Ménopause
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1. ll est plus ais d obtenir une amenorrhee avec la progesterone naturelle qu avec un progestatif Choix de l estrog ne En France on utilise le plus souvent l estrogene physiologique le 17 b ta estradiol En l absence de risque vasculaire le meilleur choix patch gel comprim sera celui qui recueillera l adh sion de la patiente et permettra la meilleure observance Les traitements par patchs pr sentent l avantage de maintenir un taux d estradiol stable pendant la dur e du traitement et d employer des posologies estrog niques quotidiennes beaucoup moins lev es que les autres voies d administration pour le m me effet th rapeutique En cas d ant c dent thromboembolique seule la voie cutan e est possible Choix de la posologie estrog nique On instaurera le THM posologie estrogenique quotidienne mod r e soit 25 mcg pour les patchs 0 75 mg pour les gels et 1 mg pour la voie orale Si cette posologie apparait suffisante pour restaurer la qualit de vie en particulier faire dispara tre les bouff es de chaleur on peut maintenir le traitement a posologie moderee et m me le diminuer afin d obtenir la posologie minimale efficace permettant de supprimer les troubles vasomoteurs Si les sympt mes climat riques persistent on pourra toujours augmenter la posologie estrogenique mais en pratique cela ne sera pas frequent Les posologies estrogeniques moderees la moiti des posologies qui taient habit2. Num ro revue mensuelle et thematique pratique et mise a jour regulierement centree sur le medicament LA REVUE DUS amont M nopause 7h PROFESSIONNEL Dr Alain Tamborini M nopause et THM Dr G rard Ponson A Prise en charge de la femme A m nopaus e AN ALYSE Dr Guy Recorbet ECONOMIQUE Le co t du traitement AI de la m nopause SONDAGES M DECINS PHARMACIENS Dr Alain Sebaoun M dicament Cher lecteur Dr Guy Thuilier EDITORIAL Dans les ann es 30 aux Etats Unis des strogenes taient prescrits non seulement pour agir contre les troubles climat riques mais aussi chez les femmes qui souhaitaient rester jeunes Dans les ann es 70 en France les THM connaissent un essor important au point qu en 2002 plus de 2 millions de femmes prenaient ce traitement Suite une tude am ricaine en 2002 anglaise en 2003 et aux recommandations de AFSSAPS fin 2003 le nombre de femmes sous THM a consid rablement diminu approximativement 600 000 a ce jour qui prescrire un THM Pour quelles raisons Quelles hormones Sous quelles formes Faut il arr ter Quand et pourquoi Notre expert le Dr Alain TAMBORINI apporte des r ponses claires et completes a ces interrogations Bonne lecture Directeur de la publication Alain Sebaoun Comit des sp cialistes Alain Sebaoun Jacques Tricoire R dacteur en chef az Guy Thuili
3. t multipli par 6 en 20 ans pour atteindre un maximum en 2001 2002 En 2002 un peu plus de 2 000 000 Fran aises suivaient un traitement hormonal substitutif Elles repr sentaient alors environ 20 de l ensemble des femmes m nopaus es ou plut t pr s de deux femmes sur 5 entre 50 et 65 ans car le nombre de femmes trait es apr s 65 ans restait limit Depuis 2002 une baisse r guli re la suite des recommandations des autorit s de sant du 03 d cembre 2003 encadrant et restreignant son emploi les ventes du THM ont r guli rement baiss La baisse des ventes a t particuli rement importante en 2004 moins 35 l ann e qui a suivi les nouvelles recommandations de l Afssaps puis la baisse a t r guli re chaque ann e et cette diminution s est encore poursuivie en 2012 pour atteindre 74 en 10 ans 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fiche de transparence Estraderm Fiche de transparence Trisequens lt 7 M dicament LA M NOPAUSE S 4 A an La baisse des THM n a pas t uniforme mais a surtout affect les associations orales estroprogestatives et les timbres II y a eu un certain d placement des prescriptions vers les gels qui sont utilis s par presque la moiti des femmes trait es ll est assez d licat d valuer avec pr cision le nombre de femmes sous IHM La baisse des ventes de THM r sulte en effet de 3 ph no
4. Quand la glande thyro de fonctionne moins bien on traite par les hormones thyroidiennes Quand les glandes surr nales fonctionnent moins bien cela entra ne une maladie d Addison et on traite par les hormones surr naliennes M dicament LA M NOPAUSE Quand le pancr as fonctionne moins bien cela entra ne un diab te et on traite par l insuline Les ovaires sont les seules glandes endocrines dont on ne compense pas la diminution ou la perte d activit il faut traiter l insuffisance ovarienne par les hormones ovariennes Wilson proposait un traitement hormonal pour toutes les femmes II crivit un livre Feminine for ever F minine pour toujours publi en 1966 qui d fraya la chronique Les traitements hormonaux qu il pr conisait connurent rapidement un vif succes Des femmes accoururent de tous les Etats Unis pour le consulter Ses premieres patientes furent dit on de c l bres stars d Hollywood bien d cid es plus que quiconque rester ternellement f minines comme le leur promettait Wilson 1970 2002 une progression r guli re Les THM ont commenc a se d velopper en France dans les annees 70 Le premier THM en gel OESTROGEL date de 1974 le premier THM combine estroprogestatif TRISEQUENS de 1982 et le premier timbre ESTRADERM de 1987 ces 3 produits tant toujours commercialis s Entre 1980 et 2002 le nombre de femmes trait es par THM a r guli rement augment et a
5. e Oli V Canonico M Scarabin PY Risk of veinus thrombosis with oral versus transdermal estrogen therapy among postmenopausal women Curr Opin Hematol 2010 17 457 63 21 LA M NOPAUSE 1 LA REVUE DU l i M dicament e Rossouw JE Prentice RL Manson JE et al Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause Jama 2007 297 1465 77 e Salpeter SR Walsh JM Greyber E et al Brief report coronary heart disease events associated with hormone therapy in younger and older women A meta analysis J Gen Intern Med 2006 4 363 6 e Schierbeck LL Rejnmark L Tofteng CL et al Effect of hormonal replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women randomised trial BMJ 2012 Oct 9 345 e6409 e Shapiro S Farmer R Mueck O et al Does hormone replacement therapy cause breast cancer An application of causal principles to three studies Part 2 The Womens s Health Initiative estrogen plus progestogen J Fam Plann Reprod Health Care 2011 37 165 72 e Shapiro S Farmer R Mueck O et al Does hormone replacement therapy cause breast cancer An application of causal principles to three studies Part 3 The Womens s Health Initiative unopposed estrogen J Fam Plann Reprod Health Care 2011 37 225 30 e Sturdee D Pines A on behalf of the International Menopause Society Writing Group Updated IMS recommandations on postmenopausal hormone therapy and pre
6. supprime les bouff es de chaleur de 4 femmes sur 5 tout en pr servant leur capital osseux 17 Fiche de transparence Estradiol Z LA REVUE DU N M dicament Que conseiller aux femmes qui envisagent un THM ou qui sont d j sous THM et qui sont inquietes On peut donc leur conseiller de revoir leur m decin traitant ou le praticien qui leur a prescrit le THM Elles pourront lui faire part de leurs doutes et valuer avec lui la pertinence de la poursuite du traitement hormonal et de ses modalit s en particulier l emploi de la dose minimale efficace Protocoles th rapeutiques LA M NOPAUSE Leur inqui tude est compr hensible et perceptible lors des consultations S il y a eu un certain engouement pour le THM il ne faudrait pas passer de l engouement l anath me Avec des pr cautions d emploi et une certaine vigilance le THM conserve une place de choix irrempla able dans la prise en charge des troubles de la m nopause SCHEMAS DE TRAITEMENT HORMONAL DE LA MENOPAUSE PEPEPEEEEEREEEEEEPEPEEEEEEEEE 1 13 24 TRAITEMENT SEQUENTIEL CLASSIQUE 30 Jours du mois TRAITEMENT SEQUENTIEL AVEC ESTROGENES PRIS EN CONTINU TRAITEMENT ESTROGENES Le THS consiste a associer un estrogene et de la progesterone ou un progestatif suivant un protocole dont il existe plusieurs schemas Protocoles avec regles Les protocoles s quentiels sont les plus employes Par souci de simplicit on d b
7. CauleyJa et al Effects of estrogenprogestin on risk of fracture and bone mineral density The Women s Health Initiative randomized trial JAMA 2003 290 1 729 1 738 4 Chlebowskirt et al Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy post menopausal women The Women s Health Initiative Randomized Trial JAMA 2003 289 3 243 3 253 O1 EspeLand M et al Conjugated equin estrogens and global cognitive function in post menopausal women Women s Health Initiative Memory Study JAMA 2004 291 2 959 2 968 6 Fournier a et al THS et risque de cancer du sein R sultats de la cohorte E3N Reprod Hum Horm 2005 18 186 193 Gerson dJ et al Hormone replacement therapy and prevention of non vertebral fractures A meta analysis of randomized trials JAMA 2001 285 2 891 2 897 OO Hays J et al Effects of estrogen plus progestinon health related quality of life N Engl J Med 2003 348 1 839 1 854 9 HLatky Ma et al Quality of life and depressive symptoms in post menopausal women after receiving hormone therapy results from the Heart and Estrogen progestin Replacement Study HERS trial JAMA 2002 287 591 597 10 Million Women Study Collaborators Breast Cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study Lancet 2003 362 419 427 11 RozenbauM H Traitement hormonal substitutif et qualit de vie ReprodHumanHorm 2004 17 205 212 12 Sh
8. absolue pour la voie orale et relative pour les voies cutan es Fiche de transparence Estradiol gt gt gt LA M NOPAUSE gt gt gt PRECAUTIONS D EMPLOI Dans les situations suivantes la d cision de traiter est prise cas par cas en fonction de la pathologie pr existante et de son volution sous traitement quand il a t instaur risques et b n fices du traitement devant tre valu s et surveill s de pr s Pathologie gyn cologique et mammaire fibromes endom triose clinique mastopathies b nignes antecedents familiaux de cancer du sein Pathologie vasculaire et metabolique accidents isch miques c r braux li s a l ath roscl rose h morragies c r brales occlusion veineuse r tinienne ob sit IMC sup rieur a 30 alitement et intervention chirurgicale diab te compliqu en particulier par une microangiopathie hypertriglyceridemie voie trans ou per cutan e possible en cas de voie orale v rifier l absence d augmentation notable sous traitement Autres pathologies lupus erythemateux diss min tumeur hypophysaire prolactine porphyrie otospongiose LA M NOPAUSE M dicament Comment faire le diagnostic de m nopause et quand instaurer le THM Fiche de transparence Ac tate de chlormadinone Fiche de transparence Ac tate de nom gestrol Afin de recueillir le maximum de b n fice du THS il est souhaita
9. complement d un THM Apr s la m nopause une diminution de la libido constitue une plainte r currente tandis que la lubrification vaginale lors des rapports sexuels est habituellement moins abondante et plus lente se manifester L usage d un lubrifiant lors des rapports peut souvent constituer un pr cieux appoint 19 Fiche de transparence Abuf ne Fiche de transparence Physiogine Fiche de transparence V ralipride agr al LA M NOPAUSE M dicament Fiche de transparence Dermestril Fiche de transparence Estraderm THM PRODUITS DISPONIBLES EN FRANCE Source Vidal 2013 Liste class e par Alain Tamborini a ESTRADIOL PAR VOIE PERCUTANEE GELS ESTRADIOL PAR VOIE PERCUTANEE DISPOSITIFS TRANS DERMIQUES 2 patchs par semaine microgrammes 24H Estraderm TTS esc 25 Fiche de transparence Estrapatch Fiche de transparence Estr va Fiche de transparence Femsept Fiche de transparence Oesclim Fiche de transparence Oestrodose Fiche de transparence Oestrogel Fiche de transparence Oromone 1 patch par semaine microgrammes 24H Estrapatch o Fiche de transparence Provames Fiche de transparence Vivelledot Thais Sept Oromone Provames 16 LA M NOPAUSE Fiche de transparence Ac tate de cyprot rone ASSOCIATIONS ESTROPROGESTATIVES ASSOCIATIONS ESTROPROGESTATIVES SEQUENTIELLES AVEC REGLES Fiche de transpa
10. contre ils sont 90 estimer que les prescriptions ont chute et ce d environ 60 ce qui est consid rable lls sont 50 estimer devoir encore parfaire leur formation sur ce sujet pour d poser votre commentaire 32 Fiche de transparence Abufene CHARGER LA R PONSE J www revue medicament com Tel 01 55 77 1209 Email contact revue medicament com
11. qu il n est pas efficace dans l ost oporose En cas de bouff es de chaleur abufene ne recueille que 38 des suffrages exprim s l anxiolytique est rejet par 96 des m decins le traitement hormonal n est pas du tout syst matique 85 PHARMACIENS Fiche de transparence Abuf ne En termes d epidemiologie 29 des confr res estiment la m nopause comme repr sentant moins de 10 de la client le et 68 l estiment entre 10 et 30 Les m decins semblent dans leur ensemble proche des recommandations de notre expert mais des efforts sont encore n cessaires pour une prise en charge plus proche du r sultat des grands essais 31 M dicament LA M NOPAUSE sondage pharmaciens Le traitement de la m nopause est pris par pr s de 20 de la client le des pharmaciens Le traitement transdermique repr sente 30 contre 70 pour le traitement oral Le conseil reste bien s r le centre du m tier de pharmacien et 100 conseillent leurs patientes essentiellement en parlant de la m nopause en g n ral 90 mais aussi des traitements 75 Le remis de documents na pas leur pr f rence moins de 50 lls sont partag s 50 50 sur les phyto strog nes mais ils conseillent majoritairement de voir leur gyn cologue La d livrance d abuf ne concerne 60 d entre eux Les plaintes sont tr s fr quentes pour 70 des pharmaciens contre 30 qui les estiment peu fr quentes Par
12. sur les seins Si un patch se d colle il faut essayer de le recoller sur une surface s che Si ce n est pas possible mieux vaut utiliser un dispositif neuf puis le retirer la date initiale On peut se baigner ou prendre des douches avec un patch sans pr caution particuli re 3 LES COMPRIMES Les comprim s sont prendre quotidiennement par voie orale IIS sont dos s 1 1 5 ou 2 milligrammes d estradiol Lhoraire de prise depend de la chronologie des symptomes les plus g nants habituellement les bouffees de chaleur Si celles ci predominent la nuit comme les sueurs on prendra le traitement de pr f rence le soir au coucher Lorsque l on veut r duire la dose d un THM en comprime mieux vaut prendre 12 comprim par jour qu un comprim entier tous les deux jours afin d obtenir une impregnation hormonale plus homogene et pas en montagnes russes Les boites des estrogenes oraux contiennent 20 28 comprim s c est dire pas toujours assez pour un cycle complet de traitement il faudra alors entamer une autre boite Dans d autres cas par exemple pour les THM prescrits sur 24 jours il restera des comprim s la fin du cycle de traitement 19 M dicament LA M NOPAUSE 4 LES CREMES ET OVULES Ces produits sont surtout destin s a un usage local vaginal On peut associer creme ovules la creme pour l orifice vaginal et l ovule appliquer au fond du vagin les m me
13. AUSEE La prise en charge de la femme menopausee est un acte normal pour le m decin g n raliste Cette prise en charge est conditionn e par l volution des recommandations qui sont tres bien expos es par notre expert depuis l ann e 2003 AVIS DU M DECIN Si nous avons connu la prescription syst matique d un THS chez toute femme m nopaus e conservation de la f minit les choses ont bien chang Des tudes ayant soulev une certaine augmentation des cas de cancer du sein les recommandations ont volu Le Tableau 1 de l article de l expert nous r sume parfaitement les conditions de prescription Tableau 1 EMPLOI DU THM RECOMMANDATIONS ACTUELLES EN PRATIQUE Le THM ne doit pas tre prescrit ou renouvel de fa on syst matique Le THM n est pas recommand chez les femmes qui n ont pas de sympt mes Le THM peut tre prescrit en cas de troubles climat riques g nants en particulier les bouff es de chaleur retentissant sur la qualit de vie La patiente trait e doit tre inform e et volontaire 5 Le THM doit tre prescrit ou renouvel la dose minimale efficace 6 La dur e du traitement doit tre la plus courte possible KA II faut reevaluer r guli rement au moins chaque ann e l int r t de la poursuite du traitement Le THM peut tre prescrit en pr vention de l ost oporose chez les femmes m nopaus es entre 50 et 60 ans sans fracture et presentant des troubles c
14. Plusieurs meta analyses 9 ainsi que des essais randomis s dont les premiers furent en 1998 les tudes HERS 9 WHI 90 et en 2003 WHI et MWS 0 Cancer du sein 1 3 1 26 0 77 2 Fracture 1 1 0 66 0 61 0 62 Accident coronarien 0 99 1 29 0 91 Accident TEV 2 0 2 19 1 34 2 AVC 1 2 1 41 1 39 1 45 Maladie Alzheimer 2 05 1 49 Cancer du colon 0 63 1 08 Incontinence Urinaire 1 87 a 2 10 Ainsi si le traitement permet de diminuer d un tiers le risque de fracture il peut multiplier par deux le risque d accident thromboembolique veineux ou d incontinence urinaire 28 Fiche de transparence Dydrogest rone M dicament ANALYSE CONOMIQUE Conclusion Le traitement de la m nopause s il a un co t certain a vu celui ci diminuer de pr s de 74 en 10 ans II sera important dans les ann es venir d valuer les cons quences conomiques long terme en rapprochant ces donn es du co t des fractures qui pourraient augmenter mais aussi de celui des cancers du sein ou de l endom tre et des accidents veineux thromboemboliques qui pourraient diminuer En France le THM est d sormais reserve a la prise en charge des troubles du climatere retentissant sur la qualit de vie ainsi qu la pr vention de l ost oporose post m nopausique chez des femmes de 50 60 ans ayant des troubles du climat re et non fracturees II n a plus de place en pr ventio
15. a pathologie b nigne et maligne gyn cologique et mammaire devient plus fr quente Fiche de transparence Estradiol M dicament LA M NOPAUSE L interrogatoire recherche des antecedents familiaux et personnels maladies cardiovasculaires dyslipid mies diab te pathologie mammaire et gynecologique II releve les traitements hormonaux d ja suivis contraception orale progestatifs et leur tolerance ainsi gue les traitements en cours anxiolytiques antid presseurs hypnotiques veinotoniques antihypertenseurs II pr cise le mode de vie activit physique tabagisme sexualit et appr cie l environnement conjugal familial socioprofessionnel Enfin il recense et value les sympt mes et les plaintes bouff es de chaleur nombre de bouff es par jour et par nuit associ es ou non des sueurs troubles de l humeur s cheresse vaginale et ou cutan e troubles de la continence urinaire L examen clinique g n ral appr cie en particulier le poids avec l importance et la r partition le plus souvent abdominale d une fr quente surcharge pond rale la taille une diminution de 2 centim tres voire plus est fr quente des la cinquantaine la tension art rielle l tat veineux Les L examen gyn cologique et mammaire appr cie la trophicit vaginale la taille de l ut rus l existence d un ventuel prolapsus ou d une mastose II permet de pratiquer des frottis de d pistage col
16. apiro s et al The Million Women Study potential biases do not allow uncritical acceptance of the data Climateric 2004 7 3 7 30 LA M NOPAUSE Dr Alain Sebaoun SONDAGES MEDECINS Sondage m decins A la question de savoir si les m decins assurent le suivi de leurs patientes c est 50 50 pour le suivi syst matique 25 l assurent occasionnellement alors que 45 envoyent leurs patients chez le gynecologue La prescription du THM n est plus systematique pour 90 des m decins les tudes sont pass es par l mais ils sont toujours 77 a le prescrire occasionnellement et 85 en fonction de la symptomatologie 41 sont sensibles a la demande de la patiente Il appara t donc que pour la grande majorite des m decins le systematique a disparu mais le THM n est absolument pas banni La raison a repris le dessus La demande de la patiente perturbe encore dans notre pays la d cision m dicale et dans ce domaine cela semble naturel Plus de 90 des m decins r valuent le traitement chaque ann e association oestrogene transdermique progesterone naturelle a la c te chez plus de 80 l association orale tant le choix de 20 d entre nous alors que l association strog ne progestatif de synth se ne convient qu 17 des confr res Pour 70 des m decins le THM est un traitement pr ventif de l ost oporose en g n ral pour les autres c est plus dans certaines localisations 15 estiment
17. autres facteurs ge de la pubert parit poids prise de contraceptifs oraux n influencent pas l ge de la m nopause L arr t des s cr tions ovariennes et des cycles est presque toujours pr c d d une p riode tr s troubl e la p rim nopause avec ses irr gularit s menstruelles et le d but des bouff es de chaleur Les fronti res de cette p riode avec la m nopause sont floues et mouvantes et sa dur e varie d une femme l autre en moyenne 3 4 ans Si l ge de la m nopause est remarquablement fixe l esp rance de vie d une Fran aise de 50 ans augmente r guli rement et elle va vivre presque aussi longtemps en p riode de carence estrog nique qu en p riode d activit ovarienne Historique des traitements hormonaux de la m nopause Les d buts Les temps anciens D s les ann es 1930 des m decins traitaient d j les bouff es de chaleur et les autres sympt mes de la m nopause avec des estrog nes Apparus sur le march am ricain d s 1942 les estrog nes conjugu s quins commenc rent y tre prescrits au long cours dans les ann es 1950 Les ann es 1960 virent l essor de l hormonoth rapie substitutive parall lement au d veloppement de la contraception orale en particulier aux Etats Unis Le premier avoir pr n aupr s du grand public les traitements hormonaux de la m nopause fut Robert Wilson un gyn cologue am ricain install Brooklyn Wilson disait
18. ble de traiter d s le d but de la m nopause Pour cela il faut poser le diagnostic de m nopause un diagnostic pas toujours ais car la m nopause est habituellement pr c d e d une p riode d anarchie hormonale et menstruelle la p rim nopause qui peut durer de quelques mois quelques ann es et dont les limites sont floues Diagnostic de m nopause et choix du moment le plus opportun pour d buter le THS repr sentent probablement les d cisions les plus d licates que le praticien aura prendre dans la gestion du THS II ne faut pas instaurer le THS trop t t sinon on risque de voir s additionner des s cr tions estrog niques r siduelles aux prescriptions et d induire des sympt mes congestifs d hyperestrog nie pouvant conduire un abandon pr coce du traitement Les dosages hormonaux ne sont pas indispensables pour faire le diagnostic de m nopause Pire ils peuvent parfois garer le praticien et faire poser un diagnostic de m nopause trop t t car ils sont tres fluctuants en p rim nopause et peuvent varier d un jour l autre Ils peuvent cependant avoir de l int r t dans quelques cas particuliers femmes hysterectomisees passage de la pilule au THS Dans ces cas deux dosages hormonaux plasmatiques suffisent estradiol tr s fluctuant en p rim nopause et effondr en m nopause et FSH toujours lev e en p rim nopause et en M NOPAUSE En pratique deux cas de figures peuvent se pr sen
19. c tate de Fiche de transparence Duova 2 5 j m droxyprogest rone Val rate d estradiol Kliogest estradiol 2 mg ac tate de nor thist rone Patchs hebdomadaires estradiol 50 microgrammes 24H l vonorgestrel 17 4 dicamnent AUTRE TRAITEMENT HORMONAL A ACTION ESTROPROGESTATIVE SANS REGLES PROGESTERONE PROGESTATIFS PROGESTERONE NATURELLE MICRONISEE Utrogestan 100 200 mg ISOMERE DE LA PROGESTERONE PREGNANES ET NORPREGNANES acetate de chlormadinone 2 5 10 mg Lutenyl acetate de nomegestrol 3 75 5 mg promegestone 0 125 0 250 0 500 mg ACETATE DE CYPROTERONE Surgestone RE EE EN ESTROGENES A ACTION LOCALE Colposeptine promestri ne comprim s vaginaux Colpotrophine promestriene cr me vaginale capsules vaginales estriol g lules vaginales estriol cr me vaginale Florgynal Gydrelle Physiogine estriol cr me vaginale ovules comprim s estriol creme vaginale estriol g lules vaginales Trophicr me Trophigil LA MENOPAUSE Fiche de transparence Ac tate de chlormadinone Fiche de transparence Ac tate de cyprot rone Fiche de transparence Ac tate de nom gestrol Fiche de transparence Androcur Fiche de transparence Colposeptine Fiche de transparence Colpotrophine Fiche de transparence Colprone Fiche de transparence Duphaston Fiche de transparence Estima Fiche de transparence Florgynal Fiche de transparen
20. ce Gydrelle Fiche de transparence Livial Fiche de transparence Lut ran Fiche de transparence M drogestone Fiche de transparence Menaelle Fiche de transparence Physiogine Fiche de transparence Promestriene Fiche de transparence Surgestone Fiche de transparence Trophicr me Fiche de transparence Trophigil Fiche de transparence Utrogestan M dicament LA M NOPAUSE MODE D EMPLOI DE LESTROGENE Dans le THM on emploie l estrog ne f minin physiologique le plus actif l estradiol II existe une trentaine de produits disponibles contenant de estradiol Les formes d administration des estrog nes sont diverses gels patches ou timbres comprim s cr mes 1 LES GELS Les gels se pr sentent sous forme d un tube ou d un flacon avec une pompe doseuse ou bien d un tube ressemblant un gros tube de dentifrice avec une r glette applicatrice gradu e On en applique habituellement de une trois pressions par jour ou de 1 2 a une r glette par jour suivant les produits Le gel s applique apres la toilette le matin ou le soir suivant la chronologie des troubles les plus g nants comme pour les comprim s sur une peau s che et propre au niveau des bras des cuisses ou des paules jamais sur les seins Les surfaces d application doivent tre larges au moins deux fois la surface d une main II est inutile de masser mais il est conseill de laisser s cher deux minutes a
21. ctomis e Non Dans le THM le progestatif sert prot ger l endom tre et viter une hyperplasie En cas d hyst rectomie il n y a donc pas de raison d ajouter un progestatif l estrog noth rapie substitutive chez la femme hyst rectomis e Si l augmentation du risque de cancer de l endometre en cas d estrog noth rapie isol e et la protection assur e par les progestatifs sont bien document es il n en est pas de m me 14 Fiche de transparence Dydrogest rone M dicament LA M NOPAUSE pour le sein Au contraire les r sultats concordants des tudes les plus r centes et les mieux conduites montrent que le risque mammaire est plus lev avec l association estrogene progestatif qu avec les estrogenes seuls Existe t il des traitements non hormonaux symptomatiques des bouff es de chaleur L efficacit des traitements non hormonaux symptomatiques des bouff es de chaleur est inconstante tr s variable et impr visible d une femme a l autre On peut toujours les essayer sans risque on vitera les phytoestrogenes en cas d ant c dent de cancer du sein habituellement sans effets secondaires sans limitation de dur e mais surtout sans garantir un r sultat comme on pourrait le faire avec un THM si le seul objectif est le soulagement des bouff es de chaleur en particulier chez une femme r ticente vis a vis des traitements hormonaux Aucun n est pris en charge par l Assurance Ma
22. de traiter la perimenopause au moyen d un progestatif antigonadotrope comme l ac tate de nom gestrol ou l ac tate de chlormadinone pour freiner les s cr tions hormonales anarchiques On prescrit alors le progestatif 3 semaines sur 4 en lui adjoignant une sequence estrogenique a posologie mod r e les 10 derniers jours L allongement de la sequence estrogenique a 15 jours voire a toute la duree de la sequence progestative peut permettre un passage progressif du traitement de la menopause a celui de la m nopause confirm e Fiche de transparence Estradiol M dicament LA M NOPAUSE THM Recommandations actuelles en pratique Le 3 d cembre 2003 la suite de l tude am ricaine WHI et de l tude britannique MWS l Agence Europ enne du M dicament bas e a Londres et l Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AFSSAPS ont mis de nouvelles recommandations encadrant et restreignant l emploi des traitements hormonaux substitutifs THS de la menopause Tableau N Tableau EMPLOI DU THM RECOMMANDATIONS ACTUELLES EN PRATIQUE Le THM ne doit pas tre prescrit ou renouvel de fa on syst matique 2 Le THM n est pas recommand chez les femmes qui n ont pas de sympt mes de chaleur retentissant sur la qualit de vie Le THM peut tre prescrit en cas de troubles climat riques g nants en particulier les bouff es 4 La patiente trait e doit tre inform e et volontaire Le THM d
23. donne une place pr pond rante et incontournable aux troubles climat riques dans les indications th rapeutiques pas de THS sans troubles climat riques Par ailleurs elle introduit la notion de g ne qui est subjective et personnelle C est la patiente d appr cier sa g ne et 10 M dicament LA M NOPAUSE de savoir si celle ci justifie l instauration d un THM En cas de troubles climat riques g nants en particulier vasomoteurs le THM est le seul traitement permettant de les supprimer rapidement habituellement d s le premier mois et totalement chez la grande majorit des femmes Aucun autre traitement ne peut pr tendre une efficacit semblable Comment informer les patientes La patiente trait e doit tre inform e et volontaire ll s agit l d une obligation inscrite dans le code de d ontologie Nous devons nos patientes une information loyale claire et appropri e sur les Soins que nous proposons article 35 et Le consentement de la personne examin e ou soign e doit tre recherch e dans tous les cas article 36 L information de la patiente est la condition pr alable de son consentement il ne peut y avoir consentement clair sans information Certains pr conisent de ne pas prescrire le THM d s la premi re consultation afin de laisser un temps de r flexion apr s l information Une femme peut tre g n e par des troubles climat riques mais inform e refuser u
24. e La p rim nopause ou climat re englobe la p riode pr c dant la m nopause quand apparaissent les signes cliniques et biologiques annon ant la m nopause et l ann e qui suit les derni res r gles La postm nopause ou m nopause confirm e est la p riode qui suit la p rim nopause et se poursuit jusqu la fin de l existence II existe 2 types de m nopauses la m nopause naturelle spontan e la m nopause artificielle le plus souvent chirurgicale et plus rarement par irradiations ou chimioth rapie II existe aussi des tats m nopausiques transitoires induits par chimioth rapie ou traitements par analogues du LH RH Age de la menopause La moyenne d ge de survenue de la m nopause spontan e est assez concordante dans les diff rentes enqu tes Cet ge est de 51 ans pour les femmes occidentales En fait cette moyenne arithm tique recouvre une large fourchette 80 des femmes sont m nopaus es entre 45 et 55 ans Avant 40 ans 1 2 des femmes on parle de m nopause pr coce et apr s 55 ans de m nopause tardive Le tabagisme est le seul facteur pouvant abaisser significativement l ge de la m nopause Dans toutes les tranches d ge le pourcentage de femmes m nopaus es est plus lev chez les fumeuses Dans la Massachusetts Women s Health Study il existe ainsi une diff rence de 1 8 ann e entre l ge moyen de la m nopause chez les fumeuses et les non fumeuses Tous les
25. e THM et toutes les utilisatrices a cr une sorte de panique parmi les femmes et m me chez certains prescripteurs L ann e suivante en ao t 2003 l tude britannique Million Women Study MWS a retrouv une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes sous THM en particulier estroprogestatif A la suite de ces publications l Emea agence europ enne du m dicament de Londres et VAfssaps ont mis le 03 d cembre 2003 de nouvelles recommandations encadrant et restreignant l emploi du THM Ces recommandations sont toujours en vigueur aujourd hui Les restrictions des autorit s de sant ont quelque peu d sorient les prescripteurs de THM et alarm et inquiete leurs patientes abondamment inform es par les m dias Depuis 10 ans de tr s nombreuses tudes ont t publi es en particulier concernant les suites de la WHI des r analyses de ses r sultats ainsi que des donn es r guli res de etude francaise E3N Nous sommes maintenant dans le temps de la raison avec des precautions d emploi et une certaine vigilance le THM conserve une place de choix et irrempla able dans la prise en charge des troubles de la m nopause M dicament LA M NOPAUSE D finitions Etymologiquement le terme m nopause vient du Grec m nos mois et pausis cessation La m nopause se d finit par l arr t d finitif des menstruations r sultant de la perte de l activit folliculaire ovarienn
26. e peu d int r t des institutions valuer son co t derni res r f rences il y a un peu moins d une dizaine d ann es HAS ANSM INSERM seule AFEM Association Fran aise pour l Etude de la M nopause a suivi son volution Les derniers travaux de l Afssaps de juillet 2006 sont orient s sur la m nopause dans son contexte de risque des traitements THM que l on appelle THS pour les femmes ayant une m nopause pr coce c est dire avant 40 ans 11 500 000 femmes sont m nopaus es 650 000 seulement sont trait es soit En France SI environ 6 Historique une augmentation reguliere jusgu en 2002 Le nombre de femmes sous THM a t multipli par 6 en 20 ans jusqu en 2002 date a laquelle 2 000 000 d entre elles taient trait es soit 20 des femmes menopausees Deux femmes sur cinq entre 50 et 65 ans car apr s cet ge peu d entre elles continuaient le traitement Le premier THM en gel OESTROGEL 3 51 date de 1974 le premier THM combin estroprogestatif TRISEQUENS 7 75 de 1982 et le premier timbre ESTRADERM NC de 1987 25 Fiche de transparence Estraderm Fiche de transparence Trisequens M dicament ANALYSE CONOMIQUE Depuis 2002 une baisse r guli re Deux grandes tudes publi es en juillet 2002 la Women s Health Initiative WHI 8 puis en ao t 2003 la Million Women Study MWS 12 ont remis en question l
27. e rapport b n fices risques favorable du THM Les nouvelles recommandations 2003 de l Emea agence europ enne du m dicament et de l Afssaps ont alors tr s largement contribu la chute des prescriptions de THM L ann e qui a suivi ces recommandations a vu une chute de 35 des THM puis la baisse a t r guli re depuis 2004 nos jours Si l on estime la bo te de traitement 7 en moyenne selon nos recherches En 2002 162 400 000 208 198600 0006 200 3 600 0006 2006 70 700 0006 2006 54 400 00 2007 5 600 000 206 0 800000 2008 53 200 000 En 2010 19900000 En 201 14 100 000 Soit une diminution de pres de 74 en 9 annees Si l on ram ne ce nombre de bo tes aux differents modes d utilisation on peut estimer le nombre de femmes sous THM en France environ 650 000 dont les 2 3 utilisent l estradiol par voie cutan e essentiellement en gel Le dernier tiers emploie un traitement par voie orale dont environ 100 000 suivent un THM par pr paration estroprogestative combin e PARTICIPER AU TEST DE LECTURE POUR COMPATIBILITE AVEC LE PC 26 ICI Fiche de transparence Estradiol CLIQUER LA REVUE DU ANALYSE ECONOMIQUE Evolution des ventes de THM en France selon l AFEM HM de 2002 2012 les chiffres Nouvelles recommandations WHI 25 23 2 uws 20 19 8 15 10 10 1 92 Ht 0 2002 2003 2004 2005 2006 wn X 0 Q z O 2 Q T
28. en particulier avec le gel qui est la forme gal nique la plus employ e et avec la r duction des posologies employ es un flacon ou un tube de gel l stradiol dure souvent plus d un mois voire deux mois ou m me plus longtemps De m me les femmes employant un patch l utilisent souvent 3 semaines sur 4 et pas en non stop un conditionnement durant alors plus d un mois Les chiffres que nous vous proposons sont dans ce contexte bien videmment sujet discussion mais quoiqu il en soit le co t du traitement de la menopause a chute de pres de 74 en une dizaine d ann e Qu en est il des cons quences positives diminution des pathologies induites ou n gatives augmentation des pathologies en l absence de traitement Effets du THS principales tudes randomis es Le tableau suivant amorce un semblant de r ponse en valuant dans les grandes tudes le risque relatif RR rapport aux diff rentes pathologies ily a 10 ans Un RR lt 1 t moigne d un effet b n fique tandis que RR 1 marque un traitement sans efficacit Un RR gt 1 signale un effet deletere La valeur du risque relatif est le coefficient par lequel il faut multiplier le risque sans traitement pour obtenir celui sous traitement Par exemple un risque relatif de 0 7 signifie que le risque sous traitement est 0 7 fois celui sans traitement Avec un risque relatif de 0 5 le risque est divis par 2 Quand RR 3 le risque est multipli par 3
29. er Experts ind pendants Pr Jacgues Blacher Comit des m decins Dr Rab a Cotteret g n ralistes Dr Gilles F nelon Jos Clav ro Dr Jean Marc Gurruchaga Dr Bernard Huynh G rard Lyon Dr Laurent Molines G rard Ponson Dr Francois Philippe Guy Recorbet Dr Jacques Pouymayou Guy Thuilier Dr J r me Roncalli Pr Michel E Safar Dr Alain Tamborini Dr Alexandra Yannoutsos T l charger les d clarations K de conflits d int r ts N h sitez pas aller sur notre site www revue medicament com pour y charger l application android ou pour y trouver comment s quiper en tablettes android m dicales incluant le vidal 2012 et bien d autres applications m dicales et surtout pour vous abonner car sans ce soutien cette revue ind pendante ne pourra exister LA M NOPAUSE MENOPAUSE ET THM Dr Alain Tamborini Gyn cologue Ces vingt derni res ann es ont ete marquees par d importantes fluctuations dans l appr hension du traitement hormonal de la m nopause THM Juillet 2002 a t une date majeure avec la publication des premiers r sultats de l tude am ricaine Women s Health Initiative WHI qui ont remis en question le rapport b n fices risgues favorable en particulier cardiovasculaire du THM du moins celui employ aux Etats Unis La brutalit avec laquelle ces r sultats ont t pr sent s dans les m dias et imm diatement extrapol s sans pond ration toutes les formes d
30. et endocol examens compl mentaires bilan glucidolipidique glyc mie jeun triglyc rides cholest rol total et mammographie sont syst matiques Dans certains cas le bilan peut comporter une exploration endom triale chographie pelvienne voire hyst roscopie En cas de m nom trorragies des dosages hormonaux estradiol et FSH mais ils sont tr s fluctuants en p rim nopause une valuation du capital osseux par ost odensitom trie L entretien de fin de consultation permetau praticien de faire part de ses conclusions et ventuelles propositions th rapeutiques la patiente en tenant compte de ses desiderata et de sa personnalit Le praticien doit prendre son temps pour r pondre aux questions aux angoisses aux pr jug s et apaiser les craintes fr quentes concernant l hormonoth rapie substitutive II donnera des conseils d hygi ne de vie et alimentaires THM CONTRE INDICATIONS ET PRECAUTIONS D EMPLOI CONTRE INDICATIONS ABSOLUES gt Cancers hormonodependants du sein et de l endom tre gt Accidents thromboemboliques veineux ou thrombotiques art riels en volution gt Antecedents personnels thromboemboliques veineux document s contre indication absolue pour la voie orale et relative pour les voies cutan es Atteinte h patique severe CONTRE INDICATIONS RELATIVES gt Cardiopathies emboligenes gt Antecedents personnels thromboemboliques veineux document s contre indication
31. ladie Avec cette AMM ne subsiste aujourd hui que la b ta alanine Abuf ne depuis le retrait europ en du v ralipride Agr al La b ta alanine est un acide amin agissant sur les ph nom nes de vasodilatation p riph rique II existe aussi un produit hom opathique des laboratoires Boiron r cemment mis sur le march Actheane et qui a fait l objet d une tude Les phytoestrogenes sont des substances d origine v g tale qui ont une tres faible action estrog nique car leur structure ressemble celle des estrog nes Les phytoestrog nes ont le statut de compl ments alimentaires et sont mis sur le march sans avoir se soumettre a la tr s rigoureuse AMM des m dicaments Que prescrire en cas de s cheresse vaginale Les femmes qui se plaignent de s cheresse vaginale pouvant g ner leurs relations sexuelles peuvent tre am lior es par des traitements hormonaux locaux en cr mes et ovules a base d estriol ou de promestri ne On associera judicieusement le soir au coucher de la cr me appliquer au niveau vestibulaire des ovules pour la cavit vaginale Un traitement d attaque d une quinzaine de jours pourra tre relay par un traitement d entretien au long cours 2 ou 3 soirs par semaine Efficaces quand ils sont bien suivis ces traitements locaux requi rent une certaine pers v rance et sont souvent jug s un peu contraignants par nos patientes lls peuvent tre employ s seuls ou en
32. limat riques 23 LA M NOPAUSE I faut retenir que le THM conserve une place de choix irrempla able dans la prise en charge des troubles de la m nopause Une fois les contre indications absolues et relatives limin es ainsi que les pr cautions d emploi un THM peut tre instaur chez la femme pr sentant des troubles climat riques lui apportant une g ne en utilisant les doses minimales efficaces Ce traitement sera toujours instaur avec l agr ment de la patiente Protocole avec r gles ou sans r gles ainsi que le choix de la gal nique d pendront de la patiente apres l avoir inform e sur ces points L utilisation de la voie cutan e permet les posologies d strog ne efficaces les moins lev es et la possibilit de prescription en cas d antecedents thromboemboliques La pertinence de la poursuite du THM doit tre r valu e au moins annuellement et tenir compte des recommandations en cours pour d poser votre commentaire 24 M dicament ANALYSE CONOMIQUE LE CO T DU TRAITEMENT DE LA M NOPAUSE Le cout de la m nopause tymologiquement du grec pausis signifiant arr t des r gles est difficile a d terminer ll ne s agit pas d une maladie mais d un ph nom ne naturel m me si les traitements hormonaux substitutifs sont souvent rembours s par l assurance maladie paradoxe paradoxe quand tu nous tiens Notre recherche montre l
33. m nes qui s additionnent la baisse du nombre de femmes trait es la dur e plus courte des traitements mais aussi la diminution des doses employ es En effet en particulier avec le gel qui est la forme gal nique la plus employ e et avec la r duction des posologies employ es un flacon o un tube de gel CAE A a l estradiol dure souvent plus d un mois voire deux mois ou m me plus longtemps De m me les femmes employant un patch l utilisent souvent 3 semaines sur 4 et pas en non stop un conditionnement durant alors plus d un mois En effectuant des ajustements tenant compte de ces modes d utilisation nous estimons le nombre de femmes sous THM en France environ 650 000 dont les 2 3 utilisent l estradiol par voie cutan e essentiellement en gel Le dernier tiers emploie un traitement par voie orale dont environ 100 000 suivent un THM par pr paration estroprogestative combin e 1 M nopause et THM la premi re consultation La premi re consultation requiert du et de l attention de la part du praticien Elle associe interrogatoire examen g n ral examen temps gyn cologique et mammaire la prescription d examens compl mentaires et un entretien Elle recherche des contre indications au THM ou des situations particuli res n cessitant des pr cautions d emploi et pouvant servir de r f rence pour la surveillance ult rieure Elle a aussi un r le de d pistage un ge o l
34. n cardiovasculaire Le sur risque d accident vasculaire c r bral et d accident thromboembolique veineux est bien d montr Les estrog nes seuls augmentent le risque de cancer endometrial et la progesterone micronis e n a pas d effet b n fique sur ce risque En ce qui concerne le risque de cancer du sein celui ci n est d montr qu en cas d association estrogenes progestatif et l usage de progesterone micronisee ou de dydrogesterone annule ce risque dans les etudes francaises Le THM doit tre prescrit apr s information sur le rapport b n fices risques en respectant les contre indications a la dose minimale efficace et en vitant le plus possible la voie orale pour les estrogenes L association dydrogesterone estradiol par voie cutan e semble tre celle ayant la balance b n fices risques la plus favorable Sa dur e de prescription doit tre la plus courte possible mais peut tre poursuivie tant que les troubles climat riques persistent Chaque renouvellement doit faire l objet d une r valuation pr cise pour d poser votre commentaire 2d Z LA REVUE DU M dicament References 1 Afssaps ANSM Recommandations Traitement Hormonal de la M nopause Juin 2006 2 CanoniCo M et al Hormone therapy and venous thromboembolism among post menopausal women impact of the route of estrogen administration and progestogens the ESTHER study Circulation 2007 115 840 845 3
35. n THM Dans tous les cas ne jamais prescrire un THM une patiente r ticente Y a t il une dur e limite au THM ll ny a pas de dur e limite couperet fixee arbitrairement et qui s appliquerait a toutes les femmes quels que soit l ge de leur menopause leurs sympt mes leurs facteurs de risque et aussi leurs desiderata Un THM peut donc tre poursuivi sans limitation de dur e tant que persistent des troubles climat riques g nants et alt rant la qualit de vie chez une femme inform e et volontaire Or les bouff es de chaleur qui s accompagnent souvent de sueurs nocturnes et d insomnie touchent 75 des femmes persistent plus de 5 ann es dans la moiti des cas et m me plus de 10 ans chez une femme sur 4 Comment r valuer le THM et comment savoir si une femme a toujours besoin de son traitement On peut chaque ann e suspendre le traitement pendant un ou deux mois sans autre inconv nient que la r apparition ventuelle des bouff es de chaleur Si les sympt mes redeviennent g nants on pourra reprendre le traitement si on le juge opportun et avec l agr ment de la patiente Aucune d cision concernant l emploi du THM n est definitive On peut aussi r duire progressivement les doses et ou la dur e d administration du traitement au cours du mois afin d obtenir une r duction progressive vitant ainsi un sevrage brutal Doit on diminuer les doses d hormones prescrites Ily a un co
36. nsensus des autorit s de sant et de toutes les soci t s savantes sur l emploi de la dose minimale efficace Aujourd hui dans la grande majorit des cas et dans l int r t de nos patientes on peut utilement r duire les doses d estrogenes habituellement prescrites et consid r es comme standard 2mg j d estradiol par voie orale 1 5 mg j en gel et 0 050 mg j en patch Lors de l instauration d un THM les experts de l International Menopause Society conseillent l emploi des doses d estradiol suivantes pour la voie orale 0 50 1 mg pour les timbres 0 025 0 0375 mg et pour les gels 0 50 mg j La North American Menopause Soci ty NAMS pr conise aussi l emploi de doses inf rieures aux doses dites standard savoir une posologie quotidienne de 0 3 mg d estrogenes conjugu s 0 25 0 50 mg d estradiol par voie orale ou encore 0 025 mg d estradiol en patchs D apres la NAMS et ce point de vue concorde avec notre pratique les mini doses sont aussi efficaces que les doses dites standard sur les troubles vasomoteurs et la s cheresse vaginale et peuvent pr server la densit minerale osseuse Les faibles doses peuvent tre mieux tol r es et avoir un meilleur rapport b n fices risques que les doses standard m me si elles n ont pas fait l objet d tudes sur de longues dur es En pratique une posologie quotidienne d estradiol de 1 mg par voie orale 0 75 mg en gel ou 0 025 mg en patch
37. ntr que parmi les utilisatrices de THM estro progestatif 1 le risque de cancer du sein variait selon le type de progestatif Ainsi aucune augmentation significative du risque n tait mise en evidence chez les utilisatrices d un estrogene combine a de la progesterone cette derniere ayant la m me Structure que la progest rone produite naturellement par l ovaire ou de la dydrogest rone par rapport aux femmes n ayant jamais utilis de THM les RR taient gaux a 1 00 et 1 16 pour ces deux THM Signes de sous dosage estrog nique Bouff es de chaleur S cheresse vaginale Asth nie Tendance d pressive En revanche les autres combinaisons estro progestatives taient associ es des augmentations sensibles du risque de cancer du sein RR de 1 69 en moyenne Les associations estroprogestatives fixes c t des traitements composer et modulables personnalisables en choisissant un estrogene et sa posologie un progestatif et un protocole th rapeutique existent des associations estroprogestatives fixes par voie orale sortes de pilules de la m nopause THM faciles prescrire pour le praticien et faciles suivre pour la patiente ces associations ont l avantage de la simplicit une seule prise quotidienne gage d une bonne observance Mais elles ne sont pas modulables en fonction des r actions des patientes Doit on associer un progestatif au traitement estrog nique chez la femme hyst re
38. o 2 Evolution des prescriptions Conform ment aux recommandations de Afssaps et de toutes les soci t s savantes il y a eu un important transfert de prescriptions vers les posologies estrog niques mod r es Ainsi si l on consid re la gamme qui repr sente la moiti des ventes des pr parations estroprogestatives combin es les produits dos s 1 mg concernent plus de 4 utilisatrices sur 5 De meme si l on consid re le patch le plus prescrit les posologies 25 et 37 5 sont aussi utilis es par plus de 4 femmes sur 5 Source AFEM Depuis l tude fran aise E3N s est effectu un transfert de prescriptions des progestatifs de synth se vers la progest rone naturelle micronis e o son isom re la dydrogest rone voire vers des 74 en 10 ann es produits de phytoth rapie qui chappent toute valuation du co t Evaluation du nombre de femmes trait es aujourd hui Alors qu il est ais d valuer le nombre de femmes sous pilule environ 5 000 000 car elles utilisent une plaquette par mois il est plus difficile d valuer avec pr cision le nombre de femmes sous THM La baisse des ventes de THM r sulte de 3 ph nom nes qui s additionnent la baisse du nombre de femmes trait es la dur e plus courte des traitements mais aussi la diminution des doses employ es Er Fiche de transparence Dydrogest rone M dicament ANALYSE CONOMIQUE En effet
39. oit tre prescrit ou renouvel la dose minimale efficace 6 La dur e du traitement doit tre la plus courte possible 7 ll faut r valuer r guli rement au moins chaque ann e l int r t de la poursuite du traitement Le THM peut tre prescrit en prevention de l ost oporose chez les femmes m nopaus es entre 50 et 60 ans sans fracture et pr sentant des troubles climat riques S ects pratiques des nouvelles recommandations Le THM peut il tre pr conis de fa on syst matique Non le THM ne doit pas tre prescrit ou renouvel de fa on syst matique et il n est pas recommand chez les femmes qui n ont pas de sympt mes Le temps o le THM tait largement pr conis quasiment toutes les femmes est r volu Le THM est un traitement et il faut donc une indication th rapeutique pour l instaurer ou le poursuivre A chaque renouvellement de prescription le praticien doit s interroger sur la pertinence de la poursuite du THM et si ses modalit s en particulier l emploi de la dose minimale efficace sont conformes aux recommandations actuelles quelles femmes proposer et prescrire un THM Le THM est un traitement de la qualit de vie et n est jamais obligatoire II peut tre prescrit en cas de troubles climat riques g nants en particulier de bouff es de chaleur s accompagnant volontiers de sueurs nocturnes et d insomnie et retentissant sur la qualit de vie Cette recommandation
40. rence Ac tate de m droxyprogest rone Comprim s dos s 1 mg d estradiol Climaston 1 10 estradiol 1 mg dydrogest rone Novofemme estradiol 1 mg acetate de nor thist rone Comprimes doses 1 5 mg d estradiol O Na mis estradiol 1 5 mg ac tate de nom gestrol Comprim s doses a 2 mg d estradiol Fiche de transparence Climaston Climaston 2 10 estradiol 2 mg dydrogest rone Climene valerate d estradiol 2 mg ac tate de cyproterone dd Divina val rate d estradiol 2 mg ac tate de m droxyprogest rone eee PEN l PRETERE Duova Trisequens estradiol 2 mg acetate de norethisterone Fiche de transparence Ac tate de nom gestrol Fiche de transparence Activelle i Fiche de transparence Patchs hebdomadaires n Femseptcombi estradiol 50 microgrammes 24H l vonorgestrel Fiche de transparence ASSOCIATIONS ESTROPROGESTATIVES SEQUENTIELLES SANS REGLES ou Comprim s dos s a L mg d estradiol Fiche de transparence Femsept Activelle estradiol 1 mg ac tate de nor thist rone Angeliq estradiol 1 mg drospir none ns Climaston 1 5 estradiol 1 mg dydrogest rone A Fiche de transparence valerate d estradiol 1 mg acetate de Femseptevo Duova 1 2 5 medroxyprogesterone s 4 Fiche de transparence Duova 1 5 val rate d estradiol 1 mg acetate de fine medroxyprogesterone Fiche de transparence Comprim s doses a 2 mg d estradiol Novofemme valerate d estradiol 2 mg a
41. s soirs au coucher Le traitement local peut tre employ seul mais peut aussi tre utilement et judicieusement associ s un THM en cas de s cheresse Fiche de transparence A rodiol P S La voie nasale A rodiol avait ete mise sur le march en 2000 et se pr sentait sous la forme d un flacon avec embout nasal et pompe doseuse Elle a t retir e du march pour d poser votre commentaire 20 LA M NOPAUSE M dicament References e Anderson GL Limacher M Assaf AR et al Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy the Women s Health Initiative randomized controlled trial JAMA 2004 291 1701 12 e Barnabei VM Grady D Stowall DW et al Menopausal symptoms in older women and effects of treatment with hormone therapy Obstet Gynecol 2002 100 1209 18 e Canonico M Fournier A Carcaillon L et al Postmenopausal hormone therapy and risk of idiopathic venous thromboembolism results from the E3N cohort study Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010 30 340 5 e Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Breast cancer and hormone replacement therapy collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52 705 women with breast cancer and 108 411 women without breast cancer Lancet 1997 350 1047 59 e Elia D Tamborini A Leocmach Y et al Efficacy and tolerability of a low dose of Oesclim 25mcg daily in the management of s
42. ter une femme de plus de 45 ans en am norrh e spontan e depuis au moins une ann e et qui pr sente habituellement des bouff es de chaleur le diagnostic de m nopause peut tre pos d embl e et on peut instaurer le THS une femme r guli rement suivie arrive en p rim nopause et pr sente une spaniom norrh e Pour poser le diagnostic de m nopause on pratique un test au progestatif Apr s trois tests au progestatif n gatifs absence de r gles pendant trois mois malgr la prise r guli re du progestatif on peut consid rer que la m nopause est confirm e et instaurer un THS Le test au progestatif consiste administrer un progestatif pregnane ou norpregnane 10 15 ou 20 jours par mois La survenue de saignements de privation apres la sequence progestative temoigne d une secretion estrog nique endogene persistante le test est dit positif En l absence de saignement le test est dit n gatif Gestion de la perimenopause En p rim nopause on prescrit habituellement un progestatif seul 10 jours par cycle du 16e au 25e jour du cycle Lorsqu il existe des bouff es de chaleur elles commencent dans la plupart des cas d s la p rim nopause elles peuvent alors tre souvent jugul es par des prescriptions progestatives plus longues 15 jours du 11e au 25e jour du cycle ou 20 jours par cycle du 6e au 25e jour du cycle Sch ma freinage substitution certains auteurs ont propos
43. uellement pr conis es auparavant sont le plus souvent tr s efficaces sur les troubles vasomoteurs m me bruyants D autre part la premi re prescription d un THM est faite pour 3 mois et il convient de pr venir la patiente de l opportunit fr quente d adapter le traitement en fonction de son efficacit et de sa tol rance 13 Fiche de transparence Estradiol M dicament LA M NOPAUSE Comment ajuster la posologie estrog nigue On se base essentiellement sur la clinique pour ajuster la posologie estrogenique Signes de sur dosage estrog nique Mastodynie sensation de gonflement d mes Anxi t nervosit irritabilit Choix et posologie du progestatif On fait habituellement appel de pr f rence la progest rone naturelle ou a son isom re la dydrogest rone Parfois on peut faire appel un de ses d riv s pregnanes ou norpregnanes L tude fran aise E3N E3N ou Etude Epid miologique aupr s de femmes de la MGEN Mutuelle G n rale de l Education Nationale est une enqu te de cohorte prospective portant sur environ 100 000 femmes volontaires fran aises n es entre 1925 et 1950 et suivies depuis 1990 par auto questionnaires tous les 2 3 ans Pour comparer le lien entre les diff rents THM et le risque de cancer du sein l quipe E3N a analys les donn es de 80 377 femmes m nopaus es parmi lesquelles 2 354 cancers du sein sont survenus L analyse a mo
44. ute le traitement le 1er du mois en prescrivant en general un estrogene du ler au 24 du mois et un progestatif du 13 au 24 du mois suivis d une fen tre th rapeutique de SAN S REGLES PROGESTATIF 6 7 jours pendant laquelle surviennent les r gles saignements de privation comme sous pilule M me avec ces protocoles s quentiels les r gles peuvent manquer chez certaines femmes surtout si l on emploie de faibles doses d estrogenes et la progest rone naturelle Les Anglo saxons pr conisent aussi les protocoles s quentiels mais avec un estrogene en continu et le progestatif 15 jours par mois ou 2 semaines sur 4 Ce protocole est int ressant chez les femmes pr sentant 12 M dicament LA M NOPAUSE des migraines la chute des estrog nes ou pour celles signalant une reprise des troubles vasomoteurs pendant la fen tre du traitement Protocoles sans r gles lls sont les plus souvent demandes surtout lorsque l on s loigne de la menopause Ils associent habituellement un estrog ne et la progest rone ou un progestatif tous les jours sans interruption c est le protocole combin continu Ce type de traitement peut entra ner des spotting d autant plus fr quents que l on est proche de la m nopause On peut aussi associer estrog ne et la progest rone ou un progestatif du Ter au 25 de chaque mois avec une fen tre th rapeutique en fin de mois c est le protocole combin discontinu
45. vant de remettre un v tement 2 LES PATCHES OU TIMBRES Ce sont des dispositifs autocollants impr gn s d estradiol L estrogene est soit contenu dans un r servoir soit pour la plupart des timbres plus recents inclus dans la couche adhesive elle m me ce gui donne plus de souplesse et de finesse au dispositif II existe de nombreux patches disponibles en cing posologies de 25 a 100 microgrammes d estradiol par jour se traduisant par des tailles differentes plus le timbre est dose plus il est grand Les timbres les plus employ s sont ronds ou rectangulaires et ne d passent pas trois quatre centim tres dans leur plus grande dimension Apres application du patch l estrog ne p n tre dans la peau diffuse dans la circulation sanguine du derme puis dans la circulation g n rale Le patch permet une diffusion r guli re de l estradiol pendant toute son application tout en employant des doses beaucoup moins importantes que la voie orale Le patch est chang une ou deux fois par semaine suivant les produits II est recommand de ne pas le r appliquer au m me endroit Apr s avoir retir son feuillet de protection on applique le patch sur la fesse le tronc ou le haut de la cuisse ou du bras Sur une zone propre plane s che et sans frottements de v tements La peau ne doit pas tre irrit e ou trait e par des produits gras ou huileux Comme les gels les patches ne doivent jamais tre appliqu s
46. ventive strategies for midlife health Climacteric 2011 14 302 20 e lamborini A M nopause et THM quoi de neuf Consensus international sur le traitement hormonal de la menopause Novembre 2012 R alit s en Gyn cologie Obst trique 2013 168 5 14 e Tamborini A Ruiz JC Place actuelle du traitement hormonal substitutif dans la pr vention de l ost oporose postmenopausique le point de vue du gynecologue e Revue de M decine Interne num ro sp cial Ost oporose 2004 25 suppl 5 s580 7 e The North American Menopause Society The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Menopause 2012 19 257 71 e Torgerson DJ Bell Syer SE Hormone replacement therapy and prevention of non vertebral fractures A meta analysis of randomized trials JAMA 2001 285 22 2891 7 e Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women Principal results for the Women s Health Initiative Randomized control trial JAMA 2002 228 3 321 33 Sites a consulter Agence Nationale de S curit du M dicament et des produits de sant ANSM ansm sante fr Association Fran aise pour l Etude de la M nopause AFEM menopauseafem com International Menopause Society IMS imsociety org North American Menopause Society NAMS menopause org LA M NOPAUSE M dicament PRISE EN CHARGE DE LA FEMME Masna MENOP
47. ymptomatic menopausal women a French open label study Curr Med Res Opin 2000 16 2 94 106 e Ettinger B Rationale for use of lower estrogen doses for postmenopausal hormone therapy Maturitas 2007 57 81 4 e Fournier A Berrino F Clavel Chapelon F Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies results from the E3N cohort study Breast Cancer Res Treat 2008 107 103 11 e Grodstein F Manson JE Stampfer MJ et al Postmenopausal hormone therapy and stroke role of time since menopause and age at initiation of hormone therapy Arch Intern Med 2008 168 861 6 e KEEPS Kronos Early Estrogen Prevention Study keepstudy org e Lacroix AZ Chlebowski RT Manson JE et al Health outcomes afyter stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy a randomized controlled tria JAMA 2011 305 13 1305 14 e Mc Kinlay SM Brambilla DJ Postner JG The normal menopause transition Maturitas 1992 14 103 15 e Million Women Study Collaborators Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study Lancet 2003 362 419 27 e North American Menopause Society Estrogen and progestogen use in peri and postmenopausal women March 2007 position of The North American Menopause Society Menopause 2007 2 1 17 e Notelovitz M Lenihan JP McDermott M et al Initial 17 b ta estradiol dose for treating vasomotor symptoms Obstet Gynecol 2000 5 726 31
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