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La prise en charge des patients en fin de vie par le personnel

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2. NRA gun ja past ADIU abd pud pp 204 419 434 panses 1 5 el ji Bid aya ag i padi gheala agad ja plal pan Land nl pj pun pL IER 3 1414 2 aal 1990 JAL val paf AL 4 Rd Jul A4 AI pad gel innad pis A JEAN gant 3 3 lad Jus he dot ad nd AAS aa 417 20 29 163 2
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4. tapia aal LATE 6 DI 283 Land gi 197 SSD I KOM sde Buy ab AU GT LAS af 7 o pt GEJ igbai ind 4 3 paida 2225 hui W HII 1997 Je ig 1 7 BB Lomme ll 18 49 ga R 3415 JAAS EJA LM at quis Fut 01 tal 25 fs A V cmd de LIS D PP Annexe 1 pr bod TI E laut 4228
5. aya 148 RD ll plal Ahl gi AN Jui Lial nom p 291602 ph JAM 1414 25 1990 ge d ULI qand 2 pd ANR AU giaj dI PAT Mela Rui pp 204 419 434 panses 1 5 el ji Bid i lt apa aad padi dd plal pn Land nl pj pun pL IER
6. Lomme ll 18 40 2415 1 328 nt 0 45 Une tall 25 som l QUE 17 Pa aie RTE V pjaga cmd LIS l e PP NEIL CARRIER rbd E land 4228 118 rjal i ll gi AN Jui Lial nom p 190801 11 14 JA 25 1990 Ju ge basal d U 2 pd
7. 3 1414 2 aal 1990 JALI al LA AAN pice 4 oiid SH innad pos M A AD di AP AI 3 lad MRI aiall Salai Una AG MS 40 20 29 1436 2 JUS 1975 pame bi Wii da dg g LAUR UEN Jah a DI gd dde pr Upil dep OLH 29 1425 1 0075 sda MS Direction de la et du contentieux BASE DE DONNEE o aurei L SS s d ms nam ieska pld j CENT nd d sapni Ty
8. Bobi 2 J apai ME 77 De NA AGI G juste fe 24 sa pet RI J J 9 ph viat ETS DS om A MITI 382381 417 38 1903 palh dI mue le Td dd MU JM 03 2 1 pp gs 283 HO AT d GA dt 1993 0381 D VIN man EI 24303 14 le 213 2 NON ht TE 2004 N HI QE pa A NE gt a a 6 Jyt 29 hf Le RE A A 1 pt La d 5 n id Arj 7851167 479 106 Annexe 1 MS Direction de r glementation et du contentieux BASE DE DONNEE DS Mist UY RN La 9 nr Nid L J 250 GAN p J MARIE 204 nN Pat E
9. planes MRE M LS vb epos 2 Mg A gai EE a n DI 422 LS ia S jet es pans ph au 8 a ect Cash 20 5 37 LL 411 H 1 88 Sumil Lodi mr pp ss di pardu K de ls T E DEREN E ponr A dl 31 J 3 17 18 8 Cag pe Ld AAD pad D gale eh iaa pte y bG ndi ANGE MAD polidas Aa 6 a LE PISTES PRE Peay nd Un 2907 pp 334 18 13 1323 2 ad ae 1441 geli
10. LOST ge __ SE E E BS 17 d UY pan ee t 284475 25 D PS PETES TEP 2 OMS Annexe 1 15 LN qui pd ihat paa le VS vient pi nm Taal gl KA Manu E ap 7 Lad 2 PTE DAI ad de AN Le b 872 URA dZ RARI PARTIE RAI PC ead a 8 aita ena LE asit 94 5 BSAN VI auessa anas fil A AA um ia dP 371 40 d 7 ARG lt a I E Aaaa wpa Bhinn Mitaa We eem MSS Z S 70 pii QG OUE pia aua JU Al
11. 1975 d Wii gad JAA CES aI dap Th 1 JUN OLH 29 1425 1 2075 dal _ MS Direction de la r glementation et du contentieux BASE DE DOME __ ga bel palus L a N glin Inc ges eat inal gelas PERRIER at mend RES g 275 722 1999 319 PIT aial 2 Und ge sauf Jeda GE BUGS Jal AHI af Seti 104403 27 495 1 2005 ce mu il 11 ie Ud
12. Mig de glin pug t e n inad dut aiai 303 DE 6 pee al 275 722 1999 319 PIT ta 24 Und queen Qd dY giel Vel E Jake Jedi DA dus gate ip gil 10443 28 495 2 2005 gel st Jul izi 12 mul Luas Up lad dap ENTE 6 promo DI 13 land gi 197 adala A e dbs T LS af A Upi LUE ekaj ah I GA Uhe GEJ 2 panida isl pa PSE M LES 1999 aA spiti hig 1 AE 1
13. Rechercher sur le site
14. CCE EEE CCE ECC CEE CCE ECC ECC CEE III Chapitre V Discussion des r sultats 1 Interpr tation des r sultats A la lumi re de la pr sentation des r sultats obtenus aupr s de la population cible de l tude les infirmiers qui ont cumul une exp rience professionnelle dans les services d oncologie de moins de 5 ans constituent plus du tiers On encha ne sur la discussion des principaux r sultats se basant sur les concepts tenus dans le cadre de r f rence Approche pluridisciplinaire A travers les r ponses des infirmiers participants l tude l absence d un esprit de travail d quipe ressort Plus de deux tiers des infirmiers disent qu ils ne font pas des r unions et qu ils ne sont pas sollicit s au staff lors de la visite Le travail avec les patients en fin de vie requiert une approche pluridisciplinaire o les comp tences des intervenants sont reconnues et aucune discipline ne d tient l expertise
15. ag UJ a at BONA L Annexe 2 C t patient Echelles d valuation de la douleur C t soignant T z n s d ifi 1 y 9 En dessous de 40 la douleur est mod r e De 40 70 la 70 il s agit d une douleur tr s intense douleur est jug e importante Au dessus de In certan nom bred o pat ak se revelent incas ab le d utdirer la roghtte dasi co eut vaut 5 ia lt utilser l E VS Annexe 3 Echelle verbale simple 0123456 8 4 10 Echelle num rique Annexe 4 HIE Foil a MOT NOTE ABE TAS LUM Gricf Pain Inventory Short Formi E A i gt Ke Lys Fret wire 1 PAS C4 P E ati ur le Le can agya qa 4 bl s EDS EN d phet ne LU LR ERP STE 9 4 LISE AE 7 1 IY 1 ill 5 FE b PE e 5 9 w 9 Y V Annexe 4 h e is 7 Faas 7 j Srv Le skrih Lt agati EN Le slis V Ras hy s F SNR Y S
16. Damyier 2000 la continuit des soins est corrobor e et favoris e par la d finition d un projet de soins et ou de vie L explication peut tre faite soit par l absence de plan de soins personnalis s et ou l absence de l valuation de l tat du patient d une mani re contenue exprim respectivement par plus de deux tiers des infirmiers participants La source de r colte des donn es des patients par les infirmiers est multiple et vari Ceci conduit une parfaite connaissance du patient pour la pr sentation du projet de soins personnalis s en concertation avec lui Ainsi le projet vise aider le patient et ses proches se pr parer un ventuel changement de priorit dans cette phase vuln rable Ce projet exige l application de la r glementation en vigueur s inspire de la religion en respectant la culture et l avis du patient et surtout l application et le choix d une conception infirmier parmi les mod les les plus adapt s la fin de vie savoir le caring Ce projet se basera sur les l ments suivants 1 4 1 Evaluation de la douleur et soulagement de la souffrance du patient en fin de vie Presque la majorit des infirmiers avancent que les protocoles de prise en charge de la douleur au niveau des unit s de soins de l INO sont quasi inexistants Selon les infirmiers ceci est li l absence d un projet de soins dans les unit s de soins ainsi qu a un manque de travail d quipe mais surtout et l unan
17. Evaluation de la douleur et soulagement de la souffrance du patient en fin de vie La recension des crits r v le la souffrance globale v cus par le patient en fin de vie C est prendre en compte La douleur la souffrance psychologique et la souffrance spirituelle Autret et Gauthier Pavloff 2006 Deymier 2000 En effet la douleur est quasi constante avec des intensit s diff rentes dans la phase la plus avanc e du cancer et en fin de vie Selon une tude effectu e au niveau de l INO de Rabat en 1995 et qui a port sur un chantillon de 100 patients atteints de cancer on retrouve que la pr valence de la douleur est pr sente chez plus des deux tiers des malades canc reux en stade avanc A son admission pr s d un malade sur deux n a re u aucun traitement antalgique la majorit soit plus de 90 de ceux souffrant de douleurs intense n ont pas t trait s par un opio de puissant Et en plus les malades trait s le sont de mani re inadapt e inefficace ou irr guli re Nejmi 2002 D autres auteurs ont insist sur le r le sp cifique de l infirmier pour valuer les sympt mes des patients en oncologie et ainsi participer leur qualit de vie tout au long des traitements Ces douleurs ne doivent pas tre minimis es m me si elles sont peu intenses Souffrir physiquement a des r percussions sur la qualit de vie le moral l esp rance les relations avec ses proches de m me avec les soignants Traiter et pr
18. Lt E TN 5 jte Sal L Cris pp EIRE CA Annexe 5 IKROU ALI Rabat le 15 04 2008 Etudiant en 2 cycle Enseignement param dical Institut de formation aux carri res de sant Rabat A Mr le M decin directeur de l INO Rabat Objet Demande d autorisation de collecte de donn es Mr le Directeur J ai l honneur de vous demander de bien vouloir m accorder l autorisation pour effectuer la collecte de donn es l INO qui s inscrit dans le cadre de la pr paration du m moire de fin d tudes du 2 cycle des tudes param dicales intitul la prise en charge des patients en fin de vie assur e par le personnel infirmier dans le cadre des soins palliatifs Dans l attente d une suite Veuillez agr er Mr le Directeur mes salutations les plus d vou es Sign IKROU ALI Annexe 6 Royaume du Maroc Minist re de la sant Institut de formation aux carri res de sant 2eme cycle des EPM Cohorte 2006 2008 Rabat EPM A Mile Mme ou Mr Objet questionnaire remplir dans le cadre de votre participation un travail de recherche sous le th me la prise en charge des patients en fin de vie assur e par le personnel infirmier dans le cadre des soins palliatifs cas de l INO de Rabat Dans le cadre de l laboration des travaux de m moire de fin d tudes au niveau du deuxi me cycle des tudes param dicales je travaille sur le th me prise en charge des patients en fin de v
19. R partition des participants selon le soutien aux proches 55 Liste des abr viations ANAES Agence nationale d valuation et d accr ditation en sant B P I A Brief pain inventory version Arabe CIT Conseil International des infirmiers DMS Dur e moyenne de s jour EORTC European Organisation for Research Treatment of Cancer E N L chelle Num rique EPM Etudes param dicales E V A chelle Visuelle Analogique E V S L chelle Verbale Simple H A D Hospital Anxiety and Depression scale IA Infirmiers auxiliaires IEC Information ducation communication IDE Infirmiers dipl m s d tat IFCS Institut de formation aux carri res de sant IFCSR Institut de formation aux carri res de sant de Rabat I N O Institut National d Oncologie MPQ la version fran aise courte du McGill Pain Questionnaire OMS Organisation mondiale de la sant PEC Prise en charge QDSA Questionnaire douleur Saint Antoine SFAP Soci t Fran aise d Accompagnement et de Soins Palliatif Introduction Malgr tous les programmes de promotion et de pr vention mis de l avant dans nos soci t s modernes malgr l avancement des savoirs l ultra sp cialisation des technologies et la d licatesse des m thodes de soins la maladie et la mort continuent d tre des r alit s v cues par des individus et des familles diff rentes tapes du cycle de leur vie familiale Or la fin de vie dans les soci t s contemporaines est trop souvent r duite une technique m d
20. chantillon ont re u une formation de base l IFCS R partition du personnel infirmiers r pondant selon l anciennet dans la carri re et dans le service Tableau n 3 R partition du personnel infirmiers r pondant selon l anciennet dans la carri re et dans le service Profil Anciennet dans la carri re Anciennet dans les services professionnelle d oncologie Effectif Moinsde5 5 15 16 plusde25 5 5 15 16 ans 25 25 ans ans ans ans ans ans ans ans 25 ans Nombre 8 7 3 3 9 6 3 3 Pourcentage 38 1 33 3 14 3 14 3 42 8 28 6 14 3 14 3 Le tableau r v le que pr s de 33 3 des participants avaient cumul entre 5 et 15 ann es d exp rience professionnelle et que 38 1 ont moins de 5 ans En somme 69 9 ont plus de 5 ans d exp rience professionnelle et au moins 57 2 des participants ont plus de 5 ans d anciennet dans les services d oncologie Mais 70 des infirmiers r pondant n ont pas choisis de travailler dans les services d oncologie Formation de base et formation continue des participants en soins palliatifs Tableau n 4 R partition des enqu t s selon la formation de base concernant la prise en charge des patients en fin de vie OUI Pourcentage NON ss la formation de base suffisante en mati re de 4 93 5 17 76 5 connaissance et moyenne Participation une formation continue 5 23 8 16 76 2 Le tableau montre que parmi la population cible 76 5 des infirmiers estiment que
21. mes la prise en compte la fois de la personne malade et de son entourage le questionnement thique et le travail pluridisciplinaire Plus les souffrances sont intenses complexes volutives plus la n cessit du travail en quipe est ind niable Soigner et accompagner en fin de vie en quipe est une condition sine qua non pour une bonne prise en charge C est ainsi que l infirmier travail en troite collaboration avec les autres intervenants savoir le personnel m dical les autres soignants et les proches L approche des soins pluridisciplinaires centr e sur la famille r v le qu il n y a Jamais une seule voie pour comprendre une situation mais plut t autant de r alit s que de personnes dans la famille ou dans l quipe de soins Il y a plusieurs couches de r alit la sienne la v tre la leur etc Chesla 2005 cit par Plante 2006 3 Cadre r glementaire Le cadre r glementaire est primordial et in luctable aborder pour situer l importance de ces soins dans la politique de sant du pays Au Maroc la r glementation qui caract rise certains domaines de la sant notamment celui de la prise en charge des patients en fin de vie est insuffisante pour ne pas dire inexistante En effet aucun texte r glementaire en vigueur ne mentionne d une fa on expresse le r le de l infirmier aupr s des personnes en fin de vie y compris le d cret n 2 06 630 du 13 avril 2007 portant statut particulier du corps
22. mes discut s dans les r unions Conflit d int r t entre le personnel Besoins et attentes des patients Le tableau montre que 14 des participant disent que les discussions au cours des r unions concernent les difficult s de prise en charge des patients en plus 19 r clament qu ils s int ressent la planification des soins dans les r unions et au probl me personnel des infirmiers 14 3 Cadre r glementaire et religion Tableau n 9 R partition selon le cadre r glementation et religieux de la prise en charge des patients en fin de vie Items cadre r gimentaire religieux Oui Non sans r ponse Est ce que la r glementation r git les activit s des infirmiers pour la PEC des patients ARE D finition de votre r le par le r glement int rieur des h pitaux REE i prenez vous la religion comme cadre de r f rence pour 01 100 0 0 0 PEC les patients inspirez vous de la religion pour consoler et soutenir les 21 100 0 0 0 patients Le tableau montre que a 85 7 des participants estime que la r glementation est insuffisante en mati re des soins palliatifs b 81 des participants estiment que le r glement int rieur des h pitaux ne d finit pas leur r le aux pr s des patient en fin de vie c les infirmiers se sont mis d accord l unanimit qu ils se r f rent la religion et s inspirent de la religion pour consoler et soutenir les patients en fin de vie et leurs proches
23. s ducatives organis es aux patients en fin de vie et aux proches Items Effectifs Pourcentage Continuit du traitement palliatif 10 83 R gime 5 41 6 Le traitement de la douleur 9 75 Respect du rendez vous 2 16 6 Hygi ne de la vie courante 2 16 6 gestion des probl mes de sant 3 25 Maintien des relations courantes avec les membres de famille 5 Il ressort de ce tableau que les activit s ducatives organis es par les infirmiers aux patients et ou leurs proches sont en priorit 83 sur la continuit du traitement palliatif 75 sur le traitement de la douleur et 41 6 sur des activit s ducatives concernant le r gime Connaissance du mode de vie du patient Graphique n 6 R partition selon la connaissance de certains l ments de la vie priv e du patient E Mode de vie patient est cor Ole patient parle ses probl mes personnels Toujours Parfois Jamais Plus de la moitie des infirmiers r clament qu ils ne connaissent Jamais les l ments de la vie priv e du patient savoir l histoire de vie 13 fois cit par les infirmiers le mode de vie 12 fois cit par les infirmiers et le fait que le patient parle de ses probl mes personnels 10 fois La nature de la relation infirmier patient Tableau n 13 R partition selon le choix de la nature de la relation Nature de la relation Effectif Pourcentage Pas relation 2 9 5 Relation informelle 0 0 Relation informative 8 38 Relation de compr
24. tiau LS E ERTER EN Ul pap poliams 3 ind pal bE M AP N J Apal N pl td M PEN P tarda d 100 Es EST aei 3 A Y Go UMET fhan Wo 1 a tulle liah pd Pd i da pr Si 1 nd SAI Tn AN DN ns RM Tu Lali LE Yates EI AA DI Dis DIS us 2 Ag UAL dia Nh OSE AAN hL 823 Vidi SRE Pen PA PTENT see 0 8 ALN Aala Li f J e DB b mm dit LANT 1 0
25. 44 44 45 47 48 48 50 50 16 Tableau n R partition des effectifs des infirmiers selon l identification des sources de 51 17 la souffrance O Tableau n R partition des participants selon la proc dure de soulagement de la 52 18 souffrance Tableau n R partition des participants selon la satisfaction des besoins sp cifiques et 3 19 de la phase terminale Tableau n R partition des participants selon les soins prodigu s 54 20 Tableau n R partition des participants selon leur avis des probl mes entravant la PEC 5 21 du patient en fin de vie O Tableau n les suggestions propos es par les infirmiers pour l am lioration de la PEC 56 22 des patients en fin de vie Liste des figures Graphique n R partition de l chantillon selon le sexe 39 pague R partition de l chantillon par tranche d age 39 Graphique eT OE SAD n 3 R partition du personnel infirmier par grade 40 Graphique n Z 1 Utilisation d un mod le conceptuel infirmier 46 Graphique n R partitions des infirmiers selon organisation des s ances ducatives au 46 5 profil Graphique n R partition selon la connaissance de certains l ments de la vie priv e 47 6 du patient Graphique n R partition des infirmiers selon l existence des protocoles de prise en a 49 T charge de la douleur dans les unit s de soins Ce R partition selon l application de la conception 0 i de Virginia Henderson Graphique n 9
26. Ce projet de soins infirmiers individualis est un processus dynamique qui volue Il sera r ajust en fonction de l volution de l tat de sant des besoins et des souhaits de la personne soign e 1 4 1 2 Prise en charge Selon Webb 2001 La prise en charge est un processus interactif qui exige que le soignant s adapte aux besoins de la personne dont il a la charge aux ressources disponibles et au contexte dans lequel se d roule le soin Ceci implique une valuation comp tente une planification une action et une valuation des implications et des nuances de tous ces facteurs 1 4 1 3 Patient en fin de vie Quand doit on parler du patient en fin de vie Compte tenu de la difficult du pronostic de la mort 11 ne se limite pas aux derni res semaines de la vie mais bien avant la phase terminale ANAES 2002 cite que l Association Europ en de Soins Palliatifs indiquait que les soins palliatif sont ceux prodigu s dans le cadre d une prise en charge active et totale du malade en phase terminale partir du moment o la maladie ne r agit plus un traitement curatif 1 4 1 4 Relation d aide La relation d aide selon Peplau cit par kerouac et coll 2003 est avant tout une mani re d tre La relation est centr e sur la personne en demande ou en souffrance Elle permet de l accompagner dans son parcours de vie Il ne s agit pas de trouver ou d apporter les solutions mais bien plut t de cheminer et d aider la person
27. Rabat 2 Enonc du but et de question de recherche But D crire la prise en charge des patients en fin de vie par le personnel infirmier dans le cadre des soins palliatifs au niveau de l institut national d oncologie INO de rabat La question de recherche Quelle prise en charge des patients en fin de vie par le personnel infirmier dans le cadre des soins palliatifs au niveau de l INO de Rabat II Chapitre II Recension des crits I Recension La recension des crits r v le l absence d opposition entre soins palliatifs et soins curatifs Les deux types de prise en charge sont en parfaite continuit et synergie Dans une perspective de soins continus les soins palliatifs sont pr sents et imbriqu s avec les soins curatifs d s le diagnostic de la phase d incurabilit de la maladie Autret et Gauthier Pavloff 2006 Le d veloppement de la pratique des soins palliatifs est depuis quelques ann es une priorit affich e de sant publique dans tous les syst mes du monde eu gard de la pr occupation de l OMS qui consid re l int gration r elle et pratique des soins palliatifs dans les syst mes de sant comme un d fi OMS 2005 1 Soins palliatifs Il ressort de la recension une richesse et une volution notable des d finitions des soins palliatifs et leurs implications dans un continuum de soins pour les personnes en fin de vie Pour des besoins plus pratiques on se contente de citer deux d finitions les plu
28. Vous appliquez le protocole de prise en charge de la douleur Vous appelez le m decin traitant Vous rassurez le patient Vous attendez la disparition de la douleur 30 quelles sont les sources de la souffrance du patient en fin de vie 31 Comment soulagez vous les souffrance du patient Conna tre les sources Communication coute active Satisfaction des besoins Soutien psychologique Administration de m dicaments Annexe 6 Satisfaction des besoins des patients en fin de vie 32 Appliquez vous la conception de Virginia Henderson besoin Toujours Parfois Jamais 33 Les besoins sp cifiques de la personne en fin de vie sont pris en compte Toujours Parfois Jamais 34 La dimension spirituelle est elle prise en compte Toujours Parfois Jamais 35 assurez vous la prise en charge de la phase terminale et l agonie Toujours Parfois Jamais 36 Les volont s du d funt sont elles respect es Toujours Parfois Jamais 37 Quels sont les soins prodigu s aux patients en fin de vie Soutien aux proches 38 Les proches sont ils associ es la d marche Oui Non 39 Y a ils des locaux am nag s pour recevoir les familles Oui Non Probl mes et suggestions de prise en charge du patient en fin de vie 40 Quels sont les probl mes entravant la PEC du patient en fin de vie Annexe 6 41 Quelles sont selon vous les suggestions pour l am lioration de la prise en charge des patients en fin de vie Merci de votre collaboration
29. amour et le t moignage de ma profonde gratitude pour la bienveillance avec laquelle ils m ont toujours entour Que Dieu leur r serve longue vie et bonne sant A toutes les personnes qui font tous ce qui reste faire quand il y a rien faire pour les patients en fin de vie Remerciements Professeur NEJMI Ma ti Dr BENTALHA Aziza C est un grand honneur d avoir accept de diriger ce m moire Vos orientations et la bienveillance avec laquelle vous avez suivi ce travail malgr vos multiples pr occupations qui m ont norm ment aid dans son laboration J esp re avoir m rit votre confiance Veuillez trouver ici ma profonde reconnaissance Mr BAHADI Mohamed directeur de l IFCSR Vous avez fourni tant d efforts pour notre formation Vos qualit s humaines et relationnelles resteront grav es dans notre m moire Veuillez trouver ici ma profonde reconnaissance Mr EL MAJHAD Mohamed coordinateur du 2 cycle Votre int r t et bienveillance pour notre formation sont sans gale veuillez accepter notre grande reconnaissance A Nos Enseignants du 2 cycle Nous tenons vous remercier pour l accueil la consid ration et l aide dont vous avez toujours fait preuve notre gard Je tiens remercie aussi ELKARTA Boubaker ACHAMI Lahcen et OUKTIAM Hassan Veuillez trouver dans ce travail le t moignage de ma sinc re gratitude et ma haute consid ration ali ikrou hotmail com R sum L
30. autant mentionner d une mani re explicite le r le de l infirmier aupr s des patients en fin de vie La pr sente tude au niveau de l INO s int resse d crire la prise en charge des patients en fin de vie par les infirmiers dans le cadre des soins palliatifs Lorsque cette prise en charge des patients en fin de vie est personnalis e elle aide l am lioration de leur bien tre social et psychologique et spirituel Il ressort de l tude que les infirmiers ne planifient pas les activit s et s int ressent plus aux soins techniques comme l administration de m dicament et ne donnent pas d importance aux soins relationnels En effet 115 n organisent pas d activit s ducatives et dans la plus part des cas tentent d viter les questionnements des patients ce qui entrave la prise en charge globale des patients dans une phase tr s vuln rable En l absence d une r glementation qui dicte certaines mesures envers ces patients l tablissement d un projet personnalis pour ces patients aidera l am lioration de la fin de vie La conjugaison de l effort des diff rents intervenants se basant sur une approche de multidisciplinarit et sur la congruence et l authenticit permettra certes une am lioration de la prise en charge des patients en fin de vie Mais pourquoi ne donne t on pas d importance cette p riode alors que c est une des phases de la vie Le sujet de l tude est tr s vaste et impose donc d autres r flexio
31. des services choisis Par ailleurs ce projet est fragment en cinq parties a une premi re partie o sera abord le probl me de recherche b une second partie traitera la recension des crits c une troisi me partie abordera la m thodologie poursuivie dans ce projet d une quatri me partie permettra la pr sentation des r sultats et e une cinqui me partie traitera la discussion des r sultats I Chapitre I Probl me de recherche 1 Formulation Dans le monde sur 58 millions de d c s 7 6 millions sont dus au cancer et 70 des d c s surviennent dans les pays en d veloppement Organisation mondiale de la sant OMS 2005 La mortalit canc reuse va continuer augmenter par cons quent le nombre des d c s par le cancer passera de 9 millions en 2015 11 4 millions en 2030 selon les projections faites par l OMS 2005 En France 1 de la population d c de chaque ann e 75 des d c s ont lieu l h pital Environ 40 des d c s correspondent une population requ rant des soins palliatifs Entre 10 et 30 des personnes hospitalis es un jour donn pour cancer rel veraient de soins palliatifs 10 des fins de vie n cessitent un recours des quipes sp cifiques de soins palliatifs Ce qui renforce l imp rieuse n cessit de d velopper une culture palliative comit national de suivi du d veloppement des soins palliatifs et de l accompagnement 2008 Au Maroc selon la politiqu
32. elle apport les connaissances et moyens n cessaires pour prendre en charge les patients en fin de vie Oui Non Annexe 6 Si non pourquoi Manque d enseignement apprentissage du module qui s int resse la fin de vie Manque du stage dans les services qui prenne en charge les patients en fin de vie Le temps allou au stage est insuffisant au niveau des services d oncologie Multidisciplinaire 5 Dans votre service faite vous des r unions syst matique Oui Non 6 les infirmiers sont ils sollicit s de participez au staff lors de la visite m dicale Oui Non S1 oui quelle est la participation des infirmiers res dans le staff 7 Distribuez vous les r les dans votre service pour la prise en charge des patients en fin de vie Oui Non 8 Dans votre service les t ches sont reparties Individuellement Par quipe Par cat gories 9 Que discutez vous dans les r unions Probl mes personnels des infirmiers res Probl me d organisation du travail Planifications des soins des patients Difficult de prise en charge des patients Conflit d int r t entre le personnel Besoins et attentes des patients Cadre r glementaire et Cadre religieux 10 est ce que la r glementation qui r git vos activit s envers les patients en fin de vie Oui Non 11 Le r glement int rieur des h pitaux de 2004 d fini t 1l votre r le aupr s des patients en fin de vie Oui Non Annexe 6 12 Prenez vous la religion c
33. formation de la gestion et du syst me d information Dans cet lan l INO est astreint d arr ter son projet d tablissement dans lequel doit figurer les objectifs g n raux li s aux soins palliatifs Ce pr sent projet doit contenir un projet m dical et un projet de soins infirmiers d finissant les orientations de l tablissement en mati re de soins envers les patients en fin de vie Enfin la construction du centre national de l valuation et le traitement de la douleur est une r ponse concr te du projet m dical de l INO qui veut d velopper la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs au Maroc 4 Cadre religieux Toutes les religions monoth istes relatent que la maladie quelle qu en soit la forme le vieillissement ou la mort sont des r alit s que l on doit assumer Ces diff rents tats doivent tre entour s d attention plus particuli re quel que soit le lieu du d c s C est ainsi que dans le CORAN ALLAH dit Toute me go tera la mort Ensuite c est vers Nous que vous serez ramen s Sourate al Ankabut 57 Le changement du lieu de d c s du domicile vers les institutions exige des professionnels qui y oeuvrent non seulement des comp tences techniques mais aussi et surtout des connaissances des attitudes et un comportement nouveau dans la prise en charge et l accompagnement des personnes en fin de vie ALLAH dit et personne ne sait dans quelle terre 11 mourra Certes Allah est Omniscient et Parfait
34. hension et de soutien 19 90 5 Relation d aide th rapeutique 17 81 Selon le tableau 90 5 des infirmiers participants estiment que la nature de la relation est une relation de compr hension et de soutien En plus cette relation est regard e aussi comme une relation th rapeutique par 81 des infirmiers et une relation informative par 38 Les l ments de la relation d aide infirmier patient Tableau n 14 R partition des infirmiers selon leur avis sur la relation d aide dans la prise en charge du patient en fin de vie Items de la relation d aide Toujours Parfois Jamais Manifestation du respect au patient en fin de vie 21 0 0 T moignage d une coute active 5 10 6 Manifestation de l empathie 4 11 6 Maintien de la communication 4 7 10 Congruence Authenticit 4 3 14 Selon ce tableau la totalit des infirmiers manifeste du respect pour les patients en fin de vie et 10 personnes estiment qu ils donnent parfois de l attention aux patients en fin de vie par une coute active En outre 11 personnes manifestent parfois de l empathie envers les patients et 14 personnes ne r v lent pas de la congruence ni de l authenticit Dix personnes citent qu elles ne conservent pas la communication avec les patients en fin de vie 6 Evaluation de la douleur et soulagement de la souffrance du patient en fin de vie Protocoles de prise en charge de la douleur Graphique n 7 R partition des infirmiers selon l existence de
35. l agonisant Tout cela ne peut tre r ussi sans un engagement des infirmiers par leur participation effective dans l tablissement des protocoles au niveau de chaque unit de soins concernant le traitement de la douleur et autre activit ce qui va permettre de standardiser la prise en charge au niveau de l INO Toutefois des formations continues concernant les protocoles les outils d valuation de la douleur sont n cessaire Cependant les infirmiers sont invit s la participation avec le staff m dical aux visites et aux r unions mensuelles de travail et la formation et l encadrement des stagiaires au niveau de l INO L quipe doit encourager les initiatives de recherche dans le domaine de la fin de vie et d finir le r le des associations des malades et famille au niveau de l tablissement C est dans cette perspective que le projet de soins constituera un Challenge entre les diff rents services de l INO dans le but d am liorer la prise en charge des patients en fin de vie MEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEHI IV Conclusion Au cours de l laboration ce travail le texte r gissant le statut particulier des corps infirmiers est apparu sans pour
36. le patient non communiquant 1 6 1 1 L valuation quantitative Sont utilis es en pratique a L chelle Visuelle Analogique E V A annexe 2 la plus utilis e pour laquelle le chiffre donn par le patient est not Cette r glette de 10 cm non gradu e d un c t est utilis e par le patient qui d place le curseur au niveau correspondant l intensit de sa douleur b L chelle Num rique E N annexe 3 elle permet au patient de coter sa douleur par un chiffre compris entre 0 et 10 0 correspond pas de douleur et la note 10 correspond la douleur maximale imaginable c L chelle Verbale Simple E V S annexe 3 elle comporte une s rie variable de qualificatifs hi rarchis s parmi lesquels le patient choisit celui qui lui para t le plus adapt l intensit de sa douleur par exemple nulle l g re mod r e intense extr me Il convient d utiliser toujours la m me chelle pour un m me patient 2 6 1 2 L valuation qualitative Sont utilis es des chelles multidimensionnelles qui mesurent les composantes sensori discriminatives et affectives de la douleur Le Questionnaire douleur Saint Antoine QDSA la version fran aise courte du McGill Pain Questionnaire MPQ a l avantage d tre simple et rapide et le Brief pain inventory version arabe B P A test et valid en 2002 par Nejmi annexe 4 Nejmi 2002 3 6 1 3 Le sch ma corporel Il permet de local
37. n 3874 http www maison islam com article php id 279 visit le 12 03 2008 Hesbeen W 2002 La qualit du soin infirmier penser et agir dans une perspective soignante Paris Masson K rouac S Pepin J Ducharme F et major F 2003 La pens e infirmi re 2e d Beauchemin Editeur Qu bec Canada Minist re de la sant 2007 B O N 5534 du10 mai 2007 Le d cret n 2 06 630 du 13 avril 2007 portant statut particulier du corps des infirmiers du minist re de la sant La direction de la r glementation et du contentieux minist re de la sant Maroc 2004 Le r glement int rieur des h pitaux Lassauniere J M 1992 Soins palliatifs une d marche d appropriation Universit de Paris05 http infodoc inserm fr inserm ethique nsf ViewAllDocumentsByUNID EF81B40B7 6AAA510C12570A500515082 File DEA Lassauniere synthese pdf OpenElement t l charg le 10 07 2007 Le Conseil International des Infirmiers 2006 Soins palliatifs http www icn ch matters _palliativef htm T l charg le 1 01 2008 Le Gal s Camus 2005 Nouveau guide sur les services de soins palliatifs pour les cancers avanc s http www who int mediacentre news notes 2007 np3 1 fr index html t l charg le 20 01 2008 La Loi n 99 477 du 9 Juin 1999 visant garantir le droit l acc s aux soins palliatifs http www medethic com textesfondamentaux Loi_99 477_du_9juin_99 doc Lepain C 2003 L approche culturelle en soins infirmier
38. objectif de cette recherche est de d crire la prise en charge des patients en fin de vie par les infirmiers l institut national d oncologie Les infirmiers ne donnent pas d importance la prise en charge globale ils int ressent au soins techniques au d pend des soins relationnels et ducatifs Cette recherche a t entam e par laboration d un cadre de r f rence qui est conceptuel fournissant les diff rentes dimensions de la prise en charge des patients en fin de vie se basant sur le caring le mod le de soins de soutiens et la recensions des crits L enqu te a t men e aupr s de 25 infirmiers travaillant au niveau de cinq services INO choisis par choix raisonn avec un taux de participation de 84 Les participants ont r pondu un questionnaire visant d crire la PEC des patients en fin de vie L analyse des donn es r v le que a les infirmiers sont en majorit des IDE mais ne font pas de planification et ni de projets de soins au niveau des unit s b 43 n organisent pas de s ances ducatives c les besoins du patients ne sont pas identifi s par les infirmiers par plus de deux tiers et d la majorit ne prennent pas en charge la phase terminale et d agonie qui est une phase tr s vuln rable Ceci explique par le fait que la prise en charge des patients en fin de vie n cessite une approche pluridisciplinaire o les comp tences de chaque intervenant sont reconnues Enfin des propositions de recommandati
39. pour objectif dans une approche globale et individualis e a de pr venir ou de soulager les sympt mes physiques dont la douleur mais aussi les autres sympt mes b d anticiper les risques de complications et c de prendre en compte les besoins psychologiques sociaux et spirituels dans le respect de la dignit de la personne soign e Les soins palliatifs cherchent viter les investigations et les traitements d raisonnables et se refusent provoquer intentionnellement la mort Selon cette approche le patient est consid r comme un tre vivant et la mort comme un processus naturel Ils s adressent aux personnes atteintes de maladies graves volutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avanc e et terminale ainsi qu leur famille et leurs proches Ces d finitions sont une r f rence pour bien conna tre et cerner la r alit de ces soins palliatifs et les situer dans le processus des soins attendus par le patient et ses proches 2 Pluridisciplinarit Il est important de signaler que le travail en quipe parait essentiel du fait qu aucune discipline ne d tient l expertise pour offrir l ensemble des services Selon Deymier 2000 Les Soins Palliatifs sont utilis s pour consid rer une prise en charge globale o sont indispensables la comp tence m dicale et infirmi re l accompagnement en termes de soutien l authenticit dans la relation th rapeutique le soulagement de la douleur et des sympt
40. pour offrir l ensemble des services Autret et Gauthier Pavloff 2006 Damyier 2000 Cependant les infirmiers l unanimit ont avanc une charge de travail importante due l effectif r duit du personnel C est ainsi que les infirmiers r partissent les t ches individuellement ceci freine le d veloppement d un travail coh rent en quipe Cette approche pluridisciplinaire donne des perspectives pour les patients et aussi pour les soignants D une part elle permet la prise en charge globale physique psychologique socio familiale spirituelle coh rence s curit apaisement confiance coute disponibilit pr paration la perte pr vention des deuils pathologiques et suivi de deuil D autre part elle offre le confort de fonctionnement et d organisation la notion de partage la valorisation de chacun la responsabilisation et l initiative Autret et Gauthier Pavloff 2006 Cadre r glementaire et cadre religieux Les infirmiers estiment que la r glementation soit l gislative ou professionnelle est insuffisante en mati re de fin de vie concernant leur r le aupr s de ces patients Ceci a t relat par l analyse des textes r glementaire au Maroc aucun texte r glementaire en vigueur ne mentionne de fa on explicite le r le de l infirmier aux pr s des personnes en fin de vie y compris le derniers d cret n 2 06 630 du 13 avril 2007 portant sur le statut particulier du corps des infirmiers du minist r
41. rapeutique qui s installe alors entre les deux parties peut voluer vers une communication th rapeutique Le r le de l infirmier est de s int resser activement sa situation ses souffrances quelle que soit leur nature et de recourir certaines questions qui auront pour effet d envisager des possibilit s de donner de l espoir et de cr er de l espace pour le changement Lors de la planification des soins l infirmier doit aider le patient et non de faire sa place Henderson cit par Keroauc et coll 2003 avance qu il faut d velopper la relation d aide infirmi re pour aider la personne malade pr venir la maladie retrouver son ind pendance d velopper son niveau de bien tre et l accompagner jusqu au bout L accompagnement d une personne jusqu au bout rel ve d une d marche volontaire sans compromettre son autonomie Accompagner c est comprendre et assumer une relation labor e dans une continuit au service de la personne dans ses droits ses besoins et ses choix De m me assumer l accompagnement d une personne en s approchant de sa mort en institution ou au domicile rel ve de la qualit d une pr sence d une relation humaine respectueuse attentionn e confiante solidaire et continue ANAES 2002 SFAP 2004 L accompagnement par les infirmiers et les autres intervenants aupr s des patients en fin de vie leurs permet de d celer les souffrances et douleurs v cues par le patient en fin de vie mais ce
42. relat par a la non identification des besoins des patients b le manque de planification des soins qui a t d montr par une tude ORSIA 1994 effectu e en milieu hospitalier au Maroc et a montr que les soins infirmiers sont appliqu s sans aucune forme de planification dans la majorit des services hospitaliers et que les infirmiers ne sont que de simples ex cutants des ordres et des prescriptions m dicales pour la tr s grande majorit d entre eux c l importance donn e l administration des m dicaments prescrits sans tenir compte de prodiguer des soins personnalis s et d l absence de dimension ducative et relationnelle du soin Selon ORSIA 1994 l observation a permis de constater que le personnel infirmier accorde peu d int r t pour la communication infirmiers patients que les relations humaines sont souvent n glig es et que la sensibilit du malade est peu consid r e On rajoute tout cela l insuffisance de formation continue qui reste inaccessible D ailleurs selon une tude l INO par Eljartini 2006 dans le cadre de m moire de fin d tude 77 des infirmiers dipl m s d tat n ont pas b n fici de formation continue et on note qu au cours de ces formations les techniques d valuation les dimensions relationnelles psychologiques et les principes d thique ne sont pas toujours abord s Sur le plan formation de base les entretiens informelles r v lent que les infirmiers n ont pas re u
43. sont int gr s dans son r le quotidien aupr s des proches Du fait qu il est le premier affronter et rentrer en contact avec eux 1l facilite communique soutien l adaptation de la famille la nouvelle situation de m me qu il donne des instructions sur les soins qui doivent tre d livr de la personne malade comment administrer les m dicaments viter les irritations cutan es reconna tre les sympt mes demander de l aide etc Toutefois la qualit de la prise en charge du patient en fin de vie contribue pleinement la pr vention d un deuil difficile pour les proches En effet les infirmiers doivent se pr parer avant le d c s du patient en abordant la question de la mort pour vulgariser et m me pour les proches qui souhaitent tre pr sents au dernier moment de la vie ANAES 2002 synth se En guise de synth se le personnel infirmier qui c toie les patients en fin de vie doit travailler en collaboration avec l quipe soignante dans un cadre d approche pluridisciplinaire o les comp tences de chacun sont respect es reconnues et mises en exergue Le personnel infirmier proc de l laboration d un projet de soins et ou de vie pour le patient et ses proches pour am liorer la qualit de vie de patient pendant cette phase vuln rable Le projet respecte la dignit et les droits du patient en fin de vie lui m me contribue la prise de d cision de soins L infirmier planifie et value en permane
44. sont class s a en agonistes morphiniques purs faibles b en agonistes morphiniques purs forts c en agonistes antagonistes et agonistes partiels Satisfaction des besoins des patients en fin de vie La satisfaction des besoins humains et le soutien sont int gr s dans la prise en charge des patients en fin de vie Les activit s propres l infirmi re destin es la satisfaction des besoins fondamentaux des patients s accompagnent d une relation interpersonnelle soignant soign Selon Watson 1988 Le personnel infirmier cherche tablir la relation avec le patient en fin de vie l int rieur d un climat de confiance pour favoriser une bonne satisfaction du patient et de sa famille En plus selon ANAES 2002 qui souligne et ajoute une autre dimension des besoin c est la satisfaction des besoins spirituels du patient doit tre abord s et reconnus dans le respect des opinions philosophiques et religieuses respect de sa dignit et de son intimit jusqu au bout La prise en compte de la dimension spirituelle fait partie int grante de la pratique en soins palliatifs Cependant 11 n est pas rare que cet aspect soit n glig Saunders disait que On soignant la personne qui souffre nous essayons d tre attentifs aux besoins du corps ceux de la famille et ceux de la vie int rieure du malade cit par Autret et Gauthier Pavloff 2006 Une tude en deux volets de Steinhauser cit par le Minist re de l
45. venir la douleur sont des priorit s en fin de vie C est ainsi que selon l Association canadien de norme 2002 les patients privil gient a le contr le des sympt mes et notamment la douleur b la r ponse aux besoins et le respect des demandes formul es c le maintien de l autonomie pour tre moins d pendant et accro tre leur identit qui tend diminuer d la relation au corps et le respect de leur intimit et e la conservation des liens liens sociaux avec leur environnement respect des sp cificit s li es l ethnie la culture et la religion Selon Autret Gauthier Pavloff 2006 et Deymier 2000 l valuation de la douleur est avant tout observer ex le faci s la position repli protection d fense couter le retentissement pour en appr cier la localisation l intensit les cons quences et l importance dans chacune des composantes physique affective cognitive et comportementale La m thode d valuation doit associer a une connaissance globale de la personne b l coute du patient c un examen clinique m dical complet et d le choix des crit res d valuation adapt au contexte pathologique et socioculturel Il existe deux types d chelles a les chelles d auto valuation utilis es chez le patient communiquant et coop rant apr s lui avoir donn les informations rigoureuses concernant le mode d emploi b les chelles d h t ro valuation utilis es essentiellement chez
46. y avait des reformulations de certaines questions et d autres ont t chang s Enfin apr s rectification les questionnaires ont t donn s personnellement aux infirmiers travaillant dans les cinq services choisis de l INO La r cup ration des questionnaires s est tal e sur dix jours ceci par les raisons organisationnelles des services 2 Pr sentation des consid rations thiques La recherche a t effectu e en assurant toutes les conditions de confidentialit et d anonymat aux personnes participants En effet les consid rations thiques sont tenues en compte par la formulation d une part d une demande d autorisation pour la r alisation de l tude aupr s de la direction de l INO en mentionnant le but et l objet de l tude Annexe 5 D autre part un questionnaire a t pr sent aux infirmiers Annexe 6 chaque rencontre avec un infirmier une explication est faite concernant l objectif et le contenu de l tude En plus l anonymat et la confidentialit sont garantis et 11 est libre de r pondre ou non 3 Description du plan d analyse Apr s la collecte des donn es Le traitement et agencement des r sultats du questionnaire dans les diff rents tableaux a t fait manuellement dans un premiers temps En suite on a utilis l Excel et ce pour la pr sentation sous forme des tableaux ou des graphiques selon le cas Ainsi la pr sentation des illustrations sera suivie par les commentaires et la discu
47. 14 Tableau n 15 Tableau n Liste des tableaux R partition de la population cible par unit de soins et par profil Le mouvement des patients au cours de l ann e 2007 R partition du personnel infirmiers r pondant selon l anciennet dans la carri re et dans le service R partition des enqu t s selon la formation de base concernant la prise en charge des patients en fin de vie Les raisons pour lesquelles la formation de base n apporte pas les connaissances et moyens n cessaires pour la PEC des patients en fin de vie R partition des participants selon l organisation du travail des infirmiers R partition des t ches entre les infirmiers du service R partition des th mes discut s dans les r unions R partition selon le cadre r glementation et religieux de la prise en charge des patients en fin de vie R partition selon la conception d un projet de soins et ou de vie Source de collecte de donn e des patients par les infirmiers R partition des activit s ducatives organis es aux patients en fin de vie et aux proches R partition selon le choix de la nature de la relation R partition des infirmiers selon leur avis sur la relation d aide dans la prise en charge du patient en fin de vie R partition des infirmiers selon l absence des protocoles de PEC de la douleur R partition selon la proc dure suivie par les infirmiers en cas de la douleur 33 34 40 41 42 42 43 45
48. 20 3 4 Nr tail tide GU 012329 003 204 NE 29 1426 T 2905 eb dad L Nia ph 6 pa M t 838 dar gi GNT Real Saad AA EE Ayala EURE BII ne A MN AS JI Vel esola Missions i vitis VOS 141 183 29 Te 9 AUDALA LE AU A gt dyip AA UAA 336 Penn PH AJ RAI 1104 003 29 1436 OF site Nid 7 DNS 4 hel V 414 _ 5 TET y e E ph 472
49. 4 Projet de soins et ou de vie R partition des infirmiers selon la conception d un projet de sois et ou de vie Tableau n 10 R partition selon la conception d un projet de soins et ou de vie Items OUI NON Projets de soins personnalis s pour les patients en fin de vie 0 0 21 100 Plan de soins personnalis s 4 19 17 81 Evaluations de l tat du patient d une mani re continue 7 133 3 14 166 6 Le tableau montre que a la totalit des infirmiers 100 estiment qu il n y a pas au niveau des services des projets de soins personnalis s pour les patients en fin de vie b 81 ne font pas de plans de soins personnalis s pour les patients les raisons selon les participants sont la charge de travail 60 et le manque de temps d l effectif des malades 45 c 66 6 des infirmiers r pondants expriment qu ils ne font pas d valuations de l tat du patient d une mani re continue Et les raisons selon eux sont la charge du travail probl me de coordination et de communication infirmier m decin et manque d esprit d quipe Source de collecte de donn e des patients par les infirmiers Tableau n 11 Source de collecte de donn e des patients par les infirmiers Fr quence Pourcentage Le dossier du patient 12 37 Famille 9 42 8 Autre professionnel 5 23 8 Le patient 11 52 3 autre Source A 0 Il ressort du tableau que les infirmiers r pondants estiment que la premi re source de collecte de donn e est l
50. 85 7 disent que le temps allou au stage est insuffisant au niveau des services de r animation 2 Pluridisciplinaire Organisation du travail d quipe Tableau n 6 R partition des participants selon l organisation du travail des infirmiers items OUI Pourcentage NON Pourcentage 0 0 R union syst matique dans le service 6 28 6 15 71 4 Sollicitation des infirmiers au staff lors de la visite 4 L9 17 81 m dicale Distribution des r les entre les membres de l quipe 23 8 16 76 2 Le tableau montre que a 71 4 des infirmiers disent qu il n y a pas de r union syst matique au niveau du service b 81 des infirmiers remarquent qu ils ne sont pas sollicit s pour participer au staff de la visite m dicale Certes 19 des enqu t s disent que les infirmiers sont sollicit s mais sans qu il mentionne la nature de la participation des infirmiers au staff c 76 2 des infirmiers disent qu ils ne distribuent pas les r les entre les membres de l quipe car l effectif des infirmiers est r duit R partition des t ches entre les infirmiers du service Tableau n 7 R partition des t ches entre les infirmiers du service Items OUI Pourcentage Individuellement 17 81 Par quipe E 3 14 3 Presque 81 des infirmiers participants disent que la r partition se fait individuellement et ce par manque d un grand effectif au niveau des services Th mes discut s dans les r unions Tableau n 8 R partition des th
51. La prise en charge des patients en fin de vie par le personnel infirmier cas de l institut national d oncologie Sidi Mohamed Ben Abdallah de Rabat par Ali IKROU IFCS 2008 Royaume du Maroc Minist re de la sant D l gation du minist re de la sant A la wilaya de rabat Institut de formation Aux carri res de sant Rabat a B N N O OCN C YN C C NE Y La prise en charge des patients en fin de vie par le personnel infirmier cas de l institut national d oncologie sidi Mohamed ben Abdallah de Rabat Di me M moire pr sent pour l obtention du Dipl me des tudes param dicales de cycle 3 Cohorte 2006 2008 Section Enseignement Param dical Encadr par Professeur NEJMI MAATI Dr BENTALHA AZIZA Unit d valuation et traitement de la douleur et soins palliatifs Institut National d Oncologie sidi Mohamed Ben Abdallah de Rabat Elabor par IKROU ALI Membre de Jury Mile TIBHIRI MALIKA Enseignante Institut de Formation aux Carri res de sant Mile BIDARAN KHADIJA cadre la Direction du Centre Hospitalier Ibn Sina Rabat Juillet 2008 D dicaces Je d die ce travail A mes chers parents ma femme mon fr re mes soeurs Qu ils trouvent dans ce travail l expression de mon
52. a Sant et des Services sociaux minist re au Qu bec 2004 dans la politique des soins palliatif souligne que les l ments constituants une bonne mort pour les patients et la famille s tendent aux facteurs spirituels sociaux et psychologiques La spiritualit circonscrit les questions fondamentales de l exp rience unique de l tre humain du sens de la vie et de la souffrance Le Conseil International des Infirmiers CIT 2006 estime que les infirmiers jouent un r le fondamental dans la promotion d une approche palliative qui vise r duire les souffrances et am liorer la qualit de vie des patients en fin de vie et leurs familles gr ce l identification pr coce l valuation et la gestion de la douleur ainsi que des besoins physiques sociaux psychologiques spirituels et culturels de ces patients L accompagnement et les soins relationnels La relation fait partie int grante du soin et contribue sa qualit rompt l isolement du patient et ses proches contribue r unifier et apaiser le malade et ses proches et permet l laboration de sens Dans l volution vers des soins plus techniques la place des soins relationnels et de l accompagnement des patients en fin de vie est r duite voire inexistante Toutefois Richard 2001 souligne qu il n y a pas un temps pour la technique et un temps pour la relation humaine la place pr pond rante de la technique exige un surcro t d attention la qual
53. acit liti re Admission D M S Taux de d c s pour 1000 Chimioth rapie 11 412 7 05 19 42 Radioth rapie I 30 235 41 74 0 Radioth rapie IT 38 264 42 43 56 82 Radioth rapie IH 30 222 40 68 13 51 R animation m dicale 10 663 2 19 40 72 TOTAL 3273 18 19 18 33 Source bureau de Statistique INO 2007 1 3 2 Le choix du lieu L Institut National d Oncologie Sidi Mohamed Ben Abdallah est choisi comme lieu de l tude pour plusieurs raisons a c est un centre de r f rence national en oncologie et un lieu de recherche et de formation b c est un centre qui r pond aux besoins de la population en mati re de prise en charge des cas de cancers dans les diff rentes phases c l OMS pr ne le d veloppement des soins palliatifs partir des services d oncologie d Construction d un service de la lutte contre la douleur dans cet tablissement e les services choisis sont accessibles f le personnel infirmier c toie les patients en fin de vie g c est un centre multidisciplinaire 1 4 D finition des variables et instraments de mesure 1 4 1 D finition des variables 1 4 1 1 Projet de soins infirmiers La contribution infirmi re la prise en charge de la personne soign e se traduit par un projet de soins infirmiers Ceci suppose une identification des probl mes de sant et des ressources de la personne soign e et de ses proches L laboration de ce projet de soins infirmiers implique une collaboration pluriprofessionnelle
54. am tres a l valuation globale et multidimensionnelle de la douleur et des autres sympt mes source d inconfort le raisonnement essentiellement clinique b l utilisation des traitements m dicamenteux antalgiques et co antalgiques c l utilisation des techniques non m dicamenteuses d le traitement tiologique chaque fois que cela est possible en valuant les b n fices et les inconv nients La douleur ressentie par le patient n cessite la mise en oeuvre d une strat gie th rapeutique prioritaire L OMS a d fini trois paliers correspondant trois niveaux d intensit de douleur diff rents a Palier 1 douleur l g re b Palier 2 douleur l g re mod r e c Palier 3 douleur mod r e s v re L utilisation des antalgiques est hi rarchis e et fonction de l intensit de la douleur en suivant le principe des trois paliers OMS En pratique le passage d un palier au palier sup rieur se fait en 24 48 heures L OMS parall lement la correspondance existant entre le niveau du palier et l intensit de la douleur a r parti les diff rents antalgiques en fonction de leur propri t pharmacologique Palier 1 le parac tamol est un antalgique de choix L acide ac tyl salicylique est peu utilis dans un contexte de soins palliatifs tant donn ses effets secondaires Paliers 2 et 3 les morphiniques sont utilis s du fait de leur action sur les r cepteurs opio des Les antalgiques morphiniques
55. ants Le d veloppement d une prise en charge dans le cadre des soins palliatifs pour les personnes atteintes de maladies incurables accuse un retard d plusieurs facteurs a la centralisation des centres sp cialis s dans la prise en charge du cancer b l absence d un service sp cialis au niveau de ces centres pouvant assurer les soins palliatifs des patients en fin de vie c l int r t accord par les professionnels de sant au volet technique du soin ind pendamment du relationnel d le manque de personnel qualifi e les facteurs culturels et religieux f l acc s limit aux m dicaments contre la douleur Nejmi 2002 Les notions de respect des droits humains et de droit la dignit qui sont au coeur des soins aux malades en fin de vie devraient inciter le syst me de sant offrir des services ad quats la population dans la phase la plus vuln rable Les soins palliatifs ne visent pas la gu rison mais l assurance d une qualit de vie optimale Autret et Gauthier Pavloff 2006 Demyier 2000 En outre ils s inscrivent dans une approche globale prenant en consid ration les besoins du patient qui int grent les aspects psychologiques motionnels et spirituels des soins mais aussi ceux de toutes les personnes qui lui sont rattach es C est ainsi que Vanier disait C est tout ce qui reste faire quand il n y a plus rien faire Autret et Gauthier Pavloff 2006 Demyier 2000 Cette phase de la
56. ase pour d velopper la science infirmi re et orienter la pratique infirmi re Parmi ces facteurs la formation d un syst me de valeurs humaniste altruiste la relation d aide l expression des sentiments positifs et n gatifs l enseignement le soutien et la satisfaction des besoins humains l utilisation syst matique de la m thode scientifique de r solution de probl me dans le processus de prise de d cision ainsi que la cr ation d un environnement mental physique socioculturel et spirituel de soutien de protection et ou de correction Ces facteurs fournissent des pistes pour mettre en pratique le caring dans une perspective de spiritualit et d amour dans le troisi me mill naire Cependant les infirmiers r ussissent ils int grer ces l ments du caring dans leur pratique au quotidien en soins infirmiers Selon Watson cit par Kerouac et coll 2003 les soins infirmiers consistent en un change de subjectivit entre deux tres humains dont un doit s engager dans le caring en tant qu id al moral et doit poss der de solides connaissances Le but des soins infirmiers est d aider la personne atteindre un plus haut niveau d harmonie entre son me son corps et son esprit Il s inscrit dans une relation r ciproque o le personnel infirmier et le patient en fin de vie sont des parties prenantes d une m me exp rience D autre part selon l Association canadienne de soins palliatifs 2002 le mod le de soins de s
57. at VP ER I P menait Au ge T 47 l uti ENE pr Z alang ge GI c Sud ah RS ae DR A SD pol aus pr dl Lois das da agtig DS gaiph MU EAT a mt Het TS bons is d Bree tr te 34 asan UA ut ane malle LE QUES 402 Pdf ulja AB ul REE ee ETAT Rin 9 pja s b AP NAI ED Jahd Lt nd Ud phon LA 94 _ _ ou RA 17 SUD creme bed S li EI D ms TET hot le AM Annexe 1 M S Direction de la r glementation et du contentieux BASE DE DONNEZ _ q JU Uba da rel palus paons
58. athie envers les patients et leurs familles est l origine de difficult s relationnelles pouvant d g n rer en contlits 1 4 4 Soutien aux proches Il ressort des r sultats que les proches sont associ s dans la prise en charge du patient en fin de vie par les infirmiers ceci dans le but de leur d l guer certaines t ches pour les responsabiliser C est une phase de pr paration l ventuel changement ainsi selon Demyier 2006 l aide et conseil dispens s par l infirmier sont int gr s dans son r le quotidien aupr s des proches Ils doivent en fait comprendre certain souci des proches mais surtout leur donner l explication requise pour les pr parer au deuil L implication relationnelle vis vis des proches est un aspect central du travail infirmier Elle constitue un processus dynamique qui volue en fonction de certaine donn e La prise en charge des patients n cessite un engagement de tous les intervenants dans une approche de pluridisciplinarit Les infirmiers ont un r le ind niable qui doit tre couronn et corrobor par un projet de soins au niveau de l institut national d oncologie de Rabat pour la bonne prise en charge des patients 2 Description des forces et limites 1 2 1 Force de l tude Les forces de cette tude sont a c est la 1 re tude qui traite la prise en charge des patients en fin de vie au niveau de l INO b Le taux de r ponse des infirmiers est de 84 c les crits sont r cen
59. atifs est l aide porter pour un mieux tre donc une meilleure qualit de vie possible pour la personne jusqu la fin de son parcours avec un maximum de confort tant physique que psychique et spirituel Les soins s organisent autour du patient en prenant en compte les tapes successives du diagnostic dans une approche humaniste et en consid rant l homme souffrant dans sa globalit en interaction avec son entourage et son environnement Les soins infirmiers ne devraient pas tre assimil s de la technique pure sans consid ration de la dimension relationnelle La ma trise des techniques de soins n est qu un l ment dans l ensemble du processus humain et interpersonnel inh rent au design du soin Kerouac et col 2003 Malheureusement le sentiment d chec ressenti par les soignants lorsqu ils n arrivent pas gu rir quelqu un les am ne s loigner du mourant Lassauniere 1992 Hesbeen 2002 En plus la persistance de l id e que dans l h pital on gu rit on n y meurt pas met en jeu la prise en charge le degr de continuit et la qualit des soins prodigu s aux patients en fin de vie Therrien 2000 Tout ce constat porte pr judice la prise en charge des patients en fin de vie De ce fait cette investigation se propose de d crire la prise en charge des patients en fin de vie assur e par les infirmiers dans le cadre des soins palliatifs au niveau de l institut national d oncologie sidi Mohamed ben Abdallah de
60. ccompagnement au moment de la mort est une autre responsabilit qui est confi e l infirmier par l quipe de soins sans qu il soit vraiment pr par cette t che Autret et Gauthier Pavloff 2006 ANAES 2002 Demyier 2000 Soutien aux proches Dans le contexte o la maladie devient porteuse d un pronostic sombre le r le infirmier est majeur L infirmier est le mieux plac pour reconna tre la r alit de la famille soutenir son adaptation la situation encourager ses diff rents membres communiquer leurs motions partager leurs espoirs et raffermir leurs liens La qualit des relations qui s installent entre le patient la famille et les professionnels de la sant dans un tel contexte risque de devenir le principal souvenir que garderont les proches de cet pisode de leur vie L infirmier peut devenir instigateur d actions pr ventives en tout temps m me dans les situations o la mort menace un patient particuli rement si celui ci laisse plusieurs proches en deuil Duggleby Berry 2005 cit par Plane 2006 Il peut viter l apparition de certaines crises ou de certaines probl matiques en proposant des pistes de solutions adapt es En cr ant un climat d ouverture et d accueil l infirmier permet aux familles de mieux traverser les adversit s de la vie telles qu une maladie grave ou la perte ventuelle d un de ses proches Selon Autret et Gauthier Pavloff 2006 l aide et conseil dispens s par l infirmier
61. ces ducatives au profil du patient en fin de vie et ses proches Toujours Parfois Jamais 22 Quelle sorte d activit s ducatives organisez vous aux patients en fin de vie et aux proches Continuit du traitement R gime Le traitement de la douleur Respect du rendez vous Hygi ne de la vie courante 23 Connaissez vous le mode de vie des malades Oui Non 24 l histoire de vie de la personne est t 11 connue Oui Non 25 Les malades vous parlent t 1ils de probl mes tr s personnels Oui Non Annexe 6 26 Quelle sorte de relation tablissez vous avec le malade 2 Pas de relation Relation informelle Relation informative Relation d aide th rapeutique Relation de compr hension et de soutien 27 Quels sont les l ments de la relation d aide vous donnez de l importance Manifestation du respect au patient en fin de vie T moignage d une coute active Manifestation de l empathie Congruence Authenticit Maintien de la communication Evaluation de la douleur et soulagement de la souffrance du patient en fin de vie 28 Y a t il des protocoles de lutte contre la douleur dans votre service Oui Non S1 non l absence des protocoles est du Manque d int r t a la douleur La douleur est le dernier souci de l quipe Il y a d autre priorit Absence de formation Absence du travail en quipe Manque de projet de soins au niveau de votre service 29 Que faites vous si un patient vous dit qu il pr sente une douleur
62. contemporains de la douleur mais peuvent aussi se situer au premier plan comme l anxi t la d pression l asth nie l anorexie la d nutrition les naus es les vomissements d autres sympt mes sont li s aux th rapeutiques de la douleur comme les morphiniques somnolence naus es vomissements constipation 6 6 1 6 La prise en compte de l tat clinique du patient L indice de Karnofsky value l autonomie physique et les possibilit s de travail de l individu Il rend compte de l tat du patient et de son degr de d pendance dans les activit s de la vie quotidienne Il est exprim en pourcentage et va de 100 pour un sujet valide et autonome 10 pour un sujet agonisant I mesure de fa on globale le degr d invalidit et d autonomie 7 6 1 7 Les chelles de qualit de vie type EORTC European Organisation for Research Treatment of Cancer Ces chelles sont utilis es chez les patients canc reux Elles explorent la dimension bio psycho sociale Les chelles de qualit de vie sont essentiellement utilis es dans les travaux de recherche clinique 8 6 1 8 L valuation du soulagement de la douleur Il est pr conis d valuer la satisfaction du patient quant son soulagement de la douleur et des sympt mes 9 6 1 9 Les strat gies th rapeutiques Elles sont adapt es et personnalis es en fonction du d sir et des ressources du patient La prise de d cision d pend de diff rents par
63. d marche palliative en tablissements Paris Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins http www sante gouv fr htm dossiers palliatif guide_demarche pdf t l charg le 25 10 07 CORAN Sourate al Ankabut 57 http www quranexplorer com quran visit le 12 03 2008 CORAN sourate louqm n 34 http www quranexplorer com quran visit le 12 03 2008 Deymier 2000 Soins infirmiers en quipe le r le infirmier Paris Editorial D cret n 93 345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier France Division de formation Minist re de la sant 1999 Module de g riatrie Direction G n rale de la sant BO n 2002 10 04 mars 2002 La loi n 2002 303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades et la qualit du syst me de sant France http www sante gouv fr htm actu ind _31020305a htm Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins 2002 Circulaire DHOS 02 DGS SD5D 2002 n 2002 98 du 19 f vrier 2002 relative l organisation des soins palliatifs et de l accompagnement Eljartini M 2006 La douleur cancereuse quel accompagnement par le personnel infirmier Cas de l institut national d oncologie sidi Mohammed ben abdellah de rabat m moire de fin d tude IFCSR Fortin F 1996 Le processus de la recherche de la conception la r alisation D carie Editeur inc Qu bec Canada Hadith Rapport par Ab D o d
64. de module th orique au cours de leur cursus concernant les soins palliatifs Ceci appara t clairement lorsqu on fait une analyse du programme de formation th orique en 1 cycle des Instituts de formation carri re de sant IFCS En outre les stages ne sont pas programm s pour les tudiants aux diff rents services d oncologie Ceci est refl t par l absence d objectifs pratiques li s la prise en charge des patients en fin de vie dans le carnet de stage actuel signaler qu un module d enseignement th orique des soins palliatifs est propos pour tre introduit dans le cursus de formation des infirmiers dipl m s d tat polyvalent du 1 cycle des IFCS dans le cadre de collaboration de la division de formation et l association Lalla Salma de la lutte contre le cancer Mais dans un contexte de p nurie en ressources infirmi res et d exigence de productivit de soins techniques comment pourrait on contribuer la clarification de cette probl matique Parfois les patients en fin de vie sont vacu s vers leur domicile dans la phase la plus critique de leur vie ou bien meurent dans une souffrance injustifi e et dans l isolement total sans aucun soutien ni prise en charge digne Enfin des difficult s de coop ration entre les partenaires des soins ont t voqu es par les entretiens informels Tout se passe comme si la prise en charge tait une d marche individuelle qui n appelait aucune collaboration entre les soign
65. des infirmiers du minist re de la sant annexe 1 ainsi que le r glement int rieur des h pitaux 2004 Dans ce dernier les articles 77 et 84 stipulent que la famille des malades dont l tat s aggrave a le droit d tre inform et les parents du malade seront autoris s assister et demeurer au sein de l h pital en dehors des heures de visite C est ainsi que le Maroc est en retard par rapport d autres pays comme la France et le Canada qui sont tr s avanc s en mati re de soins palliatifs Ces derniers sont devenus un droit garantir toute personne en fin de vie express ment mentionn dans la loi n 99 477 du 9 juin 1999 en France visant garantir le droit l acc s aux soins palliatifs La loi n 2002 303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades et la qualit du syst me de sant pr sente notamment trois avanc es importantes dans le domaine de la fin de vie a le soulagement de la douleur y est enfin reconnu comme un droit b la possibilit pour le malade de d signer une personne de confiance qui sera consult e quand il sera dans l incapacit d exprimer sa volont et c le d cret de comp tence des infirmiers en France n 93 345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier pr cise que les soins infirmiers peuvent tre des soins pr ventifs curatifs ou palliatifs Ces soins sont de nature technique relationnelle et ducative Ils ont pou
66. e cadre religieux par les infirmiers en collaboration avec une quipe pluridisciplinaire Les dimensions d velopper dudit projet sont a l valuation de la douleur la prise de conscience de celle ci et le soulagement des souffrances du patient en fin de vie b la satisfaction des besoins du patient c la relation d aide que a soit th rapeutique dans la lutte contre les souffrances du patient ou d une ventuelle complication d enseignement et ou de communication sur les divers aspects pour donner confiance au patient et sa famille d la prise en charge de la phase d agonie est une autre tape qui est pleine de sens si l infirmier arrive satisfaire les besoins de ces moments mais aussi respecte l unicit et l int grit du patient et enfin e le soutien de la famille qui perd un membre de ses proches Le soutien se manifeste sous forme d un accueil affectueux marqu d attention et d coute active Pluridisciplinarit INFIRMIER Cadre r glementaire Cadre religieux Projet de soins ou de vie Conception infirmi re du caring Evaluation de la douleur et Soulagement de la souffrance Satisfaire les besoins Prise en charge des patients en fin de vie Relation d aide Th rapeutique Communication PEC de la phase d agonie Soutien la famille Cadre de r f rence conceptuel inspir de la th orie du caring de J Watson et mod le de soutien de Supportive Care Model Davies et Oberle Chapitre 111 M thodol
67. e de la sant et le r glement int rieur des h pitaux 2004 A l unanimit les infirmiers se sont mis d accord pour utiliser le cadre religieux comme source de leur attitude envers les patients en fin de vie et leurs proches Ceci peut en effet donner dynamisme et sens la fin de vie pour d velopper les soins palliatifs au Maroc Watson sugg re que les infirmiers peuvent am liorer la qualit des soins aux personnes si elles s ouvrent des dimensions spirituelles Kerouac et coll 2003 Ces attitudes et souci des infirmiers de faire appel aux principes religieux en dehors de la r glementation qui est insuffisante manent de leur v cu quotidien Dans le Hadith du Proph te prescrit Dieu a cr la maladie et son rem de et a cr pour chaque maladie son rem de Soignez vous donc Rapport par Ab D o d n 3874 Le cadre religieux donne aux infirmiers des assises pour une bonne prise en charge des patients pour le respect de la dignit et les droits de la personne Conception de soins palliatifs Les r sultats r v lent que plus de quatre cinqui me des infirmiers n utilisent pas une conception infirmi re lors de la dispensation des soins N anmoins le mod le de Virginia Henderson est le seul appliqu par le un cinqui me des infirmiers Les autres conceptions et mod les en soins infirmiers promotion effet souhait caring ne sont pas appliqu s et ce par manque de formation de base d une unit d en
68. e de sant Minist re de la sant Maroc 2004 la charge de morbidit des maladies non transmissibles ne cesse d voluer incessamment dont les tumeurs repr sentent 8 5 L incidence du cancer est estim e annuellement entre 150 180 cas pour 100 000 habitants En plus la majorit des cas du cancer toutes causes confondues sont diagnostiqu es dans une phase plus ou moins avanc e L un des d fis du minist re de la sant cet effet est de r pondre aux besoins de la population et de leur assurer des soins de qualit Ministre de la sant Maroc 2005 L OMS 2007 a plaid pour la g n ralisation des soins palliatifs De m me le Gal s Camus 2005 avance qu il y a un besoin urgent de soins palliatifs dans le monde entier pour les malades souffrant d un cancer un stade avanc OMS 2007 Pour que la fin de vie de ces patients soit d bonnaire paisible digne et confortable Une pr enqu te et des entrevues informelles avec les infirmiers de l institut national d oncologie sidi Mohamed ben Abdallah INO Rabat d voilent plusieurs lacunes dans la prise en charge des patients en fin de vie En effet les conditions de vie de ceux qui sont gravement malades et dont la vie touche inexorablement la fin ne repr sentent souvent pas la pr occupation prioritaire pour les soignants au niveau de l INO Les soignants accordent une grande importance aux soins techniques au d pend des soins relationnels et ducatifs Ceci est
69. e dossier du patient 57 puis le patient lui m me 52 3 ensuite la famille 42 8 enfin les autres professionnels 23 8 Utilisation d une conception infirmi re Graphique n 4 utilisation d un mod le conceptuel infirmier 19 __ _ 2 d de da da _ e de de da da _ dede de de da a gt dic d de do da a di d du da du a da da da a a i fi f fd f u e a mhi O OLII du da da da da da a da a a ddd _sibhban Le graphique montre que 19 des infirmiers seulement utilisent un mod le conceptuel en prodiguant les soins Les quatre infirmiers utilisant le mod le affirment appliquer le mod le de Virginia Henderson cole des besoins 5 L accompagnement et les soins relationnels Organisation des s ances ducatives Graphique n 5 R partitions des infirmiers selon l organisation des s ances ducatives au profil du patient en fin de vie et ses proches H Toujours Cl Parfois B Jamais 33 Le graphique r v le que 24 des infirmiers organisent toujours des s ances ducatives au profil du patient en fin de vie et de ses proches Contre 43 qui n en organisent jamais Les 33 restant en organisent mais d une mani re irr guli re Activit s ducatives organis es aux patients en fin de vie et aux proches Tableau n 12 R partition des activit
70. e que l infirmier entre dans une d marche de relation d aide partir du moment o la personne soign e demande une aide effective La qualit de la relation d aide repose sur certains principes a Le respect notamment le soignant peut manifester de l int r t pour la personne croire en ses capacit s de croissance l aider accepter de vivre comme elle l entend dans le respect de soi et des autres l aider reconna tre qu elle a une grande valeur qu elle est digne d amour Respecter le patient en fin de vie c est lui d montrer une consid ration r elle pour ce qu il est avec ses exp rience ses sentiments et son potentiel sp cifique b L coute active donn e par le soignant ouvre le processus de la communication et suppose une qualit de pr sence Elle cr e le mouvement de vie par l accueil de toute parole de tout comportement c L empathie elle permet la compr hension un niveau profond du probl me tout en rejoignant la personne aid e dans sa propre fa on de vivre Elle permet de comprendre les raisons du probl me et les sentiments profonds c est aussi traduire ce que l autre dit par le corps et r agir verbalement aux motions d la congruence l authenticit ce qui est prouv un moment donn il l est la personne dans sa conscience et aussi dans sa communication il y a correspondance entre les trois niveaux Deymier 2000 et Autret et Gauthier Pavloff 2006 SFAP 2005 ANAES 2002 La relation th
71. eau n 19 R partition des participants selon la satisfaction des besoins sp cifiques et de la phase terminale Items Toujours Parfois Jamais Besoins sp cifiques sont pris en consid ration 5 3 13 La dimension spirituelle prise en compte 15 3 3 PEC de la phase terminale et de l agonie 7 2 12 Transmission de la volont du d funt 1 2 18 Il ressort de ce tableau que les besoins sp cifiques de la personne ne sont jamais pris en consid ration Ceci a t rapport par 13 infirmiers tandis que la dimension spirituelle est prise en compte par 15 participants Toutefois la PEC de la phase terminale et de l agonie et la transmission de la volont du d funt ne sont pas respectivement prise en compte par 12 et 18 infirmiers Les soins prodigu s aux patients en fin de vie Tableau n 20 R partition des participants selon les soins prodigu s Items Effectif Pourcentage 0 Administrer le traitement prescrit 21 100 Evaluer la douleur 10 47 6 Evaluer l tat du patient 4 19 Assurer l hygi ne du malade toilette bain 0 0 Assurer l alimentation du patient 2 9 5 Soulager la souffrance du patient 9 42 8 Identifier les besoins du patient 12 57 Accueillir le patient et ses proches 6 28 5 informer duquer et communiquer IEC 8 38 Il ressort de ce tableau que la totalit des infirmiers participants 100 affirment que la principale activit est l administration du traitement prescrit Les principales activit s cit es sont l ide
72. efficace Pour entretenir la relation l infirmier doit tre disponible et passer du temps avec les proches respecter la confidentialit et la vie priv e et donner de lui m me L infirmier fournit un soutien de deuil aux proches apr s un d c s mais au bout d un certain temps il met fin la relation Habiliter Ceci consiste aider la personne et ses proches d couvrir leurs forces et s en servir Oberle et Davies 1992 Il y a plusieurs composantes notamment valuer les proches valuer et appuyer le mode d adaptation de la personne et des proches venir en aide pour les prises de d cision et appuyer les choix des proches aider les proches r soudre les dilemmes thiques leur permettre d exprimer leurs frustrations et d samorcer les crises aider r tablir les relations et renseigner sur tous les aspects des soins et de l accompagnement Agir 11 a pour but de lib rer la personne malade et ses proches afin qu ils canalisent leur nergie dans les domaines qui augmentent leur capacit d action Les interventions portent sur la prise en charge de la douleur et des sympt mes la coordination des soins et la d fense des droits de la personne et des proches Davies et Oberle 1990 Pour la prise en charge de la douleur et des sympt mes l infirmier fait une valuation compl te l aide d instruments valid s et adapt s au stade de d veloppement de chacun Il collabore avec la personne les proches et l quipe m
73. ement Connaisseur sourate louqm n 34 du fait que nul ne peut pr dire le lieu de sa mort ce lieu doit tre am nag et la personne doit cet effet trouver les soins n cessaires pour sa prise en charge Toutefois l Islam ordonne au musulman d entretenir sa sant d assurer la pr servation de la vie et la pr vention contre toute forme de maladie Dans la m me perspective le Hadith du Proph te prescrit Dieu a cr la maladie et son rem de et a cr pour chaque maladie son rem de Soignez vous donc Rapport par Ab D o d n 3874 Ainsi La pr servation de la vie humaine est d une importance capitale par les soignants et pour ce ils doivent d ployer les efforts et utiliser tout les moyens et actions requises qui permettent la lutte contre la souffrance et la pr servation de la vie Cette obligation de prot ger la vie Jusqu ce que ALLAH la reprenne mane a du respect de l int grit du corps humain de sa dignit b l interdiction formelle de pratiquer l euthanasie le suicide d la recommandation des soins g n raux jusqu au terme de la vie Enfin les soins palliatifs et religions doivent aider les patients en fin de vie un nouveau recommencement de ces moments ce qui a t remarqu par la pionni re des soins palliatif Saunders qui disait Je percevais quelque chose de leur capacit faire de cette partie de leur vie une r ussite SFAP 2005 5 Conception des soins pallia
74. fin de vie est caract ris e par une pl thore en mati re de services donn s dans les six derniers mois de la vie Ainsi une tude au Qu bec montre qu on adopte plus particuli rement une approche interventionniste qui se pratique et se d marque pendant le dernier mois Minist re de la Sant et des Services sociaux Qu bec MSSS 2004 N anmoins La complexit des interventions et leur volution dans le temps de m me que la diversit des besoins des personnes en fin de vie requi rent des interventions multidisciplinaires Il est requis d offrir tous ces patients des soins personnalis s de qualit bas s sur des soins palliatifs Cependant le bon d roulement de ces derniers n cessite l acquisition de connaissances concernant les besoins d ordre diff rent du malade en fin de vie aussi bien physiques psychoaffectifs que spirituels L infirmier joue un r le primordial dans la prise en charge des patients en fin de vie Celui ci passe plus de temps avec les patients les c toie dans les diff rents traitements journaliers prescrits et dans la lutte contre la douleur Ceci lui permet de pouvoir pr server un accueil bienveillant bas sur l orientation et l coute de cr er une ambiance calme et s curisante pour faciliter l adaptation des patients leur nouvel environnement et r duire leur d tresse et leur angoisse Rioufol 2002 Au cours de l hospitalisation l infirmier toujours pr sent et se doit d tre disponible p
75. h rapeutique lors des soins techniques dont le patient aura besoin pour un bon soulagement de la souffrance qu il vit dans cette phase la plus vuln rable de son existence d le personnel infirmier doit pendre en consid ration l unicit et la sp cificit de la prise en charge la phase terminale et l agonie enfin e le soutien aux proches est capital dans la prise en charge globale des patients en fin de vie tout au long de la maladie mais aussi au moment et apr s le d c s dans la phase du deuil II Elaboration du cadre de r f rence Cette tude dans le cadre de la prise en charge infirmi re du patient en fin de vie se veut conceptuel s inspirant de la conception infirmi re du caring de Watson et du mod le des soins de soutien Supportive Care Model Davies et Oberle ceci en l absence des tudes empirique de la prise en charge infirmi re des patients en fin de vie L application de cette conception et celui du mod le des soins de soutien Supportive Care Model Davies et Oberle pour la prise en charge des patients en fin de vie exigent une qualit de pr sence de la part des infirmiers Cette pr sence va donner une sensation de s curit et une qualit cette derni re phase la plus vuln rable du patient La prise en charge du patient implique l laboration d un projet de soins et ou de vie s appuyant et ayant comme cadre de r f rence la conception infirmi re humaniste la r glementation et l
76. icale et les dimensions affectives et humaines tendent tre 1gnor es par les soignants Les gestes et les paroles de respect la comp tence soigner et soulager de m me que les attitudes de compassion sont autant d l ments qui permettent aux humains prouv s par la maladie et la mort patients familles professionnels de continuer vivre de se construire et de grandir sur la route de la vie Plante 2006 La prise en charge des patients en fin de vie n cessite une approche pluridisciplinaire ce titre l intervention infirmi re centr e sur le patient est d une importance capitale et consiste utiliser le processus relationnel pour mieux adapter les soins offerts En c toyant le patient et ses proches l infirmier observe ce qui se passe ou ce qui ne se passe pas Il s affronte directement la douleur la souffrance de m me la satisfaction des besoins des patients et leur proche Cette d marche infirmi re privil gie l coute la relation d aide l valuation de la douleur et aussi le soulagement de la souffrance Dans cet lan cette tude se propose de d crire la prise en charge des patients en fin de vie par le personnel infirmier au niveau de l Institut National d Oncologie I N O Sidi Mohammed Ben Abdellah de Rabat La population cible de l tude est compos e de tous les infirmiers dipl m s d tat polyvalents et infirmiers auxiliaires impliqu s dans la prise en charge de ces patients au niveau
77. ie assur e par le personnel infirmier dans le cadre des soins palliatifs cas de l Institut national d oncologie de rabat Le but de cette tude est de d crire la prise en charge des patients en fin de vie assur e par le personnel infirmier J ai le plaisir de solliciter votre collaboration et votre participation En remplissant le questionnaire ci joint avec objectivit Je tiens vous informer que votre participation est enti rement volontaire que ce questionnaire est anonyme et la confidentialit d usage est garantie Viellez agr er ici monsieur madame mes salutations les plus d vou es Ali IKROU Annexe 6 Informations g n rales 1 caract ristique personnelle Sexe FM Age 20 30 31 40 41 50 51 60 O Grade IA IDE 2 G IDE 1 GIDE1 GP Anciennet dans la carri re Moins de 5 ans 5 15ans 15 25ans plus de 25ans Depuis combien de temps travaillez vous dans ce service Moins de 5 ans 5 15ans 15 25ans plus de 25ans Avez choissiez de travailler dans ce service Oui Non 2 Avez vous particip d une formation en soins palliatifs 7 Oui Non SOUL combien d SESSIONS hisser ete ce encens Dans quel cadre Formation de base Formation contenue dans l tablissement Autoformation ADOS D COR A 3 Quels sont les th mes de la formation auxquels vous avez particip Formation suivie Dur es de la formation 4 Votre formation de base vous a t
78. ient en fin de vie Il approuverait les soins propos s construirait un projet de vie adapt son tat ses croyances son savoir et son mode de vie Lepain 2003 Cette d marche vise aider le patient et ses proches se pr parer un ventuel changement de priorit dans la prise en charge de la fin de vie Autret et Gauthier Pavloff 2006 Deymier 2000 Dans ce projet les professionnels de la sant sont constamment appel s prendre en charge les diff rents sympt mes et accompagner les patients pour soulager la douleur physique psychosociologique voire spirituelle soutenir l espoir de survie et les proches ou encore pour tenter d achever le plus harmonieusement possible des relations avec celui ou celle qui va mourir de m me que d valuer l efficacit du service qu ils fournissent Tout au long du processus du soin l infirmier doit tenir compte des droits des croyances et valeurs du patient et qui sont utilis s pour la planification des objectifs fix s Le but de la pratique infirmi re est d assister le patient dans sa prise en charge afin de stabiliser ou d am liorer son tat de sant Les soins infirmiers palliatifs impliquent de fournir aux patients en fin de vie des moyens ou encore de l enseignement qui leur permettent d acqu rir de nouvelles aptitudes facilitant son adaptation avec cette phase la plus vuln rable de la vie SFAP 2005 Le projet de soins et ou de vie doit contenir les l ments suivants
79. ignit du patient en fin de vie de mani re lui pr server son identit et son intimit en gardant la continuit du service offert Jusqu au bout 11 s agit de a la d signation des infirmiers r f rents des soins palliatifs au niveau de l INO b l accueil bienveillant du patient et ses proches en instaurant au niveau de l tablissement des personnes s occupant de l orientation et donnant des informations utiles pour l hospitalisation o la sortie et la standardisation du circuit du patient au niveau de l INO c la discussion avec les patients de leur attente et d veloppement d une relation authentique qui soit informelle informative ou th rapeutique et aussi un accompagnement digne d un tre humain jusqu au bout de sa vie d la planification de soins en concertation avec le patient des diff rentes activit s e l valuation de l tat du patient et de la douleur f la d termination des sources de souffrance du patient et le soulagement doit tre prioritaire g le suivi et valuation des actions d une mani re permanente et ceci la d termination des besoins et sympt mes ventuels en fin de vie et l administration du traitement prescrit h Information ducation et communication du patient et de son entourage sur son tat du patient et la discussion avec eux le lieu de soins pr f r et un ventuel transf re domicile 1 la prise en charge de la phase terminale et de l agonie par le respect des attentes de
80. imit l existence d une unit sp cialis de l valuation et le traitement de la douleur Tous les infirmiers affirment lorsqu un patient se plaint de douleur ils font appel au m decin traitant la moitie seulement tente de soutenir et de rassurer le patient Ils ne proc dent pas l valuation de la douleur comme il a t soulev par Nejmi 2001 la m connaissance des outils d valuation est l une des barri res principale de la sous estimation de la douleur en pratique clinique et par suite sa prise en compte En parall le les m decins ont manifest le besoin de formation des outils dans l tude de validation de la version arabe du questionnaire BPI Nejmi 2001 Les infirmiers donnent plus d importance aux soins techniques prescrits Ceci est refl t par le soulagement de la souffrance par l administration de m dicaments Cependant la douleur et la souffrance du patient sont accompagn es d autres sympt mes Ces derniers doivent tre pris en consid ration par les infirmiers lors de la planification des soins ils proc dent l identification et l valuation des sources de souffrance du patient ensuite ils planifient les actions n cessaires en concertation avec lui 1 4 2 Satisfaction des besoins des patients Les diff rents besoins ne sont pas pris en consid ration par plus de deux tiers des infirmiers du fait qu ils se focalisent sur les soins prescrits administration du traitement au d pend des autre
81. ir le droit l acc s aux soins palliatifs http wWww sante gouv fr htm dossiers palliatit Nejmi M wang XS mendeza tr gring 1 cleeland cs 2001 tude pr liminaire de validatiob de la version arabe du questionnaire Brief Pain Inventory dans la douleur INO Nejmi M 2002 La douleur est un drame Maroc hebdo 506 ORSIA 1994 Audit op rationnel et de gestion du CHIS Rabat Rapport de synth se g n rale Plane A La famille et son adaptation lorsqu un de ses membres est atteint d une maladie grave qui menace de laisser en deuil des enfants H pital charles leMoyne Richard M 2001 Soigner la relation en fin de vie PARIS DUNONOD Rioufol M D 2002 Soins relationnels l accueil du patient Revue Soins N 662 janvier fevrier 2002 Therrien N 2000 Voyage au bout de la vie une ethnographie du mourir au Qu bec M moire universit Laval Laval canada Soci t Fran aise d Accompagnement et Soins Palliatifs 2005 L infirmier et les soins palliatifs prendre soin thique et pratique Masson 3 me dition Weeb C 2001 Prise en charge gu rison coping vers un mod le int gr Revue de Recherche en soins infirmiers http fulltext bdsp tm fr Rs1 67 132 pdf 8G9X0 13XW7 JW174 D97JG 67310 t l charg le 03 12 2007 Annexes Annexe 1 N S Direction de la et du contentieux 345E DE DONNEE ral 8
82. iser la douleur Le patient indique l emplacement de chaque zone point et irradiation douloureuse 4 6 1 4 L valuation de la douleur globale Il est important d valuer le retentissement de la douleur sur les activit s journali res du patient telles que a perturbation du sommeil de l activit physique b diminution de la concentration d pression irritabilit On peut valuer la composante anxieuse ou d pressive partir de l chelle H A D Hospital Anxiety and Depression scale qui est valid e par l ANAES L valuation de la douleur et des sympt mes doit se faire syst matiquement a au d but de la prise en charge b toutes les 24 heures jusqu au soulagement et c apr s chaque changement de th rapeutique La souffrance est aussi psychologique sociale et spirituelle impos s par l tat de sant la perte du r le social et professionnel l angoisse de la mort le sentiment d injustice et ses manifestations de col re ou d impuissance la crainte d tre abandonn les regrets et la recherche de sens Autret et Gauthier Pavloff 2006 Deymier 2000 C est ainsi que le personnel infirmier doit prendre en consid ration cette souffrance et faire de la sorte de participer d celer et aussi pr venir ces douleurs et ces souffrances des patients en fin de vie pour l am lioration de la qualit des derniers moments de la vie 5 6 1 5 La prise en compte des sympt mes associ s Certains sympt mes sont
83. it de l accompagnement en humanit Cette approche des soins palliatifs peut elle diffuser dans tous les services Cela suppose un changement de mentalit qui demande patience et d termination et participation de tous les soignants patients et proches La relation patient infirmier peut se d cliner selon plusieurs niveaux parfois l infirmier est dans un change informel de convivialit essentiel la vie sociale mais dans un autre lan le personnel infirmier se doit d entrer en relation avec le patient au cours du processus de soin afin de conna tre son histoire de sant et ses besoins actuels Cette relation infirmier patient peut tre aussi un enseignement informatif pour le patient travers laquelle l infirmier informe ou enseigne les patients et les proches des attitudes d velopper Ensuite l infirmier peut s engager dans une relation de compr hension et de soutien o il a tendance donner des conseils et des solutions et rassurer le patient Enfin la relation d aide th rapeutique est une mani re de proc der dans la relation interpersonnelle qui cherche lib rer la capacit de la personne aid e vivre plus pleinement SFAP 2005 La relation d aide est reconnue comme un soin part enti re contribue sa qualit et fait partie du r le propre de personnel infirmier Alors que l aspect technique du soin ne cesse de se complexifier SFAP 2005 Une revue des crits sur la relation d aide r v l
84. la formation de base re ue est insuffisante et ne fournit pas des connaissances requises et moyens pour une bonne charge des patients en fin de vie En plus 76 2 des infirmiers n ont particip aucune formation continue Alors que 23 8 des infirmiers ont re u une formation continue Celle ci a eu lieu soit dans le cadre des s minaires organis s ou Journ e de formation et une seule personne a particip un stage l tranger et a cumul une dur e de travail de plus de 25 ans l INO Les raisons pour lesquelles la formation de base n apporte pas les connaissance et moyens n cessaires pour prendre en charge les patients en fin de vie Tableau n 5 Les raisons pour lesquelles la formation de base n apporte pas les connaissances et moyens n cessaires pour la PEC des patients en fin de vie n 21 Raisons Effectif Pourcentage 0 Absence d une unit d enseignement apprentissage 20 95 Manque de stage en milieu clinique dans les unit s qui prennent en L9 90 4 charge les patients en fin de vie Le temps allou au stage est insuffisant au niveau des services de r animation 18 85 7 L insuffisance de la formation de basse est expliqu e par les infirmiers de la mani re suivante a 95 r clament qu il y a absence d unit d enseignement apprentissage au cours du cursus de formation b 90 4 avancent qu il y a un manque de stage en milieu clinique dans les unit s qui prennent en charge les patients en fin de vie c
85. la suppose de l engagement dans une aventure relationnelle dont les liens se tissent sans les rep res habituels de la relation de soin curatif Dans cette esprit Plane 2006 avance que les gestes et les paroles la comp tence soigner et soulager de m me que les attitudes de compassion sont autant d l ments qui permettent aux humains prouv s par la maladie et la mort patients familles professionnels de continuer vivre de se construire et de grandir sur la route de la vie Pr paration de la phase terminale et de l agonie Selon Autret et Gauthier Pavloff 2006 Demyier 2000 la communication avec le patient en phase terminale est la fois verbale et non verbale toucher douceur la mobilisation M me si le patient est inconscient 1l est n cessaire de lui parler pour le rassurer en lui expliquant les gestes qu on lui fait La pr sence des proches est privil gier et ils doivent tre associ s au soin dans la mesure de leurs moyens physiques psychologiques et spirituels Le r le du personnel soignant selon leurs champs de comp tence est de favoriser l intimit du patient avec ses proches de les rassurer en leur donnant des explications sur l tat clinique du patient et les traitements mis en oeuvre de les valoriser dans leur r le de soutien de les pr parer au deuil La phase terminale est anticiper par le choix du lieu de soins le plus adapt au patient par la pr paration des proches L a
86. nce les situations que vit le patient ou les soins dont il aura besoin Les conceptions infirmi res qui paraissent souhaitables d appliquer se basant sur le caring Ce caring que pr nait Watson en insistant sur le fait que les soins infirmiers aident la personne atteindre un plus haut niveau d harmonie entre son me son corps et son esprit D autre part le mod le de soins de soutien Supportive Care Model Davies et Oberle 1990 d termine le r le infirmier aupr s des patients en six l ments interd pendants valoriser cr er une relation habiliter agir trouver un sens pr server l int grit Fa onner un projet de soins et ou de vie pour prendre en charge les patient en fin de vie consiste tenir compte des l ments suivants a l valuation de la douleur par les diff rents chelles de mani re r p t es et le soulagement par la morphine tant que possible b les besoins du patient dans la phase terminale sont tr s sp cifiques 11 est utile de les diagnostiquer et les satisfaire c La relation et accompagnement dans une perspective de rentrer en relation informelle ou formelle authentique capable de tisser des liens de confiance avec le patient et valoriser ses potentialit s Cette relation peut tre une simple communication ou information ou enseignement dans laquelle le personnel infirmier donne des conseils utiles pour le patient et ses proches ensuite 11 peut aussi d velopper une relation d aide t
87. nclut la capacit de conserver le sentiment de sa valeur et l estime de soi pour continuer bien travailler Davies et Oberle 1990 L int grit de l infirmier est pr serv quand il fournit du soutien c est dire qu il cr e une relation habilite trouve un sens et agit mais 11 lui faut aussi des activit s de ressourcement et de support pour qu il ait l nergie d appliquer ces quatre l ments 6 Projet de soins D s l annonce du diagnostic de la maladie la prise en charge des patients en fin de vie est r alis e selon un projet de soins continus qui privil gie l coute la communication l instauration d un climat de confiance avec les patients et leur entourage SFAP 2005 Selon Autret et Gauthier Pavloff 2006 La continuit des soins est corrobor e et favoris e par la d finition d un projet de soins la tenue du dossier du patient par l ensemble des soignants et le dialogue avec l quipe pluridisciplinaire impliqu e dans la prise en charge des patients en fin de vie La prise en charge doit s organiser autour du patient en fin de vie en prenant en compte les tapes successives du projet de soins dans une approche humaniste caring et en consid rant l homme souffrant dans sa globalit en interaction avec son entourage et son environnement La planification des soins les valuations permanentes et les moyens de mise en oeuvre de celle ci sont d cid s en concertation avec le pat
88. ne trouver par elle m me sa solution 1 4 1 5 Accompagnement L accompagnement d une personne en fin de vie et de son entourage consiste apporter attention coute r confort en prenant en compte les composantes de la souffrance globale physique psychologique sociale et spirituelle 1 4 1 6 Evaluation de la douleur Deymier 2000 expose que l valuation de la douleur est avant tout une observation du patient une bonne coute pour appr cie le retentissement de la localisation l intimit les cons quences et l importance des composantes physique affective cognitive et comportementale mais c est le Jugement de la perception que fait le patient de la douleur 1 4 1 7 La phase terminale et d agonie La phase terminale peut compter plusieurs jours alors que l agonie est souvent d finie par les 48 72 heures qui pr c dent la mort L agonie peut tre identifi e par le caract re rapidement volutif de l tat g n ral avec apparition des troubles 1 4 2 Instrument de mesure L instrument qui sera utilis dans cette tude est le questionnaire qui permet la r colte de plusieurs donn s Annexe 6 1 5 Description des instruments de mesure On a jug utile que le questionnaire est l outil le plus convenable pour recueillir des donn es sur un th me aussi subtil que la prise en charge des malades en fin de vie et pour conna tre l importance accord e aux diff rentes dimensions de cette prise en charge par les i
89. nfirmiers Le questionnaire permet a de toucher le maximum de personnes qu on veut interroger b le strict respect des r gles de confidentialit et d anonymat c la libert d expression aux participants d la collecte d an maximum d informations en moins de temps Le questionnaire a t con u d une mani re simple et assez compr hensible Il a englob 41 questions r parties sur neuf th mes a les informations g n rales b multidisciplinarit c cadre r glementaire et religieux d projet de soins et de vie et conception des soins palliatifs e valuation de la douleur et le soulagement du patient en fin de vie l accompagnement et soins relationnels g La satisfaction des besoins des patients en fin de vie h Soutien aux proches 1 suggestion Le questionnaire a t test aupr s de cinq infirmiers qui ont d j travaill dans les services avant son administration finale pour pouvoir apporter des rectifications utiles 1 6 Description du d roulement de collecte des donn es Dans un premier temps l analyse du programme des infirmiers polyvalents des trois ann es de formation des IFCS et le carnet de stage actuel Une autorisation de collecte des donn es Annexe 5 a t faite aupr s de la direction de l INO sous couvert de la voie hi rarchie Un questionnaire a t tabli puis test aupr s de cinq infirmiers l INO pour voir sa faisabilit et sa compr hension Apr s 1l
90. ns et investigations plus circonscrits et profondes concernant plusieurs aspects de cette prise en charge Par ailleurs il semble pertinent de faire une investigation concernant les facteurs qui entravent la communication avec les patients en fin de vie R f rences bibliographiques ANAES 2002 Modalit s de prise en charge de l adulte n cessitant des soins palliatifs Paris service communication et Diffusion Autret P Virginie G P 2006 soins infirmiers en quipe le r le infirmier Paris Editorial Association Canadienne des Soins Palliatifs 2002 Mod le de guide des soins palliatifs Fond sur les principes et les normes de pratique nationaux Ottawa ACSP Minist re de la sant 2002 Circulaire DHOS 02 DGS SD5D 2002 n 2002 98 du 19 f vrier 2002 relative l organisation des soins palliatifs et de l accompagnement en application de la loi 99 477 du 9 juin 1999 visant garantir le droit l acc s aux soins palliatifs http www sante gouv fr htm dossiers palliatif cire_accompal pdf Code d ontologique du CII pour la profession infirmi re 2006 Conseil international des infirmi res Gen ve CII www icn ch visit le 10 12 2008 Comit des normes en soins infirmiers de l ACSP 2002 Normes de pratique en soins infirmiers palliatifs Ottawa ACSP Comit de suivi soins palliatifs et accompagnement Minist re de la sant et de la protection sociale 2004 Guide de bonnes pratiques d une
91. ntification des besoins du patient 57 l valuation de la douleur 47 6 mais ils ne donnent pas d importance l hygi ne du malade 0 et l alimentation du patient 9 5 ainsi que l valuation de l tat du patient 19 Tandis que l accueil du patient et IEC respectivement par 28 5 et 38 des participants 8 Soutien aux proches Graphique n 9 R partition des participants selon le soutien aux proches 100 60 60 40 20 0 les proches sont associ 5 les locaux am nag s pour lad marche de soins recevoir les proches dans l unit de soins Le graphique montre que 76 des infirmiers participants annoncent que les proches sont associ s la d marche de soins Et la totalit des infirmiers 100 affirment que les locaux ne sont pas am nag s pour recevoir les proches dans l unit de soins 9 Probl me et suggestion Les probl mes entravant la PEC du patient en fin de vie Tableau n 21 R partition des participants selon leur avis des probl mes entravant la PEC du patient en fin de vie Probl mes de PEC des patients en fin de vie Manque de ressources mat rielles Organisation du travail 6 286 Absence de cadre r glementaire Ce tableau r v le que selon les infirmiers participants les probl mes entravant la PEG des patients en fin de vie sont comme suit a le manque d effectif du personnel 100 b la charge de travail des infirmiers au niveau du service 95 2 d l ab
92. ogie 1 Devis de recherche Dans le but de r pondre la question de recherche et de ma triser les biais de l tude un devis de recherche a t tabli englobant les l ments suivants 1 1 Type de l tude La pr sente tude est une tude descriptive de type quantitatif de niveau I qui d crit la prise en charge des patients en fin de vie par le personnel infirmier au niveau de l Institut National d Oncologie Sidi Mohamed Ben Abdellah de Rabat 1 2 Population et chantillon 1 2 1 Population cible La population l tude est constitu e d infirmiers dipl m s d tat et infirmiers auxiliaires qui sont en contact avec les patients en fin de vie Tous les infirmiers qui travaillent au niveau de cinq services choisis de l INO au nombre de 27 n 27 savoir le service de radioth rapie I II III service de chimioth rapie hospitalisation et service de r animation et soins intensifs 1 2 2 Echantillon Dans toutes les tudes la taille de l chantillon doit tre suffisante pour atteindre un niveau de puissance acceptable en vue de r duire le risque de commettre des erreurs Kraemer et Htierman 1977 cit par Fortin 1996 C est ainsi que pour cette tude le choix de la population est fait selon un choix raisonn On a pris l effectif total de la population cible des cinq services qui est de 27 infirmiers et infirmi res dont deux sont en cong administratif lors de l administration du questionnaire Tablea
93. omme cadre de r f rence Oui Non 13 inspirez vous de la religion pour consoler et soutenir les patients Oui Non Projet de soins et conception des soins palliatifs 14 Dans votre service existe t il un projet de soins personnalis pour les patients en fin de vie Oui Non Si non pourquoi L quipe n est pas disponible pour la prise en charge de la fin de vie Difficile tablir Manque de mat riel Manque de personnel 15 Participez vous dans l tablissement de ce projet de soins Oui Non 16 Faites vous des plans de soins personnalis s pour chaque patient Oui Non 17 Faites vous des valuations de l tat du patient d une mani re contenu Oui Non Si non pourquoi Ce n est pas utile Absence d information utile Charge de travail des infirmiers Non coop ration du malade Manque d esprit d quipe AUTE A Precise 8 Annexe 6 18 quelle est la source de la collecte de vos donn es pour la planification des soins Le dossier Le patient La famille AUE PL CIS TL sienne traitements 19 utilisez vous un mod le conceptuel Oui non S1 oui quelles conceptions infirmi re vous appliquez lors de la planification des soins pour les patients en fin de vie Virginia Henderson Caring Autre a DI CISCE ecrans desde diese nets Meier done 20 Avez vous re u une formation concernant les conceptions infirmi res Oui non L accompagnement et les soins relationnels 21 organisez vous des s an
94. ons pour la pratique infirmi re sont propos es pour une am lioration de la prise en charge des patients en fin de vie La table des mati res D dicace Remerciement R sum La table des mati res Liste des graphiques Liste des figures Liste des abr viations AOC E E S ae E AU Ga Chapitre I Probl me de recherche 3 1 Formulation 3 2 Enonc du but et de question de recherche 8 Chapitre II Recension des crits 9 I Recension 9 II synth se 28 III Elaboration du cadre de r f rence 29 Chapitre 111 M thodologie 32 1 Devis de recherche 32 1 1 Type de l tude 32 1 2 Population et chantillon 32 1 3 Description du milieu 33 1 4 D finition des variables et instruments de mesure 34 1 5 Description des instruments de mesure 36 1 6 Description du d roulement de collecte des donn es 37 2 Pr sentation des consid rations thiques 37 3 Description du plan d analyse 38 Chapitre VI Pr sentation des r sultats 39 Chapitre V Discussion des r sultats 57 1 Interpr tation des r sultats 57 2 Description des forces et limites 62 3 Enonc des recommandations 63 Conclusion 67 R f rences bibliographiques Annexes Tableau n 1 Tableau n 2 Tableau n 3 Tableau n 4 Tableau n 5 Tableau n 6 Tableau n 7 Tableau n 8 Tableau n 9 Tableau n 10 Tableau n 11 Tableau n 12 Tableau n 13 Tableau n
95. our r pondre aux attentes des patients et leurs proches Il donne les informations n cessaires concernant les diff rents actes examens et traitements du patient Il int gre la qualit technique et anticipe parfois les complications ventuelles et les difficult s Il les annonce pour pr voir les r ajustements n cessaires Ces complications marquent principalement cette phase de la vie Il assure aussi des soins d entretien d hygi ne et de confort de m me qu une alimentation appropri e ces patients L infirmier influence directement la qualit et la continuit des services offerts Il entre dans un cadre de partenariat de soins avec les autres intervenants et les membres de la famille Kerouac Pepin Ducharme et Major 2000 L infirmier et le patient sont des partenaires d un soin sp cifique Dans une atmosph re de respect mutuel l infirmier cr e les conditions propices pour que la personne soign e exploite son potentiel 1l b n ficie aussi des liens authentiques qu il a tiss avec le patient pour exploiter son propre potentiel Kerouac et col 2003 C est dans cette optique que les infirmiers repr sentent la pierre angulaire et se positionnent comme tant un des acteurs incontournables des services de soins palliatifs Leur r le est la fois humain technique ducationnel et aussi thique soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatif SFAP 2005 La finalit de la d marche de Soins infirmiers palli
96. outien Supportive Care Model Davies et Oberle 1990 a t adapt pour qu il refl te bien la pratique des soins infirmiers palliatifs avant d tre adopt comme le cadre de ces soins L analyse a permis de d finir six l ments interd pendants qui constituent le volet clinique du r le des infirmiers en soins palliatifs valoriser cr er une relation habiliter agir trouver un sens pr server l int grit Davies et Oberle 1990 Quoique troitement imbriqu s les l ments sont tudi s s par ment Valoriser Selon Davies et Oberle 1990 il a une composante g n rale soit le respect de la valeur de toutes les personnes et une composante particuli re qui concerne le respect d un tre sp cifique en reconnaissant ses caract ristiques et ses capacit s Cr er une relation Ceci consiste cr er une relation avec la personne et ses proches entretenir la relation et y mettre fin Selon Davies et Oberle 1990 il faut un certain degr de relation pour habiliter mais la relation doit tre entretenue pendant tout le processus Pour tablir une relation l infirmier doit commencer par cr er un climat de confiance il prend le temps d apprendre conna tre la personne et ses proches 11 se pr sente explique le r le des membres de l quipe fait une valuation initiale dit comment on peut la contacter cr e un lien privil gi tablit un rapport avec la personne et les proches et communique de fa on
97. qui va donner tous les citoyens le droit d acc s aux soins palliatifs c le changement de la r glementation en vigueur concernant le traitement de la douleur par les opio des pour faciliter l acc s ces m dicaments d l instauration d une strat gie nationale des soins palliatifs et d accompagnement des patients en fin de vie e renforcement de l intervention des associations au niveau de l tablissement hospitalier en renfor ant les partenariats existants f lors de la r vision du programme du cursus de formation des infirmiers polyvalents il parait Judicieux d introduire une unit d enseignement apprentissage qui s int resse aux soins palliatifs en plus des diff rentes conceptions infirmi res g r vision du volume horaire des stages et notamment la programmation d un stage au niveau des services d oncologie et augmentation du volume horaire pr vu aux services de r animation et soins intensifs h lors de la formation de base initier les tudiants la mise en oeuvre des projets individualis s au cours de la p riode des stages En poursuivant cette approche l tudiant d veloppera l esprit critique et fa onnera facilement des outils de travail de planification et d organisation des soins requis Niveau op rationnel a l am lioration des performances des professionnels passe par l am lioration des connaissances ainsi les infirmiers seront contraints de poursuivre des formations continues vu le dynami
98. r les protocoles de PEC 3 14 3 Avertir le m decin traitant 21 100 Soutenir et rassurer le patient 10 47 6 Attendre la disparition de la douleur 0 0 valuer l intensit de la douleur 2 9 5 Le tableau r v le que la totalit des infirmiers affirment qu ils avertissent le m decin traitant 100 lorsque un patient pr sente la douleur et seulement 47 6 soutiennent et rassurent le patient En outre 14 3 des infirmiers appliquent les protocoles de PEC de la douleur et seulement 9 5 des infirmiers valuent l intensit de la douleur Identification des sources de la souffrance du patient en fin de vie Tableau n 17 R partition des effectifs des infirmiers selon l identification des sources de la souffrance Sources de la souffrance du patient Effectif Pourcentage Douleur physique 21 100 Alt ration de l image corporelle 13 61 9 D gradation des fonctions de l organisme 17 81 Evolution et gravit de la maladie 12 57 1 Activit s quotidiennes 2 9 5 D pendance envers les autres 1 4 7 Cons quences psychologiques et morales de la maladie 6 28 6 Vuln rabilit du patient 2 9 5 Marginalisation r elle ou imaginaire 1 4 7 Fatigue du patient 15 71 4 La souffrance de son entourage 16 76 2 Il ressort de ce tableau que les infirmiers identifient les principales sources de souffrance des patients en fin de vie comme tant la douleur physique 100 d gradation des fonctions de l organisme 81 la souffrance de son entou
99. r objet d accompagner les patients en fin de vie et leur entourage Ce qui met en exergue le r le incontestable des infirmiers en raison de leur proximit particuli re du malade et surtout en raison de leur comp tence L Association canadienne de soins palliatifs 2002 a d fini les normes en soins infirmiers palliatifs et avance que les infirmiers en soins palliatifs se sont engag s fournir des soins en fin de vie de qualit aux personnes et leurs proches Ils ont une approche globale de la personne et la prise en charge des sympt mes est un l ment reconnu qui fait partie int grante des soins palliatifs En plus la circulaire DHOS 02 2002 n 2002 98 du 19 f vier 2002 en France dans le chapitre relatif aux tablissements de sant et relatif tous les services pr cise qu il est n cessaire d asseoir et de d velopper les soins palliatifs dans tous les services de soins court s jour soins de suite et de r adaptation long s jour Ce d veloppement doit s inscrire obligatoirement dans le projet de toutes les structures de soins projet m dical projet de soins infirmiers permettant ainsi le respect de la charte du patient hospitalis Au Maroc le d cret n 2 06 656 du 13 avril 2007 relatif l organisation hospitali re dans l article 8 oblige chaque centre hospitalier d finir pour une dur e d termin e les objectifs g n raux de l tablissement dans le domaine m dical et de soins infirmiers de la
100. rage 76 2 puis fatigue du patient 71 4 et alt ration de l image corporelle 61 9 et l volution et gravit de la maladie 57 1 Soulagement de la souffrance Tableau n 18 R partition des participants selon la proc dure de soulagement de la souffrance Effectifs Pourcentage Conna tre les sources 3 14 3 Ecoute active 9 42 8 Communication 6 28 6 Satisfaction des besoins 16 76 2 Soutien psychologique 15 71 4 Administration de m dicaments 19 90 5 La majorit des infirmiers 90 estiment que la proc dure de soulagement de la souffrance se fait en premier lieu par l administration des m dicaments Les infirmiers participants 76 2 per oivent que cela se fait par l interm diaire de la satisfaction des besoins du patient et le soutien psychologique 71 4 Alors que 24 8 des participants estiment que c est par l coute active et seulement 28 6 des participants par la communication 7 Satisfaction des besoins du patient en fin de vie Application de la conception de Virginia Henderson Graphique n 8 R partition selon l application de la conception de Virginia Henderson OTOUJOURS El PARFOIS 52 29 des participants se basant sur l application de la conception de Virginia Henderson contre 19 ne l ayant Jamais utilis es 52 des participants restants affirment l utilis es d une mani re irr guli re Les besoins sp cifiques et spirituels du patient en fin de vie Tabl
101. rticipants Ceci peut emp cher l laboration d une activit ducative personnalis e dans un projet de soins du fait que l activit ducative doit tre personnalis e se basant sur des donn es personnelles et tenant compte de unicit de la personne La relation est au coeur du soin selon la majorit des infirmiers la nature de relation tablie avec les patients est une relation de soutien et de compr hension ou une relation d aide th rapeutique Certes Richard 2001 avance qu il n existe pas un temps pour la technique et un temps pour la relation humaine la place pr pond rante de la technique exige un surcro t d attention concernant la qualit de l accompagnement en humanit En plus l infirmier rentre en contact avec les patients depuis l accueil qui doit tre conviviale car c est lui qui d terminera parfois la nature de la relation qui va tre d velopp entre l infirmier patient proches Ainsi selon Rioufol 2002 l infirmier essaie de pouvoir pr server un accueil bienveillant bas sur l orientation et l coute de cr er une ambiance calme et s curisante pour faciliter l adaptation des patients leur nouvel environnement et tente de r duire leur d tresse et leur angoisse L infirmier ne montre pas de congruence ni d authenticit ni de communication avec les patients du fait qu il ressent l chec et ne trouve pas parfois les r ponses aux questionnements du patient et des proches De m me l absence d emp
102. s pour les patients musulmans maghr bins relevant des soins palliatifs Revue de Recherche en soins infirmiers 72http www sideralsante fr CADCI ARSI 20SP 20MIGRANT 20APPROCHE 20CU LTURELLE PDF t l charg le 09 10 07 Minist re de la sant Maroc 2004 Plan d action La politique de sant Rabat Minist re de la sant de la Jeunesse et des sports 2007 Comit national de suivi du d veloppement des soins palliatifs et de l accompagnement Rapport annuelhttp lesrapports ladocumentationfrancaise fr BRP 074000616 0000 pd f t l charg le 10 05 2008 Minist re de la Sant et des Services sociaux Qu bec 2004 Politique en soins palliatifs de fin de vie Sant et service sociaux http publications msss gouv qc ca acrobat f documentation 2004 04 828 02 pdf t l charg le 20 01 2008 Minist re de la sant 2007 B O N 5526 DU 29 Rebu II 1428 17 5 2007 Le d cret n 2 06 656 du 13 avril 2007 relatif l organisation hospitali re l article 8http www sante gov ma Departements DRC PROTECTION 20DEZ 20LAZI20SANTE ORGANISATION 20HOSPITALIERE pdi Minist re de sant 2002 D cret n 2002 194 du 11 f vrier 2002 Le d cret de comp tence des infirmiers D cret relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier France http www mspb com formation fichiers decret_1 1 02 0201 Minist re de la sant 1999 B O du 10 juin 1999 La Loi n 99 477 du 9 Juin 1999 visant garant
103. s protocoles de prise en charge de la douleur dans les unit s de soins _ 14 O OUI 5 NON 86 Sur l ensemble des Infirmiers participant 14 ont affirm la pr sence des protocoles de prise en charge de la douleur canc reuse dans l unit de soins Alors que 86 des participants ont cit l inexistence de ces protocoles de prise en charge Absence des protocoles de prise en charge de la douleur Tableau n 15 R partition des infirmiers selon l absence des protocoles de PEC de la douleur items Effectifs Pourcentage sans r ponse Existence d autre priorit 0 0 Absence de la formation continue 3 18 16 6 3 Manque d un travail d quipe 11 18 61 3 Manque de projet de soins et ou de vie 15 18 83 3 3 Autres pr ciser Existence d une unit de soins 21 21 100 6 sp cialis e Il ressort de ce tableau que l absence de protocoles est due essentiellement l existence d une unit sp cialis e pour l valuation et traitement de la douleur Pour les infirmiers r pondants le protocole est absent dans l unit de soins ceci est d a l inexistence d un projet de soins et ou de vie 83 3 b l absence de la formation continue 16 6 c manque d un travail d quipe dans les unit s de soins 61 Conduite en cas de douleur d un patient en fin de vie Tableau n 16 R partition selon la proc dure suivie par les infirmiers en cas de la douleur proc dure Effectifs Pourcentage Applique
104. s r centes Une premi re celle de la politique qu b coise des soins palliatifs de fin de vie 2004 qu utilise la d finition de l OMS Les soins palliatifs sont l ensemble des soins actifs et globaux dispens s aux personnes atteintes d une maladie avec pronostic r serv L att nuation de la douleur des autres sympt mes et de tout probl me psychologique social et spirituel devient essentielle au cours de cette p riode de vie L objectif des soins palliatifs est d obtenir pour les usagers et leurs proches la meilleure qualit de vie possible Les soins palliatifs sont organis s et dispens s gr ce aux efforts de collaboration d une quipe multidisciplinaire incluant l usager et ses proches La plupart des aspects des soins palliatifs devraient galement tre offerts plus t t au cours de la maladie parall lement aux traitements actifs P 7 MSSS 2004 Ces soins s int ressent donc non seulement aux personnes en fin de vie mais aussi tous les membres de leur environnement Les soins palliatifs de fin de vie visent aussi les proches de l usager en mati re de soutien et d accompagnement psychosocial dans toutes les phases de la maladie et du deuil P17 MSSS 2004 Une deuxi me d finition donn e par l agence nationale d accr ditation et d valuation en sant ANAES 2002 Les soins palliatifs sont des soins actifs continus volutifs coordonn s et pratiqu s par une quipe pluriprofessionnelle Ils ont
105. s soins qui sont g n ralement laiss s la famille comme les soins d hygi ne et les infirmiers ne cherchent pas communiquer avec les patients L tude faite par le comit de suivi des soins palliatif en France estime que les patients en fin de vie privil gient le contr le des sympt mes la r ponse aux besoins Comit de suivie soins palliatif et accompagnement 2004 Ceci l se la relation entre infirmiers patients proches Les infirmiers affirment aussi donner de l importance la dimension spirituelle Ce qui est en parall le avec les propos de Watson qui pr cise qu en s ouvrant des dimensions spirituelles les infirmiers peuvent am liorer la qualit des soins aux personnes Kerouac et coll 2003 Mais la majorit des infirmiers ne prennent pas en charge la phase d agonie et ne donnent pas d importance aux attentes et ne respectent pas la volont du d funt ceci porte atteinte tout ce qui aura de sens chez les patients par suite aux besoins spirituel 1 4 3 Accompagnement et soins relations Presque la moiti des infirmiers avancent qu ils n organisent pas des s ances ducatives au profit des patients et aux proches dont les principales activit s concernent le traitement et la lutte contre la douleur respectivement soulev es par la majorit des infirmiers participants l tude En plus les infirmiers ne donnent pas d importance la connaissance du mode de vie ou de l histoire du patient plus de 50 des pa
106. seignement apprentissage des conceptions infirmi re au niveau des IFCS Les infirmiers confirment que la formation de base ne fournit pas les connaissances requises et moyens pour une bonne prise en charge des patients en fin de vie Ainsi la majorit qui pr cise qu au cours du cursus ils n ont pas eu d unit d enseignement apprentissage des conceptions infirmi res L application de la conception du caring la fin de vie exige une qualit de pr sence des infirmiers qui apporteront aux patients un sentiment de s curit et de s r nit Ceci parait difficile vu la charge de travail de l infirmier qui s occupe de plus de 20 lits au niveau du service et de son indisponibilit Projet de soins et de vie La totalit des infirmiers estiment qu il n y a pas de projet de soins et ou de vie personnalis au niveau des unit s de soins pour les patients en fin de vie Malgr que dans le d cret n 2 06 656 du 13 avril 2007 relatif l organisation hospitali re dans l article 8 oblige chaque centre hospitalier d finir pour une dur e d termin e les objectifs g n raux de l tablissement dans le domaine m dical et de soins infirmiers de la formation de la gestion et du syst me d information Cet cart peut tre expliqu par le fait que les infirmiers ne sont pas encore sensibilis s en mati re de projet et le manque de travail coll gial au sein de l tablissement Certes selon des auteurs Autret et Gauthier Pavloff 2006
107. sence de planification de soins 85 7 e l absence de cadre r glementaire 76 2 f l absence de collaboration et l esprit d quipe 71 4 et g le manque de ressources mat rielles 71 4 Suggestion Tableau n 22 les suggestions propos es par les infirmiers pour l am lioration de la PEC des patients en fin de vie les suggestions propos es par les infirmiers Dotation des unit s en ressources mat rielles et humaines 6 pr parer des textes r glementaires introduire des unit s d enseignements apprentissages en soins palliatifs d velopper la collaboration et de l esprit d quipe entre les laborer le projet de soins infirmiers pour l tablissement am nager les locaux pour l accueil des proches 2 1 i i dynamiser formation continue 1 666 1 57 2 7 assurer la planification de soins des patients 5 d velopper le partenariat avec le priv et les associations dynamiser le b n volat dans l tablissement tablir une bonne communication avec les patients et proches Er 33 5 Ce tableau contient les suggestions propos es par les infirmiers pour l am lioration de la prise en charge 81 8 8 8 8 8 8 8 CEE CCE EE CCE EEE CEE CCE EEE CEE CCE CCE CEE CCE CEE CCE CEE CCE
108. sme qui caract rise le domaine de la sant b Dans le constat de cette tude les infirmiers doivent suivre des s ances de formation continue concernant plusieurs aspects li s la fin de vie savoir les techniques d valuation de la douleur et de la souffrance les conceptions infirmi res l accueil les tapes d un projet principe thique en fin de vie etc c La mise en place des outils de prise en charge des patients en fin de vie est une condition sine qua non pour am liorer la qualit de soins et par suite l Image de marque de l infirmier Cependant l implication et la participation du patient et les proches reste un l ment incontournable pour r ussir cette prise en charge d L tude a r v l l int r t de mettre en oeuvre un projet de soins ou de vie pour les patients en fin de vie Ce projet participerait une augmentation de la satisfaction et de la qualit des soins et par la suite une am lioration de l image de marque de l tablissement dans l re de l humanisation o on cherche r pondre aux attentes des patients en fin de vie et respecter la dignit humaine Le projet de soins infirmiers doit tre labor par l quipe infirmier Cette derni re tablit un plan des effectifs des infirmiers Ils doivent travailler aussi en concertation avec le projet m dical projet manag rial Le projet adoptera une philosophie de soins du caring et ou de Virginia Henderson ceci dans le respect de la d
109. ssion Chapitre VI Pr sentation des r sultats La population de la pr sente tude est compos e d infirmiers et infirmi res n 27 dont deux sont en cong Le nombre de questionnaires administr s est 25 dont 21 ont t r cup r et exploit s soit un taux de r ponse de 84 Les r sultats de cette exploitation sont pr sent s ci dessous 1 Caract ristiques des participants R partition de l chantillon selon le sexe Graphique n 1 R partition de l chantillon selon le sexe 33 ELE AAA A AAA EL Z A AA AAA EL L AAA AA L chantillon tait compos de 67 d infirmiers et de 33 d infirmi res Ce qui montre le caract re masculin dominant avec un ratio sexe M F est de 2 1 R partition de l chantillon par tranche d ge Graphique n 2 R partition de l chantillon par tranche d age 29 0O21 30 ans 31 40ans H41 50ans 37 37 des infirmiers r pondant au questionnaire se situent dans la tranche d ge 31 40 ainsi 66 ont un ge inf rieur 40 ans Ce qui r v le le rajeunissement des infirmiers au niveau de l INO R partition du personnel infirmier selon le grade Graphique n 3 R partition du personnel infirmier par grade 19 H OIDE 2G dt it 57 Ce graphique r v le que 57 des r pondants sont des infirmiers dipl m s d tat g grade tandis que 19 sont des infirmiers auxiliaires D ailleurs on peut dire que 76 de l
110. tifs La d marche palliative doit tre int gr e dans les projets de soins d tablissement au niveau des services et au niveau institutionnel Les soins infirmiers palliatifs reposent d une part surtout sur la conception du caring qui rappelle l importance de prendre soin ou du caring des patients et de leurs proches et de tenir compte des multiples composantes de leur souffrance de m me que l am lioration de la qualit de la fin de la vie Kerouac Pepin Duchanrme Major 2003 Le concept de soin caring signifie aider et soutenir la personne en respectant ses valeurs ses croyances son mode de vie et sa culture Watson 1985 1988 kerouac et coll 2003 Cette derni re croit que les infirmi res peuvent am liorer la qualit des soins aux personnes si elles s ouvrent des dimensions spirituelles Kerouac et coll 2003 De ce fait lorsque cette th orie est appliqu e la fin de vie elle exige une qualit de pr sence des soignants qui apporte aux patients un sentiment de s curit et de s r nit La prise en charge infirmi re implique des soins infirmiers qui favorisent la d termination et l engagement de la part des infirmiers pour apporter soutien et aide au patient en fin de vie Cette prise en charge est r v l e par les l ments particuliers de l acte de soin selon la perspective de Watson 1988 cit par Kerouac et coll 2003 qui a propos dix facteurs de soins Ces derniers constituent la b
111. ts a 2 2 Limites de l tude Les limit s soulev s sont a la complexit de la PEC des patients en fin de vie fait que les diff rentes dimensions ne sont pas abord es b la difficult d op rationnaliser les concepts de l tude c L absence d outils de mesure valid s et adapt s disponibles dans le contexte de la fin de vie pour qu on puisse les utilis s l exception de celui de l valuation de la douleur d la subjectivit des r pondants pouvant influencer les r sultats de l tude e cette tude ne permettant pas la g n ralisation des r sultats sur l ensemble des infirmiers vu la particularit du contexte de l tude f La disponibilit des crits empiriques en rapport avec la PEC des patients en fin de vie par les infirmiers 3 Enonc des recommandations Au terme des r sultats de cette tude 1l parait important d avancer des recommandations pour am liorer la qualit des soins prodigu s et d velopper la pratique infirmi re en clarifiant le r le infirmier dans la prise en charge des patients en fin de vie Ces recommandations int resseront plusieurs niveaux d intervention strat giques et op rationnels Niveau strat gique a l environnement est propice inviter les instances responsables pour une mise jour du r glement int rieur des h pitaux et son adaptation aux mouvements internationaux b La gratuit des soins aux patients en fin de vie doit tre garantie par le syst me ce
112. u n 1 R partition de la population cible par unit de soins et par profil Unit s de soins IDE Polyvalents Infirmiers Auxiliaires Total F minin Masculin Total I F minin Masculin Total IT LII R animation 1 3 4 4 et soins intensifs Radioth rapie I 2 4 6 6 Radioth rapie II 3 3 2 1 6 Radioth rapie II 2 1 3 1 1 2 5 Oncologie m dicale 1 5 6 6 Total 6 16 22 3 2 5 27 Source Plan effectif situation de l ann e 2006 1 2 2 1 Les crit res d inclusion Tous les infirmiers et infirmi res exer ant au niveau des cinq services choisis de l tude et qui c toient les patients en fin de vie sont inclus dans l chantillon 1 2 2 2 Les crit res d exclusion Sont exclus de l tude les infirmiers anesth sistes et techniciens qui travaillent dans les autres services de l institut national d oncologie en plus des infirmiers qui sont en cong administratif 1 3 Description du milieu 1 3 1 Lieu de l tude L tude aura lieu au niveau de l Institut National d Oncologie Sidi Mohamed Ben Abdellah inaugur e en 1985 La capacit liti re est de 270 lits dont 233 fonctionnels L effectif global du personnel est de 344 dont le personnel infirmier est de 128 INO 2007 Les services retenus pour l tude sont a Le service de r animation m dicale b le service de chimioth rapie hospitalisation c Les services de radioth rapies I IT et III Tableau n 2 Le mouvement des patients au cours de l ann e 2007 Unit de soins Cap
113. ultidisciplinaire pour laborer et mettre en oeuvre un plan de soins visant soulager la douleur et les autres sympt mes en veillant particuli rement anticiper les sympt mes et les effets ind sirables et en g rant les sympt mes aux derni res heures de la vie Au chapitre de la coordination des soins l infirmier collabore avec l quipe multidisciplinaire o elle a un r le de leadership Il facilite la communication pour assurer de bonnes transitions entre les divers intervenants ou milieux de soins aide la personne et ses proches obtenir les ressources n cessaires et facilite les formalit s au moment du d c s La d fense des droits comprend des activit s g n rales pour faire de l enseignement et am liorer les services et les ressources la disposition de la personne et de ses proches Trouver un sens Il s agit d aider la personne et ses proches comprendre leur situation qui est source de force et donc d habilitation Davies et Oberle 1990 p 92 Selon ces auteurs trouver un sens consiste regarder vers la vie exploiter au mieux la situation en offrant de l espoir tout en admettant la mort et en en parlant Le souci des besoins spirituels est une composante importante de cet l ment Pr server l int grit Au centre du Mod le de soins de soutien ceci concerne aussi bien l int grit de l infirmier que celle de la personne et des proches Oberle et Davies 1993 Pour l infirmier cela i

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