PIEDS DIABETIQUES STRATEGIE THERAPEUTIQUE
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1. orteils Pansements orth tiques chaussettes 19 Soins hygi ne P dicurie Orth ses Chaussage Repos au lit fauteuil roulant 202. ulc ratif k ratose h matique signe gt inflammatoire m me minime ou Infection plaie consultation m dicale imm diate et avis m dical sp cialis dans les plus brefs d lais Particularit s morphologiques Particularit s morphologiques PPE Nombreux morphotypes Nombreux morphotypes hallux valgus E hallux valgus quintus varus E quintus varus hallux erectus griffe d orteil canon des orteils E hallux erectus E griffe d orteil E canon des orteils formule AS formule m tatarsienne Particularit s morphologiques Particularit s morphologiques Nombreux morphotypes Nombreux morphotypes a E hallux valgus E hallux valgus gt e quintus varus quintus varus E hallux erectus griffe d orteil hallux erectus rigidus El E canon des orteils griffe d orteil canon des orteils A formule m tatarsienne formule m tatarsienne Cons quences cliniques Signes cutan s m caniques hyperk ratose localis e cor durillon callosit il de perdrix ryth me phlyct ne Bursopathies sous cutan es Fonte du capiton plantaire Crevasse k ratose fissuraire talonni re Onychopathies myco dystrophie modifications de courbure Pieds diab tiques Soins hygi ne P dicurie Orth ses Chaussage Repos au lit fauteuil roulant Chirurgie R ducation FACTEURS DE RISQUE LIES A DES ETATS PROPREMENT PODAUX QUI ENTRAINENT UNE FOCALISAT
3. en 2007 or objectif fix gt 80 Leur m decin mal perforant 1 5 amputation 1 0 USA Mal perforant 4 a 10 r ponses patients Sur des patients bien suivis 12 a haut risque podologique BEH Bulletin pid miologique hebdomadaire n 12 13 2005 2007 PIEDS DIABETIQUES STRATEGIE THERAPEUTIQUE SA Diab tologue G n raliste Radiologue famille du patient 3 Chirurgien Assistante sociale ee M decin orth sistes Orthop diste podo orth sistes p ortho proth sistes lt SEN i pedicure infirmi re as Podoloque Modifications par PHAS en 2007 Diapason gradu PIEDS DIABETIQUES ET CONDUITES A TENIR D finir le niveau de risque trophique classification internationale du grade 0 3 DECHARGE D bridement parage attitude diff rente selon le type de pied neuropathique ou art ritique Lutte contre l infection Normalisation de la glyc mie prise en charge globale SNS CLASSIFICATION consensus de 1999 GRADUATION DU RISQUE DE LESION AU PIED e Grade 0 pas de neuropathie pas d art rite troubles morphologiques et stato dynamiques possibles ind pendants du diab te Grade 1 neuropathie sensitive isol e perte sensation monofilament 10 grammes Grade 2 neuropathie troubles morphologiques stato dynamiques et ou art rite en absence d isch mie critique e Grade 3 ant c dent d amputation ou d ulc ration ayant dur pl
4. e Port des chaussettes ou collants appropri s e Mod les sans couture e Absence de relief interne semelle de propret ou tige e Essayer avec les orth ses en cas d appareillage e Dur e de chaussage progressive 30mn 1h 2h e Avoir a disposition 2 paires de chaussures Chaussure de travail Activit professionnelle normes europ ennes temp rature ambiante acide objet lourd Heckel Existence de nombreux mod les et marques de largeurs diff rentes y compris Pembout m tallique de protection des orteils 10 Chaussures de loisir E Loisirs risque podal el jardinage el bricolage bucheronnage tonte chaussure de s curit moto el activit s pieds nus mer sol revetement bois chausson n opr ne 11 CHTS de type CHUT ls Trois indications g n riques d charge de l avant pied d charge de l arri re pied trouble volum trique Chez le diab tique avec l sion pr ulc rative ou avec plaie MAppareillage provisoire prise en charge forfaitaire MBien expliquer au patient l utilisation et insister sur leur port syst matique IN cessit de contr le d efficacit Pr cautions d emploi e Fonction des capacit s suro calcan o plantaires Cannes anglaises Etirement post rieur Compensation chaussures controlat rale Mode d emploi par rapport au patient Se m fier de l usure Parfois n cessit d ajouter un
5. oncuons pied chez des patients diab tiques indemnes de plaies ayant des pieds a risques d ulc ration avec un des 2 stades de complications suivants e stade 1 avec obligatoirement concomitamment une neuropathie sensitive et des troubles morphostatiques des pieds et ou une art riopathie p riph rique e stade 2 stade 1 ant c dent d ulc ration chronique du pied Cicatrisation des plaies chroniques du pied diab tique risque de stade 1 et 2 16 17 18 Bottes de marche Conduite tenir devant une plaie D charge la plus totale possible Dans la majorit des cas l orth se plantaire est inefficace pour cicatriser une plaie plantaire La chaussure th rapeutique sur mesure n est pas une indication pour r aliser une d charge efficace Le port de 2 cannes b quilles avec appui unipodal sur le pied sans plaie est difficilement contr l par le patient avec un risque trophique sur le pied sain Le fauteuil roulant est un bon moyen de d charge L hospitalisation avec alitement est parfois n cessaire Moyens th rapeutiques de d charge r partiteurs de contrainte Repos au lit Arr t de travail Hospitalisation Fauteuil roulant Botte pl tree r sine amovible ou non fen tr e Orthoprotheses Aides a la marche d ambulateur cannes Chaussures standard du commerce th rapeutique de serie CHUT CHUP th rapeutique sur mesure Orth ses plantaires Ortheses d
6. ION DES FORCES DE PRESSION DE CISAILLEMENT DE FROTTEMENT e Troubles stato dynamiques Cavus planus 2 surcharge ELLES pronation abduction version de la colonne m diale talus os naviculaire premier cun iforme premier m tatarsien et sesamoides hallux surcharge varus supination adduction inversion de la colonne fibulaire cuboide apophyse stylo de cinqui me m tatarsiens et orteils instabilit tarsienne avec coups varus valgus neuro arthropathie pied de Charcot Ongle incarn Ol Vaccination anti t tanique Le reconnaitre conflit entre le sillon ungu al et le bord de l ongle Plusieurs formes Ol non infect non inflammatoire pr sence ou non de cor dans le sillon Ol infect avec bourgeon distinguer d une exostose sous ungu ale Traitements p dicural gouge pince fraise chimique ur e dermatologique ph nolisation chirurgical sous anesth sie locale en 2 temps Moyens th rapeutiques de d charge r partiteurs de contrainte Repos au lit Arret de travail Hospitalisation Fauteuil roulant Botte pl tree r sine amovible ou non fen tr e Orthoproth ses Aides la marche d ambulateur cannes Chaussures standard du commerce th rapeutique de s rie CHUT CHUP th rapeutique sur mesure Orth ses plantaires Ortheses d orteils Pansements orth tiques chaussettes Orthoplastie Orthese d orteil en lastom re de silicone de du
7. PIEDS DIABETIQUES PRISE EN CHARGE DES PIEDS STRATEGIE DIABETIQUES DIMINUTION DU THERAPEUTIQUE NOMBRE DES PLAIES ET DES AMPUTATIONS Didier Acker consultation du pied service d endocrinologie diab tologie PREVENTION EDUCATION Pr Patrick Vexiau H pital Saint Louis gt nn But essentiel Declaration de Saint Vincent R union de l OMS Saint Vincent en Italie du 10 au 12 octobre 1989 introduite en France en mars 1993 8 objectifs a 5 ans dont la mise en place de mesures effectives pour la pr vention des complications co teuses 1 r duire d au moins 1 3 les c cit s 2 r duire d au moins 1 3 les insuffisances r nales terminales 3 r duire d au moins 50 le nombre d amputations des membres pour gangr ne Preuve d efficacit de l ducation pid miologie Etude de J PH ASSAL h pital cantonal de Gen ve 1979 1980 ENTRED chantillon national t moin repr sentatif des personnes diab tiques 2001 2003 2007 2010 Graduation annuelle du risque podologique 31 en 2001 43 en 2007 64 par les diab tologues lib raux 71 diab tologues hospitaliers 39 m decins g n ralistes Epid miologie 2001 2007 92 des diab tiques suivis par un Diab tiques g n raliste mal perforant aigu 6 i O 43 des m decins r pondants ampulangn TAN l enqu te Entred sur 10 000 diab tiques rembours s pour hypoglyc miants tir s au sort utilisent le monofilament 62
8. ation d aiguilles et d pingles dans le pied z P j P q P q sensation de bande ou de dessin musculaire Question naire n gligents et inconscients des risques spasmes musculaires BN ATTEINTE SENSITIVE CLINIQUE TEST Paresthesies permane ntes Sensibilit tactile superficielle Hypoesth sie anesth sie M che de coton tros Grosses fibres a AB ron ak Dve Sensibilit profonde Grosses fibres tactile profonde Aa AR perception de la Monofilament Esth siom trie Questionnaire e SAINTE CERI TATE MA pression engourdissement 10g sensibilit picritique D N A gt vibratoire AR sens de position des Diapason 128 a orteils Hz perception des vibrations Vibram tre Pallesth sie Sensibilit thermique Petites fibres au froid A perception du froid Tube froid ou thermode au chaud C perception du chaud Tube chaud ou thermode l n stru men ts Sensibilit douloureuse Petites fibres Douleur br lures Pique Anesth sie Ad C allodynies superficielles touche pingle douloureuse Hyperesth sie et de couturi re paradoxale hyperalg sie Hypoesth sie et hypoalg sie AUTRES FACTEURS DE RISQUE TROPHIQUE AUX PIEDS Age du patient Anciennet du diab te Ob sit Acuit visuelle Distance main pied et handicap fonctionnel sus jacent Manque d hygi ne g n rale et podale Mauvaise compr hension de la maladie et des soins absence d auto survei
9. d sorganisation m tatarsophalangienne enraidie et non logeable dans des chaussures de s rie th rapeutiques ou non en cas de trouble volum trique non appareillable dans des chaussures de s ries th rapeutiques ou non stade 2 et 3 IN en cas d amputation de niveau transm tatarsien ou plus proximal en cas d in galit de longueur des membres inf rieurs difference de longueur des pieds gale ou sup rieure a 13 mm compensation de diff rence de hauteur des membres gale ou sup rieure a 20 mm Concerne surtout le pied diab tique de classe 0 L gislation classes B Quelques principes sur le semelage Semelle plut t raide barre de roulement aller jusqu au La prise en charge est assur e en cas de E d saxation complexe stato dynamique Y ocking shoe OU rockerb ottom shoe effondrement complet et irr ductible de la colonne m diane interne quin fix n cessitant une compensation gale ou sup rieure a 20 mm varus 6quin augmenter la d charge en vidant le remplissage type barre talus A 5 NN papillon pour les t tes m tatarsiennes m dianes instabilit du tarse et de la cheville non appareillable par des chaussures de s rie th rapeutiques ou non trouble trophique 2 0 2 avec la particularit suivante pour les pieds diab tiques pr vention primaire et secondaire des ulc rations du ne pas h siter a augmenter la d char e par des ad
10. e orth se plantaire Trouble volum trique e Pansement e Cicatrisation d une plaie de la face dorsale de l avant pied CHUT a d charge de l avant pied e Plusieurs mod les Barouk type 1 Barouk Mayzaud courte et prolong e D charge de l arri re pied e Ne d charge qu une partie tres post rieure de la grosse tub rosit calcan enne Ets Mayzaud Parfois n cessit d ajouter une orthese plantaire Autres CHUT 12 13 CHUP Pour les adultes la prise en charge de ces chaussures est assur e lorsque incompatibles avec le port de chaussures classiques du commerce pour les pathologies neuromusculaires volu es les pieds neurologiques et orthop diques avec risque volutif en termes de douleur et de raideur sauf les cas de d formations orthop diques de Pavant pied qui entraineraient un conflit en cas d appareillage comportant une orthese plantaire Modissime Pieds diab tiques Soins hygi ne P dicurie Orth ses Chaussage chaussures th rapeutiques sur mesure Repos au lit fauteuil roulant Chirurgie R ducation 14 Indications du port de chaussures therapeutiques sur mesure selon la LPPR Prevention primaire et secondaire des ulc rations du pied avec stades 2 et 3 EN FONCTION DES ZONES A RISQUE A DECHARGER Cicatrisation des plaies chroniques du pied diab tique avec L gislation classes A La prise en charge est assut e en cas de
11. llance mauvaise compliance aux traitements Niveau social et conomique Patient dialys Pied de Charcot FACTEURS DE RISQUE LIES A DES ETATS PROPREMENT PODAUX QUI ENTRAINENT UNE FOCALISATION DES FORCES DE PRESSION DE CISAILLEMENT DE FROTTEMENT e Troubles architecturaux hallux valgus quintus varus hallux erectus griffe d orteil formules gyptiennes grecques et m tatarsiennes e Signes cutan s et ungu aux hyperk ratoses cors et durillons finesse cutan e fonte du capiton plantaire k ratose fissuraire talonniere pathologie incarnation ungu ale myco dystrophie PRISE EN CHARGE DES PIEDS DIABETIQUES DIMINUTION DU NOMBRE DES PLAIES ET DES AMPUTATIONS PREVENTION EDUCATION Grade 0 examen annuel des pieds le patient doit prendre de bonnes habitudes de soins et d hygiene Grade 1 examen des pieds et des chaussures a chaque consultation m decin traitant et ducation du patient auto surveillance podale Grade 2 m mes mesures que pour le grade 1 examen chaque consultation quelque soit l intervenant de l quipe m dicale traitements des troubles bio m caniques p dicurie orth ses chaussures th rapeutiques de s rie ou sur mesure kin sith rapie pilotage de la strat gie th rapeutique par m decin r f rent comp tent en appareillage et en cicatrisation Grade 3 m mes mesures que pour le grade 2 bilan r gulier par quipe sp cialis e a Signe critique pr
12. rete differente souple demi souple ferme E vis e protectrice correctrice posturale aBut r harmoniser les contraintes locales par r duction des conflits m entre l orteil et la chaussure aet entre deux orteils Orthoplastie Indications cors griffe d orteil erectus de l hallux E Attention c est un corps tranger Comme tout appareillage en cas de neuropathie essai au porter progressif v rification de la compr hension de la mise en place Surveillance rapproch e de l adaptation Ortheses plantaires Sp cificit d adaptation au pied diab tique en cas de neuropathie Pas de conception d OP sans adaptation du chaussage Quasi obligation de r sultats quant a la pr vention d un mal perforant d charge efficace des zones d hyperpression la thermo fabrication thermoformage moulage ne s impose pas obligatoirement au pied diab tique Importance d valuer la r ductibilit ou non des d formations tre le plus correcteur possible se m fier des d coupes particuli rement des 2 3 de relief de correction trop agressif de cr ation d une fracture entre 2 mat riaux de densit trop loign e de d charge l emporte pi ce pas de contact direct entre la peau et la rigidit d une premiere prise en charge sp cifique du pied de Charcot Orth ses plantaires Conception et r alisation diff rentes d une cole l autre Evalua
13. tion scientifique de leur efficacit difficile Dans le cadre du pied diab tique pr vention de la d compensation trophique Pieds diab tiques e Soins hygiene e Pedicurie e Ortheses e Chaussage e Repos au lit fauteuil roulant e Chirurgie e R ducation Chaussures id ales Chaussure confortable e Pointure adapt e l orteil le plus long des 2 pieds Hauteur de talon adapt e a la longueur des fibres musculaires du triceps sural a la statique de pied e Assise talonni re horizontale e Cambrion e Attache sur le pied lacet bride bande auto adh sive lastique fermeture glissi re e Tige peausserie ou mat riau souple e Adaptation Parchitecture du pied et ses caract ristiques stato dynamiques LA Chaussures viter e Chaussures trop d collet es e Chaussures trop d form es ou us es e Chaussures d j port es par une autre personne e Chaussures serpilliere Mod les sans maintien post rieur sabot mule zoccoli Mod les sans attache modulable sur le pied escarpin mocassins loafer bottine sans syst me d ouverture empeigne trop troite Talon trop haut gt 5 cm ou forte pente talonni re e Marques r put es petit volume Protections inamovibles Longueur normalis e de 34 a 42 mm pour faciliter la dorsiflexion des orteils mo Aucune norme pour largeur et hauteur Chaussures neuves e Achat en fin de journ e
14. ur 3 sont justes chaque site 1377518 610 Reponse demand e au patient de fa on imm diate OUI NON et DROIT GAUCHE Loss of Loss ol Deux applications chaque site et une factice ordre al atoire et fr quence irr guli re Protection anormale si 2 r ponses sur 3 au moins sont fausses NC12775 19 6 45 f x i ae nee a NC12775 20 665 gt Importance de la conservation du monofilament renouvellent r gulier lavage et d sinfection L 4 1 Included in Hand Kits gt Included in Poot Kits Individually calibrated within a 5 standard deviation 300 See the Touch Test website at wmww touch test com Cons quences de la neuropathie Signes cliniques EI BE plupart des amputations touchent les diab tiques mal quilibr s inobservants atteints de neuropathie assez FREE Eee A coups de couteau douleur Peffleurement par des chaussettes profonde pour supprimer la douleur crampes nocturnes ou les draps d charges lectriques courant picotements douleurs lancinantes sensation de br lures de coup de soleil douleurs musculaires sensation de froid douloureux y 3 7 IT a douleur est un signal d alarme indispensable qui en e i ouleurs nocturnes prot ge de certaines complications engourdissement douloureux engourdissement musculaire fourmillements L absence de nerf sensitif fonctionnel rend toute l sion indolore prurit donc peu g nante et peu inqui tante pour de nombreux diab tiques sens
15. us de trois mois Techniques de d pistage Monofilament 10 grammes ou 5 07 Reconna tre une neuropathie Monofilaments Product Evaluator Target Force Representation Hand amp Dorsal Plantar Number Size in grams Foot Thresholds Thresholds REPONSE AU TOUCH TEST FIL NYLON 5 07 Neav7s01 165 IT m de Jos phine SEMMES et Sidney WEINSTEIN 1960 nc arrso2 236 0 02 Normal 12775 03 2 44 0 04 i me memm Normal Calibre du fil entra nant une pression de 10 grammes lorsque l on le fait courber 12775 05 3 22 0 16 Diminished 12775 06 3 61 0 4 Light Touch 1277504 28 007 Application perpendiculairement la plaie avec suffisamment de force pour le faire courber t en 12775 07 184 0 6 Reference de la sensation d abord la face dorsale de la main 12775 08 OR I Diminished 2 4 0 Diminished r 2775 T T Protective Light Touch 12775 09 4 1 Sensation y er or armee C12775 10 131 Application en une seule fois ne pas glisser ne pas toucher de mani re r p titive dur e maximale d application de une f nn er Demander au patient de fermer les yeux 4 f _ Diminished seconde NC12775 12 174 Protective f 12775 14 593 i T Sensation 12775 14 507 3 sites plantaires pulpe du gros orteil en regard des 5 et 1 t tes metatarsiennes 12775 15 18 Protective Protective 12775 16 5 46 i 2 y Sensation Sensation 12775 17 5 88 Protection conserv e si au moins 2 r ponses s
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