Critères
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1. a R pondre OUI s il est fait mention dans le dossier du patient d une nutrition ent rale ou parent rale pr op ratoire et si la cible calorique prescrite ou les apports dans les 7 derniers jours ont t conformes aux recommandations soit 25 30 Kcal kg jour Notez ventuellement en commentaire la voie d abord SNG SNJ j junostomie gastrostomie voie veineuse centrale ou p riph rique et la dur e et si l apport calorique en Kcal kg jour est conforme R pondre NON si la cible ou les apports sont inadapt s sans justification inscrite dans le dossier du patient ou si la nutrition ent rale ou parent rale n a pas t prescrite Notez en commentaire si la cible calorique a t inadapt e b R pondre OUI si la nutrition ent rale a t tent e ou r alis e lorsque le tube digestif est fonctionnel et utilisable R pondre NON si la justification d une nutrition parent rale n est pas clairement justifi e dans le dossier du patient ANNEXE 3 FACTEURS DE RISQUE DE DENUTRITION PRE ET POSTOPERATOIRES Facteurs de risques li s au patient Facteurs de risques li s aux traitements Age gt 70 ans Cancer H mopathies malignes Sepsis VIH ou SIDA Pathologie chronique e Digestive e Insuffisance d organe respiratoire cardiaque r nale pancr atique h patique intestinale e Pathologie neuromusculaire et polyhandicap e Diab te e Syndrome inflammatoire Traitements vis carcinologiqu2. pr op ratoire est indiqu e lanutrition ent rale a t privil gi e lorsque que le tube digestif tait fonctionnel Mode d emploi a R pondre OUI s il est fait mention dans le dossier m dical du patient de conseils di t tiques b R pondre OUI s il est fait mention dans le dossier m dical du patient d une prescription de compl ments nutritionnels oraux ou si l absence de prescription de ces compl ments est justifi e R pondre OUI si le patient a b n fici dans l indication de chirurgie gas trointestinale du cancer d une compl mentation orale par Immunonutrition R pondre NA si le patient b n ficiait d une nutrition artificielle au long cours pr alable R pondre NON dans les cas contraires a R pondre OUI s il est fait mention dans le dossier du patient du diagnostic de d nutrition et d une d cision de strat gie de prise en charge nutritionnelle suivi nutritionnel prescription de compl mentation ou assistance nutritionnelle envisag e ou d cid e R pondre NON si le diagnostic de d nutrition n a pas t voqu malgr des seuils de perte de poids et d IMC ou d albumin mie indiquant son existence b R pondre OUI si le patient a b n fici d une prescription de compl mentation ou assistance nutritionnelle ent rale ou parent rale pr op ratoire R pondre NON si le diagnostic de d nutrition n a pas conduit discuter d une strat gie de prise en charge
3. terminer PIMC et le pourcentage de perte de poids b Il existe dans le dossier d anesth sie une partie destin e ox la synth se de l valuation nutritionnelle d nutri ou non Il existe dans le dossier d anesth sie une partie destin e la d termination du grade de risque nutritionnel Mode d emploi R pondre OUI s il existe dans la structure de soin des protocoles consensuels valid s par le CLAN ou les 2 d partements d anesth sie et de chirurgie R pondre NON si ces proc dures ou protocoles n existent pas ou n ont pas t valid s ou s il existe plusieurs protocoles diff rents R pondre OUI si ces protocoles ou proc dures sont disponibles dans TOUS les lieux concern s Soit sous forme papier soit sous forme d un document informatis facilement accessible R pondre NON si ce n est pas le cas C d R pondre OUl si le protocole valid indique clairement comment d finir le grade de risque nutritionnel cf tableau annexe 5 et la d nutrition cf Annexe 4 R pondre NON si ce n est pas le cas R pondre OUI si le protocole valid indique clairement les principales indications de chirurgie n cessitant de r aliser un dosage syst matique de l albumin mie en pr op ratoire R pondre NON si ce n est pas le cas e R pondre OUI si le protocole indique les principales indica tions de mise en place pr ou per op ratoires de ces abords Par exemple
4. 10 en 6 mois ou une albumin mie lt 37 g L ANNEXE 5 DEFINITION DES GRADES NUTRITIONNELS Facteurs de risques li s au patient Facteurs de risques li s aux traitements Patient non d nutri ET chirurgie non risque lev de morbidit ET pas de facteur de risque de d nutrition Grade nutritionnel 1 GN1 Patient non d nutri ET pr sence d au moins un facteur de risque de d nutrition EP NE CENTER OU chirurgie avec un risque lev de morbidit Patient d nutri Grade nutritionnel 3 GN3 ET chirurgie non risque lev de morbidit Patient d nutri Grade nutritionnel 4 GN4 ET chirurgie avec un risque lev de morbidit En gris les GN rencontr s au cours de cette tude les GN1 et GN3 sont par d finition exclus ANNEXE 6 RECOMMANDATIONS SFAR DES REGLES DE JE NES PREOPERATOIRES EN CHIRURGIE PROGRAMMEE Source Nathan N Conf rence d actualisation Congr s SFAR 2007 013 026 e Chez le sujet non risque de r gurgitations l ingestion de liquides clairs peut avoir lieu jusqu deux heures avant l intervention chirurgicale programm e six heures pour un repas l ger e On d finit par liquides clairs tout liquides ne contenant ni particules ni cas ine ni lipides ni alcool Sont donc inclus dans cette d finition l eau le th le caf les boissons sucr es sans pulpe ni gaz Pathologies affectant la vidange gastrique Affections digestives Affections neurol
5. groupe test Membres CFAR Dr Bassam AL NASSER lib ral Dr S bastien BLOC lib ral Dr Gilles BOCCARA lib ral Dr Marc DAHLET lib ral Dr Nicolas DUFEU PH Dr B atrice EON PH Dr Emmanuel MARRET PH Dr Bertrand MAS PH Pr Michel MERTES PUPH Dr Pierre PERUCHO PH Dr Georges ROMERO PH Pr Beno t TAVERNIER PUPH Dr Patrick BACHMANN M decin anesth siste CRLCC L B rard LYON Dr Bruno BADINAND M decin anesth siste Centre hospitalier St Luc St Joseph LYON Dr Agn s HAMDANI M decin anesth siste Centre O Lambret LiLLE Dr Laure HERMITE M decin anesth siste Centre G F Leclerc DIJON Dr Mme Jocelyne MEURIC Coordonnateur du DISSPO Institut Curie PARIS Dr Martine PRESSOIR M decin anesth siste Institut CI Regaud TOULOUSE CRIT RES D VALUATION ET D AM LIORATION DES PRATIQUES A partir des items cit s pr c demment des crit res ont t d clin s en l ments simples afin d tre int gr s dans la d marche EPP Une grille d valuation annexe 2 D a t cr e afin de recueillir pour la structure de soin et pour chaque dossier analys la pr sence ou l absence de ces crit res dans la structure de soin et dans le dossier patient Cette grille est adoss e un mode d emploi annexe 2 C Crit re 1 Une d marche de d pistage et d valuation nutritionnelle pr op ratoire existe dans le secteur de soin a Les recommandations sont formalis es sous for
6. pas t discut e ou si le refus de mise en place n a pas t argument si en chirurgie oncologique ORL en particulier lors de traitement combin la radioth rapie la gastrostomie pr th rapeutique n a pas t voqu e lors des consultations ou de la R union de Concertation Pluridisciplinaire pr th rapeutique si chez un patient GN4 d nutri et chirurgie risque lev la mise en place d un abord ent ral ou parent ral pour r aliser la nutrition artificielle post op ratoire n a pas t programm e et trac e dans le dossier R pondre OUI si une immunonutrition a t prescrite dose adapt e 3 briquettes pendant 5 7 jours avant une chirurgie carcinologique touchant n importe quelle portion du tube digestif de l sophage au rectum R pondre NON dans le cas contraire Notez en commentaire si la prescription existait mais ne correspondait pas la description ci dessus R pondre NA si l acte chirurgical ne concernait pas une chirurgie carcinologique digestive R pondre OUI si dans le compte rendu de la consultation d anesth sie ou de la visite pr anesth sique ou dans les prescriptions r alis es lors de ces consultations et visites ou dans les documents d information remis au patient et trac s dans le dossier l heure de prise des derni res boissons ou repas avant l heure programm e de chirurgie est pr cis e et conforme des protocoles de service valid s concernant le
7. pour d buter une nutrition ent rale pr coce en postop ratoire de chirurgie gastro intestinale sus m socolique ou chirurgie des voies a rodigestives sup rieures VADS en tenant compte la fois du type de chirurgie mais aussi des ventuels traitements ult rieurs par exemple radioth rapie des VADS de l tat nutritionnel et des facteurs de risque du patient R pondre NON si ce protocole ne fait pas r f rence de telles indications dans les chirurgies les plus fr quentes ou haut risque de d nutrition postop ratoire C R pondre OUI s il existe dans le bureau de consultation ou dans un espace d di proximit une balance et une toise facilement et imm diatement disponibles Et pour PIMC et la perte de poids s il existe des outils simples de calcul accessibles dans chaque bureau de consultation ex r glettes ou outils informatiques facilement accessibles de calcul automatique R pondre NON dans les autres cas R pondre OUI s il existe dans le dossier d anesth sie une partie sp cifique manuscrite ou informatique destin e l valuation nutritionnelle qui comprend le poids actuel le poids ant rieur le pourcentage de perte de poids PIMC et un endroit sp cifique pour inscrire d nutri ou non d nutri R pondre NON dans les autres cas R pondre OUI s il existe dans le dossier d anesth sie une partie sp cifique la stratification globale du risque nutri tionnel
8. sous forme de GN grade nutritionnel cf Annexe 5 R pondre NON si ce n est pas le cas Crit res concernant le dossier patient rechercher au cours de l audit r alis dans l ensemble des secteurs concern s Grille pour 10 patients Crit res Crit re 3 Les facteurs de risques pouvant induire une d nutrition ont t recherch s Crit re 4 Le patient pr sentant un facteur de risque de d nutrition a b n fici d une valuation de son tat nutri tionnel comportant a la mesure du poids actuel b l estimation de la perte de poids par rapport au poids habituel c le calcul de l IMC Crit re 5 Un dosage de l albumin mie a t effectu pour la consultation pr op ratoire en cas de chirurgie risque majeur de morbidit Crit re 6 Le risque nutritionnel global est synth tis sous la forme d un grade nutritionnel GN mentionn dans le dossier du patient Mode d emploi R pondre OUI si les facteurs de risques FR indiqu s dans l annexe 3 ont t trac s et si la mention de leur recherche appara t clairement dans le dossier sous la forme par exemple de absence de facteur de risque nutritionnel ou pr sence d un ou plus facteur de risque nutritionnel R pondre OUI si la d marche concerne des structures ne prenant en charge que des patients avec facteur de risque et que le protocole ou proc dure pr voit une valuation nutritionnelle syst mati
9. EPP Prise en charge nutritionnelle pr op ratoire Soci t Francophone Nutrition Clinique et M tabolisme Nourrir l Homme malade Soci t Francophone Nutrition Clinique et M tabolisme Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs Soci t Fran aise d Anesth sie R animation R f rentiel de pratiques professionnelles PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PR OP RATOIRE 2011 L utilisation partielle ou totale de ce r f rentiel n cessite l accord pr alable des promoteurs CFAR SFAR et SFNEP Membres du groupe de travail Georges Romero romerog lyon fnclcc fr Catherine Paugham Burtz Patrick Bachmann Bruno Badinand Membres du groupe de lecture e Experts du th me Comit Educationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP Corinne Bouteloup Esther Guex Noel Peretti Andr Petit Didier Quilliot Ronan Thibault e Experts de la m thode Commission Scientifique EPP du CFAR Pr sident Pr PM Mertes nota bene les membres du CSEPP not s appartenant d j au groupe de travail ne font pas partie du groupe de lecture Membres SFAR Pr Christophe BAILLARD PUPH Pr Dan BENHAMOU PUPH Dr Christian BLERY lib ral Dr Marie Paule CHARIOT lib ral Dr Christine FESSENMEYER PH Dr Elisabeth GAERTNER PH Pr Marc LEONE PUPH Dr Jacques de MONTBLANC PH Pr Catherine PAUGAM PH Dr Michel SFEZ lib ral Pr Guillaume de SAINT MAURICE militaire Membres du
10. e chimio radioth rapie Corticoth rapie gt 1 mois Ant c dents de chirurgie digestive majeure gr le court pancr a Polym dication gt 5 traitements tectomie gastrectomie chirurgie bariatrique Syndrome d pressif troubles cognitifs d mence syndrome confusionnel Sympt mes persistants e Dysphagie e Naus es vomissements sensation de sati t pr coce e Douleur e Diarrh e e Dyspn e ANNEXE 4 DEFINITION DE LA DENUTRITION Un patient est consid r comme d nutri s il pr sente e un IMC lt 18 5 ou un IMC lt 21 chez le sujet de plus de 70 ans e ou une perte de poids r cente d au moins 10 e ou une albumin mie lt 30 g L ind pendamment de la CRP La pr sence d un seul de ces crit res cliniques ou biologiques suffit d finir une d nutrition cliniquement pertinente pouvant entra ner des complications postop ratoires et des cons quences m dico conomiques En chirurgie digestive non oncologique le seuil de l albumin mie retenu pourrait tre lt 35 g L pour d finir une d nutrition cliniquement pertinente pouvant entra ner des complications postop ratoires et des cons quences m dico conomiques En chirurgie cardiaque un patient peut tre consid r comme pr sentant une d nutrition cliniquement pertinente pouvant entra ner des complications postop ratoires et des cons quences m dico cono miques s il a un IMC lt 24 ou une perte de poids d au moins
11. l s agit d une chirurgie carcinol gique digestive une immunonutrition pr op ratoire de 5 7 jours a t prescrite Crit re 9 Chez le patient sans risque de r gurgitation programm pour une chirurgie au plus t t en fin de matin e la gestion du je ne pr op ratoire pr voit a la prise de liquides clairs jusqu 2 3 heures avant la chirurgie b la prise d un repas l ger jusqu 6 heures avant la chirurgie R pondre OUI s il est mentionn dans le dossier du patient avant l acte chirurgical le type de prise en charge nutritionnelle postop ratoire pr vu dans les cas o elle est conseill e patient d nutri facteurs de risques chirurgie risque de morbidit lev e II peut s agir d une compl mentation orale d une nutrition ent rale ou parent rale si l absence de n cessit d une prise en charge sp cifique postop ratoire est pr cis e ou s il est programm de diriger le patient vers une consultation ou un service de nutrition R pondre NON si rien n est pr cis concernant la prise en charge nutritionnelle postop ratoire dans les cas o elle est conseill e patient d nutri facteurs de risque chirurgie risque de morbidit lev e silors dela chirurgie majeure sus m socolique la mise en place d une voie d abord digestive sonde trans anastomotique ou sonde de stomie permettant de d buter une nutrition ent rale pr cocement n a
12. me d un protocole crit et valid par les diff rents acteurs anesth sistes et chirurgiens au minimum Le protocole est disponible en consultation et dans les services d hospitalisation Le protocole comporte une d finition de la d nutrition et du grade de risque nutritionnel GN Le protocole pr cise les indications de dosage de l albumin mie Le protocole pr cise les indications de mise en place pr ou per op ratoire des abords pour la r alisation de la nutrition ent rale ou parent ral post op ratoire dans les chirurgies courantes r alis es dans la structure de soin D o QC Crit re 2 Les moyens adapt s une valuation nutritionnelle pr op ratoire des patients existent a Il existe en consultation pr op ratoire des moyens adapt s pour peser mesurer les patients d terminer PIMC et le pourcentage de perte de poids b Il existe dans le dossier m dical une partie destin e la synth se de l valuation nutritionnelle d nutri ou non c Il existe dans le dossier m dical une partie destin e la d termination du grade de risque nutritionnel Crit re 3 Les facteurs de risques pouvant induire une d nutrition ont t recherch s Crit re 4 Le patient pr sentant un facteur de risque de d nutrition a b n fici d une valuation de son tat nutritionnel comportant a la mesure du poids actuel b l estimation de la perte de poids par rapport au poids habituel c le calc
13. mpl ments nutritionnels oraux Crit re 11 Pour 1 patient GN 3 d nutri et candidat une chirurgie sans risque lev de morbidit a Une compl mentation orale ou une assistance nutritionnelle pr op ratoire a t discut e b Une compl mentation orale ou une assistance nutritionnelle pr op ratoire a t administr e si besoin apr s discussion Crit re 12 Pour 1 patient GN 4 d nutri et candidat une chirurgie risque lev de morbidit Une assistance nutritionnelle pr op ratoire d au moins 7 10 jours a t administr e sous forme de a Nutrition ent rale ou de Nutrition parent rale b Si une assistance nutritionnelle pr op ratoire est indiqu e la nutrition ent rale a t privil gi e lorsque que le tube digestif tait fonctionnel ANNEXE 2 EXEMPLE DE GRILLE POUR AUDIT CLINIQUE CIBLE Audit clinique cibl prospectif portant sur la structure suivi d une enqu te sur dossier dans l ensemble des secteurs concern s par l analyse d au moins 10 patients par personnes participant l audit ou 20 dossiers minimum s il n y a qu un seul m decin dans la d marche e Information du programme EPP apport e l ensemble de l quipe m dico soignante e Lecture par chacun de ce document e Appropriation des crit res e Planification de l audit Remplissage de la grille d valuation e Synth se de l audit expos e l quipe m dico soignante e Discussionetd cisio
14. ns pourmodlifierlespratiques Lesmesurescorrectricesdoivent treclairement identifi es et faire l objet d un suivi e Nouvel audit ou suivi d indicateurs C GUIDE DE L UTILISATEUR Mode d emploi formalis pour le renseignement de la grille EPP Crit res portant sur la structure Chacun de ces crit res doit tre valu au moins sur le secteur de soins partir des documents ou du mat riel existant au sein du secteur Crit res Crit re 1 Une d marche de d pistage et d valuation nutri tionnelle pr op ratoire existe dans le secteur de soin a Les recommandations sont formalis es sous forme d un protocole crit et valid par les diff rents acteurs anesth sistes et chirurgiens au minimum Le protocole est disponible en consultation et dans les services d hospitalisation Le protocole comporte une d finition de la d nutrition et du grade de risque nutritionnel GN Les indications de dosage de l albumin mie sont pr cis es Le protocole pr cise les indications de mise en place pr ou per op ratoire des abords pour la r alisation de la nutrition ent rale ou parent rale post op ra toire dans les chirurgies courantes r alis es dans la structure de soin Crit re 2 Les moyens adapt s une valuation nutritionnelle pr op ratoire des patients existent a Il existe en consultation pr op ratoire des moyens adapt s pour peser mesurer les patients d
15. ogiques Pathologie gastroduod nale Ulc re gastrique et duod nal H morragies digestives hautes D nervation vagale vagotomie fundoplication gastrectomie type Billroth 11 St nose hypertrophique idiopathique du pylore Colectomie subtotale d nervation Compression extrins que digestive tumorale pancr as L sions m dullaire niveau gt T10 Syndrome de rumination Neuropathie dysautonomique Diab tes type et Il Amylose Syndrome de Shy Drager Syndromes occlusifs bas Processus infiltratif scl rodermie amylose
16. que et que cette derni re a t effectu e et trac e dans le dossier exemple service de chirurgie canc rologie Sinon r pondre NON dans l un ou l autre des cas contraires a R pondre OUI si le poids a t mesur et est renseign dans le dossier R pondre NON dans le cas contraire b R pondreOUlsilepourcentagedepertedepoids volontaireounon estcalcul et renseign par rapport au poids de forme ou habituel ou poids avant la maladie ou poids lors d une hospitalisation r cente ou poids dans un d lai pr cis par exemple au cours des 3 ou 6 derniers mois R pondre NON dans le cas contraire c R pondre OUI si IMC poids taille2 est renseign R pondre NON dans le cas contraire R pondre OUI si le patient candidat une chirurgie risque de morbidit lev e a b n fici d un dosage de l albumin mie r cent disponible pour la consultation pr op ratoire R pondre NON dans le cas contraire R pondre OUI si le grade nutritionnel appara t clairement sur le rapport final de la consultation d anesth sie ou sur le dossier patient Notez en commentaire si le grade correspond ou non aux d finitions des recommandations cf annexe 5 Crit re 7 La stratification du risque nutritionnel global a d bouch sur une antici pation de la prise en charge nutri tionnelle postop ratoire n cessit type et voie d abord de l assistance nutritionnelle le cas ch ant Crit re 8 S i
17. s dur es du je ne pr op ratoire recommand es actuellement cf recommandations SFAR 2007 annexe 6 R pondre NON dans le cas contraire R pondre NA s il existe des facteurs de risques de r gurgitation syndrome occlusif gastroplastie de r duction diab te hernie hiatale RGO symptomatique diab te avec dysautonomie Les crit res suivants sont valuer seulement en fonction du GN Crit res Crit re 10 Pour 1 patient GN 2 non d nutri mais pr sentant au moins un facteur de risque ou candidat une chirurgie risque lev de morbidit La prise en charge pr op ratoire adapt e a t r alis e a Le patient a b n fici de conseils di t tiques b Le patient a b n fici de la pres cription de compl ments nutrition nels oraux Crit re 11 Pour 1 patient GN 3 d nutri et candidat une chirurgie sans risque lev de morbidit a Une compl mentation orale ou une assistance nutritionnelle pr op ra toire a t discut e b Une compl mentation orale ou une assistance nutritionnelle pr op ratoire a t administr e si besoin apr s discussion Crit re 12 Pour 1 patient GN 4 d nutri et candidat une chirurgie risque lev de morbidit Une assistance nutritionnelle pr op ratoire d au moins 7 10 jours a t administr e sous forme de a Nutrition ent rale ou de Nutrition parent rale b Si une assistance nutritionnelle
18. ul de PIMC Crit re 5 Un dosage de l albumin mie a t effectu pour la consultation pr op ratoire en cas de chirurgie risque majeur de morbidit Crit re 6 Le risque nutritionnel global est synth tis sous la forme d un grade nutritionnel GN mentionn dans le dossier du patient Crit re 7 La stratification du risque nutritionnel global a d bouch sur une anticipation de la prise en charge nutritionnelle postop ratoire n cessit type et voie d abord de l assistance nutritionnelle le cas ch ant Crit re 8 S il s agit d une chirurgie carcinologique digestive une immunonutrition pr op ratoire de 5 7 jours a t prescrite Crit re 9 Chez le patient sans risque de r gurgitation programm pour une chirurgie au plus t t en fin de matin e la gestion du je ne pr op ratoire pr voit a la prise de liquides clairs jusqu 2 3 heures avant la chirurgie b la prise d un repas l ger jusqu 6 heures avant la chirurgie Les crit res suivants sont valuer dans chaque dossier mais uniquement en fonction du Grade Nutritionnel Annexe 5 Crit re 10 Pour 1 patient GN 2 non d nutri mais pr sentant au moins un facteur de risque ou candidat une chirurgie risque lev de morbidit Une prise en charge pr op ratoire adapt e a t r alis e a Le patient a b n fici de conseils di t tiques b Le patient a b n fici de la prescription de co
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