ALAOUI Asmaa. Évaluation de l`implantation des activités d
Contents
1. 2 iv TABLES DES MATIERES INTRODUCTION essuie etienne METHODE RASRA SEAS 1 Pr sentation g n rale tude sess 2 Sch ma d etudes rosser masse 3 3 Copnt xte de Ve t de 2 2 cance Selatan A ee ts A Population tudi e morean Dix 11 181316 ARAS 6 Circuit de l information iii RESUETAT o o o A A Q CS N N Fe Re mm YN BN DA 1 Caract ristique des participants tude 2 Degr de mise en 02115 1 6666666 666666666666666 6 0000060000060 nes 2 1 Disponibilit des m dicaments et fongibleS 2 2 La mise en place du syst me de d pistage 2 3 Le renforcement des connaissances du personnel de sant 2 4 D veloppement de l ducation th rapeutique des diab tiques 2 5 R organisation de la fili2. dus HbAlcs 6 h jal 58 245 51 37 HbAlc 242 abi 241 82
3. Annexe n 7 cadre logique du programme de pr vention et de contr le du diab te et ses complications INPUTS ACTIVITES OUTPUTS OUTCOMES Court terme Interm diaire Long terme Nombre de cas d pist s Am lioration de prise en charge Ressources D pistage Diminution de Diminution de la pr valence la charge de des morbidit et de complications mortalit du diab te et de humaines Standardisation des protocoles th rapeutiques Protocole th rapeutique standardis ses Education th rapeutique complications Formation des personnes relais Promotion des classes des diab tiques Nombre de diab tiques sensibilis s et duqu s Ressources financi res Organisation des Nombre de diab tiques suivis consultations des diab tique ESSB Renforcement des consultations de diab tologie p diatrique Int gration activit s PPCD dans l quipe mobile Nombre de complications d pist es Mat riels et Equipement S Nombre de patients r f r s Syst me de r f rence contre r f rence Nombre de b g Formation continue form s R sultats longue terme La charge de la morbidit et de mortalit li es au diab te et ses complications r duite R sultats interm diaire La pr vention primaire renforc e R sultats court terme Le mode de vie sain et la lutte contre les facteurs de risque encourag
4. Si non pourquoi Assurez vous la formation des personnes relais Oui 1 Non 2 Sinon pr ciser pourquoi Avez vous des classes de diab tiques au niveau de votre tablissement Oui 1 Non 2 Si non pourquoi SUIVI Faites vous l examen clinique de vos patients tout les trois mois Toujours 1 Souvent 2 Rarement 3 Faites vous l examen des pieds de vos patients Oui 1 Non 2 Si non pourquoi Demandez vous syst matiquement HbAlc tout les trois mois Toujours 1 Souvent 2 Rarement 3 Demandez vous syst matiquement le bilan annuel recommand Toujours 1 Souvent 2 Rarement 3 REFERENCE CONTRE REFERENCE Si vous suspectez des complications chez vos patients votre conduite est Traiter le patient localement Oui 1 Non 2 R f rer le patient vers Centre de r f rence de diab tologie 1 Centre de diagnostic 2 Urgence du CHR 3 Priv 4 Recevez vous une contre r f rence de leur part Toujours 1 Souvent 2 Rarement 3 Jamais 4 PERFORMANCES Quelle est le nombre de cas de diab tiques d pist au niveau de votre centre en 2011 Quel est le nombre de diab tiques type 2 PEC au niveau de votre centre en 2011 Quel est le nombre de complication au nombre total des diab tiques PEC au CONTRAINTES ET SUGGESTIONS Quelles sont les difficult s ou contraintes rencontr es dans la PEC des diab tiques dans votre pratique Quelles sont vos suggestions et propositions pour un
5. Les diab tiques pr f raient faire le bilan biologique et d g n ratif au priv vu le long d lai des rendez vous au niveau du centre de diagnostic D ailleurs ils ne faisaient pas le bilan d une fa on syst matique vu le cout lev par rapport leurs moyens financiers qui demeuraient limit s Je pr f re acheter le m dicament que de faire le bilan diab tique 36 ans 2 4 D veloppement de l ducation th rapeutique des diab tiques Les MG d claraient avoir un programme d ducation th rapeutique voir tableau 2 mais qu il n est respect vu le nombre lev de la population cible le manque de personnel et d espace Il n y a pas de lien entre la formation et la dispensation de l ducation th rapeutique Les classes de diab tiques existaient surtout en milieu urbain cette diff rence entre milieu est statistiquement significative avec un RR 3 35 Tableau IV D veloppement de l ducation th rapeutique dans les ESSB de la province de K nitra Composante de l ducation th rapeutique Programme d ET 76 Formation des relais Classe des diab tiques 42 57 Effectivement un centre des 4 observ s avait une salle r serv e 0111 th rapeutique avec un planning l quipe du centre ont confectionn des supports ducatifs simplifi e pour animer les s ances ducatifs Dans un autre centre c tait plut t une ducation individualis le MG proposait et n gociait
6. Journ e sp cialis e N carnet diab tique Conditions d accueil d lai d attente information Relation quipe soignante malade respect empathie Disponibilit de m dicament P riodicit du bilan Fr quence de recours au syst me de soins Continuit p riodicit des consultations sp cialis es attractivit du CRD S ance d ducation th rapeutique traitement hygi ne de vie pr cautions Auto contr le Association ducateurs paire Item3 attentes besoins Besoins et attente de l quipe soignante de l tablissement gratuit chantillon bandelettes ducation th rapeutique empathie bon accueil temps de l coute examen complet Facteurs motivant l utilisation des ESSB Facteurs emp chant l utilisation les ESSB barri res financi res g ographique d lais d attente 28 Code N Ence rcler chiff re IDENTIFIANT Sexe Masculin 1 F minin 2 Age enan Lieu d exercice Urbain 1 Rural 2 Anciennet dans la fonction publique en ann es DISPONIBILITE DES RESSOURCES Votre centre de sant dispose de Lecteur de glyc mie Oui 1 Non 2 Appareils tension Oui 1 Non 2 Bandelettes pour le lecteur de glyc mie Jamais 1 Quelque fois 2 toujours 3 Bandelettes urinaires Jamais 1 Quelque fois 2 toujours 3 Insuline Jamais 1 Quelque fois 2 toujours 3 Seringue insuline Jamais 1 Quelque fois 2 toujours
7. initiation de stage pratique des MG au niveau du CRD ou la recherche de ressources additionnelles Le personnel assign de nouveaux programmes passe habituellement par des stades de compr hension et d action qui permettent de d terminer l tat d avancement de la mise en uvre Ces stades sont la non utilisation l orientation la pr paration l usage m canique la routine le raffinement fine tuning l int gration et le renouvellement 5 22 Le non respect des m decins et surtout des sp cialistes des protocoles th rapeutiques pourrait tre palli par la publication des r f rentiels de bonne pratique du diab te La motivation des professionnels soit par des incitatifs des r unions rapproch s p riodiques pour leur donner de l information des supervisions formatives sur place avec des f licitations ils se sentiront encadrer et appartenir un corps 23 PROPOSITION POUR L ACTION Dans le but de soutenir et d accroitre l ensemble de ce processus nous sugg rons ces pistes d am lioration Consid rant l inexistence d allocations budg taires d di es certaines composantes aux interventions nous estimons qu il serait opportun que le minist re de la sant alloue les moyens pour leurs r alisations Consid rant la non implantation des activit s d ducation th rapeutique nous recommandons l initiation de mesures permettant la publication des guide d ET et la formatio
8. Association de Lutte Contre le Sida campagne de sensibilisation et de d pistage MST SIDA Ligue Marocaine pour la protection de l enfance
9. Collectif de recherche sur l organisation de service de sant de premi re ligne au Qu bec Rapport d taill Direction de sant publique Agence de d veloppement de r seaux locaux de services de sant et de services sociaux de Montr al 2005 14 LEVESQUE J F L implantation d un mod le int gr de pr vention et de gestion des maladies chroniques au Qu bec Barri res et l ments facilitant D cembre 2007 15 Barry M M Domitrovich C amp Lara Ma A 2005 The implemention of mental health promotion programmes Promotion and Education 12 30 36 16 Berwick D M 2003 Disseminating innovations in health care The Journal of the American Medical Association 289 1969 975 17 Champagne F La capacit de g rer le changement dans les organisations de sant Etude N 39 2002 15 18 Couillerot Peyrondet A L Midy F Bruneau C Perception de la qualit des soins re us par les personnes atteints de maladies chroniques Revue d Epid miologie et de Sant Publique 59 2011 23 31 26 Annexe n 1 Grille d observation du processus de PEC des qlabetques type 2 au niveau des ESSB Convenance de l environnement physique Structure accueil salle d attente banc ou chaise orientation intimit Circuit du malade temps d attente initial temps d attente apr s orientation temps de contact Planning de consultation des diab tiques Disponibilit du personnel Disponibilit des m
10. pistage pr coce des personnes risque Insuffisance de qualit de is PEC des diab tiques Absence d Education th rapeutique des diab tiques Non respect de is fili re de soins des diab tiques imsuffisance de la formation continue des professionnets de same Facteur de risque prioris Am lioration de la qualit de PEC des diab tiques Activit Mise en piace du syst me Ge s pistage Chez les personnes amp risque Standardisation des protocoles th rapeutiques D veloppement de r duction th rapeutique Formation Ges personnes resis Promotion Ges classes des diab tiques su mivesu des ESSE Cr stion et mise en uvre des cellules Ge PEC du diab te dans les ESSE int gration des activit s du PPCD cans le paquet d activit de F quipe mobile Renforcement des consultations en disb toiogie Renforcement des connaissances Gu personne de sant Organisation du Growt du maiade Disponibilit Ges medicaments et des fongibies Mise en piace d un systeme de suivi evatuation Cadre logique de l axe am lioration de la qualit de PEC du diab te et de ces complications CUNE WE Identifications personnelles Mme ALAOUI Asmaa N e le 01 05 1972 K nitra Adresse Rue 9 n 26 1400 K nitra CIN G304126 GSM 0661536133 Email alaoui_asmaa hotmail com Situation administrative Participant la 11 promotion 2010 2012 du cycle de master en ad
11. AXE 1 Renforcement de la pr vention primaire outputs Les professionnels de sant inform s sur la pr vention primaire du diab te Le grand public inform et sensibilis sur le mode de vie sain et la lutte contre les facteurs de risque activit s Organisation de r unions r gionales d information Organisation de campagnes de sensibilisation du grand public Introduction d un module sur la pr vention primaire dans le cursus scolaire Ressources Ressources humaines Ressources financi res Ressources mat rielles 3 R sultats long terme La charge de la morbidit et de la mortalit li es au diab te et ses complications r duite R sultats interm diaire La qualit de la prise en charge du diab te et de ses complications am lior e R sultats court terme Le d pistage syst matique chez les personnes risque proc d Les modalit s d une PEC de qualit des diab tiques d finies Les comp tences des professionnels de sant am lior es La fili re de soins des diab tiques r organis e outputs Le syst me de d pistage mis en place dans tous les ESSB R f rentiels de PEC des diab tiques standardis s et mis en place Education th rapeutique des diab tiques d velopp e Les connaissances du personnel de sant renforc es Formation de base renforc e Strat gie de couverture fixe r vis
12. by tels que l individualisation de la consultation des diab tiques la fili re de soin La relation malade quipe soignante faciliterait l adh sion des diab tiques aux activit s du programme force de la confiance des patientes elles peuvent revenir demander mon avis sur la prescription du m decin sp cialiste 16 DISCUSSION L objectif de notre tude n tait pas de statuer sur l efficacit de la strat gie mais plut t de cerner les changements survenus dans ses processus en rapport avec les conditions contextuelles les acteurs clefs de la mise en uvre et les impr vus qui ont influenc son ex cution L observation directe le questionnaire la consultation des donn es de la province nous ont permis de dresser un constat quant l cart existant entre les activit s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques type 2 planifi e et celles implant es certains l ments pr vus faisaient d faut L entretien avec les gestionnaires nous a permis de combler partialement le manque d information a l gard des facteurs contextuels li s a l implantation des activit s La disponibilit des ressources le degr de coh rence entre les caract ristiques de l intervention et les strat gies des acteurs sont des enjeux importants pour l implantation des activit s En g n ral les observations rapport es dans la revue de la litt rature soutiennent les constats issus des entretiens
13. d implantation de son programme qui risquent d impacter la production de ses effets Nous avons jug pertinent de mener une tude mixte pour valuer le degr de mise en uvre des activit s relatives l am lioration de la qualit de prise en charge du diab te et de ses complications et de d terminer les facteurs contextuels qui influencent cette mise en uvre au niveau des ESSB de la province de K nitra METHODE 1 Pr sentation g n rale de l tude Notre tude consistait faire une valuation de mise en uvre des activit s d am lioration de la qualit de prise en charge des diab tiques type 2 couvrant une p riode de 3 mois Mars Avril Mai de 2012 Pour atteindre les objectifs de l tude un devis mixte a t r alis Il s agit d une recherche synth tique de type tude de cas unique imbriqu e avec plusieurs niveaux d analyse Le cas unique dans notre tude tait la province de K nitra le niveau de conformit entre le projet des activit s d am lioration de la qualit de prise en charge des diab tiques type 2 et sa version op rationnelle a t appr ci au niveau des ESSB de la province de K nitra les facteurs explicatifs taient analys s plusieurs niveaux op rationnel tactique et strat gique 2 Contexte de tude Notre tude a touch tout le territoire g ographique d limit par la province de K nitra 3253km La population totale est de 988 000 habitants dont
14. de vue des diff rents acteurs Les questionnaires ont t distribu s par nous m me pour tous les MG pr sent le jour de l enqu te au niveau de tous les ESSB m dicalis s de la province de K nitra en leur expliquant l objectif de notre tude la fa on de remplissage pour les r cup rer dans un d lai de 2 semaines Pour assurer le traitement et l analyse des donn es les questionnaires remplis ont t v rifi s pour liminer les incoh rences et pour coder et saisir sur un masque de 6 saisie pr tabli sur le logiciel Epi Info A fin de structurer l analyse des donn es des tableaux d analyse ont t tablis pour faciliter l exploitation des donn es issues du questionnaire malgr les difficult s rencontr es principalement celles li es aux formulations g n rales utilis es pour les questions ouvertes Le mat riel a t enregistr avec l accord des participants les l ments de confidentialit et d anonymat ont t assur s Le mat riel a t retranscrit int gralement Les r gles thiques ont t respect es le consentement libre et clair l anonymat des r pondants la confidentialit des r ponses individuelles demande d autorisation de citer des passages de l entretien et le droit de refus La synth se des l ments issus des sources d information utilis es a permis d en discuter la concordance ou la divergence Les donn es quantitatives transcrites sur le logi
15. des objectifs avec ses malades selon leur niveau d quilibre glyc mique et leur ge 11 Les t ches que les MG d l guaient l infirmi re dans le suivi des diab tiques se limitaient l accueil et l enregistrement la prise du poids de la taille de la tension art rielle de la glyc mie capillaire et la gestion des m dicaments Rare sont ceux qui ont parl de l ducation sanitaire technique d injection d insuline mode d emploi du traitement Cependant les entretiens avec les diab tiques montraient une insuffisance manifeste dans leurs connaissances sur l origine du diab te les signes de la maladie et des complications aigues les recommandations di t tiques de base l hygi ne corporelle et surtout comment entretenir leur pied les sites d injections d insuline 4 des 25 interview s avaient un lecteur glyc mique pour faire l autocontr le Aussi ils ne respectaient pas les recommandations alimentaires Les diab tiques affirmaient le respect de leur traitement toutefois ils recouraient d autres moyens comme la m decine traditionnelle Pour le petit d jeuner je prends chaque jour 7 dattes diab tique 70 ans Les diab tiques ont particuli rement appr ci les s ances d ducation th rapeutique dans le centre de sant observ et qui r pondaient leurs attentes L entretien avec les quipes soignantes d montraient qu il existait une demande de soutien r gulier dans
16. e et adapt e la PEC des diab tiques Les activit s du programme de PCD int gr es dans la strat gie mobile Le circuit de malade organis La disponibilit des m dicaments et du fongible assur e Activit s D finition des crit res et des modalit s du d pistage Dotation des ESSB en mat riel et fongible a Actualisation et validation des protocoles th rapeutiques 2 Production et diffusion de guide relatif aux protocoles th rapeutiques Elaboration d un programme d ducation th rapeutique Formation des personnes relais 5 Promotion des classes des diab tiques au niveau des ESSB Elaboration des modules de formations s Elaboration et ex cution du plan d action de formation continue Int gration de la probl matique du diab te dans les cursus universitaires et au niveau des instituts du MS Cr ation et mise en uvre de cellules de PEC du diab te dans les ESSB Extension et mise en uvre des centres de sant int gr s Renforcement de la consultation en diab tologie p diatrique Int gration des activit s du programme de PCD dans le paquet d activit de l quipe mobile Instauration et mise en uvre d un syst me de r f rence et contre r f rence Identification du circuit du diab tique R vision de la nomenclature Mise en place d un syst me de tra abilit Ressources Ressources humaines Ressources financi res Ressources
17. le suivi m tabolique des patients ou le bilan d g n ratif il faut avoir un budget cons quent cela 3 2 Le support accord par les _ gestionnaires strat giques intervention Avant le d marrage des activit s sur le terrain il y avait une formation en cascade des personnels de sant de la province De m me le niveau strat gique a adress des circulaires ou des notes de service aux r gions et d l gations afin d assurer la bonne gestion des m dicaments la mise en place du CRD la constitution d une commission pour la gestion des m dicaments ou pour la mise en place d une consultation d di e aux diab tiques Le niveau strat gique assurait la disponibilit d une partie de l insuline du mat riel m dico technique et des fongibles Quant la disponibilit de l h moglobine glyqu e le programme ne pouvait l assurer qu 15 du nombre total des diab tiques malgr la nette augmentation du budget allou son achat Le niveau strat gique venait d initier le programme d ducation th rapeutique en laborant un r f rentiel th matique Mais par manque de budget la formation des professionnels de sant et des personnes relais n est pas encore r alis e La DELM d l guait une enveloppe budg taire la r gion pour l impression des supports d information Cependant ce budget tait insuffisant pour r pondre au nombre de diab tiques recens dans la r gion Lors des entre
18. marche concert e peut 19 am liorer la ma trise de la maladie l engagement du patient et les r sultats obtenus 9 Le patient atteint de maladies chroniques n est pas un simple b n ficiaire de soins mais il a vocation devenir un acteur actif de sa prise en charge Ses comportements observance m dicamenteuse style de vie respect du parcours de soins d terminent en grande part l volution de sa maladie 12 5 R organisation de la fili re de soins des diab tiques 56 des ESSB disposaient d une cellule de PEC du diab te surtout en milieu urbain il ya une diff rence selon le milieu La structure des tablissements de sant limite la mise en place de ces m canismes organisationnels En effet la r organisation des services de premi re ligne ne doit pas rev tir une seule forme et ne doit tre ind pendante du contexte dans lequel elle s inscrit Il n existe pas de mod le unique implanter on doit laisser une grande latitude aux paliers r gional et local dans l implantation des activit s Pineault R et al 2005 13 Selon les gestionnaires consult s des probl mes de d sarticulation entre la premi re et la deuxi me ligne de soins persistent toujours et r sultent en partie d un manque d institutionnalisation de la fili re du soin et de r f rentiels de bonne pratique pour les diab tiques Les enjeux sont d abord de nature clinique et humaine en cons quence les fusions administratives fon
19. re de soins des diab tiques 3 Les facteurs influen ant le degr de mise en uvre des activit s Bul 019519616814 raii AAA ne 3 2 Facteurs 1 1 na a eu DISCUSSIONS ase lesa PROPOSITIONS POUR L ACTION BIBLIOGRAPHIE Sea ANNEXE Se de ASS LISTE DES TABLEAUX TABLEAU Disponibilit des ressources dans les ESSB de la province 8 de K nitra TABLEAU Il Relation entre le milieu et certaines variables 9 TABLEAU Ill Influence de la formation sur certaines variables 10 TABLEAU IV D veloppement de l ducation th rapeutique dans les 11 ESSB de la province de K nitra LISTE DES FIGURES FIGURE 1 Evolution de l incidence et pr valence du diab te pour 1000h 2 2007 2011 FIGURE 2 Degr d implantation des activit s d am lioration de la 13 qualit de PEC des diab tiques vi LISTE D ABREVIATION ET SIGLES Antidiab tiques oraux Centre de sant communal Centre de sant urbain Centre de r f rence de diab tologie Direction d pid miologie et de lutte contre les maladies Etablissements de soins de sant de base Education th rapeutique Gharb Chrarda Bni Hssen H moglobine glyqu e F d ration internationale de diab te Infections sexuellement transmissible M decins g n ralistes Prise en charge R gime d assistance m dicale aux populations d munies Service d infrastructures d action ambulatoires provincial vii ADO CSC CSU CRD DELM ESS
20. ristiques de l intervention et les int r ts poursuivis par _les acteurs clefs Nous avons identifi les parties prenantes qui ont eu une influence potentielle sur l implantation des activit s puis nous avons essay de d duire travers les entretiens les int r ts de chacun et leurs positions par rapport aux objectifs de l intervention Le niveau strat gique tait d termin pour l implantation des activit s du programme En effet la DELM a mis en place un certain nombre de mesures essentiellement la dotation en glucom tre et fongibles et l quipement du CRD Le souci actuel de la planification de campagne de d pistage et de sensibilisation ou l achat du mat riel pour la duplication du syst me d information prouvaient le soutien du niveau tactique l implantation des activit s Toutefois l intervention subissait une r ticence de la part de certains gestionnaires surtout contre la cr ation du CRD m me sur la pertinence des programmes verticaux et leurs int r ts C est un dilemme de gouvernance d un c t on incitait la gratuit de la consultation dans le CRD d un autre c t le paiement dans le centre de diagnostic Certains acteurs op rationnels avaient des strat gies fondamentales non conformes avec les objectifs de l intervention dans l ambulatoire En effet les sp cialistes avaient une perception du travail en ambulatoire comme une perte de temps 1l y avait un d sengagemen
21. 3 Antidiab tiques oraux Metformine Jamais 1 Quelque fois 2 toujours 3 Support d information Jamais 1 Quelque fois 2 toujours 3 ORGANISATION DES ACTIVITES DE PEC DES DIABETIQUES Disposez vous d une cellule de PEC du diab te Oui 1 Non 2 B n ficiez vous d activit s d accompagnement supervision Oui 1 Non 2 Si oui quel rythme Qui fait cette supervision M decin chef du SIAAAP 1 Animatrice du programme 2 Autre pr CiSer Que pensez vous des supports d information concernant le diab te Satisfait 1 Peu satisfait 2 Remplissez vous tous les documents du suivi du patient carnet du malade fiche de suivi registre Rarement 1 Souvent 2 toujours 3 Questions pour les m decins du rural 20 21 22 L quipe mobile int gre dans son paquet d activit le d pistage et le contr le du diab te 29 Annexe n 3 Questionnaire N d or dre 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jamais 1 Quelque fois 2 toujours 3 L quipe mobile int gre dans son paquet d activit l ducation th rapeutique Jamais 1 Quelque fois 2 toujours 3 L quipe mobile int gre dans son paquet d activit la r f rence des cas Jamais 1 Quelque fois 2 toujours 3 INFORMATION SUR LA STRATEGIE Connaissez vous le plan strat gique
22. 3 le questionnaire annexe n 3 pr test et auto administr 77 m decins g n ralistes des ESSB disponibilit des ressources information et formation sur le diab te dispensation du programme fili re du soins contraintes et suggestions 4 les entretiens semi dirig s avec 8 quipes soignantes en milieu urbain et rural voir annexe n 4 5 13 entretiens semi dirig s avec les gestionnaires au niveau op rationnel tactique et strat gique pr sentations des r sultats pr liminaires innovations locales obstacles facteurs facilitant pistes de solution L tape pr alable l valuation du degr de mise en uvre des activit s relative l axe d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques et de leurs complications au niveau des ESSB tait l laboration du mod le logique ou 5 th orie de l intervention qui est une explication structur e des postulats sur lesquels s appuie une intervention Il s agit de pr ciser le raisonnement qui sous tend la production des effets Autrement dit ce mod le devrait permettre une compr hension commune des ressources allou es au programme des activit s planifi es ainsi que des r sultats attendues 6 Le mod le logique a t labor partir de la revue de la documentation du programme voir annexes n 5 6 7 Le questionnaire auto administr comportait des questions ouvertes et ferm es choix multiples il a t b ti la lumi re de l
23. 44 43 en milieu rural Le r seau de soins de sant de base est constitu de 10 centres de sant s communales CSC et 24 centres de sant urbains CSU 90 m decins g n ralistes exercent au niveau des ESSB 4 L valuation de mise en uvre s attacherait davantage aux processus aux composantes et au fonctionnement du programme dans une perspective de v rification de la conformit 5 3 La population Notre population cible tait constitu e des gestionnaires m decins g n ralistes et diab tiques L unit d analyse tait repr sent e par les activit s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques type 2 au niveau des ESSB Les unit s d observation taient repr sent es par les personnes impliqu es dans l implantation des activit s d am lioration de la qualit de prise en charge PEC du diab te et de ses complications au niveau provincial savoir le responsable du programme national de contr le et pr vention du diab te au niveau de la Direction d pid miologie et de lutte contre les maladies DELM le directeur r gionale de la sant du Gharb Chrarda Bni Hssen GCBH le d l gu provincial du Minist re de sant de K nitra l administrateur conome provincial le directeur du centre hospitalier r gional du GCBH le pharmacien provincial le m decin chef du 4 SIAAP l animatrice du programme de contr le et de pr vention du diab te le m decin chef et l infirmier chef d
24. B ET GCBH HbAlc IDF IST MG PEC RAMED SIAAP INTRODUCTION Le diab te constitue un grand enjeu de sant publique c est un facteur important de morbi mortalit qui engendre de lourdes cons quences socio conomiques En 2011 le diab te touche 366 millions de personnes dans le monde et il est responsable de 4 6 millions de d c s 1 80 des diab tiques vivent dans des pays faible et moyen revenu et 50 ne sont pas diagnostiqu s et risquent de d couvrir leur maladie au stade de complications d g n ratives Le nombre de diab tiques est en hausse il sera de 552 millions de personnes d ici 2030 Le diab te a co t au moins 465 milliards de dollars US de d penses en soins de sant en 2011 soit 11 des d penses totales en soins de sant des adultes 20 79ans La pr valence du diab te est estim e 9 4 dans la r gion de la M diterran e Orientale et du Moyen Orient Au Maroc 2 la pr valence du diab te est de 6 6 1 2 chez la population de 20 ans et plus soit environ 1 300 000 diab tiques 918 000 1 458 000 Selon les projections de la F d ration internationale de diab te IDF cette pr valence atteindrait 9 1 en 2025 soit 2 396 000 3 Conscient de ce nouveau d fi le Minist re de la Sant a d velopp la strat gie nationale 2010 2015 de pr vention et de contr le du diab te et ce en conformit avec l approche adopt e sur le plan International L objectif g n ral de cette strat
25. Royaume du Maroc Minist re de la Sant a jy dU Institut National d Administration Sanitaire Centre collaborateur de POMS CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE GESTION DES PROGRAMMES DE SANTE PROMOTION 2010 2012 M moire de fin d tudes valuation de l implantation des activit s d am lioration de la qualit de prise en charge du diab te type 2 au niveau des tablissements de soins de sant de base cas de la province de K nitra ELABORE PAR ENCADRE PAR Dr Ahmed IDRISSI Dr Asmaa ALAOUI Juillet 2012 Le INAS Rue Lamfadel Cherkaoui Madinat Al Irfane Rabat 3 T l 212 05 37 68 31 62 Fax 212 05 37 68 31 61 BP 6329 Rabat Email inas sante gov ma Site Web www sante gov ma departement inas index asp REMERCIEMENT A notre Directeur Professeur MAAROUFI Abderrahmane Nous avons toujours admir en vous votre simplicit et vos qualit s humaines qui n ont d gale que votre haute comp tence Nous vous exprimons toute notre gratitude pour l assistance effective et encouragement que vous ne cessez doctroyer pour mener a bien notre formation A notre enseignant et encadrant Docteur IDRISSI Ahmed Vous avez guid nos premiers pas dans la recherche et mis terme la r alisation de ce travail Nous ne saurions comment
26. a fiche technique du programme de pr vention et contr le du diab te 2010 2015 la fiche technique d implantation du syst me de d pistage du diab te au niveau des ESSB le syst me d information du diab te la circulaire minist rielle N139 du 02 09 10 relative l am lioration de la qualit de PEC des maladies chroniques au niveau des ESSB Le questionnaire a t test auparavant au pr s de 4 m decins pour appr cier le degr de compr hension des questions reformuler les phrases inappropri es et liminer toute ambigu t s dans la compr hension des termes utilis s Les grilles d entretiens ont t construites la lumi re de la revue de la litt rature de l analyse des donn es des questionnaires et de l observation non participante de certains ESSB pour une meilleure compr hension du contexte et des facteurs mis en jeux Elles taient pr test es aupr s de 3 gestionnaires r pondants au m me crit re que les participants Le nombre des entretiens est arr t l atteinte de la saturation des donn es Les participants ont t invit s par t l phone ou en face face pour participer de fa on volontaire la recherche 115 ont accord des entretiens de 45mn 1h30 L entretien avec les diab tiques portait sur leurs connaissances et exp rience aves leur maladie et leur prise en charge L ensemble de ces sources ont permis de r pondre toutes les questions de recherche et de comparer les points
27. a formation des MG sur la th matique n taient que de 58 Seulement 45 proposaient le d pistage syst matique chez la population risque 51 examinaient toujours leurs patients et seulement 37 demandaient syst matiquement l HbAlc et le bilan annuel 42 remplissaient toujours les supports d information 41 des MG r f raient au centre de r f rence de diab te et 82 des MG n avaient jamais ou rarement re u la contre r f rence Les facteurs contextuels qui ont influenc s le degr de mise en uvre des activit s taient d ordre structurel relationnel et environnemental La recherche de ressources additionnelles la formation des quipes soignantes la coordination entre niveaux et r seaux la mise en place d un syst me d information informatis au niveau des ESSB et hospitalier seraient les principales pistes d am lioration de l implantation de ses activit s Mots cl s Evaluation implantation intervention soins de sant de base diab te type 2 ii SUMMARY Diabetes 15 2 major public health issue it 15 an important factor of morbidity and mortality causing heavy economic consequences Recognizing this challenge the Ministry of Health developed the National Strategy 2010 2015 of Prevention and Control of Diabetes This study aimed to assess the degree of implementation of activities to improve the quality of care of diabetics in primary health care facilities in the province of K nitra and doc
28. aient au centre de r f rence de diab te et 82 des MG n avaient jamais ou rarement re u la contre r f rence L histogramme suivant r sume sch matiquement le degr d implantation des diff rentes activit s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques au niveau des ESSB de la province de K nitra Graphique 2 Degr d implantation des activit s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques 3 Les facteurs influen ant le degr de mise en uvre des activit s z 3 1 El ments relatifs la disponibilit des ressources Dans l ensemble il existe un fort consensus entre les diff rents intervenants quant leur perception de certains obstacles Le premier obstacle est reli au manque de ressources humaines et financi res Ils d ploraient le manque de lignes budg taires r serv es aux activit s du programme Dans l ensemble des retards importants dans la capacit de l implantation des activit s de l ducation th rapeutique de part l absence des structures offrant la possibilit de la r alisation des s ances le manque de formation le manque de 13 mat riel et surtout le manque de personnels Ces retards r duisaient la capacit d assurer la qualit des services et l ad quation aux besoins des diab tiques Un probl me de ressource financi re si le d partement su subvenir le besoin en insuline nous avons toujours un probl me en mati re d ADO et
29. ciel pi info sont trait es partir d une analyse d abord descriptive en calculant la distribution de fr quence des r ponses des moyens pour les variables quantitatives et des analyses crois es risque relatif RR permettant d effectuer des tests statistiques L analyse du contenu a commenc par un d pouillement vertical en codant l ensemble des donn es de l entretien puis un d pouillement horizontal des donn es des diff rents entretiens cat gorisation puis classement par th mes de tous les l ments jug s pertinents selon leurs fr quence dans le corpus et leurs liens avec les facteurs contextuels en rapport avec l implantation des activit s RESULTAT 1 Caract ristiques des participants l tude Soixante et onze questionnaires ont t r colt s aupr s des m decins g n ralistes des ESSB de la province soit un taux de r ponse 92 58 des MG taient de sexe f minin l ge moyen tait de 45 7 5 ans avec un mode 39 ans 73 exer aient en milieu urbain l anciennet moyenne tait de 1626 8 ans 77 des MG avaient une anciennet sup rieur 10 ans 34 tait des m decins chef de la structure Treize entretiens taient r alis s aupr s des gestionnaires 4 13 de sexe f minin 9 m decins 3 infirmiers un administrateur conome et un pharmacien Huit entretiens taient r alis s avec l quipe soignante en milieu urbain et rural 8 m decins et 8 infirmiers Vingt cinq entre
30. d es sur les structures freinent bien souvent la mise en place des r seaux D autres contextes ont aussi rapport des probl mes similaires quant l arrimage entre m decines g n rale et sp cialis e les deux tant souvent en comp tition pour le suivi des patients Le soutien aux praticiens de premi re ligne par les sp cialistes est souvent limit et des probl mes de continuit des soins sont rapport s en l absence de m canismes de communication efficaces 14 La mise en place de la fili re est avant tout un enjeu professionnel qui exige un soutien administratif assidu pour se concr tiser La collaboration entre MG et sp cialistes est un processus qui n cessite du temps de la n gociation tenant compte des logiques professionnels des diff rents acteurs En fait nous avons observ que m me la cr ation de nouvelles structures tel que le CRD ne suffisaient pas inciter les professionnels collaborer 20 6 Synth se des obstacles et l ments facilitant Les r sultats de l tude peuvent se r sumer en quoi l implantation des activit s d am lioration de la qualit de la PEC des diab tiques repr sentait des contraintes tout d abord structurel les ressources allou es aux activit s taient insuffisantes personnel logistique la formation des professionnels de sant tait inad quate la contrainte d acc s des diab tiques certains services consultation sp cialis bilan ainsi qu
31. de Pr vention et de contr le du diab te 2010 2015 Oui 1 Non 2 Connaissez vous la circulaire minist rielle N139 du 02 09 10 relative a l am lioration de la qualit de PEC des maladies chroniques au niveau des ESSB Oui 1 Non 2 Avez vous re u le guide de diab te dition 2010 Oui 1 Non 2 Si oui suivez vous les logigrammes th rapeutiques de ce guide Oui 1 Non 2 Sinon pr ciser pourquoi FORMATION Avez vous b n fici de formation continue concernant le diab te Oui 1 Non 2 Cette formation r pond elle a vos besoins pour la PEC des diab tiques Oui 1 Non 2 Sinon pr ciser pourquoi DEPISTAGE Proposez vous syst matiquement le d pistage du diab te chez la population a risque Toujours 1 Souvent 2 Jamais 3 Si jamais pr ciser pourquoi TRAITEMENT Vous commencez l insulinoth rapie chez les diab tiques type 2 lorsque cela se justifie chez vos patients Oui 1 Non 2 Si non pr ciser pourquoi Quels sont les t ches que vous pouvez d l guer l infirmier dans le suivi des diab tiques Le syst me de tra abilit des m dicaments est il mis en place dans votre structure Oui 1 Non 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE Avez vous un programme d ducation th rapeutique pour les diab tiques Oui 1 Non 2 30 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
32. des gestionnaires Le manque de ressources financi res et humaines la surcharge de travail des m decins la r sistance au changement des professionnels ont ainsi t rapport s En contre partie certains l ments facilitant comme le soutien des gestionnaires et la pr sence de leadership 7 D fis de m thode L administration et la r cup ration des questionnaires de tout les ESSB de la province taient difficile vu l tendu de la province il a fallu proc der la relance aupr s des m decins pour la r cup ration des questionnaires oubli perte du questionnaire Il y avait un biais de d sirabilit sociale lors des observations Un autre d fi repr sentait par le refus de l enregistrement aupr s de certaines personnes ressources malgr la relation de confiance per u comme une proc dure mena ante d une sanction La sollicitation aupr s des gestionnaires ne permettant pas une planification des entretiens avec rigueur obligation d ajourner les rendez vous plusieurs reprises Quelques entrevues avaient des s quences entrecoup es par des interruptions L ensemble de ces d fis ont t surmont es et nous jugeons que les r sultats obtenus sont repr sentatifs 17 Forces et limites La reconnaissance de l tude de cas repose principalement sur la forte validit interne de ses r sultats 8 Nous avons renforc la validit interne par la triangulation de m thodes de source et de donn es e
33. dicaments logistique rupture de stock disponibilit des m dicaments prescrits Disponibilit du mat riel pour le diagnostic Processus de soins et organisation de travail v Temps d attente v Temps de contact Y Accueil par l quipe soignante Humanisation relation M M respect courtoisie communication respect de l intimit Surveillance de la glyc mie Temps moyens de contact Examen clinique g n ral yeux pied muqueuse pouls p riph rique sensibilit auscultation TA poids Examens paracliniques p riodique annuel Hb glyqu e microalbuminurie FO chol Y Education th rapeutique y Surveillance des complications v Traitement lieux de mise sous traitement v R f rence contre r f rence Suivi RV Pharmacie 7 Modalit s d approvisionnement Disponibilit des m dicaments v Tra abilit 7 Stockage Syst me d information 7 Registre des diab tiques Dossier de malade 7 Supports d information 2 Annexe n 2 Grille d entretien avec les diab tiques Item 1 connaissance D but de la maladie et signes annonciateurs Connaissance sur la maladie ces complications Connaissance sur l importance du traitement hygi ne de vie r gime L autogestion du diab te Observance th rapeutique Respect du r gime alimentaire regard des autres normes sociale tiquet n gativement de malade chronique Respect des rendez vous Item2 organisation de la PEC
34. e collaboration et des contacts troits ou des rencontres fr quentes entre les organisations et acteurs impliqu s Le questionnement est comment assurer la disponibilit et la p rennit des actions telle que la consultation sp cialis e au niveau du CRD et la gratuit du bilan r alis son niveau la maintenance du mat riel biom dical existant la couverture du besoin en m dicaments antidiab tiques A mon sens la d l gation et la r gion peuvent avoir des projets dans le cadre de l INDH avec une association et avec le BMH la recherche de ressource additionnelles Dans une perspective structurelle le r le du gestionnaire se r sume celui de r organisateur Il op re des r organisations pour r pondre de nouvelles 21 contraintes ou des occasions r sultantes de modifications importantes certains facteurs situationnels Il doit donc porter une attention particuli re aux transformations qui se produisent au niveau de ces facteurs Bien qu il soit assez clair que les variables structurelles soient associ es la capacit d implanter le changement le succ s de la manipulation de la structure de l organisation dans le but sp cifique de faciliter le changement 17 Les parties prenantes impliqu es dans la mise en uvre des activit s quelles soient gestionnaires professionnels de sant MG infirmi re di t ticienne et sp cialistes ou diab tiques n ont pas une perception uniforme des activit
35. e meilleure prise en charge des diab tiques au niveau de votre centre de sant Merci pour votre contribution 31 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Annexe n 4 Grille d entretien avec les gestionnaires Objectif de l tude Prise de connaissance de la Strat gie Nationale de Contr le et de Pr vention du diab te Etape mise pour l implantation de cette strat gie Existence d un plan d action votre niveau Ya t il un suivi Monitoring Evaluation de l tat d avancement Disponibilit des moyens Facteurs facilitant Facteurs entravant Les initiatives mises votre niveau pour faciliter la mise en uvre Suggestions 32 Annexe n 5 LOGIGRAMME THERAPEUTIQUE DU DIABETE TYPE II SUJETS AVEC TRIADE CLINIQUE SUJETS A HAUT RISQUE ge 240 ans Femmes enceintes Parent 1 degr type 2 Ant c dents diab te gestationnel Accouchement enfant poids de naissance lev Refaire le d pistage apr s 6mois lt 7 lt 8 6 BITHERAPIE OHA Annexe n 6 SCHEMAS DE LA FILIERE DES SOINS DES DIABETIQUES Niveau Structures Sanitaires Activit s Ressources mat rielles priv G n raliste Antidiab tiques oraux Education th rapeutique Insulines R f rence des complications Sp cialis e priv Cassettes r activesHbAIC
36. eau n Ill Influence de la formation sur certaines variables Formation en mati re du diab te Oui Non RR IC 95 N N Connaissance du plan strat gique 23 56 1 16 53 3 1 1 0 7 1 6 R ception du guide du diab te 20 48 8 11 36 7 1 3 0 8 2 3 Proposition syst matique du d pistage 22 55 16 55 2 0 9 0 6 1 5 Debut de l insuline chez diab tiques lorsque 28 70 19 65 5 1 1 0 8 5 est indiqu Pr sence de programme d ducation 31 05 6 236 7 09 0 8 3 th rapeutique Soixante pour cent des MG suivaient les logigrammes th rapeutiques et commen aient le traitement par l insuline 11 y a une diff rence statiquement significative selon l ge p value 0 56 51 examinaient toujours leurs patients 94 faisaient l examen des pieds de leurs patients 37 demandaient syst matiquement l HbAlc et le bilan annuel 42 remplissaient toujours les supports d information Les m decins qui ont d clar le non suivi des logigrammes th rapeutiques expliquaient cette conduite soit par leur m connaissance vu la non disponibilit du guide ou du m dicament pour l appliquer ou parce qu ils taient satisfaits de l ancien protocole qu ils avaient leurs propre protocole ou qu ils suivaient les nouveaut s scientifiques Les MG taient peu satisfaits du syst me d information concernant le diab te dans 77 des cas 1ls le consid raient charg s en information r p titive encombrant lourd non ada
37. ellement int ressant de proc der une autre valuation Les changements qui s imposent pour am liorer la prise en charge des maladies chroniques peuvent sembler impossibles mettre en uvre mais avec un leadership fort une gestion du changement efficace et une quipe d vou e il est possible de cr er un syst me dans lequel les patients atteignent leurs objectifs et vivent en sant malgr leur maladie chronique 9 Le changement au niveau local ayant ses limites 11 importe de le compl ter par des modifications au niveau syst mique institutionnalisation de la fili re de soins des diab tiques au niveau tactique certains clefs facilitent la conduite du changement telle que les incitatifs financiers un leadership persuadant de l expertise et des activit s de promotion de l esprit sant publique La formation appropri e des professionnels ainsi que le suivi de pr s favoriseraient l harmonisation des pratiques et le d veloppement de la collaboration et les encourageraient l adoption de l intervention 25 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 IDF ATALS de diab te 5 me dition 2011 2 Minist re de la Sant l enqu te nationale sur la pr valence des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires 2000 3 IDF ATLAS de diab te 3 dition 2006 4 R gion du GCBH Monographie Sanitaire 2010 5 Chantal d Auteuil 2007 l valuation au stade de la mise en uvre une tape incontour
38. ement des apprentissages de savoir faire un partenariat ou au renforcement de l autonomie du patient vis vis de la maladie Au del des freins classiques la mise en uvre d une d marche ducative manque de temps et manque de professionnels et structures relais qui cachent peut tre une m connaissance de l offre ducative les m decins expriment la volont de se former pour proposer et n gocier des objectifs identifier les besoins des patients et apporter une information adapt e et un savoir faire utiles la mise en uvre d une d marche ducative individualis e points encore rarement abord es dans leur formation initiale 11 La plupart des MG ont limit les t ches d l gu s l infirmi re la gestion des m dicaments la prise du poids taille et parfois la tension art rielle La majorit des interventions touchant la prestation des soins viseront accro tre la participation des membres de l quipe de soins qui ne sont pas m decins mieux d finir les r les de chacun et d l guer certaines t ches essentielles des personnes plus disponibles ou mieux form es Alors que pour soutenir la prise en charge autonome de fa on continue 11 faut recourir des ressources tant l int rieur qu l ext rieur du syst me de sant Les professionnels de la sant doivent c der une partie de leur autonomie et de leur pouvoir d cisionnel certes mais l adoption d une d
39. gie est de contribuer la r duction de la charge de la morbidit et de la mortalit li es au diab te et ses complications Elle repose sur six axes le renforcement de la pr vention primaire l am lioration de la qualit de la prise en charge du diab te et de ses complications la mise en place d une strat gie de communication la mise en place d un syst me de suivi et d valuation le d veloppement d une strat gie de partenariat et la promotion et d veloppement de la recherche Au niveau de la province de K nitra le nombre de diab tiques suivi au niveau des tablissements de soins de sant de base ESSB tait de 14303 soit une augmentation de la moyenne des cas pris en charge 12 durant les cinq derni res ann es La pr valence enregistr e tait de l ordre de 1 4 1819 nouveaux cas ont t enregistr s soit une incidence enregistr e de 1 8 voir graphique n 1 qui est en de des chiffres revus par l enqu te nationale 24 pr sentaient des complications 16 13 9 14 14 11 5 PREV 12 97 10 4 10 8 J 6 41 16 1 5 1 8 2 1 1 4 2 NC 0 2007 2008 2009 2010 2011 Graphique n 1 Evolution de l incidence et pr valence du diab te pour 1000 h 2007 2011 Aussi nous avons soulev lors de notre diagnostic organisationnel du SIAAP de K nitra un dysfonctionnement notable dans la prise en charge des diab tiques En effet un centre de sant urbain
40. iques Conscient de ce nouveau d fi le Minist re de la Sant a d velopp la strat gie nationale 2010 2015 de pr vention et de contr le du Diab te La pr sente tude avait pour objectif d valuer le degr de mise en uvre des activit s d am lioration de la qualit de prise en charge PEC des diab tiques type 2 au niveau des tablissements de soins de sant de base ESSB de la province de K nitra et de documenter les facteurs contextuels facilitant ou entravant leur implantation afin de proposer des pistes d am lioration Nous avons utilis une m thode mixte quantitative par un questionnaire test auto administr l ensemble des m decins g n ralistes MG exer ant au niveau des ESSB de la province de K nitra et qualitative par des entretiens semi directifs avec les quipes soignantes les gestionnaires diff rents niveaux et les diab tiques Nous avons utilis une analyse descriptive des donn es quantitatives et une analyse du contenu pour les donn es qualitatives suivi d une triangulation En termes de r sultat l intervention avait des aspects positifs tels que l am lioration de la disponibilit de l insuline la mise en place du syst me de tra abilit des m dicaments Cependant les antidiab tiques oraux les supports d informations et les cassettes d HbAlc n taient pas disponibles d une fa on continue et suffisante 56 des ESSB disposaient d une cellule de PEC du diab te L
41. la gestion de la maladie qui affectait bien des aspects de la vie quotidienne 2 5 R organisation de la fili re de soin des diab tiques Cinquante six pour cent des MG des ESSB d claraient qu ils disposaient d une cellule de PEC du diab te surtout en milieu rural 11 y a une diff rence statistiquement significative selon le milieu RR 4 5 Globalement l individualisation de la consultation des diab tiques a t bien accueillie par les patients qui ont appr ci que l on s int ressait eux Avant je visitais le centre de sant X juste pour avoir le m dicament il m arrivait m me d envoyer quelqu un pour me chercher le m dicament mais avec cette consultation et avec l arriv e du Dr Y ce centre de sant tu sens qu il ya quelqu un qui t coute et te comprend qu il faut faire des bilans je pr f re tre suivi par mon m decin du centre diab tique 40 ans Le centre de sant int gr My Hassan a t am nag et quip pour jouer le r le de CRD o le bilan biologique se faisait d une fa on discontinue vu la non disponibilit des cassettes r actives de Hb 1Ac Par ailleurs il n assurait pas la consultation sp cialis e 12 L quipe mobile n int grait toujours dans son paquet d activit le d pistage et le contr le du diab te que dans 12 des cas l ducation th rapeutique dans 23 des cas et la r f rence des cas dans 47 des cas Quarante et un pour cent des MG r f r
42. mat rielles Axe 2 am lioration de la qualit de PEC du diab te et de ces complications la la au ses R sultats longue terme La charge de morbidit et de mortalit li es diab te et a complications r duite R sultats interm diaire Le syst me de suivi et d valuation mis en place AXE3 Mise en place d un syst me de suivi et d valuation R sultats court terme La r gularit du suivi et de l valuation des activit s du programme assur e diff rents niveaux outputs Le syst me de suivi labor et mis en place Le syst me d valuation instaur et mis en place activit s Elaboration des indicateurs de suivi R vision du syst me de surveillance pid miologique du diab te Standardisation et mise en place de supports d information Elaboration de protocoles d valuation Supervision r guli re des activit s du programme diff rents niveaux R alisation de l valuation interne et externe Ressources Ressources humaines Ressources financi res Ressources mat rielles la la au ses R sultats longue terme La charge de morbidit et de mortalit li es diab te et a complications r duite R sultats interm diaire La strat gie de communication mise en place Axe 4 Renforcement d une strat gie de communicatio
43. ministration sanitaire et sant publique filaire gestion des programmes de sant M decin chef de la CSCA Lalla Mimouna SIAAP K nitra M decin g n raliste grade exceptionnel Cursus des tudes et Formations Dipl mes obtenus Doctorat en m decine Rabat en 2001 Baccalaur at de l enseignement secondaire science exp rimentale K nitra en 1991 Certificat en espace sant jeune Rabat en 2006 Exp riences professionnelles Parcours des postes occup s M decin chef de la CSCA Lalla Mimouna SIAAP de K nitra en 2009 M decin responsable de la CPE SIAAP de Laayoune en 2009 M decin responsable du programme SSU SIAAP Laayoune 2006 M decin responsable de la ligue Marocaine Pour la Protection de l enfance ONG Laayoune en 2003 M decin dans les ESSB a Laayoune en 2002 Travaux et recherches effectu s S minaires et stages Forum national sur les soins de sant primaires 04 09 Surveillance sentinelle de l infection VIH 04 08 Sensibilisation sur les carences en micronutriments 03 07 S minaire national d ducation des enfants handicap s 03 07 Connaissances g n rales Domaines de comp tences Gestion des ESSB CPE programme de sant ONG Ma trise de l outil informatique Word Excel Power point Epi info Communication interpersonnelle Centres d int r ts Activit s ou loisirs Lecture Cuisine Informatique Sport Autre B n volat
44. mme d ducation 43 11 th rapeutique 82 7 57 9 Formation des relais aa 6 31 6 1 5 0 7 3 0 5 or 27 Pr sence de classe de diab tiques 52 9 3 15 8 3 4 1 2 9 8 2 2 La mise en place du syst me de d pistage Malgr que l ensemble des m decins g n ralistes connaisse le r le du d pistage seulement 45 proposaient le d pistage syst matique chez la population risque La plupart des diab tiques affirmaient que le m decin ne leur a pas demand de faire un d pistage chez leur proche de premier degr Les MG d claraient n avoir re u le mat riel pour faire le d pistage qu en d but de l ann e 2012 Nous ne le faisons que si les usagers du centre le demander ou lors des compagnes de d pistage 2 3 Le renforcement des connaissances du personnel de sant La formation des MG sur la th matique n tait que de 53 dont seulement 51 se consid raient satisfaits Les principales critiques cette formation concernaient la dur e courte le contenu qui portait sur ce qui est purement th orique sur la pathologie et non pas sur la pratique de PEC des diab tiques ce qui n tait pas en accord avec leurs attentes Aussi les formateurs n avaient pas une culture sant publique ils n avaient pas de comp tence p dagogiques ni de communication ils n avaient pas d l ments de r ponse sur l ducation th rapeutiques Les MG souhaitaient d ailleurs un guide 0 0 th rapeutique Tabl
45. n R sultats a court terme Le plan de communication mis en place outputs Le plan de communication labor dans toutes les r gions et provinces Le grand public inform et sensibilis sur le mode de vie sain et la lutte contre les facteurs de risque activit s Identification des constantes du plan de communication Elaboration et mise en uvre d un plan 0 communication par r gion Conception de supports d information Formation en techniques de communication Organisation des s ances ducatives C l bration de la journ e mondiale du diab te Organisation de journ es portes ouvertes Ressources Ressources humaines Ressources financi res Ressources mat rielles R sultats longue terme La charge de la morbidit et de la mortalit li es au diab te et ses complications r duite R sultats interm diaire La strat gie de partenariat d velopp e Axe 5 d veloppement d une strat gie de partenariat R sultats court terme Les partenaires impliqu s dans la pr vention et le contr le du diab te outputs le partenariat avec les diff rents intervenants renforc activit s D termination des attributions des principaux partenaires potentiels 2 Plaidoyer aupr s des diff rents partenaires pour apporter leur appui Etablissement et mise en uvre de convention
46. n a d pist que 2 nouveaux cas de diab tiques durant l ann e 2011 pour une population de 33466 personnes la d claration des complications faisaient d faut la non disponibilit du syst me d information il n y avait pas de s ance d ducation th rapeutique nous avons assist la r clamation des antidiab tiques oraux ADO par les diab tiques type 2 les m decins de certains ESSB rapportaient l absence de contre r f rences et l absence de consultations sp cialis es dans le centre de r f rence des diab tiques CRD Une valuation de l implantation des activit s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques au niveau des ESSB permettra de porter un jugement sur cette mise en uvre ce qui aidera la prise de d cision ad quate au niveau local et national En effet il est peu logique de pr voir qu une intervention produise les effets escompt s moins de savoir s elle fonctionne conform ment au concept planifi De ce fait et avant d valuer les effets il est n cessaire de conna tre le degr de la mise en uvre car il importe que les d cideurs aient l information sur ce qui est l origine de la production des effets observ s ou de l absence d effets afin de d terminer la direction prendre pour l action 2 Aussi cette tude permet de renforcer les comp tences du bon gestionnaire de programme de sant qui doit avoir le souci de savoir les insuffisances
47. n between levels and networks implementing a computerized information system at the hospital and primary health care are the main ways of improving the implementation of its activities Keywords assessment implementation intervention primary health care type 2 diabetes iii ciaal 2010 5
48. n des professionnels de sant et des personnes relais Consid rant l importance du r le jou par certains gestionnaires dans le processus de mise en uvre des activit s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques nous estimons judicieux d initier ou de maintenir les activit s de soutien et d accompagnement des acteurs op rationnels jusqu l atteinte de niveau d implantation satisfaisants Consid rant la n cessit d impliquer le r seau hospitalier dans la PEC des diab tiques nous estimons qu il serait indispensable d am liorer la coordination entre les deux r seaux par des m canismes de communication efficaces Consid rant les contraintes soulev es par les acteurs op rationnels quant au syst me d information nous sugg rons la mise en place urgente d un syst me d information informatis au niveau des ESSB et d un syst me de monitoring au niveau hospitalier Consid rant les mentions faites dans les entretiens sur la non r alisation des bilans biologiques nous estimons qu il serait appropri de doter les ESSB en mini analyseurs Consid rant la raret des moyens disponibles nous jugeons le d veloppement de partenariat et du plaidoyer une piste prometteuse de recherche de ressources additionnelles Consid rant la faible pr valence des diab tiques suivis au niveau des ESSB des campagnes de communication social sont privil gier en visant faire sensibiliser la popula
49. nable du processus d valuation de programme http www enap ca crexe docs rapports_de_recherche rapport_auteuil pdf 6 Champagne F Gagnon I Balde T Evaluation de l implantation du continuum de services en pr vention des chutes chez les ain s vivant a domicile Rapport final Presses de l Universit de Montr al 2009 7 Rundall TG et al As Good as it Gets Chronic Care Management in Nine Leading Us Physician Organisations Bmj 2002 325 7370 958 61 8 Ayerbe C Validit interne et validit externe de l tude de cas principes et mise en uvre pour un renforcement mutuel Finance Contr le Strat gie Volume 10 n 2 juin 2007 p 37 62 9 Moroz M La prise en charge de la maladie chronique Am liorer les soins prodigu s aux patients souffrant de maladies chroniques mod le de soins de longue dur e Juin 2007 CACRC volume 15 No 1 10 Bourit O et Drahi E Education th rapeutique du diab tique en m decine g n rale une enqu te dans les d partements de l Indre et du Loiret M decine 2007 3 229 34 11 Buttet P Fournier C Pr vention et ducation pour la sant quels r les pour les m decins et les pharmaciens In Gautier dir Barom tre Sant m decins pharmaciens 2003 Saint Denis France Inpes 2005 12 Bras PL R organiser les soins de premier recours les maisons m dicales centr es sur le patient aux Etats Unis Prat Organ Soins 2011 42 1 27 34 13 Pineault R et al
50. pt s ce qui les a d motiv de l adopter Je ne demande pas de bilan initial car comment tu peux demander quelqu un d aller voir le n phrologue ou le cardiologue alors qu il n a m me pas accept sa maladie et le changement des habitudes alimentaires MG 41 ans L observation directe du d roulement de la PEC des diab tiques durant toutes les tapes de l accueil jusqu la prise de traitement nous a permis de remarquer qu il n y avait pas de circuit particulier des malades diab tiques ils suivaient le chemin des autre malades la dur e moyenne de consultation tait de 7min le temps d attente variait entre 30 min et 1h30 min La surveillance du poids et de la TA se faisait syst matiquement pour chaque diab tique La mesure de l acuit visuelle ne se faisait pas le remplissage de la fiche individuel n tait pas accompli ils ne 10 remplissaient que le registre et le carnet des diab tiques la fiche de r f rence contre r f rence tait utilis dans un seule centre des quatre Le passage chez le m decin n est pas syst matique surtout en milieu rural malgr l existence d un planning de consultation des diab tiques il n est pas respect par les malades qui pouvaient venir chaque jour Quant aux diab tiques ils estimaient que le d lai d attente tait long pour avoir acc s au m decin le MG ne prenait pas le temps de poser toutes les questions concernant leurs probl mes de sant
51. s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques et poursuivent des objectifs personnels et ou organisationnel diff rents Le fonctionnement subirait l influence conjugu e de ces trois acteurs selon leurs valeurs et leurs int r ts et leurs habilit s Les perceptions toucheraient notamment le r le des acteurs diff rents niveaux les outils d action et m me la th orie du programme L opinion du patient joue un r le de plus en plus important lorsqu il s agit de s interroger sur la qualit des soins et sur les r formes n cessaires leurs am liorations 18 La communication entre les gestionnaires et les professionnels de sant d une part et entre les professionnels de sant et la population d une autre part en utilisant des canaux adapt s est une piste pour rem dier cette composante influente sur le degr de mise en uvre de l intervention A notre sens l adaptation mutuelle de l intervention acteurs et l environnement est le socle de la r ussite de la mise en uvre S il y a des changements des attitudes des professionnels du comportement des diab tiques et des modifications des m thodes de l intervention pour correspondre aux besoins et int r ts des parties prenantes les objectifs de l intervention seront atteints Toutefois la nature de l adaptation d pendrait des conditions locales et du degr de soutien au changement autoris par le niveau strat gique L exemple c est l
52. s de partenariat Cr ation d un comit de suivi et d valuation Ressources Ressources humaines Ressources financi res Ressources mat rielles R sultats longue terme La charge de la morbidit et de la mortalit li es au diab te complications r duite et Ses R sultats interm diaire La recherche d velopp et encourag e R sultats 4 court terme La recherche afin de pr venir et combattre le diab te soutenue Axe 6 promotion et d veloppement de la recherche outputs Les donn es pid miologiques relatives au diab te et de ses complications actualis es Les d terminants comportementaux et socio conomiques du diab te valu s L approche de la recherche scientifique encourag e activit s R alisation d une enqu te sur la pr valence du diab te et de ses complications R alisation d une tude CAP R alisation d une tude de l impact socio conomique du diab te et ses complications Organisation de s minaires scientifiques Lancement de concours des meilleurs travaux et publications Ressources Ressources humaines Ressources financi res Ressources mat rielles Baisse de la morbidit et de la mortalit li e au diab te MNivesu conomique Absence de PEC int gr des diab tiques su niveau des ESSB Absence de d
53. t de leur part 15 Un autre acteur clef avait d autre int r t J ai mes charges personnelles j ai des projets de formation pour m voluer je ne veux pas avoir une surcharge de travail en faisant la consultation des diab tiques en plus des autres t ches La d motivation est l l ment commun partag par les membres de l quipe soignante vu le nombre important des activit s r aliser Finalement l accessibilit temporelle et financi re des diab tiques surtout en milieu rural repr sentaient un obstacle la r alisation des activit s en effet les diab tiques ne respectaient pas les rendez vous n acceptaient pas d avoir une consultation l apr s midi ils n avaient pas les moyens pour faire les bilans demand es 3 5 Facteurs facilitant En contrepartie nous avons identifi des l ments facilitant L insertion des activit s du programme dans les ESSB taient consid r e parmi les priorit s strat giques au niveau de la province Il y avait des initiatives telles que la strat gie d implication des communes et le conseil r gional pour l achat des ADO la formation des MG sous forme d un stage d une semaine au niveau du CRD La baisse des prix par l achat group centralis avec n gociation avec les fournisseurs a permis d augmenter la quantit demand e des ADO Aussi l av nement du RAMED tait un catalyseur de la mise en place d un certains nombre d activit qui tait en stand
54. t par l adoption du mod le th orique pour expliquer les relations entre les variables La validit externe accroitre par le principe d explication fondement th orique de la g n ralisation 1 Disponibilit des ressources La dotation en insuline subvenait en majorit aux besoins des diab tiques suivis dans les ESSB Quant au syst me d information c est un outil qui est incontournable pour la prise de d cision pour pouvoir agir soit au niveau central ou d concentr Il faudrait songer son informatisation De m me vue l insuffisance en m decins sp cialis s une formation des m decins du CRD sur la lecture de ECG la pratique du fond d ceil pourrait constituer une alternative et permettrait d utiliser le mat riel disponible et r pondre un besoin imminent Les acteurs locaux devraient s ouvrir sur leurs environnements pour pouvoir avoir les ressources additionnelles notamment celles n cessaires pour le suivi m tabolique particuli rement l h moglobine glyqu e En formant des partenariats avec des organismes communautaires on peut parvenir am liorer l acc s certaines ressources et leur capacit mettre au point des interventions qui r pondent des besoins non combl s et g n rer une alliance plus forte pour d fendre des politiques visant am liorer les soins aux patients 9 2 La mise en place du syst me de d pistage Le centre de sant fourni un paquet d ac
55. tiens taient r alis s avec les diab tiques type 2 72 de sexe f minin l ge moyen tait de 47ans 3 c libataires 11 mari s 7 divorc s et 4 veuves 7 25 r sidaient en milieu rural 12 25 sans niveau d tude 11 primaires 2 secondaires 3 avaient une couverture m dicale 2 Degr de mise en uvre 2 1 Disponibilit des m dicaments et fongible Tableau I Disponibilit des ressources dans les ESSB de la province de K nitra Ressources Appareil tension 98 Insulines 89 Lecteur de glyc mie Bandelettes glyc mie glycosurie 93 ac tonurie 69 Syst me d information Antidiab tiques oraux 25 En ce qui concerne la disponibilit des ressources voir tableau D il n y a pas une relation statistiquement significative entre la disponibilit des ressources et le milieu Voir tableau IT 1 4 0 9 1 Quant au syst me de tra abilit des m dicaments la majorit des MG d claraient qu il est mis en place dans les ESSB de la province 93 des cas Tableau II Relation entre le milieu et certaines variables Milieu d exercice Urbain Rural RR IC 95 N N Disponibilit du lecteur de glyc mie a 0 1 0 0 8 3 Pr sence de cellule de pec du diab te ie 3 15 8 4 5 1 6 12 8 Activit d accompagnement et de supervision 6 31 6 1 8 0 9 3 6 D but de insuline chez diab te type 2 36 72 11 12 0 8 1 9 lorsque c est indiqu 57 9 Pr sence de progra
56. tiens les quipes soignantes manifestaient leurs besoins d tre soutenues par un accompagnement et l valuation de l tat d avancement des activit s sur le terrain par le niveau sup rieur En effet la supervision s est faite juste pour 50 des cas au d but pour le lancement du syst me d information cette supervision faisait d faut en milieu rural ce qui a engendr une d motivation du personnel et un laiss aller Certains programmes comme par exemple celui d IST SIDA viennent chez nous font leur supervision et le suivi de leur programme mais ils ont des partenaires internationaux qui demandent cela ils ont leur indemnit pour leur d placement Mais les programmes nationaux ne font pas cela 14 3 3 Le degr d attention apport e par les d cideurs tactique l intervention Un troisi me obstacle 2 trait l instabilit des gestionnaires et leur int r t aux activit s Il y avait une initiative locale au d but de l intervention avec l aide du tissu associatif pour la r alisation des activit s d ducation sanitaire au grand publique mais avort e vu le manque de soutien Lorsqu un gestionnaire est nomm au poste il devait d abord faire son diagnostic organisationnel voir ses priorit s ce qui entra ne un retard dans la prise de d cision un leadership fluctuant jusqu ce qu un lien soit cr avec le nouveau arrivant 3 4 Le degr de coh rence entre les caract
57. tion g n rale la probl matique du diab te en utilisant les canaux m diatiques larges 24 CONCLUSION Cette recherche valuative visait appr cier le degr de mise en uvre des activit s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques type 2 au niveau des ESSB de la province de K nitra et les facteurs contextuels l influen ant Les r sultats de l tude ont permis de documenter les difficult s rencontr es sur le terrain pour l ex cution des activit s planifi es donnant ainsi le moyen de contourner ou de r soudre les obstacles v cus ainsi que d utiliser les facteurs facilitant Ceci tant le bilan global du processus d implantation r alis a permis de mettre en vidence une grande variabilit du niveau de mise en uvre des diff rentes activit s selon les informations recueillies En termes de facteurs qui ont influenc le processus de mise en uvre des activit s d am lioration de la qualit de PEC des diab tiques type 2 nous avons not que le leadership de certains gestionnaires a favoris le processus d implantation Par contre l absence de m canismes formels de coordination entre niveaux et r seaux implication de certains acteurs la non disponibilit des ressources ont t les principaux facteurs qui ont limit le processus d implantation de l intervention Etant donn que l implantation n est pas encore termin e de l ensemble des activit s il serait ventu
58. tivit parmi ce paquet d activit il y a la PEC des maladies chroniques Les professionnels de sant devraient tre sensibilis s pour qu ils donnent plus d importance aux diab tiques m me si chaque programme veut appliquer ses activit s concr tement ce qui est parfois difficile car un centre de sant une structure avec des salles limit es 18 3 Le renforcement des connaissances du personnel de sant La seule diffusion des lignes directrices n a que peu de r percussions positives sur les soins si elle n est pas accompagn e de formation continue offerte au moyen de m thodes approuv es 9 La mise en uvre des activit s d am lioration de la qualit de prise ne charge des diab tiques type 2 implique un changement de la pratique des professionnels d o l importance de les former et les mobiliser pour l am lioration de cette prise en charge 4 D veloppement de L ducation th rapeutique des diab tiques 76 des m decins d claraient avoir un programme d ducation th rapeutique Le questionnaire ne visait pas explorer la d finition des MG de l ducation th rapeutique Dans une enqu te dans l Indre et dans le Loiret en 2006 10 97 des m decins g n ralistes disaient pratiquer l ducation th rapeutique mais les auteurs observaient que les m decins en avaient une d finition renvoyant dans plus de la moiti des cas un enseignement concernant les savoirs et beaucoup plus rar
59. u centre de r f rence de diab tologie CRD de K nitra les m decins chef et les infirmiers chefs des ESSB visit s les m decins pr sents le jour de notre passage dans les ESSB les quipes soignantes et les diab tiques types 2 4 Mesures 1 Variable d pendante Le degr d implantation ou de mise en uvre des activit s d am lioration de la qualit de PEC du diab te et de ses complications dans les ESSB de K nitra 2 Variables ind pendantes Elles sont repr sent es par les facteurs susceptibles d impacter positivement ou n gativement le degr d implantation de notre intervention Nous avons choisi Le support accord par les gestionnaires strat giques intervention Le degr d attention apport e par les d cideurs tactique l intervention Le degr de coh rence entre les caract ristiques de l intervention et les int r ts poursuivis par les acteurs clefs La disponibilit des ressources 5 Circuit de l information Plusieurs instruments de mesures ont t combin s dans notre tude Les informations recueillis pour notre tude provenaient de cinq sources 1 la documentation concernant le programme bilan annuel 2 l observation non participante au niveau de 04 ESSB deux des plus performants et deux des moins performant dont un en milieu rural l aide d une grille d observation annexe n 1 2 les entretiens avec les usagers utilisant des grilles d entretiens annexe n 2
60. ument the contextual factors facilitating or hindering their implementation in order to propose areas for improvement We used a mixed method quantitative using a self administered questionnaire to all general practitioners GPs working in primary health care facilities in the province of K nitra and by qualitative semi structured interviews with care providers the managers at different levels and diabetics We used a descriptive analysis of quantitative data and content analysis for qualitative data followed by a triangulation In terms of outcome the intervention had positive aspects such as improving the availability of insulin the establishment of the traceability system of medicines However oral medications the information system and the tapes of HbA 1c were not available on an ongoing basis and sufficient 56 of primary health care centers had a support unit of diabetes Only 58 of GPs were trained on diabetes management only 45 offered routine screening for population at risk 51 still examining their patients and only 37 routinely asked HbAIc and annual report 42 still met the information system 41 of GPs referred to the referral center for diabetes and 82 of GPs had never or rarely received the reference with feed back Contextual factors that have influenced the degree of implementation activities were structural relational and environmental The search for additional resources training of health care teams coordinatio
61. une prestation de service non uniforme entre les ESSB Aussi des contraintes relationnelles en rapport avec le degr d adh sion des intervenants responsables de la mise en uvre la qualit de la communication le manque d accompagnement et l existence d opposant interne Toutefois influence de l av nement du RAMED comme facteur environnementale politique externe tait un l ment facilitant qui a affect positivement l implantation des activit s Certains auteurs Barry 2005 15 Berwik 2003 16 ont soulign l importance ou ont recommand certaines actions afin de r ussir l implantation d un programme dans le domaine de la sant et des services sociaux Parmi ces facteurs on retrouve notamment une bonne connaissance du programme une bonne connaissance des objectifs principes et m canismes du programme l accessibilit aux ressources humaines temps et financement continu et long terme le dynamisme l enthousiasme et l engagement de tous les acteurs une d finition claire du r le de chacun des acteurs impliqu s l accessibilit r guli re la formation du soutien et de la supervision post formation la stabilit dans les quipes le monitorage du programme et feedback des priorit s mises long terme le soutien politique et du milieu une structure organisationnelle et un leadership fort qui assure la coordination une bonne communication tant interne qu inter organisationnelle un
62. vous exprimer notre gratitude pour l int r t que vous avez accord l laboration de ce travail ainsi que vos conseil et orientations qui nous ont t d un grand apport A notre ma tre de stage Docteur BERRAHAL Mahmoud Nous tenons vous exprimer nos sinc res remerciements pour l aide et le temps pr cieux que vous nous avez accord pour la r alisation de ce travail Aussi vos qualit s humaines nous ont t un facteur de motivation permanente A tous les enseignants de INAS Vous avez fait preuve d une bonne volont pour nous assurer cette formation Veillez trouver dans ce travail l expression de nos remerciements aussi l ensemble du personnel de FINAS Nous remercions galement la responsable du programme de pr vention et contr le du diab te Mme MOUZOUNI F Z pour le soutien qu elle a bien voulu apport ce travail Nos remerciements s adressent aussi aux personnels de sant de la province de K nitra pour leur contribution effective la r alisation de cette tude Enfin nous remercions les coll ques de la onzi me promotion et toutes les personnes qui ont contribu de pr s ou de loin la r alisation de ce travail Un grand merci pour ma famille pour sa patience ses sacrifices et son appui tout au long de ces deux ann es de formation RESUME Le diab te constitue un grand enjeu de sant publique c est un facteur important de morbi mortalit qui engendre de lourdes cons quences socio conom
Download Pdf Manuals
Related Search