Dossier d`inscription BPJEPS VOILE 2015-2016
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1. Rae ARR RE EEE EEE E EE DES EE DEEE CESR ee nucuee CREPS PACA Site d ANTIBES Etablissement Public du Minist re des Sports de la Jeunesse de l Education Photo r t populaire et de la Vie associative o O TECENES coller CREPS PACA Site d Antibes Av du 11 Novembre BP 47 06601 Antibes cedex 04 92 91 31 31 Site Internet http Wwww creps paca sports gouv fr Email antibes creps paca sports gouv fr DOSSIER D INSCRIPTION Perr BPJEPS Monovalent Voile 2015 2016 Brevet Professionnel de la Jeunesse de l Education populaire et du Sport Sp cialit ACTIVITES NAUTIQUES mention VOILE DATE LIMITE D INSCRIPTION 31 juillet 2015 gt A Je so ssign le NOM iseit einne nee ne ati M en aaa a M Lee te EEE Nom de jeune fille PI NOME Less nn atessnt ee bent ass daarnaa ian aaisa adaa Sexe M TI FO Date naissance ES AE leuas i n D part nais Na tionalte i nesine er PR E a A E E EEE AOTESSE E dedans ette dues at AdndDe ae deu ne de d n dues te dues at da nd De a de dus de dead este duas es dinde a de dune de d nd ue tte Dual es feudie de Ge COMMUNE E 5 22455100 er tes ddl rren et labre bee Prada tetodase serrer E rnet stef Dette nc Code Postal Ml nn Portable 35 52333asreessiges es luissietes Profession sisi edtrurstalilin sde Mall3 tasse ide a a E Naa Oa a a Je d sire m inscrire la formation qui se d roulera du 22. EAE AA ad teen ttes set idas ee Date NERE nes a nes datent tee St nee ant Titulaire du B E E S Option Activit s de la Natation n iii D livr le 245 5 rme et menait re ne de es M ne Gertitie gue M 2 54 a tintin E EAA EET EEEE A satisfait l preuve suivante R aliser sans limite de temps un parcours de 100 m tres nage libre d part plong et r cup rer un objet immerg deux m tres de profondeur Cette preuve a t effectu e l netsssinsinnereetiit tes eesireiihenesdtintenes dtetess einen mceiietes tittn nee diies ces eihgee ec ai en ee DCR E e A a a aa a a Ea Signature et cachet Dossier inscription BP JEPS Monovalent voile CREPS PACA Site d Antibes 2015 2016 Page 4 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER CT 1 photo d identit argentique et r cente avec nom au dos coller en 1 re page du dossier d inscription Cl 3 enveloppes autocollantes affranchies pour un envoi de 20 gr libell es aux nom pr nom et adresse du candidat 1 1 photocopie de la carte nationale d identit recto verso ou du passeport en cours de validit CT 1 photocopie de la carte d tudiant recto verso et ou le certificat de scolarit pour les lyc ens de l ann e 2014 15 1 1 photocopie de l attestation d assur social retirer une borne de la S curit Sociale ou sur am lie fr O Photocopies de l attestation de recensement et du certificat individuel de participation l appel de pr paration
3. ans ou votre P le Emploi si vous avez plus de 26 ans ce sont les prescripteurs de la formation e La formation est conventionn e par le Conseil R gional il peut y avoir gratuit du co t de la formation et r mun ration ventuelle selon votre statut e Certaines formations peuvent tre prises en charge par P le Emploi La r mun ration est possible selon vos droits ouverts e Si vous avez achev un contrat dur e d termin e depuis moins d un an vous avez peut tre droit un Cong Individuel de Formation CIF CDD d un an vous devez faire une demande de prise en charge financi re aupr s de l organisme paritaire collecteur agr FONGECIF ou OPCA dont rel ve l entreprise dans laquelle vous avez ex cut votre dernier contrat Attention d marches effectuer au minimum 3 mois avant l entr e en formation e Vous pouvez galement rechercher un employeur pour une embauche en contrat de professionnalisation ou emploi d avenir Vous tes allocataire du RSA contactez votre Conseil G n ral ATTENTION La prise en charge des formations n est pas un d Les prises en charge sont toujours d cid es par une commission qui attribue les financements en fonction du nombre de places possibles toujours inf rieur la demande LE FINANCEMENT PEUT DONC ETRE REFUSE Assurance et protection sociale Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assur s les jours de formation par
4. l assurance de l tablissement au titre de la responsabilit civile et de l assurance de personne Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle La couverture assurance maladie est indispensable Si vous n tes pas couvert contactez votre caisse primaire d assurance maladie CPAM RE Dossier inscription BP JEPS Monovalent voile CREPS PACA Site d Antibes 2015 2016 Page 7
5. la d fense pour les fran ais de moins de vingt cinq ans O Certificat m dical de non contre indication la pratique des activit s nautiques correspondant aux supports techniques choisis et datant de moins de trois mois mod le page 3 C Un ch que de 20 00 vingt euros repr sentant les frais administratifs de d p t de dossier l ordre du R gisseur des recettes du Creps PACA Site d Antibes C Photocopie du permis de conduire des bateaux de plaisance moteur option c ti re O L attestation de Pr vention Secours Civiques de niveau 1 PSC1 AFPS O Une attestation de 100 m tres nage libre d part plong et r cup ration d un objet immerg 2 m tres de profondeur d livr e par une personne titulaire du brevet d Etat d ducateur sportif premier degr option activit s de la natation mod le page 4 O Copie des justificatifs des niveaux techniques et des dipl mes sportifs POUR DE PLUS AMPLES INFORMATIONS PRENDRE CONTACT AVEC LE SECRETARIAT DU DEPARTEMENT FORMATION DU SITE D ANTIBES T l 04 92 91 81 59 stephane nourry creps paca sports gouv fr Responsable formation jacques hublet creps paca sports qouv fr 06 13 04 31 69 RE Dossier inscription BP JEPS Monovalent voile CREPS PACA Site d Antibes 2015 2016 Page 5 QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION VOTRE SITUATION AVANT D ENTRER EN FORMATION 1 STATUT A l ENTREE DE FORMATION O Salar
6. 8 septembre 2015 au 7 juin 2016 et je choisis les dates suivantes pour effectuer les tests d entr es d exigences pr alables et de s lection O les 22 et 23 juin 2015 date limite d inscription le 17 mai 2015 O les 3 et 4 septembre 2015 Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis Signature du candidat R serv au Secr tariat du D partement Formation DOSSIER A POS le ne nds ne cachet dela poste an an a a ne Dossier inscription BP JEPS Monovalent voile CREPS PACA Site d Antibes 2015 2016 Page 1 PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais suppl mentaires couverts par l assurance de l tablissement au titre de la Responsabilit Civile et de l Assurance de Personne RE Dossier inscription BP JEPS Monovalent voile CREPS PACA Site d Antibes 2015 2016 Page 2 CERTIFICAT MEDICAL Pour tre valable ce certificat doit avoir moins de 3 mois la date des tests de s lection ne pr sente aucune contre indication la pratique de la voile planche voile catamaran d riveur habitable et du stand up paddle Signature et cachet du m decin TOUT CERTIFICAT MEDICAL NE COMPORTANT PAS LE CACHET DU MEDECIN SERA RETOURNE Dossier inscription BP JEPS Monovalent voile CREPS PACA Site d Antibes 2015 2016 Page 3 ATTESTATION DE NATATION Je SouSSign Mi sosirii EEn
7. i e O CDI O CDD plus de 6 mois O CDD mois de 6 mois O Agent titulaire de la fonction publique O Contrats aid s CUI CAE CUI CIE Contrat Professionnalisation Emploi Avenir Pr CISET heiii iai O Ind pendant auto entrepreneur O Travailleur handicap O Retrait O Sans activit O Etudiant O En formation professionnelle O Demandeur d emploi Si concern COORDONNEES DE L EMPLOYEUR Raison s cial 25irimrarinntrenmeamenedahehinii Adresse 25 552 2Pr rte tar rde adaa a ekia tri EE EnA E E a A LAEKA ERRER Ei ses Avez vous une prescription O oui O non COORDONNEES DE L ASSISTANTE SOCIALE O B n ficiaire du RSA VME SRR re SEC CUT Ferske inia O Sportif du haut niveau Nom et t l phone de l assistante sociale LE PT DE LS E r a NIVEAU D ETUDES TYPE DE REMUNERATION ou ALLOCATION Derni re classe fr quent e DATE sun ietannitine reine teinte A R E Dipl me obtenu le plus lev y compris dipl me jeunesse A S S et sport R gion ASP O Niveau VI Sans dipl me RSA O Niveau V Brevet des coll ges O Niveau IV CAP BEP BAPAAT CQP BAC BEES BPJEPS O Niveau III DEUG BTS DUT DEJEPS O Niveau II Licence Maitrise O Niveau I Sup rieur Maitrise Salaire ou Revenu d Activit Sans r mun ration Autre pr cisez omo00g0oo0g Etes vous sportif de haut niveau inscrit e sur une liste reconnue par le Min
8. ist re des sports Elite S nior Jeune reconversion Si OUI quelle s discipline s O OUI O NON sur quelle liste tes vous inscrit e Financement de la Formation O Les frais de formation sont ma charge OPCA FAF Fongecif AGE P le Emploi Cap emploi AGEFIPH Employeur Autres pr ciser o o o o o o O La formation est financ e par O Demande en cours FOS Uniformation merci de pr ciser l organisme Contrat Professionnalisant R gion pr ciser laquelle Dossier inscription BP JEPS Monovalent voile CREPS PACA Site d Antibes 2015 2016 Page 6 Informations pratiques Comment financer votre formation Les aides la formation professionnelle mode d emploi Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l emploi divers organismes peuvent vous aider 1 le co t de la formation peut tre pris en charge 2 vous pouvez ventuellement tre r mun r 3 Vous pouvez ventuellement tre pris en charge pour vos d placements votre h bergement votre restauration Principaux dispositifs de prise en charge qui peuvent vous concerner Vous tes salari contactez votre employeur Financement possible directement par l entreprise ou par l organisme qui collecte les cotisations la formation professionnelle de votre employeur Vous tes demandeur d emploi gt contactez votre mission locale si vous avez moins de 26
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