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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

1. Oxford 1964 Report of Committee 5 on the handling and disposal of radioactive material in hospitals and medical research establishments Publication CIPR N 5 1971 Protection of the patient in radionuclide investigations Publication CIPR N 17 2 Voir galement Royaume Uni Department of Health and Social Security 1970 Report of the Working Party on the Organization of Radioactive Isotope Services Londres H M Stationery Office Reports on Public Health and Medical Subjects No 126 40 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE autres qui sont les leurs Il est toutefois vraisemblable qu une grande partie de l activit g n rale de ce secteur pourrait tre efficacement men e bien soit dans un nombre relativement faible de centres perfectionn s capa bles d appliquer des m thodes tr s diverses soit dans des unit s moins vastes mais plus r pandues qui se contenteraient d employer les m thodes pour lesquelles la demande est la plus forte Dans certains cas il peut tre indiqu de mettre en uvre des techniques radio isotopiques particuli res m me dans des unit s encore plus petites Le Comit est d avis que les dispositions suivantes correspondraient une r partition efficace des tablissements pratiquant la m decine nucl aire dans un pays d velopp affectant des ressources importantes aux soins m dicaux 4 3 1 Centralisation des activit s en m decine nucl aire Dans tout
2. interpr ter il requiert donc une plus grande exp rience alors que ce sont g n ralement les observateurs les moins qualifi s que Pon rencontre dans les installations p riph riques D o l importance d appr cier de fa on r aliste les besoins en examens complets de l appareil gastro intestinal avec emploi de la radioscopie et la possibilit de les ex cuter correctement Bien trop souvent on a consacr une partie de moyens financiers tr s limi t s installer des amplificateurs de brillance jug s tort essentiels dans des endroits peu appropri s Il en est r sult qu un grand nombre d entre eux se sont montr s inutilisables Les cr dits auraient t mieux employ s des installations radiographiques adapt es la masse des examens de base tellement indispensables b Urographie La simple urographie intraveineuse est r alisable avec beaucoup moins de difficult s que les investigations gastro intestinales L appareil peut tre aussi simple que celui utilis pour les examens abdominaux l mentaires sauf pour les tomographies qui sont quelquefois souhait es Pour avoir le maximum d utilit l urographie doit comporter pour chaque malade un nombre consid rable de films dont l interpr tation exige une grande habitude RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 17 Les images pathologiques mises en vidence appellent g n ralement des soins chirurgicaux ou m dicaux tr s sp cialis s c V
3. mise disposition de consultants de manuels etc 8 Contribuer au d veloppement de la m decine nucl aire en favorisant l enseignement et l information notamment gr ce l tablissement de centres de r f rence REMERCIEMENTS Le Comit tient remercier particuli rement les fonctionnaires suivants du service Radiations et Sant de l OMS de leur contribution ses travaux Mite I Classen admi nistrateur technique le DT E Komarov m decin et le D B Waldeskog physicien m dical RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 57 Annexe 1 D VELOPPEMENT DE L UTILISATION M DICALE DES RADIATIONS IONISANTES R solution WHA24 31 de la Vingt Quatri me Assembl e mondiale de la Sant La Vingt Quatri me Assembl e mondiale de la Sant Notant le Rapport annuel du Directeur g n ral sur l activit de l Orga nisation mondiale de la Sant en 1970 Consciente de l inqui tude qui se manifeste devant Fexposition sans cesse croissante de la population aux rayonnements du fait de lPusage gran dissant des radiations ionisantes en m decine des fins de diagnostic et de traitement Consid rant qu cette exposition m dicale croissante peuvent s ajouter d autres sources d irradiation la suite des emplois pacifiques de plus en plus nombreux de l nergie nucl aire et notamment des radio isotopes Reconnaissant qu une augmentation de l exposition de la population aux rayonnements a
4. radioth rapie reste indispensable Ces services r duits ont besoin de pouvoir recourir l assistance d un h pital g n ral de la m me fa on que les services importants d crits ci dessus Si bien souvent les moyens mis leur disposition cet gard sont d une ampleur beaucoup plus modeste il faut du moins que ces services puissent recourir de bons anatomopathologistes et de bons radiologues sp cialis s dans le diagnostic et disposer de lits d hospitalisation Les dossiers de m decine g n rale et les fichiers de radioth rapie sp cialis s restent tout aussi essentiels de m me qu un service bien organis pour suivre les malades ult rieurement L encore des lits d h bergement pour les patients venant de loin peuvent repr senter un gros avantage Un tel service peut s envisager lorsqu il est le seul dans un pays o un territoire Quand de nouvelles installations de radioth rapie peuvent tre mises sur pied il importe d agrandir celles qui existent d j plut t que d en cr er d autres de taille r duite Lorsque l on envisage de cr er un service de dimensions minimales il faut bien consid rer le type d appareils appropri Des appareils lectriques compliqu s sont inutiles si l alimentation en courant est incertaine et si l entretien par des personnes comp tentes n est pas assur ce type de service conviennent les quipements les plus simples et les plus s rs per mettant d as
5. sicule biliaire La chol cystographie orale est un autre type d examen consid r comme classique en pratique m dicale sup rieure Comme l urographie elle est parfaitement r alisable avec un appareillage pour examens abdominaux l mentaires mais son interpr tation demande beaucoup de comp tence et le traitement des maladies ainsi d cel es est complexe d Examen des tissus mous Une mammographie de qualit demande une installation particuli re sous faible tension et faible filtration et parfois des tubes rayons X sp ciaux Son ex cution exige beaucoup de soin et de temps et l interpr tation des films une grande minutie Des appareils plus simples permettent l tude des tissus mous du rhynopharynx de l oropharynx et du larynx mais la lecture des clich s exige en g n ral une grande exp rience Des consid ra tions semblables s appliquent l tude de tissus mous particuliers tels que placenta praevia etc e Tomographie Aucun quipement classique ne permet ce genre d examens qui ne sont d ailleurs pas des actes de routine Il faut au moins disposer d accessoires sp ciaux fixer sur les appareils habituels et de tr s bons clich s ne peuvent tre obtenus qu l aide d installations sp cialement con ues co teuses et servies par un personnel hautement qualifi f Pelvim trie Les exigences techniques de la pelvim trie sont analogues celles d un examen de profil du rac
6. La section 3 5 donne la description de services quip s de la fa on la plus moderne Il existe pourtant de nombreuses r gions dans le monde o les installations de radioth rapie sont tant t inexistantes tant t mal adapt es aux besoins et o le programme de lutte anticanc reuse en est ses d buts En pareil cas il peut tre n cessaire de concevoir une organisa tion beaucoup plus modeste sans toutefois perdre de vue qu il y a des limites au dessous desquelles un centre de radioth rapie ne peut plus tre efficace ni viable sa cr ation est donc peu rationnelle si certaines conditions minimales ne sont pas r unies Pour tre viable un service doit pouvoir traiter au moins 500 nouveaux canc reux par an L quipement indispensable est une bombe au cobalt 60 34 RAYONNEMENTS IONISANIS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE et un appareil de radioth rapie superficielle selon la description donn e la section 3 5 1 Le personnel comprendra au minimum un radioth rapeute et deux ou trois techniciens Il n est pas toujours indispensable qu un physicien m dical en fasse partie temps plein mais il est n cessaire de pouvoir r guli rement faire appel lui temps partiel titre d ex cutant ou de consultant En pareil cas certaines t ches habituelles du physicien dans le fonctionnement quotidien du service incombent au radioth rapeute mais il faut souligner que le contr le par le physicien m dical des actes de
7. Secr taire g n ral Minist re de la Sant publique et de la Famille Bruxelles Belgique Pr sident Professeur C Kellershohn Service hospitalier Fr d ric Joliot H pital d Orsay Orsay France Dr O J Machado Chef de la Section de Radioth rapie Institut national du Cancer Rio de Janeiro Br sil Professeur I A Pere legin Chef du D partement de Radiologie Deuxi me Institut m dical de Moscou URSS Dr El Sheikh Abdel Rahman Directeur du Centre des Rayonnements et des Isotopes Khartoum Soudan Raporteur Professeur Sir Brian Windeyer Vice Chancellor University of London Senate House Londres Angleterre Vice Pr sident Repr sentants d autres organisations Soci t internationale de Radiologie Professeur E Samuel Radiodiagnostic Department The Royal Infirmary Edim bourg Ecosse Secr taire Tr sorier honoraire Soci t internationale de Radio logie Professeur A Zuppinger Institut de Radiologie de l Universit et de l Inselspital Berne Suisse Secr tariat Dr E H Belcher Chef de la Section des Applications m dicales des Radio isotopes Division des Sciences biologiques AIEA Vienne Autriche Co Secr taire D G Meilland charg de la liaison entre l OMS et l AIEA Vienne Autriche Professeur O Olsson Chef du D partement de Radiologie diagnostique Universit de Lund Su de Consultant D E E Pochin Medical Research Council Department of Clinical Research Uni
8. adapter aux conditions locales Une protection satisfaisante exige aussi une connaissance suffisante de la question par le personnel technique et m dical charg d effectuer les actes cette question devrait faire partie int grante de sa formation L id e l mentaire d obtenir le meilleur r sultat possible avec une dose minimale rendement pratique de l irradiation est la base de tout le syst me de soins qu il s agisse de d terminer au d part les malades examiner la fr quence des examens de contr le ou la nature des installations radiologiques mettre en place Il faut pr voir galement pour la protection du personnel le port de films individuels et d autres moyens dosim triques ce propos il faut envisager la dose moyenne re ue par la population du fait des techniques de radiodiagnostic Probablement tr s faible dans les pays en voie de d veloppement m me lorsque plusieurs programmes d enqu tes collectives y sont appliqu s elle doit en revanche tre p riodique ment valu e dans les pays d velopp s 1 Voir galement Commission internationale de Protection radiologique Pergamon Press Oxford 1970 Report of Committee 3 on protection against ionizing radiation from external sources Publication CIPR N 15 1970 Protection of the patient in X ray diagnosis a report prepared by a task group of Committee 3 Publication CIPR N 16 Organisation mondiale de la Sant Gen ve 1958 L enseign
9. avec le type et l tendue des examens pratiqu s dans l tablisse ment Dans les grands services de m decine nucl aire o est pratiqu tout l ventail des m thodes existantes y compris la radioth rapie forte activit le syst me de protection reposera notamment sur la surveillance individuelle des doses re ues par le personnel en g n ral on utilise cet effet des dosi m tres individuels film port s pendant le travail Il convient d organiser P vacuation des d chets radioactifs que ceux ci prennent naissance au cours de ladministration des radionucl ides ou des mesures ou qu ils soient excr t s ult rieurement par les malades Plusieurs raisons peuvent amener hospitaliser les patients les suites du traitement subi la n cessit de mesurer ou de recueillir des chantillons ou encore d assurer la protection tant donn l activit des substances administr es On aura donc habituelle ment mettre la disposition de ces patients un certain nombre de lits et dans nombre de cas disposer ces lits de mani re que les malades puissent tre facilement transport s jusqu aux salles o s effectuent les examens in vivo par balayage ou toute autre m thode Comme on l a d j dit les 44 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE lits des malades soumis une radioth rapie haute activit doivent tre suffisamment distants des autres ou dot s d un blindage appropri Afin de
10. ce stock varie dans chaque service selon les types de cancer les plus fr quents On a presque toujours besoin de ces sources pour le traitement intracavi taire du cancer de l ut rus Autrefois la source de radioactivit utilis e pour RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 29 les aiguilles et tubes tait souvent un sel de radium insoluble mais les qui pements modernes font appel au cobalt 60 ou au c sium 137 qui pr sentent des avantages de s curit en plus de l int r t primordial d tre bien meilleur march que le radium Le cobalt 60 pr sente un inconv nient sa p riode west que de cinq ans environ ce qui oblige remplacer ou r activer les sources au bout de quelques ann es Le c sium 137 par contre a une p riode d environ 30 ans cependant les rayons gamma qu il met sont moins nerg tiques que ceux du cobalt 60 d o un moins bon rendement en profondeur Des moyens appropri s sont n cessaires pour la manipulation et l em magasinage sans danger de toutes les substances radioactives ainsi que pour l emploi des techniques dites after loading D autres besoins ont trait aux locaux l quipement et aux donn es permettant de dresser les pro grammes de traitement individuels par exemple une salle pour fabriquer des moulages afin d assurer la pr cision du traitement et d tablir des courbes isodoses des divers faisceaux de rayonnement utilis s De m me doit on pr voir
11. certainement continuer d aller tudier l tranger tant que leur pays ne disposera pas de moyens accrus On pourrait toutefois envisager de confier leur formation des centres r gionaux sp cialement organis s cet effet Enfin si l on souhaite voir progresser la m decine des rayonnements il importe que tous ceux qui s y consacrent poss dent de solides connais sances g n rales en m decine clinique car ils seront appel s travailler en collaboration troite avec les autres m decins sp cialistes et il faut leur accorder un statut quivalent 1 5 Normes de protection contre les rayonnements Le Comit ne s est pas particuli rement pench sur les normes de radio protection n cessaires l exercice de cette branche de la m decine car elles RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 9 ont d j t examin es dans d autres publications de PATEA et de POMS ainsi que de la CIPR 2 LE RADIODIAGNOSTIC 2 1 Historique et situation actuelle Le radiodiagnostic n existe que depuis 75 ann es au cours desquelles il a connu une expansion spectaculaire Dans les pays d velopp s il a atteint pr sent un niveau tel que chaque ann e selon toute vraisemblance environ la moiti de la population subit un examen radiologique A l origine les techniques radiologiques taient surtout utilis es comme m thodes d appoint pour le diagnostic clinique Aujourd hui on les emploie aussi sur une g
12. cialiste d acqu rir et d entretenir l exp rience de toutes les formes habituelles de cancer Le service de radioth rapie doit tre con u comme partie int grante d un h pital g n ral ou d un centre anticanc reux g n ral car la grande t Voir galement Org mond Sant S r Rapp techn 1966 N 328 28 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE vari t des manifestations malignes et les nombreuses disciplines intervenant dans les divers aspects de son traitement exigent la pr sence de sp cialistes de ces disciplines En particulier les ressources d un h pital g n ral sont n cessaires pour fournir des renseignements anatomopathologiques s rieux Il faut pr voir un acc s facile au service de radiodiagnostic n cessaire pour tablir le programme de traitement C est galement un avantage que de disposer d un service de photographie m dicale pour aider appr cier les r sultats th rapeutiques et suivre le malade De plus outre les documents concernant la radioth rapie elle m me il est indispensable de disposer de dossiers m dicaux corrects sur l tat g n ral du patient 3 5 Organisation des grands services On examinera dans les sections suivantes l organisation n cessaire un grand service de radioth rapie o l on peut trouver toutes les installa tions utiles En se fondant sur 2500 nouveaux cas de cancer par million d habitants et par an on estime qu au moins 12
13. d augmenter leurs chances d en devenir des sp cialistes Si dans les pays o toutes les branches de la m decine des rayonnements connaissent un d veloppement important il existe cet effet un enseigne ment convenable tel n est pas le cas dans les autres les dipl m s d sireux de se sp cialiser dans ce domaine sont alors contraints d aller poursuivre leur formation dans certains grands tablissements trangers Afin de faciliter le recrutement de candidats et d accro tre leurs chances d tre admis par les tablissements d enseignement il conviendrait de les encoura ger d une mani re ou d une autre par exemple en leur accordant des bourses et de leur garantir lorsqu ils regagnent leur pays d origine un emploi plein temps dans la sp cialit qu ils ont choisie Dans les pays qui ne pos s dent pas les installations voulues on est parfois galement amen dans un premier temps faire assurer la formation des techniciens l tranger mais une solution possible et bien pr f rable serait d assurer leur formation sur place en organisant dans le cadre d une r gion ou d un groupe de pays des coles o viendraient enseigner des professeurs trangers L o com mencent tre mises en place des installations faisant usage de rayonnements on pourra organiser localement la formation des techniciens mais les m decins et les physiciens d sireux de se sp cialiser dans cette branche devront
14. de clich s intra buccaux Si l on doit effectuer un volume tant soit peu important de radiographies dentaires il est nettement pr f rable de choisir un appareil con u dans ce but Il faut s assurer que le personnel technique comme le personnel m dical poss de une formation et une exp rience adapt es ce type particulier d examen 2 4 2 Examens complexes Des examens plus complexes exigeront naturellement des installations plus compliqu es et co teuses ainsi qu une qualification technique une exp rience et un entra nement l interpr tation beaucoup plus pouss s a Tractus gastro intestinal Les examens avec produit de contraste des diverses parties du tractus gastro intestinal exigent une installation permettant la radioscopie aussi bien que la radiographie La radioscopie sans amplification de brillance est largement p rim e dans les installations modernes mais l quipement avec amplificateur demande de l exp rience pour son entretien et une alimentation stable en courant sans compter qu il est incomparablement plus on reux Ces points sont cause de difficult s m me dans les plus grandes villes des pays en voie de d veloppement Malheureusement par rapport la radio scopie avec amplificateur l examen sans amplificateur outre qu il demande en g n ral une exposition plus longue et l adaptation de Pobservateur l obscurit donne galement des images moins satisfaisantes et plus dif ficiles
15. es D autres l ments peuvent y tre incorpor s pour tenir compte de situations particuli res valuer l importance rela tive affect e dans l indice global chaque caract ristique peut sans doute varier selon les cas 2 5 Mat riel installations et fournitures 1 Dans tout h pital le service de radiodiagnostic doit en principe avoir une situation centrale pour le rendre d acc s aussi commode que possible On lui procure de beaucoup les meilleures conditions d organisation et de fonctionnement en regroupant les installations dans le m me secteur sous la responsabilit d un sp cialiste exp riment 2 5 1 Conception et disposition du service M me pour l installation la plus petite et la plus simple il est avantageux de r fl chir la disposition la meilleure pour l appareillage la chambre noire le circuit des malades et les activit s du personnel qui y travaille compte tenu de l tendue et du plan du b timent L acc s des consultants externes comme des malades hospitalis s peut tre facilit par le choix de l emplacement On am liore le rendement de toutes les op rations en choisissant un plan de nature faciliter l encha nement logique des actes et viter les goulets d tranglement ainsi que les croisements La proximit des blocs op ratoires et des services d urgence est parfois importante Dans la mesure du possible architectes et entrepreneurs doivent conna tre l avance la co
16. et les risques r sultant pour la sant d un emploi excessif ou impropre des rayonnements ii d laborer un programme d activit s ax sur la rationalisation de l emploi m dical des radiations ionisantes et sur l am lioration des techniques et de l quipement utilis s des fins de diagnostic et de traitement y compris la dosim trie clinique et la protection radio logique et ii de faire rapport la Vingt Cinqui me Assembl e mondiale de la Sant sur l tude et le programme d activit susmentionn s Mai 1971 Annexe 2 LISTE DE DOCUMENTS DE TRAVAIL NON PUBLI S Donn es chiffr es sur l utilisation des rayonnements ionisants en Tha lande par T S Bunnag RHL WP 71 9 Le radiodiagnostic par R H Chamberlain RHL WP 71 2 Les applications m dicales des rayonnements au Nig ria par J T Kofi Duncan RHL WP 71 8 Donn es su doises et n o z landaises sur les preuves au moyen de nucl ides radioactifs par E E Pochin RHL WP 71 6 Fr quence et nature des actes pratiqu s en m decine nucl aire par E E Pochin RHL WP 71 5 M decine nucl aire par E E Pochin RHL WP 71 4 Compilation de renseignements sur le mat riel de radioth rapie par W See lentag RHL WP 71 10 Extrait de l Annuaire de Statistiques sanitaires mondiales 1967 Gen ve 1970 par W Seelentag RHL WP 71 11 La radioth rapie par B Windeyer RHL WP 71 3
17. hypoth se inverse il est beaucoup plus efficace de recourir des appareils plus co teux qui comportent un d tecteur associ un changeur automatique de fractions Ces appareils permettent jour et nuit d effectuer les mesures et d enregistrer les r sultats relatifs un grand nombre d chan tillons sans n cessiter la participation d op rateurs Les tudes physiopathologiques sur le m tabolisme de certaines subs tances telles que les st ro des ne peuvent s effectuer qu l aide de corps mettant un rayonnement b ta pur de faible nergie On peut alors pr f rer l usage exclusif de tubes compteurs scintillateur liquide qui sont des appareils co teux dont la manipulation exige un personnel technique assez sp cialis 2 Pour les mesures in vivo on peut envisager deux types d installation Le premier comporte des appareils de mesure de la radioactivit mise par une r gion ou un organe d termin s du corps Des exemples typiques sont fournis par les instruments servant d terminer la radioactivit et son volution dans le temps au niveau de la thyro de apr s injection de radio iode ou au niveau des reins apr s injection d un compos n phrotrope marqu ou encore l int rieur des cavit s cardiaques apr s introduction dans la circulation d un compos marqu appropri L l ment de base de ces appareils est un compteur scintillations muni d un syst me convenable de collimati
18. int gration de la m decine nucl aire l ensemble des services m dicaux La coop ration entre les pays d une m me r gion g o graphique peut galement contribuer r soudre les probl mes que soul ve la mise au point de programmes nationaux Enfin il ne faut pas oublier le r le qu ont jouer les organisations internationales dans la promotion de ces programmes 5 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 5 1 Consid rations g n rales 1 Branche essentielle de la m decine pr ventive et des soins m dicaux la m decine des rayonnements verra son importance s accro tre mesure que seront lanc s des programmes m dico sanitaires de grande envergure A l heure actuelle ces soins sont hors de port e d une grande partie de la population mondiale et il convient de s efforcer de les lui rendre plus acces sibles 2 On s efforcera d valuer l efficacit des diff rentes m thodes employ es en m decine des rayonnements et d introduire de nouvelles techniques radiologiques dans la pratique m dicale 3 Un appui devra tre apport aux projets r gionaux de recherche qui font appel la m decine des rayonnements en vue d tudier la pathologie RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 55 locale et de mettre au point des m thodes de lutte contre les maladies qui s vissent dans les pays en voie de d veloppement 4 Une priorit sp ciale sera accord e au radiodiagnostic car les exa mens de base en ce do
19. les rayonnements W W w U W UW IN Un AUN 4 La m decine nucl aire 4 1 Introduction j 4 2 M thodes de la m decine nee 4 3 Types d tablissements T 4 4 Am nagement des tablissements pratiquant la m d cine nucl aire 4 5 Personnel 4 6 Dotation en mat riel 4 7 Fourniture de substances ad es 3 f l 4 8 Le d veloppement des services de m decine nuel aite et ses objectifs A re 4 9 Priorit s dans le developpement d s services de m decipe nucl aire 5 Conclusions et recommandations 5 1 Consid rations g n rales 5 2 Activit s AIEA OMS Annexe 1 D veloppement de l utilisation m dicale des radiations ioni santes Annexe 2 Liste de documents de travail non publi s Pages o o N A 0 10 11 12 19 23 25 25 25 26 26 27 28 33 35 36 36 37 39 43 44 47 si 52 53 54 54 57 58 COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS DE L UTILISATION DES RAYONNEMENTS IONISANTS ET DES RADIO ISOTOPES DES FINS M DICALES Gen ve 26 octobre 1 novembre 1971 Membres Dr T S Bunnag Deputy Director Chulalongkorn Memorial Hospital Medical School Bangkok Tha lande Professeur R H Chamberlain Department of Radiology Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphie Pa Etats Unis d Am rique D J T Kofi Duncan Department of Radiation Biology and Radiotherapy University of Lagos College of Medicine Lagos Nig ria Rapporteur Professeur S Halter
20. moyens de protection sont expos s dans le rapport d une r union mixte AIEA OMS sur l organisation des services de radioth rapie 4 LA M DECINE NUCL AIRE 4 1 Introduction Voici une trentaine d ann es que certains radio isotopes artificiels de divers l ments chimiques sont employ s des fins de diagnostic de traite ment ou de recherche m dicale Au cours de la derni re d cennie toutefois la diversit et l int r t des applications de ce genre ont tr s rapidement augment On peut des fins diagnostiques suivre le d placement et la r partition des radionucl ides in vivo en mesurant le rayonnement mis Paide d appareils de comptage tr s sensibles plac s l ext rieur du corps par ailleurs il est possible d en d terminer la concentration dans les liquides organiques et les excr tions en mesurant in vitro l activit d chantillons appropri s La mise en uvre de ces m thodes ne fait subir aux tissus du patient qu une tr s faible irradiation Sur le plan th rapeutique il est possible de soumettre certains tissus et notamment les tumeurs malignes de fortes doses de rayonnement par administration de radionucl ides appropri s ou de compos s chimiques les renfermant lorsque ceux ci peuvent se concentrer suffisamment dans les tissus d truire On fait appel en radioth rapie des activit s plusieurs centaines de fois sup rieures celles qui sont g n ralement utilis es d
21. pour permettre ce d veloppement Attirons une nouvelle fois l attention sur l objectif final qui est de dis poser d installations con ues pour traiter 1200 nouveaux cas de cancer par an Il est videmment peu souhaitable que toutes les installations de radio th rapie d un pays soient r unies dans un seul gros centre mais on doit tout autant viter la prolif ration de services minuscules La dimension et le type des services cr er d pendent de nombreuses consid rations conditions g ographiques y compris les conditions clima tiques degr de d veloppement des autres services sociaux particuli re ment les services m dicaux etc 3 7 Protection contre les rayonnements Il faut quelque peu s tendre sur le probl me global de la protection dans un service de radioth rapie Certains actes effectu s sans soin ou sans comp tence peuvent donner lieu une irradiation consid rable du per sonnel il faut donc tablir des r gles strictes bien comprises par tous les int ress s afin d viter toute exposition inutile Si chacun se conforme convenablement ces r gles le travail dans un service de radioth rapie west pas plus dangereux que n importe quelle activit courante Une partie de la formation du radioth rapeute du physicien et des techniciens doit tre consacr e la radioprotection Signalons les recommandations formul es cet gard par la Commis sion internationale de Protection radiologiqu
22. pr venir la contamination il est n cessaire que dans les salles o des radio l ments pr sentant une forte activit sont entrepos s et distribu s ou soumis des manipulations chimiques les surfaces expos es fassent l objet d un traitement appropri selon les techniques classiques Il est toujours indispensable des fins de s curit de munir ces salles d un blindage suffisant et de veiller les situer suffisamment loin de celles o Ton mesure de faibles activit s l aide d appareils ultra sensibles Le nombre de lits d h pital affect s au service de m decine nucl aire sera en partie fonction de l importance et du champ d activit s du centre hospitalier qui abrite ce service ainsi que des t ches cliniques qui lui sont d volues Il faut pr voir suffisamment de place pour les recherches du service de m decine nucl aire lui m me ainsi que des autres services qui peuvent avoir besoin d utiliser des radio isotopes Pour des raisons de radioprotection et afin de rentabiliser l usage du mat riel de comptage les travaux base de radionucl ides des autres services hospitaliers devront en principe tre effectu s dans les laboratoires du service de m decine nucl aire en particu lier lorsque ces travaux impliquent l emploi de radio l ments de longue p riode ou l utilisation temps partiel d un mat riel co teux Dans les centres sp cialis s autonomes et l exception des services anti canc
23. qu elle refl te les besoins v ritables de la sant publique La technique avanc e de ces examens exige un effort excep tionnel tant en cr dits qu en hommes Le co t particuli rement lev des appareils de leur entretien et du personnel ne peut se justifier que par un important volume d utilisation par ailleurs n cessaire pour maintenir la comp tence de l quipe Soulignons galement qu il est essentiel de disposer de sp cialistes m dicaux et chirurgicaux qualifi s pour trier les malades au d part et prendre en dernier ressort les mesures appropri es le diagnostic une fois pos L arbitrage administratif quant la fixation des priorit s en mati re m dicale doit tenir compte de toutes ces consid rations a Angiographie Des techniques appropri es permettent l tude anatomique et physio logique de la presque totalit du syst me vasculaire Des tumeurs et d au tres l sions peuvent tre rendues apparentes par le d placement ou l aspect insolite des vaisseaux Parmi les troubles vasculaires ainsi d celables figurent les anomalies cardiaques les l sions ath romateuses et les throm boses Cette technique est extr mement co teuse car outre son prix chaque installation ne permet de r aliser qu un petit nombre d examens par jour b Enc phalographie gazeuse Ces techniques de contraste gazeux n cessitent des appare llages quelque peu diff rents mais des consid rations semblables cel
24. r dans le cadre des examens radiologiques de base mais ordinairement la grande majorit de ces tudes doit tre r serv e des installations complexes et leur personnel sp cialis Si l on se lance dans ces recherches un syst me de consultation est n cessaire pour faire superviser par des sp cialistes les clich s montrant une image douteuse ou un aspect de l sion La qualit du film doit bien s r tre suffisamment bonne pour rendre cette consultation profitable d Cr ne Une tude de base convenable de la vo te cr nienne des os de la face du pharynx et des sinus annex s aux fosses nasales peut tre r alis e en adoptant les m mes param tres que pour le tronc et la partie sup rieure des membres Il est avantageux de pouvoir ex cuter ces investigations en position assise et avec un faisceau horizontal de m me qu avec le malade couch et un faisceau vertical Dans cette cat gorie d examens la concep tion de l appareil peut grandement contribuer faciliter le r glage pr cis du centrage de la collimation de la distance et du temps de pose L inclusion d examens dentaires parmi les examens de base ne m rite qu une br ve analyse Il est certes possible d tudier certaines parties des deux maxillaires avec un appareil pr vu pour les examens m dicaux de 16 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE base mais la collimation n est g n ralement pas bonne surtout pour la prise
25. re responsabilit d un secteur d activit dans un service de radioth rapie il lui faut avoir consacr trois ans au moins l tude de la radioth rapie temps complet S il s agit d exercer des fonctions de radio th rapeute sous surveillance une p riode de formation plus br ve de l ordre de deux ans peut suffire 2 Le physicien m dical Lui aussi a besoin d une instruction sp cialis e partiellement th orique Mais la condition essentielle est une formation pratique en cours d emploi d une dur e minimale de deux ans apr s lach vement d tudes fondamentales de physique Le physicien m dical est res ponsable devant le radioth rapeute 3 Le technicien manipulateur en radioth rapie Sa formation peut tre partiellement commune avec celle des techniciens des services de radio diagnostic ou de m decine nucl aire mais l essentiel de l enseignement doit tre ax sur la radioth rapie proprement dite Consacr en partie aux notions th oriques cet enseignement doit surtout tre con u comme une formation pratique en cours d emploi Les techniciens doivent passer deux ans leurs tudes avant d tre int gr s un service 4 Ing nieurs et agents d entretien Leur instruction peut prendre la forme de travaux pratiques dirig s dans un service de radioth rapie ou d un stage dans des usines fabriquant un mat riel lectronique sp cialis 3 5 4 Enseignement et recherche Beauco
26. ressants comme technique d appoint 38 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE dans lesquelles les radionucl ides peuvent tre utiles des fins de diagnostic ou de traitement Les pr parations pharmaceutiques radioactives d usage courant sont d crites dans plusieurs publications Deux groupes d applications cliniques d coulent de ces m thodes de comptage Le premier repose sur le fait qu en effectuant une s rie de mesures l aide de compteurs dirig s vers un organe ou un tissu malade on peut d terminer la vitesse laquelle ceux ci accumulent ou liminent tel ou tel radionucl ide et tre ainsi renseign sur leur activit fonctionnelle Ces techniques d exploration fonctionnelle sont particuli rement pr cieuses pour le diagnostic ou l tude des maladies de la thyro de du rein du poumon ou de la circulation Une autre s rie d applications r side dans fa visualisation et l tude de la distribution spatiale d un radionucl ide dans telle r gion de l organisme ou dans les tissus d un organe au moyen de dispositifs de comptage qui se d placent le long du corps et enregistrent la radioactivit sous jacente scintigraphie par balayage ou d appareils qui donnent imm diatement une image globale de la r gion examin e gamma cam ras Ces m thodes exigent un mat riel plus complexe et plus co teux mais elles s imposent lorsque la concentration du radionucl ide est la fois rap
27. s de m me que les produits pharmaceu tiques radioactifs pr par s partir de radionucl ides provenant de r acteurs ou d acc l rateurs ces substances doivent tre pr par es sur place et tre conformes aux normes de puret de st rilit et d apyrog nicit 4 8 Le d veloppement des services de m decine nucl aire et ses objectifs La m decine nucl aire constituant d sormais une branche reconnue et importante de la pratique m dicale moderne il importe que les grands tablissements m dicaux qui ont faire face des probl mes la solution desquels cette discipline pourrait apporter une contribution pr cieuse poss dent dans la mesure du possible les moyens de la mettre en uvre Cette remarque vaut en particulier pour les tablissements qui ont la charge d assurer un enseignement car celui de la m decine nucl aire doit tre inscrit leur programme que ce soit au niveau universitaire ou postuniversi taire Ces m thodes ne sont pas uniquement valables dans les pays poss dant des moyens m dicaux extr mement labor s Dans de nombreux cas en effet les preuves syst matiques de diagnostic fond es sur l emploi de radio nucl ides se r v lent plus faciles ex cuter que d autres et moins dangereuses pour le malade Il arrive aussi que seul l emploi de radionucl ides fournisse certains renseignements diagnostiques ou m me produise certains effets th rapeutiques Il convient galement de s
28. sont par ailleurs tr s limi t es Force est cependant de reconna tre que le champ d activit et limpor tance de cette sp cialit n ont cess de se d velopper au cours des trois derni res d cennies et continuent progresser rapidement Des programmes de m decine nucl aire ont d j t lanc s dans plus de cinquante pays en voie de d veloppement de m me que dans tous les pays industrialis s et il importe l vidence que chaque pays prenne les dispositions voulues pour inscrire l expansion des services de m decine nucl aire dans son programme sanitaire long terme 4 9 Priorit s dans le d veloppement des services de m decine nucl aire Quel que soit le pays la condition essentielle pour la cr ation de services de m decine nucl aire est l existence d un noyau de personnes qualifi es form es cette sp cialit Cette formation est complexe et le mieux est d y pourvoir dans des centres de valeur reconnue de sorte que le personnel du premier centre cr localement sera g n ralement constitu de sp cialistes form s l tranger En raison tant des comp tences sp ciales et du mat riel complexe n ces saires la m decine nucl aire que de la n cessit d assurer la s curit des manipulations de substances radioactives il est souhaitable de centraliser les installations Le Comit estime qu en g n ral un pays ou une r gion auront avantage attendre que le ou les premiers cen
29. sur un organe particulier ou une r gion de l organisme 2 les dispositifs permettant la manipulation des substances radioactives et leur administration aux malades en toute s curit 3 le mat riel de laboratoire de biologie et de chimie 48 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE Dans chacune de ces cat gories les dispositifs vont des plus simples aux plus compliqu s Le choix du mat riel destin un service donn est fonction d un grand nombre de facteurs moyens financiers comp tence technique du personnel possibilit s d entretien degr de sp cialisation du service nombre d preuves de diagnostic ou d actes th rapeutiques ex cut s chaque jour etc On est souvent amen chercher un compromis entre ces diff rents facteurs 4 6 1 Appareils de mesure de la radioactivit 1 En ce qui concerne les mesures effectu es sur chantillon les tech niques ordinaires font appel un compteur d charge ou scintillations Dans les deux cas le d tecteur est reli un dispositif lectronique simple conduite manuelle qui compte les impulsions Ces appareils sont bon march d un emploi facile et ne r clament qu un entretien r duit mais leur conduite manuelle les rend lents N anmoins ils restent utiles lorsque les services d entretien sont m diocres les ressources financi res faibles et que l on n est pas tenu de proc der des mesures fr quentes Dans l
30. tablissement qui pratique la m decine nucl aire il y a g n ralement avantage pour des raisons de rentabilit et d efficacit regrouper la plupart des activit s dans un seul secteur Cela permet de mieux utiliser un mat riel sp cial souvent co teux facilite la commande la pr paration et le stockage des radionucl ides et assure la bonne marche du syst me de radioprotection et d vacuation des d chets tout en permettant de rationa liser l emploi du personnel qualifi et l entretien du mat riel 4 3 2 Services de pointe Ces grands services seront g n ralement situ s dans des tablissements m dicaux de pointe Ils seront dot s d un quipement leur permettant de mettre en uvre toute la gamme des techniques radio isotopiques existantes et d entreprendre la formation du personnel m dical ou autre la mise au point de nouvelles m thodes et des travaux de recherche en m decine nu cl aire notamment dans le domaine clinique Au nombre de leurs activit s figureront entre autres la pr paration de produits pharmaceutiques radioac tifs marqu s au moyen de nucl ides courte p riode engendr s par des pr curseurs ou produits par irradiation dans des r acteurs nucl aires o des acc l rateurs de particules Le service devra galement disposer d un laboratoire de chimie et de radiopharmacie convenable du type B selon la d finition de l AIEA 1 dot des dispositifs de protection appropri s et conform
31. tablissements m dicaux qui sans se livrer aux techniques de pointe exercent tout de m me une activit pluridiscipli naire Ces unit s doivent tre dot es pour l essentiel de laboratoires et de salles de comptage analogues ceux des grands services de m decine nu cl aire mais les installations peuvent tre plus simples beaucoup d gards On se contentera d employer des m thodes chimiques simples en partie dans des conditions st riles laboratoire du type B Il faut galement un laboratoire de chimie mettant en uvre les m mes m thodes mais sur des substances de basse activit laboratoire du type C Ces deux laboratoires doivent assurer les contr les de qualit et l talonnage de leurs pr para tions 42 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE Il est souhaitable de disposer de salles s par es pour le diagnostic et les applications th rapeutiques l administration par voie orale ou parent rale s effectuant dans chacune d elles Le nombre de salles n cessaires aux mesures d pend du nombre et de la nature des appareils dont on dispose cet effet Il est recommand de pr voir une salle de mesures s par es pour la surveillance postth rapeutique On installera galement une salle de comptage pour les mesures in vitro ainsi que les mesures sur chantillon Un syst me d vacuation des d chets en rapport avec la quantit la p riode et la toxicit des radionucl ides utilis s d
32. 00 d entre eux viendront la radioth rapie au cours de l volution Elle peut ne pas tre l unique m thode employ e et ne repr senter qu une partie de mesures th rapeutiques comportant gale ment le recours la chirurgie ou la chimioth rapie Aux fins du sch ma propos ci apr s on consid re qu un grand service poss dant des installations compl tes doit tre quip pour le traitement de 2000 cas par an 3 5 1 Locaux et quipements Outre les installations habituelles et l espace r serv la r ception des malades et l administration il faut des salles de consultation et d examen en nombre et en dimensions convenables Pour les irradiations externes on pr voira au moins trois unit s haute nergie c est dire soit des appareils capables de produire des rayons X sous une tension maximale au moins gale un million de volts soit une bombe au cobalt 60 d un kilocurie Deux installations de moyenne nergie doivent tre pr vues On entend par l des appareils radiog nes d une tension maximale de 200 400 kV ou une bombe au c sium 137 d un kilocurie En outre il faut des appareils de traitement fonctionnant sous une tension maximale de 20 120 kV Il doit galement y avoir une provision de sources radioactives sous forme d aiguilles et de tubes pour les applications interstitielles et intracavitaires ou pour les traitements superficiels courte distance l importance de
33. COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 45 4 5 1 Personnel m dical Le personnel m dical peut intervenir de deux mani res en m decine nucl aire D une part on a normalement besoin en particulier dans les grands services de m decine nucl aire rattach s aux centres hospitaliers de pointe de m decins ayant l exp rience de nombreux domaines de la m decine nucl aire et de la gamme des applications possibles en m decine g n rale Des t ches leur seront normalement confi es titre de sp cialistes temps plein de m decine nucl aire Ils devront tre capables de diriger et de former d autres m decins tant en ce qui touche la m decine nucl aire g n rale que application de ses techniques leur propre sp cialit Leurs connaissances devront s tendre l aspect clinique g n ral de la m decine nucl aire aux questions de protection ainsi qu aux principaux probl mes qui se posent dans le domaine m tabolique physique et math matique Par ailleurs de nombreux m decins sp cialistes devraient s int resser aux m thodes de radiodiagnostic ou de radioth rapie dont ils peuvent tirer profit dans l exercice de leur propre sp cialit Il est normal par exemple que l o l emploi des techniques radio isotopiques remonte d j un certain nombre d ann es la plupart des h matologistes des sp cialistes des voies respiratoires et des endocrinologistes de m me que de nombreux gastro ent rologues et neuro
34. Ce rapport exprime les vues collectives d un groupe international d experts et ne repr sente pas n cessairement les d cisions ou la poli tique officiellement adopt es par l Organisation mondiale de la Sant ou par l Agence internationale de l Energie atomique ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT S RIE DE RAPPORTS TECHNIQUES No 492 UTILISATION DES RAYONNEMENTS IONISANTS ET DES RADIO ISOTOPES DES FINS M DICALES Rapport d un Comit mixte AIEA OMS d experts ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT GEN VE 1972 Organisation mondiale de la Sant 1972 Les publications de l Organisation mondiale de la Sant b n ficient de la protection pr vue par les dispositions du Protocole N 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d Auteur Les institutions gouvernementales et les soci t s savantes ou professionnelles peuvent toutefois reproduire des donn es des extraits ou des illustrations provenant de ces publications sans en demander l autorisation Organi sation mondiale de la Sant Pour toute reproduction ou traduction int grale une autorisation doit tre demand e au Bureau des Publications et Traductions Organisation mondiale de la Sant Gen ve Suisse L Organisation mondiale de la Sant sera toujours tr s heureuse de recevoir des demandes cet effet Les d signations utilis es dans cette publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la pa
35. am ras scintillations permettent d obtenir une suite d images correspondant au passage du traceur travers un organe de sorte qu en plus de l aspect morphologique de l organe tudi on peut en obtenir une repr sentation fonctionnelle Ces cam ras peuvent galement tre associ es des dispositifs de traite ment de l image reli s un petit ordinateur intercal sur le circuit de mesures Outre qu il rend possible la correction des distorsions de l image dues aux imperfections de la cam ra ce dispositif permet en cas de besoin de mesurer l volution dans le temps de la radioactivit dans tel ou tel secteur de l image Cette scintigraphie quantitative peut se substituer la mesure de la radioactivit totale d un organe au moyen d un simple compteur scintil lations Elle permet notamment de suivre l volution de la concentration d un radionucl ide dans une des cavit s du c ur Il reste que ce dispositif co te quatre cinq fois plus cher qu un bon appareil balayage que sa complexit entra ne des frais d exploitation consid rables et que seul un excellent sp cialiste peut en assurer l entretien 4 6 2 Equipement n cessaire la manipulation sans danger des substances radioactives 1 Pour manipuler des substances radioactives non scell es il faut en g n ral une hotte ventil e ou une bo te gants convenablement prot g es le mod le varie selon le niveau de la radi
36. ang voient leur champ d application s tendre rapidement Certaines de ces m thodes n exigent m me pas l administration d une 1 Voir Sp cifications pour le contr le de la qualit des pr parations pharmaceutiques Deuxi me dition de la Pharmacop e internationale Suppl ment 1971 1971 Gen ve Organisation mondiale de la Sant pp 58 69 RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 39 substance radioactive au patient la pr paration contenant le radionucl ide tant simplement ajout e chantillon de sang par exemple le diagnostic s effectue alors en tudiant la distribution du radio l ment dans les diff rents composants chimiques ou autres de l chantillon 4 2 3 Mesures de protection et vacuation des d chets 1 Toute source non scell e de substances radioactives exige des pr cautions particuli res notamment pour viter tout risque de contamination radio active et pour vacuer les d chets Il est n cessaire de veiller ce que les utilisateurs de ces substances n en absorbent pas accidentellement ou ne subissent pas de leur fait une irradiation excessive ces deux formes d expo sition doivent donner lieu des mesures Les normes de s curit sont encore plus rigoureuses lorsqu on utilise des radionucl ides des fins th rapeutiques en raison de l activit beaucoup plus forte des substances manipul es et administr es Dans ce dernier cas le patient risque en outre de deve
37. bre de techniques radio isotopiques telles que l explo ration fonctionnelle de la thyro de dans les r gions o pr domine le goitre end mique et cela avant la mise en place d un grand centre de m decine nucl aire L int gration des services au niveau national est particuli rement sou haitable en m decine nucl aire tant donn qu il est pratiquement impos sible de doter tous les centres de l quipement permettant de mettre en uvre la totalit des techniques radio isotopiques Ainsi la radioth rapie au moyen de radionucl ides non scell s de haute activit de m me que l emploi de proc d s visualisation rapide seront normalement r serv s un certain nombre de centres principaux les centres secondaires devront donc rester en contact troit avec eux et pourront leur envoyer des malades en vue d preuves ou de traitements plus labor s La n cessit d organiser d une fa on efficace l approvisionnement en substances radioactives ainsi que l entretien et la r paration du mat riel lectronique est un argument suppl mentaire en faveur de l int gration des services de m decine nucl aire Une collaboration troite entre les autorit s sanitaires et les responsables de l utilisation de l nergie atomique est gale ment essentielle la mise en place d un programme efficace Des consultants poss dant une vaste exp rience dans ce domaine sont susceptibles de donner d utiles conseils sur l
38. cants et de pr f rence avec l aide de consultants en planification radiologique I ressort de ce qui pr c de que les services de radiodiagnostic o qu ils se trouvent doivent avoir une structure pyramidale les examens fonda mentaux repr sentant la base de la pyramide Tout progr s important vers des services complexes ou sp ciaux d passant le cadre du centre d en seignement devrait venir au second rang dans les priorit s apr s une cou verture suffisamment compl te en radiologie de base Cette organisation peut varier dans une certaine mesure selon les pays et les r gions d un m me pays Une fois un programme de base mis en route il faut tr s rapidement porter son attention sur l chelon suivant D autre part apr s un certain temps un programme en cours a besoin d tre revu et r valu compte tenu de la cr ation d autres services sp cialis s si cela para t n cessaire il ne faut pas h siter le modifier pour l adapter aux besoins et aux objectifs primordiaux 3 LA RADIOTH RAPIE 3 1 Introduction et historique La radioth rapie est l application des rayonnements ionisants la th rapeutique N e peu apr s la d couverte des rayons X par R ntgen elle n a cess de progresser depuis cette date Consid r e l origine comme une partie de la radiologie g n rale elle a t pratiqu e par les radiologues concurremment avec le radiodiagnostic Les effets biologiques du radiu
39. ce qu il joue un r le de plus en plus important dans le d pistage et la surveillance des maladies professionnelles comme dans leur pr vention Il est probable galement que la pratique des bilans de sant va se r pandre ce qui contribuera encore g n raliser l emploi des rayons X En revanche les indications l utilisation de certaines techniques sont manifestement pos es trop facilement Il faut insister sur la n cessit pour le m decin prescripteur de ne demander qu bon escient un examen radio logique et il importe que la d cision finale incombe au m decin qui ex cute l examen ou le supervise La profession ne fera le meilleur usage des examens aux rayons X que lorsqu un enseignement radiologique de base aura bien mis ce point en vidence Un radiologue ne devrait pratiquer aucun examen sans qu on lui en ait clairement expos les raisons et qu il en ait admis le bien fond encore faut il se garder de r p ter inutilement ces investiga tions Il est toutefois bon de se rappeler qu une grande partie de humanit est encore priv e du b n fice des actes m me l mentaires de radiodiagnostic Si dans les pays en voie de d veloppement les probl mes essentiels en mati re de sant sont pos s par les maladies transmissibles et nutritionnelles d autres raisons m dicales notamment le service des urgences cr ent gale ment un besoin r el en techniques radiologiques de base 2 2 Consid ra
40. chirurgiens aient plus ou moins recours aux m thodes de d tection par balayage ou toute autre technique l instar des sp cialistes de biochimie clinique et d anatomopathologie nombreux seront les canc rologues les radioth rapeutes et les radiologues faire appel aux m thodes de la m decine nucl aire Beaucoup d entre eux ne verront pas de diff rence essentielle entre l acquisition des connaissances et de l exp rience n cessaire l usage des radio isotopes dans leur sp cialit et l assimilation de techniques ressortissant d autres domaines Il n en reste pas moins qu ils auront en outre apprendre les principes de protection contre les rayonnements ainsi que des notions telles que l activit administr e la dose absorb e et les l sions tissulaires Cette formation sp cialis e rev t une importance particuli re chaque fois qu est entreprise sous une forme ou sous une autre une th rapeutique au moyen de radionucl ides En principe le directeur d un service de m decine nucl aire se consacrant essentiellement des t ches cliniques doit poss der un dipl me m dical 4 5 2 Physiciens m dicaux Il est galement n cessaire de disposer de physiciens m dicaux aptes apporter leur contribution lors des multiples applications des radio nucl ides notamment en ce qui concerne la pratique des m thodes de protection les mesures d activit les proc d s simples de pr paration l val
41. connaissances sp cialis es lui sont indispensables et le pra ticien de base doit aussi avoir toute facilit pour s adresser des consultants Il faut pr voir toutes les tapes des mesures appropri es pour l entretien et les r parations Pour les chelons lev s il convient de pr voir un recy clage ad quat et un enseignement compl mentaire ainsi que la possibilit de se livrer la recherche Tout pays doit d terminer les priorit s pour la r partition g ographique des installations en tenant compte des besoins locaux et en s inspirant du souci d une efficacit maximale Pour la radiologie le choix de ces priorit s repose sur des consid rations particuli res en plus des facteurs qui interviennent dans la plupart des autres d cisions m dicales Si les d cisions sont prises par les autorit s gouverne mentales qui ne sont pas forc ment comp tentes en planification radiolo gique il importe de consulter des experts en la mati re 2 4 Dimensions et champ d action des services de radiodiagnostic Il y a des diff rences consid rables dans la fr quence des diff rents types d examens leur difficult et leur co t Comme on l a d j indiqu la section 2 2 il faut consid rer les besoins sanitaires propres au pays ou la zone de peuplement ses ressources conomiques et les possibilit s d obtenir un personnel convenablement instruit et form en d autres termes il est n cessaire de d terminer
42. ction of the patient in X ray diagnosis a report prepared by a task group of Committee 3 Publication CIPR N 16 1971 Protection of the patient in radionuclide investigations a report prepared for the International Commission on Radiological Protection Publication CIPR N 17 Organisation mondiale de la Sant Gen ve 1960 La surveillance m dicale du personnel professionnellement expos aux radia tions Org mond Sant S r Rapp techn N 196 1963 Le r le des services de sant publique dans la protection contre les rayonnements ionisants Org mond Sant S r Rapp techn N 254 1965 La sant publique et emploi des rayonnements ionisants en m decine Org mond Sant S r Rapp techn N 306 1966 Organisation des services de radioth rapie Org mond Sant S r Rapp techn N 328 10 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE La gamme des techniques radiologiques utilis es refl te galement une volution de la morbidit caract ristique des pays d velopp s le recul des maladies infectieuses ma tris es dans une large mesure qui le c dent maintenant en importance aux affections d g n ratives et n oplasiques Ces derni res exigent souvent des techniques radiologiques figurant parmi les plus compliqu es et les plus co teuses Et cependant m me dans les pays d velopp s le radiodiagnostic n a pas encore atteint un niveau d utilisation optimal Il faut s attendre
43. ctuent des mesures sur les malades poss dent la comp tence scientifique n cessaire l ex cution de mesures pr cises tout en ayant la compr hension et le tact d une infirmi re confirm e afin de venir en aide aux malades diminu s ou anxieux lors de la mise en uvre de techniques p nibles ou incommodantes L effectif du personnel infirmier et des agents d entretien devra tre en rapport avec le nombre de lits et l importance du service Le personnel de bureau a lui aussi un r le tr s important compte tenu du volume des observations et des rapports et de la n cessit de consigner les doses utilis es et les mesures de protection prises 4 5 5 Effectifs Il est vident que l effectif d un service de m decine nucl aire d pend de sa taille du genre de recherches ou des t ches cliniques qui y sont men es de l importance des travaux d entretien et de construction d appareils ainsi que de la participation ventuelle du personnel d autres services de l tablis sement Les ordres de grandeur suivants reposent sur les chiffres propos s dans un pays o les installations de m decine nucl aire sont relativement d ve lopp es La dotation en personnel d un grand service de m decine nucl aire desservant plusieurs millions de personnes doit tre d au moins 3 4 phy siciens m dicaux 6 7 techniciens un radiopharmacien un radiochimiste 1 Royaume Uni Department of Health and Social Security 1970 Re
44. de disposer d un service encore beau coup plus vaste auquel cas on devra augmenter en proportion tous les chiffres indiqu s ici Un service aussi important peut r pondre aux besoins d une population urbaine s levant 3 millions d habitants Il n est pas impossible de r aliser cette concentration souhaitable de moyens radioth rapiques qui permet des conomies en capital et en person nel tout en assurant le service d une grande r gion Une solution est que les radioth rapeutes aillent r guli rement en consultation dans les h pitaux de district voisins pour y voir des malades s lectionn s et convenir lorsqu il y a lieu de leur transfert au centre principal en vue d un traitement radical Les effectifs doivent parfois tre adapt s en pr vision d une telle proc dure Dans d autres cas il n y a pas avantage mettre sur pied un service de grande ampleur Pour d cider s il vaut mieux cr er un service unique et tr s vaste ou plusieurs centres de traitement aux dimensions sugg r es dans les sections pr c dentes on prendra en consid ration divers l ments entre autres la distribution g ographique de la population les moyens de transport et jusqu un certain point le taux de morbidit de la maladie traiter La croissance excessive d un service peut avoir pour inconv nient le caract re trop impersonnel qu il risque de prendre 3 6 Dimensions minimales d un service de radioth rapie
45. de pose la collimation et au traitement des films et envisager si possible une protection gonadale suppl mentaire Chacune de ces mesures contribue garantir l obtention de bons films au premier essai avec la plus faible dose possible d irradiation et les meilleures chances d viter les r pliques Pour l examen du bassin chez les femmes susceptibles d tre enceintes ces consi d rations sont doublement importantes cause du risque d atteindre deux sujets Un moyen d viter l ventualit d une irradiation f tale est de r aliser l examen pendant la premi re phase du cycle menstruel dans la mesure o l indication m dicale et l urgence de la situation le permettent Le plus commode pour obtenir le contraste d sir pour les films de cette r gion est d utiliser une tension mod r e de 75 95 kV Du fait de l paisseur consid rable des tissus de ces parties cela demande des temps de pose relativement longs souvent de plusieurs secondes sous 100 mA et une distance foyer film d un m tre ou plus La plupart des examens sont r alis s en d cubitus dorsal avec un faisceau vertical La possibilit d utiliser un rayon horizontal en d cubitus et en orthostatisme est utile dans certains cas par exemple pour l tude des images hydro a riques mais un tel dispositif est jug secondaire pour les examens de base En cas d urgence il peut tre n cessaire de pratiquer des tudes avec un contraste mod
46. des rayonnements comporte actuelle ment trois branches ma tresses le radiodiagnostic la radioth rapie et la m decine nucl aire Le radiodiagnostic a pour objet de fournir des renseignements d ordre diagnostique en faisant appel la propri t qu ont les rayonnements ioni sants de traverser la mati re et de former des images gr ce un syst me de d tection appropri La radioth rapie s entend du traitement d une affection au moyen de rayonnements ionisants en mettant profit leurs effets biologiques et notam ment leur aptitude d truire les tissus s lectivement La m decine nucl aire dont l objet est aussi bien th rapeutique que diagnostique repose sur la distribution dans l organisme des rayonnements ionisants mis par des sources radioactives non scell es Si nul ne conteste plus aujourd hui que le radiodiagnostic et la radio th rapie soient des disciplines m dicales il en va diff remment de la m decine nucl aire dont la d finition exacte suscite encore des discussions Aux fins des d bats le Comit a d cid de consid rer comme relevant de la m decine nucl aire tout usage m dical de substances radioactives pr sent es en sources non scell es En fait l usage th rapeutique de ces substances est bien souvent du domaine de la radioth rapie notamment lorsqu il s agit du traitement de tumeurs malignes exigeant le recours de fortes doses de rayonnements On peut galement se demande
47. e diagnostic de la maladie et d cider chose essentielle si elle est ou non justiciable de la radio th rapie Il est responsable des soins aux malades qui y sont soumis et doit s assurer qu un dossier complet est tenu sur le sujet et son traitement en outre il a la charge de l organisation g n rale du service de la s curit et de la protection du personnel comme des patients Il met au point les trai tements individuels afin que la dose prescrite soit appliqu e un volume d fini de tissus tout en vitant autant que possible d endommager les tissus normaux 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1966 N 328 RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 31 Il arrive que certaines techniques de radioth rapie soient mises en uvre par d autres cliniciens comme le dermatologue ou le gyn cologue Mais ils ne doivent le faire qu avec la collaboration d un radioth rapeute qualifi d faut de pouvoir ce qui est toujours pr f rable lui confier Penti re responsabilit de ces soins 2 Le physicien m dical a re u une formation de base en physique puis s est sp cialis dans les probl mes de l usage th rapeutique des rayonne ments Il doit avoir quelque connaissance des probl mes cliniques et tre vers dans les questions d estimation et de r partition des doses Dans un grand service il faut au moins deux physiciens m dicaux 3 Le personnel technique techniciens ou manipulat
48. e et par diverses publications sur ce sujet de PATEA du BIT et de l OMS 1 1 Voir les notes au bas des pages 9 et 39 et galement Agence internationale de l Energie atomique Vienne 1956 Organisation des services de protection radiologique Collection S curit n 13 AIEA BIT OMS AIEA Vienne 1968 Surveillance m dicale des travailleurs expos s aux rayonnements Collection S curit de l AIEA n 25 Bureau international du Travail Gen ve 1959 R glement type de s curit concernant les radiations ionisantes Manuel de Protection contre les Radiations dans l Industrie Partie II 1963 Convention et recommandation concernant la protection des travailleurs contre les radiations ionisantes Manuel de Protection contre les Radiations dans l Industrie Partie I 1963 Guide g n ral pour la protection contre les radiations ionisantes Manuel de Protection contre les Radiations dans l Industrie Partie HI Organisation mondiale de la Sant Gen ve 1961 Lindell B amp Dobson L Raxonnements ionisants et sant Cahiers de Sant publique N 6 36 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE L une des principales pr occupations du radioth rapeute et de son per sonnel doit tre d viter les dangers d une irradiation impr cise et par l m me excessive du malade L organisation de la protection du service entier contre les rayonnements doit faire l objet d une surveillance s v re et constante Les
49. e l incorporation de syst mes protecteurs Ces locaux sp ciaux pr sentent un certain nombre de caract res communs sans pour autant tre forc ment regroup s dans un secteur d termin de l tablissement qui les abrite 4 Dans chaque cas la collaboration technique de physiciens sp ciale ment form s est une n cessit 5 Les probl mes pos s par l entretien de l appare llage haute tension et du mat riel lectronique tant plus ou moins analogues dans les trois disciplines des conomies peuvent tre r alis es par la fusion des services d entretien correspondants 6 Quelle que soit la discipline pratiqu e elle requiert la connaissance de notions g n rales identiques sur l emploi des rayonnements ionisants et ses dangers il est donc possible d envisager cet gard un tronc commun d enseignement 1 3 Probl mes de recrutement Les trois disciplines pr cit es posent souvent aux tablissements qui les pratiquent les m mes probl mes de recrutement Dans ce domaine la p nurie de sp cialistes est g n rale et s vit dans le monde entier Certains pays n en poss dent m me aucun de sorte que tout progr s en m decine des rayonnements y est absolument impossible Le manque de physiciens m dicaux se fait sentir d une mani re encore plus aigu et la p nurie de techniciens qualifi s de radiologie est telle dans la plupart des pays qu elle pourrait bien tre le principal obstacle au d velo
50. ement int gral de la m decine des rayonnements 9 Dans tous les cas on doit veiller scrupuleusement la protection contre les rayonnements Un bon moyen pour r duire les risques et carter les dangers susceptibles de menacer les individus comme la population en g n ral consiste ne confier la pratique de la m decine des rayonnements qu un personnel convenablement form et pleinement qualifi pour ce genre de travail 5 2 Activit s AIEA OMS Le Comit recommande PATEA et POMS d envisager leur action de la mani re suivante 1 Instituer et appuyer un enseignement appropri par le moyen de cours d ment organis s de formation et de recyclage l intention des m de cins qui se consacrent la m decine des rayonnements des physiciens m dicaux des techniciens de radiologie des techniciens de montage et d entretien ainsi que du personnel fournissant des services consultatifs en mati re de radioprotection 56 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE 2 Encourager en fonction des possibilit s et des n cessit s le regroupe ment des cours destin s aux diff rentes cat gories de personnel qui se consacrent la m decine des rayonnements et au personnel de sant publi que responsable de la protection contre les rayonnements afin de tirer le meilleur parti possible des enseignants et du mat riel p dagogique 3 Encourager la coop ration entre les pays notamment pour la cr a
51. ement postuniversitaire des questions de sant publique se rapportant l nergie nucl aire Org mond Sant S r Rapp techn N 154 1965 La sant publique et l emploi des rayonnements ionisants en m decine Org mond Sant S r Rapp techn N 306 1968 Radiophysique m dicale Org mond Sant S r Rapp techn N 390 RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 23 2 6 Le personnel et sa formation La pratique des actes radiologiques n cessite des m decins sp cialis s des physiciens et ing nieurs des techniciens et un personnel d entretien et de r paration de qualification vari e 2 6 1 M decins Dans certaines r gions volu es il existe un nombre suffisant de sp cia listes en radiologie pour donner des conseils qualifi s pour les examens de base comme pour les examens complexes ou sp ciaux C est videmment l un objectif souhaitable mais la longueur de l enseignement n cessaire 4 ans ou m me davantage de sp cialisation au sortir de la facult de m de cine et la raret des m decins disponibles interdisent l espoir de dispo ser dans un avenir rapproch d un nombre suffisant de sp cialistes pour assurer une couverture totale dans la plupart des pays en voie de d velop pement Dans certains pays d velopp s la proportion de radiologues sp cialis s par rapport la population g n rale s l ve jusqu 1 pour 20 000 contre 1 pour 2 000 000 dans beaucoup de
52. es En outre m me dans le cas o le traceur a une cin tique lente le scintigraphe traditionnel est moins commode pour obtenir l image d organes de grandes dimensions tels que le foie ou le poumon s il y a un grand nombre de malades examiner chaque jour Enfin on a souvent besoin d avoir des images d un organe prises sous diff rents angles comme c est le cas dans le radiodiagnostic dans ces conditions on serait souvent amen placer le patient dans des positions incommodes et la lenteur du scintigraphe balayage rectiligne serait prohibitive Les cam ras scintillations co tent environ deux fois plus cher que les appareils balayage rectiligne mais sont d pourvues des inconv nients pr cit s Elles op rent beaucoup plus rapidement puisque les informations 50 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE en provenance des diff rentes parties de l organe radioactif leur proviennent simultan ment et non pas l une apr s l autre comme c est le cas avec les d tecteurs mobiles Par exemple il faut de 30 45 minutes pour obtenir une image du foie avec un dispositif balayage rectiligne alors qu il suffit de quelques minutes au moyen d une cam ra scintillations Avec les radio nucl ides de tr s courte p riode on peut utiliser une radioactivit lev e de l ordre de plusieurs millicuries ce qui permet de r duire le temps d expo sition environ une seconde Enfin les c
53. es fins diagnostiques La m decine nucl aire se pr sente donc comme une branche bien tablie dont l apport aux m thodes classiques de diagnostic et de traitement est important Rappelons qu aux fins du pr sent rapport l expression m de cine nucl aire recouvre toutes les applications des substances radioactives au diagnostic la th rapeutique ou la recherche m dicale exception de celles qui font intervenir dans un but radioth rapeutique des sources scell es de rayonnement Etant donn que les techniques les m thodes et les mesures de s curit auxquelles fait appel cette discipline lui sont propres et diff rent de celles qu on a l habitude d employer en radiologie elles seront bri vement expos es dans ce qui suit 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1966 N 328 pp 34 42 RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 37 4 2 M thodes de la m decine nucl aire 4 2 1 Applications des mesures de radioactivit in vivo Pour mesurer la fr quence du rayonnement mis par une r gion donn e de l organisme on a g n ralement recours des m thodes ultra sensibles qui reposent souvent sur la d tection des scintillations engendr es par exemple dans un cristal La quantit de radionucl ide peut tre d duite de ces mesures en ce qui Concerne sa position et sa concentration dans l organisme la d termination s effectue gr ce un blindage appropri ou collimation du compt
54. es aux r glements internationaux et nationaux afin de permettre la manipulation s re de substances pr sentant une activit gamma de plu sieurs centaines de millicuries jusqu 1 Ci de radionucl ides de toxicit mod r e et d assurer la mise en uvre de techniques chimiques complexes Certaines d entre elles devront d ailleurs se d rouler en milieu st rile L tablissement devra galement disposer d un laboratoire distinct de chimie du type C pour la manipulation de substances d activit inf rieure 1 Agence internationale de l Energie atomique 1962 Manipulation sans danger des radioisotopes Vienne Collection S curit de PAIEA n 1 p 40 RAPPORT D UN COMIT MIXTE A EA OMS D EXPERTS 41 un millicurie et la mise en uvre des m mes m thodes qu avec les produits d activit sup rieure Ces deux laboratoires devront poss der un syst me de contr le de qualit afin d assurer la puret chimique et radiochimique la st rilit et l apyrog nicit des pr parations pharmaceutiques radioactives destin es l homme Ces laboratoires devront tre quip s de mani re pouvoir mesurer lactivit des produits radiopharmaceutiques qu ils auront pr par s ainsi que celle des doses destin es aux applications individuelles Une salle sera quip e pour permettre l administration par voie orale ou parent rale de produits radioactifs une salle distincte tant r serv e aux usages th ra
55. eur Dans certains cas le radionucl ide est administr sous la forme d une substance chimique simple dans d autres on pr pare des compos s de structure plus complexe ces pr parations pharmaceutiques radioactives radionucl ides sous une forme qui se pr te l administration aux patients figurent d sormais dans les pharma cop es nationales et internationale dans la plupart des pays industrialis s et dans certains pays en voie de d veloppement on les trouve g n ralement dans le commerce Le tableau ci apr s indique quelques types de maladies APPLICATIONS UTILES ET EFFECTIVES DE LA M DECINE NUCL AIRE EXEMPLES DE MALADIES OU DE GROUPES DE MALADIES Organe ou affection raion tonoa Fpreuves ihera g fonctions phidues in vitro peutique Thyro de FPE Parathyro de i Troubles hormonaux Sang Li SERRE Foie Os Rein Placenta localisation Appareil cardio vasculaire Syst me nerveux central Tractus gastro intestinal Pancr as Glandes salivaires Poumon Tumeurs Maladies transmissibles Le tableau donne une id e g n rale de l int r t des radionuci ides dans certaines maladies tr s grand int r t aucune autre m thode ne leur est enti rement substituable tr s grand int r t mais il existe des m thodes de valeur quivalente int
56. eurs en radioth ra pie a une grande importance dans un service de radioth rapie car de sa comp tence d pend la pr cision et la qualit de chaque traitement Comme les techniciens sont en contact troit avec les malades leur attitude de sympathie et leur savoir faire envers eux d termine ambiance du service tout entier Ils ont besoin d une formation particuli re et leurs t ches prin cipales consistent appliquer minutieusement le traitement et s occuper du bien tre quotidien des patients Certains techniciens peuvent avoir des aptitudes pour le calcul et tre capables de participer utilement la mise au point des plans de traitement Ils ont en plus la charge de pr parer chaque jour les appareils rayons X ainsi que le mat riel et les sources radioactives pour les traitements interstitiels et intracavitaires Ils peuvent aussi effectuer certains actes th rapeutiques au moyen de sources radioactives non scell es Beaucoup de services pratiquent le recrutement interne de techniciens parmi le personnel infirmier qualifi les avantages de ce proc d sont nombreux mais ce personnel est de plus en plus difficile trouver et il ne peut r soudre tous les probl mes La formation de techniciens d un niveau appropri est donc une n cessit urgente Un service important a besoin d au moins 8 10 de ces techniciens sur la base de 2 pour chaque grand appareil 4 Personnel compl mentaire Il faut de plus une ass
57. evra tre mis en place conform ment aux r gles de s curit L o des radionucl ides sont utilis s des fins th rapeutiques l examen et le rejet des excreta des malades devront pouvoir se faire sans danger gr ce des installations appropri es En g n ral la surface n cessaire est moins importante que pour un grand service le minimum se situant probablement aux alentours de 500 m2 La n cessit d adjoindre ces unit s des lits d h pital n est pas la m me selon qu on pratique une radioth rapie anticanc reuse forte dose ou qu on proc de des preuves courantes de diagnostic ou un traitement basse activit lesquels n exigent en principe qu un petit nombre de lits sauf dans le cas de maladies n cessitant l hospitalisation Pour ce qui est des preuves impliquant des mesures tal es sur une p riode de plusieurs jours les malades qui n habitent pas proximit de l h pital devront pouvoir se loger sur place par exemple dans des chambres de passage etc le recueil des excr ta peut galement n cessiter l admission l h pital 4 3 4 Services de m decine nucl aire des centres sp cialis s Dans certains pays les travaux sp cialis s portant sur l oncologie les maladies thyro diennes ou l h matologie par exemple peuvent n cessiter le recours des m thodes radio isotopiques particuli res encore qu il ne soit pas n cessaire que celles ci soient tr s divers
58. fonctions d enseignement et de contr le Quel qu en soit le niveau la pratique de la radiologie entra ne la n cessit de prot ger des rayonnements les malades le personnel et le public en g n ral L efficacit de cette protection d pend de la formation du personnel de la conception et du choix de l appareillage de la construction des salles d examens de la disposition des installations ainsi que des techniques et m thodes utilis es Certaines mesures de surveillance du milieu peuvent galement avoir un r le jouer Il faut pr ciser ici qu aucun examen radio logique isol ou r p t ne comporte de risque exag r de l sion radiolo gique pour le malade s il est bien conduit sur des indications correctes On notera que des mesures de protection convenablement appliqu es liminent le danger d irradiation excessive des radiologues des manipula teurs des techniciens et du personnel auxiliaire En outre il se trouve que la plupart des mesures prises pour assurer une bonne protection am liorent la qualit des images et facilitent donc le diagnostic 2 3 Priorit s Quelle que soit la destination du service projet ou en voie de cr ation il importe de consid rer tous les aspects de son organisation si l on veut tre assur d un fonctionnement efficace Il faut pr voir un quipement appropri sans oublier l alimentation en courant les locaux doivent tre bien adapt s et permettre de bonnes co
59. his lombo sacr mais une collimation pr cise et une filtration renforc e sont particuli rement n cessaires pour r duire le cas ch ant l exposition du f tus aux rayons M me dans les pays d velopp s ces examens ne sont justifi s qu en face de probl mes particuliers de dispro portion entre la t te de l enfant et le bassin de la m re et la demande en reste faible L encore il faut une grande habitude de l interpr tation Un appareil comportant des rapports g om triques fixes est utile pour obtenir des mensurations pr cises g Examens ambulatoires au lit du malade Fr quemment l appareil utilis a une si faible puissance l alimentation en courant lectrique est tellement incertaine et les difficult s pour maintenir le malade en bonne position sont si grandes que les films sont d une qualit extr mement m diocre Quand ils s av rent indispensables il faut tout mettre en uvre pour obtenir une qualit technique au moins acceptable 18 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE La radioprotection m rite galement dans ce cas un soin exceptionnel et des mesures particuli res Les m mes consid rations s appliquent aux appa reils utilis s dans les salles d op ration 2 4 3 Examens sp ciaux Si les examens sp cialis s font l objet d expos s nombreux dans la litt rature radiologique actuelle c est en grande partie parce qu elle s int resse aux innovations et non parce
60. ide et passag re L tude des images donn es par la cam ra trouve galement des appli cations dans Pexploration fonctionnelle car elle permet d valuer lPactivit des diff rentes parties d un organe La scintigraphie par balayage ou au moyen d une gamma cam ra est d sormais applicable un grand nombre d organes et de tissus condition d employer les radionucl ides appro pri s ou certains de leurs compos s chimiques et joue un r le important en pathologie dans nombre de cas glande thyro de poumons foie os et dans le rep rage des tumeurs c r brales ou autres Pour certairies appli cations importantes o le radionucl ide utilis est courte p riode il est commode de l obtenir partir d un pr curseur c est dire d un radio l ment de p riode plus longue qui lui donne naissance en se d sint grant 4 2 2 Mesures in vitro Par ailleurs on peut facilement proc der des mesures d activit sur les excr tions sur des chantillons liquidiens ou tissulaires ou encore sur leurs diff rents composants chimiques Un grand nombre d preuves in vitro sont maintenant d usage courant et rendent service pour l tude de certaines maladies du sang de Pabsorption intestinale de l activit thyro dienne et des troubles de l quilibre lectrolytique Les dosages radio immunologiques qui permettent de d celer la pr sence d une quantit anormale d hormones dans le s
61. ifi es Le champ d activit de ces services est en grande partie fonction de la sp cialit pratiqu e par les tablissements qui les abritent S il s agit par exemple d un centre antican c reux il y a des chances pour que l on y mette en uvre un certain nombre de m thodes de diagnostic et qu une grande importance soit accord e aux applications th rapeutiques mettant en jeu pour la plupart des activit s lev es Dans ce cas le service de m decine nucl aire sera tr s analogue aux grands services d j d crits 4 3 5 Les services de m decine nucl aire au niveau de la pratique priv e des dispensaires donnant exclusivement des soins ambulatoires ou des autres petites cliniques locales Les radionucl ides sont rarement utilis s par les petites cliniques ou dans le cabinet du m decin et il est bien certain qu ils ne devraient jamais l tre sans que le personnel et les syst mes de protection aient t agr s et jug s satisfaisants compte tenu des techniques mises en uvre RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 43 En cas d emploi de radionucl ides ces petites cliniques devraient probablement se limiter l ex cution des preuves de diagnostic les plus simples D une fa on g n rale elles ne devront employer que des produits pharmaceutiques radioactifs pr par s par des fabricants ou fournis par des centres plus importants et ne pas se lancer dans la pr paration chimique de sub
62. ioactives entrepos es et quelquefois aussi en radioth rapie les chantillons ou les excreta 4 Pour surveiller la radioexposition du personnel on utilise notamment des chambres d ionisation et des compteurs portatifs ou des dosim tres individuels film c est l tablissement int ress ou aux organismes nationaux qu il incombe de relever et de consigner les r sultats enregistr s par ces appareils Il peut tre n cessaire d installer des moniteurs sectoriels et des moniteurs pour l examen des pieds et des mains dans certaines zones notamment l o l on utilise des radionucl ides pr sentant une forte activit gamma il faut galement des moniteurs pour d celer la contamination au niveau des paillasses des sols etc Dans certains cas particuliers par exemple lorsqu on utilise des fins th rapeutiques de l icde 131 de forte activit on pourra contr ler la contamination interne ventuelle du personnel en le soumettant des exa mens r guliers de la thyro de 4 6 3 Autres mat riels La plupart des travaux de m decine nucl aire n cessitent une quantit importante de verrerie r actifs et autres fournitures employ s dans les laboratoires ordinaires de biologie et de chimie on peut galement avoir besoin de mat riel pour la chromatographie l lectrophor se ou d autres m thodes de fractionnement 4 6 4 Entretien du mat riel L organisation des services d entretien est li e d
63. iodiagnostic lint rieur d un service de radioth rapie r serv la mise au point du traite ment il est habituellement d un type simple Les locaux destin s abriter tous ces appareils doivent tre fonctionnels une place suffisante tant n cessaire pour les traitements quotidiens et la pr paration des malades Les salles doivent tre blind es pour emp cher le rayonnement d en franchir les limites et d atteindre le personnel occup dans les pi ces voisines Il faut pouvoir acc der au bloc op ratoire pour diverses applications intracavitaires et interstitielles 30 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE La n cessit d installations appropri es la manipulation de corps radioactifs et la bonne protection du personnel qui s en occupe appelle un soin tout particulier Dans la plupart des services l quipe de radio th rapeutes traite certaines formes de cancer l aide de sources non scell es dont le maniement requiert un quipement sp cial Soulignons particuli rement le grand avantage qu il peut y avoir poss der certains appareils en deux exemplaires Ainsi il est pr f rable d installer deux acc l rateurs lin aires ou deux b tatrons car ces appareils sont sujets l un comme l autre des pannes or il est vital que le traitement d un patient puisse tre continu sans interruption Le service de radioth rapie doit disposer de lits afin de pouvoir loger
64. ions offrent le grand avantage sous les climats tropicaux d viter les frais et les difficult s de la r frigr ation artificielle pour le traitement des films D autres probl mes particuliers ces op rations dans les pays en voie de d veloppement ont trait l approvisionnement en eau qui doit tre 22 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE suffisamment abondante et propre et sans duret excessive pour permettre un lavage efficace et au s chage correct des films lorsque l humidit est par trop grande Pour obtenir des clich s de haute qualit le d veloppement doit tre fait dans des conditions tr s pr cises de dur e et de temp rature Le d velop pement au jug ne doit pas tre tol r sauf circonstances tr s exception nelles Il est souvent avantageux d employer des aveugles pour le travail en chambre noire On assure de la sorte la pr cision du traitement tout en offrant un emploi accessible ces handicap s du travail 2 5 8 Examen des mesures de protection contre les rayonnements La protection du personnel des malades et des personnes voisines contre le rayonnement doit tre un souci constant tout au long de la concep tion des b timents de l implantation et du choix de tous les quipements sans pr judice d un contr le permanent de l efficacit des mesures prises On trouve sur le sujet de nombreuses publications proposant des conseils suivre tels quels ou
65. ique Un avantage important de la m thode est son co t moins lev en films et en produits de d veloppement Par contre elle entra ne une plus forte exposition du malade au rayonnement et les films ont un moindre pouvoir de r solution qualit s de l image L entretien d optiques grande vitesse est particuli rement difficile sous des climats extr mes Les clich s thoraciques supportent des variations dans le choix des param tres distance foyer film tension etc et peuvent se faire avec ou sans grille Il est cependant hautement souhaitable d arriver une norma lisation aussi pouss e que possible au moins dans une r gion ou un secteur d termin Les meilleurs clich s sont r alis s avec des poses courtes de pr f rence de l ordre du centi me de seconde Pour une intensit et un sujet donn s le temps d exposition d pend de la distance de la tension et du choix de la grille des crans et de l mulsion Pratiquement en utilisant une grille fixe tr s fine on peut r aliser des clich s thoraciques post ro ant rieurs parfaitement acceptables avec les param tres suivants distance 14 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE foyer film 1 50 m intensit 100 mA et tension 110 KV Une forte proportion de malades peut tre examin e dans ces conditions avec des poses inf rieures 1 25e de seconde Les r sultats sont nettement moins bons si l on diminue l intensit la tension ou
66. ique g n rale du cancer Comme les autres grandes m thodes de traitement de cette maladie chirurgie et chimioth rapie la radioth rapie ne peut tre pratiqu e isol ment Le malade n en retirera le plus grand b n fice que s il existe une troite collaboration entre les sp cialistes des diverses disciplines Cette collaboration doit se manifester entre autres sous la forme de consul tations plusieurs pour discuter et mieux d limiter les avantages et les inconv nients respectifs des diff rentes m thodes de traitement Il en r sulte une tendance concentrer la th rapeutique anticanc reuse dans des centres relativement importants o toutes les disciplines sont repr sent es Dans les grandes collectivit s on s oriente vers la formule des centres anticanc reux multidisciplinaires La radioth rapie elle m me n cessite un groupement de moyens Le service doit tre suffisamment important pour comprendre certaines unit s essentielles surveillance postth rapeutique et archives m dicales notam ment et pour assurer l utilisation rationnelle d un quipement co teux En outre la concentration des moyens radioth rapiques dans de grands services rend possible la r union de toute une vari t d appareils ce qui permet au th rapeute de disposer du mieux adapt dans chaque cas parti culier De surcro t le service doit tre assez grand et traiter des cas suff samment vari s pour permettre au sp
67. isants agissent sur les tissus et les cellules par inhibition l sion ou destruction selon la dose L avantage propre la 1 Voir Org mond Sant S r Rapp techn 1966 N 322 pp 19 23 RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 27 radioth rapie sur toute autre m thode de destruction tissulaire r side dans la s lectivit de son effet Certains tissus et cellules particuli rement ceux de diverses tumeurs malignes sont plus facilement l s s ou d truits que la majorit des tissus normaux qu ils infiltrent bien que tous les tissus irradi s subissent un certain degr d alt ration Il existe toujours un risque que les tissus normaux soient malencontreusement l s s et que le personnel appli quant le traitement puisse galement tre touch C est pourquoi il convient toujours d organiser sous une forme ou l autre une protection contre les rayonnements dans tout tablissement de radioth rapie 3 4 Organisation La bonne utilisation de la radioth rapie exige une organisation impor tante Les conditions essentielles sont un m decin convenablement form ce travail l aide de physiciens m dicaux pour assurer la pr cision de la dose et de sa r partition et en outre un personnel technique exp riment pour contribuer au traitement journalier des nouveaux malades Un travail d quipe est n cessaire tant l int rieur du service qu entre les divers sp cialistes concern s par la th rapeut
68. istante sociale exp riment e qui peut rendre d inestimables services pour r soudre les probl mes individuels de beaucoup de canc reux L o il existe un quipement lectrique complexe comme un acc l rateur lin aire ou un b tatron la pr sence d un ing nieur exp riment est indis pensable pour entretenir les appareils en parfait tat de fonctionnement lorsque le service ne comporte pas de tels appareils il est g n ralement pos sible de faire assurer l entretien par le physicien et certains techniciens 3 5 3 Formation du personnel La formation du personnel affect de grands services est une question essentielle la majeure partie sinon la totalit de l enseignement a lieu 32 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE dans les services eux m mes Un dipl me d livr apr s due v rification des connaissances doit attester la comp tence du personnel tant professionnel que technique avant qu il ne prenne ses fonctions 1 Le radioth rapeute En plus d une bonne exp rience clinique en m decine et en chirurgie g n rales lui permettant de discuter sur un pied d galit avec ses confr res d autres disciplines il doit avoir suivi des cours sp cialis s portant non seulement sur la radioth rapie clinique mais aussi sur la th orie m me de la radioth rapie y compris la radiobiologie et la physique des rayonnements appliqu s la th rapeutique Pour se voir confier l enti
69. l quipement pour la dosim trie n cessaire la conduite du traite ment au contr le du niveau des doses dans le service et la surveillance du personnel Il faut avoir acc s un laboratoire poss dant des talons permettant de r gler convenablement et minutieusement l ensemble des instruments de mesure L quipement doit comprendre un simulateur qui permettra de gagner beaucoup de temps dans l emploi des appareils d irra diation Dans certains centres la possibilit d utiliser une calculatrice pour l tablissement des doses est utile Il faut penser au type d installation pr voir pour le radiodiagnostic Un tr s grand nombre d examens diff rents sont n cessaires et il est essentiel que les appareils permettant de les effectuer soient toujours la disposition du service de radioth rapie pour viter qu on ait suspendre un traitement faute de pouvoir lorganiser ou de pouvoir v rifier ses r sultats gr ce au radiodiagnostic Nombre d examens compliqu s comme la tomographie et l tude pouss e de la structure osseuse sont n cessaires pour d terminer la pr sence ou l absence de m tastases Parfois il s agira de techniques encore plus d licates comme la lymphographie Il faut prendre des disposi tions pour que ces examens soient effectu s rapidement par le personnel qualifi d un service central de radiodiagnostic Il peut quelquefois tre pr f rable d installer un quipement autonome de rad
70. l h pital les malades incapables de s y rendre r guli rement en consul tants externes soit cause de la distance qu ils ont parcourir soit par suite de leur mauvais tat de sant Il est souvent commode d avoir des lits de passage destin s des personnes venant de localit s loign es sans que leur tat n cessite toute la gamme des soins possibles Le rapport d une r union mixte AIEA OMS sur l organisation des services de radioth rapie donne une description plus d taill e des besoins d un centre radioth rapique en locaux et en quipements 3 5 2 Personnel Le personnel doit comprendre des m decins radioth rapeutes des physiciens m dicaux des techniciens en radioth rapie et doit pouvoir recourir aux services d un ing nieur pour l entretien La publication cit e ci dessus comporte une description compl te des responsabilit s et attribu tions de ce personnel 1 Le radioth rapeute est un clinicien ayant re u une formation sp ciale en radioth rapie Il doit autant que possible y consacrer tout son temps b n ficier du m me standing et poss der la m me exp rience que ses col l gues d autres disciplines Il faut au moins trois ou quatre radioth ra peutes qualifi s pour un grand service Sori travail comporte des responsabilit s cliniques en m me temps que la planification et l organisation des traitements pour chaque malade Il collabore avec ses confr res cliniciens pour poser l
71. la distance Lorsque les moyens financiers sont limit s on peut quelquefois se contenter des examens post ro ant rieurs cependant pour le thorax les positions lat rales donnent souvent des renseignements radiologiques suppl mentaires Un grand soin est n cessaire pour assurer le centrage pr cis du rayon par rapport au film la collimation minutieuse de pr f rence aux dimen sions de la r gion examiner et d faut celles de la pellicule la filtra tion ad quate et le d veloppement dans des limites bien d termin es de temps et de temp rature Le r sultat final est nettement am lior dans la mesure o ces conditions peuvent tre assur es par la conception m me de l installation ce qui limine tout al a d une erreur humaine ou une formation insuffisante La radioscopie du thorax ne doit jamais tre employ e comme m thode d enqu te ou pour des examens thoraciques g n raux Elle doit tre exclu sivement r serv e l obtention de renseignements suppl mentaires sur la dynamique la physiologie et la topographie des organes thoraciques Son emploi doit tre subordonn deux conditions bonne adaptation de l observateur l obscurit et contr le de la dose d irradiation Il faut en outre que l observateur ait suivi un enseignement sp cial appropri Pinter pr tation des images qu il peut rencontrer b Extr mit s Apr s le thorax ce sont les extr mit s qui paraissen
72. le d amener les techniciens un niveau suffisant en peu de temps La qualification de ce personnel ne d passera pas les limites de l installation particuli re qu il a appris conna tre Les techniciens s rieux doivent se voir offrir la chance de progresser vers une qualification compl te Le personnel de laboratoire n a pas besoin d tre form aux autres tech niques Des techniciens de radiologie complets doivent par contre tre par faitement familiaris s avec la th orie et la pratique de la chambre noire de fa on pouvoir appr cier l influence respective du d veloppement et de la technique d exposition sur la qualit des clich s Ils peuvent aussi servir d instructeurs pour le personnel de laboratoire A mesure que le radiodiagnostic progresse dans un pays on peut escomp ter que le nombre des techniciens parfaitement comp tents augmentera progressivement r duisant d autant la n cessit de se reposer en grande partie sur des personnes incompl tement form es 2 6 3 Physiciens et ing nieurs Si les besoins en physiciens et ing nieurs m dicaux sont plus restreints il n en reste pas moins que leur r le est tr s important Pour organiser des services de qualit superviser la protection contre les radiations assurer l entretien du mat riel et la formation dans ce domaine de tout le reste du personnel il est important de pr voir au moins un noyau de personnes comp tentes en physique m dicale et e
73. les qui ont t indi qu es pour l angiographie sont galement valables c My lographie Parmi les appareils utilis s pour la radioscopie et la radiographie diges tives les mod les d usage le plus universel peuvent g n ralement tre employ s aussi pour la my lographie Dans les centres sp cialis s en neurologie et neurochirurgie des installations plus particuli res sont parfois justifi es d Cin radiographie Cette technique co teuse et complexe est utile pour l enregistrement dynamique d une quantit de caract res physiologiques ou physiopatho logiques Les malades sont soumis une irradiation consid rable facteur qui s ajoute aux autres consid rations applicables l ensemble de la cat gorie des examens sp cialis s RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 19 2 4 4 Classement des examens d apr s un indice de priorit Il peut tre utile de proposer des indices de priorit pour examiner la valeur relative de diff rents actes de radiodiagnostic et pour faire ressortir l importance de certains d entre eux Ces indices peuvent s tablir en addi tionnant les notes attribu es aux diverses caract ristiques de chaque acte par exemple le niveau d instruction m dicale ou technique n cessaire le nombre de malades relevant de cet examen l avantage qu il comporte pour l individu et pour la sant publique la dose de rayonnement re ue par le sujet et les d penses entra n
74. lit des co ts peut tre extr mement pr cieux pour valuer le montant des frais r els 2 5 4 Installations La connaissance des conditions locales dans plusieurs domaines transports b timent m thodes de construction des murs et des planchers possibilit d approvisionnement en eau lectricit et mat riel de ventila tion est de nature simplifier les probl mes d installation Ces facteurs peuvent influer sur le choix initial de l quipement Il faut galement deman RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 21 der au vendeur s il peut se charger de la premi re installation de lap pareillage 2 5 5 Services d entretien et de d pannage Un entretien convenable est de premi re importance pour les appareils radiologiques de tous types Simple pour des engins peu complexes et bien construits il doit cependant toujours constituer une pr occupation essen tielle au cours de la planification C est pourquoi il faut dans tous les cas s assurer d un stock suffisant de pi ces de rechange fourni par le vendeur ou par tout autre circuit L entretien peut tre rationalis par la normalisation des appareils gr ce l utilisation d un petit nombre de mod les 2 5 6 Fournitures consommables Le poste le plus important parmi les fournitures consommables comprend les films et produits chimiques de d veloppement La chaleur et le stockage prolong d t riorent les films radiologiques leu
75. m une fois connus cet l ment a commenc tre utilis pour le traitement du cancer particuli rement par les chirurgiens et les gyn cologues qui portaient un int r t particulier au traitement des tumeurs malignes Peu peu avec l volution de ces deux formes de th rapeutique s est d velopp e une disci 26 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE pline m dicale s par e qui a t appel e radioth rapie Les traitements par les rayons X par le radium et par les rayonnements mis par d autres subs tances radioactives sont pr sent confi s au m me sp cialiste Une volution consid rable s est produite dans les appareils mis la disposition du radioth rapeute Les installations rayons X se sont per fectionn es tr s rapidement particuli rement pendant les 30 derni res ann es lorsque la haute tension est devenue un instrument clinique s r et constam ment disponible Pendant la m me p riode de nombreuses vari t s de radionucl ides sont devenues utilisables En fait certains corps radioactifs employ s en sources scell es remplacent pr sent tr s largement les subs tances radioactives naturelles principalement le radium pr c demment en usage 3 2 Situation pr sente de la radioth rapie 1 A la fois curative et palliative la radioth rapie est devenue aujourd hui Pun des moyens les plus importants pour traiter le cancer concurremment avec la chirurgie Depuis
76. maine sont essentiels pour le diagnostic dans n im porte quelle branche de la m decine Les formes plus labor es d actes diagnostiques de m me que l ensemble de la radioth rapie et la mise en uvre de la m decine nucl aire sont fonction du degr de d veloppement atteint par les services m dicaux 5 Avant de mettre en place toute installation ou appareil il convient de toujours se demander s il est adapt l environnement services d entre tien etc dans lequel il doit fonctionner 6 Il est essentiel de faire en sorte que l approvisionnement en pi ces d tach es et en mat riel d entretien soit assur en permanence et que le personnel charg de l entretien puisse tre pied d uvre sans retard injus tifi 7 Sans doute le manque de main d uvre qualifi e constitue t il le principal obstacle un d veloppement planifi de la m decine des rayonne ments dans certaines collectivit s Il est indispensable de disposer sans d lai de moyens d enseignement mieux organis s et plus nombreux Il importe d attirer l attention des autorit s sanitaires et des responsables des universit s et des coles de m decine sur cette situation 8 La m decine des rayonnements occasionne des frais g n ralement importants qui se r partissent en trois postes mat riel personnel locaux C est en regard de l ensemble du d veloppement m dico social qu on d cidera de la priorit accorder au d velopp
77. n mat riel lectronique appelle un certain nombre de consid rations dont certaines peuvent tre d une importance primordiale dans le cas de centres situ s dans des localit s isol es Il importe de choisir un mat riel qui b n ficie d un service apr s vente convenable et dont l approvisionnement en pi ces de rechange puisse tre garanti en quantit suffisante On devra penser la compatibilit du petit mat riel cet gard il est utile de signaler qu une installation en double rend moins aigu le probl me des pannes Il convient d sormais d utiliser un mat riel transistoris circuits imprim s de pr f rence aux tubes effet thermo ionique On veillera tout particuli rement la s lection du mat riel destin un usage en milieu tropical Bien souvent le mat riel disponible dans le commerce n a pas t con u dans cette intention et ne convient qu imparfaitement une telle utilisation il y a un r el besoin d appareils tropicalis s Il faudrait galement des unit s fonctionnant sur accumulateur pour le travail sur le terrain Si le courant fourni par le secteur n est pas suffisamment stable on pourra tre amen installer des stabilisateurs de tension L quipement n cessaire un centre de m decine nucl aire peut se r partir en trois cat gories 1 les appareils de mesure de la radioactivit destin s des d termina tions soit in vitro sur chantillon soit in vivo
78. n sanitaire L attention du Comit a enfin t appel e sur la r solution adopt e en mai 1971 par la Vingt Quatri me Assembl e mondiale de la Sant voir annexe 1 page 57 au sujet du d veloppement de l utilisation m dicale des radiations ioni santes l annexe 2 voir page 58 figure la liste des documents de travail non publi s qui ont t soumis au Comit Faisant le point de la situation actuelle dans un certain nombre de pays ces documents ont servi de base aux consid rations contenues dans le pr sent rapport 1 LA M DECINE DES RAYONNEMENTS CONSID RATIONS G N RALES 1 1 Le d veloppement de la m decine des rayonnements La m decine des rayonnements a vu le jour quelques mois apr s la d couverte en 1895 des rayons X et n a cess depuis lors de progresser et de se d velopper A l origine l emploi des rayons X des fins diagnostiques et th rapeutiques tait essentiellement d volu des radiologues polyvalents Lg 6 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE Par la suite s est dessin e une volution qui a conduit la naissance de deux disciplines distinctes le radiodiagnostic et la radioth rapie r ntgen th rapie et curieth rapie Aujourd hui ce groupe compte une nouvelle venue la m decine nucl aire qui tend se constituer en discipline autonome mesure que les radionucl ides deviennent plus facilement accessibles De lavis du Comit la m decine
79. n technologie radiologique 2 6 4 Personnel d entretien et de r paration Il est pr f rable que les services d entretien et de r paration soient assur s par les fabricants et fournisseurs d appareils puisqu ils sont en rapport troit avec les ing nieurs et autres sp cialistes des maisons m res A d faut il faut pr voir des quipes pour assurer l entretien et des inspections RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 25 p riodiques r guli res de m me que des services de r parations ou de rem placement d urgence 2 7 Evaluation critique des installations de radiodiagnostic Pour faciliter l valuation comparative d un service de diagnostic qu il s agisse d un service existant ou d un service en projet il peut tre utile de s aider d une liste de contr le pour tablir un tableau comparatif En ana Iysant ainsi de mani re pr cise les avantages et les inconv nients de chaque l ment de l installation on vitera plus facilement des erreurs dans le choix des appareils et des installations et dans l tablissement des programmes de formation Semblable tude peut tre effectu e m me pour des installations techniques complexes et sp cialis es mais la richesse des options est beau coup plus grande et doit tre examin e dans chaque cas particulier par des sp cialistes en radiologie et en physique m dicale et par des ing nieurs avec le soutien le plus complet possible des fabri
80. ndi tions de travail il est n cessaire de disposer de radiologues qualifi s ainsi que de personnel m dical et technique on songera enfin l entretien et au d pannage des installations ainsi qu au r approvisionnement en produits consommables Le Comit consid re que dans un pays en voie de d veloppement les services radiologiques doivent tre con us de fa on pouvoir passer du niveau de base aux niveaux plus complexes et sp cialis s parall lement l volution progressive des services de sant de l conomie de l hygi ne de la nutrition etc En m me temps qu il pourvoit aux installations de base le gouvernement du pays doit assurer des possibilit s de formation convenable de sorte que le niveau du personnel puisse s lever continuellement Il est certes logique de commencer par affecter la plus grande partie des ressources en mat riel et en personnel la radiologie de base mais une partie doit en tre r serv e pour pr parer le d veloppement des stades plus 12 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE labor s L aboutissement final exigera des d penses consid rables et ce stade il faut mettre en place des moyens d enseignement et de formation mais aussi de recherche et de d veloppement Il est absolument essentiel que le m decin soit familiaris avec les m tho des d examen qu il utilise afin de pouvoir veiller la qualit des r sultats Pour cela des
81. nir lui m me une source importante de rayonnement et un contr le appropri devra s exercer sur ses excr tions en fonction de la nature du radionucl ide employ et de sa voie d limination Le traitement du cancer par injection ou administration orale de substances pr sentant une activit lev e oblige en g n ral hospitaliser le malade dont le lit doit quelquefois tre entour d un blindage ou plac une distance suffisante des lits voisins par exemple plus de deux m tres Les doses administr es pour le traitement de la thyro de dans l hyperthyro die et de la moelle osseuse dans la polycyth mie sont beaucoup plus faibles et ne n cessitent pas obligatoirement lPhospitali sation du patient 4 3 Types d tablissements Les tablissements o se d roulent des activit s touchant la m decine nucl aire sont tr s diff rents selon les activit s clinique recherche ou 1 Voir galement Agence internationale de l Energie atomique Vienne 1960 Manipulation sans danger des radioisotopes Additif de physique sanitaire Collection S curit n 2 1960 Manipulation sans danger des radioisotopes Additif m dical Collection S curit n 3 1962 Manipulation sans danger des radioisotopes Collection S curit n 1 1968 Notions fondamentales sur le traitement et l limination des d chets radioactifs Collection S curit n 24 Commission internationale de Protection radiologique Pergamon Press
82. nsommation de courant et d eau le volume des eaux us es l importance du blindage des murs et des sols n cessaire pour la radio protection et le nombre pr vu de malades dans chaque cat gorie Avec les dimensions et la complexit progressivement croissantes des installations radiologiques ces questions prennent encore plus d importance Dans les centres hospitaliers effectuant des actes radiologiques complexes ou sp 1 Des renseignements compl mentaires peuvent tre trouv s dans le rapport d un s minaire OMS sur l utilisation des appareils et des installations de radiologie m dicale qui a eu lieu Singapour en 1970 document non publi WHO RHL 71 2 qui peut tre obtenu sur demande adress e l Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse 20 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE ciaux il est bon de pr voir des installations pour l enseignement et la recherche en plus de celles n cessaires pour les examens cliniques La ventilation des salles de radioscopie et des laboratoires de d velop pement m rite une attention toute particuli re Il faut si possible les qui per de climatiseurs On pourra consulter des sp cialistes sur l tablissement des plans du service de radiologie Il existe aussi de nombreux livres et publications sur le sujet mais comme ces ouvrages s appliquent le plus souvent des situa tions tr s diff rentes de celles que l on peut s attendre
83. oactivit et les techniques mises en uvre qui peuvent aller d une simple dilution ou r partition des solutions m res des r actions chimiques complexes ou au fractionnement de paz radioactifs Pour les travaux les plus courants qui se limitent la dilution de substances de faible activit destin es aux preuves diagnostiques il suffit normalement d une simple hotte Lorsqu on utilise un pr curseur qui engendre un produit de filiation de courte p riode et de forte activit il se pose un probl me particulier car les exigences en mati re de protection deviennent importantes 2 Les t l manipulateurs varient selon le niveau de la radioactivit de la substance en cause Seuls les travaux tr s sp cialis s pourront n cessiter l emploi d appareils complexes en fait la plupart des techniques mises en uvre dans le cadre de la m decine nucl aire n exigent qu un mat riel simple tel que pinces etc que l on manipule travers des ouvertures m nag es dans des crans par exemple en plomb RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 51 Il convient de noter que dans certaines applications th rapeutiques administration ou l injection de substances de haute activit n cessite Pemploi de seringues blind es et la protection de l op rateur 3 Il est g n ralement n cessaire de disposer d une r serve de briques en plomb ou en tout autre mat riau appropri afin de prot ger les substances rad
84. on Combin un dispositif lectro nique simple pour le comptage des impulsions il fournit un appareil rela tivement peu co teux dont le prix est fonction des qualit s m caniques des autres l ments Ce dispositif simple rend des services pour l tude des processus m taboliques lents tels que le m tabolisme thyro dien de Piode Cependant lorsqu on tudie la cin tique de processus comme l limination RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 49 de diverses substances par le rein ou le passage d un produit radioactif dans les cavit s cardiaques il est n cessaire de pouvoir enregistrer la radio activit d une fa on rapide et continue Comme il faut pour cela disposer d un appareillage lectronique le prix de l installation s en trouve consid rablement augment Les plus labor s des dispositifs de ce genre compor tent un enregistreur bande magn tique et un ordinateur qui assure le traitement des donn es L anthroporadiam tre en constitue un exemple important L encore la complexit et le prix de l instrumentation varient consid rablement selon les r sultats exig s Une des applications les plus int ressantes des anthropora diam tres est la mesure directe de la r tention d un traceur par l organisme humain lorsque l tude clinique de certains m tabolismes par exemple du fer du calcium ou de l iode peut pr senter de l int r t Etant donn que l on effectue dan
85. ouligner que lemploi de ces techniques repr sente une mani re nouvelle et f conde d tudier et com battre nombre de maladies qui dans les pays en voie de d veloppement posent d importants probl mes de sant publique il s agit notamment de l exploration fonctionnelle de la thyro de dans le goitre end mique d tudes sur la dur e de vie moyenne des h maties et le renouvellement du fer au cours des an mies h molytiques ou autres du balayage h patique dans l amibiase et l hydatidose de l exploration fonctionnelle du rein dans la schistosomiase et enfin d tudes sur l absorption au cours d un grand nombre de maladies nutritionnelles La mise en place de services de m decine nucl aire fait videmment na tre une forte demande tant en ressources mat rielles qu en personnel qualifi Dans tout pays le niveau de d veloppement de ces services doit donc tre fonction de celui des autres secteurs de la m decine des rayonne ments et des services m dicaux de base et notamment tre adapt aux res sources financi res disponibles ainsi qu aux effectifs en personnel m dical RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 53 scientifique ou technique qualifi raisonnablement susceptible de leur tre affect Il serait sans doute pr matur de chercher introduire grande chelle la m decine nucl aire dans les pays qui ne poss dent encore que les services m dicaux de base et dont les ressources
86. pays en voie de d veloppement La longueur du d lai in vitable pour former des sp cialistes en nombre suffisant doit inciter lancer sans retard des programmes de formation qui comportent l enseignement de la pratique radiologique la pr paration d ventuels moniteurs en radiologie et comme moyen terme la formation de non radiologues pour les rendre aptes ex cuter les examens radiolo giques fondamentaux La formation du non radiologue doit se faire dans des installations suffisamment modernes sous la direction d un professeur de radiologie parfaitement comp tent le cours doit d tailler les techniques et les appareils adapt s la radiologie de base et durer suffisamment pour assurer une qualification satisfaisante Confier une partie notable des actes de radio diagnostic des non sp cialistes doit cependant tre consid r comme un exp dient les non radiologues sont donc remplacer d s que possible par des sp cialistes qualifi s Lorsque l on commence tablir des installations de radiodiagnostic dans les pays en voie de d veloppement il peut tre utile d inviter des professeurs de radiologie appartenant des pays plus avanc s et aussi d s ce moment et un stade ult rieur d envoyer quelques l ves parti culi rement ceux qui visent une carri re universitaire suivre ailleurs un enseignement appropri dans des centres dot s d un personnel et d un quipement de qualit 1 Le p
87. peutiques Plusieurs salles seront galement install es pour le comptage externe du rayonnement mis par les malades L id al serait de disposer de salles s par es pour chaque usage scintigraphie par balayage ou cam ra tudes dynamiques anthroporadiam trie et mesures cons cutives l application th rapeutique de substances tr s actives Une salle distincte de mesures peut tre n cessaire pour la surveillance postth rapeutique des malades L tablissement devra galement poss der des installations convenables pour l vacuation en toute s curit des d chets radioactifs liquides ou solides qu ils proviennent du laboratoire ou qu ils soient excr t s par les malades ainsi que pour le stockage des sources non scell es conform ment aux normes de s curit Un grand service de m decine nucl aire de ce genre devrait en principe disposer d une surface minimale de 750 m sans compter celle occup e par ses malades l h pital ni les locaux n cessaires des fins de formation et de recherches sp ciales Si la diversit des examens pratiqu s ou la charge de travail qu impose tel d entre eux se r v lent exceptionnelles ce chiffre pourra tre sensiblement sup rieur 4 3 3 Unit s de m decine nucl aire g n rale Une gamme tendue de m thodes de diagnostic accompagn es d actes th rapeutiques faible ou forte activit reste la port e d unit s g n rales de petite taille situ es dans des
88. phies dentaires A ce niveau on ne doit effectuer aucune tude radio scopique Les examens complexes sont ceux du tractus gastro intestinal y compris la radioscopie avec ou sans amplification de brillance la radio scopie ou tout examen complexe du thorax l urographie la chol cysto graphie l tude des tissus mous de r gions particuli res telles que le sein et le cou les tomographies la pelvim trie les examens au lit du malade et quantit de techniques moins fr quemment utilis es La cat gorie des investigations sp ciales comprend quant elle l angio graphie cr nienne abdominale cardiopulmonaire et p riph rique l enc phalographie gazeuse la cin radiographie et d autres techniques du m me ordre Quel que soit le genre d examen il faut insister sur la correction et la pr cision du centrage de la collimation de la filtration du temps de pose de la mise en place du malade et du traitement du film sans oublier l inter pr tation des radiographies par une personne comp tente 2 4 1 Examens de base a Thorax De tous les examens les clich s post ro ant rieurs du thorax sont les plus fr quemment prescrits Leur nombre atteint ou d passe souvent 50 de la quantit totale des examens dans les endroits et les cas les plus divers Beaucoup d enqu tes utilisent la radiophotographie proc d dans lequel on obtient un clich de petit format en photographiant un cran radio scop
89. port of the Working Party on the Organization of Radioactive Isotope Services Londres H M Stationery Office Reports on Public Health and Medical Subjects N 126 RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERIS 47 et comporter en outre le personnel infirmier les employ s de bureau et les auxiliaires n cessaires Le personnel m dical devra comprendre au moins un sp cialiste de la m decine nucl aire un m decin moins exp riment capable d assurer la conduite et la supervision de techniques in vivo ainsi que des cliniciens radiologues ou autres m decins en nombre variable qui font usage des m thodes radio isotopiques dans leur propre sp cialit Les services de m decine nucl aire g n rale de taille r duite qui des servent peu pr s un demi million de personnes pourraient employer un physicien m dical ventuellement temps partiel un trois techniciens ainsi que le personnel infirmier et auxiliaire et les employ s de bureau n cessaires Le personnel m dical devrait comprendre un ou plusieurs consultants ventuellement temps partiel ainsi qu un m decin pas n ces sairement chevronn l assistance temps partiel d un radiopharmacien et d un radiochimiste serait galement n cessaire La dotation en personnel des services de taille encore inf rieure d pendra de l envergure des travaux qui y sont entrepris 4 6 Dotation en mat riel La dotation des centres de m decine nucl aire e
90. ppement de cette branche de la m decine Devant la p nurie de personnel qualifi qui s observe tous les niveaux il est imp ratif pour tirer le meilleur parti possible de cette discipline de faire en sorte que les sp cialistes disponibles soient utilis s temps plein L emploi temps partiel d un personnel poss dant un niveau lev de quali fication et par voie de cons quence le risque d utilisation galement par tielle d un mat riel co teux constituent un gaspillage conomique Pour tre en mesure de recruter et aussi de retenir les physiciens m dicaux et les techniciens de radiologie n cessaires il importe d tablir des contrats de travail qui leur garantissent un statut et un salaire convenables 8 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE 1 4 Formation et qualifications du personnel L emploi des rayonnements ionisants occupe d sormais une place si importante en m decine que tous les praticiens doivent avoir une id e de leurs applications et de leurs dangers Il est souhaitable qu une initiation aux principales branches de la m decine des rayonnements soit inscrite au programme des tudes m dicales Si cet enseignement ne saurait suffire pour permettre aux jeunes m decins d exercer dans Pune ou l autre de ces branches sans recevoir une formation sp cialis e intensive au niveau post universitaire il aurait au moins le m rite de les clairer sur cette discipline et peut tre
91. quelles maladies exigent lattention la plus urgente quels cr dits peuvent tre d gag s et qui est disponible pour ce travail La plupart des examens demand s sont g n ralement des investigations de base voir ci apr s qui repr sentent souvent les deux tiers de tous les actes de radiologie prescrits Ces investigations fournissent un tr s grand nombre de renseignements cliniques importants permettant d instaurer un traitement salutaire et d assurer un prompt retour du sujet son activit professionnelle L quipement n cessaire peut tre relativement simple et peu co teux il ne n cessite aucun op rateur particuli rement qualifi Par contre les techniques sp cialis es sont beaucoup plus on reuses demandent des installations plus compliqu es et un personnel hautement qualifi Les examens complexes comportent des exigences interm diaires Il y a cependant quelques exceptions ce principe il en est ainsi par exemple lorsque la pr valence d une maladie d termin e rend si fr quents certains examens qu il faut les consid rer comme examens de base m me si d ordinaire ils rentrent dans la cat gorie des examens complexes RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 13 Les examens de base sont g n ralement ceux du thorax qu il s agisse d enqu tes ou d examens individuels et des extr mit s les clich s sans pr paration de la colonne vert brale de l abdomen ou du cr ne et les radiogra
92. r si certaines m thodes du diagnostic et en particulier la scintigraphie consid r e dans le pr sent rap port comme relevant de la m decine nucl aire ne devraient pas plut t tre rattach es au radiodiagnostic 1 2 Les diverses branches de la m decine des rayonnements La m decine des rayonnements constitue pour la m decine pr ventive et th rapeutique un apport global important mais in gal selon la branche mise contribution et selon le niveau de d veloppement des services m di caux de la collectivit en cause La nature de cet apport sera expos e en d tail dans chacune des trois sections respectivement intitul es radiodiagnos tic radioth rapie et m decine nucl aire Bien que leurs indications et leur mode d emploi diff rent ces trois disciplines poss dent un certain nombre de traits communs qui justifient leur rattachement la m decine des rayon nements RAPPORT D UN COMIT MIXTE AI EA OMS D EXPERTS 7 1 Toutes font appel aux diverses propri t s des rayonnements ionisants aussi les praticiens qui les appliquent doivent ils conna tre ces derni res dans leurs grandes lignes 2 L exposition aux rayonnements ionisants comporte un risque d effets nocifs qui exigent l institution de mesures de protection rigoureuses Les probl mes de protection sont en principe communs aux trois branches 3 Toutes trois doivent tre mises en uvre dans des locaux sp cialement am nag s de fa on permettr
93. rande chelle pour surveiller la maladie adopter la conduite tenir et suivre le malade pendant et apr s son traitement On ne saurait exag rer l importance actuelle du radiodiagnostic dans la conduite tenir vis vis de la plupart des maladies et ceci dans toutes les disciplines Beau coup de sp cialit s m dicales et chirurgicales pourraient difficilement exister sans l aide du radiodiagnostic indispensable chaque malade En outre deux autres applications jouent un r le d terminant dans son actuel d velop pement le d pistage des affections avant l apparition des sympt mes cliniques et la pratique des bilans de sant qui se r pand rapidement 1 Les plus importantes de ces publications sont les suivantes Agence internationale de l Energie atomique Vienne 1962 Manipulation sans danger des radioisotopes Collection S curit n 1 1967 Normes fondamentales de radioprotection Collection S curit n 9 Commission internationale de Protection radiologique Pergamon Press Oxford 1959 Report of Committee II on Permissible dose for internal radiation Publication CIPR N 2 1964 Report of Committee 4 on prorection against electromagnetic radiation above 3 MeV and electrons neutrons and protons Publication CIPR N 4 1966 Recommendations of the Commission Publication CIPR N 9 1970 Report of Committee 3 on protection against ionizing radiation from external sources Publication CIPR N 15 1970 Prote
94. reux la radioth rapie ventuellement pratiqu e est normalement basse nergie comme c est le cas par exemple dans le traitement des maladies de la thyro de ou du sang Les probl mes d vacuation des d chets en sont diminu s d autant mais n autorisent toutefois aucun rel chement dans la rigueur des mesures de protection De m me l emploi de radionucl ides des fins diagnostiques par les petits tablissements ne devrait pas poser de probl mes particuliers mais l encore les mesures de protection et la conception des laboratoires et des salles o sont manipul s des radionu cl ides devront tre rigoureusement conformes aux normes classiques applica bles aux activit s aux types de nucl ide et aux manipulations en cause Toute tude ou recherche de caract re sp cial men e dans l un des tablissements pr cit s n cessite l am nagement de locaux distincts 4 5 Personnel Les centres sp cialis s qui se livrent des activit s de pointe et mettent en uvre la gamme compl te des techniques radio isotopiques ont besoin d un personnel m dical et autre diversifi en plus de celui auquel sont confi es les t ches de formation et de recherche en laboratoire Il est essentiel que tout le personnel amen manipuler des substances radioactives soit au courant des principes de base de la protection contre les rayonnements et sache les mettre en pratique dans son propre domaine d activit RAPPORT D UN
95. robl me de l enseignement est examin par la Commission d Enseignement et d Information sur la Radiologie de la Soci t internationale de Radiologie On trouvera d autres indications sur la formation des techniciens de radiologie dans le rapport d un s minaire AIEA OMS qui a trait de cette question T h ran en 1971 document non publi WHO RHL 72 1 fourni sur demande adress e l Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse 24 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE 2 6 2 Techniciens de radiologie Des techniciens ou manipulateurs parfaitement qualifi s sont n cessaires pour tirer parti de la souplesse d emploi des appareils qui servent par exemple pour les actes complexes Ils ont besoin de recevoir un enseignement pro fessionnel th orique et pratique faisant suite une formation g n rale d un niveau suffisant D assez bonnes bases th oriques leur sont n cessaires pour s adapter toutes sortes d appareils et la gamme compl te des examens Ceux qui manifestent suffisamment d int r t et poss dent les qualifications convenables peuvent tre d une aide pr cieuse pour l enseignement Avec une exp rience et une qualification compl mentaire suffisantes ils devraient avoir la possibilit d tre promus des postes de surveillants ou de techni ciens sp cialistes Sur un mod le donn d appareil uniquement pr vu pour les examens de base il pourrait tre possib
96. rs conditions de transport et de magasinage doivent donc tre soigneusement surveill es Bien entendu il faut galement viter aux films en r serve toute exposition accidentelle aux rayons X Les effets les plus nocifs sont produits par une chaleur exces sive pendant les travers es le stockage dans des abris m talliques br lants sous les climats tropicaux et la conservation prolong e Il peut en r sulter la formation de voiles interdisant l obtention finale d un produit de haute qualit Le circuit d approvisionnement en films doit donc tre soigneuse ment organis du point de d part jusqu l utilisateur effectif afin de r duire au minimum la p riode d emmagasinage 2 5 7 Probl mes particuliers du traitement des films Les produits chimiques servant habituellement au d veloppement manuel ont t con us l usage de r gions o l eau fournie est g n ralement fra che moins de 20 C Les machines d velopper automatiques fonctionnent des temp ratures de 32 C et plus mais elles ne conviennent pas pour des installations de base et ne doivent tre utilis es que dans de grands centres m dicaux traitant d importantes quantit s de films et b n ficiant de la surveillance de techniciens qualifi s Certains produits pr vus pour des machines automatiques ont t modifi s avec succ s pour servir un d ve loppement manuel plus long mais temp rature plus lev e 29 40 C Ces pr parat
97. rt du Directeur g n ral de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays ou territoire ou de ses autorit s ni quant au trac de ses fronti res La mention de firmes et de produits commerciaux n implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos IMPRIM EN SUISSE TABLE DES MATI RES 1 La m decine des rayonnements consid rations g n rales 1 Le d veloppement de la m decine des rayonnements 2 Les diverses branches de la m decine des rayonnements 3 Probl mes de recrutement 4 Formation et qualifications du personnel 5 Normes de protection contre les rayonnements et bi ei mi pa 2 Le radiodiagnostic 2 1 Historique et situation actuelle Das 2 2 Consid rations sur am lioration des services 2 3 Priorit s 3 2 4 Dimensions et cas d action des services de radiodiagnostic 2 5 Mat riel installations et fournitures 2 6 Le personnel et sa formation 2 7 Evaluation critique des installations de radioda gnties 3 La radioth rapie 3 1 Introduction et Historique i Situation pr sente de la radioth rapie M canisme de la E Organisation Gody Organisation des ans services Dimensions minimales d un service de radioth rapie Protection contre
98. s ce cas des mesures relatives il est possible d employer des appareils assez peu co teux La sensibilit des compteurs scintillations utilis s permet de mesurer facilement les activit s mises en jeu Toutefois si les mesures portent sur de tr s faibles activit s comme c est le cas lorsqu on tudie la r tention prolong e d un traceur ou la teneur de l organisme en potassium d apr s la radioactivit du potassium qui y est naturellement contenu les installations d anthroporadiam trie sont g n ralement plus co teuses Les dispositifs du deuxi me type utilis s pour les mesures in vivo per mettent de visualiser qualitativement et quantitativement la distribution de la radioactivit au niveau d un organe ou dans une r gion de l organisme Lun des plus simples et des moins co teux de ces appareils est le scinti graphe balayage rectiligne qui comporte un d tecteur cristal scintillateur un collimateur appropri et des composants lectroniques simples Il convient l tude des organes de petite taille comme la glande thyro de o la cin tique du traceur est lente Par contre on ne peut l employer lorsque le traceur a une cin tique rapide par rapport au temps n cessaire l enregistrement de l image qui est de l ordre d une demi heure par exemple il ne se pr te pas l obtention d images r nales ou h patiques au moyen d un compos marqu limin par le rein ou les voies biliair
99. sa d couverte elle a t utilis e pour soigner galement d autres affections et m me essay e au d but pour la presque totalit des maladies alors diagnostiqu es Mais peu peu l exp rience a montr que la radioth rapie tait inopportune dans bien des affections et son emploi est maintenant limit principalement au traitement des tumeurs malignes Cependant elle reste utilisable dans certaines autres maladies surtout dermatologiques et dans certaines affections d g n ratives ou inflammatoires On estime que dans un grand nombre de pays industrialis s qui tiennent jour un fichier relativement complet des canc reux l incidence annuelle des affections malignes est d environ 3000 nouveaux cas par million d ha bitants Dans d autres pays elle est vraisemblablement plus proche de 2000 2500 cas par million Des incertitudes consid rables demeurent par suite du caract re incomplet de l enregistrement du cancer et le nombre d pend dans une certaine mesure de l esp rance de vie dans la collectivit consid r e Dans les pays o la radioth rapie n est pas encore pratiqu e son intro duction est l gitime dans la mesure o est mis en uvre un programme de lutte anticanc reuse On a estim que lorsque celui ci est bien tabli peu pr s la moiti de tous les malades sont justifiables de la radioth rapie au cours de leur traitement 3 3 M canisme de la radioth rapie Les rayonnements ion
100. stances destin es tre administr es l homme Les manipulations de substances radioactives se limiteront a l extraction partir d une source de la quantit requise d activit pour chaque application individuelle et b aux op rations n cessaires l ex cution des preuves in vitro qui n impli quent pas l administration de radionucl ides au patient Dans le cas de nucl ides engendr s par un pr curseur les techniques utilis es se limiteront l lution du pr curseur et la r partition de l luat en doses distinctes Un petit laboratoire de type C suffira pour assurer ce travail ainsi que lP talonnage des lots Une ou deux salles de mesures seront n cessaires pour les tudes fonc tionnelles ou topographiques sur les malades Des m thodes de comptage et des preuves in vitro simples pourront y tre mises en uvre 4 4 Am nagement des tablissements pratiquant la m decine nucl aire La conception des locaux n cessaires la pratique de la m decine nu cl aire comporte plusieurs points importants En premier lieu une protection correcte des malades du personnel et des visiteurs contre les rayonnements oblige respecter certaines normes En outre les compteurs sensibles servant aux mesures peuvent n cessiter eux m mes un blindage sp cial Enfin les besoins des malades en cours d examen ou de traitement inter viennent galement dans l am nagement des locaux Tous ces facteurs varient
101. surer la continuit du traitement C est pourquoi une bombe au cobalt 60 est l appareil le mieux adapt Il n est pas recommand d installer dans un tel service un g n rateur de moyenne nergie Beaucoup d affections malignes n cessitent une irradia tion p n trant une certaine profondeur au dessous de la surface du corps ce qui exige un rendement en profondeur convenable Dans les petits ser vices qui ne peuvent tre dot s que d un seul type d appareil on choisira une installation de haute nergie qui peut convenir pour les l sions super ficielles alors qu inversement des l sions profondes ne peuvent tre trait es par des appareils de moyenne nergie dont le rendement en profondeur est insuffisant Un petit service a galement besoin de sources radioactives pour des traitements interstitiels on intracavitaires et peut tre des applications courte distance Les sources n cessaires sont du m me type que dans les grands services mais les quantit s tenir en r serve d pendent du genre d affections rencontr es dans le service RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 35 On a d crit ci dessus un service important disposant de toutes les installations possibles et un petit service la limite de la viabilit Tous les interm diaires existent entre ces deux extr mes Un petit service tant appel s agrandir en temps opportun une certaine souplesse est n cessaire dans sa conception
102. t requ rir le plus d examens radiologiques par suite de l incidence accrue des traumatismes du fait de la motorisation des transports de l industrie et de l agriculture Ces examens sont galement n cessaires pour le diagnostic des maladies arthritiques infectieuses n oplasiques et d g n ratives Un appareil relativement simple est g n ralement suffisant pour l tude des extr mit s son alimentation lectrique soul ve encore moins de pro bl mes que les examens thoraciques Inutiles pour les parties fines des extr mit s des grilles sont utilis es pour les segments les plus gros et l examen de la partie sup rieure des cuisses exige un temps de pose et des techniques comparables celles qui sont n cessaires pour le tronc c Tronc L examen du rachis et de abdomen y compris le bassin demande des temps de pose plus longs que toutes les autres radiographies les incidences 1 Voir galement Org mond Sant S r Rapp techn 1965 N 306 pp 14 26 2 Voir galement Org mond Sant S r Rapp techn 1965 N 306 pp 22 26 RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 15 lat rales des r gions sacro iliaque et pelvienne exigent les temps d exposition les plus lev s Dans les r gions abdominale inf rieure et pelvienne la proximit des gonades par rapport au faisceau primaire ou leur inclusion dans celui ci oblige apporter une attention particuli re la pr cision du temps
103. tion de centres de formation en m decine des rayonnements lorsque la demande en main d uvre qualifi e et en mat riel n est pas encore suffisante pour justifier la mise en place de ces installations dans chaque pays 4 Recourir aux techniques de l analyse des syst mes et mettre au point les m thodes et les mod les qui sont n cessaires pour d finir les besoins de la m decine des rayonnements et pr voir son d veloppement dans l ensemble de la planification sanitaire recueillir les donn es n cessaires l application de ces mod les et les mettre la disposition des planificateurs sanitaires nationaux apporter un appui l enseignement de la planification en m de cine des rayonnements 5 Encourager la mise en place de services d appui notamment consul tatifs tels que des services de radioprotection des centres d entretien et de r paration et des centres d talonnage pour le mat riel dosim trique 6 Contribuer au d veloppement des m thodes de radiodiagnostic en encourageant des essais sur le terrain susceptibles de servir de mod les l usage des installations radiologiques de base 7 Contribuer au d veloppement de la radioth rapie en encourageant la cr ation de centres r gionaux d talonnage pour le mat riel de dosim trie en assurant des services de comparaison dosim trique ou en d veloppant ceux qui existent d j et en am liorant les possibilit s de consultation et d information
104. tions sur l am lioration des services Quantit de facteurs interviennent dans les besoins de chaque pays en mati re de radiologie caract res g ographiques et d mographiques mor bidit organisation des soins ressources conomiques et possibilit de recruter un personnel convenablement instruit et form Le Comit range les examens radiologiques en trois cat gories examens de base examens plus complexes et examens sp ciaux Pour d cider de la cat gorie n cessaire il faut tenir compte du niveau g n ral des soins et des mesures th rapeutiques susceptibles d tre effectivement prises la suite du diagnostic radiologique L o une gamme compl te de soins est possible il est vident que le service de radiologie devra tre en mesure de r aliser les trois types d examens La cr ation de ce service est soumise certaines conditions De solides connaissances en radiologie habituellement accompagn es par un dipl me RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERITS 11 sont bien entendu n cessaires tous les niveaux mais lorsqu il s agit d ap pliquer des techniques complexes ou sp cialis es le personnel doit poss der une formation avanc e en cons quence D s que le radiodiagnostic commence tre utilis sur une large chelle ou du moins le plus t t possible il faut pr voir la cr ation d un centre o des radiologues sp cialistes parfaitement comp tents seront charg s de
105. tres cr s aient atteint un niveau lev de d veloppement avant de mettre en place des centres secondaires Le ou les premiers centres auront de la sorte assurer des services de m decine nucl aire la population de leur secteur tout en permettant la formation de nouveaux personnels Ils serviront galement montrer la profession m dicale la port e et la valeur des m thodes de la m decine nucl aire Des installations sp ciales peuvent galement tre mises en place dans ces grands centres en vue d effectuer des recherches sur les probl mes d importance m dicale nationale susceptibles d tre tudi s notamment par les techniques radio isotopiques tant donn que la meilleure solution est en g n ral d tudier ces probl mes sur place La pr sence d installations de recherche est importante car elle stimule le travail scientifique ainsi que le recrutement et la formation de chercheurs hautement qualifi s Elles contri buent en outre la mise au point de nouvelles techniques ou l adaptation des techniques existantes aux conditions et aux exigences propres au pays ou la r gion en cause I peut toutefois arriver exceptionnellement qu un probl me particulier de sant se pose avec assez d acuit pour n cessiter l quipement d un certain 54 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE nombre de petits dispensaires avec des installations permettant de mettre en uvre un certain nom
106. trouver dans la plu part des pays en voie de d veloppement leurs conseils doivent tre suivis mutatis mutandis 2 5 2 Normalisation des appareils limitation des variantes d emploi sources d nergie Comme il a t expos dans la section 2 4 la simplicit et l uniformit du mat riel constituent un grand avantage en permettant de r duire au minimum les risques d erreur humaine La formation des techniciens peut tre consid rablement facilit e si l on quipe toutes les installations radio logiques de base d une r gion ou d un pays donn s avec un seul mod le ou au moins avec un tr s petit nombre de mod les sp cialement tudi s pour limiter les variantes d emploi et assurer la stabilit du courant Une autre caract ristique des appareils de radiodiagnostic modernes est l incorporation de posem tres automatiques En fait ce dispositif ne pr sente de grands avantages que s il existe des services d entretien s rs et r guliers Malheureusement cette condition rend fr quemment l adjonction de ce perfectionnement peu souhaitable dans les appareillages radiologiques de base 2 5 3 Co ts L estimation r aliste des d penses doit tenir compte non seulement du prix d achat initial de l appareil mais aussi du prix des pi ces d tach es et des frais de main d uvre pour les d pannages et l entretien L avis d un expert suffisamment comp tent en technologie radiologique et en compta bi
107. uation des doses tissulaires les techniques de comptage la conception et le calcul des collimateurs et des blindages et probablement aussi la conception et l entretien du mat riel lectronique Toutes ces t ches exigent 46 RAYONNEMENT IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE sans conteste un niveau lev de qualification et le physicien m dical aura probablement besoin de deux ans de sp cialisation apr s l obtention de son dipl me scientifique H ne fait aucun doute que l organisation d un enseigne ment de ce genre dans un centre national de m decine nucl aire ayant des activit s tr s diverses serait d une grande utilit 4 5 3 Autres personnels scientifiques Il est probable que tout centre important aura besoin d un radiopharma cien ainsi que d un radiochimiste dont la t che sera en particulier de pr parer les substances radioactives st riles destin es tre administr es par voie parent rale et d effectuer la synth se de compos s marqu s Dans les centres plus modestes la collaboration de ces sp cialistes n est pas toujours indispensable ou peut tre convenablement assur e temps partiel 4 5 4 Personnels techniques infirmiers et autres Toute activit notable dans le domaine de la m decine nucl aire suppose la participation de techniciens connaissant les m thodes de comptage ainsi que le mat riel lectronique et le travail d atelier Il importe que ceux d entre eux qui effe
108. ugmente la probabilit d effets biologiques d l t res affectant aussi bien les g n rations futures que la g n ration pr sente Consid rant par ailleurs l importance du r le des radiations ionisantes en m decine pr ventive et curative l am lioration de la sant qui en r sulte et le nombre de vies qui peuvent tre ainsi sauv es D sireuse d am liorer la situation pr sente et d obtenir dans l utilisation m dicale des radiations ionisantes le meilleur rapport possible entre les avantages et les risques 1 INVITE les Etats Membres i collaborer des tudes pid miologiques destin es am liorer les connaissances sur les effets des radiations ionisantes utilis es en m de cine ii promouvoir des tudes visant am liorer les m thodes et les tech niques relatives l utilisation m dicale des radiations ionisantes tant du point de vue de l efficacit que de la r duction de l exposition des popu lations aux rayonnements et introduire ces am liorations dans la pratique m dicale et iii organiser des services de protection radiologique comp tents en mati re d utilisations m dicales et autres des radiations ionisantes des fins de consultation de contr le et d inspection 58 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE 2 PRIE le Directeur g n ral i d tudier la question de l utilisation optimale des radiations ioni santes en m decine
109. une part la comp tence du personnel en lectronique et en m canique et la pr sence d ateliers de r paration et d autre part la rapidit des communications avec les fournisseurs qualifi s et la disponibilit du mat riel de rechange 4 7 Fourniture de substances radioactives Les radio l ments employ s en m decine nucl aire proviennent en g n ral des produits de fission qui prennent naissance dans les r acteurs nucl aires Quelquefois aussi ils sont obtenus par irradiation de substances cibles dans des r acteurs dans des cyclotrons ou autres acc l rateurs de particules Un certain nombre de radionucl ides importants proviennent de pr curseurs contenant des radionucl ides de p riode plus longue Etant donn que la plupart des radionucl ides d usage courant ont une p riode relativement courte il importe que les centres de m decine nucl aire 52 RAYONNEMENTS IONISANTS ET RADIO ISOTOPES EN M DECINE disposent de moyens de communication rapides avec les sources locales d approvisionnement ou de liaisons a riennes convenables avec leurs four nisseurs l tranger et qu ils aient galement les moyens d assurer s il ya lieu le d douanement rapide de ces produits Pour le diagnostic on utilise de plus en plus des radionucl ides engendr s par des pr curseurs qui comme c est le cas en particulier de l indium 113 m sont particuli rement avanta geux pour les tablissements isol
110. up de services sont attach s des h pitaux d enseignement jume l s avec des facult s de m decine Par cons quent le personnel doit prendre part l enseignement universitaire et postuniversitaire en m me temps qu la formation des techniciens et du personnel infirmier Il est g n ralement souhaitable d offrir au personnel les moyens d un travail de recherche Il n est pas possible de pr ciser la part exacte du temps consacrer cette activit ou l ex cution du service elle d pend de la capacit et des go ts individuels Il peut aussi tre n cessaire d engager du personnel ext rieur pour effectuer certains projets de recherche il est cependant vident que des programmes d investigation complexes comme ceux ayant trait l oxyg ne hyperbare ou l utilisation th rapeutique des RAPPORT D UN COMIT MIXTE AIEA OMS D EXPERTS 33 neutrons ne doivent tre entrepris que l o les exigences du service en mati re de traitement ont t satisfaites En r sum il faut pr voir des locaux la fois pour l enseignement et la recherche et faire preuve d une certaine souplesse dans les effectifs pour permettre d entreprendre ces t ches suppl mentaires 3 5 5 Services d ampleur exceptionnelle Les grands services d crits dans toute cette section repr sentent l l ment de base indispensable pour offrir toutes les possibilit s de la radioth rapie Toutefois il est souvent avantageux
111. versity College Hospital Medical School University Street Londres Angleterre Consultant Dr K I Scheer Directeur de la Division des Sciences biologiques AIEA Vienne Autriche D W Seelentag Chef du service Radiations et Sant OMS Gen ve Suisse Co Secr taire Dr J Servant Directeur du Bureau de l AIEA Gen ve OMS Gen ve Suisse ee UTILISATION DES RAYONNEMENTS IONISANTS ET DES RADIO ISOTOPES DES FINS M DICALES Rapport d un Comit mixte AIEA OMS d experts Un comit d experts de l utilisation des fins m dicales des rayonne ments ionisants et des radio isotopes s est r uni Gen ve du 26 octobre au 1 novembre 1971 Le Dr B Dieterich Directeur de la Division de l Hygi ne du Milieu Organisation mondiale de la Sant a ouvert la r union et souhait la bienvenue aux participants au nom des deux Organisations Le D Dieterich a voqu la n cessit d examiner les applications m di cales des rayonnements et des radio isotopes sous le double aspect des avantages pouvant en r sulter et des dangers inh rents un usage abusif ou incorrect Il a ensuite pr cis que le Comit avait pour mission d une part de d terminer en quelle mani re la m decine des rayonnements est susceptible de contribuer le plus efficacement la th rapeutique et la pr vention et d autre part d exprimer son avis quant la place qui devrait revenir cette discipline dans la planificatio

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