Sécurité et praticité du conditionnement et de l`étiquetage :
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1. Dhescrire Paris 29 novembre 2012 S curit et praticit du conditionnement et de l tiquetage une valuation s impose pour tous les m dicaments avant mise sur le march pas seulement pour les copies de m dicaments d j existants e Les conditionnements mal con us sont une cause majeure de survenue d erreurs m dicamenteuses Dans sa r ponse la consultation publique de l Agence europ enne du m dicament EMA sur les erreurs m dicamenteuses potentielles prendre en compte dans le cadre de l valuation de la balance b n fices risques et des mesures de minimisation des risques 1 Prescrire demande ce qu une valuation de la s curit et la praticit du conditionnement et de l tiquetage s impose pour tous les m dicaments dans le cadre de l valuation de la demande d autorisation de commercialisation Prescrire demande aussi ce que l ensemble des conditionnements des sp cialit s existantes soit r examin s R sum e Le projet de l agence europ enne du m dicament EMA mis en consultation le 1 juin 2012 ne concerne pas la prise en compte du risque de survenue d erreurs m dicamenteuses dans le cadre de l valuation de tous les m dicaments avant leur mise sur le march Il se focalise sur les risques induits par des copies contenant une m me substance qu un m dicament d j commercialis Le projet ne pr cise pas si les gammes dites ombrelles pourtant danger2. valuation lire aussi la proposition n 5 Parce qu elles modifient de mani re substantielle le contexte d utilisation et donc l valuation initiale du risque nombre de variations majeures nouvelle indication extension p diatrique largissement de gamme avec de nouvelles formes ou dosages etc devraient conduire les Agences r analyser les risques d erreurs li aux conditionnements aux tiquetages et aux dispositifs associ s D autres v nements dans la vie d un m dicament devraient aussi conduire revoir l analyse des risques d erreurs et de son conditionnement l largissement du circuit de distribution passage du m dicament de l h pital au secteur ambulatoire l abandon du statut d AMM de prescription m dicale obligatoire qui d place l usage du m dicament vers l autom dication Afin d am liorer la s curit de l ensemble des patients les proc dures de r valuation des sp cialit s anciennes en application de la proc dure pr vue l article 45 du R glement p diatrique de 2006 sont une opportunit saisir par les agences pour demander aux firmes des am liorations pratiques de 5 8 conditionnements 12 e Proposition n 5 Renforcer l information publique sur les conditionnements L information publique des soignants et des patients par les autorit s de sant doit tre renforc e description des l ments des conditionnements et leur maniement dans les RC
3. L identification de ces dangers apr s commercialisation est aussi source de plus grandes perturbations de la production industrielle que si les modifications visant minimiser des risques qui taient pr visibles avaient t effectives avant la commercialisation Les autorit s sanitaires c doivent se donner les moyens de r duire efficacement les risques d erreurs li s au m dicament et aux dispositifs associ s sans en rejeter la survenue sur les utilisateurs 3 8 e Proposition n 1 Pour les nouveaux m dicaments valuer les risques d erreurs li es au conditionnement et l tiquetage dans le cadre de l valuation des dossiers de demande d AMM Distincte de l valuation des b n fices et risques li s la substance l valuation par les agences des risques d erreurs li es au conditionnement et l tiquetage doit conduire l laboration d un rapport public d valuation des risques d erreurs m dicamenteuses alias medication errors public assessment report tablir d s les premi res phases d enregistrement d une AMM afin de permettre des am liorations avant que PAMM soit accord e d Afin de permettre aux autorit s de produire cette valuation des risques d erreurs m dicamenteuses les firmes devraient fournir un dossier comportant l valuation de l tiquetage d nomination comprise des modalit s d emploi et des dispositifs de pr paration et d administration en t
4. dication ces recommandations doivent permettre d assurer la s curit des patients en am liorant le conditionnement et l tiquetage des m dicaments d autom dication g 15 e Proposition n 7 Renforcer la pr vention des erreurs m dicamenteuses dans toutes les activit s d agence Au del des caract ristiques propres une sp cialit il existe d autres sources d erreur qui peuvent tre vit es si les agences sont vigilantes et int grent la pr occupation relative la pr vention des risques d erreurs m dicamenteuses notamment en anticipant des usages hors AMM Le respect des r gles d usage des DCI aurait permis de corriger d s le stade des essais cliniques l erreur d expression des doses d ribuline standardis es 1 mg 2 ml de m sylate d ribuline au lieu d ribuline base 16 de demander l tablissement de DCI modifi es pour les formes lipidiques d amphot ricine B ou de daunorubicine 17 ou encore d viter l emploi abusif des noms commerciaux dans les RCP tel celui du Rasilez etc S agissant des sp cialit s non soumises prescription m dicale ou en acc s libre alias OTC il s av re prioritaire de renforcer les mentions relatives la grossesse dans les notices des AINS Les donn es relatives aux AINS sont en faveur d un risque accru de fausse couche et d un effet malformatif quand ils sont pris durant le 1er trimestre de grossesse partir du 2e trimestre les AINS expose
5. CE mais aussi l tiquetage de tous les l ments du conditionnement bo tes conditionnement primaire dispositif doseur notamment toute information sch matis e pictogramme plan de prise signe symbole Toute information sch matis e non valu e ou non satisfaisante au terme de l valuation devrait tre interdite Les tests de lisibilit et d utilisation portant sur des conditionnements d une m me gamme commerciale permettent de d tecter efficacement les risques de confusions et d erreurs m dicamenteuses Ils sont r aliser par un nombre suffisant d utilisateurs correspondant la population susceptible d utiliser le m dicament e Proposition n 4 Poursuivre l valuation des risques d erreurs m dicamenteuses tout au long de la vie d un m dicament Les d clarations au syst me de pharmacovigilance et aux organismes en charge de la s curit des patients permettent de rep rer la survenue d erreurs m dicamenteuses Ces donn es doivent ensuite appara tre dans les rapports p riodiques actualis s de s curit PSUR 10 11 La survenue d erreurs m dicamenteuses li es un m dicament doit conduire au r examen du dossier initial d valuation du risque d erreurs afin d en faire voluer les crit res La diffusion des donn es de surdose par erreur et d ingestion accidentelle li es aux m dicaments ou aux excipients doit tre assur e sans d lai dans les RCP et dans les rapports publics d
6. 328 98 Revision 5 11 December 2007 14 pages European Medicines Agency QRD Recommendations on the expression of strength in the name of centrally authorised human medicinal products 18 November 2009 Submission of comments Comments from International Medication Safety Network 28 May 2009 5 9 pages European Medicines Agency Draft QRD recommendations on pack design and labelling for centrally authorised non prescription human medicinal products EMA 275297 2010 10 March 2011 Prescrire s response to the public consultation on EMA 275297 201043 29 June 2011 9 9 pages International Medication Safety Network IMSN Letter to Patricia BRUNKO General Director Pharmaceutical Unit of the European Commission to Guido RASI Executive Director of the EMA on errors reported with the label on eribulin Halaven 27 January 2012 1 page 1 page Prescrire R daction Pr venir les erreurs de dose par confusion entre formes injectables d amphot ricine B Rev Prescrire 2009 29 311 673 Prescrire R daction Noms commerciaux des m dicaments r orienter le projet de EMEA vers l int r t des patients Rev Prescrire 2007 27 290 945 Prescrire R daction Confusion entre noms commerciaux suite Rev Prescrire 2009 29 307 380 382 P WEOE est un organisme de formation permanente but non lucratif engag en faveur de l am lioration de la qualit des soins aux patients Prescr
7. Les mesures envisag es par EMA pour renforcer la pr vention des erreurs m dicamenteuses li es aux copies et variantes de sp cialit s existantes ne vont gu re au del du renforcement de l information traditionnellement envisag par les agences et les firmes L agence ne propose pas de m thode d valuation de ces mesures Plut t que des plans de gestion des risques visant minimiser les risques apr s commercialisation de certains m dicaments mieux vaudrait une approche syst matique et rigoureuse des risques d erreurs m dicamenteuses avant la commercialisation afin d viter efficacement leur survenue lire nos propositions ci dessous 7 propositions Prescrire de pr vention des risques d erreurs li s au m dicament et aux dispositifs associ s Le conditionnement emballages notices blisters bouchon s curit etc est un l ment fondamental de la balance b n fices risques des m dicaments un d terminant important pour leur bon usage et pour pr venir les erreurs au moment de leur utilisation Les firmes pharmaceutiques qui con oivent les conditionnements et les agences du m dicament qui autorisent la commercialisation des m dicaments doivent cesser de n gliger cet l ment fondamental du bon usage des m dicaments et de la s curit des patients Actuellement les dangers li s des conditionnements mal con us apr s la mise sur le march exposent les patients des erreurs qui auraient pu tre vit es
8. P et les notices en cas de nouvelle AMM ou de variations majeures rendre publiquement accessibles les maquettes de tous les l ments de conditionnement en cas d erreurs av r es imputables un l ment du conditionnement ou en cas de risque d erreur manifeste acc s publics aux comptes rendus d analyse d taill s rattacher ou inclure aux rapports publics d valuation EPAR MPAR sur les sites internet d Agences en cas de changements sur des conditionnements pouvant modifier leurs modalit s d emploi e Proposition n 6 Revoir les recommandations existantes pour am liorer la pr vention des erreurs Plusieurs recommandations existantes sont insuffisantes et n cessitent d tre r orient es notamment les recommandations relatives aux noms commerciaux qui d fendent les noms de marque aux d pens de l utilisation de la DCI ces recommandations doivent tre r orient es vers la s curit des patients f 13 les recommandations relatives l expression des dosages et concentrations dans le libell des m dicaments qui visent seulement diff rencier administrativement les divers dossiers des produits d une gamme ces recommandations doivent tre revues afin de pr venir les erreurs li es la coexistence de dosages et de concentrations diff rents et de mieux guider patients et soignants pour un bon usage du m dicament 14 les recommandations relatives aux m dicaments d autom
9. ence propose d valuer la balance b n fices potentiels risques de la copie ou d une variante de sp cialit s existantes Mais l agence ne propose pas de m thode de quantification de ces risques Pas de r elle valuation comparative de la balance b n fices risques En l absence de m thodes permettant de quantifier les b n fices attendus par exemple la r duction des effets ind sirables ou l am lioration de la praticit et de les comparer aux risques encourus par exemple la criticit de chaque type d erreur m dicamenteuse le projet de EMA ne permet pas d valuer la balance b n fices risques des copies et autres variantes lire nos propositions ci dessous Plan de gestion des risques insuffisants et trop tardifs pour pr venir les erreurs vitables L Agence europ enne se contente de la mise en place de plans de gestion des risques trop tardifs par rapport aux obligations r glementaires telles qu elles devraient tre mises en uvre lors de l octroi d une AMM ou d une variation Ces plans de gestion des risques se bornent pr voir un renforcement des alertes et mises en garde dans les RCP notices tiquetages ventuellement au cas par cas un changement de d nomination une valuation de la lisibilit des notices des propositions de conditionnements diff renci s sans pr voir d valuation pratique de l efficacit de telles mesures de diff renciations En somme
10. ermes d efficacit assurer la pr vention d erreurs m dicamenteuses en situation de soins cf proposition n 2 lever les exigences de qualit et de s curit des conditionnements une analyse pr visionnelle des risques d erreurs m dicamenteuses permettant de mieux quantifier le danger auquel les patients risquent d tre expos s en situation concr te de soins cf proposition n 3 tablir des crit res et des m thodes d valuation du risque d erreur m dicamenteuse Afin de mener bien cette mission les agences du m dicament doivent renforcer les moyens et la comp tence des quipes sur l analyse des conditionnements notamment en cr ant des groupes de travail d di s l valuation des risques sp cifiques aux conditionnements et au d veloppement de solutions nouvelles pour am liorer leur s curit et leur praticit e Proposition n 2 lever les exigences de qualit et de s curit des conditionnements De nombreuses recommandations permettant l am lioration des conditionnements propos es par Prescrire 9 et par d autres tel le Conseil de l Europe 8 devraient tre reprises par l Agence notamment 7 mesures g n rales num rot es de 1 7 et 4 mesures sp cifiques certaines formes pharmaceutiques num rot s de 8 11 1 la mise en valeur et la grande lisibilit des d nominations communes internationales DCI et des dosages sur les tiquetages et dans les
11. euses sont concern es e L identification des risques d erreurs m dicamenteuses devrait conduire des mesures permettant d viter leur survenue Cependant l agence europ enne se contente de la mise en place de plans de gestion des risques qui n apportent pas grand chose par rapport aux obligations r glementaires telles qu elles devraient tre mises en uvre lors de l octroi d une autorisation de mise sur le march AMM ou d une variation e Dans sa r ponse la consultation de EMA Prescrire d taille plusieurs propositions concr tes devant permettre aux autorit s sanitaires de se donner les moyens de r duire efficacement les risques d erreurs li s au m dicament et aux dispositifs associ s Les deux principales propositions Prescrire devant permettre de pr venir efficacement la survenue de risques vitables sont o r aliser une valuation de la s curit et de la praticit du conditionnement et de l tiquetage des nouveaux m dicaments dans le cadre de l valuation des dossiers de demande d AMM Cette valuation conduite par les agences doit conduire l laboration d un rapport public d valuation des risques d erreurs m dicamenteuses alias medication errors public assessment report bien en amont de la commercialisation o r valuer les conditionnements des m dicaments d j commercialis s car trop de conditionnements s av rent mal con us et sources d erreurs Les au
12. ias clinical assessment report ou de la s curit alias safety assessment report e Un petit accessoire pouvant aider percer les alv oles s curis es pourra tre ajout dans la bo te afin d aider les personnes ayant des difficult s de pr hension f Pour ce faire l agence doit notamment rendre publique la liste des noms de m dicaments connus pour avoir entra n des confusions faciliter le signalement des erreurs de noms de m dicaments par les soignants et les patients adopter et rendre publique une m thode d valuation du risque de confusion avant commercialisation renoncer la reconnaissance des gammes dites ombrelles qui abritent sous un nom proche et portant confusion exemple Doli truc et Doli machin des m dicaments composition diff rente tre plus exigeante en mati re de noms d associations doses fixes revenir une approche plus prudente des abr viations et des suffixes source de confusions associer les patients la recherche d am liorations r f 18 19 g Pour les sp cialit s d autom dication il est n cessaire de ne plus accepter de d nominations ombrelles sources de confusion et d erreurs m dicamenteuses graves revoir les r gles d usage de la couleur sur le conditionnement des m dicaments en tenant compte de l impact des anomalies de la vision des couleurs qui touchent une part notable de la population b
13. ien hi rarchiser les informations destin es aux patients entre notice et conditionnement secondaire y compris l int rieur des bo tes etc r f 15 R f rences 1 European Medicines Agency Position paper on potential medication errors in the context of benefit risk balance and risk minimisation measures Draft EMA 274183 2012 24 May 2012 6 pages 2 EMA HMA Guideline on good pharmacovigilance practices GVP Module V Risk management systems EMA 838713 2011 22 June 2012 58 pages 3 Prescrire R daction Conditionnement des sp cialit s pharmaceutiques s curit et praticit avant tout Rev Prescrire 2001 21 221 700 704 4 Prescrire R daction L Atelier Conditionnement Prescrire Rev Prescrire 2007 27 280 150 5 Prescrire R daction Le conditionnement des sp cialit s pharmaceutiques en 2009 quelques avanc es Rev Prescrire 2010 30 316 143 145 6 Prescrire R daction Bilan 2010 des conditionnements savoir reconna tre les pi ges pour viter les erreurs Rev Prescrire 2011 31 328 142 145 7 Prescrire R daction Bilan 2011 des conditionnements trop de dangers et trop de patients oubli s Rev Prescrire 2012 32 340 141 147 8 Council of Europe Expert Group on Safe Medication Practices Creation of a better medication safety culture in Europe Building up safe medication practices 2006 275 pages 9 Prescrire R daction Conditionneme
14. ire publie en toute ind pendance des informations fiables sur les traitements et strat gies th rapeutiques afin de permettre des prises de d cisions r ellement clair es Prescrire est exclusivement financ par ses abonn s Sans subventions ni publicit Sans actionnaires ni sponsors www prescrire org Contact Pierre Chirac contact prescrire org 8 8
15. mes s ches divis es comprim s g lules conditionn es sous forme de plaquettes l tiquetage individuel complet de chaque dose en imposant des plaquettes tiquetages unitaires et l application d un film s curis pour les substances les plus dangereuses e 10 pour les flacons de m dicaments liquides buvables en l absence de d monstration d innocuit en cas d ingestion accidentelle l exigence d un bouchon s curit 11 pour les formes buvables multidoses le choix dispositifs doseurs adapt s en termes de capacit et pr cision telles que des seringues orales gradu es en mg ou en unit s e Proposition n 3 tablir des crit res et des m thodes rigoureuses d valuation du risque d erreur m dicamenteuse Plusieurs recommandations du Conseil de l Europe d crivent les principes et les m thodes d valuation des risques d erreurs li s aux noms commerciaux et aux conditionnements fond s sur des essais par des utilisateurs soignants et patients en situations concr tes de soins 8 cet effet le rapport fournit une grille tr s proche de celle utilis e par l Atelier conditionnement Prescrire que les agences gagneraient utiliser syst matiquement et aussi am liorer 3 4 Le principe de test de lisibilit doit tre tendu toute information pr sente sur le conditionnement d un m dicament la notice ce qu impose la Directive 2001 83 CE telle que modifi e par la Directive 2004 27
16. notices pour identifier les m dicaments par leur vrai nom la DCI devant tre pro minente par rapport au nom commercial faire appliquer le guideline de la Commission europ enne de 2009 Guideline on the readability of the labelling and package leaflet of medicinal products for human use Rev 1 ref ENTR F 2 SF jr 2009 D 869 2 la pr sentation claire des mentions l mentaires sur au moins 3 des faces du conditionnement secondaire bo te en r servant une surface suffisante pour l apposition syst matique des mentions manuscrites ou d une tiquette de dispensation comportant des informations personnalis es relatives au traitement du patient 3 l emploi de caract res de taille lisible 4 des descriptions explicites des dosages et concentrations 5 la syst matisation des pr sentations unitaires pr tes l emploi ou l administration lorsque les doses sont standardis es 6 l abandon des conditionnements multilingues inintelligibles 7 l valuation des graphismes des pictogrammes et des couleurs notamment pour la diff renciation des dosages d une gamme avec des r serves particuli res l gard des codes couleur faussement s curisants 8 pour les formes s ches divis es comprim s g lules l interdiction des flacons vrac en commen ant les substances mortelles pour les enfants par exemple fer m thotrexate quinine et par les m dicaments orodispersibles 4 8 9 pour les for
17. nt des m dicaments pour les enfants les am liorations propos es par Prescrire Rev Prescrire 2012 32 344 454 461 7 8 14 15 16 Directive 2010 84 UE du Parlement europ en et du Conseil du 15 d cembre 2010 modifiant en ce qui concerne la pharmacovigilance la directive 2001 83 CE instituant un code communautaire relatif aux m dicaments usage humain Journal Officiel de l Union europ enne du 30 d cembre 2012 L348 74 L348 99 R glement UE N 1235 2010 du Parlement europ en et du Conseil du 15 d cembre 2010 modifiant en ce qui concerne la pharmacovigilance des m dicaments usage humain le r glement CE N 726 2004 tablissant des proc dures communautaires pour l autorisation et la surveillance en ce qui concerne les m dicaments usage humain et usage v t rinaire et instituant une Agence europ enne des m dicaments et le r glement CE N 1394 2007 concernant les m dicaments de th rapie innovante Journal Officiel de l Union europ enne du 30 d cembre 2012 L348 1 L348 16 European Commission General report on experience acquired as a result of the application of the paediatric Regulation deadline for public consultation 28 November 2012 18 September 2012 Prescrire s response to the public consultation 26 November 2012 13 6 pages EMEA CHMP Guideline on the acceptability of names for human medicinal products processed through the centralised procedure CPMP
18. nt les f tus des risques r naux et cardiovasculaires graves parfois mortels Mais sur les notices examin es en 2011 toutes formes tous statuts confondus les AINS sont seulement clairement contre indiqu s partir du 6 mois de la grossesse 7 Prescrire 6 8 Notes a Les conditionnements des sp cialit s faisant partie d une gamme ombrelle sont con us pour tre facilement reconnus comme appartenant une m me marque par les usagers Leurs graphismes cr ent des ressemblances sources de confusion et d erreurs m dicamenteuses entre sp cialit s diff rentes qui peuvent contenir des substances diff rentes b Les autorit s comp tentes europ ennes et nationales ne mettent pas disposition la liste exhaustive des AMM en cours de validit dans l Union europ enne ni les r sum s des caract ristiques RCP et les notices des m dicaments Il est donc permis de douter qu une comparaison avec l existant soit r ellement possible dans de telles conditions c Commission europ enne Agence europ enne du m dicament Groupe de coordination des proc dures de reconnaissance mutuelle et proc dure d centralis e CMDh Direction europ enne de la qualit des m dicaments DEQM du Conseil de l Europe d Le dossier d AMM comporterait ainsi un dossier d valuation des risques d erreurs m dicamenteuses alias medication errors assessment report au m me titre que les dossiers d valuation clinique al
19. ojet de EMA envisage la minimisation des risques li s ces copies et variantes de m dicaments existants dans le cadre d un plan de gestion des risques Probl me des gammes dites ombrelles pas clairement pos Les gammes dites ombrelles regroupent sous le m me nom par exemple Doli Nuro Vicks plusieurs produits aux compositions diff rentes Leur danger est bien document a Mais EMA ne pr cise pas si son projet concerne les risques de confusion entre les m dicaments appartenant une m me gamme ombrelle Pas d valuation syst matique des risques d erreurs m dicamenteuses pour tous les m dicaments En se focalisant sur la situation particuli re du risque de confusion entre m dicaments contenant une m me substance active c est dire sur un risque pr dictible d erreurs m dicamenteuses l EMA s affranchit des exigences m thodologiques relatives la recherche et la d tection de l ensemble des risques d erreurs m dicamenteuses pour un m dicament donn 8 2 8 Dans le cadre de ce risque particulier de confusion EMA propose de n valuer que l importance de la diff rence avec le produit d j commercialis extent of deviation et les effets ind sirables encourus en cas d erreur mais pas les risques d erreurs propres aux m dicaments d j commercialis s b Et ce n est que si les risques de confusion sont identifi s comme tant importants que l ag
20. on des risques en prenant en compte notamment la d nomination la pr sentation incluant la forme pharmaceutique le conditionnement le mode d emploi incluant les modalit s de pr paration extemporan e les voies d administration les calculs de doses l tiquetage 2 Le projet de EMA mis en consultation le 1 juin 2012 a t examin par Prescrire en se fondant sur l exp rience acquise par son quipe dans le cadre de l analyse des conditionnements 3 7 et en le consid rant comme une premi re tape engag e par l Agence europ enne du m dicament dans son volution vers une meilleure prise en compte des risques d erreurs m dicamenteuses Une valuation des risques d erreurs m dicamenteuses insuffisante et restreinte aux copies de m dicaments d j existants Contrairement ce que laisse supposer son intitul g n ral le projet de VEMA ne concerne pas la prise en compte du risque de survenue d erreurs m dicamenteuses dans le cadre de l valuation de tous les m dicaments avant leur mise sur le march 1 Il se focalise sur les risques induits par des m dicaments contenant la m me substance active que des m dicaments existants similaires par certains aspects tels la pr sentation ou la d nomination mais diff rant par la concentration le dosage la forme pharmaceutique la voie d administration l indication ou la population de patients concern s le dispositif associ ou autre 1 Le pr
21. torit s europ ennes et les agences nationales pourront commencer par les conditionnements les plus souvent impliqu s dans la survenue d erreurs m dicamenteuses Elles pourront aussi utiliser diverses opportunit s tout au long de la vie du m dicament variations majeures d AMM largissement du circuit de distribution changement de statut r valuation selon la proc dure pr vue l article 45 du R glement p diatrique de 2006 1 8 S curit et praticit du conditionnement et de l tiquetage une valuation s impose pour tous les m dicaments avant mise sur le march pas seulement pour les copies de m dicaments d j existants e R ponse Prescrire la consultation publique de l Agence europ enne du m dicament EMA sur les erreurs m dicamenteuses potentielles prendre en compte dans le cadre de l valuation de la balance b n fices risques et des mesures de minimisation des risques 1 Dans les bonnes pratiques de pharmacovigilance une erreur m dicamenteuse est d finie comme une erreur non intentionnelle d un professionnel de sant d un patient ou d un tiers selon le cas survenue au cours du processus de soin impliquant un m dicament notamment lors de la prescription de la dispensation ou de l administration 2 Les firmes sont incit es envisager la survenue d erreurs d s les phases de d veloppement et de conception dans le cadre d un ventuel plan de gesti
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