Référentiel prévention combinée 2012 - AP-HM
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1. 1 7 Rd 1 9 Il REFERENTIEL DEPISTAGE eie A AP ll 1 Bopistage du 4 11 Pre Il GIS du DOT Il D pistage des IST syphilis chlamydiae gonocoques Il 11 Point Sura vaccination VAB APV ee en ll 13 ANNEXOS pss eas DENDUM LIII LIMINE LIE LIE LEE E Il 15 sejour tal Il 29 REFERENTIEL TRAITEMENTS Ce qu on sait avec certitude et plus ou moins g n ralisable PTME TPE TasP is Ill 1 Ce qui est av r dans certains cas mais qui n est pas g n ralisable Circoncision m dicalis e PrEP locale PrEP orale 7 Ce qui est en cours d valuation PrEP Ill 11 4 001 27 AN Rr pee nh Fg Ill 13 Ale Bos sedili iii Ill 15 POO AO ER A tied hndednastidednitndeanaytiduanistidiadantideadentents 17 Version 1 2013 02 26 3 Version 1 2013 02 26 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse GLOSSAIRE DEFINITION AEV Accident d Exposition Virale AES Accident d Exposition Sang2. L acte de d pistage est confidentiel Possibilit d anonymat Repose sur le volontariat d marche personnelle ou consentement clair sur proposition N cessit d une information adapt e Garantie de l accessibilit diversit de l offre de d pistage et gratuit Communication et explication du r sultat y compris n gatif Le principe d un d pistage obligatoire en routine est consid r comme inefficace l acceptabilit du r sultat et d une prise en charge tant troitement li e un counseling adapt d s la proposition de test N anmoins le Plan national recommande que le test de d pistage du VIH en population g n rale soit syst matiquement propos l occasion de la prescription d un bilan biologique au moins une fois au cours de la vie Comme pour tout autre examen compl mentaire la proposition s accompagne d une information adapt e la personne afin d obtenir son consentement clair Test obligatoire dans les cas suivants Dons de sang organes gam tes et lait Missions militaires l tranger Certaines professions ou pratiques sportives ex pilotes de ligne boxeurs professionnels Version 1 2013 02 26 D pistage II 4 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse La question des auto tests home test A ce jour aucun auto test n a d AMM en France et le Conseil National du Sida a mis en garde contre leur diffusion dans ses av
3. 21 Groupe de travail Femmes COREVIH PACA Ouest Corse 2 gt Plaquette S ropositivit et grossesse http www ap hm fr corevih poc fr ressources corevih poc Rub64 239 1 pdf gt Plaquette 8 bonnes raisons d aller chez le la gyn cologue http www ap hm fr corevih poc fr ressources corevih poc Rub64 238 1 pdf 3 Circulaire 13 mars 2008 Circulaire interminist rielle DGS RI2 DHOS DGT DSS 2008 91 relative aux recommandations de prise en charge des personnes expos es un risque de transmission du virus de l immunod ficience humaine VIH http nosobase chu lyon fr Reglementation 2008 Circulaire 130308 paf Bulletin Officiel Sant Protection sociale Solidarit s 2008 n 5 pp 222 236 4 HAUT CONSEIL DE LA SANTE PUBLIQUE Pr vention de la transmission soignant soign des virus h matogenes VHB VHC VIH Paris HCSP 2011 37 p 5 Groupe de travail sur les AEV COREVIH PACA Ouest Corse 5 gt Accidents exposant au risque de transmission virale recommandations http www ap hm fr corevih poc fr ressources UserFiles File AEV 20COREVIH AEV 202 pdf 6 Essai HPTNO52 Cohen et al Prevention of HIV 1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med 2011 Aug 11 365 6 493 505 http www ncbi nlm nih gov pubmed 21767103 7 Swiss statement et cohorte suisse http i base info quides pregnancy swiss statement Version 1 2013 02 26 Traitements 111 17 Groupe Pr vention D
4. Prophylaxie pr exposition PrEP orale PrEP orale le traitement ARV par voie orale pris de mani re efficace par des personnes s ron gatives peut r duire de 44 73 le risque d acquisition du VIH Essai iPrEx 12 Essais docs gt Chez des HSH Am rique du Sud et Tha lande prise quotidienne de Truvada FTC TDF tous les jours de r f rence gt R duction du risque d acquisition du VIH de 44 gt La prise de Truvada sur 4 jours 7 produit la m me efficacit que la prise en continu Essai Partners PrEP 12 gt Couples h t rosexuels africains s ro diff rents prise quotidienne de TDF ou FTC TDF gt R duction du risque d acquisition du VIH de 62 73 chez les partenaires s ron gatifs Essai TDF2 12 gt Couples h t rosexuels africains s ro diff rents prise quotidienne de FTC TDF gt R duction du risque d acquisition du VIH de 63 chez les partenaires s ron gatifs Avis du Conseil National du SIDA 13 Devant l afflux des r sultats et d bats publics autour de la PrEP le Center for Disease Control CDC USA a A qui en parler publi des recommandations et pourquoi http www cdc gov mmwr preview mmwrhtml mm6003a1 htm s cid2mm6003a1 w box Ce document initialement destin tout public cible de pr vention a t ensuite restreint aux HSH En parler aux quipes soignantes et aux intervenants associatifs pour les informer afin qu ils puissent en parler ensuite avec les personnes avec le
5. Indications de d pistage Consommateurs de produits par voie intraveineuse ou nasale Personnes transfus es avant 1992 Personnes ayant une asth nie importante et durable Personnes ayant un tatouage ou un piercing Personnes ayant subi un acte chirurgical ou m dical invasif D pistage conventionnel gt En laboratoire sur prescription m dicale ou en CIDAG Test Rapide d Orientation Diagnostique TROD gt En cours d homologation pour tre utilis directement dans certains cabinets m dicaux services d urgence CIDAG structures associatives et ou de pr vention Version 1 2013 02 26 D pistage Il 7 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Comment Le d pistage conventionnel du VHC Diagnostic reposant sur la d tection d anticorps anti VHC par test Elisa de 3 g n ration d tection quantification de l ARN par technique de PCR Principe examen sur s rum ou plasma partir de pr l vement veineux Alternatives gt D tection anticorps par tests immunologiques sur carte ou bandelettes TROD gt D tection ARN du VHC par test non immunologique sur papier buvard 4 tests de d pistage rapide des anticorps anti VHC existent ce jour en France et ont fait l objet d un contr le technique positif de l ANSM Ils sont en cours d valuation par la HAS pour l laboration de recommandations Principe biologie d localis e consist
6. REFERENTIEL PREVENTION COMBINEE INFORMATION Le referentiel est en ligne sur le site du COREVIH P O C www ap hm fr corevih poc Vous pourrez y t l charger r guli rement les mises jour Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse PREAMBULE Objectif Le groupe de travail Pr vention D pistage du COREVIH PACA Ouest a choisi de produire un r f rentiel de la pr vention combin e de la transmission du VIH au regard des donn es scientifiques r centes qui permettent aujourd hui de proposer aux personnes expos es au risque OU aux personnes s ropositives diff rentes strat gies pouvant se combiner entre elles pour viter de contracter ou de transmettre le VIH Ce r f rentiel diffus par le COREVIH PACA Ouest est destination des personnels soignants et des associations de terrain pour qu ils puissent avoir un document actualisable facilement au fur et mesure des avanc es scientifiques les plus r centes dans le domaine et pour pouvoir diffuser une information claire et objective aux personnes avec lesquelles ils sont en contact Chacun des acteurs de la lutte contre le VIH SIDA pourra se saisir de ce r f rentiel pour monter les actions adapt es au public rencontr Contenu Le r f rentiel se compose de 3 parties I Les outils de pr vention Il Le d pistage Ill Les traitements Les outils strat gies pr sent s ci dessous repr sentent la panopl
7. Un TROD syphilis existe qui repose sur la d tection d anticorps par tests immunologiques sur carte ou bandelettes L arriv e d un TROD Syphilis et d un combin VIH Syphilis est attendue pour 2012 2013 Un test non immunologique sur papier buvard va bient t tre galement disponible Version 1 2013 02 26 D pistage 11 11 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Pour qui Comment Pour qui Comment Pour qui Comment Il est conseill chez les jeunes femmes sexuellement actives de moins de 25 ans et les jeunes hommes sexuellement actifs de moins de 30 ans Le d pistage est renouveler en cas de rapports sexuels non prot g s avec un nouveau partenaire Le d pistage peut se pratiquer par test de PCR par pr l vement vaginal chez les femmes et par pr l vement urinaire chez les hommes et les femmes Des recommandations prochaines de la HAS devraient proposer l instauration d un d pistage mixte associant PCR gonocoque Chlamydiae aupr s des personnes les plus expos es Des recommandations par la HAS sont en cours d laboration La recherche d une infection gonocoque concerne tout particuli rement les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes les multipartenaires et les personnes avec IST r cente Diagnostic g n ralement clinique ou biologique par pr l vement ur tral anal et ou pharyng Des recommandations prochaines de la HAS devraie
8. de r f rence gt R duction du risque de transmission sexuelle de 96 73 99 Swiss Statement et cohorte suisse 7 Personnes s ropositives A qui en parler gt Augmente l acceptabilit de la mise sous traitement et l observance et pourquoi gt R volutionne la qualit de vie sexuelle et la possibilit de procr ation notamment dans les couples s ro diff rents Population g n rale et publics expos s HSH multi partenaires travailleurs du sexe migrants trangers personnes d tenues UDVI couples s ro diff rents gt Favorise la lutte contre les discriminations et les exclusions Favorise l incitation au d pistage Soignants VIH pour actualisation des connaissances et pour informer les personnes suivies et les couples s ro diff rents L efficacit varie Points en d bat gt En cas de rapport trop pr coce avant 6 mois de charge virale ind tectable dans le sang apr s la mise sous TRT En cas de mauvaise observance En cas d IST En fonction de la charge virale transitoire dans les s cr tions sexuelles Selon le type d ARV par rapport leur concentration dans les s cr tions sexuelles Version 1 2013 02 26 Traitements 111 5 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Limites limites gt Les repr sentations de certains soignants notamment sur les risques de d sinhibition comportementale NON AVEREE gt La m connais
9. pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Vernazza et al Les personnes s ropositives ne souffrant d aucune autre MST et suivant un traitement antir troviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle Bulletin des m decins suisses 2008 vol 89 n pp 165 169 Kuzoe Liengme et al Revue M dicale Suisse 2010 vol 6 n 243 pp 714 720 8 Auvert et al Randomized controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk the ANRS 1265 Trial PLoS Med 2005 Nov 2 11 e298 http www ncbi nlm nih gov pubmed 16231970 9 Gray et al Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai Uganda a randomized trial Lancet 2007 Feb 24 369 9562 657 66 http www ncbi nlm nih gov pubmed 173218311 10 Bailey et al Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu Kenya a randomised controlled trial Lancet 2007 Feb 24 369 9562 643 56 http www ncbi nim nih gov pubmed term bailey 20lancet 202007 11 Essais PrEP locale Locale essai CAPRISA004 Abdool Karim et al Effectiveness and safety of Tenofovir gel an antiretroviral microbicide for the prevention of HIV infection in women Science 2010 vol 329 n 5996 pp 1168 1174 http www ncbi nlm nih gov pubmed 20643915 Locale et systemique essai VOICE Intermediate statement from MTN Microbicie Trial Network http www mtnstopshiv org news studies mtn003 12 E
10. venir les grossesses non d sir es gt microbicides de 1 re g n ration barri re physique contre le VIH alterent la chimie du vagin gt microbicides de 2 me g n ration produits actions sp cifiques contre le VIH contiennent des antir troviraux Ils emp chent la propagation du VIH en tuant le virus en bloquant son entr e dans le corps et ou en rehaussant Utilisation les d fenses naturelles du corps Certains emp cheraient la propagation d autres IST Certains sont usage uniquement vaginal d autres pourraient convenir un usage rectal Les microbicides de 2 me g n ration suscitent beaucoup d espoir Avantages gt voir les r sultats de l essai CAPRISA dans la partie Traitements Microbicides de 1 re g n ration Inconv nients gt nocivit muqueuses fragilis es favorisation de la p n tration du virus dans l organisme gt voir Annexe 2 Pas encore disponibles des tudes cliniques sont encore en cours Pourraient tre vendus sous forme de gels suppositoires cr mes ponges ou anneaux intravaginaux Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention 7 Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention 8 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 1 Modes d emploi des pr servatifs M me en cas d urgence n utilisez ni les ongles ni les dents Assurez vous que la partie d rouler est l ext rieur Dans le ca
11. 49 74 sox Jen RS a 47 PERRA 40 5 30 20 France 0 61 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Donn es provisoires non redress es InVS 2011 donn es au 31 d cembre 2010 D pistage Il 15 Version 1 2013 02 26 D pistage Il 16 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 2 Arr t minist riel modifiant l habilitation au d pistage du VIH D pistage Arr t du 9 novembre 2010 En dehors des situations d urgence mentionn es dans l arr t du 28 mai 2010 En dehors des services ou tablissements de sant cit s dans l arr t du 28 mai 2010 Elargissement aux Structure de pr vention habilit e Structure associative habilit e m decin sage femme ou infirmier Salari ou b n vole non professionnel de sant formation valid e TROD test de 4 g n ration Version 1 2013 02 26 D pistage 11 17 Version 1 2013 02 26 D pistage Il 18 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 3 Les diff rents tests VIH en pratique Le d pistage conventionnel par test Elisa partir d une prise de sang Depuis l arr t du 28 mai 2010 le diagnostic biologique de l infection par le VIH 1 et le VIH 2 se fait sur la base d un seul r actif au lieu de deux avec un test unique de 4 g n ration Premi re tape d pi
12. VIH sida PrEP http www cns sante fr IMG paf 2012 01 12 avi fr prevention pdf 14 Essai IPERGay ANRS Intervention Pr ventive de l Exposition aux Risques avec et pour les GAYS http www ipergay fr 15 Avis de l ANRS sur l essai IPERGAY 2012 http www anrs fr VIH SIDA Sante publique Sciences sociales Actualites L Anrs decide de poursuivre l essai Anrs lpergay et cree un groupe de travail Version 1 2013 02 26 Traitements 111 19 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Autres r f rences bibliographiques Minist re des Affaires Sociales du Travail et de la Solidarit Minist re de la Sant de la Famille et des Personnes Handicap es Direction G n rale de la Sant Direction des H pitaux Direction des Relations du Travail Direction de la S curit Sociale o Circulaire DGS DHOS DRT DSS SD6 A n 2003 165 du 2 avril 2003 relative aux recommandations de mise en uvre d un traitement antir troviral apr s exposition au risque de transmission du VIH http www sante gouv fr fichiers bo 2003 03 23 a0231611 html Correlation entre charge virale et transmission du VIH o Quinn et al Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1 Rakai Project Study Group N Engl J Med 2000 342 921 929 http www ncbi nlm nih gov pubmed 10738050 o Wood et al Longitudinal community plasma HIV 1 RNA concentrations and in
13. dont les pouponni res les personnels de services aux particuliers personnels expos s des blanchisseries R f rentiel pr vention combin e Source HCSP Avis relatif la d finition de l obligation vaccinale dans un cadre indemnitaire d cembre 2011 15 Version 1 2013 02 26 D pistage 11 27 Version 1 2013 02 26 D pistage Il 28 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse BIBLIOGRAPHIE BELTZER N SABONI L SAUVAGE C SOMMEN Les connaissances attitudes croyances et comportements face au VIH sida en Ile de France Paris ORS Ile de France 2011 153 p 3 CENTERS FOR DEASES CONTROL AND PREVENTION 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for aids among adolescents and adults Morbidity and Mortality Weekly Report 1992 n 17 pp 1 12 13 CHEVALIEZ S PAWLOTSKY J M M thodes alternatives au pr l vement sanguin pour le diagnostic de l infection par le virus de l h patite C BEHweb 2011 n 1 pp 13 17 CONSEIL NATIONAL DU SIDA Rapport sur l opportunit de la mise sur le march fran ais des tests domicile de d pistage du VIH Paris CNS 1998 4 p Note valant avis sur la commercialisation des autotests VIH Paris CNS 2004 2 p Note valant avis sur le projet de plan national de lutte contre le VIH sida et les autres IST 2010 2014 soumis concertation Paris CNS 2010
14. ou s par ment Con us pour r duire la friction lors d une p n tration ou d une masturbation II en existe des color s et aromatis s comestibles et compatibles galement avec les pr servatifs Les gels en silicone ont un pouvoir lubrifiant sup rieur Disponibles en pharmacie parapharmacie grandes surfaces et gratuitement dans les associations de pr vention les CIDAG CIDDIST les CPEF et le Planning Familial Plus particuli rement recommand s en cas d utilisation de sex toys de p n tration anale et de s cheresse vaginale Appliquer une noisette de liquide sur le pr servatif l objet et ou les muqueuses sexuelles directement Diminuent le risque de rupture du pr servatif et am liorent le confort lors de la p n tration Utilis s seuls les gels lubrifiants peuvent galement constituer une m thode de r duction des risques sexuels en pr venant la survenue de micro l sions et donc le risque de contamination Non collants non t chants inodores Outils de pr vention 5 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention 6 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Gels microbicides Substances ins r es dans le vagin ou le rectum avant les rapports Description Fonctionnement R duisent le risque d infection VIH et IST Certains aident pr
15. 2013 02 26 D pistage Il 20 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 4 VIH Evolution des marqueurs Version 1 2013 02 26 D pistage Il 21 Version 1 2013 02 26 D pistage Il 22 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 5 VHC Evolution des marqueurs A h patite C aigue B h patite C chronique Anticorps anti VHC totaux A Sympt mes Normal 8 12 16 20 36 48 96 144 192 Semaines apr s infection Anticorps anti VHC totaux ARN VHC ALAT Normal 16 20 36 48 96 144 192 Semaines apr s infection Version 1 2013 02 26 D pistage Il 23 Version 1 2013 02 26 D pistage Il 24 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 6 Marqueurs VHB lors anti HBc d une volution vers la chronicit Ag HBs AgHBe anti HBe IgM anti HBc 6 mois 1 an Ann es H patite B d volution r cente H patite B d volution ancienne Ag HBs Ag HBe IgM anti HBc Ag HBs Ag HBe lg anti HBc Pas d anti HBs Version 1 2013 02 26 D pistage Il 25 Version 1 2013 02 26 D pistage Il 26 Groupe Pr vention D pistage COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 7 Vaccination contre l h patite B o La vaccination contre l h patite B Cette vaccination est obligatoire pour les professi
16. 9 p COREVIH POC Recommandations pour la mise en place de projets de tests de d pistage de l infection VIH avec r sultats rapides et ou de d pistage hors les murs Marseille COREVIH POC 2009 11p 2 CRIPS Provence Alpes C te d Azur 1er d cembre 2011 Les chiffres cl s du sida Marseille CRIPS PACA 2011 24 p CRIPS Provence Alpes C te d Azur Contenus de formation TROD D pistage de l infection VIH Marseille CRIPS PACA 2011 CRIPS Provence Alpes C te d Azur Le d pistage de l infection VIH Marseille CRIPS PACA 2011 21 p Version 1 2013 02 26 D pistage Il 29 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse DIRECTION GENERALE DE LA SANTE Plan national de lutte contre les h patites virales B et C 2009 2012 Paris DGS 2009 86 p GAUTIER A Dir Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 Saint Denis INPES 2011 261 p 6 GRANICH R et al Highly active antiretroviral treatment for the prevention of HIV transmission J IAS 2010 13 1 8 10 GREACEN T FRIBOULET D FUGON L et al Access to and use of unauthorised online HIV self tests by internet using French speaking men who have sex with men Sexually Transmitted Infections 2012 Published Online First 21 March 2012 HAUTE AUTORITE DE SANTE D pistage de l infection par le VIH en France argumentaire Saint Denis HAS 2009 235 p HAUTE AUTORITE DE SANTE D pistage de l infection
17. ace Int gration psychologique facilit e Version 1 2013 02 26 D pistage II 1 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse gt B n fices Collectifs Les personnes infect es qui connaissent leur statut se prot gent davantage 4 Les personnes trait es par ARV se prot gent davantage 5 Les personnes trait es avec une charge virale ind tectable ont un risque de transmission fortement diminu A grande chelle il est tabli que les strat gies de test and treat en r duisant drastiquement le nombre de nouvelles contaminations sont susceptibles d impacter l pid mie 6 Orientations de la politique de d pistage Le Plan National de lutte contre le VIH 2010 2014 7 am liore le dispositif de d pistage conform ment aux recommandations de la Haute Autorit de Sant Les objectifs sont d identifier les personnes non diagnostiqu es de r duire le risque de transmission du virus et de contribuer modifier le regard social port sur la s ropositivit en banalisant l acte de d pistage Le d pistage du VIH doit donc tre propos Atoute personne de 15 70 ans hors notion d exposition un risque particulier l occasion d un contact avec les services de sant ou d une consultation m dicale gt De mani re cibl e et r guli re toute personne pr sentant des facteurs de risque connus tels que les HSH les UDVI les personnes or
18. alence lev e ou ayant des comportements a risque Version 1 2013 02 26 Traitements 111 3 Groupe Pr vention D pistage COREVIH PACA Ouest Corse Points en debat limites Version 1 2013 02 26 Vv R f rentiel pr vention combin e Etudes contr l es impossibles mais efficacit d montr e dans tudes observationnelles chez les soignants M connaissance des TPE y compris par les publics expos s et certains soignants Difficult s d accueil d accessibilit et representations n gatives dans les services d urgences Difficult de compr hension et d acceptation du syst me d valuation de l exposition au risque qui n aboutit pas n cessairement la mise en route d un traitement Difficult s d observance et de gestion des effets ind sirables des personnes sous TPE Limites du suivi et de l valuation de l efficacit du TPE parfois li es l insuffisance de prise en charge financi re du suivi biologique et surtout au faible taux de r tention des patients Difficult s d accessibilit en tout lieu y compris les prisons de la trousse d urgence ARV post AEV Traitements 111 4 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Les TRT ARV pris de mani re efficace par les s ropositifs r duisent fortement le risque de transmission sexuelle Essai HPTN 052 6 Essais docs gt Essai international chez 1700 couples stables s ro diff rents
19. ant en un pr l vement de salive liquide craviculaire ou de sang total capillaire sur bout du doigt Ces m thodes pr sentent l avantage de pouvoir tre utilis es directement aupr s des personnes comme le sont d sormais les TROD VIH Le papier buvard repr sente n anmoins une alternative prometteuse au diagnostic pour les pays ne disposant pas d appareillage de biologie mol culaire performant pour les structures de d pistage ou associatives et pour le diagnostic pr coce de la transmission m re enfant par recherche de l ARN viral dans le sang du nouveau n 13 Voir Annexe 5 Version 1 2013 02 26 D pistage II 8 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Pourquoi Pour qui Le d pistage du VHB L incidence du VHB en population fran aise est estim e 2 500 nouvelles infections par an et la pr valence du portage de l antig ne Ag HBs marqueur d une h patite B chronique dans la population adulte g e de 18 80 ans est estim e 0 65 soit environ 281 000 porteurs chroniques majoritairement des hommes en situation de pr carit 11 Les personnes originaires de l tranger repr sentent les 34 des personnes nouvellement prises en charge pour une h patite B chronique dans les p les de r f rence en 2008 et 2009 14 Indications de d pistage Chez les femmes enceintes le d pistage de l Ag HBs est obligatoire au cours du 6 mois de
20. cidence of HIV 1 among injecting drug users prospective cohort study BMJ May 16th 2009 Vol 338 61649 http www ncbi nim nih gov pubmed term w0o0d 20e 20BMJ 202009 Mod lisation test and treat o Williams et al Treatment as prevention preparing the way J Int AIDS Soc 2011 14 Suppl 1 S6 R f rences bibliographiques du CRIPS o Le r le des traitements antir troviraux dans la pr vention du VIH Marseille CRIPS PACA 2011 19 p o Lacirconcision dans la pr vention du VIH Marseille CRIPS PACA 2012 16 p Version 1 2013 02 26 Traitements 111 20 UTE paca ouest et corse
21. en veillant bien ce que le pr servatif ne soit pas tordu Afin de le pousser aussi Loin que possible mettez votre index l int rieur du pr servatif L anneau externe doit rester en dehors du vagin et bien recouvrir la r gion des l vres Au moment du rapport sexuel vous devez bien guider avec votre main le p nis de votre partenaire l int rieur du pr servatif V rifiez qu il n entre pas c t du pr servatif Pour retirer Le pr servatif tordez l anneau externe et tirez le doucement de fa on fermer compl tement l ouverture du pr servatif et emp cher le sperme de s couler Remettez le ensuite dans son emballage et jetez le tout la poubelle L UN SANS L AUTRE Vous ne devez jamais utiliser les pr servatifs masculin et f minin en m me temps Ils risquent de ne pas rester en place Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention 10 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Source petit manuel INPES Annexe 2 R sultats des gels microbicides non sp cifiques D tergents Non Oxynol 9 Inefficace voire facilitant Modificateurs du Ph Buffer gel Inefficace Polyanions Carraguard Inefficace voire facilitant PRO 2000 Sulfate de cellulose Dendrimers VivaGel Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention 11 Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention 12 Version 1 2013 02 26 Version 1 2013 02 26 Groupe Pr vention D
22. enaires masculins Les femmes dans les r gions d pid mie g n ralis e ont notamment un r le de relais aupr s de leurs Rapport trop t t avant cicatrisation compl te Points en d bat Utilit d montr e seulement en contexte pid mique g n ralis limites Utilit d montr e seulement vis vis de l acquisition du VIH par les hommes h t rosexuels Version 1 2013 02 26 Traitements III 7 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Prophylaxie pr exposition PrEP locale PrEP locale gt Le TRT par voie locale gel microbicide de g n ration substrat d innocuit garantie contenant un ou des antir troviraux appliqu de mani re efficace par des personnes s ron gatives peut r duire de 44 73 le risque d acquisition du VIH g me Essai CAPRISA 004 11 Essais docs gt Etude r alis e chez des femmes s ron gatives dans 2 sites rural urbain d Afrique du Sud forte rer prevalence de reference gt Gel microbicide contenant 1 Tenofovir TDF avant apres les rapports sexuels 2 sites Afrique du Sud forte pr valence gt R duction du risque d acquisition du VIH de 39 et de celui de l HSV2 virus Herp s type 2 de 51 gt Pas d effets ind sirables substantiels gt Pas de d veloppement de r sistance au Tenofovir gt Pas d impact n gatif sur le comportement sexuel A qui en parler E Femmes s ron gatives
23. est les Tests Rapides d Orientation Diagnostique TROD qui ne rentrent pas dans l exercice classique de la biologie m dicale Ce test ne permet qu une orientation diagnostique et ne constitue pas un diagnostic biologique Un arr t du 9 novembre 2010 9 d veloppe les conditions de r alisation de ce test hors situations d urgence et autorise les structures associatives pratiquer ce test dans le cadre d une convention d habilitation avec l Agence R gionale de Sant Il peut tre r alis par gt Des m decins gt Des soignants gt Des acteurs associatifs form s et habilit s Version 1 2013 02 26 D pistage Il Groupe Prevention Depistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Comment L utilisation des TROD par les structures associatives dans leurs activit s de pr vention par les CIDAG dans et hors les murs et par les m decins lib raux permet d apporter l offre de d pistage dans des lieux fr quent s par les publics vis s Annexe 2 Voir les recommandations pour la mise en place de projets de tests de d pistage de l infection VIH avec r sultats rapides et ou de d pistage hors les murs produites pas le groupe Pr vention D pistage du COREVIH PACA Ouest Corse gt http www ap hm fr corevih poc fr ressources corevih poc Rub64 237 1 pdf Voir Annexes 3 et 4 Ethique et accompagnement des personnes Quel que soit le cadre toujours les m mes principes en France
24. et pourquoi Limites des gels Points en d bat Probl me crucial d observance et risque d apparition de r sistances probl mes d observance entrainant AP ET risque de contamination ET risque de r sistance du virus notamment l Emtricitabine amp FTC limites d montr s pour les essais iPreX et TDF2 essais de PrEP ont t abandonn s pour ABSENCE d efficacit FEM PrEP 11 et VOICE 11 Annexe 1 gt Probleme de mode d utilisation syst mique vs au moment des rapports gt Probleme des rapports anaux femmes et HSH gt Effets ind sirables chez les personnes s ron gatives Version 1 2013 02 26 Traitements 111 8 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Questions thiques gt Quelle place pour un bras placebo dans ces essais gt Est ce que l on va traiter avant les s ron gatifs alors que les s ropositifs n ont pas tous acc s aux ARV et que certains n y auront bient t plus acc s gt Probl me de co t quelle prise en charge Probl me de ruptures de stock Les m dicaments utilis s en pr vention seront ils rembours s dans un contexte de d remboursement du syst me de sant Les m dicaments de la pr vention type anti palud ens ne sont pas rembours s qu en serait il des ARV chers Y aura t il une s lection par l argent Si oui un organisme de sant public tel le COREVIH peut il en faire la promotion Le
25. gence est recommand en cas d accident d exposition AE aux risques viraux AEV quelle que soit l exposition sexuelle professionnelle partage de mat riel d injection Il est prescrit apr s valuation du m decin dans les 4h suivant l AE et au plus tard dans les 48h Le traitement est disponible dans les services de prise en charge du VIH et les services d urgence Circulaire du 13 mars 2008 3 Essais docs Rapport Yeni 2010 1 de r f rence gt Chapitre 17 Prise en charge des situations d exposition au risque viral chez l adulte Haut Conseil de la Sant Publique 2011 4 Recommandations sur la pr vention de la transmission soignant soign des virus hematogenes VHB VHC VIH risque professionnel Groupe de travail sur les AEV COREVIH PACA Ouest Corse 5 Accidents exposant au risque de transmission virale recommandations Population g n rale A qui en parler et pourquoi porteurs d un virus h matog ne et enfin pour qu ils puissent orienter les personnes expos es vers le dispositif Les professionnels de sant la fois car ils peuvent tre expos s mais aussi parce qu ils peuvent tre Toutes les personnes expos es des liquides biologiques contaminants Les personnes infect es par le VIH pour qu elles puissent diriger leur partenaire en cas d exposition Les partenaires s ron gatifs dans les couples s ro diff rents x Les personnes appartenant a des groupes ou des populations a pr v
26. grossesse Recommandations aupr s des personnes ayant des comportements sexuels risque personnes originaires de zones end miques consommateurs de produits par voie intraveineuse ou nasale entourage familial d un patient HBs positif personnes en situation de pr carit d tenus personnes ayant eu une IST r cente personnes ayant un tatouage et ou un piercing Interpr tation du r sultat gt En pr sence d anticorps anti HBs sup rieurs 10 et en l absence d antigene HBs le sujet est consid r comme immunis gt Par contre la pr sence d antigene HBs signe une infection par le VHB qui n cessite une prise en charge diagnostique et th rapeutique gt En l absence d anticorps anti HBc il y a indication d une vaccination Version 1 2013 02 26 D pistage II 9 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Par qui D pistage conventionnel en laboratoire sur prescription m dicale ou en CIDAG Le d pistage se fait par pr l vement sanguin sur sang total Selon les recommandations de la HAS en 2011 il repose sur la recherche simultan e des anticorps anti HBc totaux anticorps anti HBs antig ne HBs 15 Comment Il n existe pas ce jour de TROD VHB seulement une technique sur papier buvard de moindre sensibilit mais pouvant dans certains cas constituer une alternative au pr l vement Voir Annexe 6 Version 1 2013 02 26 D
27. ie de la pr vention combin e celle ci est d abord une politique populationnelle consistant proposer divers outils diverses populations selon leurs besoins leur acceptation et leurs pratiques chaque individu est susceptible d utiliser un ou plusieurs de ces outils La pr vention combin e n a pas vocation privil gier une m thode au d triment d une autre m me si certaines ont fait la preuve d une efficacit sup rieure La compl mentarit l acceptabilit et le pragmatisme de la r duction des risques sont les moteurs des strat gies de pr vention Remarque g n rale aucune tude n a montr que les outils strat gies d crits ci dessous entra nent un rel chement dans les comportements pr ventifs Ont contribu ce travail Nicole Beltrando Vigneau Dominique Blanc St phanie Communal Aline Donneaud Patricia Enel Christine Lorente Florence Nicola Guerbe C line Offerl Laurence Pallier Milena Raffaillac Lilian Roturier Malvina Roussin Patrick Rovera Marie Laure de Severac Marie Suzan Pierre Toubiana Chantal Vernay Vaisse Richard de Wewer Version 1 2013 02 26 1 Version 1 2013 02 26 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse SOMMAIRE GLOSS AIRE dato datada dida dodo danita taedas da aca iere tasa ete ooo 5 I REFERENTIEL OUTILS DE PREVENTION Mc dE s dll ni A epi 1 1 e lA A A 1 3 a E 1 5 Tt
28. iginaires de zones end miques les multipartenaires les personnes en situation de prostitution les partenaires de personnes vivant avec le VIH Dans chacune des circonstances suivantes suspicion ou diagnostic d IST couple en projet ou lors de la grossesse premi re prescription de contraception ou demande d IVG agression sexuelle incarc ration tableau clinique vocateur d une primo infection Version 1 2013 02 26 D pistage Il 2 Groupe Prevention Depistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Par qui D pistage m dicalis Il est prescrit par La r alisation d un Diagnostic conventionnel de l infection VIH chez l adulte repose sur une organisation m dicalis e le test est prescrit par un m decin et le r sultat positif ou n gatif doit galement tre rendu et expliqu par un m decin m decin g n raliste m decin biologiste m decin en CIDAG Il peut tre r alis e Dans les CIDAG Cr s en 1987 les CIDAG r alisent 8 des tests s rologiques et repr sentent 12 des d couvertes de s ropositivit e Dans un laboratoire d analyses prise en charge 100 sur prescription m dicale e Directement en laboratoire si pr sence d un m decin biologiste D pistage non m dicalis Sans prescription m dicale par la r alisation d un Test Rapide d Orientation Diagnostique TROD L ordonnance n 2010 49 du 13 janvier 2010 8 cr e une nouvelle cat gorie de t
29. is de 1998 et 2004 Les tudes disponibles font pour l instant tat de probl mes li s au pr l vement l auto analyse et l interpr tation du r sultat Cependant la FDA vient d autoriser la vente libre d auto tests De nouveaux avis du Conseil National du Sida et du Comit Consultatif National d Ethique sont attendus pour d but 2013 Reste que ces tests disponibles sur Internet semblent d j rencontrer leur public l tude Webtest 10 dont les r sultats sont parus en 2012 montre que 3 5 des hommes homosexuels interrog s y ont d j eu recours Cet outil pourrait constituer une alternative en terme d acc s au d pistage pour des hommes vivant leur homosexualit dans le secret et fortement expos s au risque VIH Version 1 2013 02 26 D pistage ll 5 Version 1 2013 02 26 D pistage II 6 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Pourquoi Pour qui Le d pistage du VHC France 2600 d c s annuels Pr valence estim e 0 84 soit environ 400 000 personnes dont 65 atteintes d hepatite chronique 11 gt Sud Est de la France pr valence estim e 1 06 11 Le nombre de coinfections VIH VHC est en hausse depuis 2007 12 Du fait du caract re asymptomatique de l infection chronique on estime que 40 60 des sujets infect s l ignorent Or contrairement aux infections caus es par le VHB et le VIH l infection par le VHC est curable
30. lence des anticorps anti VHC et des marqueurs du virus de l h patite B chez les assur s sociaux du r gime g n ral de France m tropolitaine 2003 2004 analyse descriptive Saint Maurice InVS 2005 14 p 14 LOT F ANTOINE D PIOCHE C et al Trois pathologies infectieuses fr quemment rencontr es chez les migrants en France le VIH la tuberculose et l h patite B 2012 n 2 3 4 pp 25 30 4 MARKS G et al Meta Analysis of High Risk Sexual Behavior in Persons Aware and Unaware They are Infected With HIV in the United States Implications for HIV Prevention Programs J AIDS 2005 39 446 453 8 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS Ordonnance n 2010 49 du 13 janvier 2010 relative la biologie m dicale Journal officiel de la R publique fran aise 2010 n 12 p 819 7 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS Plan national de lutte contre le VIH sida et les IST 2010 2014 Paris Minist re de la Sant et des Sports 2010 261 p 9 MINISTERE DU TRAVAIL DE L EMPLOI ET DE LA SANTE Arr t du 9 novembre 2010 fixant les conditions de r alisation des tests rapides d orientation diagnostique de l infection virus de l immunod ficience humaine VIH 1 et 2 Journal officiel de la R publique fran aise 2010 n 266 p 20499 5 MOATTI J P et al Access to antiretroviral treatment and sexual behaviours of HIV infected patients aware of their serostatus in C te d Ivoire AIDS 2003 17 Suppl 3 S69 S77 Ver
31. n et VIH docs de M Groupe de travail Femmes COREVIH PACA Ouest Corse 2 r f rence Plaquette S ropositivit et grossesse Plaquette 8 bonnes raisons d aller chez le la gyn cologue Aquien population g n rale parler et pou rquoi Femmes seropositives et leur s partenaire s Version 1 2013 02 26 Traitements III 1 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Points en La trith rapie ARV est plus efficace si elle est d but e pr cocement id alement au 2 trimestre de la grossesse si la debat femme n tait pas d j trait e J limites En pr sence d un traitement ARV efficace la c sarienne n est plus recommand e gt L allaitement reste d conseill dans les pays du nord Risque accru de transmission gt En cas de complications obst tricales et de pr maturit gt En cas de traitement tardif gt En cas de mauvaise observance au traitement Traitement des nouveau n s gt L effet toxique potentiel long terme des TRT ARV sur les enfants ne l emporte pas sur les b n fices de s ron gativit Son co t et le manque d accessibilit constituent un obstacle son utilisation dans les pays en d veloppement Version 1 2013 02 26 Traitements 111 2 Groupe Prevention Depistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Le traitement Post Exposition ou traitement d ur
32. n polyur thane ou nitrile de forme cylindrique ins rer dans le vagin avant un rapport sexuel compos e de 2 anneaux flexibles chaque extr mit afin de le maintenir en place Est parfois utilis lors de p n trations anales notamment lors de rapports entre hommes Emp che le contact entre un liquide biologique et une muqueuse gt protection contre le VIH et la plupart des IST sauf celles touchant des zones non prot g es par le pr servatif herp s HPV Seulement disponible la vente en pharmacie souvent sur commande et gratuitement dans les associations de pr vention les CIDAG CIDDIST les CPEF et le Planning Familial Voir mode d emploi en Annexe 1 A Attention la date de p remption l tat de l emballage et au marquage NF CE Compatible avec tout type de lubrifiant Peut galement tre utilis en pr vention des grossesses non d sir es m me s il ne s agit pas de la m thode contraceptive la plus fiable Outil favorisant l autonomie des femmes dans leur pr vention ainsi que la connaissance de leur corps Plus mince et conducteur de chaleur il offre une plus grande sensibilit que le pr servatif masculin Plus r sistant que le latex tres lubrifi pas de risque d allergie Outils de pr vention 1 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Inconv nients Version 1 2013 02 26 Peut tre plac dans le vagin plusieur
33. nt proposer l instauration d un d pistage mixte associant PCR gonocoque Chlamydiae aupr s des personnes les plus expos es Le d pistage du cancer du col de l ut rus est recommand chez les femmes de 25 65 ans La pr sence du HPV est retrouv e dans 98 des d pistages du cancer du col de l ut rus chez la femme Technique de frottis cervico ut rin renouveler tous les trois ans apr s deux frottis annuels normaux Version 1 2013 02 26 D pistage Il 12 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Le point sur la vaccination C est une maladie qui dispose d un vaccin pr ventif efficace La vaccination contre l h patite B est obligatoire pour les personnes exer ant une activit professionnelle l exposant des risques de contamination notamment les professionnels de sant des tablissements de soins ou de pr vention expos s au sang et aux liquides biologiques de m me que les tudiants dans ces professions article L 3111 4 du code de la sant publique Arr t s d application des 15 mars et 23 ao t 1991 et le personnel expos des services d incendie et de secours arr t du 29 mars 2005 Annexe 7 Le Haut Conseil de la Sant Publique 16 recommande le maintien et le renforcement de la politique vaccinale vis vis de l h patite B Elle est recommand e et prise en charge 100 par la s curit sociale pour les personnes s ropositives au VIH et 65 po
34. oie rectale chez les femmes et les hommes gt Les essais chez les personnes s ropositives protection de la transmission R f rentiel pr vention combin e Traitements 111 13 Version 1 2013 02 26 Traitements 111 14 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 1 Description de l essai VOICE Dans cet essai chez des femmes en Afrique australe taient test es soit l efficacit du gel microbicide appliqu CHAQUE jour soit la prise de TDF oral soit la prise de FTC TDF oral Le bras avec prise de TDF oral a d abord t arr t dans cet essai PUIS le bras avec gel de TDF a t arr t Une des raisons de l chec serait li e l observance qui n aurait pas t travaill e avec les participants gt Voir J Baeten resum 67 CROI 2012 http www retroconference org 2012b Abstracts 45269 htm Inefficacit du gel appliqu quotidiennement au lieu de juste avant et ou juste apr s le rapport La s curit n a pas pos probl me Le bras FTC TDF continue Version 1 2013 02 26 Traitements 111 15 Version 1 2013 02 26 Traitements 111 16 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse BIBLIOGRAPHIE 1 Rapport 2010 Prise en charge m dicale des personnes infect es par le VIH recommandations du groupe d experts YENI dir Paris La Documentation fran aise 2010 417 p
35. onnels de sant la liste des l ves tudiants et professionnels des tablissements de sant astreints l obligation vaccinale est pr cis e par l arr t du 6 mars 2007 5 Il s agit des professions m dicales et pharmaceutiques m decin chirurgien dentiste pharmacien sage femme autres professions de sant infirmier infirmier sp cialis masseur kin sith rapeute p dicure podologue manipulateur d lectroradiologie m dicale aide soignant auxiliaire de pu riculture ambulancier technicien en analyses biom dicales les personnels expos s des services communaux d hygi ne et de sant les personnels expos s des services de secours et d incendie les personnels expos s des services fun raires personnels des entreprises de pompe funebre et des entreprises de transport de corps avant mise en bi re les personnels des services sociaux et m dico sociaux suivants personnels expos s des tablissements et services pour l enfance et la jeunesse handicap e personnels expos s des tablissements et services d h bergement pour adultes handicap s personnels expos s d h bergement pour personnes g es personnels expos s des services sanitaires de maintien domicile pour personnes g es personnels expos s des tablissements de garde d enfants d ge pr scolaire cr ches halte garderies personnels expos s des tablissements et services sociaux concourant la protection de l enfance
36. par le VIH en France synth se et recommandations Saint Denis HAS 2009 41 p HAUTE AUTORITE DE SANTE Strat gies de d pistage biologique des h patites virales B et C argumentaire Saint Denis HAS 2011 113 p 15 HAUTE AUTORITE DE SANTE Strat gies de d pistage biologique des h patites virales B et C synth se avis des groupes de travail et de lecture et recommandations de la HAS Saint Denis HAS 2011 30 p 17 HAUT CONSEIL DE LA SANTE PUBLIQUE Avis relatif la d finition de l obligation vaccinale dans un cadre indemnitaire Paris HCSP 2011 11 p 16 HAUT CONSEIL DE SANTE PUBLIQUE Le calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon l avis du Haut conseil de la sant publique BEH 2011 n 10 11 56 p Version 1 2013 02 26 D pistage Il 30 Groupe Prevention Depistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse 1 INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE L infection VIH sida en France en 2009 2010 d couvertes de s ropositivit admissions en ALD et pathologies inaugurales de sida 2011 n 43 44 pp 458 463 INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE Pr valence des h patites B et C en France en 2004 Saint Maurice InVS 2006 114 p 11 INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE CAISSE NATIONALE DE L ASSURANCE MALADIE ET DES TRAVAILLEURS SALARIES CENTRE TECHNIQUE D APPUI ET DE FORMATION DES CENTRES D EXAMENS DE SANTE Estimation des taux de pr va
37. pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Pourquoi ll DEPISTAGE Le d pistage du VIH Epid miologie et activit de d pistage France stabilisation de l pid mie avec 6 300 d couvertes de s ropositivit en 2010 On estime a 150 000 le nombre de personnes vivant avec le VIH et selon le mode de calcul on estime entre 28 000 et 40 000 le nombre de personnes qui ignorent leur s ropositivit 1 PACA pid mie active 2 depuis 2008 2 region de France m tropolitaine la plus touch e hausse des d couvertes de s ropositivit Les populations les plus expos es au risque d infection en France sont v Les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes Y Les personnes h t rosexuelles n es l tranger il s agit essentiellement de personnes n es en Afrique subsaharienne et de femmes v Etdans une moindre mesure les usagers de drogue par voie intraveineuse En France il y a environ 5 millions de tests de d pistages par an mais toujours 30 de d pistages tardifs Persistance pr occupante du retard au d pistage Annexe 1 D finition du d pistage tardif v Stade d immunod pression avanc moins de 200 CD4 mm3 Y D couverte de la s ropositivit au stade sida 3 v D lai de 0 6 mois entre la d couverte de la s ropositivit et le diagnostic sida B n fices du d pistage B n fices Individuels Prise en charge plus pr coce et donc plus effic
38. pistage Il 10 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Pourquoi Pour qui Comment Le d pistage des IST La recrudescence des IST ces derni res ann es et leur r le dans la transmission du VIH appellent privil gier une approche pr ventive globale incluant le diagnostic et la prise en charge pr coces des IST Le diagnostic de la plupart des IST se fait habituellement par examen clinique des r gions g nitales et anales histologique frottis ou biologique Les tests s rologiques n ont d int r t que dans le cas de la syphilis des h patites virales et ventuellement des chlamydiae pour les personnes pr sentant des sympt mes vocateurs D pistage conventionnel en laboratoire sur prescription m dicale ou en CIDAG Les recommandations de la HAS en mati re de d pistage de la syphilis sont les hommes ayant des rapports homosexuels les femmes pendant la grossesse les personnes d tenues personnes prostitu es ou ayant des rapports non prot g s avec des personnes en situation de prostitution personnes originaires de zones end miques personnes multipartenaires apr s un viol Le diagnostic s rologique de la syphilis repose sur l association d un test non tr pon mique VDRL et d un test tr pon mique TPHA FTA qui en l absence de signes cliniques sont les seuls examens l gitimes La fen tre de s roconversion est d environ 5 semaines
39. s ARV utilis s dans les PrEP sont actifs aussi sur l h patite B probl me de l mergence de r sistances surtout si utilisation en pr sence d une infection VHB Quel d pistage Quelle campagne de vaccination aupr s des populations vuln rables expos es alors que la France ne tient pas son calendrier vaccinal anti VHB Quels niveaux d effets ind sirables sont acceptables chez des personnes en bonne sant Comment identifier ces risques quelle fr quence etc Prescription encadr e suivi aussi exemple de la pilule contraceptive Ces nouvelles approches posent la question de la m dicalisation de la pr vention des politiques de sant publique et de leur co t efficacit Besoins gt De tester l efficacit des gels chez les femmes s ropositives pour la limitation de la transmission gt De travailler les essais avec les participants gt La Food and Drug Administration FDA Etats Unis autorise depuis juillet 2012 la mise en vente libre de Truvada pour pr venir la transmission du VIH Il y a la n cessit d avoir plus de r sultats issus d essais avec la prise d ARV de fa on intermittente cf essai IPERGay 11 N cessit de d velopper des gels microbicides avec plusieurs ARV des gels utilisables par voie rectale d autres supports aux ARV anneaux par exemple Version 1 2013 02 26 Traitements 111 9 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse
40. s contraire il ne se d roulera pas convenablement Ne superposez jamais deux pr servatifs car c est tr s risqu et beaucoup moins confortable Les frottements augmentent les risques de rupture Evidemment ne r utilisez jamais un pr servatif Pour chaque rapport il faut en prendre un nouveau et r p ter l op ration ILest d conseill de jeter un pr servatif dans la cuvette des toilettes Attention les Lubrifiants gras comme la vaseline ou la cr me solaire sont proscrire car ils alt rent le latex et le rendent poreux Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention I 9 COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 1 suite LE PR SERVATIF FEMININ EST AUSSI EFFICACE POUR LA CONTRACEPTION QUE POUR LA PROTECTION DES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ET DU SIDA BEAUCOUP D UTILISATRICES LE TROUVENT PLUS CONFORTABLE CAR IL PEUT TRE INSTALL BIEN AVANT LE RAPPORT SEXUEL VOUS DE L ESSAYER POUR EN JUGER CD EE Avant de mettre Le pr servatif vous devez SR choisir une position confortable debout avec A une jambe sur une chaise assise ou couch e 2 p avoir d chir l emballage la main et extrait le pr servatif attention aux bagues et aux ongles qui peuvent l endommager vous devez presser l anneau interne du pr servatif le plus petit des 2 anneaux qui servira l introduire introduisez soigneusement l anneau interne dans le vagin
41. s heures avant le rapport sexuel et ne n cessite pas d tre retir imm diatement apr s l jaculation Difficult s li es l insertion dans le vagin A Conseil essayer plusieurs fois avant afin de se sentir l aise avec cette m thode N cessit de le tenir au moment de la p n tration L anneau ext rieur peut tre embarrassant Peut tre bruyant lors du rapport sexuel Son co t et le manque d accessibilit constituent un obstacle son utilisation Outils de pr vention 2 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Pr servatif masculin Gaine transparente en latex s ajuste sur le p nis en rection Description Existe aussi en polyur thane pour les personnes allergiques au latex Plusieurs couleurs saveurs tailles Fonctionnement 2 aussi en poyu pour les p giq textures Emp che le contact entre un liquide biologique et une muqueuse protection contre le VIH et la plupart des IST sauf celles touchant des zones non prot g es par le pr servatif herp s HPV Tr s largement disponibles gt la vente en pharmacie grande surface dans les distributeurs relais presse etc gratuitement dans les associations de pr vention les infirmeries scolaires les CIDAG CIDDIST les CPEF et le Planning Familial Voir mode d emploi en Annexe 1 Utilisation AN Attention la date de p remption l tat de l emballage et au marq
42. sance du statut s rologique gt La m connaissance par les s ropositifs du traitement comme outil de pr vention Points de vigilance gt La prise d un TPE n aboutit pas n cessairement la mise en route d un traitement gt Difficult s d observance et de gestion des effets ind sirables par les personnes sous TPE gt Limites du suivi et de l valuation de l efficacit du TPE parfois li es l insuffisance de la prise en charge financi re du suivi biologique et surtout au faible taux de r tention des patients Difficult s d accessibilit en tout lieu y compris les prisons de la trousse d urgence ARV post AEV Version 1 2013 02 26 Traitements 111 6 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Ce qui est av r dans certains cas mais qui n est pas g n ralisable Circoncision m dicalis e La Circoncision m dicalis e des hommes h t rosexuels s ron gatifs r duit de 60 le risque d acquisition du VIH Essai en Afrique du Sud Orange Farm 8 Essais docs gt 3000 hommes de 18 24 ans risque r duit de 60 de r f rence Essai en Ouganda Rakai 9 gt 4996 hommes de 15 49 ans risque r duit de 51 Essai au Kenya Kisumu 10 gt 2784 hommes de 18 24 ans risque r duit de 59 Hommes et femmes h t rosexuels s ron gatifs dans les r gions ou issus de r gions d pid mie g n ralis e A qui en parler et pourquoi part
43. sion 1 2013 02 26 D pistage II 31 Groupe Prevention Depistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse 12 OBSERVATOIRE REGIONAL DE LA SANTE PROVENCE ALPES COTE D AZUR Surveillance continue du virus de l h patite C dans les centres de d pistage anonyme et gratuit et centres d examens de sant de la r gion Provence Alpes C te d Azur en 2009 Surveillance VHC 2011 n 9 2 YENI P dir Rapport 2010 Prise en charge m dicale des personnes infect es par le VIH recommandations du groupe d experts Paris La Documentation frangaise 2010 417 p Version 1 2013 02 26 D pistage II 32 Version 1 2013 02 26 Version 1 2013 02 26 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Ill TRAITEMENTS Cette partie du r f rentiel consacr e aux traitements anti r troviraux se d cline selon gt Ce qu on sait avec certitude et plus ou moins g n ralisable gt Ce qui est av r dans certains cas mais qui n est pas g n ralisable Cequiest en cours d valuation gt Ce qui devrait tre fait Ce qu on sait avec certitude et plus ou moins g n ralisable Le traitement efficace par ARV de la femme enceinte s ropositive r duit de plus de 98 le risque de transmission de la m re l enfant dans les pays ressources lev es Rapport Yeni 2010 et ant rieurs 1 Essais gt recommandations Chapitre 8 Procr atio
44. squelles ils sont en contact Points en d bat voir pr c dent PrEP locale limites Version 1 2013 02 26 Traitements 111 10 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Ce qui est en cours d valuation PrEP intermittente valuer l efficacit du traitement ARV par voie orale pris de mani re intermittente par des personnes s ron gatives Essai IPERGAY ANRS 14 gt Chez des HSH et des hommes s ron gatifs phase pilote en cours Paris et Lyon gt Prise orale intermittente de Truvada FTC TDF ou Placebo Essais docs de r f rence A qui en parler et pourquoi Points en d bat Phase pilote en cours A la population cible de l essai gt Devant le debat lie au bras placebo et l autorisation FDA de la vente libre du Truvada aux Etats Unis voir PrEP locale le conseil scientifique de l tude et le comit associatif ont t consult s et l ANRS a rendu son avis 15 limites Version 1 2013 02 26 Traitements 111 11 Version 1 2013 02 26 Traitements 111 12 Groupe Pr vention D pistage COREVIH PACA Ouest Corse Essais docs de r f rence A qui en parler et pourquoi Points en d bat limites Version 1 2013 02 26 Ce qui devrait tre fait Les topiques gt Protection de l acquisition gt Les essais de gel en bith rapie FTC TDF ou autre combinaison gt Les essais humains par v
45. ssai PrEP orale Essai FEM PREP Van Damme et al Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women N Engl J Med 2012 Aug 2 367 5 411 22 http www ncbi nlm nih gov pubmed 22784040 Essai IPrex Grant et al Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men N Engl J Med 2010 vol 363 pp 2587 2599 http www ncbi nlm nih gov pubmed 21091279 Version 1 2013 02 26 Traitements 111 18 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Essai Partners PreP University of Washington International Clinical Research Center PARTNERS PrEP Study Pivotal study finds that HIV medicaments are highly effective as prophylaxis against HIV infection in men and women in Africa Washington Unversity of Washington 2011 p Essai TDF2 Thigpen et al Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana N Engl J Med 2012 Aug 2 367 5 423 34 http www ncbi nlm nih gov pubmed 22784038 Essai Ipergay ANRS Lancement de l essai ANRS Ipergay le premier essai de pr vention pr exposition du VIH pour les gays en France Paris ANRS 2012 5 p Revue PREP Naswa et al Pre exposure prophylaxis of HIV Indian J Sex Transm Dis 2011 Jan 32 1 1 8 http www ncbi nim nih gov pubmed 21 799568 13 Avis du CNS sur la PrEP 2012 Avis sur l int r t potentiel du concept de prophylaxie pr exposition du
46. stage D tection des AC anti VIH1 anti VIH2 et de l Antig ne P24 2Ul ml avec un ELISA combin de 4 me g n ration En cas de r sultat positif Recontr ler sur un 2 pr l vement sur lequel on refait ELISA Deuxi me tape test de confirmation par Western Blot ou Immunoblot sp cificit Un r sultat n gatif du test de d pistage ELISA combin de 4 me g n ration 6 semaines apr s l exposition suppos e pourra tre consid r comme signant l absence d infection par le VIH Mais en cas de traitement prophylactique post exposition le d lai r glementaire reste de 3 mois apr s l arr t du traitement Le test rapide d orientation diagnostique TROD par digiponction Test unitaire lecture subjective permettant la d tection des anticorps anti VIH1 et anti VIH2 R sultat rapide dans un d lai court lt 30 minutes si r alis aupr s du patient Pouvant tre r alis sur sang total piq re au bout du doigt salive plasma ou s rum en fonction de la les matrice s X Dans tous les cas si recherche positive Analyse de contr le sur un pr l vement sanguin avec ELISA combin et test de confirmation N cessaire articulation avec CIDAG ou services de soins ainsi qu associations de malades ou d usagers de sant COREVIH laboratoires h pital ou ville La limite des TROD VIH leur manque de sensibilit dans la phase pr coce de l infection Version 1 2013 02 26 D pistage Il 19 Version 1
47. uage NF CE AN Seulement compatible avec des lubrifiants base d eau jamais d huile ou de vaseline Disponible en format duo incluant du gel lubrifiant AN Attention les dates de p remption du pr servatif lui m me et du lubrifiant sont diff rentes Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention I 3 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Avantages Peut galement tre utilis en pr vention des grossesses non d sir es m me s il ne s agit pas de la m thode contraceptive la plus fiable gt c est le seul contraceptif r versible disposition des hommes Peut prolonger l rection et retarder chez certains hommes une jaculation trop rapide I R r ibl r servatif lors de sa manipulation Inconv nients upture possible du p vati ipulati Difficult ventuelle n gocier son utilisation N cessite un retrait rapide apr s jaculation Perte d rection chez certain hommes Inconv nients rapport s par les utilisateurs moins de sensations barri re la chaleur et au plaisir Version 1 2013 02 26 Outils de pr vention 4 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Description Fonctionnement Utilisation Avantages Version 1 2013 02 26 Gels lubrifiants Gels hypoallerg niques base d eau et ou de silicone mod le hybride compatibles avec les pr servatifs fournis avec
48. uin M e RV ANRS Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les H patites ANSM Agence Nationale de S curit du M dicament et des produits de sant AM Autorisation de mise sur le march A Antir troviral un antir troviral ARV est une classe de m dicaments utilis s pour le traitement des infections li es aux r trovirus FTC Emtricitabine Emtriva amp inhibiteur de la transcriptase inverse du VIH actif aussi sur le VHB FTC TDF Emtricitabine Tenofovir Truvada inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH actifs aussi sur le VHB Version 1 2013 02 26 5 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse TasP Treatment as Prevention le traitement comme pr vention Tenofovir Viread inhibiteur de la transcriptase inverse du VIH actif aussi sur le VHB Version 1 2013 02 26 6 Groupe Pr vention D pistage COREVIH PACA Ouest Corse R f rentiel pr vention combin e VHA Virus de l H patite A VHB Virus de l H patite B VHC Virus de l H patite C VIH Virus de l Immunod ficience Humaine Version 1 2013 02 26 Version 1 2013 02 26 Version 1 2013 02 26 Version 1 2013 02 26 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Description Fonctionnement Utilisation Avantages Version 1 2013 02 26 I OUTILS DE PREVENTION Preservatif feminin Gaine e
49. ur les autres personnes Une transmission sexuelle de l h patite A est document e chez les HSH pour qui la vaccination est recommand e Pour le vaccin contre l h patite A remboursement S curit sociale 65 pour les populations suivantes e patients atteints de mucoviscidose la pr vention des h patites est essentielle chez ces patients risque de complications h patiques e patients atteints d h patopathies chronique actives notamment dues aux virus de l h patite B et C Une vaccination contre certains HPV existe destination des jeunes filles qui n auraient pas eu de rapport sexuel ou au plus tard dans l ann e suivant le d but de la vie sexuelle Le Haut Conseil de la Sant publique recommande dans son avis de septembre 2012 que la vaccination des jeunes filles puisse tre pratiqu e entre les ges de 11 et 14 ans ou en rattrapage l ge limit 20 ans 19 ans r volus http www hcsp fr explore cgi avisrapportsdomaine clefr 302 La pertinence d une vaccination des jeunes homo bisexuels masculins est actuellement tudi e Version 1 2013 02 26 D pistage Il 13 Version 1 2013 02 26 D pistage Il 14 Groupe Pr vention D pistage R f rentiel pr vention combin e COREVIH PACA Ouest Corse Annexe 1 Diagnostics tardifs par rapport aux cas de sida d clar s Pourcentage de diagnostics tardifs par an en France et en PACA au 31 d cembre 2010 Version 1 2013 02 26 70 60 E 49 9
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