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H49-119-1998F - Publications du gouvernement du Canada

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1. The Safer Sex Page lt http safesex org gt m Le Centre national de documentation sur le sida de Association canadienne de sant publique 1565 av Carling suite 400 Ottawa Ontario KIZ 8R1 distribue aussi toute une gamme de brochures d affiches et d autres documents utiles sur les pratiques sexuelles risques r duits m Si l on ne sait pas o se procurer des documents de promotion de la sant dans sa r gion on peut communiquer avec les autorit s sanitaires locales ou le directeur des services de lutte contre les MTS de sa province ou de son territoire voir Directeurs provinciaux et territoriaux des services de lutte contre les MTS page 274 3 8 PROGRES EN VUE m La pr vention des MTS est un domaine en pleine volution et les dispensateurs de soins primaires doivent se tenir a jour Condoms f minins m Le condom f minin un sac vaginal est en vente sur le march et des recherches sur son efficacit comme mesure de pr vention des MTS et de contraception sont en cours Les virucides administr s aux femmes sont galement a l tude Ces m thodes ouvrent de nouvelles avenues la pr vention des MTS par les femmes Tests d autod pistage de l infection a VIH m Les tests d autod pistage de l infection a VIH p ex trousses d autopr l vement d chantillons biologiques aux fins de la recherche d anticorps anti VIH pourraient sous peu envahir le march au Canada
2. h patite C aigu ou exacer bation de l h patite chez un porteur chronique de e administrer 0 02 ml kg e rechercher e VACCIN ER tous les l h pati d IG aux contacts imm diatement l HBs contacts familiaux contre epatite l familiaux et certains Ag et les anti HBs l HB en l absence de ae contacts dans les services chez les partenaires marqueurs d infection de garde d s que sexuels et les contacts ant rieure a VHB possible MAIS dans les familiaux e rechercher d autres 14 jours causes d h patite p ex e immuniser envisager VEB CMV une immunisation active pour les groupes haut risque e traitement de soutien e vaccination contre l h patite A et B HBs Ag anti HBs HBs Ag R sultats non disponibles 4 et dans les 48 heures anti HBs e agir comme s il s agissait d un nouveau cas e personne immunis e aucune mesure requise e consulter le service local de sant voir Directions provinciales contre les MTS page 274 e administrer des HBIG e s il s agit d un e s il s agit d un partenaire sexuel contact non sexuel e immuniser les partenaires sexuels et les contacts familiaux lt 5 ans en l absence de marqueurs d une infection ant rieure par le VHB ou d un enfant familial d un enfant lt 5 ans admin gt 5 ans ou d un istrer des HBIG adulte administrer et le vaccin le vaccin contre HB contre HB 134 H PATITE Notes m Une co infection par
3. 4 Z Syndrome L SIONS G N ITA LES PAPULEUSES RECTITE 24 Qui risque m hommes et femmes actifs sexuellement Risque lev m hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes mw ant c dents de relations sexuelles anales r ceptrices et ou orales anales Organismes et cause Virus du papillome humain VPH M olluscum contagiosum Acrochordons Cancer N eisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Virus de l Herpes simplex VHS Treponema pallidum syphilis Autres Sympt mes et signes m excroissances sur la peau ou les muqueuses de la r gion ano g nitale Condylome acumin souvent multiples et polymorphes mw les molloscums peuvent gu rir spontanement en 2 ou 3 mois et laisser ou non des cicatrices l infection peut durer plus longtemps et n cessiter un traitement E non inflammatoires m douleur ano rectale m avec sans coulement m t nesme m rytheme et ulc ration des muqueuses a la rectoscopie E pus m possibilit de l sions herp tiques p rianales avec ad nopathies inguinales Particularit s diagnostiques Souvent sub cliniques ou cliniques mais asymptomatiques Verrues men chou fleur w habituellement asymptomatiques m peuvent saigner et tre prurigineuses Molluscum W papule s circulaire s ombiliqu e s Cancer m l sion chronique surtout associ e a une ulc ration ou une pigmentation ir
4. m peu ou pas de r ponse des PN dans les s cr tions prostatiques exprim es NI d augmentation du nombre de PN dans le s diment de I chantillon d urine obtenu apr s massage de la prostate comparativement a l urine de la premi re miction et du milieu du jet attendre les r sultats des analyses microbiologiques D claration des cas et notification aux partenaires m Il n est pas habituellement n cessaire d valuer ou de traiter les partenaires sexuels des patients atteints d une prostatite parce que cette infection n est pas ordinairement caus e par un pathog ne transmis sexuellement Les cas de maladie d claration obligatoire en vertu des lois et r glements provinciaux et territoriaux devraient tre signal s aux autorit s sanitaires locales Les autorit s sanitaires locales devraient collaborer la notification aux partenaires ainsi qu leur orientation pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire Suivi m Il faut pr voir un suivi ad quat qui d pendra du diagnostic confirm ou pr sum 122 PROSTATITE D finition m Les ulc rations g nitales se caract risent par la pr sence d ulc res ou de v sicules dans la r gion g nitale due un certain nombre de MTS qui s accompagne ou non d une ad nopathie tiologie pid miologie m Elles sont l origine de 2 5 des consu
5. 222 PRISE EN CHARGE DES MTS DURANT LA GROSSESSE Note Les maladies sont class es par ordre alphab tique et non selon le risque qu elles pr sentent pour la m re ou l enfant Chlamydiose C trachomatis M re infect e OU Lorsqu il y a un risque m re en contact avec une personne infect e pour le nouveau n m traitement amoxicilline 500 mg per os 3 fois par prophylaxie pour la conjonctivite jour pendant 7 jours OU rythromycine 2 g jour per os en doses fractionn es pendant 7 jours m pour les autres sch mas th rapeutiques voir pagel 54 m l amoxicilline est pr f rable l rythromycine car elle pr sente moins d effets secondaires et le traitement tant mieux suivi son efficacit est sup rieure contr le 1 semaine post traitement Notes gonococcique du nouveau n voir page 139 traitement l rythromycine de la chlamydiose chez le nouveau n la posologie varie selon le poids de l enfant la naissance voir page 140 a Les doses d rythromycine s appliquent l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules SAUF l estolate qui est contre indiqu e durant la grossesse Si la patiente a t trait e l rythromycine ou l amoxicilline il est conseill de r p ter les tests la fin du traitement b Jusqu pr sent il existe peu de donn es sur le recours l azithromycine durant la grossesse mais de nom
6. DE CERTAINS SYNDROMES Notes a En moyenne 2 4 PN par champ X 1000 dans 5 champs a Bal Eu a W La 4 ad p U a TT Es v 4 a b La doxycycline co te moins cher mais observance est meilleure avec l azithromycine en particulier dans les populations haut risque telles que les jeunes de la rue c Les doses d rythromycine s appliquent l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules sauf estolate chez les femmes enceintes Pr vention m Lorsqu un patient consulte pour des probl mes associ s aux MTS ou la contraception il faut saisir cette occasion importante pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es m Au moment du diagnostic d une MTS il faut passer en revue et surveiller les m thodes de pr vention m Il convient de cerner les obstacles la pr vention et les moyens de les surmonter Voir Pr vention primaire des MTS page 31 m Les patients et leurs partenaires devraient attendre la fin de leurs traitements si c est un traitement de 7 jours ou 7 jours apr s la prise de la dose unique avant d avoir des relations sexuelles non prot g es 82 UR TRITE D claration des cas et notification aux partenaires Les cas de maladie d claration obligatoire en vertu des lois et r glements provinciaux et territoriaux doivent tre signal s aux
7. DE CERTAINS SYNDROMES m c fixime 8 mg kg per os en dose unique max 400 mg PLUS azithromycine 12 15 mg kg per os en dose unique max 1 g OU rythromycine 40 mg kg en doses fractionn es max 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours a Eu La E W bad 4 d p VU a rT Eu v 4 a Note Pour avoir des renseignements sur les autres sch mas th rapeutiques voir Infections gonococciques page 159 Traiter pour une ur trite non gonococcique Patients de 9 ans ou plus m azithromycine g per os en dose unique OU doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours Enfants de moins de 9 ans m azithromycine 12 15 mg kg per os en dose unique max 1 g OU rythromycine 40 mg kg jour per os en doses fractionn es max 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours P Note Pour avoir des renseignements sur les autres sch mas th rapeutiques voir Chlamydiose page151 8 1 L tude des frottis Attendre avant de traiter aux antimicrobiens d obtenir r v le la pr sence les r sultats des analyses microbiologiques de moins de 4 PN en moyenne dans 5 champs x 1000 m si les r sultats sont positifs traiter en cons quence voir section sur la MTS en cause OU m sil histoire de cas r v le que le patient court un risque lev d infection envisager de traiter pour une ur trite N gonorrhoeae et C trachomatis si l on ne peut garantir un suivi
8. Les condylomes chez un enfant de plus de 18 mois et particuli rement de plus de 2 ans peuvent tre r v lateurs d un abus sexuel et justifier une enqu te voir Abus sexuels des enfants page 233 Les patients infect s par le VIH pr sentent souvent des condylomes ano g nitaux tendus qui r pondent peu au traitement L volution vers la n oplasie est troitement associ e au tabagisme et l infection par le VIH Caract ristiques diagnostiques L infection peut tre subclinique ou clinique mais elle est habituellement asymptomatique Des excroissances sur la peau ou les muqueuses de la r gion ano g nitale condylomes acumin s sont souvent multiples et polymorphes apparence exophytique variant entre une excroissance digitiforme ou en chou fleur et une l sion papuleuse VPH 193 l sions k ratinis es l g rement sur lev es l sions bow noides on retrouve galement des condylomes plats maculaires peuvent causer des saignements un prurit et des coulements m Chez la femme le col de l ut rus est le site le plus fr quent d infection g nitale VPH m L infection atteint souvent plusieurs sites p ex le col de l ut rus le vagin la vulve etc L histoire naturelle de l infection est marqu e par une fluctuation de la taille et du nombre des condylomes et dans bien des cas par leur ventuelle disparition La taille et le nombre des condylomes peuvent cr
9. a LE V a 245 m Le laboratoire doit tre pr venu que les chantillons proviennent de victimes d agressions sexuelles pr sum es afin que tout soit mis en oeuvre pour que les chantillons soient trait s de fa on optimale Pour des raisons d ordre m dico l gal les m thodes de laboratoire utilis es pour la d tection des micro organismes et les r sultats obtenus doivent tre soigneusement consign s Tous les chantillons doivent tre conserv s de fa on pouvoir tre utilis s de nouveau si d autres tests s averent n cessaires m la lumi re des renseignements recueillis aupr s du patient ou de la patiente il peut tre indiqu de recueillir d autres chantillons p ex chantillons de selles pour d celer la pr sence de parasites m Plusieurs MTS peuvent tre pr sentes Dans la mesure du possible toutes les cultures et preuves suivantes devraient tre effectu es voir tableau ci dessous Le site du pr l vement d pendra de la nature de l agression Site chantillon Intervention Urine m recherche de T vaginalis hommes et m recherche de C trachomatis s il est possible de femmes proc der l amplification des acides nucl iques voir Diagnostic en laboratoire page 64 Uretre hommes m coloration de Gram Region endo m culture de N gonorrhoeae et test de d tection de cervicale femmes aoa Vagin m coloration de Gram du frottis pr paration l
10. D finition 108 tiologie 108 Caract ristiques diagnostiques 108 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 109 Prise en charge et traitement 110 D claration des cas et notification aux partenaires 112 Suivi 113 D finition 114 tiologie 114 pid miologie 114 Caract ristiques diagnostiques 115 Mise en garde 115 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 115 Prise en consid ration d autres MTS 116 Prise en charge et traitement 116 Pr vention 116 D claration des cas et notification aux partenaires 117 Suivi 117 D finition 118 tiologie 118 pid miologie 118 Caract ristiques diagnostiques 119 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 120 Mise en garde 120 Interpr tation des r sultats de laboratoire 120 Mises en garde 121 Prise en charge et traitement 121 D claration des cas et notification aux partenaires 122 Suivi 122 8 D finition 123 tiologie pid miologie 123 Caract ristiques diagnostiques 124 Manifestations ulc res et v sicules 124 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 125 Prise en consid ration d autres MTS 125 Prise en charge 126 Traitement 127 Pr vention 127 D claration des cas et notification aux partenaires 128 Suivi 128 D finition 129 tiologie pid miologie 129 Caract ristiques diagnostiques 131 Manifestations de la maladie 132 Diagnostic en laboratoire et int
11. Primo infection Il s agit du premier pisode avec signes cliniques chez un patient s ron gatif pour le VHS On observe une ruption v siculeuse et ulc rative aux points d inoculation du VITUS O proximit La p riode d incubation d une primo infection symptomatique varie habituellement entre 2 et 21 jours L infection est localis e au niveau des organes g nitaux externes du pubis du p rin e et des r gions p rianales ainsi qu au niveau du col de l ut rus de l anus ou de l ur tre chez les hommes et les femmes suivant le type de contact 184 VHS m Une ad nopathie inguinale douloureuse est fr quente m Les probl mes urinaires y compris les retards l initiation de la miction ou une dysurie externe sont fr quents chez les hommes et les femmes et ils peuvent durer longtemps m De 40 70 des primo infections syst miques s accompagnent de sympt mes g n raux p ex fi vre ou myalgie m Une m ningite amicrobienne b nigne est observ e dans 10 30 des cas de primo infection symptomatique Infection non primaire m Il s agit du premier pisode avec signes cliniques chez un patient s ropositif pour le VHS m La dur e est habituellement moins longue et il est rare que les sympt mes int ressent l organisme entier m On peut observer une ruption v siculeuse et ulc rative unilat rale ou bilat rale chez les femmes s apparentant plut t une infection
12. co t mod r et bon taux de r ponse dommages habituellement limit s l piderme produit peut tre appliqu sur le col de l ut rus l aide d une sonde sp ciale particuli rement utile pour les condylomes exophytiques application par le patient selon les directives du m decin CO NTRE IN DIQ U durant la grossesse CO N TRE IN DIQ U pour le traitement des condylomes du col de l ut rus du m at du vagin ou de l anus j i amp e nia U r4 la wi w oe CS i A 3 Z plus efficace et stable que la podophylline application par un m decin ne doitJAMAIS tre appliqu e par le patient r actions locales fr quentes ryth me oed me des tissus douleur br lure d mangeaison ou sensibilit locales formation de bulles CO NTRE IN DIQ U E durant la grossesse mort foetale effets toxiques syst miques CO N TRE IN DIQ U E pour le traitement des condylomes du col de l ut rus du m at du vagin ou de l anus voir encadr ci dessous taux d chec de 23 78 197 2 E W F V ju rAr Lu ld w E 5E ag Type de l sion Traitement acide bichloro ou trichloroac tique r p ter l application chaque semaine N ote Les solutions 50 80 sont les plus efficaces Condylomes g nitaux a p rianaux plus tendus L sions internes E tendues larges ou r sistantes dont des condylo mes vaginaux cerv
13. germes a robies facultatifs Gram n gatif autres agents pathog nes classiques des voies urinaires pid miologie Hommes actifs sexuellement de gt 35 ans m germes a robies Gram n gatif m autres agents pathog nes classiques des voies urinaires m moins fr quemment C trachomatis N gonorrhoeae m Au Canada le nombre d gt hommes qui se pr sentent une clinique de MTS pour une pididymite est faible m Cette complication est pr sente chez lt 1 des cas d tect s d ur trite transmise sexuellement Consid rations sp ciales dans le cas des enfants m On ne conna t pas de cas d pididymite transmise sexuellement chez les gar ons impub res Lorsqu on observe des sympt mes et des signes voquant une pididymite chez un gar on impub re il faut carter la possibilit d une torsion du testicule urgence chirurgicale 114 PIDIDYMITE Caract ristiques diagnostiques m La pr sence d un quelconque des sympt mes ou des signes suivants devrait inciter rechercher une pididymite tum faction unilat rale ou douloureuse du scrotum maximale au niveau de la t te de l pididyme et parfois bilat rale pouvant tre accompagn e d un ryth me et d un oed me de la peau sus jacente mw Il faut au cours de l histoire de cas tacher d obtenir de l information sur Jl activit sexuelle DE CERTAINS SYNDROMES tout traumatisme r
14. m la cervicite 84 i U 4 Z m les atteintes inflammatoires pelviennes 89 m les ulc rations g nitales 123 m les ulc rations g nitales 123 m les condylomes et l infection VPH 193 m l ur trite 77 ou l infection urinaire Note Si l on soup onne l existence d une MTS ou d un syndrome transmis sexuellement chez un enfant impub re ou un adolescent qui n est pas sexuellement actif il faut proc der une valuation pour d pister les cas d agression ou d abus sexuels Voir page 233 19 U 4 Z Tableau synoptique 2 Diagnostic et prise en charge des MTS selon l approche syndromique Syndrome AUCUN SYMPT ME MAIS RISQUE UR TRITE ET CERVICITE Qui A risque m hommes et femmes actifs sexuellement lt 25 ans Risque lev m contact avec un cas connu de MTS m jeune de la rue et ou usage de drogues mw relations sexuelles non prot g es WE nouveau ou gt 2 partenaires dans les 6 derniers mois m hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes HRSH m diagnostic ant rieur de MTS A risque m hommes et femmes actifs sexuellement lt 25 ans Risque lev mw sexuellement actif et m contact avec un cas connu de MTS m jeune de la rue et usage de drogues W nouveau partenaire ou gt 2 partenaires au cours des 6 derniers mois Organismes et cause Chlamydia trachomatis N e
15. peuvent donner une fausse impression de s curit tant aux patients qu aux m decins et l utilisation du condom doit tre maintenue tant que les sujets n ont pas subi de test de d pistage des MTS et de l infection VIH et discut de la constance de leur fid lit Les patients ne peuvent valuer les risques que leur partenaire soit porteur d une MTS d apr s des signes observ s ni fonder leurs mesures de pr vention sur de telles conjectures Les dispensateurs de soins primaires ne peuvent pas non plus valuer les risques qu un patient ou son partenaire soit porteur d une MTS d apr s des indices ext rieurs n1 fonder les mesures de pr vention sur de telles conjectures 3 Planification et soutien de la pr vention m Il faut mettre au point un plan pr cis pour l instauration et le maintien de mesures de pr vention des MTS de pr f rence avant que cette pr vention ne soit n cessaire souligner l importance de la constance p ex tablissez toujours des limites ou utilisez toujours le condom indiquer aux patients qu ils devraient se sentir satisfaits des pr cautions qu ils prennent p ex On peut se sentir assez d tendu et confiant lorsqu on fixe toujours des limites et qu on utilise constamment le condom mentionner aux patients qu ils devraient remercier leur partenaire d appuyer leurs efforts de pr vention p ex Il est difficile de trou
16. r action crois e avec herpes g nital maladie de Lyme d autres tr pon matoses pian et pinta mononucl ose infectieuse paludisme l pre m Causes d origine non infectieuse lupus ryth mateux thyroidite iad ce a q gt ui va a a 2 s a 75 3 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DE CERTAINS SYNDROMES URETRITE D finition m Inflammation de l ur tre accompagn e d un coulement ur tral mucoide mucopurulent ou purulent DE CERTAINS SYNDROMES a Eu La E W bad 4 d p VU a rT Eu v 4 a m Augmentation du nombre de leucocytes polynucl aires PN dans les s cr tions ur trales moyenne de 4 PN ou plus dans 5 champs microscopiques sur un frottis au grossissement immersion dans huile x 1000 Consid rations sp ciales dans le cas des enfants m S il y a des sympt mes ou des signes de pyurie inexpliqu e chez un jeune gar on impub re ou un adolescent qui n est pas actif sexuellement il faut envisager la possibilit d un abus sexuel voir Abus sexuels l gard des enfants page 233 m Une pyurie accompagn e d une culture d urine n gative chez les jeunes gar ons impub res peut tre due une ur trite transmise sexuellement Consid rations sp ciales dans le cas des femmes m Une infection ur trale due C trachomatis ou N gonorrhoeae accompagn e ou non d une cervicite n e
17. tat frais et pr paration de KOH a 10 voir pages 60 56 pour clue cells et odeur d amine pH levures culture de T vaginalis ou s il est impossible de proc der cette preuve pr paration l tat frais Canal anal m culture de N gonorrhoeae m recherche de C trachomatis 4 Pharynx m culture de N gonorrhoeae 5 m recherche de C trachomatis a chantillons m d tection de la syphilis de serum m d tection du VIH 4 m d tection du VHB VHC 5 m chantillons surgel s conserver m vi gt rs 246 Notes a b c ye d e Pour des raisons d ordre m dico l gal la culture de N gonorrhoeae est la m thode de diagnostic privil gi e l amplification des acides nucl iques est galement acceptable Les autres preuves sans culture ne sont pas recommand es En effet bien que les r sultats de ces tests puissent servir orienter la th rapie lorsqu il est impossible de proc der des cultures ils ne conviennent pas des fins judiciaires Pour des raisons d ordre m dico l gal la culture de C trachomatis ou l amplification des acides nucl iques pour la d tection de C trachomatis sont les m thodes diagnostiques privil gi es par rapport aux autres preuves sans culture Les nouvelles analyses d urine par amplification des acides nucl iques p ex PCR ou LCR sont plus sensibles que les cultures elles sont tr
18. tiologie 77 Caract ristiques diagnostiques 78 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire chez les adolescents et les adultes 78 Mises en garde 79 Prise en consid ration d autres MTS 79 Prise en charge et traitement 79 Pr vention 82 D claration des cas et notification aux partenaires 82 Suivi 83 Cervicite chez les adolescentes et les femmes adultes 84 D finition 84 tiologie 84 Caract ristiques diagnostiques 85 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 85 Prise en consid ration d autres MTS 86 Mises en garde 86 Prise en charge et traitement 87 Pr vention 88 D claration des cas et notification aux partenaires 88 Suivi 88 I I D finition 89 Etiologie 89 Epid miologie 89 Caract ristiques diagnostiques 90 Pr l vement des chantillons 91 Diagnostic en laboratoire 91 Prise en consid ration d autres MTS 92 Prise en charge 92 Consid rations sp ciales 93 Traitement 94 Traitement d une AIP chez les femmes enceintes 96 Pr vention 97 D claration des cas et notification aux partenaires 97 Suivi 98 Vulvo vaginite chez les adolescentes et les femmes adultes 99 D finition 99 tiologie 99 pid miologie 100 Caract ristiques diagnostiques 101 Pr l vement des chantillons 102 Diagnostic en laboratoire et interpr tation 103 Prise en consid ration d autres MTS 104 Traitement 105 D claration des cas et notification aux partenaires 107 Suivi
19. DIAGNOSTIC EN LABORATOIRE DE LA SYPHILIS m La d tection directe de Treponema pallidum au microscope fond noir ou par immunofluorescence est utile lorsqu une l sion est pr sente m Il n est PAS possible d effectuer une culture m Chez les nouveau n s atteints ou soup onn s d tre atteints d une syphilis cong nitale 1l faut pr lever du liquide c phalo rachidien LCR avant d entreprendre le traitement Examen au microscope fond noir immunofluorescence m Il faut communiquer avec le laboratoire pour obtenir des instructions particuli res avant d acheminer des chantillons m L examen se fait sur les s rosit s exprim es de la l sion ou qui en sont extraites par un grattage vigoureux en vue de d tecter T pallidum Avantages Inconv nients m Ils permettent tous les deux m L examen au microscope fond d obtenir rapidement des r sultats noir doit se faire imm diatement m Ils peuvent donner tous les deux et requiert une expertise des faux des r sultats positifs lorsque les positifs peuvent survenir lorsque r sultats des tests s rologiques le patient prend des m dicaments sont encore n gatifs et des antimicrobiens syst miques m L immunofluorescence directe m L examen au microscope a fond est utile pour les l sions buccales noir n est PAS utile pour les et rectales l sions buccales rectales S rologie m Les preuves s rologiques sont le plus souvent utilis es pour le diagn
20. m L expression atteinte inflammatoire pelvienne AIP est utilis e pour d signer un tat inflammatoire int ressant l endom tre les trompes de Fallope le p ritoine pelvien et ou les structures adjacentes I I I Note La laparoscopie peut r v ler la pr sence d une salpingite ou d une pelvip ritonite ou les examens histologiques peuvent mettre en vidence une endom trite m me si la patiente n a que peu ou pas de sympt mes d AIP aigu DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a Etiologie m Dans la majorit des cas l origine est polymicrobienne Les agents pathog nes varient selon le milieu clinique Pathog nes Pathog nes non responsables de MTS responsables de MTS Autres organismes m Chlamydia m germes ana robies dont le r le n a pas trachomatis notamment du genre encore t bien tabli Bacteroides et Peptostreptococcus m Neisseria m Escherichia coli m Mycoplasma hominis gonorrhoeae m Streptococcus m Ureaplasma agalactiae urealyticum m Haemophilus m Gardnerella influenzae vaginalis Consid rations sp ciales dans le cas des enfants m Il ne semble pas y avoir de cas d AIP transmis sexuellement chez les jeunes filles impuberes Epid miologie m L incidence des AIP n est pas bien mesur e et est sous estim e En 1993 1994 on a recens environ 100 000 cas d AIP qui ont entra n 8 500 hospitalisations
21. m Les femmes s ropositives pour le VIH qui sont en age de procr er devraient tre inform es du risque de transmission de infection de la m re a enfant Il faudrait galement leur fournir des informations compl tes concernant la contraception et les options en mati re de reproduction de m me que les traitements qui permettent de r duire le risque de transmission de l infection l enfant voir Infection VIH et grossesse page 229 m Il importe d viter l allaitement maternel lorsqu il existe d autres moyens de nourrir les b b s tant donn que le VIH a d j t transmis des nourrissons par le lait maternel D claration des cas et notification aux partenaires m Les m decins doivent obligatoirement d clarer les cas de sida aux autorit s sanitaires locales dans l ensemble des provinces et territoires m Dans certaines provinces et certains territoires l infection VIH est une maladie d claration obligatoire et la d claration peut contenir des renseignements de nature nominale ou non nominale selon l endroit m La notification aux partenaires doit tre effectu e dans tous les cas de sida et d infection VIH m Les autorit s sanitaires locales peuvent contribuer la notification aux partenaires et l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire C est au m de
22. pididymite voir page 114 Traitement de choix Autre traitement m azithromycine g m doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour par voie orale en pendant 7 jours dose unique Autres traitements m ofloxacine 300 mg 2 fois par jour pendant 7 jours OU m rythromycine 2 g jour par voie orale en doses fractionn es pendant 7 jours OU m rythromycine g jour par voie orale en doses fractionn es pendant 14 jours Notes a Si vomissement plus d une heure apres administration ne pas r p ter la dose b Les doses d rythromycine s appliquent a l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules SAUF l estolate qui est contre indiqu durant la grossesse Si le patient a t trait a l rythromycine il est conseill de r p ter les tests a la fin du traitement a E Lu E da al gg wi wh i a F i Infection ur trale endocervicale rectale chez les femmes enceintes et les m res qui allaitent Traitement de choix Autre traitement m amoxicilline 500 mg per os 3 fois par jour pendant gm azithromycine 1 g 7 jours per os en dose OU unique b m rythromycine 2 g jour per os en doses fractionn es pendant 7 jours Notes a Les doses d rythromycine s appliquent a l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules SAUF l estolate qui est contre ind
23. rythromycine 0 5 OU m onguent ophtalmique a base de t tracycline a 1 OU m onguent ophtalmique de nitrate d argent 1 m Aucune de ces mesures ne permettra de pr venir tous les cas d infection gonococcique ou chlamydienne de l oeil m Si l on n administre pas de traitement prophylactique il faudrait effectuer un suivi ad quat du nouveau n 142 OPHTALMIE N ONATALE D claration des cas notification aux partenaires et suivi m Les cas de maladie d claration obligatoire en vertu des lois et r glements provinciaux et territoriaux devraient tre signal s aux autorit s sanitaires locales m La m re et ses partenaires sexuels devraient tre retrac s soumis une valuation clinique et trait s comme 1l convient m Les autorit s sanitaires locales devraient contribuer la notification aux partenaires et l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a OPHTALMIE NEONATALE 143 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a INFECTIONS INTESTINALES ET ENTERIQUES TRANSMISES SEXUELLEMENT D finitions des syndromes cliniques Rectite m Il s agit d une inflammation de la muqueuse rectale qui ne s tend pas plus de
24. un partenaire non trait une infection contract e d un nouveau partenaire un r sultat faussement positif m Dans le cas des patients qui pr sentent des sympt mes persistants il faut envisager galement la possibilit d une infection par d autres pathog nes ou une cause d origine non infectieuse a E Lu F E al ag wi wh M i a F j 158 CHLAMYDIOSE tiologie Elles sont caus es par Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis et d autres pathog nes responsables de MTS sont souvent pr sents en m me temps pid miologie En 1995 au Canada 5 303 cas ont t signal s la plupart taient des hommes de 20 24 ans incidence 70 0 100 000 habitants et des femmes de 15 19 ans incidence 87 8 100 000 habitants Les taux d infection gonococcique sont maintenant peu lev s Pour lutter contre cette infection 1l est donc essentiel d effectuer une recherche des cas et d aviser les partenaires En effet 11 semble que des r seaux de transmetteurs constitu s de personnes ayant des activit s a risque lev de transmission jouent un r le important dans le maintien du taux de pr valence actuel La proportion d organismes r sistants la p nicilline d passe 1 dans la plupart des r gions du Canada et peut atteindre 15 ou plus dans certains milieux urbains et ruraux le nombre d isolats r sistants aux t tracyclines ou une associat
25. F al rAr Lu ld w E 5E ag On examinera le LCR VDRL num ration cellulaire dosage des prot ines Il est difficile d interpr ter les r sultats durant les premi res semaines de vie des nourrissons dont la m re est syphilitique en raison du nombre normalement lev de cellules et de prot ines dans le LCR et du risque de r sultat faussement positif l examen du LCR au moyen du test VDRL chez les nourrissons qui pr sentent des titres lev s d anticorps passifs Un r sultat normal l examen du LCR n exclut pas la possibilit d une neurosyphilis chez le nourrisson mais il est utile comme point de comparaison lors du suivi m On prendra une radiographie des os longs m Il faut traiter voir page 178 Note Les tests s rologiques non tr pon miques comme les tests tr pon miques sp cifiques sont des m thodes fiables de d tection de la syphilis chez les patients simultan ment infect s par le VIH 176 SYPHILIS Traitement Autres traitements pour les patients Stade Traitements de choix allergiques la p nicillineta Syphilis Pour les adolescents et les adultes Pour les adolescents et les adultes er tes benzathine p nicilline G m doxycycline 100 mg per os 2 4 millions U IM en une seule 2 fois par jour pendant 14 jours latente datant s ance lt lan Pour les enfants syphilis non Pour les enfants lt 9 ans et les cong nitale femmes enceintes m benzathi
26. L hexachloro gamma benz ne lindane peut entra ner une neurotoxicit Il convient de suivre les instructions la lettre afin de r duire le risque de toxicit Ce produit est contre indiqu chez les jeunes enfants les femmes enceintes et allaitantes L apr s shampoing a base de perm thrine est aussi efficace mais moins toxique que le lindane a et les taux de gu rison sont gt 80 Le prurit peut persister pendant plusieurs jours apres le traitement GALE Etiologie Epid miologie m La gale est caus e par Sarcoptes scabiei m Transmission dans les familles partage d articles personnels v tements literie contact bref sexuellement Manifestations ECTOPARASITOSES Prurit nocturne intense Sillons sous la peau L sions plus ou moins sym triques en particulier sur les mains entre les doigts et sur les c t s des doigts et les poignets elles peuvent se trouver sur abdomen les fesses le haut des cuisses et les seins chez la femme Pyodermie du p nis souvent non sexuelle par des contacts interpersonnels intimes par exemple transmission par contact sexuel possible il faut habituellement plus qu un groupe le plus touch les personnes g es de 15 40 ans qui sont actives 217 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag 2 E W F V ju rAr Lu ld w E 5E ag m Manifestations atypiques possibles l sions cro teuses ou exa
27. Les dispensateurs de soins primaires devraient s informer des r percussions de ce nouveau produit sur leurs activit s de counselling en mati re de pr vention des MTS 39 V wi Eu a hag x a 4 a a a Eu gt k a APPROCHE CLINIQUE POUR LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE DES MTS Le lecteur trouvera dans le pr sent r sum une approche claire et g n rale d aborder le diagnostic et la prise en charge des maladies transmises sexuellement m Le diagnostic et la prise en charge des MTS requi rent les l ments suivants l indice de suspicion l interrogatoire l examen physique certains tests le diagnostic par syndrome ou par organisme l ducation et le counselling le traitement curatif et ou palliatif la notification aux partenaires le traitement et le counselling des partenaires pour tout syndrome ou microorganisme transmissible surtout par voie sexuelle la prise en charge de la co morbidit le suivi INDICE DE SUSPICION m Pour pouvoir soup onner la pr sence d une MTS chez un patient il faut comprendre l pid miologie existante de ces maladies et valuer le risque individuel m Voici les tendances les plus r centes en ce qui concerne pid miologie des MTS au Canada Pr valence en Maladie milieu clinique Chlamydiose fr quente Atteinte inflammatoire fr quente pelvienne Gonococcie n est plus fr quente Syphilis maintenant rare
28. Lu a Lu g Z VU Eu p 4 a 7 a Autres tests dans certains milieux cliniques m test de grossesse si les ant c dents menstruels voquent une telle possibilit S rologie de la syphilis dans les cas suivants m immigrant qui vivait ou personne qui a eu des relations sexuelles dans un pays o la syphilis s vit actuellement l tat end mique m travailleur de l industrie du sexe m sympt mes vocateurs d une syphilis n importe quel stade m exposition connue la syphilis En pr sence d ulc rations g nitales m faire une culture du virus de l herp s VHS m pr lever un chantillon pour examen direct de la syphilis si les l sions voquent un tel diagnostic m s rologie de la syphilis voir ci dessus m sile contact provient d une zone d end mie envisager une infection H ducreyi En pr sence d une cervicite clinique S rologie de l h patite B dans les cas suivants immigrant ayant v cu ou personne ayant eu des relations sexuelles dans un pays o l h patite B est tr s end mique travailleur de l industrie du sexe utilisateur de drogues injectables jeune de la rue exposition connue l h patite B S rologie de l h patite C dans les cas suivants personne ayant re u des produits sanguins avant 1992 utilisateur de drogues injectables consommation actuelle ou pass e de drogues injectables m obtenir
29. MD Foothills Provincial General Hospital Calgary Michael O Shaughnessy PhD BC Centre for Excellence Michael Rekart MD BC Centre for Excellence Allan Ronald MD University of Manitoba Winnipeg Stephen Sacks MD University of British Columbia Joe Sasadeusz MD autrefois de Viridae Clinical Sciences Vancouver Grant Stiver MD University of British Columbia John Sellors MD Dept of Family Medicine McMaster University Hamilton Stephen Shafran MD University of Alberta Hospital Edmonton Ellen Wiebe MD Vancouver Hospital le comit des MTS VIH de la Soci t canadienne de maladies infectieuses et tous les membres du comit aviseur MTS CQCS Minist re de la sant et des services sociaux du Qu bec AUX SOCIETES MEDICALES L int ret et l appui des contributeurs des soci t s m dicales ainsi que l assistance des directions des D partements provinciaux et territoriaux de lutte et de pr vention contre les MTS ont t extr mement appr ci s lors de la production de ces lignes directrices et en particulier l Association des infirmi res et infirmiers du Canada Mary Ellen Jeans PhD le Conseil d Information et d ducation sexuelles du Canada Michael Barrett PhD la Soci t canadienne des maladies infectieuses John Conley MD le Coll ge des m decins de famille du Canada Calvin Gutkin MD la F d ration des m decins omnipraticiens du Qu bec R nald Dutil MD la Soci t des obst
30. Stade 2 Augmentation du volume des testicules et du scrotum avec modification de la peau du scrotum qui rougit et change de texture Peu ou pas d augmentation de la taille du p nis Stade 3 La taille du p nis augmente d abord surtout en longueur Le volume des testicules s accroit ainsi que celui du scrotum Stade 4 Le p nis s allonge et s largit et le gland se d veloppe La croissance des testicules et du scrotum se poursuit et la peau du scrotum se pigmente Stade 5 Les organes g nitaux ont la taille et la morphologie caract ristiques des hommes adultes Chez les filles d veloppement des seins Stade 1 Pr adolescence Seul le mamelon est sur lev Stade 2 Bourgeon mammaire L g re saillie du sein et du mamelon Le diam tre de l ar ole augmente Stade 3 Le diam tre de l ar ole et des seins augmente davantage de m me que le volume des seins l ar ole n est pas sur lev e Stade 4 Saillie de l ar ole et du mamelon qui forment une protub rance secondaire sur le sein Stade 5 Sein adulte Seul le mamelon fait saillie l ar ole tant sur le m me plan que le contour g n ral du sein 263 Chez les deux sexes poils pubiens Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Stade 5 264 Pr adolescence Il n y a pas plus de poils sur le pubis que sur la paroi abdominale c d absence de poils pubiens Apparition de poils longs et l g rement pig
31. aires PN par champ microscopique a immersion du frottis color par la m thode de Gram Femmes m les signes sont plus faciles a d tecter en dehors des m nstruations m un coulement cervical mucopurulent chez les femmes a risques lev OU lorsque le suivi est incertain peut tre suffisant pour un traitement pr somptif Pr l vements et tests Ecouvillonnages cervicaux ur traux OU chantillon d urine pour C trachomatis Ecouvillonnages cervicaux ur traux pour N gonorrhoeae si risque lev Recherche d ulc res pales Test pour le VHS en pr sence de l sions Test et counselling pour le VIH Femmes m examen pour douleurs abdominales m test de Papanicolaou si gt 1 an depuis le dernier m test de grossesse si am norrh e Hommes Ecouvillonnages ur traux pour mw coloration de Gram culture pour N gonorrhoeae test pour C trachomatis Alternatif pour C trachomatis PCR sur urine Femmes Ecouvillonnage endocervical pour m mesure du pH recherche odeur d amine pr paration a l tat frais coloration de Gram Ecouvillonnage endocervical pour m coloration de Gram culture de N gonorrhoeae test pour C trachomatis Alternatif pour C trachomatis PCR sur urine Traitement En cas de contact connu avec une personne atteinte d une MTS m me traitement que le cas index Autrement traiter selon les r sultats
32. cent i a bag hal g a W hak 4 a p VU a rT W wi a toute anomalie structurale ou fonctionnelle connue ou soup onn e des voies urinaires Mise en garde S il est possible qu il s agisse d une torsion d un testicule le patient doit tre imm diatement adress un coll gue en urologie Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire Examen des organes g nitaux m Il convient d effectuer un examen des organes g nitaux en prenant soin de rechercher tout coulement ur tral et de bien palper le contenu du scrotum chantillons d coulement m atal et ur tral pour des tests diagnostiques m Si un interrogatoire soigneux r v le la pr sence d un risque de MTS ET PRESENCE ABSENCE d coulement m atal d coulement m atal m faire un pr l vement m atal pour m faire un pr l vement endo ur tral un frottis color habituellement pour un frottis color coloration de Gram et pour un habituellement coloration de test de d tection de Gram et pour un test de d tection N gonorrhoeae de N gonorrhoeae m faire un pr l vement endo ur tral mm faire un pr l vement endo ur tral l aide d un couvillon ou l aide d un couvillon ou prendre un chantillon d urine prendre un chantillon d urine pour un test de d tection de pour un test de d tection de C trachomatis C trachomatis m S1l on ne d tecte aucun polynucl ai
33. cessaire d avoir recours un traitement suppressif de longue dur e VIH CHEZ LES ENFANTS 213 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag Immunisation m Immunisation de tous les nourrissons et les enfants infect s par le VIH le vaccin contre l h patite B doit tre administr pendant la petite enfance et non dans le cadre des programmes scolaires m Conform ment au calendrier et ind pendamment du nombre de CD4 diphth rie t tanos coqueluche poliomy lite vaccin inactiv et Haemophilus influenzae type b m Avec prudence rougeole oreillons rub ole s il n y a aucun signe de d ficit immunitaire d apr s le nombre de CD4 et si l enfant est asymptomatique ces vaccins sont contre indiqu s en cas de d ficit immunitaire s v re voir tableau ci dessous A m Vaccins additionnels recommand s vaccin antipneumococcique et vaccin li annuel contre la grippe Vaccins contre indiqu s BCG RRO en cas de g d ficit immunitaire s v re U ju Immunod pression chez les nourrissons et les enfants as d apr s le nombre de lymphocytes CD4 pour l ge W A SE ge ge Immunosuppression lt 12 mois 1 5 ans 6 12 ans Aucun signe d immunod pression gt 1500 gt 1000 gt 500 Immunod pression mod r e 750 1499 500 999 200 499 Immunod pression s v re lt 750 lt 500 lt 200 Consid ration sp ciale m Pour obtenir le nom du coll gue exp riment
34. dans le domaine du VIH sida chez l enfant veuillez communiquer avec le directeur provincial ou territorial de la lutte contre les MTS voir page 274 ou le centre de soins p diatriques pour le VIH le plus proche Pr vention primaire m Offrir le d pistage toutes les femmes enceintes afin de d terminer le statut s rologique pour le VIH et l administration d antir troviraux en cas de s ropositivit pendant la p riode pr natale p rinatale et au cours des 6 premi res semaines de la vie peuvent r duire de 80 le risque de transmission p ex de 25 30 moins de 10 214 VIH CHEZ LES ENFANTS m Il est bon de conseiller la m re au sujet du risque li a l allaitement maternel tant donn que le VIH peut tre transmis par le lait maternel m Les m res de nourrissons s ropositifs pour le VIH devraient recevoir un counselling et subir les tests n cessaires Il faudrait galement valuer leurs partenaires sexuels ainsi que leurs autres enfants D claration des cas et notification aux partenaires m Les cas de sida doivent obligatoirement tre d clar s par les m decins aux autorit s sanitaires locales dans l ensemble des provinces et territoires m L infection VIH est une maladie d claration obligatoire dans certaines provinces et certains territoires et cette d claration peut tre nominative ou non nominative selon l endroit Suivi m Les nourrissons et les enfants infect s par
35. des adolescents de 16 ans et plus d clarent avoir eu au moins une relation sexuelle Les risques de MTS sont plus lev s dans les groupes suivants m les jeunes de la rue m les adolescentes enceintes ou celles qui subissent un avortement th rapeutique m les contacts sexuels des personnes qui ont ou sont soup onn es d avoir une MTS m des adolescents qui pr sentent des signes ou des sympt mes d ur trite de cervicite d atteinte inflammatoire pelvienne d pididymite de vaginite ou de vaginose de condylomes ou d ulc rations g nitales m les gar ons pr sentant une pyurie m les filles souffrant de douleurs abdominales basses L observance du traitement pose souvent un grave probl me le traitement en consultation externe doit tre le plus simple possible l hospitalisation devrait tre envisag e pour les infections graves telles que l atteinte inflammatoire pelvienne Il faudrait insister fortement sur le counselling ducatif en mati re de MTS et de contraception dans le cadre de la prise en charge de tous les patients atteints d une MTS en particulier les adolescents 1l est important de questionner r guli rement et souvent les adolescents sur leurs pratiques sexuelles 259 Jeunes de la rue m Ce sont des jeunes gar ons et des jeunes filles qui passent la majeure partie de leur temps dans les rues de la ville volontairement ou non m La plupart des centres urbains quelle que soit leur
36. durant la grossesse Pr vention Lorsqu un patient consulte pour des probl mes associ s aux MTS ou la contraception 1l faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es Au moment du diagnostic de MTS il faut examiner et surveiller les mesures de pr vention Il faut cerner les obstacles a la pr vention et les moyens de les surmonter Voir Pr vention primaire des MTS page 31 Les patients et les contacts devraient attendre que leurs traitements soient termin s si c est un traitement de 7 jours attendre 7 jours apres la prise d une dose unique avant d avoir des relations sexuelles non prot g es ULCERATIONS GENITALES 127 D claration des cas et notification aux partenaires m Les cas de maladie d claration obligatoire en vertu des lois et des r glements provinciaux et territoriaux devraient tre signal s aux autorit s sanitaires locales m Lorsqu un traitement est indiqu pour un chancre mou diagnostiqu tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec le cas index au moins dans les 2 semaines qui ont pr c d devraient tre retrac s soumis une valuation clinique et trait s comme il convient Afin de pr venir une closion la notification au partenaire est d une supr me importance dans le cas d affections rares telles la syphilis et le chancre mou DE CERTAINS SYNDROMES Lorsqu un traite
37. durant la grossesse Il semble avoir la m me efficacit que les produits intravaginaux Notes a Il faut songer administrer un traitement suppressif aux femmes atteintes d une infection VIH b Une VVC r currente peut faire l objet d examens compl mentaires et d un traitement diff rent Il peut tre n cessaire de consulter un coll gue exp riment dans le domaine c Le partenaire sexuel masculin devrait tre trait seulement en pr sence d une balanite Candida application d une cr me base de miconazole ou de clotrimazole 2 fois par jour pendant 7 jours 106 VULVO VAGINITE D claration des cas et notification aux partenaires m Ni les m decins ni les laboratoires ne sont oblig s de signaler les cas de vaginite aux autorit s sanitaires locales m Onn avertit pas habituellement les partenaires de patientes atteintes de vaginitie SAUF lorsqu il s agit d une trichomonase Suivi m Un suivi n est pas n cessaire moins que les signes et sympt mes d infection persistent ou r apparaissent m Toutefois un suivi de la vaginose bact rienne la fin de la grossesse peut tre indiqu pour la d tection des rechutes cliniques qui doivent tre nouveau trait es dans les cas de grossesse haut risque VULVO VAGINITE 107 DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a D finition m Il s agit d une inflammati
38. e pour d tecter C trachomatis qui sont les m thodes diagnostiques privil gi es par rapport aux preuves sans culture Les nouvelles preuves d amplification des acides nucl iques p ex PCR ou LCR sont plus sensibles que les cultures elles sont en outre tr s sp cifiques et plus facilement accept es par les patients Lorsqu on recourt des techniques d amplification des acides nucl iques pour d tecter la chlamydiose il faut en confirmer les r sultats l aide d une deuxi me s rie d amorces Il existe peu de donn es sur l efficacit de l amplification des acides nucl iques effectu e a partir d chantillons pr lev s dans la r gion rectale Il est cependant tabli que la culture de Chlamydia donne de bons r sultats partir d chantillons rectaux LEIA etl IFD ne sont PAS des m thodes acceptables parce qu ils donnent un taux lev de faux positifs dans des populations o l on observe une faible pr valence Dans la mesure du possible le ou les agresseurs pr sum s devraient subir des tests de d tection des MTS Tous les chantillons doivent tre munis d une tiquette portant le nom du patient et le site de pr l vement pour qu il n y ait aucune confusion quant l origine de l chantillon Le site de pr l vement et le type d chantillon doivent tre consign s dans le dossier m dical 4 Eu a Lu T n r a Bad a
39. gt k a Mode d emploi recommand du condom pour r duire la transmission des MTS lle 10 11 122 Il est pr f rable d utiliser des condoms en latex parce qu ils offrent une meilleure protection contre les MTS d origine virale que les condoms faits de membrane naturelle Les condoms doivent tre entrepos s dans un endroit sec et frais l abri des rayons directs du soleil du gel et des pressions NE PAS les entreposer dans un portefeuille dans une voiture ou dans un endroit o ils pourraient tre expos s des temp ratures extr mes On NE doit PAS utiliser des condoms qui proviennent d emballages endommag s ou ceux qui semblent avoir de l ge p ex qui sont friables collants ou d color s car on ne peut compter sur eux pour pr venir l infection Il faut manipuler les condoms avec soin afin de pr venir toute perforation notamment par les ongles les bagues ou les dents Il faut mettre le condom en place avant tout contact g nital afin de pr venir l exposition des liquides organiques qui pourraient contenir des agents infectieux Il faut mettre le condom sur le p nis de fa on ce qu il se d roule facilement et non le mettre l envers car il ne pourra pas se d rouler Il faut tenir l extr mit du condom et le d rouler sur le p nis en rection en laissant de l espace au bout pour recueillir le sperme tout en s assurant qu il ne reste pas d air dans ce
40. il faut remplir un rapport de cas de sida Confidentialit Des r gles thiques juridiques et professionnelles obligent garantir la confidentialit en tout temps dans la mesure o cela n entre pas en conflit avec d autres obligations telles que l obligation de d clarer les MTS aux autorit s sanitaires locales il arrive que des renseignements personnels concernant un cas signal de MTS doivent tre transmis confidentiellement aux autorit s sanitaires provinciales une obligation en vertu de la loi p ex Code criminel obligation de d clarer les abus sexuels l gard des enfants aux organismes de protection de l enfance les exigences en mati re de confidentialit ne devraient pas entraver le processus de notification aux partenaires Y a wi Lu a Lu g Z VU Eu p 4 D a a La confidentialit s applique toutes les personnes y compris les personnes infect es les partenaires sexuels tous les adolescents capables de comprendre en quoi consiste leur infection et son traitement les dispensateurs de soins devraient se tenir au courant des politiques des r gimes provinciaux et territoriaux d assurance maladie afin de pr venir toute divulgation accidentelle la famille 51 PRISE EN CHARGE DE LA CO MORBIDITE m D autres probl mes m dicaux ou sociaux peuvent favoriser la transmission de nombreuses MTS m Les m mes troubles
41. m Les infections g nitales VHS doivent obligatoirement tre d clar es par les m decins aux autorit s sanitaires locales dans certaines provinces mais dans aucun des territoires situation pr valant au moment de la publication Les infections n onatales VHS doivent tre d clar es dans certaines provinces uniquement Dans certaines provinces les cas suspects sont signal s mais dans d autres il faut les confirmer par des examens de laboratoire Pour en savoir plus il convient de contacter les autorit s sanitaires locales voir la page 274 VHS 191 2 E W F V ju rAr Lu ld w E 5E ag m La notification aux partenaires n est pas n cessaire la plupart des patients se pr sentent en herp s r current ilest difficile d valuer si un contact a d j eu une infection g nitale primaire m On devrait encourager les patients informer leurs partenaires sexuels r guliers qu ils ont cette infection afin de les sensibiliser au risque de transmission du virus s ils n ont pas d j t infect s et afin de faciliter le diagnostic si des sympt mes se manifestent chez l un d eux Suivi m Il n est pas habituellement recommand d effectuer des cultures de contr le SAUF en pr sence de sympt mes r currents inhabituels m Un suivi des fins de counselling est un l ment important de la prise en charge des patients atteints d herpes g nital 192 VHS CONDYL
42. m immigrant ayant v cu ou personne ayant eu des relations sexuelles dans un pays o l h patite B est tr s end mique m homme qui a eu des relations sexuelles avec d autres hommes m travailleur de l industrie du sexe m utilisateur de drogues injectables m jeune de la rue m exposition connue l h patite B S rologie de l h patite C dans les cas suivants m personne ayant re u des produits sanguins avant 1992 m utilisateur de drogues injectables consommation actuelle ou pass e de drogues injectables En pr sence de sympt mes d ur trite m faire faire un pr l vement ur tral par couvillonnage pour une coloration de Gram ELEMENTS DE L EXAMEN PHYSIQUE ET DU PR L VEMENT DES CHANTILLONS CHEZ LES ADOLESCENTES ET LES FEMMES ADULTES pour les jeunes filles impub res voir Abus sexuel page 233 Examen physique Effectuer une valuation g n rale Rechercher des signes syst miques de MTS Inspecter les r gions cutan o muqueuses y compris le pharynx Inspecter les organes g nitaux externes pour d tecter les l sions cutan es les inflammations un coulement ur tral et des anomalies anatomiques Ecarter les l vres pour bien voir l orifice vaginal m Palper les ganglions inguinaux m Inspecter la r gion p rianale Note Dans certaines circonstances p ex herp s g nital primaire l examen bimanuel et au sp culum peut causer un trop grand inconfort et devra tr
43. m saignements vaginaux anormaux m dyspareunie profonde N 2 u g Manifestations de la maladie F N ouveau n s et E u nourrissons Enfants Jeunes et adultes al rA Z m conjonctivite chez les ur trite Femmes w Neat m vaginite m cervicite je ag m pneumonie chez les m rectite m atteinte inflammatoire nourrissons de m conjonctivite pelvienne AIP lt 6 mois m lymphogranulome m ur trite ven rien m perih patite Hommes ur trite m pididymite Hommes et femmes rectite m conjonctivite m Syndrome de Reiter m lymphogranulome v n rien Principales s quelles Hommes orchi pididymite syndrome de Reiter infertilit rare m Femmes E atteinte inflammatoire pelvienne douleurs pelviennes chroniques infertilit grossesse ectopique syndrome de Reiter 152 CHLAMY DIOSE Diagnostic en laboratoire m Les r sultats d pendent du type de test disponible de la qualit des pr l vements des conditions de transport des pr l vements et du degr d expertise du laboratoire m La culture tait traditionnellement consid r e comme la m thode de choix pour le diagnostic en laboratoire en particulier pour des raisons m dico l gales car elle est plus sp cifique que les autres types de tests m Les nouveaux tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR sont plus sensibles que la culture sont tr s sp cifiques plus acceptabl
44. p ex dentiste m soins m dicaux faire subir des tests de d pistage de la syphilis de l h patite B de la tuberculose et d autres MTS demander des consultations aupr s de sp cialistes au besoin VIH 205 Discussion concernant le counselling post test suite discuter des habitudes de vie qui pourraient am liorer la sant prise en charge de soi discuter des questions de confidentialit dans le syst me de sant la collectivit et l cole ou au travail Notes aux discussions concernant le counselling pr test et post test a Certains rapports de laboratoire indiquent le r sultat du test de d pistage habituellement ELISA et le r sultat d un test de confirmation p ex Western Blot si un tel test est effectu Si le test de d pistage est positif et que le test de confirmation est n gatif le r sultat est n gatif b Des tests de d tection d anticorps dans la salive et l urine qui sont positifs doivent tre r p t s sur des chantillons de s rum ou de plasma c Pour l interpr tation de r sultats ind termin s voir page 68 d Une s rologie positive pour le VIH chez un nourrisson peut simplement tre due au transfert passif d anticorps maternels et l enfant peut tre infect ou non On peut d tecter des anticorps maternels pendant une p riode de 18 mois chez un nourrisson qui n est pas infect par le VIH Il existe des preuves de laboratoir
45. page 20 devraient vous guider pour trouver l information d sir e Vous constaterez que certains conseils et recommandations sont r p t s C est intentionnel S il est n cessaire de vous reporter une autre section le num ro de page pertinent devrait tre indiqu tout pr s Les zones ombrag es en bleu indiquent les questions cliniques qui devraient faire l objet d une consultation aupr s de coll gues ayant une expertise dans le domaine AUX COLLABORATEURS C line Bouchard MD H pital Saint Sacrement Qu bec William R Bowie MD University of British Columbia Vancouver Robert Brunham MD University of Manitoba Winnipeg Max Chernesky MD McMaster University Hamilton Brian Conway MD BC Centre for Excellence Vancouver Jo Anne Dillon PhD Ottawa Alex Ferenczy MD Universit McGill H pital g n ral juif Montr al Jane Finlay MD British Columbia Children s Hospital Jack Forbes MD University of British Columbia Kevin Forward MD Dalhousie University Halifax Michel Fortier MD Universit Laval Qu bec Gary Garber MD H pital g n ral d Ottawa Barry D Gaudette Laboratoire judiciaire central GRC Ottawa Ian Gemmill MD m decin hygi niste par int rim Kingston Frontenac Lennox and Addington Health Unit Kingston David A Haasse MD Dalhousie University Hugh Jones MD BC Centre for Disease Control Vancouver Richard Mathias MD University of Bristish Columbia Dave Megran
46. s sp cifiques et sont plus facilement accept es par les patients Si on recourt aux techniques d amplification des acides nucl iques de Chlamydia il faut en confirmer les r sultats l aide d une deuxi me s rie d amorces Il existe peu de donn es sur la performance de la PCR effectu e partir d chantillons pr lev s dans la r gion rectale Il est cependant tabli que la culture donne de bons r sultats partir d chantillons rectaux D EIA et l IFD ne sont PAS des m thodes acceptables parce qu elles donnent un taux lev de faux positifs dans des populations o l on observe une faible pr valence de C trachomatis Facultatif selon les circonstances de l agression et la pr valence de la syphilis dans la collectivit Dans les cas d agression grave un nouveau test devrait tre effectu 12 semaines apr s l examen initial Facultatif selon les circonstances de l agression la pr valence du VIH dans la collectivit et le risque que pr sente l agresseur d tre infect par le VIH S il s agit d une agression grave un nouveau test devrait tre effectu 12 semaines apr s l examen initial Il faut offrir la victime des services de counselling avant et apr s le test voir page 203 Facultatif selon les circonstances de l abus sexuel la pr valence de l h patite B dans la collectivit et le risque pr sum que l agresseur soit porteur du virus de l h patite B S
47. sexuelle Division de la pr vention et de la lutte contre les MTS Sant Canada minist re des Approvisionnements et Services Ottawa 1994 Notes Il faudrait peut tre laborer des strat gies de traitement souples pour prendre en charge les personnes atteintes de MTS r p tition qui r sistent d autres strat gies Parmi les strat gies possibles mentionnons l utilisation de m dicaments oraux approuv s au lieu de m dicaments injectables l amorce du traitement par le patient l am lioration de l acc s au traitement pr somptif fond sur le soup on et la r f rence des patients notification simplifi e aux partenaires Travailleurs de l industrie du sexe Un grand nombre de travailleurs de l industrie du sexe ont modifi leur comportement sexuel avec leurs clients et ont pu r duire grandement leurs risques l gard de la plupart des MTS en utilisant r guli rement des condoms en latex Ils n utilisent pas toujours le condom avec leurs partenaires sexuels habituels et leur conjoint et ceux ci souvent infect s agissent comme un r servoir d infection Les partenaires devraient donc recevoir eux aussi un traitement et un suivi ad quats 253 a HE Lai a ee D n Y 2 Ca 20 FE a Vi Lu 6 VU au A HE La a ee a A n 2 Ca 20 FE a A a 5 VU Certains travailleurs de l industrie du sexe courent plus de risque travail no
48. thodes autres que des m thodes de barri re m utilisateurs de drogues injectables les utilisateurs de drogues injectables courent un grand risque de souffrir d une infection VIH VHB VHC de m me que d autres MTS m personnes ayant migr de pays ou ayant eu des relations sexuelles dans des pays ou certaines MTS s vissent actuellement l tat pid mique ainsi que leurs partenaires sexuels m hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes m travailleurs de l industrie du sexe y compris les personnes qui se prostituent pour survivre faveurs sexuelles en change d argent de drogues d un abri ou de nourriture wi wi Eu Lu g Z VU Eu p 4 a 7 a HISTOIRE DE CAS m Il faut poser les questions de fa on simple et sans porter de jugement en utilisant un langage que comprend le client m L interrogatoire devrait servir recueillir de l information sur les sympt mes tant g nitaux que syst miques associ s aux MTS les facteurs de risque individuels voir ci dessus et la connaissance d un risque accru de MTS les traitements m dicamenteux pertinents les allergies et d autres aspects d un interrogatoire g n ral 42 m Lorsqu on envisage un d pistage de l infection VIH l interrogatoire est souvent le moment le mieux choisi pour effectuer un counselling pr test voir page 203 m Il faut demander quand remontent les derni res r
49. triciens et gyn cologues du Canada Andr Lalonde MD la Soci t canadienne de p diatrie Gilles Delage MD et l Association canadienne de Sant publique Gerald H Dafoe PhD TABLE DES MATI RES Approche syndromique aux MTS 15 Diagnostic et prise en charge des syndromes transmis sexuellement 16 Recommandations relatives la prise en charge 16 Importance du diagnostic en laboratoire 16 Abus et agression sexuels 17 Tableau synoptique Sympt mes et signes voquant certains syndromes transmissibles sexuellement 18 Tableau synoptique 2 Diagnostic et prise en charge des MTS selon l approche syndromique 20 PREVENTION PRIMAIRE DES MTS 31 Principes g n raux 31 Sept points pratiques l intention des dispensateurs de soins primaires 31 Utilisation du condom 35 Obstacles l utilisation du condom et solutions 37 Lignes directrices sur les pratiques sexuelles risques r duits 38 Progr s en vue 39 APPROCHE CLINIQUE POUR LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE DES MTS 41 Indice de suspicion 41 Histoire de cas 42 Examen physique et pr l vement des chantillons 43 l ments de l examen physique et du pr l vement des chantillons chez les ADOLESCENTS ET LES HOMMES ADULTES 43 l ments de l examen physique et du pr l vement des chantillons chez les ADOLESCENTES ET LES FEMMES ADULTES 45 Consid rations sp ciales relativement au d pistage 47 Diagnostic selon le syndrome ou le mi
50. voir page 61 5 7 bal ce a qe gt wi va a a 2 s a Mode de pr l vement au niveau du pharynx m Passer l couvillon l arri re du pharynx et sur les cryptes amygdaliennes m Se servir ensuite de l couvillon pour inoculer un milieu de culture appropri ou le placer dans un milieu de transport m Chez les nourrissons pr lever par aspiration un chantillon de s cr tions nasopharyng es Prelevements au niveau des l sions Herpes simplex VHS m Chez les patients symptomatiques on pr l vera de pr f rence pour les cultures du liquide des v sicules Pour la d tection du VHS chez les patients symptomatiques V sicules Ulc res m Il faut soulever le dessus de la m Avertir le patient que le v sicule et pr lever le liquide en pr l vement peut tre douloureux passant l couvillon sur la l sion m Passer l couvillon sur le lit de W z a q ui va wi 2 lt a 58 la l sion pour une culture et un examen direct Pour un examen direct recueillir du mat riel cellulaire en frottant bien avec un couvillon ou en raclant doucement la base de la l sion pr parer des frottis les laisser s cher a lair les fixer avec de l ac tone et les acheminer rapidement au laboratoire Pour une culture utiliser l couvillon et le milieu de transport pour les virus fournis dans la trousse de pr levement du labo
51. 15 cm de la marge anale m Le tableau clinique associe douleur ano rectale t nesme constipation selles sanguinolentes et ou coulement mucopurulent La sigmo doscopie r v le entre autres un ryth me une friabilit et ou des ulc rations de la muqueuse rectale L infection est habituellement transmise par inoculation directe des pathog nes dans le rectum au cours de relations anales Colite et rectocolite m Il s agit d une inflammation du c lon colite ou de la muqueuse rectale qui s tend plus de 15 cm de la marge anale rectocolite m Le tableau clinique associe diarrh e douleur abdominale et ou fi vre avec ou sans sympt mes de rectite m L infection est habituellement transmise par voie f cale orale Ent rite m C est une inflammation du duod num du j junum et ou de l il on m Le tableau clinique associe diarrh e douleur abdominale ballonnements crampes et ou naus es m L infection se transmet habituellement par voie f cale orale Notes m Plusieurs pathog nes sont souvent pr sents simultan ment causant des infections mixtes m Une infection anale due au virus du papillome humain VPH condylomes g nitaux est parfois pr sente chez les hommes atteints d une rectite mais ne cause PAS de sympt mes de rectite m L infection est souvent plus grave chez les personnes infect es par le VIH et la liste des causes possibles est plus longue m Un traumatisme ou des co
52. 233 m Les pr parations l tat frais et les frottis color s par la m thode de Gram sont utiles pour le diagnostic de la vulvo vaginite de la candidose de la vaginose bact rienne et de la trichomonase m Les pr l vements vaginaux sont habituellement effectu s chez les adolescentes et les femmes adultes dans le cadre de l examen au sp culum m Chez les jeunes filles impub res les chantillons de lavage vaginal sont privil gi s et sont mieux accept s par les patientes Si c est impossible on utilisera des couvillons impr gn s d eau m Chez les tr s jeunes enfants on utilisera un couvillon tr s fin Mode de pr l vement des s cr tions vaginales m Pr lever les s cr tions vaginales accumul es s il y en a m d faut de s cr tions passer l couvillon sur la paroi au niveau du cul de sac post rieur du vagin pr parer un frottis voir page 60 ou placer l couvillon dans un milieu de transport W z a q ui va a 2 lt a 56 Pr paration l tat frais pour la recherche d une trichomonase de levures et de clue cells m Verser plusieurs gouttes de s rum physiologique sur une lame avant de pr lever l chantillon m Effectuer le pr l vement dans le vagin utiliser l couvillon pour mesurer le pH m Faire tourner le s rum physiologique avec l couvillon m Recouvrir la pr paration d une lamelle m Examiner imm diateme
53. C trachomatis chez un sujet de sexe masculin souffrant d une ur trite classique m Que des analyses de laboratoire soient effectu es ou non dans le cas d un patient qui pr sente un syndrome transmis sexuellement le dispensateur de soins doit veiller ce que le partenaire soit avis ABUS ET AGRESSION SEXUELS m Lorsqu on d tecte une MTS ou un syndrome transmis sexuellement chez un enfant impub re ou un adolescent qui n est pas sexuellement actif il faut chercher savoir si le sujet a t victime d abus sexuels Le chapitre Abus et agression sexuels page 233 fournit certaines indications ainsi qu une liste des contacts pour obtenir l information la plus r cente sur les pr l vements les plus ad quats pour fins d expertises m dico l gales dans les cas d abus d enfant ou d agressions sexuelles chez les jeunes et les adultes 17 U 4 Z Tableau synoptique 1 Sympt mes et signes voquant certains syndromes transmis sexuellement Signes Sympt mes Gar ons impub res coulement ur tral br lures mictionnelles prurit ur tral ou m atal nur sie L sions ou ulc res g nitaux douloureux ad nopathie inguinale douloureuse L sions g nitales indolores avec ou sans ad nopathie inguinale Adolescents et hommes adultes coulement ur tral br lures mictionnelles prurit ur tral ou m atal Douleurs ou d me scrotaux unilat raux aig es L sions
54. Ga infection gastro intestinale nostique mycoses candidose invasive aspergillose cryptococcose m infections bact riennes pneumonies r currentes salmonellose Diagnostic en laboratoire recherche des anticorps anti VIH n oplasies sarcome de Kaposi lymphome non hodgkinien autres enc phalopathie associ e au VIH cachexie m Tout m decin peut demander un test de d tection du VIH m Ce test ne devrait tre effectu qu avec le consentement du patient m Il faut offrir un test de d tection du VIH toute personne qui a un comportement a risque dont le tableau clinique ou les r sultats aux preuves de laboratoire voquent une infection a VIH ou a toute personne qui en fait la demande il faut expliquer clairement la nature du test ET il faut assurer un counselling pr test et post test ad quat m La num ration des CD4 et la d termination de la charge virale ne sont pas utilis es comme des preuves de d pistage ou de diagnostic 202 VIH m Le dosage de l antig n mie p24 s il est utile dans certains cas pour le diagnostic de la primo infection ou d une infection aigu n a pas la sensibilit voulue pour les fins du d pistage voir Diagnostic en laboratoire de l infection VIH page 68 m Dans l ensemble des provinces et des territoires un m decin n est pas tenu de fournir le nom de la personne qui a subi le test d
55. Il faut uniformiser le diagnostic l aide d une coloration de Gram pour les laboratoires en utilisant un syst me de notation reconnu tel que celle de NUGGENT Candidose pH normal lt 4 5 Absence d odeur d amine Pr paration de l tat frais additionn e de KOH 10 qui r v le des levures ou des filaments pseudo myc liens VULVO VAGINITE 103 DE CERTAINS SYNDROMES rA W W g a W Lai C d p U a TT Eu wi a a m Coloration de Gram qui r v le la pr sence de PN de levures et ou une ramification de filaments pseudo myc liens m Note Des filaments pseudo myc liens ne sont pas pr sents dans toutes les souches Trichomonas vaginalis m pH vaginal gt 4 5 m Odeur d amine plus souvent absente m tat frais qui r v le la pr sence de trichomonas flagell s et de PN m Frottis color qui peut r v ler la pr sence de T vaginalis et ou de PN Vulvo vaginite candidosique r currente VVC m La majorit des femmes souffrant d une vulvo vaginite candidosique r currente ne pr sentent aucun tat pr disposant apparent m L histoire naturelle et la pathog n se de l infection ne sont pas bien tablies Au nombre des facteurs de risque figurent un diabete sucr non quilibr un d ficit immunitaire utilisation de corticost roides une infection a VIH m Une faible proportion de femmes lt 5 peuvent avoir eu une candidose r cidivante d finie
56. VPH m Au besoin consulter un coll gue exp riment dans le domaine Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Il faut obtenir un ou des chantillons pour le diagnostic de la chlamydiose et des infections gonococciques m Des tests de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir page 203 m Il est recommand d immuniser le patient contre l h patite B voir page 136 m Il faut songer obtenir un chantillon de sang pour les tests s rologiques de d tection de la syphilis voir page 171 Prise en charge et traitement E IL N EXISTE AUCUN TRAITEMENT PERMETTANT DE GUERIR L INFECTION A VPH m Limmunit m diation cellulaire peut permettre d radiquer le VPH avec le temps VPH 195 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag ad a U r4 ini w w oe fii i A 3 z Les condylomes sont souvent tr s persistants et r currents Cependant on observe une disparition complete des condylomes g nitaux externes chez 80 des patients qui en pr sentent Les l sions cervicales disparaissent dans environ 90 a 95 des cas On croit que l ex r se des l sions visibles peut r duire le risque de transmission et avoir une incidence sur le risque de transformation maligne au niveau du col de l ut rus mais elle n limine pas le risque de l une ou l
57. administr s et des produits utilis s Pr l vement des chantillons m Examen vulvaire et au sp culum bien visualiser la vulve pour d tecter les l sions et valuer les s cr tions carter toute possibilit de cervicite voir page 84 m Pr lever des chantillons de s cr tions vaginales frottis couvillons de la fa on suivante Analyse du pH m mesurer le pH de l coulement vaginal test peu fiable s il y a du sang ou s il y a rupture des membranes pH lt 4 5 normal pH gt 4 5 voque une vaginose bact rienne ou une trichomonase Odeur d amine m chantillon de s cr tions vaginales pr lev au moyen d un couvillon et plac dans une pr paration de KOH a 10 la d tection d une odeur de poisson voque une vaginose bact rienne et rarement une trichomonase Pr paration a m s rum physiologique pour un test de d tection de l tat frais T vaginalis et pour le diagnostic d une vaginose bact rienne voir page 56 m pr paration de KOH a 10 pour d tecter les levures voir page 56 102 VULVO VAGINITE Coloration de m Coloration de Gram d une lame s ch e l air pour la Gram recherche d une levure et d une vaginose bact rienne voir page 61 et pour la mise en vidence de T vaginalis les donn es de laboratoire l appui du diagnostic de vaginose bact rienne seront fournies en m me temps que le nombre relatif de morphotypes bact rien
58. administrer les HBIG ou le vaccin contre l h patite B Lorsqu il y a un risque pour le nouveau n surveiller les signes et les sympt mes risque d h patite chronique gt 90 administrer les HBIG dans les 12 heures suivant la naissance pour la posologie voir page 136 veiller sp cialement administrer les trois doses pr vues tant donn qu une exposition long terme est possible et qu il pourrait tre difficile de joindre la famille pour la troisi me dose faire un contr le du titre d anti HB un deux mois apr s la s rie vaccinale contre l h patite B 225 Infection par le virus de l h patite C VHC M re en contact avec une personne infect e Lorsqu il y a un risque M re infect e pour le nouveau n m valuer l admissibilit m lorsque la m re utilise des mm surveiller les signes et les au traitement m risque plus lev de drogues injectables discuter du probl me et insister sur les fa ons de rogression ne fai prog r duire les m faits lorsque la m re utilise des drogues injectables discuter du probl me et insister sur la r duction des m faits passer des formes plus s res d administration de drogues ne pas partager les seringues et les pailles participer des programmes d changes de seringues et d aiguilles et recourir d autres sources de mat riel st rile th rapie d entretien a la m thadone pour les
59. autorit s sanitaires locales Lorsqu un traitement est indiqu pour le cas index tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec celui ci au moins dans les 60 jours pr c dant l apparition des sympt mes devraient tre retrac s soumis une valuation clinique et trait s ad quatement Les personnes qui sont trait es pour une infection gonococcique devraient galement recevoir un traitement contre la chlamydiose Les autorit s sanitaires locales devraient contribuer la notification aux partenaires et l orientation de ceux ci pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire La recherche des causes d une ur trite chez les partenaires au moyen de tests peut faciliter le diagnostic et le d pistage du cas index Suivi UR TRITE On ne r p te pas habituellement les tests de d tection de N gonorrhoeae et de C trachomatis si le traitement recommand a t administr et suivi si les signes et sympt mes disparaissent et si le sujet n est pas r expos un partenaire non trait Les enfants devraient tre soumis un test de contr le voir page 243 Lorsque les donn es cliniques ou les r sultats des analyses microbiologiques d montrent l chec du traitement il convient d examiner les possibilit s suivantes r sultat faussement positif non observance du r gime th rapeutique r exposition a un
60. autre de ces issues Au nombre des traitements peu efficaces ou insuffisamment valu s citons l interf ron la sensibilisation au dinitrochlorobenz ne l immunoth rapie au moyen de vaccins autog nes l application d une creme de 5 fluoro uracile 5 Traitement des patients pr sentant des l sions subcliniques Les l sions peuvent n tre d tect es qu l occasion d un examen ou de l application d acide ac tique voir la page 195 Aucune prise en charge particuli re n est recommand e ni n cessaire pour les l sions subcliniques de la peau de la r gion ano g nitale externe tant donn qu il n y a ni risque de r currence de condylomes cliniques ni risque de transmission des partenaires Les femmes devraient syst matiquement subir des tests de Pap la fr quence recommand e dans les lignes directrices locales voir la page 56 Consid rations sp ciales dans le cas des enfants et des femmes enceintes Il est bon de consulter un coll gue exp riment dans le domaine tant donn que les effets psychologiques et la prise en charge peuvent pr senter des difficult s Il faut envisager la possibilit d un abus sexuel voir la section Abus sexuels des enfants page 233 Il n est pas recommand de proc der une c sarienne moins que des condylomes n obstruent la fili re pelvig nitale Dans environ 50 des cas de condylomes associ s une grossess
61. c fot tane qui offrent une protection ad quate contre les gonocoques et d autres a robies facultatifs et bact ries ana robies Gram n gatif peuvent tre utilis es des doses appropri es Sch ma de transition la voie orale apr s le traitement parent ral DE CERTAINS SYNDROMES Traitement de choix a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pour que le traitement complet dure au moins 14 jours PLUS c fixime 400 mg per os 2 fois par jour pour que le traitement complet dure au moins 14 jours Autres traitements m ofloxacine 400 mg per os 2 fois par jour pour que le traitement complet dure au moins 14 jours Dans le cas des femmes qui pr sentent une masse annexielle un abc s tubo ovarien une p ritonite ou un risque accru d infection par des germes ana robies envisager d associer au traitement m m tronidazole 500 mg per os 2 fois par jour pour que le traitement complet dure au moins 14 jours OU clindamycine 300 mg per os 3 fois par jour pour que le traitement complet dure au moins 14 jours Notes a L ofloxacine par voie orale a t tudi e dans le cadre d une monoth rapie et est efficace contre N gonorrhoeae et C trachomatis Malgr ces r sultats on pr f re ajouter du m tronidazole car l ofloxacine n a pas d effets sur les germes ana robies b Conseiller aux patientes trait es
62. cessaires m Voir la section Preuve m dico l gale et services de m decine l gale la page 267 Plusieurs MTS peuvent tre pr sentes S1 possible toutes les cultures et preuves suivantes devraient tre effectu es Site chantillon Intervention Urine sujets de sexe masculin et f minin m recherche de T vaginalis m recherche de C trachomatis et de N gonorrhoeae si le test d amplification des acides nucl iques peut tre effectu voir Diagnostic en laboratoire la page 64 4 pe a T n r a bad Ge a a V a 238 Site chantillon Si on ne dispose pas d urine pour proc der l amplification des acides nucl iques Ur tre gar ons m Il est difficile de faire un Intervention culture de N gonorrhoeae couvillonnage ur tral chez le gar on impub re cause de la douleur provoqu e par l intervention et du petit diam tre de l ur tre Pour des raisons pratiques le pr l vement devrait donc plut t se faire au niveau du m at l aide d un fin couvillon mont sur une tige de m tal souple On fait tourner l couvillon dans le m at au lieu de l introduire dans l ur tre Vagin filles m Les pr l vements vaginaux peuvent tre effectu s sans l aide d un sp culum chez une enfant d tendue Tant qu on ne touche pas l anneau hym nal l introduction de l couvillon dans le vagin ne provoque ha
63. condom dans la fellation p n tration il peut tre pr f rable d opter pour des condoms non lubrifi s cause du go t du lubrifiant m Recommander d utiliser d autres barri res p ex les digues dentaires ou un condom non lubrifi coup sur toute sa longueur au milieu dans certaines formes d activit s sexuelles sans p n tration p ex le cunnilingus et l anilingus Allergie au latex m Les condoms en polyur thane f minins sont disponibles sur le march canadien Voir page 39 m On peututiliser un condom fait de membrane naturelle avec un condom en latex pour prot ger l homme ou la femme du contact avec le latex LIGNES DIRECTRICES SUR LES PRATIQUES SEXUELLES RISQUES R DUITS m De nombreuses publications provenant de diverses sources donnent des conseils sur l usage du condom et sur d autres pratiques sexuelles risques r duits En voici quelques unes Y wi Eu a W x lt 4 a a a Lu a Guide s curisexe sexualit sant et VIH Soci t canadienne du sida 100 rue Sparks Ottawa Ontario K1P 5B7 1994 Lignes directrices nationales pour l ducation en mati re de sant sexuelle Sant Canada LLCM Immeuble Brooke Claxton pr Tunney Ottawa K1A 1B4 1994 E Sites Internet Laboratoire de lutte contre la maladie Division de la pr vention et du contr le des MTS Bureau du VIH sida et des MTS lt http www hc sc gc ca hpb Icdc bah gt
64. consultation DE CERTAINS SYNDROMES m Pour s assurer de l observance du sch ma th rapeutique dose unique un traitement sous observation directe est conseiller a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a Les plus a traiter pour une infection a N gonorrhoeae et risque C trachomatis voir page 84 m c fixime 400 mg per os en dose unique OU l PLUS azithromycine 1 g per os en dose unique P tude des frottis OU doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour r v le la pr sence pendant 7 jours de diplocoques intracellulaires Gram n gatif Note Pour avoir des renseignements sur les autres sch mas th rapeutiques voir Infections gonococciques page 159 A risque m diff rer le traitement antimicrobien jusqu voir page 84 l obtention des r sultats des analyses ET microbiologiques absence d coule m si les r sultats sont positifs traiter en cons quence ment endocervical voir chapitre sur la MTS en cause mucopurulent ou purulent et de dyplocoques intracellulaires Gram n gatif Tableau clinique m envisager un traitement pour l infection VHS compatible avec voir Infections g nitales VHS page 184 une infection cervicale virus Herpes simplex VHS Note a L observance du traitement est meilleure avec l azithromycine qu avec la doxycycline Aucun de ces m dicaments n est recommand durant la grossesse On devrait admin
65. d obliger quelqu un faire un acte sexuel quel qu il soit L agression sexuelle comprend la p n tration orale vaginale et anale la tentative de p n tration ou les voies de fait Epid miologie m Les femmes et les hommes peuvent tre victimes d agression sexuelle pour les enfants voir la section sur les Abus sexuels des enfants page 233 m Le risque de transmission de MTS sont g n ralement faibles mais la victime d une agression sexuelle peut contracter n importe quelle MTS Evaluation m Il faut faire preuve de beaucoup de tact au moment d valuer une personne victime d agression sexuelle L examen ne doit pas tre v cu comme une nouvelle agression psychologique ou physique m Il importe d effectuer un examen complet pour d tecter la pr sence de MTS et pour recueillir des preuves m dico l gales y compris des preuves de s vices physiques m Id alement l valuation devrait se faire dans un centre dont le personnel est habitu valuer les MTS chez les victimes d agression sexuelle Questionnaire m Contact sexuel incluant le type et site de p n tration m Sympt mes li s aux MTS Examen m Muqueuses orale et anale m Organes g nitaux m Examen physique g n ral recherche d cchymoses de l sions d gratignures etc Documentation m Tous les r sultats obtenus et mesures prises interrogatoire examen physique et preuves de laboratoire doivent tre soigneusement c
66. de gt 6 mois m l on d c le une infection g nitale ou rectale a Chlamydia chez un enfant de gt 6 mois bien qu une chlamydiose contract e durant la p riode p rinatale puisse persister chez un nourrisson pendant une p riode pouvant atteindre 3 ans m l on d c le une infection g nitale ou p rianale virus Herpes simplex chez un enfant de gt 3 mois bien qu il faille examiner d autres voies possibles de transmission m l on d c le une infection g nitale T vaginalis chez un enfant de gt 6 mois bien que cette infection puisse ne pas tre transmise par voie sexuelle Il faut dans de tels cas consulter un coll gue exp riment dans le domaine de l enfance maltrait e m Le partenaire sexuel du cas index devrait tre retrac soumis une valuation clinique et trait comme il convient m Les autorit s sanitaires locales devraient contribuer la notification aux partenaires ainsi qu l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire 112 VAGINITE PR PUBERTAIRE Suivi m Il faut pr voir un suivi et r p ter les tests de d tection de N gonorrhoeae et de C trachomatis voir pages 151 159 m Le suivi vise garantir que la MTS a t trait e comme il convient de sorte que s il y a une r currence de l infection celle ci est diagnostiqu e comme une r infection et non
67. de leur grande sensibilit donn es recueillies aupr s de sujets adultes et du fait qu elles sont bien accept es par les patients moins douloureuses Pour N gonorrhoeae la culture est pr f rable si possible Si non possible les techniques d amplifi cation d acides nucl iques devraient tre utilis es Si on a recours ces techniques d amplification pour les deux pathog nes il faut proc der une deuxi me analyse de confirmation l aide d amorces diff rentes m Dans la mesure du possible il faut soumettre le ou les agresseurs pr sum s des tests de d pistage des MTS Notes m Tous les chantillons doivent tre munis d une tiquette portant le nom du patient et le site de pr l vement pour qu il n y ait aucune confusion quant l origine de l chantillon Le site de pr l vement et le type d chantillon doivent tre consign s dans le dossier m dical m Le laboratoire doit tre pr venu que les chantillons proviennent d un cas suspect d abus ou d agression sexuelle afin que tout soit mis en oeuvre pour que les chantillons soient trait s de fa on optimale Pour des raisons d ordre m dico l gal les m thodes de laboratoire utilis es pour la d tection des micro organismes et les r sultats obtenus doivent tre soigneusement consign s Tous les chantillons doivent tre conserv s de fa on pouvoir tre utilis s de nouveau si d autres tests s av raient n
68. des tests un traitement et recoivent des services d ducation sanitaire 138 HEPATITE tiologie m Parmi les agents responsables de la transmission maternelle de cette MTS figurent Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae et le virus Herpes simplex VHS m Les cas de transmission de MTS sont plus fr quents lorsque ily a rupture prolong e des membranes enfant est pr matur la m re a des ant c dents de MTS aucun soin pr natal n a t dispens la m re est adolescente DE CERTAINS SYNDROMES i a bag hal g a W hak 4 a p VU a rT W wi a de Etiologie li e conjonctivites P riode Gravit de la Probl mes aux MTS du nouveau n d incubation conjonctivite associ s Chlamydia De 10 20 De 5 14 jours pneumonie trachomatis entre 3 semaines et3 mois Neisseria lt 1 De 2 5 jours infection gonorrhoeae diss min e Virus Herpes lt 1 De 7 14 jours infection simplex VHS k ratite diss min e ulc ration m Les causes les plus fr quentes de conjonctivite non transmise sexuellement sont Staphylococcus aureus et les agents chimiques pid miologie m On observe une conjonctivite purulente chez lt 1 des nouveau n s au Canada m L application syst matique d une prophylaxie oculaire contribue r duire l incidence de la conjonctivite gonococcique du nouveau n m Cette infection peut survenir malgr l application
69. du d veloppement de l enfant Faire un bilan complet des fonctions incluant les MTS ant rieures les changements ou les probl mes du comportement g n ral et recueillir de l information sur l assiduit scolaire ou les probl mes l cole Ant c dents sociaux et familiaux Examen physique Obtenir une description d taill e de la structure familiale Faire le relev complet des probl mes m dicaux des parents proches et loign s Noter tous les pisodes ant rieurs de MTS de s vices sexuels ou physiques d abus de drogues ou d alcool ou de stress familial comme les probl mes financiers L examen physique peut tre une exp rience traumatisante pour certains enfants victimes d abus sexuels C est pourquoi il importe de bien pr parer l enfant et de cr er une atmosph re d tendue Il faut rechercher en plus de preuves des abus sexuels des signes de violence physique ou de n gligence 4 Eu a Lu T n r a Bad a a LE V a 235 m L examen doit tre complet et comprendre l valuation des param tres de croissance ainsi qu une valuation neurologique m Confirmer les v nements qui ont eu lieu en demandant l enfant pendant l examen physique d indiquer les endroits o on l a touch e et ceux o il elle ressent de la douleur m valuer le d veloppement sexuel de l enfant voir l chelle de maturit sexuelle de Tanner la
70. et un traitement pid miologique et conseill s en mati re de pr vention m Les contacts englobent les partenaires sexuels les parents de nouveau n s infect s les utilisateurs de drogues injectables qui partagent leurs seringues et les individus qui peuvent tre impliqu s dans les cas d abus sexuel l gard d un enfant m La notification aux partenaires le traitement et le counselling des partenaires sont indiqu s dans le cas de toute infection ou de tout syndrome surtout transmis par voie sexuelle Ces mesures ont non seulement une incidence positive sur la sant publique p ex surveillance et lutte contre la maladie mais contribuent galement r duire de fa on importante le risque de r infection du patient m Les lois et r glements dans toutes les provinces et les territoires obligent les m decins d clarer certaines maladies Pour obtenir plus d information sur certaines maladies d claration obligatoire dans votre r gion veuillez communiquer avec votre service local de sant publique voir page 274 m Bien que la notification aux partenaires est parfois consid r e comme une mesure visant prot ger les droits de la soci t plut t que les droits individuels son objectif est de toute vidence d aider les gens respecter les droits individuels de leurs partenaires droits l information la sant et dans certains cas la vie Qui est responsable de la notification aux pa
71. femmes enceintes et celles qui allaitent m OU creme de crotamitone a 10 moins efficace que la perm thrine ou le lindane appliquer tous les soirs X 2 et rincer fond 24 heures apr s la derni re application m OU gel e de p trole contenant 5 de souffre moins efficace que la perm thrine ou le lindane appliquer tous les soirs X 3 et rincer a fond 24 heures apres la derni re application 218 ECTOPARASITOSES Note m Une dose unique d ivermectine 200 Ug kg par voie orale OU une solution topique 0 8 est une modalit th rapeutique potentielle qui est particuli rement utile pour les patients immunod prim s ou qui ont des sympt mes r fractaires m Chez les femmes enceintes perm thrine est le seul produit qui devrait tre utilis D claration des cas et notification aux partenaires m Les morpions et la gale ne doivent PAS obligatoirement tre d clar s aux autorit s sanitaires locales m La notification des parasitoses externes aux partenaires n est PAS obligatoire mais pr f rable Suivi m Effectuer un suivi uniquement si celui ci est cliniquement n cessaire 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag ECTOPARASITOSES 219 PRINCIPES G N RAUX D pistage m On devrait inviter toutes les femmes enceintes a subir un test de d pistage du VIH accompagn d un counselling pr et post test m Toutes les femmes enceintes qui ont ou ont eu des comporte
72. gt La plupart des cas sont asymptomatiques VB mw odeur d amine poisson plus intense apres les rapports sexuels E pertes Levures E prurit rougeur E pertes blanches grumeleuses T vaginalis E prurit rougeur E pertes Particularit s diagnostiques La s roconversion peut tre accompagn e de sympt mes pseudo grippaux d expanth me et d ad nopathie Les sympt mes de l infection peuvent inclure m fi vre inexpliqu e et persistante diarrh e toux seche perte de poids fatigue m ad nopathie g n ralis e m candidose cutan o muqueuse r currente m nouvelles l sions nodulaires cutan es ou muqueuses de couleur rouge violac e SK m enc phalopathie m zona E arr t ou retard de croissance chez un enfant en bas age Si les pisodes sont r currents ou tous les tests sont n gatifs adresser vers un coll gue exp riment VB mph gt 4 5 m test au KOH odeur d amine positif m microscopie clue cells mw coulement malodorant Levures mpn lt 4 5 m test au KOH odeur d amine n gatif m microscopie levures ou hyphes T vaginalis mph gt 5 m microscopie Trichomonas Pr l vements et tests ll faut faire subir un test pour le VIH toute personne qui en fait la demande La recherche des anticorps anti VIH devrait tre effectu e seulement avec le consentement du patient et il faut assurer un counselling pr test et po
73. hommes m pharyngite m conjonctivite rectite m infection gonococcique diss min e arthrite dermatite endocardite m ningite INFECTIONS GONOCOCCIQUES Principales s quelles Femmes m Hommes atteinte inflammatoire pelvienne orchi pididymite infertilit syndrome de Reiter grossesse ectopique infertilit rare douleurs pelviennes chroniques syndrome de Reiter Diagnostic en laboratoire Les cultures effectu es moins de 48 heures apr s l exposition peuvent tre n gatives La culture est la m thode privil gi e et est particuli rement recommand e dans les cas d abus sexuel l gard d un enfant pr l vement rectal pharyng vaginal dans les cas d agression sexuelle en cas d chec th rapeutique pour l valuation de la cervicite et de l AIP a E Lu E da al gg wi A Lu i a F i lorsque l infection a t contract e a l tranger Une tude de la sensibilit aux antimicrobiens est a conseiller pour tous les isolats et elle est requise pour tous les isolats provenant de cultures de contr le positives contr le de gu rison bact riologique et en cas d chec du traitement Lorsqu on ne peut viter les d lais dans le transport des preuves autre que la culture sont la solution id ale voir Diagnostic en laboratoire page 53 On peut songer a proc der a des tests d ampl
74. il s agit d une agression brutale un nouveau test devrait tre effectu 12 semaines apr s l examen initial Si on sait que l agresseur est porteur de l HBs Ag il faut administrer des immunoglobulines anti h patite B et un vaccin contre l h patite B f Facultatif puisque le virus de l h patite C se transmet rarement par contact sexuel 4 Eu a Lu T n r a Bad a a LE V a 247 Prise en charge m Ilest difficile de distinguer les MTS dont la victime souffrait d j de celles qu elle a pu contracter au moment de l agression Consultation initiale m Pour plus de pr cisions sur l antibioth rapie contre une infection pr cise se reporter la section sur la MTS en cause m Il est recommand d administrer des immunoglobulines sp cifiques et un vaccin contre l h patite B moins que la victime ait d j re u ce vaccin m Dans les cas d agression sexuelle brutale on peut offrir un traitement empirique de fa on syst matique OU sion sait que l agresseur est infect OU la demande du patient ou de la patiente de ses parents ou de son tuteur Le traitement choisi doit tre efficace contre N gonorrhoeae C trachomatis et la syphilis en phase d incubation m c fixime 400 mg per os en dose unique PLUS azithromycine g per os en dose unique OU m ceftriaxone 125 mg IM en dose unique PLUS azithromycine g per os en dose uniqu
75. l valuation de la r ponse au traitement Toutefois dans bien des cas une AIP peut tre pr sente m me si les r sultats a ces tests sont normaux Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Un test de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir page 203 m Il est recommand de vacciner les patientes contre l h patite B voir page 129 m Il serait bon d obtenir un chantillon de sang pour les tests s rologiques de d tection de la syphilis voir page 174 Prise en charge m Il est essentiel de distinguer les AIP d autres maladies mais il ne faut pas retarder le traitement des AIP lorsque le diagnostic est quivoque m Un traitement pr coce est essentiel et l on ne devrait PAS attendre hospitalisation de la malade ni les rapports de consultation m Dans les cas d infections compliqu es ou r currentes il y a peut tre lieu de consulter un coll gue qui a de l exp rience dans ce domaine Hospitalisation traitement par voie parent rale et orientation vers un coll gue recommand s dans les cas suivants m il est impossible d exclure une urgence chirurgicale p ex grossesse ectopique appendicite OU m la patiente pr sente un abces tubo ovarien OU m elle est gravement malade OU m le traitement par voie orale a chou OU m la patiente est incapable de tol rer une m dication orale Hospital
76. l absence de culture Ur tre chez les femmes pr sentant un syndrome ur tral Sang et liquide articulaire plac s dans un flacon pour h moculture dans les Liquide articulaire synovial pour une coloration de Gram Pr l vement pididymaire par aspiration chez les hommes pr sentant une Conjonctive pour une infection oculaire Urine 10 15 premiers ml pour un test d amplification des acides nucl iques Note Pour plus d information sur le transport des chantillons voir page 61 Site chantillon Test Commentaires Ur tre m coloration de m diagnostic g n ral de la gonococcie adolescents et Gram pour les hommes adultes diplocoques intracellulaires m culture m preuve autre que la culture confirmation et v rification de la sensibilit aux antimicrobiens m couvillons l alginate de calcium ou Dacron recommand s m seulement dans les cas o il n est pas pratique de faire des cultures n indique pas la sensibilit aux antibiotiques Endocol uretre m coloration de m Sensibilit plus faible que dans le cas des adolescentes et Gram pour les chantillons d coulement ur tral chez les femmes adultes diplocoques hommes mais peut permettre le diagnostic intracellulaires culture m preuves autre que la culture 162 de la gonococcie confirmation et v rification de la sensibilit aux antimicrobiens m couvillons l alginate de calcium ou Dacron D rec
77. l aide d une s rie d amorces diff rente m Les r sultats faussement positifs sont rares Des faux positifs sont possibles en raison de la pr sence d inhibiteurs dans l chantillon m Les pr l vements non invasifs tels que les chantillons d urine peuvent tre utilis s rendant les tests plus faciles accepter par les patients C trachomatis et N gonorrhoeae peuvent tous les deux tre d tect s dans un seul et m me chantillon La viabilit de l chantillon n est pas n cessaire pour ces tests mais les conditions de transport varient Il convient de consulter le laboratoire pour obtenir des instructions concernant le pr l vement et le transport des chantillons Tests au moyen d amorces d acides nucl iques m Ils sont moins sensibles que les tests d amplification des acides nucl iques H Y iai amp m Les chantillons doivent tre transport s a la temp rature ambiante W 3 O c 5 z ali Q An Z 4 64 m C trachomatis et N gonorrhoeae peuvent tous les deux tre d tect s partir d un seul et m me chantillon m Ces tests ne sont PAS recommand s des fins m dico l gales Tests de d tection des antig nes Dosage immuno enzymatique EIA m Des faux positifs peuvent survenir en particulier dans les populations ou la pr valence de l infection est faible Tous les r sultats positifs DOIVENT tre confirm s par un test
78. l identification microscopique directe de N gonorrhoeae m La pr sence de diplocoques Gram n gatif l int rieur de leucocytes polynucl aires PN a une forte valeur pr dictive leur pr sence a l ext rieur des PN n en a PAS et une confirmation par culture s impose m La sensibilit et la sp cificit de la coloration de Gram d pendent du type d chantillon La coloration de Gram d chantillons d coulement ur tral pr lev s chez des adolescents et des hommes adultes a un degr de sensibilit et de sp cificit sup rieur a 95 les pr l vements endocervicaux chez les femmes adultes ont une sensibilit de 45 a 65 et une sp cificit de plus de 90 m La sensibilit et la sp cificit de la coloration directe de Gram pour les chantillons provenant d autres sites tant faible cette technique n est pas recommand e Culture m Le succ s de la culture d pend de la qualit du pr l vement et des conditions de transport des chantillons m L o c est possible les chantillons devraient tre directement inocul s dans un milieu non s lectif et ou s lectif fourni par le laboratoire Sinon l couvillon doit tre plac dans le milieu de transport indiqu et envoy au laboratoire Il existe deux syst mes de transport H Y iai amp milieu non nutritif p ex milieu d Amies ou de Stuart qui doit tre gard la temp rature ambiante et transpo
79. laboratoire de la nature de la requ te effectu e m tiqueter soigneusement tous les chantillons en indiquant le nom du patient et le site de pr l vement m consigner des donn es sur le site et le type d chantillon pr lev dans le dossier m dical m sil ya lieu veiller ce qu un examen m dico l gal complet soit effectu voir Preuves m dico l gales et services de m decine l gale page 267 m sil on pr l ve un chantillon d urine v rifier que des tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR puissent tre effectu s pour la recherche de C trachomatis et N gonorrhoeae m veiller ce que les m thodes de laboratoire utilis es et les r sultats obtenus soient soigneusement consign s m veiller ce que les isolats et les chantillons restants soient conserv s pour consultation future LCR Ligase chain reaction ligation r p titive d oligonucl otides PCR Polymerase chain reaction amplification en cha ne par polym rase bal ce a qe gt wi va a a 2 s a 53 Prelevements ur traux m Les pr l vemenets ur traux sont effectu s l aide d un couvillon m atal ou intra ur tral selon l agent recherch et l importance de l coulement m Ilest plus facile d obtenir un chantillon d coulement ur tral si l on trait l ur tre de la base au gland trois ou quatre fois m Un chantillon d coulement pr
80. le VIH doivent faire l objet d un suivi fr quent et d un contr le de l tat clinique du nombre de CD4 et de la charge virale Il y aurait lieu de consulter un coll gue exp riment dans le domaine du VIH sida chez l enfant 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag VIH CHEZ LES ENFANTS 215 P DICULOSE PUBIENNE MORPIONS tiologie pid miologie m Il s agit d une infestation caus e par Phthirus pubis morpion m Les humains sont le seul r servoir m Le morpion vit moins longtemps s il n est pas sur son h te 24 heures que le pou de la t te plusieurs jours Les morpions se trouvent habituellement dans les poils pubiens mais on peut galement les observer dans les poils qui couvrent le thorax les aisselles les cils et les poils du visage m La transmission survient par contact sexuel et non sexuel Manifestations Au nombre des r actions aux morsures de morpions citons le prurit le grattage l ryth me l irritation et l inflammation de la peau De petites taches bleues peuvent appara tre l endroit des morsures Une infestation importante peut s accompagner d une l g re fi vre et de malaises 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag Le grattage peut causer une infection secondaire de la peau Pr levement des chantillons et diagnostic en laboratoire m Il faut se fonder sur les ant c dents et sur certains i
81. les donn es d montrant l efficacit du traitement des infections caus es par des organismes similaires N gonorrhoeae Comme l utilisation de c fixime a t tr s peu exp riment e aupr s des enfants atteints d infections gonococciques 1l faut effectuer des cultures de contr le pour s assurer que l infection est gu rie DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a b Les doses d rythromycine s appliquent l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules C trachomatis Traitement de choix m azithromycine 12 15 mg kg max 1 g per os en dose unique Autres traitements m rythromycine 40 mg kg jour per os en doses fractionn es max 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours ou 250 mg 4 fois par jour pendant 14 jours OU m sulfam thoxazole 75 mg kg jour per os en doses fractionn es max g 2 fois par jour pendant 10 jours Notes a Si enfant impub re a 9 ans ou plus on peut remplacer l azithromycine par de la doxycycline 5 mg kg jour per os en doses fractionn es max 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours b Les doses d rythromycine s appliquent l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules T vaginalis m m tronidazole 40 mg kg per os max 2 g en dose unique OU m metronidazole 15 20 mg kg jour per o
82. les virus de l h patite A B C est possible m Dans les cas cliniques d h patite aigu o l on ne retrouve pas d anti HAV IgM ET o le test de d tection d une h patite B aigu est n gatif ET o la recherche des anticorps anti HCV donne des r sultats n gatifs ou n est pas effectu e rechercher les anticorps anti HCV moins que ce test ait t effectu durant l valuation initiale absence d anti HCV n exclut pas le diagnostic d h patite C aigu r p ter le test 3 et 6 mois apr s l apparition des sympt mes songer rechercher d autres causes p ex mononucl ose infection cytom galovirus DE CERTAINS SYNDROMES m Il faut saisir toutes les occasions d immuniser tous les patients haut risque d h patite B en particulier ceux de lt 5 ans car ils risquent beaucoup plus de devenir des porteurs chroniques s ils sont infect s a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m Le port du condom est recommand pour tous les contacts sexuels risque d h patite B pendant la p riode de primo vaccination m Un traitement antiviral peut tre recommand pour l h patite chronique caus e par le VHB ou le VHC Il est recommand de consulter un coll gue exp riment dans ce domaine Prise en charge des partenaires sexuels H patite B m Si possible il faut identifier les partenaires sexuels ou les personnes qui ont partag des ai
83. locale risque plus lev de r sistance INFECTIONS GONOCOCCIQUES 159 a E Lu F E al ag wi wh M i a F j mw travailleurs de l industrie du sexe m Jeunes actifs sexuellement de lt 25 ans qui ont plusieurs partenaires m Jeunes de la rue m Hommes qui ont des relations sexuelles non prot g es avec d autres hommes Sympt mes d une infection g nitale par N gonorrhoeae Femmes coulement vaginal m dysurie m saignements vaginaux anormaux m douleurs abdominales basses m dyspareunie profonde m douleurs et coulement au niveau du rectum s il s agit d une rectite voir Infections intestinales et ent riques transmises sexuellement page 144 Hommes Nouveau n s m coulement ur tral m conjonctivite m dysurie m Septic mie m pruritur tral m douleurs pididymaires m douleurs et coulement au niveau du rectum s il s agit d une rectite voir Infections intestinales et ent riques transmises sexuellement page 144 Manifestations de la maladie Nouveau n s et nourrissons Enfants Adolescents et adultes E conjonctivite du m ur trite Femmes Noye ane m vaginite m cervicite m syndrome d infection m conjonctivite m atteinte inflammatoire amniotique m pharyngite pelvienne infection gonococcique rectite m ur trite diss min e m infection gonococcique m perih patite 160 diss min e m bartholinite Hommes m ur trite m pididymite Femmes et
84. m Dans les lignes directrices nationales et provinciales actuellement en vigueur on recommande de faire subir un test de Pap annuellement jusqu l obtention de r sultats normaux deux tests subs quents puis d en faire subir tous les 2 3 ans suivant les lignes directrices locales m Le cancer est plus fr quent chez les femmes qui ont une vie sexuelle active et n ont pas subi de test de Pap r guli rement ou annuellement m Le typage du VPH n est pas utile pour les condylomes g nitaux externes mais il est actuellement examin dans le cadre d une tude sur le triage des femmes pr sentant une atypie cytologique Il reste d terminer quelle sera sa place long terme dans les pratiques courantes m Il n existe pas de test s rologique sur le march Application d acide ac tique m L application d acide ac tique 5 sur la peau de la r gion g nitale ou le col de l ut rus pendant une p riode de 3 5 minutes peut faire blanchir la surface de l pith lium et faciliter la d tection de l sions infracliniques mais le pourcentage de faux positifs ce test est lev surtout chez les femmes dont les r sultats aux tests de Pap sont la limite de la positivit m Chez les patients qui pr sentent des l sions cliniquement videntes il n est pas n cessaire d appliquer de l acide ac tique pour poser un diagnostic ou d terminer l efficacit d un traitement contre l infection
85. m On examinera le LCR VDRL num ration cellulaire dosage des prot ines si les r sultats sont n gatifs traiter pour une syphilis latente tardive si les r sultats sont positifs traiter pour une neurosyphilis SYPHILIS 175 m Assez t t et souvent apr s un traitement ant rieur les patients infect s par le VIH peuvent pr senter une neurosyphilis qui s accompagne fr quemment de signes et de sympt mes atypiques tels que des accidents c r bro vasculaires des anomalies des nerfs cr niens et une uv ite Syphilis cong nitale m Il convient de pr lever un chantillon de sang veineux chez la m re et l enfant en vue d effectuer un test s rologique non tr pon mique p ex RPR et un test tr pon mique sp cifique p ex TP PA les chantillons de sang du cordon ne conviennent pas pour les examens s rologiques et 1l faut donc obtenir un chantillon de sang veineux de l enfant et de la m re l interpr tation des r sultats s rologiques de l enfant d pendra des traitements re us par sa m re durant la grossesse de la r ponse ces traitements et de l ge de l enfant On examinera le placenta l aide d un microscope fond noir ou d une r action d immunofluorescence directe En pr sence de l sions cutan es ou d une rhinite on pr l vera des chantillons pour un examen au microscope fond noir ou une r action d immunofluorescence directe 2 E W
86. m cortico m dyspareunie au st ro des niveau de l orifice ee vaginal m diab te sucr mal aons quilibr m d ficit immunitaire m transmission sexuelle rare Tricho m activit sexuelle m coulement m coulement vaginal monase vaginal abondant blanc jaunatre et spumeux m prurit m souvent rytheme du vagin E E E E E vV m t de l exocol m dyspareunie au S20 leo niveau de l orifice vaginal cueils associ s au diagnostic et la prise en charge de la vaginite Diagnostic manqu de cervicite Anamn se inad quate Patiente non examin e examen au sp culum non effectu Ecoulement vaginal non pr lev Traitement excessif fond sur les r sultats de la culture plut t que sur les sympt mes les signes et les preuves directes voir page suivante R infection trichomonase partenaire s non trait s nouveau contact sexuel Mauvaise observance du traitement par la patiente VULVO VAGINITE 101 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a m Vaginite d origine chimique ou due a une hypersensibilit qui est associ e a un traitement topique m Possibilit que la patiente ait eu recours a des pr parations ou des produits pour les soins vaginaux en vente libre Note Pour viter les cueils associ s au diagnostic et a la prise en charge de la vaginite interroger la patiente au sujet de tous les m dicaments pris des auto traitements
87. maladie dans la population Elles d terminent l utilit d un test aupr s d une population donn e Valeur pr dictive positive VPP parmi toutes les personnes qui ont obtenu un r sultat positif combien ont effectivement la maladie Valeur pr dictive n gative VPN parmi toutes les personnes qui ont obtenu un r sultat n gatif combien n ont pas la maladie Exemples m On value un nouveau test servant au diagnostic de la chlamydiose dans une clinique pour adolescents 2 000 jeunes filles subissent le test dont 200 ont la maladie pr valence de 10 Maladie Fr 190 i Total 200 1800 Sensibilit 190 200 95 0 Sp cificit 1750 1800 97 2 VPP 190 240 79 2 VPN 1750 1760 99 4 265 m On d cide de mettre ce nouveau test l essai dans une clinique de m decine familiale 2 000 femmes subissent le test dont 20 ont la maladie pr valence de 1 Maladie 1 1925 Total 20 1980 Sensibilit 19 20 95 0 Sp cificit 1925 1980 97 2 VPP 19 74 S23 7 VPN 1925 1926 99 9 m Dans un milieu o la pr valence de la maladie est moins lev e le test garde la m me sensibilit et la m me sp cificit mais sa VPP chute de 79 2 25 7 Ainsi dans la clinique de m decine familiale seulement 19 25 7 des 74 femmes ayant eu des r sultats positifs avaient effectivement la maladie Ce risque d obtenir des r sultats faussement positifs est p
88. marqu e de la prostate O r ponse inflammatoire importante des s cr tions prostatiques exprim es HOSPITALISER et commencer un traitement antimicrobien avec un B lactame p ex ampicilline ET un aminoside p ex gentamicine OU un sch ma th rapeutique similaire m peu OU pas de sensibilit de la prostate pas de r ponse importante des PN dans les s cr tions prostatiques exprim es NI d augmentation du nombre de PN dans le s diment de l chantillon d urine obtenu apr s massage prostatique comparativement aux chantillons d urine de la premi re miction et du milieu du jet HOSPITALISER et envisager d autres diagnostics possibles notamment une py lon phrite Maladie non aigu m r ponse importante des PN dans les s cr tions prostatiques exprim es OU augmentation du nombre de PN dans le s diment de I urine pr lev e apr s massage de la prostate comparativement l urine de la premi re miction et du milieu du jet envisager d entreprendre un traitement avec un agent antimicrobien comme le trim thoprime sulfam thoxazole ou une quinolone mais r valuer le diagnostic et le traitement lorsque les r sultats des analyses microbiologiques seront disponibles PROSTATITE 121 DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a
89. mat riel tranger laiss par l agresseur Parmi les articles couramment recherch s figurent les cheveux et les poils les fibres de v tements les lubrifiants la gel e de p trole et le rouge l vres Tout mat riel suspect doit tre pr lev l aide d une pince et ins r dans le creux d un papier propre pli qu on placera dans une enveloppe distincte d ment tiquet e S1 la victime de l agression ou de l abus sexuel est pub re 1l faut peigner les poils pubiens et ins rer les poils qui se d tachent dans une feuille de papier pli e qu on placera dans une enveloppe distincte et tiquet e Les cheveux et les poils ne peuvent servir de preuves que lorsqu on peut les comparer des chantillons pr lev s sur l auteur pr sum de l agression Il faut pr lever plusieurs chantillons de cheveux et de poils non seulement sur le suspect mais galement sur la victime Un chantillon de poils pubiens d origine connue doit comprendre au moins 30 poils qui doivent tre obtenus en peignant diff rentes zones de la r gion pubienne Un chantillon de cheveux d origine connue doit comprendre au moins 20 cheveux pr lev s sur 5 r gions diff rentes du cuir chevelu le centre le dessus et les deux c t s il doivent tre pr lev s l aide d un peigne Les poils pubiens ne doivent pas tre arrach s Pour les tests d ADN il est essentiel que les chantillons comprennent la
90. miques Inconv nients d lai de une quatre semaines entre l apparition du chancre primaire et la d tection de l anticorps faux positifs cause la r activit crois e non sp cifique voir tableau page 75 faux n gatifs chez jusqu 40 des cas de syphilis primaire et 25 des cas de syphilis latente tardive non trait e m Tests compl mentaires utilis s pour confirmer les r sultats des r actions non tr pon miques permettent de d tecter les anticorps dirig es contre les l ments cellulaires des tr ponemes Citons entre autres le test d agglutination de Treponema pallidum TP PA le test d immunofluorescence absorb e FTA ABS et la r action de microh magglutination pour le Treponema pallidum MHA TP Avantages m confirmation des r sultats des r actions non tr pon miques m le FTA ABS est tr s sensible et le premier test s rologique a donner un r sultat positif dans la syphilis infectieuse Note LCR liquide c phalo rachidien Inconv nients r action crois e avec les tr pon matoses non v n riennes p ex pian pinta et syphilis non v n rienne non utiles pour l valuation du LCR non utiles pour valuation de la r ponse au traitement ou la surveillance des r infections bal ce a qe gt wi va a a 2 s a 73 ER x 3 q wt va Ww Le 2 lt a Sensibilit et sp cificit du
91. moins efficace apr s ce d lai et compl tement inefficace apr s 7 Jours Le taux d chec regroup est de 1 8 La dose totale ainsi administr e est de 200 ug d thinylestradiol et de 2 mg de norgestrel 4 pe a T n r a bad Ge a a V a 242 m Les antibiotiques pourraient nuire l efficacit de la pilule du lendemain Lorsque les deux traitements sont utilis s la prophylaxie pour MTS devrait tre prise 24 heures apr s la prise de la pilule du lendemain sila victime consulte moins de 72 heures apr s l agression et ne veut pas suivre une antibioth rapie titre prophylactique on peut l inviter subir des tests de d tection des MTS apr s 72 heures D claration des cas et notification aux partenaires m Il faut signaler le cas d enfants atteints de maladies d claration obligatoire en vertu de la l gislation provinciale et territoriale aux autorit s sanitaires locales m Lorsque une MTS est diagnostiqu e une recherche des contacts sexuels doit tre effectu e m Les chantillons devraient tre pr lev s avec autant de soin sur les personnes ayant eu des contacts sexuels avec la victime que sur cette derni re m Les autorit s sanitaires locales peuvent contribuer la notification aux partenaires et l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d
92. n est PAS ad quat L utilisation d autres antibiotiques topiques n est pas n cessaire pour le traitement de la conjonctivite gonococcique b L usage prolong de ceftriaxone chez les nouveau n s a t associ une pr cipitation de la bile dans la v sicule biliaire r sultant en une l vation des taux de bilirubine DE CERTAINS SYNDROMES c Les doses d rythromycine s appliquent a l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Infection a virus Herpes simplex voir galement Infections g nitales a VHS page 184 m HOSPITALISER et isoler le patient m Consulter des sp cialistes en p diatrie et en ophtalmologie Traitement m acyclovir 45 60 mg kg jour IV durant a 2 heures toutes les 8 heures pendant 14 21 jours PLUS trifluridine ou acyclovir ou autre solution ophtalmique antiherp tique 2 fois par Jour pendant 14 jours Pr vention m Il n est pas n cessaire de soumettre le nourrisson des tests de d pistage avant d entreprendre la prophylaxie m La chimioprophylaxie ou le traitement prophylactique aux antimicrobiens devrait tre administr le plus t t possible apr s l accouchement et de pr f rence dans l heure qui suit la naissance Les tubes et les ampoules ne devraient PAS servir plus d un patient Options m onguent ophtalmique base d
93. n gatifs et si le tableau clinique est typique d une infection virus Herpes simplex voir page 184 OU m traiter pour un chancre mou voir page 127 si le tableau clinique est vocateur d un chancre mou 126 ULC RATIONS G NITALES Traitement Syphilis Primaire Infection g nitale virus de l Herpes simplex VHS voir Syphilis page 177 voir Infections g nitales a VHS page 185 Chancre mou Adultes Traitement de choix azithromycine g per os en dose unique Autres traitements ciprofloxacine 500 mg per os 2 fois par jour pendant 3 jours non recommand e pour les enfants impuberes les femmes enceintes ou les meres qui allaitent OU ceftriaxone 250 mg IM en dose unique OU rythromycine 2 g jour per os en doses fractionn es pendant 7 jours DE CERTAINS SYNDROMES Enfants Traitement de choix a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m azithromycine 12 15 mg kg en dose unique max 1 g Autres traitements m rythromycine 50 mg kg jour per os en doses fractionn es pendant 7 jours max 500 mg 4 fois par jour Note a Il faut suivre de pr s les patients qui ont re u de rythromycine pour voir si le traitement est efficace Les doses d rythromycine s appliquent a l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules sauf l estolate qui est contre indiqu
94. oed me de la peau sus jacente m non indur m base irr guli re Pr levement des chantillons et diagnostic en laboratoire T pallidum syphilis m Examen au microscope a fond noir ou r action d immunofluorescence directe de l panchement s reux des ulc res La s rologie de la syphilis devrait inclure un test non tr pon mique p ex RPR VDRL et au moins une r action tr pon mique p ex TP PA MHA TP FTA ABS voir Syphilis page 171 Herpes simplex VHS m On devrait mettre en culture des chantillons d au moins trois ulc res A MOINS QU une infection s accompagnant du m me tableau clinique n ait t confirm e auparavant voir Pr l vement des chantillons page 53 H ducreyi chancre mou m Il faut effectuer une culture ou des tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR m Il convient de pr venir le laboratoire qu il faut utiliser des techniques sp ciales un frottis pour la coloration de Gram peut galement tre utile voir page 60 Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Il faut obtenir un des chantillon s pour le diagnostic d une chlamydiose et d une infection gonococcique ULCERATIONS GENITALES 125 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a m Des tests de d tection du VIH et un counsellin
95. on obtient une r action positive r p t e ou si le r sultat est quivoque un test suppl mentaire de confirmation tel que le Western Blot ou une r action d immunofluorescence indirecte IFI est effectu a partir du m me chantillon m Il est possible de d tecter l anticorps anti VIH chez au moins 97 des sujets qui ont t infect s dans les 3 derniers mois et chez 99 des personnes infect es six mois auparavant m Les tests de d tection de l anticorps anti VIH ne permettent pas d carter la possibilit d une infection survenue il y a moins de 6 mois avant le test Interpr tation de la s rologie de l infection VIH m Les r sultats au test de d tection des anticorps anti VIH sont d clar s comme tant positifs n gatifs ou ind termin s R sultats positifs r p t s confirm s m Ils indiquent la pr sence d anticorps anti VIH la suite d une infection par le VIH ou de la transmission verticale passive du virus m Si un sujet est porteur de l anticorps un nouveau test devrait tre effectu partir d un second chantillon R sultats n gatifs m Ils indiquent l absence d anticorps anti VIH m Durant la p riode de latence s rologique entre la primo infection et la d tection des anticorps le sujet peut obtenir des r sultats n gatifs aux test de d tection des anticorps R sultats ind termin s m Ils indiquent que le test de d pistage a donn des r actions
96. os bid PLUS doxycycline 100 mg per os bid pour compl ter le traitement adminstr 14 jours Traitement oral m c fixime 800 mg per os en dose unique PLUS doxycycline 100 mg per os bid pendant 14 jours Voir les pages 89 98 pour d autres traitements Due N gonorrhoeae C trachomatis m c fixime 800 mg per os en une seule dose PLUS doxycycline 100 mg bid pour 10 jours Due a un organisme ent rique m ofloxacine 300 mg per os bid pendant 10 jours Traitements des contacts Traiter tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec le cas index pendant au moins 60 jours avant l apparition des sympt mes avec m c fixime 400 mg PLUS azithromycine 1 g per os en doses uniques Les patients et les contacts devraient s abstenir d avoir des relatons sexuelles non prot g es jusqu au moins 7 jours apr s la fin du traitement des deux partenaires Traiter tous les partenaires qui ont eu des relations sexuelles avec le cas index dans les 60 jours au moins pr c dant l apparition des sympt mes avec m c fixime 400 mg per os en dose unique PLUS azithromicyne 1 g oralement en dose unique Les patients et les contacts devraient s abstenir d avoir des relations sexuelles non prot g es si l infection a t transmise sexuellement jusqu 7 jours apr s la fin du traitement des deux partenaires 23 i U 4 Z U
97. ou de l excr tion asymptomatique du virus ainsi que du risque de transmission par voie oro g nitale Il convient de discuter d autres pratiques sexuelles s res m Voir Pr vention primaire des MTS page 31 Prise en charge Les infections g nitales VHS sont r currentes et incurables Il est donc crucial que la prise en charge comporte le counselling Tous les patients pr sentant une infection g nitale VHS et leur s partenaire s sexuel s auront sans doute avantage tre renseign s sur les aspects chroniques de la maladie apr s la phase aigu m Pour r duire la transmission d une infection g nitale virus herp s il faut viter tout contact avec des l sions cutan es durant les p riodes manifestes d excr tion du virus marque le d but de la r pith lisation il faut viter les relations sexuelles non prot g es aux autres moments les traitements suppressifs quotidiens aux antiviraux r duisent consid rablement l excr tion du virus et peuvent donc r duire la transmission m Les patients craignent surtout la transmission asymptomatique du virus d tre jug s ou rejet s par un partenaire l isolement la d pression et la perte d estime de soi les effets possibles sur la grossesse 190 VHS Ce qu il faut notamment inclure dans le counselling des patients pr sentant une infection g nitale VHS m Il faut expliquer l histoire naturelle de l
98. parent ral devraient grandement s estomper p ex r duction de la fi vre de la sensibilit abdominale de la sensibilit la mobilisation du col des annexes et de l ut rus dans les trois jours suivant le d but du traitement Si leur tat ne s am liore pas des examens compl mentaires s imposent Toutes les patientes souffrant d une AIP qui sont trait es en consultation externe doivent se pr senter un examen de contr le dans les 72 heures pour confirmer l am lioration du tableau clinique et 7 10 jours plus tard pour d terminer si les signes relev s l examen bimanuel ont compl tement disparu DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U rA TT Eu v 4 a 98 AIP VULVO VAGINITE CHEZ LES ADOLESCENTES ET LES FEMMES ADULTES Trichomonas vaginalis est le seul agent sexuellement transmissible connu causer une vulvo vaginite Le diagnostic et la prise en charge de tous les types de vulvo vaginite constituent n anmoins un volet important de l valuation des femmes qui viennent consulter pour des sympt mes g nitaux D finition m Il s agit d une inflammation de la vulve du vagin ou des deux et ou d un coulement vaginal anormal non attribuable une cervicite DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m Lorsqu elle est d origine infectieuse la vulvo vaginite r sulte d une pert
99. partenaires leur orientation pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m Lorsqu un traitement est indiqu pour le cas index tous les partenaires sexuels des patients soupconn s de souffrir d une pididymite transmise par voie sexuelle devraient tre soumis a une valuation clinique et a un traitement efficace contre les infections non compliqu es a C trachomatis voir page 154 et a N gonorrhoeae voir page 165 Suivi m Il faut pr voir un suivi mais si le traitement recommand est administr et observ si les sympt mes et signes disparaissent et si le patient n est pas r expos a un partenaire non trait il n est pas habituellement recommand de r p ter les tests de d tection de N gonorrhoeae et de C trachomatis EPIDIDYMITE 117 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a PROSTATITE CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES ADULTES En r gle g n rale la prostatite n est pas consid r e comme une MTS Nous l incluons ici pour aider les dispensateurs de soins prendre en charge les hommes qui consultent pour des sympt mes g nitaux D finition m Il s agit d une inflammation de la prostate mise en vidence par une augmentation du nombre de leucocyt
100. patites virales a HBe Ag antig ne e de l h patite B HBs Ag antig ne de surface de l h patite B indique une contagiosit maximale m indique une infection en cours ou un m d tectable peu apr s l apparition de l HBs portage chronique Ag indique une phase de r plication virale intense m est g n ralement le premier marqueur m persiste normalement de 3 6 semaines s rologique d celable lors d une h patite aigu mais peut demeurer pr sent beaucoup plus longtemps lors d une h patite chronique m dans les cas d infection aigu pr c de de plusieurs semaines jusqu un mois l l vation des transaminases et les signes anti HBe anticorps contre l antigene e cliniques de l h patite B m n est habituellement plus d celable apr s m en pr sence de l HBs Ag indiquent une 6 mois demeure pr sent plus longtemps contagiosit moins importante que celle dans les cas de portage chronique indiqu e par la pr sence d HBe Ag 132 H PATITE anti HBs anticorps contre l antig ne de surface de l h patite B m indiquent l immunit contre le virus acquise la suite d une infection ant rieure ou d un vaccin La vaccination induit la formation d anti HBs et non d anti HBc m sont d celables quelques semaines apres la disparition de l HBs Ag m demeurent pr sent pendant un grand nombre d ann es m Sont pr sents de mani re transitoire quelques mois apr s l administration d immunoglobu
101. per os en dose unique OU doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours Patients de moins de 9 ans m c fixime 8 mg kg per os en dose unique max 400 mg PLUS azithromycine 12 15 mg kg per os en dose unique max g OU rythromycine 40 mg kg en doses fractionn es max 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours Note Pour avoir des renseignements sur les autres sch mas th rapeutiques voir Infections gonococciques page 159 m reporter le traitement antimicrobien jusqu a l obtention des r sultats des analyses microbiologiques s ils sont positifs traiter en cons quences voir section sur la MTS en cause m sil histoire de cas r v le que le patient court un risque lev d infection songer traiter pour une ur trite N gonorrhoeae et C trachomatis si l on ne peut garantir un suivi ad quat UR TRITE R sultats disponibles L tude des frottis r v le une augmentation du nombre de PN et de diplocoques intracellulaires Gram n gatif L tude des frottis r v le une augmentation du nombre de PN mais une absence de diplocoques intracellulaires URETRITE Traiter comme il s agissait d une ur trite a N gonorrhoeae et a C trachomatis Patients de 9 ans ou plus m c fixime 400 mg per os en dose unique PLUS azithromycine 1 g per os en dose unique OU doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours Patients de moins de 9 ans
102. pinta m pas de syphilis faux positif j 5 m r sultat rarement observ dans les cas de syphilis tr s pr coce m syphilis probable primaire ou latente d j 4 trait ou non trait m pian pinta ou maladie de Lyme m pasde syphilis ni de z maladie en phase d incubation SYPHILIS 173 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag Pr levement des chantillons R action d immunofluorescence directe ou indirecte IFD IFI ou examen au microscope fond noir m Voir la page 72 m Ces tests permettent de visualiser T pallidum m Ils sont utiles pour l examen des chancres de la syphilis primaire des condylomes plats et des plaques muqueuses de la syphilis secondaire m Ils sont utiles pour l examen des s cr tions nasales chez les nouveau n s atteints de rhinite m Ces tests ne sont pas fiables pour les l sions buccales ou rectales S rologie m Les r actions non tr pon miques telles que VDRL RPR ART RST EIA et TRUST se positivent de 1 4 semaines apr s apparition du chancre primaire 6 semaines apres l exposition Les r actions tr pon miques sp cifiques telles que l agglutination de T pallidum TP PA MHA TP et FTA ABS deviennent habituellement positives avant le RPR voir Diagnostic en laboratoire de la syphilis page 72 Liquide c phalo rachidien LCR m Une num ration cellulaire un dosage des prot ines et une r action du VDRL test appropr
103. plupart des experts sugg rent d administrer aux personnes infect es par le VIH et atteintes de syphilis pr coce de la benzathine p nicilline G raison de 2 4 millions U IM par semaine pendant 3 semaines cons cutives SYPHILIS 179 Femmes enceintes m Toutes les femmes n ayant pas d j t trait es devraient recevoir des doses de p nicilline adapt es au stade de leur maladie m Il n est pas n cessaire de r p ter le traitement durant la grossesse moins qu il n y ait des signes cliniques ou s rologiques de r infection multiplication par 4 du titre au test non tr pon mique ou que la patiente n ait eu des contacts sexuels r cents avec une personne atteinte de syphilis pr coce m On devrait administrer de l rythromycine uniquement si la patiente est allergique la p nicilline et qu il est impossible d effectuer un test allergologique cutan et une d sensibilisation Si l on opte pour I rythromycine le nourrisson devrait tre pris en charge d s la naissance comme si sa m re n avait pas t trait e Il faudrait conseiller aux femmes enceintes qui re oivent un traitement de consulter un m decin si elles d c lent quelque diminution des mouvements du foetus 1l n est pas n cessaire de les hospitaliser syst matiquement Syphilis cong nitale m Si la m re syphilitique n a pas t trait e durant la grossesse le nouveau n risque de pr senter une syphilis cong nital
104. poste 3826 Clinique de p diatrie socio juridique H pital Sainte Justine 3175 chemin Cote Ste Catherine Montr al Qu bec H3T 1C5 514 345 4866 0 a 11 ans 514 345 4721 12 18 ans Comit de protection de l enfance Centre hospitalier de l Universit Laval 2705 boul Laurier Ste Foy Qu bec GIV 4G2 418 656 4141 Clinique m dico juridique Centre hospitalier universitaire de I Estrie Sherbrooke Qu bec JIH 5N4 819 346 1110 poste 14644 Ontario Child Abuse Committee Peel Memorial Hospital 20 Lynch Street Brampton Ontario L6W 2Z8 905 451 1710 Child Protection Team McMaster University Medical Centre P O Box 2000 Station A Hamilton Ontario L8N 3Z5 905 521 2100 Protection de l enfance H pital H tel Dieu 166 rue Brock Kingston Ontario K7L 5G2 613 544 3310 poste 2899 Gyne Endo Clinic Children s Hospital of Western Ontario 800 Commissioners Road East London Ontario M6A 4G5 519 685 8484 271 Ontario suite Child Abuse Team Mississauga Hospital 100 Queensway West Mississauga Ontario L5B 1B8 905 848 7100 Ext 2516 Programme de protection de l enfance H pital des enfants de I Est de Il Ontario 401 rue Smyth Ottawa Ontario K1H 8L1 613 820 6464 Child Abuse Committee Sarnia General Hospital 220 North Milton Street Sarnia Ontario N7T 6H6 519 464 4500 Child Abuse Team Scarborough Centenary Hospital 2867 El
105. r sultats d pendent fortement du type de test offert de la qualit du pr l vement des conditions de transport des chantillons ainsi que de l expertise du laboratoire m Il convient de communiquer avec le laboratoire pour obtenir des instructions sp cifiques avant d envoyer des chantillons et il faut lire et suivre les instructions sur la trousse de d tection concernant le pr l vement et le transport des chantillons Culture m La culture a toujours t consid r e comme la m thode privil gi e de diagnostic en laboratoire en particulier pour des raisons m dico l gales car elle est plus sp cifique que les preuves sans culture m La culture a t remplac e ces derni res ann es par la d tection des antig nes et d autres preuves sans culture qui n exigent pas des conditions de transport aussi strictes pour pr server la viabilit des chantillons elles permettent aussi l tude par lots et une certaine automatisation et le d lai d ex cution est de quatre heures et moins Tests d amplification des acides nucl iques m Les tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR se sont r v l s plus sensibles et plus sp cifiques degr de sp cificit de 98 100 que la culture en particulier lorsqu il est difficile de transporter les chantillons m Ces techniques conviennent dans le contexte m dico l gal la condition que les r sultats positifs soient confirm s
106. recherche des anticorps anti VIH m Les m decins doivent expliquer aux parents de tous les nourrissons et de tous les enfants soup onn s d tre atteints d une infection a VIH la n cessit des tests et les cons quences d un r sultat positif pour la m re voir Discussion concernant le counselling pr test page 203 VIH CHEZ LES ENFANTS 211 m Il est recommand d effectuer les tests apr s que les parents ou le tuteur aient re u un counselling et donn leur consentement m Lorsqu on soup onne que l infection a t contract e durant la p riode p rinatale il peut tre utile de faire subir un test la m re si le nourrisson est g de moins de 18 mois pour d terminer s il risque d tre infect m Le diagnostic pr coce de l infection VIH permet d avoir acc s rapidement un traitement qui peut freiner la progression de la maladie notamment pr venir l enc phalopathie et permet galement le traitement pr coce et la pr vention des infections opportunistes Le diagnostic de l infection VIH pendant la grossesse permet l administration d antir troviraux pendant la p riode pr natale intrapartum ainsi qu au nouveau n ce qui r duit le risque de transmission du VIH m Il est recommand de discuter avec un coll gue exp riment dans le domaine du VIH sida chez les enfants afin de d terminer la n cessit d effectuer des preuves s rologiques des cultures et des tests
107. recommand pour la ceftriaxone par voie IM est la lidocaine a 1 sans pin phrine 0 9 m1 250 mg 0 45 ml 125 mg pour att nuer l inconfort INFECTIONS GONOCOCCIQUES 167 Traitement Infection n onatale Conjonctivite du nouveau n m HOSPITALISATION et prise des mesures appropri es de lutte contre l infection qui prendront fin apres 24 heures de traitement efficace m Culture des s cr tions oculaires h moculture LCR seulement s il y a des signes de maladie syst mique m Irrigation des yeux l aide d un s rum physiologique st rile imm diatement et au moins toutes les heures le temps qu il faut pour contr ler l coulement m D buter le traitement la ceftriaxone 50 100 mg kg jour IV ou IM l administration d une dose unique peut tre suffisante si l h moculture est n gative m Consultation le plus t t possible d un coll gue exp riment dans le domaine Nouveau n s dont la m re souffre de gonococcie Traitement recommand doit galement inclure un traitement contre une chlamydiose pendant 14 jours m ceftriaxone 125 mg IM en dose unique PLUS rythromycine conform ment au sch ma posologique suivant b a E Lu F E al ag wi wh M i a F j Si l enfant est g lt 7 jours et p se lt 2 000 g m rythromycine 20 mg kg jour per os en doses fractionn es Si enfant est g lt 7 jours et p se gt 2 000 g m rythromycine 30 mg kg jour p
108. recommand s voir page 203 Il est recommand d immuniser le patient contre l h patite B voir page 136 a E Lu F ju ag wi A Li i a F j En pr sence de certains facteurs de risque il faut songer faire un pr l vement de sang pour des preuves s rologiques de d tection de la syphilis voir page 173 Prise en charge m L valuation devrait tre adapt e aux sympt mes et aux signes motivant la consultation voir la section appropri e pour plus de d tails m On devrait amorcer le traitement apr s avoir diagnostiqu un syndrome compatible d une chlamydiose sans attendre les r sultats des tests sp cifiques de d tection de C trachomatis apr s avoir diagnostiqu un syndrome compatible avec la chlamydiose chez un partenaire sans attendre les r sultats des tests sp cifiques de d tection de C trachomatis si le r sultat au test diagnostique est positif apr s avoir diagnostiqu une infection N gonorrhoeae sans attendre les r sultats du test de d tection de C trachomatis Traitement m Un traitement sous observation directe comportant l administration d une dose unique est conseiller pour garantir l observance 154 CHLAM YDIOSE Traitement adolescents et adultes Infection ur trale endocervicale rectale sauf dans le cas des femmes enceintes et des m res qui allaitent Atteinte inflammatoire pelvienne voir page 89
109. res Escherichia coli Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Proteus spp Neisseria meningitidis Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa et des streptocoques n appartenant pas au groupe A Caract ristiques diagnostiques m L pith lium pavimenteux normal du vagin qui n est pas stimul par des oestrogenes est expos aux infections chlamydiennes et gonococciques on devrait donc effectuer des pr l vements vaginaux et NON endocervicaux m L examen au sp culum n est PAS indiqu chez les jeunes filles impub res moins de saignements inexpliqu s 108 VAGINITE PREPUBERTAIRE m La pr sence d un quelconque des sympt mes ou signes suivants devrait inciter rechercher une vaginite pr pubertaire coulement vaginal irritation p rin ale Cas o il faut adresser les jeunes filles impub res pr sentant une vulvo vaginite un coll gue exp riment dans le domaine coulement vaginal sanguinolent coulement vaginal malodorant manque d exp rience du m decin dans l examen vaginal de personnes de ce groupe d age DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a coulement persistant apr s un traitement ad quat vulvite persistante apr s un mois de bonnes mesures d hygiene Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire m On ne doit pr lever des chantillons g nitaux chez des jeunes filles impuberes que
110. risquent de r apparaitre si l on ne r gle pas les probl mes sous jacents m La prise en charge sp cifique de certains troubles comme la toxicomanie et les probl mes de sant mentale doit tre int gr e dans le plan g n ral de traitement wi Y Lu a Li g Z VU Eu p 4 a a a 52 DIAGNOSTIC EN LABORATOIRE DES MALADIES TRANSMISES SEXUELLEMENT PR L VEMENT ET TRANSPORT DES CHANTILLONS Principes g n raux m Les couvillons les syst mes de transport et les types de tests utilis s peuvent varier suivant l agent recherch et les techniques employ es par le laboratoire m Les laboratoires peuvent utiliser divers dispositifs commerciaux de pr l vement des chantillons il convient alors de suivre les instructions fournies par le fabricant m Au besoin il faut communiquer avec le laboratoire pour obtenir plus de renseignements m En ce qui concerne les enfants voir page 233 Pr l vement et acheminement des chantillons m Dans tous les cas les m decins doivent veiller ce que le dispositif ad quat de pr l vement soit utilis les chantillons soient pr lev s dans des conditions optimales un chantillon ad quat soit pr lev les chantillons soient bien tiquet s les chantillons soient transport s sans retard les chantillons soient transport s des temp ratures ad quates Dans les cas d abus ou d agression sexuels m avertir le
111. s rodiagnostic de la syphilis Type de test Non tr pon mique m VDRL m RPR a RST m TRUST Tr pon mique m MHA TP m FTA ABS Primaire 78 59 87 86 77 100 82 77 86 85 77 86 76 64 90 86 70 100 Stade de la maladie sensibilit Secondaire 100 100 100 100 100 100 Latente pr coce 95 88 100 98 95 100 95 88 100 98 95 100 97 94 100 100 Tardive tertiaire 71 37 94 73 97 94 100 96 Sp cificit 98 96 99 98 93 99 97 99 98 99 99 98 100 97 94 100 Note a Les chiffres entre parenth ses indiquent l intervalle de variation 74 Causes des faux positifs au s rodiagnostic de la syphilis R actions non tr pon miques m causes d origine infectieuse endocardite bact rienne paludisme tuberculose chancre mou rougeole h patite virale varicelle Mycoplasma pneumoniae r action crois e oc ect fees avec d autres mononucleose infectieuse pneumonie a pneumocoques tr pon matoses l pre rickettsiose pian et pinta lymphogranulome v n rien m Causes d origine non infectieuse affection maligne avanc e maladie du tissu conjonctif my lome multiple A p ex lupus ryth mateux age avanc grossesse h patopathie chronique utilisation de drogues injectables R actions tr pon miques sp cifiques m Causes d origine infectieuse
112. s g nital m donner du counselling et expliquer l histoire naturelle de la maladie mil faut expliquer l excr tion asymptomatique la transmission sexuelle et le risque d infection n onatale Syphilis Tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec le cas index au cours des 3 12 mois pr c dents selon le stade de la maladie doivent tre retrouv s subir des tests et recevoir les traitements appropri s 27 i U 4 Z U 4 Z Syndrome IN FECTION DUE AU VIRUS DE L IM MUN O DEFICIENCE HUMAINE VIH PERTES G NITALES 28 Qui Toutes les femmes enceintes devraient se voir offrir le test de d pistage du VIH etle counselling Risque lev Les b b s n s de m res infect es par le VIH Les jeunes et les adultes qui ont m des relations sexuelles non prot g es m des relations sexuelles avec une personne qu on sait infect e par le VIH mw de multiples partenaires sexuels m des relations sexuelles anales m partag des seringues m d j eu une h patite B ou une autre MTS m et les jeunes de la rue Des personnes originaires de pays o le VIH est end mique risque m toute femme pub re Organismes et cause Virus de l immunod ficience humaine VIH Vaginose bact rienne VB Levures Trichomonas vaginalis maintenant plus rare Autre perte physiologique Sympt mes et signes
113. services de m decine l gale page 267 Pour viter de traumatiser davantage l enfant il faut lui expliquer la m thode d valuation et obtenir son consentement 4 pe a T n r a bad Ge a a V a 234 Entrevue L entrevue n est utile que si l enfant ma trise assez le langage pour pouvoir d crire des v nements ou des sympt mes avec pr cision Encourager l enfant d crire les v nements dans ses propres mots Essayer de savoir si l agresseur a tent par des menaces ou autrement d emp cher l enfant de r v ler les d tails de l agression Faire comprendre l enfant qu on le la croit et qu il elle sera prot g e Ne pas porter de jugement Employer des mots que l enfant peut comprendre Demander l enfant de d crire ce qui s est pass utiliser au besoin des objets inanim s comme des poup es Eviter les questions tendancieuses valuation du d veloppement et des ant c dents m dicaux Faire un relev aussi complet que possible Prendre soin de relever les ant c dents p rinatals notamment les MTS chez la m re S informer du nombre d accidents de blessures de br lures d bouillantages et d pisodes d ingestion de m dicaments ou d autres produits m nagers qui peuvent s tre produits Cela peut tre r v lateur d autres formes de s vices ou de n gligence Faire une valuation compl te
114. sont directement ou indirectement responsables d une plus forte proportion de cas m Les membres de ces groupes ont des caract ristiques sociod mographiques communes et sont souvent des porteurs asymptomatiques Personnes atteintes de MTS r p tition m Ces personnes n appartiennent pas toujours des noyaux de transmetteurs mais peuvent avoir des liens avec des membres de ces groupes ce qui est tout aussi important pour l incidence globale des MTS m Chaque nouvel pisode est habituellement une nouvelle infection m Une personne atteinte de MTS r p tition symptomatique et qui demande des soins m dicaux chaque pisode est moins susceptible de transmettre l infection qu une personne symptomatique ou asymptomatique appartenant un noyau de transmetteurs qui h site demander des soins m dicaux Strat gies de contr le Voici quelques grandes strat gies visant interrompre le cycle des MTS r p tition ducation des patients m Les membres de noyaux de transmetteurs et les personnes atteintes de MTS r p tition devraient faire l objet de programmes intensifs d ducation des patients lorsqu ils consultent un m decin Il faudrait notamment 251 S assurer qu ils comprennent bien le mode de transmission des MTS Souligner les dangers qu ils courent ou qu ils font courir aux autres en particulier aux femmes et aux nouveau n s cause des complications aigu s e
115. transport des chantillons afin d assurer la survie des pathog nes qui doivent tre mis en culture voir Diagnostic en laboratoire des infections gonococciques page 62 m Durant le transport les chantillons de gonocoques devraient tre conserv s la temp rature ambiante et NON 4 C tel que recommand pour d autres micro organismes Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Il faut pr lever un chantillon pour le diagnostic d une chlamydiose m Des tests de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir page 203 m Il est recommand d immuniser le patient contre l h patite B voir page 136 m Il faut songer a faire un pr l vement de sang pour des preuves s rologiques de d tection de la syphilis voir page 173 INFECTIONS GONOCOCCIQUES 163 a E Lu F E al ag wi wh M i a F j Prise en charge mw Elle est fonction du site de l infection et des r sultats de laboratoire m Le diagnostic d une gonococcie devrait tre confirm par l isolement de N gonorrhoeae dans une culture ou par l amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR dans un chantillon d urine en l absence de culture Tous les cas confirm s ou suspects DOIVENT tre trait s R sultats disponibles Coloration de Gram Culture Amplification des acides nucl iques
116. tre retrac s soumis une valuation clinique et trait s comme 1l convient Les personnes trait es pour une infection gonococcique devraient galement suivre un traitement contre la chlamydiose m La recherche chez les partenaires des causes de la cervicite peut contribuer au diagnostic du cas index m Les autorit s sanitaires locales peuvent contribuer la notification aux partenaires l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire Suivi m Il faut pr voir un suivi mais si le traitement recommand est administr et observ si les sympt mes et signes disparaissent et si le patient n est pas r expos un partenaire non trait 1l n est habituellement pas recommand de r p ter les tests de d tection de N gonorrhoeae et de C trachomatis Toutefois les femmes trait es durant leur grossesse devraient subir un test de contr le m Lorsque les donn es cliniques ou les r sultats des analyses microbiologiques d montrent l chec du traitement 1l faut envisager les possibilit s suivantes non observance du r gime th rapeutique r sultat faussement positif r exposition a un partenaire non trait infection contract e d un nouveau partenaire infection due d autres agents pathog nes cause autre qu une infection 88 CERVICITE ATTEINTES INFLAMMATOIRES PELVIENNES D finition
117. 173 et un test de d tection du VHS obtenir des chantillons biopsiques de l sions si le diagnostic est incertain Prelevements rectaux m Il faut faire des pr l vements rectaux l aide d un couvillon de pr f rence sous observation visuelle directe l aide d un anuscope ou d un rectoscope pour un test de d tection de N gonorrhoeae une culture de C trachomatis et du VHS les tests de d tection de l antig ne de Chlamydia ne sont pas recommand s pour les pr l vements rectaux et une coloration de Gram Pr l vement de selles si l histoire de cas ou les ant c dents cliniques le justifient m Il faut recueillir un chantillon de selles pour les cultures d ent ropathog nes la recherche de la cytotoxine de C difficile la recherche d oeufs et de parasites m Si une infection VIH est possible il faut EN OUTRE recueillir des chantillons de selles pour la recherche de Cryptosporidium et de M avium intracellulare H moculture m Si le patient est f brile et que sa maladie est syst mique il convient de proc der a des h mocultures 146 INFECTIONS INTESTINALES Prise en consid ration d autres MTS si l histoire de cas ou les ant c dents cliniques le justifient m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Des tests de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir page 203 m Il est recommand d administrer le v
118. 1l devient essentiel de rechercher les cas et d aviser les partenaires si l on veut poursuivre la lutte contre les infections gonococciques au Canada a E Lu E da al gg wi wh i a F i Les infections gonococciques sont des maladies a d claration obligatoire dans toutes les provinces et les territoires Les r sultats positifs des cultures et des tests sans culture doivent tre communiqu s aux autorit s sanitaires locales Tous les partenaires qui ont eu des relations sexuelles avec le cas index au moins dans les 60 jours pr c dant l apparition des sympt mes ainsi que les parents de nouveau n s infect s la m re et son partenaire sexuel et les personnes impliqu es dans les cas d abus sexuel doivent tre retrac s soumis une valuation clinique et subir le m me traitement que le cas index Les personnes trait es pour une infection gonococcique devraient galement tre trait es pour une chlamydiose Les autorit s sanitaires locales peuvent offrir de l aide la notification aux partenaires et l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire Une priorit doit tre accord e pour avertir les contacts de moins de 25 ans INFECTIONS GONOCOCCIQUES 169 a E Lu F E al ag wi wh M i a F j Consid rations sp ciales dans le cas des enfants
119. 50 mg 4 fois par jour per os en doses fractionn es les deux pendant au moins 48 heures apr s une am lioration importante du tableau clinique Sch ma de transition la voie orale apr s le traitement parent ral Traitement de choix m rythromycine 250 mg 4 fois par jour per os en doses fractionn es pour que le traitement complet dure au moins 14 jours PLUS c fixime 400 mg per os 2 fois par jour pour que le traitement complet dure au moins 14 jours Pour les femmes qui pr sentent une masse annexielle un abc s tubo ovarien une p ritonite ou un risque accru d infection par des germes ana robies envisager d associer au traitement m clindamycine 300 mg per os 3 fois par jour pour que le traitement complet dure au moins 14 jours 96 AIP Traitement oral Traitement de choix m c fixime 800 mg per os en dose unique PLUS rythromycine 250 mg 4 fois par jour per os en doses fractionn es pour que le traitement complet dure au moins 14 jours OU si le traitement n est pas tol r m amoxicilline acide clavulanique associ de l amoxicilline 500 mg 3 fois par jour pendant 14 jours Prevention m Toutes les patientes souffrant d une AIP devraient recevoir des conseils concernant les risques de r cidive de st rilit tubaire et de grossesse ectopique m Lorsqu une patiente consulte pour des probl mes associ s aux MTS ou a la contraception il faut saisir cette importante occasion pour l i
120. 7 Alberta Disease Control and Prevention STD Services Alberta Health 23 Floor Telsus Plaza North Tower 10025 Jasper Avenue Edmonton Alberta T5J 2N3 T l 780 427 2830 Fax 780 422 2892 British Columbia Director STD AIDS Control BC Centre for Disease Control Society 655 West 12 Avenue Vancouver British Columbia V5Z 4R4 T l 604 660 6178 Fax 604 775 0808 Territoires du Nord Ouest Director Population Health Department of Health and Social Services Government of the Northwest Territories 6th Floor Centre Square Tower P O Box 1320 Yellowknife Northwest Territories X1A 2L9 T l 867 920 3231 Fax 867 873 0442 Nunavut Territoires du Nord Ouest Chief Medical Health Officer Department of Health and Social Services Government of Nunavut P O Box 800 Iqaluit Northwest Territories XOA OHO T l 867 975 5700 Fax 867 975 5705 Territoire du Yukon Communicable Disease Officer Department of Health and Social Services Yukon Communicable Disease Control Yukon Territorial Government 4 Hospital Road Whitehorse Yukon Territory Y1A 3H8 T l 867 667 8369 Fax 867 667 8349 275 ANNEXE VI LABORATOIRES PROVINCIAUX m Pour en savoir davantage sur le diagnostic en laboratoire des MTS il est bon de consulter d abord le laboratoire de votre localit ou le laboratoire de sant publique le plus pr s Terre Neuve et Labrador Director Newfoundland Public H
121. 7400 Fax 780 495 6961 Colombie Britannique Officer in Charge Forensic Laboratory Royal Canadian Mounted Police 5201 Heather Street Vancouver British Columbia V5Z 3L7 T l 604 264 3405 Fax 604 264 3499 ANNEXE IV CENTRES POUR ENFANTS ATTEINTS DE MTS m Cette liste des centres de traitement pour les enfants et les jeunes victimes d abus sexuels n est pas exhaustive Elle peut toutefois servir d outil de r f rence pour obtenir des renseignements plus pr cis sur les ressources locales Terre Neuve et Labrador Child Protection Team Dr Charles A Janeway Child Health Centre Janeway Place St John s Newfoundland A1A IR8 709 778 4607 Nouvelle Ecosse Child Abuse Team Izaak Walton Killam Hospital for Children 5850 University Avenue Halifax Nova Scotia B3J 3Y9 902 424 3121 Nouveau Brunswick Child Protection Consultation Team Moncton Hospital 135 MacBeath Avenue Moncton New Brunswick E1C 6Z8 506 857 5331 Child Protection Team Saint John Regional Hospital P O Box 2100 Saint John New Brunswick E2L 4L2 506 648 6811 Qu bec Clinique pour adolescents H pital de Montr al pour enfants 1040 chemin Atwater Montr al Qu bec H3Z 1X3 514 934 4481 ou 514 934 4483 Comit de pr vention de l enfance maltrait e Direction de la protection de la jeunesse H6pital Maisonneuve Rosemont 5415 boul de l Assomption Montr al Qu bec HIT 2M4 514 252 3400
122. 75 des cas alors que le fait d avoir re u du sang ou un produit sanguin expliquait lt 10 des cas Le recours aux tests de d pistage du VIH et le proc d de pr paration des produits sanguins utilis depuis 1985 ont r duit le risque de transmission de l infection aux personnes atteintes d h mophilie et aux autres personnes qui re oivent des produits sanguins On estime actuellement que le risque est extr mement faible 1 1 000 000 unit s de sang Le VIH peut tre transmis un enfant qui est victime d abus sexuels M me dans les cas o le VIH a t transmis par voie p rinatale l infection peut demeurer asymptomatique pendant un certain nombre d ann es ad a U r4 ini w w oe fii i A 3 z L usage d antir troviraux durant la grossesse le travail et pendant les 6 premi res semaines qui suivent la naissance peut r duire de fa on consid rable le risque de transmission du VIH chez les nouveau n s Caract ristiques diagnostiques Facteurs de risque Infection m meres N AYANT pas subi un test de d tection du VIH et ou P p rinatale n ayant pas re u de traitement antir troviral pendant la grossesse m m res risque accru d infection VIH m res issues d une r gion o le VIH est end mique partage de seringues ou d autre mat riel utilis pour l injection de drogues autres toxicomanies rapports sexuels avec
123. 87 le recours un traitement suppressif des pisodes la fin du troisi me trimestre est actuellement l tude M re en contact avec une personne infect e lorsque le partenaire sexuel masculin a des ant c dents d infection au VHS et que les tests s rologiques de la femme sont n gatifs le risque d infection primaire est lev envisager un traitement suppressif pour le partenaire masculin durant toute la dur e de la grossesse conseiller le recours des pratiques sexuelles s res discuter du risque de transmission lors des relations sexuelles orales VHS de discuter du traitement appropri avec les dispensateurs de soins Lorsqu il y a un risque pour le nouveau n le nourrisson court des risques lorsque la m re pr sente des ant c dents d infection g nitale au VHS le risque de transmission est de 40 50 plus lev au moment de l infection primaire que lors d une r currence proc der un couvillonnage des l sions chez la m re au moment de l accouchement en vue d une culture du VHS proc der un couvillonnage chez le nouveau n peau bouche yeux rectum apr s 24 48 heures en vue d une culture du VHS et continuer surveiller les signes et les sympt mes chez le nouveau n si l infection du nouveau n par le VHS pose probl me consulter un coll gue exp riment dans le domaine le plus tot possible 227 Infections g
124. Aspects sp ciaux de la prise en charge m Chaque fois que des adolescents sexuellement actifs consultent un m decin 1l faudrait envisager le d pistage des MTS et les inviter syst matiquement subir des tests de d pistage de l infection VIH m Il faudrait administrer un traitement empirique pour la chlamydiose ou la gonococcie en attendant les r sultats des tests diagnostiques s il est indiqu de le faire sur le plan clinique ou pid miologique m Il faudrait offrir le vaccin contre l h patite B tous les adolescents non vaccin s Il faudrait songer leur faire subir des tests de d tection de l HBs Ag avant l immunisation Si l observance du traitement ou le suivi sont incertains la premi re dose du vaccin peut tre administr e au moment o le sang est soumis au test de d tection de l HBs Ag m Il faudrait offrir le vaccin contre l h patite A aux adolescents qui courent davantage de risques de contracter cette infection voir H patite transmise sexuellement page 138 m Il est bon de donner ces groupes un traitement sous observation directe comportant une seule dose afin de s assurer qu ils s y conforment m Des difficult s sont pr voir en ce qui concerne la notification aux partenaires m Il est bon de donner des condoms ou de l information sur les endroits o l on peut s en procurer m Informer sur les programmes gratuits d change de seringues et de distribution de cond
125. Chancre mou tr s rare au Canada Granulome inguinal tr s rare au Canada donovanose Condylomes ou infections fr quents dues au virus du papillome humain VPH Tendance relative de l incidence lent d clin Y a wi Lu a Lu g Z VU Eu p 4 D a a lent d clin baisse importante r cemment baisse importante r cemment aucune tendance apparente la baisse 41 Pr valence en Tendance relative Maladie milieu clinique de l incidence Herp s g nital fr quent en hausse Infection par le virus de pr valence faible mod r e stable ou en hausse l immunod ficience humaine VIH H patite B fr quente lent d clin avec immunisation H patite A pr valence mod r e stable m Liste de comportements risques fortement associ s une MTS Tout patient qui pr sente actuellement ou qui a pr sent dans le pass un ou plusieurs des facteurs de risque suivants court un risque plus accru de souffrir d une MTS m personnes ayant eu des contacts sexuels avec un des partenaire s souffrant d une MTS diagnostiqu e m jeunes de moins de 25 ans avec partenaires multiples m personnes qui vivent dans la rue p ex sans abri m personnes ayant eu des relations sexuelles avec un nouveau partenaire au cours des 2 derniers mois m personnes ayant eu plus de 2 partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois M personnes qui n utilisent aucune m thode de contraception ou des m
126. E PT F en al 2 amp i la us 5E ag SYPHILIS 183 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag INFECTIONS GENITALES A VIRUS HERPES SIMPLEX VHS Etiologie Elles sont caus es par le virus Herpes simplex VHS de type 1 ou 2 Epid miologie Hi Les infections g nitales peuvent tre caus es par le VHS de type 1 ou 2 le VHS 2 est plus courant que le VHS 1 Les infections r currentes a VHS 2 sont tr s fr quentes 98 des patients Les personnes atteintes demeurent infect es toute leur vie et elles sont pour la plupart asymptomatiques L infection se transmet par voie g nitale g nitale orale g nitale orale ou g nitale anale Les cas d auto inoculation auto infection a partir d un site d infection oro labiale ant rieure VHS 1 sont rares L excr tion et la transmission asymptomatiques du virus sont fr quentes encore davantage dans le cas du VHS 2 stoire naturelle Les primo infections sont souvent asymptomatiques La p riode habituelle d incubation des primo infections symptomatiques varie entre 2 et 21 jours Les infections r currentes se retrouvent habituellement sur le territoire des dermatomes S2 ou S3 Les r currences asymptomatiques atypiques minimalement symptomatiques et symptomatiques sont plus fr quentes que les manifestations typiques Caract ristiques diagnostiques Premier pisode symptomatique
127. F M thodes cytologiques TZAN CK Amplification par la polym rase PCR Sensibilit gt 99 85 50 90 40 60 gt 99 Sp cificit 100 100 65 90 100 pour le groupe des herpesvirus gt 99 Commentaires m thode privil gi e 75 des chantillons sont positifs apres deux jours isolats peuvent tre entrepos s possibilit de typage centrifugation n cessaire possibilit de d tection de l antig ne en une nuit possibilit de typage ne conviennent PAS pour les pr l vements cervicaux ne conviennent PAS pour les chantillons provenant de patients asymptomatiques possibilit de typage pr l vement l aide d un couvillon d un chantillon la base de la v sicule ulc re pr f rable pour les tests d tection des changements cytopathologiques PAS de possibilit de typage utile dans les infections du SNC caus es par le VHS p ex chantillon de liquide c phalo rachidien bal ce a qe gt wi va a a 2 s a 67 DIAGNOSTIC EN LABORATOIRE DE L INFECTION DUE AU VIRUS DE LV IMMUNODEFICIENCE HUMAINE VIH i S rologie m La recherche dans le s rum de l anticorps anti VIH est la m thode standard utilis e pour le diagnostic de l infection VIH chez les personnes de plus de 18 mois m Un test de d pistage habituellement un dosage immuno enzymatique EIA est effectu Si l
128. IH chez les enfants page 210 Comme la prise en charge de l infection VIH durant la grossesse est une question complexe et que les lignes directrices sur le traitement voluent rapidement on recommande de consulter un coll gue ayant de l exp rience dans la prise en charge de l infection VIH Traitement L infection au VIH est un probleme de plus en plus complexe et les traitements optimaux voluent mesure que de nouveaux r sultats de recherche sont diffus s On devrait donc faire des recommandations une patiente donn e en collaboration avec un collegue qui connait bien les effets du VIH sida chez les femmes m Une combinaison de traitements a permis de r duire la transmission du virus aux nouveau n s de 25 8 monoth rapie la zidovudine AZT amorc e entre la 14 et la 34 semaine et poursuivie jusqu l accouchement PLUS zidovudine par injection intraveineuse durant le travail et l accouchement PLUS zidovudine per os au nourrisson pendant 6 semaines m Sila femme enceinte amorce un traitement antir troviral durant sa grossesse on doit lui offrir une association d antir troviraux qui tienne compte de la toxicit potentielle pour le foetus la monoth rapie tant maintenant consid r e comme inad quate pour traiter l infection au VIH m Il faut bien expliquer la patiente en quoi consiste le traitement durant la grossesse et les m dicaments devraient tre choisis en fonctio
129. ITE 137 DE CERTAINS SYNDROMES i a bag hal g a W hak 4 a p VU a rT W wi a Immunisation contre l h patite A m Une vaccination universelle contre l h patite A n est pas recommand e m Elle est recommand e dans le cas des personnes jug es haut risque en particulier cause de leurs activit s sexuelles ou de leur exposition des aliments contamin s notamment les utilisateurs de drogues par injection les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes les jeunes de la rue les personnes qui se rendent dans des r gions de forte end micit DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Pr vention de I h patite C m Il n existe aucun vaccin D claration des cas et notification aux partenaires m Lh patite B et l h patite A sont des maladies a d claration obligatoire dans toutes les provinces et les territoires les cas d h patite C doivent obligatoirement tre d clar s dans la plupart des provinces et territoires m Dans la mesure du possible il faut pr ciser si un cas est aigu ou s il s agit d un porteur chronique h patite B ou C ET indiquer le mode probable de transmission m Les autorit s sanitaires locales peuvent habituellement collaborer a la notification aux partenaires et a orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique
130. Le diagnostic d finitif est habituellement fond sur l intensit du tableau clinique l examen du liquide prostatique et les r sultats des cultures 118 PROSTATITE m La prostatite confirm e par des analyses microbiologiques et r fractaire au traitement est en th orie associ e des micro abc s Des massages prostatiques r guliers sont recommand s dans ces cas Consulter un coll gue avec expertise dans le domaine m La classification actuelle d apr s les r sultats est la suivante dans les prostatites bact riennes chroniques et aigu s les r sultats des cultures sont positifs et il y a une r ponse importante des PN dans le liquide prostatique dans les prostatites non bact riennes les r sultats des cultures sont n gatifs mais il y a une r ponse importante des PN dans le liquide prostatique dans la prostatodynie les r sultats des cultures sont n gatifs et il n y a peu ou pas de r ponse des PN dans le liquide prostatique DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a Consid rations sp ciales dans le cas des enfants m On n observe pas de prostatite chez les gar ons impub res Caract ristiques diagnostiques m La pr sence d un des sympt mes ou des signes suivants devrait inciter a rechercher une prostatite Sympt mes Signes Prostatite bact rienne aigu Autres formes de prostatite PROSTATITE appariti
131. Les voyageurs qui se rendent dans des r gions de forte end micit sont consid r s a haut risque d infection en particulier d infection transmise par voie sexuelle et par les aliments voir Voyageurs page 257 m On fait tat d un taux plus lev de complications mortelles d h patite A chez les personnes infect es par le VHC ou le VIH H patite C m Le taux de pr valence dans l ensemble de la population se situe entre 0 5 et 1 m Le taux de transmission est le plus lev chez les utilisateurs de drogues qui partagent des aiguilles et des pailles servant a renifler de la drogue ou d autre mat riel d utilisation de drogues m Les virus se transmettent de la fa on suivante exposition parent rale du sang contamin transmission sexuelle possible mais beaucoup moins efficace que dans le cas du virus de l h patite B transmission p rinatale m re enfant possible mais beaucoup moins efficace que dans le cas du virus de h patite B 130 HEPATITE Personnes haut risque d h patite C Les plus risque m utilisateurs de drogues injectables qui partagent des seringues des pailles ou d autre mat riel d utilisation de drogues m personnes qui ont re u du sang ou des produits sanguins avant l introduction en mai 1992 de tests tr s sensibles pour le d pistage de l h patite C chez les donneurs de sang A risque m les personnes qui dans le cadre de leur travail sont expos es
132. Lignes directrices canadiennes pour les MTS Edition de 1998 Notre mission est d aider les Canadiens et les Canadiennes maintenir et am liorer leur tat de sant Sant Canada Donn es de catalogage avant publication Canada Groupe d experts du Laboratoire de lutte contre la maladie pour les lignes directrices canadiennes pour les MTS Lignes directrices canadiennes pour les MTS Publi aussi en anglais sous le titre Canadian STD Guidelines ISBN 0 662 83212 4 N de cat H49 119 1998F 1 Maladies transmises sexuellement Diagnostic 2 Maladies transmises sexuellement Traitement 3 Maladies transmises sexuellement Canada Pr vention I Laboratoire de lutte contre la maladie Canada Division de la pr vention et du contr le des MTS II Titre RA644 V4L4214 1998 616 951 C98 980327 9 dition r vis e de la Mise jour de 1995 des Lignes directrices canadiennes pour la pr vention le diagnostic la prise en charge et le traitement des maladies transmises sexuellement chez les nouveau n s les enfants les adolescents et les adultes La pr sente publication est galement disponible sur Internet l adresse suivante http www hc sc gc ca hpb lcdc bah Toute modification est interdite Ce document peut tre photocopi sans autorisation pr alable la source doit re cit e On peut obtenir sur demande la pr sente publication sur disquette en gros caract res su
133. Manitoba Directeur Laboratoire provincial Cadham 750 avenue William C P 8450 Winnipeg Manitoba R3C 3Y1 T l 204 945 6123 Fax 204 786 4770 Saskatchewan Director Provincial Laboratory Saskatchewan Health 3211 Albert Street Regina Saskatchewan S4S 5W6 T l 306 787 3129 Fax 306 787 1525 Alberta Director Provincial Laboratory of Public Health for Northern Alberta University of Alberta Hospital 8440 112 Street Room 1B114 Walter MacKenzie Centre Edmonton Alberta T6J 2J2 T l 780 492 8903 Fax 780 439 9442 Director Provincial Laboratory of Public Health for Southern Alberta 3030 Hospital Drive N W P O Box 2490 Calgary Alberta T2P 2M7 T l 403 670 1201 Fax 403 270 2216 Colombie Britannique Director Provincial Laboratory BC Centre for Disease Control Society 655 West 12 Avenue Vancouver British Columbia V5Z 4R4 T l 604 660 6032 Fax 604 660 0403 277
134. OM ES ET INFECTIONS GENITALES VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN VPH Etiologie Cette MTS est caus e par certains g notypes du virus du papillome humain VPH a localisation g nitale Epid miologie Il s agit de la MTS d origine virale la plus courante De 10 30 de la population adulte est infect e bien que la majorit des patients pr sentent une infection clinique De 1 2 des hommes et des femmes pr senteront des condylomes exophytiques cliniquement visibles La p riode d incubation est d environ 2 3 mois pour les condylomes exophytiques mais elle peut se calculer en ann es dans le cas des l sions pr canc reuses ou canc reuses Les l sions exophytiques cliniquement visibles sont rarement associ es au cancer seuls certains g notypes du VPH sont associ s aux cancers du col de l ut rus de la vulve et du p nis et au cancer anorectal les g notypes qui causent le plus souvent les condylomes exophytiques n ont pas t associ s ces cancers j i amp e nia U r4 la wi w oe CS i A 3 Z La transmission p rinatale d une infection symptomatique semble rare Lorsqu elle survient l infection est associ e des l sions g nitales et des l sions des cordes vocales On ignore la dur e de la p riode d incubation Habituellement la transmission p rinatale devient cliniquement apparente au cours des 2 premi res ann es de vie
135. Preuve m dico l gale et services de m decine l gale 267 Laboratoires judiciaires 270 IV Centres pour enfants atteints de MTS 271 V Directeurs provinciaux et territoriaux des services de lutte contre les MTS 274 VI Laboratoires provinciaux 276 14 Z ad O 0 C 2 e a Ce document pr sente les recommandations canadiennes pour la pr vention le diagnostic la prise en charge et le traitement des MTS lorsqu une personne consulte pour la premi re fois le syst me de sant APPROCHE SYNDROMIQUE AUX MTS m Habituellement les personnes qui consultent les dispensateurs de soins pr sentent des sympt mes et des signes physiques qui peuvent constituer un syndrome clinique p ex une ur trite une atteinte inflammatoire pelvienne AIP m Le diagnostic d un syndrome en fonction de crit res standardis s permet de pr dire la pr sence ventuelle d un pathog ne particulier et de mettre en route le traitement empirique appropri lors de la premi re consultation plut t qu apres confirmation des r sultats par le laboratoire de microbiologique Le Tableau synoptique I la page 18 num re les sympt mes et les signes voquant certains syndromes de MTS m La prise en charge fond e uniquement sur le syndrome n est cependant pas satisfaisante parce que les infections caus es par des micro organismes pathog nes importants comme C trachomatis et N gonorrhoeae peuvent exister sans s accompagner de signes ou symp
136. Prise en charge et traitement Infection a C trachomatis Durant la premi re semaine de vie m nourrissons lt 2 000 g rythromycine 20 mg kg jour per os en doses fractionn es m nourrissons gt 2 000 g rythromycine 30 mg kg jour per os en doses fractionn es gt 1 semaine 1 mois m rythromycine 40 mg kg jour per os en doses fractionn es gt 1 mois m rythromycine 40 mg kg jour per os en doses fractionn es Les sch mas ci dessus devraient tre administr s pendant au moins 14 jours Notes m Un traitement topique seulement de la conjonctivite n est PAS ad quat m Les doses d rythromycine s appliquent l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules 140 OPHTALMIE N ONATALE Infection N gonorrhoeae m HOSPITALISER et prendre les pr cautions appropri es pour lutter contre l infection jusqu ce qu un traitement efficace ait t administr pendant 24 heures m Faire une culture des s cr tions oculaires une h moculture LCR seulement si des donn es montrent que la maladie est syst mique m Irriguer les yeux l aide de s rum physiologique st rile imm diatement et au moins toutes les heures aussi longtemps que n cessaire pour liminer l coulement m Consulter un coll gue exp riment dans le domaine le plus t t possible Traitement b Si les manifestations cliniques apparaissent trop tar
137. Si l on a recours des tests d amplification des acides nucl iques suivre les instructions du fabricant Prelevements cervicaux On pr l ve l chantillon pour la recherche de N gonorrhoeae AVANT de recueillir l chantillon pour C trachomatis Il faut id alement des cellules pith liales glandulaires pour la d tection de C trachomatis Il faut enlever l aide d un couvillon les s cr tions vaginales et les mucosit s endocervicales qui masquent le col Le pr l vement de plusieurs chantillons du col ne provoque pas habituellement d inconfort et peut tre n cessaire pour la r alisation de divers tests Il faut en outre obtenir un pr l vement ur tral m atal en pr sence d un coulement ur tral Il ne faut PAS faire de pr l vements au niveau du col chez les fillettes impub res car dans ce groupe d ge les infections transmises sexuellement impliquent le vagin et non le col Mode de pr l vement au niveau du col m Ins rer un sp culum pour pouvoir observer le col m Enlever les s cr tions vaginales qui masquent le col m Ins rer un coton tige st rile sur une distance de 2 cm dans la cavit endocervicale et effectuer une rotation Pour faciliter ventuellement la d tection utiliser la brosse CytobrushMP il ne faut pas utiliser cette brosse chez les femmes enceintes m Faire tourner l couvillon pendant 10 30 secondes et le retirer m Utiliser un couvillon pou
138. VHS voir Ulc rations g nitales page 26 Traitements des contacts ll faut rappeler a toutes les femmes la n cessit de subir regulierement un test de Papanicolaou m chaque ann e jusqu a l obtention de 2 frottis normaux cons cutifs ensuite E tous les 2 ou 3 ans selon les lignes directrices locales Les patients et les contacts devraient s abstenir de toute activit sexuelle pendant que les verrues sont pr sentes et informer leur s partenaire s qu ils ont des verrues g nitales Faire subir un test pour C trachomatis N gonorrhoeae et s il y a lieu traiter tous les contacts au cours des 60 derniers jours au moins avec m c fixime 400 mg PLUS azithromycine 1 g per os en doses uniques Les patients et les contacts devraient s abstenir d avoir des relations sexuelles non prot g es jusqu au moins 7 jours apr s la fin du traitement des deux partenaires 25 i U 4 Z U 4 Z Syndrome ULC RATIONS G N ITA LES 26 Qui Risque lev mw ulc rations g nitales ou MTS ant rieures mw contact avec des travailleurs du sexe W nouveau partenaire au cours des 6 mois pr c dents mw relations sexuelles avec une personne originaire d un pays ou vivant dans un pays o la syphilis ou le chancre mou sont end miques m contact avec un cas connu d ulc ration g nitale Organismes et cause Virus de l Herpes si
139. a m jusqu au dernier partenaire si la personne n a eu aucun partenaire au cours des 60 derniers jours syphilis m 3 12 mois avant l apparition des sympt mes selon le stade de la maladie voir page 171 50 infection VIH m commencer par les contacts r cents m la limite ultime est la date a laquelle le comportement a risque a d but porteur d une h patite B ou infection jm tous les partenaires sexuels et les aigu par le VHB personnes avec lesquelles le sujet a partag des seringues Les patients pr sentant un herp s g nital ou des condylomes devraient tre invit s aviser leurs partenaires Ces derniers devraient tre examin s et faire l objet d un counselling ad quat voir Infections g nitales VHS page 184 et Condylomes et infections g nitales VPH page 193 m Il faut veiller par tous les moyens ce que tous les contacts dans le cas d infection VIH soient avis s re oivent un counselling et subissent des tests car la mise en route rapide d un traitement antir troviral am liore le pronostic La collaboration du m decin et du patient est cet gard tr s utile S il est difficile de retrouver des contacts certains services de sant publique offrent un service confidentiel pour faciliter cette recherche ou il peut tre bon de consulter un coll gue qui a de l exp rience dans ce domaine Une fois le diagnostic de sida tabli chez une personne qui vit avec le VIH
140. a maladie en mettant l accent sur les risques de r currence d excr tion asymptomatique du virus et de transmission sexuelle Le VHS peut tre transmis sexuellement pendant des p riodes asymptomatiques alors qu il n y a pas de l sions Il faut s assurer d offrir du counselling ces personnes afin d emp cher que l infection ne se propage davantage m Il faut conseiller aux patients de s abstenir d avoir des relations sexuelles lorsqu ils pr sentent des l sions et d informer leur s partenaire s sexuel s qu ils sont atteints d herp s g nital Il convient d encourager l usage du condom lors de tout contact sexuel avec un nouveau partenaire m Il peut tre bon de renseigner les couples de longue date sur les avantages et les inconv nients de l usage continu du condom m Il faut discuter du risque d infection n onatale avec tous les patients y compris les hommes Il faut conseiller aux femmes atteintes d herp s g nital de signaler ce fait aux personnes qui leur dispensent des soins pendant une grossesse m Il faut signaler aux patients qui en sont leur premier pisode d herp s g nital que le traitement antiviral des r currences peut faire dispara tre les l sions plus rapidement et qu un traitement suppressif par antiviraux peut att nuer ou pr venir les r currences 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag D claration des cas et notification aux partenaires
141. a pr vention Il faut inciter les patients pr voir de quelle fa on ils n gocieront et mettront constamment en pratique les mesures visant pr venir les MTS On peut notamment aborder les aspects suivants m tablir et conserver des limites dans les relations sexuelles m commencer et continuer utiliser le condom constamment m subir des tests de d pistage des MTS et de l infection VIH avec le partenaire m faire face la r sistance ventuelle du partenaire cet gard Il faut s assurer que les patients savent o se procurer ais ment des condoms dans leur collectivit qu ils connaissent la bonne fa on de les utiliser voir page 35 ainsi que les signes de MTS et qu ils savent o s adresser pour les tests et les traitements en cas de besoin 32 m Croyances au sujet de la pr vention des MTS Il convient de discuter avec les patients de l opinion largement r pandue selon laquelle la pr vention des MTS n est pas n cessaire dans les relations monogames ou les relations avec des partenaires que l on conna t bien et en qui l on a confiance Il y a norm ment de comportements risque dans les relations monogames qui sont en fait des relations monogames s ri es avec des partenaires que les patients connaissent et en qui ils ont confiance et dont ils ignorent la s ropositivit l gard des MTS ou de l infection VIH Ces relations monogames
142. accin contre l h patite A certains groupes comme les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes et celui contre l h patite B ceux qui courent un risque permanent de contracter le VHB par voie sexuelle ou parent rale voir page 134 DE CERTAINS SYNDROMES m Avant d immuniser certains patients haut risque contre l h patite B il y aurait peut tre lieu de rechercher les marqueurs de l h patite B antig ne de surface HBs Ag et anticorps anti antig ne de surface anti HBs voir H patite B page 132 a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m Il faut songer faire un pr l vement de sang pour des preuves s rologiques de d tection de la syphilis voir page 173 Prise en charge et traitement de la rectite m La prise en charge initiale varie selon que l on dispose ou non des r sultats du frottis color lors de la premi re consultation ou qu il y a des signes de maladie d autres sites Comme plusieurs micro organismes pathog nes sont souvent pr sents en m me temps la prise en charge initiale peut devoir tre modifi e lorsqu on re oit les r sultats de toutes les preuves diagnostiques Pr sence d un coulement Traiter pour une rectite due rectal purulent ou N gonorrhoeae et C trachomatis ee aaa patients de 9 ans et plus m ceftriaxone 250 mg IM en dose unique APS 1 etude des frottis PLUS azithromycine 1 g per os
143. aires locales Lorsqu un traitement pour une rectite bact rienne est indiqu tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec le cas index au moins dans les 60 jours pr c dant l apparition des sympt mes devraient tre retrac s soumis une valuation clinique et au m me sch ma th rapeutique que le cas index Les personnes trait es pour une infection gonococcique devraient galement suivre un traitement contre la chlamydiose Les autorit s sanitaires locales peuvent contribuer la notification aux partenaires et l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire Suivi ll faut pr voir un suivi Si le traitement recommand est administr et observ si les sympt mes et signes disparaissent et si le patient n est pas r expos un partenaire non trait on n effectue pas habituellement d autres tests SAUF dans le cas d une infection gonococcique ou d une syphilis o un contr le s rologique est n cessaire voir Syphilis page 173 INFECTIONS INTESTINALES 149 DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DE CERTAINES MALADIES CHLAM YDIOSE tiologie m Elle est caus e par Chlamydia trachomatis Epid miologie m En 1995 seulement 37 551 cas ont t signal s au Canada taux g n ra
144. aitement S Pas tardive tertiaire A x R 3 Neurosyphilis m 6 12 et 24 mois apr s le traitement W Co infection par le m 1 3 6 12 et 24 mois apr s le traitement et chaque as VIH ann e par la suite j m R sultats satisfaisants au contr le s rologique Syphilis primaire m baisse de 2 dilutions apr s 6 mois baisse de 3 dilutions apr s 12 mois baisse de 4 dilutions apr s 24 mois p ex une modification du titre de 1 32 1 8 repr sente une baisse de 2 dilutions Syphilis secondaire m baisse de 3 dilutions et de 4 dilutions apr s 6 et 12 mois Syphilis latente m baisse de 2 dilutions apr s 12 mois pr coce m On observera apr s 2 3 ans une baisse r guli re du titre obtenu aux tests non tr pon miques allant jusqu une n gativation ou stabilisation un faible niveau chez une forte proportion des patients souffrant de syphilis primaire qui peut atteindre 60 75 m Un r sultat satisfaisant a examen s rologique ne signifie pas n cessairement que le patient est gu ri si les titres taient au d part tr s lev s gt 1 512 m Si le titre obtenu un test non tr pon mique se multiplie par 4 apr s le traitement sans qu il y ait eu r infection on devrait r valuer le patient et effectuer une ponction lombaire voir les indications concernant la PL page 174 m Si le titre initial non tr pon mique tait bas ou absent une augmentation du titre apres traitement peut
145. aitement risque davantage d chouer et on recommande d assurer un suivi du patient Certains tests courants de d tection des anticorps anti VIH pourraient ne pas permettre de d tecter des souches de VIH de type 0 que l on retrouve surtout en Afrique Il peut y avoir plus de faux n gatifs dans ces cas Si cette situation est une possiblit pour un patient en particulier 1l convient de communiquer avec le laboratoire Il nest pas rare que les voyageurs qui ont des relations sexuelles non prot g es soient infect s par des pathogenes multiples transmis sexuellement Plusieurs MTS contract es dans d autres pays se voient rarement au Canada et peuvent poser des probl mes aux m decins canadiens sur le plan du diagnostic et du traitement p ex ulc rations g nitales en particulier le chancre mou 257 Pr vention Consultations pr alables aux voyages m Les dispensateurs de soins devraient aviser les voyageurs du risque de contracter des MTS Ils devraient leur conseiller d viter les relations sexuelles de passage et de toujours utiliser le condom s ils ont des relations sexuelles m Dans le cadre des conseils donn s aux voyageurs il faudrait notamment leur indiquer comment ils peuvent r duire les risques en utilisant le condom de fa on ad quate voir Utilisation du condom page 35 lt VU ui a i wi Lu a 0 gE wi Lu a leur conseiller d apporter leurs propr
146. anormal ou atteinte neurologique dur e gt 1 an m p nicilline G cristalline 200 000 U kg jour IV toutes les 6 heures pendant 10 14 jours LCR normal et aucune atteinte neurologique m p nicilline G cristalline 200 000 U kg jour IV toutes les 6 heures pendant 10 14 jours OU m benzathine p nicilline G 50 000 U kg IM max 2 4 millions U par semaine pendant 3 semaines cons cutives Note a Les nourrissons asymptomatiques dont les r sultats sont n gatifs aux preuves de laboratoire et dont la m re a t trait e l aide d un m dicament autre que la p nicilline devraient recevoir de la benzathine p nicilline G raison de 50 000 U kg IM en une seule dose si un suivi ne peut tre assur 2 E W F V ju rAr Lu ld w E 5E ag D sensibilisation la p nicilline m Les patients qui obtiennent des r sultats positifs un test cutan l gard d un des d terminants de la p nicilline peuvent tre d sensibilis s m La technique employ e est simple et relativement s re et elle peut tre appliqu e par voie orale ou intraveineuse La d sensibilisation par voie orale semble plus s re plus simple et plus facile r aliser m La d sensibilisation devrait se faire en milieu hospitalier tant donn que des r actions allergiques graves a m diation IgE sont possibles quoique peu probables La d sensibilisation peut habituellement se faire en 4 heures environ
147. apeutiques voir pages 154 165 Si ceftriaxone est utilis comme traitement alternatif une dose de 250 mg IM est recommand pididymite tr s probablement due des ent ropathog nes m ofloxacine 300 mg per os 2 fois par jour pendant 10 jours Mise en garde Si l on n observe pas d am lioration clinique ou si le patient ne r pond pas au traitement 1l faut consulter un coll gue exp riment dans le domaine Prevention m Lorsqu un patient consulte pour des probl mes associ s aux MTS ou a la contraception 1l faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es m Au moment du diagnostic de MTS il faut passer en revue et surveiller les mesures de pr vention m Il convient de cerner les obstacles l adoption de mesures de pr vention et les moyens de les surmonter m Voir Pr vention primaire des MTS page 31 116 PIDIDYMITE m Les patients et les contacts devraient attendre que leurs traitements soient termin s avant d avoir des relations sexuelles non prot g es c d 7 jours apr s la prise d une dose unique D claration des cas et notification aux partenaires m Les cas de maladie d claration obligatoire en vertu des lois et des r glements provinciaux et territoriaux devraient tre signal s aux autorit s sanitaires locales m Les autorit s sanitaires locales peuvent contribuer la notification aux
148. apres quoi on peut administrer la premiere dose de p nicilline m Les programmes de lutte contre les MTS devraient avoir acc s un centre o les patients qui obtiennent des r sultats positifs 4 un test cutan peuvent tre d sensibilis s Apr s la d sensibilisation les patients doivent continuer de prendre de la p nicilline pendant toute la dur e du traitement 178 SYPHILIS Protocole de d sensibilisation par voie orale des patients dont les r sultats sont positifs un test cutan Dose de la suspension Quantit s Dose cumulative de p nicilline V a Unit s ml ml Unit s unit s 1 1 000 0 1 100 100 2 1 000 0 2 200 300 3 1000 0 4 400 700 4 1000 0 8 800 1500 5 1 000 1 6 1 600 3 100 6 1000 2 3 200 6 300 7 1 000 6 4 6 400 12 700 8 10 000 1 2 12 000 24 700 A 9 10 000 2 4 24 000 48 700 AFA 10 10 000 4 8 48 000 96 700 q 11 80 000 1 0 80 000 176 000 F 12 80 000 20 160 000 336 700 Se 13 80 000 4 0 320 000 656 700 as 14 80 000 8 0 640 000 1 296 700 SE aS Notes z a Intervalle entre les doses 15 minutes temps coul 3 heures et 45 minutes dose cumulative 1 3 million d unit s b La quantit pr cise du m dicament a t dilu e dans environ 30 ml d eau puis administr e par voie orale Consid rations sp ciales Infection par le VIH m LES PERSONNES INFECT ES PAR LE VIH PEUVENT AVOIR BESOIN D UN TRAITEMENT PLUS LONG ET OU DE DOSES PLUS ELEVEES AINSI QUE D UN SUIVI PLUS ETROIT m La
149. ar vole orale en doses fractionn es max 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours Autres traitements m rythromycine 40 mg kg jour par vole orale en doses fractionn es max 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours ou 250 mg 4 fois parjo pendant 14 jours OU m sulfamethoxazole 75 mg kg jour par vole orale en doses fractionn es max 1 g 2 fois par jour pendant 10 jours a Les nouveau n s et les nourrissons dont la m re est infect e doivent tre soumis a des tests et trait s b Les doses d rythromycine s appliquent a rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules SAUF l estolate qui est contre indiqu pendant la grossesse Si le patient a t trait a l rythromycine il est conseill de r p ter les tests a la fin du traitement 156 CHLAMY DIOSE Pr vention D claration des cas et notification aux partenaires Lorsqu un patient consulte pour des probl mes associ s aux MTS ou la contraception il faut saisir cette opportunit pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es Au moment du diagnostic de MTS 1l faut r viser et valuer les m thodes de pr vention Il convient de cerner les obstacles la pr vention et les moyens de les surmonter Voir Pr vention primaire des MTS page 31 Il faut dispenser des conseils concernant la pr vention des s quelles au nive
150. articuli rement important dans le cas des MTS cause des ventuelles cons quences que de tels r sultats peuvent avoir pour les contacts des sujets et les relations de couple et cause de leur impact si les personnes test es sont des enfants 266 ANNEXE III PREUVE M DICO L GALE ET SERVICES DE M DECINE L GALE Preuve m dico l gale m La preuve m dico l gale joue un r le pr cieux en tayant le t moignage des victimes d agression sexuelle m L analyse m dico l gale des chantillons pr lev s vise tablir s il y a eu association quelconque entre la victime et l accus contact sexuel violence ou recours la force dans le cas d une agression ce qui d note l absence de consentement Analyses m dico l gales les plus utiles dans les cas d agression sexuelle m Identification de l auteur de l agression par le sperme ou d autres liquides organiques m Analyse de l ADN des fins m dico l gales m Examen microscopique de cheveux et de poils m valuation des dommages caus s des produits textiles m Examen de fibres et d autres l ments de preuve en quantit infime m Il est parfois impossible de pr lever certains chantillons en vue d une analyse m dico l gale La possibilit du pr l vement d pend du sexe de l auteur du d lit de la nature des actes commis attouchements ou p n tration et du temps coul entre l v nement et l exam
151. ase d un seul antimicrobien ne sont PAS indiqu s dans les cas d AIP m Tous les sch mas th rapeutiques utilis s devraient tre tr s efficaces contre N gonorrhoeae C trachomatis et les germes ana robies m Comme les s quelles des AIP sont graves il faut envisager s rieusement d utiliser un sch ma th rapeutique global lors du cong de l h pital ou pour le traitement en consultation externe m Pour les femmes enceintes voir page 96 Adolescentes et femmes adultes sauf les femmes enceintes Traitement parent ral Traitement de choix m c foxitine 2 g IV toutes les 8 heures PLUS doxycycline 100 mg IV ou per os 2 fois par jour les deux pendant au moins 48 heures apr s une am lioration importante du tableau clinique Autre traitement En particulier chez les femmes qui pr sentent une masse annexielle songer a utiliser m clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures PLUS gentamicine 1 5 mg kg IV toutes les 8 heures les deux pendant au moins 48 heures apr s une am lioration importante du tableau clinique les concentrations s riques de gentamicine devraient tre contr l es 94 AIP Notes a Tous les traitements parent raux devraient tre suivis d un des sch mas indiqu s dans le tableau Sch ma de transition la voie orale apr s le traitement parent ral pendant au moins 14 jours voir prochain encadr b D autres c phalosporines telles que le ceftizoxime et le
152. ats des preuves de laboratoire sont n gatifs il ne faut pas carter le diagnostic d AIP m Si les r sultats de l analyse des urines sont n gatifs il faut effectuer un dosage sanguin de la gonadotrophine chorionique humaine 8 HCG pour carter la possibilit d une grossesse m Une chographie est indiqu e si l on soup onne un abc s tubo ovarien M me si les r sultats sont normaux il ne faut PAS carter la possibilit d une AIP Si l on d tecte un abc s tubo ovarien il faut imm diatement orienter le cas vers des services sp cialis s et hospitaliser la patiente AIP 91 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Le diagnostic sera objectiv par la d tection de diplocoques intracellulaires Gram n gatif sur un frottis color de s cr tions endocervicales OU des r sultats positifs a un test de d tection de C trachomatis ou N gonorrhoeae OU les deux Le recours a des techniques d amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR peut faciliter la d tection de C trachomatis et de N gonorrhoeae voir Diagnostic en laboratoire pages 62 64 Il serait peut tre bon d obtenir une num ration formule sanguine une formule leucocytaire et la vitesse de s dimentation globulaire ou la concentration de la prot ine C r active lors de l valuation initiale pour corroborer le diagnostic d AIP aigu et pour faciliter
153. au Canada De plus en plus les cas d AIP sont trait s en consultation externe il faut donc user de prudence dans l interpr tation des baisses des taux d hospitalisation m Les femmes de 20 a 34 ans affichent les plus hauts taux d hospitalisation pour une AIP m Le taux de consultation externe en 1990 a t d au moins 460 pour 100 000 femmes m Le taux de grossesse ectopique qui est une s quelle de I AIP a t la hausse durant les ann es 1970 1993 Les taux ont diminu en 1993 et en 1994 En AIP 89 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a 1993 7 920 nouveaux cas de grossesses ectopiques ont t rapport s au Canada 16 89 par 1 000 grossesses ou une grossesse ectopique pour 59 grossesses Cependant l am lioration des capacit s de diagnostic ces derni res ann es a permis de traiter un plus grand nombre de grossesses ectopiques l ext rieur des centres hospitaliers Comme les statistiques proviennent des donn es hospitali res le nombre de grossesses ectopiques rapport ces derni res ann es au Canada peut tre une sous estimation du nombre r l de cas Caract ristiques diagnostiques m Il faut bien demeurer a l aff t de ce type d infection m En pr sence de l un des sympt mes ou signes suivants on devrait sans tarder rechercher une AIP chez les adolescentes et les femmes adultes actives sexuellement S
154. au de l appareil reproducteur Les patients et les contacts devraient attendre que leurs traitements soient termin s 7 jours apr s l administration d une dose unique avant d avoir des relations sexuelles non prot g es Les infections C trachomatis doivent tre signal es par les laboratoires et les m decins aux autorit s sanitaires locales dans toutes les provinces et les territoires n F W E nl aa w ue a a Il faut retracer soumettre une valuation clinique et un traitement appropri tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec le cas index au moins dans les 60 jours pr c dant le diagnostic ainsi que les parents de nouveau n s infect s et les personnes impliqu es dans les cas d abus sexuels Les autorit s sanitaires locales peuvent offrir de l aide la notification aux partenaires et l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire Une priorit doit tre accord e pour avertir les contacts de lt 25 ans Consid rations sp ciales dans le cas des enfants Les nouveau n s et les nourrissons dont la m re est infect e DOIVENT tre d pist s et trait s Il faut envisager la possibilit d un abus sexuel lorsqu on d tecte une infection g nitale rectale ou pharyng e a Chlamydia chez un enfant impub re bien qu une infec
155. au m tronidazole de ne PAS prendre de l alcoo l durant le traitement et pendant les 48 heures qui suivent cause d une r action possible de type antabuse AIP 95 Traitement oral A Pour les patientes qui pr sentent Pour les patientes qui pr sentent A une atteinte b nigne mod r e une atteinte mod r e grave g m c fixime 800 mg per os en dose m voir Sch ma de transition la Le unique voie orale apr s le traitement ree PLUS doxycycline 100 mg per os parent ral ci dessus ae 2 fois par jour pendant 14 jours OU lt nia ln ne v amp m amoxicilline acide clavulanique gv associ de l amoxicilline 500 mg us A 3 foj V ois par jour pendant 14 jours a Traitement d une AIP chez les femmes enceintes m Les AIP sont rares apr s le premier trimestre m Les doses d rythromycine s appliquent l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules SAUF l estolate L estolate d rythromycine est contre indiqu Traitement parent ral Traitement de choix m clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures PLUS gentamicine 1 5 mg kg IV toutes les 8 heures les deux pendant au moins 48 heures apr s une am lioration importante du tableau clinique les concentrations s riques de gentamicine devraient tre contr l es Autre traitement m c foxitine 2 g IV toutes les 8 heures PLUS rythromycine 2
156. aux de pr vention des MTS selon les besoins m Discuter syst matiquement avec les patients des risques de MTS et des mesures de pr vention prendre m Donner des conseils sur les risques lev s li s aux MTS quand vous prescrivez des m thodes autres que les m thodes de barri re m Offrir syst matiquement toutes les patientes la possibilit de subir un test de d pistage du cancer du col ut rin qui constitue une MTS m Offrir syst matiquement le vaccin contre l h patite B aux patients qui n ont pas de relation permanente L h patite B est une maladie transmissible sexuellement m Offrir syst matiquement toutes les patientes enceintes la possibilit de subir un test de d pistage de l infection VIH accompagn d un counselling pr test et post test et discuter des moyens de pr venir la transmission verticale V n W a hag x a 4 a a a ia gt k a m Le m decin ne peut se fonder sur les signes cliniques pour d terminer si une patiente enceinte risque d tre infect e par le VIH ou si son partenaire lui fait courir des risques m Offrir syst matiquement toutes les patientes enceintes la possibilit de subir un test de d pistage des MTS comme on l explique en d tail dans le chapitre MTS et grossesse page 221 et souligner que les MTS sont une cause importante d accouchement pr matur et entra nent d autres complications p rinatales 5 Pr ve
157. aux p nicillines b Si l on a recours la spectinomycine il est recommand d effectuer un test de contr le bact riologique gu rison Conjonctivite gonococcique infection diss min e Arthrite m ningite m consultation d un coll gue exp riment dans le domaine est essentielle m HOSPITALISATION n cessaire pour la m ningite et ventuellement n cessaire pour d autres infections diss min es Traitement initial de choix m ceftriaxone 2 g jour IV IM PLUS doxycycline azithromycine en attendant la consultation l0 Note a Le diluant recommand pour la ceftriaxone par voie IM est la lidocaine 1 sans pin phrine 0 9 ml 250 mg 0 45 ml 125 mg pour att nuer I inconfort 166 INFECTIONS GONOCOCCIQUES Traitement Enfants de lt 9 ans a Infection ur trale vaginale rectale pharyng e Traitement de choix Autre traitement m c fixime 8 mg kg per os en dose unique m Spectinomycine 40 mg kg IM max 2 g max 400 mg en dose unique OU m ceftriaxone 125 mg IM en dose unique Tous les sch mas doivent tre suivis d un traitement pour une chlamydiose m azithromycine 10 15 mg kg per os en dose unique max 1 g OU rythromycine 40 mg Se TOUT per os en doses fractionn es max 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours Notes a Les doses d rythromycine s appliquent a rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formule
158. bituellement que peu de sensation sinon aucune L examen au sp culum s impose rarement s il est indiqu chez une enfant impub re il doit tre effectu sous anesth sie g n rale Il faut mouiller a l avance les couvillons utilis s pour effectuer des pr l vements afin d att nuer l inconfort de l intervention S1 l on doit recourir des tests d amplification des acides nucl iques pour rechercher C frachomatis et N gonorrhoeae il est pr f rable d utiliser la technique du lavage vaginal plut t que de proc der a des couvillonnages vaginaux multiples m recherche de C trachomatis m culture de VHS m culture de N gonorrhoeae recherche de C trachomatis gt m coloration de Gram des frottis pr paration l tat frais pr paration de KOH 10 pour voir pages 56 60 clue cells et odeur d amine pH levure m culture de T vaginalis ou si c est impossible pr paration a l tat frais m culture du VHS 4 Eu a Lu T n r a Bad a a LE V a 239 Site chantillon Intervention Pharynx culture de N gonorrhoeae recherche de C trachomatis Rectum culture de N gonorrhoeae recherche de C trachomatis culture du VHS culture du VHS culture de H ducreyi rare Si soup onn en aviser le laboratoire voir page 60 Ulc res g nitaux m examen d exsudat pour T pallidu
159. breux experts consid rent ce m dicament s r dans ce contexte Condylomes et infections g nitales au virus du papillome humain VPH Mere en contact avec M re infect e une personne infect e m cytologies vaginales encourager l utilisation du r guli res voir page 55 condom en tout temps m colposcopie en pr sence m effectuer une cytologie de condylomes du col vaginale si la patiente ut rin ou si cela est n en a pas subi un au indiqu en raison d une cours I 12 mois dys esc de pith lium ant rieurs ne la cytologie vaginale Lorsqu il y a un risque pour le nouveau n l infection g nitale au VPH peut tre transmise au b b la naissance rare une papillomatose respiratoire r currente peut survenir mais cela est rare 223 m viter podophylline podophyllotoxine 5 FU m pr f rer cryoth rapie acide bi ou trichloroac tique la c sarienne ne doit tre effectu e que pour des raisons d ordre obst trical M re infect e P diculose pubienne morpions m laver la zone touch e appliquer une formule p diculicide apr s shampooing contenant de la perm thrine 1 OU shampooing revitalisant contenant 0 33 de pyr thrine et du buto ip ronyle conform ment aux instructions figurant sur par ess r p ter apr s 7 10 jours Gale m appliquer de la cr me de perm thrine 5 sur les zones touch es du corps du cou jusqu aux orteils et laisser en pla
160. ce de 8 12 heures m en pr sence d une infection g nitale au VPH chez un enfant envisager la possibilit d un abus sexuel voir page 233 Lorsqu il y a un risque pour le nouveau n surveiller les sympt mes et les signes lorsque l affection a t diagnostiqu e chez la m re avant l accouchement surveiller les sympt mes et les signes lorsque l affection a t diagnostiqu e chez la m re avant l accouchement de la gale chez la m re a t diagnostiqu e et trait e avant l accouchement mais est toujours symptomatique au moment de l accouchement traiter avec de la cr me de z h N O perm thrine 5 H patites transmises sexuellement Infection par le virus de l h patite A VHA M re infect e m prophylaxie avec les a anes pour es contacts familiaux consid rer la vaccination 224 M re en contact avec une personne infect e m lorsqu il y a contact ou risque il n y a aucune contre indication recourir aux gamma globulines ou au vaccin contre l h patite A Lorsqu il y a un risque pour le nouveau n a surveiller les signes et les sympt mes prophylaxie lorsqu il y a risque de contracter une infection au VHA Infection par le virus de l h patite B VHB M re en contact avec M re infect e une personne infect e m documenter le diagnostic m lorsqu il y a contact ou et organiser le traitement risque il n y a aucune du nouveau n contre indication
161. cin traitant qu il incombe de veiller la notification aux partenaires m Tous les enfants n s de m res qui sont ou pourraient tre infect es par le VIH doivent tre valu s voir Infection VIH chez les enfants page 210 VIH 207 m Toutes les personnes s ropositives pour le VIH qui ont d j re u ou donn du sang doivent tre signal es de fa on confidentielle aux services transfusionnels de la Soci t canadienne de la Croix Rouge Traitement et suivi DANS CE DOMAINE DE PLUS EN PLUS COMPLEXE LE TRAITEMENT OPTIMAL VOLUE RAPIDEMENT MESURE QUE DE NOUVEAUX M DICAMENTS ARRIVENT SUR LE MARCH LES RECOMMANDA TIONS POUR UN PATIENT DONN DOIVENT TRE EFFECTU ES EN COLLABORATION AVEC UN COLL GUE AYANT UNE EXPERTISE DANS LE DOMAINE DU VIH SIDA Principe directeur m Toutes les personnes infect es symptomatiques sont habituellement vues en consultation intervalle de 4 a 6 mois si elles ne re oivent aucun traitement mais l intervalle est plus rapproch si elles re oivent un traitement antir troviral ou si elles sont symptomatiques Premieres consultations Veiller ce que le patient b n ficie d un soutien psychosocial pendant tout le suivi 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag Relever les ant c dents m dicaux et effectuer un examen physique Demander des tests de laboratoire h mogramme complet avec num ration leucocytaire et des lymphocytes CD4 charge plas
162. comme trois pisodes ou plus de vulvo vaginite candidosique symptomatique dont au moins un pisode confirm en laboratoire en un an m Chez certaines patientes l infection r appara t apr s des cures r p t es d antibact riens syst miques Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Il faut obtenir un des pr l vement s pour le diagnostic de la chlamydiose et des infections gonococciques On effectuera galement des pr l vements cervicaux au moyen d un couvillon si c est indiqu sur le plan clinique et pid miologique voir chapitre sur la MTS en cause m Un test de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir page 202 Il est recommand de vacciner la patiente contre h patite B voir page 135 m Il faut songer faire un pr l vement de sang pour des preuves s rologiques de d tection de la syphilis voir page 171 104 VULVO VAGINITE Traitement m Les patientes atteintes d une infection VIH peuvent devoir suivre un traitement plus long et peuvent mettre plus de temps r agir au traitement Vaginose bact rienne gt Si elle est asymptomatique Si elle est symptomatique Un traitement n est pas n cessaire A MOINS Traitement de choix QUE m ils agisse d une m m tronidazole 500 mg per os 2 fois par jour grossesse a haut risque p ex pendant 7 jours On reco
163. comme une rechute Lorsqu on r examine enfant il faut tenir compte de son tat psychologique DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a VAGINITE PREPUBERTAIRE 113 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a EPIDIDYMITE CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES ADULTES D finition m Il s agit d une inflammation de l pididyme qui se manifeste par apparition soudaine et unilat rale d une douleur et d une tum faction testiculaires associ es souvent une sensibilit de l pididyme et du canal d f rent et parfois un ryth me et un oed me de la peau sus jacente Note Lorsque l pididymite est accompagn e d un coulement ur tral on pr sume qu il s agit d une infection transmise sexuellement toutefois l ur trite peut tre asymptomatique et passer inaper ue Mise en garde Il importe de rechercher des causes d origine non infectieuse d une tum faction du scrotum telles qu un traumatisme une torsion du testicule ou une tumeur Lorsque la douleur au niveau du scrotum appara t soudainement il faut envisager une torsion du testicule laquelle constitue une urgence chirurgicale tiologie Hommes actifs sexuellement de lt 35 ans m Chlamydia trachomatis m Neisseria gonorrhoeae m en pr sence d anomalies structurales des voies urinaires
164. cro organisme 48 ducation du patient et counselling 48 Notification aux partenaires traitement et counselling des partenaires 49 Prise en charge de la co morbidit 52 Principes g n raux 53 Pr l vement et acheminement des chantillons 53 Pr l vements ur traux 54 Pr l vements cervicaux 55 Pr l vements vaginaux 56 Pr l vements rectaux 57 Pr l vements pharyng s 57 Pr l vements des l sions 58 Pr paration des frottis 4 colorer p ex coloration de Gram immunofluorescence 60 Transport des chantillons 61 Diagnostic en laboratoire des infections gonococciques 62 D tection de diplocoques intracellulaires Gram n gatif 62 Culture 62 M thodes autres que les cultures 63 Culture 64 Tests d amplification des acides nucl iques 64 Tests au moyen de sondes nucl aires 64 Tests de d tection des antig nes 65 Diagnostic en laboratoire des i infections virus Herpes simplex VHS 66 S rologie 66 M thode de d tection en laboratoire 67 Diagnostic en laboratoire de l infection due au virus de l immunod ficience humaine VIH 68 S rologie 68 Interpr tation de la s rologie de l infection VIH 70 D tection de l antig ne 71 Amplification des acides nucl iques et mesure de la charge virale 71 Culture 71 Examen au microscope fond noir test des anticorps par fluorescence 72 S rologie 72 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DE SYNDROMES SP CIFIQUES 77 D finition 77
165. d abus sexuels Comme il s agit d une question complexe il est recommand en cas de doute de consulter un coll gue avec expertise dans le traitement des enfants victimes d abus m L examen de la r gion vaginale chez les fillettes d ge pr scolaire peut habituellement se faire pendant que l enfant est sur les genoux d un de ses parents ou d une assistante qui maintient les jambes de l enfant cart es dans la position dite de la grenouille Les fillettes plus g es peuvent tre examin es sur une table d examen standard sans toutefois utiliser les triers en d cubitus dorsal et en position g nupectorale Il faut inspecter la r gion vaginale avec soin et carter les l vres pour bien examiner orifice vaginal Chez les fillettes impub res lorsqu on carte les grandes l vres on peut ordinairement voir les petites l vres qui masquent l ouverture du vagin 4 pe a T n r a bad Ge a a V a 236 Il faut rechercher les indices suivants m inflammation irritation abrasions contusions l int rieur des jambes ou dans la r gion p rin ale m cicatrices ou d chirures des petites l vres cicatrices de la fourchette post rieure quantit r duite ou absence de tissu hym nal avec largissement de l ouverture hym nale cicatrices d chirures ou d formation de l hymen coulement vaginal purulent ou autre pr sence d ulc res avec ou sans
166. d amplification des acides nucl iques et pour l interpr tation des r sultats Chez un nourrisson un r sultat positif un test de d pistage des anticorps anti VIH peut simplement indiquer un transfert passif des anticorps maternels le nourrisson pouvant ou non tre infect Le test de d tection des anticorps anti VIH est si sensible qu on a pu d tecter les anticorps de la m re pendant 18 24 mois chez un nourrisson non infect par le VIH Les tests de laboratoire qui peuvent aider d tecter l infection chez les b b s avant l ge de 15 mois sont l amplification des acides nucl iques par la polym rase PCR l antig n mie p24 et l isolement du virus voir Diagnostic en laboratoire de l infection VIH page 68 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag Comme il est possible d obtenir des r sultats faussement n gatifs la PCR l antig n mie p24 et l isolement du virus chez des nourrissons il est recommand de r p ter au moins 2 de ces tests de d tection du virus OU 1 test au moins 2 mois d intervalle dans des situations o le risque est lev p ex b b de moins de 18 mois ayant une s rologie positive pour le VIH Le sang du cordon n est pas un chantillon ad quat parce qu il peut avoir t contamin par le sang de la m re Un test de d tection des anticorps anti VIH n gatif chez la m re et ou son enfant dans les quelques prem
167. d une prophylaxie oculaire Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire m C trachomatis Raclage de la conjonctive palp brale inf rieure et pr l vement par aspiration de liquide du rhino pharynx pour une culture ou un test diagnostique autre que la culture m N gonorrhoeae Coloration de Gram et culture bact rienne de l coulement purulent Il n est pas n cessaire de pr lever des chantillons chez le nouveau n pour des tests diagnostiques avant la mise en route du traitement prophylactique OPHTALMIE N ONATALE 139 m VHS Cultures virales de la conjonctive des s cr tions et liquides buccaux et des raclages des l sions cutan es examen au microscope lectronique pour un diagnostic rapide si l on dispose de produits de raclage des v sicules cutan es m Il faut songer rechercher chez la m re d autres MTS voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 45 des tests de d tection du VIH et une immunisation contre l h patite B sont recommand s voir page 136 si le nouveau n est s ropositif pour le VIH cela ne signifie pas n cessairement qu il est infect voir Infection VIH chez les enfants page 210 il serait bon d obtenir un chantillon de sang pour les tests s rologiques de d tection de la syphilis voir page 173 DE CERTAINS SYNDROMES a W W g a W Lai C d p U a TT Eu wi a a
168. dans la p riode fen tre de latence s rologique Amplification des acides nucl iques et mesure de la charge virale Il faut communiquer avec le laboratoire pour obtenir des instructions particuli res avant d acheminer les chantillons Ces m thodes sont tr s sensibles mais ont une application limit e pour le diagnostic syst matique de l infection VIH Elles sont utiles dans les situations sp ciales suivantes chez les nourrissons dont la m re est s ropositive pour le VIH l amplification des acides nucl iques p ex PCR est actuellement le test diagnostique de choix pour surveiller la progression de l infection VIH pour prendre des d cisions d ordre th rapeutique et valuer la r ponse au traitement pour des tudes en pid miologie mol culaire Culture Il faut communiquer avec les laboratoires pour obtenir des instructions particuli res avant d acheminer des chantillons Il ne s agit pas d une technique routini re elle est co teuse et prend du temps Elle est utile pour l valuation de l tat infectieux des nourrissons dont la m re est s ropositive pour le VIH et lorsque les r sultats des preuves s rologiques ne sont pas concluants Les chantillons privil gi s pour la culture du virus sont les cellules mononucl es du sang et le liquide c phalo rachidien LCR bay 3 ge gt wt va a Ww Le 2 lt a 71
169. dans le domaine Trichomonase Mere infect e OU Lorsqu il y a un risque m re en contact avec une personne infect e pour le nouveau n m m tronidazole 2 g per os en dose unique OU 250 mg m la trichomonase peut tre per os 2 fois par jour pendant une semaine transmise un nourrisson de sexe f minin la naissance mais l infection volue spontan ment vers la gu rison Note Certains experts viteraient encore d utiliser le m tronidazole au cours du premier trimestre Une solution alternative moins efficace est le clotrimazole 228 Vaginose bact rienne m La vaginose bact rienne n est pas une MTS mais se rencontre souvent chez les personnes risque de MTS Prise en charge d une m re infect e Cas asymptomatique Cas symptomatique m le d pistage peut se r v ler Troisi me trimestre un traitement per os est utile entre la 12 et la recommand 16 semaine dans les cas de grossesse haut risque p ex ant c dents de rupture pr matur e des membranes Autres trimestres de fausse couche de mortinaissance d endom trite m m tronidazole 500 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours m Clindamycine 300 mg per os 2 fois par jour pendant d accouchement pr matur et ASE mise au monde d un enfant de petit poids m cr me de clindamycine 2 5 g application intravaginale pour la nuit pendant 5 jours OU m lorsque le test est positif m gel de m tronidazole 0 75 applica
170. de neutralisation ou par immunofluorescence directe m Cette technique ne permet pas de d terminer la qualit des chantillons Les chantillons doivent tre transport s la temp rature ambiante m Ces tests ne sont PAS recommand s pour des raisons m dico l gales ou pour des pr l vements rectaux nasopharyng s et urinaires Immunofluorescence directe IFD m Cette m thode est plus sensible que l EIA mais des faux positifs sont possibles car la lecture des r sultats est subjective Ces tests ne sont donc PAS recommand s dans les populations o la pr valence de l infection est faible ou des fins m dico l gales m La pr sence de cellules pith liales permet de d terminer si l chantillon est satisfaisant m Les chantillons doivent tre transport s la temp rature ambiante m Les r sultats peuvent tre disponibles dans les 30 minutes qui suivent la r ception de l chantillon m Cette m thode n est PAS recommand e pour les pr l vements rectaux ni pour les chantillons d urine S rologie m La d tection des IgM dirig es contre C trachomatis est utile pour le diagnostic de la pneumonie C trachomatis chez les nourrissons de moins de trois mois m Une s rologie est rarement utile pour le diagnostic des infections g nitales aigu s Chlamydia chez les jeunes et les adultes m Des concentrations lev es d IG dirig es contre C trachomatis chez les femmes infertiles peuv
171. dement possible tout en vitant les temp ratures extr mes c d temp rature ambiante recommand e pour le transport Pour la culture de C trachomatis et de T vaginalis les chantillons doivent tre r frig r s durant leur transport Pour N gonorrhoeae des milieux nutritifs et non nutritifs sont habituellement utilis s et 1l faut EVITER de r frig rer les chantillons Pour le virus Herpes simplex l chantillon doit tre r frig r durant le transport mais NE DOIT PAS ETRE CONGELE bay 3 ge gt wt va a Ww Le 2 lt a 61 DIAGNOSTIC EN LABORATOIRE DES INFECTIONS GONOCOCCIQUES m Oneffectuera de pr f rence une culture m La culture de N gonorrhoeae est recommand e pour l tude de la sensibilit aux antimicrobiens dans les cas d abus ou d agression sexuelle et d chec du traitement m La mise en vidence de diplocoques intracellulaires Gram n gatif par coloration de Gram permet de poser un diagnostic m Les m thodes sans culture telles que les tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR et les preuves immuno enzymatiques EIA ne sont recommand s que lorsqu une culture satisfaisante ne peut tre effectu e en raison des retards dans le transport des chantillons m Il n existe PAS de tests s rologiques D tection de diplocoques intracellulaires Gram n gatif m La coloration de Gram est la m thode privil gi e pour
172. des tests de d pistage Envisager immunisation contre l h patite B pour toutes les personnes risque et immunisation contre l h patite A pour les HRSH gt 9 ans E c fixime 400 mg per os en dose unique PLUS azithromycine 1 g per os en dose unique O doxycyline 100 mg per os bid pendant 7 jours Hommes lt 9 ans la cervicite n est jamais observ e chez les fillettes pr pub res m c fixime 8 mg kg per os en dose unique max 400 mg PLUS azithromycine 10 15 mg kg per os en dose unique max 1 g Traitement des contacts Si les tests sont positifs traiter en cons quence i U 4 Z Traiter tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec le cas primaire dans les 60 jours au moins avant l apparition des sympt mes avec m c fixime 400 mg PLUS azithromycine 1 g en doses uniques Les patients et les contacts devraient s abstenir d avoir des relations sexuelles non prot g es jusqu 7 jours apr s la fin du traitement des deux partenaires 21 U 4 Z Syndrome ATTEIN TES INFLAMMA TOIRES PELVIEN NES AIP EPIDIDY MITE 22 Qui risque m femmes active sexuellement Risque lev m jeunes lt 25 ans m pisode ant rieur d AIP m intervention g nitale haute r cente m pr sence d un st rilet Risque lev m hommes gt 35 ans Organismes et cause N eisseria gono
173. die en cause la pr sence d une MTS particuli re p ex contact avec N gonorrhoeae ou la syphilis Prevention m Lorsqu un patient consulte pour des probl mes li s aux MTS ou a la contraception 1l faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager a toujours avoir des relations sexuelles prot g es m Les relations anales constituent le principal mode de transmission sexuelle des agents responsables de la rectite et les relations oro anales repr sentent le principal mode de transmission sexuelle des agents responsables de la rectocolite colite et de l ent rite Il importe ainsi de discuter des risques de contamination oro f cale avec les patients en particulier avec les membres des groupes suivants travailleurs de l industrie du sexe jeunes de la rue hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes m Voir Pr vention primaire des MTS page 31 m Au moment du diagnostic de MTS il faut examiner et recommander des mesures de pr vention m Il convient d identifier les obstacles l adoption des mesures de pr vention et les moyens de les surmonter m Un counselling concernant les r gles d hygi ne est recommand 148 INFECTIONS INTESTINALES D claration des cas et notification aux partenaires Les cas de maladie dont la d claration est obligatoire en vertu des lois et r glements provinciaux et territoriaux devraient tre signal s aux autorit s sanit
174. divement pour qu on traite les sympt mes OU s il existe d autres facteurs de risque qui pourraient accro tre le risque d infection syst mique p ex rupture prolong e des membranes Si l on soup onne uniquement une conjonctivite du nouveau n sans maladie syst mique Si une maladie syst mique est diagnostiqu e m ceftriaxone 25 50 mg kg jour IV ou IM en une seule dose quotidienne pendant 2 3 jours jusqu ce que l on obtienne les r sultats de l h moculture OU m c fotaxime 25 mg kg IV toutes les 12 heures pendant 2 3 jours jusqu ce qu on obtienne les r sultats de l h moculture m ceftriaxone 25 50 mg kg IV ou IM en dose unique ne devant pas d passer 125 mg m ceftriaxone 25 50 mg kg IV ou IM en doses quotidiennes uniques pendant 7 jours porter la dur e de la th rapie a 14 jours si la pr sence d une m ningite est confirm e OU m c fotaxime 25 mg kg IV toutes les 12 heures pendant 7 jours porter la dur e du traitement a 14 jours si la pr sence d une m ningite est confirm e OPHTALMIE NEONATALE 141 DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a Ajouter chacun des sch mas ci dessus de l rythromycine des doses adapt es l ge pendant 14 jours tel qu indiqu la page 156 pour C trachomatis Notes a Un traitement topique seulement de la conjonctivite
175. douleur pr sence de condylomes leur emplacement leur taille et leur apparence m Il peut tre utile de photographier toutes les anomalies constat es l examen physique notamment les contusions ou les abrasions g nitales qui pourraient servir ult rieurement de preuves m dico l gales Pr l vement d chantillons et diagnostic en laboratoire m On ne devrait soumettre les enfants victimes d abus sexuels ou leurs fr res et soeurs des tests de d tection des MTS que si les ant c dents ou les signes physiques laissent croire que l enfant a subi des rapports sexuels oraux g nitaux ou rectaux m Dans les cas d agression grave le pr l vement d chantillons des fins m dico l gales doit respecter le protocole tabli pour les cas d agression sexuelle voir la section Preuve m dico l gale et services de m decine l gale la page 267 m Afin de perturber l enfant le moins possible les chantillons n cessaires devraient tre pr lev s au cours de la m me consultation Si l abus sexuel soup onn est survenu dans les 72 heures pr c dant la premi re valuation les tests microbiologiques devraient tre report s tant donn la possibilit de r sultats faussement n gatifs L intervalle id al pour le pr l vement d chantillons apr s une agression grave chez les patients non trait s de fa on empirique ne fait pas l unanimit En r gle g n rale les chantillons sont pr lev
176. du traitement est mise en doute diagnostic d une infection pharyng e ou rectale N gonorrhoeae le patient est r expos un partenaire non trait on se demande si le r sultat au test sans culture ne serait pas faussement positif l infection a t contract e durant la grossesse une AIP ou une infection gonococcique diss min e t diagnostiqu e le patient est un enfant et l on craint une exposition persistante 170 INFECTIONS GONOCOCCIQUES tiologie m Elle est caus e par Treponema pallidum pid miologie m En 1995 581 cas ont t signal s au Canada incidence de la syphilis primaire secondaire ou latente pr coce 0 5 pour 100 000 habitants 145 cas de syphilis primaire secondaire ou latente pr coce 2cas de syphilis cong nitale 434 cas de syphilis d autres types m Les taux d incidence les plus lev s sont observ s chez les hommes de 20 a 24 ans 1 4 pour 100 000 habitants m Les hommes et les femmes atteints d une syphilis primaire et secondaire ou d une autre forme d ulc ration g nitale risquent davantage de contracter et de transmettre l infection au VIH m Une syphilis devrait tre envisag e chez les personnes qui ont eu des rapports sexuels dans des r gions de forte end micit p ex chez les personnes qui ont voyag en Asie du Sud Est en Europe de I Est etc 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag m Bien que rare la syph
177. ducation sanitaire Suivi m Les cultures de contr le effectu es pour v rifier l efficacit du traitement sont indiqu es si on a d tect et trait une MTS Dans les cas de gonococcie et de trichomonase il faut proc der ce test 4 ou 5 jours environ apr s la fin du traitement Dans les cas de gonococcie il faut proc der de nouvelles cultures partir d chantillons pr lev s a tous les sites positifs On ignore quel est le meilleur moment pour pr lever les chantillons destin s au contr le de gu rison bact riologique lorsque C trachomatis a t d tect a l aide de techniques d amplification des acides nucl iques En g n ral le contr le se fait 4 semaines apr s la fin du traitement m Le traitement de suivi de la syphilis est le m me chez l enfant impub re que chez les patients adultes voir page 171 m Effectuer au besoin une s rologie de contr le de l h patite B de la syphilis et du VIH voir notes du tableau page 241 m La prise en charge des enfants victimes d abus sexuels doit pr voir un soutien psychologique et social tant pour l enfant que pour les autres membres concern s de la famille 4 Eu a Lu T n r a Bad a a LE V a 243 4 pe a T n r a bad Ge a a V a AGRESSION SEXUELLE CONTRE LES ADOLESCENTS ET LES ADULTES D finition m L agression sexuelle est d finie comme le fait
178. e 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag m Les b b s infect s sont souvent asymptomatiques a la naissance et ils peuvent tre s ron gatifs si la m re a t infect e vers la fin de sa grossesse Les b b s devraient tre trait s la naissance s ils sont symptomatiques si leur titre un test non tr pon mique est 4 fois 2 tubes sup rieur a celui de leur m re si le traitement de la m re a t inad quat n incluait pas de p nicilline demeure inconnu ou a t administr au cours du dernier mois de la grossesse ou si la r ponse s rologique de la m re est inad quate OU Si un suivi ad quat du nourrisson ne peut tre assur R action de J arisch Herxheimer m Une r action f brile peut survenir dans les 8 a 12 heures suivant le traitement anti syphilitique le plus souvent dans le cas d une syphilis pr coce m Cette r action s accompagne souvent d un malaise et n a rien voir avec une allergie m dicamenteuse m Elle dure habituellement quelques heures et peut tre trait e au moyen d antipyr tiques 180 SYPHILIS Pr vention Les r sultats des tests durant la grossesse et l accouchement doivent tre communiqu s la personne qui soigne l enfant Lorsqu un patient consulte pour des probl mes li s aux MTS ou la contraception 1l faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager toujours avoir de
179. e m Il faut offrir des services de counselling d urgence et de soutien psychologique la personne agress e et son partenaire m L administration de m dicaments titre prophylactique apr s l exposition au VIH est controvers e Les donn es dont on dispose sont fond es sur l exposition professionnelle au VIH par l entremise d une personne qu on sait porteuse du virus Certains experts recommandent l administration d un traitement prophylactique quand on sait que l agresseur est porteur du VIH lest souhaitable de consulter un coll gue exp riment dans ce domaine Si la victime risque d tre enceinte envisager l administration de la pilule du lendemain Deux comprim s d Ovral doivent tre pris 12 heures d intervalle 4 comprim s en tout de pr f rence dans les 12 24 heures qui suivent le contact sexuel et au plus tard 72 heures apr s Ce sch ma posologique est moins efficace apr s ce d lai et compl tement inefficace apr s 7 jours Le taux d chec regroup est de 1 8 La dose totale ainsi administr e est de 200 ug d thinylestradiol et de 2 mg de norgestrel 4 pe a T n r a bad Ge a a V a 248 m Les antibiotiques pourraient nuire l efficacit de la pilule du lendemain cette consid ration ne devrait pas emp cher la mise en route du traitement prophylactique contre les MTS 24 heure
180. e centim tres chez les patients de sexe masculin d un deux centim tres chez les patientes tourner l couvillon lentement et le retirer d licatement m Utiliser l couvillon pour pr parer un frottis voir description la page 60 et ensemencer directement le milieu de culture ad quat ou placer l couvillon dans un milieu de transport m Si l on a recours des tests d amplification des acides nucl iques suivre les instructions du fabricant Mode de pr l vement d urine pour des tests d amplification des acides nucl iques m Donner au patient un contenant tanche H Y iai amp m Demander au patient de ne recueillir que les 10 15 premiers ml d urine dans le contenant et de serrer fermement le couvercle m Le patient ne devrait pas avoir urin au moins au cours des deux heures pr c dentes mais cela n emp che PAS d effectuer les tests W 3 O c 5 z ali Q An Z 4 54 Mode de pr l vement au niveau du m at Note Le pr l vement d un chantillon dans le m at provoque habituellement un inconfort transitoire mw Ins rer l couvillon dans le m at sur une distance de 1 2 cm le tourner lentement et le retirer d licatement m Utiliser l couvillon pour pr parer un frottis voir description la page 60 puis ensemencer directement un milieu de culture appropri ou placer l couvillon dans un milieu de transport m
181. e m thodes de laboratoire Retester 3 mois apr s l v nement risque le plus r cent e Pour d terminer le stade de l infection il faut plus d information notamment les ant c dants les donn es de l examen clinique et du dosage d autres marqueurs biologiques e existe un faible risque de faux positifs ou de faux n gatifs qui devraient tre examin s dans chaque cas e S il y a lieu il faut valuer pour des r sultats faussement n gatifs ou faussement positifs DISCUSSION CONCERNANT LE COUNSELLING POST TEST Voir p 205 Note a Adapt avec la permission de l diteur Le s rodiagnostic du VIH Lignes directrices pour le counselling Association m dicale canadienne 1995 p 12 70 D tection de l antig ne Le VIH peut tre mis en vidence par la recherche de l antig ne p24 L antig ne p24 peut tre d tect avant l apparition de l anticorps anti VIH Il est donc utile pour le diagnostic pr coce de l infection VIH c d durant la p riode de latence s rologique o les anticorps ne sont pas d celables La recherche de l antig ne p24 est utile pour confirmer l infection VIH chez les nourrissons porteurs de l anticorps Les m thodes actuelles de dosage ne sont pas tr s sensibles Si un r sultat positif au test de d tection de l antig ne peut tre utile un r sultat n gatif ne permet pas d carter la possibilit qu un patient se trouve
182. e on observe une r gression spontan e dans les 3 mois qui suivent l accouchement Le risque de complications li es au traitement pendant la grossesse est susceptible d tre sup rieur au risque de d velopper une papillomatose laryng e chez les nouveau n s 196 VPH Traitement des adolescents et des adultes m La cryoth rapie est le traitement de choix lorsqu elle est disponible Un traitement agressif des condylomes g nitaux peut laisser des cicatrices Type de l sion Petits condylomes g nitaux et p rianaux externes et l sions intra pith liales cervicales Note La cryoth rapie est le traitement de choix pour les condylomes plats VPH Traitement cryoth rapie azote liquide E dioxyde de carbone neige carbonique ou protoxyde d azote dans un appareil sp cial podofilox solution ou gel 0 5 cycle de traitement appliquer a sur les condylomes sans d border sur les tissus contigus toutes les 12 heures pendant 3 jours chaque semaine 4 jours de r pit le cycle peut tre r p t au plus m 7 fois max 7 semaines la dose quotidienne totale ne doit pas d passer 0 5 ml podophylline 10 25 E appliquer sur les condylomes sans d border sur les tissus contigus laver apr s 1 4 heures le traitement peut tre r p t E une ou deux fois intervalles hebdomadaires dose totale lt 1 2 ml par consultation voir page 198 Commentaires
183. e premier examen Il faut offrir la victime des services de counselling avant et apres le test voir page 203 Facultatif selon les circonstances de labus sexuel la pr valence de h patite B dans la collectivit et le risque d infection au VHB que pr sente agresseur S il s agit d une agression grave un nouveau test devrait tre effectu 12 semaines apres le premier examen Si on sait que l agresseur est porteur de l HBs Ag des immunoglobulines anti h patite B et un vaccin contre l h patite B devraient tre administr s au patient ou la patiente h Facultatif puisque le virus de l h patite C se transmet rarement par contact i Ce test est optionnel et doit tre utilis pour la gestion du patient et non pour sexuel d terminer l origine de l infection car l infection Chlamydia peut demeurer dans le pharynx jusqu 4 6 mois apr s la naissance 4 Eu a Lu T n r a Bad a a LE V a 241 Prise en charge et traitement m Pour plus de pr cisions sur l antibioth rapie contre une infection pr cise se reporter la section sur la MTS en cause m On recommande d administrer le vaccin contre l h patite B moins que l enfant ne soit d j immunis administrer les immunoglobulines anti h patite B de pr f rence dans les 48 heures suivant l incident l efficacit du vaccin diminue s il est administr plus de 7 jo
184. e condoms en latex r duit de fa on consid rable le risque de transmission sexuelle du VIH mais n limine pas compl tement ce risque voir Pr vention primaire des MTS pages 31 Les condoms f minins peuvent tre utiles 206 VIH m Il importe d encourager fortement les personnes infect es informer leurs partenaires sexuels pass s et futurs de leur s ropositivit l gard du VIH m Un counselling et une discussion continus des comportements sexuels sont indiqu s Transmission parent rale m Offrir l acc s des centres de d sintoxication aux utilisateurs de drogues injectables UDI et les conseiller sur les risques de sant associ s au UDI m Sice n est pas le cas il faut les encourager a r duire les m faits et notamment ne pas partager leurs seringues ni l quipement d injection et a adopter des modes plus s res de consommation de drogues m De plus il y aurait lieu de discuter des programmes d change de seringues et d autres sources de seringues st riles La d sinfection l eau de Javel n est pas aussi s re que l usage de mat riel neuf mais peut r duire le risque de transmission parent rale du VIH s il est impossible d obtenir des fournitures neuves Transmission de la m re l enfant m Il faudrait offrir des services de counselling et de d pistage confidentiels du VIH toutes les femmes enceintes 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag
185. e d pistage MAIS certains endroits 11 doit indiquer le nom de la personne aux autorit s sanitaires locales d claration nominative si le r sultat du test est positif m Dans certaines provinces il est possible de subir un test non nominatif ou anonyme la personne n est pas oblig e de r v ler son identit et le r sultat du test est communiqu uniquement a elle Aussi on peut communiquer avec les autorit s sanitaires locales pour obtenir plus de renseignements cet gard voir page 274 m Dans la majorit des cas la s roconversion survient dans les 12 semaines qui suivent l infection mais il peut arriver que la r ponse immunitaire soit retard e jusqu 6 mois Les m decins doivent tenir compte de cette ventualit lorsqu ils d terminent le moment de la s rologie Les patients qui seraient peut tre en cours de s roconversion doivent subir des tests sp cialis s et tre valu s par un coll gue exp riment dans le domaine de l infection VIH m Il faut r p ter toutes les preuves initiales qui se r v lent positives pour le VIH au moyen d un deuxi me chantillon de sang afin de confirmer le diagnostic Counselling pr test et post test m Le counselling devra tre adapt l ge de m me qu au patient qui subit le test Discussion concernant le counselling pr test pour l infection VIH Pr ciser m confidentialit du counselling et du test de d pistage m options offe
186. e la personne qui les interpr te mw Si l on effectue une coloration de Gram il convient d utiliser la trousse de coloration de Gram vendue sur le march W z a q ui va a 2 lt a 60 Coloration de Gram Laisser s cher l air puis fixer le frottis avec du m thanol ou la flamme D poser le violet de cristal sur la lame Apr s 10 secondes laver d licatement la lame l eau D poser l iode sur la lame Apr s 10 secondes laver la lame l eau D colorer l ac tone alcool et rincer imm diatement l eau pour qu il n y ait pas plus de 10 secondes de contact avec le d colorant D poser la safranine ou la fuchsine sur la lame attendre 10 secondes et rincer l eau Bien ponger la lame l aide d un papier filtre et l examiner dans une immersion l huile x 1 000 Transport des chantillons m Dans tous les cas il faut lire et suivre les instructions fournies par le laboratoire fabricant m Les conditions id ales de transport varient selon l chantillon et le type de test qui sera effectu m Les pathog nes transmis sexuellement sont habituellement exigeants et fragiles Les cultures et les techniques qui permettent de d tecter des microorganismes viables peuvent donc donner des r sultats faussement n gatifs si le transport ne s effectue pas dans des conditions id ales En g n ral le transport DOIT se faire le plus rapi
187. e ou rectoscopie chez les adolescents et les adultes afin d valuer l apparence et la friabilit de la muqueuse et de d tecter des l sions ou des ulc res INFECTIONS INTESTINALES 145 DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Pr l vement des chantillons selon le syndrome motivant la consultation m Les chantillons pr lev s varieront selon le tableau clinique et les ant c dents cliniques Dans certains cas d ent rite il n est pas indiqu de rechercher des pathog nes transmis sexuellement On recherchera d autres MTS s il y a lieu il faut notamment rechercher une ur trite chez les adolescents et les adultes de sexe masculin voir Ur trite page 77 rechercher une cervicite chez les adolescentes et les femmes adultes voir Cervicite page 84 rechercher une vaginite chez les jeunes filles impub res voir Vaginite et vulvite pr pubertaires page 108 rechercher une ur trite chez les gar ons impub res voir Pr l vement des chantillons ur traux page 78 m S1l on d tecte des l sions p rianales ou d autres l sions g nitales 11 convient d effectuer un examen au microscope fond noir ou une r action d immunofluorescence directe pour T pallidum si disponible et une s rologie de la syphilis voir page
188. e qui peuvent aider reconna tre les enfants infect s un plus jeune ge voir Diagnostic en laboratoire de l infection VIH page 68 Ces preuves ne sont toutefois pas largement accessibles ad a U r4 ini w w oe fii i A 3 z Prevention m Lorsqu un patient consulte au sujet d une infection VIH il faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es Lors des preuves de d tection du VIH il faut passer en revue et valuer les m thodes de pr vention m Il faut cerner les obstacles la pr vention et les moyens de les surmonter m voir Pr vention primaire des MTS page 31 Transmission sexuelle m Les activit s sexuelles peuvent tre divis es en trois cat gories de risque AUCUN RISQUE de transmission p ex attouchements baisers caresses FAIBLE RISQUE de transmission p ex relation sexuelle orale sans jaculation relation sexuelle avec p n tration avec condom en latex RISQUE LEV de transmission p ex relation sexuelle donn e ou r ceptive sans condom m Il faut indiquer au patient que seules l abstinence et les activit s ne comportant aucun risque permettent de pr venir absolument la transmission les activit s faible risque r duction des risques sont pr f rables aux activit s risque lev et en particulier l usage r gulier d
189. e report jusqu ce que les sympt mes aigus se soient att nu s preuves de laboratoire Tests utiles pour toute patiente haut risque peu importe ses sympt mes m test de Pap si aucun n a t effectu au cours des 12 mois pr c dents Songer effectuer un examen rectal digital et une anoscopie si la patiente a eu des relations anales r ceptives ou pr sente des sympt mes rectaux Effectuer un examen au sp culum sous bon clairage pour visualiser le col les parois vaginales et valuer les coulements endocervicaux et vaginaux Effectuer les pr levements indiqu s ci dessous Proc der un examen pelvien bimanuel pour d tecter toute masse ou sensibilit au niveau de l ut rus ou des annexes pr l vements cervicaux pour test de d tection de chlamydia chantillon d urine acceptable pour l amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR Y a wi Lu a Lu g Z VU Eu p 4 D a a culture du gonocoque voir page 56 m pr l vements de gorge et du rectum par couvillonnage pour la d tection de la gonorrh e s il y a lieu m recherche des anticorps anti VIH m pr l vement vaginal par couvillonnage pour une coloration de Gram et un examen microscopique pour la d tection de la trichomonase Note Si la patiente a subi une hyst rectomie remplacer les pr l vements cervicaux par des pr l vements ur traux 45 Y Y
190. e retrac s soumis une valuation clinique et s rologique et trait s avec les antibiotiques indiqu s pour le stade de l infection Il faut essayer par tous les moyens de d terminer le stade d volution de la maladie avant d amorcer le traitement vu que le stade constitue un crit re crucial pour la s lection du sch ma th rapeutique et le suivi SYPHILIS 181 j i amp e nia U r4 la wi w oe CS i A 3 Z m Si la personne a t expos e une syphilis pr coce au cours des 90 jours pr c dents on devrait supposer qu elle est infect e et la traiter en cons quence m Si la personne a t expos e gt 90 jours auparavant et que les r sultats s rologiques sont disponibles 1l convient de fonder le traitement sur ces r sultats m Les autorit s sanitaires locales peuvent contribuer la notification aux partenaires et l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire Suivi m Il convient d effectuer un contr le s rologique test non tr pon mique p ex RPR et test tr pon mique sp cifique p ex TP PA jusqu l obtention d une r ponse satisfaisante en suivant le calendrier ci dessous v Syphilis primaire m 1 3 6 12 et 24 mois apr s le traitement WA secondaire latente q pr coce cong nitale g g Syphilis latente m 12 et 24 mois apr s le tr
191. e taux de pr valence est plus lev chez les femmes actives sexuellement m De nombreuses femmes sont asymptomatiques toutefois certaines femmes sont plus a risque de souffrir de complications en particulier durant la grossesse voir MTS et grossesse page 223 Candidose m Soixante quinze pour cent de toutes les femmes connaitront au moins un pisode de candidose dans leur vie m Les taux de colonisation vaginale transitoire et asymptomatique sont lev s Trichomonase m Jusqu a 50 des cas sont asymptomatiques m Elle est transmise sexuellement et les hommes sont habituellement asymptomatiques 100 VULVO VAGINITE Caract ristiques diagnostiques Facteurs Signes type Eu CR 1 z 1 A FZ wi ad Etiologie pr disposants Sympt mes d coulement le L ri ra d Q Vaginose m souvent m ecoulement m coulement vaginal liquide ae bact rienne absents vaginal blanc grisatre souvent eZ abondant A Bad m plus frequents m odeur de poisson inflammation et ryth me 2 si la personne du vagin inhabituels dans qa m peuvent ne LE est active les cas non compliques de Uw sexuellement Pug D vaginose bact rienne wy u les relations a sexuelles au D ra a Candidose m souvent absents m prurit m pertes vaginales blanches a grumeleuses et adh rentes m utilisation actuelle m dysurie m ryth me de la vulve du ou r cente externe vagin ou de l orifice vaginal d antibiotiques m grossesse m coulement vaginal
192. e trimestre lindane fluoroquinolones interf rons podophylline podophyllotoxine 5 FU m Chez une femme enceinte il est important d assurer un suivi apr s le traitement d une MTS pour en confirmer I efficacit 221 m L hospitalisation est recommand e pour l valuation et le traitement d une atteinte inflammatoire pelvienne chez les femmes enceintes Cette affection est rare apr s le premier trimestre INTERRUPTION VOLONTAIRE DE LA GROSSESSE m Les femmes qui ont eu un avortement sont risque plus lev de MTS On recommande de soumettre la patiente un d pistage de MTS avant de proc der une interruption de grossesse Pour viter toute complication en pr sence d une vaginose bact rienne on conseille de traiter cette affection avant l avortement INS MINATION ARTIFICIELLE m Les risques de transmission d une MTS par le sperme du donneur sont faibles car ces derniers font l objet d un d pistage syst matique pour le VIH le VHB le VHC et la syphilis m Le sperme n est utilis qu condition que le dosage des anticorps anti VIH r p t apr s 6 mois se soit r v l n gatif m De surcro t la proc dure de s lection initiale et r p t e des donneurs de sperme doit inclure au minimum un relev des ant c dents de comportements risque un pr l vement d chantillons d urine ou ur tral pour la recherche de N gonorrhoeae et C trachomatis
193. ealth Laboratories The Leonard A Miller Centre for Health Services 100 Forest Road PO Box 8800 St John s Newfoundland A1B 3T2 T l 709 737 6568 Fax 709 737 7070 Nouvelle cosse Director Department of Pathology and Laboratory Medicine Queen Elizabeth Science Centre 5788 University Avenue Halifax Nova Scotia B3H 1V8 T l 902 474 2231 Fax 902 473 4432 le du Prince douard Director Division of Laboratories Provincial Health Laboratory Queen Elizabeth Hospital Riverside Drive P O Box 6600 Charlottetown Prince Edward Island CIA 8T5 T l 902 894 2300 Fax 902 894 2385 Nouveau Brunswick Directeur Service de m decine de laboratoire 400 avenue de l Universit C P 2100 Saint John New Brunswick E2L 4L2 T l 506 648 6501 Fax 506 648 6576 Qu bec Directeur scientifique Laboratoire de sant publique 20045 chemin Sainte Marie ouest Sainte Anne de Bellevue Quebec H9X 3R5 T l 514 457 2070 Fax 514 457 6346 276 Laboratoires r gionaux de l Ontario Directeur Direction des services de laboratoire Minist re de la Sant de l Ontario C P 9000 Succursale A Toronto Ontario MSW 1R5 T l 416 235 5941 Fax 416 235 6063 Directeur Laboratoire de sant publique d Ottawa 2380 boul Saint Laurent Ottawa Ontario K1G 6C4 T l 613 736 6800 Fax 613 736 6820 Directeur Laboratoire de sant publique de Peterbo
194. ecommand e pour tous les enfants dont un des contacts familiaux est porteur de l HBs Ag m Il est fortement recommand d immuniser tous les nouveau n s dont la m re est HBs Ag positive administrer 0 5 ml d HBIG la naissance avant le cong de l h pital ET un vaccin contre l h patite B la premi re dose durant la p riode n onatale deuxi me dose a 1 mois troisi me dose 6 mois rechercher l HBs Ag et les anti HBs 1 mois apr s la troisi me dose du vaccin 136 H PATITE m Il est recommand de mettre en place des programmes d immunisation universelle contre l h patite B l intention des nourrissons ou des pr adolescents En l espace de 10 ans les jeunes de 15 19 ans constitueront une cohorte de personnes immunis es m En outre il faut immuniser la moindre occasion les membres des groupes cibles suivants qui risquent de contracter une h patite B Immuniser contre l h patite B la premi re occasion les enfants de moins de 7 ans dont la famille a immigr au Canada en provenance de r gions o la pr valence de l h patite B est lev e et qui peuvent avoir t expos s des porteurs du VHB dans leur famille largie ou dans leur communaut les clients et les employ s des tablissements pour d ficients intellectuels les travailleurs de l industrie du sexe les communaut s o l infection VHB est fortement end mique les h modialys s les contacts famil
195. ections gonococciques 228 Syphilis 228 Trichomonase 228 Paes bact rienne 229 fire universelle du test anti VIH et du counselling 229 Prise en charge 231 Traitement 231 D finition 233 Epid miologie 233 Indications pour le d pistage des MTS 234 12 Orientation 234 valuation 234 Pr l vement d chantillons et diagnostic en laboratoire 237 Prise en charge et traitement 242 D claration des cas et notification aux partenaires 243 Suivi 243 Agression sexuelle contre les adolescents et les adultes 244 D finition 244 pid miologie 244 valuation 244 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 245 Prise en charge 248 Suivi 249 CONSIDERATIONS PROPRES DES GROUPES SP CIAUX 251 PE mm ml Personnes atteintes de MTS r p tition 251 Mmmm Noyaux de transmetteurs 251 Personnes atteintes de MTS r p tition 251 Strat gies de contr le 251 Travailleurs de l industrie du sexe 253 Hommes qui ont des relations sexuelles avec les hommes 255 Histoire sexuelle 255 Examen physique 255 preuves de laboratoire 256 Traitement et suivi 256 Pr vention 256 Risque 257 Pr vention 258 Adolescents et jeunes de la rue 259 Adolescents 259 Jeunes de la rue 260 Aspects sp ciaux de la prise en charge 261 13 ANNEXES 263 ae eee ee ee ee I chelle de maturit sexuelle de Tanner 263 II Sensibilit et sp cificit des preuves de laboratoire 265 III
196. eils concernant les mesures d hygi ne a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Lorsqu un patient consulte pour des probl mes li s aux MTS et ou la contraception il faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es m Au moment du diagnostic de MTS il faut dans tous les cas reviser et valuer les m thodes de pr vention m Il convient de cerner les barri res la pr vention et les moyens de les surmonter m Voir Pr vention primaire des MTS page 31 Tests s rologiques syst matiques m Il n est pas indiqu de surveiller la r ponse symptomatique l immunisation SAUF chez les nourrissons faire des tests de d tection de l HBs Ag des anti HBs pour v rifier l efficacit de la prophylaxie un mois apr s la derni re dose de vaccin m Il est utile de rep rer les porteurs de l HBs Ag parmi les personnes qui courent le plus grand risque d h patite transmise sexuellement p ex hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes utilisateurs de drogues injectables travailleurs de l industrie du sexe et immigrants lorsqu on ne peut garantir le suivi on administrera la premi re dose d immunisation Immunisation contre l h patite B m L immunisation contre l h patite B contribue de fa on tr s efficace pr venir l infection et la maladie et est fortement r
197. ement tre trait s pour une chlamydiose m Un traitement sous observation directe pr voyant l administration d une seule dose est souhaitable pour garantir l observance Adolescents et adultes Infection ur trale endocervicale rectale pharyng e sauf dans le cas des femmes enceintes et des m res qui allaitent Atteinte inflammatoire pelvienne voir page 89 Epididymite voir page 114 Traitement de choix Traitement de remplacement IM m c fixime 400 mg perosen w ceftriaxone 125 mg IM en dose unique dose unique Autres traitements ciprofloxacine 500 mg per os en dose unique OU m ofloxacine 400 mg per os en dose unique Tous ces sch mas doivent tre suivis d un traitement empirique pour une infection chlamydienne et non gonococcique a E Lu E da al gg wi wh i a F i m azithromycine 1 g per os en dose unique OU doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours pour d autres traitements voir page 155 Notes a On ne devrait pas administrer de c fixime ni de ceftriaxone aux personnes allergiques aux c phalosporines ou ayant d j eu une r action imm diate ou anaphylactique aux p nicillines b Le diluant recommand pour la ceftriaxone par voie IM est la lidocaine 1 sans pin phrine 0 9 m1 250 mg 0 45 ml 125 mg pour att nuer l inconfort c La ciprofloxacine et l ofloxacine ne devraient pas tre administr es s il est po
198. en Si plus de 48 heures se sont coul es ou si on a lav les r gions du corps en cause dans l agression sexuelle il sera plus difficile de pr lever des chantillons et d tablir une preuve m dico l gale solide m Lorsqu on pr l ve des chantillons des fins m dico l gales dans le but d tablir l identit de l agresseur il faut suivre certaines directives rigoureuses C est en effet essentiel pour que les renseignements recueillis soient accept s sans r serve par le tribunal Il faut porter particuli rement attention la fa on dont les chantillons sont pr lev s leur tiquetage et leur identification et obtenir le consentement crit Pour plus de pr cisions sur le pr l vement des chantillons en vue d une analyse m dico l gale on doit consulter les autorit s polici res locales voir la liste des Laboratoires judiciaires page 270 Pr l vement des chantillons m Les m decins ont besoin de se familiariser avec la trousse m dico l gale avant de l utiliser m Pour pr lever les chantillons il faut utiliser une trousse approuv e d examen des victimes d agression sexuelle trousse m dico l gale et suivre la lettre les instructions qui l accompagnent 267 m Il faut tenter de pr lever des chantillons de sperme mat riel intact dans toutes les localisations possibles l aide d couvillons de coton st riles qu on laisse ensuite s cher l air Le laborat
199. en dose d coulement rectal r v le unique une augmentation du nombre de leucocytes enfants de moins de 9 ans polynucl aires PN avec m c fixime 8 mg kg per os en dose unique ou sans diplocoques max 400 mg intra cellulaires Gram PLUS azithromycine 12 15 mg kg per os n gatif en dose unique max g Note Pour les autres sch mas th rapeutiques voir Infections gonococciques page 165 INFECTIONS INTESTINALES 147 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Si le nombre de PN est faible ou nul dans les frottis d coulement rectal Pr sence de l sions externes typiques de l infection a virus Herpes simplex VHS L sion positive lors de diff rer le traitement jusqu obtention des r sultats des tests diagnostiques si les r sultats sont positifs traiter en cons quence s il s agit d une MTS voir la section sur la maladie en cause si les r sultats sont n gatifs r valuer le patient envisager de traiter pour une infection a VHS voir Infections g nitales a VHS page 184 traiter pour la syphilis voir page 171 l examen au microscope fond noir Signes d infection dans m traiter pour le syndrome appropri s il d autres localisations s agit d une MTS voir la section sur la maladie en cause Raison d ordre pid mio m traiter pour la MTS voir section sur la logique pour soupconner mala
200. ences p ex sympt mes significatifs ou graves chaque r currence j i amp e nia U r4 la wi w oe CS i A 3 Z m Certains patients peuvent avoir besoin de doses plus fortes ou plus fr quentes m Une valuation annuelle du traitement est recommand e Femmes enceintes m consultation d un coll gue exp riment dans le domaine m traitement suppressif l acyclovir pendant le troisi me trimestre actuellement l tude Si la suppression de l excr tion du VHS est le but du traitement un r gime de 2 fois par jour est alors recommand VHS 189 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag Herpes n onatal Nouveau n s et nourrissons m acyclovir 45 60 mg kg jour IV par perfusion toutes les 8 heures pendant 14 21 jours Note Il est bon de consulter un coll gue avec expertise dans le domaine Pr vention m Lorsqu un patient consulte pour des probl mes li s aux MTS ou la contraception 1l faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es Au moment du diagnostic d une MTS 1l faut passer en revue et surveiller les m thodes de pr vention Il convient de cerner les obstacles la pr vention et les moyens de les surmonter Les condoms ne sont peut tre pas un moyen efficace de pr venir la transmission sexuelle du VHS compte tenu du site des l sions
201. ent voquer une infection g nitale haute Des taux lev s d IG dirig es contre les s rotypes de C trachomatis responsables du lymphogranulome v n rien LGV peuvent voquer un LGV Il convient de consulter un coll gue avec expertise dans le domaine 65 bal ce a qe gt wi va a a 2 s a W z a q ui va a 2 lt a S rologie m Les preuves s rologiques ne remplacent PAS la d tection de agent m Les preuves s rologiques sp cifiques au type pour indiquer l exposition ant rieure au virus Herpes simplex de type ou 2 ont une application clinique limit e voir Infections g nitales a VHS page 184 Elles peuvent tre utilis es pour d terminer quand les femmes enceintes qui n ont pas d ant c dents d herp s sont a risque de contracter une primo infection herp tique d un partenaire conseiller les partenaires de longue date concernant les comportements sexuels lorsqu on ignore s ils sont aussi infect s par le VHS 2 Il faut consulter un coll gue exp riment dans le domaine 66 M thode de d tection en laboratoire m La culture demeure la m thode pr f r e de diagnostic en laboratoire moins que le transport des chantillons ne compromette la viabilit du virus Test M thode standard Culture M thode rapide Culture en micro puits M thodes de d tection des antig nes EIA IFD I
202. ents r guli rement tant donn que les doses manqu es et la prise de doses insuffisantes favorise l apparition d une r sistance aux m dicaments m Des interactions m dicamenteuses importantes peuvent survenir avec certains traitements antir troviraux Sch mas prophylactiques courants pour les infections opportunistes Prophylaxie de la pneumonie Pneumocystis carinii m La prophylaxie de la pneumonie a Pneumocystis carinii doit tre amorc e l ge de 4 6 semaines chez tous les b b s n s de femmes s ropositives pour le VIH que la m re ait re u ou non des antir troviraux pendant la grossesse La prophylaxie doit se poursuivre jusqu ce qu on ait exclu le diagnostic d infection VIH Tous les nourrissons et les enfants chez qui on diagnostique une infection VIH doivent poursuivre la prophylaxie de la pneumonie a Pneumocystis carinii m On administre du trim thoprime 5 mg kg jour ET du sulfam thoxazole 25 mg kg jour en doses fractionn es 2 fois par jour 7 jours par semaine ou 3 jours par semaine d autres r gimes semblables se sont r v l s efficaces Le dapsone par voie orale ou la pentamidine en a rosol sont d autres traitements qui peuvent tre utilis s Infections secondaires m La pr vention et le traitement des infections bact riennes virales parasitaires et fongiques doivent tre individualis s et la r ponse au traitement doit tre contr l e m Il peut tre n
203. er les patients essayer sexuel sensibilit Note Obstacle souvent per u par les sujets qui n ont jamais utilis le condom m Recommander l essai d un condom en latex plus mince d une autre marque ou contenant plus de lubrifiant Recommander aux patients de mettre une goutte de lubrifiant hydrosoluble ou de salive dans le bout du condom ou sur le gland du p nis avant d ins rer le condom ll enl ve de la Inciter les patients mettre le condom durant les pr liminaires 5 on E Rappeler aux patients que la tranquillit d esprit peut accro tre le plaisir pour soi m me et pour son partenaire C est une m thode Rappeler aux patients qu il est viril de se prot ger soi m me embarrassante faite et de prot ger les autres pour les jeunes et non virile z Il est mal ajust trop petit ou trop grand il glisse il est inconfortable Il existe des condoms plus petits et plus grands 37 ll doit tre enlev toutde m Souligner le caract re protecteur du retrait rapide et proposer suite apr s l jaculation d autres activit s sexuelles post coitales La crainte d un bris peut w Dans le cas d une relation prolong e le lubrifiant se rar fie et contribuer r duire l on commence sentir une friction Recommander aux patients l intensit des activit s d avoir un lubrifiant hydrosoluble port e de la main sexuelles Activit s sexuelles sans m Recommander aux patients d utiliser le
204. er os en doses fractionn es Si Penfant est g gt 7 jours m rythromycine 40 mg kg jour per os en doses fractionn es Notes a Le diluant recommand pour la ceftriaxone par voie IM est la lidocaine 1 sans pin phrine 0 9 m1 250 mg 0 45 ml 125 mg pour att nuer l inconfort b Les doses d rythromycine s appliquent l rythromycine base On peut les remplacer par des doses quivalentes d autres formules 168 INFECTIONS GONOCOCCIQUES Pr vention D claration des cas et notification aux partenaires Lorsqu un patient se pr sente pour des probl mes associ s aux MTS ou la contraception il faut saisir cette opportunit pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es Au moment du diagnostic de MTS 1l faut r viser et valuer les m thodes de pr vention Il convient de cerner les obstacles la pr vention et les moyens de les surmonter Voir Pr vention primaire des MTS page 31 Il faut dispenser des conseils concernant la pr vention des s quelles au niveau de l appareil reproducteur Les patients et les contacts devraient attendre que leurs traitements soient termin s si c est un traitement de 7 jours ou 7 jours apr s la prise d une dose unique avant d avoir des relations sexuelles non prot g es Comme l pid miologie de l infection N gonorrhoeae ne cesse de changer et que les taux d infection sont peu lev s
205. erpr tation de la s rologie de l h patite 132 Prise en consid ration d autres MTS 133 Prise en charge d un cas clinique d h patite 134 Prise en charge des partenaires sexuels 135 Pr vention 136 D claration des cas et notification aux partenaires 138 tiologie 139 pid miologie 139 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 139 Prise en charge et traitement 140 Pr vention 142 D claration des cas notification aux partenaires et suivi 143 Infections intestinales et ent riques transmises sexuellement 144 D finitions des syndromes cliniques 144 tiologie 145 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 145 Prise en consid ration d autres MTS 147 Prise en charge et traitement de la rectite 147 Pr vention 148 D claration des cas et notification aux partenaires 149 Suivi 149 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DE CERTAINES MALADIES 151 mm i Chlamydiose 151 Etiologie 151 pid miologie 151 Caract ristiques diagnostiques 151 Manifestations de la maladie 152 Diagnostic en laboratoire 153 Pr l vement des chantillons 153 Prise en consid ration d autres MTS 154 Prise en charge 154 Traitement 154 Pr vention 157 D claration des cas et notification aux partenaires 157 Suivi 158 tiologie 159 pid miologie 159 Caract ristiques diagnostiques 159 Manifestations de la maladie 160 Diagnostic en laboratoire 161 Pr l vement des chanti
206. es chantillons suivants dans des contenants st riles les 10 15 premiers ml d urine pour une culture dont 7 8 ml d urine pour la centrifugation afin de d tecter une pyurie dans le s diment un chantillon d urine du milieu du jet pour une culture dont 7 8 ml pour la centrifugation afin de d tecter une pyurie dans le s diment m SAUF lorsqu on envisage s rieusement la possibilit d une prostatite bact rienne aigu il faut effectuer un examen rectal afin d valuer la prostate et masser cette derni re pour tenter d exprimer des s cr tions prostatiques qui feront l objet d un examen direct au microscope en vue d une valuation du nombre de PN et d une culture il faut recueillir les 10 15 ml suivants d urine pour une culture dont 7 8 ml pour la centrifugation afin de d tecter une pyurie dans le s diment Mise en garde m Comme le liquide prostatique contient des substances antibact riennes qui inhibera la croissance de certains organismes il faut traiter les chantillons le plus vite possible Notes m Pour la culture de liquides il faut demander au laboratoire par t l phone ou apres entente d inoculer des milieux qui permettent la croissance des pathog nes classiques des voies urinaires avec un inoculum de 0 1 ml ainsi qu avec l inoculum standard de 0 001 ml m S il peut s agir d une prostatite bact rienne aigu il faut obtenir des h mocultur
207. es ont eu l opportunit de r viser la quatri me bauche et d y apporter leur appui Les corrections et l dition finales du document ont t la responsabilit d un groupe restreint du Comit aviseur Les recommandations pour la pr vention le diagnostic la prise en charge et le traitement des MTS reposent sur une analyse documentaire d taill e et sur l exp rience clinique Pour ne pas allonger le texte et comme pour le pr c dent document il a t convenu par les membres du Comit aviseur et les repr sentants de Sant Canada de ne pas inclure une bibliographie Un document synth se des Lignes directrices a t con u pour faciliter la consultation Intitul L essentiel des Lignes directrices canadiennes dition de 1998 il les accompagne COMMENT UTILISER CES LIGNES DIRECTRICES m Les Lignes directrices canadiennes pour les MTS ont t r dig es l intention des dispensateurs de soins primaires en particulier les m decins et les infirmi res Elles visent faciliter la pr vention et la prise en charge ad quate des maladies transmissibles sexuellement MTS au Canada m Il est esp rer que le mode de pr sentation de ce document permettra aux professionnels tr s occup s d avoir acc s rapidement l information dont ils ont besoin Veuillez prendre le temps de voir comment est organis le document La Table des mati res le Tableau synoptique I page 18 et le Tableau synoptique 2
208. es condoms lorsqu ils sont a l ext rieur et de les entreposer de fa on ce qu ils ne s endommagent pas a y Eu a de a ss 3 Lu a vi Q O Les personnes dont le conjoint ou le s partenaire s sexuel s habituel s voyagent fr quemment peuvent courir des risques de contracter des MTS sans n cessairement le savoir m Dans certaines circonstances l immunisation contre l h patite B et l h patite A peut s av rer judicieuse voir H patite B page 136 Consultations au retour de voyage m Il faudrait examiner les m thodes de pr vention et cerner les obstacles a adoption de comportements pr ventifs ainsi que les moyens de les surmonter voir Pr vention primaire des maladies transmises sexuellement page 31 wm Il faut rechercher une MTS 258 ADOLESCENTS ET JEUNES DE LA RUE Adolescents Les jeunes qui sont sexuellement actifs ont souvent des relations s ri es monogames de courte dur e C est chez les filles de 15 19 ans que les taux de chlamydiose et d infection gonococcique sont les plus lev s au Canada La sensibilisation aux MTS et notamment l infection VIH ne se traduit pas en g n ral par l adoption de pratiques sexuelles risques r duits lt A TT a ee CO v n zu Oa lt 0 FE a A ui lt 6 U 31 des gar ons et 21 des filles de 14 ans et plus d clarent avoir eu au moins une relation sexuelle 45
209. es et diff rer l examen de la prostate Interpr tation des r sultats de laboratoire m On consid re qu une culture est positive lorsqu elle r v le une augmentation importante habituellement multiplication par 10 ou plus du nombre d un ou plusieurs types de bact ries dans le liquide prostatique ou l urine pr lev s apr s massage de la prostate comparativement l urine de la premi re miction et du milieu du jet Il est difficile d interpr ter les r sultats de la culture du liquide prostatique sans ce compl ment d information 120 PROSTATITE Mises en garde m Cette interpr tation est accept e pour les organismes facultatifs Gram n gatif mais est plus controvers e dans le cas des organismes Gram positif m Il faut envisager une prostatite dans le cas des patients qui pr sentent des ur trites non gonococciques r p tition voir Ur trite page 77 Prise en charge et traitement m La prise en charge initiale varie suivant qu on est en pr sence d une ur trite ou d une pididymite et si les deux affections sont absentes suivant l intensit des autres sympt mes Ur trite d tect e m prendre en charge comme s il s agissait d une ur trite voir page 79 pididymite fortement soupconn e m prendre en charge comme il s agissait d une pididymite voir page 116 Ni l ur trite ni l pididymite ne semblent expliquer les observations Maladie aigu m sensibilit
210. es et peuvent englober fi vre mal de gorge ad nopathies l thargie anorexie ruption cutan e ulc rations des muqueuses m ningo enc phalite et rarement certaines affections reli es au sida Infection m de nombreux patients font partie de cette cat gorie asympto une lymphad nopathie g n ralis e est souvent pr sente matique m une thrombop nie peut tre pr sente VIH 201 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag Infection m candidose buccale HN m leucoplasie chevelue de la langue affections m fi vre inexpliqu e d une dur e sup rieure 2 semaines er m diarrh e chronique d une dur e sup rieure 3 semaines immuni m perte de poids inexpliqu e gt 10 de la masse corporelle taire m an mie inexpliqu e de type maladie chronique m fatigue ou l thargie m candidose vaginale r currente ou chronique m dysplasie cervicale Maladies m infections virales infections dues des oppor mycobact ries tunistes ae Pe infection a cytomegalovirus CMV M tuberculosis risant le colite r tinite complexe M avium sida ae E i peuvent lesions chroniques ulcerees dues au M kansasil n cessiter virus Herpes simplex parasitoses une m ae k zona int ressant plus d un pneumonie s rologie d t VZV e positive ermatome carinii pour avoir leucoenc phalopathie multifocale infection T gondii une valeur rogressive LM P ae a diag B
211. es polynucl aires PN dans le liquide prostatique La prostatite d origine bact rienne se caract rise par la pr sence d un nombre plus lev de bact ries dans le liquide prostatique ou I urine pr lev e apr s massage de la prostate que dans l urine de la premiere miction et du milieu du jet Etiologie Causes habituelles Causes possibles ou rares m agents pathog nes urinaires m micro organismes ur traux Gram facultatifs Gram n gatif p ex positif p ex staphylocoques Escherichia coli et Proteus spp coagulase n gative et diphth roides m Neisseria gonorrhoeae rare m Chlamydia trachomatis r le non encore tabli m mycoplasmes g nitaux r le non encore tabli m Trichomonas vaginalis r le non encore tabli Epid miologie m Les cas de prostatite confirm s par des analyses microbiologiques et qui sont caus s par des agents pathog nes transmis sexuellement sont extr mement rares Le r le possible de C trachomatis et des mycoplasmes n a pas encore t tabli m La prostatite est plus fr quente qu on le croyait auparavant en particulier chez les hommes plus g s Notes m Bien qu on d crive la prostatite comme une inflammation de la prostate en pratique il est souvent difficile de la d finir et sa caract risation demeure tr s impr cise Le probl me est d autant plus aigu que les inflammations histopathologiques augmentent avec l ge chez les hommes asymptomatiques m
212. es pour les patients et utilisables pour les preuves m dico l gales voir Diagnostic en laboratoire page 53 m Les techniques de d tection des antig nes p ex IFD EIA associ es des tests de confirmation sont une autre solution possible voir page 65 Ces techniques ne sont pas indiqu es pour les pr l vement rectaux naso pharyng s ou urinaires m Les preuves s rologiques sont rarement utiles la recherche des anticorps s riques IgM par immunofluorescence n est utile que pour le diagnostic de la pneumonie pr coce Chlamydia chez les nourrissons en particulier s ils sont g s de lt 3 mois la recherche des anticorps s riques IgM dirig s contre C trachomatis peut tre utile pour le diagnostic d une st rilit tubaire mais n est pas utile pour le diagnostic d une maladie aigu Il est recommand de consulter un coll gue avec expertise dans le domaine Pr l vement des chantillons m L chantillon doit inclure des cellules pith liales car C trachomatis est une bact rie intracellulaire obligatoire Les s cretions g nitales peuvent ne pas contenir un grand nombre de ces cellules Sites de pr l vement habituels m Col de l ut rus chez les adolescentes et les femmes adultes voir page 55 m Ur tre chez les adolescents les hommes adultes et les gar ons impub res si un pr l vement d urine n est pas possible voir page 54 m Urine 10 15 premiers ml chez les hom
213. eux S il est vrai que tous les 208 VIH vaccins peuvent augmenter temporairement la charge virale plasmatique on estime habituellement que les avantages de ceux ci l emportent sur les risques Consultations ult rieures m La num ration des lymphocytes CD4 et la mesure de la charge virale doivent tre effectu es tous les 3 4 mois m Le traitement m dicamenteux comporte deux types de m dicaments les antir troviraux et les m dicaments destin s pr venir ou traiter les infections opportunistes Traitement antir troviral Il s agit d un domaine qui volue rapidement et toute d cision concernant un traitement particulier pour un patient donn doit tre prise en collaboration avec un coll gue exp riment dans le traitement du VIH sida m Toute personne infect e par le VIH devrait se voir offrir un traitement comportant au moins trois agents auxquels elle n a pas t expos e ant rieurement m Il faudrait viter la monoth rapie car elle est associ e a l apparition d une r sistance aux m dicaments m Il faut dire aux patients de prendre leurs m dicaments r guli rement tant donn que les doses manqu es ou la prise de doses insuffisantes peuvent favoriser l apparition d une r sistance aux m dicaments 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag m Il peut se produire des interactions m dicamenteuses importantes avec certains antir troviraux R gimes pro
214. ewfoundland A1B 4J6 T l 709 729 3430 Fax 709 729 5824 le du Prince douard Provincial Epidemiologist Department of Health P O Box 2000 Jones Building Charlottetown Prince Edward Island C1A 7N8 T l 902 368 4996 Fax 902 368 4969 Nouvelle Ecosse Provincial Medical Officer of Health Department of Health P O Box 488 Halifax Nova Scotia B3J 2R8 T l 902 424 8698 Fax 902 424 0506 Nouveau Brunswick Epid miologiste provincial Minist re de la Sant et des Services communautaires C P 5100 Place Carleton Fredericton Nouveau Brunswick E3B 5G8 T l 506 453 3092 Fax 506 453 2780 Qu bec Direction Protection de la sant publique Minist re de la sant et des services sociaux 1075 chemin Sainte Foy Qu bec Qu bec GIS 2M1 T l 418 643 6390 Fax 418 528 2651 274 Ontario Direction de la sant publique Minist re de la Sant de l Ontario 5700 rue Younge 8 North York Ontario M2M 4K5 T l 416 327 7429 Fax 416 327 7439 Manitoba Unit de contr le des maladies contagieuses Direction de la sant publique Minist re de la sant du Manitoba 4066 300 Carlton Street Winnipeg Manitoba R3B 3M9 T l 204 788 6728 Fax 204 948 2040 Saskatchewan Deputy Chief Medical Health Officer Population Health Branch Saskatchewan Health 3475 Albert Street Regina Saskatchewan S4S 6X6 T l 306 787 3320 Fax 306 787 323
215. ez le contact Lorsqu on ignore si le contact est positif pour N gonorrhoeae ou C trachomatis S il y a pr sence de m traiter pour une vaginite pr pubertaire diplocoques intracel N gonorrhoeae et a C trachomatis voir lulaires Gram n gatif ci dessous Si aucun diplocoque m diff rer le traitement antimicrobien jusqu a intracellulaire Gram l obtention des r sultats des analyses n gatif n est d tect microbiologiques et si les r sultats se r v lent positifs traiter en cons quence voir ci dessous N gonorrhoeae Traitement de choix m c fixime 8 mg kg per os en dose unique max 400 mg PLUS azithromycine 12 15 mg kg en dose unique max g OU rythromycine 40 mg kg jour per os max 500 mg 4 fois par jour en doses fractionn es pendant 7 jours OU m ceftriaxone 125 mg IM en dose unique PLUS azithromycine 12 15 mg kg en dose unique max g OU rythromycine 40 mg kg jour per os max 500 mg 4 fois par jour en doses fractionn es pendant 7 jours 110 VAGINITE PREPUBERTAIRE Autre traitement m spectinomycine 40 mg kg IM max 2 g en dose unique PLUS azithromycine 12 15 mg kg en dose unique max g OU rythromycine 40 mg kg jour per os max 500 mg 4 fois par jour en doses fractionn es pendant 7 jours Notes a Il est pr f rable d administrer des m dicaments par voie orale chez les enfants Pour recommander administration de c fixime on se fonde sur
216. faut faire des pr l vements endocervicaux l aide d un couvillon pour pr parer un frottis a colorer habituellement coloration de Gram et pour des tests de d tection de N gonorrhoeae et de C trachomatis Il convient galement de recueillir des chantillons d urine si l on a recours a des techniques d amplification des acides nucl iques DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m Il ne sert rien de d terminer la pr sence de PN sur des frottis durant les menstruations m On doit passer un couvillon sur les l sions cervicales pour un test de d tection du VHS si l on soup onne une infection herp tique Frottis de Papanicolaou test de Pap m On effectue un frottis de Papanicolaou si aucun test du genre n a t fait au cours des 12 mois pr c dents en particulier si l on n est pas sir qu un suivi sera effectu voir Pr paration d un frottis de Papanicolaou page 56 Pr levements vaginaux m l aide d un couvillon on proc de des pr l vements vaginaux pour une analyse du pH un test de d tection des odeurs d amine une pr paration humide et une coloration de Gram voir Vulvo vaginite chez les adolescentes et les femmes adultes page 99 Examen bimanuel m On effectue un examen bimanuel afin de d celer une sensibilit ou une masse au niveau des annexes Diagnostic en laboratoire m M me si les r sult
217. g r es chez les personnes infect es par le VIH Pr levement des chantillons et diagnostic en laboratoire m On se fonde sur les donn es de interrogatoire les indices qui permettent de soup onner une infestation et l examen m Au besoin on peut gratter la peau au niveau d un sillon afin d en retirer l acarien ou l oeuf en vue d identifier le sarcopte ses selles ou les oeufs au microscope On peut effectuer une coloration du sillon l encre appliquer de l encre plume r servoir ou un crayon feutre sur une r gion de peau suspect e de gale essuyer la peau avec de l alcool cela permet de visualiser le sillon qui reste teint Prise en charge m Laver les v tements et la literie m Examiner et traiter le ou les partenaires sexuels s il y a lieu m Le prurit peut persister pendant plusieurs semaines On peut administrer un nouveau traitement apr s une semaine s il n y a pas d am lioration clinique Par la suite on ne doit traiter de nouveau que si l on trouve des acariens vivants Traitement Gale m Cr me de perm thrine 5 appliquer aux r gions touch es partir du cou en descendant laisser pendant 8 12 heures puis prendre une douche et mettre des v tements propres m O hexachloro gamma benz ne lindane cr me ou lotion 1 utiliser comme la perm thrine plus toxique que la perm thrine contre indiqu chez les jeunes enfants les
218. g sont recommand s voir page 203 m Il y aurait galement lieu d immuniser le patient contre l h patite B voir page 134 Prise en charge R sultats non encore disponibles a tout le moins obtenir un chantillon de sang pour une s rologie de la syphylis au moyen d une r action non tr pon mique p ex RPR VDRL et des tests tr pon miques p ex TP PA MHA TP ET un pr l vement par couvillonnage des ulc res pour la d tection du virus de l Herpes simplex VHS m Traiter comme s il s agissait d une syphilis et d un chancre mou si l on n est pas s r qu il y aura un suivi voir pages ci dessous et 127 177 R sultats du RPR VDRL TP PA MHA TP disponibles L examen au microscope mm traiter pour la syphilis voir page 177 fond noir et la r action d immunofluorescence donnent des r sultats POSITIES pr sence de spirochetes mobiles forme de tire bouchon L examen au microscope gg traiter comme s il s agissait d une syphilis Len noir la r action s il y a des ant c dents r cents de contact errr pes avec un cas de syphilis infectieuse ou s il y a de bons indices cliniques et si l on les tests de d tection du E ne peut assurer un SUIVI virus Herpes simplex VHS et de H ducreyi AUTREMENT donnent des r sultats m envisager de traiter pour une infection NEGATIFS ou n ont pas VHS t effectu s siles tests de laboratoire sont
219. gi ict re ques voir Epid miologie page 129 m arthralgie urticaire fi vre m l vation des concentrations s riques l vation des concentrations s riques H PATITE 131 DE CERTAINS SYNDROMES a W W g a W Lai C d p U a TT Eu wi a a Manifestations de la maladie H patite aigu P riode de sujets Maladie d incubation symptomatiques Issue H patite B De 45 180 m lt 10 des infections m lt 1 des sujets pr sentent une jours chez les enfants h patite fulminante m 50 des infections m en g n ral de 1 10 des chez les adultes adultes deviennent des porteurs chroniques m Sil infection a t contract e durant la p riode p rinatale ou par un jeune enfant le taux de portage peut d passer 90 H patite A De 15 45 m lt 10 des infections m absence de portage jours chez les enfants chronique m 50 des infections m taux lev de l talit si le sujet chez les adultes est galement infect par le VHC H patite C De 14 168 m infection le plus m jusqu 85 des sujets infect s jours souvent deviennent des porteurs asymptomatique chroniques Diagnostic en laboratoire et interpr tation de la s rologie de l h patite m S1l on soup onne une h patite virale aigu il faut effectuer un pr l vement de sang pour la d tection des anti VHA IgM de l HBs Ag des anti HBc IgM des anticorps anti VHC Principaux marqueurs s rologiques des h
220. gles et quand la patiente a subi pour la derni re fois un frottis de Papanicolaou test de Pap EXAMEN PHYSIQUE ET PR L VEMENT DES CHANTILLONS m L examen physique peut tre embarrassant pour certains patients Les m decins devraient donc essayer d tablir un climat de confiance certains patients peuvent se sentir plus l aise si l on demande l accompagnement d une personne du m me sexe il faut garantir tous les patients que la confidentialit sera maintenue en tout temps ELEMENTS DE L EXAMEN PHYSIQUE ET DU PR L VEMENT DES CHANTILLONS CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES HOMMES ADULTES pour les jeunes garcons impub res voir Abus sexuel page 233 Examen physique m Effectuer une valuation g n rale m Rechercher des signes syst miques de MTS m Inspecter les r gions cutan o muqueuses y compris le pharynx a Inspecter les organes g nitaux externes pour y d tecter des l sions cutan es des signes d inflammation un coulement ur tral et des anomalies anatomiques inspecter le gland en retirant le pr puce s 1l y lieu m Palper les ganglions inguinaux et le contenu du scrotum en portant une attention sp ciale l pididyme Demander au patient de traire l ur tre vers le bas pour observer plus facilement tout coulement ur tral ou le faire soi m me m Inspecter la r gion p rianale m Envisager un examen rectal digital et une anoscopie si le patient a eu des relations se
221. guilles et seringues et l quipement d injection durant les 6 mois qui ont pr c d apparition des sympt mes ou plus longtemps si le cas est asymptomatique ou si l histoire le justifie m Il faut dispenser des conseils aux partenaires susceptibles concernant le risque d infection et les m thodes de r duction du risque m Contacts administrer des HBIG de pr f rence dans les 48 heures apres exposition Reste utile jusqu 14 jours Commencer la vaccination pour I h patite B faire subir des tests aux partenaires sexuels actuels r guliers et immuniser ceux qui sont susceptibles dispenser des conseils au sujet de la r duction du risque jusqu a la fin de la premiere s rie vaccinale H patite A m Immunisation passive l aide d immunoglobulines 0 02 ml kg maximum 2 0 ml dans les 14 jours suivant le contact m Immunisation active contre l h patite A et B envisager HEPATITE 135 H patite C m L immunisation passive l aide d immunoglobulines n est pas utile m La transmission sexuelle ne constitue pas la principale source d infection mais il convient de dispenser des conseils concernant les m thodes de r duction du risque Prevention Il faut conseiller les patients au sujet des m thodes plus s res d utilisation des drogues par injection et leur fournir de l information sur la r habilitation DE CERTAINS SYNDROMES Il faut dispenser des cons
222. h ro nomanes informer la m re du risque de transmission au nouveau n environ 5 sup rieur si la m re est simultan ment infect e par le VIH et du risque th orique de transmission durant l allaitement 226 sympt mes effectuer un suivi rigoureux de la m re et du nourrisson quel que soit le succ s apparent du programme de r duction des m faits m Soumettre le nourrisson un test par PCR s il a moins de 12 mois ou un d pistage des anticorps s il a plus de 12 mois m lorsqu une infection au VHC est document e vaccin contre l h patite B Vaccin contre l h patite apr s l ge d un an informer la m re des risques que court son enfant d tre expos des agents toxiques r p tition p ex drogues alcool Infections g nitales au virus Herpes simplex VHS m On devrait conseiller aux femmes enceintes ayant des ant c dents d infection au M re infect e rechercher des l sions des signes et des sympt mes la c sarienne n est recommand e que pour les femmes pr sentant des l sions g nitales actives le risque de transmission au b b est beaucoup plus lev au moment de la primo infection que lors des r currences lorsque les avantages surpassent les risques traiter les l sions primaires et les l sions r currentes pr coces avec de l acyclovir le m dicament semble s r durant la grossesse pour la posologie voir page 1
223. i de d tection de la syphilis dans le LCR seront effectu s m On examinera le LCR dans les cas suivants syphilis cong nitale syphilis tertiaire pr sence de signes et sympt mes neurologiques syphilis latente lorsque le titre au RPR est gt 1 16 patients d ja trait s chez lesquels on n a pas observ de r sultats satisfaisants l examen s rologique personnes infect es par le VIH une ponction lombaire PL est fortement recommand e en pr sence d une symptomatologie neurologique en cas de syphilis latente ou lorsque la syphilis a t trait e sans diminution concomitante du titre au VDRL ou au RPR Certains experts recommandent une PL dans tous les cas PL envisager chez d autres patients selon le cas Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Il faut obtenir un ou des chantillons pour le diagnostic de la chlamydiose et des infections gonococciques 174 SYPHILIS m Il est recommand de faire subir au patient des tests de d tection du VIH et de l immuniser contre l h patite B voir la page 136 Prise en charge Syphilis primaire et secondaire m On proc dera des tests s rologiques non tr pon miques p ex RPR et des tests tr pon miques sp cifiques TP PA MHA FTA m De plus on essaiera par tous les moyens d obtenir un examen au microscope fond noir OU une
224. i res semaines apr s l accouchement n exclut pas l infection si la m re a t infect e la fin de la grossesse Traitement m DANS CE DOMAINE DE PLUS EN PLUS COMPLEXE LE TRAITEMENT OPTIMAL VOLUE RAPIDEMENT MESURE QUE DE NOUVEAUX M DICAMENTS ARRIVENT SUR LE MARCH DES RECOMMANDATIONS CONCERNANT UN TRAITEMENT SP CIFIQUE POUR UN PATIENT DONN DOIVENT TRE FAITES EN COLLABORATION AVEC UN COLLEGUE AYANT UNE EXPERTISE DANS LE DOMAINE DU VIH SIDA CHEZ L ENFANT 212 VIH CHEZ LES ENFANTS m Le traitement m dicamenteux fait appel deux types de m dicaments les antir troviraux et les m dicaments destin s pr venir ou traiter les infections opportunistes Traitement antir troviral m Il s agit d un domaine qui volue rapidement et toute d cision concernant un traitement particulier pour un patient donn doit tre prise en collaboration avec un coll gue exp riment dans le domaine du VIH sida chez l enfant m Il importe de discuter du traitement antir troviral avec le pourvoyeur de soins principal de l enfant infect m Tous les nourrissons et les enfants infect s par le VIH doivent se voir offrir un traitement antir troviral comportant au moins trois agents dont un doit pouvoir passer dans le SNC m Il importe d viter la monoth rapie tant donn qu elle est associ e l apparition d une r sistance aux m dicaments m Il faut dire aux patients de prendre leurs m dicam
225. iaux d un porteur chronique les utilisateurs de drogues par injection les d tenus des p nitenciers les voyageurs internationaux en particulier ceux qui pr voient s journer plus de 6 mois dans une r gion de forte end micit ou qui auront des contacts troits en particulier sexuels avec la population locale les personnes qui ont contract r cemment une MTS les personnes dont le partenaire sexuel r gulier est HBs Ag positif les personnes qui ont plusieurs partenaires sexuels les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes les personnes qui risquent dans leur travail d tre expos es par voie parent rale du sang ou des liquides corporels contamin s par du sang les personnes ayant re u des produits sanguins les jeunes m ET les partenaires sexuels des personnes mentionn es ci dessus D pistage de l h patite B avant l immunisation m On ne recherchera que les anticorps anti HBc parce qu ils sont pr sents pendant une plus longue p riode si le test est positif il faut rechercher l HBs Ag m Un tel d pistage n est pas recommand dans le cadre d un programme d immunisation universelle des nourrissons ou des jeunes enfants m Dans le cas d autres personnes haut risque d h patite B ce d pistage n est recommand que si le co t de l immunisation d passe celui du d pistage OU si le taux de portage dans ces groupes est sup rieur 2 HEPAT
226. icaux et m ataux lectrodessiccation lectroexcision envisager traitement au laser chirurgie lectroexcision et lectrodessiccation Commentaires produit caustique pouvant provoquer une ulc ration doit tre appliqu par un m decin comme la podophylline lavage de la surface non n cessaire protection des tissus sains mat riel sp cial requis Services d un sp cialiste souvent n cessaires anesth sie locale et rarement g n rale n cessaire bon taux de r ponse un mauvais contr le de la profondeur peut causer une cicatrisation et des dommages excessifs les patients devraient tre adress s un coll gue exp riment dans le domaine les traitements peuvent n cessiter une anesth sie locale ou g n rale faible taux de complications quand les cas sont confi s des experts __Imiquimod autre traitement local sera bient t disponible au Canada pour le traitement des condylomes g nitaux Il est difficile de recommander Imiquimod comme premier choix de traitement par manque de donn es comparatives Imiquimod serait plus utile pour les cas r cidivants Pr vention m Lorsqu un patient consulte pour des probl mes li s aux MTS ou la contraception 1l faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es m Les condoms ne sont pas n cessairement un moyen efficace de pr venir la trans
227. icules Note Une infection VIH concomitante modifie le tableau clinique des ulc rations g nitales dues aux trois maladies qui suivent Autres signes et Maladie Site Aspect sympt mes Infection Hommes g nitale mgland pr puce m vesicules multiples m ulceres habituel virus corps de la verge regroup es gt ulc res lement douloureux ou Herpes anus rectum chez les circulaires superficiels accompagn s d un simplex hommes qui ont des sur base prurit VHS relations sexuelles ryth mateuse m douleur dans la avec d autres hommes r gion g nitale Femmes m bord et base lisses m ganglions m col ut rin vulve lymphatiques vagin p rin e m l sions peu profondes inguinaux tum fi s jambes et fesses non fluctuants et sensibles m fi vre et malaise surtout lors de la primo infection 124 ULCERATIONS GENITALES Syphilis m au point d inoculation papule gt chancre ulc res souvent primaire indolores Lu induration ganglions souvent we accompagn e fermes go d exsudat s reux hypertrophi s non a x fluctuants et m un seul chancre dans E ES 70 des cas mu l On m bord et base lisses S me f Chancre m aupointd inoculation m un ou plusieurs m ulc res douloureux bed ee mou ulc res n crosants Zu Ea m 2 ulc res ou plus m souvent ao dans 50 des cas accompagn s d une ge ad nopathie r gionale m bord d coll et douloureuse et fendill suppurante et d un ryth me et d un
228. ification des acides nucl iques mais il faut prendre des mesures pour poursuivre la surveillance de la r sistance aux antimicrobiens qui n cessite des cultures Dans la mesure du possible la culture est la m thode recommand e parce qu elle permet d tudier la sensibilit aux antimicrobiens Sinon on devrait effectuer les tests d amplification des acides nucl iques en utilisant les 10 15 premiers ml d urine derni re miction datant d au moins 2 heures Pr l vement des chantillons Sites de pr l vements habituels Ur tre chez les adolescents et les hommes adultes avec ou sans coulement au niveau du m at ur tral voir page 54 garcons impub res voir page 54 Col de l ut rus chez les adolescentes et les femmes adultes voir page 55 INFECTIONS GONOCOCCIQUES 161 m Rectum chez les femmes et chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes voir page 57 colonisation possible sans relations anales m Jeunes filles impub res voir pages 56 57 m Pharynx si la personne a eu des contacts oro g nitaux voir page 57 Autres sites a E Lu F E al ag wi wh M i a F j Rectum et ur tre s 1l y a eu ablation du col de l ut rus chantillons pr lev s pour une culture chez les femmes qui doivent subir une laparoscopie pour une atteinte inflammatoire pelvienne affections g n ralis es pididymite en
229. ilis cong nitale est une infection grave et elle peut laisser des s quelles d bilitantes Caract ristiques diagnostiques Facteurs comportementaux m Avoir eu un contact avec un cas connu de syphilis m Venir d une r gion o la syphilis est end mique ou avoir eu des relations sexuelles avec une personne d une telle r gion m Travailler dans l industrie du sexe m Etre une personne qui vit dans la rue Signes et symptomes m Pr sence ou ant c dents de l sions ou d ruptions voir la section Manifestations de la maladie page 172 m Ant c dents de l sion g nitale ou MTS Consid rations sp ciales dans le cas des femmes enceintes m Le d pistage universel chez les femmes enceintes est demeur la norme dans la plupart des provinces et territoires m Il y a divergence d opinions quant l utilit de poursuivre ce d pistage l o les taux de syphilis sont tr s faibles SYPHILIS 171 m Au nombre des femmes enceintes qui risquent davantage de contracter la syphilis figurent les jeunes de moins de 25 ans les travailleuses de l industrie du sexe les femmes provenant de r gions o la syphilis est end mique les utilisatrices de drogues injectables les jeunes de la rue Il faudrait veiller tout particuli rement faire subir des tests de d pistage aux femmes risque au d but de la grossesse S il n y a pas eu de consultation pr natale il faut faire subi
230. in ale masses au niveau du scrotum difficult initier la miction ou r duction du d bit urinaire ad nopathie inguinale douloureuse voir pididymite page 114 Ulc rations g nitales page 123 et Prostatite page 118 m En l absence de l sions externes l ur trite ne peut tre attribu e une infection levures Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Des tests de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir page 202 203 m Une immunisation contre l h patite B est recommand e voir page 129 m On peut consid rer obtenir un chantillon de sang pour des tests s rologiques de d tection de la syphilis voir page 174 UR TRITE 79 DE CERTAINS SYNDROMES a Bal Eu a W La 4 ad p U rA TT Eu v 4 a Prise en charge et traitement m Pour garantir l observance du sch ma th rapeutique un traitement dose unique sous observation directe est a privil gier m La prise en charge et le traitement varient selon que l on dispose des r sultats des frottis color s R sultats non encore disponibles coulement ur tral d tect Aucun coulement ur tral d tect 80 Traiter comme il s agissait d une ur trite N gonorrhoeae et C trachomatis Patients de 9 ans ou plus m c fixime 400 mg per os en dose unique PLUS azithromycine g
231. in surtout constitu e de lactobacilles que par une r infection contract e d un partenaire non trait Gardnerella vaginalis les streptocoques de groupe B et les mycoplasmes g nitaux ne causent pas en eux m mes une vaginite il n est PAS indiqu de rechercher ces pathog nes chez les patientes atteintes de vaginite Leur d tection en l absence d autres affections justiciables d un traitement n est pas en soi une indication de traitement Origine non infectieuse m Pertes physiologiques causes fr quentes d coulement g nital qui peut inqui ter les patientes m Hypersensibilit p ex condoms au latex spermicides douches vaginales savon pr parations g nitales m Affections dermatologiques multiples p ex ecz ma lichen plan lichen scl reux psoriasis atrophie m Corps tranger traumatisme m Mauvaise lubrification vaginale durant les rapports sexuels Note En particulier lorsque les troubles sont r currents ou persistants il faut adresser les cas un coll gue exp riment dans le domaine pid miologie m C est l un des probl mes les plus fr quents en m decine clinique environ 1 million de consultations par ann e pour la vaginite seulement m Un diagnostic exact aide l efficacit th rapeutique m Elle est souvent diagnostiqu e a tort ou diagnostiqu e erron ment Vaginose bact rienne m C est la cause sp cifique la plus fr quente d infection vaginale m L
232. indiquant quels partenaires seront avis s par quelles personnes Il convient de souligner que dans le cas d une notification par les dispensateurs de soins la notification aux partenaires est effectu e sans qu on r v le le nom du cas index aux partenaires on est pr t participer des discussions avec les partenaires m Il faut discuter des obstacles qui entravent la notification aux partenaires dans certains cas il faut valuer le risque de violence physique et affective qui pourrait d couler d une notification p ex violence conjugale perte d emploi etc les personnes qui ont pr sent une demande de citoyennet canadienne p ex immigrants r fugi s peuvent avoir des inqui tudes particulieres Les cas d abus sexuel a l endroit d un enfant doivent tre signal s l organisme local de protection de l enfance Les cas d agression et d abus sexuels chez les jeunes et les adultes doivent faire l objet d un counselling ou tre adress s des centres locaux d intervention en cas de crises Tous les contacts de personnes souffrant d une MTS traitable p ex infections gonococciques et chlamydiose syphilis devraient tre avis s et trait s pour la m me maladie que le cas index Jusqu a quand faut il remonter infections gonococciques m 60 jours chlamydiose cervicite ur trite AIP Y Y Lu a Lu g Z VU Eu p 4 a 7
233. indiquer un chec du traitement et un besoin d unvestigations additionnelles 182 SYPHILIS m SI LES PREMIERS EXAMENS DU LCR SONT ANORMAUX on devrait les r p ter apr s le traitement Les calendriers peuvent varier selon le tableau clinique initial Il est recommand d en discuter avec un coll gue ayant une expertise dans le domaine un nouveau traitement peut s imposer si la r action n est pas satisfaisante dans le cas de la syphilis cong nitale il faut r p ter la PL apres six mois ou moins selon le r sultat de l examen du LCR l accouchement et les r sultats s rologiques subs quents m En cas d chec th rapeutique il faut discuter des options th rapeutiques avec un coll gue ayant de l expertise dans le domaine Note Les nourrissons asymptomatiques dont la m re a re u un traitement ad quat la p nicilline avant le troisi me trimestre ou plus d un mois avant l accouchement risquent peu de contracter une syphilis cong nitale MAIS ils devraient tre examin s soigneusement et faire l objet d un suivi s rologique jusqu n gativation des r sultats obtenus aux tests non tr pon miques et tr pon miques Si les r sultats des tests tr pon miques demeurent positifs apr s un an c est que l enfant souffre vraisemblablement d une syphilis cong nitale un traitement appropri devrait lui tre administr voir galement Syphilis cong nitale pages 176 et 178 2
234. ion de p nicilline et de t tracycline ne cesse d augmenter a E Lu E da al gg wi A Lu i a F i la r sistance la quinolone est en hausse et dans certaines r gions le taux est sup rieur a 1 ilimporte de surveiller constamment la r sistance aux antimicrobiens pour garantir des taux lev s de gu rison de cette infection qui peut tre trait e Les groupes les plus touch s sont les femmes de 15 a 19 ans et les hommes de 20 a 24 ans La p riode d incubation est habituellement de 2 7 jours Plus de 50 des hommes et des femmes peuvent tre des porteurs asymptomatiques de ces infections qui sont le plus souvent localis es dans certaines parties du corps p ex rectum et pharynx Le plus souvent les contacts sont asymptomatiques Une infection chronique asymptomatique est possible La pr sence d une infection g nitale peut faciliter la transmission au VIH Caract ristiques diagnostiques Facteurs comportementaux Sujets ayant des contacts sexuels avec une personne porteuse d une infection diagnostiqu e ou d un syndrome compatible Personnes ayant des rapports sexuels non prot g s avec un partenaire issu d une r gion de forte end micit et o le taux de r sistance risque d tre plus lev Voyageurs qui se rendent dans des pays ou ces infections sont end miques et qui ont des relations sexuelles non prot g es avec des membres de la population
235. iqu durant la grossesse Si le patient a t trait l rythromycine ou l amoxicilline 1l est conseill de r p ter les tests apr s le traitement b Pour le moment les donn es concernant l administration d azithromycine durant la grossesse sont limit es mais de nombreux experts jugent ce m dicament s curitaire dans ce contexte CHLAM YDIOSE 155 a E Lu F E al ag wi wh M i a F j Traitement nouveau n s nourrissons et enfants m le traitement topique seul pour une conjonctivite n est PAS ad quat Enfants N ouveau n s et nourrissons Moins de 9 ans Durant la premi re semaine de vie Apr s 1 mois m nourrissons lt 2 000g m azithromycine 12 15 mg kg max 1 g par voie orale en dose unique erythromycine 20 mg kg jour par voie orale en doses fractionn es m nourrissons gt 2 000 g OU m Sulfam thoxazole 75 mg kg jour par voie orale en doses fractionn es max 1 g deux fois par jour pendant 10 jours rythromycine 30 mg kg jour par voie orale en doses fractionn es gt 1 Semaine 1 mois m rythromycine 40 mg kg jour par voie orale en doses fractionn es P Les sch mas ci dessus devraient tre administr s pendant au moins 14 jours Notes 9 ans et plus Traitement de choix m azithromycine 12 15 mg kg max 1 g par vole orale en dose unique OU m doxycycline 5 mg kg jour p
236. iques de d tection de la syphilis imm diatement et de 4 a 6 semaines plus tard voir la page 171 VHS 187 2 E W F al a te i ld w E 5E ag Traitement Premier pisode m Il faut envisager un traitement et en discuter avec le patient Le traitement est utile pour att nuer les sympt mes les complications et l excr tion du virus mais il est efficace seulement s il est administr au d but de l pisode symptomatique Avant l adolescence m acyclovir 20 mg kg jour max 200 mg 4 fois par jour pendant 5 a 7 jours Episodes r currents Avant l adolescence m aucune donn e appuyant l utilisation de l acyclovir bien que son efficacit et son innocuit soient probablement les m mes que chez l adulte Adolescents et adultes m acyclovir 400 mg 3 fois par jour pendant 5 7 jours OU famciclovir 250 mg 3 fois par jour pendant 5 7 jours OU valacyclovir 500 1 000 mg 2 fois par jour pendant 5 a 7 jours Notes m Aucun usage n est indiqu pour les antiviraux topiques m Le traitement a peu de chances d tre efficace si des cro tes se sont form es sur les l sions Adolescents et adultes m famciclovir 125 mg per os 2 fois par jour pendant 5 jours OU valacyclovir 500 mg per os 2 fois par jour pendant 5 jours OU acyclovir 400 mg per os 3 fois par jour pendant 5 jours Notes m Aucun usage n est indiqu pour les antiviraux topiques m Le
237. isation envisager avec un traitement parent ral ou oral sous observation dans les cas suivants mw infection a VIH OU m il s agit d une adolescente en particulier si l observance du r gime th rapeutique est incertaine OU m la patiente est enceinte 92 AIP Le traitement en consultation externe est acceptable lorsque les r sultats sont typiques ET m l atteinte est l g re mod r e ET m la patiente peut tol rer la m dication orale ET m la patiente observera probablement bien le traitement et le suivi MAIS m TOUTES LES PATIENTES TRAIT ES EN CONSULTATION EXTERNE DEVRAIENT TRE R VALU ES 48 72 HEURES APR S L VALUATION INITIALE m IL FAUT HOSPITALISER CELLES DONT L ETAT NE S EST PAS AMELIORE VERIFIER SI UN AUTRE DIAGNOSTIC EST POSSIBLE ET SI UN TRAITEMENT PARENTERAL EST INDIQUE ET LES ADRESSER A UN COLLEGUE EXPERIMENTE DANS LE DOMAINE DE CERTAINS SYNDROMES i a bag hal g a W hak 4 a p VU a rT W wi a Consid rations sp ciales Adolescente souffrant d une AIP m Il peut tre n cessaire d hospitaliser les adolescentes lorsqu on pr voit que l observance du r gime th rapeutique et aux visites de suivi peut poser un probl me et qu on ne peut garantir un traitement optimal en consultation externe m Si une adolescente est trait e en consultation externe 1l faudrait simplifier le plus possible le r gime th rapeutique afin que celui ci so
238. isseria gonorrhoeae Virus de l Herpes simplex VHS Virus du papillome humain Virus de l immunod ficience humaine VIH Virus de l h patite A surtout chez les HRSH Virus de l h patite B Virus de l h patite C en particulier chez les utilisateurs de drogues injectables UDI Autres Chlamydia trachomatis N eisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Virus de l Herpes simplex VHS Autres Cause ur trite mais non cervicite Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Sympt mes et signes Aucun OU discrets Hommes m coulement ur tral mw sensation de br lure a la miction E irritation au niveau de l ur tre distale ou de m at m pyurie inexpliqu e Femmes m pertes g nitales w douleurs abdominales basses d apparition r cente E saignements intermenstruels m coulement cervical purulent ou mucopurulent gt douleurs abdominales Note Les patients peuvent souffrir de plus d une MTS le tableau qui suit ne donne qu un aper u g n ral des examens possibles et r f re aux pages pertinentes o l on trouvera plus d information 20 Dans bien des cas le d pistage d autres MTS devrait tre effectu Particularit s diagnostiques Si le contact sexuel est survenu lt 1 semaine auparavant il est possible que les tests ne soient pas encore positifs Note La s roconversion au HIV peut prendre jusqu 3 mois Hommes m gt 4 polynucl
239. isseria gonorrhoeae chez un enfant g gt mois et surtout gt 6 mois m infection g nitale ou rectale Chlamydia trachomatis chez un enfant gt 6 mois bien que ce genre d infection transmise durant la p riode p rinatale puisse coloniser le nourrisson pour une p riode pouvant atteindre 3 ans m condylomes g nitaux ou p rianaux chez un enfant gt 18 mois et surtout gt 2 ans bien que l ge le plus avanc auquel une infection p rinatale par le virus du papillome humain puisse manifester ses premiers sympt mes ne soit pas bien connu 4 Eu a Lu T n r a Bad a a LE V a 233 m infection g nitale ou p rianale par le virus de l Herpes simplex chez les enfants gt 3 mois bien que d autres voies de transmission doivent galement tre consid r es m infection g nitale T vaginalis chez les enfants gt 6 mois bien que la transmission puisse se faire par voie non sexuelle m ulc ration g nitale due au chancre mou au dela de la p riode n onatale le premier mois et surtout gt 6 mois bien que la transmission puisse galement se faire par voie non sexuelle Note La pr sence d une vaginose bact rienne et des cultures positives de Gardnerella il ne s agit pas d un test diagnostique pour la vaginose bact rienne ne justifient pas elles seules un diagnostic d abus sexuel Indications pour le d pistage des MTS m Les enfants victimes d un abu
240. istrer aux femmes enceintes de la c fixime ou de la ceftriaxone en PLUS de l amoxicilline 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours voir Infections gonococciques page 159 et Chlamydiose page 151 CERVICITE 8 7 Pr vention m Lorsqu une patiente consulte pour des probl mes li s aux MTS ou la contraception il faut saisir cette importante occasion pour l informer et l encourager toujours avoir des relations sexuelles prot g es Au moment du diagnostic d une MTS il faut passer en revue les m thodes de pr vention Il faut cerner les obstacles la prise de mesures de pr vention et les moyens de les surmonter Voir Pr vention primaire des MTS page 31 DE CERTAINS SYNDROMES Les patientes et leurs partenaires devraient attendre la fin de leurs traitements si c est un traitement de 7 jours ou 7 jours apr s la prise de la dose unique avant d avoir des relations sexuelles non prot g es a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a D claration des cas et notification aux partenaires m Les cas de maladie dont la d claration est obligatoire en vertu des lois et r glements provinciaux et territoriaux devraient tre signal s aux autorit s sanitaires locales m Lorsqu un traitement est indiqu pour le cas index tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec celui ci dans les 60 jours pr c dant I apparition des sympt mes devraient
241. it plus facile observer Patientes porteuses d un st rilet m Il faut attendre avant de retirer le st rilet que le traitement ait d but et que la patiente ait pris au moins 2 doses d antibiotique m Dans les cas b nins ou mod r s le st rilet devrait tre retir lors de la premi re consultation de suivi m Il peut tre souhaitable de laisser le st rilet en place seulement s il y a un risque lev de grossesse m Un counselling sur les m thodes de contraception est n cessaire quand on consid re retirer un st rilet Femmes enceintes m Il peut tre n cessaire de les hospitaliser car il faut envisager d autres diagnostics m Une AIP est rare durant la grossesse surtout apr s le premier trimestre AIP 93 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Femmes pr sentant un d ficit immunitaire m Les femmes qui souffrent d une infection a VIH risquent davantage de pr senter une AIP et des abc s tubo ovariens et leur r ponse au traitement peut tre retard e m Les femmes pr sentant une infection VIH et une AIP devraient tre adress es un coll gue exp riment dans le traitement de l infection VIH Les cas doivent tre valu s et trait s rapidement Traitement m Le traitement vise radiquer les principaux agents pathog nes l aide d une association d antimicrobiens Les sch mas th rapeutiques b
242. ituent un de toute miction constituent un i z2 e 2 z2 e z2 a chantillon ad quat pour la chantillon ad quat pour la il gt a recherche de Chlamydia voir recherche de Chlamydia voir ou page 54 page 54 lt SN SN 9 9 z m sil onn a pas acc s la m sil on n a pas acc s la 0 amp PCR LCR ins rer un PCR LCR ins rer un Ki couvillon sur une distance de 3 couvillon sur une distance de 3 U A 4 cm dans l ur tre afin de mettre 4 cm dans l ur tre afin de mettre a en vidence C trachomatis en vidence C trachomatis Mises en garde m Un diagnostic d infection urinaire peut tre erron ment port chez les adolescents et adolescentes atteints d une ur trite m La pr sence U urealyticum n est pas en soi une indication de traitement le recours syst matique aux cultures pour mettre en vidence U urealyticum n est pas indiqu vu que son isolement dans une culture ne prouve pas qu il est l origine de l ur trite m Les streptocoques du groupe B et Gardnerella vaginalis ne sont pratiquement jamais la cause d une ur trite et une culture des coulements ur traux pour la mise en vidence de ces bact ries ne devrait pas tre effectu e m Les signes et sympt mes suivants ne sont pas caract ristiques d une ur trite et voquent d autres causes h maturie frissons fi vre pollakiurie nycturie miction imp rieuse douleur p r
243. l d incidence 126 8 pour 100 000 habitants m Cette infection est fr quente chez les jeunes actifs sexuellement les cas sont les plus nombreux chez les femmes de 15 a 24 ans incidence chez les femmes de 15 19 ans 1 109 1 100 000 habitants chez les femmes de 20 a 24 ans 1 041 7 100 000 habitants chez les hommes de nombreux cas ne sont pas diagnostiqu s n F W E nl aa w ue a a Plus de 50 des hommes et de 70 des femmes peuvent tre asymptomatiques m Chez les cas symptomatiques la p riode d incubation varie entre 2 et 6 semaines mais elle peut tre plus longue m N gonorrhoeae est occasionnellement associ C trachomatis m Une infection chronique symptomatique est possible Caract ristiques diagnostiques Facteurs comportementaux m Contact avec une personne atteinte d une infection diagnostiqu e ou d un syndrome compatible m Jeune actif sexuellement ag de lt 25 ans m Ant c dents de MTS CHLAM YDIOSE 151 Sympt mes Femmes m infection le plus souvent Hommes m coulement ur tral N ouveau n s et nourrissons m conjonctivite chez les asymptomatique nouveau n s et m coulement g nital m dysurie Hine ts chez les nourrissons de lt 6 mois m dysurie lorsqu une m Sensation de picotement infection urinaire a t au niveau de l ur tre cart e m douleurs abdominales m douleurs aux testicules basses pididyme
244. le virus herp tique qui risquent de contracter une primo infection herp tique d un partenaire pour conseiller les partenaires de longue date concernant leur comportement sexuel lorsqu on ignore si les patients et les partenaires sont infect s par le VHS 2 il convient de consulter un coll gue exp riment dans le domaine Bien qu il soit utile de mettre en vidence des diplocoques intracellulaires Gram n gatif N gonorrhoeae la num ration des leucocytes polynucl aires sur les frottis cervicaux pr sente peu d int r t sur le plan diagnostique Les cultures de s cr tions vaginales pour la recherche de Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis n ont AUCUNE utilit diagnostique Les cultures effectu es a des fins de d compte et la sp ciation des levures ne fournissent gu re plus d information que les frottis color s sauf lorsqu on envisage une prophylaxie par voie orale d une candidose r currente L utilit clinique du g notypage du VPH n a pas encore t tablie cette technique pourrait s av rer utile dans les ann es a venir Toutes les femmes enceintes devraient tre invit es subir un test de d pistage de l h patite B Hbs Ag et de l infection VIH Toutes les femmes enceintes devraient faire l objet d un d pistage de la chlamydiose Celles haut risque devraient aussi faire l objet d un d pistage de la gonococcie lors de la premi
245. lement acc s des services de laboratoire trois sc narios sont pr sent s pour la prise en charge recommand e des syndromes la situation id ale o l on peut obtenir les r sultats d une coloration de Gram durant l valuation initiale les cas o l on ne peut obtenir les r sultats de la coloration de Gram lors de l valuation initiale les cas o une prise en charge est requise peu importe les r sultats des preuves de laboratoire IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC EN LABORATOIRE m Tous les dispensateurs de soins devraient avoir acc s des tests pour le diagnostic des infections dues a C trachomatis N gonorrhoeae et au virus Herpes simplex VHS de l infection par le virus du papillome humain VPH et de ses complications ainsi que des infections dues a Treponema pallidum et au virus de l immunod ficience humaine VIH Il faut tout le moins avoir acces a des services de laboratoire pour des colorations de Gram m Il faut avoir acc s des services de laboratoire de base notamment pour des frottis color s au moment de valuation du malade afin d viter dans certains cas qu un surtraitement ne soit instaur ou un sous diagnostic pour d autres 16 m La coloration de frottis de s cr tions p ex coloration de Gram est une technique simple rapide et peu co teuse et elle permet de d tecter la r ponse des leucocytes polynucl aires PN et parfois d identifier les bact ries
246. lesmere Road Scarborough Ontario MIE 4B9 416 281 7301 Chef de la p diatrie H pital g n ral Saint Joseph 35 rue Algoma Nord C P 3251 Thunder Bay Ontario P7B 5G7 807 343 2431 Suspected Child Abuse and Neglect Program Hospital for Sick Children 555 University Avenue Toronto Ontario M5G 1X8 416 813 6275 Child Abuse Team North York General Hospital 4001 Leslie Street Willowdale Ontario M2K 1E1 416 756 6000 Manitoba Child Protection Centre Children s Hospital of Winnipeg Health Sciences Centre 685 William Avenue Winnipeg Manitoba R3A 1R9 204 787 2811 272 Saskatchewan Child Abuse Team Regina General Hospital 1440 14 Avenue Regina Saskatchewan S4P OW5 306 766 4444 Child and Youth Service Department of Psychiatry University Hospital 103 Hospital Drive Saskatoon Saskatchewan S7N OW8 306 655 1000 Alberta Child Abuse Program Alberta Children s Hospital 1820 Richmond Road SW Calgary Alberta T2T 6C7 403 229 7886 Department of Pediatrics University of Alberta Hospital 2C 300 Walter McKenzie Health Centre University of Alberta Edmonton Alberta T6G 2B7 780 407 6370 Colombie Britannique Child Protection Services Royal Columbian Hospital 330 East Columbian Street New Westminster British Columbia V3L 3W7 604 520 4253 Children s Hospital 4480 Oak Street Vancouver British Columbia V6H 3V4 604 875 2345 Sexual Assault Assessmen
247. lev au niveau du m at est id al pour la recherche de N gonorrhoeae mais non pour C trachomatis mw En l absence d exsudat m atal il convient d utiliser un couvillon intra ur tral pour la d tection de C trachomatis et de N gonorrhoeae m Certains laboratoires peuvent effectuer des tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR a partir d un chantillon d urine pour la recherche de C trachomatis et dans certains cas de N gonorrhoeae m Chez les garcons et filles impub res le pr l vement d un chantillon intra ur tral n est PAS recommand il faut obtenir des chantillons d urine pour des tests d amplification des acides nucl iques ou un chantillon d coulement m atal l aide d un couvillon fin mont sur une tige m tallique souple Mode de pr l vement intra ur tral chez les patientes pub res m Avertir le patient que le pr l vement peut tre douloureux de m me que la prochaine miction m Id alement le patient ne devrait pas avoir urin au moins au cours des deux heures pr c dentes car le fait d uriner diminue la quantit d exsudat et peut diminuer les chances de d celer des microorganismes m Utiliser un couvillon fin mont sur une tige m tallique souple m Mouiller l couvillon avec de l eau avant de l ins rer ce qui peut aider r duire l inconfort m Ins rer l couvillon lentement sur une distance de trois quatr
248. lines contre l h patite B HBIG Anti HBc totaux anticorps contre l antig ne de la nucl ocapside du VHB m deviennent positifs peu apr s le d but des manifestations cliniques soit environ 1 4 semaines apr s l apparition de l HBs Ag m pr c dent l apparition des anti HBs de plusieurs semaines plusieurs mois m indiquent une infection r cente ou ant rieure m sont habituellement d celables toute la vie anti HBc IgM m indiquent une infection aigu ou r cente m pr sents habituellement durant les 3 6 premiers mois apr s une infection aigu anti HAV anticorps contre le virus de l h patite A anti HAV IgM m indiquent une infection r cente ou en cours m Sont pr sent d s l apparition des manifestations cliniques m disparaissent en l espace de 3 6 mois anti HAV IgG m indiquent une protection de longue dur e acquise a la suite d une infection ant rieure ou d un vaccin m Sont pr sent de mani re transitoire quelques mois variations selon la dose administr e apr s l administration d immunoglobulines humaines IG anti HCV anticorps contre le virus de l h patite C m indiquent une infection r cente ou chronique m sontd celables de quelques semaines a plusieurs semaines apres l apparition des manifestations cliniques en dedans de 24 semaines m peuvent tre absents durant la phase aigu m ne signifient pas la r solution de l h patite C m n indiq
249. llons 161 Transport 163 Prise en consid ration d autres MTS 163 Prise en charge 164 Traitement 165 Pr vention 169 D claration des cas et notification aux partenaires 169 Suivi 170 Etiologie 171 pid miologie 171 Caract ristiques diagnostiques 171 Manifestations de la maladie 172 Diagnostic en laboratoire 173 Pr l vement des chantillons 174 Prise en consid ration d autres MTS 174 Prise en charge 175 Traitement 177 D sensibilisation la p nicilline 178 Consid rations sp ciales 179 Pr vention 181 D claration des cas et notification aux partenaires 181 Suivi 182 10 Etiologie 184 Epid miologie 184 Histoire naturelle 184 Caract ristiques diagnostiques 184 Consid rations sp ciales dans le cas des enfants et des nouveau n s 185 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 186 Prise en consid ration d autres MTS 187 Traitement 188 Pr vention 190 Prise en charge 190 D claration des cas et notification aux partenaires 191 Suivi 192 Condylomes et infections g nitales virus du papillome humain VPH 193 tiologie 193 pid miologie 193 Caract ristiques diagnostiques 193 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 194 Prise en consid ration d autres MTS 195 Prise en charge et traitement 195 Pr vention 198 D claration des cas notification aux partenaires et suivi 199 Virus de l immunod ficience humaine VIH e
250. lorsque c est n cessaire Il est essentiel de s assurer que l enfant n est pas traumatis e par le pr l vement m Silon a cart la possibilit d un corps tranger on pourrait effectuer un pr l vement vaginal NON cervical l aide d un couvillon un couvillon peut tre utilis pour un frottis color habituellement une coloration de Gram et pour une culture de N gonorrhoeae des streptocoques du groupe A de Shigella sp et de T vaginalis si possible un deuxi me couvillon peut tre utilis pour des cultures ou une amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR de C trachomatis un autre couvillon est n cessaire pour la d tection du VHS si l on soup onne l herp s g nital dans la mesure du possible et si n cessaire on peut effectuer un autre pr l vement pour une pr paration l tat frais servant la d tection de Trichomonas vaginalis et pour le diagnostic d une vaginose bact rienne comportant l identification de clue cells m Il est pr f rable d effectuer un lavage vaginal plut t que de pr lever plusieurs couvillons de s cr tions vaginales si l on doit avoir recours des tests d amplification des acides nucl iques pour la d tection de C trachomatis et N gonorrhoeae m En outre il faut faire des pr l vements au niveau du pharynx et du rectum pour la culture de N gonorrhoeae et la d tection de C trachomatis soit par culture o
251. ltations chez le m decin pour une MTS possible de 70 80 des ulc rations sont dues au virus Herpes simplex VHS m Un petit nombre d entre elles sont caus s par Treponema pallidum ou Haemophilus ducreyi DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m De 3 5 des ulc res sont caus s par 2 agents pathog nes ou plus m Les hommes et les femmes qui pr sentent une ulc ration g nitale courent un plus grand risque de contracter et de transmettre le VIH m Il est rare que le lymphogranulome v n rien LGV et le granulome inguinal GI causent des ulc rations g nitales au Canada m H ducreyi est responsable d pid mies focales en milieu urbain en Am rique du Nord particuli rement parmi les utilisateurs de cocaine Les travailleurs de l industrie du sexe constituent le r servoir habituel Ces closions sont galement associ es l infection a VIH d ulc rations Maladie g nitales P riode d incubation Infection g nitale de 70 80 de 2 21 jours VHS Syphilis primaire 5 de 9 90 jours moyenne de 21 jours Chancre mou lt 1 de 4 14 jours Note Le reste des ulc rations g nitales sont dues un traumatisme une candidose une balanite ou une vulvite rosives non sp cifiques au psoriasis au syndrome de Behcet ou de Reiter une n oplasie la gale ou des causes idiopathiques Consid rati
252. m Condylomes g nitaux m valuation clinique avec biopsie et confirmation histologique Le typage n offre gu re d avantage compte tenu de l tat actuel de nos connaissances et 1l est rarement disponible d tection de la syphilis e d tection du VIH d tection du VHB VHC chantillon surgel conserver chantillons de s rum Notes du tableau pages 238 240 a Pour des raisons d ordre m dico l gal c est la culture de N gonorrhoeae qui est la m thode de diagnostic privil gi e la m thode PCR est aussi acceptable Les preuves autres que la culture ne sont pas recommand es Bien que leur r sultat puisse servir orienter la th rapie lorsqu il est impossible de proc der des cultures ces preuves ne conviennent pas des fins judiciaires un Al EU cal a N n r4 9 A n Eu oe a EM wa a 240 b Pour des raisons d ordre m dico l gal on privil gie la culture de c C trachomatis ou l amplification des acides nucl iques par polym rase comme m thodes de diagnostic d une infection a C trachomatis plut t que d autres tests sans culture Les nouvelles analyses d urine par amplification des acides nucl iques p ex PCR ou LCR sont plus sensibles que les cultures elles sont extr mement sp cifiques et sont plus facilement accept es par les patients Lorsqu on recourt des tests d amplification des acides nucl iques
253. m Les nouveau n s et les nourrissons dont la m re est infect e DOIVENT subir des tests et tre trait s m Il y a lieu de soup onner un abus sexuel si l on diagnostique une infection g nitale rectale ou pharyng e due N gonorrhoeae chez un enfant apr s la p riode n onatale On doit consulter un coll gue exp riment dans de tels cas Il faut galement valuer les fr res et soeurs et les autres enfants qui peuvent tre risque Tout abus sexuel commis l endroit d un enfant doit tre signal l organisme local de protection de l enfance Les autorit s sanitaires locales peuvent apporter une aide pour l valuation de la source de l infection et de sa propagation Voir Abus sexuels l gard des enfants page 233 Il convient d effectuer des cultures de contr le pour voir si le patient est gu ri environ 4 5 jours apr s la fin du traitement On devrait notamment refaire des cultures pour tous les sites o les pr l vements taient positifs Suivi m On ne r p te pas habituellement le test diagnostique pour N gonorrhoeae si le traitement recommand est administr et observ ET si les sympt mes et signes disparaissent ET si le patient n est pas r expos un partenaire non trait Il FAUT effectuer des tests de contr le au moyen d une culture si ant c dent d chec au traitement une r sistance au traitement antimicrobien a t document e l observance
254. m On a dit que l usage de condoms contenant des spermicides pouvait conf rer une plus grande protection contre les MTS Cependant l utilisation fr quente de spermicides peut causer une irritation et une inflammation des muqueuses et favoriser l infection VIH dans la r gion enflamm e on ne peut donc la recommander sans r serve Les spermicides peuvent galement augmenter le risque d infection des voies urinaires chez les jeunes femmes et entra ner des modifications de la flore bact rienne causant des vaginoses bact riennes et des candidoses Contraception m Pour mieux pr venir les grossesses on devrait utiliser en plus du condom d autres m thodes de contraception telles que les contraceptifs oraux ou le st rilet Allergie au latex m On a signal des cas d allergie au latex Des sympt mes syst miques p ex une ruption doivent tre pris au s rieux Les dispensateurs de soins primaires devraient tre l aff t de ce probl me et interroger les patients sur leurs r actions au latex p ex r actions aux gants de chirurgien ou aux gants en caoutchouc pour le m nage Les cas de r action anaphylactique grave sont tr s rares Dans le doute consulter un coll gue qui a de l exp rience dans le domaine V wi Eu a hag x a 4 a a a Eu gt k a OBSTACLES A L UTILISATION DU CONDOM ET SOLUTIONS Obstacle percu Strat gie d intervention Il diminue le plaisir m incit
255. m Rapports sexuels avec une personne infect e par le VIH m Nombreux partenaires sexuels 200 VIH m Relations sexuelles anales r ceptives en particulier m Partage de seringues et d autre mat riel utilis pour l ingection de drogues m Ant c dents d h patite B ou d autres MTS Histoire m La plupart des cas sont asymptomatiques m La primo infection peut s accompagner d un syndrome d allure mononucl osique et d une m ningite amicrobienne Une ruption maculopapuleuse peut galement tre pr sente m L infection symptomatique peut donner le tableau clinique suivant fi vre persistante inexpliqu e ad nopathie inexpliqu e habituellement g n ralis e diarrh e chronique inexpliqu e dyspn e et toux s che candidose cutan o muqueuse r currente dysphagie candidose oesophagienne nouvelles l sions nodulaires rouge violac sur la peau ou les muqueuses sarcome de Kaposi 2 E PT F en al a te i la us 5E ag perte de poids inexpliqu e enc phalopathie zona en particulier s il est s v re int resse plus d un dermatome ou est diss min augmentation de la fr quence ou de la s v rit d une infection herp tique cutan o muqueuse c cit Manifestations de la maladie chez les jeunes et les adultes Primo m Sympt mes non sp cifiques ou asymptomatiques infection les manifestations cliniques sont variabl
256. matique de l ARN du VIH s rologie pour l h patite B et l h patite C et la syphilis Effectuer un test de Papanicolaou m Il faudrait effectuer un test cutan a la tuberculine Un r sultat n gatif n exclut pas n cessairement infection tuberculeuse Si le test r v le une exposition pass e M tuberculosis induration gt 5 mm de diam tre il faut valuer le patient pour une tuberculose active Si l on peut exclure une tuberculose active et si le patient n a jamais re u de traitement prophylactique ou curatif ant rieur pour la tuberculose l isoniazide 300 mg une fois par jour est un m dicament qui pr vient tr s efficacement le d veloppement de la tuberculose active On peut utiliser la rifampicine 600 mg par jour ou la rifabutine 300 mg par jour pour les souches r sistantes l isoniazide ou lorsque la toxicit de l isoniazide interdit l usage de ce m dicament ly aurait lieu de consulter un coll gue exp riment dans ce domaine m Il faudrait discuter de l immunisation en se reportant aux lignes directrices en vigueur Toutes les personnes s ropositives pour le VIH devraient recevoir le vaccin antipneumococcique et il faudrait envisager d administrer le vaccin antigrippal chaque ann e S il y a lieu il faut mettre jour le calendrier de vaccination syst matique Seul le VPTI est recommand pour les patients et les personnes qui habitent sous le m me toit qu
257. ment s clairsem s droits ou l g rement boucl s principalement la base du p nis et le long des grandes l vres Les poils sont beaucoup plus sombres plus drus et plus boucl s ils sont clairsem s sur le mont de V nus Les poils sont de type adulte mais forment sur le pubis un triangle de dimension inf rieure celui des adultes Les poils ne s tendent pas la surface interne des cuisses La quantit et le type des poils sont ceux que l on retrouve chez l adulte et leur r partition est horizontale ou de type f minin classique chez les femmes Les poils s tendent la face interne des cuisses mais pas le long de la ligne blanche ni ailleurs au dessus de la base du triangle invers la croissance des poils au dessus de la ligne blanche survient plus tard et on parle alors du stade 6 ANNEXE II SENSIBILIT ET _ SPECIFICITE DES EPREUVES DE LABORATOIRE Principes g n raux m La sensibilit et la sp cificit sont strictement des mesures de la fiabilit d un test Elles n ont AUCUN RAPPORT avec la pr valence de la maladie dans la population Sensibilit parmi toutes les personnes atteintes de la maladie qui ont subi le test combien ont eu des r sultats positifs Sp cificit parmi toutes les personnes ne souffrant pas de la maladie qui ont subi le test combien ont eu des r sultats n gatifs m Les valeurs pr dictives d pendent quant a elles de la pr valence de la
258. ment est indiqu pour une syphilis primaire diagnostiqu e tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec le cas index dans les 3 mois pr c dant l apparition des sympt mes doivent tre retrac s subir des tests et tre soumis au m me sch ma th rapeutique que le cas index a Bal Eu g ha La 4 ad p U a TT Es v 4 a Les autorit s sanitaires locales devraient contribuer la notification aux partenaires et leur orientation pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire Suivi m Il faut pr voir un suivi pour le chancre mou et une infection g nitale VHS mais si le traitement recommand est administr et observ si les sympt mes et signes sont disparus et si le patient n est pas r expos un partenaire non trait chancre mou il n est pas syst matiquement recommand de r p ter les tests diagnostiques m Pour le suivi des patients syphilitiques voir Syphilis page 182 128 ULC RATIONS G NITALES H PATITE TRANSMISE SEXUELLEM ENT i Ce chapitre traite des infections par le virus de l h patite A VHA le virus de Vh patite B VHB et le virus de l h patite C VHC D finition m Il s agit d une inflammation du foie caus e par des virus transmissibles sexuellement tiologie pid miologie m Les maladies les plus pr occupantes qui peuvent tre transmi
259. mentation constante depuis 1988 Au Canada les donneurs de sang font l objet d une s lection et doivent subir des tests de d pistage du VIH depuis 1985 ce qui a permis de r duire de fa on consid rable la proportion des cas transmis par les produits sanguins l heure actuelle on estime que le risque de contracter une infection par suite d une transfusion de sang ou de produits sanguins est extr mement faible au Canada environ 1 par million d unit s de sang Il s coule en moyenne entre 8 et 11 ans entre le moment o l infection VIH est contract e et l apparition du sida mais dans certains cas rares cet intervalle peut tre lt un an m Le risque de contracter l infection VIH lors d un contact sexuel unique avec une personne infect e par le VIH peut varier entre 1 et 2 sur 1 000 mais il est tr s variable Le risque augmente avec le nombre d expositions et la charge virale de la personne infect e m Les ulc rations g nitales p ex herp s syphilis chancre mou accroissent le risque de transmission sexuelle du VIH Note L arriv e de la polyth rapie antir trovirale a peut tre fait en sorte que l infection VIH est maintenant per ue comme une maladie chronique grave Il importe donc de renouveler les messages de pr vention si l on veut lutter contre l infection VIH Caract ristiques diagnostiques Comportements risque m Rapports sexuels non prot g s
260. ments risque lev devraient faire l objet d un d pistage de la chlamydiose et des infections gonococciques m Les femmes enceintes qui pr sentent les caract ristiques suivantes courent un risque accru de contracter la syphilis moins de 25 ans vivant dans la rue utilisatrices de drogues injectables provenant d une r gion ou la syphilis est end mique ou ayant eu des relations sexuelles avec une personne provenant d une telle r gion travailleuses de l industrie du sexe m Le d pistage de l HBs Ag est fortement recommand pour les femmes enceintes risque tous les enfants n s de m res positives pour l HBs Ag devraient faire l objet d une immunisation active ET passive voir H patite B page 136 L immunisation contre le virus de l h patite B permet de pr venir efficacement l infection Traitement m Le traitement des MTS chez les femmes enceintes et chez les m res qui allaitent doit faire l objet d une attention sp ciale m Il est crucial pour la protection des nourrissons n s de m res infect es par le VIH d amorcer le traitement antir troviral durant la grossesse car cela permet de r duire de fa on marqu e le risque de transmission du VIH de la m re au foetus m Les m dicaments suivants sont contre indiqu s estolate d rythromycine doxycycline t tracycline sulfam thoxazole au cours du l hexachlo gamma benz ne troisi m
261. mes et les femmes voir page 54 m Vagin rectum chez les jeunes filles impub res voir pages 57 Autres sites m Pr l vements biopsiques endometriaux ou tubaires pour des tests d amplifica tion des acides nucl iques p ex PCR ou LCR chez les femmes qui doivent subir une laparoscopie pour investigation d atteinte inflammatoire pelvienne m Pr l vements rectaux par couvillonnage pour une culture et pr l vement ur traux l aide d un couvillon pour des tests s il y a eu ablation du col de l ut rus CHLAM YDIOSE 153 a E Lu E da al gg wi A Lu i a F i m Ecouvillonnage rectal pour une culture si l on envisage la possibilit d une rectite ou s il y a eu p n tration anale m Recueil de produits de grattage de la conjonctive en cas d infection oculaire associ l usage d un anesth sique topique m Pr l vements naso pharyng s par aspiration chez les nourrissons de lt 6 mois m Ponction des bubons dans le cas d un lymphogranulome v n rien Note Pour obtenir plus d information sur le transport des chantillons voir page 61 Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m En pr sence de certain facteurs de risque il faut songer faire des pr l vements pour le diagnostic d une infection gonococcique Des tests de d tection du VIH et un counselling sont
262. mission sexuelle du VPH compte tenu du site des l sions Il convient de discuter d autres pratiques sexuelles s res 198 VPH Ce qu il faut notamment inclure dans le counselling des patients pr sentant des condylomes g nitaux au sujet des fa ons de r duire les risques pour eux m mes et pour les autres m expliquer l histoire naturelle de la maladie en mettant l accent sur les diff rents types de condylomes g nitaux et leur association avec le cancer sur les risques de r currence et sur la transmission sexuelle m conseiller aux patients de laisser savoir leur s partenaire s sexuel s qu ils ont des condylomes g nitaux Il convient d encourager l usage du condom lors de tout contact sexuel avec un nouveau partenaire m indiquer aux patientes que les femmes qui subissent r guli rement un test de Pap voir la page 56 ont des taux beaucoup plus bas de cancer invasif m encourager les patients v rifier l avenir eux m mes s ils ont des l sions et consulter promptement un m decin s ils en d couvrent m Au moment du diagnostic d une MTS il faut passer en revue et surveiller les m thodes de pr vention m Il convient de cerner les obstacles la pr vention et les moyens de les surmonter m Voir Pr vention primaire des MTS page 31 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag D claration des cas notification aux partenaires et suivi m L infection a VPH n est pas u
263. mmande que les patientes qui accouchement allaitent cessent d allaiter et ne recommencent pr matur que 24 heures apr s la fin du traitement ant rieur m il pr c de I instal Autres traitements lation d un st rilet m il pr c de une m creme de clindamycine a 2 un applicateur intervention entier 5 g par voie intravaginale chaque nuit gyn cologique pendant une semaine peut tre administr e un avortement durant la grossesse provoqu ou une OU exploration m gel de m tronidazole 0 75 un applicateur instrumentale des entier 5 g 2 fois jour seulement pendant voies g nitales 5 jours par voie intravaginale hautes OU m clindamycine 300 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours Notes a Il n est pas recommand de prescrire un traitement contre la vaginose bact rienne aigu ou r currente aux partenaires sexuels de sexe masculin b Les pr parations de lactobacilles vendues sur le march ne sont pas efficaces ni utiles pour r tablir la flore vaginale normale c Si la patiente est enceinte il est pr f rable d administrer le traitement par voie orale afin de pr venir une chorio amniotite subclinique Si une vaginose bact rienne a t d tect e et trait e chez une femme enceinte il faut effectuer une r valuation pour d celer toute r currence d Il faut conseiller aux patientes de ne PAS consommer de boissons alcooliques durant le traitement au m tronidazole ni dans les 48 he
264. mplex VHS Treponema pallidum syphilis Haemophilus ducreyi chancre mou Le lymphogranulome v n rien et le granulome inguinal sont tr s rares moins que la personne ait eu des relations sexuelles avec une personne originaire d un pays o ces maladies sont end miques Ulc res non infectieux Sympt mes et signes Herp s g nital m la majorit des cas de VHS peuvent pr senter des signes sympt mes discrets ou non reconnus gt Etre l aff t en pr sence de m v sicules multiples regroup es gt ulc res circulaires superficiels m bords lisses et base ryth mateuse m l sions peu profondes Si les l sions sont atypiques voir l Arbre de d cision pour les ulc rations g nitales dans Essentiel des Lignes directrices canadienne Edition de 1998 Syphilis m papule gt chancre mw indur e avec exsudat s reux w un seul chancre dans 70 des cas w bords et base lisses Particularit s diagnostiques Herp s g nital m ulc res typiques habituellement douloureux w douleur dans la r gion g nitale m augmentation du volume des ganglions lymphatiques inguinaux non fluctuants et sensibles w fi vre et malaise surtout lors de la primo infection Syphilis E ulc res souvent indolores E ganglions souvent fermes hypertrophi s non mobiles etnon sensibles Pr l vements et tests Herp s g nital m couvillonner la base d une v
265. n s Marc Steben MD R gie r gionale de la sant et des services sociaux M ontr al Centre Bruno Turmel MD R gie r gionale de la sant et des services sociaux M ontr al Centre Sylvie Venne MD Centre qu b cois de coordination sur le sida Montr al Avec l aide de Sant Canada Donald Sutherland MD Bureau du VIH sida et des MTS Louise Pilon MD Division de la pr vention et du contr le des MTS Jo Anne Doherty MSc LLCM Louise Cormier MCommH et tous les membres de la Division de la pr vention et du contr le des MTS Sant Canada Ottawa Les lignes directrices pr sent es dans ce document refl tent les opinions du Groupe d experts des Lignes directrices canadiennes pour les maladies transmises sexuellement Il ne s agit pas de r gles mais plut t de recommandations fond es sur les renseignements disponibles en juillet 1998 Ces lignes directrices ont t labor es pour refl ter les changements survenus dans la pratique depuis la Mise jour de 1995 aux Lignes directrices canadiennes pour la pr vention le diagnostic la prise en charge et le traitement des maladies transmises sexuellement chez les nouveau n s les enfants les adolescents et les adultes Chaque section des Lignes directrices a t revue et r crite par des experts en MTS Tous les chapitres ont t ensuite r vis s et adopt s par consensus des membres du Comit d experts aviseurs sur les MTS Enfin des soci t m dical
266. n de la meilleure information disponible sur leur toxicit au moment du traitement 231 ABUS ET AGRESSIONS SEXUELS ABUS SEXUELS DES ENFANTS D finition m L abus sexuel est d fini comme l exploitation sexuelle d un enfant qu il y ait consentement ou non L abus sexuel comprend l exhibitionnisme les attouchements l agression sexuelle et l exploitation sexuelle d un enfant des fins de prostitution ou de pornographie L enfant victime d abus sexuels peut contracter des MTS par des rapports sexuels oro genitaux g nitaux ou ano g nitaux pid miologie m L abus sexuel ds enfants et l agression sexuelle contre des enfants sont des ph nom nes fr quents qui surviennent dans toutes les couches de la soci t Facteurs influant sur la probabilit de transmission sexuelle d un pathog ne pouvant causer une infection g nitale m La persistance des MTS transmises par voie p rinatale varie selon les pathog nes On ne dispose d aucune donn e certaine ce sujet pour aucun pathog ne m La probabilit qu une MTS diagnostiqu e chez un enfant ait t transmise par suite de rapports g nitaux oro g nitaux ou ano g nitaux varie galement selon les pathog nes La probabilit qu une infection not e chez un nourrisson soit due un abus sexuel plut t qu la persistance d une infection p rinatale devrait tre s rieusement envisag e dans les cas suivants m infection Ne
267. ndices qui permettent de soup onner une infestation m Il faut proc der une recherche minutieuse des morpions adultes et de leurs oeufs lentes il faut rechercher des zones ou il y a des cro tes et des lentes la base des poils les cro tes pouvant tre des morpions adultes m Au besoin on peut recueillir dans un pot des lentes ou des cro tes en vue d un examen au microscope Prise en charge m Le lavage l eau chaude 50 C ou le nettoyage sec des v tements et des objets contamin s tue les morpions quel que soit leur stade de d veloppement On peut galement placer ces v tements et ces objets dans des sacs en plastique pendant 2 semaines m Il faut passer l aspirateur sur les matelas m Il convient d examiner et de traiter les partenaires sexuels s il y a lieu 216 ECTOPARASITOSES Traitement Morpions Laver la zone atteinte et appliquer un p diculicide cr me lotion ou shampoing conform ment aux instructions figurant sur l emballage m Apr s shampoing contenant de perm thrine OU shampoing revitalisant contenant 0 33 de pyr thrines et de butoxyde de pip ronyle O shampoing de lindane 1 R p ter apr s 7 10 jours Notes La p diculose des cils ne doit pas tre trait e avec la perm thrine la pyr thrine ou le lindane Le traitement recommand est un onguent ophtalmique occlusif appliqu sur les bords de la paupi re 2 fois par jour pendant 10 jours
268. ne grossesse gt Apparition soudaine s il y a possibilit de torsion du testicule il s agit d une urgence chirurgicale Pr l vements et tests Test de grossesse urine s rum pour carter une grossesse ectopique Ecouvillonnage vaginal pour m mesure du pH odeur d amine pr paration l tat frais coloration de Gram Ecouvillonnage endocervical pour w culture pour N gonorrhoeae test pour C trachomatis Alternatif pour C trachomatis PCR sur urine Envisager une biopsie de l endometre leucocytaire La num ration leucocytaire peut tre lev e si la patiente est f brile Echographie si l on soup onne un abc s tubo ovarien Ecouvillonnage ur tral pour m coloration de Gram culture pour N gonorrhoeae test pour C trachomatis Alternatif pour C trachomatis PCR sur urine Echantillon d urine mi jet pour la recherche d un pathog ne causant une infection des voies urinaires Traitement Les femmes qui suivent bien le traitement peuvent recevoir un traitement oral uniquement R valuer toutes les patientes le troisi me jour du traitement Si aucune am lioration n est observ e consulter un coll gue ayant de l exp rience dans ce domaine Traitement IV m c foxitine 2 g IV toutes les 8 heures PLUS doxycycline 100 mg IV ou per os bid les deux pendant au moins 48 heures Faire suivre par m c fixime 400 mg per
269. ne maladie qui doit obligatoirement tre d clar e aux autorit s sanitaires locales m Il n est pas utile d aviser les partenaires des cas suspects ou av r s d infection a VPH m Il faut assurer un suivi syst matique des femmes l aide de tests de Pap annuels m Le traitement ou orientation des partenaires asymptomatiques ne sont pas indiqu s VPH 199 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag VIRUS DE L IMMUNODEFICIENCE HUMAINE VIH ET SIDA CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES ADULTES pid miologie m On estime qu entre 40 000 et 50 000 Canadiens et Canadiennes sont infect s par le VIH et la plupart d entre eux sont asymptomatiques m La proportion des nouveaux cas d clar s d infection VIH qui est attribuable l usage de drogues injectables ou qui survient chez les femmes ou les populations autochtones est la hausse depuis quelques ann es Apr s une baisse constante du nombre d infections par le VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes l incidence para t maintenant stabilis e Plus de 14 500 cas de sida avaient t d clar s au Canada la fin de d cembre 1996 La proportion des cas de sida chez les hommes adultes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes a chut de 85 3 en 1988 79 1 en 1996 La proportion des cas de sida survenant chez les utilisateurs de drogues injectables et chez les femmes est en aug
270. ne nouvelle consultation et expliquer la n cessit d un suivi pour obtenir les r sultats du test On d terminera si un nouveau test est n cessaire durant la grossesse d apr s l valuation continue du risque pr sent par la patiente d apr s le risque permanent que court la patiente S1 la patiente d cide de ne pas subir le test consigner son refus et les raisons invoqu es Discuter des moyens de pr vention et explorer certaines m thodes pr cises qui permettraient la patiente d viter ou de r duire les comportements risque 230 Prise en charge m Les femmes infect es par le VIH auront besoin de counselling pour d terminer si elles veulent interrompre ou poursuivre leur grossesse Les raisons qui peuvent influer sur leur d cision peuvent varier m Il est extr mement important d aborder ces questions d une fa on impartiale La femme devrait tre pleinement inform e des cons quences de l infection au VIH pour elle m me de m me que des effets que celle ci aura sur sa grossesse et des risques que court le b b m On devrait offrir un traitement antir troviral aux femmes qui d cident de poursuivre leur grossesse m Les femmes qui choisissent de ne pas se faire traiter risquent beaucoup de transmettre le VIH il faut dans ces cas prendre les mesures suivantes test de d pistage pr coce chez le nourrisson suivi troit de la m re et de l enfant voir Infection V
271. ne p nicilline G Traitement de choix 50 000 U kg IM jusqu concurrence de 2 4 millions U en une seule s ance m d sensibilisation et traitement la p nicilline voir page 178 Autre traitement Ww m rythromycine 40 mg kg jour be per os en doses fractionn es us max 500 mg par dose pendant 14 jours F F ao Syphilis latente m benzathine p nicilline G m m me traitement que ci dessus es datant gt 1 an y 2 4 millions U IM par semaine sauf qu il devrait tre administr T al compris syphilis pendant 3 semaines pendant 28 jours a cardio vasculaire cons cutives N eurosyphilis m p nicilline G cristalline de 3 4 millions U IV toutes les 4 heures de 16 24 millions U par jour pendant 10 14 jours Notes a Il faut suivre de pr s les patients allergiques la p nicilline qui sont trait s a la doxycycline ou l rythromycine afin de v rifier l efficacit du traitement b Les doses d rythromycine recommand es s appliquent a l rythromycine base On pourra les remplacer par des doses quivalentes d autres formules SAUF l estolate qui est contre indiqu durant la grossesse SYPHILIS 177 Syphilis cong nitale Stade Traitement de choix Pr coce datant m p nicilline G cristalline 50 000 U kg IV toutes les 12 heures lt lan pendant la premi re semaine de vie toutes les 8 heures par la suite pendant 10 jours en tout Tardive d une LCR
272. nformer et l encourager a toujours avoir des relations sexuelles prot g es m Au moment du diagnostic d une MTS il faut passer en revue les m thodes de pr vention m Il convient de cerner les obstacles la pr vention et les moyens de les surmonter Voir Pr vention primaire des MTS page 31 m Les patientes et leurs partenaires devraient attendre que leurs traitements soient termin s avant d avoir des relations sexuelles non prot g es D claration des cas et notification aux partenaires m Les cas de maladie a d claration obligatoire en vertu des lois et reglements provinciaux et territoriaux doivent tre signal s aux autorit s sanitaires locales m Tous les partenaires qui ont eu des contacts sexuels avec le cas index au moins au cours des 60 jours pr c dant apparition des sympt mes devraient tre retrac s soumis a une valuation clinique et trait s comme il convient m Une forte proportion de partenaires masculins infect s peuvent tre asymptomatiques m Les autorit s sanitaires locales devraient contribuer a la notification aux partenaires et a l orientation de ces derniers pour qu ils subissent une valuation clinique des tests un traitement et re oivent des services d ducation sanitaire AIP 97 DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a Suivi m Les signes et sympt mes des patientes soumises un traitement oral ou
273. nt au microscope Pr paration d hydroxyde de potassium KOH m Utiliser la m me technique que pour les pr parations humides mais en rempla ant le s rum physiologique par une solution d hydroxyde de potassium 10 Prelevements rectaux m Les chantillons peuvent tre pr lev s l aveugle ou travers un anuscope Cette derni re technique est pr f rable chez les patients symptomatiques m Les pr l vements rectaux ne peuvent servir qu aux cultures Mode de pr levement au niveau du rectum m Pour le pr l vement l aveugle ins rer l couvillon sur une distance de deux a trois cm dans le canal anal en le pressant sur les parois pour viter les mati res f cales et lorsqu il s agit de la d tection de C trachomatis pour obtenir des cellules pith liales cylindriques m Si une contamination f cale est visible jeter l couvillon et recommencer l op ration m Silon utilise un anuscope la contamination f cale peut tre vit e et les chantillons peuvent tre pr lev s sous visualisation directe Pr l vements au niveau du pharynx m Les chantillons de s cr tions pharyng es ne peuvent servir qu aux cultures m On ne dispose pas pour le moment de donn es suffisantes sur le rendement des preuves sans culture partir d chantillons de s cr tions pharyng es m Pour le diagnostic de la gonococcie les milieux de culture et de transport standard ne sont PAS id aux
274. nt sont risque de souffrir d une cervicite m Au nombre des femmes les plus risque citons les contacts un cas connu de MTS les personnes vivant dans la rue les toxicomanes les personnes qui ont eu un nouveau partenaire ou plus de 2 partenaires au cours des 6 derniers mois celles qui ont des ant c dents de MTS Consid rations sp ciales dans le cas des enfants m Onn observe jamais de cervicite chez les jeunes filles impub res mais plut t une vaginite voir Vaginite pr pubertaire page 108 Etiologie m Les principales causes de la cervicite sont Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae m Les infections a C trachomatis et a N gonorrhoeae sont souvent pr sentes sans signes ni sympt mes ni augmentation du nombre de PN elles doivent n anmoins tre trait es 84 CERVICITE m La cervicite peut galement tre due au virus Herpes simplex VHS lequel provoque habituellement des l sions rosives et une atteinte de l exocol en plus i r u de l sions g nitales externes 7 m Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis ne causent pas de cervicite z g F Caract ristiques diagnostiques rs M AE T wy m La pr sence d un des signes et sympt mes suivants devrait justifier une rA valuation rapide pour confirmer une cervicite chez les adolescentes et les femmes adultes Zu TT Sympt mes m coulement vaginal a m douleurs abdominales ba
275. nta et de les soumettre un test par immunofluorescence directe Haemophilus ducreyi chancre mou m Il faut communiquer avec le laboratoire pour obtenir des fournitures appropri es et des instructions Pour la d tection de H ducreyi m D barrasser la l sion de tout exsudat m Pr lever l chantillon la base de la l sion en vitant de pr lever du pus m taler directement en bo te de Petri dans un milieu de culture appropri Pr paration des frottis colorer p ex coloration de Gram immunofluorescence m Il faut rouler d licatement l couvillon sur la lame De cette fa on on pr servera mieux la morphologie cellulaire que si l on fait un vigoureux mouvement de va et vient sur la lame m Il faut VITER d tendre le frottis sur plus de 1 cm de la lame m Pour la coloration de Gram voir ci dessous et page 61 et des colorations similaires il faut laisser la lame s cher air m Pour certaines preuves sans culture p ex pour la d tection de C trachomatis on roule d licatement l chantillon sur un puits situ sur la lame On laisse s cher le frottis l air et on le fixe avec le fixatif fourni Coloration de Gram m Dans la mesure du possible on devrait obtenir l aide et les conseils d un technologiste de laboratoire exp riment m La qualit des r sultats d pendra de celle de l chantillon des r actifs et de la technique utilis s de m me que de l exp rience d
276. ntion secondaire m La pr vention secondaire de la transmission des MTS de sujets infect s des sujets sains est un l ment essentiel de la prise en charge des MTS m Si le patient est un porteur chronique de virus responsables de MTS p ex le VPH le VHS et le VIH le personnel m dical peut avec son accord dans le cadre de la pr vention secondaire divulguer son tat a ses partenaires et informer ces derniers des risques de transmission des mesures de pr vention a prendre et de leur efficacit relative On peut aussi leur conseiller s il y a lieu de subir a leur tour un test de d pistage 34 m La pr vention secondaire peut galement consister surveiller activement et constamment les efforts de pr vention des MTS du patient et l inciter continuer dans cette voie p ex discussion permanente sur la pr vention avec les patients infect s par le VIH et encouragement constant 6 tablissement d un r seau de consultation m Il peut tre utile de dresser une liste de coll gues qui connaissent bien les MTS et auxquels on peut soumettre sans difficult les questions relatives ces maladies et la sant sexuelle en g n ral qui exigent l opinion d un sp cialiste 7 Auto valuation m Il peut tre bon galement de d terminer dans quelle mesure on arrive discuter de sant sexuelle avec ses patients de cerner les points am liorer dans son approche et d tre l aff t des prati
277. nts impub res y compris les enfants relativement jeunes et leurs parents vous pouvez mentionner ce qui suit m Une partie de mon travail consiste a r pondre aux questions des enfants au sujet de la sexualit Avez vous des questions Si jamais vous en avez n h sitez pas me les poser Note Il est essentiel que les m decins reconnaissent et expliquent aux patients que bon nombre de personnes ont des relations monogames s ri es c est a dire des relations exclusives et monogames l une la suite de l autre M me si ces relations avec des partenaires connus et s rieux donnent un sentiment et une apparence de s curit elles n assurent PAS une protection contre les MTS 2 Information pertinente m Acceptation de sa sexualit Il faut accepter que l on est ou que l on pourrait tre sexuellement actif avant de pouvoir penser la pr vention des MTS Par leurs actions les dispensateurs de soins primaires peuvent montrer aux patients qu ils comprennent leurs activit s sexuelles et attirer leur attention sur la n cessit de pr venir les MTS m Conseils faciles mettre en pratique L information la plus s re en mati re de pr vention des MTS consiste peut tre conseiller directement aux patients de toujours utiliser le condom ou de toujours s abstenir de relations sexuelles et discuter avec eux des strat gies permettant d atteindre ces objectifs de fa on durable m Planification de l
278. o tre durant la grossesse Des l sions intra pith liales dysplasie et n oplasie observ es un test de Pap laissent habituellement supposer une atteinte cervicale Diagnostic diff rentiel molluscum contagiosum micropapillomatosis labialis papilles vestibulaires papules p niennes perl es k ratoses s borrh iques 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag naevi intradermiques acrochordons n oplasie intra pith liale Condylomes atypiques et ou non cicatrisables m Tous les cas de l sions suspectes pigment es ulc r es continuellement prurigineuses ou r calcitrantes requi rent une biopsie et ils devraient tre adress s un coll gue avec expertise dans le domaine Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire m Le diagnostic se fait par examen direct des organes g nitaux externes l aide d une loupe ou d un colposcope m La colposcopie n est pas syst matiquement n cessaire chez les patients qui pr sentent des condylomes g nitaux externes m On effectuera une colposcopie pour des condylomes cervicaux et anaux cliniquement visibles et une ur troscopie pour des condylomes m ataux tendus et visibles 194 VPH Il importe que les adolescentes et les femmes avec ou sans ant c dents de condylomes g nitaux qui ont une vie sexuelle active subissent r guli rement des tests de Pap voir Pr paration d un frotis de Papanicolaou page 56
279. oire judiciaire utilisera ces chantillons pour la num ration des spermatozo des les dosages de la phosphatase acide et le typage g n tique m Il faut pr lever un chantillon de sang de la victime l aide d une lancette automatique et de papier sp cial fourni dans les trousses m dico l gales approuv es Tout liquide r siduel provenant des zones touch es telles que le vestibule du vagin doit tre pr lev par aspiration L instrument id al utiliser cette fin chez les enfants est un compte gouttes st rile Avant de proc der l aspiration la zone doit tre humidifi e avec 1 2 ml de s rum physiologique st rile et non bact ricide pour les chantillons qui doivent tre mis en culture Pour les preuves sans culture on peut utiliser de 1 2 ml de solution physiologique non bact ricide st rile ou d eau distill e non bact ricide Si on utilise un s rum physiologique les chantillons peuvent tre examin s au microscope pour d celer les spermatozo des mobiles Tout r sultat positif indique qu une activit sexuelle a eu lieu dans les 6 heures pr c dant l examen L eau distill e st rile peut immobiliser les spermatozo des Un frottis du mat riel obtenu par coloration l osine fuchsine permet de d tecter tout spermatozo de pr sent lorsqu on l examine avec un grossissement x 1000 lest essentiel d obtenir une confirmation du laboratoire judiciaire p
280. om Note Les adolescents atteints de MTS ou d une infection a VIH en particulier les jeunes de la rue forment un important noyau de transmetteurs qui contribuent grandement la propagation de l infection Par cons quent l incidence et la pr valence de l infection VIH ont augment de beaucoup l int rieur de cette population et sont demeur s plus lev s que dans de nombreuses autres populations o les taux ont baiss voir Personnes atteintes de MTS r p tition page 251 261 a HE Lai a ee D n Y 2 Ca 20 FE a LT 6 VU ANNEXE CHELLE DE MATURIT SEXUELLE DE TANNER m Les cotes de maturit sexuelle ont remplac les indicateurs traditionnels de la croissance comme la taille le poids et l paisseur du pli cutan Ces cotes se sont r v l es utiles pour valuer la croissance et le d veloppement pendant l adolescence m Le classement des patients peut se faire lors d un examen physique g n ral et n exige aucune technique sp ciale m L chelle de d veloppement est bas e sur les caract ristiques sexuelles secondaires Elle comporte 5 stades le premier correspondant l enfant impub re et le cinqui me l adulte Chez les gar ons d veloppement des organes g nitaux Stade 1 Pr adolescence La taille des testicules du scrotum et du p nis et leurs proportions sont peu pr s les m mes que dans la premi re enfance
281. ommand s m seulement dans les cas o il n est pas pratique de faire des cultures n indique pas la sensibilit aux antibiotiques INFECTIONS GONOCOCCIQUES Pharynx conjonctive rectum Urine hommes et femmes Infection syst mique Notes m Les chantillons devraient tre pr lev s pour le diagnostic d une infection gonococcique et d une chlamydiose pour le type d couvillonnage recommand pour la chlamydiose voir page 64 m La culture a l avantage de permettre des tudes de sensibilit aux antimicrobiens m Si le patient est symptomatique ou ne r pond pas au traitement le deuxi me test doit tre une culture Transport culture m confirmation et v rification de la sensibilit coloration de aux antibiotiques Gram et preuves autres que la culture non indiqu es pour ces sites test m en l absence de culture ou si le transport d amplification de l chantillon est retard Seer a m si le patient est symptomatique ou ne DCR i ah i r pond pas au traitement le deuxi me test doit tre une culture analyse des pr l vements g nitaux h moculture analyse des chantillons pr lev s au niveau des l sions coloration de Gram et culture analyse du liquide articulaire en cas d arthrite a E Lu E al F wi A Li i a F i m Il faut communiquer avec le laboratoire pour obtenir des instructions pr cises concernant la m thode privil gi e de
282. ommes qui ont des relations sexuelles avec les hommes les ganglions lymphatiques la peau la scl rotique la cavit buccale le pharynx et la r gion p rianale 255 m Les hommes symptomatiques qui ont des relations sexuelles avec les hommes et qui ont des rapports anaux r ceptifs devraient tre soumis une anuscopie ou une rectoscopie preuves de laboratoire m Le choix des tests pour le diagnostic des MTS chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes est fond sur le diagnostic diff rentiel du syndrome ayant motiv la consultation p ex une rectite Le choix des tests de d pistage des MTS est fond sur les ant c dents sexuels pe lt U uw Go i wi Lu C3 0 gE a Il est noter que de nombreux organismes pathog nes peuvent provoquer des rectites des rectocolites et des ent rites transmises sexuellement chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes et qu il faut effectuer des tests de laboratoire qui ne sont habituellement pas associ s a l investigation des MTS p ex examen parasitologique des selles lt A y Eu d de a m 3 a a a Q 0 m Il faut s rieusement envisager un d pistage du VIH de l h patite B de la gonococcie et de la syphilis chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes Traitement et suivi m M mes que pour les autres patients Pr vention m Les
283. on du vagin accompagn e d un coulement vaginal mucopurulent ou purulent chez une jeune fille impubere m Il ne faudrait pas confondre la vaginite pr pubertaire avec la vulvite pr pubertaire laquelle peut s accompagner d une irritation mais non d un coulement Etiologie m Les principales causes d origine infectieuse d une vaginite pr pubertaire sont DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a les streptocoques du groupe A Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae m Au nombre des autres causes figurent les corps trangers avec ou sans prolif ration de la flore normale cause la plus fr quente un traumatisme Shigella sp n est pas une MTS Herpes simplex VHS Trichomonas vaginalis m Sil on d tecte N gonorrhoeae C trachomatis T vaginalis ou le VHS on devrait sans tarder examiner la possibilit d un abus sexuel On ignore a quel point les autres causes de vaginite pr pubertaire notamment la vaginose bact rienne sont des marqueurs de l abus sexuel si l on diagnostique une vaginite pr pubertaire on devrait rechercher soigneusement d autres signes ou sympt mes de mauvais traitements et d cider d apr s les r sultats obtenus s il faut adresser le cas un coll gue exp riment dans le domaine de l enfance maltrait e m On peut retrouver dans la flore vaginale normale des jeunes filles impub
284. on soudaine de frissons de fi vre et de malaise avec pollakiurie difficult uriner et parfois r tention aigu pollakiurie miction imp rieuse ou nycturie dysurie difficult initier la miction faible d bit urinaire ou fuite postmictionnelle sensation de pl nitude dans le rectum douleur p rin ale suprapubienne ou rectale couleur ou consistance anormale de l jaculat douleur apr s l jaculation ou h mospermie dans de rares cas coulement ur tral sensibilit p rin ale sensibilit inhabituelle de la prostate emp tement de la prostate Note La sensibilit et l emp tement de la prostate ne sont pas n cessairement pr sents dans les cas de prostatite bact rienne av r e et leur pr sence ne confirme pas le diagnostic de prostatite 119 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Pr levement des chantillons et diagnostic en laboratoire m On proc de un examen des organes g nitaux particuli rement pour d tecter tout coulement ur tral pour valuer le contenu scrotal et rechercher toute sensibilit p rin ale Si les donn es de l interrogatoire l indiquent OU en pr sence d un coulement ur tral OU si l on d tecte une inflammation de l pididyme il convient de rechercher une ur trite voir page 77 ou une pididymite voir page 114 Lorsque cela est possible on doit recueillir dans l ordre l
285. onococciques N gonorrhoeae M re infect e OU Lorsqu il y a un risque m re en contact avec une personne infect e pour le nouveau n m traitement c fixime 400 mg per os en dose unique PLUS m prophylaxie contre la amoxicilline 500 mg per os 3 fois par jour pendant 7 jours conjonctivite OU rythromycine 2 g jour en doses fractionn es pendant gonococcique du au moins 7 jours OU en cas d intol rance rythromycine nouveau n voir 1 g jour en doses fractionn es pendant 14 jours page 139 m pour une infection oculaire active amorcer m contr le post traitement un traitement la ceftriaxone 50 100 mg kg jour IV ou IM administration d une dose unique est parfois suffisante si l h moculture est n gative consulter un coll gue exp riment dans le domaine le plus tot possible m pour les autres traitements voir page 165 Note a L estolate d rythromycine est contre indiqu e Syphilis T pallidum Mere infect e OU Lorsqu il y a un risque m re en contact avec une personne infect e pour le nouveau n m traitement p nicilline benzathine G 2 4 a m risque lev de mortinaissance 7 2 millions U IM la posologie varie selon le stade de en pr sence d une infection la maladie voir page 177 maternelle non trait e m pour les patients allergiques voir D sensibilisation a la m si une syphilis cong nitale est p nicilline page 178 possible consulter un collegue exp riment
286. ons sp ciales dans le cas des enfants m Il faut songer la possibilit d un abus sexuel lorsqu on d couvre une ulc ration g nitale chez un enfant apr s la p riode n onatale Dans ces cas il faut consulter un coll gue exp riment dans le domaine m Voir Abus sexuels l endroit des enfants page 233 ULC RATIONS G NITALES 123 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a D claration des cas d agression sexuelle il faut signaler tous les cas d abus sexuel a l gard d un enfant a l organisme local de protection de l enfance les autorit s sanitaires locales peuvent aider valuer la source de I infection et les risques de transmission L examen physique doit comporter la recherche d autres signes de mauvais traitements et d autres MTS Dans la mesure du possible l enfant devrait tre valu dans un centre sp cialis Il faut essayer de faire faire tous les tests pertinents lors de l examen initial Caract ristiques diagnostiques m Ant c dents de l sion g nitale m Contact avec des travailleurs de l industrie du sexe m Syphilis et chancre mou voyage dans une r gion o ces maladies sont end miques relations sexuelles avec un nouveau partenaire m VIH activit sexuelle rapports oraux r ceptifs m Contact avec une personne pr sentant une ulc ration g nitale Manifestations ulc res et v s
287. onsign s voir Preuve m dico l gale et services de m decine l gale page 267 244 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire Notes Dans les cas d agression grave le pr l vement d chantillons des fins m dico l gales doit respecter le protocole tabli pour les cas d agression sexuelle voir Preuve m dico l gale et services de m decine l gale la page 267 Afin de perturber le ou la patiente le moins possible il faut pr lever les chantillons n cessaires au cours de la m me consultation Si les chantillons sont pr lev s moins de 72 heures apr s l agression 1l se peut que les preuves donnent des r sultats faussement n gatifs S il existe un protocole dans l tablissement on devrait le consulter Les 1solats de N gonorrhoeae doivent tre achemin s un laboratoire de r f rence pour le typage des souches et la r alisation d un antibiogramme Le risque de transmission de MTS d pend de la pr valence de ces maladies dans la collectivit des risques de MTS auxquels est expos l agresseur de m me que de l ampleur et de la nature de l agression Il est parfois impossible de proc der un examen complet Dans ce cas l examen devrait tout le moins comprendre un test de d tection de C trachomatis et de N gonorrhoeae Pour des raisons d ordre m dico l gal c est la culture de N gonorrhoeae ou l amplification des acides nucl iques effectu
288. ostic et permettent galement de suivre la syphilis La sensibilit et la sp cificit des preuves s rologiques varient selon le type de test effectu et le stade d volution de la maladie La s rologie est la seule m thode de d tection d une syphilis latente et tertiaire Certains laboratoires peuvent effectuer des tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR Il faut communiquer avec le laboratoire pour obtenir plus d information Il existe deux types d preuves s rologiques les non tr pon miques et les tr pon miques W z a q ui va a 2 lt a 72 Tests non tr pon miques m preuves de premi re ligne utilis es pour le d pistage d tectent les antig nes qui ne sont PAS sp cifiques aux tr pon mes Citons entre autres le VDRL Venereal Disease Research Laboratory test le test rapide de la r agine plasmatique RPR le test a la r agine automatis ART le test s rologique non chauff au rouge de toluidine TRUST le test de d pistage des r agines RST et le dosage immuno enzymatique EIA Avantages m rapides et techniquement simples m test VDRL utile pour l valuation du liquide c phalo rachidien LCR m utiles comme indicateurs d une r infection m permettent de quantifier le degr de r activit et de voir si le traitement est ad quat en v rifiant la diminution du titre R actions tr pon
289. ou ulc res g nitaux douloureux ad nopathie inguinale douloureuse L sions g nitales indolores avec ou sans ad nopathie inguinale Fillettes impub res Perte vaginale prurit irritation p rianale L sions ou ulc res g nitaux douloureux ad nopathie inguinale douloureuse L sions g nitales indolores avec ou sans ad nopathie inguinale 18 Voir section sur page l ur trite 77 les ulc rations g nitales 123 les ulc rations g nitales 123 les condylomes et l infection VPH 193 l ur trite 77 l pididymite 114 les ulc rations g nitales 123 les ulc rations g nitales 123 les condylomes et l infection VPH 193 la vaginite pr pubertaire 108 les ulc rations g nitales 123 les ulc rations g nitales 123 les condylomes g nitaux et l infection VPH 193 Signes Sympt mes Adolescentes et femmes adultes Perte vaginale odeur prurit g nital dyspareunie l introi tus dysurie externe Apparition r cente de douleurs abdominales saignements vaginaux inhabituels dyspareunie profonde avec ou sans coulement vaginal L sions ou ulc res g nitaux douloureux ad nopathie inguinale douloureuse L sions g nitales indolores avec ou sans ad nopathie inguinale Dysurie interne pollakiurie h maturie nycturie miction imp rieuse Voir section sur page m la vulvo vaginite chez les adolescentes et les femmes adultes 99
290. our garantir l acceptation de la preuve par le tribunal La pr sence confirm e de salive sur le corps ou les v tements de la victime d abus ou d agression sexuelle apportera une corroboration Lamylase salivaire peut tre d tect e des jours et m me des semaines apr s le d p t Des chantillons peuvent tre pr lev s avec n importe quel couvillon de coton propre L couvillon doit tre l g rement impr gn e d eau distill e et frott sur la zone concern e du corps ou du v tement Il faut ensuite le laisser s cher puis l emballer et l tiqueter Si l enfant ou l adulte n indique pas avec pr cision quelles zones ont t touch es on doit pr lever des chantillons sur les zones les plus souvent touch es le cou la poitrine le ventre la zone g nitale le p nis les cuisses et les fesses Un couvillon distinct doit tre utilis pour chaque zone et tiquet en cons quence Les zones adjacentes doivent tre couvillonn es pour fournir des chantillons t moins m Il faut faire preuve de jugement pour d cider de la pertinence de ces recherches Il est inutile en effet de pr lever ce genre d chantillons si l v nement remonte plusieurs semaines ou si les zones critiques ont t lav es depuis 268 Le corps de la victime et les v tements qu elle portait au moment de l v nement doivent tre soigneusement examin s pour y d celer toute trace
291. p ex PCR LCR R sultats des frottis des cultures ou traiter pour une infection gonococcique et chlamydienne si des diplocoques intracellulaires Gram n gatif ont t mis en vidence la pr sence de diplocoques Gram n gatif l ext rieur des leucocytes polynucl aires PN constitue un r sultat quivoque qui doit tre confirm au moyen d une culture si le r sultat est positif traiter le patient la pr sence de PN sans diplocoques n indique pas ni n exclut une infection gonococcique traiter tous les patients qui ont obtenu des r sultats positifs un r sultat positif tablit le diagnostic de gonococcie et le patient doit tre trait des preuves d amplification des acides nucl iques non disponibles coulement ur tral cervical mucopurulent observ Aucun coulement ur tral cervical mucopurulent 164 m traiter pour la gonococcie et une infection a C trachomatis m attendre avant de traiter d obtenir les r sultats du frottis de la culture ou de l amplification des acides nucl iques m si l on doute de pouvoir assurer le suivi et si les ant c dents et les sympt mes semblent indiquer une infection traiter pour une gonococcie et une infection C trachomatis m traiter pour une gonococcie et une infection C trachomatis si le partenaire obtient un r sultat positif INFECTIONS GONOCOCCIQUES Traitement m Tous les patients trait s pour une gonococcie devraient gal
292. page 263 m Bien examiner la peau et relever tout signe r cent ou pass de traumatismes ou de marques Si l agression est r cente quelques heures effectuer une nouvelle valuation apr s 24 48 heures les ecchymoses ou autres types de blessures pouvant prendre du temps se manifester Examen des organes g nitaux m Il faut expliquer l enfant en quoi consiste l examen et lui permettre de regarder et de manipuler les instruments susceptibles de servir l examen m Il faut porter attention aux zones habituellement associ es aux activit s sexuelles la bouche les seins la r gion vaginale les fesses le rectum et le p nis On recherchera des signes de traumatisme ou d infection comme de l ryth me des abrasions de l inflammation et des pertes m Les l sions du p nis sont habituellement videntes 1l est rare que des l sions au p nis ou au pr puce aient une cause naturelle m La zone p rianale et l anus doivent tre examin s chez les patients des deux sexes Il faut carter les fesses et examiner le sphincter anal la recherche de signes d abrasions de meurtrissures ou de d chirures D ordinaire le sphincter contract assure une assez bonne fermeture de l orifice anal On note parfois un rel chement du sphincter chez les enfants qui souffrent de constipation chronique et grave ou d anomalies neurologiques mettant en cause la r gion sacr e et parfois chez les enfants victimes
293. par voie parent rale du sang provenant de cas connus d h patite C p ex travailleurs de la sant DE CERTAINS SYNDROMES i a bag hal g a W hak 4 a p VU a rT W wi a m partenaire s sexuel s d un cas connu d h patite C Consid rations sp ciales dans le cas des enfants Un d pistage pr natal universel est recommand pour la recherche de HBs Ag On recommande l administration du vaccin anti h patite B aux enfants de moins de 7 ans dont la famille a immigr au Canada en provenance de r gions o l h patite B est tr s pr valente et qui peuvent tre expos s des porteurs du VHB dans leur famille largie ou dans leur communaut On administrera tous les enfants n s de m res HBs Ag positives 0 5 ml d immunoglobulines hyperimmunes contre l h patite B HBIG la naissance avant leur cong de l h pital ET le vaccin contre l h patite B la premi re dose durant la p riode n onatale Tous les enfants qui sont des contacts familiaux de personnes HBs Ag positifs doivent tre immunis s contre l h patite B Il existe au Canada des programmes universels d immunisation contre I h patite B pour tous les enfants d age scolaire ou les nourrissons Voir Pr vention pages 136 138 Caract ristiques diagnostiques Si infection est symptomatique Si infection est asymptomatique m malaise anorexie avec ou sans m recherche d indices pid miolo
294. partenaire non trait infection contract e d un nouveau partenaire infection due d autres agents pathog nes cause autre qu une infection 83 DE CERTAINS SYNDROMES a Eu La E W bad 4 d p VU a rT Eu v 4 a CERVICITE CHEZ LES ADOLESCENTES ET LES FEMMES ADULTES D finition m Il s agit d une inflammation du col de l ut rus accompagn e d un coulement cervical mucopurulent ou purulent ET d une augmentation du nombre de leucocytes polynucl aires PN dans les s cr tions endocervicales Les crit res utilis s pour d finir la cervicite en particulier lorsque les signes ne sont pas nombreux ne sont pas encore tr s uniformes Une augmentation du nombre de PN en l absence d autres marqueurs n est pas un crit re diagnostique sp cifique pour la cervicite DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a La num ration des PN sur frottis n est pas une m thode valide durant les menstruations La majorit des infections cervicales Chlamydia ne s accompagnent pas d un coulement cervical mucopurulent ou purulent vident Mise en garde m Les signes et sympt mes cliniques ci dessus ne permettent pas de diagnostiquer les chlamydioses et les infections gonococciques des tests sp cifiques doivent tre effectu s dans le cas des femmes les plus risque m Les femmes actives sexuelleme
295. phylactiques courants pour les infections opportunistes Lorsque la num ration des CD4 lt 0 2 x 10 ou lt 20 des lymphocytes m prophylaxie de la pneumonie Pneumocystis carinii m prophylaxie de la pneumonie a Pneumocystis carinii galement indiqu e en cas de candidose buccale ou de pneumonie a Pneumocystis carinii ant rieure ind pendamment du nombre de CD4 Lorsque le nombre de CD4 lt 0 050 x 10 m prophylaxie du complexe Mycobacterium avium Infections secondaires m La pr vention et le traitement des infections bact riennes virales parasitaires et fongiques doivent tre individualis s et la r ponse au traitement doit tre contr l e m Dans de nombreux cas il faut appliquer un traitement suppressif de longue dur e Consid rations sp ciales dans le cas des femmes m En raison du risque accru de cancer du col ut rin il faudrait effectuer un test de Papanicolaou au moins chaque ann e VIH 209 VIRUS DE L IMMUNODEFICIENCE HUMAINE VIH CHEZ LES ENFANTS pid miologie m En 1995 2 1 de toutes les s rologies positives pour le VIH ont t effectu es chez des enfants ag s de lt 15 ans m Une proportion de plus en plus lev e de b b s infect s par le VIH sont n s de m res qui n ont aucun facteur de risque pr cis identifi la fin de d cembre 1996 158 cas de sida avaient t d nombr s chez les enfants au Canada la transmission de la m re l enfant repr sentait
296. positives r p t es MAIS que les r sultats au test de confirmation ne sont ni positifs n1 n gatifs m Les personnes qui obtiennent des r sultats ind termin s devraient tre soumises un nouveau test apr s 3 6 mois W z a q ui va a 2 lt a 68 Un r sultat positif un dosage immuno enzymatique EIA doit tre v rifi au moyen d un second test diff rent habituellement le Western Blot Certaines techniques sp cialis es peuvent devoir tre utilis es pour lever l ambigu t des r sultats aux test de d tection des anticorps En raison de la persistance des anticorps anti VIH transmis passivement par la m re un r sultat positif aux test de d tection des anticorps anti VIH chez un enfant de lt 18 mois ne signifie pas une infection VIH Certains tests comme la d tection de l antig ne p24 la recherche du VIH par PCR et la culture du virus peuvent permettre de distinguer les enfants r ellement infect s voir page 71 Il arrive que des r sultats positifs r p t s aux tests de d pistage ne soient pas confirm s par un second test ind pendant Il s agit alors de r sultats faussement positifs non sp cifiques et les personnes risque devraient subir un nouveau test apr s 3 6 mois Pour le diagnostic de l infection VIH on n effectue une d tection de l antig ne du VIH des tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR une culture
297. pour d tecter une chlamydiose il faut en confirmer les r sultats l aide d une deuxi me s rie d amorces Il existe peu de donn es sur la performance de la PCR effectu e partir d chantillons pr lev s dans la r gion rectale Il est tabli que la culture de Chlamydia partir d chantillons pr lev s dans cette r gion donne de bons r sultats L EIA ou l IFD NE sont PAS des m thodes acceptables parce qu ils donnent un taux lev de faux positifs dans des populations o l on observe une faible pr valence de C trachomatis Des cultures du VHS doivent tre effectu es lorsqu il y a inflammation d Chez les fillettes impub res on NE doit PAS proc der des cultures du col e ut rin Les pr l vements cervicaux pour la recherche de N gonorrhoeae et C trachomatis deviennent n cessaires chez les adolescentes aux stades IIT et IV de l chelle de Tanner voir l chelle de maturit sexuelle de Tanner la page 263 Facultatif selon les circonstances de l abus sexuel et la pr valence de la syphilis dans la collectivit Dans les cas d agression grave un nouveau test devrait tre effectu 12 semaines apr s le premier examen f Facultatif selon les circonstances de l abus sexuel la pr valence du VIH dans g la collectivit et le risque que l agresseur soit porteur du VIH Dans les cas d agression grave un nouveau test devrait tre effectu 12 semaines apr s l
298. pr coce possible dans les 2 premi res ann es de vie ou manifestations pouvant appara tre plus tard p ex k ratite interstitielle 172 SYPHILIS Diagnostic en laboratoire m Il est souvent difficile d interpr ter les r sultats des preuves s rologiques Il est bon de consulter un coll gue exp riment dans ce domaine m L ge du patient sa situation clinique l histoire de la maladie le traitement d j re u et les r sultats s rologiques ant rieurs sont des l ments tr s importants de l valuation p ex lorsque le titre au test VDRL est de 1 8 et que le r sultat au MHA TP est positif aucun suivi n est peut tre n cessaire si la personne a t convenablement trait e et que le titre obtenu auparavant au VDRL tait gt 1 32 m Dans le cas des personnes g es il est peu utile d effectuer une ponction lombaire ou de traiter une personne tr s g e qui a obtenu des r sultats positifs la s rologie moins que l on ne soup onne une syphilis infectieuse ou tertiaire Il n est pas recommand de proc der un d pistage syst matique dans ce groupe au moment de l admission dans des centres de soins prolong s M O ug Interpr tation des r sultats F des preuves s rologiques E u R action non tr pon mique a aa VDRL RPR ART TRUST R action tr pon mique w RST EIA TP PA MHA TP FTA ABS Raison possible a a m syphilis r cente ou ant rieure m pian ou
299. pr sentes dans les s cr tions p ex N gonorrhoeae Des lignes directrices sur le pr l vement et le transport des chantillons sont pr sent es dans le chapitre sur le Diagnostic en laboratoire page 53 m Suivant le tableau clinique il peut tre plus ou moins important d obtenir des analyses microbiologiques sp cifiques Il est toutefois fortement recommand de faire faire si possible des analyses microbiologiques sp cifiques soit au moyen d une culture ou d une preuve autre que la culture dans les cas suivants U 4 Z pour l valuation d un cas soup onn d abus sexuel l endroit d un enfant pour l valuation d un cas d agression sexuelle pour le d pistage d une infection asymptomatique pour l valuation des cervicites des atteintes inflammatoires pelviennes ou des vulvo vaginites lorsque le diagnostic est incertain lorsqu il peut s agir d un micro organisme r sistant aux antimicrobiens lorsque le traitement d une infection confirm e par le laboratoire de microbiologie n a pas t efficace pour le traitement des partenaires sexuels asymptomatiques d une personne pr sentant un syndrome transmis sexuellement m D autres circonstances peuvent justifier le recours des analyses microbiologiques extensives mais cette solution n est pas toujours la plus rentable p ex les preuves pour le diagnostic d une infection
300. ques qui favorisent involontairement les MTS Ainsi prescrire des contraceptifs oraux sans discuter de la n cessit d adopter parall lement des m thodes de barri re peut souvent amener des patients qui ont des relations monogames successives cesser d utiliser le condom et accro tre sensiblement leurs risques de contracter une MTS UTILISATION DU CONDOM m Seules l abstinence ou une relation vraiment monogame entre deux partenaires non infect s peuvent mettre l abri des MTS m Les condoms permettent d viter la majorit des MTS y compris l infection VIH Cette derni re se transmet rarement d un sujet infect un partenaire non infect lorsque le couple utilise toujours le condom m La pr vention d un cas de MTS permet en g n ral d en pr venir plusieurs autres m Les condoms de latex sont imperm ables au virus de l immunod ficience humaine VIH au virus de l h patite B et au virus Herpes simplex VHS Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae m Les condoms faits de membrane naturelle pourraient ne pas tre imperm ables au virus de l h patite B et au VIH m Les checs li s au condom peuvent tenir un usage inad quat ou inconstant Ils peuvent tre surmont s en suivant les recommandations sur l usage du condom voir page 36 35 V wi Eu a hag x a 4 a a a Eu gt k a V n W a hag x a 4 a a a ia
301. r action d immunofluorescence directe ou indirecte et l on interpr tera les r sultats de la fa on suivante R sultats mw traiter positifs R sultats m effectuer un contr le en double et si les r sultats sont n gatifs positifs traiter m si les r sultats sont toujours n gatifs et que l on peut assurer un suivi attendre les r sultats de la s rologie m sil est impossible d effectuer un examen au microscope fond noir ou d assurer un suivi lorsque les r sultats sont n gatifs traiter j i amp e nia U r4 la wi w oe CS i A 3 Z m Il faut effectuer une culture partir du virus Herpes simplex VHS du produit d couvillonnage d un ulc re Syphilis latente m On proc dera des tests s rologiques non tr pon miques p ex RPR et des tests tr pon miques sp cifiques TP PA MHA FTA Des r sultats n gatifs une r action non tr pon mique n excluent PAS la possibilit d une syphilis latente m Il faut exclure la possibilit d une maladie tertiaire au moyen d un examen physique et d une radiographie thoracique m Une ponction lombaire est envisager m Il faut traiter en fonction du stade Syphilis tertiaire m On proc dera des tests s rologiques non tr pon miques p ex RPR et tr pon miques TP PA MHA FTA Des r sultats n gatifs un test non tr pon mique n excluent PAS la possibilit d une syphilis tertiaire
302. r currente symptomatique Infection r currente m La plupart des patients qui ont eu un premier pisode symptomatique sont en infection r cidivante ayant eu une infection sub clinique 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag m La p riode de latence peut occasionnellement tre de plusieurs ann es chez certains patients Infection r currente symptomatique m Elle est due a une r activation du virus latent m Les sympt mes sont moins graves et durent moins longtemps que dans le cas d une primo infection symptomatique m Les manifestations de infection se limitent g n ralement aux organes g nitaux externes et sont unilat rales Excr tion asymptomatique du VHS m Elle est observ e chez des personnes qui ont et n ont pas d pisodes symptomatiques m Elle s effectue plusieurs endroits au niveau des organes g nitaux et elle est plus fr quente dans le cas du VHS 2 Consid rations sp ciales dans le cas des enfants et des nouveau n s m La contamination du f tus est rare m L herp s n onatal est contract le plus souvent durant l accouchement m Il est rare qu une infection r currente VHS 2 soit transmise aux nouveau n s VHS 185 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag m Les nouveau n s dont la mere est atteinte d une infection primaire a la fin de la grossesse courent un risque particuli rement lev pouvant atteindre 50 peu impor
303. r guli re Plusieurs pathog nes peuvent tre pr sents en m me temps En pr sence de diarrh e ou de crampes abdominales consultez un coll gue qui poss de de l exp rience dans ce domaine Pr l vements et tests Examen direct des organes g nitaux externes avec une loupe ou un colposcope Femmes wm Test de Papanicolaou si gt 1 an depuis le test pr c dent gt Si anormal orienter vers un coll gue ayant de l exp rience dans ce domaine 2 Biopsie si l on soup onne un cancer Ecouvillonnage rectal pour C trachomatis N gonorrhoeae les preuves EIA DFA ne sont pas recommand es pour l anus Ecouvillonner les l sions suspectes pour un test diagnostique du VHS S rologie de la syphilis couvillonnage rectal pour une coloration de Gram Tenter de r duire au minimum la contamination des couvillons par des selles Traitement VPH w surtout pour des raisons esth tiques ou pour le soulagement des sympt mes Le traitement n limine pas le portage les r cidives ou la contagiosit du VPH Conservateur w traitement local avec de l azote liquide ou de la podophyllotoxine Voir les pages 193 199 pour d autres traitements Si aucune vidence de VHS Traiter pour une rectite due N gonorrhoeae C trachomatis m c fixime 400 mg PLUS azithromycine 1 g per os en doses uniques Si indication de VHS E traiter comme l infection
304. r bande sonore ou en braille Correspondance Division de la pr vention et de la lutte contre les MTS Bureau du VIH sida des MTS et de la tuberculose Laboratoire de lutte contre la maladie immeuble Brooke Claxton Indice postal O900B1 pr Tunney Ottawa Ontario Canada KIA OK9 Fax 613 957 0381 Sa Majest la Reine du Chef du Canada repr sent e par le ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux 1998 nes directrices canadiennes pour ies fi PR IV dition de 1998 Les Lignes directrices canadiennes pour les maladies transmises sexuellement MTS ont t r dig es par le Groupe d experts du Laboratoire de lutte contre la maladie LLCM Pr sident Co pr sidente Collaboration sp ciale R dactrice r viseure Membres David Patrick MD British Columbia Centre for Disease Control Society Vancouver Barbara Romanowski MD Alberta Health Edmonton Marc Steben MD RRSSS Montr al Centre pour la r vision de la version francaise Maria Nengeh Mensah MA Montr al Joanne Embree MD University of Manitoba W innipeg W illiam Fisher PhD University of W estern Ontario London Noni MacDonald MD Universit d Ottawa H pital pour enfants de l Est de l Ontario Deborah Money MD University of British Columbia Vancouver Rosanna Peeling PhD Laboratoire national pour les MTS W innipeg Sam Ratnam PhD Newfoundland Public Health Laboratory St Joh
305. r ces tests au moment de l accouchement Les nouveau n s ne devraient pas quitter l h pital avant que les r sultats des tests soient connus dans les cas o l on ignore quels soins pr natals ont t re us Ww Ly i w Manifestations de la maladie F P riode Manifestations commentaires s Stade d incubation infection peut tre asymptomatique Q 22 Primaire de 10 90 jours chancre indur indolore habituellement g nital haa mE m ad nopathie r gionale indolore SE eee ne a Secondaire de 4 10 m ruption maculopapuleuse non prurigineuse semaines apr s le tronc paumes plantes des pieds stade primaire m ad nopathie g n ralis e indolore m condylomes plats rosion des muqueuses fi vre malaise Latente m pr coce lt 1 an 25 des cas voluent vers le asymptomatique stade secondaire a tardive gt l1lan Tertiaire de 10 30 ans m l sions gommeuses au niveau de la peau des os des tissus sous cutan s m atteinte cardio vasculaire an vrisme de l aorte r gurgitation aortique m neurosyphilis Cong nitale m risque de transmission de l ordre de 50 lorsque la mere est atteinte d une syphilis primaire secondaire ou latente pr coce non trait e m peut tre asymptomatique dans les 2 3 des cas m petit poids la naissance rhinite h pato spl nom galie ruption cutan e an mie dystrophie m taphysaire Mmortinaissance m syphilis
306. r pr parer le frottis voir page 60 et ensemencer directement le milieu de culture ou placer l couvillon dans un milieu de transport bal ce a qe gt wi va a a 2 s a 55 Pr paration d un frottis de Papanicolaou test de Pap m Pr lever un chantillon de l exocol avec une spatule en effectuant deux rotations de 360 Placer l chantillon sur un c t de la lame NE PAS frotter encore m Pr lever un chantillon de l endocol avec la brosse CytobrushMP en effectuant une rotation de 180 sans frotter En exer ant une pression mod r e sur l chantillon de l exocol rouler la cytobrosse frottant ainsi les pr l vements exocervical et endocervical sur la surface de la lame m Fixer imm diatement le frottis vaporiser rapidement le frottis avec un fixatif cytologique ou laisser s cher I air Note L valuation des frottis est peu fiable en pr sence de sang p ex menstruations m Dans le cas des femmes qui ont subi une hyst rectomie les chantillons pour la recherche de C trachomatis et de N gonorrhoeae peuvent tre pr lev s au niveau de l ur tre du vagin et de l anus Pr l vements vaginaux mw Il n est PAS g n ralement recommand d effectuer des pr l vements vaginaux pour le diagnostic en laboratoire de MTS SAUF pour la prise en charge des vulvo vaginites voir page 99 et des cas d abus sexuel a l endroit d un enfant voir page
307. racine des cheveux Si les chantillons de poils pubiens et de cheveux ne peuvent tre obtenus en peignant diff rentes zones il n est pas recommand de les arracher durant le premier examen afin de ne pas traumatiser davantage la victime Il est plut t sugg r que l chantillon soit compl t la prochaine visite Services de m decine l gale Il existe partout au Canada des laboratoires judiciaires qui font des investigations et des recherches pour d celer des preuves d agression ou d abus sexuel Ces services sont dispens s par la Gendarmerie royale du Canada de m me que par des corps policiers et d autres organismes f d raux provinciaux r gionaux et municipaux Les lois en vigueur obligent les m decins signaler aux organismes locaux de protection de l enfance tout cas d enfant maltrait Ces organismes travaillent en troite liaison avec des membres des corps policiers qui connaissent bien les m thodes d enqu te sur les cas d abus pr sum s ainsi que les services de laboratoires judiciaires disponibles Les m decins NE doivent PAS envoyer eux m mes des chantillons au laboratoire judiciaire Ils doivent plut t s adresser aux services de police Les m decins qui d sirent consulter des scientifiques sur des questions m dico l gales peuvent le faire en s adressant au laboratoire judiciaire le plus proche 269 m La plupart des valuations m dico l gales ne comprennent pa
308. racter des MTS y compris l infection VIH et les inciter fortement prendre des mesures de pr vention a HE Lai a ee D n Y 2 Ca 20 FE a Vi Lu 6 VU Risque m Les voyageurs risquent davantage de contracter des MTS pour les raisons suivantes Pendant leur s jour l tranger les voyageurs peuvent tre parfois port s avoir des relations sexuelles avec de nouveaux partenaires cause de l un ou de plusieurs des facteurs suivants absence du des partenaires sexuels habituel s sentiment de bien tre li des vacances longuement attendues perception de la facilit d acc s aux partenaires Ce risque peut tre accru par la consommation de drogues et d alcool et par la facilit d acc s dans certains pays La pr valence de nombreuses MTS dont I infection VIH est tr s lev e chez les hommes et les femmes qui acceptent d avoir des relations sexuelles de passage particuli rement dans les pays en voie de d veloppement Dans de nombreux pays la probabilit de contracter une infection a VIH ou une autre MTS dans le cadre de relations h t rosexuelles anonymes est de 10 100 fois plus lev e qu au Canada Les pathog nes d origine bact rienne contract s dans de nombreuses r gions du monde dont l Asie du Sud Est l Am rique du Sud et l Afrique risquent davantage de r sister aux agents antimicrobiens couramment utilis s Le tr
309. rapports sexuels anaux sont une activit haut risque pour la transmission des MTS m On devrait recommander d utiliser des condoms sp cialement con us pour les rapports sexuels anaux et d assurer une lubrification ad quate m Il faudrait offrir les vaccins contre l h patite B et l h patite A aux hommes qui ont des relations sexuelles avec les hommes cause du taux lev d infection dans cette sous population voir H patite transmise sexuellement page 129 m Pour rendre les rapports sexuels plus s rs chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes on recommande notamment ce qui suit utiliser des condoms sp ciaux pour les rapports anaux voir ci dessus viter les rapports ano manuels non prot g s viter les rapports oro anaux non prot g s tenir compte du fait que l usage de drogues et d alcool nuit l adoption d un comportement sexuel risques r duits prendre conscience que le risque d infection VIH est lev chez le patient ou ses partenaires 256 m Les voyageurs peuvent tre plus susceptibles d adopter des comportements sexuels qui augmentent les risques de contracter des MTS incluant l infection VIH m Les dispensateurs de soins qui donnent des conseils aux voyageurs devraient ajouter leurs recommandations g n rales touchant par exemple la vaccination ou la contamination de l eau des informations sur les risques de cont
310. ratoire car l utilisation d un autre couvillon pourrait r duire les chances de d tection m Il ne faut PAS pr lever d chantillons chez les patients asymptomatiques moins qu il s agisse d une femme enceinte dont la phase clinique active est termin e et dont le diagnostic n a pas encore t confirm d une femme en phase de travail qui a des ant c dents d ulc res g nitaux ou a des l sions actives afin de pouvoir identifier les nouveau n s a haut risque d un nouveau n dont la m re peut avoir des ant c dents d herp s g nital au moment de l accouchement Pour la d tection du VHS chez les patients asymptomatiques Femmes m Utiliser un couvillon tremp dans un milieu de transport pour les virus m Frotter le capuchon du clitoris les petites l vres les grandes l vres le p rin e et la r gion p rianale et placer l couvillon dans un milieu de transport Nouveau n s m Utiliser un couvillon tremp dans un milieu de transport pour les virus m Frotter d licatement la conjonctive ins rer dans la bouche et frotter d licatement le pourtour des l vres le conduit auditif externe l ombilic les aisselles et l aine et placer l couvillon dans un milieu de transport m Les chantillons doivent tre pr lev s entre 24 et 48 heures apr s la naissance Treponema pallidum syphilis m Il faut communiquer avec le laboratoire pour obtenir les fournitures app
311. re il convient d envisager une cause d origine non infectieuse PIDIDYMITE 115 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Analyse et culture d urines m Il faut pr lever chez tous les patients qu ils soient ou aient t actifs sexuellement ou non un chantillon d urine du milieu du jet pour une culture de routine visant mettre en vidence des pathog nes a robies des voies urinaires Prise en consid ration d autres MTS lorsque l pididymite est due a une MTS Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 Des tests de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir page 203 Il est recommand d immuniser le patient contre l h patite B voir page 129 Il serait bon d obtenir un chantillon de sang pour des tests s rologiques de d tection de la syphilis voir page 174 Note Lorsqu on dispose de services techniques sp cialis s on peut dans certains cas pr lever directement par aspiration pididymaire pour un frottis et pour des tests de d tection de C trachomatis de N gonorrhoeae et d organismes a robies Prise en charge et traitement pididymite tr s probablement due N gonorrhoeae ou C trachomatis m c fixime 800 mg per os en dose unique PLUS doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 10 jours Note Pour conna tre les autres sch mas th r
312. re consultation Cela devra peut tre tre r p t plus tard si elles ont encore t expos es Y a wi Lu a Lu g Z VU Eu p 4 D a a Voir MTS et grossesse page 221 Nouveau n s m i faut valuer les nouveau n s qui risquent d avoir t expos s ou qui ont t expos s une MTS durant la p riode p rinatale m i convient de consulter un coll gue ayant une expertise dans ce domaine Agression et abus sexuels Voir Abus sexuels et agression sexuelle page 233 47 Donneurs m Les donneurs de sang de tissus d organes de sperme et d ovules doivent faire l objet d un d pistage syst matique de l infection VIH VHB VHC et de la syphilis m De plus le d pistage recommand dans le cas des nouveaux donneurs et des donneurs habituels doit comporter au moins les mesures suivantes une tude des comportements a haut risque des pr l vements urinaires ou ur traux pour la d tection de N gonorrhoeae et de C trachomatis laconservation des dons de sperme jusqu a ce qu on obtienne des r sultats n gatifs la recherche des anticorps anti VIH pratiqu e 6 mois plus tard DIAGNOSTIC SELON LE SYNDROME OU LE MICRO ORGANISME m Dans la plupart des cabinets il est impossible d obtenir imm diatement les r sultats des analyses microbiologiques En pr sence de certains sympt mes et signes particuliers un diagnostic fond sur le syndrome peut
313. re ou d autres dispensateurs de soins primaires ont t signal s Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire m Pour tablir le diagnostic clinique 1l faut retrouver les l ments suivants des l sions typiques ou atypiques ET une culture ou d autres r sultats des tests diagnostiques sp cifiques p ex IFD m La culture demeure la m thode de pr dilection cause de sa sp cificit de sa sensibilit et de sa capacit de typer la souche du virus le typage de la souche est souhaitable dans la plupart des cas pour permettre de mieux pr voir les r currences ainsi que de fournir des renseignements pertinents sur la susceptibilit du partenaire le typage de la souche peut tre n cessaire dans les cas d abus sexuels des enfants m Il existe d autres m thodes que les cultures pour le diagnostic en laboratoire des infections VHS 186 VHS les tests s rologiques non sp cifiques quant au type peuvent tre utiles pour faire la distinction entre les infections primaires et non primaires VHS on ne recommande pas d utiliser syst matiquement des tests s rologiques sp cifiques pour d tecter l exposition pass e au virus Herpes simplex de type ou 2 Il faudrait envisager de les utiliser pour d terminer quand les femmes enceintes sans ant c dents d herp s sont risque d tre infect es pour la premi re fois par un partenaire pour ren
314. ropri es et des instructions Pour la d tection de T pallidum au microscope fond noir ou par immunofluorescence directe IFD m Enlever les cro tes ou les d bris sus jacents m Nettoyer la l sion avec du s rum physiologique st rile ne contenant pas d agent de conservation m S cher la r gion et abraser la l sion avec un tampon de gaze st rile sec pour provoquer un l ger saignement et l exsudation de liquide tissulaire m Lorsqu apparait un suintement essuyer les premi res gouttelettes et attendre l exsudation de liquide s reux relativement clair Il est parfois n cessaire d exercer une pression la base de la l sion pour exprimer le liquide des tissus m Recueillir le liquide dans un tube capillaire ou une seringue de petit calibre H 1 Wi amp m Sceller le tube ou recapuchonner la seringue et immobiliser le piston avant le transport bal 0 a S z W VU mn Z s a 59 m Veiller ce que l examen au microscope fond noir soit effectu le plus t t possible apr s le pr l vement m Pour une coloration par immunofluorescence pr parer des frottis voir ci dessous les laisser s cher air et les acheminer au laboratoire On peut aussi exp dier l exsudat au laboratoire dans un tube capillaire Note Dans le cas des femmes enceintes soup onn es de souffrir de syphilis il convient de pr lever apr s l accouchement des morceaux du place
315. rough 99 University Drive C P 265 Peterborough Ontario K9J 6Y8 T l 705 743 6811 Fax 705 745 1257 Directeur Laboratoire de sant publique de Kingston C P 240 Kingston Ontario K7L 4V8 T l 613 548 6630 Fax 613 548 6636 Directeur Laboratoire de sant publique de Hamilton C P 2100 Hamilton Ontario L8N 3R5 T l 416 385 5379 Fax 613 521 7405 Directeur Laboratoire de sant publique d Orillia C P 600 Orillia Ontario L3V 6K5 T l 705 325 7449 Fax 705 329 6001 Ontario suite Directeur Laboratoire de sant publique de London C P 5704 Succursale A London Ontario N6A 4L6 T l 519 455 9310 Fax 519 455 3363 Directeur Laboratoire de sant publique de Sudbury 2 1300 rue Paris Sudbury Ontario P3E 6H3 T l 705 564 6917 Fax 705 564 6918 Directeur Laboratoire de sant publique deTimmins 67 avenue Wilson Timmins Ontario P4N 2S5 T l 705 267 6633 Fax 705 360 2006 Directeur Laboratoire de sant publique de Windsor C P 1616 Windsor Ontario N9A 6S2 T l 519 969 4341 Fax 519 973 1481 Directeur Laboratoire de sant publique de Thunder Bay 336 avenue Syndicate South Thunder Bay Ontario P7E 1E3 T l 807 622 6449 Fax 807 473 3046 Directeur Laboratoire de sant publique de Sault Sainte Marie C P 220 Sault Sainte Marie Ontario P6A SL6 T l 705 254 7132 Fax 705 945 6873
316. rps trangers peuvent entra ner des manifestations vocatrices d une rectite ou d une rectocolite 1 4 4 INFECTIONS INTESTINALES Consid rations sp ciales dans le cas des enfants m Il est rare qu un enfant soit atteint d une rectite ou d une rectocolite caus e par un agent pathog ne transmis sexuellement mais si on diagnostique une telle infection 1l faut envisager s rieusement la possibilit d un abus sexuel et l examen physique doit inclure une recherche minutieuse d autres signes de mauvais traitements tiologie Syndrome Principales causes Rectite a E E Rectocolite ou colite Ent rite Neisseria gonorrhoeae virus Herpes simplex VHS Chlamydia trachomatis y compris les souches de LGV Treponema pallidum syphilis Entamoeba histolytica Campylobacter sp Shigella sp Clostridium difficile toxinog ne Escherichia coli y compris O157 H7 Giardia E coli y compris 0157 H7 autres agents tiologiques consid rer dans les infections VIH cytom galovirus complexe Mycobacterium avium Cryptosporidium Salmonella sp Isospora microsporidies Pr levement des chantillons et diagnostic en laboratoire Examen ano g nital m On effectue un examen des organes g nitaux y compris un examen au sp culum chez les adolescentes et les femmes adultes m Il convient galement d effectuer un examen de la r gion p rianale ainsi qu une anuscopi
317. rrhoeae Chlamydia trachomatis Bacilles Gram n gatif avec bact ries ana robies Bact ries Gram n gatif augmentation chez les hommes gt 35 ans Chlamydia trachomatis N eisseria gonorrhoeae Sympt mes et signes gt Surtout discrets w douleurs abdominales basses mw dyspareunie profonde E saignements anormaux wm sensibilit la mobilisation du col ou sensibilit des annexes m pr sence possible de douleurs dans l hypochondre droit m cervicite chez 30 ou moins w fi vre dans les cas s v res seulement lt 40 m masse annexielle dans les cas compliqu s mw tum faction et ou douleur unilat rale du scrotum maximale au dessus de la t te de l ididyme parfois bilat rale m parfois ryth me et oed me de la peau sous jacente M avec ou sans coulement m rougeurs oedeme et fi vre seulement dans les cas s v res Particularit s diagnostiques gt tre l aff t La sensibilit la mobilisation du col ou des annexes est suffisante pour porter le diagnostic mais n est pas sp cifique Une chographie n gative ne permet pas d carter ce diagnostic Hospitaliser si mw on ne peut exclure une urgence chirurgicale m on trouve un abc s tubo ovarien E l atteinte est grave m la m dication orale est inefficace m le suivi est incertain Envisager l hospitalisation si m infection VIH jeune si l observance du traitement est incertai
318. rt au laboratoire le plus t t possible l chantillon doit tre inocul dans un milieu de culture dans les 8 heures qui suivent le pr l vement W 3 O c 5 z ali Q An Z 4 62 milieu nutritif p ex Milieu de Jembec ou de Transgrow qui doit tre utilis pour des p riodes de transport plus longues de 8 48 heures et doit tre pr incub 35 C pendant 18 24 heures avant le transport M thodes autres que les cultures Ces m thodes ne requi rent PAS d organismes viables et sont id ales lorsque l on ne peut viter des retards dans le transport Ces m thodes ne permettent PAS d obtenir le microorganisme n cessaire pour l tude de la sensibilit aux antimicrobiens Elles ne conviennent que pour les pr l vements ur traux et cervicaux et pour les chantillons d urine seulement si l on a recours des tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR Les tests d amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR ne sont PAS recommand s pour v rifier si le patient est gu ri moins de 3 semaines apr s la fin du traitement Pour des raisons m dico l gales un r sultat positif des tests d amplification des acides nucl iques devrait tre confirm au moyen d une s rie d amorces diff rentes ia z a qe gt wi va a a 2 s a 63 DIAGNOSTIC EN LABORATOIRE DE LA CHLAMYDIOSE m Les
319. rtenaires m Les partenaires peuvent tre avis s par les patients les dispensateurs de soins ou les autorit s sanitaires la notification par le patient peut tre une solution de rechange acceptable la notification par le dispensateur de soins d crit ci dessous La notification par le patient englobe les mesures prises par le patient pour informer ses partenaires sans intervention directe des dispensateurs de soins ou des autorit s sanitaires Y a wi Lu a Lu g Z VU Eu p 4 D a a la notification par les dispensateurs de soins englobe la recherche et la notification des contacts par les dispensateurs de soins ou les autorit s sanitaires cette formule est plus efficace pour atteindre les contacts m Il incombe aux autorit s sanitaires de veiller ce que les partenaires soient avis s et trait s m Si votre patient ne veut pas aviser ses contacts ou si les contacts ne se sont pas pr sent s il faut 49 examiner les obstacles qui entravent la notification aux partenaires voir ci dessous aviser le patient qu on a le devoir de prot ger les autres transmettre l information aux autorit s sanitaires l ments de la notification aux partenaires m Demander au service local de sant publique une formule de notification des MTS Discuter de l importance de la recherche des contacts avec le patient laborer un plan de notification
320. rtes pour le d pistage p ex nominatif non nominatif anonyme m recherche des anticorps du VIH et NON test pour le sida m la majorit des personnes produisent des anticorps d celables dans les 3 mois qui suivent l infection m un test n gatif amp b peut signifier qu il y a absence d infection OU qu il est trop tot pour d tecter les anticorps m un test positif amp signifie qu il y a infection par le VIH que la personne peut infecter d autres par des contacts sexuels non prot g s du sang ou du lait maternel m un r sultat ind termin signifie qu il faudra effectuer un autre test m le VIH n est PAS transmis par la sueur la salive ou les larmes VIH 203 j i amp e nia U r4 la wi w oe CS i A 3 Z 2 E W F al rAr Lu ld w E 5E ag Discussion concernant le counselling pr test suite Modes de transmission Discuter le contact direct de sang a sang le partage d aiguilles ou de seringues les contacts sexuels p n tration anale risque tres lev relations sexuelles vaginales risque lev relations sexuelles orales faible risque de la m re infect e l enfant durant la grossesse la naissance ou par le lait maternel transfusion de sang ou de produits sanguins au Canada avant novembre 1985 ailleurs le risque variera selon les tests qu on fait subir au sang des donneurs risque
321. s normal pr dominance de gros bacilles Gram positif DE CERTAINS SYNDROMES flore anormale aucun ou quelques bacilles Gram positif mais surtout bacilles Gram variable cocci Gram positif et ou bacilles Gram n gatif a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a Notes Il n est PAS indiqu d effectuer des cultures de s cr tions vaginales pour Gardnerella vaginalis et les mycoplasmes g nitaux Il n est pas syst matiquement recommand d effectuer des cultures de s cr tions vaginales pour la recherche de levures et une culture positive ne signe pas elle seule une candidose Un frottis r v lant des hyphes et une inflammation est plus sp cifique En pr sence d une vulvite non accompagn e d une vaginite 1l faut envisager d effectuer une culture des s cr tions au niveau de la vulve pour la recherche de levures Diagnostic en laboratoire et interpr tation Vaginose bact rienne pH vaginal gt 4 5 Odeur d amine apr s ajout de KOH 10 Pr paration l tat frais r v lant la pr sence de clue cells Coloration de Gram qui r v le un changement dans la flore vaginale soit une baisse du nombre de gros bacilles Gram positif et une nette augmentation du nombre de coccobacilles plus petits Gram variable Clue cells cellules pith liales recouvertes de bact ries qui leur donne un aspect granuleux peuvent galement tre pr sents
322. s b Les traitements par voie orale sont conseill s dans le cas des enfants Les recommandations relatives l utilisation de la c fixime s appuient sur des donn es d montrant l efficacit de ce m dicament dans le traitement des infections caus es par des organismes similaires a Neisseria gonorrhoeae Comme l exp rience acquise dans administration de la c fixime aux enfants atteints d une infection gonococcique est plut t limit e il faut v rifier la sensibilit aux antimicrobiens ET effectuer une culture de contr le Si l on ne peut assurer de suivi il convient d administrer de la ceftriaxone 125 mg IM au lieu de la c fixime c On ne devrait pas administrer de ceftriaxone ni de c fixime aux personnes allergiques aux c phalosporines ou ayant d j eu une r action imm diate ou anaphylactique aux p nicillines d Le diluant recommand pour la ceftriaxone par voie IM est la lidocaine a 1 sans pin phrine 0 9 ml 250 mg 0 45 ml 125 mg pour att nuer l inconfort a E Lu E da al gg wi wh i a F i Infection diss min e arthrite m ningite conjonctivite gonococcique pass la p riode n onatale m HOSPITALISATION et consultation d un coll gue exp riment dans le domaine sont essentielles Traitement initial de choix m ceftriaxone 50 100 mg kg jour IM ou IV PLUS azithromycine rythromycine en attendant la consultation Note a Le diluant
323. s m Avant qu on ne soumette les dons de sang des tests de d pistage le sang et les produits sanguins taient des sources importantes d infection au Canada HEPATITE 129 Personnes haut risque d h patite B m les nourrissons dont la m re est HBs Ag positive m les utilisateurs de drogues injectables qui partagent du mat riel d injection ou d autre mat riel d utilisation de drogues m les personnes qui ont plusieurs partenaires sexuels en particulier les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes les travailleurs de l industrie du sexe et les jeunes de la rue m les personnes qui sont n es qui ont eu des relations sexuelles ou dont les parents ont v cu dans des r gions o la maladie est fortement end mique DE CERTAINS SYNDROMES m les contacts familiaux et les partenaires sexuels de cas d infection aigu a W W g a W Lai C d p U a TT Eu wi a a m les personnes expos es du sang p ex travailleurs de la sant m les d tenus et les d ficients intellectuels vivant en tablissement H patite A m En 1995 2 108 cas ont t signal s 7 1 100 000 habitants au Canada m Linfection se transmet le plus souvent par voie f cal orale p ex contacts familiaux et par les aliments m Elle peut galement tre transmise lors des rapports sexuels en particulier chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes m
324. s v 4 a Frottis de Papanicolaou test de Pap m On effectue un frottis de Papanicolaou si aucun test du genre n a t effectu au cours des 12 mois pr c dents en particulier s il n est pas s r qu un suivi soit effectu voir Pr paration d un frottis de Papanicolaou page 56 Pr levements vaginaux m l aide d un couvillon on proc de des pr l vements vaginaux pour une analyse du pH un test de d tection des odeurs d amine une pr paration l tat frais et une coloration de Gram voir Vulvo vaginite chez les adolescentes et les femmes adultes page 99 Examen bimanuel m On effectue un examen bimanuel afin de d celer des signes d atteinte inflammatoire pelvienne voir Afteintes inflammatoires pelviennes page 89 Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Un test de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir page 203 m Il y aurait lieu d immuniser les patients contre l h patite B voir page 129 m Il faut songer faire un pr l vement de sang pour des preuves s rologiques de d tection de la syphilis voir page 174 Notes m Il peut tre plus facile de d tecter C trachomatis si l on utilise une brosse cytologique CytobrushMD pour les pr l vements endocervicaux non approuv e durant la grossesse m On peut augmenter les chances de d tecter C trachomati
325. s de 3 10 jours apr s l incident Dans les cas d abus chroniques ou lorsque l incident remonte plus de 72 heures des chantillons devraient tre pr lev s au moment de l examen physique initial m Les isolats de N gonorrhoeae doivent tre envoy s a un laboratoire de r f rence pour le typage des souches et la r alisation d un antibiogramme m Le risque de transmission de MTS chez les enfants victimes d abus sexuels d pendent de la pr valence des MTS dans la collectivit des risques de MTS auxquels est expos l agresseur de m me que de l ampleur et de la nature des s vices subis 4 Eu a Lu T n r a Bad a a LE V a 237 m Il est parfois impossible de proc der un examen complet Dans ce cas l examen devrait tout le moins comprendre un test de d tection de C trachomatis Il faut aussi prescrire des tests de d tection de N gonorrhoeae si on sait que l agresseur pr sum en est porteur si le taux de pr valence de N gonorrhoeae est lev dans la collectivit et si l enfant pr sente des pertes vaginales ou un coulement ur tral m M me si elles ne sont utilis es que depuis peu dans ce contexte beaucoup d experts estiment a pr sent que les techniques d amplification des acides nucl iques p ex PCR ou LCR a partir d un chantillon d urine sont les plus indiqu es pour la d tection de N gonorrhoeae et C trachomatis a cause
326. s en 3 doses fractionn es max 250 mg 3 fois par jour pendant 7 jours VAGINITE PREPUBERTAIRE 111 Vaginose bact rienne m m tronidazole 15 20 mg kg jour per os en 3 doses fractionn es max 250 mg 3 fois par jour pendant 7 jours Herpes simplex VHS m voir Infections g nitales a VHS page 184 D claration des cas et notification aux partenaires m Les cas d abus sexuel a l endroit des enfants doivent tre signal s l organisme local de protection de l enfance DE CERTAINS SYNDROMES a W W g a W Lai C d p U a TT Eu wi a a m Les cas de maladie a d claration obligatoire en vertu des lois et r glements provinciaux et territoriaux doivent tre signal s aux autorit s sanitaires locales m La dur e d une MTS transmise pendant la p riode p rinatale varie selon le pathog ne en cause Quel que soit l agent pathog ne on ignore la dur e exacte de la maladie m La probabilit qu une MTS sp cifique diagnostiqu e chez un enfant ait t transmise sexuellement lors de rapports oro g nitaux g nitaux ou ano g nitaux varient selon l agent pathog ne Il faut envisager s rieusement la possibilit qu une infection pr sente chez un enfant r sulte d un abus sexuel plut t que d une transmission verticale au cours de la p riode p rinatale si m l on d c le une infection gonococcique chez un enfant de gt 1 mois et plus particuli rement chez un enfant
327. s et N gonorrhoeae en faisant un pr l vement ur tral sur couvillon pour un test de d tection de C trachomatis et un pr l vement rectal sur couvillon pour un test de d tection de N gonorrhoeae m On ne devrait pas proc der a des cultures pour la mise en vidence d U urealyticum et M hominis parce qu il n a pas t d montr que ces organismes pouvaient causer une cervicite Mises en garde m S il y a des signes l examen d une sensibilit ou d une masse ut ro annexielles si l on d c le une fi vre chez les femmes soup onn es de souffrir d une cervicite il convient de proc der une valuation pour une AIP voir page 89 m Les patientes qui ont subi une hyst rectomie totale peuvent quand m me tre infect es par C trachomatis ou N gonorrhoeae ou les deux au niveau de l ur tre ou du rectum 86 CERVICITE m La d tection d U urealyticum ou de M hominis n est pas en soi une indication de traitement La recherche syst matique des mycoplasmes g nitaux dans des cultures n est pas indiqu e m L infection du col par le virus du papillome humain VPH ne donne pas de signes cliniques vidents d une inflammation Prise en charge et traitement m La prise en charge initiale varie selon le risque de chlamydiose et d infection gonococcique de la patiente et selon qu on a pu ou non obtenir les r sultats d un frottis color de s cr tions endocervicales lors de la premi re
328. s la r alisation de tests de d tection des MTS Nouvelle cosse Officer in Charge Forensic Laboratory Royal Canadian Mounted Police 3151 Oxford Street RO Box 8208 Halifax Nova Scotia T l 902 426 8886 Fax 902 426 5477 Qu bec Laboratoire de sciences judiciaires et de m decine l gale 1701 rue Parthenais C P 1500 Montr al Qu bec H2K 3S7 T l 514 873 2704 Fax 514 873 4847 Ontario Director Centre of Forensic Sciences 25 Grosvenor Street Toronto Ontario M7A 2G8 T l 416 314 3200 Fax 416 314 3225 Officier scientifique responsable Laboratoire judiciaire central Gendarmerie Royale du Canada 1200 avenue Vanier C P 8885 Ottawa Ontario K1G 3M8 T l 613 993 0986 Fax 613 952 7325 Laboratoire r gional de sciences judiciaires 70 avenue Foster Bureau 500 Sault Sainte Marie Ontario P6A 6V3 T l 705 945 6550 Fax 705 945 6569 270 Manitoba Officier responsable Laboratoire judiciaire Gendarmerie Royale du Canada 621 rue de l Acad mie Winnipeg Manitoba R3N 0E7 T l 204 983 4280 Fax 204 983 6399 Saskatchewan Officer in Charge Forensic Laboratory Royal Canadian Mounted Police P O Box 6500 Regina Saskatchewan S4P 3J7 T l 306 780 5810 Fax 306 780 7571 Alberta Officer in Charge Forensic Laboratory Royal Canadian Mounted Police 15707 118th Avenue Edmonton Alberta TS5V 1B7 T l 780 451
329. s plus tard Si la victime consulte lt 72 heures apr s l agression et ne veut pas suivre une antibioth rapie titre prophylactique on peut l inviter subir des tests de d tection des MTS apr s 72 heures Suivi m Si aucun traitement n a t prescrit au moment de la consultation initiale revoir le ou la patiente apr s 7 14 jours m Si un traitement empirique a t administr revoir le ou la patiente apr s 3 semaines m interroger le ou la patiente au sujet des sympt mes associ s aux MTS Proc der un examen et pr lever les chantillons voulus au besoin m Effectuer au besoin une s rologie de contr le de la syphilis et du VIH voir notes du tableau page 247 4 Eu a Lu T n r a Bad a a LE V a 249 CONSID RATIONS PROPRES DES GROUPES SP CIAUX PERSONNES ATTEINTES DE MTS R P TITION Noyaux de transmetteurs m Les MTS ne sont pas galement r parties entre les diverses populations a HE Lai a ee D n Y Z9 Ca 20 FE a A ui 6 VU m Les noyaux de transmetteurs petits sous groupes identifiables dans lesquels la pr valence d une maladie est lev e peuvent tre responsables de la propagation de cette maladie au sein d une collectivit p ex les jeunes de la rue les travailleurs de l industrie du sexe m Ces noyaux de transmetteurs repr sentent moins de 2 des personnes risque mais
330. s r sultats sont meilleurs si le traitement est entrepris lorsqu apparaissent les sympt mes prodromaux m Un traitement des r currences videntes amorc par le patient est peu efficace sur le plan clinique m Pour ce qui concerne le traitement suppressif chronique voir ci contre Tl y aurait un l ger avantage clinique utiliser famciclovir ou valacyclovir plut t qu acyclovir pour les pisodes r currents 188 VHS Enfants adolescents et adultes immunod prim s m traitement plus agressif vraisemblablement n cessaire p ex par voie intraveineuse ou forte dose par voie orale m consultation d un coll gue avec expertise dans le domaine Traitement suppressif chronique m Les objectifs sont de diminuer la fr quence et la gravit des r currences de r duire l excr tion asymptomatique du VHS et de procurer des avantages psychologiques au patient m Il convient de discuter du traitement suppressif avec tous les patients qui ont eu des infections r currentes VHS Avant l adolescence Adolescents et adultes m aucune donn e m acyclovir 400 mg per os 2 fois par jour disponible OU famciclovir 250 mg per os 2 fois par jour OU valacyclovir 500 mg per os une fois par jour OU 250 mg per os 2 fois par jour Notes m Le traitement est recommand dans le cas des patients ayant plus de six r currences par ann e et jug s susceptibles de profiter d une r duction de la fr quence des r curr
331. s relations sexuelles prot g es Au moment du diagnostic d une MTS il faut passer en revue et surveiller les m thodes de pr vention Il convient de cerner les obstacles la pr vention et les moyens de les surmonter Voir Pr vention primaire des MTS page 31 D claration des cas et notification aux partenaires La syphilis est une maladie d claration obligatoire dans toutes les provinces et les territoires Tous les cas cliniques et les r sultats positifs aux examens de laboratoire doivent tre signal s aux autorit s sanitaires locales Il faut retracer et soumettre a des tests appropri s tous les partenaires qui ont eu des relations sexuelles avec le cas index durant les p riodes indiqu es ci dessous Syphilis primaire m au cours des 3 mois pr c dant l apparition des sympt mes Syphilis secondaire m au cours des 6 mois pr c dant l apparition des sympt mes Syphilis latente m au cours de l ann e pr c dant le diagnostic pr coce Syphilis latente m examiner le conjoint ou les partenaires de longue tardive date ainsi que les enfants s il y a lieu Syphilis cong nitale m examiner la m re et son ses partenaire s sexuel s Stade ind termin m se montrer prudent ou consulter un coll gue exp riment dans le domaine Tous les partenaires sexuels actuels les parents de nouveau n s infect s ainsi que les personnes impliqu es dans des cas d agression ou d abus sexuel doivent tr
332. s sexuel susceptible de transmettre une MTS p ex ceux qui ont eu des rapports g nitaux oro g nitaux ou ano g nitaux devraient faire l objet d un examen m Lorsqu une MTS ou un cas d abus sexuel a t diagnostiqu chez un enfant les autres enfants qui risquent d avoir t victimes d abus les fr res ou les soeurs les membres du m nage les proches devraient galement faire l objet d un examen m Le dispensateur de soins primaires EST TENU de signaler l organisme local responsable de la protection de l enfance tout cas soup onn ou attest d abus sexuel l gard d un enfant Orientation m Il est fortement recommand de r f rer les cas d abus sexuel une quipe multidisciplinaire compos e d intervenants ayant de l exp rience dans le domaine des abus sexuels l gard d enfants voir la liste des Centres pour les enfants atteints de MTS la page 271 parce que l enfant est alors examin des fins m dicales et judiciaires et parce que l valuation doit tre effectu e avec la plus grande comp tence et le plus grand tact valuation m Une personne dont le r le est d aider l enfant devrait tre pr sente pendant l entrevue et l examen m Tous les r sultats obtenus et les mesures prises r sultats du questionnaire de l examen physique et des preuves de laboratoire doivent tre soigneusement consign s voir la section Preuve m dico l gale et
333. s sp cifiques sexuels et autres m en cas de grossesse discuter du traitement disponible pour diminuer le risque de transmission de la m re l enfant baisse de 80 m sil y aurait lieu de subir des tests ult rieurs m pr cautions pour r duire les risques Explorer usage syst matique de condoms en latex vitement des relations sexuelles fortuites anonymes et non prot g es aucun partage d aiguilles de seringues ou d autre mat riel utilis pour l injection de drogues cons quences psychologiques du test la capacit de s ajuster aux r sultats possibles et les r seaux de soutien disponibles personnel communautaire m dical doivent tre connus Expliquer m la n cessit de retourner pour obtenir les r sultats du test et fixer la date de la rencontre de counselling post test obtenir le consentement pour le suivi si le patient ne revient pas m le counselling post test m exigences concernant la d claration et la notification aux partenaires pour l infection VIH d pendent de l endroit et de l accessibilit de tests anonymes 204 VIH Discussion concernant le counselling post test pour l infection VIH R sultat m interpr ter n gatif pas d infection ou les risques encourus au cours des 3 derniers mois exigent un nouveau test 3 mois apr s la derni re exposition possible m insister sur la r duction des risques viter les activit s ha
334. seigner les partenaires de longue date sur les comportements sexuels adopter lorsqu il n a pas t tabli clairement si le patient et ses partenaires ont contract des infections g nitales VHS I ou VHS 2 il convient de consulter un coll gue avec expertise dans le domaine les tests d amplification des acides nucl iques sont utiles pour diagnostiquer l herp s n onatal et l infection du SNC voir Diagnostic en laboratoire page 66 pour de plus amples renseignements voir Diagnostic en laboratoire page 66 m IL NE FAUT PAS pr lever d chantillons chez des patients asymptomatiques sauf j i amp e nia U r4 la wi w oe CS i A 3 Z chez les femmes en travail qui ont des l sions actives en vue de d terminer quels sont les nouveau n s a risque lev chez les nouveau n s dont la m re tait peut tre atteinte d herp s g nital au moment de l accouchement Prise en consid ration d autres MTS m Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 m Il faut pr lever un ou des chantillons pour le diagnostic de la chlamydiose et des infections gonococciques m Des tests de d tection du VIH et un counselling sont recommand s voir la page 203 m Il est recommand d immuniser le patient contre l h patite B voir la page 136 m Il faut songer pr lever un chantillon de sang pour des preuves s rolog
335. ses sexuellement sont l h patite B l h patite A l infection cytom galovirus CMV l infection par le virus Epstein Barr VEB et l infection primaire au VIH Rares sont les cas d h patite C transmis par voie sexuelle DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a m L infection aigu par les virus de l h patite A B et C par le VEB ou le CMV est souvent asymptomatique ou le tableau clinique est non sp cifique m Les virus de l h patite B et C peuvent causer une infection chronique une h patite chronique une cirrhose et un carcinome h patocellulaire H patite B m C est l h patite transmise sexuellement la plus fr quente m En 1995 3 034 cas d h patite B ont t signal s au Canada En 1994 3 078 cas ont t d clar s au moins 137 de ces cas taient des infections aigu s qui venaient probablement d tre contract es Le taux d incidence de l h patite B aigu semble d cliner m On estime a moins de 0 5 la proportion de porteurs chroniques dans l ensemble de la population m Quarante cing pour cent des nouveaux cas d h patite B sont transmis par voie sexuelle m Au nombre des autres modes de transmission figurent exposition parent rale du sang contamin la transmission p rinatale m re enfant la transmission entre contacts familiaux par suite d une exposition du sang ou a des s cr tion
336. sicule d cap e ou d un nouvel ulcere pour une culture du VHS m Les diagnostics qui ne sont pas fond s sur une culture sont moins exacts w Toujours faire subir un test pour la syphilis Syphilis m la s rologie de la syphilis devrait inclure un test non tr pon mique p ex RPR ou VDRL et au moins une r action tr pon mique sp cifique p ex TP PA MHA FTA m obtenir un chantillon de la s rosit pour examen au microscope fond noir ou test de fluorescence Traitement gt Le traitement topique n a aucune valeur Herp s g nital Premier pisode m acyclovir 400 mg tid pendant 5 a 7 jours OU famciclovir 250 mg tid pendant 5 7 jours OU valacyclovir 500 1000 mg bid pour 5 7 jours Herp s g nital r current avec prodrome m acyclovir 400 mg tid pour 5 jours OU famciclovir 125 mg bid pour 5 jours OU valacyclovir 500 mg bid pour 5 jours Traitement suppressif prolong m acyclovir 400 mg bid per os chaque jour OU famciclovir 250 mg bid per os chaque jour OU valacyclovir 500 mg per os 1 ou 2 doses Syphilis mw p nicilline benzathine G 2 4 7 2 millions UIM selon le stade de la maladie Traitements des contacts Les patients et leurs contacts devraient s abstenir de toute activit sexuelle pendant que les l sions sont pr sentes et informer leurs partenaires sexuels qu ils ont des ulc res g nitaux Herp
337. sses d apparition r cente a m saignements vaginaux anormaux entre les menstruations apr s le co t ou pendant une longue p riode m dyspareunie profonde Signes m coulement cervical purulent ou mucopurulent m saignement des muqueuses provoqu par le premier pr l vement endocervical m dans les cas d ectopie oed me et ryth me dans la zone d ectopie Notes m Il est plus facile de d celer ces signes entre les menstruations m Ces signes comme ces sympt mes ne sont pas des indicateurs tr s sensibles ni tr s sp cifiques Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire m tant donn que la cervicite et la vaginite coexistent fr quemment il faut envisager ces deux possibilit s chez chacune des patientes Examen gyn cologique m Proc der un examen gyn cologique et bien visualiser le col y compris son orifice Il faut parfois l aide d un couvillon ou d une gaze enlever les s cr tions qui masquent le col Prelevements endocervicaux m Il faut faire des pr l vements endocervicaux l aide d un couvillon pour pr parer un frottis coloration de Gram et pour les tests de d tection de N gonorrhoeae et de C trachomatis m On doit passer un couvillon sur les l sions cervicales pour un test de d tection du VHS si l on soup onne une infection herp tique CERVICITE 85 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT E
338. ssible que l infection ait t contract e en Asie du Sud Est ou s il existe un lien pid miologique avec un cas de cette r gion Si l on utilise l un ou l autre de ces m dicaments dans un tel cas il est recommand d effectuer un test de contr le bact riologique Les deux m dicaments sont contre indiqu s durant la grossesse Note per os par voie orale INFECTIONS GONOCOCCIQUES 165 PRISE EN CHARGE ET 3 z s Infection ur trale endocervicale rectale ou pharyng e chez les femmes enceintes et les m res qui allaitent Traitement de choix Autres traitements IM m c fixime 400 mg per os en dose unique ceftriaxone 125 mg IM en dose unique OU spectinomycine 2 g IM en dose unique Tous les sch mas doivent tre suivis d un traitement empirique pour une infection chlamydienne et non gonococcique amoxicilline 500 mg per os 3 fois par jour pendant 7 jours OU rythromycine 2 g jour en doses fractionn es pendant au moins 7 jours OU m si le traitement n est pas tol r on peut remplacer par de l rythromycine 1 g jour en doses fractionn es pendant 14 jours l estolate d rythromycine est contre indiqu durant la grossesse pour un traitement de remplacement voir page 155 Notes a On ne devrait pas administrer de c fixime ni de ceftriaxone aux personnes allergiques aux c phalosporines ou ayant d j eu une r action imm diate ou anaphylactique
339. st pas rare m Au nombre des sympt mes possibles figurent une dysurie et une pollakiurie ce qui peut faire penser une cystite m Une pyurie accompagn e d une culture d urine n gative chez des femmes sexuellement actives peut tre due une ur trite transmise sexuellement tiologie m Principales causes Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae m Autres causes Ureaplasma urealyticum souvent pr sent mais sa pr sence n est pas en soi une indication de traitement voir Mises en garde page 79 Trichomonas vaginalis peu fr quent virus Herpes simplex VHS rare en l absence de l sions g nitales Note L infection peut ne pas tre accompagn e de signes ou sympt mes ni d une augmentation du nombre de PN mais doit quand m me tre trait e URETRITE 77 DE CERTAINS SYNDROMES a Bal Eu a W La 4 ad p U a TT Es v 4 a Caract ristiques diagnostiques m En pr sence des signes ou sympt mes suivants il convient d examiner rapidement la possibilit d une ur trite Symptomes Signes Enfants Adolescents et adultes coulement ur tral m coulement ur tral sensation de br lure m sensation de br lure la miction la miction irritation au niveau de m irritation au niveau de l extr mit distale de l extr mit distale de l ur tre ou du m at l ur tre ou du m at refus d uriner nur sie vagues do
340. st test appropri Enfants m les m decins doivent expliquer clairement la n cessit de faire subir le test l enfant et les r percussions d un r sultat positif pour la m re mil faut avoir recours une technique de d tection directe de l antig ne du VIH p ex PCR pour diagnostiquer une infection VIH chez les b b s de lt 18 mois n s d une m re s ropositive pour le VIH Ecouvillonnage vaginal pour m test du pH test au KOH odeur d amine pr paration d tat frais coloration de Gram Ecouvillonnage endocervical pour m N gonorrhoeae et test pour C trachomatis OU E urine pour C trachomatis m les cultures pour les levures ne sont pas n cessaires dans les infections aigu s La culture pour Gardnerella vaginalis n est jamais utile pour le diagnostic Traitement Il s agit d une question de plus en plus complexe tant donn les changements rapides des traitements disponibles Les recommandations pour un patient donn doivent tre faite en collaboration avec un coll gue ayant une expertise dans ce domaine Traitement antir troviral mw il est souhaitable d utiliser au moins 3 m dicaments viter la monoth rapie Prophylaxie m pneumonie a Pneumocystis carinii PCP mw complexe Mycobacterium avium CMA E par immunisation m des infections secondaires VBS m m tronidazole 500 mg per os bid pendant 7 jours Levures mw
341. t pr c d s d une discussion sur les avantages et les inconv nients pour les individus et pour la grossesse passer le test anti VIH pendant la grossesse m La discussion sur le test de d tection du VIH devrait se faire le plus t t possible afin d augmenter au maximum la gamme des choix possibles pour la prise en charge de la grossesse Les m res infect es non trait es transmettent le virus leur enfant dans 25 des cas Ce risque peut tre r duit de 80 avec une prise en charge appropri e de la patiente au cours de la grossesse en phase intrapartum et postnatale L exp rience acquise au Canada a r v l qu une grande majorit d enfants infect s par le VIH sont n s de m res qui n avaient pas t soumises un test de d pistage Premi re consultation m Expliquer que le test est volontaire m Expliquer les avantages et les inconv nients de subir le test durant la grossesse m Pr ciser les divers types de test offerts dans la r gion p ex test nominal non nominal et anonyme Aborder la question de la confidentialit des r sultats du test dans le contexte du cabinet et des activit s cliniques et de la communication des r sultats aux partenaires Discuter du stress li l attente des r sultats et des ventuelles r actions au moment de l annonce des r sultats Discuter de la possibilit d une participation du partenaire au processus Pr voir u
342. t mes Bien qu on puisse soup onner l existence d une infection a cause de la maladie d un partenaire ou de la pr sence d une autre MTS il faut des preuves de laboratoire sp cifiques pour en tablir le diagnostic Le diagnostic d apr s le syndrome et le diagnostic d apr s les analyses de laboratoire sont donc deux volets importants et compl mentaires de la prise en charge des MTS 15 i U 4 Z U 4 Z DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES TRANSMIS SEXUELLEM ENT m Le pr sent document fournit des d tails au sujet du diagnostic et de la prise en charge des syndromes transmis sexuellement pour diff rents groupes d ge Le chapitre sur l Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des maladies transmises sexuellement page 41 contient des lignes directrices pour l valuation et la prise en charge optimales des cas suspects de MTS Lorsque le dispensateur de soins value les patients et discute avec eux il est extr mement important qu il se montre empathique et vite de porter un jugement qu il leur parle de fa on claire en utilisant des mots que ceux ci peuvent comprendre et qu il garde les renseignements confidentiels Il faut toujours utiliser les pr cautions universelles qui s imposent lorsqu on effectue un examen RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA PRISE EN CHARGE m Comme les dispensateurs de soins n ont pas ga
343. t Project Department of Family Practice University of British Columbia 5804 Fairview Avenue Vancouver British Columbia V6T 1Z3 604 822 5431 Suspected Child Abuse and Neglect Team Victoria General Hospital 35 Helmcken Road Victoria British Columbia V8Z 6R5 250 727 4212 Territoires du Nord Ouest Director Population Health Department of Health and Social Services Government of the Northwest Territories 6th Floor Centre Square Tower P O Box 1320 Yellowknife Northwest Territories X1A 2L9 867 920 3231 Fax 867 873 0442 Nunavut Territoires du Nord Ouest Chief Medical Health Officer Department of Health and Social Services Government of Nunavut P O Box 800 Iqaluit Northwest Territories XOA OHO 867 975 5700 Fax 867 975 5705 Yukon Communicable Disease Officer Yukon Communicable Disease Control Department of Health and Social Services Yukon Territorial Government 4 Hospital Road Whitehorse Yukon Territory Y1A 3H8 867 667 8369 Fax 867 667 8349 273 ANNEXE V DIRECTEURS PROVINCIAUX ET TERRITORIAUX DES SERVICES DE LUTTE CONTRE LES MTS M pour en savoir davantage sur la lutte contre les MTS il est bon de consulter d abord les autorit s sanitaires locales ou le directeur provincial territorial des services de lutte contre les MTS Terre Neuve et Labrador Director Disease Control and Epidemiology Department of Health and Community Services PO Box 8700 St John s N
344. t chroniques Promouvoir la pr vention en insistant notamment sur la fa on d utiliser les condoms en latex voir page 35 Souligner la n cessit d viter toute relation sexuelle non prot g e tant avec des partenaires r guliers qu avec des partenaires occasionnels de consulter un m decin d s l apparition de sympt mes et d observer rigoureusement le traitement A HE La a ee a A n 2 Ca 20 FE a Vi Lu 5 VU Faciliter l acc s aux condoms en latex Les condoms f minins peuvent tre pr f rables dans certains cas Offrir un counselling en vue de changer les comportements Inciter les partenaires r guliers participer eux aussi au programme d ducation et de counselling Faire en sorte que les partenaires soient inform s des risques qu ils courent Donner des conseils sur les effets de l alcool et des autres drogues sur le comportement sexuel valuer les probl mes li s la sant psychologique et au contexte social p ex probl mes financiers violence conjugale qui peuvent nuire la pr vention des MTS D pistage m Il faudrait promouvoir et faciliter le d pistage r gulier des membres de noyaux de transmetteurs et des personnes atteintes de MTS r p tition m Il faudrait inciter les personnes qui ont des relations fr quentes subir des examens mensuels au moment qui leur convient le mieux ou sans rendez vous Ex
345. t espace Une bonne lubrification est recommand e Si l on a besoin d une lubrification suppl mentaire il ne faut utiliser que des lubrifiants hydrosolubles comme la gel e K Y MD Les lubrifiants base de p trole ou d huile tels la vaseline les huiles de cuisson le shortening et les lotions ne doivent pas tre utilis s car ils affaiblissent le latex On a dit que l usage de condoms contenant des spermicides pouvait conf rer une plus grande protection contre les MTS Cependant l utilisation fr quente de spermicides peut galement causer une inflammation des muqueuses et faciliter l infection c est pourquoi elle ne peut tre recommand e sans r serve Si le condom se d chire il faut le remplacer imm diatement S il y a jaculation apr s la rupture du condom il est recommand d utiliser imm diatement du spermicide On ignore cependant dans quelle mesure l application de spermicide apr s jaculation peut r duire le risque de transmission de MTS Apres jaculation il faut veiller ce que le condom ne glisse pas avant que l on retire le p nis il faut tenir la base du condom au moment du retrait Le p nis doit tre retir pendant qu il est toujours en rection Les condoms ne doivent jamais tre r utilis s Note On peut faire une d monstration claire et simple de bon nombre de ces points en mettant un condom sur deux doigts 36 Condoms contenant des spermicides
346. t sida chez les adolescents et les adultes 200 Epid miologie 200 Caract ristiques diagnostiques 200 Manifestations de la maladie chez les jeunes et les adultes 201 Diagnostic en laboratoire recherche des anticorps anti VIH 202 Counselling pr test et post test 203 Pr vention 206 D claration des cas et notification aux partenaires 207 Traitement et suivi 208 Virus de l immunod ficience i humaine VIH chez les enfants 210 Epid miologie 210 Caract ristiques diagnostiques 210 Diagnostic en laboratoire recherche des anticorps anti VIH 211 Traitement 212 Pr vention primaire 214 D claration des cas et notification aux partenaires 215 Suivi 215 11 Ectoparasitoses 216 P diculose pubienne morpions 216 tiologie pid miologie 216 Manifestations 216 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 216 Prise en charge 216 Traitement 217 Gale 217 tiologie pid miologie 217 Manifestations 217 Pr l vement des chantillons et diagnostic en laboratoire 218 Prise en charge 218 Traitement 218 D claration des cas et notification aux partenaires 219 Suivi 219 Principes g n raux 221 Interruption volontaire de la grossesse 222 Ins mination artificielle 222 Chlamydiose 223 Condylomes et infections g nitales a virus du papillome humain VPH 223 Ectoparasitoses 224 H patites transmises sexuellement 224 Infections g nitales a virus Herpes simplex VHS 227 Inf
347. taille ont une population de jeunes de la rue Plus de 95 d entre eux sont sexuellement actifs ont un grand nombre de partenaires sexuels et font peu usage du condom La pr valence des MTS est tr s lev e chez les jeunes de la rue qui sont des travailleurs de l industrie du sexe 40 50 ont une MTS active a HE La a ee a A n 2 Ca 20 FE a Vi Lu 5 VU Ces jeunes pr sentent des risques lev s d infection VIH Comme ils sont peu enclins consulter un m decin l observance du traitement et le suivi peuvent poser un probl me grave Voir Personnes atteintes de MTS r p tition page 251 Cette population est h t rog ne et compte m des sans abri m des ch meurs m des jeunes d linquants m des utilisateurs de drogues injectables et d autres substances mw les travailleurs de l industrie du sexe incluant le sexe de survie notamment ceux qui changent des faveurs sexuelles pour de l argent de la drogue un abri ou de la nourriture m des jeunes ayant de nombreux probl mes n cessitant une r f rence vers un service appropri m des jeunes pr sentant des probl mes d alcool et de drogue une carence nutritionnelle un tat d pressif et d autres probl mes de sant mentale m des jeunes ayant abandonn leurs tudes l absent isme scolaire pourrait tre un indicateur important pour l identification des jeunes de la rue 260
348. tamment les nouveaux venus dans la profession ceux qui sont mal inform s les immigrants r cents ceux qui travaillent de fa on sporadique les travestis les transsexuels ceux qui moyennant un suppl ment d argent acceptent de ne pas utiliser de condoms les personnes souffrant de troubles psychiatriques graves les personnes qui ont des relations anales r ceptives les personnes qui changent des faveurs sexuelles contre de l argent de la drogue un abri ou de la nourriture m En outre bon nombre de travailleuses du sexe deviennent enceintes et ne dem 254 andent pas de soins pr natals HOMMES QUI ONT DES RELATIONS SEXUELLES AVEC LES HOMMES m Des pid mies de syphilis de gonococcie d herp s g nital de condylomes g nitaux d h patite B d h patite A et d infection virus de l immunod ficience humaine VIH ont t document es chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes m Au cours des 5 10 derni res ann es sauf pour l infection VIH l incidence des MTS nouvellement contract es dans cette population a chut un niveau gal ou inf rieur celui de l ensemble de la population sexuellement active Le comportement risque des jeunes hommes gais est cependant tr s pr occupant a HE Lai a ee D n Y 2 Ca 20 FE a LT 6 VU Histoire sexuelle m Il est essentiel d tablir le relev des ant c dents sexuels d
349. te que l infection maternelle soit symptomatique ou asymptomatique La plupart des enfants contamin s la naissance 70 sont n s de m res sans ant c dents d herp s g nital m Dans le cadre des efforts de pr vention il faudrait tablir quel moment une femme non infect e est risque d tre infect e pour la premi re fois par un partenaire et laborer des strat gies en vue de r duire le risque de transmission voir page 227 Les signes cliniques se manifestent habituellement peu apr s la naissance mais ils peuvent aussi appara tre jusqu 4 6 semaines apr s la naissance Principales manifestations m infection g n ralis e qui int resse le foie d autres organes et souvent le SNC avec ou sans atteinte cutan e la p riode d incubation est d environ 1 semaine m affection isol e du SNC sans atteinte cutan e ni visc rale p riode d incubation variant entre 2 et 4 semaines m l sions cutan es oculaires et buccales localis es sans atteinte neurologique ou visc rale manifeste p riode d incubation variant entre et 3 semaines Certains nourrissons qui ne semblent pr senter que des l sions cutan es d veloppent plus tard des atteintes neurologiques il faut donc administrer tous les nourrissons atteints de l acyclovir par voie parent rale m La transmission postnatale du VHS chez les nouveau n s est rare mais des cas de transmission habituellement du VHS 1 par la m
350. tension des services sociaux m Seuls certains programmes d action sociale ax s sur l ducation le diagnostic et le traitement ont des chances de r ussir court terme chez les membres des noyaux de transmetteurs et chez les personnes atteintes de MTS r p tition qui ne consultent pas de m decin Pour joindre les personnes concern es il faut offrir des services d information et des services cliniques dans les r gions o les MTS peuvent poser un probl me sp cial ces r gions sont souvent g ographiquement isol es conomiquement d favoris es ou dens ment peupl es comme c est le cas des centres villes des quartiers o l utilisation de drogues ill gales est courante en particulier le crack des r serves autochtones isol es des enclaves militaires des quartiers o il y a de la prostitution et des ports de mer Pour tre efficaces ces programmes doivent tre soutenus par la collectivit et dispens s par des intervenants cr dibles 252 ducation sur les MTS l intention du grand public long terme l ducation dans les coles et l information du grand public auront un effet positif La prise en charge des cas de MTS est fonction du traitement r serv des questions sociales plus larges comme la pauvret et la violence et de la diffusion grande chelle d information sur les MTS Voir les Lignes directrices nationales pour l ducation en mati re de sant
351. tion traiter comme un cas intravaginale 2 fois par jour pendant 5 jours symptomatique Notes a On devrait recourir au traitement par voie orale pour pr venir les infections sub cliniques de la membrane chorio amniotique b Conseiller aux patientes de ne PAS consommer de boissons alcooliques durant le traitement au m tronidazole ainsi que dans les 48 heures qui suivent afin de pr venir les r actions de type antabuse c Faire un nouvel examen pour d tecter la r apparition de la vaginose bact rienne dans les cas o l affection a t d tect e et trait e INFECTION VIH ET GROSSESSE m On peut r duire le risque de transmission du VIH aux nourrissons de 80 en identifiant les femmes qui peuvent tre infect es sans le savoir et en amorcant par la suite un traitement antir troviral Offre universelle du test anti VIH et du counselling m On devrait offrir toutes les femmes enceintes le test de d tection des anticorps anti VIH accompagn des services de counselling pr et post test m Les tests s lectifs fond s sur un questionnaire ou sur une chelle d identification des risques sont inacceptables Les m decins devraient syst matiquement inviter leurs patientes qui sont enceintes ou qui pr voient concevoir un enfant subir un test 229 m Tous les tests devraient tre administr s avec le consentement clair de la m re accompagn s d un counselling pr test et post tes
352. tion chlamydienne contract e durant la p riode p rinatale puisse persister jusqu 3 ans chez le nourrisson Dans de tels cas il faut consulter un coll gue avec expertise dans le domaine Les fr res et soeurs et les autres enfants risque doivent tre valu s Tout abus sexuel l gard d un enfant doit tre signal l organisme local de protection de l enfance Voir Abus sexuels l gard des enfants page 233 Des cultures pour un contr le microbiologique sont indiqu es environ 4 semaines apr s la fin du traitement CHLAM YDIOSE 157 Suivi m On ne r p te habituellement pas le test de d tection de C trachomatis si le traitement recommand est administr et suivi ET si les sympt mes et signes disparaissent ET si le patient n est pas r expos a un partenaire non trait m Il est conseill de r p ter le test lorsqu il est difficile de garantir l observance du traitement ou si l on prescrit un autre sch ma th rapeutique et si le patient est un enfant ou une femme enceinte Si l on proc de des tests de contr le ceux ci devraient tre effectu s de 3 4 semaines apr s la cessation d un traitement efficace Il est alors recommand de faire des cultures ou de proc der des tests d amplification des acides nucl iques Un chec th rapeutique apparent peut tre d a lanon observance du sch ma posologique ou l abandon du traitement une r exposition
353. traitement topique au comptoir OU fluconazole 150 mg per os en dose unique T vaginalis m m tronidazole 2 g per os en dose unique Traitements des contacts ll faudrait offrir du counselling et un test de d pistage aux partenaires sexuels du Sujet et aux personnes avec qui il a partag des seringues VB E non requis Levures m seulement en pr sence de symptomes T vaginalis m tester tous les contacts au cours des 60 jours ant rieurs et donner le m me traitement que le cas index 29 U 4 Z TRANSMISES SEXUELLEM ENT PREVENTION PRIMAIRE DES MALADIES PRINCIPES G N RAUX m Il est beaucoup plus efficace de pr venir que de traiter les MTS et leurs s quelles m Les mesures visant promouvoir la pr vention prennent peu de temps par rapport au diagnostic et la prise en charge des MTS et de leurs s quelles et elles peuvent tre int gr es au moment opportun aux soins courants donn s aux patients m Les m decins ont un r le crucial jouer dans la pr vention des MTS et dans le cadre des relations avec leurs patients ils devraient syst matiquement garantir la confidentialit compl te discuter des risques de contracter des MTS planifier la pr vention des MTS assurer des services m dicaux de d pistage des MTS SEPT POINTS PRATIQUES L INTENTION DES DISPENSATEURS DE SOINS PRIMAIRES 1 Sensibilisation syst matique des patients a
354. tre tabli voir Tableau synoptique 2 page 20 et un traitement d but m Lorsque les r sultats d analyses microbiologiques sont disponibles il faut administrer un traitement adapt aux pathog nes en cause voir section s pertinente s EDUCATION DU PATIENT ET COUNSELLING m Une fois qu on a identifi qu une personne risque d tre atteinte d une MTS il convient de discuter avec elle des obstacles a la r duction du risque et des moyens pour les surmonter Dans ce contexte des s ances individuelles d ducation peuvent contribuer grandement am liorer le bien tre du patient et promouvoir la sant publique Voir Pr vention primaire des MTS page 31 Les patients et leurs partenaires devraient attendre au moins 7 jours apr s la fin de leurs traitements p ex 7 jours apr s la prise d une dose unique avant d avoir des relations sexuelles non prot g es wi wi Eu Lu g Z VU Eu p 4 a 7 a Le d pistage de l infection VIH devrait toujours s accompagner d un counselling pr et post test comme 1l est indiqu aux pages 202 203 48 NOTIFICATION AUX PARTENAIRES TRAITEMENT ET COUNSELLING DES PARTENAIRES Justification m La notification aux partenaires est le processus par lequel les partenaires sexuels ou les autres contacts expos s des infections transmises sexuellement sont identifi s localis s valu s soumis des tests
355. u par amplification des acides nucl iques Notes m S il est impossible d obtenir des cultures de N gonorrhoeae ou du VHS on peut faire la place un test sp cifique chacun des micro organismes mais cette VAGINITE PREPUBERTAIRE 109 solution n est pas id ale Dans le cas de C trachomatis les techniques d amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR page 64 constituent la m thode privil gi e Jusqu a 50 des r sultats positifs sont des faux positifs aux autres tests sans culture p ex EIA IFD dans ce groupe d ge o la pr valence de l infection est faible ce qui complique I valuation des cas possibles d abus sexuel chez les enfants Il convient d avertir le laboratoire de prendre bien soin des chantillons de consigner les r sultats le plus soigneusement possible p ex l intensit de la r action positive si l on utilise un test sans culture et enfin de conserver les chantillons restants et les isolats pathog nes qui seront transmis au laboratoire central DE CERTAINS SYNDROMES a Bal Eu g ha La 4 ad p U a TT Es v 4 a m Voir Preuve m dico l gale et services de m decine l gale page 267 Prise en charge et traitement Lorsqu on sait que le contact est positif pour N gonorrhoeae ou C trachomatis ou les deux m Traiter l enfant d apr s le s micro organisme s d tect s ou le syndrome diagnostiqu ch
356. u patient pour d terminer s il a eu des relations sexuelles avec des partenaires du m me sexe le type et la fr quence des pratiques sexuelles son niveau de risque l gard de certaines MTS m La meilleure fa on de d terminer les ant c dents sexuels est de poser des questions ouvertes sans porter de jugement en commen ant par les grandes cat gories d orientation sexuelle et en passant ensuite des pratiques sexuelles plus pr cises la question Avez vous des relations sexuelles avec des hommes avec des femmes ou avec les deux peut tre un bon point de d part m Voici quelques pratiques sexuelles courantes chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d autres hommes et qui sont associ es des risques lev s de MTS rapports ano g nitaux re us et donn s rapports oro anaux anilingus douche rectale associ e des rapports ano g nitaux re us rapports ano manuels r ceptifs partenaire passif d une relation anale o 1l y a insertion d un doigt ou du poignet m La multiplication des partenaires sexuels anonymes n est pas rare dans les saunas publics et a t corr l e au risque de MTS diverses en particulier l infection VIH l h patite B l h patite A et la syphilis Examen physique m En plus de faire un examen soigneux des organes g nitaux et un examen extra g nital cibl il est particuli rement important d examiner chez les h
357. uent pas une protection contre le virus Note a Adapt avec la permission de l diteur de Maladies transmissibles sexuellement Guide pratique R gies r gionales de la sant et des services sociaux de Montr al Centre et de Laval 1996 p 11 Prise en consid ration d autres MTS m Il faut obtenir un des chantillon s pour le diagnostic de la chlamydiose et de l infection gonococcique si les donn es cliniques et pid miologiques en soul vent la pertinence H PATITE 133 DE CERTAINS SYNDROMES i a bag hal g a W hak 4 a p VU a rT W wi a DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a Il est fortement recommand d effectuer un test de d tection du VIH en particulier lorsqu on soup onne que l h patite a t transmise par voie sanguine voir page 132 Il faut valuer la pertinence de faire un pr l vement de sang pour des preuves s rologiques de d tection de la syphilis voir page 173 Voir Approche clinique pour le diagnostic et la prise en charge des MTS page 41 Prise en charge d un cas clinique d h patite Pr lever un chantillon de sang du patient pour anti HAV IgM HBs Ag anti HBc IgM anti HCV anti HAV IgM HBs Ag HBs Ag HBs Ag h patite A aigu anti HBc IgM anti HBc IgM anti HBc IgM h patite B aigu h patite B non aigu anti HCV
358. uleurs abdominales basses coulement ur tral fr quent inflammation du m at rare pyurie inexpliqu e chez un adolescent ou un adulte taches dans les sous v tements Pr levement des chantillons et diagnostic en laboratoire adolescents et adultes Note Pour les enfants impub res voir Pr l vements ur traux page 78 m Il faut examiner les organes g nitaux particuli rement pour d tecter un coulement ur tral Il faudra traire l ur tre masser le p nis trois ou quatre fois de la base jusqu au gland ou r valuer le patient au moins 2 heures apr s la derni re miction S IL Y A coulement S IL N Y A PAS d coulement au niveau du m at au niveau du m at m pr lever un chantillon m pr lever un chantillon d coulement l aide d un endo ur thral l aide d un couvillon pour un frottis color couvillon en vue d un frottis habituellement par la m thode de color habituellement par Gram et effectuer d autres tests la m thode de Gram et diagnostiques pour la recherche d autres tests de d tection de N gonorrhoeae de N gonorrhoeae 78 URETRITE m sil ona acc s des techniques m Si l on a acc s des techniques 5 d amplification des acides d amplification des acides nucl iques p ex PCR nucl iques p ex PCR ui g LCR les 10 15 premiers ml LCR les 10 15 premiers ml 49 sen ee i ee de toute miction const
359. un ou des partenaires infect s par le VIH travail de l industrie du sexe 210 VIH CHEZ LES ENFANTS Infection m transfusion de produits sanguins infect s et ou injections acquise dans certains pays o le VIH est end mique au Canada le risque de contracter le VIH par une transfusion sanguine est de 1 sur un million d unit s m abus sexuel ou prostitution m partage d aiguilles ou de mat riel utilis pour l injection de drogues Sympt mes m La plupart des nourrissons et des enfants infect s par le VIH sont asymptomatiques G n raux Sp cifiques m irritabilit m troubles respiratoires persistants r currents m gain pond ral m Otite sinusite insuffisant persistante r currente m retard m exanth me persistant staturo pond ral muguet persistant Classification du VIH chez l enfant Cat gories N Aucun Signes immuno signe sympt mes logiques sympt me b nins Aucun indice d immuno N 1 Al d pression Indices d immuno N 2 A2 d pression mod r e Immuno d pression N3 A3 s v re Note lymphad nopathie My persistante uw La diarrh e persistante J r currente d z T fievre persistante U pu r currente zZ A mi a S B Signes C Signes sympt mes sympt mes mod r s s v res Bl Cl B2 C2 B3 G3 a Tir de Pediatric immunodeficiency virus HIV classification MMWR 1994 vol 43 no RR 12 Diagnostic en laboratoire
360. un pr l vement cervical pour une coloration de Gram des diplocoques intracellulaires Si les patientes se plaignent d une irritation ou d un coulement vaginal m pr lever des chantillons de s cr tions vaginales frottis couvillon pour la mesure du pH une recherche de l odeur d amine une pr paration humide une coloration de Gram m voir Vulvo vaginite chez les jeunes et les adultes page 99 Remarques relatives d autres tests m La plupart des patients qui courent un risque continu de souffrir d une MTS devraient tre immunis s contre l h patite B Le d pistage s rologique syst matique de l h patite B avant l immunisation n est pas recommand La principale utilit du d pistage de l h patite B est d identifier les porteurs chroniques de fa on qu on puisse amorcer un suivi m dical et prot ger les contacts Un tel d pistage est indiqu chez les personnes haut risque de MTS vu qu il est rare de trouver des porteurs chroniques l ext rieur de ces groupes 46 m Il n est pas indiqu d effectuer des tests s rologiques sp cifiques de routine CONSID RATIONS SP CIALES RELATIVEMENT AU D PISTAGE Grossesse pour conna tre l exposition pass e au virus Herpes simplex de type 1 ou 2 voir Infections g nitales a VHS page 184 Ces tests doivent tre envisag s dans les cas suivants pour identifier les femmes enceintes n ayant jamais t infect es par
361. urbation de la flore normale du vagin compos e en majeure partie de lactobacilles Etiologie Origine infectieuse Vulvite Vaginite vaginose m Candida sp et m 40 des cas sont des infections mixtes ou des pertes autres levures physiologiques m VHS m 30 sont caus s par une vaginose bact rienne prolif ration de Gardnerella vaginalis de Mycoplasma hominis de germes ana robies Bacteroides Mobiluncus et diminution du nombre de lactobacilles associ une augmentation du risque d infections pelviennes puerp rales et post op ratoires d AIP et d accouchement pr matur m 25 sont caus es par une candidose Candida albicans de 85 90 prolif ration de Torulopsis glabrata d autres esp ces de Candida et prolif ration d autres levures m 5 caus es par Trichomonas vaginalis protozoaire transmis sexuellement associ s a la pr maturit et au petit poids a la naissance Notes m T vaginalis et le VHS sont le plus souvent transmis par voie sexuelle m La vaginose bact rienne n est pas transmise sexuellement mais est associ e a l activit sexuelle les levures peuvent tre transmises d une femme infect e son partenaire sexuel Une vaginite r currente risque souvent plus d tre caus e VULVO VAGINITE 99 DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U a TT Es v 4 a par une perturbation de la flore normale du vag
362. ures qui suivent afin de pr venir les r actions de type antabus VULVO VAGINITE 105 DE CERTAINS SYNDROMES a a Les g hal bad 4 ad p VU a rT Eu v 4 a DE CERTAINS SYNDROMES a Ben W g a W La 4 d p U rA TT Eu v 4 a Vaginite caus e par Trichomonas vaginalis Traiter tous les cas et leur partenaire sexuel peu importe leurs sympt mes au m m tronidazole 2 g per os en dose unique Note a Conseiller aux patientes de ne PAS consommer de boissons alcooliques durant le traitement au m tronidazole ni dans les 48 heures qui suivent afin de pr venir les r actions de type antabuse Vulvo vaginite candidosique VVC b Si elle est asymptomatique Si elle est symptomatique Un traitement n est pas Traitement intravaginal n cessaire m Les pr parations intravaginales vendues sans ordonnance p ex clotrimazole miconazole sont efficaces Les d riv s azole ont un taux d efficacit clinique et mycologique plus lev que les poly nes Nystatin Elles incluent les ovules et les cr mes appliquer pendant 1 3 et 7 jours qui semblent tous avoir la m me efficacit Certaines femmes peuvent prouver certains effets secondaires tels qu une irritation et une sensation de cuisson au niveau de la vulve le traitement peut alors tre adapt Traitement oral m Fluconazole 150 mg per os en dose unique contre indiqu
363. urs apr s l agression Commencer la s rie de vaccins contre l h patite B m Dans les cas d agression sexuelle brutale on peut offrir un traitement empirique sion sait que l agresseur est infect OU la demande du patient de ses parents ou de son tuteur Le traitement choisi doit tre efficace contre N gonorrhoeae C trachomatis et la syphilis en phase d incubation m c fixime 8 mg kg per os en dose unique max 400 mg PLUS azithromycine 15 mg kg per os en dose unique max 1 g OU rythromycine 40 mg kg par jour per os en doses fractionn es max 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours m L administration d un traitement prophylactique apr s l exposition au VIH est controvers e Les donn es dont on dispose sont fond es sur l exposition professionnelle au VIH par l entremise d une personne qu on sait porteuse du virus Certains experts recommandent l administration d un traitement prophylactique quand on sait que l agresseur est porteur du VIH lest souhaitable de consulter un coll gue exp riment dans ce domaine m Si la victime risque d tre enceinte l administration de la pilule du lendemain est envisager Deux comprim s d Ovral doivent tre pris 12 heures d intervalle 4 comprim s en tout de pr f rence dans les 12 24 heures qui suivent le contact sexuel et au plus tard 72 heures apr s Ce sch ma posologique est
364. ut risque viter le partage d aiguilles et de seringues et d quipement d injection utiliser des condoms en latex lubrifi s et des pratiques sexuelles s curitaires R sultat m interpr ter ponn tre infect par le VIH n est pas un diagnostic de sida WC o expliquer que des tests de confirmation ont t effectu s pour carter la possibilit d un r sultat faussement positif m objectifs prioritaires aborder les questions qui sont importantes pour la personne infect e 2 E PT F en al 2 amp i la us 5E ag discuter des m canismes d adaptation et des r seaux de soutien discuter des avantages d un traitement pr coce et d un suivi Il faut galement un soutien m dical plus pouss des tests de la fonction immunitaire une mesure de la charge virale et un counselling m questions r gler rapidement notification aux partenaires par soi m me ou par le service de sant publique infectivit insister sur les m canismes de transmission les comportements faible risque et risque lev conseils sp ciaux pour viter la transmission du VIH prot ger les autres du sang des liquides organiques et des s cr tions sexuelles viter de faire des dons de sang d organes de tissus de sperme et de lait maternel informer le m decin de famille et envisager d informer les autres dispensateurs de soins
365. ux MTS et la sant sexuelle m Il est bon de montrer aux patients la fois par des messages non verbaux et par des messages verbaux de pr vention primaire que l on est pr t discuter des MTS et d autres aspects de la sant sexuelle V wi Eu a hag x a 4 a a a Eu gt k a messages non verbaux il est bon de placer des affiches des brochures des livres ou des bandes dessin es sur les MTS et le sida dans son cabinet pour montrer que l on conna t le sujet et que l on est pr t en discuter messages verbaux il convient d engager la discussion sur les risques de MTS et la pr vention avec chacun de ses patients Dans le cas des adolescents et des adultes on peut formuler certains des commentaires ou questions suivants m Une partie de ma pratique porte sur la sant sexuelle Il est clair que tout ce dont nous parlerons demeurera absolument confidentiel m tes vous actif sexuellement m Combien avez vous eu de partenaires l ann e derni re ou depuis deux ans m Avez vous eu comme partenaires des hommes des femmes ou les deux 31 V n W a hag x a 4 a a a ia gt k a m Quelles mesures de contraception utilisez vous m Quelles mesures prenez vous pour viter les MTS et le sida m Si vous avez plus tard des questions ce sujet n h sitez pas me les poser Dans le cas des patie
366. ver un partenaire qui vous appuie dans ce domaine Remerciez le de sa collaboration m On doit motiver les patients l gard de la pr vention souligner les risques de MTS p ex Un trop grand nombre de mes patientes cessent d utiliser le condom d s qu elles prennent des contraceptifs oraux et une foule d entre elles contractent une MTS accompagner ses messages au sujet des risques de MTS de recommandations rassurantes sur la pr vention p ex Si vous dites votre ami que je recommande fortement toutes mes patientes d utiliser la fois le condom et les contraceptifs oraux si vous suivez cette recommandation et si vous subissez un examen annuel vous pourrez r duire consid rablement vos risques et vos inqui tudes m Les patients qui prennent des mesures de pr vention des MTS peuvent avoir poser des gestes publics embarrassants notamment acheter des condoms subir 33 V wi Eu a hag x a 4 a a a Eu gt k a des tests de d pistage des MTS ou de l infection VIH et discuter de ces sujets avec le personnel soignant Les dispensateurs de soins primaires peuvent aborder la question avec leurs patients et d terminer les ressources les plus faciles utiliser pour eux 4 Prestation de services m dicaux pertinents en mati re de pr vention des MTS m La pr vention des MTS c est plus que des condoms Offrir une gamme de services m dic
367. virale et des dosages de la charge virale que dans des cas sp ciaux Les dosages de la charge virale ne sont r alis s que pour d terminer le pronostic et valuer l impact du traitement antir troviral ia z a qe gt wi va a a 2 s a 69 W 3 O c 5 z ali Q An Z 4 H Y iai amp Interpr tation des tests de d tection du VIH a DO SAGE IMMUNO ENZYMATIQUE EIA N G ATIF POSITIF Les chantillons de s rum qui Les chantillons de s rum qui r agissent font l objet d un contr le en double par EIA ne r agissent pas l EIA sont consid r s n gatifs R p ter les EIA Faire part de l absence d anticorps anti VIH TEST DE CONFIRMATION habituellement par W estern Blot mo IND TERMIN POSITIF Faire part du r sultat ble 7 N G ATIF d termin Faire tat de la pr sence d anticorps anti VIH Le patient n est pas infect par le VIH Le patient est dans la p riode de latence s rologique e Un r sultat positif indique que la personne a t infect e par le VIH et peut transmettre l infection d autres e Lorsque le test de confirmation ne permet pas d tablir qu un chantillon positif l EIA est soit positif ou n gatif le r sultat non concluant est dit ind ter min e Retester au plus tot 6 semaines apres le pr levement du premier chantillon e R valuer l aide d
368. xuelles anales r ceptrices ou pr sente des sympt mes rectaux 43 Y a wi Lu a Lu g Z VU Eu p 4 D a a Y Y Lu a Lu g Z VU Eu p 4 a 7 a preuves de laboratoire Tests utiles pour tout patient haut risque peu importe ses sympt mes m pr l vements ur traux par couvillonnage pour test de d tection de Chlamydia chantillon d urine acceptable pour amplification des acides nucl iques p ex PCR LCR culture du gonocoque m pr l vements de la gorge et du rectum par couvillonnage pour la gonococcie s 1l y a lieu m recherche des anticorps anti VIH Autres tests dans certains milieux cliniques S rologie de la syphilis dans les cas suivants m immigrant qui vivait ou personne qui a eu des relations sexuelles dans un pays ou la syphilis s vit actuellement l tat end mique m travailleur de l industrie du sexe m sympt mes vocateurs d une syphilis n importe quel stade m exposition connue la syphilis En pr sence d ulc rations g nitales m faire une culture de l herp s VHS m pr lever un chantillon pour examen direct de la syphilis si les l sions voquent un tel diagnostic m s rologie de la syphilis voir ci dessus m si le contact provient d une zone d end mie envisager une infection a H ducreyi 44 S rologie de l h patite B dans les cas suivants
369. ympt mes m aucun sympt me mais risque accru de MTS voir page 42 douleurs abdominales basses d apparition r cente m norragie saignements Vaginaux anormaux entre les menstruations ou apr s le coit dyspareunie profonde perte g nitale ou vaginale sans explication vidente Signes sensibilit la mobilisation du col sensibilit des annexes l examen bimanuel avec ou sans masse cervicite exsudat cervical purulent pr sent dans 30 des cas d AIP m fi vre pr sente dans moins de 40 des cas m On devrait galement rechercher une AIP dans les cas suivants pisode ant rieur d AIP pr sence d un st rilet DIU exploration instrumentale r cente des voies g nitales hautes m Une chographie n gative n carte pas le diagnostic d AIP Principales s quelles m st rilit tubaire Mm grossesse ectopique m douleurs pelviennes chroniques Note Le risque de r cidive chez les femmes qui ont d ja connu un pisode d AIP est 10 fois plus lev leur risque de grossesse ectopique est galement multipli par 8 et le risque de st rilit tubaire est multipli par 10 90 AIP Pr l vement des chantillons Examen gyn cologique m On doit proc der un examen vaginal au sp culum et bien visualiser I orifice du col Il faut parfois l aide d un couvillon ou d une gaze enlever les s cr tions qui masquent ou obstruent le col Prelevements endocervicaux m Il

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