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1. sultats des examens compl mentaires Type de d ficience paralysie ankylose amputation incoordination d formations orthop diques Troubles du tonus Mouvements anormaux Troubles de l quilibre Troubles sensitifs associ s _ Non Oui Localisation membres t te tronc Appareillage Tol rance Station debout p nible Non Oui Fauteuil roulant Non Oui D ficiences esth tiques s quelles de br lure ou cicatrice ayant un retentissement sur la vie sociale et de la relation Type Localisation Diagnostic principal motivant la pr sente demande Croissance Taille D Poids Renseignements p rinataux Poids de naissance D Age gestationnel Li G mellit L Ant c dents p rinataux r animation Ant c dents m dicaux et chirurgicaux D ficiences D ficiences psychiques et ou intellectuelles Troubles de l identit et de l image du corps Troubles psychomoteurs Perturbations du langage oral et ou crit portant sur la compr hension et ou l expression et entravant la communication Difficult s relationnelles et de comportement appr cier en particulier dans les situations de jeux et d apprentissages Existence d une d ficience intellectuelle R sultat du bilan psychom trique ventuellement pratiqu Pr ciser la nature des tests utilis s D ficiences li es l pilepsie Joindre le compte rendu du dernier EEG Type Fr quence des cri2. ficiences et incapacit s des personnes handicap es je vous serais oblig e de bien vouloir remettre votre patient sous pli confidentiel ce certificat m dical pour qu il le joigne son dossier de demande Le nouveau guide bar me s appuie sur les concepts de l Organisation Mondiale de la Sant d ficience incapacit d savantage Une d ficience correspond une atteinte des organes et des fonctions Une incapacit caract rise la limitation des capacit s dans les gestes et actes l mentaires de la vie quotidienne Le d savantage social qui en r sulte caract rise la limite ou l interdit dans l accomplissement d un r le consid r comme normal compte tenu de l ge du sexe et des facteurs socioculturels Ce bar me fixe les divers taux d incapacit d apr s l importance de la d ficience celle ci tant appr ci e par ses r percussions sur les capacit s fonctionnelles ainsi que l autonomie dans la vie quotidienne Pour permettre aux m decins de l quipe technique d effectuer une tude du dossier dans les d lais les plus courts et de proposer la CDA un taux d incapacit quitable veuillez avoir l obligeance de compl ter les rubriques concernant votre patient et joindre les documents compl mentaires Je me permets de vous rappeler que l quipe technique l ensemble des services et les membres de la commission de la CDA sont astreints au secret m dical article 378 du Code P nal Le
3. m decin de l quipe technique de la CDA PS Le m decin de la CDA est votre disposition pour tous renseignements compl mentaires MODE D EMPLOI POUR LA FERMETURE DU CERTIFICAT M DICAL CDA 6 Humecter bandade co E colle gt i zan bande adh sive Refermer en repliant la bande Rabattre le volet de droite sur celui du milieu sur Vu di amet D coller les deux bandes protectrices MODE D EMPLOI POUR L OUVERTURE DU CERTIFICAT M DICAL CDA D tacher les deux bandes de chaque c t du document Ins rer par le haut un coupe papier ou un crayon pour Hier D prami volet Nature des soins Contraintes Tol rance Nature des soins Fr quence et lieu des interventions Traitement m dicamenteux Traitement chirurgical Soins psychoth rapeutiques R ducations Autres prises en charge Retentissement des difficult s de l enfant et des contraintes th rapeutiques sur la vie familiale Autonomie Normalement Difficilement Impossible Inappr ciable ou ou avec une compte tenu avec une aide L autonomie sera valu e par rapport celle d un enfant du m me ge non d ficient L enfant est capable de se rep rer dans le temps les moments de la journ e et les lieux communiquer oralement se comporter de fa on logique et sens e se lever se coucher ou passer du lit au fauteuil fauteuil au lit S d placer l int rieur marche ou f
4. N 1001201 COMMISSION DES DROITS ET DE L AUTONOMIE DES PERSONNES HANDICAP ES CERTIFICAT M DICAL D cret n 93 1216 du 4 novembre 1993 Veuillez cocher les cases correspondant vos r ponses Cachet de la CDA Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap Article 6 de la loi 75 534 du 30 juin 1975 D cret 75 1166 du 15 d cembre 1975 Ce certificat remis au demandeur sous pli ferm confidentiel et Demande de carte Article 173 du C F A S n ouvrir que par un m decin de l quipe pluridisciplinaire de la MDPH sera joint Demande de Prestation de Compensation PC Arr t du 30 juillet 1979 l ensemble du dossier destin la Commission des droits et de l auto nomie des personnes m EPT i Demande d Orientation Scolarisation Formation Articles 4 et 6 de la loi 75 534 du 30 juin 1975 D cret 75 1166 du 15 d cembre 1975 handicap es qui tudiera la demande pr sent e 09 0 OQ 00 F Cai L enfant pour lequel la demande est pr sent e Le demandeur responsable de l enfant B B Parent avec l enfant Sexe FO M Date de naissance Lieu de naissance Adresse Classe suivie S il s agit d une classe sp cialis e pr ciser laquelle Code postal Commune Nom et adresse de l tablissement scolaire fr quent Caisse d allocations familiales N d allocations familiales Mon cher confr re En application du guide bar me pour l valuation des d
5. auteuil roulant se d placer l ext rieur utiliser les transports en commun non sp cialis s boire et manger s habiller et se d shabiller faire sa toilette contr ler l excr tion urinaire contr ler l excr tion f cale Certificat m dical tabli par le Docteur Coordonn es Cachet Docteur Sp cialit Signature Adresse D ficiences de la fonction respiratoire Joindre les r sultats des examens compl mentaires Signes fonctionnels dont Epreuves Fonctionnelles Respiratoires EFR Moyens d assistance respiratoire oxyg noth rapie _ Continue _ Discontinue assistance respiratoire Trach ostomie Non O Oui Autres D ficiences de la fonction ou de la sph re digestive Joindre les r sultats des examens compl mentaires Troubles de la prise alimentaire Troubles du transit Troubles sphinct riens Il ostomie R gime ou mode d alimentation particulier C Non Oui Lequel D ficiences de la fonction r nale ou g nito urinaire Joindre les r sultats des examens compl mentaires Fonction r nale Fonction urinaire R tention Incontinence diurne et ou nocturne Sonde Couches D ficiences endocriniennes m taboliques enzymatiques Joindre les r sultats des examens compl mentaires D ficiences du syst me immunitaire et h matopo tique Joindre les r sultats des examens compl mentaires D ficiences motrices et de l appareil locomoteur Joindre les r
6. ses D ficiences de l audition Joindre un audiogramme oreille droite oreille gauche sans appareillage d ficiences du langage Joindre un compte rendu d orthophonie et s il y a lieu un bilan neurop diatrique de la parole et de l crit Dysphasie Dyslexie Dysorthographie Dyscalculie Dysarthrie Dysgraphie Mode de communication habituel de l enfant C verbal autre pr ciser ci dessous D ficiences de la vision Acuit visuelle bilat rale corrig e de loin de pr s Champ visuel binoculaire si utile C cit unilat rale _ bilat rale Baisse de l acuit visuelle _ unilat rale C bilat rale D ficience de l oculomotricit C Non C Oui Autres Une am lioration est elle possible Non C Oui D ficiences de la fonction Joindre les r sultats des examens compl mentaires cardiovasculaire Signes fonctionnels Degr d insuffisance cardiaque Tension art rielle w I
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