La contraception hormonale Les contre indications à la pilule L
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1. ALORS DIU AU CUIVRE OU MIRENA Comme pour toute autre contraception le st rilet est un choix et nous sommes l pour clairer la patiente la lumi re des ant c dents du caract re des menstruations des ventuelles contraceptions ant rieures et du fameux b n fices risques _ L am norrh e parfois de longue dur e une fois expliqu e peut ne pas d ranger voire m me arranger certaines femmes Soyons l coute et sachons prendre le temps du conseil une contraception comprise sera d autant mieux accept e et poursuivie qu elle aura t choisie par la femme et le couple Que penser d Implanon 3ans apr s sa commercialisation distance de l enthousiasme m diatique initial Et des d convenues am res cons cutives des indications mal pos es _Ind pendamment des arguments marketing du fabriquant 400 000 implants vendus en France 102 implants pos s avant juillet 02 e ge moyen 35 5 ans 16 47 e lt 26 ans 14 cas 26 30 ans 9 cas 31 35 ans 24 cas 36 40 ans 22 cas gt 41 ans 33 cas 16 Indications principales Oublis fr quents de pilule 42 cas Souhait d une contraception plus pratique 22 cas Contre indication la pilule tabac 29 cas Autres 9 cas Cycles Am norrh e 48 cas Oligom norrh e 11 cas Saignements comparables 24 cas Saignements2. 24 gt Affection obst tricale e Ut rus cicatriciel C sarienne de haut rang segment inf rieur ge de la patiente indication de la c sarienne d sir du couple tat de l enfant la naissance gt Affection psychiatrique Risque de d compensation de la maladie ou danger pour la descendance Avis du psychiatre gt Indication chromosomique et g n tique Avis des g n ticiens Fonction du risque de transmission des possibilit s de diagnostic ant natal et du d sir du couple 2 LES INDICATIONS DE CONFORT Il s agit en France de la majorit des indications 75 CNGO Environ 70 000 st rilisations tubaires par an en France LES CONSEQUENCES DE LA STERILISATION 1 PHYSIQUES Apparition secondaire de troubles gyn cologiques vari s dans les ann es suivant l acte troubles des r gles 59 dysm norrh e 29 douleurs pelviennes 25 Tous n ont pu tre d montr s Interpr tation difficile en raison de leur caract re tr s subjectif surtout du fait des cons quences psychologiques de la st rilisation elle m me du r le d une ventuelle contraception ant rieure de l volution avec le temps d une ventuelle pathologie gyn cologique les cons quences physiques de la st rilisation n apparaissent que plusieurs ann es apr s celle ci 2 PSYCHOSEXUELLES Chez la majorit des f
3. en fonction de la pilule utilis e apr s un oubli e prendre la pilule oubli e quand e continuer la plaquette prendre des pr cautions contraceptives suppl mentaires pendant combien de temps e prendre une pilule du lendemain e respecter l arr t de 7 jours en fin de plaquette ou pas Une nouvelle r volution de la contraception DIU au l vonorgestrel implant patch anneau vaginal Essure spray transdermique Progr s de la recherche Tol rance et observance des contraceptions classiques Echecs de ces contraceptions La contraception et les r gles e Le tabou sexuel e La symbolique des r gles e La pilule r gularise et diminue les r gles e Et si on ne l arr tait pas e Les nouvelles contraceptions c razette mir na implanon Changement de mentalit Pays Bas Tonkelaar 1999 Allemagne Wiegratz 2004 Enqu te internationale Glazier 2003 Les DIU St rilets disponibles en France Crit res de choix d un st rilet Quelques id es re ues Contre indications Technique de pose Revue de d tail des DIU St rilet et nullipare e Infections et DIU Le st rilet au l vonorgestrel DIU au cuivre ou la progest rone 12 MODELE COMPOSITION DUREE GYNELLE 375 Parapluie poly rthyi ne 5 ans 375 mm2 Cu MULTILOAD Parapluie CU375 Poly thyi ne 5ans 375mm2 Cu
4. Faba contraception hormonale Les contre indications la pilule K observance Des DIU 1 lt es contraceptions modernes zLa contraception du post partum La st rilisation BaD IVG M M La Contraception Hormonale Voies d administration gt VOIE ORALE Estroprogestatifs normodos s 50y minidos s lt 35y EE e Progestatifs macrodos s antiovulatoires microdos s gt VOIE PARENTERALE e Estroprogestatifs voie transdermique voie vaginale e __ Progestatifs voie IM voie SC Voie intra ut rine LES ESTROPROGESTATIFS PAR VOIE ORALE LES EP NORMODOSES 50y gt STEDIRIL Norgestrel gt PLANOR Norgestri none sont utilis s a des fins th rapeutiques endom triose kystes fonctionnels anti pileptiques m norragies fonctionnelles algom norrh e r sistante aux EP mini dos s LES EP MINIDOSES se diff rencient gt selon la dose d EE de 15y 35y gt selon leur caract re monophasique pour la plupart bi ou tri phasique pour certains variation de la dose d EE et du progestatif variation de la dose du progestatif gt Selon le type de progestatif progestatif norst ro de 1 re g n ration ac tate de nor thist rone 2 me g n ration l vonorgestrel 3 me g n ration norgestimate d sogestrel gestod ne progestatif non norst ro
5. Nuvaring Anneau estroprogestatif mis en place 3 sem sur 4 pilule 15ug d EE spotting 4 de Pearl 0 65 relatif aux checs 0 4 Non rembours SS Pas une contraception m canique Acceptation d un corps tranger vaginal mise en place et retrait bonne connaissance de son anatomie g ne sexuelle fen tre de retrait 3h r actions masculines Profil des utilisatrices Quand on le pr sente e Les r actions f minines Curiosit ou incr dulit peu m diatis M canisme d action efficacit risques locaux Mode d emploi Risque de le perdre g ne dans la vie courante e Les r actions masculines R serve ou retrait G ne sexuelle Syndrome du lasso Roumen 2002 Effets ind sirables locaux sensation de corps tranger pb lors des rapports expulsion 4 1 mais interruption pr ma pour ces raisons 2 6 Facilit de l insertion et du retrait 98 Contraception recommandable 90 Perception au moins occasionnelle au cours des rapports 17 des femmes et 30 des hommes mais 9 hommes sur 10 n y voient pas d inconv nient e La palette des contraceptions efficaces disponibles s est consid rablement largie La prise de conscience par le m decin d une bonne approche de la prescription doit suivre e Recommandations ANAES d cembre 2004 v N cessit du dialogue avec les femmes sur la motivation et le choix de la contraception
6. 25 d ovulations 12 sem 65 24 sem 21 Etude slov ne Rojnik 1995 patientes suivies 1 an apr s l accouchement 2 de G si am norrh e et allaitement complet 7 de G si am norrh e seule OMS 1999 si allaitement maternel exclusif et am no risque de G 1 2 6 mois 7 12 mois Dans notre contexte socio m dical et compte tenu de la fr quence des allaitements mixtes La contraception m dicale est elle superflue Les r ticences aux estroprogestatifs e Le risque thromboembolique est major par une hypercoagulabilit sanguine vrai mais les 3 premi res semaines e Passage des estrog nes au nouveau n vrai mais lt 1 de la dose maternelle pas de cons quence d montr e chez le NN avec les pilules actuelles Diminution de la quantit de lait de la dur e d allaitement et modification de la qualit du lait non d montr avec les pilules actuelles Hormonal contraception during lactation systematic review of randomized controlled trials Truitt et al Contraception 68 2003 233 238 3 tudes avec OP retenues m thodologie suivi Semm 1966 pas d effet sur la lactation Miller 1970 diminution du volume et de la dur e Tankeyoon OMS 1984 diminution du volume mais pas de diff rence significative de la composition ni de la croissance de l enfant KK SKK Au total si absence de contre indication
7. RR 0 2 gt 8 ans e Cancer du colon Fernandez 2001 Vessey 2003 RR 0 8 e M lanome Karagas 2002 RR 0 86 Cas particuliers e EP et pilepsie e Chez l adolescente Faflimpact sur la DMO Bafmpact sur la fertilit ult rieure pilepsie et EP Epilepsie et interactions m dicamenteuses M dicaments inducteurs enzymatiques Carbamaz pine T gr tol Felbamate Taloxa Oxcarbaz pine Trileptal Ph nobarbital Gardenal Ph nyto ne Di Hydan Primidone Mysoline Topiramate Epitomax M dicaments non inducteurs enzymatiques Benzodiaz pines Gabentin Neurontin Lamotrigine Lamictal Triagabine Gabitril Acide valpro que D pakine Vigabatrin Sabril L v tirac tam Keppra N cessit de programmation de la grossesse Vidal 2004 Patsalos PN et al Clinically important drug interactions in epilepsy interactions between antepileptic drugs and other drugs Taille d finitive Masse osseuse E Double fonction des estrog nes Croissance squelette et taille d finitive E5 de la taille d finitive restent acqu rir apr s l installation des m narches BAcquisition du pic de masse osseuse E p riode cruciale autour de 12 14 ans d ge osseux stades 3 4 de Tanner jusqu la deuxi me ann e post m narches W95 du contenu min ral osseux est acquis 16 ans E Probl me des tr s jeunes adolescentes Lloyd T et al
8. TT 380 T poly thy ne 5 ans 380mm2 Cu 10 ans UT 380 T poly thyi ne Sans 380mm2 Cu NOVAT T poly thyl ne 5ans 200mm2 Cu noyau d Ag SERTALIA Poly thyi ne 3 5ans 300mm2 Cu MIRENA ne Sans 52 mg LNG Mod les de st rilets disponibles F TAILLE POSE Unique 35mm Pouss e Short 30mm Pouss e Standard 35mm Unique 36mm Pouss e dans inserteur Short 27mm Pouss e retrait Standard 32mm Unique 32mm Pouss e retrait Unique 28mm _ Pouss e Unique 32mm Pouss e retrait CRITERES DE CHOIX DU STERILET Crit res anatomiques profondeur ut rine orifice cervical r tro ou ant version ut rine marqu e Ant c dents parit c sarienne s conisation DIU ant rieur mal tol r infection g nitale haute GEU Caract res du cycle et des r gles r gles abondantes voire m norragies fonctionnelles atcd d an mie dysm norrh e Id es re ues sur les DIU Contre indication chez les nulligestes Action abortive en emp chant la nidation Baisse d efficacit li e la prise d anti inflammatoires Tous les st rilets ont la m me efficacit Risque de GEU CONTRE INDICATIONS AU DIU ABSOLUES Grossesse Infection post partum __Post abortum septique Malformations ut rines Saignements g nitaux inexpliqu s Maladie trophoblastique Cancer col et endom tre Fibromes ut rins d formants Infection g nitale haute lt 3 moi
9. Y Accompagner la consultante ou le couple dans la r flexion et le choix de la forme de contraception la plus adapt e sa situation et sa trajectoire personnelles v Adapter la contraception au d sir des femmes Y Prendre en compte le r le du partenaire dans le choix v Autoriser le st rilet chez les nullipares Et le nerf de la guerre P Madelenat J Crequat f vrier 2005 3 6 millions d utilisatrices de pilule 1 36 millions de st rilets 560 000 utilisatrices eurs de pr servatifs ee gt avec 600 millions d euros 40 mois de contraception aux femmes fran aises gt fonctionnement optimal des 17 centres d Orthog nie de l APHP pendant 23 ans Vive le foot La Contraception du post partum 20 La reprise des rapports S rie continue de 100 patientes Lille nov 2003 Contacts hors co t lt 4 semaines 56 moy 3 4 8 semaines 34 gt 8 semaines 10 e Rapports vaginaux lt 4 semaines 4 moy 10 4 8 semaines 5 8 12 semaines 43 12 16 semaines 29 gt 16 semaines 19 Etude cossaise Glazener 1997 e 1075 femmes avec partenaire 8 semaines 25 n ont pas de rapports 5 ont essay sans succ s 70 ont des rapports e Reprise 6 semaines en moyenne 1 60 90 des femmes ont des rapports 10 semaines D lais non corr l s L ge la parit e Le type d a
10. 60 100 000 grossesses M Facteurs favorisants gt Ob sit IMC gt 25 kg m RR 1 5 spontan vs 7 sous EP gt Intervention chirurgicale immobilisation prolong e post partum interruption de grossesse du second trimestre gt Ant c dents thrombo emboliques familiaux European Agency forthe Evaluation of Medicinal Products 28 september 2001 btp rwn emea auint Lidegaard O et al Contraception 2002 65 187 96 ANAES Surveilance biologique de la contraception orale estroprogestative 1998 http www anaes fr De Toumemire R et al Thrombose veineuse profonde chez une adolescente sous estroprogestatifs Arch P diatr 2002 8 873 8 Vraies CI la pilule EP E Thrombophilie constitutionnelle gt Interrogation l vidence et le soup on gt Ant c dent familial thromboembolique document ayant touch un ou plusieurs ascendants ou collat raux de moins de 50 ans gt Ant c dent familial connu d anomalie de l h mostase gt Si ge inhabituel circonstances non d clenchantes gt Confirmation enqu te biologique pr alable la prescription gt Premier bilan temps de Quick temps de c phaline activateur TCA dosage de l antithrombine des prot ines C et S et test de r sistance la prot ine C activ e NF plaquettes fibrinog ne gt Bilan compl mentaire sp cialis en cas d anomalie ou d ant c dent familial connu ou particuli rement s v re EP thrombose proximale mutation g n
11. D but de 20 24 ans RR 0 9 0 8 1 0 Marchbanks PA et al Oral contraceptive and the risk of breast cancer N Engl J Med 2002 346 2025 E Ant c dent familial sporadique E Pr disposition g n tique ATCD familial de cancer du sein E Ant c dent familial sporadique Pas d augmentation du risque Unanimit de la litt rature Exception RR 3 3 1 5 7 2 mais EP lt 1975 Gabrick DM et al Risk of breast cancer with oral contraceptive use in women with a family history of breast cancer JAMA 2000 284 17 E Pr disposition g n tique La contraception orale ne peut tre consid r e comme un outil de chimiopr vention en soi ni comme tant contre indiqu e chez les femmes avec une histoire familiale de cancer du sein ou de l ovaire Eisenger F et al Identification et prise en charge des pr dispositions h r ditaires aux cancers du sein et de l ovaire mise jour 2004 Bull Cancer 2004 91 219 37 Seeber B et al Hereditary breast and ovarian cancer sydrome should we test adolescents J Pediatr Adolesc Gynecol 2004 17 161 7 J Hopper cancer epidemiology biomarkers prevention 2005 14 2 360 6 protection BRCA1 EP et mastopathies b nignes E EP pas d effet ou diminution de 20 40 des MB non prolif rantes sans atypie E Pas d effet gt si atypie mais si MB E RR 1 88 sans atypie HRR 4 24 avec atypie ACOG Contraceptive recommendations for women with coexisting medica
12. notamment vasculaire ou li e une pathologie de la grossesse les estroprogestatifs modernes sont envisageables e quelle pilule 20 ug e l arr t de la Bromocriptine e si allaitt maternel J 20 apr s 6 sem OMS 2000 apr s 6 mois ANAES 2004 Les microprog restent les plus utilis s Pas de r le sur les m canismes thromboemboliques vrai Vasilakis1999 Kemmeren 2002 Conard 2004 m me si r serve des h mobiologistes sur les progestatifs de 3 me g n ration par assimilation la pol mique sur leurs effets en association avec les estrog nes restent CI si accident thromboembolique veineux volutif Transmission au NN lt 0 1 Pas d effet sur la production et la composition du lait v Fraser 91 Costa 92 Sinchai 95 Kelsey 96 Kovacs 96 Diaz 97 y Bjarnadottir 2001 42 d sogestrel 75 41 DIU J 28 56 prot ines lactose triglyc rides idem transfert d tonogestrel 0 01 0 05ug kg j perte de poids maternel idem 1 seul arr t de d sogestrel pour spotting Aucun effet d l t re sur la croissance et le d veloppement du nourrisson v Shaaban 1991 Darney 1995 v Bjarnadottir 2001 enfants suivis jusqu 2 ans et demi 22 Quel microprogestatif v Microval pour son remboursement SS y Cerazette pour son effet anti ovulatoire et sa meilleure efficacit Collaborative Study Group 1998 Rice 1999
13. 3 le risque d accident isch mique cardiaque ou c r bral par 10 le risque d accident c r bral h morragique WHO Collaborative Study Lancet 1996 NB un ATCD de pr clampsie ne semble pas tre un facteur de risque d AVC sous EP e Mais en valeur absolue ces accidents restent tr s rares AVC 1 200 000 lt 35 ans 1 10 000 entre 40 et 45 un peu plus fr quents si tabac et ou diab te mais surtout corr l s un ATCD familial pr coce et davantage encore un ATCD personnel CV CI absolue Si une HTA appara t chez une femme prenant des EP il est conseill de les interrompre La PA retournera le plus souvent son niveau initial en quelques mois Sil HTA persiste que le risque d une grossesse para t plus important que celui de HTA et si aucune autre m thode contraceptive ne peut tre utilis e les EP peuvent tre repris en parall le un traitement antihypertenseur et une surveillance stricte Pas d EP pas de progestatifs androg niques chez une femme d j hypertendue gt 140 90 mmHg EP et risque art riel e Facteurs de risque ATCD familiaux ob sit andro de tabac HTA diab te LDL gt 1 9 HDL lt 0 35 RR 2 sous EP RR 2 6 avec 50 RR 2 5 avec 2 me g n ration 1 3 avec 3 me g n ration Risque faible l ge de la contraception mais mortalit importante de 50 EP et facteurs associ s tabac RR 13 6 diab t
14. Quelle tol rance Y Moins de spotting si commenc e pendant l allaitement Mc Cann 1994 Kovacs 1996 Collaborative Study Group 1998 Quand commencer Si allaitement artificiel J3 J10 l arr t de la bromocriptine Si CI la bromocriptine essentiellement art rielles J10 J20 Si allaitement maternel vers J10 J20 en fonction de la dur e pr vue de l allaitement d s que l allaitement maternel n est plus complet CI cytolyse h patique ict re de la G anti pileptiques millepertuis Contraintes Utilisable au del du Post Partum Et l implanon D livrance continue du m me progestatif et pas les contraintes Pas ou peu d effet sur l h mostase Vrai Egberg 1998 f antithrombine IlI et facteur VII r sultats comparables l implant de levonorgestrel mais pas d tude du facteur V Leiden reste contre indiqu si accident thr emb en volution Pas d effet sur la lactation et le nourrisson probable mais peu d tudes v Etude tha landaise Reinprayoon 2000 80 femmes allaitant de mani re compl te Entre J28 et J56 42 implants vs 38 DIU Transfert d etonogesrtrel 20ng kg j 1 mois apr s la pose 10ng kg j 4 mois apr s N cessit d allaitement mixte et d arr t d allaitement idem Prot ines lactose et graisses idem Saignements idem Enfants idem gt gt Et l implanon Quand le poser S
15. amortissement du co t contraceptif diminution du taux de GEU et des risques infectieux DIU Cu 15 DIU au l vonorgestrel MIRENA Avantages Inconv nients spotting parfois jusqu 6 mois mastodynies acn rares prises de poids kystes ovariens fonctionnels sont des ph nom nes le plus souvent passagers Calibre de I inserteur Contre indications sp cifiques relatives DIU au l vonorgestrel MIRENA Avantages Inconv nients Avantage ou inconv nient _ Am norrh e 30 50 des cas est elle un ph nom ne durable secondaire une action strictement locale et parfaitement r versible DIU au l vonorgestrel MIRENA Indications li es aux r gles m norragies et ant c dents d an mie avec DIU au cuivre en 1 intention chez une femme aux r gles abondantes et ou dysm norrh ique Indications li es des checs de contraception ant rieurs _ grossesse sur DIU expulsion de st rilet due des m norragies avec caillots chec de la contraception notamment orale parfois responsable de plusieurs IVG oublis femmes hyper fertiles alternative demande de ligature tubaire parfois r it r e aupr s du gyn co sans succ s Indications li es pathologie associ e __hypertrophie et ant c dents d hyperplasie endom triale fibrome sans d formation cavitaire ad nomyose
16. biphasiques 38 e EP mini triphasiques 47 e EP normodos s 2 e EP s quentiels 2 e Progestatifs microdos s 7 e Progestatifs macrodos s 3 Contraception orale en cours 211 e attitude contraceptive pr vue Les oublis de contraception e raisons m dicales e raisons psychologiques e p riode de vie particuli re e raisons sociales culturelles religieuses e raisons conjugales mena giWE 222 EA ELYA DIU ENA arogwWe 22 1173 IVG 211 pilules en cours 13 st rilets e jamais d lai d pass e toujours surveillance e jamais AINS Qui a dit que la pilule tait facile avaler efficacit effet de la m thode intention de l utilisatrice gt OBSERVANCE 11 e Potter 1996 bo tiers lectroniques en moyenne 2 6 cps oubli s par plaquette Enqu te europ enne sur plus de 10 000 femmes 1 sur 5 oublie au moins 1 cp par plaquette e Etude Coraliance 2005 2306 femmes gt Oubli au cours du dernier cycle avant l inclusion 22 5 gt Oubli au cours du 6 me cycle de suivi 14 8 gt Sch ma continu 13 6 discontinu 16 8 e Quels sont votre avis les avantages et les inconv nients de la pilule Qu en pense votre entourage qu avez vous entendu dire e vous sentez vous capable de la prendre r guli rement Qu est ce qui pourrait faire que vous l oublieriez
17. plus fr quents et ou plus longs et ou plus abondants qu auparavant 18 cas h morragie bilan Donn es comparables quelle que soit l indication Effets ind sirables Syndrome pr menstruel 1 cas e Prise de poids 2 cas e Mastodynie 2 cas e Vertiges 1 cas e Divers 1 cas Retraits anticip s 26 cas e D sir de grossesse 4 cas e M nopause 1 cas e Ligature 1 cas e Saignements 17 cas lt 6 mois 5 13 18 mois 3 6 12 mois 2 gt 18 mois 7 e Am norrh e 1 cas e Effets ind sirables 2 cas Contraception choisie apr s retrait anticip 20 cas e Pilule 13 cas e DIU 3 cas e Progestatifs 1 cas Retrait 1 cas 2 cas Au total 3 ans apr s la pose 20 checs de la m thode essentiellement cause des saignements traitement 6 retraits pour raisons physiologiques d sir de grossesse m nopause ou pour d cision contraceptive radicale 4 perdues de vue 72 patientes toujours porteuses de l implant tr s satisfaites 50 assez satisfaites 17 peu satisfaites 5 contr le du cycle 17 72 patientes arriv es au terme e 60 poses d un second implant e 5 passages au Mir na 4 retours la pilule e 3 arr ts de contraception Cas particuliers e 9 indications migraines sous pilule e Dans 6 cas am norrh e 4 cas dis
18. 5 ans tous les 2ans si gt 35ans et si normal WE Hyperlipid mie familiale bilan pr alable ou r v l e sous EP E Hypercholest rol mie risque d ath roscl rose long terme EP possibles si cholest rol total lt 3g I en l absence de risque associ tabac risque de thrombose hypertriglyc rid mie sous r serve d une di t tique adapt e et d une surveillance chez femmes de moins de 35 ans EP CI LDL gt 1 9 HDL lt 0 35 E Hypertriglyc rid mie isol e ou associ e risque thrombotique et de pancr atite EP CI si TG gt 2g l malgr le r gime tre particuli rement inflexible si tabagisme et ou ob sit associ s Diab te et EP E Diab te sans complication vasculaire E OMS et Am College of Obst and Gynecologists E Association de langue fran aise pour l tude du diab te et des maladies m taboliques Alfediam E Pilule possible que le diab te soit ou non insulinod pendant car les avantages l emportent g n ralement sur les risques th oriques ou prouv s W Surveillance du poids chasse au deuxi me facteur de risque E EP mini 3 me g n ration OMS Pour un meilleur acc s des soins de qualit en mati re de planification familiale http www who int publications fr ACOG Contraceptive recommendations for women with coexisting medical conditions http www acog ord Alfediam Contraception et diab te Lett Gyn col 2002 269 26 et htt
19. DRL faussement positif E Recherche d antiphospholipides anticorps anticardiolipine anticoagulant circulant de type lupique anti R2 glycoprot ine I E Risque de thrombose 51 1 000 an 52 des patientes associant LED et SAPL pr sentent une thrombose au bout de dix ans d volution E Lupus ryth mateux diss min LED Gompel A et al Contraception des maladies risque thromboembolique Sang Thromb Vaiss 1996 8 101 5 Lakasing L et al Contraceptive practices in women with SLE and or aPL J Fam Plann Reprod Health Care 2001 27 7 12 Cuadrado MJ et al The anti phospholipid antibody syndrome therapeutic aspects Baili re s Clin Rheumatol 2000 14 151 63 Le Hello C et al Occlusion vasculaire r tinienne et syndrome primaire des antiphospholipides http www phlebologie com HTA et EP Les EP induisent une mod r e mais r elle de la PA tant systolique que diastolique synth se augment e d angiotensinog ne et effet prog andro Le plus souvent les chiffres de PA restent dans les stades de normotension 95 Toutefois l HTA est 2 3 fois plus fr quente chez les femmes prenant des EP notamment les plus g es et les ob ses The sixth report of the Joint National Committee on detection evaluation and treatment of high blood pressure Arch Int Med 1997 e Certaines HTA semblent bien li es aux EP ou plus difficiles contr ler e L association HTA EP multiplie par
20. Oral contraceptive use by teenage women does not affect peak bone mass a longitudinal study Fertil Steril 2000 4 734 8 Polati F et al Bone mass and long term monophasic oral contraceptive treatment in young women Contraception 1995 51 221 4 Tremoli res F Contraception hormonale et masse osseuse Genesis 2002 77 43 5 Alvin P Les adolescents et la contraception Que devrait savoir le p diatre Arch P diat 2001 8 1251 9 Arch P diatr 2002 9 187 95 Quereux C Quelle contraception pour l adolescente Feuil Biol 2004 45 39 42 F condit ult rieure E Inhibition r versible de l ovulation Rey Stocker I et al Sensibilit hypophysaire gonadale et thyro dienne chez l adolescente avant et apr s contraception hormonale Contracep Fertil Sex 1979 7 416 40 E Am norrh e post pilule BPas plus fr quente que chez l adulte 2 2 pour 1 000 ind pendante du type de pilule et de la dur e de prise Duprez D Contraception des adolescentes In Mise jour en gyn cologie et obst trique Vigot Paris 1991 151 74 E Aucune influence connue sur la fertilit ult rieure Vessey MP et al Fertity after stopping different methods of contraception Br Med J 1978 1 265 7 Clark LR Will the pill make me sterile J Pediatr Adolesc Gynecol 2001 14 153 62 E Syndrome des ovaires micropolykystiques syndrom Ibanez L et al Ethinylestradiol drospirenone flutamide metformin or both for adolescents
21. PLICATEUR A molette Poign e ergonomique AVANTAGES Technique simple exp rience de l hyst roscopie Bien tol r e absence de douleur non supportable dans les suites de l intervention Pas d anesth sie g n rale Permet de ne pas interrompre la vie sociale Grande tol rance long terme Taux lev de satisfaction des int ress es Excellente efficacit aucune grossesse apr s 5 ans Dans le monde plus de 50 000 femmes en ont b n fici Taux de complication tr s faible sans gravit Conditions de s curit sup rieures celles de la technique de r f rence actuelle la c lioscopie Prise en charge par la CNAM f vrier 2005 voir conditions Aucune m thode de contraception n est fiable 100 CONTRE INDICATIONS e Patiente incertaine de vouloir mettre fin sa fertilit e Grossesse ou suspicion de grossesse e Post partum imm diat de 6 semaines e Infection pelvienne volutive ou r cente e Cervicite aigu non trait e e Saignements inexpliqu s e L sion gyn cologique maligne suspect e ou diagnostiqu e Malformation connue du col de l ut rus des trompes e Corticoth rapie en cours Allergie au nickel EH Pr m dication seul D Pas d anesth sie Modulation d une ar patientes HEK RERIENCEDUNKERKOISE L insertion PESSURE d but Dunkerque en d cembre 2003 EVOLU
22. RGESTONE 0 5mg 1cp LUTENYL 5mg 1cp COLPRONE 10mg 2cp ANDROCUR 25mg cp LUTERAN 10 10mg 1cp CHLORMADINONE 10 LUTERAN 5 5mg 1cp continu CHLORMADINONE 5 Pas d AMM en contraception gt PROGESTATIFS MICRODOSES Aucun retentissement m tabolique ni cardio vasculaire Troubles du cycle fr quents spotting am norrh e Effets mammaires ind sirables mastodynie Kystes fonctionnels _anti ovulation CERAZETTE Dur e d action 36h anti f condation et anti implantation MICROVAL MILLIGYNON EXLUTON OGYLINE Efficacit moindre Dur e d action ne d passant pas 24h Seul int r t remboursement SS du Microval LA CONTRACEPTION PROGESTATIVE D URGENCE NORLEVO 1 5mg 1cp pas de contre indication reprendre 1cp si vomissement dans les 2h ne pas interrompre une contraception orale en cours se m fier du risque de GEU devancer l urgence en faisant une co prescription avec la contraception habituelle th oriquement efficace dans un d lai de 72 h mais peut tre utilis jusqu 5 jours La CONTRACEPTION HORMONALE PARENTERALE gt ESTROPROGESTATIFS progestatifs de troisi me g n ration voie transdermique EVRA PATCH Norelgestromine voie vaginale NUVA RING tonogestrel gt PROGESTATIFS Voie IM DEPOPRODASONE ac tate de m droxyprogest rone Utilis en milieu psychiatrique Retentissement m tabolique tensi
23. Roberts 2000 sauf Abord scrotal classique non scalpel vasectomy mais courbe apprentissage Labreque Barone 2004 Cuzin 2004 TECHNIQUES e Associent ligature fil clip caut risation enfouissement r section gt 15 mm e Plus haut situ COMPLICATIONS H matome 1 2 Infection 0 2 5 e Epididymite 0 2 e Granulome 1 40 Douleurs 3 60 e Complications tardives cancer de la prostate du testicule ath romatose non RESULTATS e lt 0 1 grossesse Sokal 2000 e Azoospermie ou lt 100 000 ml immobiles 99 24 semaines Barone 2004 mais au moins 50 vasectomies par an e Reprise si gt 100 000 spz mobiles Benger Labreque Barone Sinon risque lt celui de la reperm abilisation spontan e Refaire spermogramme labo de BdR Conditions l gales e Majeur motiv clair avec information compl te e Acte chirurgical M decin doit informer avec remise de dossier d lai de r flexion de 4 mois consentement crit la 2 me consultation si refus du m decin la 1 re consultation Autoconservation PSA La loi du 4 juillet 2001 gt D lai l gal 14 SA gt Fin des 3 mois de r sidence gt Consultation sociale non obligatoire sf mineures gt Consentement parental non obligatoire gt St rilisation 29 L IVG domicile gt D crets d
24. TION DANS L UTILISATION DE L ANESTHESIE EVOLUTION DANS LA TECHNIQUE DE L HYSTEROSCOPIE 225 INTERVENTIONS REALISEES A CE JOUR 260 PROGRAMMEES FIN 2005 A QUERERA TIRE I L HYSTEROSCOPIE Utilisation d un sp culum Mise en place d une pince de Pozzi Liquide d irrigation plus ou moins r chauff Ni sp culum ni Pozzi Technique Bettocchi Liquide d irrigation 37 27 TENTATIVES D INSTALLATION INSTALLATIONS BILATERALES 3 cas 2 me tentative un cycle d intervalle avec succ s 5 cas de trompe unique ATCD de salpingectomie INSTALLATIONS UNILATERALES 8 cas impossibilit de tunn liser Pune des 2 trompes dont 7 cas avec succ s la 2 me tentative 1cas une trompe obtur e HSG 4 checs impossibilit de cath t riser les trompes 98 2 D INSTALLATIONS REUSSIES 1 7 D ECHEC CONCTUSION puni LA VASECTOMIE e 1 re vasectomie Hunter 1775 e indication m dicale Isnardi 1896 Fontaine de Jouvence e indication sociale Oschner 1899 Sharpe 1902 Lois eug niques 1920 1930 e st rilisation vis e contraceptive USA d s 1960 Planning 1968 PLACE DE LA VASECTOMIE Monde 5 des hommes ont une vasectomie 140 millions de ligatures tubaires pour 40 millions de vasectomies Ligature Vasectomie USA 22 13 GB 14 12 NE 14 12 28 TECHNIQUES e Anesth sie locale
25. and wor O en est on femmes de 20 44 ans ne souhaitant pas tre enceintes 1978 2000 pilule 40 60 Leridon et al Population et Soci t s n 381 Juillet Ao t 2002 Utilisation en fonction de l ge ES FA m i ET PZ FO HUE EE PUF 1er f vrier au 31 d cembre 2000 tude d une s rie continue de patientes consultant pour une demande d IVG e 1381 IVG pratiqu es 1173 dossiers examin s 85 des IVG 1173 dossiers e contraception m dicale 361 31 e m thodes traditionnelles et locales 292 25 e aucune contraception 520 44 Contraception m dicale e 39 dossiers incomplets e 14 IVG non r alis es gt 308 cas tudi s Contraception m dicale 308 e Contraception orale en cours 211 18 des IVG r alis es 211 1173 e Contraception orale arr t e lt 3mois 75 e DIU 13 e Pilule du lendemain seule 9 Contraception orale Nombre d IVG ant rieures Ceux ltrois TWA FNA Contraception orale ge En Lo LS lt 20 20124 122129 30134 35439 EXT aucune GEYA Contraception orale nombre d enfants gets 1A aucun KEYA Faux p um FIRA Contraception orale e statut marital DiVorc es vi JATE Mie ment E en NS PLYA Man esl 22 Contraception orale prescr
26. de d riv s pr gnane ac tate de cyprot rone ac tate de chlormadinone d riv s de la spironolactone drospir none LES ESTROPROGESTATIFS NORSTERO DIENS Dose EE 1 re g n ration 2 me g n ration 3 me g n ration CILEST 35y ORTONOVUM EFFIPREV TRIELLA TRICILEST TRIAFEMI CYCLEANE 30 VARNOLINE DESOGESTREL EE 30 MINULET MONEVA MINIDRIL LUDEAL G Biph 30 40 P Y MINIPHASE ADEPAL TRINORDIOL PHAEVA Triph 30 40 30 y DAILY G TRIMINULET LES ESTROPROGESTATIFS NORSTERO DIENS les plus faiblement dos s tous de 3 me g n ration PROGESTATIFS NOM d sogestrel CYCLEANE 20 MERCILON DESOGESTREL EE 20 HARMONET MELIANE gestod ne MINESSE LES ESTROPROGESTATIFS NON Dose EE NORSTERO DIENS PROGESTATIF NOM 35y ac tate de cyprot rone DIANE 35 HOLGYEME EVEPAR MINERVA drospir none ac tate de JASMINE BELARA gestod ne MELODIA A15 y plaquettes de 28 cps 24 actifs 4 placebos chlormadinone QUE CHOISIR gt selon la dose d EE plus la dose d EE 4 plus le retentissement m tabolique 4 mais plus le risque d am norrh e gt selon le caract re mono bi ou tri phasique le caract re pluriphasique permet de diminuer la dose totale de st ro des ing r s mais risque d erreur dans la prise gt Selon le type d
27. e R506Q facteur V Leiden mutation G20210A g ne prothrombine hyperhomocyst in mie polymorphisme 677T de la MTHFR augmentation des facteurs VIII IX XI etc gt ventuels tests g n tiques cs sp cialis e ANAES Surveillance biologique de la contraception orale estroprogestative 1998 http www anaes fr Bates SM et al Treatment of deep vein thrombosis N Engi J Med 2004 351 268 77 Vraies CI la pilule EP E Thrombophilie gt Niveau de risque par anomalie gt D ficit antithrombine RR 25 gt D ficit en prot ine C RR 10 gt D ficit en prot ine S RR 10 gt Mutation facteur V Leiden H t rozygote RR 5 10 Homozygote RR 50 100 gt Mutation g ne G20210A prothrombine RR 2 5 gt Dysfibrinog nie RR 18 gt Hyperhomocyst in mie RR 3 gt l vation facteurs VIII IX XI RR 3 2 3 et 2 2 gt Association des anomalies Bates SM et al Treatment of deep vein thrombosis N Engi J Med 2004 351 268 77 Juul Ket al Factor V Leiden and the risk for venous thromboembolism Ann Intom Med 2004 140 330 7 Ament L Factor V Leiden and contraception J Midwifery Women s Health 2004 49 51 2 Vraies CI la pilule EP E Thrombophilie acquise Syndrome des antiphospholipides SAPL E Pr valence gt Primaire isol 1 2 de la population g n rale gt Secondaire satellite 40 50 des LED Diagnostic biologique confirm plusieurs reprises E V
28. e RR 17 4 hypercholesterol mie RR 24 7 e AVC 80 des AVC sous EP surviennent chez des femmes pr sentant une CI comme HTA ou tabac Quels Estroprogestatifs De nombreuses tudes ont d montr que l incidence de l HTA sous EP tait corr l e la dose d EE 20y Plus grand risque de complications art rielles avec pilules de 2e g n ration Lewis 1998 si facteur de risque d accident art riel EP avec progestatif de 3 me g n ration e Plus grand risque de complications veineuses avec pilules de 3e g n ration Weiss 1999 si facteur de risque de thrombose veineuse EP avec progestatif de 2 me g n ration Migraines et EP Risque AVC attribuable migraine pilule l ge de 20 ans 8 pour 100 000 l ge de 40 ans 80 pour 100 000 OMS Migraine sans aura ou signe neurologique associ lt 35 ans Initiation avantages gt risques Attention la c phal e progressive r cente Migraine avec aura ou signes neurologiques associ s Risque inacceptable quel que soit l ge RR 2 6 si EP 10 si tabac Curtis K M et al Contraception for women in selected circumstances Obstet Gynecol 2002 99 1100 12 Alvin P Les adolescents et la contraception Que devrait savoir le p diatre Arch P diat 2001 8 1251 9 et Arch P diatr 2002 9 187 95 Hyperlip mies et EP E Bilan 3 et 12 mois et tous les 5 ans si lt 3
29. e progestatif Risques m taboliques Progestatifs 1 re et 2 me g n rations 3 me g n ration microprogestatifs pr gnanes risques d infarctus chez les non fumeuses EP 3 me g n ration 2 me g n ration _ risques de thrombose veineuse 3 me g n ration gt 2 me g n ration On peut supposer que ces deux derniers risques sont moindres avec les EP non norst ro diens mais il n y a pas d tude comparative gt Selon le remboursement 1 re et 2 me g n ration 3 me g n ration Non norst ro diens Oui sauf ORTHONOVUM NON NON EN CONCLUSION 1 les finances 2 le tabac 3 les autres facteurs de risque poids ant c dents 4 la tol rance 5 la dysandrog nie LES PROGESTATIFS PAR VOIE ORALE gt PROGESTATIFS MACRODOSES administration gt du 6 me au 25 me jour du cycle fen tre th rapeutique de 8 jours gt continue pour supprimer des sympt mes catam niaux g nants ou pour une am norrh e th rapeutique int r t dans les contre indications ou intol rance aux EP int r t th rapeutique traitement de freination substitution de la p riode pr m nopausique risque d am norrh e NORSTEROIDES ORGAMETRIL 10mg 2cp PRIMOLUT NOR 10mg fcp M mes contre indications m taboliques et cardio vasculaires que les EP PREGNANES SU
30. emmes la st rilisation a un effet plut t favorable Ne pas vouloir Ne pas pouvoir Du toujours possible au d sormais impossible Les r actions n gatives de regrets sont de l ordre de 3 8 L tat psychologique est am lior dans 70 des cas la vie sexuelle dans 30 45 Perte de la f minit perte de la fonction de procr ation 5 10 tat d irritabilit ou d anxi t 10 d t rioration de la vie sexuelle baisse de la libido et de la satisfaction sexuelle Notion de regret le jeune ge de la patiente et le divorce LA STERILISATION TUBAIRE LES TECHNIQUES TECHNIQUES CHIRURGICALES ENDOSCOPIES CLASSIQUES VOIE ABDOMINALE C LIOSCOPIE Pneumop ritione Laparotomie en cours de c sarienne Open c lioscopie Mini laparotomie post partum Electrocoagulation section anneaux de Yoon clips de Filshies Hulkas VOIE VAGINALE HYSTEROSCOPIE Colpotomie ESSURE LA STERILISATION TUBAIRE LES TECHNIQUES e La technique chirurgicale conventionnelle La C lioscopie e La nouvelle m thode par Hyst roscopie ESSURE 25 TECHNIQUES s C lioscopie technique de r f rence ANAES La technique encore la plus utilis e en France Les checs sont tr s faibles mais ne sont pas nuls Mortalit 2 6 pour 100 000 dans un cas sur deux une cause anesth sique Les complications perop ratoires sont esti
31. i allaitement artificiel J3 J20 l arr t de la bromocriptine Si allaitement maternel J20 J45 Tol rance Politique de contraception longue dur e Pas d AMM L largissement de la palette des contraceptions aujourd hui disponibles fait que ce sont d sormais elles qui doivent s adapter aux femmes et leurs souhaits et non plus le contraire condition de les informer y compris dans une p riode o elles se croient volontiers infertiles 23 La St rilisation vis e contraceptive DEFINITON e La suppression d lib r e et r fl chie de la f condit sans atteinte d autres fonctions sexuelles ou endocrines Cette st rilisation est permanente et en principe d finitive e Elle ne modifie pas l quilibre hormonal de la patiente e Elle s oppose ainsi la contraception temporaire et la castration LA LOI DU 4 JUILLET 2004 Jusqu en 2001 la France tait le seul tat n autorisant pas la st rilisation volontaire Depuis 2001 la loi autorise la st rilisation d une personne majeure exprimant une volont libre motiv e et d lib r e Elle_ interdit la st rilisation chez la personne mineure atteinte ou non d une alt ration mentale Pour les personnes majeures incapables de discernement comit d experts La n cessit d un acte chirurgical d cid et confirm apr s quatre mois de r flexio
32. ipteur PMI h pital A YA traitant gti llb rai KFA RAISONS INVOQUEES DE L ARRET VOLONTAIRE DE CO 75 e effets ind sirables 26 m trorragies am norrh e 11 craintes poids 15 e souhait de changer de contraception 3 e s paration 11 e rupture de stock personnel 10 e d sir de grossesse 5 e autres CI mauvaise utilisation co t 16 e non pr cis e 4 En cas d arr t volontaire relais par e pr servatifs 13 e autre contraception 9 e rien 35 e r ponses impr cises 18 Contraception orale en cours 211 cas e oubli s 157 13 des IVG r alis es 157 1173 e troubles digestifs 26 e th rapeutique associ e 13 e 2 raisons associ es 5 e aucun probl me 10 OUBLI S DE PILULE 157 e anciennet de la prise de la pilule 6 GE Nes EOers l gt 40lans eg OUBLI S DE PILULE 157 e moment de l oubli HDICONUI ju eus Bel KFA Boemia A Z mersemainel A OUBLI S DE PILULE 157 e nombre de comprim s oubli s 14 10 OUBLI S DE PILULE 157 attitude imm diate e poursuite de la plaquette 116 usage de pr servatifs 4 pilule du lendemain 6 e arr t de la plaquette 41 usage de pr servatifs 3 pilule du lendemain 3 OUBLI S DE PILULE 157 types de pilule e EP mini monophasiques 58 e EP mini
33. l conditions Juilet 2000 http www acog org Dufos Cohade C Kutten F Mastopathies b nignes de l adalescente expectative ou traitement in Sultan C La pubert f minine et ses d sordres ESKA Paris 2000 237 42 Boutet G Seins et hormones In Boisserie Lacroix M et al S nologie de l enfant et de l adolescente Flammarion M decine Sciences Paris 1998 145 67 Sitruk Ware R et al Risk factors for breast fibroadenoma in youg women Contraception 1989 40 251 68 TABAC et cancer du sein Tabac passif RR 1 4 Tabac passif gt 35 ans RR 2 9 Tabac actif RR 2 9 Tabac actif pendant la grossesse RR 4 8 Le RR 1 69 pour les femmes ayant commenc fumer dans les 5 ans suivant les premi res r gles et 7 08 pour les nullipares ayant fum 20 paquets an Le tissu mammaire est particuli rement sensible l effet carcinog ne en p riode de prolif ration cellulaire avant que la diff renciation cellulaire soit compl te Lancet 2002 EP et cancers e Cancer du col RR 1 1 lt 5ans RR 1 6 de 5 9ans RR 2 2 gt 10ans RR 1 6 5 9 si tabac e Cancer de l endom tre RR 0 44 dans et 0 28 12 ans e Cancer h patique RR 23 6ans Risque h morragique pour hyperplasie nodulaire focale et ad nome EP et cancers e Cancer de l ovaire Whitemore 1992 RR 0 7 Schlesselman 1995 RR 0 6 4ans et 0 4 12 ans Vessey 2003
34. llaitement e La contraception D lais corr l s e La difficult d obtention de la grossesse e L arr t des rapports pendant la grossesse e Le mode et la qualit de l accouchement pas toujours retrouv dans la litt rature L involution ut rine e Acquise en g n ral la fin du 1er mois e Endom tre de nouveau r ceptif la stimulation hormonale vers le 25 me jour e D lai d insertion d un DIU 1mois pour r duire les risques de perforation d expulsion ou d infection Lopes 1984 taux d expulsion 4 7 indice de Pearl 2 96 taux de continuation 88 8 e Grimes 2003 pose juste apr s la d livrance e ANAES 2004 dans les 48h puis CI jusqu 4 sem e OMS 2000 6 semaines Le retour de la fertilit S rie continue de 1173 IVG f v d c 2001 e contraception m dicale 361 31 e m thodes traditionnelles et locales 292 25 e aucune contraception 520 44 dont 25 patientes en post partum 2 13 La fertilit selon l allaitement Si allaitement artificiel a 1 re ovulation survient en moyenne vers le 45 me jour mais possible d s le 25 me Si allaitement maternel _ En th orie l hyperPRL met au repos la fonction gonadotrope hypophysaire mais e La fonction ovarienne peut reprendre au 2 me mois e Une ovulation est possible partir du 45 me jour e L ovulation est possible m me en cas d am norrh e
35. lule parfois responsable d une ou plusieurs IVG STERILET ET NULLIPARE Indication du DIU s entoure de pr cautions absence d ant c dent d infection g nitale haute absence de facteur de risque de MST monopartenaire __ cycles de pr f rence r guliers sans dysm norrh e ni m norragie DIU au cuivre _ examen clinique rigoureux avec frottis et d pistage des infections cervico vaginales pr l vements ventuels Choix du st rilet d pend des caract ristiques du col inserteur de petit calibre pour les cols punctiformes de la profondeur ut rine utile hyst rom trie n cessaire INFECTIONS ET DIU Prudence en cas d ant c dents d infections g nitales hautes DIU contre indiqu en cas de s quelles tubaires document es temps de latence minimal de 3 mois avant d envisager la pose d un DIU si endom trite ou salpingite sans s quelles disparition des facteurs de risque de MST ventuels D pistage et traitement des infections cervico vaginales avant la pose __ pr vention des infections ascendantes recherche de chlamydiae en cas de cervicite nullipare jeune Pr cautions d asepsie lors de la pose elle m me __badigeonnage antiseptique du col et technique no touch DIU au l vonorgestrel MIRENA Avantages efficacit comparable EP sans d faut d observance dur e de 5 ans avec
36. m es 0 15 les laparotomies de conversion 0 9 Avantages st rilisation imm diate Inconv nients hospitalisation de plus de 24h arr t de travail d une semaine incisions et donc cicatrices LA TECHNIQUE ESSURE SOUS CONTR LE HYSTEROSCOPIQUE LE DISPOSITIF ESSURE MICRO IMPLANT DEPLOYE Dispositif central Fibres de poly thyl ne Spirales externes en Nitinol METHODES CONVENTIONNELLES LES ECHECS Les tudes de Peterson ont quantifi le taux d chec 10 ans 18 5 pour 1000 toutes m thodes confondues hors ESSURE Yoon 17 7 o clips 36 5 o coag bipolaire 24 8 o G E U 7 3 o LA TECHNIQUE ESSURE D Proc dure non invasive pratiqu e en ambulatoire sans anesth sie D Elle consiste placer par hyst roscopie un implant dans chacune des trompes D Ces implants contiennent des fibres de poly thyl ne qui vont progressivement obturer les trompes d finitivement r action inflammatoire localis e D Contr le 3 mois A Contraception 3 mois MECANISME D ACTION OCCLUSION par r action tissulaire b nigne dans la section interstitielle des trompes croissance d un tissu conjonctif Contraception alternative obligatoire pendant les 3 mois n cessaires l obturation des trompes contraception habituelle sauf dispositif intra ut rin 26 LE SYSTEME ESSURE ET SON AP
37. n La remise d un dossier d information La libert de refuser pour le m decin LA LOI DU 4 JUILLET 2001 APRES le 4 Juillet 2001 AVANT le 4 Juillet 2001 L gale Article L 2123 1 Pas l gale Minimum 18 ans Consid r e comme une Information crite mutilation tablissement de sant Nombreux proc s R PAR F P D lai de r flexion 4 mois De nombreuses Consentement crit des pr cautions patients ou patientes Le chirurgien peut refuser lors de la 1 re consultation Juge de tutelle pour les Handicap s REMARQUES La loi est non restrictive en ce qui concerne l ge et la parit pour les personnes majeures Cette demande ne devrait tre accept e que chez des femmes de plus de 35 ans pour diminuer les regrets Les rapports Nisand et Cocon montrent que pr s de 40 des IVG 40 50 000 par an concerne des patientes de plus de 35 ans Peu de femmes ayant eu une st rilisation parviennent une d st rilisation ou une FIV 1 5 2 2 des regrets et seule 1 sur 4 mettra un enfant au monde Importance du caract re DEFINITIF LES INDICATIONS 1 LES INDICATIONS MEDICALES gt Affection m dicale Cardiopathie s v re Pneumopathie majeure HTA non contr l e Endocrinopathie diab te hypercorticisme hyperthyro die s v re Ces indications quoique classiques sont l heure actuelle exceptionnelles
38. nt 43 42 Implant e Contraception proposer gt Notamment en cas d d oublis fr quents de pilule gt Si bon contr le habituel du cycle e Contraception n gocier gt Cons quences sur le cycle refus de l am norrh e principale contre indication gt Efficacit 100 000 implants 39 G mais 30 absences d insertion et 6 insertions un moment inappropri gt R versibilit gt Autres CIO gt Int r t du test C razette e Contraception qui demande un minimum de technique gt Pose anesth sie gt Retrait facile si pose ad quate gt Sinon rep rage chographique e Retrait plus rapide si BMI gt 25 2 ans e Contraception qui n exclut pas le suivi m dical Contraception l efficacit parfaite ind pendante de l observance longue dur e quasi sans contre indication rembours e SS discr te qui ne touche pas au sexe et donne souvent une am norrh e mais Avoir quelque chose dans le bras v Angoisse de la pose et du retrait vy Les saignements v Laisser le temps de la r flexion Evra 1 patch estroprogestatif par semaine 3 semaines 4 pilule 20ug d EE de Pearl 0 88 relatif aux checs 0 7 7 si ob sit Moins de spotting 8 R elle meilleure observance Int r t si troubles digestifs G ne fonctionnelle Timbre de reconnaissance Non rembours SS 19
39. onnel et pond ral Voie SC IMPLANON tonogestrel 3 me g n ration Voie intra ut rine MIRENA l vonorgestrel 2 me g n ration Contraception mixte m canique et hormonale Effet hormonal essentiellement local endom tre Passage dans la circulation quivalent un progestatif micro dos Vraies contre indications la pilule estroprogestative Contre indications l gales absolues la CO E infarctus du myocarde et coronaropathies E Accident vasculaire c r bral E Hypertension art rielle W Valvulopathies et troubles du rythme thrombog nes E Pathologie oculaire d origine vasculaire E Diab te compliqu de micro ou de macro angiopathie W Tumeurs malignes du sein et de l ut rus E Affections h patiques s v res ou r centes E Tumeurs hypophysaires HConnectivites BPorphyries E Association avec ind enzymatiques et inh de prot ases ANAES R f rentiel d valuation des pratiques professionnelles Contraception oestrprogestative s curit de prescription Version 05 11 04 http l www anaes fr Vraies CI la pilule EP E Ant c dent thrombo embolique veineux personnel RR 50 E Rappel gt Risque spontan entre 15 et 44 ans 5 10 100 000 an gt Risque sous EP lt 50 ug EE 20 40 100 000 AF d utilisation gt Risque en fonction de la dur e de prise lt 1anRR 7 5 1 9 6 1 5ansRR 36 27 4 8 gt 5ans RR 3 1 2 5 3 8 gt Risque li la grossesse
40. p www alfediam or Alvin P Les adolescents et la contraception Que devrait savoir le p diatre Arch P diat 2001 8 1251 9 et Arch P diatr 2002 9 187 95 E 4 population N cessit de programmer la grossesse Risque de cancers e Le CIRC Lancet Oncology 08 2005 21 chercheurs 8 nations Risque de cancers h patiques en France 2 100 000 OP en contra ou THM canc rog nes groupe 1 Cancers du sein cancers du col 138 et 20 100 000 MAIS PROTECTION cancers de l ovaire de l endom tre r duction de 50 e BENEFICE GLOBAL POSITIF EP et tabac E Triple action du tabac favorisant la thrombose H Diminution du HDL MH Augmentation de l agr gation plaquettaire Augmentation du fibrinog ne Diminution de la lyse E Synergie EP et tabac H Risque IDM 2 2 30 ans si tabac 10 6 M 40ans RIDM 7 1 passe 58 6 si tabac E Mortalit 3 fois sup rieure chez les femmes qui fument 1974 59 des hommes et 28 des femmes 1999 40 et 33 Serfaty D Contraception Masson Paris 2 me d 2002 ATCD familial de cancer du sein E Pilule et risque de cancer du sein E Premi re utilisation lt 20 ans RR 1 59 Premi re utilisation entre 20 et 24 ans RR 1 17 EP en cours RR 1 24 dispara t 10 ans RR 1 07 CGHFBC Lancet 1996 347 1713 27 meta 54 tudes D but lt 15 ans RR 0 9 0 6 1 2 D but de 15 19 ans RR 1 0 0 8 1 1
41. parition des migraines 2 cas nette am lioration e 2 retraits pour saignements e 1 cas cycles r guliers et persistance des migraines Contraception post IVG 2939 dossiers Lille amp Roubaix Age moyen 26 8 ans Pas d IVG ant rieure 69 1 Sous OP 23 9 703 DIU cu 0 9 28 Mir na 0 1 2 Implant 0 3 9 Th se J Perlier amp S Marx Lille 12 sept 05 Contraceptions adopt es le j de lIVG e Pilule 75 2 2209 e DIU cu 8 3 245 e Mir na 4 3 125 e Implant 5 148 Contra ind pendantes de lobservance instaur es lors de la cs de contr le e DIU cu 55 e Mir na 24 e Implant 23 300 patientes avec DIU cu 136 r ponses aux questionnaire 80 gt 1an Tr s satisfaites 57 Retraits anticip s 28 d sir de G 6 cas expulsion 12 cas grossesse 1 cas cancer du col 1 cas effets ind sirables 18 cas 149 patientes avec Mir na e 73 r ponses aux questionnaire 85 gt 1an e Tr s satisfaites 62 e Retraits anticip s 20 d sir de G 4 cas expulsion 4 cas effets ind sirables 7 cas 18 171 patientes avec Implant e 77 r ponses aux questionnaire 80 gt 1an e Tr s satisfaites 43 e Retraits anticip s 42 d sir de G 7 cas effets ind sirables 26 cas 1 an plus tard Tr s satisfaites Retraits DIU cu 57 28 Mir na 62 20 Impla
42. s IST en cours ou FdR Tuberculose g nitale CONTRE INDICATIONS AU DIU ABSOLUES Grossesse Infection post partum Post abortum septique Malformations ut rines Saignements g nitaux inexpliqu s Maladie trophoblastique Cancer col et endom tre Fibromes ut rins d formants Infection g nitale haute lt 3 mois IST en cours ou FdR Tuberculose g nitale RELATIVES Dysm norrh e s v re M norragies an mie Coagulopathie et tt anticoag Ttimmuno suppresseurs Ttanti inflammat au long cours Ut rus cicatriciel sauf c sar Valvulopathies haut risque d endocardite Diab te non quilibr TECHNIQUE DE POSE D UN DIU Asepsie Pince de Museux ou petite Pozzi Hyst rom trie nombreux avantages estimation d une profondeur calibrage du col hyst rom tres de calibre croissant peuvent dilater un col non r ceptif valuation d une flexion ut rine Manipulations propres chaque mod le et insertion du st rilet Coupe des fils ni trop longs ni trop courts 13 Gynelle 375 Avantages pose facile hyst rom tre fourni Inconv nients retrait parfois difficile MultiloadCu 375 e Avantages 2 tailles standard et short pose facile e Inconv nients retrait douloureux UT 380 standard short Avantages pose facile 2 tailles hyst rom tre fourni charge en cuivre retrai
43. t facile Inconv nients n ant T T 380 Avantages pose assez facile retrait indolore _Inconv nient taille de I inserteur Nova T e Avantages inserteur fin retrait facile e Inconv nients dur e limit e du fait charge en Cu Idem pour efficacit Sertalia e Avantages inserteur tr s fin retrait facile rupture fil Inconv nient dur e 3 5 ans retrait du march temporaire 14 Mir na e Avantages seul DIU hormonal indications sp cifiques efficacit 2 e Inconv nients t n cessite info inserteur un peu gros Gyn fix Avantage ancrage au niveau du fond ut rin indiqu dans les b ances du col et malformations Inconv nients pose d licate n cessite un entra nement n est plus disponible en France STERILET ET NULLIPARE Pr cautions d emploi li es la tol rance pose plus d licate douleurs plus fr quentes augmentation du volume des r gles e l efficacit indice de Pearl lt contraception orale bien suivie jeunes femmes dont la fertilit est priori maximale risques infectieux MST chlamydiae pouvant entra ner des complications g nitales hautes voire une st rilit Possible voire conseill en cas de contre indications aux EP mauvaise tol rance aux EP oublis fr quents de pi
44. u 3 mai 2002 et du 1er juillet 2004 gt Arr t s du 1er juillet 2004 et du 23 juillet 2004 gt Circulaire du 26 novembre 2004 gt Uniquement m thode m dicamenteuse lt 7SA gt M decins justifiant d une exp rience prof adapt e Soit qualification universitaire en gyn cologie m dicale ou gyn co obst trique Soit pratique r guli re des IVG m dicamenteuses dans un tablissement de sant attest e par le directeur de cet tablissement gt Convention avec un tablissement de sant autoris pratiquer des IVG gt Les m dicaments approvisionnement commande usage professionnel aupr s d une pharmacie d officine prise en pr sence du m decin lors des consultations pas de prise domicile Forfait IVG en ville 191 74 euros remboursement SS 70 pas de d passement d honoraires gt M dic Mif gyne 76 37 les 3 cps Gymiso 15 37 les 2 cps Cytotec 0 65 gt 4 consultations consentement 2 prises de m dicaments contr le gt N inclut pas 1 re consultation pr alable analyses biologiques chographies 30
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