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1. EVRA LABORATOIRES JANSSEN CILAG LA CONTRACEPTION HEBDOMADAIRE TRANSDERMIQUE Evra est un mince patch transdermique plastique beige La couche collante se pose sur la peau apr s avoir enlev la pellicule plastique transparente de protection La partie collante du patch transdermique contient les substances actives qui sont lib r es de fa on continue travers la peau et dans la circulation sanguine Composition Evra contient un estroprogestatif compos de 600 ug d thinyles tradiol EE et de 6 mg de norelgestromine NGMN Une partie de ces deux substances p n tre dans l organisme travers la peau d livrant 20 ug d EE et 150 ug de NGMN par 24 heures La NGMN le progestatif est le principal m tabolite actif du norgestimate dont le principe actif est d j pr sent dans cer taines pilules contraceptives comme Cilest et Tricilest Le norgestimate est hydrolys dans l organisme avec d ac tyla tion en norelgestromine qui elle m me est partiellement m ta bolis e en norgestrel Ce dernier le l vonorgestrel est la mol cule active c est le progestatif pr sent dans certaines pilules contraceptives comme Minidril Ad pal Trinordiol 2 4 Service de gyn cologie obst trique reproduction et m decine f tale CHU de Nice h pital l Archet 151 route de Saint Antoine de Ginesti re BP 3079 06202 Nice Cedex 3 La Lettre du Gyn cologue n 300 mars 2005 L thin2. L h morragie de privation r gles survient pendant cette p riode Un nouveau cycle de contraception d bute toujours le jour suivant la semaine d intervalle libre Il faut souligner que lorsqu on enl ve le patch au bout d une semaine il contient encore une grande quantit de ces deux principes actifs introduits en quantit lev e pour favoriser la p n tration transdermique Ce patch usag doit tre plac dans un sachet et remis une pharmacie pour viter une diss mina tion d hormones dans l environnement Recommandations li es la voie d administration e En cas de d collement 2 appliquer le m me patch au m me endroit ou appliquer un nouveau patch dans les 48 heures 25 D OSSIER e Ne pas rester sans patch pendant plus de 7 jours d affil e e Ne pas poser un patch sur une peau rougie irrit e ou coup e e Le patch doit adh rer fermement la peau afin d tre efficace e Ne pas utiliser de cr mes de lotions de poudre ou de maquillage sur la peau o sera plac le patch ou pr s d un patch Cela pourrait provoquer son d collement e Ne pas positionner un nouveau patch au m me endroit que celui qui est enlev Des activit s normales comme prendre un bain une douche le sauna et faire de l exercice n affectent pas les performances du patch Il est con u pour rester en place au cours de ce type d activit s Cependant il est conseill de v rifier quotidienne
3. tre r duite et une gros sesse devra tre exclue avant la mise en place d un nouvel anneau Comment d caler ou retarder les r gles Pour retarder les r gles la femme peut mettre en place un nouvel anneau la suite du pr c dent sans respecter la semaine habituelle sans anneau L anneau suivant peut alors tre utilis pendant une p riode de 3 semaines Des saignements ou des spottings peuvent appara tre L utilisation normale de NuvaRing est ensuite reprise apr s la semaine habituelle d intervalle sans anneau Pour d caler la survenue des r gles on peut conseiller la femme de raccourcir l intervalle sans anneau du nombre de jours qu elle souhaite Plus l intervalle sans anneau sera court plus le risque de ne pas avoir d h morragie de privation et de La Lettre du Gyn cologue n 300 mars 2005 D OS SIER pr senter des saignements et des spottings pendant l utilisation de l anneau suivant sera lev Que faire en cas d anomalie du contr le du cycle Pendant l utilisation de NuvaRing des saignements irr gu liers spottings ou m trorragies peuvent appara tre Si des sai gnements irr guliers apparaissent apr s des cycles ant rieurs r guliers alors que NuvaRing est utilis conform ment aux instructions des causes non hormonales seront recherch es et des mesures diagnostiques appropri es seront prises pour exclure une affection maligne ou une grossesse Chez cer
4. 3 389 95 10 Mulders TMT Dieben TOM Bennink HJT Ovarian function with a novel contraceptive vaginal ring Hum Reprod 2002 17 10 2594 9 27
5. D OSSIER Les nouveaux modes d administration de la contraception estroprogestative Evra NuvaRing Hormonal estroprogestative contraception new ways of administration G Robinet B Bst ndig A Bongain e comportement contraceptif en France est relativement unique Avec plus de 74 des femmes utilisant la contraception orale ou le DIU la couverture contracep tive des Fran aises est la plus importante du monde moderne L arriv e de nouvelles sp cialit s devrait contribuer dimi nuer le nombre de grossesses non d sir es et ainsi le nombre d interventions volontaires de grossesse IVG pratiqu es 33 des grossesses ne sont pas planifi es 1 Les nouveaux moyens contraceptifs sont efficaces et bien tol r s Ils offrent aux femmes une palette contraceptive largie dans laquelle elles pourront choisir la contraception la mieux adapt e Disponibles depuis quelques mois le patch et l anneau ont le m me m canisme d action et la m me efficacit que les pilules estroprogestatives Aussi ces nouvelles voies d administration partagent les principales contre mdications mises en garde et pr cautions d emploi des pilules estroprogestatives L un se pose sur la peau tandis que l autre se place comme un tampon dans le vagin l un s administre de mani re hebdoma daire l autre mensuelle Ces deux nouvelles m thodes ont l avan tage de supprimer les probl mes d oubli propres la pilule
6. accou chement ou d un avortement du second trimestre Si le d but de l utilisation est plus tardive il sera conseill la femme d utiliser en plus une m thode contraceptive compl mentaire pendant les sept premiers jours d utilisation de NuvaRing Cependant si des rapports sexuels ont d j eu lieu toute gros sesse devra tre exclue ou la femme devra attendre les pre mi res r gles normales avant de commencer NuvaRing Ne pas prescrire en cas d allaitement maternel La femme utilisera un anneau par cycle Apr s insertion dans le vagin l anneau doit tre laiss en place sans interruption pendant trois semaines Apr s trois semaines d utilisation l anneau doit tre retir durant une semaine pendant laquelle le saignement menstruel se produit g n ralement Un nouvel anneau doit tre alors ins r le m me jour de la semaine que celui o il a t ins r pr c demment approximativement la m me heure Une fois utilis l anneau devra tre plac dans le sachet et rap port dans une pharmacie L h morragie de privation appara t habituellement 2 3 jours apr s le retrait de NuvaRing et peut ne pas tre compl tement termin e lors de l insertion de l anneau suivant Tol rance de la voie d administration Certaines mises en garde sont sp cifiques Nuvaring du fait de l administration par voie vaginale En cas de prolapsus du col ut rin de cystoc le et ou de rectoc l
7. de le maintenir en place Les effets sp cifiques li s la pr sence de l anneau sensation de corps tranger probl mes lors des rapports sexuels ou expulsion de l anneau ainsi que l inconfort vaginal consid r La Lettre du Gyn cologue n 300 mars 2005 comme pouvant tre li au traitement sont faibles respective ment 4 4 et 2 4 Chez les femmes utilisant NuvaRing des vaginites peuvent occasionnellement survenir Il n existe aucun l ment indi quant que l efficacit de NuvaRing est affect e par le traite ment de la vaginite ou que l utilisation de NuvaRing affecte le traitement de la vaginite Le contr le du cycle sous NuvaRing Le contr le du cycle sous NuvaRing est un des facteurs cl s qui contribue l acceptabilit d une contraception par la femme Il a t tudi en comparaison avec une pilule minidos e 30 ug d thinylestradiol EE et 150 ug de l vonorgestrel LNG NuvaRing n 121 30 ug EF 150 ug LNG n 126 pendant 6 cycles 9 Bien qu tant une m thode de contraception faiblement dos e cette tude montre que NuvaRing est n anmoins associ un bon contr le du cycle Durant cette tude la totalit des femmes utilisant NuvaRing ou une pilule minidos e 30 ug EE 150 ug ENG a pr sent les saignements de privation pr vus durant la semaine sans anneau sur la totalit des cycles Par ailleurs l incidence des saignements irr gulier
8. e de constipation grave ou chronique il est possible que la femme ne parvienne pas placer correctement l anneau ou qu elle le perde Le taux de satisfaction des utilisatrices est lev 8 96 des femmes ayant utilis l anneau se d clarent satisfaites de cette nouvelle m thode contraceptive Si l anneau est correctement plac dans la partie sup rieure du vagin la femme ne doit pas le sentir La plupart des femmes plus de 8 sur 10 ne per oi vent pas l anneau durant les rapports sexuels Quant aux parte naires 7 hommes sur 10 d clarent ne pas avoir per u l anneau durant les rapports sexuels En outre les tudes montrent que les femmes qui peuvent percevoir l anneau durant les rapports n en sont pas perturb es et que cela ne modifie pas leur satis faction l gard de cette m thode de contraception Leurs par tenaires partagent galement le m me avis En effet si le quart inf rieur du vagin est sensible au toucher et la temp rature car innerv par le syst me nerveux p riph rique les trois quarts sup rieurs ont une sensibilit plus faible au toucher et la temp rature comparable celle des organes internes ut rus et ovaires autant dire quasi nulle NuvaRing se maintient th oriquement dans le vagin sous r serve qu il soit plac cor rectement En effet la partie sup rieure du vagin est presque horizontale Par ailleurs les muscles qui forment le plancher pelvien permettent
9. eur besoin E R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Vilain A Mouquet MC Les interruptions volontaires de grossesse en 2001 Etudes et r sultats DREES 2003 279 2 Zieman M Guillebaud J Weisberg E et al Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra Evra transdermal system the analys pooled data Fertil Steril 2002 77 2 513 8 3 Smallwood GH Meador ML Lenihan JP et al Efficacy and safety of a trans dermal contraceptive system Obstet Gynecol 2001 98 5 799 801 4 Abrams LS Skee DM Natarajan J et al Pharmacokinetics of a contraceptive patch Evra Ortho Evra containing norelgestromin and ethinyloestradiol at four application sites Br J Clin Pharmacol 2002 53 2 141 6 5 Mentions l gales RCP 2004 6 Timmer CJ Mulders TMT Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinyles tradiol released from a combined contraceptive vaginal ring Clin pharmacoki net 2000 39 3 233 42 7 Mulders TMT Dieben TOM Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition Fertil Steril 2001 75 5 865 70 8 Roumen FJME Apter D Mulders TMT Dieben TOM Efficacy tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl estradiol Hum Reprod 2001 16 3 469 75 9 Bjarnadottir RI Tuppurainen M Killick SR Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel ethinyles tradiol Am J Obstet Gynecol 2002 186
10. ment qu il est bien en place NUVARING LABORATOIRES ORGANON LA CONTRACEPTION MENSUELLE PAR VOIE VAGINALE Composition NuvaRing est un anneau souple transparent en copolym re d thyl ne d ac tate de vinyle de 54 mm de diam tre externe et de 4 mm de diam tre de section Contenant 2 70 mg d EE et 11 70 mg d tonogestrel Les deux principes actifs sont absorb s par la muqueuse vaginale et passent ensuite dans la circulation sanguine L anneau diffuse ainsi chaque jour 15 ug d EE et 120 ug d to nogestrel pendant trois semaines cons cutives ce qui correspond aux pilules les moins dos es actuellement sur le march 6 L effet contraceptif de Nuvaring est assur quelle que soit sa position dans le vagin art res et veines forment un plexus dense autour du vagin et ce sur toute sa hauteur Par cons quent si un principe actif est absorb travers la muqueuse vaginale il gagne directement la circulation veineuse g n rale L anneau assure une lib ration en moyenne constante d hormones tout au long des trois semaines d utilisation Celle ci n engendre pas de pics quotidiens d hormones comme ceux observ s avec les contraceptifs oraux ce qui permet galement de r duire les effets secondaires li s ces fluctuations hormonales Le mode d emploi Quand mettre l anneau en place lors de la premi re utilisation e Pas de contraception hormonale pr alable au cours du cycle pr c de
11. nt en consid rant le premier jour des r gles comme tant le jour 1 NuvaRing devra tre ins r entre le jour 1 et le jour 5 mais au plus tard le jour 5 du cycle m me si les r gles ne sont pas encore termin es Lors du premier cycle et au cours des sept premiers jours d utilisation de NuvaRing il est recommand de choisir une m thode contraceptive compl mentaire tel un pr servatif e Relais d un contraceptif oral combin COC la femme devra ins rer NuvaRing au plus tard le jour suivant l inter valle habituel sans comprim ou le jour suivant le dernier com prim placebo du COC e Relais d une m thode uniquement progestative par exemple une pilule contenant uniquement un progestatif pilule micropro gestative implant ou injection la femme peut passer NuvaRing n importe quel jour de la prise d une pilule unique ment progestative Dans le cas d un implant la mise en place de Tanneau se fait le jour du retrait de l implant et dans le cas d une injection le jour o aurait d avoir lieu la prochaine injection 26 Dans tous ces cas la femme devra utiliser une m thode contra ceptive compl mentaire pendant les sept premiers jours e Apr s un avortement du premier trimestre la femme peut commencer imm diatement e Apr s un accouchement ou un avortement du second tri mestre on devra conseiller aux femmes de commencer NuvaRing au cours de la quatri me semaine apr s l
12. s pendant l utilisation de NuvaRing quant elle a t faible inf rieur 5 sur l ensemble des cycles tudi s Elle a t plus faible qu avec une pilule minidos e 30 ug EE 150 ug LNG La lib ration contr l e des deux principes actifs vite en effet les fluctuations journali res des taux hormonaux observ es apr s administration orale Cette lib ration pourrait expliquer le bon contr le du cycle observ avec NuvaRing Le profil de sai gnement pr visible observ avec NuvaRing peut contribuer sa bonne acceptabilit Le retour la fertilit est rapide le d lai m dian du retour de l ovulation a t de 19 jours apr s deux cycles d utilisation de NuvaRing 10 Quelques recommandations pratiques Que faire en cas d expulsion de l anneau Si l anneau est expuls accidentellement par exemple lors du retrait d un tampon il peut tre rinc l eau froide voire ti de mais pas chaude puis r ins r imm diatement Apr s une p riode d une semaine sans anneau un nouvel anneau est ins r Que faire en cas d une utilisation prolong e de l anneau Si la dur e d utilisation de NuvaRing n a pas d pass 4 semaines l efficacit contraceptive est toujours assur e La femme peut res pecter une semaine d intervalle sans anneau puis ins rer un nouvel anneau Si NuvaRing est laiss en place pendant plus de 4 semaines l efficacit contraceptive peut
13. taines femmes les h morragies de privation peuvent ne pas survenir pendant l intervalle sans anneau Si NuvaRing a t utilis normalement il est peu probable que la femme soit enceinte N anmoins si NuvaRing n a pas t utilis confor m ment aux instructions ou si les r gles sont absentes une ou deux fois de suite une grossesse doit tre exclue avant de poursuivre l utilisation de NuvaRing Exposition masculine l thinylestradiol et l tonogestrel L importance et le r le pharmacologique possible de l exposi tion des partenaires sexuels masculins l thinylestradiol et l tonogestrel par absorption par le p nis n ont pas t tudi s CONCLUSION Ces m thodes diff rentes par leurs modes d administration seraient susceptibles terme de remettre en cause la pr domi nance du contraceptif oral Elles ont l avantage de r duire les probl mes d observance rencontr s avec la pilule Des oublis qui am nent parfois les femmes avoir recours une interrup tion volontaire de grossesse Car et c est le paradoxe fran ais malgr un tr s large usage des m thodes contraceptives en France le nombre d avortements officiellement 200 000 par an en r alit pr s de 300000 dont une part non n gligeable li e une mauvaise utilisation de la contraception reste stable depuis dix ans Plus les m thodes seront diversifi es plus les femmes pourront choisir celle adapt e l
14. ylestradiol est l estrog ne utilis dans tous les contra ceptifs estroprogestatifs Efficacit L efficacit contraceptive d Evra est sauf peut tre chez les femmes de plus de 90 kg du m me ordre que celle des estro progestatifs oraux Le mode d emploi est simple 5 Premi re pause et posologie Le jour de la pose du premier patch d pend des situations cliniques e En d but de contraception appliquer le premier jour des r gles En relais d un contraceptif estroprogestatif oral appliquer le premier jour des r gles e En relais d une m thode progestative tout moment si pilule minidos e ou le jour du retrait de l implant e Apr s un avortement soit imm diatement soit vingt et uni me jour apr s l avortement soit au premier jour des r gles spontan es e Apr s un accouchement ne pas utiliser Evra jusqu l arr t complet de l allaitement maternel 4 semaines apr s l accouchement en cas de non allaitement maternel si plus tard mieux vaut attendre le premier cycle Le premier patch Evra est laiss en place pendant 7 jours retir le huiti me jour et remplac par un deuxi me mais pas exactement la m me place qui est retir et remplac le quin zi me jour par le troisi me Le vingt deuxi me jour le troi si me patch est enlev et il n y a pas d application de patch durant la quatri me semaine il y a trois dispositifs par cycle
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