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1. suivre les instructions et les consignes du Manuel d utilisation J atteste que je suis en mesure de r pondre aux exigences de chacun des objectifs paraph s sur cette liste Signature du patient ou du tuteur Date Section 9 Autonomie de prise en charge Initiales du parent ou du tuteur Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe et les Date mises niveau e Discussion sur la prise en charge des consid rations relatives au mode de vie Explication du mode d limination correcte des objets pointus et des fournitures pour la pompe Discussion sur l utilisation et le remplacement du film de protection de la lentille Explication concernant le moment propice et la fa on de communiquer avec le service de soutien technique 1 866 406 4844 Explication concernant la fa on de commander des fournitures en communiquant avec le service la client le Animas Canada 1 866 406 4844 Explication du moment propice pour appeler le professionnel de la sant Explication des articles apporter avec soi lors des d placements ou placer dans sa trousse d urgence Description d taill e consignes par crit pour les p riodes sans pompe et les interruptions de fonctionnement de la pompe e Revue de la garantie de la pompe insuline Animas Vibe Manuel d utilisation p 103 Discussion sur le maintien en tout temps d une copie crite des r glages de la pompe Discussion sur la couverture d assurance habitatio
2. effectuer l amor age Page 1 de2 Section 7 Utilisation des fonctions avanc es initiales du parent ou du tuteur Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe et les Date mises niveau e Explication du mode de programmation des bolus ezCarb et ezGlyc mie e Explication de l cran Bolus total e Explication des Rappels e Explication de la touche Bolus Audio ezBolus e Explication du mode de programmation et d annulation d un bolus mixte e Acc s la Liste Plats e Explication de l option de programmes basaux multiples Section 8 Alarmes et syst me de s curit initiales du parent ou du tuteur de la pompe Date Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe les mises niveau et les utilisateurs de solution saline seulement e Explication de l importance d avoir d connect la pompe avant d effectuer amor age ou de visser le capuchon du compartiment du r servoir e Explication des consignes de s curit pour les interventions m dicales les d placements en avion et les parcs d attractions e Verrouillage et d verrouillage de la pompe fonction anti modification e Explication du mode de confirmation et de r solution des probl mes d alertes d avertissements et d alarmes e Explication des alarmes d occlusion et d appel de service e Explication du mode de r solution de probl mes en cas d hypoglyc mie ou d hyperglyc mie J ai appris utiliser un produit Animas Je m engage
3. remplissage des canules e Explications des causes des probl mes associ s aux ensembles et aux points de perfusion e Reconnaissance de la fr quence et des indications pour le changement des ensembles e D finition de basal bolus et insuline restante e Calcul des grammes de glucide ou change de glucides e Explication de la compr hension des notions de ratio G et du facteur SI au besoin e Explication des objectifs de glyc mie et de la fr quence des tests de glyc mie l aide d un lecteur e Description des sympt mes et du traitement de l hypoglyc mie de l hyperglyc mie et de l acidoc tose diab tique e Explication portant sur les consignes pour les jours de maladie et les c tones et l preuve de c tonurie Section 2 Aper u de la pompe et notions initiales du parent ou du tuteur Section 5 Programmation de base initiales du parent ou du tuteur de base pour la navigation Date Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe les mises Date Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe niveau et les utilisateurs de solution saline seulement les mises niveau et les utilisateurs de solution saline seulement e Programmation d un bolus normal le patient doit d brancher ou utiliser une pompe de d monstration pendant une d monstration de bolus e Annulation d un bolus e Arr t et reprise de l administration de l insuline e Acc s aux registres du menu Historique de la pompe et affichage e Pro
4. Animas x i T r i nn Liste de formation pompe insuline Animas Vibe Nom du patient Date de naissance Num ro de s rie de la pompe S N Type de formation cochez toutes les r ponses qui s appliquent _ Nouvel utilisateur de pompe Mise niveau _ Solution saline seulement _ Suivi Instructions pour le formateur Utilisez les documents et les ressources de formation et d ducation Animas Offrez la formation requise en tenant compte de l valuation du patient et du type de formation Demandez au patient ou son tuteur d apposer ses initiales et la date chacune des sections de la liste de contr le une fois que ledit patient ou tuteur a expliqu ou d montr sa compr hension de l objectif vis Section 1 Instruction pr alable initiales du parent ou du tuteur __ Section 4 Instructions pour l ensemble de perfusion initiales du parent ou du tuteur Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe Date Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe les mises niveauet Date les utilisateurs de solution saline seulement e Explication des notions de choix de rotation de soins et de pr paration e D monstration des ensembles de perfusion Encercler l ensemble ou les ensembles d crits inset Il inset 309 contact C detach comfort short autre e Choix et pr paration de l ensemble de perfusion e Insertion de l ensemble de perfusion e Explication des volumes de
5. grammation d un d bit de base e Modification et v rification d un programme basal e Explication programmation et annulation d un d bit basal temporaire e Explication sur les fonctions des touches les vents le capuchon du compartiment pile ou le r servoir la fen tre IR e Explication des tapes de changement de la pile e Insertion de la pile changement de la pile explication du t moin de l tat de la pile e Revue du type de pile privil gi pile Energizer Ultimate Lithium AA 1 5 V e R glage de l heure et de la date exactes e Explication de l cran d accueil des options du menu principal et des crans d tat Section 3 Pr paratifs de d marrage de la pompe initiales du parent ou dututeur Section 6 Param trage et activation des fonctions initiales du parent ou du tuteur Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe les mises Date avanc es de la pompe Date niveau et les utilisateurs de solution saline seulement Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe et les mises niveau e Explication des consignes pour la pr vention des infections e Pr paration d un r servoir e S quence compl te du menu ezPrime retour du piston chargement du r servoir amor age et e Explication des sons de la pompe remplissage de la canule e Programmation et explication des crans de r glage des options avanc s e Explication de l importance d avoir d connect la pompe du site de perfusion avant d
6. n pour les pompes insuline Section 10 Logiciel initiales du parent ou du tuteur Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe les mises Date niveau et les utilisateurs de solution saline seulement e Br ve pr sentation du logiciel Web diasend de prise en charge du diab te Revue du Guide de d marrage rapide et Mode d emploi du logiciel Web diasend inclus dans la trousse du logiciel Animas e Discussion sur la fa on de communiquer avec le service de soutien technique de diasend 1 866 406 4844 J atteste que le patient a re u une formation portant sur les exigences de chacun des objectifs paraph s sur cette liste Signature du formateur Date Veuillez envoyer la liste de formation d ment remplie par t l copieur au service la client le d Animas Canada au 1 866 406 4033 La politique de protection des renseignements personnels peut tre consult e sur le site www animas ca fr privacy Animas et Animas Vibe sont des marques d pos es utilis es sous licence par LifeScan Canada Ltd Toutes les autres marques de commerce appartiennent leurs propri taires respectifs 2014 LifeScan Canada Ltd AW102 686B 10 2014 Page 2 de2

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