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Histoire Clinique Périnatale - CLAP - Ops

1. CO pilule be O ar O poss A OPS O DATE DE NAISSANCE LEU Jasa ETUDES OT a NOM PRENOM ann e IBENS Eu oe na oies EA GE pm w VILLE lt de 15 E Dos 8 feau EA m PERSONNELS NAISSANCES HORS m mes vaginales nouveauxn s vivants FIN GROSSESE PR C DENTE EPA non
2. Cette couleur indique une alerte elle n indique pas n cessairement un risque ou une pratique inad quate jour mois ann e fuite autre sycho contra autre y P logie ception tablis autre sp cifier violence C infertilt C HIV trai tements HCPFREVP aborto 12 08 injectable O pr servatif O O 5 implant autre m thode bari re C abstinence y 7 y _ Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 12 FHNESAVP 04 09 este color significa ALERTA Histoire Clinique d Hospitalisation N onatale recto HOSPITALISATION N ONATALE CLAP SMR OPS OMS s DO Ita le bracelet d ID iO N HISTOIRE M RE nom CLINIQUE M RE se trouve dams le m me h pital autre h site domicile d c d e Condition de Sant normale D critique connu son enfant non Gui
3. 3914409 9Y senor dOH Sunor 33NNV SION nor y e 5610 595 D Suep J auuop jua 7 gt ubeduiooop u UOSIEUI ueo O ain n SANNVH9OUd SNIOS 530 1 153 Suep suep 199 NVWVW oss LCL dsoy 4 senal INOW me 7 desguponoud nesoJeq NIOS e e O e NVAAIN 3713019 NOLLIONO9 ec 9 uou eded 54009 NF SISd3S 2 SAO talogie Sant de la Femme et Sant Reproductive rina de P am ricain Centre Latino 15 SIP Histoire Clinique P rinatale Grille Quotidienne N onatale verso sed JIWVIIAJW LNIWILIVYL 3TVI90S JLNYLSISSY O O 3n9010H94 d4 31NV1SISSV O IVIDOSOHIASA INddW VU uou no SNIOS 13 S3TI3NOLLLIOV SALON SONVA3O SINVIINSIY YILON oy xeloy VANd sdwa Odd Ya edf ayqueni does eue IESEN 13S 3WQTOA
4. 7 pa O 2 patri O O O infection 3 gt nephropathie O an mie O O a ad 5 O dee OOOO autres C NAISSANCE VIVANT min jour mos ann e MULTIPLE ordre TERMINATION INDICATION D INDUCTION OU DE CHIRURGIE INDUC CHIRURG D C A spont autre RO 00 forceps O vacuum O 8 non PLACENTA LIGATURE ocyt ciques M nest anest 4 non code a A a RS DE T a O ame S since compite DIU GORDON 88 O men men ae O E O O O A cm AGE GESTATIONNEL POIDS Kan non D C S SUIVI m dicin sagefem inf auxil tudiant matrone autre Nom _ jour min stimulation EN SALLE DE SEXE POIDS LANAISSANCE ES O 5 TRAVAIL O on Q 1 lt mase O O_O Noa 9 sO 3 TRANSFERE PUERPER C avec la neona aute nO lt 2500 O 240009 Oesrm grand O e massage O tg hosp jour PA pouls invol uter lochies ANOMALIES EXAMENNEONATAL O O CONG NITALES Meconium 1 Cron i Fur Cm 5 Bilirub UA Onde O Om 5 lt E FO 3 mo i printed O O O O O FRET s E El Postpartum n
5. Se 6 S 15 HAUTEUR UT RINE S R R aie 8 5 5 nbiusa SNOLIVAY3S80 ILYOS 3331N3 NOLIVSIVLIJQH asol smudAs sajejoy 194 enblula sano T3NOI1V1S39 397 LE SE LE 6 6 9 AUGMENTATION DU POIDS MATERNEL a gt l SL sanaq y 02 51 9 JUBAINS ANSIA 55 55016 e Juepuad ll tuue e7 JON39 n Juawajuasgid a 15 y 9eqeL x s EEE Suazo EE A SaUPUSSFIS eysiA z WSIA L SITVLVN38Yd SLISIA T3NOI1V1S39 39V 02 LA g 9 talogie Sant la et Sant Reproductive rina de P am ricain Centre Latino Instructions de remplissage et d finition des termes 10 Cette couleur indique une alerte elle n indique pas n cessairement un risque ou une pratique inad quate
6. e 2 as ap 27 oped 120 3P 0L 8 6 g p BeZ gap 9 LWI g y el So oun epeo nb OL sejuelpuods21109 e qe eun ejueseid as 2 Jouu dns Uy seq ap 911189 G SOJ opeJ dns opezueo nb e gezen as oped ofeqen esed elijo as nb eana e Oja 104 0108 Jod eped ap ojund 1 B91A189 SO ps p ap seno SE esed so7 se o ue 1 S odni6 g p SO Se ap opejsa ja ewes 00 IEJUOZUOY 00 06 PIA any ap ja e7 5 seu oped as sepe
7. esedinu 2 0191500 oses s e sejualpuodsa1109 50 S e O ousioay 6 1 9 S Z 6 09m E IVINAYVIINOIDVLVI1IO 2 5 E 89 1139 ap sy so apsap ap eano ey e esed eped ap se 9153 ue SU 00 2 sel e ofnposd as aseq ep BAIN ej uol958sJ lul e BA S wo 950 e sy OE 2 00 8 e31 e 0y e e 5 auans eo1n189 e osajbold ayunad y g soj e sojund soj aun anb e7 uoloe elip ap y soj e epeuspio ej uos ozu luio2 204 02 00 9 eau eJoy e e e ap e ozund 0128 SE ap g ueluods Lunou eun 95 891 0091 Se V 5 a
8. clampsie O pan forceps 2 cardiopathie C ces rea 5 nephropathie C e an mie C PERRO vacuum notes O 366 ats O F de POSITION S PART PHONE URAS ambio amago ABE AER EN vannes assise 069 flics 58 nn Y m mn O Q oui O O ou CORDON non non non O 2 O OO E 90 10 AGE GESTATIONNEL POIDS APGAR w s D C S SUIVI m dicin sagefem inf auxil tudiant matrone sem jour AG stimulation EN SALLE DE xccou SBE PODSALAMASSANOE or O 8 aia O naa O O O O O on 2 AA Q 0 jur O OQ ECO C O TRANSFER pre 5 avecla neona autre MO 2500 O grand massage mee og hos jour heure TC pouls invol uter ANOMALIES EXAMENNEONATAL rim O O O CONG NITALES Vu Om O mer E Bilirrub Jaur _ 3 as oui majeur 6 On O e F RACEP U 8 e Jsa yglobulina fait 2 Post partum ai ne anti D non oui CONSEILS on d R vivant _ d c d tranfert p
9. Sollicit NON ou OUI R alis NON ou OUI si a correspond Dans le cas d une femme qui contr lait sa grossesse et subit une fausse couche il suffit de noter si le test a t sollicit r alis avant 20 semaines Si la femme entre pour des soins d un avortement et sans contr le pr alable on remplira la variable HIV sans le formulaire compl mentaire d avortement Pour garder la confidentialit d un r sultat HIV positif l HCP n a pas de case indiquant HIV positif ou n gatif Raison pour laquelle il est recommand de registrer dans l espace r serv pour des codes de maladies le code correspondant au HIV R75 de la CIE 10 ou 76 de CLAP SMR EXAMEN D H MOGLOBINE Hb L an mie est un probl me de sant publique cause de sa pr valence lev e et cause de ses cons quences sur la sant humaine en particulier pendant la grossesse elle est associ e l augmentation du risque de mortalit maternelle et p rinatale surtout dans les cas d an mie s v re pr maturit poids tr s bas la naissance On consid re qu une femme enceinte a de l an mie lorsque la valeur d h moglobine est inf rieure 11 0 g dl pendant le premier ou le troisi me trimestre ou lorsque la valeur de l h moglobine pendant le deuxi me trimestre est inf rieure 10 5 g dl Si h moglobine se situe entre 7 0 y 9 0 g dl on consid re que l an mie est mod r e et lorsqu elle est inf rieure 7 0 g dl
10. 13 3500 SLNSNVOIQIN HALON 11 5 SN3WVX3 SOIHO1VHIAS JY Sodvaina SJYLSININGY SJWWYY90 d SNIOS 30 JYNIH SINANVOIOIN 60 0 4AYS3N3W 3931 ayubis O talogie Sant de la Femme et Sant Reproductive rina de P am ricain Centre Latino 16 Instructions de remplissage et d finition des termes Partogramme recto 3343439 suaju 2112907 Y07100 Par0nin S3NOIOOVELNO9 9344 70 5 8 ML ONHZLVN OS1Nd NOISNAL VNHZIYN NOI9ISOd d 0 u y 6 le epe 2 0 09151938 30 SYHOH I sdiq zo08ud uoioe l 9s q 100 500 1133 VOVIQHVO VION300334 N 1979 008 IBN ooigndeidns a u nj NOIOWZIWIO1 QVOISN3LNI 8N3N 1 10132 YYNLOY gt SIN3N V3NVLNOdS3 IVOIA339 NOIOWLWIO NOI9ISOd ayaa vA SONV1d o i o ani 21 VAYNO V1VDINI as ano V130530 3SV8 V3NI1 m lt O gt
11. 1W9IAHIONOIDVLVTIIQ e oped seu seJou Z 2911199 ap y SU 00 6 se e ewelBoyed ep je 0 s Je nAo Se uoo je uoznoy Uoto1sod us eun ap oseo e7 LANI e es ap o eqe op osinosuen SE ULLA IS S31NVISIWV9 SINOIDIANOD 8911189 e ap eano ap eped ap ojund u ioeejip ep uo2 0 soj ua el2u 1 jip V oseo se e saJo en SO UOI 022 S 2159 y 1 ps p as ap LT T T T T T T T T on fonc ouisioay Z outs L N 1 IVIIAYIINOIDVLV1IO 891189 u09
12. est s v re Toutes ces valeurs sont consid r es au niveau de la mer L HCP offre deux instances pour registrer les r sultats de l examen d h moglobine une pendant la premi re visite pr natale ou cause d un avortement Et une autre pendant le contr le pr natal apr s les 20 semaines Les valeurs obtenues seront registr es dans les rectangles correspondants et au cas o les niveaux seraient inf rieurs 11 grammes marquer le cercle jaune FOLATES Indiqu s II existe un consensus sur le fait que les exigences en fer et en acide folique augmentent pendant la grossesse et qu il est difficile qu une femme enceinte puisse satisfaire cette demande plus grande avec Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 34 seulement un r gime sauf dans ces pays il y a des programmes sp cifiques de renforcement des aliments Marquer le cercle NON si on n a pas indiqu un suppl ment en fer et marquer le cercle blanc OUI quand on l a indiqu Le d ficit en folates est deuxi me cause d an mie nutritionnelle pendant la grossesse et il est responsable aussi de d faut dans la fermeture du tube neural Marquer le cercle NON si on n a pas indiqu un suppl ment d acide folique et marquer le cercle blanc OUI quand on l a indiqu Dans les cas de fausses couches chez des femmes qui veulent tre enceintes
13. registrera le jour le mois l ann e heure et minutes du commencement du proc d On utilisera un seul chiffre par case ll est important de fournir une information pr cise car on utilisera l heure not e pour calculer la dur e totale du proc d MATURATION CERVICALE Il y a diff rentes conditions cliniques oeuf mort et retenu oeuf sans embryon etc dans lesquelles le col de l ut rus est form et ferm et cela exige la pr paration et maturation du col ut rin Le traitement pharmacologique le plus souvent utilis consiste en l administration de prostaglandines et en particulier du misoprostol un analogue de la prostaglandine E 1 e prostaglandines on marquera OUI ou NON si on a administr ou on pas administr de prostaglandines y compris misoprostol dilatateurs osmotiques laminaires on registrera OUI ou si on ou on pas utilis ces l ments pour provoquer dilatation cervicale heures on marquera la dur e totale en heures du proc d de dilatation M DICAMENTS RE US On devra registrer pour tous les cas de m dicaments r sum s dans la liste s il a t utilis ou en indiquant OUI ou NON dans chacun des L histoire permet de sp cifier tout autre m dicament utilis indiquant OUI dans Autre et en utilisant les espaces cod s pour m dic 1 m dic 2 m dic 3 y m dic 4 Les codes des m dicaments seront fournis selo
14. Tranfert CIM 10 sortie m dicale m dicale ANTI SiE valable oui d c s pendant Coi Yglobuline ui eC ou apris tranfet NS h i its sp cifier sycho contra P 6 ception O autre O violence C infertilit C RESPONSABLE WEO MRO De Zb 175131614 On registrera Date jour mois et ann e et l heure et minutes la sortie dans les espaces correspondants comme on l a expliqu dans les situations pr c dentes TRAITEMENT On indiquera si on a autoris la sortie avec l indication de faire un traitement m dicamenteux au domicile On marquera les options suivantes dans chaque cercle correspondant Antibiotiques prophylactiques Antibiotiques th rapeutiques Analg siques e Autre diff rente des options pr c dentes Aucun si elle n a re u aucun m dicament ou ordonnance au moment de la sortie TYPE DE SORTIE On indiquera le type de sortie en marquant le cercle correspondant e D c s si la femme est morte dans l tablissement o elle a t assist il faut marquer dans le cercle d c s et alors en TYPE DE SORTIE il faut inclure le moment la date et l heure du d c s e Contre le conseil m dical quand la femme quitte l tablissement sans l autorisation m dicale mais le personnel est au courant de sa d cision Sortie m dicale L
15. on Gui apS 00 PRECEDENTES FRERES ju Dir am e O tuberculose DOi u lt tan lt j GON sci PERMER nouveau n l n phropathie C O 25009 AN 4 N d c s GROSSESE PR VUE non normal gt 240004 O grossese lubaire N mort n s 1 sem violence y Loma gestes c sariennes NT _M THODE CONTRACEPTIVE 22 oui Ant c dents gt apr s Q oe dima DO 1 sem SEEE RASE FUVEUSE ACT FUVEUSE PAS DROGUES ALCOOL VIOLENCE o y AA ear ERRE DOES DU gaa POIDS ANT RIEUR TAILLE DDR Eco 205 OO oa T mos ames OO 2 dentaire 1 gosse _ Kg S I k _ O mt mammaire anomal 19 GROUPE Rh Sensibll lt 20 Fe FOLATES Hb gt 20 sem SIFILIS Diagn stico y Traitement eu indicados Prueba Traitement vete C D D Fe Folates rontepon miqu trepon midue pare sd sd 2 41855590 lr O xO uO 6 a lt 20 El LA PALUDISME BACTERIURIE GLYC MIE JEUN gt sem 8 sd lt 20 sem PREPARATION CONSEILS a sem nomal E 50 non ou POURLAC
16. quand on aura utilis le partogramme avec des courbes d alerte de CLAP SMR ou un autre partogramme autrement marquer NON Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 41 PARTOGRAMME Le CLAP SMR a con u un partogramme avec des courbes d alerte pour faciliter la surveillance du travail d accouchement partogramme incorpore des courbes diff rentes en consid rant les principales variables qui influent dans la dur e de l accouchement parit tat des membranes ovulaires et position de la femme enceinte pendant le travail d accouchement Voir pages 16 17 En cas de ne pas utiliser de partogramme PHCP inclut un espace pour registrer les donn es suivantes li es l volution du travail d accouchement APA A 10 Heure et minutes de l valuation heure min Position de la femme au moment de l valuation elle marche d cubitus dorsal DD d cubitus lat ral gauche DL G entre autres Tension art rielle PA en mm d Hg Pouls en battements par minute Contractions ut rines en 10 minutes cont 10 Dilatation cervicale en centim tres Hauteur de la pr sentation hauteur pr sent concerne les plans d Hodge ou stations de DeLee Vari t de position vari t posit Concerne la vari t de position selon les d finitions obst triques classiques Par exemple OIDA Pr sence ou non de m con
17. RESPONSABLE On registrera le nom initiales ou code du technicien responsable de l entr e Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 67 Section POST PROC D POST PROC D jour mois ann e heure min 7 0 08 200 CATIONS Conseil Information signature du responsable oral ecrit aucun _____ ed infection 0 g nitale tension art rielle pouls temp rature Salgne contra ment AAA 0 en organe rendez vous pelvien de nad n A h morragie rendez vous Jour mois ann e 0 tardive de contr le excessive de suivi 220408 0 choc non utilisez sceptique 0 1 principal 2 secondaire autre 3 tertiaire sp cifier DATE DE LA FIN DU PROC D dans les espaces correspondants de jour mois ann e on indiquera la date laquelle on a commenc les soins post proc d en plus de registrer l heure minutes o le proc d a fini Cela permettra de calculer la dur e totale du proc d Dans la case de contr les on registrera la pression art rielle pouls temp rature saignement et douleur On indiquera les signes vitaux et la douleur une fois toutes les heures pendant les quatre premi res heures apr s le proc d Au cinqui me rang o
18. os sbosd 1en BA8 eJed 0 un u nll suo2 5 527 OUVINO Otd 1 130 W1VYVd VIONVTISIA 30 VIN31SIS V1411V SVAYNI VWV3SO13Vd 00 0 53914 talogie Sant la et Sant Reproductive ino am ricain Centre Lat Instructions de remplissage et d finition des termes 18 Sections de l Histoire Clinique Section EPA DOSSIER PERINATAL 5 DATE DE NAISSANCE LIEU PHA 5 ep e jour am e e controle bra unio ADRESSE SO ibataire E j Au Am rica 6937 8613947 RE ame L VILLE O z ann es Libertadores OIDO wa PR NOM NOM Espace pour mettre le pr nom et noms paternel et maternel de la femme DOMICILE LOCALIT Concerne la r sidence habituelle de la femme Noter la rue le num ro et la localit nom de la ville village site etc Si on ne peut pas identifier le domicile avec ces donn es noter toute autre r f rence permettant d identifier son emplacement Ex Km X de la route X T L PHONE Noter le num ro de t l phone du domicile habituel Si la personne n a pas le t l phone on notera un num ro de t l phone alternatif permettant la communication de l tablissement avec la famille DATE DE NAISSANCE Noter le
19. sd sd nc NN ve 9 P sm O n n hauteur pr sen mouvem protei indi Initiales ir jour ann e poids TA uterin tation bpm foetals nurie indicateurs d alerte examens traitements Prestataire prochain RV g i L 1 S g l l JESSIE presio EL e e lt BL ii L I 6 1 A AVOR HOSPITAL CYCLES DEBUT RUPTURE PREMATUR E DES MEMBRANES LAGE GEST PRESENTATION ACCORD ACCOMPAGNATEUR CORTICOST ROIDES DATE D ENTR E CONSULTA GROSSESSE spontan nos ames sem 2 POSITION DELATALLE jour mois ann e Ln complet de 218 hs O partenaire PRENATALES j induit oy sepnalque A l total jours incomplet semaine min tempz 38 O Dune ar autre col lo ssa enne par DDR CARNET Onn Oi O_O ransverse an mn mos annee MULTIPLE no oui oui code VIVANT ordre E Hrnant ieure infection ovulaire 8 5 2 E ee ww 0 nico gravidique infection urinaire O E TERMINACION INDICATION D INDUCTION OU DE CHIRURGIE INDUC CHIRURG pr clampsie e 5 gt e espont C
20. travaillera pas dehors Audiologique O lt 1 semaines FHNESRVP 03 08 Appui Psychosocial non Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive 14 des termes Inition Instructions de remplissage et d fi Grille Quotidienne N onatale recto SS VS 1N38Vd 18OddV L 3NOlW3Hdl3d NOILVHLSININQY q 3007 130dAL S1N3W3SSINOA 13 3N0l41SV9 19001595 180ddV SNOI1ISOd3q 531939 SNOILOIN Ned N9NVS NIV933 SANAL n3109 NOISJ Yd anovidyyo Cuou g er J Ono gt 3 3 a Omg dl 8 Sak S33NdV es zJ Duou g Omg 3j HIOLVHIdS34 8 3SN3AN09 38IVTIXV JUNLVEJAN3L XNVLIA SIIQHINOO ON319SNO9 30 1v13 NOl1Is08 uou 5 uou Ino yO Vdvd NV IN3INOddV 13 LN3NN3IA uou r 5 EN S uou amp aN9I0S V N INO Z 50104 Hd39 38 177
21. z LE CA 2 _ s e 3 322 S 55 508 5 dE 53 8 5 SONV1d oyeg sviou SYNVUENAN DAIO SdO HINS A WD VAIYHDO1HVd STONE avaluva VOINI19 VIHOLSIH 30 N seu A 3H8WON IVLNOZIJOH NOIOISOd talogie Sant de la Femme et Sant Reproductive rina de P am ricain Centre Latino 17 rinatale P inique SIP Histoire CI Partogramme verso ej olpuodsau0s as Jofew nb any eano e s3 SE enos ej as amb ua SO as eana ej o nqip 13 SE uos osad 2 ugioisod ue eun soj 1od solA91d so 5 ju uue ue uods 95 SE anb e opigeq 0522 j eperdoide eno o nysuos as ojund apsag 0g sol e ap e 27 CL es L 2 6 2 9 S Z Louis L N
22. Les donn es non pr vues dans cette section du formulaire et recueillies lors de chaque contr le peuvent tre ajout es comme des notes dans l espace libre la fin de chaque colonne au verso du formulaire HEURE DE SOINS PROGRAMM S Noter heure 0 24 et minutes du commencement des soins programm s ou non programm s QUI SOIGN On note le nom initiales ou code de la personne qui fait les soins VIENNENT ET DU LAIT Maman On note si la t aupr s de son enfant pendant l intervalle pr alable ou pendant les soins registr s dans cette colonne On registre NON si elle n y est pas venue Papa On note si le p re a t aupr s de son enfant pendant l intervalle pr alable ou pendant les soins registr s dans cette colonne On registre NON s il n y est pas venu COLLECTE DU LAIT MATERNEL On note le volume de lait en millilitres que la m re s est extrait et a remis depuis le registre dans la colonne pr c dente PROTECTION THERMIQUE HUMIDIT POSITION Noter les initiales correspondantes pour la protection thermique Sac plastique bonnet robe etc Noter le pourcentage d humidit si on dispose d un hygrom tre Noter la position ventral V d cubitus dorsal DD d cubitus lat ral droit DLD ou gauche DLG Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP H
23. ictericia pret LA NAISSANCE MEMBRANE HYALINE PNEUMOTHORAX SDR ASSOC M CONIUM DYSPL BRON PULM Syndrome de difficult respiratoire associ roncho pulmonaire aspiration de m conium ECN CONFIRM E HYPERT PULMONAIRE Ent rocolite N crotisante confirm e Hypertension pulmonaire PERF INTEST FOCAL DUCTUS ART TRAITE Perforation intestinale Ductus art riel trait focalis e pharmacologique ou SYPHILIS chirurgical HIV P RINATAL SEPSIS Chacune des 4 lignes recueille information sur un v nement de sepsis Registrer si cet v nement a exist Marquer OUI NON noter la date laquelle a commenc le traitement S il y une h moculture positive indiquer le germe S il y a eu seulement un soup on clinique et on a administr des antibiotiques pendant 5 jours ou plus marquer GERME PAS ISOL R TINOPATHIE On incorporera information concernant le tamisage de la r tinopathie de la pr maturit en indiquant Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 80 Ophtalmoscopie Indirecte Marquer OUI NON si on a r alis l tude avec technique indirecte Indiquer N C au cas o a ne correspond pas pour tre un patient sans risque de r tinopathie L ophtalmoscopie indirecte consi
24. lt 1 jour Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 51 ALIMENTATION LA SORTIE Indiquer le type d alimentation que l enfant a re u pendant les derni res heures de son s jour dans l tablissement e Allaitement maternel exclusif allait excl n a re u que du lait maternel et aucun autre liquide ou lait artificiel Allaitement non exclusif partiel il a re u du lait maternel et en plus des liquides ou du lait artificiel Lait artificiel SUR LE DOS On veut savoir si la m re re u l information sur les b n fices de placer le nouveau n sur le dos dans son berceau Marquer si la m re a re u cette information OUI NON BCG Marquer OUI NON si le nouveau n a re u ou non le vaccin BCG avant la sortie de la clinique POIDS LA SORTIE Noter le poids du nouveau n en grammes au moment de la sortie de l tablissement CERTIFICAT NOUVEAU Cet espace est pr vu pour registrer le num ro du certificat de naissance d livr NUM RO D HISTOIRE CLINIQUE DU NOUVEAU N Cet espace est pr vu pour registrer le num ro d histoire clinique d livr par l tablissement NOM DU NOUVEAU N Noter le nom complet du nouveau n Registrer au moins les noms de famille si les pr noms n ont pas encore t choisis par les parents RESPONSABLE Noter le nom du m decin responsable d autoriser la sortie du nou
25. registrer des donn es int r t l gal e faciliter les audits caract riser la population assist e valuer la qualit des soins cat goriser des probl mes r aliser des recherches pid miologiques op rationnelles Le SIP permet que dans la clinique maternelle les donn es de puissent tre saisies dans une base de donn es cr e avec le programme du SIP et produire ainsi des rapports locaux Au niveau de pays ou de r gion les bases de donn es peuvent tre consolid es et analys es pour d crire la situation de divers indicateurs dans le temps par zones g ographiques r seaux de services ou autres caract ristiques de population sp cifiques Au niveau central il devient un instrument utile pour surveiller des v nements maternels n onatals et pour valuer des programmes nationaux et r gionaux Tous les formulaires peuvent s imprimer depuis le Programme SIP2007 Cette nouvelle capacit du SIP2007 produit un document facile lire avec les donn es entr es jusqu ce moment Au moment de la sortie de la m re et son nouveau n on peut imprimer le document avec tous les formulaires complets Le personnel de la sant b n ficie de cette fa on de registrer un processus de soins prolong et parfois complexe Depuis1983 l HC a t modifi e plusieurs reprises Ces modifications r pondent au besoin de maintenir toujours jour son contenu avec la meilleure vidence scientif
26. 7 viscerom Position Col Restes Maan or ui w mod r 07 5 j 4 A COD DIAG CIE 10 lucide 7 p le O rebondis O Taille NA ferm mal non Dos C AL 27 s v re ii y somnolente contusion e d tendu ent O ut rus pr somptif excit e O p t chies signes p rit O m0 prO A O RESPONSABLE comateuse ict re RFO oui 22 oui A oui 7 ss Dr 27 151364 SIGNES VITAUX Dans cette section on registre toutes les donn es li es aux signes vitaux de la patiente avant le proc d e POULS en battements par minute bpm S il est sup rieur ou gal 100 bpm ou inf rieur ou gal a 60 bpm on marquera le cercle jaune TENSION ART RIELLE systolique et diastolique en millim tres de mercure mm Hg Si la TA est sup rieure ou gale 140 90 mm Hg ou inf rieure 80 50 mm Hg On marquera le cercle jaune Quand la tension systolique sera inf rieure 100 mm Hg ex 90 mm Hg on devra registrer 090 Fr quence respiratoire F Resp en respirations par minute rpm Quand elle d passera les 16 rpm se pr sente une tachypn e et on marquera le cercle jaune Temp rature axillaire TEMP RAT on registre en degr s Centigrades avec le dixi me correspondant Si la temp rature est sup rieure ou gale 38 on le registrera dans
27. SYMPTOMA Jconpmon IAGNOSTIC PR SOMPTIF PROC D TOIRE DIAGNOS TRATEMENT OO rele tat de avoriement actuel purs houros complet estar Tara Q i E To e 200 210090 TENPERAT sooga O Ello O os me 5 depuis d but E HE S ra O 809 5 ___ _ ABDOMEN EXAMEN GYN COLOGIQUE ECHO JANALGESE NONMEN 8 MUQUEUSES UTERUS PAR EXAMEN BIMANUEL Mae Demand e 8 Conscience RTE viscerom Position Col Restes Van cu aa utie Es a a A COD DIAG CIE wD e pestes E Jsomnotente E d tendu pr somplt E r t chies O siones pit Proc D PUNO EVACUATION CERVICALE DU PROCEDE 1 TALLE g Enbyon ai ANATOMIE Complications lac ration la ration 8 K dan opration Chiurgicales O lt SB T RESP y C Anesth siques fe convulsion E Repant un Trate 58 2 9 US oui 5 D Consell Information sie COMPLI OR DATE DE SORTIE contre
28. Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 77 Secci n INGRESO A NEO A INFIRMI RE RENE __________ Teresa Baez 1 VALUATION Mois Ann e _ IMEDICIN temp axillaire Cyanose SDR Diur se Mi co Va Le one 909 08 213 56 36 15 non AGE AG corrig iD POIDS LONGUEUR P R CR NIEN Jours jours 320 Veille Convulsions 0 00 9 3 2 a e 8 3 80 2 5 0 cm EN Noter la d nomination du lieu d hospitalisation du nouveau n CTI CI etc DATE ET HEURE Noter jour mois et ann e o s est produite l hospitalisation Puis indiquer le moment d entr e heure min GE Registrer l ge du nouveau n jours heures au moment de l entr e AG CORRIG Noter l ge de gestation corrig en semaines compl tes et jours au moment de l entr e en additionnant le temps coul depuis la naissance l ge de gestation la naissance comme il est registr dans le SIP maternel 1 VALUATION Cela concerne l valuation clinique initiale r alis e par infirmi res ou m decin au moment de l hospitalisation On y inclut CO Axillaire Indiquer la temp rature axillaire en degr s Celsius Le pourcentage d h m
29. anb uolisod seueJquia uoo eun 7 1 OS33SNI sej seide ose osinas odinb 51 10d oped as ua 5 s nds p seJou 6 sajea 6 27 sej e sonaue nb s uoloIpuo2 uos oses s ug epe jund BAIN9 e 2 2 ns as e ap 8 so ap ued anb ua oses ejuasald as e s Uy ap eano e epi lnbzi ej e as ap ej ewou eun uoJ lAn oped ja oped ap ofeqe ja oseo ug oped jeu a se g SO ap s nds p 0 as s epseq uo soj ound as s nds p Sy 62 ound y uo oeje p 9 so ap Ojund s ns ojund ep 02 7 SE e oseo eand e 1 2 Eled do
30. compte 2 U CORD X no 0 non r tention 27 sagefem inf tant matrone A 000090 nest anest A local region gra transfusi n Ce secteur est concu pour registrer les donn es relevantes du travail d accouchement et de l accouchement ACCOUCHEMENT Marquer la case respective selon s il s agit d un accouchement ou d un avortement En cas d avortement voir section Avortement p 54 il faudra remplacer les sections accouchement maladies maternelles nouveau n suites de couche sortie du nouveau n sortie de la m re et contraception de l HCP par le formulaire compl mentaire adh sif pour les femmes en situation d avortement DATE DE SORTIE C est la date correspondant la sortie de la femme de l tablissement On registrera en jour mois ann e CARNET Si la femme enceinte pr sente ou non le Carnet P rinatal au moment de l hospitalisation pour l accouchement Marquer OUI NON correspondant CONSULTATIONS PR NATALES TOTAL Si elle pr sente le carnet p rinatal compter le nombre total de consultations pr natales et registrer dans l HCP Si elle ne pr sente pas le carnet p rinatal demander Avez vous subi d j un contr le pr natal Si la r ponse est n gative registrer 00 Si la r ponse est affirmative continuer Combien de contr les pr natals avez vous subis Et
31. correspondante en indiquant jour mois et ann e VIVANT On marquera s il sort vivant et D PLACEMENT On marquera si l enfant a t assist en hospitalisation n onatale mais apr s il a t d plac un autre tablissement LIEU ON notera le code identifiant le lieu avec le nom de ce lieu sur la ligne dispos e cet effet Si l enfant MEURT PENDANT LE D PLACEMENT OU DANS L ENDROIT OU IL A ETE DERIVE on marquera le cercle OUI Autrement marquer NON GE LA SORTIE OU AU D CES On registre en jours l ge de l enfant au moment de la sortie ou du d c s On marquera le cercle annexe si le d c s s est produit pendant les 24 premi res heures de vie GE GEST LA SORTIE On registre de gestation corrig en tenant compte de l ge de gestation la naissance et en ajoutant les semaines coul es jusqu au moment de la sortie on consignera aussi les jours exc dant le nombre exact de semaines OXYG NE EN DOMICILE On registre si le nouveau n est d pendant d oxyg ne suppl mentaire au moment de la sortie Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 85 ALIMENTATION LA SORTIE Indiquer le type d alimentation que a re ue pendant les 24 derni res heures Allaitement maternel exclusif s il ne re oit que du lait maternel et aucun autre liquide ou lait artificiel Allaitement non exc
32. dans d autres pays ont applique seulement les gammaglobulines anti D aux femmes Rh n gatif non immunis es dans le cas de saignements ou de proc d s invasifs amniocent se en cas d avortement on n appliquera aucune de ces deux situations On marquera OUI si tant Rh n gatif non immunis e elle a re u des gammaglobulines anti D pendant la grossesse et si elle ne les a pas re ues on marquera NON En cas de femme Rh positif ou Rh n gatif immunis e on devra registrer ne correspond pas N C TOXOPLASMOSE Si les normes locales incluent la r alisation de ce test dans le contr le pr natal registrer la valeur du test en el IgG IgM correspondante est toujours souhaitable de divulguer des messages ducatifs de pr vention pour diminuer le risque de toxoplasmose cong nitale pour cette raison se reporter la Publication Scientifique CLAP SMR 1562 En cas d avortement et m me si dans votre service on fait de la s rologie pour toxoplasmose on ne devra pas registrer la variable 220 semaines Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 33 INFECTION POUR VIRUS D IMMUNOD FICIENCE ACQUISE HIV La R gion des Am riques a adh r la strat gie globale d une g n ration d enfants libres de HIV et syphilis cong nitale et garantir l acc s universel au traitement toutes les personnes vivant avec SIDA Registrer Test
33. de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 36 GLUC MIE JEUN Si les normes locales incluent la r alisation de ce test dans le contr le pr natal registrer la Valeur de la gluc mie obtenue en milligrammes par d cilitre dans le rectangle correspondant Si la gluc mie basale est gale ou sup rieure 105 mg dL marquer en plus le cercle jaune Comme il y a une controverse dans l utilisation de la gluc mie et son remplacement par la PTOG dans la routine obst trique il est recommand de consulter la Publication Scientifique CLAP SMR 1562 En cas d avortement on ne consignera pas la donn e 230 semaines STREPTOCOQUE B 35 37 semaines L infection par Streptocoque groupe B est consid r e une cause importante de morbidit et mortalit n onatale La strat gie principale pour diminuer cette infection chez les nouveau n s C est la d tection pendant la grossesse du streptocoque du groupe entre les 35 et 37 semaines travers le pr l vement par coton tige vaginal et rectal Si la r alisation de ce test fait partie des normes de votre pays l HCP a inclus un espace pour registrer le r sultat du test NEGATIF POSITIF PAS FAIT correspondant En cas de soins pour avortement il ne faut pas remplir cette variable PR PARATION POUR L ACCOUCHEMENT Le terme pr paration pour l accouchement a plusieurs sens et inclut des concepts tr s vari s le plus important c est d
34. l arriv e l h pital DUR E Indiquer la dur e du d placement heure minute depuis le commencement jusqu l arriv e l endroit d hospitalisation Ci dessus sont inclus les proc d s qui peuvent tre utilis s pendant le d placement du nouveau n Cette liste comprend Couveuse e Monitoring Oxyg ne e Pression positive continue en voie a rienne CPAP e Intubation endo trach ale intubation Marquer OUI NON correspondant chaque point La couleur jaune des cases a t d cid e arbitrairement pour remarquer les conditions de gravit ou de risque effets adverses DROGUES Indiquer si le patient a re u un m dicament pendant le d placement Marquer OUI NON correspondant Noter nom g n rique VOL I V Registrer le volume en millilitres mL re us pendant le d placement Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 76 TYPE Cela concerne le type de fluide utilis pour apport de volume pendant le d placement avant l hospitalisation Noter en abr g son utilisation la plus fr quente COMPLICATIONS pendant le transport Indiquer la pr sence ou absence de complications arriv es pendant le d placement du nouveau n pour son hospitalisation Marquer OUI NON correspondant Noter dans l espace pour texte libre Centre Latino am ricain de P rinatalogie
35. qui n ont pas eu de contr le pr natal il ne sera pas n cessaire d y inclure la DPA FIABILIT DE DE GESTATION AG fiable par DDM Echo lt 20s Ici on demande au fournisseur une valuation subjective sur la fiabilit du calcul de gestation que ce soit DDM ou par ECHOGRAPHIE chographie Quand la date de la derni re menstruation n est pas disponible il y a la possibilit d estimer la DDM partir d une chographie f tale pr coce Registrer si l ge de gestation est cens e tre une donn e fiable partir de la donn e de DDM et ou l Echographie OUI NON correspondant En cas de ne pas faire d chographie laissez en blanc STYLES DE VIE L tat de fumeuse active fumeuse passive la consommation de drogues alcool et les situations violence peuvent changer le long de la grossesse raison pour laquelle sugg re de se renseigner sur ces donn es au moins une fois tous les trois mois en demandant Depuis votre derni re visite avez vous pris une boisson alcoolis e Etc Fumeuse active Fum Act Cela concerne la femme qui fume pendant la gestation actuelle La situation de fumeuse peut changer le long de la grossesse C est la raison pour laquelle on sugg re de se renseigner sur cette donn e tous les trois mois et noter la r ponse correspondante cas d avortement on n interrogera pas pendant le 2 et trimestre Centre Latino am ricain de
36. 2005 Internet http www paho org Spanish AD FCH AI EliminaSifilisLAC pdf Ultimo acceso 23 de marzo de 2007 WHO 2005 Report of a WHO technical consultation on Birth Spacing Department of Making Pregnancy Safer and Reproductive Health and Research WHO2006 StandardsforMaternalandNeonatalCare DepartmentofMakingPregnancy Safer 2006 WHO 2006 Comprehensive Cervical Cancer Control guide to essential practice WHO 2002 WHO antenatal Care Randomized Trial Manual for the Implementation of the new model WHO 1993 Breastfeeding Counseling A training course WHO CDR 93 4 UNICEF NUT 93 2 Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 108 Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive
37. Marquer le cercle OU ou NON correspondant ANT C DENTS OBST TRIQUES GROSSESSES PR ALABLES Cela concerne le nombre de grossesses pr alables sans compter la grossesse actuelle Mettre 00 si c est la premi re grossesse Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 22 ACCOUCHEMENTS VAGINAUX C SARIENNES Cela fait r f rence au nombre de grossesses S ille faut on notera le nombre d accouchements et demander Combien ont t des accouchements vaginaux et combien ont t des c sariennes D ailleurs on se renseignera sur le poids du nouveau n dans la derni re grossesse Marquer s il a pes moins de 2500 g ou si le poids a t sup rieur ou gal 40009 s il a t normal ou N C ne correspond pas s iln y a pas eu de naissances pr alables Finalement en ce qui concerne les gestations pr alables registrer s il y eu un ant c dent de grossesse multiple g mellaire OUI NON correspondant AVORTEMENTS On d finit comme Avortement l expulsion du produit de la gestation avant les 22 semaines ou avec un poids inf rieur 500 grammes De la m me mani re on registrera les ant c dents d avortements spontan s ou induits Quant au nombre d avortements si la femme avoue avoir eu 3 avortements cons cutifs marquer alors le rectangle jaune correspondant NACIDOS VIVOS Selon la 10 on
38. NATAL Lorsqu il s agit de femmes qui assistaient d j au contr le pr natal on notera le code assign par les autorit s nationales de la sant l endroit o on a fait le contr le pr natal Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 20 LIEU DE ACCOUCHEMENT AVORTEMENT Noter le code assign par les autorit s de la sant de l tablissement o s est effectu l assistance de l avortement Si le contr le pr natal et l avortement ont eu lieu dans le m me tablissement alors le code se r p tera dans les deux variables NUM RO D IDENTIT II correspond au num ro d identification de la femme par exemple num ro d histoire clinique ou num ro de la carte d identit Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 21 Section ANT C DENTS FAMILIAUX PERSONNELS ET OBST TRIQUES PERSONNELS NASSANCES vaginales nouveauxn s vivants FIN GROSSESE PR C DENTE non oui app g n fertilit 0 0 0 7 0 7 0 7 20 diabete DERNIER NOUVEAUN N Y 6 0 29 3 4 hypertenson n ptropatie AO lt 25009 88 j N N o o GROSSESE PR VUE 7 X pr ctampsie 25 O viene AJO 240009 O c sariennes mort n
39. P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 27 Fumeuse passive Fum Pas Cela concerne l exposition actuelle la fum e du tabac cause d une autre personne qui fume dans la maison ou dans le lieu de travail et on notera la r ponse correspondante NON OUI On sugg re aussi de se renseigner sur cette donn e tous les trois mois et de noter la r ponse NON OUI En cas d avortement on n interrogera pas au 2 me et trimestre Drogues Cela concerne l utilisation actuelle de drogues provoquantune d pendance telles que cannabis coca ne amph tamines hallucinog nes h ro ne entre autres On notera la r ponse correspondante NON OUJI En cas d avortement on n interrogera pas au 2 me et trimestre Alcool Cela concerne l ingestion de tout type de boisson contenant de l alcool par exemple vin bi re tequila whisky etc Demander Avez vous pris une boisson alcoolis e pendant cette grossesse 2 Noter dans l HCP si la femme bu de l alcool pendant cette grossesse NON OUI cas d avortement on n interrogera pas au 2 et 3 me trimestre Violence Ce terme implique la violence physique mentale psychologique et sexuelle survenue pendant la gestation actuelle L agresseur peut tre le couple actuel un couple pr c dent les parents ou d autres personnes Obtenir cette information peut tre difficile et il a pas une ma
40. TEMPS ACCOMPAGNA PROVENANCE TRANS personnel C public X inconnu C POUR NA RTEMENT FDA CARS CESTATION DDR wo TRANSFERT PORT DATE D ENTR E _ semis purs Se s D UN AUTRE SERVICE dapr s ony DUREE DU jours heures minutes 710408 7000 00 EN 2 LaS mR 310 TRANSFERT DEPUIS AUTRE SERVICE II faut marquer ou NON si la patiente a t transf r e depuis une autre unit de sant Si on a marqu OUI indiquer laquelle le nom et ou code de l institution depuis laquelle s est produit le transfert TRANSPORT Cela concerne le type de transport qu on a utilis pour arriver l tablissement de sant Les options sont e Personnel quand la femme s est d plac e dans son propre v hicule ou dans celui d un ami ou membre de la famille Public la femme a pris un autobus taxi navette ou tout autre moyen de transport partag ou usage public traditionnel Ambulance il faut savoir si le moyen de transport utilis a t une ambulance publique ou priv e ou tout autre transport d urgence fourni par les pompiers ou la police etc e Inconnu l information n est pas connue ou n est pas disponible La femme ou sa famille ne fournissent pas cette information TEMPS DE D PLACEMENT On registrera en jours heures et minutes le temps mis pour le transfert l tablissement de sant depuis son dom
41. Voir codes au verso HCPFRAVP Regional 06 09 Carnet P rinatal verso AR PERINATA AP R OPS O DATE DE NAISSANCE LIEU apia TUDES Ml NOM PR NOM ju gt pr natal ACCOUCH aucune l ment T ADRESSE tal O O ann es n la O RARE VILLE TELEPH Hi Domicie _ 24 am es gt de35 m e OY bos FAMILIAUX PERSONNELS non oui NAISSANCES Pr c dents vaginales nouveaux n s vivants FIN GROSSESE PR C DENTE non oui non oui O Q PRECEDENTES Jour mois ann e tuberculose y diabete DI 1 DERNIER NO
42. avec celui de sa carte d identit Elle se trouve Registrer o se trouve la au moment de l entr e du nouveau n Marquer M ME H PITAL AUTRE H PITAL DOMICILE D C D E CONDITION DE SANT Cela concerne la pr sence ou l absence de pathologie maternelle grave au moment de l hospitalisation du nouveau n Marquer NORMAL cas de m re sans pathologie de risque vital ou CRITIQUE en cas de m re avec morbidit s v re avec risque vital CONNU SON ENFANT La m re a d j connu son enfant elle est en tat de pleine conscience pendant la p riode qui a pass depuis la naissance jusqu au moment de l hospitalisation Marquer OUI NON correspondant P RE nom Espace pour mettre le pr nom et les noms du p re du nouveau n qui est hospitalis COMMUNICATION AVEC LA FAMILLE On inclut ici les renseignements n cessaires pour obtenir une communication urgente avec les membres de la famille du nouveau n tant qu il sera hospitalis ADRESSE Cela concerne le lieu physique o on peut trouver la famille Ce lieu peut tre autre que la r sidence habituelle de la m re et ou p re du nouveau n Noter des r f rences suffisantes pour les trouver facilement Dans l histoire du SIP maternel est registr e l adresse habituelle de la m re et quand on registre la sortie on note de nouveau l adresse o le nouveau n EMAIL Courrier lectronique On notera au moins une adresse de
43. classera un nouveau n comme vivant s il montre n importe quel signe de vie apr s l expulsion ou l extraction compl te du corps de sa m re ind pendamment de la dur e de la grossesse On consid rera signes de vie si le nouveau n respire son c ur bat son cordon a du pouls ou a des mouvements appr ciables des muscles volontaires La classification d un nouveau n comme vivant est ind pendante du fait qu on ait coup ou non le cordon ombilical ou que le placenta demeure uni ou non GROSSESSE ECTOPIQUE gros ectopique On notera le num ro correspondant aux ant c dents de grossesse extra ut rine NACIDOS MUERTOS Selon la 10 on classera un nouveau n comme mort s il manifeste pas de signes de vie apr s l expulsion ou l extraction compl te du corps de sa m re ind pendamment de la dur e de la grossesse Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 23 VIVANTS Cela concerne le nombre d enfants qui sont vivants lors de la consultation MORTS 1 SEMAINE Cela concerne les nouveau n s qui sont n s vivants mais qui sont morts dans la p riode comprise entre la naissance et jusqu au septi me jour 6 jours 23 heures 59 minutes et on le registrera dans le rectangle correspondant MORTS APRES LA 1 SEMAINE Cela concerne les nouveau n s qui sont n s vivants mais qui sont morts apr s la premi re semaine d
44. courrier lectronique de l un des membres de la famille T L PHONES Noter le num ro de t l phone correspondant au domicile compris en ADRESSE S il pas le t l phone noter un num ro alternatif pour permettre la communication de l tablissement avec la famille Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 75 Section TRANSPORT ee A 77 TRANSPORT un autre h pital rentr e MOTIF 26 oui DISTANCE DURA E non oui oui non oui 5 27 O a rien Heures Min couveuse 2 monitoring 7 O terrestre Km 0 0 715 7 O oxyg ne AY intub VOL IN COMPLICATIONS avec le transport non Qu Selon la provenance du nouveau n marquer si le d placement s est fait l int rieur du M ME H PITAL depuis UN AUTRE H PITAL ou bien il s agit d une RENTR E MOTIF Ecrire le motif principal qui a justifi le d placement du nouveau n pour son hospitalisation TYPE Cela concerne la voie de transport travers laquelle le nouveau n acc de l hospitalisation Marquer TERRESTRE DISTANCE Registrer la distance approximative en kilom tres Km qu il a d parcourir depuis l endroit o on a d cid son d placement jusqu
45. d ficit e sans donn e au cas o on n aura pas valu cet aspect s d FALCIFORME Tamisage s lectif d an mie falciforme en population descendante d Africains Indiquer si le r sultat a t normal anormal s d Ne s est pas r alis Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 87 BCG Marquer si le nouveau n a re u ou pas le vaccin BCG OUI NON avant la sortie Au cas o il n y aura pas de registre marquer s d B Marquer si l enfant a re u l immunisation contre l h patite SI NO correspondant ou s il n y a pas de registre dans l histoire marquer s d Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 88 Section PROMOTION DE SANT Sujets abord s PROMOTION DE SANT Sujets abord s non oui non oui Allaitement exclusif Utilisation alcool gel Dormir sur le dos O 47 protec SE Pr vention contagion 7 Remise 9 respivirus mat riel imprimi On registrera dans ce secteur les interventions ducatives orient es la promotion de conduites salutaires On marquera NON OUI si le sujet a t abord ou renforc au moment de la sortie Dormir sur le dos pour pr venir le syndrome de mort subite du nourrisson Allaitement maternel exclusif Pr venti
46. de gestation et la date probable de l accouchement Bien des d cisions cliniques se basent sur l ge de gestation et c est pourquoi il est indispensable d obtenir une donn e fiable Demander Quel a t le premier jour de vos derni res r gles Noter dans l HCP la donn e fournit sous format jour mois ann e Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 26 DATE PROBABLE D ACCOUCHEMENT DPA Pour estimer la il est conseill d utiliser le gestogrammme con u par le CLAP SMR En faisant co ncider la fl che rouge du gestogramme qui indique la date de commencement de la derni re menstruation avec la date du premier jour de menstruation la DPA sera indiqu e par la date calendrier qui marque le point de la semaine 40 du gestogramme Au cas o il ny aurait pas de gestogramme il est conseill d utiliser la r gle des 280 jours En partant de la date du premier jour de menstruation on comptera 280 jours cons cutifs sur un calendrier le jour 280 avec la Il y a des formules math matiques qui facilitent le calcul de la R gle de Naegele Pinard Wahl etc Elles sont d crites en d tail dans la publication scientifique CLAP SMR N 1562 Noter dans l HCP la donn e fournie sous format jour mois ann e Pour les femmes qui entrent pour tre assist es pour un avortement et
47. ectopique Inclut rupture de grossesse ectopique Utiliser code additionnel de la cat gorie 008 si on veut identifier une complication associ e Grossesse abdominale Exclut soins maternels pour foetus viable en grosses se abdominale 036 7 Accouchement de foetus viable en grossesse abdomi nale 083 3 Grossesse tubaire Grossesse fallopienne Rupture de Poviducte ou trompe de Fallope d grossesse Avortement tubaire Grossesse ovarienne Autres grossesses ectopiques Grossesse cervicale cornuale intraligamentaire murale Grossesse ectopique non sp cifi e M le hydatiforme Utiliser code additionnel la cat gorie O08 si on veut identifier une complication associ e Exclut m le hydatiforme maligne D39 2 M le hydatiforme classique M le hydatiforme compl te M le hydatiforme incompl te ou partielle M le hydatiforme non sp cifi e Maladie trophoblastique SAI M le v siculaire SAI Autres restes ovulaires anormaux Utiliser code additionnel de la cat gorie 008 si on veut identifier une complication associ e Exclut foetus papyrac 031 0 0002 0 Oeuf sans embryon et m le non hydatiforme M le charnue intraut rine Oeuf pathologique 002 1 Avortement retenu Mort foetale pr coce avec r tention du f tus mort Exclut Avortement retenu avec uf sans embryon 002 0 m le hydatiforme 001 non hydatiforme 002 0 002 8 Autres restes ovulaires anormaux
48. gt 20 lt lt 2105 COUCHEMENT MATERNEL Sem 3 non s gt 30 non oui sd nc le 2 O 00 BO BO 066 O E LL jour mois ann e AG poids TA hauteur pan ps prolel indicateurs d alerte examens traitements LEA prochain RV ALI L l ue F g LI 1 L L Il I 2 lt BL l j j 5 3 i 1 A AVOR RUES DEBUT RUPTURE PREMATUR E DES MEMBRANES OS PRESENTATION ACCORD ACCOMPAGNATEUR CORTICOST ROIDES tann POSITION DE LATAILLE Travail Acc DATE D ENTR E CONSULTA GROSSESSE row px ma j maya poo pur mos ame un complet 7 O JO zs O cephalique PRENATALES induit o l i phalique _ non med 1 total jours incomplet semaine mn mp2 38 C O bad aucun debut E eO O corticoides ssariene elec Fer DOR pz co o Y CARNET non oui asss O min contr olatataton Pauteur varaton ou non oui Code Boon dato present meconum S HTaant reure _ O infection ovulaire mO infection urinaire _ E 2 im O O menace accouch gt 2 pr dampse O O pr matur gr lt clampsie R C L U O cardio
49. l avortement la grossesse ectopique et la grossesse molaire Autres complications apr s l avortement la gros sesse ectopique et la grossesse molaire Infection des voies urinaires cons cutive a des affections Arr t du coeur classifiables en 000 007 Complication non sp cifi e apr s l avortement la grossesse ectopique et la grossesse molaire Complication non sp cifi e apr s des affections classifiables en O00 007 Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 106 REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS Benson J Evaluating Abortion care Programs Old Challenges New Directions Studies in Family Planning Vol 36 Issue 3 Page 189 September 2005 CDC 2001 Revised Guidelines for HIV counseling testing and referral and Revised recommendations for HIV Screening of Pregnant Women MMWR 50 RR 19 CDC 2006 Intimate Partner Violence During Pregnancy A guide for Clinicians www cdc gov nccdphp drh violence ipvdp htm Last accessed on Sept 30 2006 Crowther CA Thomas N Middleton P Chua M Esposito M Treating periodontal disease for prevent ing preterm birth in pregnant women Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2 Art No CD005297 DOI 10 1002 14651858 CD005297 Diaz AG Schwarcz R D az Rosello JL et al Sistema Inform tico Perinatal Montevideo 1993 Publicaci n Cient fica CLAP 1203 Dyson L McCOrmic
50. l oeuf en dehors de la cavit ut rine en un temps complet et entier Une fois produit les contractions ut rines cessent la douleur dispara t la taille de l ut rus diminue ainsi que le saignement g nital et il y a involution des modifications cervicales e Avortement incomplet l expulsion ou extraction de l oeuf est partielle et le placenta et ou les membranes ovulaires sont retenues Les contractions ut rines douloureuses et le saignement g nital persistent L ut rus est mou et le col demeure dilat Dans les espaces correspondants aux autres options pr sent es on registrera On ne sait pas quand la situation clinique est inconnue pour le prestataire et ou on pas r alis d examen gyn cologique Ne correspond pas cette option sera utilis e en cas d avortements th rapeutiques par exemple vacuation d un uf sans embryon interruption pour risque de vie maternel etc Type d avortement On registrera dans d avortement dans les cercles correspondants Avortement spontan spont il arrive sans l intervention de circonstances interf rant artificiellement dans l volution de la gestation Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 63 Avortement frustre oeuf mort et retenu c est quand l embryon ou foetus meurt avant les 22 semaines mais le produit est retenu les contractions ut rines n
51. la troisi me visite pr natale une fois que la confiance s est tablie entre la femme enceinte et le service L HCP inclut la donn e Examen Normal marquer NON quand l examen des seins est anormal et dans le cas contraire La d cision de diff rer ou non l examen chez une femme en situation d avortement d pendra du bilan entre trouver un moment plus opportun pour l examen et la s curit que la femme reviendra au contr le COL DE L UT RUS On recommande la r alisation de l examen vaginal avec sp cule comme une partie de l valuation du contr le pr natal dans le but de d tecter des anormalit s ou infections cervicales La s lection du moment le plus convenable pour cet examen est une d cision que prendra le fournisseur en tenant compte de la situation individuelle de chaque femme L examen avec sp cule fera partie aussi de l examen des femmes cas d avortement Inspection visuelle Insp visuelle Si on observe une anormalit cervicale pendant l examen avec le sp cule on notera anormal en inspection visuelle si le col est sain on registrera normal y si l examen n a pas t fait on registrera pas fait Frottis Frot Si trouve une anormalit cervicale ou on doute que la femme puisse revenir apr s l accouchement consid rer de faire un frottis pendant le contr le pr natal Chez la femme qui assiste seulement pour les soins Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Fem
52. le cercle jaune LABORATOIRE On fera des tudes de sang en mesurant l h moglobine leucocytes plaquettes HIV et Syphilis H MOGLOBINE elle est mesur e en grammes d cilitre g dL de sang On marquera les unit s correspondantes et un dixieme Si la valeur est inf rieure 10 0 g dl la patiente pr sente an mie et on le registrera comme signe d alerte dans le cercle jaune Si l h moglobine est inf rieure 10 g dl ex 8 0 g dl marquer 08 0 e DIAGNOSTIC DE SYPHILIS DIAGNOSTIC en d pendant des conditions locales on utilisera des tests diagnostiques non tr pon miques VDRL RPR des tests rapides tr pon miques ou des tests rapides combin s tr pon miques et non tr pon miques Ind pendamment de la technique utilis e pour le diagnostic on registrera dans les cercles correspondants si une syphilis a t cart e si la femme pr sente syphilis ou n a pas t fait Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 58 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS TRAITEMENT Le traitement la syphilis se fera de pr f rence avec p nicilline G benzatinique 2 400 000 U par voie intramusculaire dose unique en cas de syphilis primaire En situation d avortement et la diff rence de la grossesse si la femme est allergique la p nicilline on pourra utiliser d autres antibiotiques effectifs On marqu
53. les sections de HCP Les termes de l HCP seront pr sent s aussi bien dans leur d nomination compl te que dans leur version abr g e ou initiales Les sections de HCP disposent de diff rentes formes pour le recueil de donn es Dans quelques secteurs il a des espaces libres qui admettent l criture de lettres et de chiffres comme on voit dans PME des Am riques 6937 exemple D autres secteurs ont une forme rectan ann es A gulaire et n admettent que des chiffres ei Finalement quelques donn es seront non registr es marquant dans un cercle La forme correcte de marquer les nu gestas oo 9 0154101010 m ros c est en remplissant les cases Les formes correctes de marquer les cercles sont les suivantes Toute autre forme de remplissage doit amp tre vit e par exemple Dans les pages suivantes on pr sente lHistoire Clinique P rinatale R gionale recto verso avec le formulaire compl mentaire pour des Femmes en Situation d Avortement et les formulaires d hospitalisation et la grille quotidienne des soins CLAP SMR a d velopp d autres syst mes comme celui de l adolescent et le p rinatal communautaire qui ne figurent pas dans ce mode d emploi Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale couleur indiqu
54. mes depuis le commencement du premier sympt me SAIGNEMENT Si la femme n a pas de saignement on registrera NON Si elle a du saignement on marquera le cercle jaune OUI et on ajoutera la quantit correspondante l ger mod r s v re Les deux derniers en jaune sont consid r s des signes d alerte raison pour laquelle il faudra prendre des pr cautions face un risque hypovol mique DOULEUR On registrera l existence de douleur abdominale et ou OUI ou NON On utilisera Echelle Visuelle Analogue de la Douleur EVAD Ipas Si on ne dispose pas de l EVAD on lui demandera de qualifier sa douleur dans une chelle de 0 10 0 tant absence de douleur et 10 la douleur maximale imagin e On registrera dans les rectangles la valeur num rique d finie EXAMEN CLINIQUE On indiquera les signes trouv s dans l examen clinique dans les espaces correspondants CONSCIENCE On marquera seulement l une des quatre options pour tablir l tat de conscience selon qu elle soit e Lucide si elle est situ e dans le temps et dans l espace elle peut maintenir un dialogue coh rent e Assoupie si elle plonge dans un tat de somnolence persistante Excit e pr sente hyperquin sie pr dominance des membres sup rieurs et inf rieurs Comateuse la femme est tat inconscient pr sente de sensibilit et de la capacit motrice volontaire PEAU ET MUQUEUSES On registrera l appare
55. ne sait pas son r sultat S il est positif on recommande de registrer le code 76 qui figure au verso de l HCP e LEUCOCYTES mesur s en unit s par microlitre On indique le nombre total de leucocytes globules blancs par microlitre 5 cases de type num rique sont habilit es quand le nombre de leucocytes sera lt 10 000 il faudra inclure un O dans la case des dizaines de mille ex 9000 on notera 09000 PLAQUETTES mesur es en quantit s de mille par microlitre On remplit les trois espaces correspondants avec des num ros Par exemple si le r sultat est 450 000 on registre 450 tant donn que mille est d j crit en lettres L espace jaune devra tre marqu quand la valeur sera inf rieure 100 mille plaquettes Si au contraire elles sont au nombre de 45 000 il faudra inscrire 045 Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 59 e Groupe sanguin et facteur Rh GROUPE Rh s il n a pas t d termin pendant la consultation pr natale il devra tre d termin et registr dans la section gestation actuelle comme on a d j expliqu Imm diatement au dessous du Groupe et Rh on a la place pour registrer l utilisation se gammaglobulines hyperimmunis es anti D En cas d avortement cela sera enregistr la sortie dans le domaine correspondant SYMPTOMATOLOGIE On indiquera en jours et heures la dur e totale des sympt
56. oui PRECEDENTES Fur 5 tuberculose Pol E diabete Doiii ss hypertension eas GROSSESE PR VUE non Pel pr cempse M THODE CONTRACEPTIVE PEN apr s El 0090050 T am lis SE TT 5 0 METHODE AG FIABLE PEREA RERE AS DROGES ET ANTITETANOS NORMAL 5 PODSANT REUR TAILLE DDR lt 20 1 posee eo o pamnate O amma 18 JOROUPE_Rh Seas SIFILIS Diagn stico y Traitement a r Omu o 090 lt a 220 sem PR PARATION CONSEILS 8 Sr uARRNEL ac 2105 mga aC em O Tauteur fuesen DCE pote 7721 d alerte examens tatements prochain RV pea 5 T i E 3 L Ti 8 Lii OR RES DEBUT RUPTURE PRENATUREE DES MENBRANES AGE GEST A T PRESENTATION ACCORD AGCONPNGNATEUR DANT same POSITION Acc ITR E CONSULTA E ce Bars samaines jours IONS pas PO FOETUS amam O E HOSPITALISATION TEMPS DE Mrs PR TRANS persor R PENDANTGROSSESSE GESTATION damisDoR TEURTRICE METEO PORT CARNET DATE Da TREE Ou seras jus ss NES pur C 2 TRANFERT 5 parant personne O 3 que FResp LABORA SYPHILIS HO
57. s M THODE CONTRACEPTIVE 23 O clampsie 4J Ant c dents gt 10 la o O Oe autre A et 0 1 uffe PF Set cafe mami m lt 1 s O lt Ces donn es sont obtenues lors de la premi re consultation Si la est hospitalis e pour travail d accouchement avortement ou maladie dans un tablissement autre que celui du contr le pr natal les donn es de cette section pourront s obtenir dans le CARNET P RINATAL ou par questionnaire direct au moment de l entr e l tablissement ANT C DENTS FAMILIAUX Ce sont les ant c dents du couple parents ou fr res et soeurs Demander quelqu un dans votre famille a eu Citer chacune des pathologies de HCP Si la r ponse est affirmative demander Qui ANT C DENTS PERSONNELS Ce sont les ant c dents de la femme elle m me Remarquer que la liste inclut les pathologies cit es dans les ant c dents familiaux plus 5 autres ant c dents chirurgie g nitale urinaire infertilit cardiopathie n phropathie et violence Le terme chirurgie g nitale urinaire ne comprend pas les c sariennes Quant la violence il est souhaitable de se renseigner simultan ment sur la pr sence ou non de violence dans la grossesse actuelle Voir Section Gestation Actuelle
58. une autre maison Selon l information recueillie chaque jour MAMAN Dans ce secteur on registre tous les jours les activit s que fait la m re quand elle est avec le nouveau n hospitalis On peut le r sumer en quatre activit s qui d habitude sont progressives pendant l hospitalisation C line et accompagne d crit la pr sence de la m re aupr s du nouveau n et qui le touche Soigne et lave participe aux soins du nouveau n Tient dans ses bras Pas besoin d expliquer Donne manger participe l alimentation soit par sonde ou d autres moyens Allaite quand elle nourrit directement du sein PHOTOTH RAPIE Noter s il re oit phototh rapie un certain moment de ce jour Noter s il n en re oit pas MONITEURS Noter les fonctions avec monitoring lectronique F RESP pour fr quence respiratoire F CARD pour fr quence cardiaque SaO2 pour oxym trie de pouls TEMP pour temp rature cutan e JOUR MOIS ANN E JOURS H P 24 HEURES WW SEPSIS EN COURS 00 17109 7 TER SSS SON S non oul Ny JOURS AG CORRIG champignons 7 O 7 26 7 Pops DRIQUE ANIAN P R POIDS actuel I as 8182 SEPSIS EN COURS Registrer tous les jours correspondant si le nouveau n esttrait pour sepsis avec crit re Seuleme
59. virales cong nitales 68 Syndrome de rub ole cong nitale 69 Cytom galovirus 70 Toxoplasmose cong nitale 39 Test du VIH positif 19 Autres infections sp cifiques de la p riode p rinatale NEUROLOGIQUES EXCLUT MALFORMATIONS 33 Hydroc phalie 691 34 Kystes p riventriculaires acquis ou Leucomalacie c r brale du nouveau n 91 1 91 2 35 Traumatismes obst tricaux syst nerveux central h morragie intercr nienne 36 H morragie intracr nienne non traumatique 37 Convulsions du nouveau n 90 71 Asphyxie obst tricale P21 38 Autres affections c r brales du nouveau n 91 METABOLIQUES NUTRICIONELLES 43 Syndrome de l enfant de m re diab tique diabete de grossesse ou non P70 0 P70 1 45 Hipoglic mie P70 3 P70 4 E16 2 46 Autres affections de l appareil digestif du nouveau n P75 PT8 66 AUTRES PATHOLOGIES DU NOUVEAU N 40 Autres affections r tiniennes H35 41 Hernie inguinale 65 Hypothermie du nouveau n ANOMALIES CONG NITALES R75 reste de P60 P61 P10 P11 P14 P52 K40 P80 0 exclut hypothermie moder e P80 8 120 Anenc phalie 121 Spina bifida 122 Autres anomalies localis es du d veloppement de l enc phale 123 Hydroc phalie cong nitale 124 Microc phalie 125 Holoprosenc phalie 127 Autres malformations cong nitales de l enc phale 128 Tronc art riel 129 Communication ventriculo auriculaire discordante 130 T tralogie de Fallot 131 Ventricule double issue 132 Ventricule d
60. 54 e ADMISSION POUR AVORTEMENT 55 e PROVENANCE 56 e PROC D PR ALABLE 57 e TRAITEMENT PROC D 64 e PROC D POST RIEUR 67 e CONTRACEPTION 69 SORTIE 70 HISTOIRE CLINIQUE D HOSPITALISATION N ONATALE 73 IDENTIFICATION 73 TRANSPORT 75 ENTR E N O 77 PATHOLOGIE 79 TRAITEMENTS 82 SORTIE 84 TAMISAGE IMMUNISATION 86 PROMOTION DE SANT 88 INDICATIONS LA SORTIE 89 SUIVI COORDONN 90 GRILLE QUOTIDIENNE N ONATALE Mes Registres quotidiens 91 IDENTIFICATION ET CONDITION ACTUELLE 91 SOINS PROGRAMM S 94 e CONTR LES VITAUX 95 PERTES 96 APPORTS 97 SOINS PROGRAMM S 99 SOINS RESPIRATOIRES 100 EXAMENS PARACLINIQUES 101 OBSERVATIONS 102 e Classification Internationale de Maladies CIM li es des grossesses se 103 terminant en avortement R F RENCES BIBLIOGRAFIQUES 106 Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 3 SYST ME INFORMATIQUE P RINATAL HISTOIRE CLINIQUE P RINATALE Introduction Le Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive CLAP SMR est un centre et une unit technique de l Office Panam ricain de la Sant OPS qui offre du conseil technique aux pays d Am rique Latine et des Cara bes dans le domaine de la sant sexuelle et de la sant reproductive Les Objectifs de D veloppement du Mill naire
61. AGES INMUNISATIONS SYPHILIS TSH AUDITION FALCIFORME BCG H p B vac n g 4 normale 2 normale normale non non AS trat O O O O non trait O nc nic 27 nc ne nc Le tamisage n onatal de pathologies ainsi que les immunisations ont pour but principal la pr vention de la l sion s v re avec le commencement d un traitement opportun o l acquisition d immunit active On marquera pour chaque point la possibilit la plus ad quate la situation de l enfant la sortie SYPHILIS Marquer s il a pr sent un test de VDRL o RPR e n gatif n g e positif et a compl t traitement avec P nicilline traitement e positif et n a pas compl t traitement de 10 jours avec P nicilline non trait e il ny a pas de registre de ce qui est arriv par rapport ce tamisage on marquera sans donn e s d TSH Marquer ce qui correspond apr s le r sultat de la d termination du niveau d hormone stimulante de la thyro de pour d tecter hypothyroidisme cong nital normal lev sile niveau en plasma est au dessus de la limite maximale du rang de normalit Il faut r p ter la d termination et commencer traitement imm diatement sile r sultat est inconnu la sortie sans donn e s d AUDITION Marquer ce qui correspond au r sultat de tamisage auditif potentiels auditifs de tronc enc phalique ou missions otoacoustiques normal
62. ANTHROPOM TRIE LA SORTIE On compl tera les cases de POIDS en grammes g avec d cimal LONGUEUR en centim tres cm avec d cimal et P RIMETRE CR NIEN en centim tres cm avec d cimal On photocopiera le graphique de poids ge et la sortie il sera joint ce formulaire Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 84 Section SORTIE vivant 4 meurt d placement meurt AGE LA DE GEST ALIMENT M RE MAISON LA SORTIE lieu pendant le SORTIE LA SORTIE SORTIE AUPRES DU NN gr avec m re p re necro d placement lt i e allaitement DIAPREVIO autres membres Jour mois ann e non ou dans e lieu 1710 S 31614 exclusit 7 A jour et nuit de la famille 78 1 7 10 8 seulement le jour 2 adoption non oui OXYGENE si partial artificiel seulment la nuit protection institut la maison n a pas visit CO n c Il faut la compl ter dans tous les cas DATE On consignera la date en indiquant jour mois et ann e o il sort de l h pital et ensuite on indiquera la condition la sortie Si le NN est mort pendant l hospitalisation l Unit des Soins N onatals on marquera la case D C D ET on marquera NON OUI si on a fait la n cropsie On consignera la date de d c s dans la case
63. ESTATION POIDS G Cela concerne le poids du nouveau n par rapport son ge de gestation en utilisant un patron de r f rence de la distribution de poids dans les diff rents ges de gestation Selon sa situation dans ce graphique le nouveau n pourra tre class comme ad quat petit ou grand pour l ge de gestation APGAR min Registrer les points d Apgar dans la 1 re et 5 me minute de Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 46 R ANIMATION Dans cette case lHCP inclut la liste de proc d s pouvant tre utilis s pendant la r ception r animation du nouveau n Cette liste inclut Stimulation stimul Aspiration de bouche et nez Masque Oxyg ne Massage cardiaque massage Intubation endotrach ale tube Marquer tous les proc d s r alis s correspondants MEURT DANS LE LIEU DE L ACCOUCHEMENT L HCP permet de registrer l tat du nouveau n n vivant pendant sa permanence en salle d accouchements Marquer quand le nouveau n est n vivant mais il est mort en salle d accouchements autrement marquer NON R F R Cela concerne la destination du nouveau n apr s sa r ception en salle d accouchements Les possibilit s incluses dans sont Envoy h bergement conjoint h b conj e Envoy l unit de n onatologi
64. Hydron phrose cong nitale 155 Hypospadias 156 Autres malformations du rein de l appareil urinaire 157 Trisomie 13 158 Trisomie 18 159 Syndrome de Down 160 Autres trisomies ou anomalies des chromosomes 126 Fente labiale 161 Polydactilie 162 Syndactilie 163 Ost ochondrodysplasies 164 Pied bot varus quin talus varus pied plat 165 Hernie diaphragmatique cong nitale 166 Hidrops fetalis 167 Oligoamnios s v re 168 Malformations ost o articulaires et des muscles 169 Malformations de la peau et des phan res 10 naissance pr matur e 11 naissance post mature 12 pr sentation de si ge ou podalique 13 pr sentation c phalique M DICAMENTS PENDANT LE TRAVAIL 01 Lidocaine 16 inhibiteurs protaglandines 02 Amin s sympathomim tiques 17 Antagonistes de calcium 03 Gas anesth siants pentrane fluorane nitrous oxide 18 sup late de magn sium 04 Barbituriques 19 Hydralazine 05 Relaxants musculaires 20 Beta bloqueurs 06 Diazepoxides 21 Autres antihypertensifs 07 Meperidine 22 Sang et d riv s 08 Spasmolytique 23 H parine 09 Ocytocine 24 Cortidco des 10 Prostaglandine 25 Cardiotoniques 11 Betalactamiques peniciline cephalosporine 26 Diur tiques 12 Aminoglycosides gentamicin amykacin 27 Aminophyline 13 Erythromycine 28 Insuline 14 Metronidazo 29 Diphenylhydantoine 15 Betamim tiques 30 Autres 063 64 091 4 091 5 091 6 091 0 091 1 091 2 090 HCPFRRVP 11 07 31 Antiretrovirales ir Q68 74 75 79 32 Su
65. M RE nom Teret CLINIQUE M RE se trouve dams le m me h pital autre pil O domicile d c d e Condition de Sant normale y critique A connu son enfant nonoui T l phones pos Juan P rez 081407 CRE agrese AA za 1451 SIP Cela concerne la disponibilit de l information crite dans l HCP quand le nouveau n entre l Unit Marquer OUI NON correspondant INSTITUTION DE NAISSANCE Noter le code du lieu o a eu lieu la naissance NN nom Espace pour mettre le pr nom et le nom indiqu s par la famille du nouveau n m me provisoires ILA UN BRACELET D IDENTIFICATION Le patient pr sente un l ment r glementaire d identification dans l un de ses membres incluant le nom de sa m re ou une identification semblable celle qu on a la m re dans la salle d accouchement Marquer OUI NON correspondant N HISTOIRE CLINIQUE DU NOUVEAU N Correspond au num ro d identification du nouveau n dans l institution o il est assist M RE nom Espace pour mettre le pr nom et les noms de la m re du nouveau n qui est hospitalis Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 74 N HISTOIRE CLINIQUE DE LA Correspond au num ro d identification de sa m re dans l institution dans laquelle elle est assist e son num ro peut coincider
66. ME DE D TRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU N P22 0 51 SYNDROMES N ONATALS D ASPIRATION 52 APN ES DU NOUVEAU N 53 AUTRES AFFECTIONS RESP ET CARDIO VASCULAIRES 01 Perm abilit du canal art riel 02 Persistance de la circulation foetale 03 Pneumopathie cong nitale 04 Emphys me interstitiel et affections apparent es 05 Tachypn e transitoire du nouveau n 06 Maladie respiratoire chronique HEMORRAGIES 07 Maladie h morragique du foetus et du nouveau n 55 H morragie pulmonaire de la p riode p rinatale 56 H morragie ombilicale du nouveau n exclure omphalite HYPERBILIRRUBIN MIES 08 Iso immunisation Rh du foetus et du nouveau n 09 Iso immunisation du foetus et du nouveau n 10 Ict re n onatal associ un accouchement avant terme 58 HEMATOLOGIQUES exclut P50 P59 11 Ao eni du nouveau n 12 An mie cong nitale par de sang foetal P61 3 79 An mie falciforme 057 0 057 2 D57 8 13 Autres affections h matologiques de la p riode p rinatale reste del P60 P61 INFECTIONS 14 Diarrh e et gastro ent rite d origine pr sum e infectieuse G00 15 M ningite bact rienne non class e ailleurs P38 16 Omphalite du nouveau n P39 1 54 3 P39 4 L00 P36 17 Conjonctivite et conato reste del pre P24 P28 3 P28 4 0250 P29 3 P23 P25 P22 P27 59 Infection n onatale de la peau 18 Septic mie 20 Ent rocolite n crosante du foetus et du nouveau n 49 T tanos n onatal 60 cong nitale 61 Maladies
67. MULTIPLE NAISSANCE MULTIPLE Registrer si la naissance correspond une naissance multiple NON OU Si elle est multiple noter l ordre de la naissance dans le rectangle correspondant Si elle n est pas multiple noter 0 dans le rectangle ordre En cas de naissances multiples il faut remplir une HCP individuelle Pour chaque nouveau n Le premier aura l Ordre 1 le deuxi me sera Ordre 2 et ainsi de suite Les donn es li es la m re seront communes mais il faut faire tr s attention registrer les donn es individuelles de chaque nouveau n FIN Registrer si la fin de l accouchement a t spontan e c sarienne forceps vacuum ou autre INDICATION PRINCIPALE D INDUCTION OU ACCOUCHEMENT OP RATOIRE On registrera la ou les causes pour lesquelles a t indiqu e l induction c sarienne forceps ou vacuum L HCP inclut un espace pour la description compl te de cette indication et offre en plus des rectangles pour noter les codes des principales indications qui sont r sum s au verso de l histoire POSITION ACCOUCHEMENT Indiquer la position de la patiente pendant la p riode expulsive assise couch e accroupie PISIOTOMIE Registrer si on a fait une pisiotomie OUI NON RUPTURES Degr 1 4 En cas de ruptures pendant l accouchement marquer dans la case correspondante Registrer le degr respectif 1 4 dans le rectangle correspondant OCYTOCINES Registrer si on a utilis des ocyt
68. O O ata O O Amis O Autres code et nom oui OO displ bron Qui OO 1 l SDR 25500 7 7 O O Syphiis HIV p rinatal O e SEPSIS trait e depuis jour mois ann e non oui 00 Jour mois ann e ce 00 ann e jour OO agent R TINOPATHIE ENC PHALO le germe n a t isol ophtalmoscopie indirecte O O e Cette coleur signifie ALERTE TRAITEMENTS AGE dose heures minutos non oui surfactant O O indom t profl O indo ibup trait O amino caf i O O alimentation parent rale O e Sodi vivant meurt O d placement meurt necro SOINS RESPIRATOIRES non oui CPAP pr ventil DUR E jours ventil e ET O oxig ne heures jours jours gt 28j transfusions O ml Vol total AGE LA pendant le SORTIE d placement Sem CHIRURGIE non oui ductus O ECN O RP O hydroc ph O autre AGE DE GEST ALASORTIE LA SORTIE AUPR S DU NN jours ann e non oui ou dans e lieu TAMIZAGES INMUNISATIONS SYPHILIS TSH n g normale trait lev non trait O ne n c AUDITION
69. ORTIE DE LA M RE doit inclure la date et l heure du d c s En plus il faut marquer le cercle meurt Dans le cas des transferts ou r f rences on registre dans e Meurt pendant ou dans le lieu de transfert Marquer OUI NON Age en jours complets o est arriv le d c s JOURS COMPLETS DEPUIS L ACCOUCHEMENT e Registrer jours complets depuis l accouchement jusqu la sortie RESPONSABLE Compl ter avec nom et pr nom initiales ou code du technicien responsable d avoir autoris la sortie Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 53 Section CONTRACEPTION CONTRACEPTION CONSILS ui CHOIX DE LA M THODE DIU apr s a des accouchement trompes DIU naturelle barri re O hormonal aucune CONSEILS Marquer OUI NON si la femme a re u des conseils sur contraception avant la sortie Cette donn e doit tre remplie pour toute femme qui aura subi un accouchement ou un avortement M THODE CHOISIE Marquer la m thode choisie par la femme apr s les conseils Cette liste comprend DIU Post v nement obst trique post accouchement ou post avortement Marquer cette option signifie que le DIU a t plac avant la sortie DIU cette option indique que la femme a choisi cette m thode mais il sera pos dans un autre moment apr s la sortie Barri re pr servatif masculin pr ser
70. Problemas Relacionados con la Salud CIE 10 D cima Revisi n Washington DC OPS 1995 Padilla K McNaughton L G mez R Un diagn stico nacional de la atenci n postaborto Nicaragua 2003 Pena RosasJP ViteriFE 2006 Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy Cochrane database of Systematic Review Issue 3 Art No CD004736 DOI 10 1002 14651858 CD004736 pub2 Rabe H Reynolds G Diaz Rossello J Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 4 Art No CD003248 DOI 10 1002 14651858 CD003248 pub2 RobertsD DalzielS Corticosteroides prenatales para la aceleraci n de la maduraci n del pulm n fetal enmujeres con riesgo de parto prematuro Revisi nCochranetraducida En La Biblioteca Cochrane Plus 2007 N mero 1 Oxford Update Software Ltd Disponible en http www update software com Traducida de The Cochrane Library 2007 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd Shaw D Misoprostol for reproductive health Dosage recommendations Int J Gynaecol Obstet 2007 Dec 99 Suppl 2 5155 Epub 2007 Oct 24 Schwarcz D az AG Fescina RH et al Historia Cl nica Perinatal Simplificada Bol Oficina Sanit Panam 1983 95 2 163 172 Valderrama J Eliminaci n s filis cong nita Am rica Latina el Caribe marco referencia su implementaci n Washington DC OPS
71. ST AVORTEMENT yGLOBULINE Quand il s agit d une femme Rh n gatif non immunis e elle n a pas d anticorps anti D avant la sortie pour avortement elle devra recevoir gglobuline hyperimmunis e anti D selon la norme nationale On marquera si tant Rh n gatif non immunis e elle gglobuline anti D On marquera NON Lorsque tant Rh n gatif non immunis e elle n a pas re u de gglobuline anti D Dans le cas d une femme Rh positif ou Rh n gatif immunis e il faudra registrer N C ne correspond pas RESPONSABLE On registrera le nom initiales ou code du technicien responsable de l entr e Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 73 Histoire Clinique D hospitalisation N onatale et Grille Quotidienne du Nouveau n Histoire Clinique d Hospitalisation N onatale Ce formulaire est le compl ment du registre de l Histoire Clinique P rinatale en ajoutant information sur les soins n onatals dans les cas qui sont entr s dans une salle sp ciale Au recto on registre l information au moment de et au verso l information ce qui s est pass pendant l hospitalisation qui est compl t e la SORTIE Section IDENTIFICATION HOSPITALISATION N ONATALE CLAP SMR OPS OMS NAISSANCE 9191919 y N HISTOIRE NN nom Jaan Maria It a le bracelet d iD oui NOUVEAU N 6161616 N HISTOIRE
72. SYST ME INFORMATIQUE P RINATAL Histoire Clinique P rinatale et Formulaires Compl mentaires ONA B EN _ Ru Instructions Fescina RH De Mucio B de remplissaqe Mart nez G et D finition Diaz Rossello JL Mainero L des termes ASE Organisation A 5 D gt v 5 de la Sant r gt Centre Latino am ricain de P rinatalogie sx Organ rendue de la sente Sant de la Femme et Sant Reproductive CLAP SMR Publication Scientifique CLAP SMR N 1572 04 2010 SYST ME INFORMATIQUE P RINATAL HISTOIRE CLINIQUE P RINATALE et Formulaires Compl mentaires Instructions de remplissage et D finition des termes Fescina RH De Mucio B Martinez G Diaz Rossello JL Mainero L Rubino M Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive CLAP SFR Sant de la Famille et de la Communaut Organisation Panam ricaine de la Sant Organisation Mondiale de la Sant www clap ops oms org postmaster clap ops oms org Publication Scientifique CLAP SMR 1572 04 Montevideo Uruguay 2010 Titre traduit Perinatal information system perinatal clinical record filling instructions and definition of terms Fescina RH De Mucio B Mart nez G D az Rossello JL Mainero L Rubino M Syst me infor matique p rinatal SIP histoire clinique p rinatale instructions de remplissage et d fini
73. T l phones P RE nom Communication Ad avec la famille resse TRANSPORT O h pital un autre h pital O rentr e MOTIF salle d accouchement oui DISTANCE DURA E non non non oui DROGUES O a rien Heures Min couveuse O monitoring O terrestre veinoclyse O e oxyg ne intub VOL I V mL TYPE COMPLICATIONS avec le transport O O ees 1 EVALUATION temp axillaire Cyanose SDR P leur Diur se nn AGE AG corrig O uO LONGUEUR P R CR NIEN Jours Heures Sem jours Scie Veille Convulsions O iO Km M DICIN normal NOTES L ENTR E RAPPORT INITIAL LA FAMILLE direct t l ph nique O pas r ussi O Responsable de l entr e Signature Centre Latino am ricain P rinatalogie Sant la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 13 Histoire Clinique d Hospitalisation N onatale verso PATHOLOGIES oui nO asphyxie th oui O la naissance e pneumothorax bi haine O Hypertensi
74. TS 27 DOSE ET VOIE 8 y Z GE gt SZ OZ 13 lt VOLUME ml HEURE DE SOINS PROGRAMM S Sans chaque colonne on r p te celle qui correspond au moment du commencement des soins qui a t not au recto se M DICAMENT ACCOMPLI NOTER M DICAMENTS DOSE ET VOIE Registrer les m dicaments dose et voie d administration qui doivent correspondre avec les indications m dicales VOLUME mL Quand on administre les m dicaments on registrera le volume total administr ce moment On exclue des notes les m dicaments qui ont t d j registr s dans la Section de APPORTS PARENT RAUX Par ex la Solution Bicarbonate 1 3 Molaire Sol Glucose 10 i v en bolus etc Ces registres de volume total administr comme m dicament devront s ajouter l apport parent ral pour le calcul du bilan hydrique Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 100 Section SOINS RESPIRATOIRES Secretions SET Nasal Tente Quantit Type PIM ER PPC Temps Insp PMVA Drainage Thorax 72 a mo on N FiO Sa0 SET Nasal Tente On registrera si le nouveau n ventile travers une Sonde Endotrach ale on note l abr viation et la taille de la sonde SET une Canule Nasale ou pi ce Nasale N ou s il respire l int rieu
75. UOTIDIENS CLAP SMR OPS OMS AES REG amp Moelia Diaz Papa CONDITION ACTUELLE age D bat d alimentation enteral S NIVEAU e A O e Phototh rapie MONI AS O x lt DE SOIN minimal interm diaire intensif berceau berceau couvert couveuse TEURS F Resp SaO Temp dans gt dans i me tient MAMAN danscet me caline et Apr me soigne me donne valla i EST h pital O maison nas MAMAN m accompagne 7 et me lave 5580018 manger m allaite C MON NOM Celui que la famille utilise pour nommer le nouveau n au moment de l entr e MAMAN Les nom et pr nom de la m re PAPA Les nom et pr nom du p re Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 92 CONDITION ACTUELLE Tous les jours dans le service o commence le formulaire on r sume en gros titres la condition du nouveau n et de sa m re si cela correspond Par ex P pr terme SDR Extub Sans complications Autre ex en croissance d nutrition l g re M re continue aux Soins Intensifs NIVEAU DES SOINS Marquer une croix dans la case correspondante au niveau des soins demand MINIMAL INTERMEDIAIRE ou INTENSIF et s il est au BERCEAU BERCEAU INCUBATEUR ou COUVEUSE MAMAN EST DANS Registrer si la m re est dans le m me h pital un autre h pital dans sa maison ou dans
76. UVEAU N y cardiopathie _ nepati wO lt 2500 N N d c s GROSSESE PR VUE non N sem pr clampsie violence O lt 20008 O 05 gestes c sariennes mort n s M THODE CONTRACEPTIVE Q Ant c dents O preser st rilet hormo autre 1 sem ME RER T T FUMEUSE ACT FUMEUSE PAS DROGUES ALCOOL VIOLENCE o E a OR DES VO 25 ANTITETANOS EX NORMAL POIDS ANT RIEUR TAILLE cm 2 DDR Eco lt 20s 40 trim O O A j re 206 00 CS Kg MO O 38 00 grossesse ranma x normal anormal 797 GROUPE Rh Sensbi VIH Hb lt 20 sem RDS I Hb 220 sem SIFILIS Diagn stico y Traitement Pa O 5 lt 20 sem indicados Prueba Traitement Trat visuel 1 Fe Folates non raspa e paire sid m sobula anti D OO mp ol 5608 285 e OPO OO O 1098 r di El PALUDISME BACTERIURIE GLYC MIE JEUN gt i i m lt 220 sem PR PARATION CONSEILS 5 O sem nomal anomal E S non POURLAC 220 H O 2105 PMA O ICOUCHEMENT sem pe 230 sd
77. applique 214080 00 C 200 O OOO EARE pelvienne C incompiet O das O lt 80150 Eu sepsie 7 Type 100 mil h grosse mi hoera E spont anaie m le ron vbe 9 par microlite iaa DO PEAUET ABDOMEN EXAMEN GYN COLOGIQUE ECHO ANALGESIE perforation th rap manqu ap manqu spo CLINIQUE MUQUEUSES normal UT RUS PAR EXAMEN BIMANUEL O O CONSCIENCE normal viscerom O Position Col Restes Vagin COD DIAG CIE 10 O rebondi Taille gt ferm normal non _ oui C 5 Sen AF wW Taille autre pehienne Admission d tendu ut rus alis resomptif contusion e moyen O rn pr sompt excit eQ p t chies O signes p rit O RESPONSABLE comateuse tre REO ou O lui TRAITEMENT PROC D MATURIT EVACUATION oui examen osito ales pres fus cal anal anest trans locala r gionale g n fusion CERVICALE UT RINE O 2 mants gese DATE DU PROC D heures RE En O non nO mO D 0 O O fur non AO O proc d ait a lt OC MC D iQ O uO al ea medic 1 medic 2 med
78. atino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 45 Section NOUVEAU N IS P CRANIEN cm AGE GESTATIONNEL E 1 Z 2 Q pu 0 O lt gt avecla neona autre 1000 hosp En cas de Mort Foetale registrer Sexe Malformations Poids et Longueur la naissance de gestation et marquer Naissance Mort Avant accouchement ou Accouchement correspondant Registrer en plus points Apgar la 1 re minute 00 et 5 me minute 00 SEXE Marquer la case correspondante F minin Masculin ou Pas d fini POIDS LA NAISSANCE Registrer le poids la naissance en grammes Marquer la case jaune si le poids est lt 2500 g ou s il est 24000 g P RIM TRE C PHALIQUE P C PHALIQUE Registrer la longueur du nouveau n centim tres avec un d cimal LONGUEUR Registrer la longueur du nouveau n centim tres avec un d cimal GE DE GESTATION Registrer l ge de gestation en semaines compl tes et jours registrer aussi s il a t calcul partir de la DDM ou par chographie Si on ne dispose pas de l ge de gestation on peut utiliser la mesure du p rim tre c phalique du nouveau n dans ce cas on marquera le cercle jaune Estim Voir publication CLAP SMR 1562 POIDS POUR GE DE G
79. chologie ou Assistance Sociale Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 102 Section OBSERVATIONS OBSERVATIONS ADDITIONNELLES DES INFIRMI RES Cet espace peut tre subdivis avec des lignes verticales entre deux services d infirmi res et il est pr vu pour y crire des observations des infirmi res qui ne sont pas cod es au pr alable et n ont pas t registr es dans les soins programm s des colonnes de la m me p riode NOTES ADDITTIONELLES ET SOINS Stable avec des oedenes Stable en CPAP Stable en CPAP Stable en CAP Ox enl ve tube bien Abondantes s cr tions Abondantes s cr tions Aondantes s cr tions Abondantes s cr tions nasales nasales avec da sang Ora fait an lavage gastrique Or retire sol i e et PAM Pas mobilis l intestin gastrique avec da sang Ox interrompt f insuline 23400 SOINS DES INFIRMI RES PROGRAMM S Les infirmi res crivent ici les soins individuels du nouveau n et ceux de sa m re et famille impliqu es avec les soins de celui ci TRAITEMENT PRESCRIT On y note tous les jours les indications m dicales et leurs modifications pendant les 24 heures suivantes Utiliser des caract res d imprimerie clairs TRAITEMENT M DICALE utiliser petits caract res d imprimerie clairs ninofilina 8 i e T dose 2 i e 0 8 h
80. consel i DATE a CATIONS CR IE me ue i infection la ida s SEE lan ATA SORTE s Ls uba par ja O MO anise O o om du Now hemoragie jeu rendezaoss D tarde excessive g non a l _Jscepique f yglobuline rer rat Ou 5 au injectable implant C pr senatt autre m thode barre RESPONSABLE Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 55 Section ADMISSION POUR AVORTEMENT ADMISSION POUR AVORTEMENT DATE D ENTREE DATE D ENTR E C est la date correspondant l entr e de la femme l h pital On registrera la date en jour mois ann e et l heure en heure minutes HOSPITALISATION PENDANT LA GROSSESSE Cela concerne les hospitalisations survenues pour diff rentes raisons S il y a eu des hospitalisations pendant la grossesse on registrera le cercle jaune qui indique On devra registrer dans les rectangles jaunes le nombre total de jours d hospitalisation de la seule hospitalisation ou l addition de jours de toutes les hospitalisations GE DE GESTATION L ENTR E Registrer l ge de gestation au moment de l entr e en semain
81. court terme on recommande l utilisation de fer et de folates comme premi re consultation de pr conception d une future grossesse SYPHILIS Diagnostic et traitement La syphilis cong nitale est toujours un probl me important de la sant publique dans la R gion L OPS a demand aux ministres de la sant des pays membres de mettre en marche Le plan pour liminer la syphilis cong nitale dans les Am riques ce qui est compl t par la strat gie d nomm e une g n ration d enfants libre de HIV et syphilis cong nitale La strat gie pour liminer la syphilis cong nitale inclut le tamisage dans la premi re consultation pr natale la promotion d un contr le pr natal pr coce et la diminution du risque de re infection travers un traitement pour les couples sexuels et des conseils sur l utilisation du pr servatif Les tests de d tection utilis s peuvent tre Non Tr pon miques ou Tr pon miques On sugg re que les tests de d tection se fassent en deux occasions une au moment de la captation dans la premi re visite pr natale avant les 20 semaines de gestation et une autre pendant le troisi me trimestre En cas de test Non Tr pon mique on marquera quand le test n a pas t r actif s il a t r actif et S D sans donn e Dans les tests Tr pon miques on ajoute l option N C quand a correspond pas ex rappel immunologique d infection pr alable II faudra traiter le
82. cytaire lev e e Sepsis c est un cas grave engageant l tat g n ral qui peut atteindre la conscience accompagn e de fi vre et touche multi parenquimateuse ict re anurie ou oligoanurie hypotension alt rations respiratoires troubles de la coagulation etc e H morragie excessive m trorragie abondante et permanente qui d passe les 500 ml Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 62 e Choc hypovol mique se produit par une h morragie excessive et volution rapide secondaire une complication La conscience et l tat g n ral y sont engag s il y a un retentissement h modynamique s v re Perforation rupture ou l sion consigner des l sions de vagin ut rus ou pelviennes survenues avant l entr e Registrer la topographie de la rupture et ou perforation vagin ut rus on interpr te par pelvienne la l sion d un organe pelvien rectum vessie ou vaisseaux pelviens Autre correspond aux l sions d autres organes abdominaux DIAGNOSTIC PR SUM Etat actuel de l avortement Avortement il est d fini comme l expulsion ou extraction du produit de la conception en dehors de l ut rus maternel avec un poids inf rieur 500 grammes ou quand l interruption de la grossesse se produit avant les 22 semaines e Avortement complet consiste en l expulsion ou extraction totale de
83. demand es par rapport TRAITEMENTS AGE 1 dose SOINS RESPIRATOIRES CHIRURGIE CROISSANCE INITIALE 5 non oui heures minutos A non oui 5 poids aux DUREE 0195 minimal d m CPAP pr ventil Y ductus D poids 36 sem non oui 0020 1244 14 21442 indom t profil ROP jours ANTHROPOM TRIE LA SORTIE indo ibup trait O 7 0 lous z p trait O hydroc ph 07 POIDS g LONGUEUR PER CR NIEN cm amino caf i O oxig ne O gt 2 5 0 4 50 3 45 alimentation parent rale O transfusions O 40 Photocopier graphique de poids ge SURFACTANT GE 1 re DOSE en indiquant en heures et minutes de vie quand il a re u la premi re dose INDOM T PROFIL Indom tacine administr e pour prophylaxie d h morragie intracr nienne et fermeture du ductus art rieux INDO IBUP TRAT Indom tacine ou lbuproph ne administr s pour la fermeture pharmacologique Ductus Persistent AMINO CAF Aminophylline ou Caf ine pour la pr vention traitement de l Apn e de la Pr maturit Indiquer dans la case situ e c t pendant combien de jours il a re u des xanthines NUTRITION PARENT RALE indiquer dans
84. des Nations Unies envisagent un grand d fi en ce qui concerne le monitoring des indicateurs des buts li s la sant sexuelle et reproductive Les syst mes d information doivent faciliter l accomplissement de ces engagements et en plus garantir les prestations offertes Cette qualit des soins est soutenue par l organisation des services et par un syst me d information ad quat qui doit compter sur une Histoire Clinique appropri e et un flux d information garantissant la personne qui s occupe du cas dans l endroit et au moment o elle le fera qu elle a en son pouvoir toutes les donn es n cessaires pour une gestion correcte En 1983 le CLAP SMR a publi le Syst me Informatique P rinatal SIP Le SIP est un produit consensus technique parmi des centaines de professionnels de la R gion convoqu s p riodiquement par le CLAP SMR pour r vision et fait partie des outils tool kit de POPS pour am liorer la qualit des soins offerts aux m res et aux nouveau n s En plus de 25 ans de son d veloppement il recueille les le ons apprises dans sa mise en place tous les niveaux des soins de la femme enceinte la m re le nouveau n dans la plupart des pays d Am rique Latine et des Cara bes Sa validation est le r sultat d un long processus d adoption et utilisation soutenue dans des centaines d institutions d assistance publique de S curit Sociale et H pitaux Universitaires de la R gion Sa durabilit se bas
85. die tel point que dans certains pays la maladie de Chagas pendant la gestation est devenue une maladie sentinelle Registrer le r sultat du Test de Chagas N gatif Positif Pas fait correspondant PALUDISME MALARIA Le CLAP SMR a inclus la variable paludisme tant donn la pr valence de cette maladie dans 21 sur 37 pays de la R gion L HCP inclut le terme Malaria ou Paludisme on registrera le r sultat du test de diagnostic r alis NEGATIF si on pas d tect de paludisme POSITIF cercle jaune si la maladie est confirm e et PAS FAIT en cas de ne pas r aliser le test BACT RIURIE Bact riurie asymptomatique est la colonisation bact rienne du tract urinaire en l absence de sympt mes Dans les endroits o l on ne dispose pas de la culture d urine la bande r active en urine peut tre une alternative pendant le contr le pr natal On marquera Bact riurie NORMALE quand la culture d urine est n gative moins de 100 000 unit s formatrices de colonie ml ou la bande r active est n gative ANORMALE si la culture d urine ou la bande r active ont des r sultats positifs AU cas o on ne r alisera pas la culture d urine ou on n utilisera pas la bande r active le long du contr le de la grossesse on registrera le cercle indiquant que la prestation PAS En cas d avortement ne consignera pas la donn e 220 semaines Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant
86. e de pouls Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 101 Section EXAMENS PARACLINIQUES NOTER R SULTANTS 772 ug l fht 703 ug dl Hot 77 DEMAND S NOTES ADDITTIONELLES ET SOINS GASO 730 Stable avec des cedenes Stable en CPAP Tiri On enleve tube bien tol r Abondantes s cr tions Abondantes s cr tions nasales Or retire sol i e et PAM Pas mobilis l intestin a lt amp 2 lt gt NOTER DES R SULTATS Dans cet espace de chaque colonne note les r sultats des examens paracliniques r alis s dans cet intervalle ou re us s il s agit d examens qui exigent d attendre le laboratoire Par ex gazom trie ce moment ou rapport de TSH de la naissance DEMAND S On crit les examens et les interconsultations demand s ce jour ON REQUIERT IL FAUT Suite APPUI PSYCHOSOCIAL ASSISTANTE PSYCHOLOGUE HO ASSISTANTE SOCIALE 7 O Dans cet espace on note quotidiennement la demande d appui psychosocial NON OUI correspondant Ne pas oublier que chez toutes les m res il faut faire une valuation 14 jours apr s l accouchement car quand leurs enfants demeurent hospitalis s il est tr s fr quent qu elles aient besoin d un appui sp cial ELLES SONT ASSIST ES Dans cet espace on note NON OUI 51 y a eu ou pas assistance personnel de Psy
87. e PA un fetais indicateurs d alerte examens traitements Prestataire Prochain RV 019 700 60 AC 3101710 m S z Ea 4 a E 2 L HCP contient un pour 6 contr les pr natals si on besoin plus d espace pour de nouveaux annexer la grille compl mentaire de contr les de HCP ou une autre feuille En cas d entr e pour avortement ou accouchement sans contr les pr natals il ne faudra pas remplir cette section Les donn es registrer sont D a mes y a o de la consulta Jour mois et ann e de la consultation ge de gestation au moment de la consultation gest en semaines compl tes Poids en kilogrammes Tension art rielle TA en mm de Hg Hauteur ut rine en centim tres Pr sentation c phalique c f pelvienne pel y compris la situation transverse trans Fr quence cardiaque foetale en battements par minute FCF bpm Mouvements foetaux positifs ou n gatifs le manque de donn es sera interpr t comme une prestation pas faite e Prot inurie registrer positif si d tecte de l albumine ou prot ines dans l urine si elle n en contient pas noter N gatif le fait de laisser la case en blanc sera interpr t comme pas fait e Signes d alarme examens et traitements noter seu
88. e Syndrome de Rub ole Cong nitale SRC est l un des d fis en cours dans la r gion des Am riques Une mani re de contribuer cet effort national et r gional c est en se renseignant de fa on routini re sur l tat de la vaccination anti rub ole pendant le contr le pr natal sans oublier les femmes qui sont assist es pour les soins la suite d un avortement Demander Vous avez d j t vaccin e contre la rub ole Si la r ponse est affirmative demander Quand Marquer la case pr alable si elle a d j t vaccin e avant cette grossesse Marquer le cercle grossesse si le vaccin a t distraitement fait pendant cette gestation ne sait pas quand elle ne se rappelle pas si elle a t vaccin e si elle n a jamais t immunis e Si la femme n a pas t vaccin e l immunisation doit tre diff r e jusqu aux suites de couche imm diates avant la sortie ou pendant la p riode imm diatement apr s l avortement Il est conseill de vous renseigner sur le sch ma de vaccination dans votre pays et les dates o se font les campagnes de vaccination massive ANTIT TANIQUE L limination du t tanos n onatal est un autre d fi de cette r gion Une des strat gies cl s pour atteindre ce but est celle de vacciner toutes les femmes reproductive Dans le but d identifier les femmes qui ont besoin d une immunisation antit tanique PHCP rappelle au fournisseur
89. e diagnostic de l tat actuel de l avortement et son type respectera les crit res de CIM E10 102 et on pourra consulter la Publication Scientifique CLAP SMR N 1562 Si l avortement est spontan et complet dans la version lectronique de l Histoire Clinique des Femmes en Situation d Avortement on inactivera automatiquement le module de PROCEDE RESPONSABLE On registrera le nom initiales ou code du technicien responsable de l entr e Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 64 Section TRAITEMENT PROC D ite ti tibi t est est tr TRAITEMENT PROC D TY WE a la men Se cine gandres progest Agues mans gese focale geo fun DU PROC D Eno 140408 DECOUVERTES TAILLE Hst rom ie ANNEXES F TIDIT RESTES inspect s UTERINE 70 7 7 NORMAUX on dancop raton Chirurgiaies R O e x Anesth si ues ction convulsion arr t du non oui ques adverse o 0 autre O sp cifier mod r s abondants 0 sA RESPONSABLE O raie non O R paration o nO R paration MJ Hyst rec PROC D S lac ut rus lac cerv vag tomie ai ai DATE DU PROC D
90. e garantir l acc s pour les soins plan d accouchement c est en plus une opportunit pour informer la femme et sa famille sur les changements qui arrivent pendant la gestation pendant l accouchement et pendant les suites de couche pr parer les parents pour faire face leur nouveau r le entra ner en psycho prophylaxie techniques de relaxation et de respiration augmenter la perception d autocontr le de la femme entre autres Si la femme enceinte a recu l une de ces prestations indiquer OUI autrement registrer NON En cas de soins pour avortement il ne faut pas remplir cette variable CONSEIL SUR ALLAITEMENT MATERNEL On comprend par conseil la remise r gl e et opportune de l information suivante e B n fices du lait maternel et les risques de l alimentation avec du lait artificiel Mani res d allaiter e Les changements dans le lait maternel apr s l accouchement et Discuter les doutes et questions de la femme enceinte Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 37 II convient aussi ce moment d informer sur les droits de l enfant Si la femme a re u du conseil en allaitement maternel comme d fini on registrera dans HCP OUI NON En cas de soins pour avortement il ne faut pas remplir cette variable CONSULTATIONS PR NATALES hauteur mouvem protei i Initiales mois ann
91. e m decin ou un autre prestataire de services de la sant a sign le bulletin de sortie e Fuite la femme quitte l tablissement sans autorisation sans que le personnel m dical en soit au courant Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 71 CONDITION LA SORTIE On indiquera dans le cercle correspondant si au moment de la sortie l tat de la femme tait Saine en pleine forme Ne correspond pas NC quand la femme a t transf r e un autre service pour continuer les soins Dans ce cas on consignera le N de l institution o elle a t transf r e et si elle meurt ou non pendant le d placement Avec pathologie a pathologie de type g n ral et ou li e la raison d entr e et traitement ou proc d r alis pendant son hospitalisation Mort la femme meurt dans une certaine tape de l assistance Autopsie En cas de d c s on marquera ou NON si on fait l autopsie CODE DE DIAGNOSTIC FINAL CIM 10 SORTIE On indiquera le code CIM 10 pour le diagnostic final dans l espace fourni de trois cases ensemble et une s par e Par exemple le code d avortement incomplet est 003 et le code d incomplet sans complications est 4 Ainsi l avortement incomplet sans complications sera registr O03 4 R F R E Dans les cas de femme en situation d avortement on pourra demander l assistance de di
92. e qu elle soit intensive ou interm diaire R f r un autre tablissement Marquer ce qui correspond A SOIGN Cela concerne le type de personnel qui a soign le nouveau n NOUVEAU N Marquer la case correspondante m decin obst tricien infirmi re tudiante autre et ensuite noter nom initiales ou code D FAUTS CONG NITAUX L HCP inclut un espace pour consigner la pr sence ou l absence de d fauts cong nitaux S il y en a voir au verso de l HCP pour identifier le code correspondant au d faut cong nital d tect Marquer les cercles jaunes s il s agit d une malformation cong nitale majeure ou mineure Malformation majeure est celle capable de produire la perte de la fonction de l organe sur lequel elle est install e par exemple ag n sie du pouce Les malformations mineures en ne provoquant pas la perte de fonction sont en g n ral esth tiques par exemple papillome pr auriculaire Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 47 MALADIES Cette section est pour registrer des maladies diff rentes aux d fauts cong nitaux Consulter le verso de HCP Pathologie N onatale pour identifier le code correspondant L HCP inclut un espace pour registrer jusqu 03 codes et c t elle fournit l espace pour crire le d tail du diagnostic Remarquer qu il y a en plus deux variables de r sum e Aucu
93. e sur la formation du personnel que le CLAP SMR entam dans la plupart des services publiques de soins p rinatals et qui fait partie du plan d tudes d enseignement dans grand nombre d coles de m decins infirmiers et sages femmes de la R gion Les donn es de chaque femme enceinte et de son enfant sont recueillies d s la premi re visite avant la naissance en accumulant l information des v nements successifs jusqu la sortie de tous les deux apr s l accouchement Le SIP est constitu par un groupe d instruments originairement con us pour tre utilis s dans les services de gyn cologie obst trique et n onatologie Ces instruments sont l Histoire Clinique P rinatale HCP le carnet p rinatal le formulaire d avortement le partogramme l hospitalisation n onatale les soins infirmiers n onatals et les programmes de capture et traitement local des donn es Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 4 Les objectifs du SIP sont servir de base pour planifier les soins e v rifier et continuer l implantation de pratiques bas e sur des vidences unifier le recueil de donn es en adoptant des normes faciliter la communication parmi les diff rents niveaux obtenir localement des statistiques fiables e favoriser l accomplissement de normes faciliter la formation du personnel de la sant
94. e une alerte elle n indique pas n cessairement un risque ou une pratique inad quate Voir codes au verso HCPFRAVP Regional 06 09 Histoire clinique p rinatale r gionale recto DO R PER R 0 DATE DE NAISSANCE ee TUDES LA NOM PR NOM jour ann e O pr natal ACGOUCH aucune l ment ADRESSE OO naissance GE ann es j univ rs avortement UE TELEPH O PS awas nonoui 00 gt de 35 niveau FAMILIAUX PERSONNELS non oui NAISSANCES RES vaginales nouveaux n s vivants FIN GROSSESE PR C DENTE non
95. e v rification de la permeabilite de Poesophage et de lanas Credo oculaive realis Pentree de la Salle de Neo Pas anomale cong nitale visible Kadographie du demandee Surfactant administre avant V nalp sie pour intubation endotrach ale La m re se trouve dans la salle de r veil Espace disponible pour ajouter ces donn es que le m decin estime relevantes de l histoire clinique et qui ne sont pas comprises dans les donn es registr es au pr alable Eviter la r p tition d information RAPPORT INITIAL LA FAMILLE RAPPORT INITIAL LA FAMILLE direct t l ph nique pas r ussi O Or informe le pere qui prend son de son b b Oe Oinforme que a est an pr matur qu n pas de complical on el qu a regu les sons habituele pour son ge h 2 p E SW gauwe queleongue complication on le bai annoncera inmedialement Noter l information importante qu on a obtenue et qu on a communiqu e la famille du nouveau n Les possibilit s sont e DIRECTE information en pr sence des membres de la famille e T L PHONIQUE si on donne l information la famille au moyen services t l phoniques e PAS REUSSIE si on n a pas pu tablir la communication Marquer celle qui correspond Responsable de l entr e Indiquer nom initiales ou code du technicien responsable de l entr e du nouveau n au secteur SIGNATURE Le responsable de l entr e doit signer sur la ligne des
96. e vie 7 jours ou plus ll a pas de limite sup rieure et en th orie cela comprend les morts survenues jusqu au jour m me de la consultation ce qui sera registr dans le rectangle correspondant FIN GROSSESSE PR C DENTE Noter jour mois et ann e de la fin de la grossesse imm diatement pr c dente l actuelle qu il s agisse d un accouchement un avortement Laisser en blanc s il s agit d une primipare Marquer le cercle jaune si la fin de la grossesse pr c dente est arriv e avant une ann e du commencement de la grossesse actuelle Marquer le cercle jaune dans les cas suivants Intervalle entre accouchement pr alable et gestation actuelle inf rieure 1 an Intervalle entre avortement pr alable et gestation actuelle inf rieure 1 an La d finition de l intervalle inter g n sique est un sujet qui a provoqu des discussions et sur lequel ont surgi de nouveaux apports Voir Publication Scientifique CLAP SMR N 1562 GROSSESSE PLANIFI E Cela concerne la grossesse souhait e qui arrive au moment opportun Quand les deux conditions se remplissent on marquera quand l une des deux conditions ne se remplit pas on marquera NON en jaune Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 24 Pour identifier la grossesse non planifi e la question suivante peut aider Quand vous a
97. e vie Marquer OUI NON Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 49 Section SUITES DE COUCHE PUERPERIUM PA jour heure TC invol lochies 7 2 36 100 70 90 cont 36 6 100 60 86 cont norm 36 92 norm CONTR LE DES SUITES DE COUCHE Ce secteur est destin registrer les contr les des suites de couche Jour heure au moment de l examen des suites de couche Temp rature temp rature au moment de l examen en centigrades et dixi mes 36 4 Pouls Num ro de battements par minute Tension Art rielle TA en mm d Hg Involution ut rine invol ut r Cela concerne l existence ou du globe de s curit de Pinard et le degr d involution de l ut rus contract cont flasque flas ou une autre caract ristique selon l utilisation locale de registre e Lochies selon leurs caract ristiques odeur quantit pr sence de caillots etc ANTIRUB OLE POST ACCOUCHEMENT On se demande s il est n cessaire d administrer le vaccin anti rub ole apr s l accouchement chez des femmes qui n ont pas t immunis es au pr alable Cette mesure pr ventive cherche prot ger la prochaine grossesse Marquer ne correspond pas si le vaccin de la patiente est encore en vigueur donc il n a pas t n cessaire de la vacciner Marqu
98. ec infec tion respiratoire Recevoir le minimum de visites el ne pas sortir des endroits RESPONSABLE Indiquer lisiblement le nom du technicien responsable d autoriser la sortie T L PHONE Inclure un num ro de t l phone de r f rence au cas o les membres de la famille du patient auront besoin de faire des consultations responsables de la sortie sur La manipulation de l enfant au domicile EMAIL Courrier lectronique Noter l adresse de courrier lectronique email de la personne responsable de la sortie pour que les membres de la famille de l enfant ou la personne qui 5 de lui puissent communiquer Dans l espace on notera les indications respecter apr s la sortie du patient Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 90 Section SUIVI COORDONN Lieu T l fone de Pour combien de P diatrique Ma te rnidad 48715175 semaines la m re ne travaillera pas dehors Ophtalmologique Audiologique non 7 Mearofisio logia HC 48715175 Appui Psychosocial Pere ol M die a HC 4871515 g lt 4 semaines Dans la premi re partie de cette section on d taillera les premiers rendez vous programm s pour que le patient fasse ses contr les de suivi P DIATRIQUE indiquer
99. egada 54 ECLAMPSIE 55 CARDIOPATHIE 56 DIAB TE 57 Diab te pr existant insulino d pendant 58 Diab te pr existant non insulino d pendant 59 Diab te survenant au cours de la grossesse 07 Anomalies de l preuve de tol rance au glucose 60 INFECTIONS DE L APPAREIL URINAIRE 08 R sultat anormal de l examen microbiologique des urines 61 AUTRES INFECTIONS 62 Infections de l appareil g nital 09 Syphilis 10 Gonococcie 11 Paludisme 12 Herpes simplex ano genital 63 H patite virale 64 Tuberculose 80 Rub ole 65 MALADIES PARASITAIRES 77 Chagas 78 Toxoplasmosis 66 RETARD DE CROISSANCE ET MALNUTRITION DU FOETUS 67 ACCOUCHEMENT AVANT TERME 13 B ance du col 68 DESPROPORCION CEFALOPELVICA 14 Dystocie due a une pr sentation anormale du f tus 15 Dystocie due a une anomalie pelvienne de la mere 16 Dystocies dues au fetus 69 H MORRAGIE DU DEBUT DE LA GROSSESSE 17 Mile hydatiforme 18 Avortement spontan 19 Grossesse extra uterine 20 Avortement m dical 21 Menace d avortment 70 H MORRAGIE 2 OU TRIMESTRE 22 Placenta praevia avec h morragie 23 S paration pr mature du placenta 24 Hemorragie pr c dant l accouchement avec anomalie de la coagulation 25 Rupture de l ut rus avant ou pendant le travail 26 D chirure obstetricale du col de l ut rus 71 27 An mie due au manque de Fe 79 An mie falciforme 72 RUPTURE PR MATUR E DES MEMBRANES 28 Infections du sac amniotique et des memb
100. endant w tranfert lieu SHOK DE LA METHODE apr s jour mos a o min trantert lt 1 jour O BCG OO E T mois T ann e a O BO A i Oe same POIDS ALASORTIE l DIU ratura vivant d c d d c A sl barri re p lieu atita O g apres O homoa C aucune Nom du Nouveau n Responsable Responsable Hauteur ut rine et augmentation du poids maternel selon l age gestationnel L age gestationnel une fois d termin est plac sur le graphique etles valeurs obtenues sont compar es aux percentiles P10 P25 P90 3 Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 11 Formulaire compl mentaire pour femmes en situation d avortement ADMISSION HOSPITALISATION TEMPS DE ACCOMPAGNA PROVENANCE TRANS personnel Ambulance POUR AVORTEMENT PENDANTGROSSESSE GESTATION dapresDDR TEURITRICE PORT Q tabjurgenoe FN TRANSFERT public inconnu DATE D ENTR E O I 2 TEDENTREE a OM semaines jours comple auto D UN AUTRE SERVICE 3 N Di ES O O TRANFERT parent personne SIGNES SYPHILIS CONDITION DIAGNOSTIC PR SOMPTIF VITAUX DIAGNOS 1 TRAITEMENT AU ADMISSION Etat de l avortement actuel TENSION ART RIELLE H MOGLOBINE 4 5 jours f infection g niale complet C estignor NA re Infection Es est n
101. ents Odont Les soins des dents pendant la grossesse sont l opportunit de promouvoir la sant orale de la femme et sa famille L infection p riodontaire inclut des diagnostiques tels que gingivite inflammation des tissus mous autour de la dent et p riodontite destruction des structures de support de la dent os ligaments ciment etc Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 31 La transmission du streptocoque mutans de la m re vers l enfant a un effet sur l incidence de carie dentaire chez des petits enfants Examiner la cavit orale et registrer si on observe des caries ou des alt rations Dans les tissus mous autour des dents Marquer ce qui correspond Si l examen est anormal registrer NON et envoyer chez le dentiste Si l examen est normal registrer OUI Examen des Seins L examen des seins est sugg r dans grand nombre de pays comme faisant partie de l examen de toute femme enceinte Dans cet examen on cherche identifier des problemes pouvant affecter la post rieure alimentation au lait maternel des bouts de seins invers s ou plats d ventuelles pathologies tumorales videntes D autres sugg rent que le moment de l examen peut offrir l opportunit de discuter sur le sujet de l allaitement maternel Le moment le plus convenable pour faire l examen des seins n est pas d termin L OMS recommande l examen lors de
102. er OUI quand la femme devait recevoir le vaccin et elle est vaccin e la sortie et on marquera NON quand une femme devait tre vaccin e et elle est autoris e sortir sans recevoir le vaccin GAMMAGLOBULINES AVANT LA SORTIE gGLOBULINE Lorsqu il s agit d une femme Rh n gatif non immunis e elle na pas d anticorps anti D et son nouveau n est Rh positif elle devra recevoir gglobuline hyperimmunis anti D avant les 72 heures de la naissance On marquera si tantRh n gatif non immunis e elle a recu gglobuline anti D On marquera NON quand tant Rh n gatif non immunis e elle n a pas re u gglobuline anti D Dans le cas d une femme Rh positif ou Rh n gatif immunis e on devra registrer N C ne correspond pas Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 50 Section SORTIE DU NOUVEAU N d c s ALIMENTATION Sur vivant _ d c d tranfert pendant LA SORTIE jours complets apr s llai heure min male i lt 1 jour 23 BCG 277 41701738 PO aterert 7 POIDS LA SORTIE 5 ss paman Du Arnad Tego Dans tous les cas o un nouveau n est d riv un autre service ou institution diff rente la clinique o il est et PHCP a t
103. era le cercle NON quand on n a pas fait le traitement et il fallait le faire On marquera OUI si le traitement a t fait et s il n est pas n cessaire on le registrera dans ne correspond pas N C II ne faudra pas faire le traitement dans ces cas o apr s avoir fait des tests pour confirmer la syphilis tr pon miques ils l ont cart e Dans les endroits o les normes et les conditions pr voient l utilisation de tests tr pon miques de confirmation il faudra les faire Avant de douter il est pr f rable de traiter la femme e TRAITEMENT DU COUPLE TRAITEMENT COUPLE Un des principaux checs dans la diminution de la syphilis est le manque de traitement des contacts sexuels de la femme On consignera NON si on n a pas fait de traitement au couple s il a t fait et N C si les tudes de confirmation du couple ont t n gatives HIV la d tection et le traitement opportun de l infection pour HIV sont des activit s cl s pour r duire l impact de cette maladie diminuer sa transmission et pour appliquer des mesures pr ventives On utilise des examens de tamisage pour HIV tests rapides de pr l vements de sang ou salive ou le test d ELISA Si les tests sont r actifs ils devront se confirmer au moyen de la technique de Western blot ou par immunofluorescence Registrer dans si le r sultat du HIV est non r actif marquer le cercle jaune S P quand l examen n a pas t fait ou on
104. es compl tes et jours et marquer si le calcul s est bas dur la date de la derni re menstruation DDM et ou sur l chographie CHO ACCOMPAGNANT APPUI PERMANENT PENDANT TOUTES LES TAPES DE L ESSAI CLINIQUE PROC D ET PENDANT LAP RIODE POST RIEURE ACCOMPAGNANT APPUI CONTINU PENDANT LE TRAVAIL D ACCOUCHEMENT ET L ACCOUCHEMENT L HCP incorpor cette variable bas e sur le droit des patients d tre accompagn s par qui ils veulent et sur les vidences scientifiques qui indiquent de meilleurs r sultats cliniques chez les femmes qui en effet sont accompagn es pendant le processus d assistance On registrera la pr sence pendant l hospitalisation d une personne membre de la famille ami ou personnel de la sant qui offre son soutien motionnel information encouragement et confort de fa on permanente et individualis e la femme en situation d avortement On doit pas consid rer accompagnant le personnel de la sant qui a t sur place en r alisant seulement une valuation clinique ou en administrant des traitements Registrer dans PHCP qui et pendant quelle p riode offre l appui d accompagnant Les options sont couple membre de la famille autre cela comprend le personnel de la sant et personne Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 56 Section PROVENANCE ADMISSIO HOSPITALISATION
105. es d avoir re u la premi re dose au moins 3 semaines avant la date probable de l accouchement Information peu fiable propos du nombre et dates d administration de doses pr alables Action Inoculer deux doses pendant la grossesse actuelle Elle re u deux doses et la grossesse actuelle commence apr s 3 ans de protection Action inoculer seulement une dose la troisi me Elle a re u trois doses et la grossesse actuelle commence apr s 5 ans de protection Action Inoculer seulement une dose la quatri me En viqueur OUI dans les cas suivants Elle a re u deux doses et la grossesse actuelle est comprise dans les 3 ans de protection Elle a re u trois doses et la grossesse actuelle est comprise dans les 5 ans de protection Elle a re u 5 doses Vacciner une femme non prot g e avec anatoxine t tanique en plus de la prot ger constitue une mesure pr ventive de pr conception pour une future grossesse EXAMEN DES DENTS ET DES SEINS EX NORMAL Le contr le pr natal offre l occasion d valuer l tat de sant g n ral C est pour cette raison que l HCP inclut des variables comme l examen des dents et des seins qui renforcent cette notion M me pour ces femmes qui consulteront pour tre assist es pour un avortement il faudra inclure ces examens comme une mani re de donner un soin int gral la femme dans chaque contact qu elle aura avec l quipe de la sant Examen des D
106. est conseillable qu il soit universel quand cette population de risque Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 48 est sup rieure 15 On registre pas fait quand l tude de l an mie falciforme n a pas t faite avant la sortie Quand elle a t faite et on dispose de son r sultat on registre positif ou n gatif correspondant BILIRUBINE C est un tamisage s lectif des nouveaux n s sains qui d veloppent ict re mod r e et m me intense depuis le premier jour de vie La d termination quantitative de la bilirubin mie permet d identifier les nouveaux n s qui risquent une l sion neurologique et de commencer un traitement opportun On indique pas fait quand le nouveau n pr sente ict re mais on ne l a pas d termin e Le r sultat de la d termination qui ne r v le pas de risque est marqu comme n gatif et s il pr sente des valeurs lev es pour l ge en heures on marquera comme positif Voir publication CLAP SMR 1562 TOXOPLASMOSE NEONATALE Toxo IgM Selon les normes locales qui indiquent le tamisage n onatal en sang du cordon ombilical on marquera pas fait quand le test n a pas t fait Si le test a t fait on notera n gatif ou positif selon le r sultat de la d termination M CONIUM Registrer dans ce tableau si le nouveau n a expuls du m conium le premier jour d
107. ff rents sp cialistes qui peuvent ou non tre dans le m me h pital ou centre de sant La r f rence syst matique au centre le plus proche de traitement et si elle t sp cifier le type de service auquel elle a t r f r e On marquera OUI ou NON pour indiquer si la femme a t r f r e l un des services suivants Psychologie Violence Adolescence Contraception e Infertilit e HIV ITS Autre tablissement autre tabl Autre Si on marque les deux derni res positions on sp cifiera le nom et ou code de l tablissement dans l espace fourni ANTIRUB OLE POST AVORTEMENT ANTIRUB OLE Il s agit de savoir s il est n cessaire d administrerle vaccin contre la rub ole dans la p riode apr s l avortement chez des femmes qui n ont pas t immunis es au pr alable Cette mesure pr ventive cherche prot ger la Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 72 femme et en plus la b n ficier pour une prochaine grossesse On marquera ne correspond pas si son vaccin est en vigueur donc il n a pas t n cessaire de la vacciner On marquera OUI quand lafemme a d recevoir le vaccin et elle a t vaccin e la sortie et on marquera quand la femme qui devait vaccin e sort de la clinique sans recevoir le vaccin GAMMAGLOBULINES PO
108. gr maximal d h morragie DEGR MAX 1 4 observ Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 81 1 H morragie sous pendimaire de la matrice germinale uniquement 2 Sang intra ventriculaire sans dilatation ventriculaire 3 Sang intra ventriculaire avec dilatation ventriculaire 4 H morragie intra parenchymateuse AUTRES Code et Nom il y a trois groupes de cases doubles permettant de registrer jusqu autres pathologies du nouveau n selon les codes du verso de l HCP Si on ne trouve pas un diagnostic dans la liste des pathologies il faut chercher le code respectif au verso de l histoire clinique p rinatale d apr s la classification internationale de Maladies R vision 10 CIM 10 OPS OMS 1992 c t de chaque code on crira le nom de la pathologie D FAUT CONG NITAL MAJEUR On registrera l existence de d fauts cong nitaux et leur code d apr s celui assign au verso de l histoire clinique p rinatale et on crira le nom du d faut Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 82 Section TRAITEMENTS Dans cette section on registre certains traitements qu a re us le nouveau n pendant l hospitalisation On indiquera OUI NON correspondant de la liste suivante en compl tant les donn es
109. grille quotidienne des soins a pour but de registrer ces soins quand cela exige des soins de la part d infirmiers sp cialis s Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 6 Contenu du pr sent mode d emploi Comme on a d j expliqu ci dessus l HCP est un instrument con u pour aider prendre des d cisions li es la gestion clinique individuelle de la femme enceinte au cours du contr le pr natal l accouchement et les suites de couche et du nouveau n et ou l admission pour avortement y compris la p riode post avortement jusqu la sortie de l h pital Quand son contenu fait partie d une base de donn es l HCP devient un instrument utile pour la surveillance clinique et pid miologique de ces v nements du point de vue de la Sant Publique II est essentiel que les donn es registr es dans l HCP soient compl tes valables fiables et standardis es Pour aider les usagers du SIP atteindre cet id al ce mode d emploi inclut l information suivante Explication concise propos de la d finition et les concepts li s aux termes inclus dans HCP e Si cela s av re important on sugg re l emploi de formes valables d obtenir la donn e que ce soit une question observation ou mesure e Description concise de la justification pour inclure la variable dans l HCP Cette information est pr sent e en suivant
110. i la variation est normale registre le signe correspondant ou dans le cercle blanc variation pr vue Si la variation est anormale on registre le signe correspondant ou dans le cercle jaune variation non pr vue ou d alerte BILAN HYDRIQUE C est l addition de tous les volumes ing r s ou re us par voie parent rale sauf les sorties pour diur se d positions et vomissements ou extractions ou drainages digestifs On ajoutera les pertes insensibles estim es On note si la valeur est positive ou n gative o APPORT CALORIQUE C est l addition de toutes les Kcal Qu il a re u pendant les 24 heures pr alables de facon ent rale ou parent rale exprim es par kilo de poids par jour Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 94 Section SOINS PROGRAMM S HEURE DES SOINS PROGRAMM S 7 45 9 00 72 00 73 30 76 00 QUI SOIGN Fern ndez Fern ndez Diaz A Diaz oui non oui non oui non oui non oui non VENNENTETMAPPORTENT DU LNAIT ml ml ml ml POSTON D D D D D L espace de ce module se divise en 12 colonnes pour registrer dans chacune d elles les soins correspondants une p riode de temps d termin e Si les v nements de soins programm s exigent plus de 12 colonnes on utilisera une deuxi me feuille pour ce jour
111. ic 3 medic SCORE DE DOULEUR op rations 4 laminaire VU autre D COUVERTES losmotico MED TAILLE _ Embryon Hytiom it ANNEXES F TIDIT RESTES m inspect s Complications sam Tac rati E Pen NORMAUX O sO dansop ration Chirurgicales O tie ie abondants sO ONO A aute sp ra O r action arr t du AUTRES Reparan P y Traite 2 e Anesth siques r action convuision e lac ul autre sp cifier Conseil Information signature du responsable COMPLI TYPE DE SORTIE oral ecrit aucun CATIONS Jour mois ann e mort contre conseil sortie Soins m dicale m dicale debaselY 7 e a signes meca g nitale alarme antib CONDITION LA SORTE tension art rielle temp rature contra r Traito po therap analg autre aucune mort O DO A l sion organe O saine C MO pathologie O e rendez vous O pelvien RE je suivi C Eo P ode diag h morragie sortie rendez vous mois ann e tardive de contr le excessive de suivi ANTI OLE valable C A commenc 7 A choc d c s pendant ro CONTRACEPTION nO ai prefera sceptique Yglobuline nc C ou apr s tranfert pr fere acc d pr fere acc d pu autre hormonal y O CO pilule O O anneau vag patch Y C masc gt C F x
112. icile travail ou une autre institution Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 57 Section PROC D PR ALABLE CONDITION 2 DIAGNOSTIC PR SOMPTIF AU ADMISSION Etat de l avortement actuel infection g nitale 7 complet C estignor gt ct be EEO RO sepsie C SIGNES SYPHILIS HV_Ajsa O SYMPTOMA VITAUX DIAGNOS l TRAITEMENT TOLOGIE z 1 Partenaire 3 HEMOGLOBRE _ O 05 ma ne O Omi 220 LEU 105 cor 181000 gal par morale EXAMEN GYN COLOGIQUE UT RUS PAR EXAMEN BIMANUEL PR PROC D jours heures 00 02 le d but du 1 r sympt me SAIGNEMENT hypovol nique a erforal manqu autre l ger O vaginale O QG O PLAQUETTES Ss 3 0 0 par microlile ANALG SIE Demand e EXAMI PEAUET _ ABDOMEN CLINIQUE MUQUEUSES 7 spont m e O O O ECHO Diam tre longitudinale CONSCIENCE
113. ilation spontan e avec bradycardie cyanose ou chute de la saturation d oxyg ne FR QUENCE CARDIAQUE Noter le nombre de battements par minute TENSION ART RIELLE Quand le contr le de la tension art rielle est indiqu on notera la valeur systolique diastolique et la moyenne calcul e en mm Hg COULEUR Registrer la couleur du nouveau n avec l abr viation usage local TEMPS DE REPRISE DE LA COULEUR Registrer en secondes le temps o se compl te la reperfusion d une zone de la peau apr s une compression digitale Si le temps de reprise de la couleur est sup rieur une seconde l indiquer avec une croix dans la case jaune PERTES Cette section a 4 rangs pour registrer les pertes dans les douze colonnes de soins programm s Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 96 Section PERTES N k N 5 D POSITIONS R SIDUEL GASTRIQUE NN ET VOMISSEMENTS PERTES PENDANT LES 24 HEURES PR ALABLES Dans chaque rang il a une case qui pr c de les colonnes de soins programm s o l on note la valeur totale des pertes pendant les 24 heures pr alables pour chaque point registr sang extrait mictions d positions drainages digestifs r siduels gastriques et vomissements Pour calculer le bilan hydrique on doit additionner ces pertes mesur es les perte
114. ique disponible par exemple en incluant les priorit s nationales et internationales d finies par les Minist res de la Sant de la R gion Son format et conception par contre ont subi peu de modifications Les donn es cliniques depuis la gestation jusqu aux suites de couche se pr sentent en une seule page la plupart des donn es cliniques n exigent que le registre d une marque dans des espaces pr d finis et les donn es qui exigent plus d information tude ou suivi alerte sont pr sent es en jaune Dans ce document le CLAP SMR pr sente la derni re version de PHCP et des formulaires compl mentaires qui ont t d velopp s comme des instruments qui cherchent s occuper des priorit s actuelles de la r gion Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 5 Pour faciliter la formation et l utilisation de ces documents ce mode d emploi cherche informer les usagers du SIP propos des termes d finitions et mani res d obtenir des donn es cliniques valables Leformulaire compl mentaire pour des femmes en situation d avortement a l objectif d am liorer les registres d avortement mieux connaitre l pid miologie et r duire la morbidit mortalit de la femme pour cette cause Le formulaire est le fruit de la coop ration entre OPS OMS CLAP SMR et IPAS Les formulaires compl mentaires pour l hospitalisation n onatale et la
115. iques de registre locales Avec le consensus des professionnels de diff rents milieux on fait une proposition de registrer les voies d infusion et les fluides administr s VOIE CENTRALE VOIE P RIPH RIQUE L utilisation d une Voie Veineuse Centrale VVC est registr e gauche de la case S il s agit d un percutan on registre le lieu o est pos l endroit de ponction En plus on ajoute la lettre le jour o il est Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 98 pos R le jour ou est retir si on le retire pour tre infiltr PB n en a pas besoin S il s agit d un Cath t re Veineux Ombilical ou un Cath t re Art riel Ombilical CAO on le registre la m me place L utilisation d une Voie Veineuse P riph rique VVP on le registre droite de la case APPORTS PENDANT LES 24 HEURES PR ALABLES Dans chaque rang il y a une case qui pr c de la 1 re colonne de soins programm s o on note le volume total administr par chacune des voies parent rales Le calcul du bilan hydrique se fait en soustrayant les apports des pertes APPORT EN CHAQUE VOIE 1 4 On l enregistre dans quatre rangs en utilisant chaque rang pour des infusions ind pendantes TYPE d infusion On note dans chaque rang SG 5 10 ions Globules Rouges Concentr s GRC en rouge Plasma PL Alime
116. istoire Clinique P rinatale 95 Section CONTR LES VITAUX ETAT DE CONSCIENCE TEMP RATURE AXILLAIRE COUVEUSE FR QUENCE x gnon 8 non RESPIRATOIRE i i FR QUENCE RESION CARDIAQUE x 5 gt u x Q Registrer les contr les vitaux selon des crit res uniformes Dans certaines variables on a inclus une aire jaune angle inf rieur droit pour remarquer les valeurs indiquant alerte ou franche anormalit ETAT DE CONSCIENCE On value travers l observation et la r ponse des stimulations C est la mise en valeur g n rale de l tat de veille du nouveau n Noter VEILLE SOMMEIL NORMAL L important c est la valeur volutive de cette condition En cas de r activit d prim e ou hyperexcitabilit on notera une croix sur la case jaune TEMP RATURE AXILLAIRE Noter la temp rature du nouveau n en Degr s Celsius prise dans la zone axillaire ou inguinale TEMP RATURE DE LA COUVEUSE Registrer la temp rature int rieure de la couveuse en degr s Celsius FR QUENCE RESPIRATOIRE Noter la valeur de la FR QUENCE RESPIRATOIRE mesur e en une minute compl te RESPIRATION P RIODIQUE 5 Noter si on a observ un patron de respiration p riodique avec des p riodes de fr quence respiratoire normale ou lev e et de p riodes de ralentissement Registrer NON OUI l absence ou pr sence d apn es p riodes sup rieures 20 secondes sans vent
117. itable de la remplir au fur et mesure que se font les diagnostics De cette fa on les complications surgies pendant la grossesse seront registr es au moment de l accouchement et celles survenues pendant l accouchement seront d j registr es au moment de la sortie o r visera et on notera toute complication d tect e pendant les suites de couche Dans la derni re colonne de ce tableau il y a trois groupes de rectangles permettant de registrer jusqu 3 codes d autres pathologies maternelles Si un diagnostic ne figure pas sur la liste des pathologies il faut alors chercher le code respectif au verso de l HCP si la pathologie n est pas codifi e au verso de HCP on sugg re d obtenir le code de la liste de la CIM 10 Pathologies de la grossesse accouchement et suites de couche Remarquer que dans ce tableau il y a deux variables r sum Aucune qui sera remplie la sortie de la m re si aucune pathologie ne s est produite pendant la grossesse l accouchement et les suites de couche et 1 ou plus qui doit tre marqu e d s que l on d tecte la premi re complication avant ou apr s la sortie Il faut tenir compte qu au cas une femme rentre dans l tablissement on devra marquer cette option et registrer dans la pathologie qui en est la cause Cette section doit tre soigneusement r vis e au moment de la sortie pour s assurer que toutes les complications y sont comprises Centre L
118. ium m conium s il y a du m conium marquer le triangle jaune respectif Fr quence cardiaque foetale FCF en battements par minute et pr sence de dips d c l rations de la FCF qui se registreront dans le triangle jaune correspondant L HCP a l espace pour 5 valuations si on fait plus d valuations on recommande d utiliser la grille de registre additionnel NAISSANCE Concerne l tat vital du nouveau n au moment de l accouchement Registrer ce qui correspond La d finition de n Vivant et Mort se trouve dans la section ANT C DENTS OBST TRIQUES Mort Avant L accouchement On marquera quand la mort arrive avant le commencement du travail d accouchement On d finit comme travail d accouchement l ensemble de ph nom nes physiologiques ayant la finalit d expulser un nouveau n viable s identifie par une dilatation cervicale de 2 ou plus centim tres et des contractions avec une fr quence de 3 ou plus en 10 minutes pendant plus d une heure Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 42 Mort l accouchement mort qui est arriv e pendant le travail d accouchement p riode de dilatation ou d expulsion Mort Ignore moment Si on ne peut pas pr ciser le moment o la mort s est produite DATE ET HEURE DE LA NAISSANCE Marquer l heure et minutes de la naissance ainsi que le jour mois et ann e
119. jour le mois et l ann e de naissance de la femme AGE ans Au moment de la premi re consultation demander Quel ge avez vous Noter la r ponse dans les deux espaces disponibles Si elle a moins de15 ans ou plus de 35 marquer aussi la case jaune On a inclus cette donn e dans HCP tant donn que les peuples indig nes et les communaut s descendantes d Africains repr sentent plus 40 de la population de la r gion Ce groupe important de population pr sente des conditions de vie et d acc s aux services de la sant et de l ducation tr s d favorables Bien qu il y ait une seule Race Humaine synonyme d esp ce humaine les populations sont group es par ethnies Les ethnies sont constitu es par des groupes humains qui partagent des mythes des anc tres religion territoire habillement langage m moires d un pass collectif qui r glent les relations d une communaut humaine Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 19 L une des strat gies pour am liorer la situation de ces populations c est rendre visibles leurs besoins travers la pr sentation d indicateurs de sant d sagr g s par groupe ethnique La plupart des pays ont entrepris des efforts ou ont d j incorpor des questions dans les recensements nationaux ce sujet Les mani res d obtenir cette donn e varient de pays en pays Toutes consi
120. k F Renfrew MJ Interventions for Promoting the initiation of breastfeeding Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Fa ndes A Fiala C Tang OS Velasco A Misoprostol for the termination of pregnancy up to 12 completed weeks of pregnancy Int J Gynaecol Obstet 2007 Dec 99 Suppl 2 5172 7 Epub 2007 Oct 24 Review Fescina R De Mucio B Diaz Rossello JL Salud Sexual y Reproductiva Gu a para el continuo de atenci n de la mujer y el reci n nacido Focalizada en APS Montevideo 2007 Publicaci n Cient fica CLAP SMR 1562 FLASOG Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecolog a Fa ndes A editor Segunda edici n Marzo 2007 Gagnon AJ Individual or group antenatal education for childbirth parenthood Cochrane Database of Sys tematic Reviews 2000 Issue 4 Art No CD002869 DOI 10 1002 14651858 CD002869 G mez Ponce de Le n R Ma ibo MA Ma ibo MB 2007 COMPAC Una herramienta para evaluar y mejo rar la calidad de atenci n de las mujeres en situaciones de aborto Chapel Hill Carolina del Norte Ipas Grosse S Boyle C Kenneson A Khoury M Wilfond B 2005 From Public Health Emergency to Public Health Service The Implications of Evolving Criteria for Newborn Screening Panels http www cdc gov genomics activities publications newborn htm Accessed on October 23 2006 Hodnett ED Gates S Hofmeyr G J Sakala Continuous support for women during childbirth Co chrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3 Ar
121. la case situ e c t le nombre de jours totaux o il a re u la nutrition par voie parent rale SOINS RESPIRATOIRES CPAP pr ventil Pression positive distendue continue apr s intubation endotrach ale Ventilation ET ventilation avec tube endotrach al dur e EN JOURS et HEURES doit tre indiqu dans la case disponible CPAP Indiquer dans la case le total des jours compl t s avec cette m thode OXYG NE Indiquer le nombre de jours o on a administr une fraction inspir e d oxyg ne suppl mentaire en cas de d passer les 28 jours marquer le cercle jaune Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 83 TRANSFUSIONS Indiquer en millilitres ml le volume total qu il a re u de sang et ou d riv s du sang CHIRURGIE Marquer OUI NON selon conduite chirurgicale dans les suivantes pathologies chirurgicales DUCTUS Ductus Art rieux Persistent ECN Ent rocolite N crotisante ROP R tinopathie de la Pr maturit e HIDROCEPH Hydroc phalie AUTRE cas de r ponse positive Noter laquelle CROISSANCE On registre le POIDS MINIMAL atteint pendant l hospitalisation GE en jours o il a r cup r le poids la naissance GE R CUP RE POIDS et le poids aux 36 semaines d ge de gestation corrig au cas o il serait n avec un ge de gestation de moins de 36 semaines POIDS AUX 36 SEMAINES
122. le lieu o se fera le premier contr le apr s la sortie puis le num ro de t l phone de ce lieu et ajouter DATE mois et ann e coordonn s pour visiter le P diatre OPHTALMOLOGIQUE marquer correspondant cas affirmatif indiquer le lieu o se fera le contr le pour la part de l Ophtalmologue num ro de t l phone date mois et ann e concert s pour la visite AUDIOLOGIQUE marquer NON OUI correspondant En cas affirmatif indiquerlelieuo seferale contr le pourla partdel Otorhinolaryngologue ou le Phonoaudiologue num ro de t l phone et date mois et ann e concert s pour la visite APPUI PSYCHOSOCIAL marquer NON OUI correspondant En cas affirmatif indiquer lieu et num ro de t l phone de contact Dans la deuxi me partie de la section on demande POUR COMBIEN DE SEMAINES LA M RE NE FERA PAS LES T CHES M NAG RES Registrer le nombre de semaines compl tes dont la m re disposera pour rester chez elle avec son enfant et sa famille sans avoir faire des travaux en dehors de la maison Si le temps indiqu est inf rieur 4 semaines marquer la case ronde situ e au dessous Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 91 GRILLE QUOTIDIENNE N ONATALE Mes registres quotidiens G N RALIT S Ce nouveau mod le de grille des soins quotidiens du nouveau n registre les soins pendant qu il est hospita
123. lement des signes positifs et relevants initiales du technicien Date du prochain rendez vous jour et mois Dans les situations o cause de l ge de gestation il ne faut pas effectuer l une de ces prestations par exemple pr sentation f tale avant les 28 semaines on notera NC ne correspond pas Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 38 Section ADMISSION POUR ACCOUCHEMENT NAISS 49 AVORT HOSPITALIZ DEBUT RUPTURE PREMATUREE DES MEVBRANES AGE GEST A PRESENTATION ACCORD AGCOMPAGNATEUR PENDANT CORICOSTEROIDES spone DATE D ENTR E CONSULTA GROSSESSE O o non FU ames O POSITION DE ATANG ann e complet 4 gt 18 hs partenaire A u des 7 0 0 3 07 PRENATALES oui anpi Re gt 38 inde C gt ours 5 T OR aw e as 5 16 gt O CARNET oui Tuer variation vari de pouls contr 10 dilatation hauteur varaion meconium DD 3 247 247 247 du partogramme 2 0 7 0 4 0 2 0 3 3 3 3 TRAVAIL 55 DD NAISSANCE x MULTIPLE ordre TERMINACION 1 VIVANTAS 307 O are pe Pea ee
124. lfadoxine Pirimetamine 082 84 33 Cloroquines Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive rinatale P inique SIP Histoire CI tal recto Carnet Bo swo sdo dej enganpoidoy ej 39 e JNIA 3NOHd3131 3SS3Y40V 1011 399 INONZed 19 NON es IP mp no e 1ey IPpednois 8 IISUOY e emso ul dem ej juasue uepued ajisuoy yeyo ajues jues ueu Ida oyen ajuesue u f e es no o esuoy ye apjadsay no Id p ajues jues ueu uejodus 17 eu5191 1lA nod joWuoy uemzeq y LUE juasue L3N23VO s uuop sap 5 ns us S ANS SIO s prose upne enod au ajuaned ey e juamedde jauJeo suep nu luoo T
125. lis et hi rarchise un mod le de soins avec les parents Pour cette raison on registre l information partir de la personne du nouveau n en nommant certains de ses secteurs de fa on colloquiale Maman Papa Ma maman est 5 Maman me c line etc Ce formulaire Commence au moment la premi re entr e du nouveau n n importe quel secteur de soins hospitaliers sp cialis s et finit la sortie de l h pital N est pas utilis de fa on routini re pour les enfants n s terme sains qui restent c t de leurs m res l h pital Registre une feuille pour chaque jour d hospitalisation qui se maintient dans le domaine individuel des soins du nouveau n et puis s ajoute au dossier clinique On propose que le Dossier de l Histoire Clinique du Nouveau n commence avec le Formulaire d Histoire Clinique P rinatale compl t par le Formulaire d Hospitalisation N onatale et puis les Grilles Quotidiennes N onatales En plus dans le dossier doit figurer par crit le raisonnement clinique et les raisons pour prendre les d cisions diagnostiques et th rapeutiques ainsi que les donn es cliniques et paracliniques relevantes additionnelles celles registr es dans les formulaires du SIP Section IDENTIFICATION ET CONDITION ACTUELLE O GIO I Yn6CW II IIII I IIIZIQI I I I H III ITKU IAII WZIIY YWSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS gt MES REGISTRES Q
126. lusif partiel il re oit du lait maternel et en plus du liquide ou du lait artificiel Alimentation artificielle s il n a pas t nourri avec du lait humain M RE AVEC NN JOUR PR ALABLE Marquer ce qui correspond selon les soins que la m re a donn au nouveau n pendant les 24 heures pr alables la sortie dans l Unit ou Salle de N o ou dans toute autre Salle de l h pital Ex R sidence des M res Jour et nuit elle l a soign pendant les 24 heures pr alables la sortie Seulement le jour elle soign seulement le jour Elle a seulement visit Ce sont les infirmi res qui ont soign le nouveau n Elle n a pas visit elle n a pas eu de contact avec l enfant les 24 derni res heures avant la sortie MAISON LA SORTIE Marquer l option correspondante par rapport au domicile o l enfant vivra apr s la sortie Avec m re p re au cas o il cohabitera avec au moins l un de ses parents Autres membres de la famille au cas o il cohabitera avec des membres de la famille qui ne sont pas ses parents Adoption au cas o il vivra dans un foyer en qualit d enfant adoptif Protection institut Au cas o l enfant sera d riv une institution qui s occupera de lui n c d c d Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 86 Section TAMISAGE IMMUNISATIONS TAMIZ
127. me et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 32 d un avortement et on constate une l sion le frottis devra tre diff r L interpr tation des r sultats peut tre difficile quand le frottis est fait pendant la gestation Registrer le r sultat du frottis correspondant Normal Anormal et si le frottis n a pas t fait registrer pas fait Colposcopie COLP Registrer comme Normal si la Colposcopie est n gative pour des l sions malignes ou signes avant coureurs de cancer cervical Autrement marquer Anormal ou pas fait Pour les femmes qui assistent pour des soins d avortement on diff rera la r alisation de la colposcopie GROUPE Rh Noter dans le cadre le groupe sanguin Groupe correspondant A B AB O Pour Rh marquer si la femme est Rh positif et si elle est Rh N gatif La femme est immunis e quand elle a des anticorps anti D Si la femme est immunis e elle aura le test positif pour des anticorps irr guliers ce test est appel aussi test de Coombs indirect et dans ce cas on marquera OUI autrement on marquera NON GAMMAGLOBULINES ANTI D Cette variable est destin e l application de gammaglobulines anti D pendant la grossesse selon les normes nationales Dans certains pays de la R gion l application routini re des gammaglobulines toutes les femmes enceintes Rh n gatif non immunis es aux 28 semaines de gestation est une norme Par contre
128. molaire Afibrinog n mie cons cutive des affections Syndrome de d fibrination classificables en O00 O07 Coagulation intravasculaire Embolie apr s l avortement grossesse ectopique et la grossesse molaire Embolie de SAI gazeuse liquide amniotique caillot sanguin pulmonaires pi mique septique ou septicopi mique savonneuse cons cutif des affections classifiables en O00 O07 Choc apr s l avortement la grossesse ectopique et la grossesse molaire Collapse circulatoire Choc postop ratoire cons cutif des affections classifiables en O00 O07 Exclut Choc septique 008 0 Insuffisance r nale apr s l avortement la grossesse ectopique et la grossesse molaire Oligurie cons cutive des affections R nale Insuffisance r nale aigu Suppression r nale cons cutive des affections N crose tubulaire classifiables en 000 007 Ur mie Troubles m taboliques apr s l avortement la grossesse ectopique et la grossesse molaire D s quilibre lectrolytique cons cutif des affections classifiables en O00 O0 7 L sion d organes ou tissus pelviens apr s l avortement la grossesse ectopique et la grossesse molaire Lac ration perforation d chirure ou traumatisme chimique du de ou de la vessie intestin ligament large col ut rin tissu p riur tral ut rus cons cutive des affections classifiables en 000 007 Autres complications veineuses apr s
129. n la classification habituelle employ e dans le service Si on n utilise aucun m dicament additionnel on devra registrer NON dans Autre NIVEAU DE DOULEUR On indiquera la perception de la patiente de la douleur subie en utilisant l Echelle Visuelle Analogue de Douleur EVAD Si on ne dispose pas d EVAD on demande la femme de classifier sa Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 65 douleur dans une chelle de 1 10 On utilisera des num ros complets sans d cimal et on le notera dans l espace correspondant TROUVAILLES Dans les espaces fournis on indiquera les trouvailles cliniques obtenues pendant le traitement proc d Taille ut rine on marquera la taille de l ut rus en semaines d am norrh e selon l examen bi manuel effectu avant le proc d e Hyst rometrie On notera la taille de l ut rus en centim tres selon le mesurage avec l hyst rom tre ou avec une canule calibr e ANNEXES NORMAUX Marquer OUI ou NON correspondant F TIDIT On marquera ou NON pour indiquer si le contenu ut rin et ou les s cr tions ont une odeur f tide RESTES On registrera dans les cercles correspondants si les restes ovulaires trouv s ont t Rares Mod r s ou Abondants On marquera aussi si les restes ont t ou non inspect s en indiquant OUI ou NON correspondant ANATOMIE PATHOLOGIQUE On notera dan
130. n notera les contr les pendant la derni re heure avant que la patiente sorte de l tablissement Tension art rielle TA on notera la TA systolique et diastolique en millim tres de mercure mm Hg e Pouls en battements par minute bpm Temp rature temp on marquera la temp rature axillaire en degr s centigrades C e Saignement saign on indiquera le niveau de saignement g nital comme l ger L mod r M ou s v re S Douleur on indiquera la perception de la patiente de la douleur subie en utilisant L Echelle Visuelle Analogue de la Douleur EVAD Si on ne dispose pas de l EVAD on demande la femme de classifier sa douleur dans une chelle de 1 10 On utilisera des num ros complets sans d cimal et on le notera dans l espace correspondant CONSEILS INFORMATION On marquera les cercles correspondants et on indiquera si la femme a re u des conseils ou information sur Soins de base Signes d alarme et ou Contraception et si on a coordonn un Rendez vous de suivi ou contr le On indiquera si les conseils ou information ont t Oraux ou Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 68 Ecrits ou bien on marquera Aucune si on n a fourni aucune information ni orale ni crite sur ces sujets Dans la colonne d sign e signature du responsable on notera le nom et ou les initiales d
131. nce de peau et muqueuses dans les espaces corr latifs ces variables acceptent plus d une option Par ex p le et p t chies Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 60 Normal lorsqu il ny a pas d alt rations visibles dans la couleur de la peau en prenant comme r f rence celle correspondant son ethnie P le Couleur significativement plus claire des muqueuses et de la couleur de la peau que celle correspondant son ethnie Ecchymose taches sub dermiques ou sub muqueuses d une couleur bleue violac e ou violac es jaun tres d pendant du temps d volution P t chies petites taches qui apparaissent comme des points rouges dans la peau et qui ne disparaissent pas en faisant une pression digitale Ict re couleur jaun tre de peau et muqueuses ABDOMEN Normal no on ne d tecte pas d alt rations et on exclue d autres options Visc rom galies agrandissement et ou dilatation des organes int rieurs Rebondissement onde liquide ou signe de l iceberg sont des signes pathognomoniques d accumulation excessive de liquide dans la cavit abdominale D tendu l abdomen se voit augment dans sa taille et la palpation on remarque une tension plus grande depuis la surface jusqu au plan musculaire Signes p riton aux douleur la d compression de la paroi abdominale Silence abdominal absence de b
132. ne 51 ny a pas eu pathologies chez le nouveau n depuis la naissance jusqu la sortie ou 1 ou plus en cas contraire Chez les nouveaux n s qui sont entr s en salle on registrera le formulaire d hospitalisation n onatale pour amplifier l information TAMISAGE NEONATAL La principale justification pour l existence du tamisage n onatal est la pr vention de l sion s v re partir du commencement d un traitement opportun L HCP inclut les tests de tamisage suivants SYPHILIS Marquer n gatif ou positif selon le r sultat du test r alis en sang du cordon ombilical ou post rieurement avant la sortie du nouveau n Noter pas fait si a correspond Si le r sultat du test VDRL a t r actif et on a indiqu un traitement marquer NON quand le traitement indiqu n a pas t fait OUI quand le traitement indiqu a t fait quand on n as pas indiqu de traitement et N S quand on ne sait pas si le traitement indiqu a t fait TSH Hypotiroidisme Marquer PAS fait quand la sortie de la clinique on constate que l examen pas t fait Quand l examen a t fait on marquera positif si la valeur exc de le rang normal pour le laboratoire et n gatif quand la valeur de TSH est normale AN MIE FALCIFORME Falcif Selon les normes locales le tamisage d an mie falciforme peut tre universel ou s lectif la population descendante d Africains ethnie noire Il
133. ni re standard de poser des questions sur ce sujet ll est conseill de r viser les normes de votre pays sur ce sujet pour choisir la mani re de poser les questions et les actions suivre si un cas est d tect S il n y a pas une mani re r gl e d interroger sur la violence motionnelle physique sexuelle et psychologique il est conseill d utiliser le mod le suivant d interrogatoire lors de la premi re visite pr natale J aimerais vous poser quelques questions sur votre relation de couple actuelle Je sais que quelques unes de ces questions sont tr s personnelles et permettez moi de vous assurer que vos r ponses seront compl tement confidentielles Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 28 1 Pendant la derni re ann e vous avez t quelquefois humili e on vous a d shonor e on vous a interdit de voir des amis ou de faire des choses qui vous int ressent Si la r ponse est positive continuer 1 Depuis que vous tes enceinte vous avez t quelquefois humili e on vous a d shonor e on vous a interdit de voir des amis ou de faire des choses qui vous int ressent Pendant la derni re ann e vous avez t battue ou bless e physiquement par quelqu un Si la r ponse est positive continuer 2 Depuis que vous tes enceinte vous avez t battue ou bless e physiquement par quel
134. normale d ficit ne oe non ou OXYGENE la maison FALCIFORME normale anormal age gestat 1 ex degr oui chographie leucomalacie O h O degr non oui n c sem jours Exige chirurgie hycti e D faut cong nital majeur CROISSANCE INITIALE poids minimal age r cuper poids poids aux 36 sem g jours ANTHROPOM TRIE LA SORTIE POIDS 0 LONGUEUR cm PER CR NIEN LEE allaitement exclusif Photocopier graphique de poids ge M RE MAISON LA SORTIE avec m re p re DIA PREVIO jour et nuit de la famille seulement le jour adoption partial artificiel seulment la nuit O protection institut n a pas visit ne PROMOTION DE SANT Sujets abord s non oui non oui Allaitement exclusif Utilisation alcool gel O Dormir sur le dos Pr vention contagion respivirus e Droits protec sociale O Remise de mat riel imprimi e INDICATIONS LA SORTIE RESPONSABLE T L PHONE COURRIEL SUIVI T l fone COORDONN P diatrique Pour combien de semaines la m re Ophtalmologique non
135. nqu s d avortement et les non sp cifi s compliqu s par infection g nital et pelvienne Avec affections en O08 0 007 6 Autres essais manqu s d avortement et les non sp cifi s compliqu s par h morragie excessive ou tardive Con afecciones en O08 1 007 7 Autres essais manqu s d avortement et les non sp cifi s compliqu s par embolie Con afecciones en O08 2 007 8 Autres essais manqu s d avortement et les non sp ci fi s avec d autres complications et les non sp cifi es Avec affections en 008 3 008 9 007 9 Autres essais manqu s d avortement et les non 008 sp cifi s sans complication Essai manqu d avortement m dical SAI Complications apr s l avortement la grossesse ectopique et la grossesse molaire Remarque Ce code est fourni essentiellement pour la codification de la morbidit Pour utiliser cette cat gorie il faut faire r f rence aux guides et r gles de codification de morbidit au volume 2 de la CIM version 2006 008 0 Infection g nitale et pelvienne apr s accouche ment la grossesse ectopique et la grossesse molaire Endom trite Oophorite Param trite Pelvip ritonite Salpingite Salpingoophorite Sepsis Choc septique Septic mie cons cutive des affections classifiables en 000 007 Exclute embolie septique ou septicopi mique 008 2 infection des voies urinaires 008 8 H morragie excessive ou tardive apr s l avortement la grossesse ectopique et la grossesse
136. nt Registrer les semaines de gestation au moment d administrer la premi re dose COMMENCEMENT Celaconcernelemomentdecommencementdutravaild accouchement Le commencement peut tre spontan ou induit Marquer la case correspondante Noter qu il y a une case pour les femmes qui n ont pas commenc le travail d accouchement et ont t soumises une c sarienne Dans ce cas on registrera c sarienne lective RUPTURE DES MEMBRANES AVANT L ACCOUCHEMENT Elle est identifi e par la perte de liquide amniotique avant que le travail d accouchement ait commenc ind pendamment de l ge de gestation Si la rupture des membranes est confirm e avant le commencement du travail d accouchement registrer le moment approch du commencement de la perte de liquide amniotique date et heure minutes Marquer les espaces en jaune si la perte a commenc avant les 37 semaines si le temps de perte est sup rieur ou gal 18 heures et si elle est accompagn e de fi vre Temp gt 38 C Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 40 DE GESTATION L ACCOUCHEMENT Registrer l ge de gestation au moment de l accouchement en semaines compl tes et jours et marquer si le calcul s est bas sur la DDM et ou sur l chographie PR SENTATION SITUATION Cela concerne le type de pr sentation c phalique pelvienne ou
137. nt clinique ou quand on en a identifi la cause Bact rienne ou pour Champignons si on pu identifier le germe Noter le germe identifi JOUR MOIS et ANN E Noter la date correspondante Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 93 JOURS HOSP Noter combien de jours complets se sont coul s depuis Le premier jour d hospitalisation est consid r jour 0 JOURS DE VIE On calcule depuis la naissance jusqu la date actuelle Le jour de la naissance est consid r jour GE DE GESTATION CORRIG en semaines compl tes et jours calculer post menstruel c est dire l ge de gestation la naissance plus les jours de vie P R C PHAL On notera le p rim tre fronto occipital maximal en centim tres avec un chiffre d cimal POIDS ACTUEL On note le poids en grammes nu correspondant ce jour 24 HEURES PR ALABLES Correspond un r sum de certaines valeurs recueillies pendant la veille COLLECTE DU LAIT MATERNEL C est la quantit de lait que la s est extraite et a remis l Unit pendant les 24 heures pr alables Elle est calcul e en additionnant chacune des quantit s figurant dans le rang de donn es correspondant VIENNENT DU LAIT VARIATION DE POIDS On note dans les cases la diff rence en grammes entre le poids de la veille et l actuel S
138. nt de quitter le service par exemple elle a pris la premi re pilule on lui a pos un DIU elle a re u une m thode injectable ou on lui a pos un patch Si on a registr OUI on indiquera dans les cercles correspondants laquelle des m thodes suivantes elle a Pr f r ou laquelle elle a Acc d Contraceptifs oraux pilule Injectable Implant Autre m thode contraceptive hormonale Autre hormonale anneau vaginal patch CU Contraceptifs d urgence Pr servatifs masculin ou f minin Autres m thodes de barri re spermicides diaphragme etc Dispositif intra ut rin DIU St rilisation chirurgicale volontaire masculine SCV masc St rilisation chirurgicale volontaire f minin 5 Abstinence abstinence p riodique avec monitoring de la temp rature basale m thode de Billings etc On comprend par pr f r la m thode que la femme dit vouloir utiliser On comprend par acc d la m thode que la femme re oit effectivement Bien que l abstinence soit une m thode comportementale qui ne se donne pas elle sera consign e comme acc d Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 70 Section SORTIE SOLAR DATE TYPE DE SORTIE jour mois ann e mi mort contre conseil sortie fuite Traite For analg autre aucune ER mort O saine M nologie Code diag
139. ntation Parent rale Totale APT Alimentation Parent rale Partielle APP Dopamine Dopa Antibiotiques ATB Albumine Alb etc VOLUME On note les volumes administr s ou d j administr s Au moment de commencer une infusion parent rale registrer dans le secteur sup rieur gauche de la case le volume de la solution administrer en une certaine p riode de temps On recommande qu elle soit mise dans un mesureur volum trique ou seringue dont l infusion se fait par pompe Au moment suivant des soins programm s on lit et registre le volume qui reste dans le mesureur volum trique ou seringue La diff rence avec le volume administrer not lors du contr le pr alable c est le volume qui a t d j administr au nouveau n Si on descend un volume nouveau de solution au mesureur volum trique il faudra mettre une fl che descendante c t de la quantit not e Quand on suspend de fa on transitoire l administration du volume qu on est en train d administrer pour passer un autre par exemple Sang on interrompt le registre dans ce rang et on en commence dans une autre En recommen ant on continue dans le m me rang dans la colonne correspondante ce moment Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 99 Section SOINS PROGRAMM S Lreurevessonsprosunts 7 45 9 00 22 00 73 30 16 00 NOTER M DICAMEN
140. ocines pendant la p riode du pr Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 43 accouchement pr accouchement ou apr s l accouchement post accouchement Pr accouchement inclut l utilisation d ocytocines avant l expulsion du placenta Post accouchement inclut l utilisation d ocytocines apr s la sortie du placenta Dans cette variable on n inclut pas l utilisation d ocytocines pour l induction ou la stimulation des contractions ut rines Cette donn e doit tre registr e dans la variable M dicaments Re us PLACENTA II s agit de registrer si le placenta a t compl tement expuls OUI NON ou s il a t retenu OUI NON LIGATURE DU CORDON La ligature pr coce du cordon estune pratique qui doit tre abandonn e comme routini re pour les soins du nouveau n On consid re qu une ligature est pr coce lorsqu elle se fait pendant que le cordon est encore turgescent et bat du c t du placenta dans ce cas marquer OUI marquer NON si la ligature n a pas t pr coce M DICAMENTS RE US Cela concerne les m dicaments administr s pendant le travail d accouchement ou l accouchement La liste inclut _ Ocytocines en travail d accouchement ocytocines en TDA Antibiotiques antibiot Analg sie concerne l utilisation d analg siques intraveineux Anesth sie locale anesth locale correspond l infiltra
141. oglobine en sang qui est satur d oxyg ne d apr s mesurage par oxym trie de pouls compl ter les cases disponibles FiO2 Noter la fraction inspir e d oxyg ne en pourcentage mesur e avec oxym tre ou lue dans le m langeur de gaz e Parmi les caract ristiques cliniques suivantes marquer correspondant CYANOSE SDR syndrome de difficult respiratoire P LEUR DIURESE CONVULSIONS e VIGILANCE Par rapport l tat de conscience marquer NORMAL ou COMA correspondant Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 78 INFIRMIERE Noter le nom de l infirmi re qui fait le premier contr le d valuation du nouveau n M DECIN Noter le nom du m decin qui re oit le patient et r alise l entr e POIDS Registrer le poids en grammes au moment de l hospitalisation LONGUEUR Registrer la longueur en centim tres du nouveau n P R CR NIEN P RIM TRE CR NIEN Registrer la mesure du p rim tre c phalique fronto occipital maximum en centim tres NOTES LENTR E NOTES L ENTR E Koga dans un sac en plastic pour protection thermique Est rest dars le champ op ratoire perdant 3 minutes avant la ligatare da cordon Respiration initice opr s 30 secondes t plac CPAP dans les 5 premieres mautes avant le transfert Pas rr succi n des voies a riennes hautes ni d
142. on we conses x ORTIE D O 5 5 ALIMENTATION iO R R UE Vivant Dd c d trantert ATEN Pus nO O 50 tranfert lieu jour mos a o neue min FT 1 mes Tam OO non oui 5 arme O POIDS LA SORTIE ent Cet vant acai 5 si barri re C D re lieu 8 D 0 hormonal aucune O Nom du Nouveau n Responsable Responsable Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes Histoire Clinique P rinatale R gionale verso CLAP OPS OMS Syst me informatique p rinatal Dossier p rinatal de base LISTE DE CODES Les num ros de la colonne de gauche servent la codification du pr sent formulaire Les codes de la colonne de droite sont les quivalences selon la Classification Intemationale de Maladies CIM 10 OPS OMS 1992 PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE DE LACCOUCHEMENT ET DE LA PUERPERALIT PATHOLOGIES N ONATALES 50 GROSSESSE MULTIPLE 51 HYPERTENSION PREEXISTANTE 01 Hypertension essentielle pr existante 02 Hypertension secondaire pr existante 52 HYPERTENSION GESTATIONNELLE 04 Hypertension de la m re 05 Hypertension gestationnelle sans prot inurie importante 06 Hypertension gestationnelle avec prot inurie importante 53 Hipertensi n previa con proteinuria sobreagr
143. on de contagion de respivirus manipulation des objets en contact avec d autres personnes pouvant porter respivirus Crit res d isolement en poque d pid mies Utilisation d alcool gel pour l hygi ne des mains de toutes les personnes ayant contact avec l enfant Droits protection sociale si on a fourni information par rapport aux droits de la m re et la couverture et l acc s des b n fices de protection sociale Remise de mat riel imprim au cas o on disposera d information imprim e utile sur pu riculture croissance et ou d veloppement de l enfant REMARQUES Post rieurement on dispose d un espace pour ajouter ces donn es que le m decin consid re relevantes de l histoire clinique et qui ne sont pas comprises dans les donn es registr es au pr alable REMARQUES Examen clique normal Nourri sa demande par la mere ll est rest les deax derni res semanes car dans la maison W y avait des adultes avec maladie virale respiratoire de sortie gphtatnologique Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 89 Section INDICATIONS LA SORTIE RESPONSABLE g T L PHONE EMAIL ALA SO Nicolas Leone 7087407 yahoo com Nourr demande On lai remet 7 litre de alecol gel el on indique son atilisation avant de manipaler le nouveau n solement strict des personnes av
144. ont pas encore commenc et il ny a pas de dilatation cervicale Son diagnostic se fait par chographie on l appelle fr quemment uf mort et retenu M le cet avortement est d une d g n ration hydropique vacuolaire du trophoblaste Cliniquement on le soup onne cause de la pr sence de v sicules imitant des grappes de raisin Grossesse non viable gros no viable C est quand on a d termin que le f tus ou embryon pr sentent une affection qui le rend incompatible avec la vie extra ut rine Cela r git dans les pays o il ny a pas un cadre l gislatif qui le contemple Avortement th rapeutique th rap quand on est parvenu interrompre la grossesse dans des buts th rapeutiques avant l entr e pour des maladies o la grossesse menace la vie maternelle Cela r git dans les pays o il pas un cadre l gislatif qui le contemple Avortement th rapeutique manqu th rap manqu Cette variable est registr e en cas d interruptions l gales qui chouent avant l entr e Les proc d s et ou les m dicaments utilis s ont t inad quats ou sans effet pour cette finalit Non sp cifi non sp cif On marquera cette option quand on ignore la raison de l interruption de la grossesse Autre quand a ne correspond aucune des options pr c dentes COD DIAG CIM 10 dans cet espace on registrera le code du diagnostic r alis au moment de l admission de la femme au service de sant Pour faire l
145. ortement non sp cifi Voir avant 003 Pour les subdivisions Inclut avortement induit SAI Essai manqu d avortement Inclut chec de l essai de l induction de l avortement Exclut avortement incomplet 003 006 Concerne SPECIFIQUEMENT L interruption L GALE ou TH RAPEUTIQUE de la grossesse ind pendamment de la m thode d vacuation utilis e II est possible que l utilisation de m dicaments ou agents pharmacologiques dans la r alisation du proc d soit pas impliqu e Ici on inclut tout avortement ou toute interruption de la quand connaissance de cause code peut SEULEMENT tre utilis en cas d une interruption manqu e de la grossesse L GALE ou THERAPEUTIQUE comme On le d crit dans la premi re note au bas de la page Avortement m dical manqu par infection g nitale et pelvienne Avec affections en O08 0 Avortement m dical manqu compliqu par h mo rragie excessive ou tardive Avec affections en O08 1 Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 105 007 2 Avortement m dical manqu compliqu par embolie Avec affections en O08 2 007 3 Avortement m dical manqu avec d autres compli cations et les non sp cifi es Avec affections en O08 3 008 9 007 4 Avortement m dical manqu sans complication Essai manqu d avortement m dical SAI 007 5 Autres essais ma
146. pued se ap oped ajuemp uoloIsod unbas OIPIAIPNS UOIDEJEIIP e ap ej ua ueselpnd enb epelpnse seonsiajoejeo seunbje uoJezeue s sejeuou uojed SeAno sej Led sopioeu uls ou ap osau ofeq soojun 8811 1qos dv Jod sepez jea seayoadsold sop qo seana se s esed oped ap jeu esey G y e e 507 0520 jap ey esed ordosd ua ej U019991109 esed ojue o 10d Uepuug l5olsip lqisod eunbje eseinbei nb olu luio lu ju un opuenulsul ase sesed anb soseo soljanbe azue ju uuzo2 Jd odul n ua e ej ap 0 oseo oped
147. qu un Pendant la derni re ann e vous avez t forc e avoir des activit s sexuelles Si la r ponse est positive continuer 32 Depuis que vous tes enceinte vous avez t forc e avoir des activit s sexuelles Pendant la derni re ann e vous avez t pr occup e par la s curit de vos enfants Si la r ponse est positive continuer 4 Depuis que vous tes enceinte vous avez t pr occup e par la s curit de vos enfants Pendant la derni re ann e vous avez eu peur de votre couple ou d une autre personne Si la r ponse est positive continuer 5 Depuis que vous tes enceinte vous avez eu peur de votre couple ou d une autre personne Lors des visites post rieures il n est pas n cessaire de se renseigner sur ce qui est arriv pendant la derni re ann e et il faut remplacer la phrase Depuis que vous tes enceinte par la phrase Depuis votre derni re visite Une r ponse positive n importe laquelle des questions se renseignant sur la violence pendant la derni re ann e doit tre registr e dans la section Ant c dents Personnels S il y a une r ponse affirmative aux questions li es la grossesse actuelle marquer OUI dans la case correspondante Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 29 ANTI RUB OLE L limination de la Rub ole et l
148. r d un Tente T Halo H S CR TIONS quantit type On registrera la pr sence de s cr tions respiratoires anormales en quantit ou type La quantit est exprim e jusqu Le type veut dire si elles sont muqueuses purulentes P avec du sang S PIM Pic Inspiratoire Maximal c est la valeur de la pression exprim e en centim tres d eau dans le pic inspiratoire du cyclage pression positive du ventilateur PPC c est Pression Positive Continue l quivalent CPAP o anglais Continuous Positive Airway Pressure En cas de utilisation endotrach ale ou nasale on registrera de la m me mani re puisque au rang pr c dent on a registr la voie endotrach ale ou nasale SET o N PMVA c est la Pression Moyenne en Voie A rienne FR c est la Fr quence des Cycles de Pression Positive La Fr quence Respiratoire Spontan e du patient est registr e au recto Temps Insp C est le Temps Inspiratoire du Cycle de Pression Positive du Ventilateur Dans certains mod les cette lecture est disponible il peut aussi tre estim avec tr s peu de pr cision FiO2 On registre les valeurs de Fraction Inspir e de Oxyg ne Ces valeurs peuvent se lire directement du m langeur de gaz du ventilateur ou bien tre mesur es avec Si le patient ne re oit pas d oxyg ne additionnel on indique qu il respire de PAIR 5 02 On registre la saturation d oxyg ne selon la lecture du saturom tr
149. ranes 73 AUTRES INFECTIONS PUERPERALES 29 Septic mie puerp rale 30 Infections mammaires associees a l accouchement 74 HEMORRAGIE DU POST PARTUM 31 de la d livrance ou tardive et secondaire 32 Autres h morragies imm diates du postpartum 33 D chirure obstetricale du perin e ter et 2e degres 34 D chirure obstetricale du perin e et 4e degr s 75 Autres pathologies 35 Placenta praevia sans h morragie 36 Vomissements incoercibles 37 Autres affections r nales non pr cis es li es la grossesse 38 D pendence au drogues 39 D tresse foetale 40 Hydramnios 41 Oligoamnios 42 Anomalies du cordon ombilical 43 Complications de l anesth sie 44 Embolie obstetricale 45 Rupture d une suture de c sarienne 46 Rupture d une suture obst tricale du p rin e 47 SIDA 76 VIH positif 48 Tumeur maligne du col de l uterus 49 Tumeur maligne du sein 021 026 8 099 8 conditions en F10 F1 030 R73 0 023 0 023 4 R82 7 098 B06 B50 B54 A60 023 5 098 1 098 2 B50 B54 60 098 4 098 0 B06 0 B06 8 y B06 9 098 8 098 6 098 6 05 060 034 3 064 065 069 064 065 001 002 1 003 000 006 004 020 0 046 0 071 0 071 1 071 3 099 0 050 057 0 057 2 et 057 8 042 072 0720 0722 072 1 070 0 070 1 070 2 070 3 reste 000 099 044 0 INDICATIONS D ACCOUCHEMENT CHIRURGICAL OU INDUIT 01 c sarienne ant rieure 14 pr sentation transverse 50 SYNDRO
150. registrer la donn e report e Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 39 HOSPITALISATION PENDANT LA GROSSESSE Cela concerne des hospitalisations ayant lieu pour des raisons diff rentes l accouchement S il y a eu des hospitalisations pendant la grossesse registrera le cercle jaune indiquant OUI dans ce cas il faudra aussi registrer le nombre total de jours d hospitalisation d une seule hospitalisation ou l addition des jours de toutes les hospitalisations CORTICO DES PR NATALS L inclusion de la variable corticoides en plus de se baser sur son effectivit prouv e essaye d tre un rappel pour augmenter leur utilisation de la part des professionnels et c est en plus un indicateur qui permet de faire le monitoring de qualit des soins p rinatals Se rappeler d interroger au moment de l accouchement toutes les femmes enceintes Registrer dans l HCP l information suivante Complet Si la femme enceinte a re u deux doses de 12 mg b tam thasone par voie intramusculaire administr es toutes les 24 heures ou quatre doses de 6 mg de dexam thasone par voie intramusculaire administr es toutes les12 heures e Incomplet toute variation en moins avec le sch ma d crit Aucune Elle n a re u aucune dose de corticoides N C ne correspond pas Quand leur administration n est pas indiqu e e Semaine de commenceme
151. remplie il faudra tablir les m canismes n cessaires pour prendre connaissance de l volution du nouveau n En particulier l HCP doit tre disponible jusqu la sortie d finitive du nouveau n pour registrer dans la propre histoire l tat vivant ou mort son poids et date la sortie SORTIE NN il faut la remplir pour tous les n s vivants On doit pas la remplir en cas d avortement ou de mort Si l enfant est n vivant et il est toujours vivant au moment de la sortie alors SORTIE NN doit inclure la date et l heure de la sortie En plus il faut marquer le cercle vivant Si l enfant est n vivant mais pour une certaine complication il doit tre d plac un autre tablissement alors SORTIE NN doit inclure la date et l heure du d placement En plus il faut marquer le cercle transfert et noter le code identifiant le lieu Si l enfant est n vivant et il meurt la SORTIE du NN doit inclure la date et l heure du d c s en plus de marquer le cercle meurt Si la mort se produit en dehors du lieu de naissance le code de l autre tablissement doit figurer clairement En cas d AVORTEMENT et de MORT cette section reste en blanc Pour les cas des transferts ou r f rences on registre dans Meurt pendant ou dans le lieu de transfert Marquer OUI NON GE SORTIE EN JOURS COMPLETS vivant ou Si c est dans les 24 premi res heures registrer 00 et marquer le cercle
152. rmal ou il vomit on l indique dans la case jaune Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 97 Section APPORTS APPORTS PENDANT LES 24 HEURES PR ALABLES Il y a une case qui pr c de la premi re colonne de soins programm s o on note la valeur totale d entr es pendant les 24 heures pr alables re us par voie orale ou parent rale APPORT ORAL S VOLUME ENS e Q lt TYPE ET VOLUME On registre le volume millilitres mL administr ce moment Si l infusion ent rale est continue on registre ce qui a t administr depuis le registre pr c dent y compris le volume administr qui a pu tre extrait comme r siduel gastrique On registre le type d aliment administr Lait Humain Lait Humain avec Renforcement ou huiles Lait de vache modifi ou Eau avec glucose FORME D ADMINISTRATION Onregistre si c est par Sonde orogastrique SOG Gastroclyse continue GC Goutte goutte Verre ou Petite Cuill re selon code local Directement du Sein DS ou Biberon Bib APPORT PARENT RAL CENTRALE P RPH RIQUE 150 42 2 2 6 226 33 42 60 SE 2 2 02 20777 040 0792 oro 07 01 1901 0 13 E AM 07 0 5 Cette section a des espaces qui peuvent tre utilis s de diverse mani re selon les prat
153. roit double issue 133 Communication auriculo ventriculaire 134 Atr sie de la valve pulmonaire 135 St nose cong nitale de la valvule tricuspide 136 Hypoplasie du coeur gauche 137 Coarctation de l aorte 138 Retour veineux pulmonaire anormal total 139 Autres malformations cardiaques circulatoires respiratoires 140 Fente palatine 141 Atr sie de l oesophage avec fistule trach o oesophagienne 142 Atr sie de l oesophage sans fistule Q39 0 Q 143 Absence atr sie et st nose du c lon ou rectum 042 0 042 1 042 8 02 d tresse f tale aig e 15 pr maur ee des membranes 03 disproportion feto pelvique 16 infection ovulaire pr sum e ou confirm e 04 contracilit diminu e 17 placenta praevia 05 partum prolong 18 abruptio placentae 06 induction rat e 19 rupture ut rine 07 avec de descente de la presentation 20 eclampsie et pr eclampsie 08 grossesse multiple 21 herpes anog nital 09 RC LU 22 condilome g nital 23 autres maladies maternelles 24 mort f tale 25 puisement de la 26 autres indications 42 9 144 Absence atr sie et st nose de l anus sans fistule 042 3 145 Exomphale 079 2 146 Gastroschisis 147 Absence atr sie et st nose du duod num 148 Absence atr sie et st nose du j junum 149 Absence atr sie et st nose de l il on 150 Autres malformations gastrointestinales 151 Malformations des organes g nitaux 152 Ag n sie r nale bilat rale 153 Maladies kystiques du rein 154
154. ruits abdominaux l auscultation EXAMEN GYN COLOGIQUE L examen gyn cologique a le but de d terminer par examen bi manuel La taille et les caract ristiques cliniques de l ut rus et son contenu l tat du col de l ut rus l existence de restes et l exploration du canal vaginal UT RUS PAR EXAMEN BI MANUEL On notera Taille ut rine taille en semaines de am norrh e sem selon la d termination de l examen bi manuel r alis par personnel capacit Position on marquera si l ut rus se trouve en position d ant versoflexion AVF moyen ou en r troversoflexion RVF dans le cercle jaune Col ferm on doit registrer OUI cercle jaune ou NON correspondants Restes si on trouve des restes ovulaires marquer cercle jaune ou NON selon les trouvailles de l examen gyn cologique Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 61 On inclut aussi l option on ne sait pas S P au cas o le technicien ne pourra pas d terminer cliniquement cet aspect e Vagin normal marquer OUI ou NON CHOGRAPHIE En cas d avortement les trouvailles chographiques peuvent correspondre l ut rus occup par la poche des eaux ou par des restes ovulaires et ou caillots L ut rus ne sera vide que quand l avortement complet se sera produit Cet examen peut s av rer tr s utile quand il y a des diagnostics diff rentiels raison pour laq
155. s ezsa ap 3 ellas eun ase 0126 3 IPJuozuou uolosod Bun So ozu uuoo as p p Se e oldus day u o 1sqo doing 109 y y zeja 44 1146 paja di89X3 lsqO seu 9 109 Y 95 0861 10 EAIN9 2 2311128 dV 15 9 epeussip oonseld osn 3 ap SO S ap LANI e Jod epezn o se 2159 nb us a seq e oses as Jofauu nb e zan eun Sepejeuas s uoloenlis SE e sejueipuodseJJo9 soj ja ua e asa ap Jed e 3 eana eped ojund ja 5 seque ap s3 seq eznuo ap e
156. s ou NON si on a envoy ou pas le contenu de ut rus pour une tude anatomopathologique COMPLICATIONS INTRA OP RATOIRES On registrera NON au cas il ny a pas eu de complications intra op ratoires s il y en a eu on marquera OUI Cette option permettra de diff rencier le type de complications en Complications chirurgicales on marquera dans les cercles fournis pour les diff rentes options correspondantes Saignement excessif L sion cervico vaginale l sion cerv vag l sion ut rus intestinale l sion ut r intest L option Autre permettra d largir l information en sp cifiant quelle t la complication chirurgicale Complications anesth siques marquer les cercles avec les diff rentesoptionscorrespondantes R actionadverse Convulsion Arr t du coeur L option Autre permettra d largir l information en sp cifiant quelle a t la complication anesth sique Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 66 AUTRES PROC D S Dans tous les cas on marquera dans le cercle correspondant Oui ou Non Pour les variables suivantes R paration de l sion ut rine r paration l s ut rine R paration de l sion cervico vaginale r paration 165 cerv vag hyst rectomie Traitement de sepsis trait sepsis Cela implique l utilisation d autres proc d s chirurgicaux sp cifiques
157. s wmpicilina 100 ng e 0 12 Gentanicina 5 mp i e 0 48 lndometacina 0 7 a pasar en 30 minutes Insulina 0 7 ml heure heure 23 00 Suspendre insulina APT 4 2 nth Augrenter 5 m h h Une fois finie la grille de chaque jour peut rester c t du berceau ou de la couveuse du nouveau n pendant un jour ou plus selon les pratiques locales et ensuite on l inclut dans le dossier clinique de fa on ordonn e apr s les formulaires d Hospitalisation N onatale L information contenue dans ce registre est le document le plus complet des conditions du nouveau n de sa sant et maladie sa croissance et d veloppement ainsi que des prescriptions et des soins pendant qu il est hospitalis Il est compl t avec le registre du raisonnement clinique de ceux qui le soignent Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 103 ANEXO CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE MALADIES CIM LIEES A DES GROSSESSES FINISSANT EN AVORTEMENT Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 104 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE MALADIES CIM LIEES A DES GROSSESSES FINISSANT EN AVORTEMENT Grossesse finissant en avortement 000 008 Exclut grossesse qui continue apr s avortement d un foetus ou plus 031 1 000 Grossesse
158. s 7 7 4 noga 20 lt 11 0 ga 8 BACTERIURIE sem normal anormal 9 PR PARATION CONSEILS POUR L AC COUCHEMENT MATERNEL Dans cette section on registre toutes les donn es concernant grossesse actuelle POIDS PR C DENT Cela concerne le poids habituel de la femme avant la grossesse actuelle Demander Combien pesiez vous avant cette grossesse registrera le poids exprim en kilogrammes Cette donn e est utile pour valuer l tat nutritionnel de la femme avant la grossesse La mesure la plus fr quente est l Indice de Masse Corporelle IMC qui est calcul en divisant le poids en kilogrammes Kg par le carr de la taille exprim e en m tres m2 Par exemple si la femme enceinte p se 60 Kg et a une taille de 1m60 le calcul sera 60 1 602 23 44 Kg m TAILLE cm Cette donn e requiert d tre mesur directement au moment de la premi re visite de contr le La technique de mesurage consiste en ce que la femme enceinte soit debout pieds nus les talons joints bien dress e les paules vers l arri re la vue devant et son dos en contact avec l appareil La donn e obtenue sera registr e en centim tres DATE DE DERNI RE MENSTRUATION DDM Cette donn e est essentielle pour calculer l ge
159. s insensibles estim es pour vaporation de la peau Le bilan hydrique est not dans l angle sup rieur droit de cette grille comme on d j expliqu pr c demment SANG EXTRAIT Noter les millilitres mL avec un d cimal de sang extrait pour des examens de laboratoire MICTIONS Registrer le volume total d urine en millilitres mL mise par le nouveau n depuis le registre pr c dent On crit UP s il y a eu de l urine perdue qu on n a pas pu mesurer La valeur du volume se mesure quand on utilise collecteur d urine ou s estime par double pes e de la couche On indique dans la case jaune quand la diur se est inf rieure ou sup rieure la normale pour ce moment D POSITIONS Noter le nombre de d positions depuis le registre pr c dent ou le volume de l il ostomie et colostomie Dans la m me case on peut noter le TYPE selon le code d fini par l Unit Si le type est anormal on l indique dans la case jaune R SIDUEL GASTRIQUE VOMISSEMENTS Quand on observe le r siduel gastrique dans une aspiration gastrique programm e on note le volume en millilitres mL et on crit l abr viation usage local indiquant ses caract ristiques clair avec de la bile aliment sang frais ou sang dig r 51 n y a pas de r siduel on indique n gatif Si dans cette p riode pr alable il a eu des vomissements on registre le volume estim et ses caract ristiques Si le r siduel est sup rieur au no
160. s femmes avec des tests r actifs leur donner des conseils et des informations sur la maladie ses risques et le besoin de traiter leurs couples sexuels et ventuellement l enfant apr s la naissance Il faudra fournir de l information aux femmes avec des tests n gatifs sur la mani re de pr venir les infections transmission sexuelle Registrer que ce soit avant ou apr s les 20 semaines de grossesse la Semaine de gestation o on a r alis le ou les tests Pour chacun marquer qui correspond L HCP inclut les options pour registrer la Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 35 semaine de gestation on fait le traitement s il n a pas t fait si on ne sait pas N S ou ne correspond pas De la m me mani re on registrera le traitement du couple Consulter publication scientifique CLAP SMR N 1562 MALADIE DE CHAGAS La maladie de Chagas infection par trypanosome cruzi se trouve exclusivement dans le continent am ricain Elle est consid r e end mique dans 21 pays Les activit s consid r es essentielles pour le contr le de cette maladie sont le contr le vectoriel et le d pistage de tests s rologiques pour T cruzi dans les banques de sang Dans les pays o la transmission vectorielle a t limin e la transmission verticale de la m re au f tus est la seule mani re de maintien de la mala
161. se renseigner sur l tat de la vaccination au moment la premi re visite de contr le pr natal ou pendant les soins d urgence chez une femme qui assiste pour les soins d un accouchement ou d un avortement sans contr le pr natal Il est important de demander aux femmes enceintes la carte de vaccination ou un autre registre ou document l on pourra v rifier le nombre et l intervalle entre les doses Sila femme pr sente une documentation r viser le nombre et intervalle entre les doses ainsi que le temps depuis la derni re vaccination et d cider si elle doit recevoir une dose additionnelle Les femmes qui n ont pas de documentation v rifiant leur immunisation contre le t tanos doivent tre vaccin es avec une premi re dose la premi re consultation pr natale ou pendant les soins en situation d avortement La deuxi me dose ne doit pas tre administr e avant quatre semaines de la premi re dose et au moins 3 semaines avant la date probable de l accouchement L administration des doses suivantes doit respecter ce qu indique la norme nationale Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 30 Registrer En vigueur NON dans les cas suivants Aucune dose re ue Action Inoculer deux doses pendant la grossesse actuelle Premi re dose la premi re consultation pr natale et la deuxi me dose pas avant 4 semain
162. sp cifi s Exclut l association avec uf sans embryon 002 0 m le hydatiforme 001 non hydatiforme 002 0 002 9 Restes ovulaires anormaux non sp cifi s Les suivantes subdivisions de quatri me caract re sont utilis es avec les cat gories 003 006 Remarque Dans la d finition d avortement incomplet on inclut incomplet compliqu avec infection g nitale et pelvienne Avec affections en 008 0 Incomplet compliqu par h morragie excessive ou tardive Avec affections en 008 1 Incomplet compliqu par embolie Avec affections en 008 2 Incomplet avec d autres complications sp cifi es et non sp cifi es Avec affections en 008 3 008 9 Incomplet sans complication Complet ou non sp cifi compliqu par infection g nitale et pelvienne Avec affections en 008 0 Complet ou non sp cifi compliqu par h morragie excessive ou tardive Avec affections 008 1 Complet ou non sp cifi compliqu par embolie Avec affections en 008 2 Complet ou non sp cifi avec d autres complicatio ns sp cifi es et non sp cifi es Avec affections en 008 3 008 9 Complet ou non sp cifi sans complication Avortement spontan Voir avant 003 Pour les subdivisions Inclut Avortement spontan Avortement m dical Voir avant 003 Pour les subdivisions Inclut interruption de la grossesse l gale th rapeutique avortement th rapeutique Autre avortement Voir avant 003 Pour les subdivisions Av
163. ste en l analyse de la r tine avec un ophtalmoscope indirect avec loupe de 28 ou 30 D apr s dilatation pupillaire et instillation d anesth sique topique ge de gestation 1er Ex Indiquer de gestation calcul semaines et jours quand on a fait le premier examen ophtalmoscopique Degr Max maximal Cela concerne le degr maximal de r tinopathie observ e Sans vidence de l sion Ligne de d marcage blanche entre r tine vasculaire et avasculaire Ligne ou bord de d marcage lev Bord avec prolif ration fibrovasculaire extra r tinien D collement de r tine subtotal D collement de r tine total Ql LE Exige Chirurgie Marquer OUI NON selon l indication de l ophtalmologue ENC PHALE Dans cet espace on registre des variables additionnelles d valuation du syst me nerveux central Asphyxique avec Convulsions On notera OUI quand il y a asphyxie foetale et convulsions n onatales On notera NON quand elles n ont pas exist Echocr n Echographie Enc phalocr nienne Si on a fait une chographie transfontanellaire on marquera et si l tude n a pas t faite marquer Leucomalacie On notera OUI quand se manifeste la leucomalacie c r brale par n importe quelle technique d images Si ce diagnostic n existe pas marquer NON H morragie Cr nienne Indiquer OUI NON si a correspond l existence ou d h morragie intracr nienne Si la r ponse est indiquer le de
164. stent s identifier soi m me bien que fasse r f rence dans certains cas la couleur de la peau et dans d autres on demande sur le groupe indig ne avec lequel s identifie la personne Dans tous les cas les options de r ponse incluent les noms des ethnies sp cifiques du pays En guise d illustration HCP inclut la variable Ethnie avec 5 options de r ponse blanche indig ne m tisse noire autre La mani re d obtenirla donn e pourrait tre Commentvous consid rez vous Blanche indig ne m tisse noire autre Marquer r ponse correspondante ALPHABETE Demander Savez vous lire et crire Noter la r ponse Oui ou Non correspondante TUDES Concerne les tudes suivies dans le syst me formel de l ducation Demander Quel est le niveau sup rieur d tudes que vous avez atteint 2 Primaire Secondaire Universitaire Registrer uniquement le niveau maximal atteint DEGR S DANS LE NIVEAU MAXIMAL Demander Quel est le degr plus lev que vous avez r ussi ce niveau Registrer uniquement le degr plus lev r ussi Par exemple si la femme dit qu elle a compl t la ann e du secondaire alors marquer Secondaire et registrer 3 dans l espace correspondant degr s dans le niveau maximal SITUATION DE FAMILLE Registrer l tat civil correspondant Mari e union stable c libataire autre On registrera aussi si elle vit seule ou non LIEU DU CONTR LE PR
165. t No CD003766 DOI 10 1002 14651858 CD003766 Huapaya V InfoAPA and EvalAPA Subsistema de informaci n sobre APA Chapel Hill NC 2002 McDonald SJ Abbott JM Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neo natal outcomes Protocol Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 1 Art No CD004074 DOI 10 1002 14651858 CD004074 Organizaci n Panamericana de la Salud Plan Regional de VIH ITS para el sector salud 2006 2015 Unidad de VIH Sida Washington DC OPS 2005 Organizaci n Panamericana de la Salud Consulta sobre Enfermedad de Chagas Cong nita su epidemiolog a y manejo OPS DPC CD 301 04 Unidad de Enfermedades Transmisibles rea de Pre Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 107 venci n y Control de Enfermedades OPS AD DPC CD CLAP Montevideo OPS 2004 Organizaci n Panamericana de la Salud Grupo tnico y Salud 37 sesi n del subcomit de planificaci n y programaci n del comit ejecutivo SPP37 10 Washington DC OPS 2003 Organizaci n Panamericana de la Salud Infecciones de transmisi n sexual y otras infecciones del tracto reproductivo Una gu a para la pr ctica b sica Departamento de Salud Reproductiva e Investigaci n Washington DC OPS 2005 Organizaci n Panamericana de la Salud Clasificaci n Estad stica Internacional de Enfermedades y
166. tin e cet effet Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 79 Section PATHOLOGIES Dans cette section on registrera toutes les pathologies survenues pendant l hospitalisation du nouveau n On recommande de la remplir mesure que Pon fait les diagnostics Si on ne registre aucune maladie marquer NON dans la premi re case Marquer 51 y a une ou plusieurs pathologies et indiquer laquelle parmi les maladies qui sont comprises comme options dans le premier secteur de la section OUI NON PATHOLOGIES SEPSIS R TINOPATHIE ENC PHALO P agent le germe asphyxie non oui non oui trait e depuis _ non oui non uros O re DO oree O B membrane displ n hyaline O bron pain O e z lat jours leucomalacie 20 e SDR assoc gestat h morragie m coniun O e ECN confirm 22 e e 1 7 2 cr nienme e Hypertension perf intest degr 4 toi O 20 Exige Ductus i degr chirurgie 7 art O Syphiis QO e D jour ois 0 0 5 non oui a HIV asphyctique Apn es p rinatal 4 e D e avec Criso Autres code et nom D faut cong nital majeur
167. tion des termes Montevideo CLAP SMR 2010 CLAP SMR Publication Scientifique 1572 04 Descripteurs Syst mes d Information Histoire Clinique du Patient Registres M dicaux Soin P rinatal Soins Pr natals Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive CLAP SMR Sant de la Famille et de la Communaut Organisation Panam ricaine de la Sant Organisation Mondiale de la Sant OPS OMS Boite postale 627 11000 Montevideo Uruguay T l phone 598 2 487 2929 T l copie 598 2 487 2593 postmaster clap ops oms org www clap ops oms org http perinatal bvsalud org SYST ME INFORMATIQUE P RINATAL Histoire Clinique P rinatale et Formulaires Compl mentaires Instructions de remplissage et d finition des termes Publication Scientifique CLAP SMR 1572 04 2010 ISBN 978 92 75 23062 6 Dessin graphique Juan Carlos Iglesias Instructions de remplissage et d finition des termes SOMMAIRE P INTRODUCTION 3 CONTENU DU PR SENT MODE D EMPLOI 6 SECTIONS DE L HISTOIRE CLINIQUE P RINATALE 18 IDENTIFICATION 18 e ANT C DENTS FAMILIAUX PERSONNELS ET OBST TRIQUES 21 GESTATION ACTUELLE 25 e ADMISSION POUR ACCOUCHEMENT 38 e MALADIES Pathologiques Maternelles 44 e NOUVEAU N 45 e SUITES DE COUCHE 49 e SORTIE DU NOUVEAU N 50 e CONTRACEPTION 53 e AVORTEMENT
168. tion du p rin e avec des anesth siques locaux e Anesth sie r gionale anesth r gion inclut p ridurale rachidienne et mixte Anesth sie g n rale anesth g n e Transfusion concerne le sang entier ou d riv s du sang globules plaquettes plasma e Autres Sp cifier le nom et codifier en utilisant les codes imprim s au verso de HCP Marquer OUI NON correspondant Cela n inclut pas l administration d ocytocine l accouchement d crite ci dessus A SOIGN Concerneletypedepersonnelquiasoign lam re ACCOUCHEMENT Marquer la case correspondante m decin obst tricien infirmi re auxiliaire tudiante autre et ensuite noter le nom initiales ou code Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 44 Section MALADIES PATHOLOGIES MATERNELLES non oui no oui non oui code S ant rivere 7 infection ovulaire 27 1 tim 2 e O infection urinaire 7 2 im D pr dampsie 7 O OM E ti clampsie R C J U e cardiopathie des herbes A O rs e ill nephropathie 7 e an mie X de diab te GO ars O H MORRAGIE a lt l lt Dans cette section de HCP on registrera toutes les pathologies arriv es pendant la grossesse l accouchement et les suites de couche Il est souha
169. transverse diagnostiqu e au moment du commencement du travail d accouchement On marquera le cercle correspondant TAILLE CONFORME Cela concerne la correspondance entre la taille f tale estim e par des man uvres cliniques et les semaines d ge de gestation Marquer ou NON ACCOMPAGNANT APPUI CONTINU PENDANT LE TRAVAIL D ACCOUCHEMENT L ACCOUCHEMENT L HCP incorpor cette variable bas e sur le droit qu a toute femme enceinte d tre accompagn e par qui elle veut et sur les vidences scientifiques qui indiquent de meilleurs r sultats cliniques chez les femmes qui en effet sont accompagn es On registrera la pr sence pendant le travail d accouchement et ou accouchement A d une personne membre de la famille ami ou personnel de la sant qui offre son soutien motionnel information encouragement et confort de fa on permanente la femme enceinte On ne doit pas consid rer accompagnant le personnel de la sant qui a t sur place en r alisant seulement une valuation clinique ou en administrant des traitements Registrer dans HCP qui et pendant quelle p riode offre l appui d accompagnant Les options sont Couple membre de la famille autre cela comprend le personnel de la sant et personne Les p riodes sont accompagnant pr sent pendant le travail d accouchement TDA et ou accouchement A TRAVAIL D ACCOUCHEMENT D TAILS DANS LE PARTOGRAMME On registrera
170. u professionnel responsable Si on a coordonn un rendez vous de suivi on registrera dans Rendez vous de Contr le de Suivi le jour mois et ann e dans la case correspondante COMPLICATIONS On indiquera la pr sence et gravit relative de toute complication finale dans les cases correspondantes aux options Infection g nitale et ou pelvienne infection g nitale pelv e L sion d organes pelviens ou autres l sion organe pelvien etc e H morragie tardive et ou excessive h morragie tardive excessive e Choc non septique choc non septique Autre sp cifier toute autre complication qui ne figure pas dans les options pr c dentes On sp cifiera la pr sence de trois complications au maximum pr sent es pendant l hospitalisation par ordre d importance de 1 3 primaire ou principale secondaire tertiaire On notera z ro c t des complications qui ne se sont pas pr sent es Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 69 Section CONTRACEPTION NA rond pr fere acc d pr fere acc d pr fere acc d DIU O O copie O som O injectable O pr servatif O O implant C autre m thode barri re J abstinence O Avez vous commenc une m thode contraceptive On registrera OUI ou NON si la femme a commenc une m thode contraceptive ava
171. uelle il faut consulter la Publication Scientifique du CLAP SMR N 1562 Sion a fait l tude chographique on marquera OUI ou NON correspondant En cas affirmatif on registrera la Taille ut rine en millim tres Si ut rus mesure 70 mm on devra registrer 070 ANALGESIE On registrera ou NON dans Demand e si la femme demand ou non des m dicaments contre la douleur On registrera ou NON si elle a recu le m dicament dans la variable R alis e CONDITION LA SORTIE S il n y a aucune affection compliquant l tat de sant la sortie marquer le cercle S il y a des complications au moment de l admission on marquera le cercle correspondant ce qui ouvre la possibilit d identifier diff rents types de complications S il en a on marquera la ou les options suivantes Infection g nitale quand il y a des sympt mes et signes compatibles avec une infection fi vre chauds et froids s cr tions vaginales f tides douleur abdominale ou pelvienne spontan e et ou la mobilisation de l ut rus m trorragie prolong e et l vation de la num ration leucocytaire Infection pelvienne les trouvailles les plus fr quentes sont douleur abdominale ou pelvienne signes p riton aux qui se manifestent par douleur la d compression abdominale pelvienne douleur la mobilisation de l ut rus fi vre gale ou sup rieure 38 C et leucorrh e mucopurulente et ou f tide num ration leuco
172. vatif f minin diaphragme capuchon cervical e Hormonal oral pilules transdermique patch anneau vaginal implant sub dermique ou injectable e Ligature tubaire e Naturelle m thode du jour fixe m thode de am norrh e pour allaitement abstinence p riodique rythme Billings entre autres e Autre e Aucune Marquer Cette option signifie que la femme n a encore choisi aucune m thode Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 54 Section Avor nt La section avortement a t conque pour registrer les donn s relevantes des soins des femmes en situation d avortement Les variables consid r es ont t largement test es dans le d veloppement et soigneusement s lectionn es en suivant les standards du CLAP SMR dans le monitoring des syst mes de la sant En cas d avortement il faudra remplacer les sections accouchement maladies maternelles nouveau n suites de couche sortie du nouveau n sortie de la m re et contraception de par le formulaire compl mentaire adh sif pour des femmes en situation d avortement Histoire Clinique P rinatale avec exemple de remplacement des secteurs d Accouchement et Nouveau n par le Formulaire Compl mentaire de femmes en situation d avortement
173. veau n Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive Instructions de remplissage et d finition des termes 52 Section SORTIE DE LA M RE SOLAR 72 0 e Jour mois annee 70 03 07 d jours complets ep is l accouchement s 2 d c s vivant d c d pendant He ER ve Responsable Dans tous les cas o la femme est d riv e un service ou tablissement autre que l tablissement o on a rempli l HCP il faudra tablir les m canismes n cessaires pour prendre connaissance de l volution de la sant de la femme L HCP doit tre disponible jusqu la sortie d finitive de la femme pour registrer dans la propre histoire son tat vivante ou morte et la date de sortie SORTIE DE LA M RE concerne l tat au moment de la sortie vivante ou morte Si la m re est vivante au moment de la sortie alors SORTIE DE LA M RE doit inclure la date et l heure de la sortie En plus il faut marquer le cercle vivante Si la m re a pr sente une certaine complication et doit tre d plac e un autre tablissement alors SORTIE DE LA M RE doit inclure la date et l heure du d placement En plus on doit marquer le cercle transfert et noter le code identifiant le lieu du transfert e Silam reestmorte dans l tablissemento aeulieu l accouchement alors S
174. vez appris cette grossesse vouliez vous tre enceinte vouliez vous attendre un peu plus Ou vous ne vouliez pas d enfant ou plus d enfants CHEC DE M THODE CONTRACEPTIVE AVANT GROSSESSE ACTUELLE Echec M thode contracep Demander En apprenant cette grossesse utilisiez vous une m thode pour viter la grossesse Les r ponses possibles sont class es comme suit 1 N utilisait aucune m thode n utilisait pas 2 Barri re pr servatif masculin pr servatif f minin diaphragme capuchon cervical 3 Dispositif Intra ut rin DIU 4 Hormonal oral pilules transdermique patch vaginal implant sub dermique ou injectable 5 Contraception d urgence urgence L vonorgestrel seul ou estrog nes et progestine combin s 6 M thodes naturelles naturel m thode de jour fixe m thode d am norrh e pour allaitement abstinence p riodique rythme Billings entre autres Centre Latino am ricain de P rinatalogie Sant de la Femme et Sant Reproductive SIP Histoire Clinique P rinatale 25 Section GESTATION ACTUELLE GESTATION ACTUELLE jour T mois ann e METHODE AG FIABLE RMEUSEACT FUNEUSE PAS DROGUES ALCOOL VIOLENCE ANTIRUB OLEUX ANTITETANOS EX NORMAL di POIDS ANT RIEUR TAILLE cm DDR Eco lt 205 o X 0 5 LO LO GO ms 60 0 rm HO DO VO VO ele Opss OUP N il VIH Hb lt 20 sem cados i indicados Weg O YY y 722 Fe late

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