DIU 2 Migraine et Hormones (H Massiou)
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1. est pas un facteur de risque d anomalies chez l enfant Facchinetti et al 2009 la migraine augmente le risque d hypertension gravidique OR 2 85 1 4 5 8 Le risque appara t Bushnell et al 2009 Association entre migraine active durant le peripartum et pathologies vasculaires durant la grossesse AVC infarctus myocarde thromboses veineuses pre clampsie Absence de lien causal d montr entre migraine et v nements vasculaires La majorite des migraineuses s ameliorent durant la grossesse et sont souvent tres motivees pour eviter ou limiter les prises m dicamenteuses Utilisation de traitements antimigraineux non rare durant la grossesse Nevzalova Henriksen et al 2009 60435 femmes enceintes 5 8 migraines dans les 5 premiers mois e 72 6 utilisent des medicaments Antalgiques non morphoniques 54 Triptans 25 Tts de fond 0 9 Tr s peu de m dicaments ont fait l objet d essais contr l s s curit pendant la grossesse L absence de t ratog nicit chez l animal ne peut pas toujours tre extrapol e l homme Des rapports isol s de malformations chez les enfant de femmes ayant pris un m dicament ne peuvent tre consid r s comme la preuve de la responsabilit de cette substance compte tenu de la probabilit lev e de malformation spontan e Les recommandations sur l usage des m dicaments durant la grossesse sont parfois contradictoires selon les diff r2. tudes contr l es vs placebo positives De Ligni res 1986 Dennerstein 1988 MacGregor 2006 2 jours avant la date pr sum e de la crise pendant 7 jours Efficacit marqu e pour migraines menstruelles pures avec cycles r guliers Utilisation ais e chez les femmes sous oestro progestatifs durant la semaine d arr t de la pilule Patchs transdermiques d oestradiol TTS 50 e 2 tudes contr l es vs placebo negatives Pfaffenrath 1993 Smits 1993 TTS 100 gt TTS 25 dans 1 tude ouverte Pradalier 1994 OP sans interruption pendant plusieurs mois Edelman et al Hum Reprod 2006 Sulak et al Headache 2007 Risque isch mique c r bral CO Migraine Association Influence de la contraception orale sur la maladie migraineuse Migraine CO et risque isch mique c r bral Pilules oestro progestatives Oestrog ne ethinyl estradiol 50 15 mg Progestatif diff rentes g n rations e 1 re acetate de norethisterone e 2 me levonorgestrel e 3 me desogestrel gestodene norgestimate e 4 me drospir none ac tate de chlormadinone e ac tate de cyprot rone Pilules progestatives Micro progestatifs petites doses quotidiennes Macro progestatifs doses plus lev es 21 jours 28 OP risque isch mique c r bral d pend du contenu en EE Plus lev pour les OP contenant gt 50 ng EE que pour OP contenant lt 50 ng EE OR 2 12 pour OP lt 50 ng EE Baillargeon 2005 Pas de dif
3. 4 IC 95 1 2 1 7 Pas de lien entre dose estrog ne et c phal es Pas de risque accru de c phal es sous PP Si les migraines d butent avec la CO l arr t de celle ci Soit am lioration rapide ou retard e de 6 12 mois Soit la migraine poursuit son cours risque accru de migraines chez les anciennes utilisatrices de ef La migraine sans aura n est pas une contre indication la contraception orale Chez les migraineuses avec aura Pas d OP Contraception progestative pure ou non hormonale Arret tabac Arr t des OP en cas d apparition d auras migraineuses Notion classique La migraine tend s aggraver durant la p ri menopause et s am liore apr s la menopause N cessit de prise en compte des facteurs confondants ge Baisse de pr valence annuelle de la migraine avec l ge dans les 2 sexes Baisse de la pr valence du sexe ratio F H avec l ge mais persistance de la pr valence f minine Pic 3 3 entre 42 et 44 ans 2 5 70 ans Lipton et Stewart Neurology 1993 N ri et al Maturitas 1993 556 femmes m nopaus es Femmes avec m nopause physiologique 2 3 am lior es Femmes ovariectomis es 2 3 aggrav es Biais Pas d ajustement ge et THS Mattson et al Headache 2003 728 femmes de 40 a 74 ans gt Migraine active au moins une crise de migraine durant l ann e passee gt M nopause naturelle absence de r gles depuis au moins 1 an Aucune association statistiqu
4. C phal es et grossesse H l ne Massiou H pital Lariboisi re Paris Une d marche diagnostique rigoureuse similaire celle suivie hors grossesse gt Crit res IHS gt C phal e primaire ou secondaire e Etiologies sp cifiques la grossesse e Etiologies plus fr quentes durant la grossesse et le post partum La grossesse ne contre indique pas l imagerie c r brale si elle est jug e n cessaire gt IRM ARM sans contraste gt Scanner sans injection AIC art riels tiologie la fr quente des AVC durant la grossesse et le post partum Le risque d AIC art riels d h morragie c r brale et de TVC n est pas notablement augment pendant la grossesse mais l est durant le post partum Pr eclampsie eclampsie e Pr eclampsie TA gt 14 9 proteinurie gt 300 mg 24h e Eclampsie crise comitiale e C phal es tr visuels crises tr conscience oedemes atteinte pulmonaire renale hepatique CIVD e AIC accidents h morragiques oed mes focaux Angiopathie aigue r versible du post partum gt C phal es en coup de tonnerre d ficits focaux crises comitiales gt ARM art riographie r tr cissements art riels segmentaires gt Bromocriptine favorisant Etiologies exceptionnelles sp cifiques de la grossesse gt Choriocarcinome gt Embolie amniotique H morragies c r brales Risque beaucoup plus lev durant le post partum grossesse Princ
5. aine menstruelle migraine sans aura Durant la grossesse e am lioration des migraines sans aura e possible aggravation ou apparition de migraines avec aura Diffusion passive des hormones ovariennes travers la barri re h mato enc phalique synth se intrac r brale de neurost ro des et m tabolisation des st ro des ovariens M canismes d action des oestrog nes et de la progest rone au niveau du SNC G nomique Liaison aux r cepteurs intracellulaires ERa et ERb oestrog nes Transcription de g nes sp cifiques et synth se prot ique Dur e de la s quence plusieurs heures plusieurs jours Non G nomique Liaison un r cepteur membranaire Modulation du couplage de r cepteurs leurs effecteurs Modification de la conduction de canaux ioniques Modification de l excitabilit neuronale Effets dans les secondes minutes Oestrog nes Facilitation des syst mes glutamatergique et s rotoninergique Inhibition du syst me sympathique central Modulation des syst mes opioidergique GABAergique et noradr nergique Progesterone et ou metabolites Activation GABAergique Modulation des effets des oestrog nes sur le SNC Endoth lium vasculaire Oestrog nes vasodilatation Progest rone vasoconstriction r duit lib ration NO Modulation de la neurotransmission E et P Neurones trig minaux Noyau trig minal caudalis Noyaux du tronc c r bral SNA Cortex Effets d pendent de nombreuse
6. des hormones sexe ovariectomie age Sugg re que les hormones sexuelles peuvent moduler la susceptibilit la DCE seulement chez des souris qui ont une pr disposition g n tique Orchidectomie accroit la susceptibilit la DCE chez la souris MHF1 Implants de testost rone pendant 21 jours plac s au moment de l orchidectomie pr vient l accroissement de la susceptibilit la DCE induite par l orchidectomie L effet de l implant de testosterone est supprim par le flutamide antiandrog ne en implant Absence de modulation de la DCE par les androg nes chez les souris sauvages 50 transsexuels H F Trait s par antiandrog nes et oestrog nes 13 26 Migraine ou migraine probable crit res IHS Comparaison avec les chiffres de prevalence de l tude GEM 1999 ajust s sur ge et sexe 25 pour les femmes g n tiques 7 chez les hommes Auras visuelles Transsexuels migraineux 54 7 13 GEM 31 Lien entre taux eleves d estrogenes antiandrogenes migraine et aura D finition Crise de migraine sans aura entre J 2 et J 3 des r gles lors d au moins 2 3 cycles menstruels Cycle physiologique ou en phase d arr t d une contraception orale ou d un THS Absence de lien entre migraine avec aura et r gles Pure ou associ e d autres crises Variable au cours de la vie Pr valence Migraine menstruelle associ e d autres crises 50 35 54 des migraineuses Va
7. e apr s ajustement sur l ge et le THM entre MSA MA et m nopause NB avant ajustement sur l ge risque diminu de MSA apr s la m nopause Le risque d avoir une MSA apr s la m nopause est significativement associ la prise d un THS Influence du THM sur la maladie migraineuse Risque isch mique c r bral du THMS chez les migraineuses 2 grandes tudes transversales association significative entre utilisatrices du THS et migraine Misakian et al J Womens Health 2002 e OR 1 42 1 24 1 62 e ORs similaires pour estrogenes seuls et estrog nes et progestatifs Aegidius et al Eur J Neurol 2007 e OR 1 6 1 4 1 9 Etudes longitudinales Nappi et al Maturitas 2001 Facchinetti et al Headache 2002 L estradiol transdermique induit moins de migraines que les oestrog nes oraux conjugu s Un THM en continu induit moins de migraines que les traitements discontinus THM Oestrog nes par voie orale sont un facteur de risque isch mique c r bral Oestrog nes par voie transdermique ne sont pas aux doses standard un facteur de risque isch mique c r bral Renoux 2010 La migraine chez les femme de gt 45 ans repr sente un risque isch mique c r bral plus faible que chez les femmes jeunes Absence de donn es sur le risque de l association migraine THM La migraine n est pas une contre indication au THM MAIS si apparition ou aggravation d une migraine avec aura s
8. entes sources FDA TERIS CRAT www lecrat org Parac tamol 1 re intention Anti m tiques autoris s Opioides possibles Aspirine ponctuellement durant les 5 premiers mois dose lt 500mg j AINS CI apr s 24 semaines d am norrh e e Risque de fermeture du canal arteriel et d atteintes r nales A viter de pr f rence durant les 5 premiers mois Triptans Risque non d montr mais pas assez valu Donn es suffisantes pour rassurer une patiente qui en a pris durant le 1er trimestre Ergots CI hypoxie f tale retard de d veloppement Rarement n cessaires Non m dicamenteux en 1 re intention repos relaxation Attendre si possible le 2 me trimestre pour les m dicaments Beta bloquants Propranolol metoprolol Arr ter quelques jours avant l accouchement Amitriptyline Arr t 15 jours avant la fin de grossesse D riv s ergot s et valproate Na CI Autres viter Allaitement Recommandations de l AAP et du CRAT Crise gt Paracetamol AINS sumatriptan possibles gt Ergot s CI Fond gt Propranolol plut t que metoprolol gt Autres viter S enquerir du souhait de grossesse Ne pas d buter de traitement de fond si grossesse envisag e dans un avenir proche Informer de toute fa on de la n cessit en cas de grossesse D arr ter le traitement de fond De consulter pour savoir quels traitements de crise sont autoris s Si une femme migraineuse a continu se
9. f rence entre OP de 2 me et 3 me g n ration 3 meta analyses Gillum LA et al JAMA 2000 Chan WS et al Arch Intern Med 2004 Baillargeon JP et al JCEM 2005 Pas de diff rence entre patchs et voie orale Jick 2007 Dore 2010 PP seul m tanalyse Chaktoura et al Stroke 2009 Pas d augmentation du risque 0 96 0 7 1 31 Donn es limit es Sch rks et al BMJ 2009 m taanalyse 9 tudes Tout type de migraine 1 73 1 31 2 29 Migraine sans aura 1 23 0 9 1 69 Risque lev Sch rks et al BMJ 2009 Femmes 2 08 1 13 3 84 gt hommes 1 37 0 89 2 11 Age lt 45 ans 2 65 1 41 4 97 Tabac 4 2 19 34 CO en cours CR bey MA tabac CO 10 1 34 73 7 Chang et al BMJ 1999 Risque absolu d AIC chez les femmes lt 45 ans 5 10 100 000 an Influence des CO sur la maladie migraineuse M taanalyse impossible contenu variable des pilules en EE et progestatifs probl mes m thodologiques des tudes C phal es souvent durant la semaine d arr t de la pilule Pilule 20 25 ug d EE chute d oestrogenes moins intense mais persistance d une secretion oestrogenique endog ne C phal es durant les derniers jours de pilule Progestatif Type et dose ne sembleraient pas jouer un r le Effet des progestatifs anti androg niques Etude transversale en population g n rale 13944 femmes non m nopaus es interrog es sur c phal es et CO Association migraine et prise d OP 1
10. ipales tiologies clampsie et rupture de malformation vasculaire H morragies m ning es Rares durant le travail et le post partum Dans la majorit des cas rupture d an vrysme Thromboses veineuse c r brales Plus fr quentes durant le post partum que la grossesse Rechercher une cause associ e anomalie de l h mostase Hypotension du LCR Br che durale accidentelle lors de la p ridurale e 1 5 des p ridurales pour accouchement e _ C phal es par hypotension du LCR dans 50 des cas Choi 2003 Spontan e durant la grossesse Asakura 2001 Tumeurs Grossesse pas facteur de risque d apparition d une tumeur c r brale sauf m tastases d un exceptionnel choriocarcinome Possibilit d augmentation de volume des ad nomes hypophysaires des m ningiomes et des neurofibromes Migraine et Hormones Prevalence et sexe ratio de la migraine chez l enfant 5 10 Sex ratio 1 1 Prevalence et sexe ratio de la migraine chez l adulte 12 Sex ratio 3 1 Femmes 19 hommes 6 Facteurs g n tiques Les facteurs g n tiques responsables de la migraine ne diff rent pas entre hommes et femmes Low et al Cephalalgia 2007 Les hormones sexuelles sont le meilleur candidat v nements hormonaux de la vie f minine Migraine catam niale Grossesse Contraception M nopause et traitement hormonal de la m nopause Influence hormonale diff rente selon le type de migraine Migr
11. ous THM Dans certains cas difficult s diagnostiques AIT arr t THM Discuter passage une forme transdermique r duction des doses d estradiol ou arr t THM Les hormones ovariennes jouent un r le pr pond rant dans l expression de la maladie migraineuse La contraception oestroprogestative chez les migraineuses avec aura repr sente un risque isch mique c r bral justifiant l usage d un autre de type de contraception chez ces patientes Am lioration 55 90 disparition 10 20 particuli rement si migraine sans aura migraine menstruelle avant la grossesse 2 derniers trimestres Disparition 10 20 Pas de changement 5 30 Aggravation 3 7 ou apparition 5 10 surtout MA Des taux stables d estrog nes pourraient rendre compte de l am lioration des MSA et les taux lev s favoriser les MA R le possible des modifications du m tabolisme de la s rotonine et des opioides endog nes durant la grossesse C phal es pendant 1e semaine PP 30 40 des femmes Migraine Plus fr quente si migraine pr alable en particulier menstruelle Parfois inaugurale d une maladie migraineuse R le de la chute des estrog nes Autres c phal es C phal e de tension favoris e par depression du post partum Hypotension LCR br che durale accidentelle lors p ridurale AVC art riel ou veineux gt Angiopathie aigue r versible favoris e par bromocriptine gt Eclampsie La migraine n
12. riabilit li au mode de recueil Migraine menstruelle pure 7 Crises catam niales plus s v res plus longues plus de r currences plus handicapantes plus r sistantes aux traitements Rapport dans 5 tudes 6 Ch te brutale des oestrog nes apr s plusieurs jours d exposition des taux lev s Somerville 1975 Injections d oestrog nes retard repoussent la crise Lichten 1996 28 femmes menopausees trait es oestrogenes La chute des oestrog nes s riques peut d clencher une crise migraineuse chez celles qui souffraient avant la m nopause de crises menstruelles Mac Gregor 2003 Association significative entre la survenue des migraines et la chute des taux urinaires d oestrogenes en fin de phase lut ale et d but de phase folliculaire Incidence of migraine urinary estrone 3 glucuronide E1G and pregnanediol 3 glucuronide PdG levels on each day of the menstrual cycle in 120 cycles from 38 women A E D a D s z n gt Q al 5Pq1w 6n pue 5 3 7w 6u uouos syjoqejew suowsoy uea Day of cycle MacGregor E A et al Neurology 2006 67 2154 2158 Traitements de crise habituels Traitements pr ventifs p rimenstruels non hormonaux D but 2 jours avant le d but des r gles pendant 7 jours AINS triptans naratriptan zolmitriptan frovatriptan tudes contr l es Pas d AMM Traitements hormonaux Estradiol percutan 1 5 mg d estradiol j 3
13. s traitements en d but de grossesse et s inqui te Rassurer sauf si doses importantes d ergot s Indiquer les traitements qui peuvent tre pris
14. s variables Pr sence de r cepteurs site d action Association ou non des oestrog nes et de la progest rone Niveau et variation des taux hormonaux Exposition aigu ou chronique Certains polymorphismes des r cepteurs aux oestrog nes et la progest rone apparaissent li s au risque de migraine Migraine h mipl gique familiale MHF de type 1 Autosomale dominante Aura comporte une h mipar sie Mutations au niveau chromosome 19 sur le g ne CACNA1A sous unit a des canaux calciques voltages d pendants Souris transgeniques avec mutations MHF1 R192Q S218L Stimulation corticale lectrique ou chimique KCL Fr quence de DCE accrue Seuil abaiss l initiation d une DCE Augmentation de la vitesse de propagation de la DCE Effets plus s v res pour S218L valuation de la susceptibilit la DCE Nombre de DCE et vitesse de propagation de la DCE apr s application de KCL Susceptibilit la DCE chez le mutant FHM1 lev e chez la femelle male Suppression de la diff rence apr s ovariectomie e Sugg re un effet des hormones sur l excitabilit du cerveau adulte et non une diff rence structurelle c r brale p rinatale ou li e au sexe chromosomique Discr te l vation apr s implant de 17 b estradiol Diminu e chez la souris g e production hormonale r duite Modulation hormonale de la DCE chez la souris de type sauvage Eikermann Haerter et al JCI 2009 Aucune influence
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