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1. et code et son code Il et code du d partement ou du pays Situation ann e pr c dente B Q BTS C O uT A O Enseignement secondaire y compris par correspondance L O Etablissement hors universit pr parant aux concours param dicaux D cPGE E 0O Ecole d ing nieur F C IUFM ESPE G 0 cNeED H C Universit P Etablissement tranger d enseignement sup rieur ou secondaire S autre tablissement T C Non scolaris et jamais entr dans l enseignement sup rieur U C Non scolaris mais d j entr dans l enseignement sup rieur V C institut catholique BP 6570 98702 Faa a Tahiti Polyn sie fran aise T l phone 689 803 823 scolarite upf pf www upf pf H Dossier d inscription l universit de la Polyn sie fran aise direction de la scolarit Lire attentivement la notice explicative et les annexes fournies pour compl ter ce dossier avec le plus grand soin 2 0 14 H BOURSES ET EXONERATIONS LC Non boursier LC Boursier d Etat de l enseignement sup rieur l SITUATION SOCIALE DE L ETUDIANT Activit salari e pendant l ann e universitaire Cadre r serv T NON l Administration Affiliation la CPS Etudi Joui temps partiel moins de 80h mois nP ae O RNA T OUI temps complet plus de 80h mois adh sion c du R gime de protection sociale la date de l inscription Cocher parmi les case2. d fense 1 NON C Non concern Profession du p re Profession de la m r Am nagement des tudes d Handicap ou maladie grave _ Sportif ve de haut niveau Je soussign e certifie exacts les renseignements port s ci dessus et reconnais avoir pris connaissance des conditions d annulation d inscription et de remboursement des droits de scolarit port es dans le document annex ce dossier intitul Dossier d inscription l universit de la Polyn sie fran aise mode d emploi Signature de l tudiant e 3 BP 6570 98702 Faa a Tahiti Polyn sie fran aise T l phone 689 803 823 scolarite upf pf www upf pf
3. RE 2014 2015 Lien de parent T l phone Domaine L Droit Economie Gestion L Sciences et technologies Lettres Langues ESPE pr paration E Sciences Humaines E au concours L ESPE tage L Sciences m dicales O Autre pr ciser Dipl me T Licence E Master L Doctorat L HDR C Autre Intitul du dipl me Niveau x deux au principal maximum Mention et ou sp cialit Parcours Cette inscription cumulative _ nom du 2e tablissement Om ena diteur libre o est elle au titre d un change international Nom du programme S agit il d un redoublement CO d une r orientation O d une admission O Pour s inscrire dans un dipl me compl mentaire passer la page 2 Dossier d inscription l universit de la Polyn sie fran aise direction de la scolarit Lire attentivement la notice explicative et les annexes fournies pour compl ter ce dossier avec le plus grand soin 2014 Intitul du dipl me Niveau x deux au compl mentaire maximum Neon evou Parcours sp cialit a cumulative nom du 2e tablissement Ou en auditeur libre LI au titre d un change international O Nom du programme S agit il d un redoublement 1 dune r orientation C d une admission D TITRE D ACCES A L UNIVERSITE Ann e d obten LOL Baccalaur at ou quivalent nssnneenaeenaaenineninernrerraennrnnsr
4. UNIVERSIT DE LA POLYN SIE FRAN AISE Lire attentivement le Dossier d inscription l universit de la Polyn sie fran aise mode d emploi pour compl ter ce dossier avec le plus grand soin N ETUDIANT DOSSIER D INSCRIPTION 2014 2015 BP 6570 98702 Faa a Tahiti Polyn sie fran aise T l phone 689 803 823 scolarite upf pf www upf pf N INE ou BEA compl ter obligatoirement l inscription CUT TTTTTT A IDENTIT MONSIEUR O MADAME O Nom de famille Pr nom s e coller Pour compl ter ce dossier en ligne utiliser la touche tabulation de votre ordinateur pour passer d un champ l autre Pour les num ros ou les codes inscrire un seul CHIFFRE ou une seule LETTRE en caract re d imprimerie par case Les annotations vous apportent compl ments d information n cessaires les Salari e de UPF Non O oui O Code et pays d urgence Personne contacter en cas Code postal localit D O Pr nom Nom d usage N e le Il D a Code pays I_I_ __ _ Pays de naissance Code d partement I_I_ __ D partement de naissance Code nationalit I _ __ __ Nationalit RU C libataire F En couple F pea Ll B ADRESSES Permanente Universitaire T l phones fixe vini Adresse g ographique Adresse postale BP c o BP c o C PREPARATION S POUR L ANNEE UNIVERSITAI
5. nnnrnnnrrnnnrnnrrnnrnnnnna et code LOU 1 1 1 Mention 0 Sans mention 1 0 Passable 2 0 Assez bien 3 0 Bien 4 Tr s bien Etablissement et ville Code tablissement VO UN 1 1 1 Sinon d partement ou pays et code E PREMIERE S INSCRIPTION S En enseignement sup rieur Etablissements fran ais non universitaires ou l tranger l 1 1 l En universit publique fran aise ou en IUFM ESPE 1 1 Etablissement iins eniai hrne Aaa t aA et son code D O S O S S S A l universit de la Polyn sie fran aise 1 1 F DERNIER DIPL ME OBTENU APRES LE BACCALAUREAT N LICENCE y compris professionnelle pluri IUP et LMD Q CO MA TRISE y compris ma trise interm diaire IUP MST A BACCALAUREAT B 8rs c C our D O Attestation d livr e la suite d un cursus en CPGE E O Dipl me d ing nieur L O Dipl me du secteur param dical et social X O Dipl me d tab tranger sup rieur ou secondaire Y C Autre dipl me sup rieur 14 F O Dipl me universitaire d entr e en 1 cycle DAEU Capacit Z O Aucun dipl me sup rieur l O DEUG y compris DEUG interm diaire DEUG IUP DEUP U O Dipl me de 3 cycle DEA DESS Master DOCTORAT M Autre dipl me universitaire de 1 cycle DEUST DU etc R Autre dipl me universitaire de 2 me cycle Ann e civile d obtention et son code I Libell du dipl me Etablissement Sinon d partement ou pays
6. s ci dessous celle correspondant votre situation L ge indiqu est celui atteint entre le 1 septembre de l ann e courante et le 31 ao t inclus de l ann e suivante Cas d affiliation 01 O Etudiants non salari s g s entre 20 et 26 ans inclus et parents affili s la S curit sociale m tropolitaine 02 T Etudiants non salari s g s entre 21 et 26 ans inclus et parents affili s la C P S 03 L Etudiants sans couverture sociale et g s de moins de 26 ans Cas de non affiliation Etudiants ayant droit d un assur social aa Parents affili s la S curit sociale m tropolitaine tudiants g s de moins de 20 ans 05 Parents affili s la C P S tudiants g s de moins de 21 ans 06 _ Parents affili s ENIM o7 L_ Conjoint en activit professionnelle caract re permanent Autres cas de non affiliation o8 Etudiants salari s et affili s la C P S au r gime des salari s o9 Etudiants non salari s g s de 26 ans et plus affiliation obligatoire au r gime RST ou RNS de la CPS J RENSEIGNEMENTS DIVERS Avez vous d j interrompu vos tudes L NON L OUI Dur e I__I__lan s Relevez vous d un dispositif de formation professionnelle L NON CI OUI Type de formation O Formation initiale L Formation continue R forme du service national Loi n 97 1019 du 28 octobre 1997 Attestation de recensement T NON T Non concern Certificat d appel la pr paration
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