L`autisme
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1. Rep res th oriques Mai 2014 L autisme Aspects descriptifs et historiques M Une pabiiation du sis tip Avww psymas fr Table des mati res Introduction 1 A B c D 2 A B C D Une br ve histoire de l autisme De 1911 1967 De 1967 1980 De 1980 2007 De 2007 nos jours La classification de l autisme Le principe de la classification internationale a G n ralit s b Les int r ts et limites du syst me de classification L autisme dans la CIM et le DSM de 1980 nos jours l autisme une question de crit res La triade autistique dans la CIM 10 et le DSM IV TR Crit res CIM 10 pour poser le diagnostic d autisme infantile La CFTMEA une classification dimensionnelle Q N vw Classification et crit res de l autisme dans la CFTMEA La possibilit d une approche philosophique de l autisme Auteur Lucas Bemben Psychologue clinicien M Lins prblcstion d s4 http Avww psymas fr Naa A N 10 10 11 14 16 16 18 19 21 22 Introduction La reconnaissance de l autisme est relativement r cente dans le champ de la psychopathologie et plus encore dans la sph re sociale Bien que son existence soit probablement ancienne peut tre me sous le nom g n rique d idiotisme ce n est qu au milieu du 20 si cle que la psychiatrie le reconna t comme entit nosographique part enti re A partir de ce momen2. c est notre sens celui d aider la compr hension que toute recherche tiologique est compl mentaire et non substitutive de la clinique du sujet A ce titre la ph nom nologie constitue un vivier formidable pour la pens e de notre poque qui confond encore trop souvent l tre du sujet et le sujet du soin 3 La pens e gestaltiste nous dirait d ailleurs que la distinction fond forme est une construction bien plus complexe qu il n y para t de prime abord M Une prbirston du IRs p http www psymas fr
3. galement se d cliner au niveau des contacts corporels Que penser du rapport au corps des personnes avec autisme dans ce contexte th orique Il est souvent nonc que le contact corporel peut tre source d une grande d tresse mais ne serions nous pas effray s nous aussi si l environnement venait nous agripper sans crier gare Il est en effet 24 f4 Percevoir la voix humaine comme singuli re n est en effet que le point de d part du processus permettant de lui attribuer progressivement un sens et plus tard une symbolique M Une pabiration du is Pr P http www psymas fr possible de consid rer que la seule pr sentation ne permette pas toujours de diff rencier un corps vis vis des autres objets de l environnement En r sum nous pouvons voir que la pens e du Husserl ouvre des possibilit s de compr hension potentiellement tr s enrichissantes dans le domaine de l autisme Ce court expos ne vise pas d velopper outre mesure le raisonnement ph nom nologique sur l autisme mais plut t montrer qu il est possible de penser ce type de pathologie de mani re exp rientielle Certes cela ne permet pas de tirer au clair l tiologie de la maladie ou m me d envisager un traitement quelconque car ces enjeux sont aujourd hui l apanage d une approche int grative m lant sciences de la vie et clinique contemporaine Si la philosophie a un r le jouer dans cette situation complexe
4. l entr e ou la sortie de certaines maladies du corpus en fonction de leur traitement ou de l existence ou non de mol cules agissant sur elles Une psychoth rapie br ve bas e sur des recherches valuatives ou ESP pour Empiracally Supported Psychoth rapy est en effet r put e moins hasardeuse qu un suivi au long terme ce qui en rationalise le financement 14 B L autisme dans la CIM et le DSM de 1980 nos jours Evolution de l autisme dans la CIM et le DSM DSM IV 1994 et DSM III 1980 DSM III R 1987 CIM 10 1992 DSM 5 2013 DSM IV TR 2000 Trouble Trouble Trouble Trouble du Trouble Global du Envahissant du Envahissant du Envahissant du Spectre D veloppement 5 j Me en 1983 D veloppement D veloppement D veloppement Autistique en en 1992 en 1993 en 1996 en 2013 Autisme infantile Trouble Autisme Trouble Trouble du autistique infantile autistique Spectre syndrome Autistique complet dont trouble Autisme Syndrome de autistique Syndrome HF atypique Rett troubles r siduel TED non sp cifi d sint gratifs de l enfance syndrome Syndrome de Troubles d Asperger et Rett d sint gratifs de PETE Ted non sp cifi enfance por A sd Syndrome de sint gratifs yndrome Rett d Asperger Troubles hyperactifs avec retard mental et st r otypies Syndrome d Asperger TED sans pr cision TED non sp cifi dont autisme atypiqu
5. l extr me le comportement humain Que ce soit dans un trouble anxieux ou dans une schizophr nie nous retrouverons des comportements d vitement par exemple Donc la premi re critique concernant le DSM et la CIM qui s aligne de plus en plus sur lui est celle d une pr tention injustifi e la scientificit Sachant que c est cette reconnaissance scientifique qui fonde l h g monie actuelle de ces classifications la critique est d importance L argument peut se r sumer ainsi la classification n est pas scientifique dans la mesure o elle mise tout sur la fiabilit chacun atteint le m me r sultat au d triment de la validit parle t on vraiment du trouble ou des cons quences qu on lui attribue arbitrairement et de la sensibilit diff rencie t elle vraiment les troubles eux m mes Les tenants de ces critiques consid rent en somme que le caract re essentiellement putatif des tiologies et de la crit riologie en psychiatrie emp che de fait toute scientificit dans les classifications qu il s agisse du DSM ou d autres L ath orie Le DSM se r f re l observation du comportement humain plut t qu certaines hypoth ses du fonctionnement mental ou psychique de l individu Partant de cette id e ses concepteurs le disent d nu de toute th orie ath orique car bas sur l observation du r el et non pas sur l interpr tation d un clinicien inf od une cole
6. miologique guidant la d cision clinique plut t qu un syst me crit riologique se voulant objectif Nous allons pr sent pr senter la classification de l autisme que cet outil propose ainsi que les crit res retenus pour l autisme infantile pr coce M Une pabiration du is Pr P http www psymas fr d Classification et crit res de l autisme dans la CFTMEA CFTMEA R 2000 CFTMEA R 2012 Psychose pr coces TED Autismes et TED Autisme infantile pr coce type Kanner Autisme infantile pr coce type Kanner Syndrome de Rett Troubles d sint gratifs de l enfance dont syndrome de Rett Troubles d sint gratifs de l enfance Syndrome d Asperger Syndrome d Asperger Autres formes de l autisme Autres formes de l autisme Autisme ou TED avec retard mental Psychose pr coce d ficitaire E y p pr coce Autres psychoses pr coces ou autres TED Autres TED Dysharmonies psychotiques TED non sp cifi Dysharmonie multiples et complexes du d veloppement dysharmonies psychotiques Le terme de Dysharmonies multiples et complexes du d veloppement MCCD en anglais est propos en parit avec celui de Dysharmonies psychotiques car ils regroupent sensiblement les m mes pathologies tout en provenant de deux champs diff rents les MCCD sont issues des recherches de l quipe de Yale Crit res de la CFTMEA R 2012 pour l autisme infantile pr coce type Kanner 1 D bu
7. re simultan e deux ph nom nes distincts une vue du k rper qu il nomme Pr sentation et un aper u du lieb nomm Appr sentation Percevoir autrui c est donc r aliser un accouplement entre le k rper que je vois et le lieb que j aper ois de mani re m diate Cela n est possible que gr ce ce qu Husserl nomme l appr sentation assimilante je peux pr ter un lieb autrui car je suis moi m me un lieb Un exemple simple de ce ph nom ne d accouplement r side dans le fait d tre surpris lorsque devant une vitrine de magasin le mannequin portant des v tements s av re en fait tre une vendeuse Alors m me que nous pensions faire face un objet inanim nous r alisons que nous regardons un sujet anim L appr sentation assimilante se per oit dans le glissement entre la vue suppos e du mannequin et la r alisation de l erreur quelque chose a chang de notre perception de l autre d s l instant o nous nous sommes pr cis ment rendu compte qu il tait un autre Ce quelque chose pour Husserl est l appr sentation du lieb qui nous fait face M Une pabiration du is Pr P http www psymas fr Nous voyons toute la port e de cette consid ration philosophique lorsqu Asperger nous parle d une limitation de l empathie chez l enfant porteur d une psychopathie autistique Traduit en langage ph nom nologique nous pourrions dire que ce qu Asperger d signe est en fait une
8. ses sur l autisme dans l esprit du public Dans le monde professionnel cependant certains firent montre d un certain scepticisme voire d un profond d saccord Les professionnels concern s tant psychiatres que psychanalystes firent entendre leur voix d s la diffusion internationale des id es de Bettelheim La contestation la plus virulente de la m thode orthog nique par les psychiatres est particuli rement bien illustr e par Pierre Debray Ritzen alors directeur du service de p dopsychiatrie l H pital des Enfants Malades de Paris Ce dernier d s 1974 faisait publier un article dans Le Figaro en r action aux missions de t l vision voqu es en supra Intitul Bettelheim est il un charlatan cet article tr s offensif est comment par son auteur de la mani re suivante Je n aurais sans doute pas r agi aussi s v rement si la t l vision n avait pas accord cinq heures au fondateur de l cole orthog nique Cinq heures sans aucune contrepartie comme si Bettelheim repr sentait l tat actuel des connaissances en p dopsychiatrie comme si l on avait affaire un prix Nobel ou une personnalit indiscutable Bettelheim pr tend gu rir les psychoses infantiles 80 Cette pr tention est aussi monstrueuse que celle d un m decin qui affirmerait avoir gu ri des leuc mies aigues dans les m mes proportions Seules les recherches biochimiques g n tiques et psychopharmacologiqu
9. 1944 la limitation de l empathie du sujet Cela renvoie galement la notion d aloneness de Kanner Ce crit re ne signifie pas que la personne atteinte d autisme n est pas capable d avoir des motions ou de pouvoir manifester son affection mais plut t qu elle prouve des difficult s particuli res imaginer les motions des autres penser que l autre pense la fameuse th orie de l esprit de la neuropsychologie D ficience de la communication verbale et non verbale La communication verbale fait directement r f rence l existence l emploi et la compr hension du langage tandis que le non verbal concerne les aspects plus corporels et posturaux Au niveau du langage il est rapport un d veloppement assez in gal certains ne l acqui rent jamais tandis que d autres le d veloppent jusqu un niveau dit normal Par ailleurs il est signal des situations d acquisition du langage suivies de d sint gration des acquis g n ralement entre 18 mois et deux ans Pour les personnes d veloppant un r el langage celui ci est d crit comme atypique on note en effet la pr sence fr quente d cholalies d inversions pronominales et de n ologismes 7 Respectivement r p tition des mots adress s au sujet par autrui tu te sens bien sens bien substitution Je Tu et cr ation de mots n existant pas dans le r pertoire linguistique consid r 17 En te
10. ceux qui l accompagnent Y a t il r ellement une diff renciation du son vocal humain d avec par exemple le son d une t l vision Il est essentiel de saisir que la construction de la sp cificit de la voix humaine est autant bas e sur un m canisme neurobiologique facilitateur que sur un apprentissage au long cours du b b Ce type de questionnement pourrait donner une piste de compr hension la difficult que nous constatons fr quemment chez les enfants avec autisme rep rer que nous nous adressons eux Dans la m me logique il est important de saisir que le r pertoire motionnel d un sujet autiste ou non d pend en grande partie de ses liens avec autrui C est par le partage motionnel que se constitue partiellement le rapport l motion du sujet et notamment son rep rage fin Or comment accro tre un r pertoire motionnel par partage si la conscience que l autre est un lieb susceptible d motionnalit chappe la personne Lorsqu Asperger parle d un certain appauvrissement de l imagination il est une nouvelle fois possible de le traduire en langage ph nom nologique il pourrait y avoir une difficult de construction imaginaire li e une absence de transformation de la ph nom nalit que pr sente l autre un faci s un timbre de voix tout indice motionnel en v nement porteur de sens c est une motion faisant cho la mienne Cette approche ph nom nologique peut
11. de pens e biaisant son jugement Cependant beaucoup de chercheurs mettent en avant l argument suivant consid rer que la pathologie se r v le dans le comportement est en soi une th orie tr s puissante dans la mani re de consid rer la maladie mentale Cette id e d un comportement r v lateur n est pas partag e par toutes les approches notamment au niveau de la clinique traditionnelle europ enne Par exemple la psychanalyse consid re souvent que le comportement verbal est manifeste et se doit d tre interpr t pour comprendre le sens latent qu il contient La ph nom nologie quant elle s int resse depuis des si cles la mani re dont l individu construit sa pens e c est dire transforme les ph nom nalit s en v nements psychiques Cela n est pas observable au travers de grilles pr con ues mais uniquement par l implication du th rapeute avec le sujet au sein d un espace de rencontre C est une premi re critique du caract re pr tendument ath orique du DSM il d pendrait bien davantage d une th orie g n rale occultant toutes les autres que d une absence de th orie Une seconde critique provient des praticiens de terrain eux m mes nombre de constructions th oriques du DSM se basent sur une conception implicitement organiciste de l humain Pour bien saisir cette critique il faut comprendre que le DSM est bas sur un syst me multi axial particulier chaque situation est
12. disorder Chaque trouble appartient lui m me une cat gorie regroupant des troubles connexes ou apparent s Ainsi chaque pathologie se retrouve caract ris e dans une cat gorie g n rale ex Trouble Envahissant du D veloppement puis dans un syndrome particulier appartenant cette cat gorie ex trouble autistique syndrome d Asperger en fonction de ce que constate objectivement le clinicien C est un syst me expert contenant son propre mode d emploi pour que chacun puisse s en servir sans formation ni observation approfondie Chacune de ces classifications est mise jour intervalles r guliers Pour cela trois m thodes sont utilis es la formation de task force regroupant des chercheurs ayant pour t che de r aliser une revue des articles concernant les maladies mentales publi s depuis la derni re version Des recherches internationales de grande ampleur et enfin des conf rences de consensus visant essentiellement d battre des modifications apporter lors de la prochaine version Pour la CIM la derni re mise jour globale par l OMS date de 1992 II s agit de la CIM 10 c est dire la 10 dition du document Des modifications mineures lui ont t apport es jusqu en 2006 sans refonte du syst me ni r elle int gration d importance La prochaine version la CIM 11 en travail depuis plusieurs ann es est pr vue pour l ann e 2015 par l OMS Pour le DSM
13. en r alit d une variation de l autisme permettant au sujet de conserver certaines possibilit s intellectuelles et langagi res et non un syndrome part Par ailleurs si certains syndromes sont g n tiquement bien caract ris s comme celui de Rett ce qui explique son maintien hors des TSA ce mest pas le cas du syndrome d Asperger qui ne se diff rencie pas de l autisme infantile ce niveau Ceci explique peut tre cette volont de le fusionner d autres au sein de la cat gorie g n rale des Troubles du Spectre Autistique A pr sent que cette volution est globalement abord e nous allons indiquer les crit res indiqu s dans le DSM et la CIM guidant le praticien pour poser ou non le diagnostic d autisme En premier lieu seront pr sent es les descriptions g n rales que l on rencontre au sujet de l autisme puis les crit res formels tels qu ils existent au sein des nosographies 20 x s 2 ee c Lys 4 Une autre hypoth se li e la politisation des classifications internationales a t voqu e en supra 21 Le fait que des m decins soient contraints de classer la plupart des individus dans la rubrique divers faute de pouvoir caract riser pr cis ment ce qu ils sont cens s tre peut galement tre vu comme rassurant 16 C L autisme une question de crit res a La triade autistique de la CIM 10 et du DSM IV TR Au sein de la CIM 10 et D
14. orique En ce qui concerne les th ories nous avons pu voir que tous les chercheurs et praticiens n accordaient pas ce cr dit la nosographie am ricaine Quant aux influences sociales les plus grandes critiques vinrent des pist mologues et de la classe politique elle m me Les pist mologues en cela que la classification telle qu elle se pr sente a tendance gommer les diff rences entre comportement anormal et anomal Il est question ici d une pathologisation des comportements n appartenant pas la majorit des personnes Il y aurait donc influence des conduites sociales dominantes sur la caract risation des maladies Cela fait cho aux remarques de certains cliniciens faisant remarquer qu un comportement d viant de la norme mais n occasionnant pas de souffrance pour l individu n est pas n cessairement pathologique Il est globalement question ici d une atteinte la libert d tre des individus par apposition d exigences sociales li es la norme dominante en vigueur La classe politique elle a exprim ses craintes sur les cons quences de l objectivit nonc e par APA Cela a amen un syst me de soin construit sur l id e que les compagnies d assurances am ricaines ne remboursent d cemment que les frais li s aux troubles existant effectivement au sein du DSM et plus sp cifiquement sur l axe I Ainsi l influence des lobbyistes issus du monde des assurances et
15. recherche de scientificit y ont probablement jou un grand r le M me si l amalgame entre la radicalisation de certains auteurs et la valeur d une discipline toute enti re est regrettable il est clair que le contexte actuel est celui d une recherche fond e sur l id e que l autisme est un trouble fortement li une probl matique essentiellement organique Les chercheurs utilisent donc d sormais les IRM TEP et la g nomique pour tenter d explorer les d terminants d un autisme vu comme un dysfonctionnement de nature c r brale Au niveau de l accompagnement les psychoth rapies utilis es auparavant de mani re exclusive deviennent une facette d un accompagnement alliant m decine psychologie clinique et ducation sp cialis e A l inverse d une certaine poque o tait recherch e la solution unique la probl matique autistique le mouvement actuel s oriente vers une alliance pluridisciplinaire C est ce qu voque Paul Tr hin Secr taire G n ral de l Organisation Mondiale de l autisme lorsqu il pr cise que ce qui est mauvais c est de croire qu il existe la solution au probl me de l autisme L illusion qu un jour il y aura une baguette magique qui fera dispara tre l autisme est une des croyances tenaces parmi les parents aussi bien que parmi certains professionnels A pr sent que les tr s grandes lignes de l histoire du concept sont bross es il est possible de dresser u
16. sp cifique pour ces situations Insatisfait de la notion de d mence il forge en 1911 celle de schizophr nie partir du grec schizein couper et phrenos personnalit Il sera d s lors question de schizophr nie de l adulte l ancienne d mence pr coce mais galement de schizophr nie infantile l ancienne d mence pr cocissime Or dans les descriptions que Bleuler propose concernant les sympt mes schizophr niques appara t une certaine froideur affective et un important repli sur soi Ne pouvant pas parler d idiotisme pour ce sympt me tardif et visiblement secondaire Bleuler cr e une seconde notion l autisme Cette derni re provenant du grec autos soi m me visait donc en premier lieu un champ tr s circonscrit le sympt me secondaire de repli sur soi du sujet atteint de schizophr nie Cette d finition unique et restreinte aura cours jusqu en 1943 date laquelle un p dopsychiatre autrichien Kanner publiera un article qui lui adjoindra un sens radicalement diff rent L o Kanner autrichien vivant aux Etats Unis depuis 1924 est le cr ateur du premier service de psychiatrie infantile au sein d un h pital universitaire 1930 A partir de l observation de onze enfants qu il c toie depuis 1938 il publie en 1943 l article qui l inscrira dans les annales de la psychiatrie Autistic disturbance of affective contact C est dans ce dernier qu il tablira l id e que l
17. SM IV TR l autisme peut faire r f rence plusieurs troubles entrant dans la cat gorie des TED Nous nous contenterons de parler du Trouble autistique qui correspond peu pr s l autisme de Kanner Pour ces classifications l autisme infantile se caract rise par une atteinte de trois composantes du comportement humain triade autistique variable en gravit et en date d apparition Il s agit d une atteinte de l interaction sociale r ciproque d une d ficience de la communication verbale et non verbale et d une restriction du r pertoire d int r ts et de comportements Trouble dans le d veloppement de l interaction sociale r ciproque Il est question ici d un d tachement plus ou moins marqu et ou d une passivit dans les interactions sociales avec autrui La personne pr sente un int r t fugace ou inexistant pour ce que fait ou exprime l autre C est la r ciprocit qui est ici en cause et non la fr quence de communication M me lorsque la personne est tr s encline au contact ce dernier semble plus formel et utilitaire que relationnel Les observations font fr quemment tat d une impression d unilat ralit et d intrusion un peu comme si l interlocuteur tait consid r comme un objet et non comme une personne impliquant qu il faille tenir compte de ses id es et de ses ressentis Tout ceci permet de poser un premier rep re diagnostique d j relev par Asperger en
18. Un signe pathognomonique est un signe sp cifique une maladie donn e En ce qui concerne l autisme de Kanner il est d crit outre ses deux signes pathognomoniques comme un trouble affectif de la communication et de la relation n atteignant pas l intelligence Pour Kanner ces enfants ne souffraient pas d atteinte intellectuelle proprement parler mais plut t d une psychopathologie emp chant leurs capacit s de s exprimer Au niveau tiologique une certaine ambig it s est manifest e d s le d part dans les propos de Kanner Fid le aux conceptions organicistes de son poque il consid rait que l autisme tait li une d ficience physiologique touchant essentiellement le cerveau Cependant dans le m me temps il signalait que les parents de ces enfants taient souvent froids et rigides Ces derniers pour la plupart psychiatres et psychologues taient per us comme centr s sur la performance intellectuelle et peu enclins la chaleur affective Kanner parlera de m re frigidaire ce propos Il redira presque dix ans apr s son tude princeps que ces onze enfants taient des sortes de cobayes car le souci de performance tait le moteur des parents plut t que la chaleur humaine et le plaisir d tre ensemble Ils taient comme gard s dans des frigidaires qui ne se d congelaient jamais Ainsi entre organicisme et influence parentale l autisme fut une pathologie d embl e emp
19. absence d appr sentation l autisme pourrait tre consid r comme un d faut d appr sentation assimilante de l enfant Accessible la pr sentation du corps qui lui fait face il peinerait apercevoir le lieb qui l accompagne Qu en d duire Peut tre que cette simple notion ouvre des portes de compr hension la probl matique autistique hors des sentiers battus et par l hors des conflits qui gangr nent depuis plusieurs ann es la clinique de l autisme En effet l absence d appr sentation assimilante pourrait nous amener saisir quelques aspects du v cu ph nom nologique de la personne avec autisme pour peu que nous prenions en consid ration les cons quences potentielles d un rapport partiel la perception d autrui Par exemple nous pourrions imaginer l impact d une simple pr sentation sur l acquisition du langage chez l enfant C est bien par certains m canismes biologiques que nous percevons la fr quence de la voix humaine comme particuli re mais il y a aussi une fonction d accouplement dans le fait de saisir que ce son sp cial appartient un autre sujet Dans l optique d une pr sentation je per ois cette voix sans appr sentation je ne parviens pas saisir qu elle appartient un autre sujet l acquisition par imitation du langage se complique consid rablement Pourquoi r p terai je ce son articul que j entends s il n est pas plus charg de signification humaine que tous
20. ation du professionnel l utilisant Enfin le consensus a pour effet de rendre stables les r sultats obtenus puisque chaque professionnel se sert des m mes r f rences pour d crire tel ou tel trouble Cependant ces int r ts ne sont pas sans contreparties Le DSM notamment fait l objet de nombreuses critiques de la part des professionnels scientistes ou non Celles ci peuvent tre regroup es en plusieurs dimensions de critique chacune r pondant au fait que le DSM se d clare scientifique ath orique et neutre c est dire adapt au mouvement objectiviste de la fin du 20 si cle La scientificit Nous l avons vu la tendance internationale tait la scientificit d s le d but des ann es 80 Le DSM est pr cis ment un h ritier de cette recherche sociale d objectivit scientifique Dans le but de rendre scientifiquement valide le diagnostic ses concepteurs ont pris le parti de la simplification et du r ductionnisme Chaque comportement humain s est donc vu diss qu en de multiples fragments facilement rep rables afin de pouvoir juger facilement de leur existence ou non dans le sch ma comportemental de la personne Par la suite chaque fragment a t inclus ou non dans un trouble donn permettant de diff rencier chaque pathologie au sein d un ensemble de constellations de fragments plus ou moins apparent es Ce qui intrigue nombre de chercheurs c est que c
21. ayant r dig plusieurs crits sur les causes de l autisme largement contest s aujourd hui Selon lui l autisme serait li une r action de l enfant aux d sirs inconscients de ses parents notamment sa m re qu il n existe pas L enfant serait amen cr er un monde int rieur sans vie totalement coup du monde ext rieur qui repr senterait pour lui une situation extr me sans aucun espoir une forteresse vide Ouvrage The Empty Fortress New York Free Press 1967 Bruno Bettelheim 1903 1990 Perspectives Le d clin de engouement international pour l explication exclusivement psychog n tique des causes de l autisme et l am lioration continue des m thodes d investigation m dicale IRM analyse g nomique TEP ont amen d autres pistes de recherche dans le domaine de l autisme infantile pr coce Actuellement la recherche allie les neurosciences la g n tique l ducation sp cialis e la psychologie clinique et la neuropsychologie afin de r pondre la nature multidimensionnelle de cette pathologie Une des pistes privil gi es est celle de l autisme vu comme trouble neurod veloppemental c est dire li des dysfonctionnements de d veloppement c r bral Cela n cessiterait une adaptation de l environnement afin de renforcer les points forts de l enfant tout en palliant aux difficult s issues de ses points faibles 10 2 La classification d
22. d crite sur diff rents axes ne traitant pas de la m me chose L axe I traite des disorders eux m mes tandis que l axe concerne les troubles de la personnalit L axe III IV et V traitent respectivement des probl mes psycho sociaux des maladies organiques associ es et de l valuation globale du fonctionnement du patient Cette dispersion de l individu en de multiples facettes observables ind pendamment est en soi une th orie implicite li e l organicisme dominant aux Etats Unis cherchant hi rarchiser les fonctionnements de l tre Que dire par exemple d une personne manifestant des comportements tr s obsessionnels alors m me qu elle pr sente un cancer En cotant chaque axe la personne aura un double diagnostic de maladie somatique et de pathologie obsessionnelle alors m me que l on pourrait consid rer qu elle r agit de mani re obsessive en raison et non pas en plus de son cancer principe du m canisme de d fense 13 Cette critique se fonde donc sur la mise en lumi re d une th orie discr te car globalis e dans l outil sur le fonctionnement de l tre humain en g n ral En r sum il est possible de dire qu aucun syst me n est ath orique en soi dans la mesure o un syst me est une organisation de pens e fond e sur des croyances ou des principes aussi discrets soient ils La neutralit Par neutralit il faut entendre absence d influence sociale ou th
23. de l industrie pharmaceutique est r guli rement d nonc e au sein des task force et des conf rences de consensus Cette critique est celle du lobbying industriel sur la pens e de la maladie mentale et de sa prise en charge financi re par la soci t Nous voyons que les classifications internationales pr tent d bat et souvent passion L intrication des th ories sur la sant mentale de l tre humain de l tiologie de ses dysfonctionnements et des acteurs socio conomiques cr e des situations complexes S il tait important de pr ciser ces points c est en raison de leur profonde influence sur la pens e de l autisme partir de l ann e 1983 entr e dans les TED Les modifications des descriptions nosographiques n ont rien d anodin au sein de ces outils et nous permettent d valuer le devenir d une pathologie particuli re dans la pens e d une poque Nous allons pr sent entrer dans le vif du sujet la mani re dont l autisme est classifi dans les deux nosographies internationales puis dans la CFTMEA 18 Un comportement anomal rel ve de l anomalie c est dire qu il s inscrit dans une organisation totalement diff rente de la norme tablie Un comportement anormal rel ve de l anormalit c est dire qu il repr sente un exemple extr me de ce qui existe dans la norme au sens statistique 66 7 de la population Plus concr tement une pression existerait quant
24. e Trouble de la communication sociale pragmatique 15 Nous voyons que l histoire de l autisme est aussi celle de la complexit de sa caract risation au sein d autres troubles du d veloppement de l enfant La derni re version du DSM semble porter une r elle intention de faire converger des diagnostics multiples vers une appellation unique Trouble du Spectre Autistique Pourquoi un tel choix Si une partie de la r ponse est complexe et fait appel aux avanc es de la neuropsychologie une certaine logique sociale peut d j tre consid r e Lors de son arriv e dans les nosographies l autisme qui tait alors uniquement celui de Kanner tait un trouble consid r comme rare et tr s caract ris Le nombre de cas recens s chaque ann e tait r ellement restreint et chaque personne faisant l objet de ce diagnostic le gardait la plupart du temps toute sa vie Depuis quelques ann es le nombre de personnes ayant re u un diagnostic en lien avec un Trouble Envahissant du D veloppement n a eu de cesse de se multiplier avec des glissements de diagnostics de plus en plus remarquables au long de l existence des personnes De plus la majorit des diagnostics portaient sur la cat gorie TED non sp cifi signe d une difficult de rep rage voire d inad quation de la classification avec la r alit clinique Y aurait il donc plus de Troubles Envahissants du D veloppement actuellement q
25. e l autisme A Le principe de la classification internationale a G n ralit s L autisme comme toutes les pathologies mentales fait l objet d une classification au sein de syst mes de r f rence Ces derniers nomm s nosographies ont le double int r t de favoriser le consensus diagnostique tout en permettant le dialogue international autour des maladies Globalement une nosographie a trois buts permettre une d nomination des pathologies de l tre humain proposer une certaine d finition de la clinique de l poque et enfin porter un ensemble th orique au travers d une pratique clinique sp cifique Actuellement deux nosographies font figure de r f rence au niveau international la Classification Internationale des Maladies CIM ou encore IDT dit e par l Organisation Mondiale de la Sant et le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux DSM issu de l Association Am ricaine de Psychiatrie APA Une troisi me nosographie de moindre envergure internationale existe au sujet des troubles de l enfant et de l adolescent Sp cifiquement fran aise il s agit de la CFTMEA Classification Fran aise des Troubles Mentaux des Enfants et des Adolescents Le principe fondateur des deux nosographies de r f rence est de r aliser un listing de faits observables par le clinicien des items avec l id e que telle constellation d items caract rise tel ou tel trouble
26. es b incapacit d velopper de mani re correspondante l ge mental et bien qu existent de nombreuses occasions des relations avec des pairs impliquant un partage mutuel d int r ts d activit s et d motions c manque de r ciprocit socio motionnelle se traduisant par une r ponse alt r e ou d viante aux motions d autrui ou manque de modulation du comportement selon le contexte social ou faible int gration des comportements sociaux motionnels et communicatifs d ne cherche pas spontan ment partager son plaisir ses int r ts ou ses succ s avec d autres personnes par exemple ne cherche pas montrer apporter ou pointer autrui des objets qui l int ressent 2 Alt rations qualitatives de la communication manifestes dans au moins un des domaines suivants a retard ou absence totale de d veloppement du langage oral souvent pr c d par une absence de babillage communicatif sans tentative de communiquer par le geste ou la mimique b incapacit relative engager ou maintenir une conversation comportant un change r ciproque avec d autres personnes quel que soit le niveau de langage atteint c usage st r otyp et r p titif du langage ou utilisation idiosyncrasique de mots ou de phrases d absence de jeu de faire semblant vari et spontan ou dans le jeune ge absence de jeu d imitation sociale 3 Caract re restreint r p tit
27. es nous permettront de progresser Je regrette que certains se fourvoient encore dans des directions erron es comme celle de Bettelheim Ce n est pas en bannissant les m dicaments et en ayant recours la seule psychoth rapie que l on obtiendra des r sultats positifs Le monde de la psychanalyse lui m me se divisa sur la question de la responsabilit parentale dans l autisme quelques auteurs voyant dans l hypoth se de Bettelheim un d voiement et une radicalisation des th ories freudiennes Dans cette dichotomie entre engouement publique et m fiance professionnelle l autisme suscitait des d bats passionn s qui ne servirent ni aux enfants ni aux parents recevant avec brutalit l assertion culpabilisante de leur responsabilit dans la maladie de leur enfant Cependant la transformation de la vision port e sur la pathologie autistique tait d j en route au sein d une psychopathologie vivant une profonde mutation th orique d s la fin des ann es 70 C De 1980 2007 l av nement de la scientificit AU niveau international le contexte dominant des ann es 80 et 90 tait celui d un d clin de l h g monie psychanalytique dans le champ de la psychiatrie Les ann es 80 ont constitu cet gard un tournant dans la vision th orique de l autisme C est en effet cette p riode que le concept de psychose autistique tr s li la psychanalyse fut remplac au sein de la plupart des noso
28. es troubles de ces onze enfants sont les signes d une maladie sp cifique qu il d nommera autisme infantile pr coce devenant plus tard autisme de Kanner afin de la diff rencier des descriptions psychiatriques classiques concernant la schizophr nie infantile Pour Kanner les deux signes pathognomoniques de cette pathologie sont l aloneness extr me solitude et le sameness besoin d immuabilit A cette poque cette caract risation psychopathologique tait innovante double titre d une part elle faisait de l autisme un trouble primaire et non plus une symptomatologie secondaire li e la schizophr nie infantile D autre part Kanner ne rechercha it pas d crire chez l enfant ce qui se trouvait chez l adulte lien entre schizophr nie de l enfant et de l adulte mais bien d crire ce qu il voyait de commun chez les onze enfants qu il accompagnait Ce genre de d marche n tait pas courant l poque o l enfant tait encore vu comme un adulte en miniature Cette conception alors novatrice deviendra une norme par la suite notamment en France et en Angleterre La schizophr nie infantile diagnostic devenant omnipr sent aux Etats Unis sera scind e en Europe en psychoses infantiles bien caract ris es psychose d ficitaire dysthymique symbiotique 1 Ce qui se nommait alors l idiotisme 2 Kanner L 1943 Autistic disturbance of affective contact Nervous Child
29. ette m thode se d clare scientifique alors m me qu elle n en aurait que l apparence En effet pour tre per ue comme scientifique une m thode doit r pondre trois exigences la fiabilit la validit et la sensibilit En ce qui concerne le DSM le facteur de fiabilit est extr mement robuste car chaque professionnel se servant de l outil parvient au m me r sultat que les autres c est la fid lit inter juges Toutefois le crit re de validit mesure t on r ellement ce qu on est cens mesurer n est absolument pas rempli dans la mesure o nous ignorons ce qui constitue une maladie mentale En effet toute la clinique est putative dans le sens o elle ne fonctionne que sur des hypoth ses plus ou moins bien tablies n ayant jamais valeur de v rit Le DSM ne mesure donc pas la maladie mentale mais le comportement qui nous la laisse supposer ce qui n est pas tout fait la m me chose Un crit re indirect n est pas un facteur de validit surtout lorsqu il d pend de variables culturelles Enfin la sensibilit diff renciation n est elle m me pas assur e Un outil diagnostique sensible est un outil dont les crit res permettent de diff rencier deux maladies En ce qui concerne le DSM chaque 17 1 a Fr quent par exemple n a pas le m me sens pour chacun 12 item peut se retrouver dans nombre de maladies puisque le but premier de la d marche est de simplifier
30. ffet celui d une r ification de l individu per u comme fonctionnel ou non avant d tre consid r pour l tre humain qu il est pourtant et ce avant toute autre chose Parmi les enseignements des philosophes ceux d Husserl concernant la ph nom nologie sont particuli rement int ressants tudier lorsqu on s int resse l autisme Dans ses M ditations cart siennes il s int resse en effet divers sujets dont la reconnaissance d autrui en tant que sujet pensant Cela fait directement cho la dimension probl matique de l empathie dans la pathologie autistique La 5 m ditation cart sienne Dans cet crit Husserl traite de la question d autrui et de sa reconnaissance Son propos d bute par l affirmation qu autrui est et restera un myst re dans la mesure o sa pens e nous est radicalement inaccessible Il ferait donc l objet d une intentionnalit m diate c est dire que la pens e qui lui est pr t e est imagin e plut t que per ue Cela revient percevoir un cube l incapacit percevoir toutes ses faces impose la pens e une construction imaginaire de ce qui nous est cach Partant de ce constat Husserl d finit deux niveaux dans le corps Le k rper ou corps objectif qui est le support neurobiologique Le lieb corps subjectif qui est le rapport anim de l int rieur port par le k rper Pour Husserl la rencontre avec autrui provoque de mani
31. graphies officielles par celui de Trouble global du 12 Article cit dans la revue Elements volume 8 9 de novembre 1974 du Groupement de Recherches et d Etudes pour la Civilisation Europ enne d veloppement Ce remplacement n est pas anodin puisqu il signe le glissement d un autisme vu comme pathologie psychique vers un autisme per u comme un handicap apparaissant lors du d veloppement c r bral Plusieurs raisons peuvent expliquer cela certaines li es l mergence de th ories psychologiques scientifiques d autres des contextes socio conomiques particuliers En terme de th orisation la psychologie et sa branche m dicale psychiatrie se sont dot es cette p riode d une volont de scientificit L mergence du comportementalisme et du cognitivisme ainsi qu un certain retour de la psychiatrie dans le giron de la neurologie via les neurosciences ont puissamment influenc la mani re dont la m decine et la psychoth rapie percevaient les maladies mentales Cette recherche de scientificit a marqu le retour d une recherche objective sur la g nomique et le d veloppement c r bral ce qu avait probablement per u Debray Ritzen d s 1974 La psychiatrie prit doucement l orientation d une EBM ce qui ne pouvait qu avoir des cons quences sur la mani re de consid rer l autisme Par ailleurs des th ories et des pratiques commenc rent br cher l exclusivit que la psychanaly
32. if et st r otyp des comportements des int r ts et des activit s manifeste dans au moins un des domaines suivants a pr occupation marqu e pour un ou plusieurs centres d int r t st r otyp s et restreints anormaux par leur contenu ou leur focalisation ou pr sence d un ou de plusieurs int r ts qui sont anormaux par leur intensit ou leur caract re limit mais non par leur contenu ou leur focalisation b adh sion apparemment compulsive des habitudes ou des rituels sp cifiques non fonctionnels c mani rismes moteurs st r otyp s et r p titifs par exemple battements ou torsions des mains ou des doigts ou mouvements complexes de tout le corps d pr occupation par certaines parties d un objet ou par des l ments non fonctionnels de mat riels de jeux par exemple leur odeur la sensation de leur surface le bruit ou les vibrations qu ils produisent c La CFTMEA une classification dimensionnelle La CFTMEA est un projet ayant d but la fin des ann es 80 en r action l h g monie croissante des syst mes de classification am ricains et internationaux Sous la direction de Roger Mis s des cliniciens travaillant en p dopsychiatrie ont souhait proposer une classification suivant d autres principes que l approche cat gorielle du DSM La CFTMEA est en effet construite sur une approche dimensionnelle du sujet dans un ensemble th orique composite cherchant marier la clini
33. iques de trouver sens au sein d un syst me de regroupement plus que de d termination Il py a pas de clivage entre psychose et handicap Le principal reproche adress la CFTMEA concernant l autisme est son maintien dans le champ de la psychose infantile La tendance internationale ainsi que la loi place l autisme comme un handicap et non comme une maladie De ce point de vue la classification fran aise est contrecourant Il para t important d lucider en quoi le fait de placer cette pathologie dans le champ de la psychose modifie radicalement son appr hension Consid r comme psychose infantile l autisme est per u comme un mode de fonctionnement psychique plus que comme une situation fixe Cela provient d une volont d insister sur l importance de ne pas r duire la personne sa pathologie Bien que certains auteurs aient pu hasarder des id es au niveau de l tiologie psychotique cela ne doit pas faire oublier qu il est possible de parler de psychose sans y souscrire En tant que personne atteinte de psychose l autiste 23 Notamment celle de 2005 en France M Une pabiration du is Pr P http www psymas fr devient un sujet de soin comprendre plut t qu un objet diagnostic lucider ce qui tait le but premier lors de la constitution de la CFTMEA la fin des ann es 80 Ainsi il n y aurait pas telle pathologie cr ant tel handicap mais telle pathologie et tel mode de c
34. la version utilis e actuellement en France est le texte r vis de la quatri me dition c est dire le DSM IV TR pour text revised Le DSM 5 a t publi en anglais dans l ann e 2013 et est actuellement en cours de traduction fran aise Enfin la CFTMEA est mise jour plus fr quemment la derni re version utilis e tant la CFTMEA R 2012 c est dire la r vision du texte r alis e en 2012 1 Litt ralement description de maladie 11 b Les int r ts et limites du syst me de classification Les syst mes de r f rence ont pour principal int r t la possibilit de cr er du consensus autour des diagnostics En effet avant leur mise en place chaque diagnosticien se basait sur son propre corpus th orique ce qui freinait les dialogues entre professionnels Le but d une nosographie de r f rence est de constituer une base stable et partag e permettant chacun de parler de la m me chose Par exemple le DSM propose souvent des quantifications de comportement ex arrivant trois fois au moins dans le mois consid r vitant les cueils de vocabulaire Au del de cet int r t g n ral le DSM et la CIM sont des syst mes experts dans le sens o ils proposent une m thode algorithmique de d cision inh rente l outil lui m me Cela permet de g n raliser une certaine mani re de faire du diagnostic rendant lisible la d marche diagnostique quelle que soit la form
35. le les difficult s concernant le mat riel verbal abstrait Cela se per oit par exemple chez l enfant dans l absence de jeu comme si Une petite voiture en plastique sera ainsi rarement utilis e dans un jeu o elle roule comme une vraie Lorsque les personnes ont pu exprimer des capacit s intellectuelles on remarque une centration inhabituelle sur des sujets bizarres ou atypiques Au niveau des comportements la recherche d immuabilit de l environnement la fameuse sameness de Kanner est sp cifique Les changements aussi infimes puissent ils para tre peuvent d clencher une profonde d tresse chez la personne Dans le registre actif des r p titions de gestes simples ou complexes sont relev es La manipulation de l objet est d crite comme inhabituelle notamment dans sa centration sur les aspects sensorimoteurs au d triment des dimensions symboliques Cette triade autistique semble donc constituer une atteinte de trois capacit s fondamentales de l individu la possibilit d attribuer l autre des motions et des ressentis l int r t pour la dimension sociale et la tol rance l impr visibilit Nous retrouvons ici l autisme tel que le concevaient Kanner et Asperger hormis le maintien des capacit s intellectuelles qu ils d crivaient Les avanc es dans les domaines des neurosciences et de la neuropsychologie peuvent ventuellement expliquer un rep rage plus fin des difficult s v cues
36. n charge des enfants autistes c est en ce lieu que Bettelheim conceptualisera ses m thodes sp cialis es d accompagnement Sous son action l tablissement imposa l exclusion des enfants de leurs familles vues comme destructrices pour leur psych Cette parentectomie visait permettre l instauration pour l enfant d un environnement favorable son d veloppement Bettelheim dira que si un milieu 7 Dipl m en philosophie et ayant suivi une psychanalyse personnelle Malgr une croyance tenace il ne poss dait pas de formation universitaire en psychologie ou didactique en psychanalyse 8 Bettelheim B 1967 La forteresse vide Gallimard 1969 pour la trad p 86 9 r Ibid p 171 1 Que ce dernier a retir lors d un discours tenu devant une assembl e de parents d enfants autistes en 1969 11 Ibid p 101 n faste peut conduire la destruction de la personnalit il doit tre possible de reconstruire la personnalit gr ce un milieu particuli rement favorable Cette cole acquit une telle renomm e que d s l ann e 1974 la plus grande cha ne de t l vision fran aise diffusa quatre missions d une heure et quart soit cinq heures en tout sur les travaux et hypoth ses de Bruno Bettelheim Pr tendant avoir gu ri des dizaines d enfants autistes ses crits furent tudi s dans les cours de philosophie des lyc es fran ais contribuant accro tre le rayonnement de ses hypoth
37. n formelle de ce qui de toutes mani res est encore aujourd hui consid r comme un myst re clinique Nous souhaitons juste pr senter l histoire d un concept qui a secou le monde de la psychologie clinique et de la psychiatrie depuis maintenant cinquante ans tout en clairant le lecteur sur le contexte politico scientifique qui le ceint actuellement S il est n cessaire de d crire ce qu est l autisme de nos jours il semble en effet tout autant essentiel de comprendre les enjeux qu il mobilise au niveau de la science et de l conomie de notre poque 1 Une br ve histoire de l autisme A De 1911 1967 une origine psychiatrique et organiciste Parler de l histoire de l autisme n aurait gu re de sens si nous ne remontions pas la cr ation m me de ce terme Pour ce faire il nous faut en premier lieu aborder bri vement l histoire du champ qui l a vu na tre la psychiatrie Au d but du 20 si cle les psychiatres se penchent en effet sur des sujets pr sentant une pathologie particuli re Ces derniers ne sont pas n s avec un trouble mental mais l ont plut t manifest progressivement apr s une p riode de d veloppement sans difficult apparente Il est alors question de d mence pr coce lorsque cela concerne de jeunes adultes et de d mence me pr cocissime au sujet des jeunes enfants Dans ce tournant du 20 si cle un psychiatre suisse Eugen Bleuler va proposer un terme
38. n tableau des diff rentes classifications nosographiques int grant l autisme Cela nous permettra d exposer ce dont il est question de nos jours lorsqu on parle de cette notion et par l m me de pr senter l tat de la recherche actuelle 5 Comit Consultatif National d Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Sant 2007 Avis N 102 Sur la situation en France des personnes enfants et adultes atteintes d autisme En bref Il isole en 1943 le syndrome d Autisme infantile pr coce Ce dernier est constitu D un isolement social aloneness D un besoin d immuabilit sameness De comportements r p titifs D un langage atypique D un maintien des talents intellectuels bien que le d veloppement puisse tre retard Article Autistic disturbances of affective contact Nervous Child 1943 pp 217 250 Leo Kanner 1896 1981 Il isole en 1944 le syndrome de Psychopathie autistique Ce dernier est constitu D une perturbation du contact limitation de l empathie et de l anticipation De difficult s de communication et d adaptation sociale D exploits intellectuels possibles sur un fond de capacit s in gales Article Die autistiechen Psychopathen im kindesalter Archiv f r psychiatrie und nervenkrankheinten 1944 pp 76 136 Hans Asperger 1906 1980 P dagogue am ricain d origine autrichienne
39. ne de la maladie de leur enfant avec l id e que ce handicap pourrait en quelque sorte montrer qu ils n taient pas en cause D autre part la reconnaissance d une atteinte physique aurait contraint les compagnies d assurance am ricaines compenser les d penses li es ce handicap ce qu elles n taient pas tenu de faire en cas de pathologie mentale sans tiologie d termin e Ainsi entre crise sociale et mutation du champ de la sant mentale l autisme entra d s les ann es 80 dans une p riode de recherche biom dicale intense Cette situation n a eu de cesse de s accro tre depuis ce que montre l avis du Comit Consultatif National d Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Sant CCNE mis en France en 2007 Celui ci intitul sur la situation en France des personnes enfants et adultes atteintes d autisme fait le point sur la recherche actuelle dans le domaine de l autisme et enterre officiellement les hypoth ses de Bettelheim 13 x a f4 Evidence Based Medecine c est dire une m decine bas e sur la preuve 14 aa X Les syst mes de classification des maladies mentales ne sont pas trangers cette situation Nous y reviendrons lorsqu il sera question de la classification de l autisme dans les nosographies internationales D De 2007 nos jours la nouvelle orientation de la recherche En 2007 le CCNE publie donc un avis sur la situation des personnes attei
40. ns laquelle leurs parents leur adressaient un message inconscient comparable celui adress aux d port s des camps Il dira que le facteur qui pr cipite l enfant dans l autisme infantile est le d sir de ses parents qu il n existe pas Face au message inconscient transmis par ses parents principalement la m re que le monde se porterait mieux sans lui l enfant serait amen s isoler de toute communication Pour ce faire il n aurait d autre choix que de cr er un monde int rieur rigide et d nu de vie sans lien avec l ext rieur c est l le sens m taphorique de la forteresse vide Bas e essentiellement sur l tude de trois enfants Marcia Laurie et Joe cette conception renoue donc avec le terme de m re frigidaire de Kanner L autisme infantile aurait pour Bettelheim une base strictement psychog n tique li e un environnement familial destructeur pour la psych de l enfant La famille cr erait un environnement pathologique comparable aux camps de concentration environnement dans lequel l autisme serait un tat mental se d veloppant en r action au sentiment de vivre dans une situation extr me et enti rement sans espoir Cette conception l amena accepter le poste de Directeur d une cole accueillant les enfants manifestant des troubles psychologiques l cole orthog nique de Chicago Si cet tablissement n tait pas sp cifiquement d di la prise e
41. ntes d autisme en France Dans celui ci la position des experts est particuli rement limpide au sujet de la psychanalyse Michel Lemay indique par exemple que Dans le cas de l autisme je crois que la psychanalyse s est tromp e Le message de la psychanalyse qui a longtemps t de dire et encore h las chez beaucoup d auteurs fran ais fran ais de France que l autisme peut tre cr par des d sirs inconscients mortif res des parents par des troubles o le parent maintient l enfant dans une symbiose de telle sorte qu il ne peut pas se tourner vers le p re et de l qu il ne peut pas na tre une vie psychique ces hypoth ses l je suis tr s s v re leur gard Elles culpabilisent les parents elles ne collent absolument pas avec les observations que nous avons pu faire sur maintenant pr s de 600 enfants et oui sur ce plan l je suis tr s s v re en disant il faut tourner cette page et aller voir ailleurs La th orie de la m re frigidaire et son inefficacit culpabilisante est donc non seulement consid r e comme peu en lien avec la r alit de terrain mais plus encore comme n faste Si la psychanalyse est une discipline riche et f conde dans le monde de la psychiatrie et de l accompagnement des personnes il appara t qu elle n a plus la pr f rence des chercheurs en ce qui concerne l autisme Les d g ts psychologiques provoqu s par l hypoth se de Bettelheim et l av nement de la
42. ompensation mis en uvre par le cerveau cr ant telle situation de vie comportant de la vuln rabilit Par ailleurs pour les concepteurs de cet outil la maladie n emp che pas le handicap ce qui est galement une vision des choses n entrant pas tout fait dans le cadre international actuel Pour ces cliniciens il est aussi essentiel d adapter l environnement la personne puisque la vuln rabilit s entend dans le lien personne environnement que de chercher comprendre son fonctionnement intrapsychique ne serait ce que pour pouvoir adapter son environnement La classification fran aise tente donc d allier les progr s r cents issus du champ des neurosciences et de la neuropsychologie avec une consid ration pour le fonctionnement psychique de la personne En r sum placer l autisme dans le champ de la psychose infantile ne cherche pas ressusciter des conceptions extr mes concernant la responsabilit parentale mais bien replacer le sujet au centre du d bat en cherchant comprendre ce qu il vit au niveau existentiel Comme toutes les classifications cet outil n est cependant pas d nu de limites La CFTMEA n est pas une classification suppos e valide par la HAS En effet l absence de consensus autour des th ories sous jacentes a amen la Haute Autorit de Sant ne pas consid rer cette classification comme valide Ainsi aucun acte officiel ne peut se servir des crit res diagnostiq
43. par les personnes ce niveau Cette triade pour g n raliste qu elle soit permet de situer l autisme comme une pathologie de l interaction sociale bas e sur des difficult s dans l appr hension de l autre comme individu pensant Avant d aborder plus avant cette dimension particuli re il semble int ressant de pr senter les crit res diagnostiques officiels de la CIM 10 issus de ces observations Par ailleurs nous aborderons la sp cificit de la CFTMEA afin d offrir un contrepoint th orique cette organisation s miologique 18 b Crit res CIM 10 pour poser le diagnostic d autisme infantile A Pr sence avant l ge de 3 ans d anomalies ou d alt rations du d veloppement dans au moins un des domaines suivants 1 Langage type r ceptif ou expressif utilis dans la communication sociale 2 D veloppement des attachements sociaux s lectifs ou des interactions sociales r ciproques 3 Jeu fonctionnel ou symbolique B Pr sence d au moins six des sympt mes d crits en 1 2 et 3 avec au moins deux sympt mes du crit re 1 et au moins un sympt me de chacun des crit res 2 et 3 1 Alt rations qualitatives des interactions sociales r ciproques manifestes dans au moins deux des domaines suivants a absence d utilisation ad quate des interactions du contact oculaire de l expression faciale de l attitude corporelle et de la gestualit pour r guler les interactions social
44. que traditionnelle et les avanc es de la recherche Le but n est pas de distinguer un trouble pr cis parmi un ensemble mais de rep rer une organisation pathologique un moment donn Ce type de classification se diff rencie des standards internationaux sur au moins trois points La pathologie est vue comme un mode d organisation psychique du sujet Plus qu un cas d finir le sujet est vu comme un tre ayant une certaine organisation psychique Rep rer l organisation plut t que la situation g n re des diagnostics mutatifs permettant de b tir des modalit s th rapeutiques ax es sur la possible transformation psychique Davantage qu une d termination crit riologique il s agit ici d une recherche de sens donnant plus de poids la rencontre du sujet qu son observation standardis e Cette approche dimensionnelle est donc en contradiction avec la revendication de scientificit d autres classifications Il est question ici d une revendication de subjectivit avec l id e qu un diagnostic s effectue sur une rencontre plut t que sur une valuation Elle n est pas une classification en syst me expert mais un syst me pour experts Le pr suppos dimensionnel de la classification impose au diagnosticien une exp rience clinique et une connaissance approfondie de la psychopathologie Loin d tre un syst me expert il s agit d un guide secondaire permettant aux observations clin
45. reinte d une certaine mise en cause des parents au niveau tiologique Cependant Kanner ne fut pas le seul psychiatre s int ressant ces enfants particuliers Dans le m me temps un psychiatre viennois Asperger travaillait sur des symptomatologies presque similaires C est en effet Vienne que le psychiatre Hans Asperger travaillait depuis 1926 aupr s d enfants Parmi ses patients il remarqua quatre jeunes gar ons qu il d crivit comme dot s d un manque d empathie d une faible capacit se cr er des amis d une conversation unidirectionnelle d une intense pr occupation pour un sujet particulier et de mouvements maladroits Asperger consid ra leurs bizarreries et leurs aptitudes intellectuelles in gales pouvant aller de la d bilit au g nie comme les signes d une psychopathie autistique La principale caract ristique de ces enfants tait la ma trise d une forme tr s labor e et tr s pr coce de langage sans toutefois poss der la capacit de l utiliser pleinement comme un outil de communication sociale Dans la m me optique que Kanner Asperger consid rait cette pathologie comme essentiellement organique tout en remarquant une certaine sp cificit chez les parents des enfants concern s Cependant il verra dans la pr sence de traits autistiques parentaux la preuve du caract re h r ditaire de la maladie plut t que celle d une quelconque responsabilit psychoaffective L ar
46. rme de r ceptivit une difficult particuli re est observ e les personnes en situation d autisme manifestent une compr hension alt r e des concepts verbaux abstraits contrairement aux concepts concrets qui semblent bien mieux saisis AU niveau non verbal plusieurs comportements sont signal s certains tant tr s sp cifiques L vitement du regard de l autre et la difficult d coder ses expressions faciales et gestuelles sont en effet caract ristiques Enfin les personnes manifestent des r actions particuli res au contact corporel l indiff rence peut laisser place une r action motionnelle n gative de grande ampleur Il appara t donc que ce crit re concerne principalement une alt ration des comp tences relationnelles permettant d engager et ou de r guler avec succ s une interaction sociale Cette difficult fait cho au premier crit re atteinte de la reconnaissance et de l identification des motions d autrui tout en tendant sa caract risation aux aspects plus g n raux de la communication La restriction du r pertoire d int r t et de comportements AU niveau de l int r t les recherches montrent un certain appauvrissement au niveau de l imagination Le d faut de symbolisation chez l enfant est ce titre caract ristique En effet il a t remarqu une absence de faire semblant c est dire une difficult manier l accouplement entre signifi et signifiant ce qui rappel
47. s Cependant une rupture radicale avec la biologie a vu le jour en 1967 sous la plume d un intellectuel vivant aux Etats Unis Bruno Bettelheim Ce dernier a en effet propos une hypoth se exclusivement psychog n tique de l autisme en radicalisant les th ories psychanalytiques de son poque concernant la construction de la vie psychique du b b S il ne fut pas le seul auteur consid rer l autisme comme une pathologie issue de la relation pr coce de l enfant avec son environnement humain ses crits sont probablement ceux ayant le plus influenc la vision que le public pouvait avoir de cette pathologie relativement r cente et m connue Se basant sur son exp rience des camps de concentration de Dachau et de Buchenwald Bettelheim compara le repli autistique de l enfant celui de certains d port s Cette comparaison se basait sur l id e qu un environnement hostile pouvait compromettre l int grit du psychisme humain Il crivit notamment Dans les camps de concentration allemands je fus le t moin incr dule de la non r action de certains prisonniers aux exp riences les plus cruelles Je ne savais pas alors et je ne l aurais pas cru que j observerais chez des enfants dans l environnement th rapeutique le plus favorable un semblable comportement engendr par ce que ces enfants avaient v cu dans le pass Pour Bettelheim ce que ces enfants avaient v cu dans le pass tait une situation extr me da
48. se poss dait sur la psychoth rapie de l poque Le courant humaniste port par Carl Roger et le gestaltisme de Fritz Perls se pos rent par exemple comme pratiques alternatives entre le tout objectif et le tout interpr tatif L engouement pour les hypoth ses de Bettelheim s teignit doucement en raison de critiques de plus en plus acerbes de la part des professionnels et des parents Le constat que les succ s th rapeutiques n taient peut tre pas aussi massifs que ne le laissaient croire les comptes rendus r dig s par l auteur n a pas non plus t tranger cette disparition de croyance pour une explication simple et motionnellement bouleversante de l autisme infantile Par ailleurs l aura de scientificit gagnait en puissance au niveau international et les regards se tournaient de plus en plus vers l imagerie c r brale vue comme possible porteuse de r ponses pour l autisme AU niveau socio conomique les Etats Unis vivaient une poque de revendication quant la protection sociale Le statut de malade mental donnait droit bien moins de compensations que celui d handicap ce qui eut deux cons quences importantes pour l autisme D une part la recherche th orique concernant une ventuelle implication c r brale dans cette pathologie fit l objet d un v ritable lobbying de la part des parents Ces derniers pouvaient de nouveau caresser l espoir de comprendre l origi
49. t la conception de l autisme fera l objet d un jeu d influence de plus en plus complexe Si le conflit entre la psychanalyse et la psychologie scientifique est bien connu du public celui mettant en jeu la politique sociale am ricaine les syst mes nosographiques internationaux et les parents des enfants concern s l est un peu moins Nous reviendrons sur ces notions dans la premi re partie de ce document traitant bri vement de l histoire du concept d autisme et de sa caract risation Par la suite il nous faudra accorder quelques pages aux syst mes de classification internationaux afin de pouvoir pr ciser ce dont il est question lorsque nous parlons d autisme de nos jours Nous verrons qu il n y a pas un autisme mais des troubles autistiques autant d pendants des signes cliniques que de l orientation pist mologique des auteurs les d crivant Il conviendra une fois ces contextes pr cis s de pr senter les crit res diagnostiques actuels concernant les troubles autistiques Dans ce but nous aborderons les descriptions qu en font les deux syst mes de r f rence CIM et DSM ainsi que celles d une classification fran aise sp cifique la CFTMEA Enfin en vue de d passer ces oppositions classiques nous montrerons que d autres voies existent pour parler d autisme notamment celle de la ph nom nologie d Husserl Le but de ce document n est videmment pas de fournir une explicatio
50. t g n ralement au cours de la premi re ann e avec pr sence des manifestations caract ristiques avant l ge de 3 ans 2 Association de troubles majeurs de l tablissement des relations interpersonnelles et des relations sociales alt ration qualitative de la communication absence de langage troubles sp cifiques du langage d ficit et alt ration de la communication non verbale comportements r p titifs et st r otyp s avec souvent st r otypies gestuelles int r ts et jeux restreints et st r otyp s recherche de l immuabilit constance de l environnement troubles cognitifs Exclure les autres sous cat gories Autisme et TED les d ficiences intellectuelles dysharmoniques les d mences les troubles complexes du langage oral M Une publication du sis Pr P N http www psymas fr D La possibilit d une approche philosophique de l autisme Le climat de recherche actuel semble centrer la r flexion sur l autisme des niveaux essentiellement neurologiques et neuropsychologiques Cependant il reste possible de mettre en lien les ph nom nes autistiques tels qu ils se pr sentent et certaines th orisations philosophiques Ce type d exercice pour peu vident qu il soit para t n cessaire afin de ne pas oublier qu un individu est avant tout un tre pensant et non une machinerie c r bro hormonale Le risque contemporain est en e
51. ticle dans lequel apparaissaient ces descriptions a t publi en 1944 mais sa r daction remonte 1943 c est dire la m me p riode que les crits de Kanner Cependant la langue allemande pour des raisons de contexte historique a port pr judice aux crits d Asperger ce qui a compromis sa visibilit internationale Ce n est qu en 1981 date laquelle la britannique Lorna Wing y fera r f rence que les observations d Asperger pourront tre diffus es de mani re internationale Cette diffusion a permis l acceptation dans les nosographies internationales de ce syndrome particulier devenu le syndrome d Asperger d crivant les personnes porteuses d autisme dot es d un certain maintien des capacit s intellectuelles Nous verrons cependant en infra que toutes les classifications internationales n acceptent pas la sp cificit de ce syndrome au sein de la pathologie autistique ou tendent la supprimer de leurs r f rences 3 Kanner L 1952 Emotional interference with intellectual functionning American Journal of Mental Deficiency 56 pp 701 707 3 Asperger H 1944 Autistischen Psychopathen im Kindesalter Archiv f r Psychiatrie und Nervenkrankheiten 117 pp 76 136 Ibid B De 1967 1980 l autisme comme trouble psychique et mise en cause des parents La conception principalement organique de la pathologie autistique a donc t d embl e pr sente dans les crits fondateur
52. u il n y en avait au moment des observations de Kanner Ces derniers seraient ils davantage sujets transformation Cela pose en r alit la question des crit res de diagnostic pierre angulaire des ouvrages type DSM et CIM Si Kanner avait d crit avec minutie ce qui devait orienter le diagnostic du praticien les volutions post rieures ont ajout des crit res peut tre plus larges ou en tout cas davantage propices faux positifs I pourrait galement s agir d une cons quence de l extr me complexit caract riser les individus via des crit res descriptifs suppos s universels 1 Qu il s agisse d un probl me de crit re et ou d un meilleur rep rage les Troubles Envahissants du D veloppement ont pr t une multiplication de diagnostics peu pr cis ces derniers tant galement moins stables qu autrefois La convergence des multiples appellations diagnostiques vers un syndrome unique du spectre autistique pourrait donc tre une r ponse apport e par l APA l apparente d sint gration de la stabilit diagnostique de l autisme Un cas particulier est toutefois remarquable la disparation du syndrome d Asperger qui devient un trouble parmi d autres dans le spectre de l autisme Ce syndrome d apparition tardive 1992 dans la CIM et 1994 dans le DSM avait d j pr t controverse lors de son entr e dans les classifications Certains auteurs consid raient qu il s agissait
53. ues de cet outil Ce qu elle gagne en sensibilit elle le perd en fiabilit La sensibilit de cette classification est tr s solide Il est possible en l utilisant de distinguer des formes tr s proches de pathologie autistique forme limite forme de passage forme r siduelle forme cicatricielle ce que ne permet pas de faire le DSM ou la CIM en raison d une grande faiblesse sur ce crit re D ailleurs d aucuns consid rent les fameux TED NS comme un assemblage chim rique regroupant toutes ces formes partielles non prises en compte dans le DSM Cependant la subjectivit inh rente au fonctionnement de la classification en fait un outil particuli rement d pourvu de fiabilit Ainsi le diagnostic d un clinicien ne sera pas n cessairement le m me qu un autre ce qui pose effectivement probl me lorsqu il s agit de rechercher un consensus Par ailleurs cela suppose un manque de stabilit au niveau des diagnostics Cela est certes revendiqu puisque la pathologie psychotique est vue comme mutative mais peu propice une reconnaissance en tant que standard international puisque ne permettant pas d tude pid miologique fiable En r sum la CFTMEA est une classification demandant une expertise plus approfondie du diagnosticien tout en ne permettant pas de d termination fixiste au niveau pathologique Cela l emp che de devenir un standard international car son but est de fournir un regroupement s
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