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RAPPORT FINAL 2003-2006 - Compaq-HPST

1. NEUILLY SUR SEINE H l ne BOULESTREAU PH service Hygi ne Hospitali re Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Mme BOULET Cadre de sant M decine g riatrique 1 Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Isabelle BOULLET surveillante service ambulatoire CMC Parly Il LE CHESNAY Dr Fr d ric BOURDAIN Neurologue H pital Foch SURESNES Charles BOURDALLE BADIE Chef de service chirurgie ambulatoire Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Mme Evelyne BOURLIER Cadre de Sant AP HP H pital Lariboisi re PARIS Pr M G BOUSSER Chef de Service AP HP H pital Lariboisi re PARIS Dr BOUSSIGUE Responsable du CLIN Neurochirurgien Clinique des C dres CORNEBARRIEU Mme Martine BOUYSSIE R f rent Qualit Institut Paoli Calmettes MARSEILLE Mme Isabelle BOUYSSOU Coordonnateur Cadre Infirmier p le organisation de soins et qualit H pital Saint Joseph PARIS Mme Lydie BOYER Responsable administrative Clinique d Aufrery PIN BALMA M decin en Chef BRANDSTATT Adjoint au chef de service de Cardiologie H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Emmanuel de BRAQUILANGES Chirurgien ORL Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Fr d rique BRAUD Cadre de Sant Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Jean Luc BRAVI Attach d administration DRH Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Projet COMPAQH Page 55 s
2. Liste des indicateurs s lectionn s pour le secteur des SSR Conformit du dossier patient D lai d envoi des courriers de fin d hospitalisation D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte Satisfaction du patient hospitalis Turnover des professionnels au contact du patient Indice composite d valuation des activit s de Lutte contre les Infections Nosocomiales ICALIN Accessibilit architecturale ergonomique et informationnelle Traitement des patients douloureux Absent isme de courte dur e des professionnels au contact du patient Volume annuel de produits hydro alcooliques gels et solutions par journ e patient Consommation des antibiotiques pour 1000 journ es patient Taux de staphylococcus aureus r sistant la meticilline SARM pour 1000 journ es patient Tra abilit de l valuation de la douleur Education th rapeutique Prise en charge sociale Attente avant admission dans l tablissement Pratique clinique Suivi du diab te de type 2 Chutes des patients hospitalis s Pratique clinique Prise en charge et pr vention des escarres Conformit du dossier anesth sique Projet COMPAQH Page 101 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 5 4 Fiches signal tiques des indicateurs g n ralis s relatifs au dossier du patient Conformit du dossier du patient Conformit du dossier patient FICHE SIGNALETIQUE PRESENTATION DE L INDICATEUR Score de conformit de la te
3. M Philippe MARCHAND Directeur Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Projet COMPAQH Page 74 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme Martine MARCHAND Cadre de Sant Imagerie M dicale Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme MARIA Cadre de sant Bloc op ratoire chirurgie ambulatoire Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Brigitte MARIE Archiviste Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme Monique MARPAULT Cadre de Sant Urgences Centre Hospitalier de Blois BLOIS Dr MARTEAU Resp CLUD PU PH Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Mme Mercedes MARTIN Responsable Qualit Correspondante projet Clinique des C dres CORNEBARRIEU M Benjamin MARTINEZ Infirmier Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Mme MARTINEZ Surveillante de l Unit de Soins Continus Centre Oscar Lambret LILLE Dr MARTINEZ Neurologue Centre Hospitalier de Dax DAX Mme Martine MATHARAN Di t ticienne Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE Mme Gis le MATHOS R f rente qualit Centre Fran ois Baclesse CAEN Mme MATOUXK Infirmi re hygi niste Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES M Christophe MATRAT Directeur G n ral Clinique Mutualiste Saint tienne SAINT ETIENNE Laurence MAUCONDUIT IBODE de r gulation Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Dr Val rie MAURIES M decin R f rent Douleur Clinique du Ch teau de Vernhes BONDIGOUX Dr MAZALTARINE Unit de Tr
4. consacr es la pr sentation de ces indicateurs sept octobre 2003 Ces s ances ont eu pour objectif de d crire les Projet COMPAQH Page 20 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s indicateurs et d am liorer le document Elles avaient aussi pour objectif d tablir un niveau d acculturation homog ne sur l indicateur abord A la suite de ces r unions chaque participant a r alis une valuation des indicateurs qui lui ont t pr sent s Pour ce faire une grille d valuation des indicateurs pr cisant les crit res de faisabilit op rationnelle lourdeur de la charge de travail li e la collecte de donn es acceptabilit de pertinence strat gique importance du th me possibilit d actions correctives et de qualit m trologique reproductibilit de la mesure validit de construit a t labor e octobre 2003 Cette grille avait pr alablement t valid e juin juillet 2003 Une m thode de type Delphi a ensuite permis de d finir un consensus pour la s lection finale des indicateurs octobre novembre 2003 Les principes de cette m thode ont t les suivants e Se fonder sur un classement des indicateurs issu des notes de l valuation Un score global des indicateurs a permis de classer les indicateurs en les regroupant en deux groupes les 20 indicateurs ayant le meilleur score et les autres pr sent s comme non s lectionn s e Un premier tour
5. e Des questions en suspens Le d veloppement du projet COMPAQH v hicule in vitablement une s rie de questions La premi re est relative la capacit de d velopper de telles recherches op rationnelles Par nature le projet COMPAQH correspond une recherche op rationnelle c est dire qui ambitionne de produire des connaissances socialement utiles Ce type de recherche se situe sur le double registre de la production acad mique en termes de publication et de la production de Projet COMPAQH Page 4 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s r sultats tangibles pour les administrations publiques qui soutiennent financi rement le projet De nombreuses interrogations subsistent sur le d veloppement de telles recherches notamment le caract re compatible des temporalit s de la recherche et de la demande des administrations publiques les difficult s de valorisation des travaux sur le plan acad mique les besoins de flexibilit dans le management du projet peu compatibles avec les contraintes administratives Ces interrogations ne sont pas propres ce projet Des initiatives similaires men es en France y ont t confront es Elles posent la question des conditions de leur d veloppement dans un contexte o si le besoin de ce type de recherche est reconnu les incitations leur mise en uvre ne sont pas clairement tablies Notons que dans ce domaine les pays anglo saxons ont pour leur part l
6. 2006 Tous droits r serv s Mme FRIOUX Adjoint des cadres DRH Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Dr Jacques FRISTCH Chef d unit H pital Foch SURESNES Jean Pierre GACHIE Chef de service Hygi ne Hospitali re Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Dr Didier GAILLARD Chef de service SSIM Coordonnateur M dical p le organisation des soins et qualit H pital Saint Joseph PARIS Sophie GANCEL Directrice adjointe Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Mme Anne GANTET Cadre Hygi niste H pital Foch SURESNES M Eric GARNIER Responsable immobilier H pital Foch SURESNES M Jean Luc GARRIGUES GUYONNAUD Directeur G n ral Centre Hospitalier de Blois BLOIS R gis GASTINNE Radiologue Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES M Pierre GATEAU M decin cardiologue Centre Hospitalier de Blaye BLAYE M Dominique GAUTHIER Pharmacien Centre Hospitalier de Blaye BLAYE M Patrick GAUTIER Cadre infirmier en Radiologie Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Chantal GEFFLOT HARDY IDE chef Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme GEISSLER Coordinatrice des secr tariats aupr s de la Direction Centre Oscar Lambret LILLE Dr GERBAULT Chirurgien Urologue Centre Hospitalier de Blois BLOIS Laurence GERBE Hygi niste Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Mme GHISALBERTI Biologiste CMPR de Coubert COUBERT Denis
7. Bilan relatif aux indicateurs d infections nosocomiales Bilan par Indicateur n total 90 N total 605 35 117 30 D D o O o1 fi 1 fi Nombre de probl mes identifi s n nombre de probl mes analys s N o 183 174 J 131 L 0 r r r ISO SHA VAC SARM Indicateurs relatifs aux infections nosocomiales Enfin la variabilit inter tablissement semble forte de 0 55 de probl mes de faisabilit rencontr s dans les tablissements Fiabilit des donn es La fiabilit des donn es d clar es dans le cas de l ICALIN est en moyenne bonne La concordance au niveau des items entre les donn es d clar es et les donn es retrait es apr s observation des l ments de preuve est de 64 La concordance au niveau des scores fond s Projet COMPAQH Page 34 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s sur les donn es d clar es et les donn es retrait es est de 84 ce qui t moigne d une robustesse du score Aucune pratique de sur valuation syst matique des donn es d clar es n est observable dans les tablissements Cependant il faut noter que l analyse est fond e sur les d clarations tablies en 2003 donc sans v ritable enjeu Propositions Afin d am liorer tant la capacit de mettre en uvre les quatre premiers indicateurs que la fiabilit des donn es d clar es dans le cas de PICALIN des propositions ont
8. VENDOME M Jean Robert COUSSAU Directeur Adjoint charg de la Qualit et Gestion de Risques Centre Hospitalier de Dax DAX COUSSIEU Cadre responsable d une structure ambulatoire Clinique des C dres CORNEBARRIEU M Cl ment COUTEAU Assistant Qualit Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE Mme CUCCHI Responsable PMSI au DIM Centre Oscar Lambret LILLE Mme CUISINIER Surveillante du Bloc Op ratoire Centre Oscar Lambret LILLE Mme V ronique DAHAN Directeur op rationnel Clinique des C dres CORNEBARRIEU Projet COMPAQH Page 59 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Dr Brigitte DALBAN M decin H pital Foch SURESNES Mme DAMOISEAU Adjoint administratif contr le de gestion Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Mlle Florence DANIEAU Pharmacien Assistant Centre Hospitalier de Pau PAU Mme Dominique DARDELLE Pharmacien H pital Foch SURESNES Josiane DARRIEUMERLOU Praticien Hospitalier en Hygi ne Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE M DAVID Cadre de sant Neurologie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Dr DAVID Neurologue Clinique des C dres CORNEBARRIEU Mme Nathalie DE BARALLON Surveillante Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE M Fran ois DE CAPELE Directeur des ressources humaines Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Corine DE CARPENTRY Cadre de sant du service d Orthop die H pital
9. c est dire dont le respect s av re ind pendant des caract ristiques du patient ou de l environnement caract ristiques de l tablissement ou de la r gion Par exemple l indicateur Mortalit hospitali re pour les patients appartenant aux groupes homog nes de malades faible taux de mortalit attendu n cessite de r aliser un mod le d ajustement ge sexe diagnostic principal co morbidit Projet COMPAQH Page 94 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Biais minimum Indicateur ne pr sentant aucun biais Indicateurs pr sentant un biais et devant tre soumis un ajustement Indicateurs ayant d montr un biais Pertinence La pertinence 1 juge de la capacit de l outil identifier des sources d am lioration de la qualit des soins facilement mises en oeuvre Elle se comprend au niveau des r sultats comme la variabilit inter tablissement observ e ou l importance de l cart entre la moyenne observ e sur l chantillon et une norme de r f rence Sur un autre plan la pertinence correspond la capacit de la mesure g n rer des actions d am lioration ce qui implique de juger le d lai de production de la mesure et la capacit traduire le r sultat en actions correctives si n cessaire Au niveau des r sultats e Ecart un seuil de performance attendue Capacit de l indicateur identifier une am liora
10. est concentr sur l valuation de la qualit m trologique de ces indicateurs la mise en place d un syst me comparatif ou benchmarking et enfin sur la d finition des modes de gestion des indicateurs au sein des tablissements Principes M thodologiques Le d veloppement d indicateurs s appuie sur diff rents principes m thodologiques Il est important de les rappeler car ce sont eux qui orientent le choix des th mes et le mode d valuation de la qualit de soins qui s ensuit e Rechercher le consensus entre les professionnels lors du d veloppement des indicateurs Ce consensus s est appuy sur des m thodes focus group delphi afin de s lectionner des priorit s partag es par les diff rents partenaires hospitaliers lors du choix des indicateurs tester Il s est galement exprim travers une collaboration r guli re avec les organismes professionnels et institutionnels comp tents sur le sujet Projet COMPAQH Page 1 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s pour laborer et actualiser les indicateurs s lectionn s Cette collaboration permanente avec les professionnels si elle peut ralentir le rythme de progression dans le d veloppement de l indicateur est le gage d une meilleure adh sion de ces m mes professionnels l emploi de ces outils e Rassembler des l ments de preuve validant l indicateur en vue d une ventuelle g n ralisation
11. s Accessibilit architecturale ergonomique et informationnelle Traitement des patients douloureux Absent isme de courte dur e des professionnels au contact du patient Demandes d examens d imagerie avec renseignements cliniques suffisants et adapt s Annulation d actes ambulatoires r alis s sous anesth sie Pratique clinique Prise en charge du cancer du sein Pratique clinique Bilan pr th rapeutique du cancer de la prostate Taux d infections du site op ratoire Volume annuel de produits hydro alcooliques gels et solutions par journ e patient Consommation des antibiotiques pour 1000 journ es patient Taux de staphylococcus aureus r sistant la meticilline SARM pour 1000 journ es patient Mortalit hospitali re pour les patients appartenant aux groupes homog nes de malades faible taux de mortalit attendu Tra abilit de l valuation de la douleur Education th rapeutique Dur e d attente aux urgences Pratique clinique Prise en charge hospitali re de l infarctus du myocarde apr s la phase aigu Pratique clinique Prise en charge hospitali re initiale de l accident vasculaire c r bral Pratique clinique C sariennes Climat organisationnel Conformit du dossier anesth sique Liste des indicateurs s lectionn s pour le secteur CLCC Conformit du dossier patient Projet COMPAQH Page 98 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s D lai d envoi des cou
12. s dans le cadre du projet COMPACQH entre mars 2003 et mars 2006 Il s agit e D un rapport final dans lequel sont pr sent s les r sultats relatifs chacune des ann es consid r es Les travaux pr sent s sont consacr s aux indicateurs test s dans chacun des secteurs d activit des tablissements de sant M decine Chirurgie Obst trique MCO Centres de lutte Contre le Cancer CLCC Psychiatrie et Soins de Suite et R adaptation SSR Ils couvrent les huit objectifs prioritaires de la qualit des tablissements de sant qui ont t arr t s le 16 juin 2003 e D une version all g e l ensemble des documents relatifs aux travaux pr sent s tant consultables sur le site web http ifr69 vif inserm fr compaqh La r daction de ce document a t assur e par l quipe de coordination du projet COMPAQH Outre l objectif de support informatif en vue de la mise en uvre et de la validation des indicateurs s lectionn s ce document constitue une base de r flexion toute action de d veloppement d outils de mesure de la qualit L Equipe de Coordination COMPAQ le 27 aout 2006 Projet COMPAQH Page 13 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 1 Rappel des objectifs et de la m thode 1 1 Le contexte e Le projet COMPAQMH signifie COordination pour la Mesure de la Performance et Am lioration de la Qualit Hospitali re en anglais COmmittee for Measuring Perfor
13. tablit alors en concertation avec les repr sentants professionnels du domaine Actualisation et validation La construction de l indicateur volue au cours de la p riode de test En r gle g n rale le sch ma suivant est adopt e A la suite des premiers r sultats de faisabilit une actualisation de l indicateur est envisag e Elle se d finit en fonction de la pertinence des r sultats cart type trop important puissance statistique insuffisante etc et de crit res de faisabilit Cette actualisation se concr tise par une modification des cahiers des charges et des feuilles de recueil e La seconde campagne de test est g n ralement plus centr e sur les questions m trologiques e A la fin de cette seconde campagne l indicateur est nouveau valu avec en ligne de mire la possibilit d mettre une recommandation en faveur de sa g n ralisation Cette valuation s appuie sur une fiche signal tique qui rassemble l ensemble des l ments de preuve en faveur de cette g n ralisation comme le montre la figure ci dessous Le syst me de cotations de chacun des items qui constitue l valuation est d crit dans le document mode d emploi de la fiche signal tique cf Annexe 5 2 A titre d exemple nous pr sentons page suivante la fiche signal tique de l indicateur Conformit du dossier patient 8 Analyse des modes de comparaison No mie Soulier M moire de stage Ens
14. GIBASSIER Pharmacien Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme Monique GIBERT Cadre infirmier Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Projet COMPAQH Page 66 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s V ronique GILLERON PH DIM Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Mme Laurence GILLES Surveillante Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE Dr GIRARD Chirurgien Orthop diste Centre Hospitalier de Blois BLOIS Jane GLEDHILL Cadre infirmier Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Dr Val ry GLEIZES Chirurgien Orthop diste Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE M GOBLET Statisticien contr le de gestion Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Mr Jacques GOETSCHY Responsable coordinateur du Plateau d Imagerie M dicale Fondation de la maison du Diaconat MULHOUSE Mme Sylvie GOFFINET Contr leur de Gestion H pital Foch SURESNES M GOMEZ PMSI Centre L on B rard LYON Aline GONELLE Adjoint administratif Centre Hospitalier de Dax DAX M Jean Pascal GONZALEZ Ing nieur Qualiticien H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Mme GOSSELIN Pharmacien G rant Centre Oscar Lambret LILLE Mlle Florence GOUDIER IDE Hygi niste Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE M GOUSSET Cadre de sant Pneumologie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Dr Philippe GRAVELEAU Chef de
15. KACZMAREK Responsable technique Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES M Bruno KALUZNY Cadre de Sant Imagerie M dicale Centre Hospitalier de Blois BLOIS M Franck KAPPLER Contr leur de Gestion H pital Foch SURESNES Mr Yannick KELLER Informaticien Fondation de la maison du Diaconat MULHOUSE M Nicolas KERNEIS Infirmier Hygi niste Responsable Qualit Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Dr KLERO DE ROSBO Cardiologue Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Anne KOEGLER Cardiologue Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Mme KUBLER Responsable infirmier Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Claire LABORDE Faisant fonction d Assistante sociale Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Projet COMPAQH Page 70 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Dr Beno t LAFON M decin Chef M decine Interne et Polyvalente 2 Centre Hospitalier de Blois BLOIS Dr LAHITTON cardiologue Centre Hospitalier de Dax DAX Patricia LALANNE Cadre de sant secteur h pital de jour M dico Chirurgical Centre Hospitalier de Dax DAX Mme Jeanine LALLEMAND Directrice Centre Hospitalier de Vend me VENDOME Mme Pascale LALLIER Cadre de Sant AP HP H pital Lariboisi re PARIS M LAMIELLE Pharmacien Clinique Mutualiste Saint tienne SAINT ETIENNE Agn s LANDIER Infirmi re p le douleur Centre Hospitalier de
16. La R ole LA REOLE M Marc LANG Cardiologie Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme B linda LANGLOIS Agent administratif Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Dr Maud LAPORTE M decin Cardiologue AP HP H pital Lariboisi re PARIS Agn s LASHERAS PH service Hygi ne Hospitali re Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Dani le LASSAGNE Adjoint des cadres Services Financiers Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE Dr Nathalie LASSAU Chef de service d Echographie Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Christine LASSERRE Cadre de sant radiologie Centre Hospitalier de Dax DAX Pr P LASSER Chef de D partement de Chirurgie G n ral Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme Isabelle LATOUR Laboratoire de Microbiologie Centre L on B rard LYON M Jean Fran ois LATOUR Pharmacien Pr sident du CLIN Centre L on B rard LYON M Jean Fran ois LAURENT R f rent Qualit Centre Eug ne Marquis RENNES Dr Annie LAVAL Pr sidente de CME Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Projet COMPAQH Page 71 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Catherine LAVERGNE Pharmacien Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Mme Marie LAVIGNASSE Directrice des soins Clinique Pen An Dalar GUIPAVAS Jocelyne LAVOLEE Infirmi re g n rale Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Jean Paul LE BLANC M decin Chef de Service Centre de Soins de Suite et d
17. La controverse sur la qualit de l outil de mesure est classique Diff rents tests sont r alis s lors du d veloppement de l indicateur Tout r sultat positif obtenu au cours de ces tests constitue un l ment de preuve en faveur de sa validation Ces l ments sont recherch s sur trois dimensions la faisabilit du recueil de donn es par l tablissement charge de travail co t acceptabilit la qualit m trologique reproductibilit validit ajustement et la pertinence des r sultats obtenus variabilit inter tablissement cart un seuil de performance attendu Ces trois dimensions repr sentaient les crit res de s lection des indicateurs au d but du projet La p riode de test 2004 2006 cherch consolider les hypoth ses faites a priori Les tests sont par nature fond s sur des m thodes d analyse qualitative identification de cat gories de probl me de faisabilit ou quantitative tests de reproductibilit test de fiabilit m thodes d ajustement pour valuer la qualit m trologique Une fiche signal tique qui rassemble l ensemble des r sultats obtenus accompagne toute cette phase de d veloppement e Assurer une standardisation des modes de recueil La comparaison inter tablissements pour tre pertinente suppose de s appuyer sur les m mes donn es d un site l autre donc de standardiser le mode de recueil Cette standardisation requiert une description fine
18. Me sl nn ae E T 31 R sultats S R TAUX images 33 La faisabilit des indicateurs d infections nosocomiales ssssseesssseesssesseesseeeseee 33 23 La g n ralisation de certains indicateurs sesesesesesseeesseesseesseeeseeesseeesseesseesseessees 35 241 Lesdift rejces de gualit irennicninan n E len 36 3 Ensei nements et Perspectives SES a ee 39 3 1 Enseignements PrinCipAUX sistema tentant teenansenese 39 LES HMS ne nes tee ne ON tt 39 Le d veloppement d une expertises issues 41 Lag n ralisati N sennae ie Sn te NS nee 42 Des diff re c es de g lit srsti e tn Moda nas led ESEE 44 2 2 GPETSPECUVE Soi NN RES RSR PR Ne cr nec Nr qe ne 44 L sobj cuts d larecherehe nn ins nes na nr re Re tte 44 LCedisposittdelarecherchesn ESS Ent RS RS en te nn E 44 Le Pland la Recherche 425 42 An eie aeiia Ea 46 4 ON PATICIP SEEN RU Re M sn E ten ole 49 4 1 Repr sentants des instances au comit de pilotage 49 42 Les membres du groupe projet ssl 51 4 3 Les membres de l quipe de coordination COMPAQH sssssssssssesssessserssseeessresssess 86 44t A tres Contacts iios i AT e An a e a aanas cr mer esns 86 Projet COMPAQH Page 10 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 4 5 Repr sentants prolessionn ls 21525 87 D i Sie ie ann de ns en On nn CN ie 90 5 1 Grlled f rs brlit s nen a e EAE E EEEE EEE E A nd te 90 5 2 Mode emploi de la
19. Sur les 42 indicateurs s lectionn s tous secteurs d activit confondus e 36 ont t test s 6 d entre eux se heurtant des probl mes de conception majeurs qui n ont pas t r solus au cours de la p riode e Des r sultats sont exprim s pour 28 d entre eux Ils couvrent les huit objectifs prioritaires qui ont t d finis en 2003 Tableau 3 page suivante Planning des indicateurs 11 Il faut souligner que certains indicateurs de pratique clinique repr sentent en fait une s rie d indicateurs Par exemple derri re l indicateur Infarctus aigu du myocarde il faut comprendre une s rie de 6 indicateurs mesurant des points cl s de la prise en charge Pour des raisons de commodit dans la communication nous avons grad le chiffre de 42 indicateurs test s En fait il existe 87 indicateurs Projet COMPAQH Page 31 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Nom Abr g OP mai 04 juin 04 juil 04 sept 04 oct 04 nov 04 d c 04 janv 05 f vr 05 mars 05 avr 05 mai 05 juin 05 juil 05 ao t 05 sept 05 oct 05 nov 05 d c 05 janv 06 fev 06 mars 06 avr 06 mai 06 juin 06 juil 06 aout 06 5 Turnover 3 Absent isme 1 Conformit DPAIDA 2 D lai d envoi courriers 3 D pistage troubles nutritionnels 13 Tra abilit douleur 4 Satisfaction 8 Traitement douleur 1 Annulation actes ambu 14 Infections du Site Op ratoire 15 Volume de produits hydroalcooliques 1
20. de consultation aupr s des tablissements afin d observer les retraits ajouts envisag s par tablissement une actualisation de la liste des 20 s lectionn s en fonction de la fr quence des changements retraits ajouts e Un second tour de consultation afin d observer en quoi chaque repr sentant d tablissement modifie ou maintient son choix en fonction de l avis collectif une nouvelle liste de 20 indicateurs s lectionn s est d finie l issue de ce second tour e Une validation finale aupr s du Comit de Pilotage sur la repr sentativit des objectifs prioritaires et de leurs composantes Pour ces derni res tapes la m thode a t fond e sur les principes de la Rand UCLA Appropriateness Method pr sentation des r gles de la m thode avant son d roulement pr sentation en r union des indicateurs afin d assurer un niveau d expertise homog ne 4 Grenier Sennelier C Domecq S Daucourt V Corriol C Michel P Minvielle E Reliability of an assessment grid to select quality indicators for the COMPAQH project Poster 22th ISQuA congress Vancouver Oct 2005 5 Fitch K Bernstein SJ Aguilar MD et al The Rand Ucla Appropriatness method RAM user s manual Rand Europe rand Health Santa Monica CA USA 2001 Projet COMPAQH Page 21 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s respect d un nombre de r pondants minimum deux tours de cotation analyse auto
21. fiche signal tiqu sssns entente mfitasan tite snetteatets 90 Po rquorun fiche resc ee ena NS ein 90 Comment irela hache sens des ne ei 91 le cadre d EValudhonm ns ire ns de Re M nn ns 91 R JETENC S 2 on iesin sira a a EE ETES in detente E de de 97 5 3 Les indicateurs s lectionn s par secteur d activit 97 Liste des indicateurs s lectionn s pour le secteur MCO 97 Liste des indicateurs s lectionn s pour le secteur CLCC ssnssessseesesseesseesseeseeeesee 98 Liste des indicateurs s lectionn s pour le secteur psychiatrie 100 Liste des indicateurs s lectionn s pour le secteur des SSR ssssesseeeseesseeeseeeessee 101 5 4 Fiches signal tiques des indicateurs g n ralis s relatifs au dossier du patient 102 Conformit du dossier du DATENT en AR ER RL ne Sn 102 Conformit du dossier ANCSLR SIQUE ne M nee A ee a ne 103 D pistage des troubles nutritionnels Niveau 1 104 D pistage des troubles nutritionnels Niveau 2 105 D pistage des troubles nutritionnels Niveau 3 106 Tra abilit de la doullet EL nie ee mn de ne de de dt nd ne 107 D lai d envoi du courrier de fin d hospitalisation sssseseseeesseeesseesseessereseeeessee 108 Projet COMPAQH Page 11 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Introduction Ce document a pour objectif de d crire les travaux r alis
22. les caract ristiques statistiques d un classement L objectif est double statuer sur la capacit agr ger des r sultats assurer une justice du classement ne pas p naliser ou valoriser tort un tablissement et un caract re discriminant produire des carts significatifs entre les tablissements Un second axe concerne le d veloppement de connaissances sur les modes de communication et l interpr tation des Projet COMPAQH Page 47 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s informations par le professionnel et le patient citoyen Sur ce plan une analyse d impact de la diffusion publique de l information en mati re de qualit sera engag e L ensemble de ces op rations permettra d identifier les avantages mais aussi les limites de la diffusion publique de l information L analyse de l incitation conomique de la qualit L objectif est de produire une meilleure connaissance de la pertinence d un recours des incitations financi res pour am liorer la qualit Elle se traduit par un premier investissement de recherche qui vise rassembler les diff rentes initiatives engag es dans ce domaine afin d y distinguer les outils et les modes d incitation consid r s Outre l aspect descriptif il s agit d valuer leur soubassement th orique saisir les concepts mobilis s dans ces initiatives leur caract re appropri terme l analyse doit conduire d finir un cadr
23. les infections nosocomiales OP n 42 Lutter contre le risque iatrog ne OP n 5 Am liorer la satisfaction du patient OP n 6 Respecter les bonnes pratiques cliniques Accro tre la motivation la responsabilisation et l valuation des comp tences des OP n 7 professionnels au contact du patient OP n 8 Garantir l accessibilit D finition des indicateurs s lectionn s 43 indicateurs ont t s lectionn s fin 2003 Ils correspondent 4 listes distinctives appliqu es au secteur MCO 26 indicateurs test s SSR 20 indicateurs test s CLCC 25 indicateurs test s et Psychiatrie 22 Les listes consid rent des indicateurs communs tous les secteurs d activit par exemple le d lai d envoi du courrier de fin d hospitalisation et des indicateurs sp cifiques chaque secteur En moyenne un tablissement teste une quinzaine d indicateurs Les listes des indicateurs test s par secteur d activit sont pr sent es en annexe 5 3 Pour chaque indicateur il existe un cahier des charges d crivant l outil de mesure et les modalit s de recueil Ces documents pour des raisons d espace ne sont pas int gr s ce Projet COMPAQH Page 30 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s rapport Ils sont consultables sur le site Internet du projet COMPAQH http 1fr69 vif inserm fr compaqh 2 2 Tests des indicateurs Etat d avancement des tests
24. par tous les utilisateurs Dans le projet COMPAQH cet aspect est abord dans un premier temps lors de la conception du cahier des charges change et validation par les professionnels Dans un deuxi me temps cette validit est confirm e par de nouveaux changes avec les professionnels au moment de la collecte de donn es et apr s analyse des r sultats permettant une actualisation du cahier des charges Par exemple pour l indicateur Prescription de statines dans le cadre d un IDM la validit de face face pose probl me dans le sens o la notion de mise en route du traitement au d cours de l accident aigu n est pas interpr t e de la m me mani re par tous les professionnels e Validit de contenu Capacit repr senter toutes les dimensions d un concept Un indicateur peut plus ou moins repr senter toutes les dimensions d une situation clinique ou d un ph nom ne analys Elle rel ve dans le cadre du projet COMPAQH de l approche engag e en 2003 sur la s lection des indicateurs enqu te d opinion m thode Delphi aupr s d experts et de l actualisation engag e aupr s des organismes professionnels lors de la conception actualisation de l indicateur Projet COMPAQH Page 93 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Par exemple pour l indicateur Prise en charge sociale la validit de contenu pose probl me l indicateur mesure le contact
25. pistage des troubles nutritionnels Niveau 2 D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte niveau 2 FICHE SIGNALETIQUE PRESENTATION DE L INDICATEUR D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte Poids et IMC ou volution du poids niveau 2 Nombre de patients adultes pour lesquels le dossier montre que dans les premi res 48h une notification du poids et d un calcul d IMC ou une notification du poids et d une volution du poids avant l admission ont t retrouv s D nominateur Nombre de s jours valu s chez les patients adultes parmi les s jours de plus de 48 heures Type d indicateur Processus Objectif prioritaire Lutter contre les troubles nutritionnels FAISABILITE Grille faisabilit Evaluation charge de travail QUALITE METROLOGIQUE Ecart un seuil de perfomance attendue Variabilit inter ETB Interaction avec d autres indicateurs Actions engag es Capacit identifier des actions correctives D la de production de la mesure Absence d effets induits n gatifs REMARQUES a Projet COMPAQH Page 105 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s D pistage des troubles nutritionnels Niveau 3 D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte niveau 3 FICHE SIGNALETIQUE PRESENTATION DE L INDICATEUR D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte Poids et IMC et volution du poids niveau 3 Nombre de patients adult
26. t faites Notamment les 14 des 31 items qui pr sentent la concordance la plus faible inf rieure 75 ont fait l objet d une analyse approfondie D une mani re g n rale ces r sultats montrent que le d veloppement des indicateurs dans leurs formes actuelles est faisable moyennant des ajustements L indicateur qui pose le plus de difficult s est celui de l infection du site op ratoire ISO Ces r sultats ne pr jugent pas de la pertinence des r sultats obtenus 2 3 La g n ralisation de certains indicateurs Cette g n ralisation se comprend l chelle des tablissements de sant fran ais A ce titre le projet COMPAQH participe depuis d but 2003 l expertise collective d velopp e autour des 5 indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales dont la premi re traduction a t le classement tabli par le minist re en janvier 2006 sur la base du score de l Indice Composite Par ailleurs des recommandations de g n ralisation ont t mises sur les sept indicateurs suivants e Tenue du dossier du patient e Tenue du dossier anesth sique e Conformit du d lai d envoi des courriers de fin d hospitalisation e D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte Projet COMPAQH Page 35 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s e Tra abilit de la douleur e _Infarctus du myocarde apr s la phase aigu e Satisf
27. uvre de l indicateur est d j d montr e puisque les remont es d information obtenues ces derni res ann es montrent que les tablissements sont capables de collecter les donn es n cessaires la construction de cet indicateur Par contre la question de la fiabilit de ces donn es d clar es reste enti re L analyse de la concordance explore cette question Pour les quatre autres indicateurs la question de la capacit des tablissements recueillir les donn es n cessaires est r ellement pos e Ces indicateurs ont t construits dans un souci de pragmatisme qui fait l hypoth se d une mise en uvre relativement ais e mais 1l restait confirmer cette hypoth se par un test C est l objet de l analyse des probl mes identifi s lors de leur mise en uvre au sein des tablissements du panel COMPAQH Cette analyse de faisabilit constitue le premier temps de l valuation de l indicateur En regard du diagnostic g n ral ainsi port des propositions d am lioration sont tablies L analyse m trologique Diff rents tests sont engag s pour valuer l indicateur sur ses qualit s m trologiques Sont distingu s les tests relatifs la fiabilit stabilit coh rence interne et ceux li s la validit face face contenu crit re structure Toutes les d finitions sont rassembl es au sein d un mode d emploi cf Annexe 5 2 Mode d emploi de la Fiche Signal tique En comp
28. 2 Les objectifs du projet COMPAQ as fs dinars 15 1 3 Les modalit s d organisation de la recherche nssnssssessessessseeesseessseesseesssresseessees 15 Les tablissements participants le Groupe projet ssssssesssesssssesssresseesseesseeesseee 15 Les tablissements ASSOCI S He RDS nn ee nr de ne 16 4 LCecomite GE PIAABETRS ane i e Nr a a 16 L quipe de Coordination sienne dressent 16 1 4 Les principes m thodologiques SLR RE 18 La s lection d une s rie d indicateurs eeeseseeeeeeeeeseereesereresressetsrereersersresreesresese 19 La conception des indicaieurs sn RE ts 22 Le recueil des donn es n cessaires la construction de la mesure 23 E analyse d s Ones Tnt tn AR RE Eine 23 Act dlisationet Validation es n e E a en ne ne 26 L utilisation des indicateurs des fins de pilotage de l tablissement 0000000 27 1 5 Consid rations Ethig ES eninin a a a e i iii 28 1 6 Valorisation Communication esseeesesesseeseesseereesetsresrrsseesesresreseseresresseseeesreseeser 28 Projet COMPAQH Page 9 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s D ES E Er A An tt Re A nt ne NA M ae 30 2 1 S lecuondes indicateurs Lee ne R E E 7 30 D finition des 8 objectifs prioritaires OP 30 D finition des indicateurs S I CHONN S En ARR a En 30 2 21 Tests desindicateUrS seisis iisa ete nt anne here 31 Etatd avancement d s IEEE RSA SR
29. 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 1 2 Les objectifs du projet COMPAOH Les objectifs de cette recherche op rationnelle sont de e S lectionner une s rie d indicateurs de qualit hospitali re dans les champs du MCO du SSR de la Psychiatrie et des CLCC e Tester ces indicateurs sur le plan de leur qualit m trologique et de la faisabilit de leur utilisation en routine en interne ou des fins comparatives e Etablir dans un cadre exp rimental une comparaison classement entre les tablissements participants cette tude e Etre un terrain exp rimental la r flexion men e par les h pitaux sur le d veloppement de nouveaux modes de pilotage de la performance hospitali re centr s sur la qualit notamment d finition de tableaux de bord mesure de l impact des d marches d am lioration de la qualit men es en interne Ces objectifs sont sous tendus la volont de g n raliser des indicateurs et d clairer les pouvoirs publics sur des modes d utilisation efficaces au sein des tablissements de sant 1 3 Les modalit s d organisation de la recherche Pour assurer le bon d roulement de la recherche l tude s appuie sur la participation de 36 tablissements un Comit de pilotage et enfin une quipe de coordination Les tablissements participants le Groupe projet 36 tablissements 24 MCO 4 CLCC 4 PSY 4 SSR dont 16 tablissements publics 12 priv
30. 7 Surveillance des SARMI 23 RPC AVC 27 D lai de RDY pour une CS eat 6 ICALIN 10 Demandes ex d imagerie 28 D lai de RDY pour CS en CMP 33 Attente avant admission 16 Volume d antibiotiques consomm s 26 Dur e d attente en CS ext 21 Dur e d attente aux urgences 32 Prise en charge sociale 22 RPCIDM bis on le o o i D en p 8 f p pi g amp w jo jo 20 Education th rapeutique 29 RC pluridisciplinaire 31 RPC cancer du c lon 39 RPC diab te 34 Actes de violence 37 RPC PC des suicidants 36 RPC Traitement par ECT 40 RPC chambres d isolementischizo 25 Usure psy Culture d quipe 35 RPC Sevrage du patient alcoolo d pendant 13 RPC prostate 18 Mortalit hosp GHM faible tx X 12 RPC l sions mammaires 24 RPC Obst trique c sariennes X 30 RPC PC effets I X 38 Coordination de la PC X Chutes des patients hospitalis s X 42 RPCescarres X 1 CDC envoy s par mois a jo o o o a o lo n jo jo D 1 Cumul COC envoy s 1 Cumul COC envoy s en 4 R sultats envoy s par mois 4 Cumul r sultats envoy s 23 23 82 79 4 R sultats envoy s CDC envoy s en L gendes Envoi du CDC V1 P riode de recueil 1 Envoi CDC v2 xX Indic suspendu 6
31. AMAHAKAJY Chirurgien visc ral Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Dr ANYS m decin chef de service Service Accueil Urgences Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme Elisabeth ARLERY R f rente service imagerie m dicale Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Mme Sophie ARONDEL Cadre de Sant AP HP H pital Lariboisi re PARIS Mme Fran oise ARRUGA Cadre de Sant Cardiologie Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme Ghislaine ATTIA Cadre de Sant AP HP H pital Lariboisi re PARIS Mme Chantal AUBERT Attach d administration hospitali re Service des ressources humaines SAINT MAURICE Dr AUDEBERT M decin DIM Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Projet COMPAQH Page 51 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Evelyne AUGIER CL RY Directeur qualit Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Mme Victoria AUTRET Directeur Client le H pital Foch SURESNES M Antoine BACHOLLE Directeur Centre Hospitalier Priv Saint Martin CAEN M Jean Pierre BADER Directeur des Ressources Humaines Fondation de la Maison du Diaconat MULHOUSE M BAGET Cardiologue r animateur CMC Parly II LE CHESNAY Mme BAILLOU Ressources Humaines Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Dr BALI Urologue Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Mme Marie Antoinette BANOS Cadre sup rieur de sant Charg e de mission Centre Hospitalier de Pau PAU Dr BANUS C
32. CH Longjumeau Pr Jean Yves LE HEUZEY Cardiologie H pital Europ en Georges Pompidou PARIS SFC Dr LIPINSKY Radioth rapeute Centre de radioth rapie BAYONNE Mme Evelyne MALAQUIN PAVAN Direction des soins H pital Corentin Celton ISSY LES MOULINEAUX Pr J MARCO Cardiologue Clinique Pasteur TOULOUSE SFC Dr Dominique MAZEVET M decine physique et r adaptation H pital Piti Salp tri re PARIS Dr PEUVREL M decin DIM FNCLCC Dr Fernando PICO Neurologie VERSAILLES Dr Jean Pascal PIERME Secr taire g n ral de AFCA Dr X REBILLARD Clinique Beau Soleil MONTPELLIER A F U Dr Jean Patrick SALES Service de chirurgie g n rale et digestive de l h pital Bic tre AP HP Projet COMPAQH Page 88 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Pr Elisabeth SCHOUMAN CLAEYS Radiologie H pital Bichat Claude Bernard PARIS SFR Dr Alain SERRIE Pr sident de la SFETD H pital Lariboisi re PARIS Pr SLAMA Chef de service de diab tologie H tel Dieu AP HP Pr sident de l ALFEDIAM Pr C SPAULDING Cardiologue H pital Cochin PARIS SFC Dr Fran ois VENUTOLO Vice pr sident de AFCA Dr France WOIMANT Neurologue H pital Lariboisi re PARIS SFNV SFN Dr Yves WOLMARK h pital Bretonneau PARIS Dr Alain YELNIK r ducation H pital Fernand Widal PARIS ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR F BOUREAU Coll ge National des Enseignants Universitaires de la Dou
33. DIM Clinique Saint Sauveur MULHOUSE M HARDY Podologue G riatrie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme HAREN Responsable d unit de soins Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Dr Corinne HARNOIS Chef de service Pharmacie Centre Hospitalier de Blois BLOIS M Cl ment HELLUIN Assistant Communication Direction des Affaires G n rales Centre Hospitalier de Blois BLOIS Projet COMPAQH Page 68 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Patrick HENRY Chef de service de neurologie Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE M HERAN Radiologue CMC Parly IL LE CHESNAY Mme HERETE Responsable GRH Comptable Clinique des C dres CORNEBARRIEU Pascal HERICOTTE M decin DIM et cardiologue Centre Hospitalier de Dax DAX Mme HERRANZ Directeur G n ral Clinique des C dres CORNEBARRIEU Mme S verine HEULET Adjoint des Cadres Pharmacie Centre Hospitalier de Pau PAU Dr Sophie HILLAIRE M decin R seau Ville H pital H pital Foch SURESNES Mme C line HOAREAU Ressources Humaines Centre L on B rard LYON Dr C cile HOMBROUCK Pharmacien Equipe Op rationnelle Hygi ne Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme HOMBROUCK Pharmacienne Hygi niste Centre Hospitalier de Vend me VENDOME Catherine HOSKOVEC Pharmacien Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN M Jacky HOUSSET Responsable Qualit Direction Evaluation et Strat gie Centre Hospitalier
34. E Surveillante du Bloc op ratoire Centre Hospitalier de Blaye BLAYE M Denis REYNAUD Directeur Financier Clinique du Mont Duplan NIMES Mme Estelle RIBEIRO DIAS Contr leur de gestion H pital Foch SURESNES Mme RICHARD Attach e de recherche clinique de l tablissement Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES M Daniel RICHER Attach d Administration Hospitali re Responsable des Admissions Centre Hospitalier de Blois BLOIS M Jean RIGONDET Directeur G n ral Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES Pr RITZ Resp CLAN PU PH en nutrition Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Dr Serge ROBARD Anesth siste Pr sident du CLUD Centre Ren Gauducheau SAINT HERBLAIN Mme Christine ROBERT Infirmi re hygi niste Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Mme ROBERT Attach e d administration hospitali re Bureau des entr es Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE M ROBIN m decin anesth siste CMC Parly II LE CHESNAY Nathalie ROBINSON Cadre de sant IADE Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Anne Marie ROGUES PH Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Mme Nathalie ROI SANCHEZ Directrice du site de l H pital National de Saint Maurice SAINT MAURICE Projet COMPAQH Page 81 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme Mich le ROLLAND Cadre di t ticienne H pital Foch SURESNES Dr Luc RONCHI Chef de s
35. ER Cadre de sant Gastro Ent rologie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Florence CLEMENT Secr taire de Direction Clinique du Mont Duplan NIMES Mme Chantal COLIN Surveillante Service Imagerie Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Mme COLIN Responsable archives Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Projet COMPAQH Page 58 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mireille COLLIGNON Assistante sociale Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Mme COLOMBINI Gestionnaire M dico Economique CMPR de Coubert COUBERT Mme CONTE Archiviste Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Mme Annie COPPOLA Surveillante H pital Foch SURESNES Mme Marie Monique COQUET Cadre de sant du service Sp cialit s Chirurgicales Centre Hospitalier de PAU PAU Philippe CORMIER M decin DIM Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE Pierre COSTE Chef de service Cardiologie Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE St phanie COSTE Secr tariat m dical Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ M Philippe COTTARD Directeur G n ral H pital Foch SURESNES Dr G ry COUROUBLE M decin Laboratoire Centre Hospitalier de Blois BLOIS Dr COURTAULT Cardiologue Clinique des C dres CORNEBARRIEU Nelly COURTIER Secr taire principale Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme Myriam COURTOIS Responsable des Ressources Humaines Centre Hospitalier de Vend me
36. H Page 5 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s de la qualit la diffusion publique de l information par l interm diaire des classements l incitation conomique fond e sur les r sultats de ces mesures e La Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins reste le financeur principal du projet La Haute Autorit de Sant maintient galement son soutien financier La Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques Drees s engage galement financi rement dans le projet Outre les F d rations Hospitali res et les repr sentants d association d usagers l Assurance Maladie et la conf rence des directeurs d Agences R gionales de l Hospitalisation soutiennent d sormais le projet participant au Comit de Pilotage e Le panel des tablissements composant le projet est recompos Deux crit res guident cette recomposition o G ographique chaque r gion devant tre repr sent e par l interm diaire d au moins un tablissement o De nature d tablissements chaque type de structure devant tre repr sent CHU clinique de taille diff rentes tablissements psychiatriques publics et priv s CH H pitaux locaux tablissements de soins de suite et de r adaptation centres de lutte contre le cancer etc En parall le les tablissements qui le souhaitent peuvent participer aux tests comparatifs en tant qu t
37. HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE COMPAQH RAPPORT FINAL 2003 2006 Inserm Institut national de la sant et de la recherche m dicale Version 1 1 Novembre 2006 R sum Rappel Le projet COMPAQH COordination pour la Mesure de la Performance et l Am lioration de la Qualit Hospitali re est un projet de recherche soutenu par la DHOS en collaboration avec la Haute Autorit de Sant Les f d rations hospitali res FHF FHP FEHAP FNCLCC FNMP la branche hospitali re de l assurance maladie UGECAM et les associations d usager CISS participent son pilotage Le ma tre d uvre est l INSERM CERMES CEntre de Recherche en MEdecine Science sant et soci t unit mixte INSERM CNRS avec une participation du CCECQA Comit de Coordination de l Evaluation Clinique et de la Qualit en Aquitaine Concr tement 36 tablissements de statuts diff rents participent ce projet 24 de secteur MCO 4 Centres de Lutte Contre le Cancer CLCC 4 du secteur psychiatrique PSY et 4 Soins de Suite et R adaptation SSR dont 16 tablissements publics 12 priv s but lucratif 8 PSPH Dans son d roulement le premier objectif a t en 2003 de s lectionner une batterie de 43 indicateurs de qualit hospitali re parmi eux 26 en MCO 25 en CLCC 22 en psychiatrie et 20 en SSR A partir de 2004 et jusqu en avril 2006 le projet s
38. Il existe un taux moyen de 14 8 de probl mes identifi es sur les 35 tablissements de sant participant cette tude Ce constat est encourageant dans la mesure o ces tablissements repr sentent un chantillon h t rog ne renvoyant des cas de figure diff rents tant en termes d activit que de caract ristiques juridiques et structurelles La majorit des probl mes se concentre sur l indicateur ISO 25 9 Les probl mes principaux sont les suivants e Pour le taux d ISO la difficult de recueil de l information concernant la consultation 30 jours et 365 jours en cas de pose de mat riel e Pour le taux d ISO la difficult v rifier l exhaustivit entre les actes enregistr s sur les fiches de d claration de l ISO et le codage des RUM Projet COMPAQH Page 33 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s e Des incoh rences entre d nominateur et num rateur sur SHA et SARM li es l exclusion de ce m me d nominateur de l hospitalisation ambulatoire et de l hospitalisation de semaine alors que peu d tablissements arrivent les distinguer et donc les exclure au niveau du num rateur e La difficult enregistrer une consommation d antibiotiques par service e La difficult d tablir le caract re diagnostique ou pr ventif de la recherche de SARM faute d informations pr cises sur la feuille de demande adress e au laboratoire Figure 3
39. M Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Pr SLAMA chef de service de diab tologie l H tel Dieu AP HP pr sident de l ALFEDIAM M Michel SOLERE Directeur des soins Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Projet COMPAQH Page 83 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M Bernard SOULE Cadre Infirmier Surveillant Clinique d Aufrery PIN BALMA Dr Philippe STRAINCHAMPS Imagerie M dicale Centre Hospitalier de Pau PAU Mme Sophie SUCHET Secr taire du service Radiologie Diagnostique Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme Julie SWAENEPOEL Responsable Qualit Risques H pital Foch SURESNES Dr Catherine TAUZIN Imagerie M dicale Centre Hospitalier de Pau PAU Mme TERRIEN Responsable d unit de soins Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Mme TETU Archiviste Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Dr Fran ois THALER M decin r animateur pr sident du CLIN H pital Foch SURESNES Mme THALLUET Cadre de sant Urgences SMUR Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Dr Jean Loup THEARD Anesth siste Pr sident du CLIN Centre Ren Gauducheau SAINT HERBLAIN M THOREL Informaticien Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Dr THUAIRE Cardiologue Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES M Herv TISSOT M decin Radiologue Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Dr TORRENT Chef de service Radiologie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme TOULEC Res
40. MTE Anesth siste Centre Hospitalier de Pau PAU Mme LEFRANC Infirmi re Chirurgie urologique Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme LEGAC Cadre de sant Chirurgie urologique Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme LEGALL Pharmacienne Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES M Michel LEGALL R f rent qualit CMPR de Coubert COUBERT Mme Perrine LEGENDRE Gestionnaire Information M dicale CMPR de Coubert COUBERT Mme Fran oise LEMENAGER Praticien Hospitalier INR B secteur enfant SAINT MAURICE Mme LEMEVEL IBODE Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Annabelle LEMORT Cadre de Sant Hygi ne EOH Centre Hospitalier de Blois BLOIS Elisabeth LEROUX Pharmacienne Pr sidente du CLIN Centre Hospitalier de Dax DAX Mme St phanie LEROY Responsable Qualit Centre Hospitalier Priv Saint Martin CAEN Dr LESCURE Pr sident de la CME Clinique des C dres CORNEBARRIEU Dr Vincent LESIRE M decine Interne et Polyvalente Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme Natacha LESPINET Gestionnaire Qualit Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme LETELLIER Responsable de Facturation Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Sandra LETERRIER Secr taire des admissions Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Projet COMPAQH Page 73 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Val rie LEVACHER Direc
41. ONS Sophie GOUBET Catherine GRENIER SENNELIER Christelle LAMASINE Nicole MALPOINT Philippe MICHEL Etienne MINVIELLE Sandrine MORIN Vanessa POUTHIER Benjamin SA MAN 4 4 Autres contacts ATIH M CHODORGE G HARMENIL M MENDHELSON C Clin Paris Nord P ASTAGNEAU CTINILS G BEAUCAIRE Jean CARLET BRUN BUISSON FNCLCC SOR A BATAILLARD B FERVERS D MAIGNE Haute Autorit de Sant B BALLY I DURAND ZALESKI A DUROCHER B GUIRAUD CHAUMEIL G JOLY P LOIRAT P MARTEL C MAYAUT N MLIKA CABANNE H NABARETTE O OBRECHT D POUTIGNAT T LAVERGNE H PARENT C RUMEAU PICHON N DE VERNEJOUL INCA C BARA M DUPONT P GROSCLAUDE InVS G BRUCKER JC DESENCLOS B COIGNARD INSERM U 750 CREGAS M BUNGENER G DE POUVOURVILLE Projet COMPAQH Page 86 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Minist re de la sant DHOS D ANNEQUIN L ALLAIRE P CIRRE D CULLET J DUBOIS E GINESY C MARESCAUX J M NADAL A VANHERZELE Minist re de la sant DREES F BOUSQUET C CASES P CUNEO P CZERNICHOV B HAURY P LOMBRALL F RIOU V MERLE L MORET Minist re de la sant DGS A FONTAINE P GARNIER B TRAN OMS F CHAMPAGNE A L GUISSET J VEILLARD 4 5 Repr sentants professionnels Dr Sonia ALAMOWITCH Neurologie H pital Tenon PARIS Pr Abdel BELLOU Urgences M decine Interne CHU Nancy SFMU Pr Jo l BELMIN G rontologie H pital Charles Fo
42. P riode de recueil Y2 EE G n ralisation Retour des Donn es V2 Retour des Donn es V1 Envoi des r sultats Y1 Envoi des r sultats V2 R sultats g n raux Les r sultats des tests relatifs l valuation de la faisabilit aux qualit s m trologiques et la pertinence des r sultats sont int gr s au sein des fiches d valuation signal tique de chaque indicateur Nous pr sentons dans ce rapport les fiches signal tiques des indicateurs pour lesquels une recommandation de g n ralisation est mise cf liste paragraphe 2 3 Ces fiches sont pr sent es en annexe 5 4 Pour les autres indicateurs les r sultats des tests sont actuellement n gatifs c est dire peu concluant ou en cours de r alisation selon les cas La diffusion de la fiche signal tique fait l objet d une d cision au sein de l quipe de coordination COMPAQH La faisabilit des indicateurs d infections nosocomiales L ensemble des r sultats sont pr sent s au sein du rapport remis au minist re en juin 2005 et mis en ligne sur le site internet du projet COMPAQH Les r sultats principaux sont Collecte des donn es Les tablissements du panel ont en g n ral d montr leur capacit collecter les donn es n cessaires aux 4 indicateurs Produits Hydro Alcooliques Staphylocoque Aureus R sistant la M thicilline Infection du Site Op ratoire Volume de Consommation d Antibiotiques
43. Pharmacien Hygi niste Centre Hospitalier de Dax DAX M decin en Chef VION Adjoint au chef de service de M decine Physique et de R adaptation H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Dr VISENTIN M decin DIM Clinique des C dres CORNEBARRIEU Elodie VITRY Qualiticienne Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Mme Marie Claude WEBER Directrice des soins Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES Mme Roselyne WEBERT Infirmi re Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Mme Jeanne WIHLM R f rent Qualit Centre Paul Strauss STASBOURG Noel WONGSO Cardiologue Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Projet COMPAQH Page 85 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Dr Marc WYBIER Radiologue AP HP H pital Lariboisi re PARIS Mme Sophie ZAMARON Directeur de la Qualit et de la Gestion des Risques Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Dr ZARROUXK Chef du service d information m dicale Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Nathalie ZEFFANE Manipulateur Radio H pital Foch SURESNES Mme ZIMMER Pharmacien Clinique Saint Sauveur MULHOUSE 4 3 Les membres de l quipe de coordination COMPAQOH Corinne BILLARD DECRE Sophie CALMUS Fr d ric CAPUANO Cl ment CORRIOL Christine COUDERT M lanie COURALET Valentin DAUCOURT Mohammed EL KHAMMAR Quentin ESCARTIN Philippe GERARD DEMAT
44. Tenue et Contenu du dossier anesth sique D pistage des troubles nutritionnels Tra abilit de la douleur Satisfaction du patient Dans ce processus de g n ralisation il est important de souligner les points suivants e Jl existe un d lai incompressible avant de consid rer la g n ralisation d un indicateur Le d lai entre le d marrage de l analyse et l mission de la recommandation est de l ordre d un an et demi dans les meilleurs cas Ce d lai permet de se pr munir de certains risques lors de la phase de g n ralisation impossibilit de recueillir les donn es en routine biais d interpr tation faible int r t en termes d am lioration de la qualit Projet COMPAQH Page 42 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s e La g n ralisation ne signifie pas la fin de l valuation de l outil de mesure A l chelle nationale les donn es recueillies offrent une puissance d analyse qui n existe pas lors de la phase de test Il est donc int ressant de confirmer ou d infirmer des hypoth ses grande chelle Elles peuvent permettre d actualiser dans un second temps l indicateur e Le transfert des indicateurs aux administrations publiques en charge de la phase de g n ralisation se fonde sur un kit comprenant un cahier des charges une grille de recueil des consignes de remplissage et la fiche signal tique d valuation de l indicateur Ce transfert s t
45. UR SEINE M Paul DUPONT Directeur des ressources humaines Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Mme Genevi ve DUPOUY Cadre Sup rieur de Sant Qualit Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Mme DUPUIS Responsable du Service ambulatoire Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Mr Christophe DUPUY responsable s curit Centre Oscar Lambret LILLE Mme Anne Marie DURQUETY Cadre de sant service de cardiologie Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Mme C line DURAND IDE Hygi niste Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES M Jacques DURAND Pr sident de la CME Centre Hospitalier des Pyr n es PAU Dr DURAND Chef de service chirurgie orthop diste Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Christophe DURAND DSIO Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme Anne Marie DURQUETY Cadre de sant service de cardiologie Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Mme Marie No lle DUVAL Directrice des Soins et des Projets Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme DUVAL Responsable du service accueil facturation Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Projet COMPAQH Page 63 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Dr EL BAKKALI Chef de Service Imagerie Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Sylvia ENFEDAQUE Assistante qualit Institut Bergoni BORDEAUX Dr Isabelle ENTRECANNALES Chef de Service Urgences SAU H pital Sai
46. a CNIL e La diffusion a respect l anonymat de chaque tablissement 9 Questionnaire Mise en uvre impact perspective du projet COMPAQH Mars 2006 Disponible sur le site web du projet ifr69 vif inserm fr compaqh 10 Tableau de bord de mesure de la performance en mati re de qualit J r me B ranger Rapport Interne 2006 Projet COMPAQH Page 28 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s e Au sein de chaque tablissement il a t consid r une r gle de diffusion large sauf cas o est express ment mentionn e une r serve par le directeur les principaux int ress s par le th me couvert sont destinataires les responsables institutionnels sont galement inform s e Enfin pour valuer le ressenti des tablissements une partie du questionnaire Mise en uvre Impact Perspective du projet COMPAQH a t r dig dans cette perspective r sultats consultables sur le site internet du projet Projet COMPAQH Page 29 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 2 R sultats 2 1 S lection des indicateurs D finition des 8 objectifs prioritaires OP Tableau 2 Liste des objectifs prioritaires L ordre de pr sentation n a aucune signification particuli re OP n 1 Lutter contre la douleur OP n 2 Assurer la continuit de la prise en charge des patients OP n 3 Lutter contre les troubles nutritionnels OP n 4 1 Lutter contre
47. abilit inter tablissement m me sur des indicateurs ainsi construits peut exister Autrement dit une d marche minimaliste peut tre suffisamment discriminante D autre part l indicateur peut voluer au cours du temps en fonction des r sultats observ s et des ventuels biais apparus Le recueil des donn es n cessaires la construction de la mesure La collecte est assur e conjointement par un membre de l tablissement en lien avec le correspondant projet et les Assistants de Recherche Clinique la participation respective tant variable selon les indicateurs et la situation des tablissements Dans tous les cas cette collecte est pr c d e d une analyse de faisabilit permettant d valuer la capacit de l tablissement recueillir d une mani re autonome les donn es demand es L ensemble de ce recueil suit un calendrier d fini pr alablement avec les tablissements participants Il est subordonn aux tests envisag s Il est galement d pendant d une actualisation A ce titre le recueil peut tre diff rent d une campagne l autre Les donn es ainsi collect es sont ensuite centralis es au sein d une base de donn es Avant de r aliser les analyses statistiques la premi re tape de r ception est une lecture des fiches de recueil afin de contr ler la qualit et l exhaustivit des donn es L analyse des donn es L analyse des donn es concourt selon les p
48. ablissement associ s Conclusion L ensemble de ces recherches concourt un objectif g n ral celui du d veloppement d indicateurs valid s et de la meilleure compr hension de leurs modes d utilisation Les termes financement de la qualit diffusion publique de l information ou r gulation de la qualit restent encore sources d interpr tations multiples Sur le plan op rationnel la meilleure compr hension des diff rences de qualit des soins entre les tablissements et des faveurs qui peuvent l expliquer est un l ment essentiel Les conclusions de ces recherches doivent ainsi aider les pouvoirs publics r duire les in galit s de chances auxquelles sont confront s les patients hospitalis s tout en optimisant le niveau de performance g n ral en mati re de qualit des soins Projet COMPAQH Page 6 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s SOMMAIRE RESUMI zeinera ira ns San NS cn ne E T 1 Rappel sanesinronenu ni a n A RR RO e A A TN a iai 1 Principes M thodologigues sasen tonn aaa a e 1 R sultats et Enseignements Majeurs avril 2006 3 Perspect Ve S ssnin te AE e ar EAEn ie 5 CONCIUSION e re a aE ed E A E Nate 6 Jntrod ttiot nsin eins iniaa a aE ae dde Grade SAE ARE KIES VAE de INEAN Siaa de 13 1 Rappel des objectifs et de la m thode nnnnsnneseenssesseesseeesseessersseessseessseesseesseesseeessees 14 1 1 Ee contextes Rs o a mn a a nn AN ne 14 1
49. ablit vis vis de trois institutions la Dhos la Drees la Haute Autorit de Sant et sur des objectifs d utilisation diff rents certification EPP classement pour les infections nosocomiales Il faut pr ciser le r le de COMPAQH dans le cadre du tableau de bord des infections nosocomiales Le projet COMPAQH se situe l plus au sein d une expertise collective coordonn e par la cellule des infections nosocomiales qu en tant que pilote de la conception des indicateurs Dans un premier temps il a particip la s lection des cinq indicateurs retenus dans le cadre du tableau de bord d fini par le ministre de la sant en mars 2004 Il a ensuite propos un canevas m thodologique pour d crire pr cis ment chacun de ces indicateurs Un principe du projet COMPAQH est de d velopper pour chaque indicateur un cahier des charges qui pr cise sa justification ses modes de construction ses modalit s de recueil et de traitement des donn es En compl ment des grilles de recueil sont construites pour permettre d une mani re conomique la remont e des donn es De mars octobre 2004 le projet COMPAQH a particip aux cinq groupes de travail qui d finissaient le contenu de chacun de ces cahiers des charges Cette collaboration avec des experts du domaine avait pour objectif de montrer les contraintes m trologiques et de faisabilit dans la construction des indicateurs crit res d exclusion taille d chantillon source de do
50. action des patients D autres recommandations sont susceptibles d tre mises dans le futur 2 4 Les diff rences de qualit L ensemble des r sultats convergent vers le m me constat une diff rence de qualit est observable Cette diff rence se comprend de deux mani res Tout d abord une variabilit inter tablissement A titre d exemple graphique relatif l indicateur Tenue et Contenu du Dossier du Patient nous pr sentons le Cet indicateur de type score multi items 10 items montre la variabilit des 36 tablissements participants Figure 4 Score de conformit de la tenue et du contenu du dossier du patient hospitalis 10 items l as I Se L 21 1 _ o parenn d _ 1 E Moyenne des tablissements COMPAQH 73 Pre 2 l as Nombre d tablissements 36 1 2 fr j l I l ji Beee p l ns L 1 i i a LS ji 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Score de conformit en Projet COMPAQH Page 36 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Liste des 10 items e Compte rendu op ratoire pr sent e Compte rendu d accouchement pr sent e Dossier anesth sique pr sent e Dossier transfusionnel avec les l ments suivants pr sent e Ordonnance tablie le jour de la sortie du patient e Double du compte rendu d hospitalisati
51. ai 2005 Projet COMPAQH Page 26 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Figure 2 Fiche signal tique de l indicateur Conformit du dossier patient Conformit du dossier patient FICHE SIGNALETIQUE PRESENTATION DE L INDICATEUR Score de conformit de la tenue et du contenu du dossier des patients hospitalis s Nombre de cnt res confomes pour chaque dossier Nombre de cnt res valu s et applicables pour chaque dossier ype d indicateur Processus Objectif prioritaire Assurer la continuit de la prise en charge des patients FAISABILITE Grille faisabilit Evaluation charge de travail QUALITE METROLOGIQUE Stabilit Coh rence interne NA Ajustement PERTINENCE R sultats Ecart un seuil de perfomance attendue Variabilit inter TB Interaction avec d autres indicateurs Actions engag es Capacit identifier des actions correctives D la de production de la mesure Absence d effets induits n gatifs REMARQUES E e T L utilisation des indicateurs des fins de pilotage de l tablissement Cette analyse se fait par des retours d exp rience transmis par les assistants de recherche clinique ou directement par les correspondants projet Parall lement un questionnaire a t Projet COMPAQH Page 27 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s adress permettant d tablir un bilan des initiati
52. aitement de la Douleur CMPR de Coubert COUBERT Mme H l ne MAZOU Directrice Adjointe Centre Hospitalier de Pau PAU M MECHALI Urologue CMC Parly Il LE CHESNAY M Ibrahim MEHSEN Chirurgien visc ral Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Projet COMPAQH Page 75 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme Evelyne MELANI R f rent Qualit Centre Antoine Lacassagne NICE M MELEY Biologiste Clinique Mutualiste Saint tienne SAINT ETIENNE Dr Fran ois MELLOT Radiologue H pital Foch SURESNES Mme Monique MELON Chef de Service Microbiologie Centre Hospitalier de Pau PAU M MENARD Responsable paie et gestion administrative au D partement Ressources Humaines Centre Oscar Lambret LILLE Dr Bernard MERCIER PAGEYRAL M decin Radiologue H pital Saint Joseph PARIS Christelle B n dicte MERILLOU PH service Hygi ne Hospitali re Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE M Berislav MERSIC M decin Radiologue Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Mme Danielle MEUNIER Di t ticienne Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Mme MEVEL Pharmacien Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Dr Mireille MICHEL CHERQUI M decin anesth siste H pital Foch SURESNES Dr MIGEON Chef de service Chirurgie orthop dique Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Jeanne MIHURA R f rent Qualit Institut Claudius Regaud TOULOUSE Mme Jacqueline MILLAUD Responsabl
53. al 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme Annie SALMIN Chef Comptable Payes Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES Dr Fr d ric SANGUIGNOL Directeur M decin nutritionniste Clinique du Ch teau de Vernhes BONDIGOUX Mme Danielle SANSANO Secr tariat m dical Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ M Emmanuel SAUNIER Directeur G n ral Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJON Mme Maryl ne SCHIMMENTI Responsable qualit Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Mme Christelle SCHMITTLING Surveillante en pneumologie et service d urgences Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES M decin en Chef SCHOENENBERGER Chef de service d Imagerie M dicale H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX M Serge SEBEIRRAS M decin Interniste Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Dr Christophe SEGOUIN Responsable MSI AP HP H pital Lariboisi re PARIS Mme Sylvie SEITZ Cadre infirmier Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Mme Jocelyne SEMPE Directeur des Ressources Humaines Clinique du Ch teau de Vernhes BONDIGOUX Mme St phanie SEYNAEVE D partement Information M dicale Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Mme Christine SIMMOGIANIS Infirmi re responsable Policlinique service ambulatoire Fondation de la Maison du Diaconat MULHOUSE Mme Martine SIMON Infirmi re Hygi niste Centre L on B rard LYON Dr Patrick SIX Responsable du DI
54. al Foch SURESNES Mme CERUTI Responsable des ressources humaines Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Projet COMPAQH Page 57 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme CHABAUD MAYER Praticien hygi niste Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Mme CHACHATY Laboratoire de Microbiologie Institut Gustave Roussy VILLEJUIF M CHAILLEY Directeur Clinique du Mont Duplan NIMES Mme Zina CHALABI Infirmi re Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Dr Annie CHALFINE M decin Hygi niste H pital Saint Joseph PARIS Dr Maurice CHANTEREAU M decin Chef Maternit Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mireille CHARTIER Pr sident clinique Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Pal Catherine CHASSIN Infirmi re Douleur H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Dr Paul CHATON M decin DIM Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme CHAUN Infirmi re Classe Sup rieure H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Dr Arlette CHECOURY M decin AP HP H pital Lariboisi re PARIS Mme V ronique CHENET Gestionnaire de risques H pital Foch SURESNES Vonick CHENU M decin urgentiste Centre Hospitalier de Dax DAX M Jean Robert CHEV ALLIER Directeur par int rim Centre Hospitalier de Blois BLOIS M Philippe CHOUPIN Directeur Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Francine CINIER Responsable adjointe Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme CLAVI
55. ardiologue Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES M Christophe BARBE Ing nieur Qualit Risques Centre Hospitalier des Pyr n es PAU M Thierry BARBON Directeur R gional Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJON Herv BARENNES Ing nieur Subdivisionnaire services techniques Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE M Pierre Jean BARGNOUX R f rent Qualit Centre Jean Perrin CLERMONT FERRAND Mme V ronique BARRIERE M decin Douleur H pital Foch SURESNES Mme Fr d rique BASSET Gestionnaire du Personnel AP HP H pital Lariboisi re PARIS Jean Ren BASTARD Neurologue chef de service Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Fatima BASTIDE Secr taire principale Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme BASTIN Responsable du Bureau du Personnel Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Pr BATAILLE Directeur Centre Ren Gauducheau SAINT HERBLAIN Projet COMPAQH Page 52 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M Charles BATAILLON DIM Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJON Martine BAUD GRH Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Marc BAUDET Cardiologue Centre Hospitalier de Dax DAX Mme Anne BAUDIN Cadre de Sant Pneumologie Centre Hospitalier de Blois BLOIS Dr Patricia BAUNE M decin hygi niste H pital Foch SURESNES Pr Philippe BEAUFILS Chef de Service AP HP H pital Lariboisi re PARIS Mme Ghislaine BELLUE Surveillante Ur
56. argement d velopp ce type de recherche op rationnelle ces derni res ann es L autre question est relative l utilisation des indicateurs Plus que des outils ce sont des logiques d action qui s envisagent En cela le projet COMPAQH s inscrit dans un contexte ou diff rentes logiques cohabitent aide au pilotage de la qualit au sein des tablissements d veloppements d incitations l am lioration de la qualit par la diffusion publique des r sultats ou conomique notamment Au del de la validation des outils de mesure mieux comprendre ces logiques fait partie des objectifs prioritaires de la seconde phase du projet COMPAQH Cette d marche suppose des ancrages disciplinaires en conomie et en sciences sociales Elle doit aider les pouvoirs publics dans le d veloppement d actions coh rentes en mati re de r gulation de la qualit Perspectives Le projet COMPAQH est reconduit jusqu en mars 2009 Les objectifs au cours de cette p riode sont de poursuivre l effort de test de nouveaux indicateurs de mesure de la performance en mati re de qualit Ces tests ont vocation permettre de construire de nouveaux indicateurs g n ralisables par les pouvoirs publics Par ailleurs l effort de recherche va s intensifier sur la compr hension des modes d utilisation de ces indicateurs Trois modes d utilisation sont envisag s l emploi au sein des tablissements des fins de pilotage Projet COMPAQ
57. armande Tonneins MARMANDE Dr Jean Charles NEU Pr sident du CLIN Centre Oscar Lambret LILLE Mme N GUETTA Secr tariat RAQ Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Mme Alice NGUYEN Assistante Centre Ren Gauducheau SAINT HERBLAIN M Alain NICOLET PDG Psychiatre Clinique Pen An Dalar GUIPAVAS Dr G rard NITENBERG Directeur Qualit Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme NORTH Ressources Humaines Clinique Saint Sauveur MULHOUSE M Jean OGLOBINE R f rent Qualit Centre Ren Huguenin SAINT CLOUD Mme B atrice OHEIX Secr taire M dicale Principale Centre Ren Gauducheau SAINT HERBLAIN Projet COMPAQH Page 77 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M OLEJNICZACK Cadre de sant imagerie m dicale Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Mme Marinette OLIVIER THOMAS AP HP H pital Lariboisi re PARIS Dany OULEY Ing nieur Qualit Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Dr Marie Jo lle OYON M decin DIM Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Dr PAIN M decin anesth siste et Pr sident du CLIN Clinique Mutualiste Saint tienne SAINT ETIENNE M S bastien PARENT Ing nieur Qualit Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE Marie Th r se PAUL Cadre de Sant Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES M St phane PEAN Directeur Adjoint Direction des Affaires G n rales Centre Hospitalier de Blois BLOIS Ri
58. atherine DUBOIS Charg e de missions CNAMTS Mission Etablissements et uvres CNAMTS Mme Sylvie FOISSEAU Ing nieur Qualit Centre Hospitalier Universitaire d Angers M Gilles GAEBEL CISS Projet COMPAQH Page 49 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M Yves GAUBERT Adjoint au D l gu G n ral Responsable de la BDHF F d ration Hospitali re de France M GIRARD D l gu G n ral F d ration Hospitali re de France Mme Catherine GRENIER SENNELIER Responsable du secteur Qualit Indicateurs F d ration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer FNCLCC M GUARRIGUES Conseiller m dical F d ration Hospitali re de France Mme Claude Sylvie GUELDRY Directrice du BAQIMEHP F d ration de l Hospitalisation Priv e FHP BAQIMEHP Dr Lounis HAMZI Radiologue AP HP H pital Lariboisi re PARIS Dr Pierre LESTEVEN Conseiller en strat gie F d ration Hospitali re de France Mme Sylvie MANSION Directeur Adjoint CNAMTS Mission Etablissements et Oeuvres CNAMTS M Brice MARTIN Attach Juridique Direction des Activit s Sanitaires F d ration des tablissements Hospitaliers et d Assistance Priv s M Christophe MATRAT Directeur G n ral Clinique Mutualiste Saint Etienne M Jean Marc NADAL Conseiller technique qualit et s curit des soins en tablissements de sant Minist re de la Sant DHOS M Ronald PONTEFRACT Directeur Adjoint Centre Hospita
59. ations renvoient des modes de g n ralisation engag s par la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins 1 la Haute Autorit de Sant 2 3 4 5 6 7 et la Direction des Recherches et des Etudes en Sant 8 La construction d une expertise tant sur le d veloppement que sur le mode d utilisation des indicateurs Cette expertise est issue des travaux engag s de l analyse des exp riences men es l tranger et d un effort conceptuel visant Projet COMPAQH Page 3 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s asseoir d un point de vue th orique les choix op r s par exemple le choix de ne retenir au nom de la performance hospitali re que des indicateurs refl tant la qualit Elle se traduit sur le plan op rationnel par la standardisation d une m thode de d veloppement de l indicateur i un ensemble d outils et de r gles relatives la description des recueils de donn es et l valuation de l indicateur cahier des charges grille de recueil consignes de remplissage fiche signal tique d valuation existent ii le suivi d tapes d sormais bien tablies s lection conception test de faisabilit actualisation tests m trologiques validation et transfert ventuel vers les op rateurs de la g n ralisation suivi post rieur cette g n ralisation iii une valuation fond e sur des l ments de preuve en mati re de fai
60. ce R f rences 1 Grenier Sennelier C Corriol C Daucourt V Michel P Minvielle E D veloppement d indicateurs de qualit dans les tablissements de sant le projet COMPAQH Revue d Epid miologie et de Sant publique 2005 53 1S22 30 2 Michel P Approche m trologique des indicateurs de performance en sant th se de Doctorat de l Universit Victor Segalen Bordeaux2 Bordeaux France Universit Victor Segalen Bordeaux 2 2001 3 McGlynn EA Kerr EA Adams J Keesey J Asch SM Quality of health care for women a demonstration of the quality assessment tools system Med Care 2003 Jun 41 5 616 25 4 Streiner DL Norman GR Health Measurement scales 2nd ed New York Oxford University Press 1995 5 3 Les indicateurs s lectionn s par secteur d activit La s lection est pr sent e par secteur d activit Elle est issue de la phase de concertation des tablissements par Delphi qui a b n fici d un taux de r ponse de 82 28 33 Liste des indicateurs s lectionn s pour le secteur MCO Conformit du dossier patient D lai d envoi des courriers de fin d hospitalisation D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte Satisfaction du patient hospitalis Turnover des professionnels au contact du patient Indice composite d valuation des activit s de Lutte contre les Infections Nosocomiales ICALIN Projet COMPAQH Page 97 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv
61. chard PECOUT Chef de la Cellule d Analyse de Gestion H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Mme Christine PELLIGAND Directeur de la Qualit Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Sabine PELTRIAUX Infirmi re Hygi niste Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES Mme Bernadette PENARD Service Formation Facturation Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES M PENNEC Cadre sup rieur de sant imagerie m dicale Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES M PERARD Directeur Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Martine PERES Cadre de sant hygi niste Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Mme Elisabeth PERINET Infirmi re Equipe Douleur CLUD Centre Hospitalier de Blois BLOIS Projet COMPAQH Page 78 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme Laurence PERNICENI Cadre Infirmier Unit d Hygi ne et de Lutte contre les Infections Nosocomiales H pital Saint Joseph PARIS Mme PERVE Cadre de sant N phrologie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Dominique PETIT SINTUREL Cadre infirmier Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Dr Patrick PEUVREL M decin DIM Centre Ren Gauducheau SAINT HERBLAIN Mlle Ghislaine PEYPE Responsable unit de soins Qualit Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJON Julie PEZZUTTI Di t ticienne Centre Hospitalier Intercommunal de Marma
62. d association d usagers l Assurance Maladie et la conf rence des directeurs d Agences R gionales de l Hospitalisation soutiennent d sormais le projet participant au Comit de Pilotage Des experts qualifi s compl tent ce Comit Le panel des tablissements Le panel des tablissements composant le projet va tre recompos Deux crit res guident cette recomposition e G ographiques chaque r gion hors DOM TOM est repr sent e par au moins un tablissement Au sein d une aire g ographique donn e la comparaison conduit ne pas s lectionner des tablissements jug s en concurrence e La repr sentativit des diff rents types d tablissements CHU CH r gional CH moins de 300 lits Clinique de plus 100 lits Clinique de moins de 100 lits H pital local CLCC tablissements psychiatriques priv s tablissements psychiatriques publics tablissements de SSR h pitaux des arm es Sur la base de ces crit res le panel est compos de la mani re suivante e Les tablissements parmi les 36 du projet COMPAQH 1 23 MCO 4 CLCC 3SSR 3 PSY ou encore 13 priv s but lucratif 13 publics 7 PSPH qui souhaitent poursuivre e Les tablissements sollicit s par l interm diaire des Agences R gionales de P Hospitalisation afin de compl ter le panel C est le respect des deux crit res g ographiques et de repr sentativit qui d termine le choix d finitif des
63. d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Mme Catherine DE GISLAIN R f rent Qualit Centre Georges Fran ois Leclerc DIJON Dr Philippe DE LENTDECKER M decin R animateur Cardiologue H pital Foch SURESNES Mme Isabelle DE PABLO Cadre Infirmier H pital Saint Joseph PARIS Mme Marion DE VARINE Surveillante Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE Mme Marie France DEBERLES Infirmi re Hygi niste Centre Oscar Lambret LILLE M Alain DEBETZ Directeur Centre Hospitalier des Pyr n es PAU S verine DEBOEVER Technicienne Qualit Centre Hospitalier de Dax DAX Projet COMPAQH Page 60 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Dr Marie Christine DECHATRE Urologue Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Dr Jean Pierre DECROIX Neurologue H pital Foch SURESNES Catherine DEJEAN Pharmacienne Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Mme DELALANDE Responsable d unit de soins Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES H l ne DE LAVALLADE Praticien Hospitalier en Pharmacie Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE Dr DELBOS Responsable du CLUD Anesth siste Clinique des C dres CORNEBARRIEU Pr Brigitte DELEMER Service d endocrinologie du CHU de Reims secr taire g n rale de la Soci t Fran aise d Endocrinologie Elisabeth DELEST Attach e d administration hospitali re Centre Hospitalier Universi
64. de Blois BLOIS Dr Beno t HUC Chef de Service Hygi ne Hospitali re Centre Hospitalier de Pau PAU Mme Anne INIZAN Directrice Adjointe H pital Saint Joseph PARIS M decin en Chef ISABEL Adjoint au Chef de service Anesth sie R animation H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Mme Sabine ITHURRALDE Assistante Qualit Centre Hospitalier de Pau PAU M Christophe JACQUINET Centre Hospitalier Priv Saint Martin CAEN Pascale JAN Informaticienne Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme Brigitte JAQUIER Pharmacien Pr sidente du CLIN Clinique d Aufrery PIN BALMA Projet COMPAQH Page 69 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Dr JARNOUX Urologue Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Mme JOACHIM Ressources Humaines Clinique Mutualiste Saint tienne SAINT ETIENNE Pr Marie Laure JOLLY GUILLOU Pr sidente du CLIN Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Dr Jean Yves JOMIER Chef de Service Pharmacie Centre Hospitalier de Pau PAU Christian JOUENNE Directeur Logistique Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme Jo lle JOUNEAU Pharmacienne Responsable Qualit et Vigilances Institut Bergoni BORDEAUX M J r me JOURDAN Assistant Qualit H pital Foch SURESNES M Eric JOURNEAUX Directeur G n ral CMC Parly II LE CHESNAY Mme Florence JUBAULT Responsable Qualit Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES M Jean Raymond
65. des recueils de donn es n cessaires la mesure Des cahiers des charges des grilles de recueil et des consignes de remplissage ont t construits cet effet e Respecter l anonymat de l tablissement lors du traitement des donn es Les traitements s appuient sur une base de donn es centralis e respectant des crit res de confidentialit Les r sultats sont restitu s aux tablissements en pr servant leur anonymat vis vis des autres lors des analyses comparatives e D velopper une veille sur un sujet en volution constante ces derni res ann es Le sujet de l valuation de la performance hospitali re fond e sur la mesure est en volution constante ces derni res ann es Afin d assurer cette veille des Projet COMPAQH Page 2 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s revues r guli res de litt rature la participation des congr s internationaux et des collaborations l chelle internationale ont t entreprises Communiquer sur l tat d avancement du projet Ce type de recherche passe par une importante activit de valorisation sur ce sujet encore relativement novateur en France La pr sentation r guli re des r sultats individuels et comparatifs entre les tablissements le d veloppement d un site Internet la pr sentation initiale du projet au sein de chaque site participant la participation diff rentes r unions professionnelles et un que
66. deux reprises avec une assistante sociale ce qui aux yeux des professionnels appara t relativement restrictif de la qualit de la prise en charge sociale e Validit de crit res Capacit comparer une mesure avec une autre variable ext rieure au ph nom ne tudi outil de r f rence lorsqu il existe Lorsque cet outil est situ dans le futur on parle alors de validit de pr diction Lorsque le crit re est un ph nom ne ayant cours au m me moment la corr lation entre la mesure et le crit re constitue la validit concomitante e Validit de structure Capacit structurer diff rents items composant l indicateur Cette validit est test e l aide de m thodes d analyse factorielle des donn es de mod les confirmatoires de mod les structuraux ainsi qu des analyses de sensibilit sp cificit Ajustement L ajustement est la capacit d un indicateur tenir compte des variables individuelles par exemple l ge ou la gravit des patients ou sociod mographiques e Biais minimum Capacit d un indicateur int grer les effets d ajustement casemix de l tablissement ge sexe Une mani re de tester l existence de ce biais est d utiliser des mod les effets al atoires L utilisation d indicateurs de processus nous permet de minimaliser les probl mes dus aux risques d ajustement et ce notamment gr ce l utilisation de crit res dits universels
67. e Qualit Clinique du Mont Duplan NIMES Mme Marie Christine MOLL M decin d l gu la qualit et aux risques Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Mme Louisette MONIER Cadre Di t tique Centre Hospitalier de Blois BLOIS Dr Alain MONNEREAU M decin DIM Institut Bergoni BORDEAUX Dr Dominique MONNIN Anesth siste Institut Bergoni BORDEAUX Mme MORAND Archives Clinique Mutualiste Saint tienne SAINT ETIENNE Mme Christelle MOREAU Pharmacien Assistante Centre Hospitalier de Blois BLOIS Projet COMPAQH Page 76 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Olivier MOREAU Cadre SF Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme Sylvie MOUREAU PHILIBERT Directrice des Ressources Humaines SAINT MAURICE Dr MOREL FATIO Unit de Traitement de la Douleur CMPR de Coubert COUBERT M Yvonnick MORICE Directeur G n ral Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS M Gilbert MORO Agent Chef services techniques Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE M MORY Pharmacie Centre Oscar Lambret LILLE Souradjou MOUSSA Chef de service des urgences Centre Hospitalier de Blaye BLAYE M MOUSSEAU Responsable communication Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE M decin en Chef NAVARRE M decin r f rent CLIN H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Panayiota NEOPHYTOU M decin anesth siste Centre Hospitalier Intercommunal de M
68. e R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN M Philippe LE BLON Directeur des Ressources Humaines Institut Gustave Roussy VILLEJUIF M Ludovic LE CHARPENTIER Pharmacien Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES Jocelyne LE GALL Chef de Bloc Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES M decin en Chef LE GARREC Chef de service de la Pharmacie H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX M Alain LE HENAFF Responsable Administratif Charg de Mission Centre Ren Gauducheau SAINT HERBLAIN Mme Laetitia LE LOUP Technicienne Qualit Clinique Mutualiste Saint tienne SAINT ETIENNE M Jean LE MARTRET Directeur G n ral Clinique Pen An Dalar GUIPAVAS Mme Nathalie LE NAVENEC Surveillante d Orthop die Polyclinique Saint Fran ois Saint Antoine DESERTINES M Yvan LE TILLY Directeur Charg de la Direction des Usagers et de la Qualit Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES R gine LEBLOND Cadre de Sant Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme LEBORGNE Attach e d administration hospitali re DRH Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE M LEBRIS Anesth siste R f rent Douleur responsable du CLUD CMC Parly II LE CHESNAY Projet COMPAQH Page 72 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Dr Charlotte LECLERC M decin DIM H pital Foch SURESNES M Bernard LECLERCQ Directeur Centre Oscar Lambret LILLE Dr Julie LECO
69. e chance auxquelles sont confront s les patients hospitalis s tout en optimisant le niveau de performance g n ral Projet COMPAQH Page 48 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 4 Ont particip 4 1 Repr sentants des instances au comit de pilotage Mme Eliane APERT Sous direction de la qualit et de la s curit des soins Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins Minist re de la sant repr sentant Jean Castex directeur de l hospitalisation et de l organisation des soins Minist re de la Sant DHOS Mme Elvire ARONICA M decin Praticien hospitalier Bureau E2 DHOS Minist re de la Sant DHOS M Marc ATTIA Directeur CMC Parly II Mme Annick BERCHET Directrice des Services Infirmiers Clinique Mutualiste Saint tienne Mme Sandrine BILLET Charg e de Mission P le conomique F d ration de l Hospitalisation Priv e M Jo l BOUFFIES D l gu G n ral Adjoint F d ration Hospitali re de France M Fr d ric BOUSQUET Charg de Mission Haute Autorit de Sant M Philippe BURNEL Directeur Haute Autorit de Sant Mme Delphine CARON F d ration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer FNCLCC M Laurent CASTRA Directeur Secteur Sanitaire F d ration des tablissements Hospitaliers et d Assistance Priv s Mme St phanie DELARUE Charg e de Projet F d ration de l Hospitalisation Priv e FHP BAQIMEHP Mme C
70. e norme absolue On peut l estimer de l ordre de Projet COMPAQH Page 37 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 100 en consid rant que la plupart des items de conformit tudi s sont assis sur des crit res r glementaires Il existe donc un cart entre la moyenne observ e et la valeur de r f rence Projet COMPAQH Page 38 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 3 Enseignements et Perspectives 3 1 Enseignements principaux Les limites Le respect du calendrier La participation des tablissements au projet a t dans l ensemble bonne mais avec des cas pineux Les d lais enregistr s lors des phases de collecte de donn es a ralenti l analyse comparative Afin de ne pas p naliser les tablissements qui adressaient dans le temps imparti leurs donn es un syst me de date butoir au del duquel l tablissement voit ses donn es trait es distance a t instaur Des retards dans le calendrier ont n anmoins t enregistr s pour diff rentes raisons Un de nos assistants de recherche clinique a cod d une mani re erron e cinq indicateurs ce qui nous a oblig s reprendre l ensemble de la proc dure de collecte dans ces cas pr cis Le secteur de la psychiatrie est le moins avanc L tablissement repr sentatif du secteur public le CHS de Pau s est retrouv confront une situation qui a rendu son implication difficile La collaborat
71. e qui fixe un emploi optimal des modes d incitation permettant d identifier les facteurs cl s qui favorisent ou au contraire g nent leur efficacit Un second investissement vise explorer les relations co t qualit selon les domaines abord s L hypoth se est que selon les domaines une qualit lev e peut tre associ e la mise en uvre d un co t suppl mentaire ou peut tre obtenu co t constant ou encore peut engendrer un moindre co t La distinction de ces cas de figure est importante dans une perspective de financement de la qualit En effet dans le second et les troisi me cas le financement peut d clencher une subvention crois e financer un tablissement qui par ailleurs s av re efficient Des tudes conom triques par domaine doivent aider mieux conna tre la relation co t qualit sachant que les m thodes sont diff rentes selon les domaines abord s Une premi re tude pourrait s envisager en 2006 sur les donn es de l Icalin Les r sultats de ces tudes peuvent aider d finir l intensit de l incitation Enfin il faut souligner que la coh rence entre les diff rents modes d utilisation pilotage interne diffusion publique incitation conomique constitue en soi m me un objectif de recherche Le d veloppement d indicateurs valid s et la meilleure compr hension de leurs modes d utilisation doit ainsi aider les pouvoirs publics r duire les in galit s d
72. echerche est op rationnelle c est dire que ces r sultats sont utiles pour l action publique et plus g n ralement sociale En l occurrence il s agit de la g n ralisation de diff rents indicateurs de la standardisation d une m thode de d veloppement de la mesure et de l identification d un p le d expertise permettant notamment d clairer l utilisation qui peut tre faite de ces indicateurs Les difficult s d une telle recherche sont connues les temporalit s diff rentes entre la recherche et la demande de l administration publique les difficult s de valorisation des travaux sur le plan acad mique les besoins de flexibilit dans le management du projet peu compatibles avec les contraintes issues de l univers administratif notamment Ces difficult s ne sont pas l apanage du projet COMPAQH Des initiatives similaires men es en France s y sont heurt es Elles posent n anmoins la question des conditions de leur d veloppement L utilit sociale de la recherche fait actuellement d bat en France Les pays anglo saxons ont pour leur part largement d velopp ce type de recherche op rationnelle ces derni res ann es Le d veloppement d une expertise Durant les trois ann es on vient de le mentionner une expertise s est construite tant sur le d veloppement que le mode d utilisation des indicateurs Cette expertise provient des travaux de 5 E x engag s de l analyse de
73. en chef de projet de l Institut de Recherche et D veloppement Christine Coudert m decin de sant publique ancien chef de projet de l assurance maladie en tant que m decin conseil M lanie Couralet Statisticien ancienne l ve de l ISUP Valentin Daucourt m decin sp cialis en Evaluation Epid miologie chef de projet au R Qua R seau Qualit des tablissements de Sant de Franche Comt Mohammed El Khammar assistant de recherche clinique Quentin Escartin assistant de recherche clinique Philippe G rard Dematons Statisticien ancien l ve de l ENSAE Sophie Goubet assistant de recherche clinique Etienne Minvielle m decin chercheur CNRS Cermes Sandrine Morin assistant de recherche clinique Vanessa Pouthier Charg e de mission Benjamin Sa man gestionnaire de projet Les assistants de recherche clinique ont la charge d valuer la capacit de l tablissement recueillir les donn es de participer au recueil des donn es dans les tablissements et d assurer la qualit de la collecte des donn es Nicole Malpoint a assur un r le de contr leur de gestion Christelle Lamasine assure le secr tariat en formation alternance Jean Guy Gay et Delphine Rolland assurent galement l interface financi re du projet avec l INSERM Par ailleurs diff rentes personnes ont particip au d roulement du projet Catherine Grenier m decin ESSEC sp cia
74. entre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Mme Marie Christine DORE Directrice des soins Centre Hospitalier de Blois BLOIS Dr Philippe DOUTRELANT Responsable du D partement des Laboratoires Centre Oscar Lambret LILLE Dr Clarisse DROMAIN Chef de service adjoint de Radiologie Diagnostique Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Pr DUBAT Professeur et chef de service de Neurologie Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Dr Claude DUBOIS Cardiologue Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE Dr Claude DUBOIS M decin R animateur Cardiologue H pital Foch SURESNES Marie France DUBOURG Cadre de sant Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE M Christophe DUCAROIS Cadre de sant Anesth siologie Centre hospitalier de PAU PAU C line DUCAZEAUX Qualiticienne Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Projet COMPAQH Page 62 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M G rard DUCOS Responsable de l entretien Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Dr DUFFET M decin DIM H pital Foch SURESNES Mme Marie Fran oise DUMAY Gestionnaire de Risques H pital Saint Joseph PARIS Mme Isabelle DUNY Etudes et statistiques DRH Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Mlle Claire DUPONT Responsable Qualit Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY S
75. ervice Anesth siologie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE M RONDEAU Pharmacien Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Mme Patricia ROSIERE Assistante du Directeur de l Offre de Sant et de la Prise en Charge CMPR de Coubert COUBERT Fran ois ROUANET Neurologue Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Mme Colette ROUCH Cadre de sant du service Soin de suite et r ducation fonctionnelle Centre Hospitalier de Pau PAU Laurent ROUFFIAC Ing nieur Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Catherine ROUGIER M decin biologiste Pr sident du CLIN Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Dr Pierre ROUGIER Chef de service de cardiologie Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN M Alain ROUMAJOU DIM Centre Hospitalier Priv Saint Martin CAEN Mme ROUSSEAU Cadre de sant M decine g riatrique 2 Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE M ROUSSEL M decin DIM Centre Hospitalier de Vend me VENDOME Dr Corinne ROY Chef de service Urgences Centre Hospitalier de Blois BLOIS M Denis ROY DIM Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Jean Louis ROYNARD Cardiologue Centre Hospitalier de Dax DAX Christophe RUAUX Chirurgien ORL Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme SADDIER Cadre sage femme Maternit Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Projet COMPAQH Page 82 sur 108 Rapport fin
76. es pour lesquels le dossier montre que dans les premi res 48h Une notification du poids et un calcul d IMC et une volution du poids avant l admission ont t retrouv s troisi me niveau Nombre de s jours valu s chez les patients adultes parmi les s jours de plus de 48 heures Processus Lutter contre les troubles nutritionnels FAISABILITE Grille faisabilit Evaluation charge de traval QUALITE METROLOGIQUE Stabilit Coh rence interne Ajustement R sultats Ecart un seuil de perfomance attendue Variabilt inter TB Interaction avec d autres indicateurs H RE Actions engag es Capacit identifier des actions correctives D lai de production de la mesure Absence d effets induits n gatifs Projet COMPAQH Page 106 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Tra abilit de la douleur Tra abilit de l valuation de la douleur FICHE SIGNALETIQUE PRESENTATION DE L INDICATEUR Proportion de s jours pour lesquels le r sultat d au moins une valuation de la douleur est document dans le dossier du patient non algique ou les r sultats d au moins deux valuations de la douleur sont document s dans le dossier du patient algique Nombre de s jours pour lesquels il existe au moins lun r sultat de mesure de la douleur dans le dossier du patient non algique ou au moins deux r sultats de mesure de la douleur dans le dossier du patient jalgique Nombre de s jou
77. gences Radio Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Dr Abel BENALI M decin Unit mobile de microbiologie clinique H pital Saint Joseph PARIS Mlle St phanie Nadia BENALI Assistante RH Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE Mme No lle BENEZETH Infirmi re Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Tewfik BENKALFATE Pr sident du CME Chirurgien Orthop diste Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme Annick BERCHET Directrice des Services Infirmiers Clinique Mutualiste Saint Etienne SAINT ETIENNE Mme St phanie BERHAMEL Responsable Assurance Qualit RAQ Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Eliane BERNADET Cadre M dico Technique Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN M BERNARD Contrema tre Centre Hospitalier de Blaye BLAYE M Andr BERNAT Directeur G n ral Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Dr BERRANGER M decin Urgences Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Dr Daniel BERSANI Chef de Service d Imagerie M dicale Centre Hospitalier de Pau PAU Projet COMPAQH Page 53 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme V ronique BESNARD Responsable Qualit Centre Hospitalier de Vend me VENDOME Dr Dalila BESSAOUD M decin DIM Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Renaud BESSEL RE Chef de Service d Information M dical H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Mme BIHANIC Cadre de sant P dia
78. he dans la mesure o il existe une production de connaissances dans le cadre d un v ritable projet de recherche En mars 2003 rien ne pouvait pr dire l issue exacte du projet COMPAQH Les connaissances produites se situent autant sur les d veloppements d indicateurs que sur le maniement des mesures de performance dans le contexte hospitalier actuel Diff rentes publications la liste compl te est sur le site internet du projet ont fait tat de ces connaissances sur la d finition de choix prioritaires en mati re de mesure de la qualit de conception des indicateurs notamment en mati re d valuation des pratiques cliniques ou 12 Grenier Sennelier C Corriol C Daucourt V Michel P Minvielle E D veloppement d indicateurs de qualit dans les tablissements de sant le projet COMPAQH Revue d Epid miologie et de Sant publique 53 1S22 30 13 Minvielle E Les crit res de qualit en m decine jusqu o aller EMC Elsevier SAS Paris Urologie 18 910 A 20 2006 Projet COMPAQH Page 40 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s de perspectives d utilisation D une mani re plus g n rale l exp rience COMPAQH t moigne de l apparition d une re de la mesure avec ce qu elle peut comporter d effets de modes et de v ritables incidences de nature manag riale en mati re de diffusion 16 2 17 publique ou sur un plan conomique Cette r
79. iane FINCK Adjoint des cadres Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE Mme Chantal FLANDE PETITO Cadre di t ticienne Centre Hospitalier de Pau PAU Mme Sylvie FOISSAUD Ing nieur Qualit Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Mme Marianne FONCK M decin Institut Bergoni BORDEAUX V ronique FONTANEL Cadre de sant DIM MCO SSR Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Mme Kathia FOUCHER Assistante Qualit H pital Foch SURESNES Mme FOUGEROUS DRH Clinique des C dres CORNEBARRIEU Mme FOUGEROUS Responsable GRH Clinique des C dres CORNEBARRIEU Mlle Emmanuelle FOUJU Responsable Qualit Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Mme Sophie FOURMAUX Biologiste Centre Hospitalier de Blaye BLAYE M FOURNIER Biostatisticien Centre Oscar Lambret LILLE Mme Nathalie FOURNIVAL Infirmi re coordinatrice douleur H pital Foch SURESNES Mme FRANCHET Cadre sup rieur Radiologie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Martine FRANZIN GARREC Directrice des Soins Infirmiers Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE Dr FREGEVUS Urologue Clinique des C dres CORNEBARRIEU Dr Georges FREY DIM Fondation de la Maison du Diaconat MULHOUSE Mme FRIGO Infirmi re Hygi niste Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Dr Patrick FRIOCOURT M decin chef de service Centre Hospitalier de Blois BLOIS Projet COMPAQH Page 65 sur 108 Rapport final 2003 2006
80. igure 1 Figure 1 Les tapes de la vie d un indicateur D me 1 re campagne Validation Utilisation Conception campagne Actualisation Qualit F Faisabilit trologique Transfert Pilotage Projet COMPAQH Page 18 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 2 2 o 1 La s lection d une s rie d indicateurs Cette phase s est d compos e de la mani re suivante 1 D finir des Objectifs Prioritaires de la Qualit Hospitali re puis 2 s lectionner des indicateurs couvrant l ensemble de ces objectifs D finition des Objectifs Prioritaires Tableau 1 Objectifs prioritaires Un Objectif recouvre un domaine de la qualit hospitali re et d termine qualitativement l volution attendue ou souhait e Il est jug Prioritaire sur la base de crit res d valuation suivants r guli rement retrouv s dans la litt rature f 1 Importance gravit co t priorit nationale 2 Fr quence du ph nom ne 3 Potentiel d am lioration de la qualit 4 Variabilit inter tablissement 5 Faisabilit en termes de mesure La d finition des objectifs prioritaires s est faite en trois tapes e L identification d une premi re liste d objectifs prioritaires par l quipe de coordination du projet COMPAQH en concertation avec la DHOS Lors de cette tape le caract re prioritaire des objectifs identifi s partir d un travail an
81. ion engag e avec les soci t s professionnelles dans le cas des indicateurs de bonnes pratiques cliniques est aussi une source de ralentissement de leur lancement De nombreuses r unions visent tablir un consensus Elles ralentissent le d veloppement de l indicateur Mais elle repr sente la garantie que les repr sentants professionnels adh rent la d marche Le r le d assistance des Assistants de Recherche Clinique et le transfert de comp tences Les Assistants de Recherche Clinique ont un r le d assistance des tablissements du panel dans leur effort de collecte de donn es Ce r le est subordonn un diagnostic sur la faisabilit c est dire la capacit de l tablissement recueillir d une mani re autonome ces donn es Il existe donc le biais de masquer certaines d faillances au niveau de l tablissement par la sollicitation de l ARC avant m me toute forme de diagnostic de la part de ce dernier Les risques sont doubles i tout d abord s orienter vers des conclusions erron es en mati re de faisabilit Se pr munir de ce biais a t un l ment de vigilance important les ARC tant attentifs produire un diagnostic syst matique de faisabilit ii ensuite ne pas permettre le Projet COMPAQH Page 39 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s transfert de comp tences dans le recueil de donn es vers l tablissement Si l tablissement se repose tr
82. ion exclusion des objectifs Pour les objectifs retenus il a amend le contenu du texte correspondant Les diff rentes modifications apport es au document initial ont permis d aboutir la version propos e e Une seconde r union du Comit de Pilotage afin d amender la liste en fonction des remarques de la phase de concertation r alis e aupr s de diff rents partenaires institutionnels et hospitaliers par la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins S lection des indicateurs Pour chacun des huit Objectifs Prioritaires une revue de la litt rature r alis e par l quipe de coordination a permis d identifier des indicateurs s lectionnables sur la base des crit res suivants e Pertinence de l indicateur au regard de l objectif e Faisabilit e Qualit m trologique e Conditions d utilisation et coh rence avec les d marches existantes Ces indicateurs sont d crits sous la forme de Cahiers des Charges documents consultables la demande pr sentant le nom usuel et complet de l indicateur la nature la justification de sa pr sentation la construction les modalit s de recueil incluant l chantillon le contr le de qualit des donn es les modes de restitution et les r gles de confidentialit Seize r unions auxquelles ont particip s les membres du Groupe Projet soit une pr sence trois r unions pour chaque repr sentant tablissement ont t
83. ire du bloc op ratoire Clinique Mutualiste Saint tienne SAINT ETIENNE Mme PRETET Infirmi re Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Mr PROST Responsable Technique Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS M Marc PRUSKI Responsable Qualit CMC Parly IL LE CHESNAY Patricia PRYZBYL Secr taire principale Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Dr Sophie PUEYO M decin DIM Centre Hospitalier de Dax DAX Mme Fran oise QUESADA Directeur AP HP H pital Fernand Widal PARIS Mme Sylvie QUEYRO Agent Administratif H pital Foch SURESNES M RABILLER Directeur Adjoint Ressources Humaines CMPR de Coubert COUBERT Tiphaine RAGUENEL Cadre de Sant service accueil des urgences Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Mme Maguelone RAI Infirmi re Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Mme C cile RAKOTOMANGA Secr taire m dicale D partement Information m dicale DIM SAINT MAURICE Mme RAUMAIN Infirmi re Hygi niste Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Danielle RECOMMIS Pharmacienne Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Projet COMPAQH Page 80 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme REDOITIS Secr taire Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES M Philippe REMER Directeur G n ral Fondation de la Maison du Diaconat MULHOUSE Mme Mireille RENARD Responsable des secr taires m dicales Centre Hospitalier de Pau PAU Mme Nathalie RENVERSAD
84. ise plat Cela signifie qu un travail d valuation des indicateurs test s dans le cadre du projet COMPAQH sera r alis en regard des initiatives internationales Ce bilan servira de support la d finition de la liste des indicateurs d velopp s et test s durant la phase de COMPAQH 2 Une d marche de consensus aupr s des institutions et des tablissements participants aidera arr ter cette liste Elle sera l occasion pour ces institutions d exprimer leurs besoins et leurs priorit s par exemple choix de d velopper des indicateurs de pratique clinique tels que la prise en charge des pneumopathies communautaires d lais d attente iatrog nie Une validation finale interviendra aupr s du Comit de Pilotage A ce stade une s lection d finitive des tablissements sera galement op r e La liste d finitive des tablissements s engageant dans les tapes suivantes sera ainsi arr t e l issue de la premi re phase durant le second semestre 2006 Projet COMPAQH Page 46 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Le recueil des donn es selon un protocole ad hoc janv 2007 mars 2009 Sur cette base sera assur le recueil des donn es correspondant aux indicateurs arr t s sur la nouvelle liste La phase de conception de ce recueil s tablira selon la m thodologie prouv e de d veloppement des indicateurs La phase de comparaison et les traitements statistiques Ces trai
85. ix PARIS Dr Thierry BILLEBAUD AFCA Dr J P BINON Cardiologue Polyclinique St Fran ois St Antoine MONTLUCON Dr Charles BOURDALLE BADIE Vice pr sident de l AFCA Dr Jean BRUXELLE Vice pr sident de la SFETD H pital Cochin PARIS Dr Marie Paule CHARIOT M decin DIM Clinique des C dres CORNEBARRIEU Mme Elisabeth COLLIN Consultation de la douleur H pital Piti Salp tri re PARIS Dr P COLLOBY A F U Pr P COSTE Urgences Cardiologue CHU BORDEAUX SFC Pr COULANGE AP HM A F U Dr Sophie CROZIER Neurologie H pital Piti Salp tri re PARIS Dr Sophie DE CHAMBINE AP HP CNANES Pr Brigitte DELEMER Service d endocrinologie CHU de Reims SFE Pr F DESGRANDCHAMPS A F U Saint Louis PARIS Dr J J DOMEREGDO Cardiologue NICE CNDC Projet COMPAQH Page 87 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Pr DORVAL CHU Trousseau TOURS SNFGE Pr Marc FREYSZ SAMU 21 CHU Dijon SAMU de France Pr M GALINIER Cardiologue CHU Toulouse SFC Dr JP GERARD Directeur du Centre Lacassagne NICE Dr Jacques GIORDAN Pr sident de l AFCA Pr No l HUTEN Pr sident de la commission scientifique AFCA Dr Marie Claude JARS GUINCESTRE H pital Raymond Poincar GARCHES SRLF Dr Laurent JOUFFROY Anesth siste r animateur Clinique des Diaconesses STRASBOURG Dr G LAIRY Cardiologue DIM CHU CORBEIL ESSONNES Dr Fran ois LARUE Chef de service anesth sie r animation
86. l ment sont envisag s des tests en mati re d ajustement sur les caract ristiques des patients Il s av re qu l heure actuelle seul l indicateur Taux de mortalit dans les Groupes Homog nes de malades faible risque attendu pose cette question La comparaison inter tablissement Le rendu est assur chaque tablissement incluant une analyse individuelle des donn es et un positionnement graphique sur l chelle de comparaison COMPAQH les autres tablissements tant pr sent s d une mani re anonyme Aucun r sultat comparatif n est diffus de fa on nominative Projet COMPAQH Page 25 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Les m thodes fondant la comparaison sont tablies sur des questions de coh rence statistique de lisibilit et selon le type d indicateur en fonction d une typologie des m thodes Nous avons n anmoins adopt autant que faire se peut la m thode de l Ontario qui offre une lecture probabiliste en introduisant des intervalles de confiance plus satisfaisante d un point de vue statistique Lorsqu elle est possible la d finition des seuils de performance les meilleurs les mauvais s tablit en fonction des r sultats de l exercice 2004 Il peut s agir d une performance relative la distribution des r sultats ou absolue une norme dict e comme objectif atteindre ind pendamment des r sultats existants Elle s
87. leur CNEUD M DERZELLE Coll ge National des Psychologues de la Douleur CNPD JN GODEFROY Coll ge National des Chirurgiens Dentistes de la Douleur CNCDD J MEYNADIER Coll ge National des M decins de la Douleur CNMD P PIONCHON Soci t pour l Etude et le Traitement de la Douleur SETD P QUENEAU Coll ge National des Enseignants Universitaires de la Douleur CNEUD Projet COMPAQH Page 89 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 5 Annexes 5 1 Grille de faisabilit Recueil des donn es de cet ES En R f rences de l IQ n ou intitul gt par PARC Es gt par PES gt en interaction ARC ES En Commentaires Autres Faible implication motivation des Si oui pr cisez le type de professionnel de l ES dans leur relation avec l ARC gt autres Indisponibilit des professionnels au t l phone pour la prise de rendez vous pendant le rendez vous b autres emails Incompr hension de l IQ gt ambigu t du cahier des charges gt ambigu t des feuilles de recueil ambigu t des consignes pb de compr hension li s aux professionne gt autres Incapacit de collecter des donn es au niveau des archives gt au niveau de DIM au niveau du RAQ au niveau du correspondant projet au niveau du responsable du recueil au niveau du secr tariat m dical gt autres d gt Difficult dans l accessibilt des don
88. li au recueil de certaines donn es puissance statistique et capacit d interpr tation type d indicateur et objectif d utilisation interne ou externe modes de comparaison etc Les experts d finissent en cons quence les l ments de contenu La collaboration avec les milieux professionnels et aussi notons le avec les associations d usager aide d velopper un dynamique collective rappelant un principe habituel de gestion les outils ne peuvent se construire sans les acteurs qui sont amen s les utiliser 6 Mc Glynn E Cassel CK Leatherman S T et al Establishing National Goals for Quality Improvement Med Care 2003 41 1 supp 16 29 Projet COMPAQH Page 22 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Privil gier le pragmatisme L objectif est de d velopper des indicateurs qui puissent tre g n ralisables quel que soit l tablissement de sant Ce souci est li la volont de donner les moyens chaque tablissement d engager un effort minimal en mati re d valuation Il se traduit par la d finition des modes de collecte de donn es le plus conomique possible en termes de charge de travail Le risque d une telle d marche est de rel cher certaines contraintes m thodologiques n cessaires l interpr tation de l indicateur par exemple sur le fait de recueillir des variables d ajustement Il est fait cet gard la double hypoth se suivante D une part la vari
89. lier Universitaire d Angers M Christophe RATEAU Directeur G n ral Adjoint Charg de la Mutualit Sant Mutualit Fran aise Sant Mme Catherine RUMEAU PICHON Chef du service du Service Evaluation Economique Haute Autorit de Sant Mme Val rie SALOMON Pharmacienne Minist re de la Sant DHOS M Fr d ric SANGUIGNOL Directeur M decin nutritionniste Clinique du Ch teau de Vernhes Mme Peggy SEJOURNE Responsable Secteur d Hospitalisation Mutualit Fran aise Sant Projet COMPAQH Page 50 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s 4 2 Les membres du groupe projet Dr Xavier ABBALLE M decin de Sant Publique Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Mme ABRIAL DIM Clinique Mutualiste Saint Etienne SAINT ETIENNE Mr Abdel ACHACHE Responsable Cellule Qualit Centre L on B rard LYON Mme ADAM Pharmacienne Pr sidente du CLIN Centre Hospitalier de Vend me VENDOME Mme AGUINI Service Qualit Institut Gustave Roussy VILLEJUIF M Jean Marie ALARD M decin Anesth siste Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Dr ALBERT Chef de service cardiologie Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Mme V ronique ALOY technicien administratif cellule qualit centre L on B rard LYON M Pierre ALETTI R f rent Qualit Centre Alexis Vautrin VANDOEUVRE LES NANCY Dr David ANDRE Urologue Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS M David ANDRI
90. lis e en Economie Gestion de la Sant ancien Assistant Hospitalo Universitaire Cl ment Corriol Statisticien ancien l ve de l ENSAE Projet COMPAQH Page 17 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Philippe Michel m decin praticien hospitalier en Evaluation Epid miologie ex Directeur M dical du CCECQA Bruno Hubert Directeur M dical du CCECQA J r me B ranger Master de gestion Universit Paris Dauphine Marl ne B nisty a particip l articulation du projet avec la Haute autorit de Sant Elena Benzoni a assur le secr tariat durant l ann e 2003 St phane Bahrami a collabor en 2004 dans le cadre d un semestre d internat de sant publique No mie Soulier et H l ne Tharrault ont r alis leur m moire de stage de l Ecole nationale de Statistique Appliqu e ENSAD en 2005 Enfin il convient de souligner des collaborations avec des quipes canadiennes universit de Montr al am ricaines Wharton School et supra nationales OMS OCDE Ces collaborations ont aid tout au long du projet conserver un regard sur les initiatives similaires men es l chelon international 1 4 Les principes m thodologiques Afin de r pondre aux quatre objectifs du projet diff rents principes m thodologiques ont t appliqu s Ils peuvent tre rapport s en fonction des tapes de la vie de l indicateur comme pr sent dans la f
91. lit inter TB Interaction avec d autres indicateurs Actions engag es Capacit identifier des actions correctives D lai de production de la mesure Absence d effets induits n gatifs REMARQUES 1 Projet COMPAQH Page 103 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s D pistage des troubles nutritionnels Niveau 1 D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte niveau 1 FICHE SIGNALETIQUE PRESENTATION DE L INDICATEUR D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte Poids niveau 1 Nombre de patients adultes pour lesquels le dossier montre que dans les premi res 48h une notification du poids a t retrouv e dans le dossier Nombre de s jours valu s chez les patients adultes parmi les s jours de plus de 48 heures Type d indicateur Processus jecti Lutter contre les troubles nutritionnels FAISABILITE Objectif prioritaire arge de travail QUALITE METROLOGIQUE Fiabilit Stabilit Coh rence interne _ Validit EEE Ajustement O KA I PERTINENCE R sultats Ecart un seuil de perfomance attendue Variabilit inter ETB Interaction avec d autres indicateurs Actions engag es Capact identifier des actions correctives D lai de production de la mesure Absence d effets induits n gatifs REMARQUES Projet COMPAQH 2006 Tous droits r serv s Page 104 sur 108 Rapport final 2003 2006 D
92. mance and Assuring Quality in Hospitals e La ma trise d ouvrage entre 2003 et 2006 est assur e par la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins du minist re de la sant en collaboration avec la Haute Autorit de Sant HAS e La mise en uvre est confi e P INSERM Centre de Recherche en Economie et Gestion Appliqu es la Sant Unit mixte INSERM CNRS avec une participation du CCECQA Comit de Coordination de l Evaluation Clinique de la Qualit en Aquitaine o Il b n ficie du soutien des f d rations hospitali res FHF FHP FEHAP ENCLCC FNMF de l assurance maladie Ugecam et du collectif des associations d usager Collectif Inter associatif Sur la Sant CISS e Le financement est assur par le Minist re de la Sant DHOS financeur principal la Haute Autorit de Sant l Union Nationale des Etablissements Mutualistes d Hospitalisation UNEMH et certains tablissements AP HP Institut Gustave Roussy Centr L on B rard Centre Oscar Lambret Clinique mutualiste de la Sagesse Clinique mutualiste Beau Soleil Clinique mutualiste de Saint Etienne Le CCECQA enfin met disposition des ressources en ayant fix ce projet parmi ses objectifs prioritaires de d veloppement entre 2003 et 2006 Toutes les personnes repr sentantes des institutions cit es sont mentionn es dans la partie Ont particip Projet COMPAQH Page 14 sur 108 Rapport final
93. matique de la part des ARC pour chaque indicateur En compl ment un syst me de reporting permet d isoler les probl mes qui ne seraient pas r pertori s La charge de travail li e au recueil fait l objet d un comptage lorsque celui ci est possible e Enfin l analyse des indicateurs d infections nosocomiales a fait l objet d un traitement sp cifique Deux analyses ont t men es o Pour l indicateur ICALIN Indice Composite des Activit s de Lutte Contre les Infections Nosocomiales une analyse de la concordance entre les donn es d clar es dans le Bilan standardis des activit s de lutte contre les infections nosocomiales et les donn es bas es sur des l ments de preuve pour l ann e 2003 o Pour les quatre autres indicateurs Infection du Site Op ratoire ISO Consommation de Solutions Hydro Alcoolique par journ e patient SHA taux de SARM pour 1000 journ es patient SARM volume d antibiotiques consomm s pour 1000 journ es patient VAC une analyse des probl mes soulev s par leur mise en place au sein de chaque tablissement 7 Rapport d tude projet COMPAQH Faisabilit des indicateurs d infections nosocomiales 2005 Minist re de la sant Projet COMPAQH Page 24 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Cette strat gie d enqu te s explique pour les raisons suivantes Dans le cas de l ICALIN la faisabilit en termes de mise en
94. n tablissement de sant au niveau d un des objectifs prioritaires du projet COMPAQH Interaction avec d autres indicateurs Indicateurs ne pr sentant aucune corr lation significative avec d autres indicateurs Indicateurs ne pr sentant des corr lations significatives avec d autres indicateurs Au niveau des actions engag es e Capacit identifier des actions correctives dans le cadre du projet COMPAQH nous consid rons qu un indicateur de processus est pr f rable un indicateur de r sultat l identification de la cause tant plus ais e ex indicateurs d infarctus aigu du myocarde e D lai de production de la mesure Capacit rendre compte en temps r el du ph nom ne consid r il ne s agit pas du temps de traitement des donn es e Fffets induits n gatifs Utilisation de l indicateur ne conduit pas une am lioration de la qualit Par exemple sur l indicateur de d lai d attente aux urgences une stratification par gravit des patients est n cessaire pour corriger un effet induit n gatif qui aurait pour risque de g rer l urgence d abord en fonction du d lai coul plut t que de l tat du patient on ne peut appliquer une norme par exemple tous avant 3h d attente depuis leur arriv e Projet COMPAQH Page 96 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Effets induits n gatifs Absence Existen
95. n es sources pour l ARC pour le responsable du recueil de l ES Autres probl mes de faisabilit Si oui pr cisez 5 2 Mode d emploi de la fiche signal tique Ce document pr sente les fiches valuant les indicateurs test s dans le cadre du projet COMPAQH Ces fiches sont nomm es fiches signal tiques Elles rassemblent les connaissances obtenues la suite des tests tablis afin de valider les indicateurs du projet Cette note donne les explications dans l emploi de cette fiche Pourquoi une fiche La fiche signal tique repose sur le besoin de pr senter les l ments de preuve validant l indicateur De cette mani re elle permet d mettre une recommandation en faveur de sa g n ralisation sachant que certains l ments restent d pendants du processus de g n ralisation adopt Elle se compose d un tableau synth tique dit tableau r sum d un descriptif compl mentaire et d annexes pr sentant les r sultats Elle a vocation tre actualis e en fonction des nouveaux r sultats obtenus Projet COMPAQH Page 90 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Comment lire la fiche Un syst me de cotation s applique chacun des crit res de l valuation Si le test donne un r sultat positif une vidence se d gage elle est cot e Si des doutes subsistent sur les r sultats l vidence est moindre elle est cot e Si des r sultats n ga
96. n national 3 2 Perspectives Le projet COMPAQH est reconduit jusqu en mars 2009 Les objectifs de la recherche Les objectifs au cours de cette p riode sont de poursuivre l effort de test de nouveaux indicateurs de mesure de la performance en mati re de qualit Ces tests ont vocation permettre de construire de nouveaux indicateurs g n ralisables par les pouvoirs publics Par ailleurs l effort de recherche va s intensifier sur la compr hension des modes d utilisation de ces indicateurs Trois modes d utilisation sont envisag s l emploi au sein des tablissements des fins de pilotage de la qualit la diffusion publique de l information par l interm diaire des classements l incitation conomique autour des r sultats de ces mesures Le dispositif de la recherche Pour assurer le bon d roulement de la recherche l tude s appuie sur un panel d tablissements un comit de pilotage et une quipe de recherche op rationnelle Le Comit de Pilotage La Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins reste le financeur principal du projet La Haute Autorit de Sant maintient galement son soutien financier La Direction des Recherches et des Etudes en Sant Drees s engage galement financi rement dans le Projet COMPAQH Page 44 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s projet Outre les F d rations Hospitali res et les repr sentants
97. nde Tonneins MARMANDE M Jean Marc PICARD Directeur responsable d tablissement Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ M Xavier PICHAUD Responsable Qualit CMC Parly II LE CHESNAY M PIECHACZYK Cardiologue Centre Hospitalier de Vend me VENDOME M Paul PIERROT Directeur Laboratoire de Microbiologie Fondation de la Maison du Diaconat MULHOUSE Mme Nadine PILLET Infirmi re Service quipe douleur Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Brigitte PILVEN Cadre SE Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES M Emmanuel PLUMAS Assistant RRH Institut Bergoni BORDEAUX Eric POHIER M decin Hygi niste Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Serge POMAREZ Adjoint des cadres Centre Hospitalier de Dax DAX Dr Eric PONCIN Gastro ent rologue Centre Hospitalier de Dax DAX M Ronald PONTEFRACT Directeur Adjoint Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Projet COMPAQH Page 79 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme Virginie PONZO Pharmacien Pr sidente du CLIN CMC Parly II LE CHESNAY Monique POUJARDIEU Cadre de sant Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Mme Fran oise POULET Directrice Adjointe Charg e des Soins et de la Qualit Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJON M POURIA Pharmacien CMPR de Coubert COUBERT Dr POUTIGNAT Evaluation des strat gies de sant HAS Mme Antoinette PRAT Secr ta
98. nn es etc A partir d Octobre 2004 le projet COMPAQH a test la faisabilit de ces cinq indicateurs Concr tement il s agit de tester la capacit des 36 tablissements qui participent au projet les mettre en uvre et observer la fiabilit des donn es qui composent le score composite ICALIN Les r sultats de ce test ont t rendus officiels au mois de juin 2005 En compl ment le projet COMPAQH participe actuellement au groupe de travail cr par le comit technique des infections nosocomiales et des infections li es aux soins CTINILS charg de r viser les cahiers des charges suite l exp rimentation et d envisager les Projet COMPAQH Page 43 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s modalit s de traitement des donn es et de comparaison inter tablissements de ces indicateurs Des diff rences de qualit D une mani re g n rale les comparaisons inter tablissements tablies en 2004 et 2005 convergent vers le m me constat des diff rences de qualit observables entre les tablissements Cette diff rence s exprime la fois en termes de variabilit inter tablissement et de rapport des valeurs de performance Ce constat est replacer dans le contexte suivant des tablissements volontaires des th mes souvent d j connus et travaill s par exemple la tenue du dossier du patient ce qui sugg re une variabilit plus importante l chelo
99. nt Joseph PARIS Mme ESCOJIDO Pharmacien Pr sidente du CLIN Clinique du Mont Duplan NIMES Dr Philippe ESTAGNASIE Cardiologue Pr sident du CLIN Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE M Patrick ESTELA Ing nieur qualit Clinique Beau Soleil MONTPELLIER M Patrick EXPERT Directeur Adjoint Evaluation et Strat gie Centre Hospitalier de Blois BLOIS Viviane EXPERT Attach e d Administration Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE M FACHIN Responsable Manipulateurs Radio Clinique des C dres CORNEBARRIEU Christiane FARRER M decin DIM MCO SSR Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN M Thierry FAUCON Surveillant chef H pital Foch SURESNES M Cyril FAUGE Gestionnaire du Personnel AP HP H pital Lariboisi re PARIS Dr Dominique FAURE Imagerie M dicale Centre Hospitalier de Pau PAU Mme Anne Marie FAVREAU Di t ticienne Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Fran oise FERRERE Secr taire des instances Centre de Soins de Suite et de R adaptation Ch teauneuf LEOGNAN Jean Louis FIGUERAS Cadre de sant Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Mme Blandine FILET M decin DIM Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Projet COMPAQH Page 64 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mme Marie Claire FILLOT Responsable du service d action sociale projet et coordination SAINT MAURICE Mme Jos
100. nue et du contenu du dossier des patients hospitalis s Nombre de cnt res confomes pour chaque dossier Nombre de cnt res valu s et applicables pour chaque dossier Processus Assurer la continuit de la prise en charge des patients FAISABILITE Grille faisabilit Evaluation charge de travail QUALITE METROLOGIQUE Fiabilt Stabilit Coh rence interne Validit NA Ajustement R sultats Ecart un seuil de perfomance attendue Variabilit interETB Interaction avec d autres indicateurs Actions engag es Capacit identifier des actions correctives D la de production de la mesure Absence d effets induits n gatifs REMARQUES Projet COMPAQH Page 102 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Conformit du dossier anesth sique Conformit du dossier patient FICHE SIGNALETIQUE PRESENTATION DE L INDICATEUR Score de conformit de la tenue et du contenu du dossier des patients hospitalis s Nombre de cnt res confommes pour chaque dossier Nombre de cnt res valu s et applicables pour chaque dossier Processus Assurer la continuit de la prise en charge des patients FAISABILITE Grille faisabilit Evaluation charge de travail QUALITE METROLOGIQUE Fiabilt Stabilit Coh rence interne Validit E NA Ajustement PERTINENCE R sultats Ecart un seuil de perfomance attendue Variabi
101. on ou du courrier de sortie pr sents e Documents m dicaux relatifs l admission pr sents e Nature des soins et conclusions de l examen m dical d entr e not es e Dossier organis et class e Chacune des prescriptions th rapeutiques conforme Les r sultats sont exprim s de la mani re suivante e Un tablissement est repr sent par une ligne horizontale La zone bleue constitue l Intervalle de Confiance 90 La zone noire largit l Intervalle de Confiance 99 e Labarre verticale rouge exprime la moyenne g n rale des tablissements ici 73 Les 36 tablissements sont ainsi positionn s par rapport la moyenne g n rale Si l on prend l tablissement en haut droite du graphique on constate que la zone noire inf rieure de sa ligne ne touche pas la moyenne g n rale L interpr tation est qu il y a 99 de chances que le r sultat de cet tablissement se situe au dessus de la moyenne g n rale C est videmment un l ment en faveur de l tablissement Une seconde mani re d interpr ter la notion de diff rence de qualit est de consid rer l cart entre la moyenne observ e au sein des tablissements et une norme de r f rence A titre d exemple si l on reprend l indicateur Tenue et Contenu du Dossier du Patient on observe que la moyenne g n rale moyenne des moyennes d tablissement est 73 Ce r sultat est consid rer par rapport un
102. op sur l ARC il ne peut capturer tout le savoir faire de ce dernier et donc assurer terme son autonomie dans la production de la mesure L essoufflement dans le recueil et les incitations Le projet a vu un rythme de progression marqu par des temps successifs A la curiosit initiale voire parfois la surprise certains tablissements ont t volontaires via les circuits d appels candidature sans tre tout fait au courant du contenu du projet a succ d un int r t plus net A partir du moment o les premiers r sultats ont t produits la comparaison ou benchmarking usage interne seul l tablissement connait son r sultat a offert une information appr ci e par les participants Par la suite la demande r p t e de recueils de donn es dans des contextes de charge de travail lev e et le constat que certains de ces recueils n aboutissent pas la g n ralisation de l indicateur ont conduit un certain essoufflement Ce point confirme le besoin d instaurer des incitations dans l utilisation de ces indicateurs Ces incitations peuvent se consid rer dans les moyens apport s pour aider ce recueil ou dans l utilisation des mesures issues de ces recueils classement certification valuation des pratiques professionnelles valorisation financi re La recherche op rationnelle en question Le travail engag est par nature une recherche op rationnelle Il s agit d une recherc
103. ponsable d unit du plateau technique Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Mme Myriam TOZZATO Agent administratif Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE Mme TREBERN Informaticienne Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE M Bernard TRILLAT Chef de projet informatique H pital Foch SURESNES Dr Olivier TUEUX Chef de service Anesth siologie Centre Hospitalier de Pau PAU Mme Myriam TURLUCHE R f rent Qualit Institut Curie PARIS Projet COMPAQH Page 84 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Jocelyne UGINET Cadre de sant service de chirurgie ambulatoire Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Fran oise URVOY Cadre de Sant Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Dr VADROT Biologiste Clinique Saint Sauveur MULHOUSE M Herv VALERIAN BESSAC DRH Centre L on B rard LYON Marie C cile VALLIER GRH Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ M VAN WASSENHOVEN Responsable GRH CMC Parly Il LE CHESNAY Dr Philippe VASSEL Directeur de l Offre de Sant et de la Prise en Charge CMPR de Coubert COUBERT Mme VELARDO Infirmi re Hygi niste Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme Muriel VIAL Directrice des soins SAINT MAURICE Sandra VIALATTE Admissions Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Dr VIDAL Pneumologue Centre Hospitalier de Blois BLOIS M Gildas VIEIRA Adjoint des Cadres DRH Centre Hospitalier de Blois BLOIS Claire VINCENT
104. que clinique Cancer du c lon non m tastatique Conformit du dossier anesth sique Liste des indicateurs s lectionn s pour le secteur psychiatrie Conformit du dossier patient D lai d envoi des courriers de fin d hospitalisation D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte Satisfaction du patient hospitalis Turnover des professionnels au contact du patient Indice composite d valuation des activit s de Lutte contre les Infections Nosocomiales ICALIN Accessibilit architecturale ergonomique et informationnelle Absent isme de courte dur e des professionnels au contact du patient Volume annuel de produits hydro alcooliques gels et solutions par journ e patient Consommation des antibiotiques pour 1000 journ es patient Taux de staphylococcus aureus r sistant la meticilline SARM pour 1000 journ es patient Education th rapeutique D lai de rendez vous pour une consultation en Centre M dico Psychologique CMP Prise en charge sociale Attente avant admission dans l tablissement Actes de violence en psychiatrie Pratique clinique Sevrage du patient alcoolo d pendant Pratique clinique Traitement par lectro convulsivoth rapie Pratique clinique Prise en charge des suicidants Coordination de la prise en charge Projet COMPAQH Page 100 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Pratique clinique Utilisation des chambres d isolement Conformit du dossier anesth sique
105. riodes plusieurs objectifs l analyse de faisabilit la validation m trologique la variabilit observ e entre les tablissements et l ad quation des modes de comparaison classement Elle s appuie sur un mix de m thodes qualitatives analyse des probl mes de faisabilit sur le terrain par les Assistants de Recherche Clinique et quantitatives Elle s effectue deux niveaux au niveau du terrain par les Projet COMPAQH Page 23 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s assistants de recherche clinique pour ce qui est relatif aux probl mes de faisabilit ou de l analyse de reproductibilit au niveau d une base de donn es centralis e pour ce qui est relatif aux autres traitements La base de donn es est construite afin d enregistrer toutes les fiches de recueil et permettre les traitements statistiques Elle est en cours de centralisation afin de rassembler toutes les donn es relatives l ensemble des indicateurs test s L analyse de faisabilit e Cette analyse est con ue partir d une grille d analyse qui identifie des probl mes de faisabilit g n riques cf Annexe 5 1 Grille de faisabilit Cette grille a t construite sur la base de probl mes observ s empiriquement par les assistants de recherche clinique lors des premiers recueils et par confrontation aux probl mes cit s dans la litt rature internationale Cette grille fait l objet d un codage syst
106. rriers de fin d hospitalisation D pistage des troubles nutritionnels chez l adulte Satisfaction du patient hospitalis Turnover des professionnels au contact du patient Indice composite d valuation des activit s de Lutte contre les Infections Nosocomiales ICALIN Accessibilit architecturale ergonomique et informationnelle Traitement des patients douloureux Absent isme de courte dur e des professionnels au contact du patient Demandes d examens d imagerie avec renseignements cliniques suffisants et adapt s Annulation d actes ambulatoires r alis s sous anesth sie Pratique clinique Prise en charge du cancer du sein Pratique clinique Bilan pr th rapeutique du cancer de la prostate Taux d infections du site op ratoire Volume annuel de produits hydro alcooliques gels et solutions par journ e patient Consommation des antibiotiques pour 1000 journ es patient Taux de staphylococcus aureus r sistant la meticilline SARM pour 1000 journ es patient Mortalit hospitali re pour les patients appartenant aux groupes homog nes de malades faible taux de mortalit attendu Climat organisationnel Dur e d attente en consultation externe D lai de rendez vous pour une consultation externe R union de concertation pluridisciplinaire Pratique clinique Prise en charge des effets secondaires des traitements Projet COMPAQH Page 99 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Prati
107. rs ANGERS Projet COMPAQH Page 56 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M Jean Francois CAILLAT Directeur G n ral Adjoint Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS M Di go CALABRO Directeur G n ral Fondation de la Maison du Diaconat MULHOUSE Dr Bernard CALAS Pharmacien Clinique Beau Soleil MONTPELLIER M Michel CALMON Directeur G n ral Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Mme Emilie CANDAU TILH Assistante qualit Centre Hospitalier de PAU Brigitte CANTELOUP Biologiste Centre Hospitalier de Dax DAX M Christian CAODURO Directeur Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Mme Nadine CAPBERN Cadres Sup rieur de sant Centre Hospitalier de Mont de Marsan MONT DE MARSAN Jocelyne CAPPA REY TRICHOT Statisticienne Centre Hospitalier de Dax DAX Dr Jean CARLET Directeur H pital Saint Joseph PARIS Dr Brigitte CARON Pharmacien Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE St phane CARON Responsable exploitation informatique Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mme CARON POITREAU M decin chef de service Imagerie du CHU Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Dominique CASSIGNARD Pr sident de CLIN Centre Hospitalier Intercommunal de Marmande Tonneins MARMANDE Catherine CATHELINEAU Chef de service du Personnel H pital d Instruction des Arm es Robert Picqu BORDEAUX Dr Antoine CEDDAHA Chef de bloc op ratoire H pit
108. rs valu s processus Lutter contre la douleur FAISABILITE Grille faisabilit Evaluation charge de travail QUALITE METROLOGIQUE Stabilit Coh rence interne Ecart un seuil de perfomance attendue Variabilit inter ETB Interaction avec d autres indicateurs Actions engag es Capacit identifier des actions correctives D lai de production de la mesure Absence d effets induits n gatifs REMARQUES Absence d effets induits n gatifs Risque lors de la prise en charge des patients d arr ter l valuatio ae 0 z d s qu ils ont une valuation gale 0 Projet COMPAQH Page 107 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s D lai d envoi du courrier de fin d hospitalisation D lai d envoi des courriers de fin d hospitalisation FICHE SIGNALETIQUE PRESENTATION DE L INDICATEUR Taux de s jours pour lesquels le courrier de fin d hospitalisation est envoy dans un d lai inf rieur ou gal huit jours Nombre de s jours pour lesquels la diff rence entre la date de sortie de l tablissement et la date inscrite sur le courrier de fin d hospitalisation est inf rieure 8 jours Nombre de dossiers valu s processus Objectif prioritaire Assurer la continuit de la prise en charge des patients FAISABILITE Grille faisabilit Evaluation charge de travail QUALITE METROLOGIQUE PERTINENCE R sultats Ecart un
109. s but lucratif 8 PSPH Il n existe pas de crit res g ographiques ni de taille dans la constitution de ce panel d tablissement Seul l objectif de comparaison a conduit ne pas s lectionner des tablissements jug s en concurrence Les crit res de s lection des tablissements ont t le volontariat et la capacit remplir les conditions de participation suivantes syst me d information de bonne qualit sensibilit au th me de la qualit traduite par des engagements ces derni res ann es accr ditation Projet COMPAQH Page 15 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s d veloppement de mesures de la qualit dans le cadre de contrats d objectifs et de moyens expertise sur le th me Le Groupe Projet est compos d un repr sentant de chaque tablissement participant nomm correspondant projet Les tablissements associ s En compl ment des tablissements participent en tant qu tablissements associ s l H pital Foch Suresnes la clinique Ambroise Par Neuilly sur Seine l H pital Saint joseph Paris les Centres de Lutte Contre le Cancer Centre Paul Papin Centre Fran ois Baclesse Centre Jean Perrin Centre Georges Fran ois Leclerc Institut Paoli Calmettes Centre Val d Aurelle Paul Lamarque Clinique Ambroise Par Centre Antoine Lacassagne Institut Curie Institut Jean Godinot Centre Eug ne Marquis Centre Henri Becq
110. s s lection conception test de faisabilit actualisation tests m trologiques validation et transfert ventuel vers les op rateurs de la g n ralisation suivi post rieur cette g n ralisation iii une valuation fond e sur des l ments de preuve en mati re de faisabilit qualit m trologique et pertinence des r sultats qui peuvent conduire des recommandations de g n ralisation D autres formes d expertise existent Par ailleurs diff rentes publications 8 publications dont 4 dans des revues comit de lecture depuis 2004 attestent d un d veloppement de connaissances sur les modalit s de construction conception tests m thodes d valuation de la qualit de l indicateur et d utilisation indicateur et Evaluation des pratiques professionnelles impact sur les modes de gestion de la qualit m thodes de classement incitation conomique Les diff rents l ments de cette expertise sont consultables au niveau du site internet du projet La g n ralisation Issus de cette expertise neuf indicateurs r unissent des l ments de preuve suffisants pour envisager leur g n ralisation Pratiques professionnelles dans le cas de l infarctus du myocarde apr s sa phase aigu Indice Composite d action de Lutte contre les infections Nosocomiales Consommation de produits hydro alcoolique Tenue et Contenu du dossier du patient D lai d envoi du courrier de fin d hospitalisation
111. s exp riences trang res et d un effort de conceptualisation visant asseoir d un point de vue th orique les choix op r s par exemple le choix de ne retenir que des indicateurs refl tant la qualit des soins au nom de la performance hospitali re Elle se 14 Minvielle E De l usage de concepts gestionnaires dans le champ de la sant Le cas de la qualit hospitali re La Revue Fran aise de Gestion 2003 29 146 pp 167 190 15 Gin sy E Minvielle E Aronica E Les indicateurs de qualit Annales de Sant Publique 2004 48 31 34 Et Minvielle E Kimberly J Measuring and Managing quality in Hospitals lessons from a French experiment Advances in Health Care Management JAI Press Inc Greenwich 2005 5 247 272 16 Minvielle E Le classement des H pitaux jusqu o Revue Hospitali re de France 2005 505 34 38 17 Minvielle E Financer la qualit des soins hospitali re jusqu o aller G rer et Comprendre 2005 81 74 84 Projet COMPAQH Page 41 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s traduit principalement par la standardisation d une m thode de d veloppement d un indicateur i un ensemble d outils et de r gles relatives la description des recueils de donn es et l valuation de l indicateur cahier des charges grille de recueil consignes de remplissage fiche signal tique d valuation existent ii le suivi d tapes d sormais bien tablie
112. sabilit qualit m trologique et pertinence des r sultats qui peuvent conduire des recommandations de g n ralisation Par ailleurs sur le plan de la recherche diff rentes publications et communications orales notamment 8 publications dont 4 dans des revues comit de lecture depuis 2004 attestent d un d veloppement de connaissances sur les modalit s de construction conception tests m thodes d valuation de la qualit de l indicateur et d utilisation des indicateurs indicateur et Evaluation des pratiques professionnelles impact sur les modes de gestion de la qualit m thodes de classement incitation conomique Les diff rents l ments de cette expertise sont consultables au niveau du site Internet du projet e Des diff rences de qualit observ es entre les tablissements Les comparaisons inter tablissements tablies en 2004 et 2005 convergent vers le m me constat g n ral des diff rences de qualit observables entre les tablissements participants Ce constat est replacer dans le contexte du projet des tablissements volontaires des indicateurs valuant des th mes souvent d j connus et travaill s par exemple la tenue du dossier du patient ce qui sugg re une variabilit plus importante l chelon national Par ailleurs les r sultats montrent qu il existe des gains d am lioration par rapport des niveaux de performance de r f rence lorsque ces derniers sont exprim s
113. service H pital Foch SURESNES Mme S verine GRELIER Coordinatrice Qualit H pital de Saint Maurice SAINT MAURICE M Jean GRENIER R f rent Qualit Centre Val d Aurelle Paul Lamarque MONTPELLIER Projet COMPAQH Page 67 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M GRIVAUX Directeur des usagers et de la communication Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Max GRUBER Ing nieur Organisation Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Mme Anne GUEGAN R f rente Qualit Centre Henri Becquerel ROUEN M GUERIN Cadre de sant M decine g riatrique 3 Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Martine GUERY Technicienne Information M dicale CMPR de Coubert COUBERT Dr Jean Pierre GUICHARD Radiologue AP HP H pital Lariboisi re PARIS Mme Fran oise GUILLARD Pharmacienne G rant Fondation de la Maison du Diaconat MULHOUSE Dr R mi GUILLON Radiologue Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Mme GUILLOT Responsable d unit de soins Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Dr Alain GUIOMARD Chef de Cardiologie H pital Foch SURESNES Dr Nathalie GUIOT Anesth siste Centre Hospitalier de Pau PAU Mme Christine GUIRAUD CHAUMEIL Directeur PDG Clinique d Aufrery PIN BALMA Mme Sophie GUIRIMAND Qualiticienne Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Jean Pierre GUNTZ Informaticien Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Dr Emma HAABY M decin
114. seuil de perfomance attendue Variabilit interETB Interaction avec d autres indicateurs NR Actions engag es Capacit identifier des actions correctives D lai de production de la mesure Absence d effets induits n gatifs REMARQUES Projet COMPAQH Page 108 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s
115. stionnaire d valuation du projet adress aux tablissements en 2006 ont contribu cet effort R sultats et Enseignements Majeurs avril 2006 Le d veloppement des indicateurs sur les 43 indicateurs s lectionn es 37 ont t test s 6 d entre eux se heurtant des probl mes de conception majeurs qui n ont pas t r solus au cours de la p riode Des r sultats sont exprim s pour 29 d entre eux Dans ce cadre s envisage la g n ralisation de certains indicateurs l ensemble des tablissements de sant fran ais Le projet COMPAQH participe ainsi depuis d but 2003 l expertise collective d velopp e autour des 5 indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales 1 Par ailleurs des recommandations de g n ralisation ont t mises sur les sept indicateurs suivants tenue du dossier du patient 2 tenue du dossier anesth sique 3 conformit du d lai d envoi des courriers de fin d hospitalisation 4 d pistage des troubles nutritionnels chez l adulte 5 tra abilit de la douleur 6 infarctus du myocarde apr s la phase aigu 7 satisfaction des patients 8 Dans le cas d infarctus du myocarde il faut comprendre sous le terme g n rique d indicateur en fait une batterie de six indicateurs relatifs des points cl s de la prise en charge hospitali re la phase aigue D autres recommandations sont susceptibles d tre mises dans le futur Ces recommand
116. t rieur a t valu sur la base des crit res pr cit s En compl ment l analyse des syst mes internationaux d valuation de la performance a permis de prendre en compte la place 1 Grenier Sennelier C Corriol C Daucourt V Michel P Minvielle E D veloppement d indicateurs de qualit dans les tablissements de sant le projet COMPAQH Revue d Epid miologie et de Sant publique 2005 53 1522 30 2 Voir notamment le suppl ment de Medical Care 41 1 2003 3 Minvielle E Grenier Sennelier C et al Mesure de la performance en mati re de qualit de la prise en charge des malades Enseignements d une exp rience concr te Journal d Economie M dicale 2001 19 3 131 147 Projet COMPAQH Page 19 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s relative accord e un objectif donn par chacune des exp riences nationales existantes Elle a galement permis de consid rer les mesures existantes en relation avec chacun des objectifs retenus faisabilit et preuves apport es sur la qualit m trologique de indicateur La coh rence entre la liste des objectifs et les r f rentiels du manuel accr ditation de la Haute Autorit de Sant a t analys e e Modifications de la premi re liste par le Comit de Pilotage du projet COMPAQH Ce Comit a modifi la liste au cours d une r union tenue le 30 avril 2003 Le comit de pilotage a discut le choix s lect
117. tablissements dans le cadre des tablissements pr sentant leur candidature L quipe de recherche L quipe de recherche reste compos e des m mes personnes En outre diff rents contacts sont nou s avec les structures de recherche suivantes CCECQA Centre de recherches en gestion de l cole Polytechnique Unit Biostatistique de l h pital Piti Salp tri re Irdes L insertion dans la structure d conomie et de sciences sociales du CERMES Centre de Recherches M decine Sciences Soci t et Sant unit mixte Inserm Cnrs Paris XI doit Projet COMPAQH Page 45 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s galement permettre de d velopper des collaborations notamment sur le th me de l impact de la diffusion publique Le Plan de la Recherche Six tapes sont pr vues e La d finition de la liste des indicateurs e Le recueil des donn es selon un protocole ad hoc e Les traitements statistiques associ s la comparaison et la validit des indicateurs e L analyse des modes de pilotage de la performance en mati re de qualit l chelle d un tablissement e L analyse de la diffusion publique des mesures en mati re de qualit e L analyse des incitations conomiques la qualit La d finition de Ja liste des indicateurs juin d c 2006 Dans un premier temps la liste des huit objectifs prioritaires rassemblant les 42 indicateurs test s sera m
118. taire de Bordeaux TALENCE Dr DENIER Chirurgien m decin DIM Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Dr DENIS Chef de service Cardiologie Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme DENISE Responsable des archives centrales Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Mme Laurence DERCHE Cadre Sup rieur de Sant Centre Hospitalier de Chartres CHARTRES Dr Jacques DESBAUMES Directeur Qualit amp 3C Centre L on B rard LYON Patrice DESBORDES Neurologue Centre Hospitalier de Dax DAX Dr Lo c DESCAMPS CLUD Clinique du Mas de Rochet CASTELNAU LE LEZ Romain DESMARIS Pharmacien Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme DESPLAT Directrice M dico Techniques Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE Projet COMPAQH Page 61 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M Laurent DESRATS Adjoint des Cadres DRH Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme Isabelle DEVIE R f rent Qualit Institut Jean Godinot REIMS Mme Myriam DI FANT Surveillante Centre Hospitalier de Blaye BLAYE M DODET Responsable du service de radiologie Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Maryl ne DOMANGE Cadre de sant service de radiologie Centre Hospitalier de La R ole LA REOLE Pierre Emmanuel DONOT technicien administratif cellule qualit centre L on B rard LYON M Fr d ric DONEAU R f rent Qualit Centre Paul Papin ANGERS Christophe DORAC Adjoint des cadres C
119. tements seront assur s par l quipe de recherche Les tests m trologiques concernent la reproductibilit et la validit Ces tests s tablissent lors de la seconde campagne de recueil La comparaison se fera selon des m thodes classiques de comparaison de fr quence ou de moyenne pour les indicateurs sans mod le d ajustement En cas d ajustement les techniques d analyse stratifi e ou de comparaison de ratio standardis s seront utilis es La comparaison inter tablissement sera r alis e une fois par an Le rendu sera assur chaque tablissement incluant les donn es comparatives les autres tablissements tant pr sent s d une mani re anonyme La comparaison entre les ann es sera assur e par indicateur en incluant tous les tablissements Les modes de pilotage de la performance en mati re de qualit l chelle de l tablissement de sant Cette analyse s tablira en deux temps Le premier sera la r alisation d une revue de litt rature d finissant les points cl s des initiatives engag es dans les pays d velopp s notamment cit es sous le terme de balance scorecard Le second sera un dispositif de retours d exp rience o seront analys es les meilleures pratiques d velopp es tant en mati re d implantation des indicateurs que de gestion de la qualit L analyse de la diffusion publique des mesures en mati re de qualit Un premier axe de recherche concerne
120. tifs sont obtenus aucune vidence l valuation est cot e Si le test ne s applique pas l indicateur le sigle NA appara t Si le test s applique mais n a pas encore t r alis le sigle NR est formul Enfin si le test peut s appliquer mais n est pas justifi le sigle NJ appara t Dans certains cas le syst me de cotation n cessite plus de pr cisions La recommandation finale est d duite de ces valuations Le cadre d evaluation Cette fiche value l indicateur selon 3 dimensions la faisabilit la qualit m trologique et enfin la pertinence Faisabilit La faisabilit 1 est d finie comme la capacit d un tablissement collecter les donn es n cessaires la production de l indicateur d une mani re autonome Elle s appuie sur les tests suivants e Analyse de la Grille faisabilit cod e par les ARC en collaboration avec l tablissement pour chaque indicateur Dans certains cas des analyses sp cifiques sont engag es cas des infections nosocomiales Faisabilit Moins de 5 de probl mes de faisabilit rencontr s Entre 5 et 15 de probl mes de faisabilit rencontr s l Plus de 15 de probl mes de faisabilit rencontr s e Evaluation de la charge de travail Projet COMPAQH Page 91 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Qualit m trologique La qualit m trologique 2 repose s
121. tion des Ressources Humaines La Sagesse RENNES Alain L V N S Responsable Relations Humaines Institut Bergoni BORDEAUX Dr LIBEAU Chef de service Hygi ne hospitali re Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE M Claude LICHAU Cadre Sup rieur de Sant Centre Hospitalier de Pau PAU Dr Alain LIPPA Chef de Service d Imagerie M dicale Centre Hospitalier de Pau PAU Dr Philippe LOIRAT Pr sident de CME Chef de service de r animation polyvalente H pital Foch SURESNES Mme Martine LONDON DRH Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE Mme LONGUE EPFE Surveillante en consultation et h pital de jour Centre Oscar Lambret LILLE Mme Josseline LORILLON Direction de la qualit et de la prise en charge globale des patients Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Christine MACHADO Archiviste Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Dr R gine MAILLARD M decin Radiologue Centre Hospitalier de Blois BLOIS Sylviane MAILLET Technicienne information m dicale Institut Gustave Roussy VILLEJUIF M Miguel MAIZ Cadre de sant M dical Service de Radiologie Diagnostique et d Echographie Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme Sophie MALVAUX Responsable Assurance Qualit Centre Ren Gauducheau SAINT HERBLAIN Mme Marielle MARBACH Responsable Qualit SAINT MAURICE Dr Guillaume MARC Chef de clinique du service de Neurologie Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS
122. tion en termes de qualit li e l observation d un cart important un seuil de performance attendue Ce seuil de performance ou benchmark est d fini par une recommandation de pratiques professionnelles ou un texte r glementaire Par exemple dans le cas de l indicateur de pratique clinique Prise en charge de l infarctus du myocarde apr s la phase aigu le seuil de performance retenu est 100 Ecart un seuil de performance attendue Test de comparaison de 2 moyennes significatif au seuil 5 Test de comparaison de 2 moyennes significatif au seuil 10 Test de comparaison de 2 moyennes non significatif e Variabilit inter tablissements Capacit observer de la variabilit inter tablissements Cette variabilit est jug e travers la variance de cet indicateur ainsi qu au travers du calcul d un indice de dispersion le Gini Projet COMPAQH Page 95 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mesure de la variabilit inter tablissement Indice de Gini lt 0 2 et cart type gt 1 Indice de Gini gt 0 2 et cart type gt 1 Ecart type lt 1 e Interaction avec d autres indicateurs Capacit d un indicateur cibler un objectif prioritaire Les r sultats d indicateur corr l s avec d autres par exemple entre un indicateur de processus et de r sultat donnent une lecture plus homog ne de la performance d u
123. trie Urgences p diatriques Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme BILLET Surveillante du D partement d Imagerie M dicale Centre Oscar Lambret LILLE M BINDI Pharmacien Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Mme BIQUE Service Qualit Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme BIZIOT Directeur des Ressources Humaines Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Mme BLAIRON Responsable d unit de soins Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Mme Dominique BLANC m decin coordinateur Clinique du Mont Duplan NIMES Mme BOBINEAU Cadre infirmier des Urgences Centre Hospitalier Universitaire d Angers ANGERS Mme Danielle BOESCH Surveillante du Centre de Ressources Qualit Fondation de la Maison du Diaconat MULHOUSE Mme BONNET Responsable d unit de soins Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Dr Philippe BONNIN M decin AP HP H pital Lariboisi re PARIS Dr Antoine BOROCCO Imagerie M dicale Centre Hospitalier de Pau PAU Dr Viviane BOSSARD M decin responsable de l Unit d Evaluation et de Traitement de la Douleur Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme Genevi ve BOUDON Secr tariat DRH Clinique Beau Soleil MONTPELLIER Projet COMPAQH Page 54 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Mr BOUKHATEM Responsable des Services Informatiques Clinique de Fontaine FONTAINE LES DIJONS Mme Dominique BOULANGE G rant Centre M dico Chirurgical Ambroise Par
124. uerel Centre Ren Gauducheau Centre R n Huguenin Centre Paul Strauss Institut Claudius Rigaud Centre Alexis Vautrin et le Centre Hospitalier de Pau Il faut noter que l ensemble des centres de lutte contre le cancer participent au projet t moignant ainsi d une d marche collective soutenue par la f d ration du domaine Au contraire des pr c dents ces tablissements collectent d une mani re autonome les donn es requises pour la construction des indicateurs Ils b n ficient de l analyse comparative et participent la r flexion men e au sein du projet COMPAQH Le comit de pilotage Ce Comit est repr sentatif des diff rents partenaires institutionnels du projet Il est compos de 14 personnes repr sentants par ordre alphab tique la Haute Autorit de Sant la DHOS la FEHAP la FHF la FHP la FNCLCC l UNEMH branche hospitali re de la FNME le CISS la branche hospitali re de l assurance maladie UGECAM et d une repr sentation des tablissements L quipe de coordination L quipe de recherche nomm e Equipe de Coordination assure le bon d roulement de ce projet Elle est compos e des personnes suivantes arr t e en mars 2006 Corinne Billiard Decr assistant de recherche clinique Sophie Calmus assistant de recherche clinique Projet COMPAQH Page 16 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s Fr d ric Capuano Statisticien anci
125. ur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s M Alain BREDIN Neurologue lib ral vacataire Centre Hospitalier de Blaye BLAYE Dr Philippe BRETON Pharmacien Centre Hospitalier de Blois BLOIS M Franck BREYSSE Cadre de Sant Responsable Assurance Qualit Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Dr Lofti BRILLAND Cardiologue H pital Foch SURESNES M BRONSTEIN Urologue CMC Parly II LE CHESNAY Dr BRUN Radiologue Clinique Saint Sauveur MULHOUSE Mme Evelyne BRUNEAU Surveillante H pital Foch SURESNES Mme V ronique BRUNIQUEL Gestionnaire Responsable Qualit Clinique d Aufrery PIN BALMA Mme Evelyne BRUNOT Surveillante H pital Foch SURESNES Dr Dominique BUCQUOIT M decin DIM Centre M dico Chirurgical Ambroise Par NEUILLY SUR SEINE Dr Fr d rique BUFFON AH AP HP H pital Lariboisi re PARIS M Etienne BUISSET Directeur Adjoint Responsable du D partement d Information M dicale Centre Oscar Lambret LILLE M BULTEAU Cadre de sant Chirurgie Orthop dique Centre Hospitalier de Saint Nazaire SAINT NAZAIRE Mme Catherine BUSSY Coordinatrice Qualit Institut Gustave Roussy VILLEJUIF Mme Bernadette BUTEAU Cadre Sup rieur de Sant P le Urgences R a SAMU SMUR Centre Hospitalier de Blois BLOIS Mme Martine CABRIT Chef de Projet Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux TALENCE M Fabien CADY Adjoint technique DRH Centre Hospitalier Universitaire d Ange
126. ur de la m diane analyse de la corr lation entre le score global et les scores par axe Le classement des indicateurs a par la suite t d duit des scores cela afin d tablir le consensus entre tablissements Comme le soulignent d autres initiatives similaires les techniques de rating score d valuation et de ranking classement sont n cessaires afin de discriminer des indicateurs aux scores d valuation proches La conception des indicateurs Des outils d analyse sont construits afin de standardiser le mode de collecte pr requis la comparaison Un cahier des charges est r alis pour chaque indicateur d crivant ses modes de construction taille d chantillon population de r f rence variables recueillies A ce cahier des charges est associ e une feuille de recueil sous logiciel Excel afin de permettre de recueillir les donn es n cessaires la construction de l indicateur sur le terrain Enfin des consignes de remplissages et des foires aux questions ont pu tre cr s selon les indicateurs Cette phase de conception ob it deux principes une collaboration avec les experts du domaine et un imp ratif de pragmatisme Collaborer avec les experts du domaine cf partie Ont particip Dans ces collaborations les membres du projet COMPAQH apportent des l ments de m thodes sur les modes de construction des indicateurs probl me
127. ur deux dimensions essentielles la fiabilit et la validit Chaque dimension poss de diff rentes facettes En outre nous consid rons une troisi me dimension relative aux besoins d ajustement de l indicateur Fiabilit Une mesure est consid r e comme fiable si elle produit des r sultats constants lorsqu elle est appliqu e de fa on r p titive sur un m me ph nom ne Les sources d erreur qui peuvent affecter la fiabilit des mesures sont nombreuses Elles peuvent venir de l outil de collecte de la personne qui fournit l information de la fa on dont celle ci est demand e du moment de la demande etc Au nom de la fiabilit on distingue la stabilit et la coh rence interne e Stabilit Capacit d un indicateur produire des r sultats similaires lorsque appliqu de mani re r p t e la m me r alit Trois sources principales de variabilit sont identifiables 1 la premi re est la variabilit due aux diff rences entre observateurs c est la stabilit inter observateurs Il est n cessaire de s assurer que face une situation identique deux observateurs distincts auront la m me interpr tation et donneront le m me r sultat Les tests correspondant sont une analyse de la concordance et une analyse de Kappa ii la deuxi me source de variabilit est intra observateurs Des facteurs tels que l humeur d un individu peuvent agir sur sa perception de la r alit et causer une
128. variabilit de l indicateur non li e au ph nom ne mesur 111 la troisi me cause de variabilit est li e au temps Il faut que les mesures soient stables dans le temps Reproductibilit de la mesure Concordance sup rieure 90 et kappa sup rieur 0 7 Concordance sup rieure 80 et kappa sup rieur 0 6 Concordance inf rieure 80 e Coh rence interne ou homog n it interne Capacit d un indicateur multi items d avoir des items coh rents en termes de variabilit partag e Les items de chaque Projet COMPAQH Page 92 sur 108 Rapport final 2003 2006 2006 Tous droits r serv s dimension doivent concerner le m me ph nom ne Pour la tester on utilise l alpha de Cronbach et ou des analyses factorielles Coh rence interne Alpha de Cronbach compris entre 0 7 et 0 9 Alpha de Cronbach compris entre 0 5 et 0 7 Alpha de Cronbach inf rieur a 0 5 Validit L analyse de la validit a pour fonction de d terminer si l indicateur mesure r ellement l objectif fix C est une notion assez vaste qui poss de diff rents aspects la fois qualitatifs et quantitatifs Il est usuel de d nombrer quatre sortes de validit la validit de face face la validit de contenu la validit de crit res et enfin la validit de structure e Validit de face face Capacit observer si la compr hension de l indicateur est partag e
129. ves engag es autour des indicateurs COMPAQH Enfin une revue de la litt rature a t r cemment engag e afin de consid rer les initiatives internationales 1 5 Consid rations thiques La publication d articles scientifiques fait mention des diff rents partenaires et supports financiers Aucune exploitation des donn es ne pourra se faire en dehors du cadre exp rimental conform ment aux conventions sign es entre les parties prenantes Le projet COMPAQH se d veloppe selon les r gles dict es par la CNIL Cette derni re a t inform e de l existence du projet COMPAQH et a r pondu favorablement en 2004 1 6 Valorisation Communication Pour faciliter le d veloppement du projet au sein des tablissements plusieurs actions ont t men es e 34 des 36 tablissements ont fait l objet d une visite sur site pour pr senter le projet e Un calendrier adapt chaque tablissement a t tabli afin de consid rer les p riodes de collecte des donn es Ce calendrier a t tabli sur la base d un questionnaire permettant d identifier la liste des indicateurs tablissement par tablissement e Six r unions pl ni res ont t tenues sur un rythme bi annuel Pour faciliter la diffusion des informations un site web a t cr ifr69 vjf inserm fr compaqh Pour assurer la confidentialit des donn es e Le recueil des donn es a fait l objet d une d claration l

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