Fiches n°13 Médecine nucléaire V1
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1. Syst me d information 49 50 45 46 47 48 D faut d alertes informatiques en cas de risque ou d erreurs Complexit du logiciel prescription dispensation administration Dossier patient non structur non partag complexe incomplet D faut d outils d aide la d cision Dysfonctionnement informatique Patient mal identifi dans le syst me d information Noter les num ros de chaque cause retenue Non concern Autres causes identifi es Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche M dicament Domaine tudi El ments d appr ciation Informations 51 Echantillons utilisation d chantillons manque d information Informations inexactes omission de donn es non disponibles confuses incoh rentes obsol tes d pass es non transmises Propri t s Effet ind sirable Excipient non appropri Forme gal nique non adapt e mal con ue Bon de commande Omission de la transmission R daction confuse ou erron e Logistique Approvisionnement Produit non disponible Produit d t rior p rim Bon de commande omission de la transmission absent r daction confuse ou erron e Ordonnance Hlisible Non transmise Incompl te Pr sentation conditionnement et tiquetage Inadapt ou mal con u Absence de2. Culture de s curit 84 Signalement erreurs ou situation dangereuse ou facteurs de risque absence de signalement absence de retour d information retour d exp rience non organis Pratiques professionnelles Protocoles absents obsol tes inconnus non expliqu s antagoniste d un autre protocole Recommandations de pratiques professionnelles R glementation Syst me qualit Syst me documentaire des protocoles d faillant Organisation g n rale D faillance dans l organisation de la permanence des soins liste des prescripteurs habilit s liste des pharmaciens habilit s s curisation de l acc s de la pharmacie tableau de gardes et astreintes personnel joignable Lisibilit des structures et organisation Sociogramme Noter les num ros de chaque cause retenue Non concern Autres causes identifi es Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Milieu Domaine tudi El ments d appr ciation Configuration et am nagement des locaux Espace physique inadapt superficie accessibilit Surfaces de travail Surfaces de rangement clairage Temp rature Qualit de l air a ration 99 Respect des circuits marche en avant 100 Point d eau 101 Circulation interruption complexit absence d indication Communication 102 Qualit des changes entre professionnels absence d
3. Cat gorie E L v nement s est produit en entra nant ou en allongeant un s jour hospitalier et en provoquant un pr judice temporaire au malade Cat gorie F L v nement s est produite et a provoqu un pr judice permanent au malade Cat gorie G L v nement s est produit et a provoqu un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade D Cat gorie H L v nement s est produit et a provoqu le d c s du malade a 2 caract risation selon la probabilit de l v nement Cat gorie A Tr s rare exemple 1 fois tous les 5 ans Cat gorie B Rare exemple 1 fois par an Cat gorie C Fr quent exemple 1 fois par mois Cat gorie D Tr s fr quent exemple 1 fois par semaine 3 caract risation selon l tape de survenue dans le circuit du patient D Cat gorie A Avant l examen D Cat gorie B Pendant l examen a Cat gorie C Apr s l examen Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Malade Domaine tudi El ments d appr ciation Expression et communication D faut de m morisation du traitement Absence de relais pour obtention d information compl mentaire sur le traitement du malade Probl me de langue trang re Patient angoiss Mauvaise description des sympt mes Traitement ant rieur non connu ou non signal Mauvaise coop ration du patient Statut social ou niveau d instruction Absence de comp tence ou de m morisation
4. Wou Diagramme d Ishikawa compl ter MILIEU MANAGEMENT MATERIEL MEDICAMENT Cause n 1 Pr ciser Cause n 2 Pr ciser Cause n 2 Pr ciser Cause n 1 Cause n 1 Pr ciser Pr ciser Ev nement ind sirable Pr ciser Cause n 2 Pr ciser Cause n 2 Pr ciser Cause n 2 Pr ciser Cause n 1 Cause n 1 Pr ciser Pr ciser MOYENS METHODE MANAGEMENT HUMAINS D crire des mesures d am lioration MA MA n a Traitement cause n Descriptif MA n 8 Traitement cause n Descriptif MA n y Traitement cause n Descriptif MA n 0 Traitement cause n Descriptif Co t Acceptabilit par le personnel Exigence r glementaire Faisabilit technique D lai de r alisation Score Mise en uvre favoris e o oui non oui non i non oui non eege Exigence r glementaire Co t Acceptabilit par le personnel 5 r glementation 5 tr s peu co teux 5 tr s bonne acceptabilit 4 recommandation de pratiques professionnelles de 4 assez co teux 4 bonne acceptabilit l HAS DHOS AFSSAPS INCa etc 3 co teux 3 moyenne acceptabilit 3 recommandation de pratiq
5. conditionnement unitaire Existence d une gamme pr sentant plusieurs dosages Source de confusion dans le conditionnement symbole logo couleur d routants similitude de pr sentation avec un m me produit de dosage diff rent similitude de pr sentation avec un produit diff rent Source de confusion dans l tiquetage similitude de r daction du nom homographie similitude de prononciation du nom homophonie Etiquetage ambigu ou confus nom du m dicament dosage ou concentration nom du patient Information importante masqu e par l tiquette Etiquetage erron Mode d emploi incomplet confus inexact absent Dispositif m dical associ Commande retard e absente erron e Pr paration retard e absente erron e Implantation retard e absente erron e Conception inadapt e Mauvais d roulement de l administration DM inappropri D faillance automate syst me de perfusion syst me de distribution syst me de pr paration Absence de participation du m decin infirmi re au choix des DM Utilisation inadapt e Erreur de programmation Notice d importation ou notice d information erron e Noter les num ros de chaque cause retenue Non concern Autres causes identifi es Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche M thode Domaine tudi El ments d appr ciation
6. de fiche Lettre de sortie Formulaire de demande d examen scanner etc tiquettes du malade Documentation imprim e publications dictionnaires revues etc Pr ciser Documentation lectronique Pr ciser Documents publicitaires Base de donn es Pr ciser Support informatis Pr ciser Autre IW IW IW IW IW IW IW IW IW IW IW IW IW IW Document 1 Mentionner les l ments d information figurant dans le document retenu pour le CREX Document 2 Mentionner les l ments d information figurant dans le document retenu pour le CREX Document 3 Mentionner les l ments d information figurant dans le document retenu pour le CREX Document 4 Mentionner les l ments d information figurant dans le document retenu pour le CREX Caract riser l v nement ind sirable Cocher la ou les case s correspondant la caract risation de v nement ind sirable a 1 caract risation selon la gravit des cons quences cliniques pour le patient Cat gorie A Circonstance ou v nement susceptible de se produire analyse a priori Cat gorie B L v nement s est produit sans dommage pour le malade Cat gorie C L v nement s est produit et a provoqu une surveillance accrue pour le patient mais sans dommage pour ce dernier Cat gorie D L v nement s est produit et a motiv un traitement ou une intervention en provoquant un pr judice temporaire pour le malade
7. B Idoux coordonnateur de soins UGECAM
8. M decine nucl aire Fiches de m decine nucl aire n 13 par Francis Rousseli re m Fiche n 13 L valuation de la pratique professionnelle en tablissement de sant Apr s la revue de Morbidit Mortalit nous allons aborder le Comit de retour d exp rience CREXx Dans un contexte de renforcement de la qualit et de la s curit autour des secteurs d activit risques majeurs dont l activit de la m decine nucl aire au travers des v nements ind sirables graves m diatis s du contexte r glementaire et des exigences de la HAS crit re 26b le d veloppement d un programme sp cifique alliant qualit et gestions des risques est devenu incontournable La mise en place d outils permettant l analyse des causes des v nements ind sirables sur le mod le des CREXx de radioth rapie s av re tre un excellent choix C est l objet de ce qui va suivre Focus sur une m thode Le comit de retour d exp rience Le Comit de Retour d Exp rience CHEN est un outil de pilotage et de management interne de la s curit C est une d marche dynamique de partage du retour d exp rience s int grant dans le cadre de l am lioration continue de la qualit B Historique En 2005 sous l impulsion de la Mission nationale d expertise et d audit hospitalier Meah et de trois centres de lutte contre le cancer volontaires Centre Paul Papin Centre Oscar Lambret et l Institut Gustave Rouss
9. des informations sur les risques Absence de comp tence ou de m morisation des informations sur quoi faire en cas d oubli R tention volontaire d information Pathologie Aggravation de la pathologie existante Absence d am lioration attendue de l tat de sant Survenue d une pathologie nouvelle ou pr venue Alt ration d une fonction de l organisme Noter les num ros de chaque cause retenue Non concern Autres causes identifi es Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Management Domaine tudi El ments d appr ciation Politique de gestion des risques 16 Absence de gestion des risques absence de Revue Morbidit Mortalit absence de REMED absence de CREX absence d organisation des vigilances absence de coordination des vigilances absence de cartographie des risques Absence de projet relatif la s curisation du circuit du m dicament Absence de programme de lutte contre la iatrog nie m dicamenteuse Non respect de la politique d finie par les institutions ou instances nationales r gionales Non respect de la politique d finie par l tablissement Absence de cadre l gislatif ou r glementaire Absence de culture du double contr le dans la s curit th rapeutique Pr sence de culture punitive Absence d valuation par audits enqu te sur l organisation du circuit des pro
10. duits de sant Absence de transparence Absence de syst me incitatif la d claration Absence de p dagogie par l erreur Non prise en compte des r sultats des audits cliniques th rapeutiques sur le bon usage des m dicaments Contexte conomique Probl mes de financement Insuffisance ressources humaines avec indisponibilit aux soins ressources informatiques ressources mat rielles quipements techniques Inad quation des moyens aux nouveaux projets Absence de moyens attribu s la s curit th rapeutique Noter les num ros de chaque cause retenue Non concern Autres causes identifi es Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Mat riel Domaine tudi El ments d appr ciation Equipement Non disponible Sophistication complexit degr d automatisation Equipements non adapt s aux besoins de l activit V tust anciennet D faut d origine ou acquis R paration inad quate Nuisances li es au mat riel Absence de maintenance organis e Compatibilit des mat riaux entre eux Documentation Erreurs associ es aux documents publicitaires Bases de donn es ou livret th rapeutique inexact confus obsol te absent indisponible Information sur le produit notice dossier incompl te inexacte erron e r daction source de confusion inaccessible
11. e communication absence de transmission de la prescription absence de coordination absence de concertation transmission des r sultats biologiques non op rationnelle transmission de donn es cliniques non op rationnelle transmission de la lettre de sortie non op rationnelle retard dans la prise de rendez vous pour le suivi du patient retard de prise en charge du patient Noter les num ros de chaque cause retenue Non concern Autres causes identifi es Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Moyens humains Domaine tudi El ments d appr ciation D faut de connaissances 103 Du personnel inad quation profil poste dipl me inad quat mise en situation avec accompagnement non r alis e prise en charge de t ches inhabituelles 104 Du patient identification patient non vu par le m decin d faut d identification du patient d faut de v rification de l identit du patient absence d information sur quoi faire en cas d oubli caract ristiques physiopathologiques et anthropom triques non prises en compte ge poids taille sexe allergies connues allergie crois es autom dication diagnostic ant c dents chirurgicaux et m dicaux grossesse ventuelle suivi du traitement historique m dicamenteux traitement en cours r sultats biologiques signes vitaux pathologie mentale pathologie
12. ment cela s est il pass Qui tait l 9 Quels mat riels proc dures sont concern s Qui a rattrap Qui a subi m COMBIEN Qui a fait faire Cela s est il d j produit pou m POURQUOI O cela s est il produit Qu aurait il fallu faire Inscrivez ici les r ponses donn es fope 2 entr e d tection et r cup ration du dysfonctionnement Qui a d tect ce dysfonctionnement Inscrivez ici les r ponses donn es Qu est ce qui a t fait pour att nuer les cons quences de ce dysfonctionnement Inscrivez ici les r ponses donn es ame entr e Descriptif des pratiques Comment se d roule habituellement le processus dans lequel le dysfonctionnement a t observ Inscrivez ici les r ponses donn es Wou 4 entr e Descriptif de la cible Pourquoi cela s est il pass Quel est le processus id al Inscrivez ici les r ponses donn es 5 entr e Facteurs environnementaux Qu est ce qui a favoris la survenue du dysfonctionnement Inscrivez ici les r ponses donn es aide entr e Quelles sont les barri res de s curit qui ont fait d faut Inscrivez ici les r ponses donn es Rep rer les documents utiles Cocher les diff rents documents utilis s Dossier m dical personnel Document qualit Pr ciser R sultat de laboratoire Ordonnance Fiche de signalement d un v nement ind sirable FSEI Num ro
13. ministrer erreur de reconstitution solution dilution erron e ajout d un constituant erron ou oubli d un constituant 127 Erreur de rangement stockage stock central poste de collecte dotation armoires des services de soins chariot d urgence r frig rateur 128 Erreur de d livrance r partition dans chariot de m dicaments dotation d urgence des m dicaments 129 Existence de transcription erreur de retranscription de la prescription m dicale erreur de transcription de la prescription m dicale orale erreur recopiage fiche soins infirmiers plans de soins 130 Erreur d enregistrement de l administration 131 Absence d identification du m dicament pr par 132 Contr le des armoires de pharmacie 133 Communication crite criture illisible confuse erreur unit de mesure erreur de virgule abr viation z ro de d but ou de fin mal interpr t erreur ou absence de lecture 134 Communication verbale avec le patient et ou la famille avec autres coll gues avec autres professionnels de sant prescription orale non transcrite prescription incomprise 135 Interpr tation de l ordonnance ou du traitement prescripteurs multiples impr cision sur les prescriptions formulation de la prescription complexe confuse contradictoire ambigu Noter les num ros de chaque cause retenue Non concern Autres causes identifi es
14. ns de formation et d organisation Elle est tr s utile pour l analyse des fili res de soins Comme pour la RMM elle est d finie dans un document crit r glement int rieur d finissant au minimum Les participants aux r unions m Objectif Le voire les responsables La p riodicit des r unions et leur dur e Dans un contexte de renforcement de la Le mode et les crit res de s lection des Qualit et de la S curit autour des secteurs cas d activit risque majeur comme la m decine Les r gles de tra abilit et d archivage des nucl aire au travers la survenue d bats et des conclusions d v nements ind sirables parfois graves du Constituer un recueil d v nements contexte r glementaire g n ral et des ind sirables exigences toutes particuli res de la HAS avec Il est utile de rappeler qu partir de cette le crit re 26b le Comit de Retour premi re tape la r gle de confidentialit d Exp rience devient un outil de travail s impose incontournable mettre en place Dans tous les cas toutes les personnes qui assistent ces r unions sont soumises au secret m dical et au devoir de r serve Mise en uvre d un CREx La m thode Comit de Retour d Exp rience CREX D partement de M decine Nucl aire Cahier de CREX CAS N Date N FSEI Pour chaque cas d v nement ind sirable retenu en fonction de sa gravit de sa fr quence etc vous devez rempli
15. physique 105 Statut social non pris en compte 106 M connaissance du produit voie d administration indications incompatibilit entre m dicament et alimentation des formes gal niques d bits et doses d administration substitutions erron es modalit s de conservation posologies maximales pr cautions d emploi contre indication adaptation posologique aux fonctions d limination Etat physique et psychologique inadapt du professionnel de sant 107 Ambiance climat de travail 108 Stress situation d urgence 109 Surmenage 110 Charge de travail trop lev e 111 Fatigue manque de sommeil 112 Comportement conflictuel ou intimidation 113 Exc s de confiance en soi 114 Absence de recherche d aide 115 Distraction interruption de t ches 116 D faut de raisonnement 117 Sant physique ou mentale 118 Conception socio culturelle dominante id ologies professionnelles 119 Probl mes personnels Pratiques 120 Non respect des bonnes pratiques 121 Non respect de la r glementation 122 Erreur de calcul dose d bit de perfusion unit s 123 Dur e d administration non standardis e 124 Erreur informatique s lection incorrecte dans une liste insuffisance recherche allergie insuffisance recherche interactions donn es incorrectes de base de donn es 125 Erreur dans la pr paration hospitali re magistrale par la pharmacie 126 Erreur dans la pr paration extemporan e des solutions ad
16. r un cahier en amont du CREX Le cahier de CREX permet de d crire et d analyser un v nement ind sirable c est dire de d terminer ses causes afin de d finir et de mettre en place des actions correctives ou mesures d am lioration qui permettront d viter une nouvelle occurrence Les donn es que vous allez recueillir dans ce document seront utilis es au cours de la s ance de travail collective Liste des documents remplir pour un v nement ind sirable retenu D crire les faits Rep rer les documents utiles Caract riser l v nement ind sirable Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Malade Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Management Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Mat riel Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche M dicament Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche M thode Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Milieu Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Moyens humains D crire les mesures d am lioration Prioriser les mesures d am lioration si nombreuses R diger le compte rendu D crire les faits 1 entr e Questionnaire bas sur le QQOQCCP m QUOI m QUAND De quoi s agit il Quand cela s est il produit Quel est le probl me Quand s en est on aper u A 9 S Qu avons nous observ Depuis quand m QUI i i m COMMENT Qui a intercept ou d tect Com
17. ues professionnelles des 2 tr s co teux 2 mauvaise acceptabilit Soci t s Savantes SC SN 2 ni r glementation ni recommandation Faisabilit technique D lai de r alisation professionnelle tr s faisable 5 tr s rapide faisable 4 assez rapide complexe 3 long peu faisable 2 tr s long Le score obtenu par la MA traduit sa facilit de r alisation plus le score est lev plus la MA sera ais e mettre en uvre et contribuera l vitement du dysfonctionnement R diger le compte rendu de l analyse approfondie 1 Reconstitution chronologique des faits Quand Quoi o comment combien pourquoi Qui 3 Causes principales identifi es 5 4 Principales solutions prioris es 1 2 3 5 Plan d action Mesures d am lioration MA mises en uvre et date de mise en uvre MAn __ mise en uvre le Respo nsable MAn __ mise en uvre le Respo nsable MAn __ mise en uvre le Respo nsable MAn __ mise en uvre le Respo nsable Conclusion L utilisation de cet outil avec une analyse tr s fine de l v nement ind sirable survenu permet la mise en uvre de solution s tr s circumspective s r aliste pragmatique et d bouche sur une gestion pr ventive du risque Bibliographie F d ration Nationale des Centres de lutte contre le Cancer
18. y une d marche CREX inspir e des m thodes de la s curit en transport a rien a pu tre mise en uvre et valid e en radioth rapie Depuis plus de cinquante d partements de radioth rapie ont retenu le CHEN comme un des outils de leur syst me de management de la s curit d marche l initiative de l tablissement ou accompagn e par la Meah ou par l Institut national du cancer INCa E Enjeux Les situations analys es sont des v nements mineurs sources de dysfonctionnement organisationnel sans qu il n y ait n cessairement de cons quence sur le patient Ces v nements parfois porteurs de risques sont qualifi s de pr curseurs La d marche CREXx permet la mise en uvre d actions correctives partir de l analyse d v nements pr curseurs c est une d marche prospective d am lioration de la s curit Cette approche de gestion des risques a priori CHEN partir de pr curseurs doit rendre l organisation robuste et tol rante aux d faillances humaines E Pourquoi C est une m thode utile et n cessaire pour l quipe Elle est utilisable dans le cadre d une valuation de pratique professionnelle EPP individuelle dans un contexte d accr ditation d tablissement de sant Elle est f d rative pour l quipe et les partenaires Elle est per ue comme l ment de r duction du risque et donc d am lioration de la qualit SE Son aspect tr s pratique d bouche sur des actio
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