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action L alpha 1 antitrypsine est un inhibiteur de l lastase endo s ne qui pr vient la destruction du tissu pulmonaire g Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 LA aa aa RS a araa D RAA PR A A 6 pe R serv n T onet L a rosolth rapie par n bulisation FT ee a sr i ie Mr Le M EEEE E E a ee rene baoo ere Llaeeeret e oara h hra Eee a a LR PR em NEA A RAR CE M rar OR ANR EA De dau nes A SAR LU an A BR DR ACL ARR OLIS SR GE D ON AR te ETUDES CLINIQUES 1 Rappels physiopathologiques Le d ficit cong nital en alpha antitrypsine est une ano malie qui se traduit par le d veloppement d un emphys me L alpha l antitrypsine joue dans les poumons le r le d in hibiteur de l lastase neutrophile Lorsqu elle est d ficiente les poumons sont
165. Dautzenberg B Gros plan sur l a rosolth rapie par n bu lisation comprendre les m dicaments les g n rateurs les r gles d hygi ne Dossier Astra France septembre 1998 Dautzenberg B L a rosolth rapie par n bulisation en pneumologie Editions Margaux Orange Dessanges JF Faurisson F Les appareils de n bulisation Impact m decin 14 11 1997 385 8 11 Dessange JF Petit guide de la n bulisation Cochin Paris BPS Boehringer Ingelheim JDessange JF Petit guide de la n bulisation Cochin Paris BPS Boehringer Ingelheim Diot P Lemari E Bonfils P et al Les indications actuelles de la n bulisation Impact m decin 14 11 1997 385 4 6 Diot P Lemari E Les m dicaments n buliser Impact m decin 14 11 1997 385 6 7 Faurisson F Actualit s sur la rationalisation de l a rosol th rapie R sum des interventions des journ es pharma ceutiques Astra 1998 Faurisson F La physique des a rosols est un jeu d enfant L a rosolth rapie par n bulisation en pneumologie Dossier 1999 XX 5 6 31 L a rosolth rapie par n bulisation Editions Margaux Orange D cembre 1996 pli Foret D Casali E Les g n rateurs d a rosols et le petit mat riel Dans l a rosolth rapie par n bulisation en pneu mologie Editions Margaux Orange Edit avec le soutien des laboratoires Astra France groupe Astra Su de 16 40 Foret D Hourie S Dautzenberg
166. EMS 0 00817 p 0 004 Concentrations sanguines de ciclosporine lt 50 ng ml 14 48 ng ml 24 heures apr s inhalation de 300 mg Tol rance Toux chez 9 9 patients Douleur pharyng e chez 5 9 patients Essoufflement aigu chez 4 9 patients Diminution du VEMS sup rieur 10 chez 3 patients imm diatement apr s la n bulisation Aucune infection virale bact rienne ou fon gique n est apparue au cours du traitement Pas d apparition de n phro et d h patotoxicit Conclusion de l article Cette tude sugg re que la ciclosporine inhal e est efficace dans le traitement des rejets aigus el chroniques de greffes pulmonaires sans appari tion d effets ind sirables syst miques Des tudes prospectives randomis es ult rieures sont n cessaires pour confirmer ces r sultats Dose related reversal of acute lung rejection by aerolized cyclosporine 1997 5 Objectif valuer l efficacit de la ciclospori ne inhal e dans le traitement des rejets aigus de greffons pulmonaires r fractaires ne r pondant pas aux traitements conventionnels M thodologie Type d tude NR 9 patients ayant subi une allogreffe pulmonaire et pr sentant une un rejet histologique vident r fractaires aux traitements immunosuppressifs conventionnels et une aggravation des fonctions pulmonaires 22 patients dans le groupe contr le Sch ma th rapeutique Groupe ciclosporine n bulis e
167. France est exempte de tout conservateur toxique R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Palmer LB Smaldone GC Simon SR et al Aerosolized antibiotics in mechanically ventilated patients delivery and response Crit Care Med 1998 26 1 31 9 2 Schaad UB Wedgwood Krucko J Suter S et al Efficacity of inhaled amikacin as adjunct to intravenous combination therapy ceftazidime and amikacin in cystic fibrosis J Ped 1987 111 4 599 605 100 valuation th rapeutique Tableau XII Amikacine n bulis e tudes cliniques L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Efficacity of inhaled amikacin as adjunct to intravenous combination therapy ceftazidime and amikacin in cystic fibrosis 1987 2 Objectif Inclusion R sultats Evaluerl efficacit de l amikacine Patients atteints de mucovisci Eradication de P aeruginosa des s cr tions inhal e dans le traitement des exa dose hospitalis s pour une exa bronchique cerbations aigu s des sympt mes pulmonaires de la mucoviscidose associ e un isolement de P aerugi nosa M thodologie 87 patients Sch ma th rapeutique Groupe 1 n 44 Ceftazidime en IV 250 mg kg jour amikacine en IV 33 mg kg jour versus Groupe 2 n 43 Ceftazidime en IV 250 mg kg jour amikacine en IV 33 mg kg jour amikacine n bulis e 100 mg 2 fois par Jour Du
168. GIE Cf Tableau page 40 Ce type de tableau appelle une critique plutot que de clas ser le mat riel existant voire venir en fonction de patho logies 1l serait pr f rable de mieux d finir les performances attendues et de choisir le couple n buliseur m dicament en fonction de son ad quation technique INTERACTIONS M DICAMENTS G N RATEURS D A ROSOL La concentration en m dicaments dans les gouttelettes g n r es peut tre diminu e par rapport celle de la solu tion initiale par deux m canismes destruction du m dicament n bulisation pr f rentielle du solvant Les ultrasons ne semblent pas d naturer directement le m dicament mais les appareils ultrasoniques de petite taille dispersent une partie de l nergie ultrasonique ce qui entra ne une augmentation de temp rature pr judiciable certaines mol cules La n bulisation pr f rentielle du solvant se traduit par une augmentation progressive de la concentration m dicamen teuse dans la cuve de n bulisation en cours d utilisation Le volume r siduel de solution en fin d administration peut ainsi contenir une concentration de m dicament bien sup rieure celle de la solution initiale Ce ph nom ne est observ de mani re plus importante avec les appareils pneumatiques le flux d air comprim concen trant la solution lors de son passage sa surface Dossier 1999 XX 5 6 39 L a rosolth rapie par n bulisatio
169. L LI c a P RA z gA 3 3 P some 3 a X Fa Fa t i PA s Aar S 1 A r e L s 293 gt y P a 2 me T 3 ur nm ad pi 5 Pa 3 i L L 2 D TRE x a 4 2 p L Lis r a c r gt Objectif Evaluer l efficacit de l amiloride inhal e dans mucoviscidose le traitement de la M thodologie Etude en double aveugle contre pla cebo crois e 12 hommes et 4 femmes ge moyen 24 ans de 9 47 ans Sch ma th rapeutique Groupe amiloride 1 mg ml dans du NaCl 0 13 Groupe 2 placebo NaCl 0 13 N bulisation par g n rateur ultraso nique 4 5 ml 4 fois par joui Dur e de l tude x 6 mois EE CVF capacit vitale forc e Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR Evaluation Fonctions pulmonaires VEMS volume expiratoire maximal en seconde Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR Evaluation Fonctions pulmonaires VEMS CVF Saturation en oxyg ne poids des patients volume rh ologie cultures des s cr tions bron chiques ur e s rique lectro lytes s riques nombre de glo bules blancs fr quence des exacerbations infectieuses Compliance Tol rance 14 23 terminent l tude n a pas support le go t de amiloride 3 se sont plaint de bronchospasme juste apr s la n bulisation NR VEMS volume expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 6 161 R sul
170. M et al Aerosolized van comycin for the treatment of airway colonization by methi cillin resistant Staphylococcus aureus Ped Infect Dis J 1990 9 220 1 109 valuation th rapeutique Tableau XIV Vancomycine n bulis e tudes cliniques M thodologie Effect of inhaled vancomycin hydrochloride on elimination of methicillin resistant Staphylococcus aureus 1995 3 Objectif valuer l efficacit de la vancomyci ne n bulis e dans le traitement des infections Staphylococcus m ti R Inclusion Exclusion Evaluation Inclusion Patients colonis s n 30 ou infect s n 21 par un Staphylocoque m ti R L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion R sultats limination du Staphylocoque m ti R des s cr tions bronchiques 43 patients sur 51 84 3 M thodologie Exclusion dur e moyenne d radication de 14 7 jours 51 patients NR Les 8 patients pour lesquels 1l n y a pas eu li 35 hommes et 16 femmes mination du germe n taient pas cliniquement ge moyen 76 4 ans valuation distinguables des autres patients limination du Staphylocoque Sch ma th rapeutique m ti R des s cr tions bron R infection ou recolonisation NR chiques 20 patients sur 43 46 5 R infection ou recolonisation Dur e de l tude Concentration s rique de van Concentration s rique de vancomycine NR comycine non mesurables chez 7 patients 2 heures apr s inhalati
171. Moelle pini re Figure 11 Emplacement des r gions du centre respiratoire in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Active CENTRE EXPIRATOIRE CENTRE INSPIRATOIRE ACTIF CENTRE INSPIRATOIRE INACTIF oniraction du diaphragme des muscles intercoslaux externes slerno Jo mastoidiens et scalenes Contraction des muscles intercostau internes et abdominaux Contraction du diaphragme et des muscles intercostaux Ea n lis Rel chement du Hiaphragme et des muscles intercostaux externes Inspiration Expiration forc e y forc e Par ES EPL Expiration normale Inspiration normale a in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 b Figure 12 R le du centre de rythmicit respiratoire dans la r gulation du rythme de base de la respiration a durant la respiration normale au repos b durant les phases intenses de la respiration Toutes les pressions sont exprim ees en mmHg F a So sm valuation th rapeutique RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES DES PRINCIPALES AFFECTIONS RESPIRATOIRES N CESSITANT UN TRAITEMENT PAR N BULISATION E Explorations fonctionnelles respiratoires Une affection respiratoire se traduisant souvent par u
172. N DU CNHIM L utilisation des interf rons alpha et b ta par voie inhal e n est pas valid e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d exclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre il est difficile de conclure de fa on per tinente sur le plan scientifique quant l int r t de la voie inhal e pour l administration de ces cytokines Leur effica cit reste donc d montrer au cours d tudes plus rigou reuses pour justifier leur utilisation par voie inhal e Cependant d apr s les quelques tudes pr sent es leur tol rance semble meilleure que pour une administration par voie sous cutan e d o l int r t de r aliser des tudes ult rieures afin de d finir leurs effets th rapeutiques leur tol rance et valuer leurs concentrations biologiquement actives Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES i Chatte G Panteix G Perrin Fayolle M et al Aerolized Interferon Gamma for Mycobacterium avium complex Lung Disease Am J Respir Crit Care Med 1995 152 3 1094 6 2 Condos R Rom W Schluger N Treatment of multidrug resistant pulmonary tuberculosis with interferon gamma via aerosol Lancet 1997 349 1513 5 3 Fujisaki T Nagafuchi S Okamura T Gamma Interferon for severe chronic active
173. NES PRATIQUES L a rosolth rapie par n bulisation p s DE L AEROSOLTHERAPIE PAR NEBULISATION Issues des Assises nationales sur les bonnes pratiques de l a rosoth rapie par n bulisation 4 5 Avril 1997 Cit des sciences et de l industrie La villette PARIS Ces bonnes pratiques sont destin es aux soignants aux prescripteurs et toute personne mettant en uvre la ro solth rapie par n bulisation en milieu hospitalier en centres de soins et domicile Ce document ne prend pas en compte les bonnes pratiques de la n bulisation vis e diagnostique scintigraphie de ventilation test de provocation bronchique ni la n bulisa tion chez les malades sous ventilation artificielle m me si beaucoup de principes s appliquent galement dans ces situations I LE SYSTEME DE NEBULISATION Le syst me de n bulisation est un dispositif m dical qui doit soit avoir obtenu une homologation jusqu au 13 juin 1998 soit tre rev tu du marquage CE et respecter la norme CEN en pr paration Le syst me de n bulisation comprend un g n rateur d a rosol incluant une cuve de n bulisation un circuit de d livrance ventuellement des fonctions annexes 1 Les g n rateurs pneumatiques o la pr paration m dica menteuse est n bulis e sous l effet d un gaz comprim effet Bernouilli Le gaz propulseur peut tre stock sous pression bouteille ou prise murale ou p
174. NSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Indications Traitement symptomatique des asthmes aigus graves Traitement des pouss es aigu s des bronchopneumopa thies chroniques obstructives de l adulte Remarque L asthme aigu grave n cessite une hospitalisa tion en unit de soins intensifs Une oxyg noth rapie et une corticoth rapie par voie syst mique doivent tre associ es au traitement bronchodilatateur E Posologie Adulte 5 10 mg soit 1 2 ml ou 20 40 gouttes par n bulisation Enfant et nourrisson 50 150 ug kg soit 0 01 0 03 ml kg ou 2 6 gouttes pour un enfant de 10 kg sans g n ralement d passer 20 gouttes par n bulisation La n bulisation peut tre renouvel e toutes les 20 30 minutes en fonction du r sultat clinique et de la tol rance au traitement E Mode d administration La solution de salbutamol doit tre administr e l aide d un appareil pour n bulisation n buliseur Se conformer au mode d emploi de l appareil utilis Diluer la quantit n cessaire de solution dans du s rum physiologique de fa on obtenir un volume total de 4 5 ml Le m lange obtenu est puls par un d bit d air ou d oxyg ne 6 8 l min pendant environ 10 15 minutes durant les quelles le patient respire son rythme habituel Ne pas avaler Ne pas injecter Dossier 1999 XX 5 6 75 L a rosolth rapie par n bulisation E Contre indications
175. P des sp cialit s correspondantes M Voie inhal e pas d informations sp cifiques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations pas d informations sp cifiques M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques 292 valuation th rapeutique E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s pas d informations sp cifiques CONCLUSION DU CNHIM L absorption de nicotine par n bulisation r duirait le d sir de fumer 1 Dossier 1999 XX 5 6 223 L a rosolth rapie par n bulisation R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Behm FM Levin ED Lee YK et al Low nicotine rege nerated smoke aerosol reduces desire for cigarettes J Substance Abuse 1990 2 2 237 47 2 Burch SG Erbland ML Gann LP et al Plasma nicotine levels after inhalation of aerosolized nicotine Am Rev Respir Dis 1989 140 4 955 7 3 Burch SG Gann LP Olsen KM et al Effect of aerosol particle size on nicotine absorption and side effects produ ced by nicotine aerosol Am Rev Respir Dis 1989 139 A339 4 Hermann DR Olsen KM Hiller FC Nicotine absorption after pulmonary instillation J Pha
176. Physicians Desk Reference 43 me Ed pp 720 24 230 Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation Dossier 1999 XX 5 6 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation 2 ASPECTS ADMINISTRATIFS R GLEMENTAIRES ET CO T DE LA PRESCRIPTION L a rosolth rapie par n bulisation va n cessiter des m di caments sp cialis s et des fournitures pharmaceutiques autres que les m dicaments g n rateurs d a rosols et consommables M DICAMENT R glementairement l a rosolth rapie par n bulisation ne peut tre conduite qu avec un m dicament ayant une AMM pour cette voie d administration G N RATEURS D A ROSOLS M G n ralit s Les g n rateurs d a rosols font partie des appareils et mat riels de traitements figurant au chapitre 1e du Titre I du Tarif Interminist riel des Prestations Sanitaires TIPS et sont rembours s aux assur s sociaux conform ment aux dispositions de l Article L 162 13 Ce chapitre comprend des mat riels regroup s en 3 cat gories selon leur mode d acquisition mat riels et appareils pr vus l achat mat riels et appareils pr vus la location ou l achat mat riels et appareils pr vus la location Les appareils g n rateurs d a rosols sont inscrits dans les mat riels et appareils pr vus la location Seuls les appareils homologu s peuvent tre pris en charge L homologation est donn
177. Pseudomonas aeruginosa lung infection J Antimicrob Chemother 1987 19 6 831 8 6 Littlewood JM Miller MG Ghoneim AT et al Nebulised colimycin for early Pseudomonas colonisation in cystic fibrosis Lancet 1985 1 8433 865 7 Maddison J Dodd M Webb AK Nebulized colistin causes chest tightness in adults with cystic fibrosis Resp Med 1994 88 2 145 47 8 Valerius NH Koch C Hoiby N Prevention of chronic Pseudomonas aeruginosa colonisation in cystic fibrosis by early treatment Lancet 1991 338 8769 725 6 105 valuation th rapeutique Tableau XIII Colistine n bulis e tudes cliniques M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Prevention of chronic Pseudomonas aeruginosa colonisation in cystic fibrosis by early treatment 1991 8 Objectif valuer l efficacit de la colistine inhal e administr e sur une moyenne de 3 semaines pour pr venir ou retar der l apparition des infections chro niques P aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose M thodologie Type d tude NR 26 patients Sch ma th rapeutique Groupe l n 14 Ciprofloxacine per os 250 750 mg en fonction du poids colistine inhal e 106UI 2 fois par jour pendant 3 semaines Groupe 2 n 12 aucune th rapie antipseudomonas Dur e de l tude 27 mois Inclusion Patients atteints de mucovisci dose
178. Pt 1 906 9 9 O Connor BJ Chung KF Chen Worsdell YM et al Effect of inhaled furosemide and bumetamide on adenosine 5 monophosphate and sodium metabisulfite induced bronchoconstriction in asthmatic subjects Am Rev Resp Dis 1991 143 6 1329 33 10 Ono Y Kondo T Tanigaki T et al Furosemide given by inhalation ameliorates acute exacerbation of asthma J Asthm 1997 34 4 283 9 11 Pendino JC Nannini LJ Chapman KR et al Effect of inhaled furosemide in acute asthma J Asthm 1998 35 1 89 93 12 Rodriguez Vazquez JC Pino Alfonso PP et al Assessment of the brondilatator effect of inhaled furosemi de compared to salbutamol in asthmatic patients J Invest Allerg Clin Immu 1998 8 2 115 8 13 Roger A Botey J Eseverri JL et al Prevention of exer cise induced asthma in children using low doses of inhaled furosemide J Investl Allerg Clin Immu 1993 3 6 300 3 14 Siffredi M Mastropasqua B Pelucchi A et al Effect of inhaled furosemide and cromolyn on bronchoconstriction induced by ultrasonically nebulized distilled water in asth matic subjects Ann Allerg Asthm Immu 1997 78 2 238 43 15 Tanigaki T Kondo T Hayash Y et al Rapid response to inhaled frusemide in severe acute asthma with hypercap nia Respiration 1997 64 1 108 10 16 Yates DH O Connor BJ Yilmaz G et al Effect of acute and chronic inhaled furosemide on bronchial hyperrespon siveness in mild asthma
179. QUES M canisme d action Cf RCP des sp cialit s correspondantes Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Cf G n ralit s FFETS IND SIRABLES Cf G n ralit s Rappel voie syst mique D sordre hydro lectrolytique r tention hydrosod e avec hypertension art rielle voire insuffisance cardiaque congestive 118 valuation th rapeutique Hypokali mie et alcalose hypokali mique Troubles endocriniens et m taboliques Syndrome de Cushing inertie de la s cr tion d ACTH parfois d finitive diminution r versible de la tol rance au glucose manifestation d un diab te sucr latent balance azot e n gative due au catabolisme protidique arr t de la croissance chez l enfant prise de poids parfois irr gularit s menstruelles hirsutisme Troubles musculosquelettiques atrophie musculaire lentement r versible pr c d e par une faiblesse musculaire ost oporose parfois d finitive fractures pathologiques en particulier tassement vert braux Ost on croses aseptique des t tes f morales ruptures tendineuses Troubles digestifs augmentation de l app tit naus es ulc res gastroduod naux h morragies ulc reuses perfora ton d ulc res ulc ration du gr le pancr atites aigu s signal es surtout chez l enfant distension abdominale sophagite Troubles cutan s atrophie cutan e retard de cicatrisa tion
180. RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES E Pr sentation Lyophilisat et solution pour usage parent ral Dosages 10 25 50 et 100 mg Excipients E Lyophilisat NaCl mannitol eau pour pr parations injec tables Solution injectable NaCl HCI qsp pH 3 5 eau pour pr parations injectable pH 3 5 6 2 E Conservation de la sp cialit Cf RCP des sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action Agent alkylant d riv du platine inhibant la synth se de l ADN par formation de ponts intra et intercat naires il a une action sur un grand nombre de tumeurs solides Dossier 1999 XX 5 6 E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES Un quipe japonaise 1 a voulu montrer l avantage de la voie d administration inhal e dans le traitement des cancers laryng s par le cis platine 9 patients Cette voie permet daugmenter la concentration du cis plati ne dans les tissus tumoraux et carter les effets ind sirables syst miques Le cis platine administr en inhalation apr s chaque s ance de radioth rapie La r ponse clinique de la tumeur a t favorable avec li mination des cellules canc reuses viables diagnostic histo pathologique Il n a pas t not de r surgence des cancers au moment de la publication de l article 208 valuation th rapeutique EFFETS IND SIRABLES E Rappel voie syst mique Naus es et vomissements qua
181. S Singh M Cater JI et al Nebulised antipseudomonal antibiotic therapy in cystic fibrosis a meta ana lysis of benefits and risk Thorax 1996 51 304 8 Pascal S Diot E Lemari E Antibioth rapie en a rosol Rev Mal Resp 1992 9 2 145 53 Dossier 1999 XX 5 6 86 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation L int r t de l administration par a rosol est la d livrance pulmonaire de quantit s importantes d antibiotiques en mainte nant des concentrations s riques faibles Ceci para t particuli rement int ressant pour les antibiotiques faible index th rapeutique et bact ricidie concentration d pendante et donc en premier lieu pour les aminosides Les aminosides sont tr s actifs contre le Pseudomonas aeruginosa mais administr s par voie parent rale la p n tration bronchique est faible Il est n cessaire pour obtenir des concentrations suffisantes d administrer des doses tr s lev es qui favorisent l apparition d effets ind sirables avec notamment un risque important de n phrotoxicit et d ototoxicit DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Aminoside ATC J01GB03 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste I Gentamicine Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Cf RCP des sp cialit s injectables corresp
182. S et al Treatment of severe steroid dependent preschool asthma with nebulised budesonide suspension Arch Dis Child 1993 68 356 9 4 Zimmerman B Tremblay D Naus F Nebulized inhaled steroides budesonide prolonged high dose therapy in children less than age 5 J Allergy Clin Immunol 1990 85 n 1 part 2 258 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau I Bud sonide n bulis e tudes cliniques dans le traitement de l asthme M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Nebulized inhaled steroides budesonide prolonged high dose therapy in children less than age 5 1990 4 Objectif R sultats Evaluer l efficacit du bud sonide R duction significative p lt 0 001 du nombre en suspension dans l asthme s v re moyen de journ es d hospitalisation apr s trai Inclusion Nourrissons souffrant d asthme s v re du nourrisson M thodologie tude ouverte 30 nourrissons ge moyen 31mois Sch ma th rapeutique n bulisation 6 mois de traitement posologie 2 mg jour Dur e de l tude NR Treatment of severe steroid dependent preschool asthma with nebulised budesonide suspension 1993 2 R sultats R duction de la quantit de cortico des oraux Objectif valuer l pargne des cortico des oraux permis par la n bulisation de bud sonide M thodologie tude multicentrique groupes parall les contre placebo
183. XXIII Prostacycline n bulis e tudes cliniques suite 1 M thodologie R sultats Conclusion Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome 1996 9 Objectif Comparer l efficacit du NO et de la prostacycline inhal e dans le traite ment des syndromes de d tresse res piratoire aigus s v res M thodologie Type d tude NR 16 patients ventil Sch ma th rapeutique 2 groupes gaux NO puis prostacycline n bulis e Pprostacycline n bulis e puis NO NO 17 8 2 7 ppm Prostacycline inhal e 7 5 2 5 ng kg min G n rateur Raindrop Puritan Bennett Co MMAD 3 7 um Dur e de la n bulisation 15 minutes Dur e de l tude NR EE Inclusion Traitement des syndromes de d tresse respiratoire s v res aigus Exclusion NR valuation PaO2 F102 Shunt intrapulmonaire Pression art rielle pulmonaire moyenne Tol rance NR Conclusion de l article R sultats NO PaO2 Fi02 augmentation de 115 12 144 15 mmHg p lt 0 01 shunt intrapulmonaire diminution de 33 1 3 6 26 6 4 5 p lt 0 05 pression art rielle pulmonaire moyenne diminution de 34 8 2 2 33 1 8 mmHg PaO2 F102 augmentation de 114 12 135 12 mmHg p lt 0 01 shunt intrapulmonaire diminution de
184. a cf en annexes RCP disponible aux Etats Unis RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Infections bacilles Gram n gatif d finis comme sensibles M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s Solutions stables 48 heures temp rature ambiante Un trouble se produit avec les solutions contenant de l tha nol Incompatibilit s physiques avec l h parine et physiques et chimiques avec les b ta lactamines valuation th rapeutique CONCLUSION DU CNHIM L utiisation de la tobramycine par voie inhal e n est pas encore valid e en France Cependant son efficacit semble admise par la majorit des cliniciens Les tudes pr sent es semblent unanimes concernant les b n fices de l administration par n bulisation de la tobra mycine augmentation du poids des patients am lioration des fonctions respiratoires diminution du nombre d hospi talisation diminution de la densit bact rienne des s cr tons bronchiques voire m me n gativation des cultures Par contre les avis divergent quant aux b n fices cliniques qu elle peut apporter La pr occu
185. a rosols d antibiotiques d antiviraux ou d anti inflam matoires sont pour les m mes raisons pr c d s d une kin Sith rapie de d sencombrement Cependant 15 30 minutes apr s la n bulisation de bronchodilatateurs et heure environ apr s la n bulisation de PULMOZYME une nouvelle s ance de kin sith rapie doit tre r alis e pour augmenter l efficacit du traitement Le kin sith rapeute peut aussi renseigner sur la couleur l importance et la qualit des phases s reuses et muqueuses de l expectoration La pr sence de certains germes tels que les mycobact ries et les aspergillus se caract rise par des Secr tions solides alors que d autres germes tels que les ana robies qui se d veloppent rarement dans les voies res Piratoires ont des odeurs putrides Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation Le kin sith rapeute peut aussi pratiquer un pr l vement de crachats pour analyses culture et antibiogramme NETTOYAGE DU PETIT MATERIEL La plupart des mod les de n buliseurs sont dits usage unique Cependant certaines cuves sont r utilisables Le n buliseur peut tre alors st rilisable ou nettoyable et utili s pour un seul malade Dans ce dernier cas l entretien doit tre effectu minutieusement apr s chaque s ance de n bu lisation afin de retirer toute trace de m dicaments et viter la prolif ration de germes Le circuit doit tre enti rement d
186. a ciclosporine imhal e semble tre efficace et s re dans le traitement des rejets aigus de creffes r fractaires aux traitements convention nels mais une confirmation de ces donn es par un essai avec un nombre plus important de patients est n cessaire La corr lation entre la r ponse biologique et histologique et la quantit de ciclosporine d po s e dans le greffon sugg re qu il y a une relation dose d pendante entre eux ES mmmmmmmmmmmIIIIIIIIIIImIIIIIIImImmmmmmImImM VEMS volume expiratoire maximal seconde valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Furos mide Furos mide CF RCP des sp cialit s injectables correspondantes F IE ne DCI Nom d pos Laboratoire Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Diur tique de lanse ATC CO3CAOI US Renseignements administratifs Cf RCP des sp cialit s correspondantes AMM Num ro UCP UCD Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques E Pr sentation E Pharmacodynamie Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes pH 8 9 3 hydroxyde de sodium Le furos mide administr par a rosol pr vient la broncho constriction induite par l exercice chez le sujet asthmatique 3 7 8 13 son activit inhibitrice est identique ce
187. a cuve de l appareil doit tre jet e E Contre indications Adulte Contre indication relative femme qui allaite E Mises en garde En cas de crise d asthme ou de bronchospasme aigu ne pas utiliser en premi re intention ou seul mais associer un b ta 2 mim tique L administration d ipratropium l aide d un n buliseur doit tre r serv e aux situations aigu s graves n cessitant l inha lation d une posologie lev e de produit par voie inhal e Ces situations n cessitent une surveillance m dicale avec possibilit de mise en place d une r animation abord vei neux et assistance respiratoire une oxyg noth rapie et cor ticoth rapie par voie syst mique doivent g n ralement y tre associ es E Pr cautions d emploi En cas d infection bronchique ou de bronchorrh e abon dante un traitement appropri pr alable ou concomitant est n cessaire afin de favoriser la diffusion optimale du m di cament dans les voies respiratoires valuation th rapeutique En raison de l activit anticholinergique la projection accidentelle dans l 1l provoque une mydriase par effet parasympatholytique Les patients pr dispos un glauco me angle ferm devront tre prot g s d ventuelles pro Jections oculaires du m dicament Il peut cependant tre utilis e chez ces patients qui pourront poursuivre leur trai tement anti glaucomateux au cours des n bulisations E Grossesse et allaitemen
188. a prescription c est ce d bit recommand qui sera utilis que la pression d alimentation est conforme aux sp cifi cations de compresseur et aux sp cifications de la cuve de n bulisation en cas d utilisation d un compresseur Les conseils d utilisation sont consign s par crit Les patients ou leurs familles doivent tre inform s par le prescripteur pharmacien Kin sith rapeuthe infirmi re ou technicien d assistance respiratoire la pr paration et Putilisation du dispositif de n bulisation et des m dica ments n buliser Les patients sont form s la bonne technique d inhalation des a rosols par le prescripteur un kin sith rapeute ou une infirmi re La respiration doit tre lente et profonde ce qui permet a l a rosol de se d poser un peu plus avant l expiration Si la respiration est trop rapide les grosses goutelettes vont s impacter et les petites n auront pas le temps d atteindre les profondeurs du poumon Les personnels d sign s par le prescripteur ou d faut par le pharmacien pour mettre en uvre ces bonnes pratiques sont form s cet effet Ils sont aptes se conformer aux notices d instructions des diff rents dispositifs m dicaux et des m dicaments utilis s Le prescripteur doit s assurer aupr s du patient ou de la per sonne charg e de mettre en uvre la n bulisation que la surveillance de la n bulisation est assur e et qu elle est
189. a vitesse des particules plus la particule est grosse MMAD gt 10 um plus elle va vite et plus elle a de chances de percuter la paroi des voies a riennesaux bifurcations les plus grosses particules impactent au niveau de l oropharynx tandis que les plus petites se faufilent plus profond ment dans l arbre bron chique L nergie cin tique de la particule devient alors sup rieure aux forces de coh sion avec le gaz L impaction repr sente le principal obstacle franchir pour atteindre les petites bronches et les territoires les plus pro fonds 3 La s dimentation La s dimentation correspond au d p t des particules sous l action des forces de la pesanteur qui entra nent les parti cules dans un mouvement de descente vers la paroi bron chique Elle int resse surtout les petites particules MMAD 1 5 um C est le mode de d p t majoritaire et pr dominant dans les petites bronches et les bronchioles Elle est ind pendante du mouvement des particules mais elle est favoris e par la masse de la particule ainsi la vites se de chute verticale d une particule de 5 um est de l ordre de 1 mm s alors que celle d une particule de 0 5 um n est que de 10 ms valuation th rapeutique 4 La diffusion La diffusion est li e au mouvement brownien des particules les plus fines MMAD lt 0 5 um Il s agit du mouvement incessant de particules microscopiques en suspension dans un gaz ou un liquide d
190. aboratoire UPSA Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Mucolytique ATC RO5CB02 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste Il non L a rosolth rapie par n bulisation ONCLUSION DU CNHIM L utilisation de ces m dicaments mucolytiques en n bulisa tion n a pas de raison d tre l heure actuelle En l absence de donn es d crivant l efficacit de la forme n bulis e AMM de ces m dicaments n inclue plus depuis 1998 l administration par n bilisation La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus des effec tifs souvent trop faibles ainsi que des crit res d inclusion et d valuation trop diff rents d une tude l autre ne nous permettent pas de conclure de fa on pertinente sur la plan scientifique quant l int r t de la voie inhal e pour l admi nistration des mucolytiques Cependant l ensemble des tudes pr sent est en faveur d une tol rance correcte des mucolytiques lorsqu ils sont utilis s par voie inhal e alors que leur efficacit reste d montrer La voie orale tr s contest e dans son utilit n est pas une alternative Ac tylcysteine MUCOMYST Solution pour instillation endotrach obronchique Cf RCP des sp cialit s correspondante Dossier 1999 XX 5 6 135 valuation th rapeuti
191. acholine in patients with asthma Eur Resp J 1996 9 2 217 9 13 Petrov D Tsevkov O Gurchev R et al Inhalation treat ment with low doses of heparin in bronchial asthma patients Vutreshni Bolesti 1987 26 6 98 103 14 Schulman AG Heparin and atherosclerosis an inves tigative report on the treatment of atherosclerosis Biomed Pharmacother 1990 44 6 303 6 176 valuation th rapeutique A Evaluer les effets anticoagulants de l h parine inhal e dans la pr vention des r cidives emboliques M thodologie Type d tude NR 16 patients trait s sur un total de 1592 jours La plus longue dur e de traitement tait de 485 jours Li Sch ma th rapeutique Doses comprises entre 10 000 et 20 000 UI d h parinate de calcium charg dans un n buliseur ultrasonique une fois par semaine Objectif Evaluer l efficacit de faibles doses d h parine dans le traitement de lasthme bronchique M thodologie Type d tude NR 107 patients de 18 65 ans moyen ne d ge 43 9 ans 46 hommes et 61 femmes 29 patients atteints d asthme bron chique et 78 atteints d asthme bron chiques infectieux et allergiques Sch ma th rapeutique H parine 5000 UI Sur une dur e de 10 12 jours faibles doses NR renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inhalation treatment with low doses of heparin in bronchial asthma patients 1987 13 L a rosolth rapi
192. administration de gentamicine 20 mg 2 fois par jour semble pr senter un b n fice sur la d t rioration long terme des fonctions pulmo naires Cependant elle n apporte aucun b n fice clinique valuation th rapeutique Tableau X Gentamicine n bulis e Etudes cliniques suite M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Inhaled gentamicin reduces neutrophil activity and mucus secretion in bronchiectasis 1997 6 Objectif valuer l efficacit de la gentamicine inhal e chez des patients atteints de bronchectasies avec hypers cr tion de mucus M thodologie tude randomis e en double aveugle 26 patients d ge moyen 62 6 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 n 15 gentamicine inhal e 40 mg dilu dans 3 ml de NaCl 0 45 PH 4 12 osmolarit 201 Groupe 2 n 11 NaCl 0 45 PH 4 9 osmolarit 147 2 fois par jour pendant 3 jours Dur e de l tude NR Conclusion de l article Inclusion Bronchectasie avec hypers cr tion de mucus Exclusion NR valuation Taux de my loperoxidase dans les s cr tions bronchiques Quantit de s cr tion quoti dienne Densit bact rienne Score de Borg R sultats Taux de my loperoxidase dans les s cr tions bronchiques gentamicine inhal e diminution significative de 0 22 0 1 4U g r 0 61 p lt 0 01 plac
193. albutamol ipratropium 77 ge moyen 49 ans Groupe 1 145 l min Groupe 2 137 l min Tol rance Sch ma th rapeutique n bulisation NR Groupe 1 n 23 Exclusion salbutamol 10 mg NR Groupe 2 n 33 salbutamol 10 mg valuation ipratropium 0 5 mg DEP 60 minutes Dur e de l tude NR CVF capacit vitale forc e DEP d bit expiratoire de pointe NR non renseign VEMS volume expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 6 65 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IV Ipratropium n bulis tudes cliniques dans le traitement de l asthme chez l adulte suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Nebulized salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction 1989 3 M thodologie tude en double aveugle randomis e groupes parall les 50 patients ge moyen groupe 1 49 3 18 ans groupe 2 50 4 17 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 n 25 f not rol 1 25 mg Groupe 2 n 33 f not rol 1 25 mg ipratropium 0 5 mg Dur e de l tude NR Inclusion Crise d asthme s v re chez l adulte DEP moyen Groupe 1 70 9 271 min Groupe 2 66 4 18 l min Exclusion NR valuation DEP 5 et 30 minutes R sultats Augmentation du DEP significativement plus lev e avec l association f not rol ipratropium Tol ranc
194. am liorent pas l hyperr activit bronchique des asthma tiques l gers 16 Tableau XXVI 5 7 8 10 12 EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Hyponatr mie d shydratation hypovol mie hypotension orthostatique hypokali mie avec souvent alcalose m tabo lique enc phalopathie h patique en cas de cirrhose avan c e l vation de l uric mie et de la glyc mie Plus rare ment r actions cutan es allergiques photosensibilisation leucop nie et thrombop nie M Voie inhal e pas de donn es sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 169 L a rosolth rapie par n bulisation RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indications AMM voie orale ou parent rale Traitement des d mes r naux et h patiques de l insuffi sance cardiaque de l hypertension art rielle des urgences cardiologiques ex OAP asystolie des pouss es hyper tensives s v res des r tentions sod es s v res cardiaques r nales ou cirrhotiques de l insuffisance r nale chronique avant ou pendant le stade de la dialyse du syndrome n phrotique de l enc phalopathie hypertensive de l insuffi sance r nale aigu oligo anurique des pouss es d insuffi sance r nale aigu sur une insuffisance r nale chronique connue des hypercalc mies s v res E Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mi
195. ance Maladie ne si gent pas qui fixe les prix des sp cialit s remboursables Tableau XXXV E Modalit s de remboursement Les m dicaments sp cialis s doivent tre prescrits par ordonnance m dicale et pour certains d entre eux il devra agir d une ordonnance hospitali re Les vignettes plac es sur les conditionnements doivent tre jointes et coll es sur la partie de la feuille de soins pr vue cet effet Cette vignette permet de diff rencier le taux de prise en charge 35 65 ou 100 des m dicaments sp cialis s Tableau XXXV Taux de remboursement Taux de droit commun ALD Frais pharmaceutiques R gime g n ral professions Tous r gimes mutualit sociale ind pendantes d assurance maladie M dicaments Sp cialit s 100 50 100 irrempla ables ou co teuses Autres sp cialit s vignettes bleues 35 35 100 on Ru gt RE Ts Autres frais 65 52 100 pharmaceutiques titre I du TIPS Dossier 1999 XX 5 6 233 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique Abstract x AEROSOL THERAPY Last few years the techniques of nebulization in aerosol therapy have been greatly developed The inhalation of drugs allows their rapid deposit on the target organ and induces less side effects than their administration by the systemic route An aerosol is a suspension of solid or liquid particles in a gas or a gaseous mixture
196. andations de AMM Traitement symptomatique des asthmes aigus s v res selon les recommandations de lAMM et des _asthmes selon les recommandations de AMIM et rebelles au traitement classique terbutaline salbutamol bromure d ipratopium E Mucoviscidose Fluidification des s cr tions bronchiques chez les patients de plus de 5 ans ayant une CVE gt 40 atteints de muco viscidose rh Dnase selon les recommandations de P AMM Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation f Antibioth rapie selon des protocoles standardis s am no sides colimycine pour les infections chroniques pseudo monas en compl ment ou en alternance avec la voie syst mique Bronchodilatateurs en cas d hvperr activit bronchique selon les m mes principes que pour les BPCO E BPCO Fluidifications des s cr tions bronchiques au cours des pouss es de BPCO apr s chec des autres traitements Bronchodilatation dans les formes graves de BPCO apr s chec d un traitement bien conduit par a rosol doseur ou dispositifs multidoseurs poudre bromure d ipratopium terbulatine salbutamol La reconduite du traitement au del d un mois n est justifi e dans cette indication que Si lon apporte la preuve d un b n fice apr s une premi re pres cription E Pneumocystose Pr vention primaire ou secondaire apr s intol rance ou chec dun t
197. andonn paf les cliniciens traitant des patients mucolytiques Dossier 1999 XX 5 6 158 f E e Inclusion Exclusion Evaluation meme valuation th rapeutique R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 App EM King M Helfesrieder R et al Acute and long term amiloride inhalation in cystic fibrosis lung disease A rational approach to cystic fibrosis therapy Am Rev Resp Dis 1990 141 3 605 1 2 Graham A Hasani A Alton EW et al No added benefit from nebulized amiloride in patients with cystic fibrosis Eur Resp J 1993 6 9 1243 8 3 Jones KM Liao E Hohneker Ket al Pharmacokinetics of amiloride after inhalation and oral administration in ado lescents and adults with cystic fibrosis Pharmacotherapy 1997 17 2 263 70 4 Knowles MR Church NL Waltner WE et al A pilot study of aerosolized amiloride for the treatment of lung disease 1f cystic fibrosis N Eng J Med 1990 322 17 1189 94 5 Lindemann H Becker T Bittner P et al Elimination of secretions in cystic fibrosis patients under amiloride inhala tion Pneumologie 1990 44 10 1148 50 6 Mochizuki H Shimizu T Shigeta M et al Effect of inha led amiloride on water induced bronchoconstriction in asth matic children Am J Resp Crit Care Med 1994 150 2 555 7 Tableau XXI Amiloride n bulis e tudes cliniques M thodologie L a rosolith rapie par n bulisation 7 Netzel M Hopp RJ
198. apr s un traitement antileuc m s mique M thodologie Exclusion tude prospective NR 18 patients de 21 62 ans valuation Sch ma th rapeutique DEP Amphot ricine B Effets ind sirables 3 ml d une solution 10 mg ml pendant 7 10 minutes par jour N buliseur Respirgard II flux d oxyg ne 6 l min 4 98 traitements par patient en moyenne Dur e de l tude NR passe en moyenne de 539 520 l min avant et apr s le traitement p lt 0 001 chute plus importante chez les sujets asthma tiques Bronchospasme d une chute du DEP de 20 ou plus 9 patients Toux 9 patients Augmentation de la dyspn e 3 patients Tol rance 4 18 patients 22 ont stopp le traitement cause de naus es et de vomissements semblant tre dus aux inhalations d amphot ricine B Conclusion La tol rance de l amphot ricine B inhal e est mauvaise et son utilisation est d terminer en fonction de son efficacit clinique Tolerance and efficacy of amphotericin B inhalations for prevention of invasive pulmonary aspergillosis in haematological patients 1997 8 Inclusion 61 patients granulop niques dont 42 trait s pour leuc mies Objectif valuer la tol rance de l amphot ri cine B n bulis e dans la prophylaxie des aspergilloses pulmonaires inva sives chez des patients granulop ni Exclusion ques NR M thodologie valuation Type d tude NR Effets ind s
199. as aeruginosa mals d autres antibiotiques lui ont t pr f r s TUDES CLINIQUES NR EFFETS IND SIRABLES U Rappel voie syst mique NR U Voie inhal e L apparition de d tresse respiratoire aigu 5 de broncho Constriction et d l vation des taux s riques d hisatmine par granulation mastocytaire 3 de dyspn e de flushs de bux de p riode d inconscience 1 et de d t rioration des fonctions pulmonaires 4 a t observ e ainsi que l mer gence de micro organismes r sistants la polymyxine B 2 215 L a rosol h rapie par n bulisation RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES W Utilisations Traitement des infections germes sensibles M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques B Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s La polymyxine B est incompatible avec un grand nombre de substances anti infectieuses amphot ricine B c phazo line chloramph nicol t tracycline mais aussi avec les sels de magn sium l h parine sodique et la prednisolone Elle est rapidement inactiv e par les acides et bases fortes CONCLUSION DU CNHIM La polymyxine B a
200. as d informations sp cifiques M Incompatibilit s Apr s reconstitution la solution finale est stable 24 heures temp rature ambiante et 10 jours 4 C Incompatibilit s b ta lactamines aminophylline ampho t ricine chlorothiazide d xam thasone rythromycine h parine ph nyto ne t tracyclines warfarine vitamines B et C chlorure de potassium thiopentone Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de l amikacine par voie inhal e n est pas vali d e Bien que tr s largement prescrite par voie inhal e la revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d inclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre 1l est difficile de conclure de fa on per tinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisa ton de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Si son efficacit clinique n a pas encore t d mon tr e ses b n fices concernant la diminution du syndrome inflammatoire et de la densit bact rienne des s cr tions bronchiques voire m me la n gativation des cultures sem blent admis par la majorit des cliniciens Son int r t par rapport un traitement syst mique r siderait en une meilleure tol rance ceci d autant plus que la forme commercialis e en
201. asthmatiques Le bronchospasme obtenu est mesurable C est un agent diagnostique tr s utilis en France m me s il ne poss de pas d autorisation de mise sur le march Le chlorure de m tacholine est donc utilis pour confirmer un diagnostic clinique devant une dyspn e survenant apr s l effort ou une toux chronique rebelle pour quantifier la r activit bronchique dans l volution d une maladie asth matique pour tester l efficacit de m dicaments antiasth matiques mais galement en routine pour explorer les fonc tions respiratoires des sportifs ex plongeurs Il existe diff rents protocoles pour la r alisation de ces tests de provocation bronchique au chlorure de m tacholi ne en fonction de l a rosol utilis du mode d administra tion des doses les m thodes de mesure et le choix des para m tres M Choix de l a rosol 1 A rosol en continu Le sujet est branch sur un circuit o passe un courant d a rosol La graduation des doses est obtenue en faisant varier le temps d exposition dilution constante du produit ou en faisant varier la dilution temps d exposition constant L a rosolth rapie par n bulisation 2 Technique du dosim tre La pression g n r e par la bouche lors de l inspiration d clenche une valve qui permet l administration de l a ro sol sous une pression donn e pendant un temps pr tabli et pour un nombre donn d inspirations 2
202. asthmes aigus s v res o ils sont d une grande utilit la terbutaline pr sente un avantage au niveau de la forme pr sentation uni taire Son indication peut tre tendue la prise en charge des autres bronchopneumopathies chroniques en exacerba ton et des maladies obstructives bronchiques chroniques rebelles au traitement conventionnel R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Lin YZ Hsieh KH Chang LF et al Tebutaline nebuli zation and epinephrine injection in treating acute asthmatic children Pediatr Allergy Immun 1996 7 95 9 2 Poole PJ Brodie SM Stewwart JM et al The effects of nebulised isotonic saline and terbutaline on breathlessness in severe chronic obstructive pulmonary disease COPD Aust N Z J Med 1998 28 3 322 6 3 Springer C Sfahl E Terbutaline given via Turbuhaler and in nebulised form in children with acute asthma Am J Clin Resp 1996 8 163 9 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IX Terbutaline tudes cliniques dans le traitement de l asthme M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Tebutaline nebulization and epinephrine injection in treating acute asthmatic children 1996 1 Objectif Comparer la tol rance et l efficacit de la n bulisation de la terbutaline avec l administration d pin phrine dans le traitement des exacerbations M thodologie NR 99 enfants s par s en deux groupes
203. ation du DEP de 20 de la valeur initiale il est pro c d une nouvelle n bulisation En cas de DEP lt 20 il est proc d une nouvelle n bulisation double concentration Dur e de l tude NR DEP d bit expiratoire de pointe Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Asthme aigu grave Exclusion NR valuation DEP TI R sultats Le DEP est am lior apr s la premi re n buli sation pour 7 patients sur 16 Pour les 9 autres 2 n bulisations ont t n ces saires double concentration Au total 15 patients sur 16 ont vu leur DEP s am liorer sous l effet de la n bulisation Tol rance NR NR non renseign valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau VII Ipratropium tudes cliniques dans le traitement de l asthme suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Effect of nebulized salbutamol in preterm infants during the first year of life 1991 5 Objectif valuer l efficacit du salbutamol chez les pr matur s durant la pre mi re ann e de leur vie M thodologie tude contre placebo groupes paral l les 22 pr matur s n s entre la 26 me et la 32 me semaines Sch ma th rapeutique n bulisation Les enfant symptomatiques et asymptomatiques sont s par s en deux groupes groupel salbutamol 2 5 mg dans 3 ml de s rum physiologique groupe 2 placebo s rum physio
204. ation pharyng e Cf Tableau XXI FFETS IND SIRABLES Rappel voie syst mique 1 Solution injectable Rarement c phal es vertiges somnolence ou agitation toux dyspn e r action locales rougeur trouble digestif 138 valuation th rapeutique 2 Solution buvable Rares troubles gastro intestinaux risque d exag ration de l encombrement bronchique chez certains patients inca pables d expectoration efficace M Voie inhal e correcte malgr une irritation laryng e RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations 1 Solution injectable Traitement d urgence des tats d encombrement des voies respiratoires 2 Solution buvable Traitement des troubles de la s cr tion bronchique au cours des affections bronchopulmonaires bronchites chroniques et autres bronchopneumopathies chroniques obstructives trach obronchite bronchite aigu M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques L a rosolth rapie par n bulisation M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s solution injectable et solution buvable Ne doit pas tre m lang des solution dont le pH gt 6 5 car risque de pr cipitat
205. atiques Exclusion NR valuation VEMS 1 5 10 15 et 20 minutes apr s l exercice R sultats Bronchoconstriction att nuation dans les groupe 2 et 3 par rapport au groupe 1 Efficacit pas de diff rence significative entre les 2 traitements sauf T 20 minutes o les anti leucotri nes sont plus actifs Tol rance NR Conclusion de l article Les anti leucotri nes ont une action b n fique dans la pr vention de bronchospasmes induits par l effort VEMS volume expiratoire maximal seconde 53 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IT Cromoglycate n bulis tudes cliniques dans le traitement de l asthme suite 2 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Effect of ipratropium bromide and or sodium cromoglycate pretreatment on water induced bronchoconstriction in asthma 1995 5 Objectif valuer l efficacit du bromure d ipratropium et ou du cromoglyca te dans la pr vention d une broncho constriction induite par de l eau puri fi e 2 4 8 et 16 ml M thodologie tude randomis e double aveugle contre placebo 15 patients ge NR Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 placebo Groupe 2 bromure d ipratropium 80 ug Groupe 3 cromoglycate sodique 20 mg Groupe 4 ipratropium et cromo glycate m mes doses que pr c demment Dur e de l
206. ats Conclusion Aerosolized antibiotics in mechanically ventilated patients delivery and response 1998 1 Objectif valuer l efficacit de l administra tion d antibiotiques directement dans le tractus respiratoire inf rieur chez les patients ventil s m caniquement et d finir les r ponses cliniques pos sibles de ces agents M thodologie Etude prospective 6 patients Sch ma th rapeutique 9 s ries de traitement consistant en la n bulisation de gentamicine 80 mg toutes les 8 heures ou en la n bulisation d amikacine 400 mg toutes les 8 heures pendant 14 21 jours Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 Inclusion 6 patients stables clinique ment trach otomis s colonis s par des bacilles Gram n gatif et produisant des s cr tions tra ch obronchiques purulentes gt 106 neutrophiles g Suivis pendant 8 mois au cours desquels 1ls ont re u 9 s ries de traitement inhal Exclusion NR valuation Concentrations s riques Volume des s cr tions bron chiques radication bact rienne Concentrations d IL 18 Concentrations de TNFE c Concentrations de siCAM I1 Les s cr tions purulentes pro duites ont t recueillis quoti diennement 102 R sultats 21 9 7 15 de la dose de charge du n buli seur est parvenue jusqu aux poumons Les concentrations s riques taient ind tec tables sauf chez un pati
207. bulized salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction 1989 3 M thodologie tude multicentrique en double aveugle randomis e groupes paral l les 51 patients ge moyen 66 2 9 3 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 n 14 f not rol 1 25 mg Groupe 2 n 20 ipratropium 0 5 mg Groupe 3 n 17 f not rol ipratropium m mes doses Dur e de l tude NR DEP d bit expiratoire de pointe Inclusion Pouss es aigu s de broncho pneumopathies chroniques obstructives chez l adulte VEMS moyen 28 de la valeur th orique Exclusion NR valuation DEP VEMS CV DEM 50 45 et 90 minutes VEMS volume expiratoire maximal seconde CV capacit vitale Dossier 1999 XX 5 6 67 R sultats Am lioration significative du VEMS des trois sch mas et des autres param tres respiratoires Tol rance NR Conclusion Dans cet essai les traitements sympathomim tiques et anticholinergiques entra nent une bronchodilatation similaire qu ils soient pres crits seuls ou en association valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation DCI Pentamidine is thionate ou 4 4 pentam thyl ne dioxy dibenzamidine bis 2 hydroxy thane sulfonate Nom d pos PENTACARINAT Laboratoire Bellon Groupe Rhone Poulenc Rorer Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Antiparasitaire antipneumocysti
208. cas de r actions anaphylactiques ou asthmatiques apparues chez des personnes allergiques aux sulfites ont t publi s Nombreuses sont les prescriptions concernant des m dicaments d pour vus d autorisation de mise sur le march pour cette voie d administration aussi bien en ville qu l h pital Parmi ces m di caments il faut distingue ceux d utilisation quotidienne tels que les antibiotiques les cortico des les mucolytiques l am phot ricine B la m thacholine l adr naline de la multitude de m dicaments dont l utilisation par n bulisation est jus qu ce jour exp rimentale Mots cl s A rosol asthme BPCO bud sonide cromoglycate sodium dornase alfa ipratropium bromure mucovisci dose n buliseur pentamidine is thionate pneumocystose pneumologie salbutamol terbutaline Dossier 1999 XX 4 6 valuation th rapeutique PREMI RE PARTIE G N RAL INTRODUCTION LES DIFF RENTS A ROSOLS M Les a rosols doseurs pressuris s spray M Les inhalateurs de poudre s che M Les a rosols doseurs autod clench s M Les a rosols vrais n buliseurs ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU SYSTEME RESPIRATOIRE E Le syst me respiratoire E Anatomie fonctionnelle du syst me respiratoire L a rosolth rapie par n bulisation IPES l Nez pharynx 2 Larynx 3 Trach e 4 Arbre bronchique 5 Poumons et pl vre E Physiologie du syst me respiratoire 1 Rappel sur la m ca
209. ciclosporine peut tre dissoute dans l alcool thylique le propyl ne glycol ou bien incorpor e des liposomes de phospholipides Dans ce dernier cas 1 le diam tre des particules est de 2 um ce qui permet une distribution dans le tractus respira toire L activit biologique est alors identique celle de la ciclosporine A libre E valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique E EE E Mais malgr une granulom trie optimale de l a rosol il a t montr 5 par m thode isotopique d importantes varia tions inter individuelles de d position r gionale pulmonai E Surdosage pas d informations sp cifiques Tableau XXV Ciclosporine n bulis e tudes cliniques M thodologie Inclusion Exclusion valuation M ncompatibilit s pas d informations sp cifiques re de l a rosol chez des greff s pulmonaires Tableau XXV 2 3 4 5 EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie orale Insuffisance r nale hypertension art rielle l vation tran sitoire dela bilirubin mie des phosphatases alcalines et des gamma GT l vation de l uric mie des lipides sanguins tremblement des extr mit s paresth sie hypertrichose d me du visage et signes de r tention hydrosod e et troubles gastro intestinaux M Voie inhal e cf tudes cliniques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indications AMM voie orale Traitement des greffes d o
210. cifiques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations pas d informations sp cifiques E Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 218 Dossier 1999 XX 5 6 valuation th rapeutique M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques E Incompatibilit s pas d informations sp cifiques CONCLUSION DU CNHIM L insuline a t administr e 3 doses diff rentes 40 80 et 160 UI L insuline administr e par voie intrapulmonaire chez ces volontaires sains a induit une hypoglyc mie signi ficative sans effets secondaires Si des r sultats similaires pouvaient tre obtenus chez les sujets diab tiques cette voie d administration pourrait tre celle du futur pour un certain groupe de patients 219 L a rosolth rapie par n bulisation R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Jendle JH Karlberg BE Intrapulmonary administration of insulin to healthy volunteers J Int Med 1996 240 2 93 8 2 Laube BL Georgopoulos A Adams GK Preliminary study of the efficacy of insulin aerosol delivered by oral inhalation in diabetic patients JAMA 1993 269 16 2106 9 3 Wigle
211. ck of effect of inhaled morphine on exercise induced breathlessness in chronic obstructive disease 1995 7 Objectif valuer l efficacit de la morphine inhal e sur l essoufflement caus par l effort chez les patients avec BPCO et d termination de l origine de cette efficacit effet local ou effet syst mique M thodologie tude crois e double aveugle 12 hommes randomis e en Sch ma th rapeutique morphine n bulis e 10 et 25 mg ou morphine IV I et 2 5 mg dose quivalente o placebo Dur e de l tude Inclusion Patients atteints de BPCO Exclusion NR valuation D position pulmonaire de l a rosol Moyenne de ventilation l exercice E ssoufflement R sultats Pas de modification de l essoufflement de la ventilation des changes gazeux de l enduran ce l effort pour un diam tre massique m dian des particules compris entre 3 1 et 4 9 um D position pulmonaire de l a rosol entre 4 et 6 de la charge du n buliseur Moyenne de ventilation au pic de l exercice morphine mhal e 25 mg 0 8 0 57 1 1 l min morphine IV 2 5 mg 0 4 2 8 2 l min ssoufflement morphine inhal e 25 mg 2 5 9 mm morphine IV 12 5 mg 1 9 11 mm Tol rance NR Conclusion de Varticle Aux doses administr es dans cette tude la morphine inhal e n a aucun effet sur l essout flement d l effort
212. cromedex 1974 1998 97 3 Luisada AA Goldmann MA Weyl R Alcohol vapor by inhalation in the treatment of acute pulmonary edema Circulation 1952 5 363 9 4 Miller WF Aerosol therapy in acute and chronic respi ratory disease Arch Intern Med 1973 131 148 55 r m valuation th rapeutique 4 Insuline RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Cf RCP des sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action pas de donn es sp cifiques E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES La voie parent rale est une voie d administration contrai gnante pouvant entra ner des ryth mes des douleurs des lipoatrophies ou des lipohypertrophies et donc de nom breuses alternatives ont t envisag es La d position nasale ou pulmonaire administr e par a ro sol pourrait tre une voie d avenir La possibilit d admi nistration par spray nasal a t la plus tudi e contrairement la n bulisation pour laquelle aucune tude au long cours n a t rapport e Une des premi res tudes a t men e 3 chez des patients diab tiques Les auteurs ont not d importantes variations interindividuelles de la pharmacocin tique les pics insuli niques survenant entre 15 et 60 minutes apr s la n bulisa tion de 3 UT kg Ces r sultats taient obtenus avec un n buliseur pneuma tique les n buliseurs ultrasoniques d naturent l insuline
213. cules dont la granulom trie ne permettrait pas d atteindre le site de l infection La quantit de principe actif atteignant ainsi le site de l infection serait alors insuf fisante Des travaux 9 ont sugg r que pour obtenir une d livran ce m dicamenteuse optimale 4 ml de solution de gentami cine soit 160 mg doivent tre plac s dans le n buliseur et le flux d air comprim doit tre de 10 12 l min EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique n phrotoxicit ototoxicit r actions allergiques mineures M Voie inhal e La gentamicine par voie inhal e est g n ralement bien tol r e 1 Cependant il a t rapport l apparition de r actions obs tructives apr s inhalation de gentamicine chez les sujets asthmatiques valuation th rapeutique tant donn que ces r actions surviennent galement lorsque les excipients sont administr s seuls les auteurs ont sugg r que ces r actions taient dues aux effets irritants de ces derniers La survenue d une bronchoconstriction s v re imm diate ment la suite d une premi re inhalation de gentamicine a t observ chez un sujet adulte bronchiectasique infect par Pseudomonas aeruginosa 8 Cette r action pourrait tre due la gentamicine elle m me ou aux propri t s phy siques de la solution ou encore aux conservateurs pr sents dans la forme commerciale RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Infection
214. d h parine 20000 UI ml de cromoglycate 20 mg ou de placebo avec des intervalles crois sants de 15 min 1 heure 3 heure et 6 heures rapport sa valeur de base Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Bronchoconstriction de l asth me d effort Exclusion NR valuation Conductance sp cifique de base des voies a riennes Bronchoconstriction induite par l exercice Conclusion de l article R sultats Conductance sp cifique de base des voies a riennes h parine et cromoglycate pas d effets mais att nuation de l asthme d effort de fa on temps d pendant Bronchoconstriction induite par l exercice h parine inhibition de 58 78 et 67 p lt 0 05 quand la n bulisation a lieu 15 min heur et 3 heures respectivement avant le test l exercice cromoglycate 37 46 et 41 respecti vement p lt 0 05 L h parimne offre une meilleure protection que le cromoglycate et 3 heures sur la r ponse induite par l exercice chez les patients avec des ant c dents d asthme d effort Ces 2 agents sont inefficaces lorsqu ils sont administr s 6 heures avant l exercice Ces r sultats ont d montr que l h parine inhal e pr venait l apparition de l asthme d effort pendant 3 heures avec une efficacit sup rieure celle du cromoglycate PD20 Provocative Dose dose provoquant une chute de 20 du VEMS volume expiratoire maximal seconde par 1
215. d truits par l lastase eci conduit au d veloppement d un emphys me 2 tudes pharmaco cliniques L administration d alpha antitrypsine par a rosol a t valu e chez les patients pr sentant ce d ficit cong nital en alpha antitrypsine mais galement chez les patients atteints de mucoviscidose En effet les infections chroniques Pseudomonas aerugi nosa et Staphylococcus aureus jouent un r le important dans la destruction pulmonaire des patients atteints de mucoviscidose Un afflux pulmonaire massif de neutrophiles s accompa gnant d un taux excessif d lastase neutrophile peut alors tre d tect dans le liquide bronchoalv olaire de ces patients La concentration en alphal antitrypsine est alors insuffi sante pour inhiber la d gradation prot olytique pulmonaire valuation th rapeutique L administration d alpha 1l antitrypsine par n bulisation permet d augmenter la concentration d alpha 1 antitrypsine dans le liquide de lavage bronchoalv olaire et donc d aug menter l activit anti lastase neutrophile sans apparition d effets ind sirables 2 3 4 5 6 8 Les fonctions pulmonaires en sont donc am lior es 1 7 La neutralisation de l exc s d lastase neutrophile par admi nistration d alpha l antitrypsine repr sente une nouvelle voie th rapeutique potentiellement int ressante pour les patients atteints de mucoviscidose 1 Cf Tableau XXII 2 3 4 5 6 7
216. d a rosol produite par un n buliseur est proche du type Log normal Cependant quelquefois la distribution de la masse est mul timodale montrant plus d un pic de distribution 4 MMAD Mass Median Aerodynamic Diameter Le MMAD Mass Median Aerodynamic Diameter MMD x Vdensit du liquide Le AD Aerodynamic Diameter est le diam tre d une sph re de densit 1 ayant la m me vitesse terminale que la par ticule consid r e de forme et de densit diff rentes Le diam tre a rodynamique prend donc en consid ration le diam tre g om trique la forme et la densit des particules Il est capital de coter les tailles des particules g n r es par les n buliseurs en terme de masse de distribution et non pas en nombre de particules plus petites qu une taille don n e ce que font g n ralement les fabricants mouvement Figure 14 D p t des particules dans les voies a riennes in Petit guide la n bulisation JF Dessanges BPS valuation th rapeutique En effet la masse contenue dans chaque gouttelette est pro portionnelle au cube de son rayon Ainsi une seule goutte lette de 10 uum contient la m me quantit de m dicament qu un millier de gouttelettes de 1 um Valeur du MMAD pour un d p t optimal du m dicament au niveau des voies a riennes lum lt S MMAD lt 5 um E Physicochimie de l a rosol Le d p t de l a rosol est li aux nombreuses variations de calibre des bronches
217. de l autre 1l est dif ficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scienti fique quant l int r t de l utilisation de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Cependant les tudes pr sent es semblent montrer son effi cacit dans la pr vention des infections fungiques pulmo naires mais sa tol rance bien que g n ralement bonne n cessite des tudes ult rieures pour d terminer le rapport b n fices risques et ainsi justifier son utilisation par cette voie d administration 112 valuation th rapeutique Tableau XV Amphot ricine B n bulis e Etudes cliniques M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion A pilot study of prophylactic aerosolized amphotericin B in patients at risk for prolonged neutropenia 1992 10 Objectif valuer la pr vention des aspergil loses pulmonaires invasives chez les patients neutrop niques M thodologie tude de phase I pour tester la tol rance de doses croissantes d ampho t ricine B inhal e 26 patients Sch ma th rapeutique Amphot ricine B 5 10 15 et 20 mg dilu e dans de l eau ppi n bulis e par un syst me poss dant un filtre bact rien pendant 10 15 minutes 2 fois par jour Dur e de l tude Inclusion 26 patients neutrop niques 18 patients transplant s et 8 patients atteints de leuc mies Exclusion NR valuation Eff
218. de oxyg ne et du gaz carbonique r gnant de part et d autre des mem branes Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation 3 R gulation de la respiration 3 1 Les centres respiratoires Figures let 12 La respiration repose sur l activit de la formation r ticul e dans le bulbe rachidien et le pont Les centres respiratoires du bulbe rachidien sont le centre inspiratoire et le centre expiratoire Le centre inspiratoire produit le rythme de la respiration les neurones de ce centre ont la capacit de se d polariser spontan ment et rythmiquement ce qui donne la respiration sa p riodicit Les centres respiratoires du pont le centre preumotaxique et le centre apneustique influent sur l activit du centre ins piratoire bulbaire Le premier corrige le rythme respiratoire et pr vient le gonflement excessif des poumons en envoyant des influx inhibiteurs les deux autres stimulent constamment le centre inspiratoire du bulbe ce qui permet de prolonger l inspiration ou de retenir la respiration 3 2 Facteurs influen ant la fr quence et l amplitude La poussi re le mucus les vapeurs et les polluants sont des agents qui d cienchent des r flexes pulmonaires Le r flexe de Hering Breuer est une r action de protection d clench e par la distension pulmonaire extr me il pro voque l expiration Les motions la douleur et d autres facteurs de stress peu vent in
219. des les auteurs ont galement tudi les effets de l iloprost ils en ont conclu que le pro fil d activit tait identique celui de la prostacycline mais que la dur e d action tait plus longue EFFETS IND SIRABLES E Rappel voie syst mique Effets ind sirables voie parent rale Incidence dose d pendante Fr quents hypotension augmentation du rythme cardiaque flushs c phal es bouff es de chaleur 200 201 Dossier 1999 XX 5 6 Dossier 1999 XX 5 6 valuation th rapeutique Plus rarement bradycardie avec p leur transpiration nau s es et douleurs abdominales ryth me naus es vomisse ments hyperglyc mie douleurs au niveau de la m choire et de la poitrine et somnolence En IV elle peut tre d l t re par vasodilatation des terri toires pulmonaires mal ventil s entra nant une augmenta tion du shunt intrapulmonaire responsable d une diminu tion de la pression art rielle en oxyg ne M Voie inhal e Pour permettre une limitation des effets ind sirables de la prostacycline certains auteurs ont essay d administrer la prostacycline par n bulisation Un travail a tudi les effets de la prostacycline chez 10 sujets sains et 8 sujets asthmatiques 3 La prostacycline et son m tabolite la 6 oxo prostaglandine F101 ont provoqu des toux et des g nes r trosternales et n ont produit aucun effet cons quent sur le calibre des voies a riennes que ce soit chez les
220. diminuerait la sensation de dyspn e 8 alors que d autres montrent qu elle serait sans effet 2 6 7 9 peut tre cause d une posologie insuffisante Cependant des doses plus importantes risque raient de majorer les effets ind sirables L administration de morphine en n bulisation pourrait pal lier ces inconv nients bien qu un cas de d pression respi ratoire chez une femme de 74 ans trait e par de la morphi ne en inhalation pour soulager les douleurs induites par un cancer pulmonaire m tastatique ait t rapport 4 Cependant des tudes sont n cessaires pour d montrer si a morphine soulage la sensation de dyspn e par action direc te sur les nerfs aff rents pulmonaires ou par action syst mique suite une absorption pulmonaire En effet certains auteurs ont d montr que la morphine inhal e tait retrouv e dans la circulation syst mique 3 8 Diverses tudes ont t r alis es afin de d terminer V effi cacit et la tol rance de la morphine sur la sensation de dys pn e apparaissant chez les patients atteints de bronchites chroniques obstructives Tableau XXII 2 4 6 7 9 196 M Rappel voie syst mique Constipation naus es plus rarement vomissements d pression respiratoire s v re en cas de surdosage s da tion manifestation dysphorique confusion mentale ver tiges hypotension orthostatique bradycardie augmenta tion de la pression intracr nienne de la pre
221. diminution de la pression art rielle syst mique est plus significative pression art rielle pulmonaire pas de diminution cliniquement significative Oxyg ne et NO effet svasodilatateurs moins puissants Tol rance NR Conclusion de l article La n bulisation de la prostacycline ou de son analogue stable l Hoprost provoque une dilata tion pulmonaire s lective augmente le d bit cardiaque am liore l oxyg nation veineuse ou art rielle chez les patients atteints d une hyper tension pulmonaire s v re Ceci pourrait repr senter une nouvelle strat gie de traitement de cette pathologie valuation th rapeutique Divers m dicaments utilis s L a rosolth rapie par n bulisation exp rimentalement en n bulisation 1 Anticanc reux 1 1 Cisplatine US ne et ae ones O hana Ea aAA een een en Mas aa TS ronn nntmnen tds EAA nets nets EAA AAAA EALAR TENTEA TEETAN nant M ae ae EET T T T on en dt 4 AA ee er nn enpnnanenne E aa a aa mn 0 Eee Ea Laboratoire a E Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque D name ne eme APT rer Deus Ds Ge nee en een nt Dpaasagunl os DAKOTA PHARM BELLON Ee nil al Cisplatine Dakota Pharm Cisplatyl solution injectable Antin oplasique cytostatique LOIXAOI Remboursement S curit Sociale Agr tnent aux collectivit s Li R serv h pitaux Erste I Cf RCP des sp cialit s correspondantes
222. donn es d efficacit et de s curit PULMOZYME ne doit pas tre administr chez les enfants de moins de 5 ans Le traitement par PULMOZYME ne dispense pas des autres th rapies en cours en particulier le patient devra poursuivre son traitement habituel de kin sith rapie L administration peut tre poursuivie en cas d v nements intercurrents li s la maladie sous jacente notamment en cas de surinfection bronchique E Grossesse et allaitement En l absence d tudes chez l Homme PULMOZYME ne doit tre administr qu en cas de r elle n cessit chez la femme enceinte Le passage dans le lait de la dornase alfa n tant pas connu son utilisation en cours d allaitement sera r alis e avec pr caution E Surdosage Les effets des surdosages ne sont actuellement pas connus E Incompatibilit s PULMOZYME ne doit tre m lang aucun autre m di cament dans la cuve de l appareil de n bulisation en raison de risques de modifications structurales ou fonctionnelles de la dornase alfa ou des autres produits du m lange Dossier 1999 XX 5 6 51 L a rosolth rapie par n bulisation CONCLUSION E Conclusion du CNHIM Dans la limite des indications reconnues par l AMM la dor nase alfa est une th rapeutique ayant des effets b n fiques sur la fonction respiratoire et les infections pour une frac tion de patients seulement semble t il La difficult reste alors pour le
223. donn es par un essai avec un nombre plus important de patients est n cessaire La corr lation entre la r ponse biologique et histologique et la quantit de ciclosporine d po s e dans le greffon sugg re qu il y a une relation dose d pendante entre eux ES mmmmmmmmmmmIIIIIIIIIIImIIIIIIImImmmmmmImImM VEMS volume expiratoire maximal seconde valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Furos mide Furos mide CF RCP des sp cialit s injectables correspondantes F IE ne DCI Nom d pos Laboratoire Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Diur tique de lanse ATC CO3CAOI US Renseignements administratifs Cf RCP des sp cialit s correspondantes AMM Num ro UCP UCD Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques E Pr sentation E Pharmacodynamie Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes pH 8 9 3 hydroxyde de sodium Le furos mide administr par a rosol pr vient la broncho constriction induite par l exercice chez le sujet asthmatique 3 7 8 13 son activit inhibitrice est identique celle du cromogly cate disodique 7 une dose de 15 mg est suffisante pour pr venir la bron choconstriction de l asthme d effort et des doses sup rieures ont une dur e d ac
224. dulte VEMS moyen 0 91 0 361 Exclusion NR valuation VEMS et CV 15 30 45 60 minutes et toutes les 30 minutes jusqu 5 heures R sultats Efficacit bronchodilatatrice l association ipratropium salbutamol est significativement plus efficace et plus durable que l administration isol e de chacun des m di caments Tol rance NR Nebulized salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction 1989 3 M thodologie tude en double aveugle randomi s e groupes parall les 47 patients ge moyen 66 47 81 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 n 21 salbutamol 10 mg Groupe 2 n 26 salbutamol 10 mg ipratropium 0 5 mg Dur e de l tude NR CV capacit vitale NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Pouss es aigu s de broncho pneumopathies chroniques obstructives chez l adulte DEP moyen Groupe 1 116 l min Groupe 109 I min Exclusion NR valuation DEP 60 minutes R sultats Efficacit bronchodilatatrice pas de diff rence significative entre les deux groupes Tol rance NR DEP d bit expiratoire de pointe VEMS volume expiratoire maximal seconde 66 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau VI Ipratropium Etudes cliniques dans le traitement des BPCO M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Ne
225. dultes Sch ma th rapeutique Une heure apr s un test contr le l endurance morphine inhal e 5 ml 1 mg ml placebo NaCl 0 9 pendant 12 minutes Administration sur 2 jours s par s de la morphine et du placebo l aide d un g n rateur d a rosol pneuma tique Hudson Iso Neb MMAD 3 6 um Inclusion Dyspn e chez les bronchiteux chroniques VEMScompris entre 0 4 et 1 41 Endurance l effort est limit e par la dyspn e Exclusion NR Evaluation Test d endurance leffort 15 minutes apr s la n bulisation R sultats Temps d endurance l effort morphine augmentation moyenne de 35 64 6 secondes placebo 0 8 8 9 secondes p lt 0 01 Dose moyenne de morphine n bulis e 1 7 mg donnant une dose inhal e moyenne de 0 6 mg Tol rance Pas d apparition d effets ind sirables Conclusion de l article De petites quantit s de morphine d livr e au niveau pulmonaire pourraient agir directement sur les nerfs aff rents pulmonaires pour r duire la dyspn e chez les bronchitiques chroniques __ _ _ _ _ _ _ _ Effects of nebulized morphine sulphate on the exercise tolerance of the ventilatory limited COPD patient 1993 2 Objectif valuer l efficacit de la morphine inhal e dans le soulagement de la dyspn e en cas de BPCO M thodologie tude crois e en double aveugle contr l par placebo 8 patie
226. e de 24 06 1 2mm 18 26 2 27 mm PC20 de la m thacholine augmentation par le pr traitement l h parine de 1 69 0 48mg ml 8 14 3 1 1 mg ml p lt 0 05 R sistance a rienne sp cifique et conductance a rienne sp cifique l h parine ne pr vient pas une augmentation de r sistance a rienne sp cifique ni une diminu tion de la conductance a rienne sp cifique Conclusion de l article L h parine a modifi la r ponse bronchocons trictrice la m thacholine Ces r sultats sugg rent que les effets anti inflammatoires de P h parie sont temps d pendants et ou que l h pa rine un r le inhibiteur transitoire sur les r ac tions allergiques Anticoagulant effects and tissue factor pathway inhibitor after intrapulmonary low molecular weigh heparin 1997 6 Objectif valuer les effets anticoagulants d une h parine bas poids mol cu laire inhal e chez des volontaires sains M thodologie Type d tude NR 20 volontaires sains Sch ma th rapeutique Groupe 1 3000 UI Groupe 2 9000 UI Groupe 3 27000 UI Groupe 4 54000 UI Conclusion de l article Inclusion volontaires sains Exclusion NR valuation APTT TFPI et TCT APPT activated partial throm boplastin time TFPI tissue factor pathway inhibitor TCT thrombin clotting time PC20 Provocative Concentration tion provoquant une chute de 20 du VEMS volume expira
227. e ATC RO3BA02 EphMRA RO3D1 AMM suspension 0 5 mg 2 ml 337 271 3 Suspension 1 mg 2 ml 337 356 9 Num ro UCP UCD 917 206 2 E a SD CN ni Agr ment aux collectivit s oui a o aa a Liste I ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Suspension pour inhalation buccale en r cipient uni doses de 2 ml bo te de 20 Pr sentation unitaire Dosages 0 5 mg ml et 1 mg ml Excipients communs d tate de sodium 0 2 mg 2 ml chlorure de sodium 17 mg 2 ml polysorbate 80 0 4 mg 2 ml acide citrique 0 56 mg 2 ml citrate de sodium 1 mg 2 ml eau purifi e qsp 2 ml Conservation de la sp cialit 24 mois temp rature ambiante Une fois le sachet protecteur ouvert les doses doivent tre maintenues dans le sachet et utilis es dans les trois mois Une dose entam e doit tre utilis e dans les douze heures ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Le bud sonide cortico de en inhalation exerce une action anti inflammatoire marqu e sur la muqueuse bronchique Dossier 1999 XX 5 6 43 Pharmacocin tique Apr s inhalation une partie de la dose est d glutie l autre partie p n tre dans les bronches o elle exerce ses effets Le bud sonide a un volume de distribution de 3 l kg La fixation aux prot ines plasmatiques est d environ 85 90 Le bud sonide subit un important effet de premier passa ge h patique 90 avec transformation en m tabolites actif
228. e NR Tableau V Ipratropium Traitements par n bulisation des crises d asthme s v res chez l enfant M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Frequent administration by inhalation of salbutamol and ipratropium bromide in the initial management of severe acute asthma in children 1988 5 M thodologie tude en double aveugle randomi s e groupes parall les 24 patients ge moyen 10 5 15 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Salbutamol 150 ug kg 20 min puis 50 ug kg 20 minutes Association 0 40 et 80 minutes Groupe 1 n 11 ipratropium 0 25 mg Groupe 2 13 s rum physiologique Dur e de l tude NR CV capacit vitale NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Crises d asthme s v res chez l enfant VEMS 33 40 de la valeur th orique Exclusion NR valuation DEP VEMS CV 20 40 60 100 120 135 et 150 minutes Score clinique 64 R sultats Bronchodilatation significative d s la 20 me minute dans les deux groupes la fin de la p riode d observation Groupe 1 22 Groupe 2 35 par rapport l tat basal Tol rance NR DEP d bit expiratoire de pointe VEMS volume expiratoire maximal seconde valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau V Ipratropium Traitements par n bulisation des crises d asthme s v res chez
229. e Type d tude NR 9 enfants 6 7 ans Sch ma th rapeutique 60 mg ml sur 2 heures 3 fois par jour pendant 5 jours Dur e de l tude NR Dossier 1999 XX 5 Inclusion Grands enfants chez lesquels une bronchiolite VRS est sus pect e Exclusion NR valuation Param tres pharmacocin tiques Charge virale 147 R sultats Taux moyens apr s la premi re dose dans les s cr tions 1725 2179 umol l dans le plasma 3 8 2 6 umol l limination des s cr tions demi vie moyenne 1 9 0 8 heures Les concentrations plasmatiques ont augmen t es progressivement tout au long du traitement pour atteindre un tat d quilibre de 5 10 umol l Charge virale r duite de plus de 98 apr s 3 jours de traitement sans mergence de mutants r sistants Tol rance bonne Conclusion de l article L inhalation de fortes doses de ribavirine sur une courte dur e est bien tol r e par l ensemble des patients et pourrait permettre une meilleure accessibilit aux soins tout en limitant les expo sitions pour l entourage valuation th rapeutique Tableau XXII Ribavirine n bulis e tudes cliniques suite 2 L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion A controlled triel of aerosolized ribavirin in infants receiving mechanical ventilation for severe respiratory syncitial virus infect
230. e et un circuit expiratoire avec ou sans filtre Le circuit expiratoire prot ge le personnel soignant ou toute personne se trouvant dans la pi ce lors de la n bulisationde l inhalation d un produit potentiellement toxique comme la pentamidine PENTACARINAT E Comment choisir un couple g n rateur pneuma tique n buliseur Pour a roliser un m dicament dans de bonnes conditions deux types d informations sont conna tre 1 Caract ristiques techniques et performances du couple g n rateur pneumatique n buliseur Les caract ristiques techniques et les performances du couple g n rateur pneumatique n buliseur sont g n rale ment communiqu es par les fournisseurs de mat riel et manent de mesures effectu es en laboratoire tests au NaCl 0 9 Elles peuvent varier en fonction du g n rateur pneumatique utilis et du m dicament n buliser Dossier 1999 XX 5 6 36 L a rosolth rapie par n bulisation 2 Recommandations d utilisation du m dicament Les recommandations d utilisation du m dicament sont respecter imp rativement car elles sont le garant d un trai tement efficace Elles pr cisent pour le m dicament et pour le couple g n rateur n buliseur donn le MMAD dont l efficacit a t prouv e lors des essais cliniques le rendement du n buliseur pourcentage du produit mis dans la cuve de n bulisation qui arrive jusqu la bouche fonction de la pui
231. e voie syst mique hypovol mie par d shydratation hyponatr mie et hypokali mie M Incompatibilit s Les solutions ne doivent pas tre m lang es ou dilu es avec du glucose ou des solutions acides CONCLUSION DU CNHIM L utilisation du furos mide par voie imhal e n est pas vali d e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un grand nombre d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d in clusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre 1l est difficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisation de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Cependant bien que le m canisme d action soit inconnu l efficacit des a rosols de furos mide pour la pr vention de la bronchoconstriction chez les sujets asthmatiques semble admise par la majorit des auteurs ie a ce valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation 8 t 5 ne o eS Tableau XXY Ciclosporine n bulis e tudes cliniques suite 2 Tableau XXV Ciclosporine n bulis e Etudes cliniques suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion D S M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Aerosolized cyclosporine in lung recipients with
232. e 107 104 cfu mg apr s 2 semaines de traitement puis la densit reste significativement inf rieure sa valeur initiale Parall lement cette diminution de la densit bact rienne une r duction de la fr quence des toux une augmentation de poids et une diminution de la production de s cr tions sont observ es Une augmentation du poids des patients a ga lement t observ e Tol rance N phro et ototoxicit pas de cas R sistance au pyocyanique 73 des patients pr sentent des souches de Pseudomonas deve nues r sistantes la tobramycine au cours du traitement elles redeviennent sensibles 1 an apr s la fin du traitement NR non renseign CVF Capacit vitale forc e VEMS Ventilation expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 96 valuation th rapeutique Tableau XI Tobramycine n bulis e tudes cliniques suite 1 L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis 1993 6 Objectif Inclusion R sultats valuer l efficacit et la tol rance de la tobramycine inhal e chez les patients atteints de mucoviscidose et infect s par P aeruginosa M thodologie Etude crois e randomis e 71 patients Sch ma th rapeutique Groupe 1 36 patients 600 mg de tobramycine n bulis e par un appa reil ultrasonique pendant 28 j
233. e alfa des anticorps Ig M et Ig G antidornase alfa sans augmentation des IgE sp cifiques ni signe clinique de type anaphylac tique allergique L efficacit du traitement sur la fonction respiratoire capacit vitale et volume expiratoire maximal par seconde n a pas sembl diminuer chez ces patients Enfin des h moptysies ont t observ es RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Indications Traitement de l encombrement bronchique afin d am liorer les fonctions respiratoires des patients atteints de mucovis cidose g s de plus de 5 ans et dont la capacit vitale forc e Dossier 1999 XX 5 6 56 L a rosolth rapie par n bulisation CVF est sup rieure ou gale 40 de la valeur attendue E Posologie Adulte et enfants de plus de 5 ans la dose recommand e est de une n bulisation une fois par jour avec 2 5 mg de dor nase alfa soit une ampoule de 2 5 ml de PULMOZYME non dilu e dans la cuve du n buliseur Chez les sujets de plus de 21 ans les n bulisations peuvent tre r p t es 2 fois par Jour si n cessaire E Mode d administration PU ULMOZYME doit tre administr avec un n buliseur pneumatique Les n buliseurs ultrasoniques ne sont a priori pas utili sables en raison du risque de d gradation du produit et des caract ristiques de l a rosol obtenu qui ne sont pas compa bles avec l administration correcte du m dicament Les syst mes n buliseurs compresseurs pneumatiques
234. e d une solution parent rale de triamcinolone utilis e en n bulisation a montr que la taille des particules engen dr es et leur concentration en triamcinolone sont les m mes que l administration se fasse gr ce un n bulisateur pneu matique de type MB5 ou de type Pari jet Les auteurs pr cisent que des tudes compl mentaires seraient n ces saires pour d terminer la tol rance vis vis des excipients utilis s dans les solutions parent rales M thyl prednisolone 18 Une tude comparant deux syst mes de n bulisation concernant La d position alv olaire d un n bulisat de m thylprednisolone est meilleure lorsqu il est n bulis avec un appareil pneumatique de type RESPIRGARD II qu ULTRANEB 99 Dossier 1999 XX 5 6 B clom thasone 19 Une formulation liposomale de b clom thasone a t test e Administr e par un appareil pneumatique sa tol rance est apparue quivalente aux autres formulations d j existantes via les inhalateurs classiques UTILISATION L a rosolth rapie en n bulisation trouve ses indications en ORL atteintes infectieuses de l oreille moyenne et dans les pathologies laryng es o l existence d une composante inflammatoire justifie son utilisation 2 15 Il faut galement citer l asthme qui reste une indication de choix pour cette pratique tout en pr cisant que le recours la n bulisation dans les autres pathologies de l appareil res pira
235. e est discut L effet th rapeutique est fortement d pendant du d lai entre le d but de la cure premi re injection et l accouchement Les r sultats ne sont pas en faveur de la r p tition des cures au del de 3 Le CE f A x Pi S aaa aigu s PA correspondent une inflammation du pancr as qui peut aller du simple d me la n cro B A 7 p EPRE E L P g P se h morragique La n cessit d une nutrition artificielle ent rale ou parent rale totale r sulte de la situation catabo 7 majeure que constitue la PA n crosante compte tenu du r le aggravant de l infection du recours fr quent une ou plusieurs interventions chirurgicales et de s jours hospitaliers prolong s Si le b n fice d une intervention nutritionnelle au cours de la PA n a jamais t d montr formellement son semble vident Au sommaire du n 4 1999 de Dossier CNHIM Les sartans Les sujets souffrant d hypertension art rielle HTA pression art rielle diastolique PAD sup rieure 90 mmHg et pression art rielle systolique PAS sup rieure 140 mmHg ont un risque relatif significativement accru de morbidit et de mortalit cardiovasculaire L insuffisance cardiaque est d finie comme l incapacit du c ur assurer dans des conditions normales le d bit sanguin n cessaire aux besoins m taboliques et fonctionnels des diff rents organes Le syst me r nine angiotensine est fortement impliqu dans
236. e fonction r nale alt r e Hyponatr mies Troubles gastro intestinaux Manifestations en rapport avec la diur se s cheresse buc cale soif paresth sie vertiges tourdissements faiblesse g n rale fatigabilit crampes musculaires et hypotension orthostatique Rashs prurits C phal es Douleurs dorsales ou thoraciques du cou des paules ou des extr mit s Angor troubles du rythme palpitations Troubles psychiques mineurs Divers impuissance polyurie dysurie spasmes v si caux mictions fr quentes toux congestion nasale troubles visuels augmentation de la pression intraoculaire bourdon nements d oreille et alop cie M Voie inhal e Les a rosols d amiloride sont tr s bien tol r s sans aucun effet syst mique 1 4 et n ont aucune action antimicro bienne ou bronchodilatatrice 4 RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Oed mes d origine cardiaque ascites d mes des cirrho tiques et hypertension art rielle L a rosolth rapie par n bulisation Son r le essentiel est l pargne de potassium chez leg malades soumis un traitement diur tique qui pourrait pr senter des pertes potassiques excessives surtout en p riode de diur se importante pendant les traitements au long cours par les thiazidiques ou d autres diur tiques indication AMM des formes syst miques E Posologie Une administration par un g n rateur d a rosol ultrasoni
237. e grave IRCG participer l ducation des patients en ditant des guides concernant l utilisation de l appareillage la compr hension de la r glementation sociale les d placements et leurs contraintes laborer et mettre en uvre des programmes de formation destin s aux personnels des SARD techniciens param di caux pharmaciens Depuis 1984 l volution de la population trait e est r gu li rement croissante elle est pass e de 5 712 patients en 1984 49049 en 1998 La proportion des IRCG pris en charge par le r seau ANTADIR est estim environ 65 Il y a encore peu de temps le secteur commercial facturait ses prestations en une base hebdomadaire par application du Tarif Interminist riel des Prestations Sanitaires TIPS selon les sch mas th rapeutiques appliqu s alors que le sec teur associatif applique un prix de journ e n goci l che lon r gional en fonction d un budget pr visionnel Ce prix de journ e variait en fonction du sch ma th rapeutique allant environ de 20 300 francs jour pour les patients tra ch otomis s ventil s n cessitant de l oxyg ne liquide Depuis le ler janvier 1999 ces associations comme le sec teur priv sont assujetties au TIPS et donc soumises la TVA E Structure de PANTADIR Actuellement l ANTADIR f d re un r seau de 33 SARD r partis sur l ensemble du territoire m tropolitain et dans les d partements et territoires d Outre Mer
238. e largement et laisse l air acc der aux portions inf rieures des voies respira toires Le larynx intervient galement dans la phonation gr ce aux cordes vocales 4 La trach e La trach e s tend du larynx au m diastin et se termine en donnant naissance aux deux bronches principales ou bronches souches Elle est renforc e et maintenue ouverte par des cartilages en forme d anneaux Sa muqueuse est cili e 5 L arbre bronchique Les bronches principales droite et gauche form es par la subdivision de la trach e entrent dans les poumons et s y subdivisent L arbre bronchique comprend en tout 23 rami fications de conduits a riens figure 3 Au fur et mesure de la dichotomie il y a diminution progressive du calibre des voies a riennes toutefois la somme des section s dis ponibles croit r duisant le flux dans les m mes propor Bronche souche droite Bronche lobaire droite Bronche segmentaire droite Bronchiole droite Bronchiole terminale droite a L a rosolth rapie par n bulisation tions La bronche principale droite est plus verticale et plus cour te que la bronche gauche et c est g n ralement en elle que viennent se loger les corps trangers inhal s l endroit o elles p n trent dans les poumons les bronches souches se divisent en bronches lombaires une pour chaque lobe du poumon cf infra Elles se ramifient leur tour en bronches segmentaires p
239. e le bacille pyocyanique tels que les aminosides les p nicillines et les c phalosporines passent difficilement la barri re broncho vasculaire La prescription de fortes doses d antibiotique par voie syst mique est indispensable pour obtenir une concentration efficace au niveau bronchique L utilisation d antibiotiques par n bulisation semble tre une solution int ressante en aigu dans le traitement curatif d pi sodes infectieux et en chronique pour pr venir ces pisodes infectieux li s la colonisation par le Pseudomonas aerugi nosa Th oriquement quand un antibiotique est inhal des concentrations locales efficaces peuvent tre obtenues tout en vitant les effets ind sirables ventuellement observ s lors d une administration intraveineuse Une administration efficace peut tre compromise par un n buliseur g n rant des particules de taille inad quate une r ac tion inattendue et ind sirable des voies a riennes une mergence de mutants r sistants ou un co t trop important Pour une activit optimale le diam tre des particules n bulis es doit tre compris entre 0 5 et 5 um et au mieux entre 1 et 3 um Les g n rateurs d a rosol ultrasoniques dont le quartz oscille une fr quence de 2MHZ sont compatibles avec une telle granulom trie La configuration des voies a riennes est galement un facteur important car une obstruction bronchique favorise le d p t proximal des particules Il est donc important d in
240. e par n bulisation Tableau XX VII H parine n bulis e tudes cliniques 1 M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Clinical use of intrapulmonary heparin 1985 2 Objectif Inclusion R sultats Ant c dents emboliques H parm mie entre 0 01 et 0 1 UI ml Exclusion R cidives emboliques patient NR pr sentant un d ficit antithrombine III et ayant r cidiv avec tous les autres modes de pr ven valuation tion y compris lh parinoth rapie intraveineuse H parin mie R cidives emboliques Tol rance NR Conclusion de l article L h parme inhal e pourrait fournir un mode de th rapie tr s pratique bien tol r et apparem ment tr s efficace dans la pr vention long terme des thromboses veineuses profondes et des maladies thromboemboliques Inclusion Asthme bronchique Chez tous les patients la mala die tait un stade d agcrava tion avec diff rents degr s d obstruction bronchique R sultats L h parine imhal e de faibles doses est tr s fortement efficace L efficacit a t jug positive chez 101 patients 94 39 et m me excellente pour 84 78 5 d entre eux De bons effets ont t enregistr s chez les Exclusion patients prenant simultan ment des cortico des dont la posologie a pu tre baiss e parfois valuation m me le traitement par cortico des a pu tre NR arr t
241. e traitement de l obs truction des voies a riennes sup rieures chez les patients atteints de laryngites sous glottiques mod r ment s v res comparative study with salbutamol 1997 2 R sultats VEMS am lioration significative par rapport la valeur de base dans chacun des 3 groupes 15 minutes apr s le d but de la n bulisation Groupe A2 406 306 ml Groupe AS 640 470 ml Groupe S 721 349 ml p lt 0 01 Les changements de VEMS sont similaires dans les 3 groupes apr s 45 minutes Dur e de la bronchodilatation significative ment plus longue avec le salbutamol qu avec l pin phrine p lt 0 05 Tol rance pas d effets ind sirables apparus malgr l absorption syst mique dose d pendan te de l adr naline Des doses croissantes d pin phrine produisent une plus grande bronchodilatation que le salbutamol sans apparition suppl mentaire d effets ind sirables Cependant cette bronchodilatation dure moins longtemps qu avec le salbutamol NR non renseign VEMS volume expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 129 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation M tacholine chlorure Formule CH3 C O CH CH N CH3 3 CI LI O CH3 Masse relative 195 69 Temp rature de fusion voisine de 170 C Le chlorure de m thacholine ou chlorure d ac tyl B m thyl choline se pr sente sous forme de cristaux blancs tr s
242. ebo 0 23 0 1 7U g en moyenne non significatif Quantit de s cr tion quotidienne gentamicine inhal e diminution significative de 94 6 58 1 ml p lt 0 01 placebo augmentation significative de 78 6 120 5 ml en moyenne p lt 0 05 Densit bact rienne gentamicine inhal e diminution significative de 2 2 1 2 p lt 0 05 placebo augmentation significative Score de Borg am lioration uniquement dans le groupe trait p lt 0 05 Tol rance NR La gentamicine est efficace pour diminuer l hypers cr tion bronchique et l inflammation pr sentes dans les bronchectasies Am lioration clinique NR non renseign Dossier 1999 XX 5 Score de Borg indicateur de l essoufflement 91 valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Aminoside ATC J01GBOI Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste I ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable Dosages 25 et 75mg Excipients Eau pour pr parations injectables d tate disodique m tabisulfite de sodium ph nol pH 3 5 7 Conservation de la sp cialit Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Cf RCP des sp cialit s correspondantes
243. ectif valuer l efficacit et la tol rance de l amiloride par inhalation chez les patients atteints de mucoviscidose M thodologie Type d tude NR 23 patients Sch ma th rapeutique Groupe 1 amiloride 10 M Groupe 2 NaCI 0 9 N bulisation 2 fois par jour Dur e de l tude 3 semaines 6 23 patients Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation Clairance mucociliaire Dur e action Conclusion de l article R sultats Clairance mucocilaire augmentation apr s inhalation aigu d amilori de p lt 0 001 compar au groupe placebo d position bronchique 0 07 mg d amiloride Apr s 3 semaines de traitement augmentation des valeurs de clairance mucociliaire et de toux p lt 0 01 Apr s administration de s rum physiologique les valeurs de clairance sont rest es identiques aux valeurs de base Dur e d action amiloride au moins 40 min Tol rance pas d apparition d effet ind sirable L administration d amiloride par voie inhal e long ou court terme est capable d augmenter les valeurs de clairance mucociliaire et de toux chez les patients atteints de mucoviscidose A pilot study of aerosolized amiloride for the treatment of lung disease in cystic fibrosis 1990 4 Objectif valuer l influence de l inhibition de l absorption excessive de sodium induite par l amiloride inhal sur l volution de
244. eeeceeesecee sosocsoeroesoeseeseeseeeeeseseeseseseeeseseseeeseesessessessessesseseceseeseeseeseeseeseesesseseeeeeeereceeceeseeeececececeeceseececececce sonoosseseessesseseeseeseeseeeeseseeeseseseseesseesesseesessessesseseeseeseeseeseeseeseeseesesseseeeereceeeeeseeeesceseeeeecececeeccecee sosocsoerocsoeseeseeseeseeseeeeseeeseseseseseesseeseseceseseesseseeseeseeseeseeseeseeseesessesseseesereceocseseeeseeceseceecseeececeecce Sono esereceseseeeeseeeeseesseeeeeeseserecesessesseseeeeeesseeeesoessereceseesesseseeceeeseeeeeeseeeeceesseeeceseesecceseecececesesecesce ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action La d soxyribonucl ase recombinante humaine dornase alfa est une enzyme obtenue par g nie g n tique similaire l enzyme humaine endog ne qui hydrolyse l ADN extracel lulaire La r tention de s cr tions purulentes et visqueuses dans les voies respiratoires est responsable de l exacerbation des infections et de la d gradation des fonctions pulmonaires Chez les sujets atteints de mucoviscidose la teneur en ADN extracellulaire des s cr tions bronchiques provenant de la d gradation des polynucl aires neutrophiles est lev e et contribue l augmentation de la viscosit des expectora tions Les tudes men es in vitro ont mis en vidence une nette activit de la dornase alfa sur la normalisation de la visco lasticit du mucus de patients mucoviscidosiques par hydrolyse de l ADN extracellulaire Pharmacocin t
245. endrait donc d optimi ser la th rapeutique mucolytique par un bronchodilatateur ou d viter le mesna Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Soins aux trach otomis s Traitement de l encombrement des voies respiratoires en instillation locale M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s Ce m dicament est un r ducteur Ne pas le mettre en contact avec certains mat riaux comme le caoutchouc le fer ou le cuivre Incompatibilit s physico chimiques avec les cortico des et les antibiotiques Par cons quent ne pas les m langer dans un m me r cipient R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Clarke SW Lopez Vidriero MT Pavia D et al British J Clin Pharmacol 1979 7 1 39 44 2 Portel L Tunon de Lara JM Vernejoux JM et al Osmolarity of solutions used in nebulization Revue des maladies respiratoires 1998 15 2 191 5 3 Weller PH Ingram D Preece MA et al Controlled trial intermittent aerosol therapy with sodium 2 mercaptoethane sulphonate in cystic fibrosis Thorax 1980 35
246. ent atteint d insuffisance r nale Volume des s cr tions bronchiques r duction significative p 0 02 Eradication bact rienne dans les cultures de Pseudomonas Serratia marcescens et Enterobacter aerogenes Concentrations d IL 1B diminution corr l e avec celles des macro phages p 0 002 des neutrophiles p lt 0 004 et des lymphocytes p 0 05 Concentrations de TNF corr l e avec le nombre de lymphocytes p 0 013 et de neutrophiles p 0 033 ainsi qu avec la concentration d IL 168 p 0 011 Concentrations de siCAM I augmentation p lt 0 001 au cours du traitement avant de retourner leur valeur de base Tol rance NR Conclusion Le traitement inhal a permis de r duire signifi cativement le volume des s cr tions bron chiques avec am lioration du score clinique et diminution de l inflammation des voies a riennes Tous les patients sont rest s stables malgr une r action inflammatoire locale importante L efficacit sur des patients critiques reste d terminer valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque ATC JOIXBOI Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux oui Liste I ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable Poudre pour usage parent ral Dosages
247. ent de pression pulmonaire D bit cardiaque Shunt imtrapulmonaire R sistance vasculaire syst mique 205 R sultats NO pression art rielle pulmonaire diminution de 7 r sistances vasculaires pulmonaires diminution de 43 gradient de pression pulmonaire diminution de 42 d bit cardiaque pas de modification Prostacycline n bulis e Pression art rielle pulmonaire diminution de 7 r sistances vasculaires pulmonaires diminution de 49 gradient de pression pulmonaire diminution de 44 d bit cardiaque augmentation de 11 shunt mtrapulmonaire augmentation significative r sistance vasculaire syst mique pas d effet Tol rance NR Conclusion de Particle La prostacycline inhal e induit une vasodilata tion pulmonaire s lective comparable celle induite par le NO Les avantages de la prostacy cline sont l absence de r actions toxiques et la facilit d administration a SSTA Inclusion Exclusion Evaluation ss LULU I IIIau m _ E valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique Tableau XXXIII Prostacycline n bulis e tudes cliniques suite 2 G E M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion M thodologie Tableau XXXIII Prostacycline n bulis e tudes cliniques suite 3 Inclusion Exclusion Evaluation Effects of aerosolized prostacyclin in severe pneumonia I
248. epteurs b ta 2 du muscle lisse bronchique assurant ainsi une bronchodilatation rapide significative en quelques minutes persistant pendant 4 6 heures Pharmacocin tique Apr s n bulisations r p t es les concentrations plasmati ques observ es aux doses th rapeutiques ne sont pas n gli geables mais restent inf rieures celles observ es per os ou en injection Il n y a pas de corr lation entre le taux sanguin et la courbe d efficacit Apr s r sorption pulmonaire la terbutaline est faiblement li e aux prot ines plasmatiques Elle est m tabolis e dans le foie en d riv s sulfoconjugu s limin s dans les urines valuation th rapeutique TUDES CLINIQUES Cf Tableau IX 1 2 3 EFFETS IND SIRABLES Peuvent tre observ s aux doses th rapeutiques tremble ments des extr mit s crampes musculaires palpitations et tachycardie sinusale c phal es Les 82 mim tiques administr s forte dose peuvent entrat ner une hypokali mie Possibilit de survenue de toux ou de bronchospasme para doxal la suite de l inhalation du produit dans ce cas il conviendra d interrompre ce traitement et de prescrire d autres th rapeutiques ou d autres formes d administration RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Indications Traitement symptomatique des asthmes aigus graves Traitement des pouss es aigu s des bronchopneumopa thies chroniques obstructives de l adulte Remarque L
249. er en cas d chec un traitement par cortico des inhal s valuation th rapeutique L attention des sportifs sera attir e sur le fait que cette sp cialit contient un principe actif pouvant induire une r ac tion positive des tests pratiqu s lors des contr les antidopage E Pr cautions d emploi En cas d infection bronchique ou de bronchorrh e abondan te un traitement appropri est n cessaire afin de favoriser la diffusion optimale du produit dans les voies respiratoires En cas de d stabilisation de l asthme ou de contr le insuf fisant des exacerbations d asthme malgr des doses maxi males de cortico des par voie inhal e un traitement par cor ticoth rapie par voie g n rale en cure courte doit tre envi sag Il est alors n cessaire de maintenir la corticoth rapie inhal e associ e au traitement par voie g n rale L administration conjointe de cortico des par voie inhal e chez les asthmatiques sous corticoth rapie orale au long cours patients corticod pendants ne dispense pas des pr cautions n cessaires lors d une r duction des doses de cor tico de par voie orale Celles ci seront diminu es tr s pro gressivement et le sevrage devra tre effectu sous sur veillance m dicale attentive la recherche de l apparition de signes d insuffisance surr nale aigu ou subaigu se prolongeant au del de l arr t de la corticoth rapie par voie g n rale L action locale du bud son
250. er Ingelheim JF Dessange Petit guide de la n bulisation Cochin Paris BPS Boehringer Ingelheim B Dautzenberg L a rosolth rapie par n bulisation en pneumologie Editions Margaux Orange valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation TROISI ME PARTIE MONOGRAPELES M DICAMENTEUSES RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES M Pr sentation E Conservation PROPRI T S PHYSICOCHIMIQUES PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action E Pharmacocin tique TUDES CLINIQUES Tableau d crivant la m thodologie objectif type d tude sch ma th rapeutique dur e de l tude les crit res d inclusion d exclusion et d valuation les r sultats la tol rance et la conclusion de l article et ou du CNHIM EFFETS IND SIRABLES RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Indications M Posologie E Contre indications E Pr cautions d emploi Mises en garde E Interactions m dicamenteuses E Surdosage 1 M DICAMENTS UTILIS S DANS LE CADRE DE L AMM Bud sonide Cromoglycate sodique Dornase alpha Ipratropium bromure Pentamidine is thionate Salbutamol Terbutaline Dossier 1999 XX 5 6 42 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation DCI Bud sonide Nom d pos PULMICORT suspension pour inhalation par n buliseur Laboratoire Astra France Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Antiasthmatique glucocortico d
251. ergent quant son mode d action Pour certains elle agit par un effet direct sur les cellules musculaires lisses des voies a riennes 3 alors que pour d autres 1 elle module le relargage des m diateurs puis qu elle diminue la bronchoconstriction sans influencer sur la bronchoconstriction induite par l histamine Cette derni re hypoth se a t confirm e 12 par une tude d montrant que l h parine inhal e est inefficace sur les tests d hyper r activit la m thacholine aux doses suffisantes pour inhi ber la bronchoconstriction induite par les allerg nes ou exercice EFFETS IND SIRABLES E Rappel voie syst mique Risques h morragiques en cas de non respect des contre indications de surdosage de mauvaise surveillance de thrombop nies importantes ruptions cutan es l vation des transaminases hyperkali mie ost oporose en cas de traitement prolong thrombop nies pr coces ou tardives et h matomes locaux M Voie inhal e aucun effet toxique n a t d crit 10 11 RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indications AMM voie syst mique Traitement des maladies verneuses thrombo emboliques thromboses veineuses embolies pulmonaires des phases aigu s de l infarctus du myocarde des oblit rations art rielles aigu s des membres des accidents vasculaires c r braux par embolie d origine cardiaque prouv e des tats de d fibrination formellement attribu
252. eria Clostridium y compris C difficile Dossier 1999 XX 5 6 CT RCP sp cialit correspondante Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Cf Tableau XIV 4 Un cas d administration de vancomycine par n bulisation 4 40 mg de 3 fois par jour pendant 72 heures un enfant de 3 5 ans atteint d une dysplasie bronchopulmonai re a t rapport La solution n bulis e a t pr par e partir d une ampoule de 500 mg destin e une utilisation par voie parent rale laquelle 5 ml de solut physiologique ont t ajout s pH de la solution finale 3 5 Vingt quatre heures apr s cette administration les cultures se sont n gativ es Celles ci sont rest es n gatives pendant 15 jours avant de redevenir positives Le m me traitement a alors t r administr e en association avec des gouttes nasales de vancomycine 60 mg ml 1 goutte dans chaque narine 4 fois par jour Apr s quatre mois les cultures sont rest es n gatives Un autre cas 1 d administration de vancomycine par n bulisation 120 mg toutes les 6 heures a t rapport chez un patient de 80 ans Par ailleurs deux gouttes de la m me solution ont galement t instill es dans chaque narine toutes les 6 heures 108 valuation th rapeutique Les cultures se sont n gativ es 4 jours apr s le d but du traitement Chez ces 2 patients un bronchodilatateur l albut rol a t n bulis
253. es mod r es hypo ou hypertension troubles du lythme d mes des membres inf rieurs hypo ou hyper thyro dies h patites s cheresse cutan omuqueuse prot i Nuries et r actions allergiques Dossier 1999 XX 5 6 183 L a rosolth rapie par n bulisation M Voie inhal e Mis part des toux 1 2 des douleurs musculaires 2 une diminution du d bit expiratoire de pointe de 15 ou des r actions fi vreuses 7 l interf ron gamma inhal est bien tol r meilleure tol rance que par voie syst mique RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES B Utilisations Indication voie syst mique R duction de la fr quence des infections graves chez les patients atteints de granulomatose chronique en associa tion M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques E Incompatibilit s pas d informations sp cifiques M Interactions m dicamenteuses associations prendre en compte par voie syst mique AINS salicyl s et cortico des risque d inhibition de l ac tion de l interf ron 5 fluoro uracile toxicit gastro intestinale accrue M dicaments toxicit neurologique
254. es particules de plus de Sum He m tre NB la taille optimale des particules pour un d i s nusien n est pas connue et doit faire l objet Badia actifs dans dispositifs pour d p t trach o bronchique produisant un arosol dont la masse est majoritairement contenue dans des particules de 2 6 um de diam tre dispositifs pour d p t pulmonaire profond produisant un a rosol dont la masse est majoritairement contenue dans des particules de 0 5 3 um de diam tre La com atibilit du syst me de n bulisation avec ration rescrite et la stabilit de ses performances avec cette pr paration doivent tre v rifi es selon une proc dure de test dont les r sultats sont valid s norme CEN publica tions et ou avis d experts r sultats crits de ces tests peuvent tre donn s par une des voies suivantes laboratoire pharmaceutique qui commercialise le m dica ment dont AMM pr voit une administration par n bulisa tion et qui recommande pour son utilisation un ou plusieurs Syst mes de n bulisation fabricant du syst me d a rosol texte r glementaire article scientifique Il n est pas souhaitable d utiliser un principe actif dans un ou des syst mes de n bulisation non test s pour Putilisation de ce principe actif La source d nergie d un g n rateur pneumatique peut tre un compresseur ou un gaz comprim La pression et le d bit de service d alimen
255. es pendant l expiration Des fonctions annexes des g n rateurs peuvent tre int gr es aux g n rateurs aux circuits de d livrance ou tre propos es comme accessoires d clenchement de la production et ou de la d livrance de l a rosol manuel ou asservi l inspiration du patient ou de son ventilateur quantification du volume de la pr paration d livr chaque inspiration et du nombre d inspirations mission d ondes sonores appliqu es lors de la d livrance de l a rosol effet sonique propos e dans favoriser le d p t des particules dans le sinus mission d ondes sonores avec modification de la pression appliqu e lors de la d livrance de l a rosol effet manoso nique propos e dans l objectif de favoriser le d p t des particules dans le sinus et dans la trompe d Eustache d bit d entra nement mobilisant l a rosol chauffage de l a rosol visualisation du d bit inspiratoire minuterie avec ou sans alarme alarme sonore et lumineuse en cas de mauvais fonction nement module de m morisation des s ances 236 valuation th rapeutique Les syst mes de n bulisation sont class es en trois cat a ries selon le lieu de d p t souhait des principes les voies respiratoires hautes et basses dispositifs pour d p t dans la sph re ORL produisant u a rosol de grosses particules dont la masse est Baii ment contenue dans d
256. et sur la sensation de dys pn e chez les patients atteints de BPCO Effect of inhaled morphine on the development of breathlessness during exercice in patients with chronic lung disease 1996 6 Objectif valuer la r duction de la sensation de dyspn e par la morphine inhal e induite par l exercice M thodologie tude randomis e aveugle 10 patients g s de 51 71ans ge moyen 62 ans en double Sch ma th rapeutique sulfate de morphine 5 ml 1 mg ml placebo NaCI 0 9 5 ml d livr par un g n rateur pneuma tique Hudson Up Draft pendant 12 min 6 l min 5 patients ont re u le premier Jour le Placebo et les 5 autres la morphine t inversement le lendemain c est le Dose moyenne de morphine inhal e 1 24 mg Inclusion Patients atteints de BPCO stables 9 BPCO et fibrose pulmonaire VEMS moyen 12 Exclusion NR valuation Param tres mesur s Cmax Vmax nombre de batte ments cardiaques par minute score de Borg Densation de dyspn e R sultats Param tres mesur s pas de diff rences significatives Pas de diminution de la sensation de dyspn e Tol rance NR Conclusion de l article L inhalation de morphine ne soulage pas la sen sation de dyspn e induite par l exercice et n augmente pas la capacit respiratoire maxi male pendant l exercice chez les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques s v res La
257. ets ind sirables R sultats 14 patients 54 ont arr t l amphot ricine B quand un traitement empirique par de l ampho t ricine B en intraveineuse a t d but 11 patients 43 ont continu le traitement inhal alors que leur bilan sanguin s tait nor malis patient est sorti de l tude apr s avoir d ve lopp un d me pulmonaire cardiog nique Aucun patient n a d velopp d aspergillose invasive pathologique ou cliniquement suspect e Tol rance pas d effet ind sirable Conclusion L amphot ricine B inhal e en prophylaxie a t bien tol r e la dose de 5 10 15 et 20 mg 2 fois par jour et ne semblent pas sensibiliser les patients aux administrations intraveineuses ult rieures Un essai contr l plus grande chelle est n cessaire Deposition of amphotericin B aerosols in pulmonary aspergilloma 1995 6 Objectif Comparer la d position et de la phar macocin tique de l amphot ricine B n bulis e par des g n rateurs pneu matiques ou ultrasoniques dans le traitement des myc tomes pulmo naires M thodologie Type d tude NR 26 patients Sch ma th rapeutique Amphot ricine B 5 mg par jour d livr par 2 g n rateurs ultrasoniques diff rents DP100 et Fisoneb O un g n rateur pneumatique Respirgard IT Dur e de l tude 4 semaines Dossier 1999 XX 5 Inclusion Aspergillose pulmonaire Exclusion NR valuation
258. f the lower respiratory tract in alpha f antitrypsin deficiency directly augmented with an aerosol of alpha antitrypsin Ann Int Med 1989 111 3 206 12 4 Hubbard RC McElvaney NG Birrer P et al A prelimi nary study of aerosolized recombinant human deoxyribonu clease I in the treatment of cystic fibrosis N Eng J Med 1996 326 812 5 5 Hubbard RC McElvaney NG Sellers SE et al Recombinant DNA produced alpha l antitrypsin adminis tered by aerosol augments lower respiratory tract antineu trophil elastase defenses in individuals with alpha 1 anti trypsin deficiency J Clin Invest 1989 84 4 1349 54 6 McElvaney NG Hubbard RC Birrer P et al Aerosol alpha antitrypsin treatment for cystic fibrosis Lancet 1991 337 8738 392 4 7 Ranasinha C Assoufi B Shak S et al Efficacity and safety of short term administration of aerosolized alpha l antitrypsin in adults with stable stage cystic fibrosis Lancet 1993 342 8865 199 202 8 Vogelmeier C Kirlath I Warrington S et al The intra pulmonary half life and safety of aerolized alpha 1 protea se inhibitor in normal volunteers Am J Resp Crit Care Med 1997 155 C9 32041 152 Recombinant DNA produced alpha I anfitrypsin administered by aerosol augments lower respiratory tract antineutrophil elastase defenses in individuals with alpha l antitrypsin deficiency 1989 2 Objectif valuer l efficacit d un a rosol d alpha
259. fluer sur la respiration par l interm diaire des centres hypothalamiques La respiration peut aussi tre modifi e volontairement pour de courtes p riodes Les concentrations art rielles en gaz carbonique en ions hydrog ne et oxyg ne sont d importants facteurs chimiques qui influent sur la fr quence et l amplitude respiratoires L l vation de la concentration de gaz carbonique est le principal stimulus de la respiration Elle excite par l inter m diaire de la lib ration d ions hydrog nes dans le liquide c phalo rachidien les chimior cepteurs centraux provo quant une augmentation r flexe de la fr quence et de l am plitude respiratoires L hypocapnie d prime la respiration et cause l hypoventila tion voire l apn e L acidose et la diminution de la pression partielle de oxyg ne dans le sang stimulent les ch mor cepteurs p ri ph riques et accentuent la r action au gaz carbonique L Aypox mie correspond une pression partielle d oxyg ne inf rieure 60 mmHe dans le sang art riel valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Aur atmosph rique PO 160 Alv ol es Capillaire sanguin pulmonaire RESPIRATION EXTERNE a Vers les poumons Vers le c ur De retour Vers les cellules au c ur des tissus RESPIRATION INTERNE Capillaire sanguin tissulaire Pa AE pre 81 gt Liquide interstitiel x Cellules
260. fonctions pulmonaires et des param tres inflammatoires compar aux 20 patients du groupe contr le n bulisation de chlorure de sodium En prophylaxie elle permet de retarder l apparition d in fections bronchiques chroniques 3 8 en r gle propos e apr s une prescription de quinolone per os EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique insuffisance r nale troubles neuropsychiques r actions allergiques blocage neuromus culaire en cas de surdosage M Voie inhal e En r gle g n rale la colistine inhal e est bien tol r e mais elle peut provoquer une oppression thoracique avec dimi nution des fonctions pulmonaires pouvant obliger arr ter le traitement 2 7 Une tude 7 a d termin la fr quence d apparition d une oppression thoracique chez 46 patients apr s inhalation de 2 millions d unit de colistine hypertonique Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation 35 patients ont d velopp une r ponse bronchoconstrictrice la colistine Pour 15 d entre eux l inhalation est devenue intol rable du fait d une chute de 16 du VEMS Cette aggravation de l oppression thoracique et des fonc tions respiratoires survient aussi bien pour des solutions hypotoniques que des solutions iso ou hypertoniques Tableau ci apr s 2 RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Infections Gram n gatif essentiellement P aeruginosa ou infections gastro intestinales
261. g n r par un g n rateur ultrasonique DeVibiss 35B les particules form es ont un MMAD de 1 3 um et donc se d posent jusque dans les territoires bron chiolo alv olaires CONCLUSION DU CNHIM Le leucotri ne D4 LTD4 EST un agent bronchoconstric teur chez les sujets sains mais aussi les sujets atteints d une rhinite ou les sujets asthmatiques 221 L a rosolth rapie par n bulisation R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES l Bisgaard H Poulsen L Sondergaard I Nebulization and selective deposition of LTD4 in human lung Allergy 1987 42 5 336 42 2 Davidson AB Lee TH Scanlon PD et al Bronchoconstrictor effects of leukotrien E4 in normal and asthmatic subjects Am Rev Respir Dis 1987 135 2 333 7 3 Joos GF kips JC Pauwels RA et al The effect of aero solized SK amp F 104353 Z2 on the bronchoconstrictor effect of leukotrien D4 in asthmatics Pulmonary Pharmacol 1991 4 1 37 42 4 Kern R Smith LJ Patterson R et al Characterization of the airway response to inhaled leukotrien D4 in normal sub jects Am Rev Respir Dis 1986 133 6 1127 32 5 Smith LJ Greenberger PA Patterson Ret al The effect of inhaled leukotrien D4 in humans Am Rev Respir Dis 1985 131 3 368 72 6 Taylor IK O Shaughnessy KM Fuller RW et al Effect of cystemyl leukotrien receptor antagonist ICI 204 219 on allergen induced bronchoconstriction and airway hyper reactivity In atopic subjects Lancet 1991 3
262. gn VEMS Ventilation expiratoi re maximal seconde 98 R sultats VEMSI la 20 me semaine tobramycine augmentation de 10 placebo 2 p lt 0 001 Nombre d hospitalisation 26 en moins dans le groupetobramycine compar au groupe placebo Densit bact rienne de P aeruginosa diminution significative p lt 0 001 dans le groupe tobramycine Tol rance NR Conclusion de l article L administration intermittente de tobramycine est bien tol r e am liore les fonctions pulmo naires diminue la densit bact rienne bacille pyocyanique et diminue le nombre d hospitali Sations valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Aminoside ATC J01GB06 EphMRA en Cours Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s oui Liste I R serv h pitaux ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable Poudre pour usage parent ral Dosages 50 250 500 et 1000 mg Excipients Eau pour pr parations injectables pH 6 7 5 Conservation de la sp cialit Apr s reconstitution la solution finale est stable 24 heures temp rature ambiante et 10 jours 4 C ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Cf RCP des sp cialit s correspondantes Spectre antibact rien Staphylocoques m thi S
263. h rapeutique Th riaque Renseignements administratifs Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s pe R serv h pitaux Liste RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES M Pr sentation Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes pH 6 5 M Conservation de la sp cialit Cf RCP des sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action Antagoniste des r cepteurs opio des le sulfate de morphi ne poss de un effet antalgique dose d pendant sans pla fonnement de l action antalgique d prime les centres res piratoires et ceux de la toux augmente le tonus des sphincters musculaires lisses entra nant une bronchocons triction et un myosis Action psychodysleptique et effet toxicomanog ne M Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 Morphine CF RCP des sp cialit s injectables correspondantes Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Analg sique central N02AAQ E TUDES CLINIQUES Au cours des bronchites chroniques obstructives la dys pn e chronique pourrait favoriser la synth se d opiac s endog nes capables de r duire la sensation de dyspn e 1 Chez le bronchiteux chronique obstructif l effet de la mor phine administr e par voie orale semble tre controvers Certaines tudes montrent qu elle
264. hal e l aide d un g n rateur d a rosol air comprim ou pneumatique Les g n rateurs ultrasoniques ne doivent pas tre utilis s car ils ne sont pas adapt s une administration correcte de PULMICORT qui est compos de particules de bud so nide d un diam tre moyen de 2 um en suspension dans une solution aqueuse valuation th rapeutique La suspension doit donc tre utilis e avec un compresseur pneumatique assurant un d bit suffisant 6 8 l min cou pl un n buliseur assurant une granulom trie optimale entre 2 et 5 um Le couple compresseur n buliseur doit tre associ un masque facial adapt au visage du nourrisson ou un embout buccal chez l enfant plus grand L l ivan n gt soni Compresseur Nebuliseur pneumatique pneumatique EC CS er ES Sd E E D a A es A D ieaiai SE M TT ES nn mion e E a 2 Mode d emploi Se conformer au mode d emploi de l appareil utilis Apr s lavage des mains verser une dose unitaire st rile de PULMICORT suspension dans la cuve du n buliseur Un volume de remplissage de 2 4 ml convient pour la plupart des n buliseurs La solution est pr te l emploi si une dilution est n ces saire 1l faudra utiliser du s rum physiologique st rile Il convient d adapter le masque ou l embout buccal selon l ge au visage de l enfant et la s ance devra durer 10 15 minutes durant lesquelles le patient respire so
265. healthy volunteers J Nucl Med 1997 38 9 1475 91 184 valuation th rapeutique M thodologie Objectif D terminer l efficacit de l interf ron gamma dans le traitement d une pneumonie associ e un EBV M thodologie Type d tude NR Homme de 27 ans avec un taux d an ticorps anti EBV tr s lev Sch ma th rapeutique 3 106 UI par jour d interf ron gamma recombinant dilu dans 20 ml de s rum physiologique en inhalation avec un n buliseur ultrasonique pen dant 10 semaines Dur e de l tude NR Inhaled recombinant interferon gamma in patients with lung cancer pharmacokinetics and effects on chemiolurmi nescence responses of alveolar macrophages and peripherical blood neutrophils and monocytes 1995 7 Objectif D terminer la toxicit clinique de la pharmacocin tique et de la r ponse chimioluminescente des macro phages alv olaires des neutrophiles et monocytes du sang p riph rique apr s inhalation d interf ron gamma M thodologie tude de Phase I 8 patients Sch ma th rapeutique Dose unique de 0 1 0 2 0 6 1 8 ou 5 4 mg Dur e de l tude NR Conclusion de l article L inhalation pourrait tre une solution pour augmenter la concentration alv olaire en interf ron gamma et augmenter l ac Tableau XXVIII Interf ron gamma n bulis tudes cliniques Inclusion Exclusion Evaluation
266. hrine inhal e est significativement plus efficace que le s rum physiologique 10 p lt 0 01 et 30 min p lt 0 05 apr s le traite ment mais pas 120 min Conclusion de l article L pin phrine n bulis e est un traitement effica ce de la laryngite sous glottique aigu Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis 1993 9 Objectif Comparer l efficacit de l pin phri ne rac mique et du salbutamol dans les bronchiolites aigu s M thodologie tude randomis e aveugle crois e 24 enfants g moyen 4 6 0 5 mois en double Sch ma th rapeutique Salbutamol 0 03 ml kg par inhalation ou pin phrine rac mique 0 Iml kg par inhalation Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 Inclusion Enfant avec un premier pisode de bronchiolite aigu Exclusion NR valuation Score clinique Fr quence respiratoire R sistances inspiratoire expiratoire et pulmonaire total 126 R sultats Score clinique T30 pin phrine diminution significative compar e aux valeurs de base p lt 0 001 salbutamol pas de modification p 0 42 Fr quence respiratoire diminution avec les deux traitements diminution sup rieure avec l pin phrine p lt 0 001 R sistances inspiratoire expiratoire et pulmonaire total pin phrine diminut
267. ia in infants and children with symptomatic human immunodeficiency virus infection The Italian Pediatric Collaborative Study Group on Pentamidine J Acq Imm Def Synd Hum 1996 12 2 158 63 3 Rizzardi GP lazzarin A Musicco M et al Risks and benefits of aerosolized pentamidine and cotrimoxazole in primary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumnia in HIV 1 infected patients a two year Italian multicentric randomized controlled trial The Italian PCP Study Group J Infection 1996 32 2 123 31 4 Salmon Ceron D Fontbonne A Saba J et al Lower sur vival in AIDS patients receveiving dapsone compared with aerosolized pentamidine for secondary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia J Infect Dis 1995 172 3 656 64 5 Saukkonen Kai MD Garland et al Aerosolized Pentamidine as alternative Primary Prophylaxis Against Pneumocystis carinii Pneumonia in adult Hepatic and Renal Transplant Recipients Chest 1996 109 5 1250 55 6 Torres RA Barr M Thorn M et al Randomized trial of dapsone and aerosolized pentamidine for the prophulaxis of Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encepha litis Am J Med 1993 95 6 573 83 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau VII Ipratropium Etudes cliniques dans la prophylaxie de PCP M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Randomized trial of dapsone and aerosolized pentamidi
268. ibavirine montr e comme t ra tog ne et embryotoxique chez toutes les esp ces test es M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s CONCLUSION DU CNHIM Bien que la ribavirine b n ficie d une Autorisation Temporaire d Utilisation dans le traitement des bronch1o lites s v res VRS son efficacit reste discut e Son utili sation dans d autres pathologies comme la grippe ou la fibrose pulmonaire n a pas non plus montr une r elle effi cacit R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Agusti C Xaubet A Ballester E et al Aerosolised riba virin in patients with advanved cruptogenic fibrosing alveo litis a pilot study Thorax 1993 48 1 68 9 2 Barry W Cockburn F Cornall R et al Ribavirin aerosol of acute bronchiolitis Arch Dis Childh 1986 61 6 593 7 3 Bernstein DI Reuman PD Sherwood JR et al Ribavirin small particle aerosol treatment of influenza B virus infec tion Antimicrob Agents Chemother 1988 32 5 761 4 4 Caramia G Palazzini E Efficacy of ribavirin aerosol treatment for respiratory syncitial virus bronchiolitis in infants J Intern Med Res 1987 15 4 227 33 145 valuation th rapeutique 5 Englund JA Piedra PA Ahn YM et al High dose short duration ribavirin ae
269. ibilit s Solutions alcalines aminophylline aztr onam barbitu riques bicarbonate sodique ceftazidime ceftriaxone chlo ramph nicol dexam thasone g latine ou solut s de rem plissage h parine sodique hydrochlorothiazide idarubici ne m thicilline p nicilline G ticarcilline et warfarine CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de la vancomycine par voie inhal e n est pas valid e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d inclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre 1l est difficile de conclure de fa on per tinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisa tion de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Gradon JD Wu EH Lutwick LI Aerosolized vancomy cin therapy faciliting nursing home placement Ann of Pharmacotherapy 1992 26 2 209 10 2 Kahata K Hashino S Imamura M et al Inhaled vanco mycin induced allergic reaction in decontamination of res piratory tracts for allogeneic marrow transplantation Bone Marrow Transplantation 1997 20 11 1001 3 3 Shirai M Ide K Sato M et al Effect of inhaled vanco mycin hydrochloride on elimination of methicillin resistant Staphylococcus aureus Jap J Thoracic Dis 1995 33 11 1233 9 4 Weathers L Riggs D Santeiro
270. ide ne peut s exercer pleinement que sur un appareil respiratoire d sencombr les enfants pr sentant une franche hypers cr tion bronchique devront recevoir un traitement adapt comprenant la kin sith rapie E Grossesse et allaitement Chez l animal l exp rimentation met en vidence un effet t ratog ne des cortico des variable selon les esp ces Chez l homme les tudes pid miologiques n ont d cel aucun risque malformatif li la prise de cortico des lors du premier trimestre bien qu il existe un passage transplacen taire Lors de maladies chroniques n cessitant un traitement tout au long de la grossesse un l ger retard de croissance intra ut rin est possible Une insuffisance surr nale n o natale a t exceptionnelle ment observ e apr s corticoth rapie dose lev e par voie syst mique Il semble justifi d observer une p riode de surveillance cli nique poids diur se et biologique du nouveau n Les cortico des passent dans le lait Dossier 1999 XX 5 6 46 L a rosolth rapie par n bulisation M Surdosage L emploi de ce m dicament des doses tr s sup rieures aux doses recommand es est le reflet d une aggravation de l af fection respiratoire n cessitant une consultation rapide pour r valuation th rapeutique Il pourrait entra ner une freination hypophysosurr nalienne et s il se prolongeait des signes cliniques d hypercorticis me Ces sympt mes dispara
271. iennes sup rieures chez les patients atteints de laryngites sous glottiques mod r ment s v res Remarque L pin phrine rac mique est la plus commun ment utilis e Pourtant que ce soit dans le traitement des laryngotrach ites ou le traitement des d mes laryng s apr s extubation l pin phrine rac mique et la L pin phrine sont aussi effi caces et aussi bien tol r es mais la L adr naline est beau coup moins co teuse 6 10 Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Effets transitoires et mineurs palpitations tachycardie sinusale p leur anxi t c phal es tourdissements trem blements fi vre hypertension art rielle Possibilit de tachycardie excessive crise d angor et ou infarctus du myocarde chez le coronarien troubles du ryth me ventriculaire fibrillation ventriculaire En cas de surdosage glycog nolyse h patique vaso constriction hypertension art rielle tachycardie troubles du rythme et hypertension pulmonaire majeure avec risque d OAP M Voie inhal e pas d informations sp cifiques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indications AMM voie parent rale Arr ts cardiaques chocs anaphylactiques d tresses cardio circulatoires avec tat de choc qu il soit anaphylactique h morragique traumatique septique ou secondaire la chi rurgie cardiaque r actions alle
272. in e par les f ces dont la moiti dans les 5 premi res heures Cette fraction provient non seulement de la d glutition mais aussi de l limination biliaire Par voie orale l absorption est lente et tr s limit e 0 5 TUDES CLINIQUES Cf Tableau II 1 2 3 4 5 valuation th rapeutique EFFETS IND SIRABLES Possibilit de survenue de r actions allergiques type d ruption cutan e ou de prurit Rarement ont t rapport s des cas de dysurie isol e long terme ont t signal s des cas d infiltrats pulmo naires associ s une hyper osinophilie pouvant tre gale ment attribu s la maladie asthmatique elle m me Go t m talique RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Indications Traitement continu anti inflammatoire de l asthme persis tant s v re de l enfant Pr vention de l asthme d effort En cas de d stabilisation de l asthme ou de contr le insuffi sant des sympt mes un traitement par cortico des inhal s doit tre rapidement envisag Remarque L asthme persistant s v re se d finit par l exis tence de sympt mes permanents de crises fr quentes de sympt mes d asthme nocturne fr quents une activit phy sique limit e par les sympt mes de l asthme un DEP ou un VEMS inf rieur 60 des valeurs pr dites une variabili t du DEP sup rieure 30 La variabilit du DEP s value sur la journ e DEP du soir DEP du matin 0 5 x DEP du
273. in acute bronchiolitis 1995 8 Objectif valuer l efficacit vis vis de l am lioration de la d tresse respiratoire chez les enfants atteints de bronchio lites aigu s de l pin phrine et de l albut rol inhal s M thodologie tude randomis e en double aveugle contr l e par placebo 100 enfants ge de moins de 24 mois Sch ma th rapeutique 2 inhalations 30 minutes d intervalle Grpe REP n 24 inhalation d pin phrine rac mique suivie de s rum physiologique Grpe AP n 27 inhalation d al but rol suivie de s rum physiologique Grpe PRE n 24 inhalation de s rum physiologique suivie d pin phrine rac mique Grpe PA n 25 inhalation de s rum physiologique suivie d albut rol Tous les patients ont re u de l pin phrine en IM 60 minutes apr s le d but de l tude Dur e de l tude NR non renseign Inclusion Bronchiolites aigu s Exclusion NR valuation RDAI RDAI Respiratory Distress Assessment Instrument Dossier 1999 XX 5 128 R sultats Aucune diff rence entre les 4 groupes en ce qui concernait le score clinique la saturation en oxyg ne et la fr quence respiratoire Le score RDAI s est significativement am lio r dans les groupes REP PRE et AP 15 minutes apr s la l re inhalation La diff rence au niveau du score RDAI tait significative entre l adr naline et le s rum phy siologique mais pas entre le s
274. infection bronchique est une cause majeure de d gradation de l tat respiratoire et est respon sable de 75 des hospitalisations et 70 des d c s L installation d une antibioth rapie r guli re et adapt e permet l am lioration de la survie Les infections Haemophilus influenzae et Staphylococcus aureus peuvent tre le plus souvent trait es par voie orale Le Pseudomonas aeruginosa colonise 90 des patients atteints de mucoviscidose Cette colonisation est d abord inter mittente avec des souches non muqueuses puis permanente avec des souches muqueuses r sistantes aux antibiotiques for mation d une matrice fibreuse ou slime qui entoure les bact ries et rend impossible l action des antibiotiques ex ami nosides et carb nicilline Le pronostic de la maladie est encore plus s v re et compromis lorsqu il y a colonisation par Burkholderia cepacia En effet cet agent infectieux a une tr s grande r sistance naturelle vis vis d un grand nombre d antibiotiques tels que les aminosides les b ta lactamines les polypeptides et une sensibilit inconstante vis vis de la ceftazidime de l aztr onam et de l imip n me Les traitements actifs contre Pseudomonas aeruginosa se font le plus souvent par la voie veineuse p riph rique ou lorsque les cures se r p tent et que le capital veineux est alt r par l interm diaire d un cath ter central La plupart des antibiotiques utilis s en intraveineux et actifs contr
275. inhal n 40 1 Furos mide inhal n 40 100 mg Dur e de tude NR Inclusion Patients asthmatiques non fumeurs pr sentant des degr s d obstruction bronchique variables Exclusion Evaluation VEMS Pression sanguine systolique Pression sanguine diastolique Pouls R sultats VEMS salbutamol am lioration de 7 9 furos mide am lioration de 6 9 p gt 0 005 Pression sanguine systolique salbutamol l g re augmentation de 2 mmHg furos mide diminution de 6 mmHg p lt 0 05 Pression sanguine diastolique r sultats similaires Pouls salbutamol passe de 73 7 75 2 battements min furos mide passe de 73 7 71 8 battements min p lt 0 05 Tol rance NR Conclusion de l article Le furos mide la dose de 100 mg a les m mes effets bronchodilatateurs que le salbutamol mais il a en plus une l g re action hypotensive Effect of inhaled furosemide in acute asthma 1998 11 Objectif tudier l effet bronchodilatateur aigu du furos mide inhal en asso ciation avec la th rapie convention nelle pour le traitement des crises d asthme l arriv e des patients aux urgences M thodologie Etude randomis e en double aveugle 42 patients Sch ma th rapeutique 3 groupes Salbutamol inhal 2 5 mg Furos mide inhal 40 mg Placebos s rum physiologique Dur e de l tude NR NR non renseign
276. inhaled heparin on allergen induced early and late asth matic responses in patients with atopic asthma Am J Resp Crit Care Med 1996 153 6 Pt 1 1790 5 5 Garrigo J Danta I Ahmed T Time course of the pro tective effect of inhaled heparin on exercise induced asth ma Am J Resp Crit Care Med 1996 153 5 1702 7 6 Harenberg J Malsch R Angelescu M et al Anticoagulant effects and tissue factor pathway inhibitor after intrapulmonary low molecular weigh heparin Blood Coag Fibrinol 1997 7 4 477 83 7 Jacques LB Mahadoo J Kavanagh LW Intrapulmonary heparin A new procedure for anticoagulant therapy Lancet 1976 2 7996 1157 61 8 Kalpaklioglu AF Demirel YS Saryal S et al Effect of pretreatment with heparin on pulmonary and cutaneous res ponse J Asthm 1997 34 4 337 43 9 Kanabrocki EL Bremner WF Sothern RB et al A quest for the relief of atherosclerosis potential role of intrapul monary heparin a hypothesis Quaterly J Med 1992 83 300 259 82 10 Mahadoo J Hiebert LM Jacques LB et al Endothelial sequestration of heparin administered by the intrapulmona ry route Artery 1980 7 5 438 47 11 Mahadoo J Hiebert LM Wright CJ et al Vascular dis tribution of intratracheally administered heparin Ann NY Acad Sci 1981 370 650 5 12 Pavord I Mudassar T Bennett J et al The effect of inhaled heparin on bronchial reactivity to sodium metabi sulphite and meth
277. interf ron dans le sang circulant du patient qui a re u la plus forte dose Tol rance Deux patients ont d velopp une r action L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique Eyayaniep Grille L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XXVIII Interf ron gamma n bulis tudes cliniques suite 1 Tableau XXVII Interf ron gamma n bulis tudes cliniques suite 2 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion M thodologie Imclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Aerolized Interferon Gamma for Mycobacterium avium complex Lung Disease 1995 1 Objectif D terminer l efficacit de l interf ron gamma dans le traitement d in fections pulmonaires Mycobacterium avium intracellulaire M thodologie Type d tude NR Un homme de 38 ans HIV n gatif naire cavitaire chez lequel 3 ans de th rapie continue ont chou Sch ma th rapeutique 2 p riodes d interf ron gamma 500 ug dans 10 mi de NaCl 0 9 n bu liseur ultrasonique DP100 de DP M dical France 3 fois par semaine pendant 5 semaines et une troisi me p riode 200 ug 3 fois par semaine pendant 7 semaines apr s un court traitement avec de l interf ron gamma en sous cutan 80ug 3 fois par semaine Objectif tudier les doses r ponses partir de doses croissantes gamma marqu l iode 123 inhal es ainsi que d terminer sa tol rance sa bi
278. ion R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Andr otti D Marqueste L Traitements par ambroxol Per os A rosols Lyon Mediterr Med medecine du Sud Est 1991 27 17 18 782 3 2 Romano C Gargani GF Minicucci L et al tude cli nique control e de l activit d un nouveau m dicament mucor gulateur dans les troubles obstructifs bronchiques caract ris s par une hypers cr tion importante Minerva Pediatrica 1984 36 3 127 38 Tableau XVIII Ambroxol n bulis e tudes cliniques suite M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Traitements par ambroxol Per os A rosols 1991 1 Objectif Inclusion Comparer 2 voies d administration per os et inhal e M thodologie Exclusion Type d tude NR NR 20 patients de 32 101 ans valuation Sch ma th rapeutique Groupe 1 2 cp matin et soir Groupe 2 1 ampoule 30 mg dans 10 ml de s rum physiologique par a rosol en 15 minutes matin et soir Dur e de l tude NR Dossier 1999 XX 5 6 BPCO pneumonies franches bronchopathies infectieuses Quantit d expectoration Aspect et degr de fluidit R sultats Quantit d expectoration et aspect et degr de fluidit pas de diff rence entre les deux groupes L augmentation relative de la fuidit 9 cas 10 vs 7cas 10 dans le groupe a rosol est rappor ter probablement l am lioration de l hydrata tion Tol ra
279. ion 1991 10 Objectif Inclusion R sultats valuer les b n fices d un traitement Bronchiolites VRS s v res Pour les 14 enfants trait s par ribavirine chez des enfants n cessitant une ventilation Dur e moyenne de la ventilation assist e atteints d une bronchiolite s v re m canique Groupe 1 4 9 jours VRS n cessitant une ventilation Groupe 2 9 9 jours assist e Exclusion p 0 01 NR M thodologie Dur e moyenne de suppl mentation en oxyg ne tude randomis e en double valuation Groupe 1 8 7 jours aveugle contr l e par placebo 28 enfants dont 7 avec des patholo gies sous jacentes les pr disposant d velopper une infection s v re ge moyen 1 4 1 7 mois Sch ma th rapeutique Groupe 1 n 14 ribavirine 20 mg ml pendant 2 heures n bulis en continu Groupe 2 n 14 placebo Dur e de l tude NR Dossier 1999 XX 5 Dur e moyenne de la ventilation assist e Dur e moyenne de suppl mentation en oxyg ne Dur e moyenne d hospitalisation 148 Groupe 2 13 5 jours p 0 01 Dur e moyenne d hospitalisation Pour tous les enfants Groupe 1 13 3 jours Groupe 2 15 jours p 0 04 Pour tous les enfants sans pathologie sous jacente Groupe 1 9 jours Groupe 2 15 3 jours p 0 05 Tol rance NR Conclusion de l article Chez les enfants n cessitant une ventilation assist e cause d une bronchio
280. ion de l a rosolth rapie par n bulisation pour l ad ministration d une substance active n cessite un appareilla ge adapt mais galement une forme pharmaceutique adap t e cette voie d admimistration Les m dicaments ayant une AMM pour l a rosolth rapie par n bulisation dans les affections respiratoires contien nent des excipients ou des additifs adapt s cette voie d ad ministration Pour les m dicaments utilis s hors AMM il existe des risques d effets ind sirables en particulier de bronchospas me s v re Le pH pulmonaire tant de 7 4 il faut pour ces m dica Figures 15 Facteurs favorisant le d p t proximal ou distal L a rosolth rapie par n bulisation en pneumologie Editions Margaux Orange Dossier 1999 XX 5 6 29 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation inhalation des particules Comportement des particules d a rosol dans l organisme D apr s le diagramme de Gormann Galenica Dossier 1999 XX 5 6 30 valuation th rapeutique BIBLIOGRAPHIE de la partie G N RALIT S Chinet T Huchon G La mauvaise utilisation des a rosols doseurs pressuris s dans le traitement des maladies bron chiques fr quence et cons quences cliniques Ann Med Int 1994 145 2 119 24 Clauzel AM Michel FB Administration m dicamenteuse par voie a rienne reconsid ration de la question M d et Hyg 1990 43 3617 21
281. ion significative compar e aux valeurs de base p lt 0 001 salbutamol pas de modification significative Tol rance NR Conclusion L pin phrine rac mique inhal e est plus effica ce que le salbutamol dans le traitement du pre mier pisode de bronchiolite aigu chez les enfants valuation th rapeutique Tableau XVI Epin phrine n bulis e tudes cliniques suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion A controlled trial of nebulized salbutamol and adrenaline in acute severe asthma 1995 1 Objectif Comparer l efficacit et de la tol rance de l adr naline n bulis e et du salbutamol dans l asthme s v re aigu M thodologie tude prospective randomis e en double aveugle 22 patients arriv s aux Urgences Sch ma th rapeutique Groupe pin phrine n 11 2 mg n bulis e sur 10 min Groupe salbutamol n 11 5 mg n bulis e sur 10 min Traitement additif h misuccinate d hydrocortisone 100 mg et oxyg ne 7 l min Dur e de l tude NR Inclusion Asthme s v re aigu Exclusion NR valuation L efficacit et la tol rance des 2 traitements ont t valu es 20 et 40 min DEP Fr quence cardiaque Fr quence respiratoire PaCO2 FIO2 R sultats DEP T20 augmentation dans les 2 groupes groupe pin phrine 85 38 120 48 l min
282. ionnement plus que par leurs performances Dans les deux cas le principe de g n ration consiste vaincre les tensions superficielles et faire clater la surface de la solu tion en fines gouttelettes Le choix d un dispositif de n bulisation est conditionn par les caract ristiques techniques les performances du mat riel la zone traiter et le type de m dicaments n buliser Un appareil d a rosol performant doit produire des particules de taille permettant d atteindre la zone souhait e 7 um pour la sph re ORL lt 5 um pour les bronches lt 2 um pour le poumon profond maintenir constante la concentration du m dicament pen dant la n bulisation ne pas alt rer le m dicament tre suffisamment puissant pour permettre un temps de s ance court ne devant pas d passer 20 minutes pour les adultes et 10 minutes pour les enfants poss der un volume mort faible rapport au volume total de solution plac e dans la cuve Dossier 1999 XX 5 6 33 La performance de l appareil est d finie par divers para m tres tels que la granulom trie de l a rosol la puissance de n bulisation le volume mort et par des mesures obtenues avec le m dicament n buliser telles que le rendement la fraction inhalable et la dose efficace G N RATEURS PNEUMATIQUES M G n ralit s Les g n rateurs pneumatiques sont les premiers apparus sur le march Ils se trouvent en location dans de
283. ique La dornase alfa est normalement pr sente dans le s rum humain valuation th rapeutique Les concentrations sanguines de dornase alfa n ont pas d pass 10 ng ml apr s inhalation quotidienne de 40 mg de PULMOZYME pendant six Jours Apr s administration de 2 5 mg de PULMOZYME deux fois par jour pendant 24 semaines les concentrations s riques de dornase alfa ne diff raient pas de celles mesu r es avant traitement soit 3 5 0 1 ng ml Le passage syst mique est faible et il n y a pas d accumula tion La concentration en dornase alfa dans le mucus bronchique des patients atteints de mucoviscidose est d environ 3 ug ml 15 minutes apr s inhalation de 2 5 mg de PULMOZYME Cette concentration diminue rapidement par la suite TUDES CLINIQUES Cf Tableaux III 1 2 3 4 EFFETS IND SIRABLES Lors des essais cliniques des douleurs thoraciques des modifications de la voix type d enrouements et des inflammations de la gorge laryngite pharyngite spontan ment r solutives ont t rapport es assez fr quemment Plus rarement ont t observ s des ruptions cutan es avec ou sans d mangeaisons des laryngites et des conjonc tivites En d but de traitement ont t observ es une diminution de la fonction respiratoire et une augmentation de la s cr tion de mucus bronchique Lors d essais men s sur 24 semaines 1l est apparu chez moins de 5 des patients trait s avec la dornas
284. ique n bulisation Groupel n 60 pentamidine 60 mg toutes les 2 semaines Groupe 2 n 80 pentamidine 120 mg toutes les 4 semaines Conclusion de l article L a rosol de pentamidine peut tre facilement administr de jeunes enfants avec tr s peu d effets ind sirables Dur e de l tude 18 mois ET Enc phalite Toxoplasmose NR non renseign PCP Pneumocystose Pneumocystis Carinii TMP SMX trim thoprime sulfam thoxazole Dossier 1999 XX 5 6 13 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation DCI Salbutamol sulfate Nom d pos VENTOLINE solution pour inhalation par n buliseur Laboratoire Glaxo Wellcome Classification Paan eo ap A A PE A LUI a a Le PRESSE RSR sue SE a ne WA D ee ne EphMRA RO3AI Renseignements administratifs m EE E OO a a Tr RE A prescription restreinte CSP Art R5143 5 1 5 D e a a a D de Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s oui CSP Art R5143 5 2 R serv h pitaux oui par AMM Liste I ENSEIGNEMENTS G AL NIQUES Apr s inhalation le salbutamol exerce une action stimulante rapide et de courte dur e sur les r cepteurs b ta 2 du muscle Pi cidion lisse bronchique assurant ainsi une bronchodilatation rapide significative en quelques minutes persistant pendant 4 6 Solution pour inhalation par n buliseur heures Flacon de verre 10 ml avec embout compte goutte Dosages 50 mg 10 ml sous f
285. ique revue g n rale Rev Mal Resp 1997 14 257 67 7 Melo RE Sole D Naspitz CK Comparative efficacity of inhaled furosemide and disodium cromoglycate in the treatment of exercice induced asthma in children J Allerg Clin Immu 1997 99 2 204 9 Dossier 1999 XX 5 6 D L a rosolth rapie par n bulisation 8 Novembre E Frongia G Lombardi E et al The preven tive effect and duration of action of two doses of inhaled furosemide on exercise induced asthma in children J Allerg Clin Immu 1995 96 6Pt 1 906 9 9 O Connor BJ Chung KF Chen Worsdell YM et al Effect of inhaled furosemide and bumetamide on adenosine 5 monophosphate and sodium metabisulfite induced bronchoconstriction in asthmatic subjects Am Rev Resp Dis 1991 143 6 1329 33 10 Ono Y Kondo T Tanigaki T et al Furosemide given by inhalation ameliorates acute exacerbation of asthma J Asthm 1997 34 4 283 9 11 Pendino JC Nannini LJ Chapman KR et al Effect of inhaled furosemide in acute asthma J Asthm 1998 35 1 89 93 12 Rodriguez Vazquez JC Pino Alfonso PP et al Assessment of the brondilatator effect of inhaled furosemi de compared to salbutamol in asthmatic patients J Invest Allerg Clin Immu 1998 8 2 115 8 13 Roger A Botey J Eseverri JL et al Prevention of exer cise induced asthma in children using low doses of inhaled furosemide J Investl Allerg Clin Immu 1993 3 6 300 3 1
286. iques ceux obtenus en fumant une cigarette Chez 9 patients sur 16 la n bulisation de nicotine a produit des pics s riques analogues ceux obtenus en fumant une cigarette Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation A Les 7 autres sujets sont sortis de l tude car ils pr sentaient des r actions ind sirables d sagr ables toux due aux effets irritants de l a rosol sur les voies a riennes sup rieures ind pendantes des taux sanguins de nicotine L a rosol de nicotine d un diam tre d environ 4 um pro voque des ph nom nes de toux probablement l s un d p t important dans les voies a riennes sup rieures 3 D autres auteurs ont d velopp un a rosol pr sentant les qualit s de la fum e de cigarette avec seulement 3 de goudron et de nicotine et sans monoxyde de carbone Un g n rateur d a rosol ultrasonique g n re cet a rosol qui ressemble visuellement la fum e de cigarette mais dont les particules ont un MMAD sup rieur 3 5 um contre O Sum Cet a rosol r duit le d sir de cigarettes et les auteurs ont conclu qu il pouvait repr senter une nouvelle m thode pour arr ter de fumer Jl a t montr 4 sur un mod le canin que labsorption quantitative bronchique tait identique celle obtenue lors d une administration intraveineuse mais plus lente et inf rieure l absorption trach ale EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Cf RC
287. irables 61 patients Sch ma th rapeutique Amphot ricine B 10 mg 3 fois par jour dose progres sive Dur e de tude NR Conclusion L amphot ricine B inhal e ne doit pas tre utilis e dans la pr vention des aspergilloses pulmonaires invasives chez les patients granulop niques DEP d bit expiratoire de pointe NR non renseign Dossier 1999 XX 5 114 R sultats 20 patients 48 ont suivi le traitement en entier Effets ind sirables 22 patients 52 Dyspn e importante n cessitant l arr t du trai tement 1 patient Dyspn e et toux 11 patients avec chez 3 d entre eux obligation de diminuer la dose 5 mg 3 fois par jour Diminution de dose de 10 5 mg 3 fois par jour chez 6 patients 5 autres ont du stopper le traitement Susceptibilit de d velopper des effets ind si rables personnes g es p lt 0 05 et patients avec des ant c dents de bronchite chronique obstructive p 0 09 Possible infection fungique invasive 12 patients 28 mais aucune corr lation n a t tablie avec la dose totale inhal e valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XV Amphot ricine B n bulis e Etudes cliniques suite 2 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Significant reduction in the number of fungal infections after lung heart lung and heart transplantation using aerosolized amphotericin
288. ires des particules devant tre n bulis es Facteurs favorisant le d p t proximal ou distal Ventes 1999 prix TTC Abonnement Institutions Hospitali res et Particuliers 922 00 F Laboratoires 1844 00 F Num ro Institutions Hospitali res et Particuliers Laboratoires 348 00 F tarif d gressif envisageable 174 00F Deuxi me partie G n rateurs G n ralit s G n rateurs pneumatiques Composition Principe de n bulisation Caract ristiques des a rosols Diff rents types de n buliseurs pneumatiques Circuits de n bulisation Comment choisir un couple g n rateur pneumatique n buliseur G n rateurs ultrasoniques Composition Principe de n bulisation Caract ristiques des a rosols Circuit de n bulisation Petit mat riel fonctions annexes et interfaces Circuit patient Fonctions annexes Interface Choix d un appareil en fonction de la pathologie Interactions m dicaments c n rateurs d a rosol Erreurs les plus fr quentes Troisi me partie Monographies m dicamenteuses M dicaments utilis s dans le cadre de PAMM Bud sonide Cromoglycate sodique Dornase alpha Ipratropium bromure Pentamidine is thionate Salbutamol Terbutaline 33 33 37 38 39 39 43 49 55 60 68 74 80 M dicaments utilis s hors AMM de fa on courante Antibiotiques gentamicine tobramycine amikacine polymyxine E glycope
289. ires ne r pondant pas aux traitements conventionnels M thodologie Type d tude NR 9 patients 6 hommes et 3 femmes ayant subi une allogreffe pulmonaire et pr sentant une bronchiolite oblit rante histologiquement active r frac taire aux traitements Immunosup pressifs conventionnels et progressi vement aggrav e par une obstruction des voies pulmonaires 9 patients dans le groupe contr le Sch ma th rapeutique Groupe ciclosporine n bulis e 00 mg le 1 jour 200 mg le 2 me jour 300 mg partir du 3 me jour pendant 10 jours cons cutifs puis 3 jours par semaine par la suite de ciclosporine A Sandimmun Sandoz n bulis e par l interm diaire d un g n rateur d a rosol pneumatique AeroTech H Groupe contr le Dur e de l tude NR ro CVF capacit vitale forc e Inclusion Patients avec rejet aigu de gref fe pulmonaire r fractaire aux traitements conventionnels Exclusion NR valuation Histologie Fonctions pulmonaires Concentrations sanguines de ciclosporine VEMS volume expiratoire maximal seconde NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 166 R sultats Histologie moins de rejet rejet 7 9 r duction de l infiltrat de cellules mononucl aires actives Fonctions pulmonaires ciclosporine inhal e stabilisation CVF 0 00007 VEMS 0 00029 p 0 3 contr le continuation de l aggravation CVF 0 00929 V
290. ise par certaines quipes 2 3 4 malgr des variations interindividuelles importantes L administration par n bulisation de ciclospo rine semble d pourvue d effets syst miques mais pas d ef fets ind sirables locaux Des tudes avec un nombre plus important de patients tu diant la topographie de d p t du m dicament en fonction de diff rents param tres comme la ventilation ou l anatomie pulmonaire sont n cessaires pour confirmer l ensemble de ces r sultats R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Gilbert BE Wilson SZ Garcon Nmet al Characterization and administration of ciclosporine lipo somes as small particle aerosol Transplantation 1993 56 4 974 7 2 Iacono AT Keenan RJ Duncan SR et al Aerosolized cyclosporine in lung recipients with refractory chronic rejection Am J Resp Crit Care Med 1997 153 4 Pt 1 1451 5 3 Iacono AT Smaldone GC Keenan RJ et al Dose rela ted reversal of acute lung rejection by aerolized cyclospori ne Am J RespCrit Care Med 1997 155 5 1690 8 4 Keenan RJ Iacono A Dauber JH et al Treatment of refractory acute allograft rejection with aerolized cyclospo rine in lung transplant recipients J Thor Cardiovasc Surg 1997 113 2 335 40 discussion 340 1 5 O Riardan TG Iacono AT Keenan Rjet al Delivery and distribution of aerosolized cyclosporine in lung allograft recipients Am J Resp Crit Care Med 1995 151 2 Pt 1 516 21 164 R
291. isque de pr cipitation d inactivation ou de modifica tions des caract ristiques de l a rosol form dues au prin cipe actif lui m me ou aux conservateurs existe pour des m langes qui n ont pas fait l objet de stabilit et de compa tibilit s Ceci peut conduire l inefficacit du traitement et ven tuellement une toxicit La mise d un seul m dicament dans la cuve de n bulisation est donc la r gle sauf si on uti lise des m langes qui ont fait l objet d tudes de stabilit 229 valuation th rapeutique Sch ma Exemples de compatibilit s de substances actives dans un m me n bulisat Ipatropium Salbutamol C sens de lecture Ipatropium Adr naline Salbutamol Terbutaline Cromoglyeate C C C ass TT TT M thylprednisolon RE gt Le ACIER C Bid somie Amoxicilline HHE el LT css TE Ce TE Semaine fej e e Pip racilline IRRBRBBCHBEE rwn o e e e e SE Naci0o9 TG z ce e Jej lej Colistine Tobramycine Eau ppi E C compatible a 1997 extrait du Bulletin d information du m dicament et de pharmacovigilance a a p Aera a A A t J Hosp Pharm 1993 23 35 7 Savoie I Qu bec Pharmacie 2 ene Se al Pharm Pract 1996 6 347 8 Laboratoires UCB Pharma communication parane Laboratoires Glaxo communication personnelle Laboratoires Astra communication personnelle Barnhar
292. itent une surveillance m dicale avec possibilit de mise en place d une r animation abord vei neux et assistance respiratoire une oxyg noth rapie et une corticoth rapie par voie syst mique doivent galement tre associ es E Pr caution d emploi En cas d infection bronchique ou de bronchorrh e abondan te un traitement appropri pr alable ou concomitant est n cessaire afin de favoriser la diffusion optimale du produit dans les voies respiratoires Ce m dicament doit tre administr avec prudence en cas d hyperthyro die en cas d infection cardiovasculaire notamment cardiomyopathies obstructives troubles coro nariens troubles du rythme hypertension art rielle et en cas de diab te sucr Surveillance de la kali mie en cas de th rapeutiques hypo kali miantes simultan es en cas d hypoxie ou chez les sujets chez qui le risque de survenue de torsades de pointe est major QT long ou traitements susceptibles d augmen ter le QTc M Grossesse et allaitement En clinique 1l existe actuellement un recul important avec un nombre suffisant de grossesses document es pour que l on puisse conclure l innocuit de la terbutaline pendant la grossesse valuation th rapeutique En cons quence elle peut tre administr e en cas de gros sesse mais une acc l ration du rythme cardiaque f tal peut tre observ parall lement la tachycardie maternelle 1l est exceptionnel de la voir persister
293. ive factors and preventive therapy 1991 3 Objectif valuer l efficacit pr ventive du salbutamol de l ipratropium et du cromoglycate chez des patients rece vant un deuxi me a rosol de penta midine M thodologie Etude randomis e 53 patients Sch ma th rapeutique n bulisation groupel salbutamol 200 ug groupe ipratropium 40 ug groupe3 cromoglycate 2 mg Dur e de l tude NR Inclusion Patients VIH asthmatiques dont 18 ont pr sent une bron choconstriction suite un a ro sol de pentamidine Exclusion NR valuation VEMS R sultats Pr vention de la bronchoconstriction groupe 1 et 2 de pentamidine correcte apr s le 2 me a rosol groupe 3 r ponse partielle Tol rance NR Prevention of exercice induced bronchoconstriction by a new leukotriene antagoniste SK and F A double blind study versus disodium cromoglycate and placebo 1992 4 Objectif valuer l efficacit du cromoglycate sodique et d un antagoniste des leu cotri nes dans la pr vention de bron chospasmes induit par un exercice M thodologie tude randomis e cris e double aveugle contre placebo 18 patients ge NR Sch ma th rapeutique n bulisation groupe 1 placebo groupe 2 antagoniste leucotri ne inhal 800ug groupe 3 cromoglycate sodique 20 mg Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Asthm
294. l lasticit du mucus bronchique 4 5 10 Cependant les r sultats de l utilisation au long cours de l amiloride inhal sont d cevants En effet dans une tude randomis e en double aveugle contre placebo r alis e chez 23 patients atteints de muco viscidose 11 n a pas confirm les effets b n fiques de l amiloride d crits au cours des tudes pr c dentes Une tude importante r lis e en France chez 141 patients grace au soutien de l Association Fran aise de lutte contre la mucoviscidose s est av r e galement d cevante 8 L amiloride pris au long cours semble donc avoir un r le additionnel n gligeable dans le traitement de la mucovisci dose mais pourrait garder un r le dans la prise en charge des stades peu volu s de la maladie 157 valuation th rapeutique 2 Bronchoconstriction L amiloride inhal a t valu pour son ventuel effet pro tecteur de la bronchoconstriction induite dans l asthme Des r sultats contradictoires ont t rapport s Si une tude 7 a d montr que les a rosols d amiloride semblent sans effet sur la bronchoconstriction induite par une hyperventilation en air froid une autre tude 8 a montr qu ils pr viennent la bronchoconstriction induite par la n bulisation d eau distill e chez 12 enfants asthmatiques EFFETS IND SIRABLES E Rappel voie orale Hyperkali mie surtout chez les personnes g es diab tiques ou pr sentant un
295. la tol rance de l inter leukine 2 en inhalation qui pourrait tre une option dans le traitement des m tastases pulmo naires des patients atteints de carcinome r nal en SC 5 jours cons cutifs semaine Les patients ont re u per os 800mg de cim tidine et 50 mg d indom tha cine par jour Dur e de tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 194 Evaluation th rapeutique gt es L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XXXI Interleukine 2 n bulis e tudes cliniques suite 3 M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Inhaled Interleukin 2 T herapy in Pulmonary Metastatic Renal Cell Carcinoma Six Years of Experience 1997 3 She Inclusion R sultats terminer Si effi it CI l gt rg 2 Co efficacit de Carcinome r nal avec m tasta r ponse des m tastases pulmonaires interieukine 2 dans le traitem Ir ent de se pulmonaire progressives m tastases pulmonaires i p 15 des patients Exclusion R M thodologie NR stabilisation des m tastases pulmonaires Type d tude NR 55 des patients 116 patients atteints de carcinome valuation r nal avec m tastases pulmonaires ou m diastinales R ponse au traitement nr Tol rance L interleukine 2 en inhalation pr sente une toxi cit locale principalement des toux Les patients ne pouvant tol rer de fortes doses en syst mique peuvent tol rer la th rapie en i
296. lator nebulization system 1995 1 Objectif valuer les effets de la prostacycline inhal e sur les param tres h mody namiques et les changes gazeux M thodologie Type d tude NR 8 patients Sch ma th rapeutique Prostacycline inhal e 5 ng kg min pendant 15 minutes Dur e de l tude D stli Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Traitement des d tresses respi ratoires s v res et des hyperten sions pulmonaires primitives Exclusion NR Evaluation changes gazeux Param tres h modynamiques 204 R sultats Pression sanguine pulmonaire diminution de 41 2 6 7 36 1 6 mmHg p lt 0 05 Effets taient r versibles 10 minutes apr s l ar r t de l a rosol 40 9 6 3mmHzg R sistance vasculaire pulmonaire diminution de 339 138 260 89 dynes s cm m p lt 0 05 puis r augmentation apr s arr t de la prostacy cline 341 142 PaO2 FiO2 augmentation 15 min apr s le d but de la n bulisation de 119 34 163 76 mmHg p lt 0 05 F quence cardiaque pression sanguine pres sion veineuse centrale et Ipression art rielle inchang es Conclusion de l article La n bulisation de prostacycline est une tech nique b n fique Cet effet b n fique pourrall tre d une vasodilatation s lective dans les territoires pulmonaires bien ventil s valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau X
297. led gentamicin reduces neutrophil activity and mucus secretion in bron chiectasis Am J Resp amp Crit Care Med 1997 155 6 2024 9 7 Marsden HB Hyde WA Gentamicin in childhood infec tions Curr Ther Res 1970 12 353 62 8 Melani AS Di Gregorio A Acute respiratory failure due to gentamicin aerosolization Monaldi Archives for Chest Disease 1998 53 3 274 6 valuation th rapeutique Tableau X Gentamicine n bulis e Etudes cliniques L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Prospective trials of dexamethsone and aerosolized gentamicin in the treatment of inhalation injury in the burned patient 1978 5 Objectif Inclusion R sultats valuer l efficacit des cortico des et de la gentamicine inhal e dans le traitement des infections bron chiques chez les grand br l s M thodologie Etude prospective randomis e 60 patients Sch ma th rapeutique dexam thasone ou s rum physiologique placebo n 30 pendant 3 jours gentamicine par voie inhal e ou placebo n 30 pendant 10 jours Dur e de l tude NR Grands br l s Exclusion NR valuation Mortalit D lai de mortalit Complications pulmonaires Complications septiques Fonctions pulmonaires Mortalit complications pulmonaires et fonctions pulmonaires pas de diff rences entre le groupe placebo et le groupe trait
298. les d bris purification par mouvements tourbillonnants impaction 2 Le pharynx Le pharynx s tend de la base du cr ne la sixi me vert bre cervicale Il comprend le nasopharynx qui est un conduit a rien l oropharynx et le laryngopharynx qui permettent le pas sage des aliments et de Pair Le laryngopharynx situ juste l arri re de l piglotte s tend jusqu au larynx cette Jonction les voies respira toires et digestives divergent et le laryngopharynx s unit l sophage 3 Le larynx _ Sr GAGE piglotte CRETE piglotte 5 cm Os hyo de l Os hyoide 11 il lili Ligament Fa QE He Ligaments Ke Cartilage cornicul z ta i 4 Pie ca D a Cartilage aryt no de Glandes parathyro des sup rieures Cartilage cricaide Glande thyro de Glandes parathyroides inf rieures Trach e Figure 2 Larynx a diagramme d une vue ant rieure b diagramme d une vue post rieure in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 IT valuation th rapeutique Figure 2 Le larynx communique avec le laryngopharynx dans sa par tie sup rieure et avec la trach e dans sa partie inf rieure Lorsque les aliments sont propuls s dans le pharynx le larynx se ferme En revanche quand le pharynx ne livre passage qu de Pair le larynx s ouvr
299. leur tat initial l arr t des a rosols Tol rance Aucune correspondance entre l apparition des anticorps et la survenue d effets ind sirables L administration intermittente a t bien tol r e VEMS volume expiratoire maximal la seconde 58 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IIT Dornase alfa n bulis e Etudes cliniques dans le traitement de la mucoviscidose suite M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Respiratory evolution of patients with cystic fibrosis treated with mucolytic agents followed by dornase alfa 1998 1 Objectif valuer l efficacit de la dornase alfa chez des patients trait s par mucoly tiques M thodologie tude prospective sur 2 ann es 54 patients ge 5 ans et plus Sch ma th rapeutique 1 re ann e mesna 2 n bulisations par jour 60 mg d ambroxol per os 2 me ann e dornase alfa 2 5 mg par Jour en a rosol Dur e de tude 2 ans Inclusion Mucoviscidose Patients gt 5 ans Exclusion NR valuation Fonctions pulmonaires VEMS CVF DEM25 75 R sultats la fin de la premi re ann e les fonctions pulmonaires se r v lent moins bonnes que les fonctions de base VEMS 10 5 CVF 12 8 la fin de la deuxi me ann e les fonctions pulmonaires sont am lior es VEMS augment de 7 7 CVF augment de 5 3 DEM25
300. lite s v re VRS le traitement par de la ribavirine inhal e diminue la dur e de la ventilation m canique la dur e du traitement par l oxyg ne et la dur e d hospitalisation valuation th rapeutique Tableau XXII Ribavirine n bulis e tudes cliniques suite 3 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Ribavirin effect on pulmonary function in young infants with respiratory syncitial virus bronchiolitis 1993 7 Objectif valuer l efficacit et la tol rance de la ribavirine inhal e dans le traite ment des bronchiolites VRS M thodologie tude randomis e en double aveugle contr l e par placebo 19 enfants Sch ma th rapeutique Groupe 1 n 10 ribavirine Groupe 2 n 9 chlorure de sodium 0 9 Podologie NR Traitement de 18 heures par jour pendant 3 jours Dur e de l tude NR Inclusion Bronchiolites VRS Exclusion Enfants pr sentant des maladies respiratoires cardiaques ou immunologiques sous jacentes valuation Fonctions pulmonaires com pliance dynamique r sistance pulmonaire totale J1 J2 et J7 Conclusion de l article R sultats tat clinique aucune diff rence entre les 2 groupes R sistances pulmonaires diminution chez environ la moiti des enfants de chaque groupe apr s 24 48 heures de traitement Compliance augmentation chez enviro
301. lle du cromogly cate disodique 7 une dose de 15 mg est suffisante pour pr venir la bron choconstriction de l asthme d effort et des doses sup rieures ont une dur e d action plus longue mais l effet diur tique est alors non n gligeable 8 E Conservation de la sp cialit PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action Les m tabisulfites 9 les allerg nes 1 Le furos mide a des propri t s salidiur tiques et antihyper tensives Il est d action rapide Il inhibe la r absorption du chlore et du sodium au niveau de la branche ascendante de l anse de Henl et poss de une action accessoire au niveau du tube proximal et du segment de dilution Il augmente le flux sanguin r nal au profit de la zone corticale Il pr sente une action h modynamique se caract risant par la diminution de la pression capillaire pulmonaire avant m me l apparition de toute diur se et par l augmentation de la capacit de stockage du lit vasculaire veineux les a rosols d eau ppi avec une activit inhibitrice l g re ment inf rieure celle du cromoglycate disodique 14 Le m canisme d action du furos mide dans la pr vention de la bronchoconstriction n est pas enti rement lucid es et est tr s controvers Aux doses suffisantes pour inhiber la bronchoconstriction induite par divers agents provocateurs le furos mide n at fecterait pas la clairance mucociliaire contrairement l amiloride 4
302. lloma Eur Resp J 1995 8 8 1263 8 Dossier 1999 XX 5 cidence des rejets aigus et sur la fonction r nale 7 Dubois J Bartter T Gryn J et al The physiologic effects of inhaled amphotericin B Chest 1995 108 3 750 3 8 Erjavec Z Woolthuis GM De Vries Hospers HG et al Tolerance and efficacy of amphotericin B inhalations for prevention of invasive pulmonary aspergillosis in haemato logical patients Eur J Clin Microb Infect Dis 1997 16 5 364 8 9 Hertenstein B Kern WV Scheiser T et al Low inciden ce of invasive fungal infections after bone marrow trans plantation in patients receiving amphotericin B inhalations during neutropenia Ann Hemato 1994 68 1 21 6 10 Myers SE Devine SM Topper RL et al A pilot study of prophylactic aerosolized amphotericin B in patients at risk for prolonged neutropenia Leukemia amp Lymphoma 1992 8 3 229 33 11 Reichenspurner H Gamberg P Nitschke M et al Significant reduction in the number of fungal infections after lung heart lung and heart transplantation using aero solized amphotericin B prophylaxis Transplantation Proceedings 1997 29 627 8 12 Zernikow B Fleischhack G Hasan C et al Cyanotics Raynaud s phenomenon with conventional but not with liposomal amphotericin B three case reports Mycoses 1997 40 9 10 359 61 115 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Corticost ro des 1 G n
303. logique 3 ml Dur e de l tude NR Controlled trial of nebulized albuterol in children younger than 2 years of age with acute asthma 1992 2 Objectif valuer l efficacit du salbutamol chez des enfants souffrant d asthme aigu M thodologie tude en double aveugle contre pla cebo groupes parall les 28 enfants 3 mois 2 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 n 13 2 doses salbuta mol 0 15mg kg n bulisation Groupe 2 n 15 2 doses place bo s rum physiologique NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Pr matur s pr sentant des d tresses respiratoires n 9 et pr matur s asymptomatiques Exclusion NR valuation Volume des gaz intra thora ciques R sistance des voies a riennes Conductance sp cifique Inclusion Enfants ayant d j pr sent au moins 3 pisodes d asthme aigu Exclusion valuation tat clinique fr quence respi ratoire et cardiaque nombre de sifflements asthmatiques le tout aboutissant un score cli nique Dur e de tude NR 78 R sultats Nourrissons symptomatiques R sistance des voies a riennes groupe 1 r duction m diane de 25 p lt 0 01 groupe 2 aucune modification significative Conductance sp cifique groupe 1 am lioration significative p lt 0 01 groupe 2 aucune modification significative Nourrissons asymptomatiques pas d effet Tol ra
304. loquants doivent tre arr t s 8 heures avant le test d riv s xanthiques 48 heures avant cromoglicate de sodium 24 heures avant et k totife ne et antihistaminiques 48 heures avant Les antihistami niques ne sont pas n cessairement arr t s uniquement en cas de test l histamine Pour la s curit du malade l h pital le pneumologue pra tiquant le test de provocation bronchique doit avoir dis position des stimulants bronchodilatateurs en a rosols doseurs ou en injectables de cortico des injectables d oxy g ne et d un quipement de r animation cardio respiratoire En cas de syncope ou d arr t cardiaque l utilisation de sul fate d atropine en intramusculaire sous cutan ou intravei neux est n cessaire avant le transfert du patient dans une unit de soins intensifs sous la responsabilit d un anesth siste r animateur Ce produit ne doit pas tre administr par voie intramuscu laire ou voie intraveineuse GROSSESSE ET ALLAITEMENT Chez les femmes en p riode d activit g nitale le test peut tre effectu 10 jours apr s le d but des r gles ou dans les 2 semaines qui suivent un test de grossesse n gatif L absence d tudes animales sur le pouvoir t ratog ne du chlorure de m tacholine oblige utiliser un moyen contra ceptif Passant dans le lait il ne doit pas tre administr des femmes qui allaitent EFFETS INDESIRABLES L administration de chlorure de
305. luer l efficacit et la tol rance de Enfants pr sentant un diagnostic Pr sence de VRS dans les s cr tions nasales la ribavirine inhal e dans le traite clinique de bronchiolite Groupe 1 10 ment des bronchiolites VRS Groupe 2 10 Exclusion M thodologie NR Clairance du VRS Etude randomis e en double valuation pas de diff rence entre les 2 groupes aveugle contr l e par placebo 26 enfants Sch ma th rapeutique Groupe 1 n 14 ribavirine Groupe 2 n 12 chlorure de sodium 0 9 Posologie NR Traitement de 18 heures par jour pendant 3 jours Dur e de l tude NR Pr sence de VRS dans les s cr tions nasales Toux Fonctions pulmonaires Fonctions cardiaques Cr pitations Toux fonctions pulmonaires ou cardiaques et cr pitations am lioration plus rapide dans le groupe ribavi rine par rapport au groupe placebo Tol rance Le traitement a bien t tol r cliniquement h matologiquement ou biochimiquement Conclusion de l article Cette tude sugg re que la ribavirine n bulis e pourrait avoir une place dans le traitement de certains cas de bronchiolites High dose short duration ribavirin aerosol therapy in children with suspected respiratory syncitial virus infection 1990 6 Objectif valuer l efficacit de l inhalation de ribavirine fortes doses sur une courte dur e dans le traitement des bronchiolites VRS M thodologi
306. lure l innocuit du salbutamol pendant la grossesse Par cons quent le salbutamol par voie inhal e peut tre administr en cas de grossesse Lors de l administration pendant la grossesse une acc l ration du rythme cardiaque f tal peut tre observ parall lement la tachycardie maternelle Il est exceptionnel de la voir persister la nais sance De m me les valeurs de la glyc mie post natale ne sont qu exceptionnellement perturb es Cas d administration avant l accouchement tenir compte de l effet vasodilatateur p riph rique des b ta 2 mim tiques Allaitement Les b ta 2 mim tiques passent dans le lait maternel La question de leur ventuelle activit tocolytique est pos e valuation th rapeutique E Surdosage En cas de surdosage sont amplifi s tremblements palpi tations et tachycardie modifications tensionnelles crampes musculaires c phal es CONCLUSION DU CNHIM Les b ta 2 mim tiques salbutamol terbutaline par voie inhal e appartiennent l arsenal th rapeutique de base des asthmes aigus s v res o 1ls sont d une grande utilit Leur indication peut tre largie la prise en charge des autres bronchopathies chroniques en exacerbation et qund le trouble ventilatoire obstructif est r versible Dossier 1999 XX 5 6 76 L a rosolth rapie par n bulisation R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Jonathan Olshaker David Jerrard Robert A Bari
307. lution inutilis e restant dans la cuve de l appareil doit tre jet e Ne pas avaler Ne pas injecter E Contre indications Allergie l un des constituants E Mises en garde Pr venir le patient que ce m dicament n est pas destin juguler une crise d asthme d clar e mais est un traitement continu de fond de la maladie asthmatique devant tre pour suivi r guli rement quotidiennement et aux doses pres crites et dont les effets sur les sympt mes de l asthme ne se font sentir qu au bout de plusieurs jours Si en d pit d un traitement bien conduit une dyspn e paroxystique survient on doit avoir recours un broncho dilatateur b ta 2 mim tique par voie inhal e d action rapide et de courte dur e pour traiter les sympt mes aigus Il convient d en informer le patient et de lui pr ciser qu une consultation m dicale imm diate est n cessaire si dans ce cas le soulagement habituellement obtenu n est pas rapidement observ apr s inhalation du bronchodilatateur b ta 2 mim tique Si un patient d veloppe en quelques jours une augmenta tion rapide de sa consommation en bronchodilatateurs b ta 2 mim tiques d action rapide et de courte dur e par voie inhal e 1l faut craindre surtout si les valeurs du d bit m tre de pointe s abaissent et ou deviennent irr guli res une d compensation de sa maladie et la possibilit d une volution vers un asthme aigu grave tat de mal asthmatique
308. m ne actif et tements dans les conduits a riens limite le passage de air n cessite une d pense d nergie Les bronches de dimension moyenne sont les conduits qui a ee me La tension superficielle du liquide alv olaire tend dimi opposent le plus de r sistance coulement de l air nuer la taille des alv oles ce quoi s oppose le surfactant qui permet ainsi de limiter l nergie n cessaire l inspiration Dossier 1999 XX 5 6 16 tion valuation th rapeutique 2 Les changes gazeux 2 1 Propri t s fondamentales des gaz Les changes gazeux dans l organisme reposent sur l cou lement et sur la diffusion des gaz et des solutions de gaz travers les tissus Ces processus d pendent de certaines lois physiques des gaz Loi des pressions partielles de Dalton la pression totale exerc e par un m lange de gaz est gale la somme des pressions partielles des gaz composant le m lange la pres sion partielle d un gaz mol culaire est directement propor tionnelle au pourcentage du gaz dans le m lange Loi de Henry dans un m lange de gaz phase gazeuse en contact avec un liquide phase liquide chaque gaz se dis sout dans le liquide en proportion de sa pression partielle Plus un gaz est concentr dans le m lange gazeux plus il se dissout en grande quantit dans la phase liquide Si la pres sion partielle d un gaz est plus importante dans la phase liquide que
309. maceutiques et autorit s de tutelle Dossier 1999 XX 5 6 4 u h e3 r C tii i CE Do u1 Jet ais ins on Ts de ni que sti Dar nil les te Ol ip Face cette situation administrativement et techniquement complexe plut t que de chercher tout prix des responsables un certain nombre d associations de patients AFLM notamment de soignants et de cliniciens ont pris l initiative d va luer les mat riels et les pratiques En avril 1997 sous le parrainage d onze soci t s savantes ou associations se sont tenues des Assises nationales sur les bonnes pratiques de l a rosolth rapie par n bulisation en pr sence de repr sentants de l industrie et des organismes r glementaires concern s Les propositions de bonnes pratiques qui en sont issues marquent une tape dans la ma trise de ces traitements LS Trois ans apr s alors que la situation administrative a peu volu chacun a pu constater les progr s r alis s dans la pra tique de l a rosolth rapie progr s li s aux multiples actions d information C est dans ce cadre que s inscrit ce travail du CNHIM qui aborde de mani re doublement r aliste l a rosolth rapie sous langle du mode particulier qu est l administration de m dicaments par n bulisation d une part sous l angle de l action pharmacoth rapeutique d autre part en prenant en compte dans son analyse les m dicamen
310. madaire pour une dur e de traitement sup rieur 4 semaines 101C05 221 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 64 00 F _101c05 222 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine 38 00 F at jt mt b aire pour une dur e de traitement inf rieure ou gale 4 semaines 1 30 00F 101C05 3 avec g n rateur de vapeur 101C05 31 sans r chauffeur 101C05 311 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 130 00F _101C05 312 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine 80 00F 101C05 32 avec r chauffeur 101C05 321 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 140 00F 101C05 322 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine 86 00F 101C05 33 Forfait pour 4 semaines partir de la cinqui me semaine pour le remplacement des accessoires 92 00 F Dossier 1999 XX 5 6 242 R sum s des derniers num ros Au sommaire du n 3 1999 de Dossier CNHIM parus La maladie des membranes hyalines MMH o syndrome de d tresse respiratoire SDR du pr matur a pour principa le cause un d ficit fonctionnel en surfactant pulmonaire La MMH correspond une immaturit alv olaire Le surfactant pulmonaire est un complexe multimol culaire compos de phospholipides et d apoprot ines sp cifiques Sa composition est d pendante du degr de maturation pulmonaire Il permet d viter le collapsus de la membrane alv olaire Il poss de un effet anti d mateux et participe galement aux m
311. male apr s 144 heures Da aaae valuation th rapeutique Interf ron gamma L a rosolth rapie par n bulisation Labo atore E pue Classification Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD ee Remboursement S curit Sociale ETTET EEELLELET seeret ratansseare anavarare ras Soir ae NT a Ce a G NARALIT S Les interf rons sont une famille de petites mol cules pro t iques de masse mol culaire de 15000 21000 Daltons Trois classes majeures d interf rons ont t identifi es alfa b ta gamma Ces classes ne sont pas homog nes et peuvent regrouper plusieurs esp ces mol culaires diff rentes d interf rons Les interf rons sont produits par les cellules en r ponse des infections virales ou diff rents inducteurs synth tiques et biologiques Les interf rons exerceraient leur activit cellulaire en se fixant des r cepteurs sp cifiques de la membrane cellulai re Ensuite l interf ron semble d clencher une s quence com plexe de r actions intracellulares et notamment l induction de certaines enzymes Ce processus semble tre responsable au moins en partie de l inhibition de la r plication virale dans les cellules infec t es par des virus de la suppression de la prolif ration cel lulaire et des activit s immunomodulatrices comme l aug mentation de l activit phagocytaire des macrophages et l augmentation de la cytotoxicit sp
312. ments pour le traitement des pathologies ORL ou bronchiques Ils sont constitu s 1 d un n buliseur cuve dans laquelle est plac e la pr paration n buliser de type pneumatiques ou ultrasoniques 2 du circuit patient dispositifs accessoires plac s entre la cuve de n bulisation et le malade 3 d un masque ou embout buc cal ou nasal Les m dicaments utilis s dans le cadre de AMM contiennent des substances actives des excipients des additifs sous une forme pharmaceutique adapt s cette voie d administration Il s agit de bronchodilatateurs 62 mim tiques terbutaline salbutamol anticholinergiques ipratropium de cortico de bud sonide d antid granulant cromoglycate utilis s dans le traitement de l asthme de mucolytique rhDNase ou dornase alfa d antiinfectieux pentamidine Pour les m dicaments ne poss dant pas d autorisation de mise sur le march pour cette voie d administration il peut exis ter un risque en particulier de bronchospasme s v re Pour viter ce risque il faut au minimum que le pH de la solution finale soit proche de 7 4 et que l osmolarit soit proche de 300 mosm l De plus la pr sence de produits potentiellement dangereux tels que divers agents conservateurs doit tre proscrite ex m thylhydroxybenzoate propylhydroxybenzoate chlorbutol chlorocr sol chlorure de benzalkonium EDTA borate ph nyl mercurique thiomersal sulfites De nombreux
313. mg dans 3 ml de NaCl n bulis par un g n rateur pneuma tique syst me 22 avec un compres Seur CR 60 et un g n rateur ultraso nique Fisoneb moyenne Vitese de d position pulmonaire R sultats D position pulmonaire totale moyenne appareil pneumatique 57 ug appareil ultrasonique 103 ug Vitese de d position pulmonaire appareil pneumatique 7 8 minutes appareil ultrasonique 4 5 minutes D position pulmonaire totale Tol rance Pas d apparition d effets ind sirables Conclusion de l article Les 2 n buliseurs semblent d int r t quivalent pour d livrer la quantit totale d amiloride mais le traitement avec le g n rateur d a rosol ultrasonique est plus Dur e de l tude NR Dossier 1999 XX 5 6 rapide plus efficace et mieux accept par les patients 159 LE d l valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XXIV Amiloride n bulis e tudes cliniques suite 1 T aaa aa aa i M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion a aaa Tableau XXIV Amiloride n bulis e tudes cliniques suite 2 panca EEEa M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Acute and long term amiloride inhalation in cystic fibrosis lung disease A rational approach to cystic fibrosis therapy 1990 1 Obj
314. midine 300 mg tous les mois Groupe 2 dapsone n 93 50 mg Dur e de l tude NR Inclusion VIH Exclusion NR valuation Survenue de PCP Effets ind sirables R sultats L tude a t pr matur ment arr t e du fait de nombreux d c s dans le groupe 2 39 d c s sur 93 contre 22 sur 103 dans le grou pe 1 p lt 0 003 Une interaction entre la dapsone et la zidovudi ne est not e p lt 0 049 Conclusion de l article pr caution en cas d as sociation zidovudine dapsone et surveillance en cas d utilisation long terme de la dapsone chez les patients VIH Aerosolized Pentamidine as alternative Primary Prophylaxis Against Pneumocystis carinii Pneumonia in adult Hepatic and Renal Transplant Recipients 1996 5 Objectif valuer la tol rance et l efficacit de la pentamidine en a rosol comme alternative la prophylaxie de PCP chez des patients transplant s r nal ou h patique intol rants au TMP SMX M thodologie Etude r trospective 35 patients Sch ma th rapeutique 14 ont re u la pentamidine en a ro sol d embl e cause d une sensibili t connue au TMP SMX Les 19 autres ont commenc par le TMP et ont arr t pour cause d into l rance leucop nie rash alt ration des fonctions pulmonaires Dur e de l tude NR NR non renseign Inclusion 18 transplant s h patiques 17 transplant s r naux Exclusion NR valuati
315. midine 300 mg mois Groupe 2 TMP SMX 400 800 mg j Dur e de l tude NR NR non renseign Inclusion VIH Exclusion NR valuation Pr vention des PCP Effets ind sirables PCP Pneumocystose Pneumocystis Carinii Dossier 1999 XX 5 6 71 R sultats D lai de survenu des PCP pas de diff rence significative entre les deux groupes Tol rance Les effets ind sirables sont plus fr quents dans le groupe 2 33 versus 5 p lt 0 05 Conclusion de l article Pas de diff rence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la pr vention du 1er pisode de PCP cependant l a rosol de penta midine est mieux tol r mais le TMP SMX est moins co teux et semble plus efficace dans la pr vention de ET valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau VII Ipratropium tudes cliniques dans la prophylaxie de PCP suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Lower survival in AIDS patients receveiving dapsone compared with aerosolized pentamidine for secondary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia 1995 4 Objectif valuer l efficacit de la dapsone par rapport la pentamidine en a rosol dans la prophylaxie des pisodes secondaires de PCP chez des patients VIH M thodologie Etude simple aveugle randomis e 196patients Sch ma th rapeutique Groupel n 103 a rosol de penta
316. monary hypertension Zeitschrift Kardiologie 1997 86 2 71 80 8 Van Heerden PV Webb SA Hee G et al Inhaled aero solized prostacyclin as a selective pulmonary vasodilatator for the treatment of severe hypoxaemia Anaesthesia Intensive Care 1996 24 1 97 100 9 Walmrath D Scheinder T Schermuly R et al Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerolized prostacy clin in acute respiratory distress syndrome Am J Resp amp Crit Care Med 1996 153 3 991 6 10 Walmrath D Schneider T Pilch J et al Aerosolised prostacyclin in adult respiratory distress syndrome Lancet 1993 342 8877 961 2 11 Walmrath D Schneider T Pilch J et al Effects of aero solized prostacyclin in severe pneumonia Impact of fibro sis Am J Resp Crit Care Med 1995 151 3 Pt 724 30 12 Walmrath D Schermuly R Pilch J et al Effects of inhaled versus intravenous vasodilatators in experimental pulmonary hypertension Eur Resp J 1997 10 5 1084 92 valuation th rapeutique Tableau XXXII Prostacycline n bulis e tudes cliniques PP M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation p ki R sultats Conclusion Aerosolised prostacyclin in adult respiratory distress syndrome 1993 8 Objectif valuer les effets de la prostacycline inhal e par n bulisation chez des patients ventil s atteints de syndro me de d tresse respiratoire s
317. mont puis apr s lavage des mains le r cipient ainsi que le masque ou l embout buccal sont tout d abord rinc s l eau chaude puis nettoy s l aide d un goupillon et d un d tergent liquide vaisselle ou savon liquide Ensuite ils sont nouveau rinc s abondamment l eau chaude Le s chage est effectu avec un linge propre et non pelu cheux Il est recommand galement d utiliser un s che cheveux L op ration tant ainsi plus rapide et plus effica ce diminue d autant le risque de contamination Chez certains patients plus particuli rement sensibles aux Infections une d sinfection du mat riel plus importante est parfois utile Une fois par semaine l ensemble du circuit est immerg dans une solution d sinfectante en respectant les dilutions et le temps de trempage Il faut ensuite rincer puis s cher L ensemble du circuit est ensuite conserv dans un linge propre et sec labri de humidit et sera remont juste avant la prochaine s ance d a rosol Remarque l officine la d sinfection du mat riel de loca tion est obligatoire on vaporise sur l appareil nettoy au retour de la location un d sinfectant bact ricide virucide Compatibilit s des diff rents m dicaments n bulis s Plusieurs m dicaments peuvent parfois tre m lang s dans la m me cuve de n bulisation le but tant alors de dimi nuer le temps de n bulisation et d accro tre l observance Un r
318. mpact of fibrosis 1996 11 L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Aerolized prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension 1996 6 Objectif Inclusion R sultats Objectif Inclusion valuer les effets de la prostacycline Traitement des pneumonies Groupe Comparer les effets de la prostacycli Traitement de Phypertension inhal e par n bulisationsur les communautaires acquises Effets de faibles doses en moyenne 6 0 ng kg min ne en R DUSAUON et son analogue pulmonaire changes gazeux et les param tres s v res Pression art rielle pulmonaire diminution de stable l iloprost sur les param tres 4 patients avec une hyperten h modynamiques 35 1 5 31 1 6 mmHg h modynamiques les changes sion pulmonaire primitive Exclusion p lt 0 05 gazeux vis vis de l oxyg ne nasal 2 patients avec une hyperten M thodologie NR PaO2 FiO augmentation de 100 18 du NO inhal et de la prostacycline sion pulmonaire s v re asso Type d tude NR p un on ui ci e une calcinose un syndro 12 patients ventil s valuation shunt intrapulmonaire diminution de me de raynaud un dysfonction Groupe 6 sujets sans maladies pulmonaires pr existantes Groupe B 6 sujets avec fibrose Param tres h modynamiques 36 9 4 7 27 5 4 5 p lt 0 05 Groupe B doses lt 10 ng kg min inefficace M thodologie Etude ou
319. n Le principe de la n bulisation ultrasonique ne permet de n buliser que les m dicaments en solution aqueuse Les m dicaments incompatibles avec une n bulisation ultrasonique sont les m dicaments huileux exemples huile gom nol e huiles essentielles les m dicaments en suspension exemple PULMICORT les mol cules sensibles la chaleur exemple PULMOZYME les m dicaments en m lange car ces appareils provoquent un pr cipit ceci est souvent le cas des m langes antibio tiques cortico des TECHNIQUE D INHALATION L inhalation doit se faire par la bouche et dans certains cas l aide d un masque voir supra Pour un bon d p t des a rosols 1l faut respecter une fr quence respiratoire normale voire basse 10 15 inspirations par minute une inspiration lente et profonde une pause de quelques secondes 5 10 secondes en fin d inspiration suivie d une expiration profonde Ce mode d inhalation est valable pour un n buliseur pneu matique ou ultrasonique fonctionnant en continu Il existe des perfectionnements qui permettent de r duire les pertes en a rosol N buliseurs pneumatiques avec valve d interruption sur laquelle il faut appuyer une demi seconde avant l inspira tion Syst mes n buliseurs dosim tres qui se d clenchent uni quement l inspiration Conseil d un kin sith rapeute qui apprendra au patient un meilleur contr le de la res
320. n lev e en chlore et en sodium dans la sueur C est la plus fr quente des maladies g n tiques Des manifestations respiratoires sont retrouv es au premier plan du tableau clinique Si les deux tiers de ces manifesta tions apparaissent au cours de l enfance certaines muco viscidoses ne seront diagnostiqu es qu l ge adulte 3 2 Symptomatologie La symptomatologie n est pas sp cifique Manifestations respiratoires Une toux chronique et la r p tition de bronchites infec tieuses et ou asthmatiformes sont retrouv es au cours de la premi re enfance La toux est productive l expectoration visqueuse et rapidement purulente D autres signes sont plus ou moins pr sents comme une dyspn e d effort des sibilances des h moptysies et de la fi vre Dossier 1999 XX 5 6 25 L a rosolth rapie par n bulisation Autres manifestations Insuffisance pancr atique externe Une insuffisance pancr atique externe est retrouv e dans 90 des cas Elle appara t pr cocement chez le nourrisson elle se traduit par une diarrh e chronique avec des selles volu mineuses naus abondes et abondantes signant la malab sorption Atteinte intestinale Une atteinte intestinale dont la symptomatologie est direc tement li e aux propri t s physico chimiques des selles est galement retrouv e L il us m conial tr s fr quent pen dant la vie f tale vers la 18 me 20 me semaine r v
321. n ayant jamais re u de th rapie antipseudomonas Exclusion NR valuation Nombre d infections chro niques P aeruginosa Culture positive P aeruginosa R sultats Infections chroniques P aeruginosa Groupe 1 14 Groupe 2 58 p lt 0 05 Culture positive P aeruginosa Groupe 1l 23 Groupe 2 41 p 0 0004 Tol rance Le traitement est bien tol r Conclusion L instauration pr coce d une antibioth rapie antipseudomonas pourrait pr venir l apparition des infections chroniques chez les patients atteints de mucoviscidose Les infections chroniques P aeruginosa tant associ es avec une augmentation de la morbidi t et de la mortalit l utilisation d un traitement antipseudomonas partir du moment o le P aeruginosa est isol des s cr tions bronchiques est recommand e Antibiotic treatment of initial colonization with pseudomonas aeruginosa postpones chronic infection and prevents deterioration of pulmonary function in cystic fibrosis 1997 3 Objectif valuer la pr vention par colistine inhal e et ciprofloxacine per os de la colonisation initiale par P aerugino sa chez les patients atteints de muco viscidose M thodologie Type d tude NR 48 43 patients Sch ma th rapeutique Groupe l n 48 ciprofloxacine per os colistine inhal e fortes doses au moment de la colonisation initiale Groupe 2 n 43 contr le a
322. n des signes cliniques obtenue 15 minutes apr s la n bulisation favorise l utilisation de l pin phrine 8 Bien que sa dur e d action soit courte des administra tions r p t es augmente son efficacit 8 E Laryngite sous glottique L pin phrine inhal e a t employ dans le traitement de la laryngite sous glottique La laryngite sous glottique croup cause fr quente d obstruction des voies a riennes sup rieures chez l enfant se traduit cliniquement par une toux aboyante une voix rauque un stridor et des signes variables d insuffisance res piratoire L origine en est tr s souvent virale en particulier les infec tions parainfluenzae qui peuvent provoquer un d me inflammatoire de la muqueuse laryng e responsable d un r tr cissement sous glottique qui compromet la perm abili t des voies respiratoires La majorit des enfants atteints de laryngite sous glottique peuvent tre trait s domicile mais certains d entre eux pr sentent de telles difficult s respiratoires qu ils n cessitent un traitement rapidement efficace lors d une intervention pr hospitali re L pin phrine en a rosol a dans ce cas une action rapide qui a t d montr e 11 12 Elle permet d viter le recours l intubation trach ale Une tude r alis e en 1996 3 ne montre aucune diff ren ce d efficacit entre l pin phrine et le bud sonide inhal s dans le traitement des obstructions des voies a r
323. n interne il doit y avoir change gazeux entre les capillaires syst miques et les cellules M Anatomie fonctionnelle du syst me respiratoire Les organes du syst me respiratoire sont le nez le pharynx le larynx la trach e les bronches et les poumons Figure 1 Du point de vue fonctionnel le syst me respiratoire est constitu d une zone de conduction et d une zone respira toire La zone de conduction comprend toutes les voies respira toires conduits relativement rigides qui acheminent lair la zone respiratoire Les organes de la zone de conduction ont pour r les annexes de purifier d humidifier et de r chauffer l air ins pir La zone respiratoire est le si ge des changes gazeux Elle est compos e des bronchioles respiratoires des conduits alv olaires et des alv oles Cartilage thyro de pomme d Adam Cartilage crica de Glande thyro de Trach e Cartilages de la trach e L a rosolth rapie par n bulisation 1 Le nez Le nez abrite des r cepteurs olfactifs Il permet Pair ins pir d tre r chauff gr ce un riche plexus de veines aux parois minces parcourant le tissu pith lial de la muqueuse nasale humidifi condensation de lair expir purifi gr ce aux vibrisses poils du vestibule nasal et aux chicanes des cornets moyen sup rieures et inf rieures qui arr tent les grosses particules et au mucus qui emprisonne la poussi re et
324. n issue de l industrie pharmaceutique et pr pa rations hospitali res l exemple du chlorure de m thacholi ne J Pharm Clin 1996 15 4 282 6 7 Micromedex Methacholine 1998 8 Pharmacop e Fran aise Xi me Edition Maisonneuve Moulins l s Metz 1985 Drug evaluation monographs 134 valuation th rapeutique Les mucolytiques modifient les propri t s physiques des s cr tions pulmonaires et en am liorent le transport Leur utilit cliniqueest controvers e Ils ne poss dent plus d AMM en a rosolth rapie depuis Juin 1998 en raison de l absence de donn es actualis es d efficacit et de s curit Parmi les mucolytiques peuvent tre distingu s Les agents actifs sur la phase gel structure fibrillaire du mucus Ce sont les mucolytiques vrais qui comprennent les agents r ducteurs groupement thiol libre d riv s de la cys teine MUCOMYST mesna MUCOFLUIDOE Les agents mucomodificateurs dont le m canisme d action est mal pr cis comme la bromhexine BISOLVON ou l ambroxol SURBRONC ceux ci peuvent tre l ori gine d effets ind sirables comme le bronchospasme ou l oed me bronchique c est pourquoi 1ls sont souvent asso ci s des bronchodilatateurs La liqu faction rapide des s cr tions peut provoquer leur accumulation et en l absen ce d expectoration elles devront tre aspir es pour viter l asphyxie DCI Nom d pos L
325. n la moiti des enfants de chaque groupe apr s 24 48 heures de traitement J7 la compliance a augment de 30 dans le groupe placebo et de 210 dans le groupe trai t par ribavirine p 0 05 Tol rance NR Les am liorations observ es auparavant dans le traitement des stades pr coces d une bronchiolite VRS par la ribavirine ne semblent pas tre le r sultat des changements des fonctions pulmonaires mesurables High dose short duration ribavirin aerosol therapy compared with standard ribavirin therapy in children with suspected respiratory syncitial virus infectio 1994 5 Objectif valuer l efficacit de l inhalation de ribavirine fortes doses sur une courte dur e par comparaison avec le proto cole th rapeutique standard dans le traitement des bronchiolites VRS M thodologie Etude prospective randomis e Sch ma th rapeutique Groupe 1 n 32 ribavirine fortes doses pendant de courtes dur es 6 mg 100 ml pdt 2 h x3 fois par jour protocole forte dose courte dur e Groupe 2 n NR protocole th rapeutique standard ribavirine 6 mg 300 ml 18 heures par Jour protocole standard Administration l aide d un masque oxyg ne ou d un ventilateur Dur e de l tude NR Dossier 1999 XX 5 Inclusion Enfants chez lesquels une bron chiolite VRS est suspect e Exclusion NR valuation Scores cliniques Charges virales Fonctions pulmonaires
326. n rythme habituel Le m lange obtenu est puls par un d bit d air ou d oxyg ne 6 8 litres min pendant 10 15 minutes durant les quelles le patient respire son rythme habituel La technique d administration par le patient doit tre v ri fi e r guli rement Apr s inhalation la solution inutilis e restant dans la cuve de l appareil doit tre jet e Se rincer la bouche apr s inhalation du produit Ne pas injecter ne pas avaler Ne mettre aucune cr me protectrice sur le pourtour buccal le bud sonide est liposoluble Dossier 1999 XX 5 6 45 L a rosolth rapie par n bulisation 3 Associations possibles Du fait de son pH neutre le PULMICORT suspension peut tre associ aux substances actives suivantes terbutaline BRICANYLO salbutamol VENTOLINE bromure d ipratropium ATROVENT cromoglycate de sodium LOMUDAL E Contre indications Allergie au bud sonide M Mises en garde Pr venir les patients que le bud sonide n est pas un trai tement de la crise d asthme mais un traitement continu de fond de la maladie asthmatique et que ses effets ne se font sentir qu au bout de quelques jours quelques semaines le traitement doit tre poursuivi r guli rement et aux doses prescrites Si en d pit d un traitement bien conduit une dyspn e paroxystique survient il faut avoir recours un bronchodi latateur b ta 2 mim tique par voie inhal e d
327. n th rapeutique Les auteurs expliquent en partie ces r sultats par les para m tres pharmacocin tiques diff rents des deux mol cules par exemple le fluticasone poss de une demi vie plus longue que le bud sonide D autres tudes 14 montrent au contraire qu l inverse du b clom thasone le fluticaso ne ne provoque pas d inhibition le taux de cortisol reste identique D apr s une autre tude portant sur 1 cas la n bulisation de dexam thasone ne se traduit pas par l inhibition de l axe hypothalamo hypophyso surr nalien 12 Un ralentissement de la croissance lin aire peut se produire dans les 10 semaines qui suivent le d but du traitement chez certains enfants 14 17 sans retentissement sur leur taille adulte finale 16 L utilisation prolong e de cortico des inhal s semblent tre l origine de cataracte 7 d hypertension oculaire 8 de glaucome et d ost oporose 4 chez l adulte g CONCLUSION DU CNHIM Les corticost ro des injectables sont parfois utilis s en n bulisation dans les BPCO la bronchiolite du nourrisson et les pathologies ORL Dans ces circonstances ils ont un tropisme respiratoire moindre que le bud sonide et agissent par passage syst mique Cette particularit coupl e un effet de premier passage h patique r duit expose des effets ind sirables iden tiques ceux observ s lors d une administration par voie g n rale en cas d utilisa
328. native int ressan te aux formes spray ou poudre lorsque celles ci restent inef ficaces R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Beck R Robertson C Galdes Sebaldt M et al Clinical and laboratory observations Combined salbutamol and ipratropium bromide by inhalation in the treatment of seve re acute asthma J Ped 1985 107 605 8 2 Chan CS Brown IG Kelly CA et al Bronchodilatateur responses to nebulised ipratropium and salbutamol singly and in combination in chronic bronchitis Br J Clin Pharmacol 1984 17 103 5 3 O Driscoll BR Taylor JR Horsley MG et al Nebulized salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction Lancet 1989 i 1418 20 4 Rebuck AS Chapman KR Abboud R et al Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chroniq obstructive airways disease in the emergency room Am J Med 1987 82 59 64 5 Reisman J Galdes Sebalt M Kazim F et al Frequent administration by inhalation of salbutamol and ipratropium bromide in the initial management of severe acute asthma in children J Allergy Clin Immunol 1988 81 16 20 6 Roeseler J Reynaert MS A comparison of fenoterol and fenoterol ipratropium nebulisation treatment in acute asth ma Acta Therapeutica 1987 13 571 8 7 Watson WTA Becker AB Simons FER Comparison of ipratropium solution fenoterol solution and their combina tion administred by nebulized and face mask to children with acu
329. nce bonne 139 valuation th rapeutique Tableau XXI Ambroxol n bulis e tudes cliniques suite M thodologie L a rosolth rapie par n bulisation Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion tude clinique control e de l activit d un nouveau m dicament mucor gulateur dans les troubles obstructifs bronchiques caract ris s par une hypers cr tion importante 1984 2 Objectif valuer l efficacit de l ambroxol per os et en a rosol en comparaison au traitement de r f rence dans chaque voie M thodologie tude en double aveugle 20 BPCO 12 BPC patients Sch ma th rapeutique Groupe 1 n 10 ambroxol 0 75 Groupe 2 n 10 ac tylcyst ine 100 mg ml 2 3 a rosols j pendant 9 21 J Groupe 3 n 6 ambroxol sirop 0 3 Groupe 4 n 6 bromhexine sirop 0 08 Dur e de l tude NR CVF capacit vitale forc e Inclusion BPCO mod r es ou l g res dont l tiologie est la mucoviscidose n 20 BPC d tiologies diverses n 10 Exclusion NR valuation Mesure 3 fois par jour pendant 15 jours Volume d expectoration Viscosit Dyspn e Toux Difficult expectorer CVF VEMS DEP VEMS volume expiratoire maximal seconde DEP d bit expiratoire de pointe Dossier 1999 XX 5 140 R sultats Voie a rosol l efficacit est plus rapide et plus im
330. nce NR Conclusion de l article Effet bronchodilatateur du salbutamol chez les nourrissons pr matur s de moins de 1 an R sultats Score clinique sup riorit du groupe 1 par rap port au groupe 2 p 0 02 Tol rance NR valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau VIII Ipratropium tudes cliniques dans le traitement de l asthme suite 2 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion The efficacy and safety of a continuous albuterol protocol for the treatment of acute adult asthma attacks 1993 1 Objectif valuer l efficacit et la tol rance de n bulisation en continu de salbuta mol en cas de crise d asthme M thodologie tude prospective de 6 mois dans un service d urgence 76 patients ge moyen 44 ans de 20 82 ans Sch ma th rapeutique n bulisation 3 n bulisations en continu de salbu tamol 2 5 mg dans 3 ml de s rum physiologique Dur e de l tude 6 mois DEP d bit expiratoire de pointe Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Crise d asthme Exclusion NR valuation avant et apr s traitement DEP Fr quence respiratoire Fr quence cardiaque Pression sanguine 79 R sultats Am lioration des diff rents crit res par rapport l entr e dans l tude DEP 128 versus 292 p lt 0 0001 Fr quence respiratoire 27 versus 20 p lt 0 0001 Pression 141
331. ne alt ration des divers volumes et capacit s pulmonaires leur valuation fait souvent appel aux explorations fonction nelles respiratoires 1 Volumes et capacit s respiratoires La somme des volumes respiratoires est appel e capacit pulmonaire totale CPT 1 1 D finition des volumes Volume courant VT ou tidal volume TV volume d air qui entre et qui sort chaque respiration normale 500 ml dont seulement 350 ml sont consacr s la ventila ton pulmonaire les 150 ml restant constituant l espace mort anatomique des conduits de la zone de conduction Volume de r serve inspiratoire VRI quantit d air qui peut tre inspir e en plus avec un effort 2100 3200 ml Volume de r serve expiratoire VRE quantit d air expir e apr s une expiration normale courante 1000 1200 ml Volume r siduel VR volume d air restant dans les poumons m me apr s une expiration forc e 1200 ml il contribue maintenir l expansion normale des alv oles et pr venir l affaissement des poumons 1 2 Concernant les capacit s respiratoires Capacit inspiratoire CI quantit totale d air qui peut tre inspir e apr s une expiration courante Elle quivaut donc la somme de VT et VRI 3600 ml Capacit r siduelle fonctionnelle CRE correspond la somme de VR et VRE 2400 ml Capacit vitale CV quantit d air changeable C est la
332. ne avance de frais de la part du patient condition que celui ci b n ficie de l exon ration du ticket mod rateur au titre d affection de longue dur e Pour tre pris 100 il faut au pr alable faire aupr s de la S curit Sociale une Demande d entente pr alable pour un traitement d assistance respira toire de longue dur e domicile cf document ci joint La prescription initiale est de 3 mois puis 9 mois ensuite le renouvellement se fait tous les ans Dossier 1999 XX 5 6 Une fonction de coordination des d placements et d orga nisation de s jours vacances qui permettent une autonomie socio familiale aux patients gr ce la mise en uvre de proc dures d changes inter associations r gionales R LE DU KINESITHERAPEUTE Le r le des kin sith rapeutes au sein d un service de pneu mologie est tr s diversifi Ils interviennent diff rents niveaux et sur diff rentes pathologies et leur r le au niveau de l a rosolth rapie par n bulisation est tr s important M Mise en place de l a rosol Le type de n bulisation est choisi en fonction de l obser vance et des possibilit s du patient Pour un patient autono me un embout buccal est choisi alors que pour un patient moins compliant et plus g un masque bucco nasal est uti lis Les masques bucco nasaux sont pr f r car ils entral nent moins de d perdition et de diffusion dans la pi ce 228 valuation th rapeutique
333. ne dose de 30 mg de furos mide compar l administration une dose de 15 mg mais l effet diur tique dans ce cas est non n gli geable VEMS volume expiratoire maximal seconde I71 Evaluation th rapeutique Par son effet bronchodilatateur qui semble admis par une majorit d auteurs une de ses indications potentielles par voie inhal e serait le traitement de l asthme aigu Son effi cacit long terme est plus al atoire et son int r t ventuel dans la pr vention des crises reste valuer R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Bianco S Pieroni MG Refini RM et al Protective effect of inhaled furosemide on allergen induced early and late asthmatic reactions N Eng J Med 1989 321 1069 73 2 Chin T Franchi L Nussbaum E Reversal of bronchial obstruction in children with mild stable asthma by aerosoli zed furosemide Ped Pulm 1994 18 2 93 8 3 Duggan CJ Dixon CMS Ind PW The effect of furose mide and bum tamide in exercice induced asthma Am Rev Resp Dis 1990 141 A474 L41 4 Hasani A Pavia D Spiteri MA et al Inhaled frusemide does not affect lung mucociliary clearance in healthy and asthmatic subjects Eur Resp J 1994 7 8 1497 500 5 Karpel JP Dworkin F Hager D et al Inhaled furosemi de is not effective in acute asthma Chest 1994 106 5 1396 400 6 Mallet JP Diot P Lemari E Voie inhal e pour l admi nistration de m dicaments vis e syst m
334. ne for the prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis 1993 3 Objectif valuer l efficacit de la dapsone par rapport la pentamidine en a rosol dans la prophylaxie de PCP chez des patients VIH M thodologie Etude prospective randomis e 278 patients Sch ma th rapeutique Groupel a rosol de pentamidine 100 mg 2 fois par semaine Groupe 2 dapsone 100 mg 2 fois par semaine Dur e de l tude NR Inclusion VIH Exclusion NR valuation Survenue de PCP Survenue de toxoplasmose R sultats Pr vention primaire ou secondaire de PCP pas de diff rence significative entre les deux groupes p 0 4 Pr vention du premier pisode de toxoplasmose sup riorit de la dapsone p 0 01 Tol rance NR Conclusion de l article La dapsone est aussi efficace plus facile administrer moins co teuse que la pentamidine et en plus permet de pr venir la toxoplasmose Trimethoprim sulfamethoxazole versus aerosolized pentamidine for primary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia a prospective randomized controlled clinical trial 1994 1 Objectif valuer l efficacit et la tol rance de la pentamidine en a rosol versus TMP SMX dans la pr vention de la PCP et la survenue d ET chez des patients VIH M thodologie tude prospective multicentrique randomis e 214 patients Sch ma th rapeutique Groupel a rosol penta
335. ne infectieuse par fois accompagn e de signes d insuffisance cardiaque droite valuation th rapeutique 4 Bronchiolite 4 1 G n ralit s La bronchiolite est une inflammation des bronchioles qui peut tre soit aigu avec hypers cr tion dela muqueuse due une m taplasie de l pith lium de bordure cela peut entra ner l obstruction des bronchioles bronchiolite aigu oblit ran te et ou s associer une alv olite bronchiolo alv olite bronchiolite suppur e soit chronique avec hypers cr tion de la muqueuse asso ci e une oblit ration bronchiolaire permanente partielle ou totale inflammatoire et ou fibreuse 4 1 Bronchiolite aigu virale BAV La bronchiolite aigu virale BAV correspond une infec tion virale des voies a riennes inf rieures du nourrisson de moins de deux ans Elle d bute par une rhinite suivie 2 3 jours plus tard par une atteinte bronchiolaire La symptomatologie clinique est bien connue toux s che et r p titive devenant volontiers grasse avec polypn e et wheezing pathognomique de l obstruction bronchiolaire L atteinte bronchiolaire est multifactorielle d bris alv o laires et d p ts de fibrine hypers cr tion et stase bron chique destruction des cellules cili es par le virus d me sous muqueux et infiltrat lymphocytaire p ribronchovascu laire L tat g n ral est souvent conserv et la fi vre est incons tante Apr s
336. neutrophile augmentation significative par rapport au taux de base p lt 0 05 Conclusion de l article Ces r sultats encouragent les auteurs r aliser des tudes ult rieures en traitant les patients sur une dur e plus longue afin de pr venir l appari tion de maladies pulmonaires chez les patients atteints de mucoviscidose R sultats Capacit respiratoire am lioration 11 16 patients CVF et VEMS augmentation significative par rapport aux valeurs de base p lt 0 01 pour toutes les doses Concentration s rique d alpha 1 antitrypsine l g re augmentation du taux s rique d alpha l antitrypsine pour 7 16 patients Concentration d alpha 1 antitrypsine dans le liquide bronchoalv olaire augmentation significative par rapport au taux de base p lt 0 01 Tol rance bonne Conclusion de l article Palpha I antitrypsine n bulis e est une m tho toires des patients atteints de mucoviscidose Administration facile et bonne tol rance Des tudes ult rieures sont n cessaires pour confirmer ces r sultats VEMS VEMS volume expiratoire maximal seconde 135 valuation th rapeutique Y L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XXIII Alpha 1 antitrypsine n bulis e tudes cliniques suite 3 _ _ M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion i The intrapulmonary half life and safety of aerolized alpha 1 protea
337. ng L epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryn gotracheitis croup Pediatrics 1992 89 2 302 6 11 Westley CR Cotton EK Brooks JG Nebulized race mic epinephrine by IPPB for the treatment of croup a double blind study Am J Dis Child 1978 132 5 484 7 12 Weyd B Bellouma P Boidin L et al Efficacit de l adr naline en a rosol dans les laryngites sous glottiques de l enfant La Revue des SAMU 1996 6 192 5 125 valuation th rapeutique Tableau XVI Epin phrine n bulis e tudes cliniques M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup a double blind study 1978 11 Objectif Evaluer l efficacit de l pin phrine dans le traitement des laryngites aigu s sous glottiques M thodologie Type d tude NR 20 patients ge 4 mois 5 ans hospitalis s avec une laryngite sous glottique Sch ma th rapeutique Chaque patient a t randomis pour recevoir NaCl 0 9 ou pin phri ne administr s tous les 2 par n buli sation Dose NR Dur e de l tude NR Inclusion Laryngites aigu s sous glot tiques Exclusion NR Evaluation Score clinique R sultats Am lioration significative du score clinique p lt 0 01 10 et 30 minutes suivant le traite ment mais pas 120 min L pin p
338. ngers R Leverge Paris A M Liebbe Compi gne Ch Marty Paris C Penot Ragon Marseille JP Reynier Marseille M Ricatte Paris A Sarfati Ivry B Sarrut Paris B Van Bockstael Lomme G Willoquet vry Les articles de Dossier du CNHIM sont index s dans BIBLIO GRAPHIF Le CNHIM a la propri t des textes publi s dans ce num ro et se r serve tous les droits de reproduction m me partiel le d adaptation de traduction pour tous les pays et par quelque Proc d que ce soit loi du 11 mars 1957 art 40 et 41 du Code P nal art 425 chos du CNHIM 3 valuation th rapeutique A rosolth rapie par n bulisation ditorial Fran ois Faurisson 4 Premi re partie G n ralit s Introduction L es diff rents a rosols 8 Les a rosols doseurs pressuris s spray Les inhalateurs de poudre s che Les a rosols doseurs autod clench s Les a rosols vrais n buliseurs A natomie et physiologie du syst me respiratoire 10 Le syst me respiratoire Anatomie fonctionnelle du syst me respiratoire Physiologie du syst me respiratoire Rappels physiopathologiques des principales 21 affections respiratoires n cessitant un traitement par n bulisation Epreuves fonctionnelles respiratoires Les maladies obstructives Principe physique et m canique des a rosols 27 Granulom trie Physico chimie D p t d un a rosol Caract ristiques n cessa
339. nhalation Utilisation de 3 pr parations d inter leukine 2 diff rentes humaine puri f e IL2 produite par des cellules ovariennes de hamster chinois IL 2 recombinante Sch ma th rapeutique Tous les protocoles ont utilis de fortes doses d interleukine 2 en inha Pas de toxicit syst mique lation Conclusion de l articl 13 patients utilisation s excl IL i ENIG L inhalation d interleukine 2 est un traitement 0 5 2 5 106 Ul jour d IL2 humai PR RE EE de aona aee gt 2 A all z e 4 es ie m tastases pulmonaires ou m diastinales pro gressives BNG pr vient efficacement la progression des m tastases pulmonaires chez 70 des patients avec une bonne qualit de vie 1 7 10 106 Ul jour d IL2 de cellu le de hamster chinois 18 36 106 Ul jour d IL2 recombi nante 38 patients co administration avec de faibles doses d IL 2 en syst mique 27 106 UI sem 65 patients co administration avec de faibles doses d IL 2 27 106 Ul sem et d interf ron en syst mique 15 106 Ul sem Dur e de l tude 7 2 mois NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 195 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Le A mm _ CES EFFETS IND SIRABLES CONCLUSION DU CNHIM Morphine Nom d pos Laboratoire 7 Classification Pharmacot
340. nique Na K CI2 au niveau des cellules pith liales des voies a riennes identique celui inhib au niveau r nal lors d une administration orale ou parent rale Cependant d autres m canismes sont possibles en effet le furos mide pourrait agir en limitant la d granulation des mastocytes en modu lant l activit d autres cellules de l inflammation en inhibant la lib ration de tachykinines par les fibres sensitives ner veuses en favorisant la lib ration de prostaglandines bron chodilatatrices telles que la PGE2 6 TUDES CLINIQUES Bien que certains auteurs 5 aient montr l inefficacit du furos mide inhal dans le traitement de l asthme aigu quelques auteurs 2 10 11 12 ont mis en vidence son effet bronchodilateur justifiant une utilisation dans le trai tement de l asthme l ger stable 2 ou aigu 10 11 Le furos mide peut tre une alternative chez les patients pr sentant des effets ind sirables sous b ta 2 agonistes 10 et chez les patients r fractaires aux th rapies convention nelles 15 Si l efficacit des a rosols de furos mide pour la pr vention de la bronchoconstriction est admise son efficacit plus long terme semble al atoire 11 16 En effet les traitements d une dur e sup rieure mois nam liorent pas l hyperr activit bronchique des asthma tiques l gers 16 Tableau XXVI 5 7 8 10 12 EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Hyponatr mie
341. nique de la respiration La ventilation pulmonaire en 4 points Les facteurs physiques influant sur la ventilation 2 Les changes gazeux Propri t s fondamentales des gaz changes gazeux entre le sang les poumons et les tissus 3 R gulation de la respiration Les centres respiratoires Facteurs influen ant la fr quence et l amplitude RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES DES PRINCIPALES AFFECTIONS RESPIRATOIRES N CESSITANT UN TRAITEMENT PAR N BULISATION M preuves fonctionnelles respiratoires l Volumes et capacit s respiratoires Concernant les volumes Concernant les capacit s respiratoires La ventilation minute La capacit vitale forc e Le volume expiratoire maximale seconde VEMS La ventilation alv olaire VA Le d bit expiratoire de pointe 2 Syndromes fonctionnels ventilatoires M Les maladies obstructives 1 Asthme Etiologie Symptomatologie M canisme de la crise d asthme pid miologie Les degr s de s v rit s de la maladie asthmatique 2 Bronchopneumopathies chroniques obstructives G n ralit s La bronchite chronique L emphys me diffus 3 Mucoviscidose G n ralit s Symptomatologie volution 4 Bronchiolite G n ralit s Bronchiolite aigu virale 5 Pneumocystose pulmonaire PRINCIPE PHYSIQUE ET MECANIQUE DES AEROSOLS E Granulom trie l MMD Mass Median Diameter 2 Pourcentage de la masse de l a rosol form de particules inferieures 5 um de diam
342. nombreuses pharmacies Il en existe de nombreux types de formes et de couleurs vari s Ils sont pratiquement tous en plastique moul La cuve dans laquelle se trouve la solution est trans parente et gradu e ce qui permet de contr ler le niveau liquide et le fonctionnement du syst me Le m dicament est mis en solution ou en suspension dans du s rum physiologique NaCl 0 9 L nergie pour disperser les particules est fournie par l air comprim compresseurs et aussi par l oxyg ne comprim bouteille mural Le d bit gazeux est sup rieur au d bit ventilatoire du sujet Pour assurer un d bit suffisant le th rapeute garde le choix du gaz vecteur E Composition Les g n rateurs pneumatiques se composent de 4 parties distinctes Le n buliseur qui comprend une cuve dans laquelle est vers le liquide n buliser un gicleur muni d un fin orifice un Syst me permettant l aspiration du liquide au niveau du gicleur un d flecteur sur lequel viennent se briser les fins fila ments liquidiens mis par le gicleur La source d air comprim d livr Soit par un compresseur membrane ou piston bruyant mais mobile Soit par une bombonne d air comprim voire par une prise murale h pitaux clinique Ja tubulure qui apporte le gaz sous pression au n buliseur embout buccal ou le masque reli au n buliseur valuation th rapeutique f P L p v p g h constante
343. non modifi e Sch ma th rapeutique H parine inhal e 1000 UTI kg 1000 UI kg le lendemain puis 20 mg de cromoglycate diso dique ou de placebo suivi 45 minutes apr sd un test l exercice 2 jours plus tard un test de provoca tion bronchique a t r alis pour exclure la possibilit que l h parime puisse avoir un effet direct sur les cellules musculaires lisses des voies a riennes Administration l aide d un n buli seur Puritan Bennet sur une dur e de 20 minutes MMAD estim 4 5 am Tol rance NR Conclusion de Particle L h parine inhal e pr vient la bronchoconstric tion induite par l effort dans l asthme sans influencer sur la bronchoconstriction induite par l histamine ce qui sugg re qu elle agirait plut t par modulation du relargage des m diateurs que par un effet direct sur les cellules musculaires lisses Dur e de l tude NR 178 Dossier 1999 XX 5 6 cromoglycate 22 5 p lt 0 05 compar au valuation th rapeutique Tableau XX VII H parine n bulis e tudes cliniques suite 2 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Effect of inhaled heparin on methacholine induced bronchial hyperreactivity 1995 3 Objectif valuer les effets de l h parine sur l hyperr activit bronchique induite par la m thacholine M thodologie tude crois e randomis e en double
344. nregistrement sp cifique se traduit entre autre par une absence d informations techniques de la part des laboratoires pharmaceutiques Comme le montre ce Dossier du CNHIM la place occup e dans l a rosolth rapie par des sp cialit s d di es d autres voies consti tue un des paradoxes de ces traitements Une autre sp cificit de l administration par n bulisation est son caract re techniquement complexe et volutif Il est plus difficile de produire un a rosol adapt telle ou telle topographie de d p t que d injecter un m dicament par voie veineuse L utilisation de n buliseurs requiert un minimum de connaissances concernant la g n ration des a rosols et leur devenir dans l appareil respiratoire De plus les mat riels disponibles voluant rapidement il serait pr judiciable en termes d efficacit de figer le choix des n buliseurs ou les r gles d utilisation d un m dicament Plut t que d essayer de classer les mat riels existants et venir dans des cat gories pr tablies au risque de voir vite appara tre des inclassables il convient de d finir les performances attendues pour chacune des applications et de choi sir le couple n buliseur produit en fonction de son ad quation technique De tels choix supposent une communaut de vocabulaire et de concepts entre les diff rents acteurs impliqu s prescrip teurs pharmaciens personnel soignant et patients mais aussi laboratoires phar
345. ns diff rence significative tude en double aveugle randomi VEMS s e crois e 18 patients ge moyen 71 lans Capacit vitale Essoufflements mesur s par une chelle visuelle analogique Sch ma th rapeutique Groupe 1 3 doses de s rum physiologique n bulis Groupe 2 3 doses de terbutaline n bulis doses cumulative de 10mg Dur e de l tude NR BPCO bronchopneumopathie obstructive NR non renseign VEMS volume expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 6 84 Tol rance NR Conclusion de l article Le s rum physiologique n a aucun effet sur les fonctions pulmonaires mais r duits les essouf flements de repos chez les sujets pr sentant des maladies chroniques obstructives pulmonaires valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation suite 1 Les m dicaments utilis s dans le cadre de l AMM contiennent des excipients des additifs et une forme pharmaceutique adapt s cette voie d administration Pour les m dicaments ne poss dant pas d autorisation de mise sur le march avec cette voie d administration 1l peut exister un risque en particulier de bronchospasme s v re Pour viter ce risque il faut au minimum que le pH de la solution finale soit proche de 7 4 et que l osmolarit soit proche de 300 mosm I De plus la pr sence de produits potentiellement dangereux tels que divers agents conservateurs doit tre proscrite ex m thylhydr
346. nt des affections respiratoires x 101C03 1 Sans g n rateurs de vapeur appareils pneumatiques ou ultrasoniques aire pour une dur e de traitement inf rieur ou gal 4 semaines 61 00 F _101C03 11 location hebdomad aines _101C03 12 location hebdomadaire pour une dur e de traitement sup rieur 4 sem 101C03 121 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 30 00 F _101C03 122 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine 18 00 F _101C03 13 Achat de n buliseurs ou de masque pour les g n rateurs pneumatiques 84 80 F _101C03 14 renouvellement du masque 17 16 F 101C03 2 Appareils avec humidificateur g n rateur de vapeur 101C03 21 Sans r chauffeur 101C03 211 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 100 00 F _101C03 212 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine 62 00F 101C03 22 Avec r chauffeur 101C03 221 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 120 00F _101C03 222 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine 74 00F 101C03 23 Achat du n buliseur ou du masque 84 80F 101C03 24 Renouvellement du masque 17 16 F 101C03 25 Forfait pour 4 semaines partir de la cinqui me semaine pour le des accessoires 92 00F remplacement M 101C05 Appareils g n rateurs d a rosol pour le traitement de la mucoviscidose fonction respiratoire 101C05 2 Sans g n rateur de vapeur 101C05 21 Location hebdomad 101C05 22 location hebdo
347. nt trop et les crit res d inclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre il est dif ficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scienti figue quant l int r t de l utilisation de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Cependant son effica cit lors d une administration par voie inhal e ne semble pas admise par un grand nombre d auteurs Pour conclure sur ses r els effets b n fiques il est indispensable de mieux comprendre les m canismes d action de la morphine ses effets syst miques ou locaux De m me il serait indispen sable de standardiser les conditions d administration des a rosols pour pouvoir comparer les tudes les unes par rap port aux autres R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Bellofiore S Di Maria GU Privatera S et al Endogenous opioids modulate the increase in ventilatory output and dys pnea during severe acute bronchoconstriction Am Rev Respir Dis 1990 142 812 6 2 Beaufort W Saylor TT Stansbury DW et al Effects of nebulized morphine sulphate on the exercise tolerance of the ventilatory limited COPD patient Chest 1993 104 1 175 8 3 Chrubasik J Wust H Friedrich G et al Absorption and bioavailability of nebulized morphine British Journal of Anaesthesia 1988 61 2 228 230 4 Jankelson D Hosseini K Mather LE et al Lack of effect of high doses of inhaled morphine on exercise endu rance in chronic ob
348. nts 7 hommes et femme limit s au niveau ventilatoire ge moyen 60 8 9 1 ans Sch ma th rapeutique Pendant 4 jours administration quo tidienne d une dose de plus en plus lev e de morphine en inhalation 0 placebo 1 4 et 10 mg dans un volume final de 5 ml n bulis s l ai de d un n buliseur Respirgard taille de particules comprise entre 0 93 et 1 42 um Inclusion Patients atteints de BPCO Exclusion NR Evaluation Param tres respiratoires R sultats Patients plus alertes et excit s apr s inhalation de 10 mg de morphinepar rapport au placebo VO2 VCO2 VE VT PETO2 PETCOZ spi rom trie pas de modification statistiquement significative entre doses diff rentes doses VEMS et CVF augmentation respective de 11 et de 5 du CVF apr s inhalation de 10 mg de morphine augmentation moyenne due pour la plus grande part 1 seul patient Tol rance pas d effets de la morphine inhal e sur la tol rance l exercice Conclusion de l article La morphine inhal e aux doses utilis es dans cette tude n a pas d effets b n fiques sur len durance l effort chez les bronchiteux chro niques limit s au niveau ventilatoire I valuation th rapeutique Tableau XXXII Morphine n bulis e tudes cliniques suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion D La
349. nts hospitalis s pendant 24 semaines groupe 1 et 2 31 groupe 3 43 p 0 0013 R duction de la dur e et du nombre des pi sodes infectieux respiratoires n cessitant une antibioth rapie par voie parent rale chez les patients trait s par dornase alfa Tol rance NR Safety of repeated intermittent courses of aerosolized recombinant human deoxyribonuclease in patients with cystic fibrosis 1997 2 Objectif valuer la tol rance et les effets d une exposition intermittente la dornase alfa sur les d veloppements d anticorps et l apparition de r ac tions allergiques M thodologie Etude multicentrique en ouvert 184 patients Sch ma th rapeutique 10 mg de rhDNase 2 fois par jour pendant 14 jours puis 14 jours de wash out pour un total de 6 cycles de traite ments 10 mg 2 fois par jour pendant de 14 jours Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Mucoviscidose tat clinique stable Exclusion H moptysie gt 30 ml dans le mois pr c dent Ant c dent d h moptysie n cessitant une embolisation ou une intubation Fumeurs valuation Fonctions pulmonaires VEMS Apparition d anticorps anti rhDNase R sultats Apparition d anticorps anti rhDNase 16 patients 8 7 de type Ig G aucun Ig E Les fonctions pulmonaires sont am lior es durant le cycle d administration de la dornase alfa et reviennent
350. ococcus neoformans Blastomyces neofor mans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Aspergillus Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Cf Tableau XV 6 7 8 10 11 De nombreux auteurs ont test l amphot ricine B par n bu lisation dans la pr vention des infections fungiques chez les patients immunod prim s La plupart d entre eux concluent son efficacit dans le traitement pr ventif des aspergilloses invasives chez les patients risque comme les patients neutrop niques pro long s 5 10 les transplant s de moelle osseuse 9 pul monaires cardiaques ou de coeur poumons 11 et les patients atteints de tumeurs sanguines malignes 8 Par contre l absence d effets b n fiques de l amphot ric1 ne B inhal e chez les patients dont la neutrop nie a t induite par une chimioth rapie antileuc mique aigu a t rapport e 1 111 valuation th rapeutique Dans la pr vention des infections fungiques pulmonaires invasives l amphot ricine B n bulis e peut tre utilis e seule ou en association avec les formes orale et intravei neuse 5 La forme liposomale AMBISOME s est av r e plus efficace que la forme injectable Fungizone sur un mod le murin 2 EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Signes g n raux fi vre malaise perte de poids flush algies diffuses troubles gastro intestinaux anorexie nau s e
351. odistribution et son passage syst mique sur des volontaires sains M thodologie Type d tude NR 10 volontaires sains Sch ma th rapeutique 180 MBq d interf ron gamma mar qu l iode 123 dilu dans 0 2 mg d interf ron gamma Utilisation d un n buliseur Pari Master Dossier 1999 XX 5 6 atteint de silicose et infection pulmo d interf ron Inclusion Infections Mycobacterium avium intracellulaire Exclusion Evaluation Mycobacterium avium intracel lulaire dans les crachats Conclusion de l article R sultats Mycobacterium avium intracellulaire dans les crachats diminution dans un premier temps puis r augmentation apr s les 2 premi res p riodes de traitement apr s la troisi me p riode de traitement une n gativation des crachats est observ e L arr t du traitement est associ une rapide augmentation du nombre de germes dans les crachats Tol rance Bonne par n bulisation toux au cours de la n bulisation uniquement alors qu en sous cutan le patient a pr sent fi vre naus es c phal e Pas de progression de la maladie pendant les 2 premi res p riodes de traitement et n gativation des cultures apr s la 3 me p riode L arr t du traitement inhal s est accompagn d une d t rioration de l tat clinique et d une augmentation du nombre de germes dans les cultures L interf ron gamma en inhalation ou en SC pourrait tre c
352. oies a riennes pro voquant une toux non productive valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation k Tableau XXXI Interleukine 2 n bulis e Etudes cliniques suite 2 R sultats Conclusion j M thodologie Inclusion Exclusion valuation Safety of inhaled biologic therapy for pulmonary metastasis nebulized interleukin 2 phase I trial 6 Objectif R sultats D terminer tol rance et efficacit de Apr s un mois de suivi I y a eu progression de lPinterleukine 2 IL2 dans le traite la maladie chez 6 7 patients Inclusion M tastases pulmonaires partir de carcinome r nal ou de chon ment de m tastases pulmonaires drosarcome Tol rance M thodologie Aucun des 7 patients n avaient Pas de toxicit pour les 3 patients recevant 2 5 Essai de phase I de maladies pulmonaires obs MUI m tructives significatives pouvant 7 patients atteints de carcinome r nal limiter la d position pulmonaire avec m tastases pulmonaires pour 5 d entre eux et chondrosarcome pour Patients recevant 2 5 MUI m Bronchospasme 1 4 des sujets les 2 autres Exclusion Hyperthermie rhinorrh e c phal e 1 4 des NR sujets Sch ma th rapeutique Anorexie et d shydratation 1 4 des sujets IL 2 recombinante Chiron d livr e valuation par un n buliseur Pari IS 2 Progression de la maladie Conclusion de l article 3 patients 2 5 MUI m Bronchospasme Les a rosols d
353. ompatibilit s pas d informations sp cifiques CONCLUSION CNHIM L uridine triphosphate pourrait tre un agent th rapeuti quespotentiel de la mucoviscidose des bronchites et de l asthme R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Bennet WD Olivier KN Zeman KL et al Effects of uri dine 5 triphosphate plus amiloride on mucociliary clearan ce in adult cystic fibrosis Am J Respir Crit Care Med 1996 153 6 Pt 1 1796 801 2 Olivier KN Bennet WD Hohneker KW et al Acute safety and effects on mucociliary clearance of aerosolized uridine S triphosphate amiloride in normal human adults Am J Respir Crit Care Med 1996 154 1 217 23 Dossier 1999 XX 5 6 di 1 ASPECTS PRATIQUES 2 ASPECTS ADMINISTRATIFS REGLEMENTAIRES ET COUT DE LA PRESCRIPTION valuation th rapeutique 1 ASPECTS PRATIQUES SERVICE D ASSISTANCE RESPIRATOIRE DOMICILE SARD M G n ralit s L ensemble du mat riel n cessaire une th rapie par n bu lisation peut tre fourni par des prestataires priv s ou par des associations but non lucratif Seules ces derni res sont tudi es 1c1 Les SARD Services d Assistance Respiratoire Domicile associations but non lucratif r gies par la loi de 190 l sont regroup es au sein de l ANTADIR Association Nationale pour le Traitement Domicile de l Insuffisant Respiratoire Ce sont des m decins hospitaliers qui sont l origine de ces associations
354. on pic s rique tait de 262 5 ug g juste apr s l in halation suivi d une diminution progressive chez les autres Tol rance Pas d effets ind sirables observ s Conclusion Ces r sultats sugg rent que la vancomycine peut tre utilis e en n bulisation pour l limina tion du Staphylococcus aureus m ti R NR non renseign Dossier 1999 XX 5 110 valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque ATC J02AAQ01 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux oui Liste I ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable Poudre pour usage parent ral Dosages 50 mg Excipients d soxycholate de sodium phosphate diso dique dod cahydrat phosphate monosodique dihydrat 7 2 8 en solution aqueuse 1 Remarque existence de forme liposomale AMBISOME ou de forme en complexe avec des phos pholipides ABELCET Conservation de la sp cialit Cf RCP sp cialit correspondante ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Cf RCP sp cialit correspondante Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation Amphot ricine B F UNGIZONE solution injectable Bristol Myers Squibb Antibiotique antifongique poly nique CT RCP sp cialit correspondante Spectre Candida Crypt
355. on Effets ind sirables PCP Pneumocystose Pneumocystis Carinii Dossier 1999 XX 5 6 T2 R sultats 2 cas de bronchospasmes 1 cas de dyspn e 1 cas de toux et 1 cas de naus e Seul un patient a d arr ter sa th rapie pour un bronchospasme s v re Aucun cas de PCP chez les 35 patients recevant la pentamidine en a rosol Conclusion de l article La pentamidine en a rosol est bien tol r e et semble tre une bonne alternative en cas d into l rance au TMP SMX dans la pr vention du PCP chez les patients transplant s r naux ou h patiques valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau VII Ipratropium tudes cliniques dans la prophylaxie de PCP suite 2 M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Risks and benefits of aerosolized pentamidine and cotrimoxazole in primary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia in HIV 1 infected patients a two year Italian multicentric randomized controlled trial 1996 3 Objectif Inclusion R sultats valuer l efficacit de la pentamidi Patients VIH Apr s un an d tude ne en a rosol versus TMP SMX dans pas de diff rence significative entre les deux la pr vention de la PCP et la surve Exclusion groupes nue d ET chez des patients VIH NR PCP 4 versus 1 ET 7 versus 3 M thodologie valuation respectivement pour les groupe 1 et 2 tude multicentrique randomis e Fr quence de s
356. ondantes Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantess ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable Dosages 10 40 80 et 160 mg Excipients Eau pour pr parations injectables parahy droxybenzoate de m thyle parahydroxybenzoate de propy le disulfite de sodium d tate de sodium pH 3 5 5 5 Conservation de la sp cialit Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Dossier 1999 XX 5 6 ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Cf RCP des sp cialit s correspondantes Spectre antibact rien L monocytogenes B catarrhalis Staphylocoques m thi S H influenzae Campylobacter Pasteurella E coli Shigella Salmonella Citrobacter diversus P mirabilis P vulgaris M morganii K pneumoniae K oxytoca Yersinia valuation th rapeutique E Pharmacocin tique voie inhal e La d position quantitative de gentamicine n bulis e chez 6 patients atteints de mucoviscidose 3 a t tudi e dose contenue dans le n buliseur 160 mg la taille des parti cules d a rosol 1 1 um En moyenne 7 69 de la dose de gentamicine plac e dans le n buliseur parvient au niveau pulmonaire Le pic de concentration obtenu au niveau des s cr tions bronchiques est en moyenne de 376 6 ug ml les concen trations s riques sont ind tectables chez tous les patients Il existe une relation inverse entre le rapport C P et le FEV1
357. onsid r comme un traitement adjuvant une th rapie antitubercu leuse conventionnelle Inclusion Volontaires sains Exclusion NR valuation D p t dans les poumons Activit dans le sang Concentrations plasmatiques d interf ron gamma HLA DR des cellules san guines p riph riques Conclusion de l article Inhalation Scintigraphy with iodine 123 labeled interferon gamma 1b pulmonary deposition and dose escalation study in healthy volunteers 1997 10 R sultats D p t dans les poumons uniforme temps d pendante demi vie 5 minutes forte variation interindividuelle proportionnelle la charge du n buliseur 53 12 de la dose inhal e et 19 7 de la dose de charge du n buliseur Activit dans le sang maximale 3 5 heures apr s l inhalation Concentrations plasmatiques n augmentent pas significativement au cours du temps HLA DR des cellules sanguines p riph riques pas d induction significative Apr s inhalation avec un n buliseur Pari Master l interf ron gamma se d pos normalement dans les poumons et ne montre pas d effets syst miques Objectif D terminer l efficacit de l intert ron gamma dans le traitement des tuberculoses pulmonaires multi drug r sistante M thodologie Essai ouvert 5 patients HIV et DID 3 hommes et 2 femmes Tous ont t au pr alable trait s sans succ s par un t
358. ormations sp cifiques rures par l pith lium des voies respiratoires La correction des anomalies de transport des lectrolytes chez les patients atteints de mucoviscidose pourrait r duire la viscosit des s cr tions respiratoires dans les stades pr coces de la mala die RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES pas de donn es sp cifiques PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action pas de donn es sp cifiques E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES Lors d une tude 1 l UTP a t administr par n bulisation en association avec l amiloride L UTP associ l amilori de a am lior la clairance des s cr tions pulmonaires des patients atteints de mucoviscidose Dans une deuxi me tude 2 les auteurs ont valu l effi cacit et la tol rance de l inhalation de l UTP seul ou en association avec l amiloride chez des sujets sains Ils ont conclu que l UTP qu il soit n bulis seul ou en association avec l amiloride augmentait la clairance mucociliaire sans apparition d effet secondaire chez les sujets sains Dossier 1999 XX 5 6 224 E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M nc
359. orme de sulfate 6 mg Excipients chlorure de benzalkonium 1 mg 10 ml Pharmacocin tique acide sulfurique qsp pH 3 5 eau ppi Apr s n bulisations r p t es les concentrations plasmati ques observ es aux doses th rapeutiques ne sont pas n gli Conservation de la sp cialit geables mais restent inf rieures celles observ es per os ou en injection 36 mois l abri de la lumi re Il n y a pas de corr lation entre le taux sanguin et la courbe Le flacon doit tre conserv dans son emballage d origine ERP d efficacit Tout flacon ouvert doit tre remis dans l emballage d origi ne et utilis dans le mois qui suit son ouverture o Apr s r sorption pulmonaire l limination est essentielle ment r nale sous forme de d riv s sulfoconjugu s moins de 2 sous forme inchang e Apr s dilution les solutions doivent tre utilis es dans les 24 heures ou d truites ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES TUDES CLINIQUES M canisme d action Cf Tableau VIII 1 2 3 4 5 Le salbutamol est un agoniste s lectif des r cepteurs b ta 2 Dossier 1999 XX 5 6 74 valuation th rapeutique EFFETS IND SIRABLES Peuvent tre observ s tremblements des extr mit s crampes musculaires tachycardies sinusales c phal es troubles du rythme cardiaque hyperglyc mie r gressant l arr t du traitement A fortes doses les b ta 2 mim tiques peuvent entra ner une hypokali mie RE
360. orte dose 2 x 5 mg de cromoglycate p lt 0 05 Tol rance NR Inhibition of fog induced bronchoconstriction by necrodomil sodium and sodium cromoglycate in intrinsic asthma a double blind placebo controlled study 1989 2 Objectif valuer l efficacit du n docromil et du cromoglycate dans la pr vention de bronchospasmes induits par de l eau distill e M thodologie Etude double aveugle contre placebo 10 patients Sch ma th rapeutique n bulisation groupel placebo groupe n crodomil 4 mg groupe3 n crodomil 8 mg grouped cromoglycate 12 mg 3 inhalations de 30 60 et 120 secondes 4 minutes d intervalle Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Asthmatiques l gers Exclusion NR valuation VEMS R sultats Pr vention de la bronchoconstriction groupes 2 3 et 4 significativement plus actifs par rapport au groupe 1 p lt 0 05 Le n crodomil 4 mg est significativement plus efficace que le cromoglycate dans la pr vention du bronchospasme p lt 0 05 Tol rance NR VEMS volume expiratoire maximal seconde 52 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IT Cromoglycate n bulis tudes cliniques dans le traitement de l asthme suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Aerosol pentamidine induced bronchoconstriction Predict
361. ossier 1999 XX 5 6 40 valuation th rapeutique Il existe un risque d incompatibilit s de formation de pr cipi t s de modifications des caract ristiques de l a rosol form Ceci conduit l inefficacit du traitement et ventuellement une toxicit La mise d un seul m dicament dans la cuve de n bulisation est donc la r gle sauf si on utilise des m langes qui ont fait l objet d tudes de stabilit Les associations possibles sont Bronchodilatateurs 82 mim tiques n bulisables atropiniques n bulisables s rum physiologique qsp LCromoglycate de sodium bronchodilatateurs il est alors inutile de mettre du s rum physiologique proscrire les cocktails bons pour la sph re ORL mais dangereux pour les bronches exemple corticoides injectables antibiotiques agents balsamiques Ne jamais n buliser de corticoides autres que les sp cialit s inhal es car le passage syst mique est imm diat Attention l usage des huiles essentielles agents balsa miques car ils entr nent une d gradation rapide des n bu liseurs d gradation de la cuve des ultrasoniques de faible capacit W Choisir un appareil destin e ORL pour un trai tement destin e bronchique Les appareils destin e ORL forment des particules de plus de 8 um de MMAD Ces particules sont arr t es par impac tion en grande quantit dans les voies respiratoires hautes et la partie qui attein
362. ours puis s rum physiologique pendant 28 Jours Vice versa pour le groupe 2 regrou pant 35 patients Tous les patients ont re u 2 doses de m taproter nol 15 minutes avant chaque administration de tobramyci ne ou de placebo Dur e de l tude NR NR non renseign Patients atteints de mucovisci dose avec un tat pulmonaire stable et infect s par P aerugi nosa Exclusion NR valuation Fonctions pulmonaires VEMS CVE DEP Densit bact rienne des s cr tons bronchiques 66 patients ont termin l tude Fonctions pulmonaires par rapport au placebo Pendant les 28 premiers jours le traitement par la tobramycine VEMS 9 7 p lt 0 001 FVC 6 2 p 0 014 DEP 13 p lt 0 001 Densit bact rienne des s cr tions bron chiques diminution d un facteur 100 au cours des p riodes de traitement par la tobramycine p lt 0 001 La fr quence d mergence de souches r sis tantes la tobramycine de bacille pyocyanique est identique lors de l administration de tobra mycine et de placebo 10 71 patients 14 de souches de Pseudomonas aeruginosa r sistantes la tobra mycine 3 71 patients 4 de P cepacia d veloppe ment 10 71 14 de P maltophilia Au total 23 patients sur 71 soit 32 ont d ve lopp une bact rie r sistante la tobramycine Tol rance Aucun cas de n phro et ototoxicit Conclusion L administration pa
363. oxybenzoate propylhydroxybenzoate chlorbutol chlorocr sol chlorure de benzalkonium EDTA borate ph nyl mercurique thiomersal sulfites Les sulfites en particulier peuvent tre l origine de r actions ind sirables graves De nombreux cas de r actions anaphylactiques ou asthmatiques apparues chez des personnes allergiques aux sul fites ont t publi s De nombreux principes actifs utilis s en a rosolth rapie par n bulisation dans un cadre hors AMM contiennent des sulfites 1l s agit essentiellement de m dicaments injectables anesth siques locaux ex lidoca ne gen tamicine adr naline tobramycine Nombreuses sont les prescriptions concernant des m dicaments d pourvus d autorisation de mise sur le march avec cette voie d administration aussi bien en ville qu l h pital Parmi ces m dicaments on distingue ceux d utilisation quotidien ne tels que les antibiotiques les cortico des les mucolytiques l amphot ricine B la m thacholine l adr naline d une multitude d autees utilis s par n bulisation de fa on encore tr s exp rimentale Dossier 1999 XX 5 6 85 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Le traitement antibiotique par a rosol est actuellement tr s utilis mais devrait tre r serv un nombre restreint d indi cations comme la mucoviscidose la dilatation des bronches ou les pneumonies nosocomiales Dans la mucoviscidose l
364. pacit vitale forc e VEMS volume expiratoire maximal seconde 59 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation DCI Ipratropium bromure Nom d pos ATROVENT Adulte solution pour inhalation par n buliseur ATROVENT Enfant solution pour inhalation par n buliseur Laboratoire Boehringer Ingelheim France Classification x Pharmacoth rapeutique Th riaque Antiasthmatique anticholinergique mr gt E T E O E E a a a EphMRA R03G1 AMM Adulte 557 872 6 Entant 5357 8 32 prescription restreinte CSP Art R5143 5 1 5 oa e a a Ad d dr UE di Enfant 915 808 5 Remboursement S curit Sociale 65 Agr ment aux collectivit s oui CSP Art R5143 5 2 R serv h pitaux oui par AMM Liste I ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation R cipients unidoses de solution pour inhalation par n bulisation Bo te poly thyl ne de 10 Ce conditionnement permet d avoir une solution st rile exempte de tout conservateur pouvant induire un bronchos pasme Dosages adulte 0 5 mg 2 ml enfant 0 5 mg 2 ml Excipients chlorure de sodium 17 mg 2 ml acide chlorhydrique concentr qsp pH 3 4 eau purifi e qsp 2 ml Conservation de la sp cialit 36 mois temp rature ambiante Prot ger de la lumi re Dossier 1999 XX 5 6 60 ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Administr par voie inhal e le bromure d ipratropium exer ce une action comp titive pr
365. par cortico des Mortalit d lai de mortalit et complications pulmonaires et septiques pas de diff rences entre le groupe placebo et le groupe trait par gentamicine inhal e Tol rance NR Conclusion de l aticle La gentamicine semble inefficace dans la pr vention des pneumonies Gram n gatif entra nant une augmentation de la mortalit chez les grands br l s Nebulized gentamycin in children and adolescents with cystic fibrosis 1984 4 Objectif D terminer les b n fices des a ro sols de gentamicine chez des enfants ou adolescents atteints de mucovisci dose M thodologie Type d tude non renseign 29 enfants ou adolescents Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe trait gentamicine inhal e 20 mg 20 mg 2 fois par jour Groupe placebo s rum physiologique Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation Nombre de jour d hospitalisa tion Signes cliniques 90 R sultats Nombre de jour d hospitalisation pas de diff rence significative Signes cliniques pas de diff rence significative Pour les sujets pr sentant du P aeruginosa dans les s cr tions bronchiques trait s par la genta micine inhal e la d t rioration des fonctions pulmonaires observ e sur une p riode de 2 ans est significativement moins importante Tol rance NR Conclusion de l article L
366. par voie orale M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s Carb nicilline c phazoline rythromycine succinate d hydrocortisone kanamycine lincomycine CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de la colistine par voie inhal e n est pas encore valid e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles 104 valuation th rapeutique et les crit res d inclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre il est difficile de conclure de fa on per tinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisa ton de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Cependant les tudes pr sent es semblent unanimes concernant les b n fices de l administration par n bulisa tion de cet antibiotique maintien des fonctions respiratoires et des param tres inflammatoires diminution de la densit bact rienne des s cr tions bronchiques am lioration du score clinique Son int r t principal semble t
367. pation des auteurs provient du d veloppement des r sistances bact riennes m me tran sitoire vis vis de cet aminoside La tobramycine par voie inhal e est g n ralement bien tol r e et les accidents qui surviennent semblent tre dus plus aux excipients contenus dans la forme pharmaceutique m tabisulfite de sodium qu au principe actif lui m me R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Eisenberg JD Pepe Mwilliams Warren J Vasiliev M et al comparison of peak sputum tobramycin concentration in patients with cystic fibrosis using jet and ultrasonic nebu lizer systems Chest 1997 11 4 955 62 2 Gappa M Steinkamp G Tummler B et al Long term tobramycin aerosol therapy of chronic Pseudomonas aeru ginosa infection in patients with cystic fibrosis Scand J Gastroent 1988 143 suppl 74 6 3 LeConte P Potel G Peltier P et al Lung distribution and pharmacokinetics of aerosolized tobramycin Am Rev of Resp Dis 1993 147 5 1279 82 4 McCall CY Spruill WJ Wade WE The use of aerosoli zed tobramycin in the treatment of a resistant pseudomonal pneumonitis Therapeutic Drug Monitoring 1989 11 6 692 5 5 Nikolaizik WH Jenni Galovic V Schoni MH Bronchial constriction after nebulized tobramycin preparations and saline in patients with cystic fibrosis Eur J Ped 1996 155 7 608 11 Dossier 1999 XX 5 6 94 L a rosolth rapie par n bulisation 6 Ramsey B Dorkin HL Eisenberg JD et al
368. pe 1 2 3 N Toutes ses tudes concluent l efficacit de ce principe actif dans le traitement des tumeurs pulmonaires mais pratique ment chaque fois l interleukine 2 tait associ e de l in terf ron alpha et ou de l interleukine 2 en sous cutan e Il est difficile de savoir si l efficacit est due au traitement l interleukine 2 inhal e ou au traitement syst mique D autres auteurs 5 ont galement utilis l IL2 inhal e dans le traitement de m tastases pulmonaires et ont conclu son efficacit les conditions exp rimentales tant identique 4 celles rapport es pr c demment XXI 1 2 3 4 5 06 190 valuation th rapeutique EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Toxicit dose d pendante fr quente et parfois tr s s v re d c s Syndrome pseudogrippal troubles digestifs syndrome de fuite capillaire par diminution de la r sistance vasculaire et augmentation de la perm abilit capillaire hypotension et r tention hydrique entra nant un d me pulmonaire dans 20 des cas une insuffisance respiratoire aigu une insuf fisance cardiaque des d mes p riph riques troubles car diaques fibrillation auriculaire tachycardie supraventricu laire 10 infarctus du myocarde 1 4 arythmies ventriculaires hypertensions art rielles et morts subites Divers crise d asthme prurit ruptions cutan es aug mentation de poids tro
369. persistant l ger asthme persistant mod r asthme persistant s v re valuation th rapeutique Degr s de s v rit de la maladie asthmatique PALIER 1 Asthme intermittent PALIER 2 Asthme l ger PALIER 3 Asthme mod r PALIER 4 Asthme s v re 2 Bronchopneumopathies chroniques obstructives BPCO 2 1 G n ralit s Le terme de bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO s applique un ensemble de maladies de l appareil respiratoire caract ris es par l atteinte des bronches et ou du parenchyme pulmonaire Il en r sulte un trouble ventila toire obstructif chronique et non r versible La diminution des d bits a riens est permanente et varie peu sur plusieurs mois d observation Cette 1rr versibilit permet de distinguer les BPCO et l asthme Bien que cette distinction soit relative Les patients atteints de bronchite chronique et d emphys me r pondent souvent aux bronchodilatateurs avec un b n fice clinique Dossier 1999 XX 5 6 24 L a rosolth rapie par n bulisation Sympt mes intermittents lt 2 fois semaine crises br ves quelques heures quelques jours Sympt mes nocturnes lt 2 fois mois pas de sympt mes et DEP normal entre les crises VEMS DEP gt 80 de la valeur th orique variabilit VEMS DEP lt 20 Sympt mes gt 1 fois semaine et lt 1 fois jour activit s et sommeil parfois troubl s par les crises sympt mes noc
370. pharmacodynamie originale de l h parine en a rosol et sa bonne tol rance pourrait ainsi permettre une administra ton au long cours de l h parine dans ses indications anti coagulantes antithrombotiques mais aussi dans la pr ven tion de l arth roscl rose 9 14 2 valuation des propri t s anti inflammatoires et antibronchoconstrictrice de l h parine inhal e Plus r cemment les propri t s anti imflammatoire et anti bronchoconstrictrice ont t tudi es Ces effets non anticoagulants seraient dus une interaction de l h parine avec les cellules endoth liales les cellules musculaires lisses les fibroblastes les mastocytes ou la matrice extracellulaire du poumon La bonne efficacit de l h parine inhal e dans le traitement de l asthme allergique ou d effort 1 3 4 5 12 13 ou des r action allergiques 8 a t d montr e par de nombreux auteurs Pour certains elle serait m me plus efficace que les cromo glycates sodiques a rolis s inhibiteurs de la synth se et la lib ration par les cellules de l inflammation des m diateurs bronchoconstricteurs pro inflammatoires et chimiotac tiques pour la pr vention de l asthme d effort 5 Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation D une mani re g n rale ils sont tous d accord pour dire qu elle inhibe la bronchoconstriction induite par l effort 1 8 11 ou par la m thacholine 3 mais leurs avis div
371. piration la mobilisation et l ex pectoration ERREURS LES PLUS FREQUENTES E M langer plusieurs m dicaments dans la m me cuve de n bulisation De nombreuses prescriptions de n bulisation comprennent 4 o 5 m dicaments diff rents afin diminuer le temps de n bulisation et d accro tre l observance du traitement valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Quels appareils pour quelles pathologies quelques exemples et caract ristiques Appareils Pathologies matiques manoso niques 101C14 11 a Dysperm abilit de la trompe d Eustache Barotraumatisme des plongeurs et aviateurs Sinusites aigu s et chroniques Affections ORL sinusites rhino pharyngites laryngites G n rateurs pneu matiques soniques 101C03 I c est dire coupl s un son audible d une certaine fr quence G n rateurs pneu Affections tubo tympaniques a G n rateurs pneu Pathologies bronchopulmonaires matiques simples bronchites bronchiolites asthme 101C03 1 mucoviscidose pneumocystose ou ultrasonique a G n rateurs pneu Mucoviscidose matiques synchrones 101C05 a G n rateurs ultra Sinusites asthmes bronchites soniques sans pneumopathies humidification et sans ventilation Otites s reuses et s romuqueuses Exemple de n buliseur utiliser Accessoire Remarques MSI Embout Utilisable narinaire chez l enfant
372. poprost nol Analogue stable iloprost Nom d pos Pas de sp cialit correspondante Laboratoire Pas de sp cialit correspondante Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Antiagr gant plaquettaire ATC BOT ACI1I Toprost Renseignements administratifs Pas de sp cialit correspondante EEE I i E a H RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pas de sp cialit correspondante PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action La prostacycline endog ne est le produit du m tabolisme de l acide arachidonique Elle a une demi vie tr s courte apr s injection en intraveineuse la prostacycline est tr s rapide ment hydrolys e en 6 oxo prostaglandine Fla qui est plus stable mais moins active Contrairement aux autres prosta glandines la prostacycline n est pas inactiv e au niveau de la circulation pulmonaire Elle provoque une vasodilatation des art rioles et veinules et inhibe l agr gation plaquettai re et l adh sion leucocytaire B Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES Tableau XXXIII 1 2 4 6 8 9 11 Des analogues moins rapidement hydrolys s in vivo ex Ciprost ne iloprost peuvent galement tre utilis s L iloprost en perfusion IV est indiqu dans le traitement de l isch mie chronique s v re des membres inf rieurs chez des patients ayant un risque d amputation et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a chou
373. portante dans le groupe avec de l am broxol Voie per os l ambroxol per os s est r v l significativement plus efficace que la brom hexine Tol rance excellente sauf une irritation pha ryng e valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Mucolytique ATC RO5CB02 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste IT non ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable Ampoule de 2 ml bo te de 5 Dosages 4 mg ampoule Excipients acide tartrique glucose monohydrat eau ppi pH3 5 Conservation de la sp cialit Cf RCP sp cialit correspondante ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Cf RCP sp cialit correspondante Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES pas d informations sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 Bromhexine L a rosolth rapie par n bulisation BISOLVON Solution injectable Boehringer ingelheim France CT RCP sp cialit correspondante FFETS IND SIRABLES Rappel voie syst mique Intol rance digestive naus es gastralgies possibilit de r action d hypersensibilit rash urticaire Risque de majoration de l encombrement bronchique en cas de drainage bronchique inefficace Voie inhal e pas d informations
374. ptide vancomycine Amphot ricine B Cortico des b tam thasone m thylprednisolone dexam thasone pin phrine M tacholine Mucolytiques ac tylcyst ine ambroxol bromhexine mesna Ribavirine M dicaments utilis s hors AMM de fa on exp rimentale Alpha antitrypsine Amiloride Ciclosporine Furos mide H parine Interf ron gamma Interleukine 2 Morphine Prostacycline Divers Anticanc reux Cisplatine 5 fluoro uracile Antibiotiques Streptomycine Polymyxine B B ta lac tamines thanol Antagonistes des leucotri nes Uridine triphosphate Nicotine Insuline Quatri me partie En pratique Aspects pratiques Annexes Glossaire Abr viations usuelles en pneumologie Propositions de bonnes pratiques de l a rosol th rapie par n bulisation Code T I P S des g n rateurs d a rosols et du petit mat riel 86 111 116 151 157 163 168 174 182 190 196 201 208 D r b e eea h ESS fn Dossier 1999 XX 5 6 du CNHI La n bulisation apr s des d cennies d utilisation empirique est un mode d administration des m dicaments aujourd hui mieux connu pour lequel des outils d valuation techniques et pharmacologiques sont actuellement disponibles Elle pr sente divers avantages par rapport aux voies syst miques un meilleur rapport efficacit effets ind sirables
375. ption digestive n gligeable d autre part et compte tenu de l absence de toxicit l allaitement est possible en cas de traitement par ce m dicament E Surdosage L emploi de ce m dicament des doses tr s sup rieures aux doses recommand es est le reflet d une aggravation de l af fection respiratoire n cessitant une consultation rapide pour r valuation th rapeutique Dossier 1999 XX 5 6 51 L a rosolth rapie par n bulisation CONCLUSION DU CNHIM Le cromoglycate est une th rapeutique anti inflammatoire de l asthme de l enfant avant le recours la corticoth rapie L ensemble des tudes pr sent es montrent que le cromo olycate a un effet modeste R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Crimi N Palermo F Oliveri R et al Comparative study of the effects of necrodomil sodium 4 mg and sodium cro moglycate 10 mg on adenosine induced bronchoconstric tion in asthmatic subjects Clin Allergy 1988 18 4 367 74 2 Del Bufalo C Fasano L Patalano F et al Inhibition of fog induced bronchoconstriction by necrodomil sodium and sodium cromoglycate in intrinsic asthma a double blind placebo controlled study Respiration 1989 55 3 181 3 Quieffin J Hunter J Schechter MT et al Aerosol penta midine induced bronchoconstriction Predictive factors and preventive therapy Chest 1991 100 3 624 7 4 Robuschi M Riva E Fucella LM et al Prevention of exercice induced bronchoconstriction b
376. que RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES M Pr sentation Solution pour instillation endotrach obronchique Ampoule de 5 ml bo te de 6 Dosages 1 g ampoule Excipients d tate de sodium solution d hydroxyde de sodium officinal eau distill e pH 7 E Conservation de la sp cialit CT RCP sp cialit correspondante PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action CT RCP sp cialit correspondante E Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES L ac tylcyst ine est utilis en pr traitement avant drainage bronchique chez des patients atteints de mucoviscidose Les fonctions pulmonaires sont significativement am lio r es dans le groupe ayant re u la fois le bronchodilatateur et le mucolytique 1 2 Cf Tableau XX EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Risque de bronchospasme en cas d hyperr activit bron chique Risque d inondation bronchique Possibilit de sensation de br lure trach ale toux d inha lation si le produit est utilis pur ou peu dilu Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation M Voie inhal e 3 Une irritation de la bouche du nez et de la gorge ont t rapport s Les naus es et les vomissements peuvent galement tre pr sents et de fa on plus anecdotique des bronchospasmes et des r actions f briles RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Soins aux trach otomis s t
377. que Fisoneb semble plus efficace plus rapide et plus accep table pour le patient compar e une administration pneu matique 9 B Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques E Caract res physicochimiques Poudre l g rement soluble dans l eau et dans l alcool CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de l amiloride par voie inhal e n est pas vali d e La revue bibliographique effectu e a permis de retrou ver un petit nombre d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles inh rent la pathologie il est difficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisation de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Cependant Pamiloride administr par n bulisation semble avoir un r le additionnel n gligeable dans la prise en char ge au long cours de la mucoviscidose mais pourrait garder un r le dans la prise en charge des formes peu volu es de mucoviscidose Malgr une bonne tol rance la diminution de la complian ce pourrait tre due un grand nombre de n bulisations quotidiennes Quoi qu il en soit l amiloride n bulis est ab
378. que quant l int r t de l uti lisation de la voie inhal e pour l administration de ce prin cipe actif Cependant son efficacit lors d une administration par n bulisation semble admise par un grand nombre d auteurs L h parine inhal e pourrait par ses propri t s antibroncho constrictrices et anti inflammatoires repr sent e un poten tiel int ressant dans la pr vention de la bronchoconstriction induite par diff rents agents provocateurs allerg nes m thacholine m tabisulfites mais surtout dans le traite ment ou la pr vention de l asthme d effort de l asthme allergique ou des r actions allergiques De plus ses propri t s anticoagulantes et sa bonne tol ran ce au niveau pulmonaire pourraient permettre une adminis tration au long cours de l h parine dans ses indications anti coagulantes antithrombotiques ou de pr vention de l ath roscl rose Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Ahmed T Garrigo J Danta I Preventing bronchocons triction in exercice induced asthma with inhaled heparin N Engl J Med 1993 329 2 90 5 2 Bick RL Ross ES Clinical use of intrapulmonary hepa rin Seminars Thromb Hemostas 1985 11 2 213 7 3 Ceyhan B Celikel T Effect of inhaled heparin on methacholine induced bronchial hyperreactivity Chest 1995 107 1009 12 4 Diamant Z Timmers MC Van Der Veen H et al Effect of
379. qui peuvent tre induc teurs de bronchospasmes r actionnels valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque ATC H02AB04 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste I ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable bo te de 10 flacons Dosages 20 mg 40 mg et 120 mg Excipients Pour les dosages 20 et 40 mg phosphate monosodique et phosphate disodique lactose Pour le dosage 120 mg phosphate monosodique anhydre et phosphate disodique anhydre solution d hy droxyde de sodium 10 pH 7 5 7 7 solution 120 mg Conservation de la sp cialit Cf RCP sp cialit correspondante Apr s reconstitution la solution doit tre utilis e extem poran ment Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation M thylprednisolone SOLU M DROL solution injectable Pharmacia et Upjohn SA Anti inflammatoire st ro dien CT RCP sp cialit correspondante ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Cf RCP sp cialit correspondante Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Cf G n ralit s FFETS IND SIRABLES Cf G n ralit s Rappel voie syst mique cf b tam thasone Voie inhal e Cf G n ralit s 120 valuation th
380. r e de l tude 2 semaines Dossier 1999 XX 5 cerbation aigu des sympt mes pulmonaires associ e un iso lement de bacille P aeruginosa Les 2 groupes retenus sont comparable en ce qui concerne l ge le sexe et le score cli nique Exclusion NR valuation radication de P aeruginosa des s cr tions bronchiques Param tres mesurant les fonc tions respiratoires et marqueurs de l inflammation tat clinique et des fonctions pulmonaires 101 Groupe 1 41 Groupe 2 70 p lt 0 02 Cette suppression du bacille pyocyanique des cultures de s cr tions bronchiques est corr ler avec la concentration d amikacine dans ces s cr tions bronchiques Apr s 4 6 semaines la plupart des patients sont recolonis s par le pyocyanique tat clinique et des fonctions pulmonaires am lioration similaire dans les 2 groupes Tol rance Aucune toxicit s v re et aucun effet ind si rable n a t observ au cours de cette tude Conclusion Chez les patients atteints de mucoviscidose l addition d amikacine inhal e au traitement antibiotique IV n apporte pas de b n fices cli niques mais permet d radiquer temporairement le bacille pyocyanique des s cr tions bron chiques valuation th rapeutique Tableau XII Amikacine n bulis e tudes cliniques suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sult
381. r n bulisation de tobramyci ne fortes doses pendant une courte dur e chez les patients atteints de mucoviscidose avec un tat clinique stable repr sente un traitement effi cace et bien tol r pour les infections endobron chiques P aeruginosa CVF Capacit vitale forc e VEMS Ventilation expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 97 valuation th rapeutique Tableau XI Tobramycine n bulis e tudes cliniques suite 2 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Placebo controlled double blind randomized study of aerosolized tobramycin for early treatment of Pseudomonas aeruginosa colonization in cystic fibrosis 1998 11 Objectif valuation de l efficacit d un traite ment inhal pr coce de tobramycine dans la pr vention des infections bronchiques chez les patients atteints de mucoviscidose M thodologie tude prospective randomis e mul ticentrique en double aveugle contr l e par placebo 22 patients Sch ma th rapeutique Tr s rapidement apr s une colonisa tion par P aeruginosa mise en place d un traitement 80 mg de tobramycine ou de placebo par n bulisation 2 fois par jour pendant 12 mois Dur e moyenne NR Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation radication de P aeruginosa Param tres mesurant les fonc tions respiratoires et marqueurs de l
382. r targeting of methylpred nisolone Nuclear Medecine Communications 1995 16 344 8 19 Waldrep JC Gilbert BE Knight CM et al Pulmonary delivery of beclomethasone liposome aerosol in volunteers Tolerance and safety Chest 1997 111 2 316 23 117 valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque ATC H02AB01 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste I ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation 1 BETNESOL Solution injectable Dosages 4 mg ml 8mg ml et 20 mg ml Excipients chlorure de sodium ph nol detate de sodium m tabisulfite de sodium solution d hydroxyde de sodium officinal eau ppi pH 7 8 5 2 CELESTENE Solution injectable ampoule de 1 ml boite de 3 Dosages 4 mg ml Excipients hydrog nophosphate de sodium anhydre acide phosphorique concentr eau PPI d tate de sodium pH 8 5 Conservation de la sp cialit Conserver une temp rature inf rieure 30 c et l abri de la lumi re Dossier 1999 XX 5 6 C LEST NE solution injectable Schering plough L a rosolth rapie par n bulisation B tam thasone BETNESOL solution injectable Glaxo Wellcome Anti inflammatoire st ro dien Cf RCP des sp cialit s correspondantes Il ROPRI T S PHARMACOLOGI
383. rables Conclusion de l article L administration d alpha 1 antitrypsine humaine purifi e par voie inhal e pendant une courte dur e chez les patients pr sentant un d ficit en alpha antitrypsine est r alisable avec une bonne tol rance entra nant un retour la normale des d fenses anti lastases neutrophiles dans le tractus respiratoire inf rieur Cette voie d administration m rite une valuation long terme comme une alternative la voie parent rale Pas d informations sp cifiques 2 Ferrer Calvete J Aznar Lucea J Morales et al An alpha l antitrypsin aerosol in the treatment of cystic fibrosis An Esp Ped 1996 44 2 109 11 Dur e de l tude NR RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Utilisations Traitement substitutif des patients pr sentant un d ficit cong nital en alpha l antitrypsine et souffrant d emphys me pulmonaire E Posologie pas d informations sp cifiques C Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques E Incompatibilit s Pas de m lange avec aucun autre produit et ou m dicament Dossier 1999 XX 5 6 3 Hubbard RC Brantly ML Sellers SE et al Anti neu trophil elastase defenses o
384. raitement antitubercu leux pendant plusieurs mois 5 24 mols Sch ma th rapeutique 500 ug 3 fois par semaine pendant 4 semaines 2 doses de 500 ug Les m dicaments habituels dont les antituberculeux sont conserv s Dur e de tude NR Objectif D terminer l efficacit de l interf ton gamma dans le traitement des m tastases pulmonaires M thodologie Type d tude NR 4 patients avec m tastases pulmo naires 3 avec un carcinome r nal 2 avec tumeur p elvienne r nale Sch ma th rapeutique 2 106 UI 3 fois par jour associ e de l interf ron gamma en sous cutan pour les carcinomes r naux Dur e de P tude NR Dossier 1999 XX 5 6 in Inclusion Tuberculose pulmonaire mul tidrug r sistant Exclusion Evaluation N gativation des crachats Clich s radiographiques Poids des patients Conclusion de l article Treatment of multidrug resistant pulmonary tuberculosis with interferon gamma via aerosol 1997 2 R sultats N gativation des crachats 4 5 patients la fin des 4 semaines 1 5 diminution du nombre de mycobact ries et n gativation des cultures apr s mois Les cultures de crachats sont redevenus posi tifves un mois apr s l arr t de l interf ron pour 4 5 patients 1 5 patient cultures toujours n gatives apr s 8 mois Clich s radiographiques am lioration 2 5 patients diminution de la taille des l sions cavitai
385. raitement de l encombrement des voies respiratoires en instillation locale M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s L ac tylcyct ine est un r ducteur il a un action corrosive sur certains mat riaux comme le caoutchouc le fer ou le cuivre Ce m dicament doit tre utilis uniquement avec des appareils constitu s de verre mati re plastique ou acier inoxydable Incompatibilit s physico chimique avec les antibiotiques et les cortico des ne pas m langer dans le m me r cipient R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Jan Stephen Tecklin BS Douglas S Bronchial drainage with aerosol medications in cystic fibrosis Physical Therapy 1976 56 9 999 1003 2 Maayan C Bar Yishay E Yaacobi T et al Immediate effect of various treatments on lung function in infants with cystic fibrosis Respiration 1989 55 3 144 51 3 Ziment I Acetylcysteine a drug that much more than a mucokinetic Biomed Pharmacother 1988 42 8 513 9 a 136 valuation th rapeutique Tableau XX Ac tylcyst ine n bulis e tudes cliniques L a rosolth rapie par n
386. raitement des carcinomes bronchioalv olaires Effects of aerosolized interferon alpha in patients with pulmonary tuberculosis 1 998 4 Objectif valuer l efficacit de l interf ron alpha dans le traitement des tubercu loses pulmonaires en association avec des antituberculeux conven tionnels M thodologie 2 groupes de 10 Sch ma th rapeutique Groupe interf ron alpha inhal e 3 MUI 3 fois par semaine pendant 8 semaines dose totale 72 MUD en association avec une th rapie antituberculeuse conventionnelle Groupe t moin antituberculeux conventionnels Comparaison des 2 groupes avant et Inclusion Tuberculose pulmonaire Exclusion NR valuation Hyperthermie nombre de Mycobact ries pr sentes dans les s cr tions et anomalies des images tomographiques Concentration d IL1b ta d IL6 et de TNF alpha dans les liquides de lavage bronchoal v olaire R sultats Hyperthermie nombre de Mycobact ries pr sentes dans les s cr tions et anomalies des images tomographiques gu rison plus rapide du groupe trait par l inter f ron alpha Concentration d ILIb ta d ILG et de TNF alpha dans les liquides de lavage bronchoalv o laire diminution significative dans le groupe trait interf ron alpha par rapport au groupe t moin Tol rance NR Conclusion de l article L administration d interf ron alpha par n buli sation pourrait permettre d affecter l volution
387. raitement par culfam thoxazole trim thoprime Pentacarinat selon les indications de PAMM M Laryngites aigu s et oed me laryng de l enfant _ La n bulisation d adr naline est valid e dans le traitement des larvngites aigu s de l enfant _ Les cortico des destin s l iniection ne sont pas valid s en n bulisation dans cette indication E Bronchite aigu et pneumopathie communautaire Les traitements par n bulisation n cessitent validation dans ces indications M Rhinites aigu s et chroniques sinusites aigu s et chroniques ostium ouvert otites s ro muqueuses et otites chroniques Les traitements par n bulisation n cessitent validation dan toutes ces maladies 240 Evaluation th rapeutique IV MISE EN UVRE DE L AEROSOLTHERAPIE PAR NEBULISATION E Bonne pratique de la prescription La prescription de la n bulisation pr cise le principe actif la dose par s ance ou pr ciser jusqu la cessation de la formation du brouillard la dilution quand elle est n cessaire nature et volume du diluant la dur e de la s ance le nombre de s ances par jour le nombre de jours le n buliseur le cas ch ant son gaz propulseur l interfa ce n buliseur patient ou au minimum le lieu de d p t sou hait du principe actif l interface entre le syst me de n bulisation et la face le r glage de la puissance si le n buliseur est quip
388. rance cinq sartans ont t successivement commercialis s depuis 1995 dans l HTA soit seuls losartan val sartan irb sartan cand sartan telmisartan soit associ s un diur tique thiazidique l hydrochlorothiazide L prosartan a obtenu une AMM dans l HTA mais n est pas encore commercialis sur le march fran ais Les sartans du fait de leur mode d action sont actuellement en phase d valuation dans l insuffisance cardiaque Dossier 1999 XX 3 243
389. rapeutique ENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES Utilisations En usage syst mique lorsque la voie parent rale est n ces saire en cas d impossibilit de la voie orale affections aller giques infectieuses neurologiques ORL Posologie pas d informations sp cifiques Mode d administration pas d informations sp cifiques Contre imdications pas d informations sp cifiques DCI Nom d pos Laboratoire L a rosolth rapie par n bulisation Mises en garde pas d informations sp cifiques Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques Surdosage pas d informations sp cifiques Incompatibilit s Acide ascorbique ampicilline bicarbonate de sodium 1s0 pr naline kanamycine m ticilline n omycine oxyt tracy cline papav rine penthotal ph nylbutazone rolit tracycli ne t tracycline thiamph nicol vinblastine vincristine vitamines B1 K1 B6 B12 19 Dexam thasone SOLUD CADRON solution injectable Merck Sharp amp Dohme Chibret e E _ _ _ _ Pharmacoth rapeutique Th riaque ARC H02AB02 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux Liste I Dossier 1999 XX 5 6 121 Anti inflammatoire st ro dien CT RCP sp cialit correspondante oui dosage 20 mg valuation th rape
390. rapeutique PRINCIPES PHYSIQUE ET MECANIQUE DES A ROSOLS La probabilit du d p t d un a rosol un niveau donn de l arbre d pend de 3 facteurs principaux l anatomie de l arbre bronchique les caract ristiques physicochimiques de l a rosol la technique d inhalation M Granulom trie Les a rosols utilis s en th rapeutique sont constitu s de gouttelettes de taille et de forme souvent diff rentes dis persion h t rog ne figures 13 et 14 Figure 13 Courbe de distribution d un a rosol in Petit guide la n bulisation JF Dessanges BPS 1 MMD Mass Median Diameter Le MMD Mass Median Diameter correspond un dia m tre de particules tel que la moiti de la masse de l a ro sol est repr sent e par de petites particules en grand nombre et l autre moiti par de plus grosses particules en moins grand nombre 2 Pourcentage de la masse de l a rosol form de particules inf rieures 5 um de diam tre Dossier 1999 XX 5 6 21 L a rosolth rapie par n bulisation 3 GSD Geometric Standard Deviation Le GSD Geometric Standard Deviation est le rapport des diam tres correspondants 84 et 50 sur la courbe de distribution cumulative de la masse Les a rosols h t rog nes ont par d finition un GSD 2 1 22 Le concept de GSD suppose que les points de la courbe sui vent une loi Log normale de distribution En pratique la distribution de la masse
391. rature pour les appareils munis d un r chauffeur Remarque avec ce type d appareils si la concentration de l a rosol form est excessive il se produit une r union des particules liquidiennes en suspension coalescence aug mentant ainsi le diam tre des particules et donc modifiant le niveau de p n tration de l a rosol M Avantages inconv nients 1 Avantages Les appareils ultrasoniques sont presques insonores la concentration particulaire de l a rosol est plus importante En pr sence d obstruction bronchique ou de polypn e s v re l appareil ultrasonique permet un meilleur taux de p n tration et un meilleur d p t Ils sont faciles nettoyer 2 Inconv nients Les petits appareils ultrasoniques sont peu chers mais fra giles Ils chauffent la solution qui peut tre ainsi modifi e L nergie des ultrasons peut aussi d naturer les structures de mol cules fragiles Les gros n buliseurs ultrasoniques g n rent de grandes quantit s d a rosol sans chauffement excessif de la solu ton Les ultrasons sont conduits travers une cuve remplie d eau mais ces gros n buliseurs sont chers PETIT MAT RIEL FONCTIONS ANNEXES ET INTERFACES E Circuit patient Le g n rateur pneumatique comprend une tubulure apportant le gaz sous pression au n buliseur le n buliseur r servoir cuve cupule ou chambre de n bulisation et un embout buccal ou nasal Dossier 1999 XX 5 6 38 L a ro
392. re l administration en pro phylaxie des infections chroniques notamment Pseudomonas aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose dont elle retarde l apparition L autre int r t majeur est le co t relativement faible de cet antibiotique Des donn es cliniques indirectes r centes provenant du registre europ en ERCF montrent par ailleurs que le d clin est moins rapide chez les patients r guli rement trai t s par a rosols de colistine Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Diot P Gagnadoux F Martin C et al Nebulization and anti pseudomonas aeruginosa activity of colistin Eur Resp J 1997 10 9 1995 8 2 Dodd ME Abbott J Maddison J et al Effect of tonicity of nebulized colistin on chest tightness and pulmonary function in adults with cystic fibrosis Thorax 1997 52 7 656 8 3 Frederiksen B Koch C Hoiby N Antibiotic treatment of initial colonization with pseudomonas aeruginosa post pones chronic infection and prevents deterioration of pul monary function in cystic fibrosis Ped Pulm 1997 23 5 330 35 4 Gagnadoux F Diot P Marchand S et al Pulmonary deposition of colistin aerosols in cystic fibrosis Comparison of an ultrasonic nebulizer and a pneumatic nebulizer Rev Mal Resp 1996 13 1 55 60 5 Jensen T Pedersen SS Garne S et al C Colistin inhala tion therapy in cystic fibrosis patients with chronic
393. rectement deux fois par Jour plusieurs jours de suite il donne des renseigne ments pr cieux sur l instabilit de la pathologie obstructive Il est important que le malade soit inform de la significa tion de telles variations et ait t bien duqu pour adapter son traitement lorsque de telles modifications interviennent cette mesure est classiquement r alis e l aide du d bit m tre de pointe peak flow 2 En pratique Certaines notions sont th oriques sans r el int r t en explo ration fonctionnelle ou en clinique En pratique il est fait appel aux param tres suivants Volume courant VT Capacit vitale forc e CVF Volume expiratoire maximal seconde VEMS Rapport VEMS CV D bit expiratoire de pointe DEP Ventilation minute Ventilation alv olaire VA M Syndromes fonctionnels ventilatoires Le syndrome restrictif perte de territoire pulmonaire est repr sent essentiellement par les panchements pleuraux l ob sit et les d formations thoraciques ainsi que par cer taines maladies neuromusculaires rares affectant les muscles respiratoires et maladies parenchymateuses appe l es pneumopathies interstitielles cf tableau ci dessous Syndromes CPT VR see er a EE EE peee PETEN Poe B ESS ae pA _ _ aaa A pam n Sa A PN RES E ou augment Syndrome mixte diminu e diminu Dossier 1999 XX 5 6 22 L a rosolth rapie par n bulisation M Les maladies obst
394. res pulmonaires pour les 3 autres Poids des patients stabilisation ou augmentation Tol rance effets ind sirables mineurs dou leurs musculaires pour 3 patients et toux pour 3 patients dont I avec une diminution du d bit expiratoire de pointe de 15 r ponse la n bulisation de salbutamol L interf ron a un effet de courte dur e et un traitement de plus longue dur e est propos mais la tol rance est alors inconnue Les auteurs ont pr liminairement mis d montr que l interf ron gamma inhal am liorait les patients atteints de tuberculose multidrug r sistante de mauvais pronostic mais des tudes ult rieures sont donc n cessaires pour tester la tol rance d un traitement long terme pour d terminer la dose optimale et la dur e du traitement Inclusion Tumeurs r nales avec m ta stases pulmonaires Exclusion NR Evaluation R ponse au traitement me a a a a a O O O O Clinical trial of inhalant recombinant interferon gamma in patients with pulmonary metastasis from renal tumor preliminary report 1997 8 R sultats Seul un patient atteint de carcinome r nal a r pondu compl tement Les autres n ont pas r pondu Conclusion de Particle L interf ron gamma pourrait tre un des traite ments possibles des m tastases pulmonaires de carcinomes r naux valuation th rapeutique Tableau XXIX Interf ron alpha n bulis tudes cliniques M thodologie Inclusion Exclusion
395. rganes de moelle osseuse et de tissus pour pr venir le rejet du greffon En deuxi me intention traitement des syndromes n phro tiques corticod pendants et corticor sistants avec l sions glom rulaires minimes ou hyalinoses segmentaires et focales primitives traitement des formes s v res et ten dues de psoriasis traitement des formes s v res de derma tites atopiques de l adulte traitement des formes actives et s v res de polyarthrites rhumato des traitement des uv ites interm diaires ou post rieures non infectieuses en cas d chec de la corticoth rapie M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 C ONCLUSION DU CNHIM L utilisation de la ciclosporine par voie inhal e n est pas valid e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes toujours r alis es par la m me quipe ont des effectifs souvent trop faibles et il est difficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisation de la voie inhal e pour l adminis tration de ce principe actif Cependant son efficacit semble adm
396. rgiques s v res d mes de la glotte mena ants d mes de Quincke s v res tats de mal asthmatique et crises d asthme s v res et rebelles M Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s 124 valuation th rapeutique CONCLUSION DU CNHIM La n bulisation d pin phrine rac mique inhal e est plus efficace compar e au salbutamol dans le traitement du pre mier pisode de bronchiolite aigu chez les enfants Elle n appara t pas apporter un b n fice sup rieur aux traite ments conventionnels des asthmes aigus grave Par contre elle repr sente une bonne indication des laryn gites aigu s et des d mes laryng s de l enfant R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Abroug F Nouira S Bchir A et al A controlled trial of nebulized salbutamol and adrenaline in acute severe asth ma Intens Care Med 1995 21 1 18 23 2 Elatrous S Elidrissi H Trabelsi H et al Dose effect of adrenaline nebulization in asthma comparative study with salbutamol RevPneumol Clin 1997 53 4 187 91 3 Fitzgerald D Mellis C Johnson M et al Nebulized budesonide i
397. ride voie orale 10 mg solution 1 mg ml 2 Amiloride inhal e 4 5 mi 1 mg ml en solution dans du NaCl 12 n buliseur DeVilbiss 646 7 28 jours entre les deux phases Dur e de tude NR Tol rance Pas d apparition d effets ind sirables Conclusion de l article La moyenne des concentrations plasmatiques apr s inhalation est significativement inf rieure celle apr s une adminis tration orale Le deuxi me pic de concentration plasmatique serait d une ingestion orale d amiloride inhal alors que le premier pic serait d une absorption pulmonaire Une dose unique d amiloride en inhalation chez les patients atteints de mucoviscidose mod r e moyenne permet une exposition syst mique minimale compar e une dose unique par voie orale et la biodisponibilit est pratiquement iden tique chez les adultes et les adolescents NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 162 RS E E L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Ciclosporine Et CF RCP des sp cialit s injectables correspondantes A E Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes Classification Ph armacoth rapeutique Th riaque Imimunosuppresseur ATE LB4A A0 RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES E Pr sentation Cf RCP des sp cialit s injectables correspondantes E Conservation de la sp cialit Stable pendant de
398. rincipes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 14 C af Le g lo Li C ct on valuation th rapeutique Chacun a une racine qui l ancre au m diastin une base un apex ainsi qu une face interne et une face costale Le poumon droit se subdivise en trois lobes Le poumon gauche se subdivise en deux lobes le lobe sup rieur et le lobe inf rieur Les poumons sont essentiellement form s de cavit s et de conduits a riens soutenus par un stroma fait de tissu conjonctif lastique Les art res pulmonaires transportent aux poumons le sang provenant de la circulation syst mique les veines pulmo naires renvoient au c ur le sang oxyg n d o il est distri bu dans l organisme les poumons eux m mes sont irri gu s par les art res bronchiques figure 7 Le feuillet pari tal de la pl vre tapisse la paroi thoracique et la face sup rieure du diaphragme le feuillet visc ral de la pl vre recouvre la surface des poumons Le liquide pleural dans la cavit pleurale r duit la friction produite par les mouvements de la respiration Art re pulmonaire droite Veme cave sup rieure Veines pulmonaires droites Art re pulmonaire r Es f a Figure 7 Circulation pulmonaire a diagramme vue lat rale du poumon gauche L a rosolth rapie par n bulisation E Physiologie du syst me respiratoire 1 Rappel s
399. rio g n rateur d a rosol n buliseur m dicament qui t tes t e car la compatibilit du syst me de n bulisation avec la Pr paration prescrite et la stabilit de ses performances avec cette pr paration doivent tre v rifi es Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation L efficacit d un m dicament administr par n bulisation d pend largement des conditions de g n ration de l a rosol La taille des particules qui composent l a rosol conditionne le site o le m dicament n bulis va se d poser Le choix du n buliseur d pend de l indication en fonction de la granulom trie En cons quence 1l n est pas souhaitable d utiliser une sub stance active dans un ou des syst me s de n bulisation non test s pour l utilisation de cette substance active ducation du patient et de sa famille n cessaire Le patient et sa famille doivent tre form s la pr paration du ou des m dicament s n buliser l utilisation du dis positif de n bulisation la technique d inhalation des a ro sols l entretien et au nettoyage des syst mes de n bulisa tion les g n rateurs d a rosol n cessitent un entretien et un nettoyage r guliers tr s contraignants Adaptation des interfaces l anatomie du patient Protection de l entourage la n bulisation de produits potentiellement dangereux n cessite un circuit de d livran ce particulier poss dant une interface occlu
400. rm Sci 1992 81 11 1055 8 valuation th rapeutique 7 Uridine triphosphate L alt ration de la clairance mucociliaire des s cr tions res piratoires contribue la physiopathologie de nombreuses maladies des voies a riennes incluant la mucoviscidose l asthme et les bronchites chroniques La mucoviscidose est caract ris e par un transport anormal des lectrolytes dans l pith lium respiratoire induisant la formation de s cr tions visqueuses difficiles fluidifier Les nucl otides triphosphat s extracellulaires tels que l ad nosine 5 triphosphate ATP et l uridine 5 triphosphate UTP activent de nombreux l ments de l escalier muco ciliaire Ceci sugg re qu ils pourraient tre des agents th rapeutiques potentiels de la mucoviscidose des bronchites et de l asthme En effet l UTP a t rapport comme tant L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique L UTP pourrait tre un potentiel agent th rapeutique aug mentant les clairances mucociliaires des voies a riennes dans les maladies caract ris es par une r tention des s cr tions respiratoires EFFETS IND SIRABLES pas d informations sp cifiques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations pas d informations sp cifiques i L a rosolth rapie par n bulisation efficace dans la stimulation des s cr tions des 1ons chlo O ATTRITEMIUE PA IUNE 5 EO PIR ATIOU K M Posologie pas d inf
401. roduit par un com presseur 2 Les g n rateurs ultrasoniques o la pr paration m dica menteuse est n bulis e sous l effet d ultrasons effets de cavitation Les g n rateurs sont munis d une simple ou d une double cuve Ils peuvent tre quip s d un r glage de la puissance de n bulisation Le circuit de d livrance est constitu de la partie du dispo sitif comprise entre le lieu de g n ration de l a rosol et le patient Dossier 1999 XX 5 6 Les deux types de g n rateurs d a rosol sont actuellement Ce circuit de d livrance peut comporter un tuyau annel ou lisse situ entre le g n rateur et l interface patient l inter face entre le n buliseur et le patient peut tre chez un patient non intub ou trach otomis un embout buccal des embouts narinaires un masque nasal un masque bucco nasal un raccord trach al une d livrance proximit de l entr e d air d une encein te de Hood Le circuit de d livrance peut tre occlus ou pr senter des orifices destin s l admission d air additionnel L orifice d admission d air principal et les orifices additionnels peu vent tre quip s de valves unidirectionnelles interdisant la sortie d a rosol l ext rieur du circuit de d livrance Il peut comporter un circuit expiratotre valv ou non pou vant tre quip d un filtre recueillant les particules exha l es o produit
402. ron alpha in patients p itani S et al Inhalation of 1998 i i us des T e ie ee o with pulmonary metastatic renal cell carcinoma effectiveness and toxicity of mainly local treatmenti 1994 1 interleukin 2 combined with subcutaneous ad z of interferon for the treatment of pulmonary metastases Objectif Inclusion R sultats from renal cell carcinoma Int J Urology 1997 4 4 343 8 D terminer tol rance et efficacit de Carcinome r nal avec m tasta Pas de progression des m tastases pulmonaires l interleukine 2 dans le traitement de se pulmonaire pendant le traitement Tableau XXXI Interleukine 2 n bulis e tudes cliniques M thodologie Objectif D terminer tol rance et efficacit de l interleukine 2 L2dans le traite ment de m tastases pulmonaires M thodologie Type d tude NR d entre eux Sch ma th rapeutique 100 000 UI 5 fois jour en inhalation avec un n buliseur Salvia Lifetec cycles de 4 jours toutes les 2 semaines Interf ron alpha 2b en SC 3 106 UI 5 jours semaines Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Interleukine 2 naturelle pH 7 4 interleukine 2 naturelle en IV par Inclusion Exclusion Evaluation Inclusion Carcinome r nal avec m tasta se pulmonaire Exclusion patient avec seulement une m tastase pulmonaire a t la diminution du volume de la m tastase pulmonaire a conti
403. rosol chez des patients atteints de muco viscidose M thodologie tude en simple aveugle 16 patients 6 hommes et 10 femmes ge moyen 27 ans Sch ma th rapeutique 3 patients ont re u une dose croissante journali re pendant 7 jours de 0 1 20 mg 13 autres patients ont re u une dose fixe journali re pendant 6 jours 20 mg n 4 30 me n 5 et 40 mg n 4 Solution administr e 4 mg ml pH 7 1 0 Par Un g n rateur d a rosol Acorn H Marquest ou ultrasonique Pulmoaid DeVilbiss CVF capacit vitale forc e R non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Exclusion valuation Inclusion chronique P aeruginosa Exclusion NR valuation Concentration d alpha l antitrypsine dans le liquide bronchoalv olaire Activit de l lastase antineutrophile inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation Capacit respiratoire CVF VEMS Concentration s rique d alpha l antitrypsine Concentration d alpha l antitrypsine dans le liquide bronchoalv olaire Dur e de I tude NR R sultats Mucoviscidose avec infection Concentration d alpha 1 antitrypsine dans le Cette tude pr liminaire et courte d montre que de efficace pour am liorer les fonctions respira R sultats Conclusion liquide bronchoalv olaire augmentation significative par rapport au taux de base p lt 0 05 Activit de l lastase anti
404. rosol therapy compared with standard ribavirin therapy in children with suspected respiratory syn citial virus infection J Ped 1994 125 4 635 41 6 Englund JA Piedra PA Jefferson LS et al High dose short duration ribavirin aerosol therapy in children with suspected respiratory syncitial virus infection J Ped 1990 117 2 Pt 1 313 20 7 Janai HK Stutman HR Zaleska M et al Ribavirin effect on pulmonary function in young infants with respiratory syncitial virus bronchiolitis Ped Inf Dis J 1993 12 3 214 8 Dossier 1999 XX 5 L a rosolth rapie par n bulisation 8 McClung HW Knight V Gilbert Beet al Ribavirin aero sol treatment of influenza B virus infection Transactions of the Association of American Physicians 1983 96 284 93 9 Outwater KM Meissner HC Peterson MB Ribavirin administration to infants receiving mechanical ventilation Am J Dis Child 1988 142 5 512 5 10 Smith DW Frankel LR Mathers LH et al A control led triel of aerosolized ribavirin in infants receiving mecha nical ventilation for severe respiratory syncitial virus infec tion N Engl J Med 1991 325 1 24 9 146 valuation th rapeutique Tableau XXII Ribavirine n bulis e Etudes cliniques L a rosolth rapie par n bulisation M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Ribavirin aerosol of acute bronchiolitis 1986 2 Objectif Inclusion R sultats Eva
405. rosolth rapie par n bulisation Pression Pression atmosph rique atmosph rique 760 mm Hg 760 mm Hg 758 mm Hg Pression intrapulmonaire 760 mm Hg mnt Pression intrapleurale 754 mm Hg 756 mm Hg Pression atmosph rique 760 mm Hg 763 mm Hg 756 mm Hg c Figure 8 Ventilation pulmonaire changement de pression a poumons et cavit pleurale juste avant Pinspiration b le thorax est dilat et la pression intrapleurale est r duite les poumons sont tir s vers l ext rieur et la pression intrapulmonaire est r duite c le thorax se rel che la pression intrapleurale s l ve et les poumons se r tractent La pression intrapulmonaire est plus lev e expulsant lair jusqu ce qu elle soit gale la pression atmosph rique in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 1 2 Les facteurs physiques influant sur la ventilation La compliance pulmonaire d pend de l lasticit du tissu pulmonaire et de la flexibilit du thorax Lorsque l une ou La r sistance l coulement de l air caus e par les frot lautre diminue l expiration devient un ph nom ne actif et tements dans les conduits a riens limite le passage de Pair n cessite une d pense d nergie Les bronches de dimension moyenne sont les conduits qui k F Te La tension superficielle du liquide alv olaire tend dimi opposent le pl
406. roupe 2 augmentation Nombre d admissions l h pital inf rieure celui de l ann e pr c dent l tude p lt 0 05 Am lioration significative du score clinique et du FEVI 66 des patients Tol rance NR valuation th rapeutique C phaloridine Une tude prospective 2 sur 2 ans chez 47 patients atteints de mucoviscidose stade l ger mod r a t r a lis e Un groupe de patients a re u de la cloxacilline par voie orale associ e de la c phaloridine par voie inhal e et l autre groupe uniquement de la cloxacilline per os Le por tage d Haemophilus influenzae tait moins important dans le groupe trait par voie inhal e 20 contre 55 dans le groupe trait uniquement par la cloxacilline per os En revanche le portage de Staphylococcus aureus P aeru ginosa P cepacia et d autres bact ries tait similaire dans les 2 groupes De plus aucune diff rence entre les 2 groupes n a t observ en ce qui concerne l incidence des infections du tractus respiratoire les admissions l h pital les scores clinique et radiologique et les modifications des fonctions pulmonaires Pour ces auteurs la c phaloridine est inactive et inutile dans la pr vention des infections bronchiques S aureus et P aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose Carb nicilline Une tude 1 t men e chez 7 patients pr sentant une aggravation aigu de leur mucoviscidose 500 mg kg
407. ructives Les maladies obstructives sont caract ris es par une aug mentation de la r sistance bronchique l coulement a rien Cette r sistance peut tre due un encombrement de la lumi re bronchigue par des s cr tions abondantes et ou paisses bronchite chronique asth me un r tr cissement de la lumi re bronchique par une contraction excessive des muscles lisses bronchiques asth me une hypertrophie des glandes muqueuses bronchite chronique une inflammation ou un d me bronchique asthme et bronchite chronique une destruction du parenchyme pulmonaire qui en abolis sant la traction radiaire exerc e normalement par les petites bronches provoque leur affaissement et leur r tr cissement emphys me 1 Asthme 1 1 tiologie L asthme est un d sordre inflammatoire des voies a riennes Cette inflammation est secondaire un infiltrat cellulaire polymorphe comprenant des mastocytes et des osino philes Elle entra ne des sympt mes qui sont en g n ral en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable r ver sible spontan ment ou sous l effet du traitement Par ailleurs elle est la cause d une hyperr activit bronchique de nombreux stimuli La crise d asthme est une crise de dyspn e expiratoire sib1 lante vesp ro nocturne r pondant la prise de b ta 2 mim tique VR CPT VEMS VEMS CV normal diminu normal augment diminu diminu
408. rugs are used without any agreement in France This article points out the risks bronchospasm anaphylactic reac ROPOSITIONS DE BONNES PRATIQUES tions of these experimental drugs utilisations DE L AEROSOLTHER APIE PAR NEBULI SATION Key words Aerosol asthma budesonide chronic bronchitis cromoglicate sodium dornase alfa ipratropium bromide C mucoviscidosis nebulization pentamidine isethionate pneumocystosis pneumology salbutamol terbutaline ODE T 1 P S DES GENERATEURS D AEROSOL ET DU PETIT MATERIEL Dossier 1999 XX 5 6 234 Dossier 1999 XX 5 6 235 L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique GLOSSAIRE E A ROSOL liquides dans un gaz suspension de particules solides ou E A ROSOLTH RAPIE actif d livr par voie d a rosol traitement par un principe E ANTADIR Association Nationale pour le Traitement Domicile des Insuffisants Respiratoires Subdivis e en SARD l ANTADIR est assujettie de multiples missions qui ont pour but d assurer la prise en charge du traitement domicile de l insuffisant respiratoire grave MH CIRCUIT PATIENT ensemble des dispositifs accessoires plac s entre la cuve de n bulisation et le mala de tubulure acheminant l a rosol vers le sujet E COALESCENCE r union de particules liquidiennes en suspension avec pour cons quence l augmentation du diam tre de ces particules E DIFFUSION mode de d p t des particules de taille
409. rure de m thacholine Socoossessesseseecesseeeeesseeeesseseesesseeeeesseeeeeseseseseseseceeseeeseseseeeceseseeeseeeeeeeeseseceseseceseseeeeceseescesesecesese B 3 ml de A 4 5 ml y PP CO A D D 1 ml de C 9 ml oO _ g OE Dossier 1999 XX 5 6 Concentration finle de en chlorure m thacholine 25 mg ml seccoocoocoocoosooeoosoosooscococoooscooococooocoooocococooosoosoosooooosoooooooooooooooocoooooeocosooocosooooooooocooosoooooooooooooooooooo seceoocoocoocoosoocoosoosoosoocoocoosooooocoooooocosoosoosocooosocoooooooooooosooooooocoooooceooesooocoooosooooooooosooocoooooooooooooooo seccoocoosoocoosooeoocoosoosoococooocooooocoooooococoosoooooocosooooosoooooooooooooooocoooooeocosoooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 0 025 mg ml 131 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XVIII M thode de calcul des doses totales cumulatives de chlorure de m thacholine Concentrations Nombre Doses cumul es Doses totales des solutions d inspirations par concentration cumulatives 0 025 mg ml 5 0 125 0 125 PRE EE NN ee EE AEN N E ypo E E N E EE a TEE A EI EN T E TE gt g aa E E EES i DEEE E I E OEE T n PEE EE TE a A pres E ON RE Tableau XIX M thode par augmentation de la quantit administr e d une solution concentration fixe R glage de la position du s lecteur position 1 0 2 s position 2 0 4 s position 3 0 8 s Solution de m tacholine telle que 1 bouff e en position 2 lug
410. ryptococcoses histoplasmoses mucormu coses paracoccidioidoses sporotrichoses M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s Il est recommand de l utiliser seule Incompatibilit s souvent dues des pr cipitations caus es par des modifications de pH ou par la dislocation de la sus pension collo dale ex addition avec du NaCl 0 9 ou des solutions d lectrolytes Amikacine ampicilline benzylp nicilline NaCl gluconate de calcium carb nicilline chlorpromazine chlort tracycli ne cim tidine diphenhydramine dopamine foscarnet gentamicine kanamycine lignocaine m taraminol m thyldopa nitrofuranto ne oxyt tracycline polymyxine B KCI proca ne prochlorp razine streptomycine sucral fate t tracycline v rapamil et vitamines CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de l amphot ricine B par voie inhal e n est pas valid e La revue bibliographique n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d inclusion et d valuation tant diff rents d une tu
411. s M Diff rents types de n buliseurs pneumatiques 1 N buliseurs pneumatiques standards 2 N buliseurs pneumatiques double Venturi 3 N buliseurs pneumatiques dosim triques 4 N buliseurs soniques M Circuits de n bulisation M Comment choisir un couple g n rateur pneumatique n buliseur 1 Les caract ristiques techniques et les performances du couple g n rateur pneumatique n buliseurs 2 Les recommandations d utilisation du m dicament G N RATEURS ULTRASONIQUES M Composition M Principe de n bulisation M Caract ristiques des a rosols M Circuit de n bulisation PETIT MAT RIEL FONCTIONS ANNEXES ET INTERFACES M Circuit patient E Fonctions annexes M Interface CHOIX D UN APPAREIL EN FONCTION DE LA PATHOLOGIE INTERACTIONS M DICAMENTS G N RATEURS D A ROSOL ERREURS LES PLUS FR QUENTES M M langer plusieurs m dicaments dans la m me cuve de n bulisation W Choisir un appareil destin e ORL pour un traitement destin e bronchique M Utiliser un circuit sans filtre pour la pentamidine M Prescrire des cortico des d di s la voie IV en n bulisation M Prescrire en n bulisation un antibiotique pr vu pour l injection et contenant des sulfites M Utiliser un masque facial au lieu d un embout buccal M Traiter par n bulisation une sinusite quand le m at est totalement ferm M Mettre dans une m me pi ce de nombreux malades sous n bulisation de m dicaments Dossier 1999 XX 5 6 32
412. s bacilles Gram n gatif d finis comme sensibles M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s B ta lactamines acide clavulanique furos mide h parine bicarbonate de sodium et solutions pour nutrition parent rale La gentamicine ne doit tre m lang e avec aucun autre m dicament CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de la gentamicine par voie inhal e n est pas valid e Bien que tr s largement prescrite par voie inhal e la revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un Dossier 1999 XX 5 6 89 L a rosolth rapie par n bulisation nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d inclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre 1l est difficile de conclure de fa on per tinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisa tion de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Cependant son efficacit concernant l radication des bac t ries semble admise par un grand nombre de cliniciens alors que son b n fice clinique res
413. s la mise en uvre du test L hypertension la grossesse et l pilepsie sont des contre indications relatives PR CAUTIONS D EMPLOI L innocuit et l efficacit du chlorure de m tacholine n ont pas t d montr es chez les enfants de moins de 5 ans ceci d autant plus que les enfants ont un seuil d hyperr activit bronchique abaiss par rapport aux adultes Le test au chlorure de m tacholine doit tre effectu dis tance d une crise d asthme et en l absence d obstruction bronchique Le sujet test doit pr senter des valeurs de base correctes qui ne doivent pas tre inf rieures 30 des valeurs th o riques Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation Chez des patients ayant des valeurs de base inf rieures 40 l utilisation de bronchodilatateurs b ta 2 agonistes lors de ces tests est syst matique Le test ne doit pas tre effectu avant un d lai de 6 semaines dans le cas d une infection des voies a riennes Les pr cautions d emploi concernent les sujets pilep tiques les sujets pr sentant une insuffisance r nale un ulc re de l estomac ou gastroduod nal une hyperthyro die ou une maladie cardiovasculaire accompagn e de bradycardie trait s par b tabloquants Les cortico des doivent tre arr t s s 1l ne s agit pas d une corticoth rapie r guli re et si le traitement le permet Anticholinergiques b2 stimulants a b
414. s augmentation des effets ind sirables M dicaments ayant des effets sur le syst me nerveux cen tral augmentation des effets ind sirables CONCLUSION DU CNHIM L utilisation de linterleukine 2 par voie inhal e n est pas valid e Les tudes retrouv e dans la litt rature ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d exclusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre il est dif ficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scienti fique quant l int r t de la voie inhal e pour l administra tion de cette interleukine Cependant la tol rance semble meilleure que pour une administration par voie syst mique mais son efficacit dans le traitement des cancers pulmonaires qu ils s agissent de m tastases pulmonaires dues des carcinomes r naux ou non bien que l TL2 inhal e soit largement utilis e dans cer tains pays comme l Allemagne reste d montrer En effet les tudes pr sent es ne permettent pas de conclu re son efficacit dans le traitement des cancers pulmo naires du fait de leur manque de rigueur tudes non rando mis es non r alis es en double aveugle contre placebo et de l association syst matique du traitement inhal avec de l IL2 et de l interf ron alpha en SC R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES i Huland E Heinzer H Huland H Inhaled interleukin 2 in combination with low dose systemic interleukin 2 and interferon alpha in patients wi
415. s pour la n bulisation des produits non pr vus pour cette voie d administration lorsque sont dispo nibles dans la m me classe th rapeutique des produits quivalents ayant PAMM pour la n bulisation La pr paration n bulis e doit toujours utiliser pour sa pr paration des liquides st riles s notices des m dicaments destin s la n bulisation pr Les notices des MEGICAMEE RS TE cisent ja nature physique du principe actif solution suspension ou mulsion _ sa sensibilit ventuelle au chauffage la stabilit de la pr paration ventuellement dilu e sa compatibilit ventuelle avec d autres principes actifs dans une m me cuve de n bulisation la totalit des excipients son pH son osmolarit les types de syst mes de n bulisation pr sentant des incompatibilit s les caract ristiques pr cises des syst mes de n bulisation recommand s TV LES INDICATIONS de V A ROLTH RAPIE PAR N BULISATION E Maladie asthmatique et hyperr activit bron chique dans le cadre d autres bronchopathies Traitement continu anti inflammatoire de l asthme persis ant l ger cromoglycate en particulier chez le nourrisson tant 1eger 5 ki celon les recommandations de PAMM _ Traitement continu anti inflammatoire de P asthme persis Traitement continu ant ntammaloite persi tant de l enfant apr s chec des autres traitements bud so nide selon les recomm
416. s ance des associations est pris en charge 100 puisque les malades s ropositifs VIH concern s T4 lt 200 mmi entrent dans les crit res de mise en longue maladie dict s par le haut Comit M dical de la S curit Sociale Depuis le D cret 93 676 du 27 mars 1993 la liste des affections de longue dur e a t modifi e Toute per sonne reconnue s ropositive b n ficie d sormais des dispo sitions pr vues pour l affection de longue dur e m me J son tat est asymptomatique Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation p Tiers payant Le tiers payant peut tre effectu sur le mat riel d a rosol th rapie par n bulisation depuis la parution au journal Officiel le 2 avril 1992 d une convention type entre les Caisses d Assurance Maladie et les fournisseurs de mat riels inscrits au Titre I du TIPS Une convention r gionale en le de France a t sign e le 15 octobre 1992 Il est pos sible d obtenir la liste des fournisseurs adh rents cette convention via le Minitel en composant le 3614 code CRA MIF De telles conventions ont galement t sign es en province La convention s applique la vente ou la loca tion avec un seuil minimum de 250 F lors de la fourniture initiale Le fournisseur apr s avoir v rifi l ouverture des droits du b n ficiaire aux prestations d Assurance Maladie ex cute la commande conform ment la prescription m dicale en
417. s ances de n bulisation Groupe 2 placebo s rum physio logique st rile Dur e de l tude NR Inclusion Enfants souffrant d asthme s v re n cessitant une corticoth ra pie orale pendant les trois mois pr c dents l tude ou pr sentant des toux et des sifflements pendant les 15 jours pr c dents Exclusion NR valuation Nombre des exacerbations n cessitant une corticoth rapie orale R sultats Diminution du nombre des exacerbations groupe 1 83 Groupe 2 40 p lt 0 005 Apr s 12 semaines de traitement 5 des enfants du groupe bud sonide n ont pas eu de nouvelles exacerbations versus 8 dans le groupe placebo 12 semaines apr s l arr t du traitement 27 5 des enfants du groupe 1 n ont pas eu de nouvelles exacerbations versus 0 dans le groupe 2 Tol rance NR Effects of long term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children 1994 1 Objectif valuer la tol rance syst mique du bud sonide en suspension dans l asthme s v re du nourrisson M thodologie tude prospective sur 3 6 ans 216 enfants de 2 7 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 bud sonide 400 ug j Groupe contr le th ophylline B2 mim tiques et cromoglycate de sodium Dur e de l tude NR NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Enfants asthmatiques
418. s e tudes cliniques M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation En L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Anti neutrophil elastase defenses of the lower respiratory tract in alpha 1 antitrypsin deficiency directly augmented with an aerosol of alpha I anfitrypsin 1989 3 Objectif valuer l efficacit de l alpha 1 anti trypsine humaine purifi e n bulis e quant l augmentation des d fenses anti lastases du tractus respiratoire inf rieur chez les patients avec d fi cience en alpha l antitrypsine M thodologie tude non randomis e 12 patients 8 hommes et 4 femmes ge moyen 42 ans Sch ma th rapeutique Alpha 1 antitrypsine 100 mg n bulis toutes les 2 heures pendant 7 jours Inclusion Patients pr sentant un d ficit en alpha l ant trypsine avec emphys me moyen mod r Exclusion NR Evaluation Concentration d alpha f anti trypsine dans le liquide bron choalv olaire Capacit anti lastase neutrophile Passage travers l pith lium respiratoire R sultats Concentration d alpha 1 antitrypsine dans le liquide bronchoalv olaire augmentation de 0 28 5 86 uM Capacit anti lastase neutrophile augmentation de 0 78 4 16 uM Passage travers l pith lium respiratoire l alpha 1 antitrypsine est d tectable dans la cir culation syst mique Tol rance Pas d apparition d effets ind si
419. s leishmanicide trypanocide ATC POICXOI EphMRA POIG Renseignements administratifs AMM 332 289 1 ne ST SE MS A A A A EN IT NE m EE 7 Se ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Flacons de poudre pour a rosol et usage parent ral Flacon de verre en bo te unitaire La reconstitution est effectuer avec 10 ml d eau pour pr parations injectables Remarque le pH d une solution 5 m v est compris entre 4 5 et 6 5 Dosages 300 mg flacon soit en base 171 mg flacon Excipients n ant Conservation de la sp cialit 36 mois temp rature ambiante Apr s reconstitution ne pas conserver la solution au del de 24 heures ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action L is thionate de pentamidine est un d riv organique de synth se dou de propri t s trypanocides sur Trypanosoma gambiense et rhodesiense Dossier 1999 XX 5 6 68 Il est galement actif sur les leishmanies et sur le Pneumocystis carinii Le mode d action de la pentamidine n est pas compl tement lucid Son action trypanocide semble s effectuer par inhi bition de la synth se de l ADN par blocage de la thymidi ne synth tase par fixation sur l ARN de transfert Pharmacocin tique voie respiratoire Apr s administration par a rosol de 4 mg kg les param tres cin tiques de la pentamidine pr sentent des diff rences significatives avec ceux observ s apr s administration parent rale Le pic
420. s vomissements diarrh e dyspepsie douleurs gas triques troubles h matologiques an mie agranulocytose d fauts de coagulation thrombocytop nie leucop nie hyper osinophilie Exceptionnellement gastroent rite h morragique choc anaphylactique collapsus cardiovasculaire voire arr t car diaque effets neuro sensoriels vertiges paresth sies convulsions n phrotoxicit d pendante de la dose totale re ue M Voie inhal e D une mani re g n rale l amphot ricine B inhal e a une bonne tol rance syst mique 3 4 5 7 10 du fait d une absorption minime 3 4 Elle peut tre responsable de l apparition de naus es et de vomissements 7 11 de bronchospasme entra nant une diminution du DEP de 20 ou plus 87 de dyspn e 7 8 de toux 7 8 de syndrome de Raynaud 12 Au cours d une tude 8 sur 42 patients neutrop niques seuls 20 ont pu terminer le traitement Les autres ont d ces serr le traitement avant la fin de l tude du fait d une mau vaise tol rance Les auteurs pr conisent de ne pas l utiliser dans le traitement pr ventif des aspergilloses pulmonaires invasives chez les patients neutrop niques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Traitement des mycoses profondes septic miques ou vis c rales germes sensibles Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation Exemples aspergilloses candidoses blastomycoses coc cidioidoses c
421. s aigu s sont souvent caract ris s par un accumulation de liquide clair aqueux et contenant des prot ines dans les alv oles et les bronches Lorsque de l air passe dans ce liquide il y a formation de mousse qui bouche les petites bronches et contribue aggraver l anoxie observ e lors de cette pathologie G n ralement les traite ments ne diminuent pas la quantit de mousse suffisamment efficacement et rapidement L thanol a t propos dans le traitement des OAP en tant qu agent surfactant en rempla cement du surfactant naturel Une tude r alis e 3 a montr que la concentration s rique en alcool tait inf rieure 10 mg 100 ml 30 minutes apr s l a rosol Dans les diverses tudes r alis es tous les patients ont montr une faible euphorie et une l g re somnolence mais aucune modification dans la fr quence cardiaque ou dans la pression art rielle n a t observ e Dans les premi res tudes r alis es l alcool 95 vol tait utilis mais la concentration la plus commun ment utilis e est comprise entre 25 et 50 vol concentrations qui dimi nuent les risques d irritation locale et maintiennent les concentration s riques en dessous du seuil de sobri t 1 Luisada et coll sur une tude regroupant 14 patients r frac taires aux m thodes th rapeutiques standards ont montr une am lioration des signes cliniques de l OAP au niveau Conscience respiration cyanose auscultation pour
422. s as effective as nebulized adrenaline in mode rately severe croup Pediatrics 1996 97 5 722 5 4 Kjellman B Tollig H Wettrell G Inhalation of racemic epinephrine in children with asthma Dose response rela tion and comparaison with salbutamol Allergy 1980 35 7 605 10 Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation 5 Menon K Sutcliffe T Klassen TP Clinical and labora tory observations a randomized trial comparing the effica city of epinephrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis J Pediatrics 1995 126 6 1004 7 6 Nutman J Brooks LJ Deakins KM et al Racemic ver sus l epinephrine aerosol in the treatment of postextubation laryngeal edema results from a prospective randomized double blind study Crit Care Med 1994 22 10 1591 4 7 Pliss LB Gallagher EJ Aerosol vs injected epinephrine in acute asthma Ann Emergency Med 1981 10 7 353 5 8 Reijonen T Korppi M Pitkakangas S et al The clinical efficacity of nebulized racemic epinephrine and albuterol in acute bronchiolitis Archives of Pediatrics amp Adolescent Medecine 1995 149 6 686 92 9 Sanchez I De Koster J Powell RE et al Effect of race mic epinephrine and salbutamol on clinical score and pul monary mechanics in infants with bronchiolitis J Pediatrics 1993 122 1 145 51 10 Waisman Y Klein BL Boenning DA et al Prospective randomized double blind study compari
423. s de faible activit glucocortico de Ces m tabolites sont excr t s dans les urines inchang s ou apr s conjugaison La clairance plasmatique est lev e et la demi vie plas matique apr s administration intraveineuse est de 2 3 heures TUDES CLINIQUES Cf Tableaux I 1 2 3 4 FFETS IND SIRABLES Effets locaux Les effets ind sirables du bud sonide en inhalation sont valuation th rapeutique essentiellement locaux G ne pharyng e avec dysphonie raucit de la voix ou toux r versible l arr t du traitement pouvant tre pr ve nues par rin age de la bouche l eau apr s inhalation Candidoses oropharyng es c dant le plus souvent sponta n ment n cessitant rarement l arr t du traitement Le risque d apparition augmente avec la dose utilis e Elles peuvent tre pr venues par rin age de la bouche l eau apr s inhalation n cessite parfois un traitement e un arr t transitoire E Effets syst miques Au dessus de 1000 ug par jour chez l adulte et de 500 ug par jour chez l enfant le risque de survenue d effets syst miques li s la corticoth rapie inhal e est minime mais ne peut tre exclu Ont t d crits avec la corticoth rapie par voie inhal e des observations d amincissement cutan d h matomes sous cutan s de d pression des fonctions surr naliennes biolo giques diminution du cortisol plasmatique et de la cortiso lurie des 24 heures et de rar fac
424. s macromol cules organiques provenant de farine de poils d animaux des r actions plus complexes mettant en jeu des m ca nismes d irritation directe par trouble de la perm abilit de l pith lium bronchique ou des ph nom nes pharmacolo giques blocage des r cepteurs b ta adr nergiques effet anticholinest rasique De tr s nombreuses mol cules chimiques de synth se sont en cause m taux sels de chrome nickel platine ou sub stances organiques isocyanates m tacrylates Hyperr activit non sp cifique de l arbre bronchique Il existe au cours de l asthme une hyperr activit non sp cifique de l arbre bronchique t moignant peut tre d un hyperactivit permanente du syst me nerveux parasympa thique cholinergique ou d une insensibilit relative des r cepteurs bronchiques b ta 2 aux stimulations adr ner giques Cette hyperr activit explique le d clenchement possible des crises par des agents non sp cifiques air froid brouillard effort stress psychologique 1 5 Les degr s de s v rit s de la maladie asthmatique L asthme est donc une maladie inflammatoire chronique entra nant une obstruction des voies a riennes ainsi qu une hyperr activit bronchique Le plan d action qui a t g n ralement adopt au niveau international ces derni res ann es se base sur un classement selon quatre degr s de s v rit asthme intermittent asthme
425. se effect of adrenaline nebulization in asthma Objectif valuer l effet dose et l absorption syst mique de l pin phrine inhal e en comparaison avec le salbutamol M thodologie tude randomis e crois e 13 patients asthmatiques 4 hommes et 9 femmes ge moyen 29 15 ans Sch ma th rapeutique Ordre de n bulisation randomis Groupe A2 pin phrine 2 mg Groupe AS pin phrine 5 mg Groupe S salbutamol 5 mg Administration de chaque traitement 24 heures d intervalle Dur e de l tude NR CSS Croup Symptom Score Inclusion Laryngites aigu s sous glot tiques patients hospitalis s avec une laryngite sous glottique virale ou spasmodique Exclusion NR valuation Le CSS valu 0 0 5 1 1 5 2 12 et 24 heures apr s la n bulisation Inclusion Asthme Exclusion NR valuation VEMS Dur e de la bronchod ilatation Conclusion de l article R sultats Tous les enfants ont eu une am lioration du CSS par rapport sa valeur de base Aucune diff rence significative entre les 2 trai tements n a t observ en ce qui concernait le CSS la saturation en oxyg ne la dur e d hospi talisation et les effets ind sirables Aucun enfant n a eu recours une intubation Tol rance bonne Conclusion de l article Cette tude ne montre pas de diff rences d effi cacit et de tol rance entre le bud sonide et l pin phrine inhal s dans l
426. se et un circuit expiratoire muni d un filtre arr tant au moins 99 des par ticules d un diam tre sup rieur lum Avantages Am lioration de l acceptabilit des substances actives du fait d une absence ou d une diminution des effets syst miques et notamment des effets ind sirables Rapidit d action qui fait de la n bulisation le mode d ad ministration de choix des acc s aigus d affections ORL ou respiratoires chroniques asthme BPCO laryngite aigu et d me laryng de l enfant Int r t potentiel chez le tr s jeune enfant qui a du mal utiliser les syst mes d inhalation classiques ou apr s chec des traitements classiques _Alternative th rapeutique int ressante chez l adulte dans les BPCO pour la bronchodilation obtenue dans les formes graves apr s chec des autres traitements Applications M me si l avenir de la n bulisation est prometteur pour l ad ministration de m dicaments vis e syst mique la n buli sation n est actuellement indiqu e que dans le traitement des affections respiratoires hautes et basses Les indications en pneumologie d un traitement par n buli sation Sont restreintes quelques pathologies comme l asth me et les bronchopathies avec hyperr activit bronchique la bronchopneumopathie chronique obstructive la muco viscidose la bronchiolite VRS Virus Syncitial Respiratoire et la prophylaxie des pneumocystoses chez les patients s ropositifs
427. se inhibitor in normal volunteers 1997 8 Objectif valuer la dur e d action de l alpha l antitrypsine n bulis e et la possi bilit d apparition d effets ind si rables chez les volontaires sains M thodologie 29 volontaires sains 20 hommes et 9 femmes ge 20 37 ans divis s en 5 groupes de 6 sauf pour le groupe 1 2H o n 5 en fonction du temps s parant le lavage bron choalv olaire de l inhalation 0 5 6 12 24 36 heures Sch ma th rapeutique Alpha l antitrypsine 200 mg en dose unique de volume final 8 ml l aide d un n buliseur Pari Master MMAD 3 3 um Dur e de l tude NR Inclusion Volontaires sains Exclusion NR valuation VEMS Concentration d alpha l antitrypsine dans le liquide de lavage bronchoalv olaire Activit antineutrophile Activit anti lastase Demi vie pulmonaire R sultats VEMS l g re diminution mais significative par rapport aux valeurs de base p lt 0 0004 12 heures p 0 06 36 heures Concentration d alpha 1 antitrypsine dans le liquide de lavage bronchoalv olaire augmentation significative p 0 0006 Activit antineutrophile augmentation significative compar l activit de base p 0 13 Activit anti lastase doublement par rapport l activit de base 36 heures Demi vie pulmonaire concentration en alpha 1 antitrypsine 69 2 heures activit anti
428. ses de la th rapeutique 1978 Editions Expansion Scientifique 10 Leflein J Brown E Hill M et al Delivery of glucocor ticoids by jet nebulization aerosol characteristics and out put J Allergy Clin Immunol 1995 95 Spt 1 944 9 11 Muers MF Corris PA Current best practice for nebuli seur treatment Thorax 1997 52 2 S8 12 Nanette B Hoffman Paul V Laucka et al dexam tha sone aerosol use in an asthamatic nursing home patient with parkinson s disease and dementia DCIP Ann Pharmacother 1990 24 707 8 13 Piacentini GL Sette L Peroni DG et al Double blind evaluation of effectiveness and safetyof flunisolide aerosol for treatment of bronchial asthma in children Eur J Allergy Clin Immunol 1990 45 8 612 6 14 Rao R Gregson RK Jones AC et al Systemics effects of inhaled corticosteroid on groxth and bone turnover in childhood asthma a comparison of fluticasone with beclo methasone Eur Resp J 1999 13 87 94 15 Richet G L a rosolt rapie en ORL Th rapeutique actuelle 1989 16 Silverstein MD Yunginger JW Reed CE et al Attained adult height after childhood asthma effect of glu cocorticoid therapy J Allergol Clin Imm 1997 99 4 466 74 17 Simons FE A comparison of beclomethasone salme terol and placebo in children with asthma N Engl J Med 1997 337 23 1659 65 18 Vera P Blot F Gambini DJ et al Comparison of jet ultrasonic nebulizers for alveola
429. ses en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s Pr sence de sulfites qui peuvent tre inducteurs de bron chospasmes r actionnels 122 valuation th rapeutique DCI Nom d pos Laboratoire Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque ATC R03CA02 Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux oui Liste ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable Dosages Excipients variable en fonction des laboratoires Attention la pr sence de sulfites dans l ensemble des formes commercialis es en France Conservation de la sp cialit Cf RCP des sp cialit s correspondantes ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Agent sympathomim tique mixte action directe ayant un effet b ta 1 adr nergique avec effet inotrope positif majeur et effets chronotrope et bathmotrope positifs un effet alpha adr nergique avec augmentation des r sistances p riph riques et un effet b ta 2 adr nergique entra nant une bron chodilatation et une inhibition de la lib ration des m dia teurs de l allergie et de l inflammation Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation pin phrine
430. ses en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage voie syst mique hypovol mie par d shydratation hyponatr mie et hypokali mie M Incompatibilit s Les solutions ne doivent pas tre m lang es ou dilu es avec du glucose ou des solutions acides CONCLUSION DU CNHIM L utilisation du furos mide par voie imhal e n est pas vali d e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un grand nombre d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souvent trop faibles et les crit res d in clusion et d valuation tant diff rents d une tude l autre 1l est difficile de conclure de fa on pertinente sur le plan scientifique quant l int r t de l utilisation de la voie inhal e pour l administration de ce principe actif Cependant bien que le m canisme d action soit inconnu l efficacit des a rosols de furos mide pour la pr vention de la bronchoconstriction chez les sujets asthmatiques semble admise par la majorit des auteurs Evaluation th rapeutique Par son effet bronchodilatateur qui semble admis par une majorit d auteurs une de ses indications potentielles par voie inhal e serait le traitement de l asthme aigu Son effi cacit long terme est plus al atoire et son int r t ventuel dans la pr vention des crises reste valuer R
431. seurs piston un piston est actionn par un moteur lectrique rotatif l air est aspir et ensuite compri m par les mouvements de piston plus chers plus bruyants ils sont plus puissants valuation th rapeutique 2 Oxyg ne comprim L oxyg ne comprim est utilis chez les malades hospitali s s oxyg ne mural ou domicile bouteille d oxyg ne comprim La pression de l oxyg ne mural est de l ordre de 3 bars Les fabricants de n buliseurs pr conisent g n ralement un d bit d oxyg ne de 6 12 l min Il s agit de syst me non bruyant puissant avec en prime l effet b n fique de l oxyg ne Les inconv nients sont le poids des bouteilles et l astreinte de la prise murale G N RATEURS ULTRASONIQUES D apparition plus r cente les appareils ultrasoniques com prennent le g n rateur d ultrasons la cuve contenant la solution n buliser le tuyau annel qui achemine l a rosol vers le sujet l embout buccal ou le masque E Composition Plus compacts que les pneumatiques ils se composent d un cristal ou c ramique pi zo lectrique une cuve mamelonn e ou non contenant la solution n buliser cette cuve est plac e soit directement sur le quartz soit pos e sur une cuve interm diaire contenant de l eau elle c1 joue le r le de couplage liquidien un ventilateur E Principe de n bulisation La g n ration de l a rosol est obtenue gr ce l utilisa
432. sh et al The efficacy and safety of a continuous albuterol proto col for the treatment of acute adult asthma attacks Am J Emerg Med 1993 11 131 3 2 Lea Bentur Gerard J Canny Michael D Shields et al Controlled trial of nebulized albuterol in children younger than 2 years of age with acute asthma Pediatrics 1992 89 1 133 7 3 Lemerle P Alberque C Guinaud JL et al Asthme aigu grave en pratique extra hospitali re Int r t du salbutamol en n bulisation Rev SAMU 1989 6 254 6 4 Pin I Pincemaille O Jouk PS et al Traitement de la crise d asthme de l enfant par n bulisations de salbutamol P diatrie 1988 43 109 15 5 Youksel B Greenough A Effect of nebulized salbutamol in preterm infants during the first year of life Eur Respi J 1991 4 1088 92 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau VIII Ipratropium tudes cliniques dans le traitement de l asthme M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Traitement de la crise d asthme de l enfant par n bulisations de salbutamol 1988 4 Objectif valuer l efficacit et la tol rance des n bulisations de salbutamol et int r t de r p ter des doses plus faibles en cas de r ponse incompl te M thodologie tude dans un service de m decine infantile 32 enfants g s de plus de 2 ans 18 gar ons et 14 filles ge moyen 7 ans 2 ans 14 ans
433. significativement l activit anti lastase C est une th rapie r alisable mais d autres tudes sont n cessaires pour tablir l effica cit clinique long terme de cette th rapie 153 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau XXIII Alpha 1 antitrypsine n bulis e tudes cliniques suite 1 M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Aerosol alpha l antitrypsin treatment for cystic fibrosis 1991 6 Objectif valuer la tol rance et de l efficacit de l alpha 1 antitrypsine en a rosol chez des patients atteints de muco viscidose M thodologie 17 patients atteints de mucoviscidose 9 hommes et 8 femmes ge moyen 28 ans et 12 volontaires sains 4 hommes et 8 femmes ge moyen 29 ans Sch ma th rapeutique Groupe n 5 mucoviscidose alpha 1 antitrypsine humaine purifi e 120 mg kg en IV 1 fois par semaine pendant 4 semaines Groupe 2 n 12 mucoviscidose alpha l antitrypsine humaine purifi e 1 5 3 mg kg toutes les 12 heures n bulis e pendant 1 semaine Groupe 3 n 12 volontaires idem Groupe 2 Dur e de l tude NR toire OR S Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation Concentration d alpha anti trypsine dans le liquide bronchoalv olaire Effets ind sirables R sultats Concentration d alpha l anti trypsine dans le liquide bronchoalv olaire
434. siment constants association syst matique avec des anti m tisants toxicit s r nale et auditive dose d pendantes avec effet cumulatif my lod pression leucop nie thrombop nie an mie maximum entre J14 et J21 et r versible vers la 5 6 me semaine Non alop ciant E Voie inhal e pas d informations sp cifiques RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indications voie syst mique Traitement des cancers du testicule de l ovaire du col de l ut rus de la sph re ORL des voies a ro digestives sup rieures de l sophage des bronches de l endom tre de l anus de la vessie et des cancers pidermo des E Posologie pas d informations sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 209 L a rosolth rapie par n bulisation E Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques E Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques C Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s Glucose 5 bicarbonate de sodium 5 NaCI 0 1 thio sulfate de sodium bisulfites et m tabisulfites fluoro uraci le mesna aluminium CONCLUSION DU CNHIM Cette voie d administration du cis platine en association avec la radioth rapie offre certainement une meilleure voie dans le traitement du cancer du larynx BIBLIOGRAPHIE
435. sister sur la n cessit d un bon drainage kin sith rapique avant l inhala tion si besoin l aide d un mucolytique L inhalation pr alable d un bronchodilatateur est galement pr conis e Les antibiotiques n existent pas sous forme d a rosols doseurs ou de poudre inhaler Il est ventuellement possible d uti liser des solutions injectables pour lesquelles il est indispensable de v rifier le pH l osmolarit de la solution n buliser et l absence de conservateurs non adapt s cette voie d administration ex conservateurs bronchoconstricteurs De nombreux antibiotiques peuvent tre utilis s aminosides polypeptides carboxyp nicillines ceftazidime vancomyci ne Une revue de la litt rature va permettre d valuer la tol rance et l efficacit de ces antibiotiques sur les fonctions pul monaires la densit bact rienne et la fr quence d hospitalisation IBLIOGRAPHIE Le Bourgeois M G rardin M Munck A et al Mucoviscidose prise en charge antibiotique Presse m dicale 1997 26 15 7271 32 Littlewood JM Smye SW Cunliffe H Aerosol antibiotic treatment in cystic fibrosis Archives of Disease in Chilhood 1993 68 788 92 Touw DJ Brimicombe RW Hodson ME et al Inhalation of antibiotics in cystic fibrosis Eur Resp J 1995 8 9 1594 604 Mallet JP Diot P Lemari E La voie inhal e pour l administration de m dicaments vis e syst mique Rev Mal Resp 1997 14 257 68 Mukhopadhyay
436. soir DEP du matin E Posologie 2 1 Asthme persistant l ger La posologie tant chez l adulte que chez l enfant est en moyenne en d but de traitement 4 ampoules par jour r parties en 4 s ances d a rosolth rapie dont 1 au coucher apr s quelques mois la posologie peut tre adapt e en fonction de l tat clinique du patient la baisse de l hyperr activit bronchique permet en g n ral de r duire les doses la recrudescence allerg nique saison pollinique poussi re de maison etc n cessite une augmentation de posologie 2 2 Asthme d exercice 1 ou 2 ampoules un quart d heure avant l effort Dossier 1999 XX 5 6 50 L a rosolth rapie par n bulisation E Mode d administration Le contenu des ampoules de LOMUDALS solution pour inhalation doit tre administr par voie inhal e l aide d un appareil pour n bulisation Se conformer au mode d emploi de l appareil utilis Un volume de remplissage de 2 4 ml convient pour la plu part des n buliseurs La solution est pr te l emploi si une dilution est n ces saire il faudra utiliser le s rum physiologique st rile Le m lange obtenu est puls par un d bit d air ou d oxyg ne 6 8l min pendant environ 10 15 minutes durant les quelles le patient respire son rythme habituel La technique d utilisation par le patient doit tre v rifi e r guli rement Apr s inhalation la so
437. sol Cf figure 20 Dans les appareils de petite contenance o la solution n buliser est quasiment en contact avec le quartz la temp rature des a rosols a tendance se r chauffer par rapport la temp rature ext rieure La membrane qui prot ge celui ci se d t riore si l on utilise des solutions visqueuses inspiration i chas silence N BULISEURS ULTRASONIQUES in Petit guide la n bulisation JF Dessanges BPS E Caract ristiques des a rosols Les g n rateurs ultrasoniques produisent un a rosol initia lement statique dont le d placement est le fait des mouve ments respiratoires du patient ou d une source m canique externe de ventilation Le diam tre des gouttelettes est inversement proportionnel au 2 3 de la puissance de la fr quence acoustique La granulom trie conditionnant le rendement de p n tra tion bronchique et pulmonaire de l a rosol d pend de la fr quence d oscillation du quartz toujours indiqu e sur la notice et de la puissance de n bulisation et de ventilation valuation th rapeutique W Circuit de n bulisation Contrairement aux n buliseurs pneumatiques l a rosol ne sort pas tout seul de la cuve de n bulisation Soit 1l arrive vers les poumons lors de l inspiration soit il est propuls l ext rieur par la mise en marche du ventilateur La ventilation le d bit et le temps de n bulisa tion sont r glables de m me que la temp
438. solth rapie par n bulisation Le g n rateur ultrasonique comprend la coupelle avec le produit n buliser et un tuyau annel termin par un embout buccal ou nasal acheminant les particules L adjonction d un filtre antibact rien prot ge l utilisateur des germes et poussi res de l atmosph re E Fonctions annexes Des fonctions annexes peuvent tre int gr es ou propos es comme accessoires contr le du d bit inspiratoire propos pour limiter l im paction dans les voies a riennes sup rieures compteur de bouff es contr le de la dose inhal e r chauffeur pr conis pour l humidification en p diatrie ou den cas de trach otomie alarme sonore et ou lumineuse alarme de dysfonctionne ment minuterie avec ou sans alarme E Interface L interface partie du circuit de d livrance de l a rosol directement en contact avec le patient peut tre de 3 types buccale nasale ou faciale Le choix entre embout buccal et masque est d abord fonc tion du patient Les masques nasaux les embouts pour narines ou les masques bucconasaux sont utilis s pour le traitement des affections ORL Il est rappeler que pour une telle cible un n buliseur permettant d obtenir un a rosol MMAD 2 um est de rigueur dans ces condi tions le masque nasal est r serv au seul traitement du nasopharynx Chez les nourrissons les tr s jeunes enfants et les patients en crise d as
439. sp cifiques ENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES Utilisations Traitement des troubles de la s cr tion bronchique notam ment au cours des affection bronchiques aigu s bronchite aigu et pisode aigu de bronchopneumopathies chroniques lorsque la voie orale n est pas possible Posologie pas d informations sp cifiques Mode d administration pas d informations sp cifiques 141 valuation th rapeutique Contre imdications pas d informations sp cifiques Mises en garde pas d informations sp cifiques Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques DCI Mesna Nom d pos L a rosolth rapie par n bulisation Surdosage pas d informations sp cifiques Incompatibilit s La bromhexine pr cipite dans une solution de pH gt 6 Pas de m lange avec des solutions alcalines sinon risque de pr cipitation MUCOFLUID Solution pour instillation endotrach obronchique Laboratoire UCB Pharma SA Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque Mucolytique ATC RO5SCBOS Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux oui Liste Il ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution pour instillation endotrach obronchique Ampoule de 0 3 ml bo te de 30 Dosages 0 6 g ampoule Excipients d tate de sodium hydroxyde de sodium eau
440. ssance de n bulisation exprim en ml min la fraction trach obronchique c est dire le pourcentage des particules ayant une granulom trie comprise entre 1 et 5 um la dose efficace dose th rapeutique r ellement adminis tr e au site d sir en tenant compte du volume mort expri m en ml d fini comme le volume restant dans l appareil et les tuyaux en fin de n bulisation et devant tre inf rieur au quart du volume initial mis dans la cuve E Entretien du n buliseur Le n buliseur doit tre d mont apr s chaque usage les dif f rentes parties seront nettoy es l eau chaude 60 avec un d tergent pour laver la vaisselle d sinfect es l alcool 70 ou l eau de javel dilu e au vingti me rinc es soi gneusement l eau chaude puis s ch es en faisant fonction ner quelque temps l appareil vide L usage d un s che che veux peut compl ter le s chage M La source de pression 2 sources possibles les compresseurs d air et l oxyg ne comprim en bouteille ou mural h pitaux cliniques 1 Compresseurs d air Les compresseurs restent le moyen le plus utilis pour d li vrer de l air comprim compresseurs membrane une membrane est actionn e par un syst me lectromagn tique l air est aspir et ensui te comprim par les mouvements d une membrane qui se d place la fr quence du courant alternatif de 50 Hz soit 50 fois par seconde ba compres
441. ssion des voies biliaires r tention urinaire d pendance physique et psy chique avec accoutumance E Voie inhal e pas d informations sp cifiques RENS IGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Utilisations Indications AMM voie syst mique Traitement des douleurs intenses et ou rebelles aux autres produits E Posologie pas d informations sp cifiques E Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques E Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques E Surdosage pas d informations sp cifiques E ncompatibilit s Les sels de morphine sont sensibles aux changements de pH pr cipitation en environnement alcalin Aminophylline sels de sodium de barbiturates et de ph ny toine aciclovir pr cipitation apr s 2 heures Chlorpromazine pr cipitation d e au chlorocr sol pr sent dans la solution injectable de sulfate de morphine furos mide pr cipitation 1 heure apr s h parine sodique incompatible avec des solutions 5 mg ml p thidine prom thazine t tracyclines solution glucos e 5 Dossier 1999 XX 5 6 197 L utilisation de la morphine par voie inhal e n est pas vali d e La revue bibliographique effectu e n a pas permis de retrouver un nombre suffisant d tudes De plus ces tudes ayant des effectifs souve
442. structive pulmonary disease Eur Resp J 1997 10 10 2270 4 5 Lang E Jedeikin R Acute respiratory depression as a complication of nebulised morphine Can J Anaesthesia 1998 45 1 60 2 6 Leung R Hill P Burdon J Effect of inhaled morphine on the development of breathlessness during exercice in patients with chronic lung disease Thorax 1996 51 6 596 600 7 Masood AR Reed JW Thomas SH Lack of effect of inhaled morphine on exercise induced breathlessness in chronic obstructive disease Thorax 1995 50 6 629 34 8 Ward ME Woodhouse A Mather LE et al Morphine pharmacokinetics after pulmonary administration from a novel aerosol delivery system Clinical Pharmacol Therap 1997 62 6 596 609 9 Young IH Daviskas E Keena VA Effect of low dose nebulised morphine on exercise endurance in patients with chronic lung disease Thorax 1989 44 5 387 90 valuation th rapeutique Tableau XXXII Morphine n bulis e tudes cliniques M thodologie TT Inclusion Exclusion Evaluation A L a rosolth rapie par n bulisation f R sultats Conclusion Effect of low dose nebulised morphine on exercise endurance in patients with chronic lung disease 1989 9 Objectif valuer l efficacit de la morphine inhal e dans le soulagement de la dyspn e chez les bronchitiques chro niques M thodologie tude crois e randomis e en double aveugle 11 patients a
443. sur un d flecteur cr ant un a rosol de fines gouttelettes La d pression due au Venturi permet l as piration du produit n buliser et entretient la formation des filaments liquidiens Le liquide est aspir dans le tube capillaire et est expuls sous forme de fins filets liquides qui se transforment en gouttelettes sous l influence des forces de tensions superfi cielles L a rosol produit est anim d un mouvement li au d bit a rien le g n rant de 3 10 l min selon le dispositif utilis plus de 99 des gouttelettes ainsi form es s im pactent sur les parois puis retournent dans le r servoir pour y tre n bulis es une nouvelle fois Seule une proportion tr s faible 0 5 des gouttelettes peut s chapper directe ment du n buliseur Il se produit un refroidissement de l a rosol par rapport la temp rature ambiante Deux m canismes expliquent ce refroidissement l vaporation et la d compression brutale du gaz travers le Venturi Le maximum de chute de la temp rature est de l ordre de 10 15 C avec un d bit d air comprim de 8 l min Une cons quence importante de l vaporation du diluant est l augmentation croissante de la concentration de la solution pendant la n bulisation surtout vers la fin de celle ci Il n est pas possible de transformer tout le liquide du r ser voir en a rosol du fait de la partie pi g e en tant que volu me mort sur les d flecteurs et les parois du n
444. t Grossesse Les tudes effectu es chez l animal n ont pas permis de mettre en vidence d effet t ratog ne de l ipratropium En clinique il n existe pas actuellement de donn es perti nentes sur un ventuel effet malformatif ou f totoxique de l ipratropium par voie inhal lorsqu il est administr pen dant la grossesse En l absence de donn es 1l est conseill d viter l usage du bromure d ipratropium pendant les trois premiers mois de la grossesse Allaitement La prescription d ATROVENT durant l allaitement est d conseill en l absence de donn es sur le passage dans le lait de l ipratropium E Surdosage La r p tition abusive des inhalations peut favoriser l appa rition des effets ind sirables locaux et la survenue d effets syst miques de nature anticholinergique Dossier 1999 XX 5 6 62 L a rosolth rapie par n bulisation CONCLUSION DU CNHIM Dans l asthme l ipratropium en n bulisation a un effet bronchodilatateur additif de celui des 82 mim tiques C est pourquoi il peut y avoir un int r t dans les situations d asth me aigu grave o 1l est recommand en seconde intention apr s une r ponse insuffisante aux f2 mim tiques Cependant certains l utilisent d embl e en association dans ces situations Dans les BPCO il a une efficacit quivalente aux f2 mim tiques sans effets additifs en cas de pouss e aigu ou en cas d tat stable Il repr sente une alter
445. t rieures sont n cessaires 60 Concentration of inhaled amiloride in cystic fibrosis 1996 12 Objectif valuer la dose efficace d amiloride pour une am lioration significative des fonctions pulmonaires chez des malades atteints de mucoviscidose M thodologie tude en double aveugle 12 patients Sch ma th rapeutique Groupe amiloride 1 mmol l dans du s rum physiologique 0 9 Groupe 2 amiloride 7 5 mmol l dans du s rum physiologique 0 9 N bulisation par un g n rateur d a rosol pneumatique d un volume total de 4 mi pdt 10 jours Dur e de l tude NR No added benefit from nebulized amiloride in patients a 0 4 Ll ht L bd Ca a 3 a 4 ps Cl b L La c ja a D 5D Z f P C 5 P LI b n FO 3 LI r b a jua LI a b hl Li i D Pa a 3 1 71 So Su LI P z5 1 P SE s 5 k 2 a 2 a 5 r i PAT 3 Fe a C i L a Mea E L c eee b LL i a ju 0 A 3 a x i 9 k A k y Z 2 c Diw n a gam 5 5 e 3 FA 2 22 D i C a a rr s D Fr 3 LA k 3 m E ana Le a i fim iivs i zi s 5 m 1 p kd ii j p 5 gt 5 3 3 amp 53 ka A ie bA
446. t hydrolys e beaucoup plus lentement par les ac tylcholinest rases a une dur e et une s lectivit d action plus importante et fait moins tousser Compar e au carbachol la m tacholine a un d lai d action plus bref De plus fortes doses la carbachol entra ne l ap parition de ph nom nes vasomoteurs et cardiaques La m tacholine pr sente certains int r ts en recherche th rapeutique car elle permet l tude de l efficacit de nou veaux produits curatifs ou pr ventifs d une hyperr activit bronchique induite par un m diateur non sp cifique chez le sujet asthmatique Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation BIBLIOGRAPHIE 1 Camus M Bernard C Sinegre M Tests de provocation bronchique au chlorure de m thacholine pour le diagnostic de l asthme J Pharm Clin 1998 17 2 83 8 2 Carratala C Gea J Aguar MC Methacholine induced headache Thorax 1995 50 319 3 Denjean A Orehek J Tests de provocation bronchique non sp cifiques Rev Mal Resp 1986 3 361 7 4 Dessanges Exploration de l hyperr activit bronchique non sp cifique et exploration de l hyperr activit nasale sp cifique Alsamed 1997 2 45 46 5 Hayes RD Beach JR Rutherford DM et al Stability of methacholine chloride solutions under different storage conditions over a 9 month period Eur J Resp 1998 11 946 8 6 Miquel B Le Hoang MD Stachowicz M et al Mati re premi re no
447. t les poumons peut devenir n gligeable E Utiliser un circuit sans filtre pour la pentamidine Il n est pas souhaitable de faire respirer ce m dicament son entourage En effet en cas de r p tition des s ances cela peut devenir dangereux Il est alors important d utiliser sauf si le malade est seul lors de la prise de l a rosol des circuits de n bulisation munis d un filtre expiratoire et de demander au malade de bien garder en permanence l embout en bouche ou d arr ter le fonctionnement du dispositif s il veut parler tousser M Prescrire des cortico des d di s la voie IV en n bulisation Les cortico des pr vus pour la voie injectable ne doivent pas tre utilis s en n bulisation car ils passent en partie dans le sang et produisent donc les m mes effets syst miques qu une injection parent rale Les cortico des adapt s l a rosolth rapie ont une biodis ponibilit per os nulle gr ce un effet de premier passage h patique pratiquement total Dossier 1999 XX 5 6 4 L a rosolth rapie par n bulisation E Prescrire en n bulisation un antibiotique pr vu pour l injection et contenant des sulfites Les antibiotiques qui n ont pas d AMM par n bulisation et qui ne sont pas commercialis s en France pour cette voie d administration sont parfois recommand s dans certains protocoles en particulier chez les sujets atteints de muco viscidose Si un antibiotique est prescrit
448. t les poumons sont sains peuvent expirer en une seconde environ 80 de leur capacit vitale forc e Dans les pneumopathies restrictives le VEMS et la CV sont faibles tandis que le rapport VEMS CV est normal 80 ou augment 90 Dans les maladies obstructives le VEMS est proportionnel lement plus diminu que la CV ce qui donne un abaisse ment du rapport VEMS CV 1 6 La ventilation alv olaire VA La ventilation alv olaire VA repr sente la fraction du volume d air inspir qui participe aux changes gazeux VA Fr quence x VT Volume de l espace mort VA ml min VT ml respiration Fr quence respirations min Volume espace mort en ml respiration La ventilation alv olaire est plus am lior e par l augmenta tion du volume de chaque inspiration que par l augmenta tion de la fr quence de la respiration car l espace mort ana tomique est constant chez un sujet donn Lorsque la respiration est rapide et superficielle la ventila tion alv olaire diminue radicalement car la majeure partie de l air inspir n atteint jamais les sites de l change gazeux valuation th rapeutique 1 7 Le d bit expiratoire de pointe DEP Le d bit expiratoire de pointe DEP est le d bit maximum g n r par une expiration forc e apr s une inspiration for c e il est extr mement d pendant de la participation du sujet ainsi que de l effort fourni Cependant quand il est pratiqu cor
449. tation de la cuve de n bulisation doivent tre respect s afin de ne pas modi fier la taille des particules Quand la pression et le d bit de service de la cuve de n bu lisation sont assur s par un gaz comprim il s agit sauf Prescription contraire d air comprim L oxyg ne m dical ne peut tre consid r comme un simple gaz propulseur N est utilis sur prescription sp cifique apr s avoir v rifi l absence d incompatibilit avec le produit n bulis et l ab sence de contre indication l oxyg noth rapie haut d bit P D Une notice d utilisation en fran ais comprend les l ments Pr cis s dans les exigences essentielles n 13 annexe 1 du d cret 95 292 du 16 mars 1996 Dossier 1999 XX 5 6 L Shs Jasia aerosolth rapie Par n bulisation IT CHOIX D UN SYSTEME DE NEBULISATION Choix de l interface entre n buliseur et patient Les masques nasaux les embouts narinaires ou les masques bucco nasaux sont utilis s pour le traitement des affections ORL sauf cas particuliers justifier Pour les indications bronchiques et pulmonaires on utilise un embout buccal sauf contrainte ou indication particuli re justifier les masques bucco nasaux ne doivent tre utili s s pour les affections broncho pulmonaires que si Pem bout buccal ne peut l tre plus efficacement Chez le jeune enfant et le nourrisson les interfaces seront adapt es l anatomie du patient Dans
450. tats VEMS Groupe 1 10 5 en moyenne p lt 0 01 Groupe 2 38 67 en moyenne p lt 0 01 Donc am lioration bien sup rieure dans le groupe 2 par rapport au groupe p lt 0 003 Tol rance NR Conclusion de l article L anuiloride inhal la dose de 7 5 mmol l est significativement plus efficace au niveau de l am lioration des fonctions pulmonaires que l amiloride la dose de Immol L Des tudes ult rieures sur un plus grand nombre de patients sont n cessaires pour confirmer ces r sultats vith cystic fibrosis 1993 2 R sultats VEMS CVF saturation en oxyg ne poids des patients volume rh ologie cultures des s cr tions bronchiques ur e s rique lectrolytes s riques nombre de globules blancs fr quence des exacerbations infectieuses pas de changement significatif durant chaque p riode de traitement Compliance 85 en moyenne dans la p riode de traitement et 81 dans la p riode placebo Conclusion de Particle M me si cette tude confirme que la n bulisa tion de l amuloride est bien tol r les auteurs sont incapables de confirmer les b n fices de l anuloride dans le traitement de la mucovisci dose montr s dans les essais ant rieurs l ami loride n bulis n offre aucun effet b n fique De plus cette tude d montre aussi les cons quences que peut entra ner la n bulisation 4 fois par Jour sur la compliance non renseign
451. te asthma J Allergy Clin Immuno 1988 88 1012 18 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IV Ipratropium n bulis tudes cliniques dans le traitement de l asthme chez l adulte M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room 1987 4 M thodologie Inclusion tude multicentrique double aveugle Crise d asthme s v re chez randomis e groupes parall les l adulte 148 patients VEMS moyen 39 de la ge moyen 44 6 18 ans valeur th orique Sch ma th rapeutique n bulisation Exclusion Groupe 1 n 48 NR f not rol 1 25 mg Groupe 2 n 51 valuation ipratropium 0 5 mg DEP VEMS CV Groupe 3 n 49 45 et 90 minutes f not rol ipratropium m mes doses Dur e de tude NR R sultats Augmentation significative du VEMS pour les 3 groupes 45 et 90 minutes L augmentation est significativement plus importante avec l association f not rol ipra tropium Tol rance NR Nebulized salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction 1989 3 M thodologie Inclusion R sultats tude double aveugle randomis e Crise d asthme s v re chez Augmentation moyenne du DEP groupes parall les l adulte salbutamol 31 56 patients DEP moyen s
452. te dans la pi ce lors de la n bulisation l utili sation de circuits de n bulisation munis d un filtre expira toire est obligatoire valuation th rapeutique De m me 1l est demand au malade de garder en perma nence l embout en bouche et d arr ter le fonctionnement du dispositif si il veut parler tousser E Grossesse et allaitement En raison de r sultats d tudes chez l animal sugg rant une f totoxicit le traitement par l is thionate de pentamidine est d conseill sauf si son utilisation s av re indispensable E Surdosage A ce jour aucun cas de surdosage n a t rapport avec PENTACARINAT E Incompatibilit s L is thionate de pentamidine pr cipite avec du chlorure de sodium 0 9 E Conclusion du CNHIM L is thionate de pentamidine n bulis reste une indication de seconde intention dans la pr vention de la pneumocysto se en cas d intol rance au BACTRIM Dossier 1999 XX 5 6 70 L a rosolth rapie par n bulisation R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 May T Beuscart C Reynes J et al Trimethoprim sulfa methoxazole versus aerosolized pentamidine for primary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia a pros pective randomized controlled clinical trial J Acq Imm Def Synd Hum 1994 7 5 457 62 2 Principi N Marchisio P Onorato J et al Long term administration of aerosolized pentamidine as primary pro phylaxis against Pneumocystis carinii pneumon
453. te tr s discut Son utilisation est courante dans certaines pathologies comme par exemple la mucoviscidose o elle repr sente un potentiel int ressant du fait de son faible co t et de sa gran de activit sur le Staphylocoque dor et le bacille pyocya nique mais fr quentes r sistances La gentamicine par voie inhal e est g n ralement bien tol r e et les accidents qui surviennent semblent tre dus plus aux excipients contenus dans la forme pharmaceutique parahydroxybenzoate de m thyle parahydroxybenzoate de propyle disulfite de sodium qu au principe actif lui m me R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Dally MB Kurrle S Breslin AB Ventilatory effects of aerosol gentamicin Thorax 1978 33 1 54 6 2 Hodson ME Penketh ARL Batten IC Aerosol carbeni cillin and gentamicin treatment of Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis Lancet 1981 1137 39 3 Ilowite JS Gorvoy JD Smaldone GC Quantitative deposition of aerosolized gentamicin in cystic fibrosis Am Rev of Resp Dis 1987 136 6 1445 9 4 Kun P Landau LI Phelan PD Nebulized gentamycin in children and adolescents with cystic fibrosis Aust Paed J 1984 20 1 43 5 5 Levine BA Petroff PA Slade CL et al Prospective trials of dexamethsone and aerosolized gentamicin in the treat ment of inhalation injury in the burned patient J Trauma 1978 18 3 188 93 6 Lin HC Cheng HF Wang CH et al Inha
454. te voie plut t que par voie syst mique du mat riel g n rateur d a rosols des aspects techniques et pratiques Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisatton Le gom nol et les huiles essentielles ne sont pas traites LES DIFF RENTS A ROSOLS W Les a rosols doseurs pressuris s sprays Les a rosols doseurs pressuris s spray contiennent une substance active en solution ou en suspension dans un 847 propulseur associ e des solvants et des stabilisants Ce sont les a rosols les moins chers et les mieux connus des patients Ils sont en g n ral utilis s en premiere intention dans le tral tement de lasthme et des bronchopneumopathies chro niques obstructives BPCO y compris les formes s v res Avantages Les spray sont portables maniables et donc parfaitement adapt s pour les malades ambulatoires Inconv nients La complexit de l utilisation des sprays faisant intervenir plusieurs tapes bien d finies en limite l emploi Chaque tape peut tre r alis e de fa on incorrecte oubli d agitation du flacon avant utilisation pr sentation du flacon t te en haut capuchon non t mauvaise coordination entre le d clenchement de la dose et l inspiration manque de coordination main bouche inspiration trop rapide absence de pause respiratoire seconde prise trop rapproch e d clenchement de plusieurs bouff es lors d une inspiration
455. teurs afin de r duire l obs truction des voies a riennes R sistance bact rienne L apparition de souches r sistantes la tobramycine reste un probl me important L apparition de souches de Pseudomonas aeruginosa r sistantes non corr l e une d t rioration de l tat cli nique a t relev chez 5 18 patients apr s un traitement inhal de 10 21 mois 9 Dossier 1999 XX 5 6 93 L a rosolth rapie par n bulisation Lors d une autre tude 9 l mergence de bact ries r sis tantes s est r v l e relativement importante au cours de l tude effectu e cf Tableau ci apr s Toutefois 1l n y a pas de diff rence concernant la fr quence de l mergence de mutants r sistants pendant l inhalation de tobramycine et l inhalation du placebo Cette r sistance semble transitoire 8 cf Tableau c1 apr s Remarque il existe depuis peu une forme pharmaceutique pour a rosol de tobramycine exempte de sulfites Ce m dicament est commercialis aux Etats Unis sous le nom de TOBI et ne b n ficie pas d AMM en France N anmoins de fa on le rendre disponible en France avant sa mise sur le march une Autorisation Temporaire d Utilisation peut tre accord e titre exceptionnel par l Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AFSSAPS TOBI est indiqu dans le traitement de patients atteints de mucoviscidose avec identification du Pseudomonas aerugi nos
456. th pulmonary metastatic renal cell carcinoma effectiveness and toxicity of mainly local treatment J of Cancer Research and Clinical Oncology 1994 120 4 221 8 2 Huland E Huland H Heinzer H Interleukin 2 by inha lation local therapy for metastatic renal cell carcinoma J of Urology 1992 147 2 344 8 3 Huland E Heinzer H Thomas S et al Inhaled Interleukin 2 Therapy in Pulmonary Metastatic Renal Cell Carcinoma Six Years of Experience Cancer J Sci Am 1997 3 supplement 1 SI S8 i j i valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation f kad z Gd 6 Yung RC Plasse T Lujan R et al Safety of inhaled bio 4 Tableau XXXI Interleukine 2 n bulis e Etudes cliniques suite 1 logic therapy for pulmonary metastasis nebulized interleu kin 2 phase I trial fourni par les laboratoires Chiron 4 Lorenz J Wilhelm K Kessler M et al Phase I trial of inhaled natural interleukin 2 for treatment of pulmonary malignancy toxicity pharmacokinetics and biological effects Clinical Cancer Research 1996 2 7 1115 22 l E rz ae 7 1 M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion r LD Lun Rss PT L 7 Laboratoire Chiron Dossier pharmaceutique Proleukin PN l N Inhaled interleukin 2 in combination with low dose systemic interleukin 2 and interfe
457. thme s v re le masque s impose L embout buccal permet l a rosol d viter l impaction sur les poils et les chicanes du nez Pour les indications bronchiques et pulmonaires un embout buccal doit tre uti lis sauf indication particuli re les masques bucconasaux ne doivent tre utilis s pour les affections bronchopulmonaires que si l embout buccal ne peut l tre plus efficacement Dans le cas de produits potentiellement dangereux pour l entourage telle que la pentamidine le circuit de d livran ce doit obligatoirement poss der une interface occluse et un circuit expiratoire muni d un filtre arr tant au moins 99 des particules d un diam tre sup rieur 1 um valuation th rapeutique Remarque En milieu hospitalier les principaux services utilisateurs sont ceux de pneumologie et de r animation d accueil des urgences en particulier pour la prise en charge de l asthme aigu de m decine interne et de maladies infectieuses pour la prophylaxie de la pneumocystose pulmonaire chez les patients infect s par le VIH Le m dicament n bulis est en r gle g n rale administr par l interm diaire d un masque facial avec comme gaz propulseur l oxyg ne ou l air comprim disponibles au niveau des prises murales dans chaque chambre Le d bit de gaz doit tre suffisant 6 8 litres minute afin d assurer une n bulisation optimale du produit CHOIX D UN APPAREIL EN FONCTION DE LA PATHOLO
458. ticle L importance de la baisse de la pression art rielle pulmonaire est d pendante de la dose n bulis e ceci au prix d une augmentation du shunt intrapulmonaire par diffusion de la pros tacycline vers les territoires pulmonaires mal ventil s et au prix d effets syst miques hypo tension art rielle de longue dur e d iloprost 100 ug jJ en 6 a rosols pendant 1 an Dose totale de prostacycline n buli s e 52 112 ug Dose totale d iloprost inhal e 9 2 ug Dur e de tude NR Dossier 1999 XX 5 6 207 R sultats Prostacycline inhal e pression art rielle pulmonaire diminution de 62 3 4 1 50 8 5 5 mmHg r sistances vasculaires pulmonaires diminution de 1721 253 1019 203 dyne s cm d bit cardiaque augmentation de 2 75 0 21 4 11 0 54 l min Saturation veineuse en oxyg ne augmentation de 51 1 3 4 66 3 4 1 Saturation art rielle en oxyg ne augmentation de de 90 6 2 7 93 8 23 p lt 0 05 pour tous ces param tres La r ponse s est maintenue pendant 10 30 min apr s la fin de l a ros Patient trait avec l iloprost inhal e pendant an efficacit prolong e et am lioration cli nique oprost inhal e m me profil d activit que la prostacychine mais vasodilatation pulmonaire de plus longue dur e 60 120 min Prostacycline en IV r sistances vasculaires pulmonaires diminution mais la
459. tients 1 6 Les infections fungiques et en particulier les aspergilloses sont significativement r duites dans le groupe recevant l amphot ricine B par n bulisation en prophy laxie apr s transplantation cardiaque pulmonaire ou c ur poumons Le traitement est g n ralement bien tol r et n a pas d effets d favorables sur l in Dur e de l tude NR R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES I Akiyama H Mori S Tanikawa S et al Prevention of invasive fungal infection during chemotherapy induced neutropenia in patients with acute leukemia Infect Dis 1994 68 3 327 31 2 Allen SD Sorensen KN Nejdl MJ et al Prophylactic efficacy of aerosolized liposomal Ambisome and non liposomal Fungizone amphotericin B in murine pulmonary aspergillosis J Antimicrob Chemother 1994 34 6 1001 13 3 Beyer J Barzen G Risse G et al Aerosol amphotericin B for prevention of invasive pulmonary aspergillosis Antimicrob Agents Chemother 1993 37 6 1367 9 4 Beyer J Scwartz S Barzen G et al Use of amphotericin B aerosols for the prevention of pulmonary aspergillosis Infection 1994 22 2 143 8 5 De Laurenzi A Matteocci A Lanti A et al Amphotericin B prophylaxis against invasive fungal infec tions in neutropenic patients a single center experience from 1980 to 1995 Infection 1996 24 5 361 6 6 Diot P Rivoire B Le Pape A et al Deposition of ampho tericin B aerosols in pulmonary aspergi
460. tilation est un facteur important dans led p t pulmonaire de la ciclospori ne inhal e mais ce n est pas le seul intervenant chez ces patients La vari t de la d position pulmonaire chez ces patients semble tre due l interaction avec la ventilation et l anatomie r gionale La mesure de la d position pulmonaire est n cessaire dans les tudes initiales testant l efficacit de la th rapie mhal e Treatment of refractory acute allograft rejection with aerolized cyclosporine in lung transplant recipients 1997 4 Objectif valuer l efficacit de la ciclosport ne inhal e dans le traitement des rejets aigus de greffons pulmonaires r fractaires ne r pondant pas aux traitements conventionnels M thodologie Type d tude NR 18 patients rejet allogreffe pulmo naire r fractaire aux st ro des et aux globulines antilymphocytaires Sch ma th rapeutique Groupe ciclosporine n bulis e n 18 300 mg ml Pendant 10 jours cons cutifs Puis 3 jours par semaine Groupe contr le n 23 th rapie conventionnelle Dur e de l tude NR E CVF capacit vitale forc e Dossier 1999 XX 5 6 R sultats Histologie am lioration significative chez 4 16 patients apr s 37 jours de n bulisation slnclusion Patients avec rejet aigu de gref fe pulmonaire r fractaire aux traitements conventionnels Am lioration des fonctions pulmonaires CVF grpe trait 4
461. tion Chest 1981 79 2 237 9 Dossier 1999 XX 5 6 214 L a rosolth rapie par n bulisation LM valuation th rapeutique 2 3 B talactamines Ceftazidime La ceftazidime c phalosporine de troisi me g n ration est tr s active contre le bacille pyocyanique et l Haemophilus influenzae mais tr s faiblement active contre le Staphylococcus aureus L a rosolth rapie par n bulisation La n bulisation de b ta lactamines reste une voie d administration peu courante En effet tr s peu de mol cules ont mon tr un b n fice clinique important par rapport au co t de ce mode d administration La ceftazidime par voie inhal e est efficace dans le traite ment des infections bronchiques Pseudomonas aerugino sa chez les patients atteints de mucoviscidose mais cette efficacit n est pas sup rieure celle obtenue par l association gentamicine carb nicilline n bulis e Tableau XXXIV Tableau XXXIV Ceftazidime n bulis e tudes cliniques M thodologie Inhaled ceftazidime compared with gentamicin and carbenicilline in older patients with cystic fibrosis infected with Pseudomonas aeruginosa 1987 3 Objectif Inclusion Evaluer l efficacit de la ceftazidime i a carb nicilline n bulis e M thodologie Etude randomis e crois e contre Exclusion placebo NR 18 patients 6 femmes et 12 hommes ge 13 41 ans Evaluation D bit expiratoire de pointe
462. tion du cristal pi zo lectrique qui transforme des oscillations lectriques haute fr quence 1 4 MHz en oscillations m caniques gr ce un champ lectrique alternatif produit par un oscillateur lectronique Le signal haute fr quence d forme le cristal et les vibra tions sont transmises la solution m dicamenteuse Soit directement a rosols de petite capacit Soit gr ce un couplage liquidien a rosols de grande capacit la solution est d pos e dans une cuve plastique transparente h misph rique souvent mamelonn e cono mie de produit cette cuve est en partie immerg e dans l eau qui sert de liquide de transmission Si l intensit des ultrasons est suffisamment lev e une fon taine de liquide tel un geyser se forme dans la cuve de n bulisation Dossier 1999 XX 5 6 37 L a rosolth rapie par n bulisation De grosses gouttelettes sont mises au sommet de la fontai ne alors que de fines particules proviennent de la partie basse Les trains d ondes de pression se succ dent de fa on tr s rapproch e 1 4 MHz et provoquent dans le liquide l im plosion de bulles de gaz ph nom ne de cavitation et un bouillonnement de surface Certains appareils sont munis d un ventilateur qui souffle les gouttelettes respirables hors de la cuve de n bulisation vers un masque ou un embout buccal alors que dans d autres appareils c est le patient qui en inhalant mobilise l a ro
463. tion d un g n rateur d a rosol ultrasonique semble pr senter un int r t dans le traitement des tubercu loses intrathoraciques car cette voie d administration permet d obtenir des concentrations lev es au niveau des foyers tuberculeux 3 EFFETS IND SIRABLES M Rappel voie syst mique Cf RCP des sp cialit s correspondantes Dossier 1999 XX 5 6 212 L a rosolth rapie par n bulisation pt E Voie inhal e La streptomycine inhal e est g n ralement bien tol r e car il semble que les concentrations s riques sont inf rieures celles induisant l apparition d effets ind sirables 1 2 RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques M Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques E Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques M Surdosage pas d informations sp cifiques M Incompatibilit s pas d informations sp cifiques CONCLUSION DU CNHIM en COUPS R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Rikimaru T Evaluation of aerosol therapy of streptomy cin for tracheobronchial tuberculosis Kekkaku 1994 69 T 733 8 2 Rikimaru T Tanaka Y Higuchi E et al Evaluation of aersosol therapy of streptomycin for tracheobronchial and pulmonary tuberculosis
464. tion de la transformation de la prothrombine en thrombine Elle agit par l interm diaire d un inhibiteur naturel l anti thrombine MI ou antifacteur X activ Le complexe h parine antithrombine IM d veloppe son pouvoir anticoagulant en inhibant la thrombine le facteur X activ et les autres s rines prot ases activ es de la coagula tion facteur IX XI XID Dossier 1999 XX 5 6 dantes wta ns PPbasennsenresnnnnnra dan pen mear ta arane Ilais dO e0nI AOL Ama TAa eA A e mm oa m Ao a aa a ee ete aa nee e Ta a A AATA a ea a e aea eme RE EE ET EE EE EF EE RE SET EM ES I AAAA EELA AAE ELE TAA RAAS Elle a galement une action anti inflammatoire et une action de clivage sur les grosses mol cules lipidiques du sang E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES La voie inhal e pour l administration de l h parine est appa rue comme une alternative la voie parent rale d s les ann es 70 L h parine administr e par a rosol a t valu e d une part pour ses propri t s anticoagulantes mais aussi pour ses pro pri t s anti inflammatoires et antibronchoconstrictrices Cf Tableau XX VII 1 2 3 5 6 8 12 13 l Evaluation des propri t s anticoagulantes de l h parine inhal e Une tude r alis e 1 sur des volontaires sains rapporte une hypocoagulabilit sanguine mod r e mais prolong e 14 jours pour des doses d h parinate de sodium administr
465. tion du tissu osseux Les cons quences cliniques d une administration long terme notamment sur le tissus osseux et la croissance ne sont pas clairement tablies L administration de fortes doses au long cours peut donc n cessiter une surveillance en particulier chez les enfants et les sujets g s En l tat actuel des connaissances bien que la recherche de la posologie minimale efficace soit toujours recommand e le risque consid rer en priorit est celui d un contr le insuffisant de l asthme et devra toujours tre pes face celui du retentissement syst mique RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES E Indications Traitement continu anti inflammatoire de l asthme persis tant s v re de l enfant et sevrage de la corticoth rapie orale chez l enfant Remarques L asthme persistant s v re se d finit par l existence de sympt mes permanents de crises fr quentes de symp t mes d asthme nocturne fr quents une activit physique limit e par les sympt mes de l asthme un DEP ou un VEMS inf rieur 60 des valeurs pr dites une variabili t du DEP sup rieure 30 La variabilit du DEP s value sur la journ e DEP du soir Dossier 1999 XX 5 6 44 L a rosolth rapie par n bulisation DEP du matin 0 5 x DEP du soir DEP du matin L administration du bud sonide l aide d un n buliseur doit tre r serv e l enfant et en particulier au nourrisson en cas d inaptitude
466. tion plus longue mais l effet diur tique est alors non n gligeable 8 E Conservation de la sp cialit PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action Les m tabisulfites 9 les allerg nes 1 Le furos mide a des propri t s salidiur tiques et antihyper tensives Il est d action rapide Il inhibe la r absorption du chlore et du sodium au niveau de la branche ascendante de l anse de Henl et poss de une action accessoire au niveau du tube proximal et du segment de dilution Il augmente le flux sanguin r nal au profit de la zone corticale Il pr sente une action h modynamique se caract risant par la diminution de la pression capillaire pulmonaire avant m me l apparition de toute diur se et par l augmentation de la capacit de stockage du lit vasculaire veineux les a rosols d eau ppi avec une activit inhibitrice l g re ment inf rieure celle du cromoglycate disodique 14 Le m canisme d action du furos mide dans la pr vention de la bronchoconstriction n est pas enti rement lucid es et est tr s controvers Aux doses suffisantes pour inhiber la bronchoconstriction induite par divers agents provocateurs le furos mide n at fecterait pas la clairance mucociliaire contrairement l amiloride 4 Dossier 1999 XX 5 6 168 valuation th rapeutique Un m canisme identique celui de l activit diur tique a t envisag du fait de la pr sence du cotransporteur io
467. tion prolong e R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Alkiewicz J Szczawinska Poplonyk A Makowska M Stability of inhaled drugs as a requite for safe therapy as for example with nebulised glucocorticosteroids Pneumonol Alergologia Polska 1997 65 1 7 17 2 Boulanger G Boileau S Les a rosols en th rapeutique Le concours m dicall988 17 12 3951 5 3 Clark DJ Lipworth BJ Adrenal suppression with chro nic dosing of fluticasone propionate compared with bude sonide in adult asthmatic patients Thorax 1997 52 55 8 4 Cumming G Mitchell P Inhaled corticosteroid and cata ract Drug Safety 1999 20 1 77 84 Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation 5 Dong JC Shen ZY Wang WJ The investigation on 100 bronchial asthma and asthmatic bronchitis cases treated with high dose beclomethasone dipropionate aerosol Chinese J Tubercul Resp Dis 1993 16 1 33 5 6 Faul JL Tormey W Tormey V et al High dose inhaled corticosteroids and dose dependent loss of diabetic control BMJ 1998 317 1491 7 Garbe E Le Lorier J Boivin JF et al Inhaled and nasal glucocorticoids and the risk of ocular hypertension or open angle glaucoma JAMA 1997 277 9 722 7 8 Garbe E Suissa S Le Lorier J et al Association of inha led corticosteroid use with cataract extraction in elderly patients JAMA 1998 280 539 43 9 Giroud JP Math G Meyniel G Pharmacologie cli nique Ba
468. tions pulmonaires aigu s des patients atteints de mucoviscidose M thodologie Type d tude NR 28 patients Sch ma th rapeutique 12 patients ticarcilline IV 300 mg kg jour tobramycine IV 10 mg kg jour 16 patients m me traitement IV tobramycine par voie inhal e 80 mg 3 j Dur e moyenne NR Inclusion Aggravations pulmonaires aigu s des patients atteints de mucoviscidose Exclusion NR valuation tat clinique Fonctions pulmonaires radication temporaire du P aeruginosa Effets ind sirables R sultats tat clinique et fonctions pulmonaires am lioration dans les 2 groupes radication temporaire du P aeruginosa le traitement IV associ un traitement inhal a permis une radication temporaire chez 63 des patients contre 25 dans le groupe trait par voie IV uniquement p 0 03 Tol rance Pas de toxicit r nale et d l vation des concen trations s riques de tobramycine dans le groupe trait par tobramycine inhal e et IV Conclusion de l article L radication du bacille pyocyanique n est pas corr l e avec une am lioration de l tat clinique Long term tobramycin aerosol therapy in cystic fibrosis 1989 9 Objectif valuer l efficacit et de la tol rance de la tobramycine administr e long terme par n bulisation dans le traite ment des infections ou colonisation P aeruginosa chez des patients atteints de mucoviscidose
469. tique Groupe 1 Turbuhaler terbutaline sulfate 5 x 0 5 mg Groupe 2 N buliseur terbutaline 5 mg Dur e de tude NR DEP d bit expiratoire de pointe Inclusion Asthme s v re Exclusion NR valuation VEMS tats cliniques sifflements inspiratoires et expiratoires 15 et 55 minutes apr s traite ment compar s avec l tats de base VEMS volume expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 6 83 R sultats Augmentation de VEMS pas de diff rence significative entre les deux groupes Diminution du score de l tat clinique pas de diff rence significative entre les deux groupes Les enfants pr f rent la forme Turbuhaler plus facile administrer NR non renseign valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IX Terbutaline tudes cliniques dans le traitement de l asthme suite M thodologie Inclusion Exclusion valuation R sultats Conclusion The effects of nebulised isotonic saline and terbutaline on breathlessness in severe chronic obstructive pulmonary disease COPD 1998 4 Objectif Inclusion R sultats Comparer l efficacit de la terbutali BPCO VEMS ne n bulis e versus s rum physiolo Groupe 1 inchang gique n bulis sur les essoufflements Exclusion Groupe 2 augmentation significative de repos dans les BPCO NR Essoufflements am lioration dans les 2 M thodologie valuation groupes sa
470. tives Fonctions pulmonaires ciclosporine inhal e stabilisation CVF 0 00007 VEMS 0 00029 p 0 3 contr le continuation de l aggravation CVF 0 00929 VEMS 0 00817 p 0 004 Concentrations sanguines de ciclosporine lt 50 ng ml 14 48 ng ml 24 heures apr s inhalation de 300 mg Tol rance Toux chez 9 9 patients Douleur pharyng e chez 5 9 patients Essoufflement aigu chez 4 9 patients Diminution du VEMS sup rieur 10 chez 3 patients imm diatement apr s la n bulisation Aucune infection virale bact rienne ou fon gique n est apparue au cours du traitement Pas d apparition de n phro et d h patotoxicit Conclusion de l article Cette tude sugg re que la ciclosporine inhal e est efficace dans le traitement des rejets aigus el chroniques de greffes pulmonaires sans appari tion d effets ind sirables syst miques Des tudes prospectives randomis es ult rieures sont n cessaires pour confirmer ces r sultats Dose related reversal of acute lung rejection by aerolized cyclosporine 1997 5 Objectif valuer l efficacit de la ciclospori ne inhal e dans le traitement des rejets aigus de greffons pulmonaires r fractaires ne r pondant pas aux traitements conventionnels M thodologie Type d tude NR 9 patients ayant subi une allogreffe pulmonaire et pr sentant une un rejet histologique vident r fractaires aux traitements imm
471. toire au niveau des bronches et des poumons reste encore valider Leur utilisation permet en outre de dimi nuer la dose de cortico des administr s per os chez des patients asthmatiques corticod pendants 11 Les cortico des injectables ne doivent pas tre utilis s en n bulisation dans les pathologies bronchiques Seul le bud sonide PULMICORT suspension pour inhalation par n buliseur cf infra a l AMM pour la n bulisation uni quement chez l enfant TOL RANCE Les cortico des utilis s par voie inhal e ont longtemps t consid r s comme d pourvus des effets ind sirables ren contr s lors de leur administration par voie syst mique Ils sont en g n ral minimes 5 candidoses buccales et dysphonies Cependant l utilisation de corticost ro des vis e syst mique par voie inhal e expose des effets syst miques De fortes doses de corticost ro des inhal s via des inhala teurs doseurs peuvent tre associ s des effets syst miques 6 avec une perte de contr le glyc mique L inhibition de l axe hypothalamo hypophyso surr nalien apr s n bulisation chronique 2 fois par jour pendant 4 jours de fluticasone ou de bud sonide a t valu e lors d une tude en double aveugle contre placebo 3 Les crit res d valuation retenus sont le taux de cortisol uri naire et sanguin L inhibition est significativement plus important avec le fluticasone 116 valuatio
472. toire maximal seconde par rap port sa valeur de base Les h parines bas poids mol culaire sont r sorb es par voie intrapul monaire chez l Homme mais les doses inhaler n cessaires pour obte nr la m me activit antiXa la m me augmentation du temps de coagu Sont 10 fois sup rieures Dossier 1999 XX 5 6 lation et la m me quantit de TFPI rel ch que par voie sous cutan e 181 concentra R sultats Groupe I modification d aucun param tre mesur APTT TFPI et TCT Groupe 2 augmentation du temps de coagu lation de 18 7 2 s 26 1 5 2 s 6 heures apr s Pinhalation et 20 5 1 9 s 24 heures apr s les autres param tres n ont pas t modifi s Groupe 3 augmentation des antig nes TPFI de 74 1 13 9 80 5 14 2 ng ml en moyenne 3 heures apr s l inhalation l activit TFPI est rest e inchang e le temps de coagulation est pass 42 7 6 s 6 heures apr s l inhalation avec retour la normale apr s 72 heures Groupe 4 augmentation de l activit antifac teur Xa de 0 343 0 196 UI ml 6 heures apr s l inhalation et retour la normale apr s 72 heures augmentation des antig nes TFPI 103 17 9 ng ml et de l activit TFPI 1 14 0 23 U 3 heures apr s l inhalation avec retour la normale apr s 24 heures le temps de coagula tion augment jusqu 77 5 11 8 s 6 heures apr s l inhalation et retour la nor
473. tourdissement RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES voie respiratoire E Indications Pr vention des infections Pneumocystis Carinii chez l im munod prim notamment les patients infect s par le VIH risque de pneumocystose en cas d intol rance ou de contre indication au sulfam thoxazole trim thoprime D ventuelles localisations extra respiratoires de cette infection ne sont pas pr venues par les a rosols E Posologie Prophylaxie de la pneumopathie Pneumocystis carinii 300mg une fois par mois par n bulisation E Mode d administration En a rosol les tudes de ce mode d administration ont t effectu es avec le Respigard IT appareil pneumatique usage unique ne devant pas tre r employ appareil ayant servi de r f rence Dossier 1999 XX 5 6 69 L a rosolth rapie par n bulisation Ses caract ristiques sont les suivantes il comporte un embout buccal d inhalation et un filtre expiratoire un diam tre massique moyen de 1 4um et une d viation g om trique standard de 1 9 l embout buccal un recyclage des grosses particules dans le r servoir du n buliseur la n cessit d introduire 6 ml d eau pour pr parations injectables dans le flacon et d agiter jusqu l obtention d une solution limpide Tout autre n buliseur produisant des particules de diam tre massique m dian compris entre 1 et 2 um au niveau de l embout buccal peut tre utilis
474. tr e en imhala tion et 10 en SC Interf ron alpha syst matique en SC administration Dur e de l tude NR R ponse au traitement mois contre 9 9 mois avant l tude I des 15 patients sont toujours vivants au moment de la publication de l article Tol rance toxicit faible Bonne qualit de vie pendant le traitement Conclusion de l article Le traitement local avec l interleukine 2 est la cl du succ s du traitement des cancers sans toxicit Haute efficacit et faible toxicit lors d inhalation long terme Phase I trial of inhaled natural interleukin 2 for treatment of pulmonary malignancy toxicity pharmacokinetics and biological effects 1996 4 Objectif valuer la tol rance de l immuno modulation et de la r ponse tumora le de linterleukine IL2 naturelle chez des patients atteints de tumeurs Essai de phase I 16 patients Sch ma th rapeutique Administration 5 fois par jour d IL2 naturelle Posologie NR CV capacit vitale DEP d bit expiratoire de pointe NR non renseign VEMS volume expiratoire maxi mal seconde Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Tumeurs pulmonaires r frac taires aux th rapies convention nelles Fonctions pulmonaires R ponse au traitement Conclusion de l article Un traitement avec de l IL2 inhal est un moyen efficace pour moduler limmunit du liquide de lavage bronchoal v olaire mais des tudes ult
475. tre 3 GSD Geometric Standard Deviation 4 MMAD Mass Median Aerodynamic Diameter M Physico chimie de l a rosol M D p t d un a rosol l G n ralit s 2 L impaction 3 La s dimentation 4 La diffusion 5 Correspondance entre la taille et la topographie de d position E Caract ristiques n cessaires des particules devant tre n bulis es M Facteurs favorisant le d p t proximal ou distal Dossier 1999 XX 5 6 valuation th rapeutique INTRODUCTION N bulisation vient du mot latin nebula o brouillard L administration de substances vis e th rapeutique par n bulisation est une pratique tr s ancienne puisque des trai tements par la fum e taient d j r alis s il y a plus de 2000 ans Au XIX me si cle fumigations et vaporisations de diverses substances servaient de traitements symptomatiques de nombreuses pathologies La voie inhal e pr sente de nombreux avantages par rap port aux voies syst miques dans la prise en charge des affections respiratoires Elle permet un apport direct des substances actives au niveau de leurs cibles tissulaires situ es dans la paroi bronchique L effet pharmacologique recherch est ainsi obtenu plus rapidement que par voie g n rale De plus le passage syst mique tant faible l administration de doses localement lev es est rendu possible sans effets ind sirables notables Il existe 4 modes d administration diff rents pour la voie
476. triction induite par un allerg ne ont t valu s 6 dans un essai crois randomis en double aveugle contr l par pla cebo Cette tude a permis de sugg rer que l ICI 204 219 pouvait tre un agent diminuant les effets pathologiques de la maladie asthmatique Cette notion a t confirm e 3 lors d une tude crois e en double aveugle qui a permis de mettre en vidence l effica cit du SK amp F 104353 72 galement antagoniste sp ci fique du leucotri ne D4 dans le traitement des sujets asth matiques E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques L a rosolth rapie par n bulisation TUDES CLINIQUES Des travaux 5 ont confirm que le leucotri ne D4 LTD4 tait un agent bronchoconstricteur chez les sujets sains mais aussi les sujets atteints d une rhinite ou les sujets asthma tiques Chez tous les sujets tudi s l inhalation de concentrations croissantes de LDT4 produit une diminution parall le des fonctions pulmonaires La r ponse tait maximale vers la 2 3 me minute et persis tait pendant environ 30 minutes pas de r ponses tardives Cependant les sujets atteints d une rhinite taient 3 5 fois et les sujets asthmatiques 25 100 fois plus sensibles que les sujets sains l action du LTD4 Tous les sujets de l tude taient 250 850 fois plus sen sibles l action du LTD4 que de la m thacholine Les m mes auteurs en 1986 4 ont administr du
477. tropium 0 25 mg Groupe 2 12 s rum physiologique Dur e de l tude NR CV capacit vitale NR non renseign Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Crises d asthme s v res chez l enfant VEMS moyen valeur th orique 30 de la Exclusion NR valuation DEP VEMS CV 20 40 60 100 120 135 et 150 minutes R sultats Groupe 2 salbutamol seul la bronchodilata tion atteint un plateau d s la 60 me minute malgr des administrations r p t es de salbuta mol Groupe 1 la bronchodilatation est significati vement sup rieure celle obtenue avec le grou pe 2 DEP d bit expiratoire de pointe VEMS volume expiratoire maximal seconde 65 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau VI Ipratropium tudes cliniques dans le traitement des BPCO suite M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Bronchodilatateur responses to nebulised ipratropium and salbutamol singly and in combination in chronic bronchitis 1984 2 M thodologie tude en ouvert non randomis e 20 patients ge moyen 65 9 ans Sch ma th rapeutique n bulisation 4 modalit s placebo Salbutamol 5 mg ipratropium 0 5 mg Salbutamol 5 mg ipratropium 0 5 mg 4 administrations par patients Dur e de l tude NR Inclusion Pouss es aigu s de broncho pneumopathies chroniques obstructives chez l a
478. ts ayant ou non AMM pour cette voie Dr F Faurisson Pharmacologue INSERM EPI 9933 H pital Bichat Claude Bernard Dossier 1999 XX 5 6 a Evaluation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation L A ROSOLTH RAPIE PAR N BULISATION Lau 2 ms E Avec la participation de Gaelle Bretot et G raldine Canchon Feb 3 et du Comit de r daction R m g T Pi pen D Pharmacie Centrale H pital Charles Nicolle CHU de Rouen Remerciements JF Dessanges Paris S Dominique Rouen F Faurisson Paris G Hazebroucq Paris L Holvoet Paris J Navarro Paris D Vervloet Marseille R sum Au cours des derni res ann es les techniques d a rosolth rapie par n bulisation se sont largement d velopp es La voie inhal e permet de d poser rapidement sur l organe cible un m dicament et g n re moins d effets ind sirables Un a rosol peut tre g n r par divers moyens Un a rosol est une suspension de particules solides ou liquides dans un gaz ou un m lange gazeux Le m dicament est dilu dans du s rum physiologique les particules g n r es sont liquides L a rosol peut tre g n r par diff rents syst mes l a rosol doseur dispositif le plus r pandu mais n cessitant une parfaite coor dination main poumon les chambres d inhalation ou les n buliseurs pneumatiques ou ultrasoniques Le d p t de l a ro sol est li aux nombreuses variations de calibre des bronches et bronchioles a
479. ts with cystic fibrosis 1997 2 Objectif valuer la relation entre l oppression thoracique les modifications des fonctions pulmonaires et l influence sur le choix des patients lors de l in halation de colistine hypo iso ou hypertonique M thodologie tude randomis e aveugle 24 patients en double Sch ma th rapeutique Inhalation sur 3 jours cons cutifs de colistine isotonique colistine hypotonique colistine hypertonique L ordre de n bulisation est randomi s Dur e de l tude NR Conclusion Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation 0 15 30 60 et 90 minutes apr s l inhalation Oppression thoracique chel le visuelle analogique VEMS R sultats Chute du VEMS et une augmentation de l op pression thoracique pas de diff rence signifi cative entre les 3 groupes Valeur minimale du VEMS 7 8 min pour la solution hypertonique 19 2 min pour la solution isotonique et 34 2 min pour la solution hypotonique Une corr lation positive existe pour les chutes maximales des VEMS entre les solutions hyper et isotoniques p lt 0 001 et entre les solutions hypo et isotoniques P lt 0 001 Les pr f rences des patients concernant l une ou l autre des solutions est variable mais la plu part des patients pr f rent les solutions iso ou hypotoniques Tol rance NR L inhalation de colistine hypo iso ou hypertoniq
480. turnes gt 2 fois mois VEMS DEP 2 80 de la valeur th orique variabilit VEMS DEP 20 30 Sympt mes quotidiens crises g nant l activit et le sommeil sympt mes nocturnes gt 1 fois semaine usage quotidien de B2 mim tiques VEMS DEP 60 80 de la valeur th orique variabilit VEMS DEP gt 30 Sympt mes permanents crises fr quentes sympt mes nocturnes fr quents activit physique limit e VEMS DEP lt 60 de la valeur th orique variabilit VEMS DEP gt 30 Du point de vue anatomique les l sions atteignent la muqueuse des grosses et des petites bronches avec des st noses tag es inflammatoires ou cicatricielles la muqueu se des gros troncs bronchiques est inflammatoire et pais sie Il existe une hypers cr tion muqueuse un stade volu il existe un collapsus l expiration et la toux au niveau de la trach e des bronches principales et des bronches segmentaires L augmentation des r sistances bronchiques l coulement du flux a rien est due essentiellement l atteinte des petites bronches moins de 2 3 mm de diam tre Ceci se traduit par un syndrome obstructif expiratoire et des anomalies de la r partition de la ventilation L atteinte des bronchioles distales consiste en une obstruc tion en rapport avec un d me de la muqueuse des st noses fibreuses et des bouchons muqueux valuation th
481. u volume expir de substance n bulis e Il y a donc moins de gaspillage une meilleure efficacit mais le dispositif est plus cher venturi O ou air du compresseur N BULISEUR PNEUMATIQUE DOUBLE VENTURI Figure 17 N buliseur pneumatique double Venturi in Petit guide la n bulisation JF Dessanges BPS 3 N buliseurs pneumatiques dosim triques Les n buliseurs pneumatiques dosim triques permettent de d livrer l a rosol uniquement pendant la phase inspiratoire L inspiration d clenche gr ce une lectrovanne la lib ra tion d un bolus d air comprim vers le n buliseur Dossier 1999 XX 5 6 35 L a rosolth rapie par n bulisation La dur e de l ouverture de l lectrovanne peut tre r gl e soit pendant toute l inspiration soit pendant une dur e limi t e du temps inspiratoire g n ralement 0 6 sec Ce dispositif permet de d livrer une quantit calibr e de m dicament minimiser le gaspillage Il a pour inconv nient une dur e de n bulisation plus longue Ce type de syst me d j utilis pour les tests de provocation bronchique commence tre utilis en th rapeutique pour des m dicaments co teux 3 Comparaison entre n buliseur pneumatique standards et double Venturi Cf Figure 18 courbes d bit temps de substance n bulis e o inspir e la sortie d un appareil pneumatique D bit milfs
482. ubles neuropsychiques troubles neurosensoriels convulsions voire coma hypo ou hyper glyc mie hypo ou hyperthyro die an mie thrombop nie granulop nie l vation de la cr atinine ou de l ur e san guines oligurie n phrite interstitielle l vation des trans aminases plus rarement enc phalopathie h patique M Voie inhal e Des essais de phase I 6 7 ont permis de conclure que l in terleukine 2 par voie inhal e est bien tol r e avec un passa ge syst mique faible mais aucune conclusion concernant l efficacit du traitement n a pu tre donn e RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations Indication voies IV SC Ad nocarcinome r nal m tastatique M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques E Contre indications pas d informations sp cifiques M Mises en garde pas d informations sp cifiques E Pr cautions d emploi pas d informations sp cifiques M Grossesse et allaitement pas d informations sp cifiques El Surdosage pas d informations sp cifiques Dossier 1999 XX 5 6 191 L a rosolth rapie par n bulisation M Incompatibilit s Ne pas m langer avec d autres m dicaments M Interactions m dicamenteuses voie syst mique Antihypertenseurs hypotension Cortico des diminution des effets de l interleukine 2 M dicaments cardiotoxiques n phrotoxiques h pato toxiques ou my lotoxique
483. ucune th rapie antipseudomonas Dur e de l tude 44 mois Dossier 1999 XX 5 Inclusion Mucoviscidose Exclusion NR valuation Nombre d infections chro niques P aeruginosa Fonctions respiratoires NR non renseign CVF Capacit vitale forc e VEMS Ventilation expiratoire maximal seconde Conclusion R sultats Apr s 3 25 ans Infections chroniques P aeruginosa Groupe 1 16 Groupe 2 12 p lt 0 005 Fonctions respiratoires Le traitement a permis de maintenir ou d am liorer les fonctions respiratoires am lioration des valeurs du VEMS et du CVF pendant l an n e suivant l inclusion compar au groupe contr le chute de CVF et VEMS p lt 0 01 Les patients trait s ayant d velopp une infec tion chronique ont des fonctions respiratoires meilleures compar celles des patients du groupe contr le p lt 0 001 Tol rance NR Le traitement ciprofloxacine per os est quivalent celui pat la colistine inhal e et pr vient ou retarde l apparition des infections chroniques P aeruginosa chez 78 des patients sur une p riode de 3 25 ans 106 valuation th rapeutique Tableau XIII Colistine n bulis e tudes cliniques suite M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation L a rosolth rapie par n bulisation R sultats Conclusion Effect of tonicity of nebulized colistin on chest tightness and pulmonary function in adul
484. ue provoque une aggravation de l oppression thoracique et des fonctions pulmonaires Il est recommand aux patients d inhaler pr alablement un bronchodilatateur La chute du VEMS pour les solutions hypotoniques appara t apr s une p riode plus longue compar aux solutions iso et hypertoniques et donc est mieux tol r e par les patients NR non renseign VEMS Ventilation expiratoire maximal seconde Dossier 1999 XX 5 107 valuation th rapeutique DCI Nom d pos L a rosolth rapie par n bulisation Vancomycine VANCOCINE solution injectable Glycopeptide inhibition de la synth se de la paroi bact rienne Laboratoire Lilly France SA Classification Pharmacoth rapeutique Th riaque ATC JOIXAOI Renseignements administratifs AMM Num ro UCP UCD Remboursement S curit Sociale Agr ment aux collectivit s R serv h pitaux oui Liste I ENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pr sentation Solution injectable Poudre pour usage parent ral Dosages 125 250 500 et 1000 mg Excipients eau pour pr parations injectables pH 2 8 4 5 Conservation de la sp cialit CT RCP sp cialit correspondante ROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M canisme d action Cf RCP sp cialit correspondante Spectre antibact rien Spectre d action troit mais actif sur les staphylocoques m me M ti R ent rocoques streptocoques y compris pneumocoques corynebact ries List
485. uis en bronchioles et enfin en bronchioles terminales Le segment de tissus pulmonaire aliment par une bronche segmentaire est appel segment bronchopulmonaire lui m me divis en de nombreux lobules Chaque lobule est entour de tissu conjonctif lastique et contient un vaisseau lymphatique une art riole une veinu le et une branche provenant d une bronchiole terminale Les bronchioles terminales m nent aux structures de la zone respiratoire les conduits alv olaires les sacs alv o laires et les alv oles Les changes gazeux s effectuent dans les alv oles tra vers la membrane alv olo capillaire Les quelques 300 mil lions d alv oles constituent la majeure partie du volume des poumons et offrent une aire extr mement tendue aux changes gazeux La paroi des alv oles est constitu e galement de cellules pneumocytes de type Il s cr tant le surfactant alv olaire qui tapisse la paroi interne de l alv ole facilitant ainsi les changes gazeux figure 5 Larynx Trach e _ peron trach al Bronche souche gauche Bronche lobaire M a gauche ANSE L Bronche me NN S gmentaire er AAC A gauche i i x amp z il 1 x ue y Be ri C ur Ll E i 7 fi Diaphragme Figure 3 Diagramme de l arbre bronchique in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 12
486. uit mis dans la cuve de n bulisation qui arrive jus qu la bouche sous forme d a rosol E SARD Services d Assistance Respiratoire Domicile Ces sont des associations but non lucratif r gies par la loi de 1901 et regroup es au sein de l ANTADIR E S DIMENTATION mode de d position des parti cules sous l action de la pesanteur E VOLUME MORT les tuyaux en fin de n bulisation volume restant dans l appareil et 236 ABREVIATIONS USUELLES EN PNEUMOLOGIE ANTADIR SDRAA BPCO PaO2 Eu Dossier 1999 XX 5 6 FRAN AIS Association Nationale pour le Traitement Domicile de l Insuffisant Respiratoire Syndrome de D tresse Kespiratoire Aigu de l Adulte Bronchite Chronique Mucoviscidose Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive Capacit Inspiratoire Insuffisant Respiratoire Chronique Grave Volume courant Volume R siduel Services d Assistance Respiratoire Domicile Tarif Interminist riel _ des Prestations Sanitaires Capacit Pulmonaire Totale Capacit Vitale Forced Vital Capacity un atory y Capacity Q ii d Pat Artertal Partial Pressure of Oxygen PCO2 Carbone Dioxyde Pressure V nn PEP 1 I PO HORDE T J Residnal Volume ILL Total Lung Capacity ve Vital Capacity 254 valuation th rapeutique PROPOSITIONS DE BON
487. unosuppressifs conventionnels et une aggravation des fonctions pulmonaires 22 patients dans le groupe contr le Sch ma th rapeutique Groupe ciclosporine n bulis e 300 mg dans 4 8 ml de propyl ne glycol administr e par un g n rateur pneu matique AeroTech II pendant 12 jours cons cutifs puis 3 jours par semaine Groupe contr le NR Dur e de tude NR CVF capacit vitale forc e Dossier 1999 XX 5 6 Inclusion Patients avec rejet aigu de gref fe pulmonaire r fractaire aux traitements conventionnels Exclusion NR valuation Histologie Fonctions pulmonaires Corr lation entre d position pulmonaire et am lioration VEMS pisodes de pneumonies NR non renseign 167 R sultats Histologie am lioration chez 8 9 patients apr s 37 jours de n bulisation Am lioration des fonctions pulmonaires VEMS Groupe trait de 1 59 0 6 1 90 0 8 p 0 025 Groupe contr le de 2 23 0 86 1 32 0 53 p lt O 0001 Corr lation entre d position pulmonaire et am lioration VEMS significative p lt 0 01 pisodes de pneumonies r duction significative dans le groupe trait 2 6 contre 0 95 pisodes pour 100 jours p 0 029 Tol rance Pas d apparition de n phrotoxicit et d h pato toxicit Toux chez 3 9 patients douleur pharyng e chez 4 9 patients et essoufflement chez 3 9 patients Conclusion de l article L
488. ur valuer la concentration biolo giquement active et ses effets th rapeutiques Minimal dose of aerosolized interferon alpha in human subjects biological consequences and side effects 1996 Objectif Evaluer la dose biologiquement acti ve d interf ron alpha inhal M thodologie Type d tude NR Groupe 5 volontaires sains qui permettant de d terminer la dose minimum d interf ron alpha indui sant un effet biologique sans effets ind sirables Groupe B 5 volontaires sains Groupe C 5 bronchitiques chro niques Sch ma th rapeutique Groupe A 0 0 3 1 3 106 UI par Jour pendant 5 jours Groupes B et C 3 106 UI par jour 5 Inclusion Volontaires sains Bronchitiques chroniques Exclusion NR valuation Activit biologique R sultats Groupe seule la dose de 3 106 UT induit une activit bio logique Groupe B et C augmentation de Pactivit des cellules phagocy taires et aucun changement des taux s riques d interf ron alpha n a t retrouv Tol rance NR Conclusion de l article L administration d interf ron alpha en imhala tion est bien tol r e aux doses actives biologi quement nds 5 apr s les 8 semaines d tude mm pendant 10 jours Dur e de l tude NR DD A E E E E E 188 Dossier 1999 XX 5 6 Dossier 1999 XX 5 6 189 valuation th rapeutique Interleukine 2 mama nas
489. ur la m canique de la respiration 1 1 La ventilation pulmonaire en 4 points Figure 8 La pression intrapleurale est toujours n gative par rapport aux pressions Intra alv olaire et atmosph rique L coulement des gaz se fait des r gions de haute pression vers les r gions de basse pression L inspiration est due la contraction du diaphragme et des muscles intercostaux qui accro t le volume du thorax la suite de la diminution de la pression intra alv olaire l air s engouffre dans les poumons jusqu ce que la pression intra alv olaire et la pression atmosph rique s quilibrent L expiration calme est essentiellement un mouvement passif cons cutif au rel chement des muscles inspiratoires et la r traction des poumons Les gaz s coulent hors des poumons tant que la pression intra alv olaire exc de la pression atmosph rique Art re pulmonaire Art re pulmonaire droite gauche Art re pulmonaire s Poumon droit Poumon gauche Le ln al Ventricule droit Oreillette gauche b Crosse de l aorte Art re pulmonaire gauche Aorte ascendante Veines pulmonaires gauches gt af Aorte thoracique T Aorte abdominale ete i gt b sch ma de la circulation in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 Dossier 1999 XX 5 6 15 valuation th rapeutique L a
490. urvenue 220 patients des PCP et ET Les changements de groupes sont plus fr quents pour le groupe 2 Sch ma th rapeutique Groupel NR a rosol pentamidine 300 mg mois Groupe 2 Conclusion de l article TMP SMX 320 1600 mg L a rosol de pentamidine et le cotrimoxazole sont aussi efficaces dans la pr vention de la PCP il n existe pas de diff rence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le Dur e de l tude NR nombre de survenue des ET apr s deux ann es 9 Les patients qui pr sentent des into l rances passent dans l autre groupe Long term administration of aerosolized pentamidine as primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in infants and children with symptomatic human immunodeficiency virus infection 1996 2 Objectif Inclusion R sultats valuer la tol rance l innocuit et la Patients VIH pisodes de PCP faisabilit d a rosols de pentamidine groupe 2 2 long terme dans la prophylaxie des Exclusion groupe 1 0 p 0 2 PCP chez l enfant NR Tol rance M thodologie valuation La faisabilit de l administration a t excellen tude multicentrique groupes paral Fr quence de survenue te dans 60 et bonne dans 27 des cas l les des PCP et ET Effets ind sirables les plus fr quents toux sifflements et bronchospasmes Aucun n a entra n l arr t du traitement 140 patients ge moyen 5 ans Sch ma th rapeut
491. us de r sistance l coulement de lair nuer la taille des alv oles ce quoi s oppose le surfactant qui permet ainsi de limiter l nergie n cessaire l inspiration Dossier 1999 XX 5 6 16 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Pression Pression atmosph rique atmosph rique 760 mm Hg 760 mm Hg 758 mm Hg Pression intrapuimonaire 760 mm Hg e Pression intrapleurale B 754 mm Hg 756 mm Hg Pression atmosph rique 760 mm Hg 763 mm Hg 756 mm Hg c Figure 8 Ventilation pulmonaire changement de pression a poumons et cavit pleurale juste avant l inspiration b le thorax est dilat et la pression intrapleurale est r duite les poumons sont tir s vers l ext rieur et la pression intrapulmonaire est r duite c le thorax se rel che la pression intrapleurale s l ve et les poumons se r tractent La pression intrapulmonaire est plus lev e expulsant l air jusqu ce qu elle soit gale la pression atmosph rique in Principes d anatomie et de physiologie GJ Tottora NP Anagnostakos De Boeck Wesmaeel Bruxelles 1988 1 2 Les facteurs physiques influant sur la ventilation La compliance pulmonaire d pend de l lasticit du tissu pulmonaire et de la flexibilit du thorax Lorsque l une o _ La r sistance l coulement de lair caus e par les frot lautre diminue l expiration devient un ph no
492. utiliser les autres modes d administra ton tels que le Turbuhaler ou le flacon pressuris avec chambre d inhalation et masque adapt Il s agit d un traitement de fond donc qui n apporte pas de soulagement imm diat Il est en particulier sans action sur la crise d asthme ni sur l tat de mal asthmatique Son efficacit ne se manifeste qu au bout de quelques jours donc le traitement doit tre poursuivi r guli rement et aux doses prescrites En l absence de donn es d finitives sur les cons quences sur la croissance et le m tabolisme osseux le traitement par corticost ro des inhal s doit tre envisag chez l enfant qu en cas d chec des anti imflammatoires non st ro diens type cromones Il est actif en inhalation et s administre l aide d un appa reil g n rateur d a rosol utilisant de l air comprim E Posologie La dose initiale est d termin e selon la s v rit de la mala die avant traitement et est ensuite ajust e en fonction des r sultats individuels Il convient de toujours rechercher la posologie minimale efficace titre indicatif chez l enfant la posologie est en moyen ne de 2 s ances d a rosolth rapie par jour avec 0 25 1 mg de solution de bud sonide soit 1 2 2 doses unitaires de bud sonide 0 5 mg 2 ml ou 1 2 1 dose unitaire de bud sonide de 1 mg 2 ml E Mode d administration 1 Mat riel Le PULMICORT suspension doit tre administr par voie in
493. utique RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES M Pr sentation Solution injectable Dosages solution injectable 4 mg ml ampoule de 1 ml 20 mg 5 ml Excipients cr atinine m tabisulfite de sodium citrate de sodium hydroxyde de sodium eau ppi Conservateurs parahydroxybenzoate de m thyle parahy droxybenzoate de propyl m tabisulfite pH 7 5 8 5 E Conservation de la sp cialit Cf RCP des sp cialit s correspondantes Apr s reconstitution la solution doit tre utilis e extem poran ment PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action Cf RCP des sp cialit s correspondantes E Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Cf G n ralit s EFFETS IND SIRABLES Cf G n ralit s M Rappel voie syst mique cf b tam thasone M Voie inhal e AMM Cf G n ralit s Dossier 1999 XX 5 6 L a rosolth rapie par n bulisation RENSEIGNEMENTS TH RAPEUTIQUES M Utilisations En usage syst mique lorsque la voie parent rale est n ces saire en cas d impossibilit de la voie orale affections aller giques infectieuses neurologiques ORL En usage local lorsque l infection justifie une forte concen tration locale dans les infections dermatologiques ORL et rhumatologiques M Posologie pas d informations sp cifiques M Mode d administration pas d informations sp cifiques M Contre indications pas d informations sp cifiques M Mi
494. ux coulements d air turbulents lors des bifurcations et les variations de d bits a riens Afin de mieux comprendre le fonctionnement et l efficacit de la n bulisation sont bri vement expos es l anatomie et la physiologie du syst me respiratoire m canique de la respiration changes gazeux r gulation de la respiration notam men les preuves fonctionnelles respiratoires volumes et capacit s respiratoires syndromes fonctionnels ventilatoires ainsi que les principales pathologies concern es asthme bronchopneumopathies chroniques obstructives mucoviscido se bronchiolite pneumocystose pulmonaire La physicochimie de l a rosol est ensuite abord e Une solution n bulisable doit poss der plusieurs caract ristiques pH voisin de 7 osmolarit iso osmolarit au plasma viscosit Les ph nom nes physiques qui g rent le d p t des a ro sols sont l impactation la s dimentation et la diffusion L impactation se produit lorsqu une particule ne peut suivre le courant a rien alors qu elle rencontre une courbure ou une bifurcation La s dimentation correspond au d p t des parti cules sous l action de la pesanteur Elle int resse surtout les petites particules La diffusion est li e au mouvement brownien des particules les plus fines Les g n rateurs d a rosols sont des dispositifs m dicaux g n rant un a rosol partir d une pr paration liquidienne Ils permettent d administrer des m dica
495. ve de la purulence et du volume des s cr tions a t obser v e de m me qu une augmentation du d bit expiratoire de pointe La r ponse obtenue au cours de cette th rapie inha l e alors que l administration par voie orale du m me prin cipe actif avait chou sugg re d apr s les auteurs que les concentrations locales de l antibiotique obtenues au niveau des poumons de ces 6 patients sont importantes R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Huang NN Hiller EJ Macri CN et al Carbenicilhn in patients with cystic fibrosis clinical pharmacology and the rapeutic evaluation J Ped 1971 78 338 45 2 Nolan G Moivor P Levison H et al Antibiotic pro phylaxis in cystic fibrosis inhaled cephaloridine as an adjunct to oral cloxacillin J Ped 1982 101 4 626 30 3 Stead RJ Hodson ME Batten JC Inhaled ceftazidime compared with gentamicin and carbenicilline in older patients with cystic fibrosis infected with Pseudomonas aeruginosa Brit J Dis Chest 1987 81 3 272 9 4 Stockley RA Hill SL Burnett D Nebulized amoxicillin in chronic purulent bronchiectasis Clini Therap 1985 7 5 593 9 Dossier 1999 XX 5 6 216 Evaluation th rapeutique 3 thanol RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Cf RCP des sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES E M canisme d action E Pharmacocin tique pas de donn es sp cifiques TUDES CLINIQUES 1 2 3 4 Les d mes pulmonaire
496. verte non contr l e 6 patients nement sophagien une scl rodactylie et une t langiectasie interstitielle pulmonaire chronique doses moyennes de 33 6 ng kg min ehini D PORE B T Sch ma th rapeutique sous jacente Pression art rielle syst mique diminution de PA E NR 38 2 4 30 8 2 1 mmHg p lt 0 05 P ES e courte dur e de Sch ma th rapeutique PaO2 FiO2 diminution de 73 8 6 6 PANEM valuation Prostacycline inhal e doses faibles inf rieures 10 ng kg min en moyenne 6 6 ng kg min doses fortes 65 5 6 8 mmHg p lt 0 05 shunt intrapulmonaire augmentation non significative de 44 7 3 49 4 5 Les param tres h modynamiques sont revenus leur valeur de base en moins d une heure dans NO par voie inhal e prostacycline IV prostacycline ou d iloprost n buli s s g n rateur d a rosol pneuma tique pendant 15 min Pression art rielle pulmonaire R sistances vasculaires pulmonaires D bit cardiaque Saturation veineuse en sup rieures 10 ng kg min en MMAD 2 9 um oxyg ne les 2 groupes e moyenne 33 6 ng kg min oo Saturation art rielle en Un des patients a eu une application oxyg ne D administr es l aide d un g n rateur d a rosol pneumatique Savac Wetzlar Allemagne MMAD 2 7 um Dur e de l tude NR Dossier 1999 XX 5 6 206 Tol rance NR Conclusion de l ar
497. ves de l enfant en association un 82 mim tique d action rapide Remarque l asthme aigu grave n cessite une hospitalisa tion en milieu sp cialis Une oxyg noth rapie et une corticoth rapie par voie syst mique doivent tre associ es au traitement bronchodilata teur E Posologie Adulte La dose usuelle est 0 5 mg par n bulisation soit une dose unitaire de 2 ml dilu e dans du s rum physiologique de fa on obtenir un volume de 5 ml Enfant La dose usuelle est 0 25 mg par n bulisation soit une dose unitaire de 2 ml dilu e dans du s rum physiologique de fa on obtenir un volume de 4 ml Dossier 1999 XX 5 6 6l L a rosolth rapie par n bulisation Les n bulisations peuvent tre r p t es toutes les 20 30 minutes en fonction de l tat clinique du patient E Mode d administration Se conformer au mode d emploi de l appareil utilis La solution doit tre administr e par voie inhal e l aide d un n buliseur ultrasonique ou gaz comprim Ne pas injecter Ne pas avaler Diluer la quantit n cessaire d ipratropium dans du s rum physiologique Le m lange obtenu est puls par un d bit d air ou d oxyg ne 6 8 litre min pendant environ 10 15 minutes durant lesquelles le patient respire son rythme habituel La technique d administration par le patient doit tre v ri fi e r guli rement Apr s inhalation la solution inutilis e restant dans l
498. viral Pharmacocin tique pas d informations sp cifiques TUDES CLINIQUES Bronchiolites infantiles Cf Tableau XXII 2 5 6 7 10 L efficacit et la tol rance de la ribavirine inhal e dans le traitement des bronchiolites infantiles ont t valu es par de nombreux auteurs Certains ont conclu l efficacit et la bonne tol rance de la ribavirine dans le traitement des bronchiolites VRS 2 4 d autres non 7 En comparaison un protocole standard deux tudes 5 6 ont conclu l efficacit sup rieure ou identique de la ribavirine inhal e fortes doses pendant une courte dur e tout en limitant les expositions de l entourage La ribavirine a t utilis e en inhalation chez des enfants atteints d une bronchiolite s v re entra nant une d tresse respiratoire n cessitant une ventilation m canique 9 144 valuation th rapeutique Tous les enfants ont t trait s avec succ s sans apparition d effets ind sirables notables Ces r sultats ont t confirm s par une tude 10 qui a de plus montr une diminution de la dur e de la ventilation m canique de la dur e du traitement par l oxyg ne et du temps d hospitalisation E Grippe Un essai randomis contr l sur 21 tudiants 11 trait s et 10 dans le groupe placebo a montr l efficacit de la riba virine inhal e dans le traitement de la grippe 8 Cependant un autre essai randomis en double aveugle a
499. y FW Londono JH Wood SH et al Insulin across respiratory mucosae by aerosol delivery Diabetes 1971 20 8 552 6 Evaluation th rapeutique 5 Leucotri nes et les antagonistes des leucotri nes L acide arachidonique est oxyd par la S lipoxyg nase en acide hydroperoxyde 5 hydroperoxyeicosat tra no que qui est converti en acide 5 hydroxyeicosat tra no que ou leu cotri ne A4 Ce leucotri ne A4 peut tre transform en leu cotri ne B4 ou en leucotri ne C4 lui m me converti en leu cotri ne D4 ou E4 ou F4 RENSEIGNEMENTS GAL NIQUES Pas sp cialit s correspondantes PROPRI T S PHARMACOLOGIQUES M M canisme d action Comme les prostaglandines les leucotri nes ont un r le important dans les processus inflammatoire et allergique et sont impliqu s dans la physiopathologie de asthme 1 2 Le leucotri ne B4 est un agent chimiotactique potentiel qui induit la migration des leucocytes La substance impliqu e dans l anaphylaxie est un m lange de leucotri nes C4 D4 E4 qui sont tous des bronchoconstricteurs potentiels Les connaissances croissantes du r le des leucotri nes ont per mis d essayer d utiliser les antagonistes ou les inhibiteurs des leucotri nes dans le traitement de l asthme Le leucotri ne E4 tait galement un agent bronchocons tricteur Les effets d un antagoniste hautement sp cifique des r cep teurs du leucotri ne D4 PICI 204 219 sur la bronchocons
500. y a new leukotriene antagoniste SK and F A double blind study versus diso dium cromoglycate and placebo Am Rev Resp Dis 1992 145 6 1285 8 5 Tranfa CM Vatrella A Parella R et al Effect of ipratro pium bromide and or sodium cromoglycate pretreatment on water induced bronchoconstriction in asthma Eur Resp J1995 8 4 600 4 valuation th rapeutique L a rosolth rapie par n bulisation Tableau IT Cromoglycate n bulis tudes cliniques dans le traitement de l asthme M thodologie Inclusion Exclusion Evaluation R sultats Conclusion Comparative study of the effects of necrodomil sodium 4 mg and sodium cromoglycate 10 mg on adenosine induced bronchoconstriction in asthmatic subjects 1988 1 Objectif valuer l efficacit du n docromil et du cromoglycate dans la pr vention de bronchospasmes induits par l ad nosine M thodologie tude randomis e double aveugle contre placebo 11 patients ge 26 2 12 ans Sch ma th rapeutique n bulisation Groupe 1 placebo Groupe 2 n crodomil 2 x 2 mg Groupe3 cromoglycate 2x 5 mg Dur e de l tude NR Inclusion Asthmatiques allergiques Exclusion NR valuation VEMS R sultats Bronchodilatation ni le n crodomil ni le cromoglycate ne poss dent un effet important Pr vention de bronchospasme induit par l ad nosine le n crodomil est statistiquement plus actif qu une f

L`AÉROSOL- THÉRAPIE NÉBULISATION

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