demande de carte air france klm
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1. Votre offre de bienvenue RES CR Hg ail Iii ll 2 EME 1 lente Feima DEUX JRS ANNEES Z gt nL 6000 MILES OFFERTES Krkin 01717 201 piceae oaront NAAN DE BIENVENUE soit 165 d conomie an SAUVEGARDER IMPRIMER X692291X50 INFORMATIONS TITULAIRE DE CARTE F33 LAm Cure mie Indiquez ci dessous en lettres capitales votre pr nom et votre nom de famille en entier tels que vous souhaitez les voir appara tre sur la Carte AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS GOLD Maximum 20 caract res espaces compris Pr nom Nom Nom de naissance Adresse personnelle Code postal Ville T l domicile T l portable E mail en lettres CAPITALES 30 caract res au maximum Facultatif voir la Convention relative la Carte Si vous souhaitez recevoir des offres personnalis es par e mail vous informant de nos produits services et offres n goci es pour vous aupr s de nos partenaires indiquez votre adresse lectronique Locataire Autre D partement de naissance Nombre de personnes charge L Propri taire Date de naissance Etes vous Pays de naissance Je garantis l exactitude des renseignements donn s ci dessus Jautorise American Express Carte France et ses repr sentants obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements n cessaires dans le but demp cher la fraude et de v rifier ma solvabilit et utiliser diverses m thodes sta2. Pour nous permettre de traiter votre dossier dans les meilleurs d lais il vous suffit de COMPL TER SIGNER ET DATER LES ZONES INDIQU ES Tous les champs sont obligatoires r sauf indication contraire Al Vos informations Titulaire de Carte et professionnelles 2 Chats pod de pr ement sur vore compte bancaire LDLC Inside L idees B Si vous en faites la demande les informations de la Carte Suppl mentaire Votre mandat de pr l vement d ment compl t Tout l ment non compl t ou non sign retardera l tude de votre dossier A JOINDRE LES JUSTIFICATIFS DEMAND S j PREP UB LIOUE ERAN CALSE N FACTURE D ELECTRICITE a a Ea a L 98521489558MVNEAIFC lt lt lt lt lt lt lt 52561455641 J i N ei Le Relev d identit Bancaire Si adresse figurant sur votre La photocopie recto verso lisible de votre carte personnel pi ce d identit diff re de votre d identit ou de votre passeport en cours de adresse actuelle joindre un validit justificatif de domicile de moins A de 3 Sac d crite Si vous avez demand une Carte Suppl mentaire pour e 8 mois fac ao SE Ja amp votre conjoint ou un proche la photocopie recto verso de gaz ou de t l phone fixe de sa carte d identit ou de son passeport en cours de validit Tout justificatif manquant retardera l tude de votre dossier 3 RE
3. Europ enne C Autre Nationalit Lien de parent OBLIGATOIRE Coordonn es du Titulaire du compte d biter Pr nom Nom Adresse personnelle Code postal Ville Adresse Si diff rente du Titulaire principal Code postal Ville Signature indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS GOLD principale MANDAT DE PR L VEMENT R GULIER SEPA Merci d crire en lettres capitales e E ii Informations cr ancier Identifiant SEPA American Express FR 48 ZZZ 101869 AMERICAN EXPRESS CARTE FRANCE 4 RUE LOUIS BL RIOT 92561 RUEIL MALMAISON CEDEX FRANCE En signant ce formulaire de mandat vous autorisez American Express Carte France envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions d American Express Carte France Vous b n ficiez d un droit remboursement par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Toute demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte DDCPF Agence bancaire Compte d biter Nom de l agence bancaire Adresse Code postal Ville R f rence BIC 4 Donn es disponibles sur le relev d identit bancaire IBAN F R Signature et date indispensables du Titulaire du compte bancaire d biter EN CN 9 EUR D ES MODE D EMPLOI
4. TOURNER L ENSEMBLE DES DOCUMENTS Et retournez la l adresse suivante Ins rez l ensemble des documents et justificatifs dans une enveloppe libre affranchir au tarif en vigueur American Express Carte France Service Nouveaux Comptes 4 rue Louis Bl riot 92561 Rueil Malmaison Cedex Votre offre de bienvenue offre r serv e nos nouveaux clients exclusivement et r sidant en Polyn sie fran aise devenant Titulaires d une carte American Express pour la 1 fois et sous r serve d acceptation de votre dossier par American Express Carte France 1 Les 6000 Miles Prime de bienvenue sont cr dit s sur votre compte Flying Blue le mois suivant la 1 d pense effectu e avec votre Carte 2 La cotisation de la Carte est offerte les 2 premi res ann es compter de la 3 ann e la cotisation annuelle sera de 82 50 par an soit 9 845 XPF Tarif en vigueur au 01 08 2015 Si vous poss dez plusieurs Cartes AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS pour particuliers le bonus de vols qualifiants ne sera octroy que sur le plus ancien compte carte dont la cotisation de l ann e a t int gralement r gl e 1 XPF 0 00838
5. t bancaire ans Num ro de carte Flying Blue actuel Votre niveau de carte Flying Blue actuel Si vous tes d j Titulaire d une Carte American Express veuillez nous indiquer son num ro Choisissez la p riode de pr l vement sur votre compte bancaire L_ Jacbut de mois E de mois Jin de mois Je demande b n ficier de la Carte AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS GOLD dont la cotisation est gratuite les 2 premi res ann es compter de la 3 ann e la cotisation sera de 82 50 soit 9 845 XPF par an 3 Tarif en vigueur au 01 08 2015 sauf offre sp ciale Signature indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS GOLD principale Pa ds CE ue CN ne 6 PR 2 Je souhaite b n ficier d une Carte Suppl mentaire pour la personne de mon choix conjoint enfant majeur parent La Carte Suppl mentaire est gratuite sous r serve de la validit de la Carte principale et permet son Titulaire d acc der tous les avantages que conf re la Carte principale l exception des bons de r duction du bonus de bienvenue et du cumul de Miles titre personnel J ai bien not que les d penses r gl es au moyen de cette Carte Suppl mentaire seront pr lev es sur mon compte bancaire habituel et que les Miles cumul s au moyen de cette Carte Suppl mentaire seront cr dit s sur mon compte Flying Blue LM M Mme Pr nom Nom Nom de naissance Date de naissance Fran aise
6. tistiques pour valuer ma capacit de d penses lors de l mission d une Carte mon profit Je reconnais avoir re u et pris connaissance de l int gralit de la Convention relative la Carte sur le site www americanexpress fr airfrance cg et je m engage m y conformer ainsi qu r gler les Transactions dont je serai redevable par pr l vement sur mon compte bancaire Je reconnais en outre le droit discr tionnaire American Express de ne pas donner suite la pr sente demande sans indiquer les raisons de sa d cision POUR VOTRE CONJOINT OU UN PROCHE 832 VOTRE CARTE SUPPL MENTAIRE GRATUITE DEMANDE DE CARTE AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS GOLD on Vo Conditions pr alables e justifier d un revenu annuel brut de 30 000 euros minimum e tre adh rent Flying Blue e tre majeur et disposer d un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique domicili en France DOM TOM inclus 1 2 Voir conditions au dos UV5 FRDM 140112 Fran aise Autre Europ enne Nom de jeune fille de votre m re Une mesure de s curit pour vous identifier lors d un appel t l phonique Nationalit Profession Employeur nom et adresse Code postal 1 Ville tes vous votre propre employeur oui T l professionnel Anciennet professionnelle ans Activit de l employeur Vos revenus bruts annuels personnels 30 000 minimum an Banque personnelle nom Ancienne
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