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LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

1. l interdiction de prise en charge de certaines franchises o majorations D sormais le contrat responsable se caract rise par une prise en charge minimale d un ensemble de prestations largie par rapport la version pr c dente mais aussi par l instauration de plafonds de remboursement en vue de limiter les d passements d honoraires et les tarifs en optique Pour continuer b n ficier de l exon ration des cotisations sociales sur la part employeur et de la d ductibilit fiscale de la part salariale les entreprises devront donc mettre en conformit leur r gime de sant collectif adh sion obligatoire avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables La nouvelle r glementation joue plus que jamais sur le plafonnement des remboursements Les d passements d honoraires des m decins qui n ont pas sign les Contrats d Acc s aux Soins CAS ne seront ainsi rembours s qu hauteur de 200 maximum de la BRSS En revanche la prise en charge sera sup rieure si le m decin a conclu un CAS L encadrement des garanties vise galement l optique Le plafond de remboursement est fix 470 euros pour une paire de lunettes verres simples 750 euros pour des verres complexes et jusqu 850 euros pour un quipement avec des verres complexes forte correction La prise en charge des montures reste limit e 150 euros LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS Le projet de loi relatif la sant
2. sur les actes param dicaux et 4 pour les transports sanitaires Hors nomenclature Acte m dico chirurgical qui ne figure pas dans la nomenclature g n rale des actes professionnels rembours s par la S curit sociale M decin Traitant ou M decin R f rent C est le m decin g n raliste qui coordonne l ensemble de vos soins et vous dirige ventuellement vers des sp cialistes Le remboursement par la S curit sociale d une consultation de sp cialiste hors parcours de soins non prescrite par le m decin traitant est minor M decins conventionn s appartenant au secteur 1 Les m decins exer ant en secteur 1 sont engag s appliquer les tarifs conventionn s Ils ne peuvent facturer de d passement d honoraires qu titre exceptionnel en cas d une exigence particuli re du patient Le d passement d honoraires n est pas rembours par Assurance Maladie reste votre charge M decins conventionn s appartenant au secteur 2 Un m decin traitant exer ant en secteur 2 dit secteur honoraires libres fixe lui m me ses tarifs Ils sont sup rieurs aux tarifs de convention L cart entre le prix pay et le tarif de convention n est pas rembours par l Assurance aladie Il reste votre charge Le m decin est tenu d afficher ses tarifs dans sa salle d attente vous pouvez aussi les lui demander par t l phone au moment o vous prenez rendez vous Participation forfaitaire de 1
3. tous les salari s De plus les b n ficiaires de cette aide sant pourront garder le b n fice du dro pour souscrire Un nouveau contrat Certains points restent en suspens comm a souscription d une compl mentaire it s ils ne l utilisent pas enti rement e le nombre d op rateurs et d offres s lectionn es mais cela se r soudra peut tre une fois l appel la concurrence lanc pour les institutions de pr voyance soci t s d assurances et mutuelles les courtiers sont exclus Les contrats li commission et un arr t listera les ayants gibles seront choisis par une droits au cr dit d imp t pour cinq ans Les dispositions s appliqueront aux contrats conclus partir du 1 juillet 2015 QU EST CE QUE LA PROC DURE DE MISE EN CONCURRENCE Le d cret du 8 janvier 2015 pr cise les contours de la proc dure de mise en concurrence Elle est obligatoire pour tout accord recommandant un ou plusieurs organismes dans le cadre de la mise en place ou du r examen d un r gime compl mentaire de pr voyance ou de sant e Mise en place d une commission les partenaires sociaux de la branche peuvent mettre en place une commissi moins 4 personnes on paritaire sp ciale compos e d au e L avis d appel la concurrence les conditions de recevabilit des candidatures les conditions d ligibilit des op rateurs candidats les crit res d valuation des offres le nombre maxi mum d
4. IRDES 2010 FFSA et GEMA 2010 DREES 2008 les echos 2013 Fond CMU 2011 1 Forte proportion de jeunes de ch meurs de femmes au foyer d artisans commer ants de personnes faibles revenus ouvriers non qualifi s ou au contraire forts revenus 2 Y compris Mutuelles 45 3 Biais possibles car la cat gorie Mutuelles inclut le CA des mutuelles rattach es une IP o un assureur Taille de l entreprise C T CONSEILS AVRIL 2015 QUEL EST L TAT DU MARCH DE LA SANT Le march de la sant est Un march de renouvellement qui est en croissance Couverture de la population fran aise en sant 16 5 Md 14 1 Md 30 6 Md 6 Non couverts CMUC 17 Contrat Individuel Sa 4 IP 2 o 3 Mutuelles 37 Contrat 27 Collectif Assureurs et 27 28 bancassureurs a i I I Individuelle Collective Total QUEL EST LE POTENTIEL D QUIPEMENT DES TPE PME DE MOINS DE 50 SALARIES 69 des salari s couverts via un accord collectif dont 29 via les 64 accords de branche Sant 94 des employeurs prennent en charge une partie du financement en moyenne hauteur de 56 du prix 80 des contrats sont obligatoires et 81 couvrent l ensemble du personnel 31 des salari s non couverts soit 5 1 millions de salari s travers 47 des entreprises soit 610 000 entreprises essentiellement des entreprises de moins de 50 salari s Des carts significatifs entre les
5. N gociations au niveau d faut d accord de d faut d accord de la branche branche avant le d entreprise obligation 1 juillet 2014 ouverture de mise en place des n gociations au de la couverture sant niveau de l entreprise collective standard au 1 janvier 2016 par DUE avec une part minimale employeur de 50 LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS QUELS SONT LES POINTS DE VIGILANCE EN CAS DE NEGOCIATION D UN ACCORD PAR LES ORGANISATIONS SYNDICALES LIEES PAR UNE CONVENTION DE BRANCHE OU PAR DES ACCORDS D ENTREPRISE Les entreprises d j couvertes par un r gime frais de sant soit par accord de branche soit par accord d entreprise o par r f rendum doivent galement ouvrir des n gociations d s lors que la part patronale est inf rieure 50 de la cotisation totale ou que chacune des garanties est moins favorable que le panier minimal de soins pr vu par la loi QUELS SONT LES POINTS DE VIGILANCE POUR LA MISE EN PLACE PAR UNE DECISION UNILATERALE DE L EMPLOYEUR D UNE COUVERTURE SANTE Les entreprises qui ont d j mis en place un contrat adh sion obligatoire doivent v rifier que leur niveau de garanties est au moins quivalent au socle minimal pr vu par la loi et avec Une part employeur au moins gale 50 et le cas ch ant aux dispositions des CCN dont elles rel vent COMMENT CHOISIR UN ORGANISME ASSUREUR L art 14 de la Loi de financement de la S curit sociale 2014 pr
6. de leurs clients par rapport cette Loi qui g n ralise la compl mentaire sant Pourriez vous nous en dire plus Pour nos partenaires qui souhaitent accompagner d s pr sent leurs clients dans la mise en conformit o la mise en place d un contrat en frais de sant nous avons con u un outil de simulation en co cr ation avec des experts comptables pour leur permettre d avoir une vision de leur portefeuille clients vis vis de l ANI et d identifier simplement ceux qui sont en conformit avec a loi et ceux qui ne le sont pas Le principe de l outil est simple en fonction de la Convention collective des contrats en frais de sant d j en place du niveau de garanties et des coll ges b n ficiaires du contrat ce simulateur permet rapidement de classer es entreprises clientes selon 3 crit res 1 L entreprise est conforme avec les dispositions de la loi 2 L entreprise poss de un contrat en frais de sant qui semble r pondre l obligation l gale mais une v rification s impose 3 L entreprise n a pas mis en place de couverture en frais de sant ou elle ne reprend pas les minimums l gaux elle n est donc pas en conformit avec la loi Le fonctionnement de l outil est simple galement Ce simulateur est tout d abord un site internet Aucune installation n est donc n cessaire L analyse se fait gr ce un simple change de fichier Excel Le site vous propose un mod le d
7. sauf mineurs ou volution de la vue Monture 150 int gr s au forfait cf ci dessous quipement 2 verres unifocaux simples RRO 100 RRO 100 RRO 470 quipement verre unifocal simple verre unifocal forte correction ou verre multifocal progressif simple RRO 150 RRO 150 RRO 610 quipement 2 verres parmi unifocaux fortes corrections ou multifocaux progressifs simples RRO 200 RRO 200 RRO 750 Equipement verre unifocal simple verre multifocal progressif forte correction quipement verre parmi unifocal forte correction ou multifocal progressif simple verre multifocal progressif forte correction RRO 150 RRO 660 RRO 200 RRO 800 quipement 2 verres multifocaux progressifs fortes corrections RRO 200 RRO 850 1 TM Ticket mod rateur 2 CAS Contrat d acc s aux soins 3 BR Base de remboursement 4 RRO Remboursement r gime obligatoire 5 SMR Service M dical Rendu LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS TABLEAU DE SYNTH SE DU PANIER MINIMUM DE SOINS DU CONTRAT COMPLEMENTAIRE DE FRAIS DE SANTE COLLECTIF ADHESION OBLIGATOIRE ET RESPONSABLE Les contrats compl mentaires sant devant r pondre au panier minimal de soins doivent galement r pondre au nouveau cahier des charges des contrats responsables les 2 obligations deviennent donc associ es d s l
8. Elle s applique aux adultes de plus de 18 ans pour toutes les consultations o actes r alis s par un m decin que vous respectiez o non le parcours de soins coordonn s mais galement sur vos examens radiologiques ou analyses LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS R gime obligatoire RO R gimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques li s la maladie la maternit et aux accidents de la vie priv e et professionnelle les maladies professionnelles et les invalidit s Reste charge Ce sont les d penses non rembours es par l assurance maladie obligatoire Sur cette partie peuvent intervenir totalement ou partiellement des compl mentaires sant ou sur compl mentaires Services m dical rendu des m dicaments Le Service M dical Rendu SMR est une mesure de l efficacit et de l utilit des m dicaments vendus en France est valu par la Commission de transparence de la Haute Autorit de sant L valuation prend en compte plusieurs l ments la gravit de la maladie pour laquelle le m dicament est indiqu son efficacit pour pr venir ou soigner cette maladie son int r t pour la sant publique ses effets ind sirables Soins externes Soins re us en tablissement hospitalier public ou priv sans qu il y ait hospitalisation Sur compl mentaire sant Couverture propos e par certaines mutuelles institutions de pr voyance ou
9. conventionn s Dans certains cas l assur peut b n ficier de l exon ration du ticket mod rateur Tiers Payant Paiement direct au professionnel de sant total ou partiel des frais m dicaux ou pharmaceutiques en lieu et place de l assur Cette dispense d avance de frais se fait soit sur pr sentation de la carte de tiers payant pharmacie laboratoires radiologie soit par l tablissement d une prise en charge hospitalisation frais optique et dentaire L OFFRE AG2R LA MONDIALE POUR LES PROFESSIONNELS Partout en France un acteur de r f rence de l assurance de protection sociale et patrimoniale AG2R LA MONDIALE 104 110 bd Haussmann 75379 Paris Cedex 08 www ag2rlamondiale fr SANT Compl mentaire sant PR VOYANCE Incapacit et invalidit D c s PARGNE Constitution d un capital Transmission d un patrimoine RETRAITE Compl ment de revenus ENGAGEMENT SOCIAL Gestion de fin de carri re Services la personne GIE AG2R membre du groupe AG2R LA MONDIALE GIE agissant pour le compte d institutions de retraite compl mentaire Agirc Arrco d institutions de pr voyance de mutuelles et de soci t d assurances 35 boulevard Brune 75014 Paris 433 719 812 RCS Paris GIE LA MONDIALE GROUPE membre du groupe AG2R LA MONDIALE GIE 32 avenue mile Zola 59370 Mons en Baroeul 445 331192 RCS Lille 042015 39227 DESIGN CHEVALVERT CONCEPTION WWW LETB SYNERGIE COM AGENCE
10. d fini l article L 911 7 du code de la S curit sociale LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 4 Actuellement 95 des contrats de compl mentaire sant sont des contrats solidaires et responsables Il n y a pas de plafonnement des remboursements pour les frais dentaires COMMENT DOIT TRE TRAIT E LA NOUVELLE D FINITION DU CONTRAT RESPONSABLE DANS LE CADRE DE LA GENERALISATION DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE POUR TOUS Aujourd hui II n y a aucune obligation pour un employeur de mettre en place un r gime de sant responsable pour l ensemble de son personnel sauf s il souhaite b n ficier des avantages sociaux et fiscaux qui y sont attach s Mais dans le cadre de l ANI sant du 11 01 2013 repris dans l art 1de la Loi sur la s curisation de l emploi du 14 06 2013 les contrats compl mentaires sant devant r pondre au panier minimal de soins doivent galement r pondre au nouveau cahier des charges des contrats responsables les 2 obligations deviennent donc associ es compter du 01 avril 2015 date d entr e en vigueur du nouveau cahier des charges des contrats responsables pour les nouvelles adh sions QU EST CE QU UN CONTRAT RESPONSABLE Le contrat responsable a t instaur par le gouvernement afin de responsabiliser les patients leur compl mentaire sant et les diff rents praticiens II consiste inciter les patients respecter le parcours de
11. employeur Affection de longue dur e ALD Il y a 2 types de prises en charge en mati re de remboursement des r gimes obligatoires e L affection de longue dur e exon rante est une maladie dont la gravit et ou le caract re chronique n cessitent un traitement prolong et une th rapeutique particuli rement co teuse ouvrant droit la prise en charge 100 de la base du tarif de la S curit sociale pour les soins li s cette pathologie L affection de longue dur e non exon rante est une affection qui n cessite une interruption de travail ou des soins d une dur e sup rieure six mois mais qui n ouvre pas droit la suppression du ticket mod rateur Les soins dispens s dans le cadre de cette pathologie sont rembours s aux taux habituels L ALD peut faire l objet de la prise en charge totale par une mutuelle sant suivant le niveau de garanties choisi Affiliation Affili Rattachement d une personne laffili au r gime de la S curit sociale D s lors l affili a le droit de b n ficier des prestations de la S curit sociale et l obligation de cotiser Ayant droit Personne b n ficiant des garanties pr vues au contrat non titre personnel mais du fait de ses liens de parent avec l assur Les ayants droit peuvent tre dans le cadre d une couverture compl mentaire Sant le conjoint le concubin ou bien les enfants charge Base de Remboursement BR Tarif servant de b
12. en charge des deux prestations de pr vention mentionn es l arr t du 8 juin 2006 n a pas t reprise dans le nouveau cahier des charges du contrat responsable QUEL EST LE CALENDRIER DE MISE EN CONFORMIT DES CONTRATS RESPONSABLES O9 Ao t 2014 La loi de financement rectificative de la S curit sociale du 08 ao t 2014 publi e au JO le O9 ao t 2014 a d cal la date d entr e en vigueur du nouveau cahier des charges des contrats de sant responsables initialement pr vue au O1 janvier 2015 par l art 56 de la LFSS 2014 au O1 avril 2015 art 14 LFRSS 2014 19 Novembre 2014 Le d cret du 18 novembre 2014 paru au JO le 19 novembre 2014 d finissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables a confirm le d calage de la prise d effet au O1 avril 2015 1 avril 2015 Date d entr e en vigueur du d cret du 19 novembre 2014 pour tous les contrats les bulletins d adh sions ou les r glements conclus souscrits o renouvel s compter de cette date Ainsi un contrat souscrit avant le O1 avril 2015 devra se mettre en conformit au moment du 1 renouvellement intervenant post rieurement au O1 avril 2015 soit dans la majorit des cas au OT janvier 2016 P riode transitoire Par ailleurs cette LFRSS du 9 ao t 2014 a pr vu une p riode transitoire jusqu au 31 d cembre 2017 pour les r gimes collectifs adh sion obligatoire art L911 1 CSS conclus avant sa parution soit avant le O9 ao t 2
13. m dicaux est d finie par des conventions n goci es avec les repr sentants syndicaux des diff rentes professions Elles d terminent notamment les montants auxquels sont factur es les prestations des praticiens conventionn s Les tarifs dits de convention sont r vis s selon une p riode variable Couverture Maladie Universelle CMU Depuis le 1 janvier 2000 la loi sur la Couverture maladie universelle CMU permet toute personne r sidant en France de fa on stable et r guli re et qui n est pas d j couverte quelque titre que ce soit par un r gime obligatoire d assurance maladie de b n ficier de la S curit sociale pour la prise en charge de ses d penses sant la CMU de base La CMU compl mentaire est accord e sous condition de ressources Elle permet de b n ficier d une prise en charge 100 des d penses de sant sans avoir faire l avance des frais D lai d attente de carence ou de stage P riode qui suit l adh sion ou la souscription et pendant laquelle l assur cotise une compl mentaire Sant sans pouvoir b n ficier des prestations pour tout ou partie des risques Ce d lai est notamment appliqu lorsque l assur ne peut justifier d une couverture compl mentaire pr c dente et similaire certificat de radiation de la pr c dente compl mentaire D passement d honoraires La part des honoraires d un praticien d passant la Base de Remboursement tarif servant de base a
14. maisons d accueil sp cialis es MAS ou les tablissements d h bergement pour personnes d pendantes EHPAD ni aux r gimes Alsace Moselle et mon gasque Frais de s jour Frais de repas de logement d occupation des salles d op ration occasionn s en cas d hospitalisation Une partie est prise en charge par le r gime obligatoire l autre pouvant tre prise en charge totalement ou partiellement par des compl mentaires sant ou sur compl mentaires Frais m dicaux Ensemble des frais de sant expos s par un patient et susceptibles d tre pris en charge par une assurance maladie consultations et visites m dicales pharmacie hospitalisation Frais r els D penses r ellement engag es par les assur s Elles doivent figurer sur les feuilles de soins es d comptes de la S curit sociale et les factures d hospitalisation Franchise m dicale La franchise est une somme qui est d duite des remboursements effectu s par votre caisse d Assurance Maladie sur les m dicaments les actes param dicaux et les transports sanitaires Le montant de la franchise est de 50 centimes d euro par bo te de m dicaments ou toute autre unit de conditionnement flacon par exemple 50 centimes d euro par acte param dical 2 euros par transport sanitaire Le montant de la franchise est plafonn 50 euros par an pour l ensemble des actes ou prestations concern s et est plafonn par jour 2
15. organismes qu il est pr vu de recommander la publication d un avis d appel la concurrence e Un cahier des charges de l appel d offre pr cis les garanties souhait es les services attendus la dur e maximal l assiette et la structure des cotisations recherch s le mode de tarification sou la tarification les modalit s d organisat e de la clause de recommandation les objectifs de s curit et de qualit hait ainsi que le mode de r vision de ion et de financement des l ments de solidarit les modalit s de suivi du r gime en cours de contrat les obligations d information aux entreprises et aux sa lari s incombant aux organismes recommand s et les conditions de r examen p riodique de la clause de recommandation e Les modalit s de choix des candidats et conditions d irrecevabilit e Les garanties d impartialit des proc d e La pr vention des conflits d int r t ures LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 12 QU ENTEND ON PAR DEGR DE SOLIDARIT Le d cret du 11 d cembre 2014 pr cise les garanties et prestations pr sentant un degr lev de solidarit Le degr lev de solidarit s exprime par la mise en place de prestations et de garanties sp cifiques La mise en place de ces prestations ou garanties reste facultative pour tous les accords de branche sauf si accord pr voit une clause de recommandation Dans ce cas l
16. plafond rembours es Limit un quipement 2 verres 1 monture tous les deux ans Optique p sauf mineurs ou volution de la vue Mont r N 150 int gr s au forfait cf ci dessous quipement 2 verres unifocaux simples RRO 100 RRO 470 quipement verre unifocal simple verre unifocal forte correction ou verre multifocal RRO 150 RRO 610 progressif simple quipement 2 verres parmi unifocaux fortes corrections ou multifocaux progressifs RRO 200 RRO 750 simples Equipement verre unifocal simple verre multifocal progressif forte correction RRO RIBOSE RROBGOE quipement verre parmi unifocal forte correction ou multifocal progressif simple RRO 200 RRO 800 verre multifocal progressif forte correction quipement 2 verres multifocaux progressifs x RRO 200 RRO 850 fortes corrections D TM Ticket mod rateur 2 CAS Contrat d acc s aux soins 3 BR Base de remboursement 4 RRO Remboursement r gime obligatoire 5 SMR Service M dical Rendu LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 8 QU EST CE QUE LE CONTRAT D ACC S AUX SOINS CAS Le contrat d acc s aux soins a t mis en place par l avenant n 8 la Pour v rifier si votre m decin est convention m dicale publi au Journal officiel du 6 d cembre 2012 adh rent au CAS ou hors CAS En signant le contrat d acc s aux so
17. qui sera d battu d but 2015 refonde le dispositif du dossier m dical personnel EXISTE T IL D AUTRES DISPOSITIONS DU D CRET DU 18 NOVEMBRE 2014 QUI MERITENT D ETRE SOULIGNEES S agissant des autres dispositions du d cret du 18 novembre dernier qui m ritent d tre soulign es 1 l article R 871 1 du code de la S curit sociale relatif aux interdictions de prise en charge du contrat responsable a t ajout e la majoration de TM en cas de non respect du dispositif de dossier m dical personnel la r f rence l article 161 36 2 du code de la S curit sociale qui a t abrog en 2009 a t remplac e par l article L1111 15 du code de sant publique qui fait r f rence audit dossier m dical 2 est cr aupr s du ministre charg de la sant et de la S curit sociale un Observatoire des prix et de la prise en charge en optique m dicale charg d analyser les prix de vente des quipements d optique et leur niveau de couverture par les contrats compl mentaires en sant Cet observatoire remet au plus tard le 30 juin de chaque ann e au ministre charg de la sant et de la S curit sociale un rapport sur l volution de ces pratiques et comprend entre autres des repr sentants des organismes d assurance maladie compl mentaire Un arr t doit fixer sa composition et ses r gles de fonctionnement Le premier rapport de l observatoire sera remis au plus tard le 30 juin 2016 3 la prise
18. secteurs d activit lt 10 10 19 20 49 50 249 gt 250 R partition en 38 1 13 26 12 nombre de salari s R partition en nombre 86 7 4 2 1 d entreprises M d entreprises quip es en sant Ne sont pas touch s par l ANI les TNS les seniors les mutuelles tudiantes les collectivit s d outre mer les entreprises fran aises ou filiales qui ne sont pas sur le territoire national LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS LA COMPL MENTAIRE SANT PREND ELLE EN CHARGE LES D PASSEMENTS D HONORAIRES Les d passements d honoraires des professionnels de sant ne sont jamais pris en charge par l assurance maladie obligatoire mais peuvent effectivement l tre par la compl mentaire sant Les remboursements pr vus par la compl mentaire sant sont donc d une mani re g n rale exprim s en pourcentage du tarif de base de la S curit sociale Si l on reprend l exemple de la visite chez le m decin la compl mentaire sant annoncera un remboursement de 100 Cela sous entend 100 du tarif de base de la S curit sociale soit 23 1 de participation forfaitaire et donc dans ce cas une prise en charge totale du ticket mod rateur Pour certains soins et notamment pour l optique et le dentaire la compl mentaire sant souvent fait r f rence des forfaits Les diff rents niveaux de remboursement de la compl mentaire sant sont pr cis s dans le c
19. 014 Pour ces r gimes la circulaire de la DSS du 30 janvier 2015 admet que si des modifications ont t apport es avant la publication du d cret d application soit avant le 19 novembre 2014 le b n fice de la p riode transitoire n est pas remis en cause Points de vigilance concernant cette p riode transitoire e les contrats pouvant b n ficier de la p riode transitoire devront se mettre en conformit avec le d cret en cas de modification de l accord collectif du r f rendum ou de la DUE ayant mis en place le r gime e sachant que les r gimes de sant devront tre mis en conformit avec le contenu du d cret du 08 septembre 2014 sur le panier minimal de soins au plus tard au 1 janvier 2016 la date du 31 d cembre 2017 est th orique LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT 6 D FINITION DU PANIER MINIMUM DE SOIN ANI D cret 08 septembre 2014 C T CONSEILS AVRIL 2015 D FINITION DU CONTRAT RESPONSABLE D cret 18 novembre 2014 PANIER MINIMUM DE SOIN ANI PLANCHER MINIMUM DE PRISE EN CHARGE PLANCHER MAXIMUM DE PRISE EN CHARGE Soins de ville 100 TM l exception des m dicaments SMR mod r SMR faible les sp cialit s hom opathiques les soins thermaux et l exclusion de la majoration du TM pour non respect du parcours de soins des participations forfaitaires et franchises m dicales M decins hors CAS 225 2015 et 2016 200 partir de 20
20. 17 minoration de 20 minimum BR par rapport au remboursement appliqu m decin CAS 100 TM l exception des m dicaments SMR mod r SMR faible les sp cialit s hom opathiques les soins thermaux et l exclusion de la majoration du TM pour non respect du parcours de soins des participations forfaitaires et franchises m dicales M decin CAS pas de plafonnement majoration de 20 minimum de la BR par rapport la prise en charge du m decin hors CAS Hospitalisation Frais d hospitalisation 100 TM Frais d hospitalisation 100 TM Forfait journalier hospitalier 100 sans limitation de dur e Forfait journalier hospitalier 100 sans limitation de dur e M decins hors CAS 225 2015 et 2016 200 partir de 2017 minoration de 20 minimum de la BR par rapport au remboursement appliqu m decin CAS M decin CAS pas de plafonnement majoration de 20 BR par rapport la prise en charge du m decin hors CAS Pharmacie 100 TM m dicaments pris en charge par la S curit sociale hauteur de 65 100 TM m dicaments pris en charge par la S curit sociale hauteur de 65 Dentaire proth ses et orthodontie rembours es 125 TM 100 TM Pas de plafond Optique Limit un quipement 2 verres 1 monture tous les deux ans sauf mineurs ou volution de la vue Limit un quipement 2 verres 1 monture tous les deux ans
21. AG2R LA MONDIALE CLCG ET R SEAU NATIONAL D EXPERTISE ET DE GESTION ENTREPRENONS ENSEMBLE C T CONSEILS LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS AVRIL 2015 Corinne GENESTE Secr taire G n rale du CLCG Franck L ONARD AG2R LA MONDIALE Responsable du Partenariat CLCG SOMMAIRE O2 C T ACTUALIT 14 C T INTERVIEW 16 C T SANT 24 LEXIQUE LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT LA SANT UNE AFFAIRE DE PARTENAIRES Vous trouverez ci joint la lettre d information C t Conseils qui traite dans le cadre de la loi sur la s curisation de l emploi promulgu e le 14 juin 2013 de la g n ralisation de la compl mentaire sant pour tous les salari s Sur les 17 millions de salari s fran ais 30 ne sont pas couverts en sant par leur entreprise o par un accord de branche ou d entreprise Cette g n ralisation va changer la couverture de plusieurs millions de salari s qui avaient une couverture individuelle o pas de couverture en frais de sant compl mentaire Nous esp rons que ce support vous apportera les l ments ad quats pour vous faire gagner du temps et simplifier la mise en place des futures obligations de vos adh rents D s pr sent la profession comptable et les organismes d assurance doivent mettre en place des moyens pour aider les entreprises s organiser Les quipes d AG2R LA MONDIALE mettent votre disposition leur e
22. Formalisme DUE Accord CO Contrat conditions g n rales amp Referendum particuli res Coll ge Cas d rogatoire Objet Responsable et solidaire Garanties sant pr voyance Tarif Structure de cotisation Clause Services Notices d information d anciennet QUELS SONT LES RISQUES DE L ABSENCE D ACTE JURIDIQUE OU NON CONFORME Le formalisme de la mise en place d un contrat sant est important Ce manquement peut amener un redressement de l URSSAF avec la requalification en avantage en nature sur 3 derni res ann es plus l ann e en cours COMMENT RESPECTER LE FORMALISME VIS VIS DU SALARIE Pour respecter le formalisme l employeur doit par exemple remettre l acte juridique chaque salari concern par le r gime en cas de mise en place par D U E et conserver une preuve qu il a bien remis celui ci chacun des salari s concern s Le salari qui souhaite faire valoir son droit dispense doit le formuler par crit et fournir le justificatif chaque ann e selon le cas utilis Si le s mandataire s est concern par le r gime il faut un PV d assembl e g n rale ou d lib ration du CA pour les SA qui pr voit son rattachement au dit r gime LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS Le contrat doit respecter les conditions d finies par le d cret du 09 01 2012 la circulaire sociale du 25 09 2013 et le d cret du 08 07 2014 relatifs au caract re collectif et ob
23. ION DE LA COUVERTURE COMPLEMENTAIRE SANTE POUR TOUS LES SALARIES Cette g n ralisation va permettre aux pr s de 5 millions de salari s qui ne sont pas couverts par une couverture compl mentaire de frais de sant collective obligatoire d y acc der en b n ficiant d un socle minimal de garanties Pour permettre la g n ralisation de la couverture compl mentaire sant la loi pr voit que les garanties sant seront mises en place titre obligatoire et titre collectif pour l ensemble des salari s de l entreprise S il ny a pas de r gime de sant mis en place par accord de branche o accord d entreprise avant le 01 01 2016 l employeur devra mettre en place un r gime de frais de sant collectif adh sion obligatoire par DUE compter de cette m me date Cette couverture compl mentaire en frais de sant doit e respecter le panier minimal de soins d cret du 08 09 2014 e respecter le nouveau cahier des charges des contrats responsables d cret du 18 11 2014 Cette couverture doit en outre tre solidaire QUI PEUT B N FICIER DE CETTE LOI La loi tend l accord du 11 janvier 2013 tous les salari s du priv ce qui signifie que la g n ralisation de la compl mentaire sant ne touchera pas seulement les secteurs d activit s relevant des organisations patronales signataires de l ANI elle concerne donc galement l agriculture l conomie sociale les professions lib rales et les en
24. IRE Le d cret du 08 07 2014 sur cat gories objectives pour r gimes de PSC est Les dispenses d adh sions doivent venu confirmer les cas de dispenses d affiliation reprenant en grande partie relever du libre choix du salari ce qui les cas de dispenses d j nonc s dans le d cret du 09 01 2012 et la circulaire implique que chaque dispense r sulte sociale du 25 09 2013 d une demande explicite du salari Le d cret du 08 09 2014 sur le panier minimal de soin a repris les cas de que l employeur devra tre SMESU dispenses du d cret du 08 07 2014 pour r gimes de PSC par cons quent dans de produire en cas de contr le Pn le cadre de la g n ralisation de la compl mentaire sant pr vue au plus tard Le d cret du 08 07 2014 a pr cis pour le 01 01 2016 les salari s pourront s ils le souhaitent utiliser les cas de hagi del dal le dispenses nonc s ci dessus si ceux ci sont indiqu s dans lacte juridique SLANE EES FAN RARENCEENE mettant en place le r gime son choix Les cas de dispenses sont r sum s dans le tableau de synth se ci dessous QUEL QUE SOIT LE MODE DE MISE EN PLACE DUE Salari s pr sents lors de la mise en place CDD ou contrat de mission et apprentis sup rieur ou gal 12 mois e CDD ou contrat de mission et apprentis inf rieur 12 mois J Salari s temps partiel et apprentis dont l affiliation au r gime les conduirait s acquitter d une cotisation au
25. LE SQUARE FRANCK BENAUSSE amp WILLIAM CROZES DOCUMENT NON CONTRACTUEL NE PEUT ENGAGER LA RESPONSABILIT DU GROUPE
26. LEMENTAIRE SANTE COLLECTIVE Les principaux crit res sont l ad quation entre le niveau de garanties et les besoins des salari s le rapport entre le niveau de garanties et le tarif la qualit de la gestion et de la relation client et les services associ s par exemple une carte de tiers payant sur Smartphone la g olocalisation des professionnels de sant l assistance la pr vention SI UN SALARI NE S ESTIME PAS SUFFISAMMENT COUVERT PAR LA COMPLEMENTAIRE SANTE DE SON ENTREPRISE QUE PEUT IL FAIRE Le salari aura la possibilit de souscrire Une sur compl mentaire individuelle plus adapt e ses besoins en compl ment de son contrat collectif LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 14 Par ric FRIESS Responsable des relations avec les Conseils AG2R LA MONDIALE MOD LE D ACCOMPAGNEMENT SANT LA G N RALISATION DE LA COMPLEHENTAIRE ANTE R union Cabinet C T INTERVIEW Comment envisagez vous de travailler avec les experts comptables principaux Conseils des chefs d entreprise Les experts comptables sont des partenaires du groupe depuis de nombreuses ann es avec lesquels nous collaborons sur le volet protection sociale des dirigeants Nous souhaitons renforcer ces partenariats sur le volet collectif de la protection sociale et ainsi les faire b n ficier de notre expertise dans le domaine de la sant et la pr voyance pour mieux r pondre au devo
27. ase la S curit sociale pour effectuer ses remboursements est parfois inf rieur aux d penses r ellement engag es d signe soit le tarif de convention lorsque les soins sont pratiqu s par un praticien conventionn soit le tarif d autorit lorsque les soins sont pratiqu s par un praticien non conventionn ou soit la base de remboursement des frais d appareillage d optique etc B n ficiaire Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit titre personnel l assur principal soit du fait de ses liens de parent avec l assur principal direct les ayants droit Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salari s La CNAMTS est la caisse qui g re au plan national la branche Assurance Maladie du r gime g n ral de S curit sociale Commun ment les salari s des professions non agricoles travaillant en France sont affili s au r gime g n ral et sont couverts sous certaines conditions pour les risques suivants maladie soins de sant et arr ts de travail invalidit d c s accidents du travail et maladies professionnelles soins de sant et arr ts de travail Caisse Primaire d Assurance Maladie Une CPAM assure dans sa circonscription il existe au moins une CPAM par d partement entre autres l immatriculation le calcul et le paiement des prestations de soins de sant des assur s sociaux relevant du r gime g n ral Compl mentaire Sant commun me
28. cation de compl ter les remboursements de la S curit sociale ou du r gime obligatoire quivalent qui interviennent l occasion de d penses de sant Elle permet de r duire o de rembourser en totalit le reste la charge de l assur social apr s l intervention de la S curit sociale La compl mentaire sant prend en charge tout o partie de ce qu on appelle le ticket mod rateur Ce terme d signe la diff rence entre le tarif de base ou tarif conventionn de la S curit sociale et le remboursement qu elle effectue Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et m dicaments de la sant de l assur du respect o non du passage par le m decin traitant D passement d honoraire Ticket mod rateur Tarif de convention Remboursement S curit sociale EXEMPLE Le tarif d une visite un m decin g n raliste conventionn en secteur 1 est de 23 Le taux de remboursement pr vu par la S curit sociale est de 70 de cette somme soit 16 10 On soustrait de ce total 1 au titre de la participation forfaitaire Cf r forme de l assurance maladie La diff rence entre le tarif et le remboursement de la S curit sociale est de 23 1610 1 C est ce qu on appelle le ticket mod rateur I est gal dans ce cas 7 90 dont 1 de participation forfaitaire LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT 20 Sources analyses AG2R LM Argus 2012
29. ce qu elle g re sont collectifs c est dire tablis dans le cadre exclusif de l entreprise ou la branche professionnelle Les acteurs de l assurance de personnes sont de trois types les compagnies d assurances les institutions de pr voyance les mutuelles Chaque type d assureur r pond des r gles de fonctionnement sp cifique li es son statut et est soumis des obligations r glementaires strictes en mati re de provisionnement et de s curit financi re Il existe pr s de soixante institutions de pr voyance en France elles couvrent plus de 12 millions de salari s Une institution de pr voyance est cr e et g r e par les partenaires sociaux syndicats professionnels d une entreprise d une branche o entre plusieurs branches d activit Elle dispose d un Conseil d administration paritaire Il est constitu parts gales de repr sentants des salari s et de repr sentants des entreprises Il a la charge de d finir et mettre en uvre les garanties dans l int r t exclusif des salari s dans l entreprise Comme il n y a aucun actionnariat r mun rer les r sultats servent donc am liorer le niveau des garanties la qualit des services et la s curit des engagements QU EST CE QU UNE MUTUELLE Le terme de soci t d assurance mutuelle d finit une structure juridique particuli re aussi appel e mutuelle d assurance Il s agit d organismes but non lucratif sur le mod le des mutu
30. contrats de compl mentaire sant collectifs et obligatoires Les cotisations du salari restent donc d ductibles de son revenu imposable de m me que les contributions de l employeur et du salari vers es dans le cadre des r gimes compl mentaires couvrant l incapacit de travail l invalidit et le d c s Les cotisations patronales finan ant un r gime frais de sant seront donc ajout es la r mun ration du salari L administration fiscale a pr cis le 4 f vrier 2014 que la perte d exon ration fiscale sur les r gimes collectifs de sant vaut galement pour la part ventuellement financ e par le Comit d entreprise Tableau comparatif avant et apr s la loi de finances pour 2014 AVANT LA LOI DE FINANCES 2014 APR S LA LOI DE FINANCES 2014 Seuil Fiscal mensuel Seuil Fiscal mensuel 7 PMSS 3 brut dans la limite de 3 5 PMSS 2 brut dans la limite de de 8 PMSS 2 de 8 PMSS Cotisations prises en compte Cotisations prises en compte Total des cotisation patronales et salariales Total des cotisation patronales et salariales Sources ditions Francis Lefebvre comparatif tabli sur la base des donn es disponibles en janvier 2014 Point de vigilance e dans leur publication du 04 02 2014 les services fiscaux ont pr cis que a r mun ration brute servant d terminer l assiette de calcul des limites fiscales des r gimes de pr voyance compl mentaire et de retraite suppl mentaire
31. de soins d orthop die dentofaciale Soins optique Concernant l optique le panier de soins int gre trois forfaits minimum de prise en charge suivant le degr de correction des verres 100 euros minimum pour les corrections simples 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe 200 euros minimum pour les corrections complexes Actes et prestations rembours s par la S curit sociale 100 de la base de remboursement de la S curit sociale Sans limitation de dur e Optique 100 200 selon la correction verres montures Orthodontie 125 de la base de remboursement de la S curit sociale Proth ses dentaires 125 de la base de remboursement de la S curit sociale COMMENT EST ENCADR FINANCI REMENT CE CONTRAT L article L 911 7 du code de la S curit sociale pr cise que l employeur doit assurer au minimum la moiti du financement de cette couverture Le cette couverture fait r f rence au panier de soins minimal Toutefois la DSS consid re que l employeur doit prendre 50 de la cotisation globale du contrat Aussi pour respecter la position de la DSS et par mesure de simplification technique nous pr conisons que la participation patronale du contrat frais de sant souscrit en application de l article L 911 7 du code de la S curit sociale repr sente au minimum 50 de la cotisation totale y compris garanties sup rieures au panier de soins minimal
32. doit s entendre de la r mun ration brute avant d duction de a part salariale des cotisations nouvelles mais laquelle il convient d ajouter es cotisations patronales finan ant un r gime de sant l URSAFF a par contre confirm dans une publication du 04 06 2014 que a r mun ration brute servant d assiette de calcul aux limites sociales aux r gimes de protection sociale compl mentaire reste inchang e Par cons quent le revenu brut pris en compte par l administration fiscale pour le calcul des limites fiscales est diff rent du revenu brut pris en compte pour le calcul des limites sociales par l administration sociale depuis le 01 01 2013 QU EN EST IL DU D CRET SUR L ACS AIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTE Le d cret sur la nouvelle proc dure de s lection des contrats ouvrant droit l aide la compl mentaire sant est paru le jeudi 9 octobre 2014 au Journal officiel pr s de dix mois apr s le vote de la r forme dans le cadre de la loi de financement de la S curit sociale LFSS pour 2014 Mais c est un autre texte qui devrait pr ciser prochainement le nombre d organismes d assurance et d offres qui seront retenus Le d cret pr cise aussi les paniers de soins minima notamment en optique LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS Le d cret tablit les conditions de s lection des contrats ligibles cette aide En sachant que ceux ci b n ficieront d un cr dit d imp t un avis d app
33. e O1 avril 2015 date d entr e en vigueur du nouveau cahier des charges des contrats responsables pour les nouvelles adh sions D FINITION DU PANIER MINIMUM DE SOINS EN FRAIS DE SANT D crets du 08 septembre 2014 et 18 novembre 2014 E U U ouau PLANCHER MINIMUM DE PRISE EN CHARGE PLANCHER MAXIMUM DE PRISE EN CHARGE M decins hors CAS 225 2015 et 2016 200 partir de 2017 minoration de 20 minimum BR par rapport au remboursement appliqu m decin CAS 100 TM l exception des m dicaments SMRS mod r SMR faible les sp cialit s hom opathiques les soins thermaux et Soins de ville l exclusion de la majoration du TM pour non respect du parcours de soins des participations forfaitaires et franchises m dicales M decin CAS pas de plafonnement majoration de 20 minimum de la BR par rapport la prise en charge du m decin hors CAS Frais d hospitalisation 100 TM Forfait journalier hospitalier 100 sans limitation de dur e M decins hors CAS 225 2015 et 2016 Hospitalisation 200 partir de 2017 minoration de 20 minimum de la BR par rapport au remboursement appliqu m decin CAS M decin CAS pas de plafonnement majoration de 20 BR par rapport la prise en charge du m decin hors CAS 100 TM m dicaments pris en charge par la Pharmacie S curit sociale hauteur de 65 Dentaire proth ses et orthodontie 5 125 TM Pas de
34. e tableau qu il suffit de le remplir avec au maximum 6 informations par clients Un copier coller de votre base de paie suffira pour une bonne partie des dossiers code APE Le r sultat de l analyse est disponible sous forme de graphique ou de liste Vous avez sous les yeux la listes de vos clients en conformit ou ceux qui ne e sont pas class par raison Deux versions du site sont disponibles une version simplifi e dans l analyse et e r sultat et une version plus approfondie qui dispose de fonctionnalit s plus tendues qui n cessite un code fourni par votre conseiller AG2R LA MONDIALE Pour en savoir plus et tester le simulateur Film de pr sentation htto Youtu be SmaAXOOK_9w Film mode d emploi du simulateur LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 16 C T SANT COMMENT FONCTIONNE LE SYST ME DE SANT EN FRANCE POUR LES SALARIES La couverture sant en France se d compose en plusieurs niveaux 1 niveau de remboursement il s agit du remboursement de la S curit sociale Remarque m me si vous tes pris en charge 100 par la S curit sociale pour une ALD il est possible qu elle ne vous rembourse pas enti rement sur vos autres postes de d penses en sant optique dentaire Il est donc pr f rable pour vous de souscrire une mutuelle en compl ment 2 me et 3 me niveau de remboursement il s agit du remboursement du
35. el la concurrence est pr vu dans lequel seront pr cis es les conditions d ligibilit et de recevabilit des candidatures et le cahier des charges qui fixe les crit res de notation des offres et les prestations pr vues On y trouvera trois niveaux de garanties minima A B et C que les organismes devront proposer un prix abordable Le contrat A ne pr sente pas de garanties minimales en optique mais un forfait annuel de 100 pour les frais de lentilles non pas pr vu dans le panier soins de l AND Les proth ses dentaires seront rembours es 125 du tarif de la S curit sociale sauf pour les contrats B et C o les remboursements s l vent 225 et 300 du tarif de la S curit sociale Une particularit le contrat C rembourse 450 par proth se auditive ce qui n est pas pr vu dans le A le B et le panier minima de l ANI LACS L ANI ET LE CONTRAT RESPONSABLE SONT ILS COMPATIBLES Les paniers de soins minima sont diff rents pour les trois types de contrats ce qui risque de g n rer des difficult s de gestion pour les organismes compl mentaires qui se positionnent la fois sur les contrats collectifs en entreprise les contrats ACS et les contrats responsables Une des premi res dispositions du d cret est d viter les ruptures de couverture pour les assur s qui seraient amen s changer de contrat notamment pendant la mise en place de la g n ralisation de la compl mentaire sant
36. elle devient obligatoire e Les cat gories de salari s pouvant b n ficier d une prise en charge totale ou partielle des cotisations sous certaines conditions e La mise en place d actions en pr vention sant o en mati re de risques professionnels formations r unions d information outils p dagogiques int grant des th matiques de pr vention sant e La prise en charge de prestations d action sociale relatives la perte d autonomie ou en faveur d enfants handicap s ayants droit ou d aidants familiaux e Les modalit s de financement la part de financement du degr lev de solidarit est au minimum de 2 de la cotisation ou de la prime e Les modalit s de gestion la commission paritaire organise librement l orientation des actions et des garanties en fixe les r gles de fonctionnement et assure le contr le de la mise en uvre aupr s des organismes recommand s QUEL EST LE CALENDRIER DE MISE EN PLACE La g n ralisation de la couverture compl mentaire sant l ensemble des salari s a t organis e en trois tapes combinant la n gociation de branche la n gociation d entreprise et la d cision unilat rale de l employeur e De la date d effet de l accord au 1 juillet 2014 les branches devaient engager des n gociations et tenter de conclure un accord de branche pour les salari s ne b n ficiant pas au niveau de leur branche ou de leur entreprise d une couverture collective obligatoire mi
37. elles r gies par l ordonnance du 19 octobre 1945 donc mais qui s en distinguent par le fait qu ils d pendent du code des assurances et non du code de la mutualit ce dernier r gissant les mutuelles 45 Les distinctions entre les diff rentes structures juridiques possibles pour les organismes de compl mentaire sant sont relativement fines I n est pas vident de ne pas confondre les soci t s d assurance mutuelle et les mutuelles Dans l Union europ enne les mutuelles sont l une des quatre composantes de l conomie sociale les trois autres composantes de l conomie sociale appel e aussi troisi me secteur tant les coop ratives les fondations et les associations Ces groupes volontaires de personnes physiques et morales fonctionnent selon le principe de la solidarit entre membres et tentent avant tout de r pondre aux besoins de ceux ci plut t que d obtenir un retour sur investissement QU EST CE QU UNE COMPAGNIE D ASSURANCE Une compagnie d assurances est une entreprise qui fournit des services d assurance Les prestations d assurance sont effectu es soit par des soci t s soit par des mutuelles Une captive d assurance n est pas une compagnie d assurances LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 24 C T LEXIQUE Adh rent Personne ayant souscrit un contrat titre individuel ou affili en tant que salari au titre d un contrat collectif souscrit par son
38. ins le m decin contribue am liorer www ameli direct fr la prise en charge de ses patients Pendant la dur e de son adh sion au contrat il s engage e maintenir sa pratique tarifaire par rapport 2012 stabiliser son taux moyen de d passement d honoraires observ en 2012 recalcul sur la base des tarifs opposables et des majorations applicables aux m decins exer ant en secteur 1 e r aliser une part de ses actes tarif opposable c est dire sans d passement au moins gale celle constat e en 2012 Il b n ficie pour cela des tarifs de remboursement et des r mun rations forfaitaires applicables au secteur 1 et de la prise en charge d une partie de ses cotisations sociales POURQUOI SOUSCRIRE UN CONTRAT RESPONSABLE Seuls les contrats de sant responsables b n ficient e des exon rations de cotisations sociales sur la part patronale des cotisations finan ant un r gime de sant et de la d ductibilit fiscale de la part salariale limites sociales et fiscales r gimes de pr voyance compl mentaire souscrits dans le cadre de l art 83 du CGI e de la d ductibilit fiscale des cotisations dans le cadre de la fiscalit Madelin art 154 bis du CGI e du taux r duit 7 de la taxe sur les conventions d assurance TSCA au lieu du taux normal pass de 9 14 depuis le 01 01 2014 QU EN EST IL DES CAS DE DISPENSES D AFFILIATION EN PROTECTION SOCIALE COMPL MENTA
39. ir de conseil vis vis de leurs clients Que proposez vous comme outils et m thode pour les accompagner Nous avons mis en place une m thode d accompagnement en sant structurante et compl te Elle doit permettre nos partenaires conseils de bien mesurer leur niveau de responsabilit ainsi que les risques ne pas conseiller la mise en place d un contrat sant chez leur client Cet accompagnement va aussi leur permettre d appr hender la complexit du sujet en mati re de r glementation de mise en place de r gime de choix et de comparaisons de garanties de cas de dispenses d affiliation de modifications sur les feuilles de paie et de modifications fiscales et sociales sur les r gimes collectifs Pour garantir la r ussite de ce projet ils doivent donc mesurer l int r t d tre accompagn par un sp cialiste de la protection sociale face une l gislation en perp tuelle volution afin de leur permettre de prendre les bonnes d cisions et de leur faire gagner du temps dans la mise en place de ce nouveau dispositif chez leurs clients Enfin ils doivent tre en mesure de pouvoir informer leurs clients finaux que sont les chefs d entreprise de leur responsabilit d engagement en tant que dirigeants Ils doivent leur faire comprendre l int r t d tudier une offre qui irait au del du minimum r glementaire ce qui prouvera leur volont de prendre en consid ration cet enjeu qu est la couvertu
40. lidit L exon ration est accord e pour une dur e limit e ou illimit e selon la situation La participation de la S curit sociale est gale 100 du tarif de responsabilit et laisse la charge de l assur les d passements d honoraires et de tarifs Forfait 18 euros La participation forfaitaire de 18 euros est votre charge lorsque vous b n ficiez d actes dont le tarif est gal o sup rieur 91 euros o ayant un coefficient gal ou sup rieur 50 qu ils soient pratiqu s en cabinet de ville depuis le 1er d cembre 2007 dans un centre de sant ou en tablissement de sant h pital clinique dans le cadre de consultations externes ou qu ils concernent les frais d une hospitalisation en tablissement de sant LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE S C T CONSEILS AVRIL 2015 26 Forfait Hospitalier Forfait Journalier Hospitalier Participation financi re de l assur aux frais d h bergement ou d entretien en cas d hospitalisation sup rieure 24 heures Celle ci est non rembours e par la S curit sociale et son montant est fix par arr t interminist riel 16 par jour depuis le 01 01 2007 sauf en cas d hospitalisation dans un service de psychiatrie o il est fix 12 Une prise en charge de cette participation est g n ralement pr vue au titre de la compl mentaire Le forfait journalier hospitalier ne s applique pas aux tablissements m dicaux sociaux comme les
41. ligatoire des garanties de protection sociale compl mentaire Le contrat doit aussi respecter le nouveau cahier des charges des contrats responsables d fini par le d cret du 18 09 2014 et la circulaire DSS du 30 01 2015 DANS QUELLES MESURES UN CONTRAT DE SANT COLLECTIF PEUT IL BENEFICIER D UN REGIME FISCAL ET SOCIAL AVANTAGEUX Un r gime de sant compl mentaire b n ficie d un r gime fiscal et social avantageux s il respecte les 4 crit res suivants e Collectif le contrat est mis en place par l employeur en respectant l art L 911 1 du Code de la S curit sociale pour l ensemble de ses salari s o pour chaque cat gorie de salari s r pondant un m me crit re objectif composant la cat gorie b n ficiaire En tout tat de cause tous les salari s doivent tre couverts ou se voir proposer une couverture e Obligatoire tous les salari s de la cat gorie choisie doivent adh rer obligatoirement au contrat mis en place dans votre entreprise Dans quelques cas cas de dispense certains salari s peuvent choisir de ne pas adh rer au contrat e Responsable le contrat incite au parcours de soins coordonn Dans un cadre d fini par d cret il pr voit notamment des prises en charge minimales et maximales de garanties e Solidaire le contrat n impose aucune formalit m dicale l adh sion COMMENT FONCTIONNE LE REMBOURSEMENT D UNE COMPLEMENTAIRE SANTE La compl mentaire sant a pour vo
42. moins gale 10 de leur r mun ration brute Salari s b n ficiaires de la CMUC ou de l ACS J Salari s b n ficiaires d un contrat d assurance sant individuel lors de la mise en e place des garanties ou de l embauche Salari s b n ficiant y compris en tant qu ayants droit d une couverture collective relevant d un des dispositifs de pr voyance compl mentaire conforme l un de ceux J fix s par l arr t du 26 mars 2012 e Contrat de mission salari s int rimaires e Le 1 cas de dispense ne vaut que pour les salari s pr sents la mise en place du r gime si ce r gime est mis en place par DUE avec une part salariale art 11 de la loi vin Pour ce 1 cas de dispense il pourra tre admis pour l application des LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS Le cas de dispense 1 est le seul fonctionner quand bien m me il n est pas indiqu dans la DUE POUR LES COUPLES TRAVAILLANT DANS LA M ME ENTREPRISE Si la couverture de l ayant droit est obligatoire l un des deux membres du couple doit tre affili en propre l autre pouvant l tre en tant qu ayant droit Si la couverture de l ayant droit est facultative les salari s ont le choix de s affilier ensemble ou s par ment Dans les deux cas le caract re obligatoire n est pas remis en cause et les contributions vers es par l employeur soit pour le couple soit pour chacun des membres du couple b n ficie
43. nimale avec une participation minimale de l employeur de 50 Le recours o non un organisme assureur doit tre recommand et non plus d sign e Du 17 juillet 2014 au 1 janvier 2016 en cas de signature d un accord de branche au 30 juin 2014 les entreprises ont 18 mois au plus soit jusqu au 15 janvier 2016 pour se mettre en conformit avec les nouvelles obligations conventionnelles mises en place au niveau de la branche e Parall lement les entreprises dot es d un d l gu syndical qui appartiennent des branches qui n ont pas conclu au 1 juillet 2014 peuvent dans le cadre de la n gociation annuelle obligatoire conclure des accords d entreprise destin s mettre en place des couvertures sant pr voyant une couverture compl mentaire sant collective et obligatoire compter du 1 janvier 2016 dans le cas o les n gociations de branche puis d entreprise n auraient pas abouti la conclusion d un accord la loi pr voit qu une couverture collective frais de sant minimale collective et obligatoire devra avoir t mise en place par d cision unilat rale de l employeur DUE Les salari s concern s seront inform s de cette d cision AVANT 18 JUIN 2013 Signature de l accord et transposition dans la loi N gociations ouvrir au niveau des branches DU 18 JUIN DU 18 JUILLET 2013 2014 APRES LE 1 AU 18 JUILLET AU TE JANVIER JANVIER 2016 2014 2016
44. nt appel e mutuelle Couverture propos e par les mutuelles les institutions de pr voyance et les soci t s d assurance qui vient en compl ment des garanties de la S curit sociale II sagit donc d une prise en charge partielle ou totale des frais de sant non rembours s l assur par la S curit sociale Contrat d acc s aux soins CAS Le contrat d acc s aux soins a t mis en place par l avenant n 8 la convention m dicale publi au Journal officiel du 6 d cembre 2012 En signant le contrat d acc s aux soins le m decin contribue am liorer la prise en charge de ses patients Pendant la dur e de son adh sion au contrat il s engage LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS e maintenir sa pratique tarifaire par rapport 2012 e stabiliser son taux moyen de d passement d honoraires observ en 2012 recalcul sur la base des tarifs opposables et des majorations applicables aux m decins exer ant en secteur 1 e r aliser une part de ses actes tarif opposable c est dire sans d passement au moins gale celle constat e en 2012 Il b n ficie pour cela des tarifs de remboursement et des r mun rations forfaitaires applicables au secteur 1 et de la prise en charge d une partie de ses cotisations sociales Conventions m dicales La relation entre la S curit sociale et les professionnels lib raux m decins sages femmes chirurgiens dentistes auxiliaires
45. nt de l exclusion d assiette CAS PARTICULIERS DES CCN Dans un certain nombre de CCN les partenaires sociaux peuvent d cider de mettre en place des cas de dispense d affiliation sp cifiques qui s appliqueront alors aux salari s des entreprises de la branche ATTENTION La modification du r gime frais de sant du fait de la suppression de ladite clause d anciennet mettra fin au b n fice de la p riode transitoire pr vue pour se mettre en conformit avec le nouveau cahier des charges du contrat responsable r gles d exemption d assiette qu il concerne galement les DUE qui modifient un dispositif pr existant lorsque cette modification consiste en une remise en cause du financement int gral du dispositif par l employeur e Pour les cas de dispenses de 2 7 les dispenses d affiliation s appliquent quelle que soit la date d embauche des salari s concern s e Pour les cas de dispense signal s par le salari concern doit justifier chaque ann e par crit d une couverture souscrite par ailleurs e Pour le 5 cas la dispense qui doit tre justifi e par tout document utile peut jouer jusqu la date laquelle les salari s cessent de b n ficier de cette couverture CMU C ou de cette aide l acquisition d une compl mentaire sant ACS Pour le 6 cas la dispense d affiliation est effective jusqu ch ance du contrat individuel et les salari s concern s doivent fournir l atte
46. ontrat QU EST CE QU UNE FRANCHISE M DICALE La franchise est de 50 centimes d euro par bo te de m dicaments de 50 centimes d euro pour tous les actes param dicaux et de 2 euros sur tous es transports sanitaires Ceci s ajoute aux autres d remboursements d j en vigueur Elle est annuellement plafonn e 50 euros par assur Les familles modestes RMI et AME les enfants de moins de 16 ans et es femmes enceintes partir du 6e mois de grossesse en sont dispens s Cette franchise n est pas prise en charge par les assurances compl mentaires sant Les fonds r colt s serviront financer la lutte contre le cancer et contre a maladie d Alzheimer ainsi que les soins palliatifs QU EST CE QU UNE SUR COMPL MENTAIRE SANT L assurance sant sur compl mentaire permet d am liorer les remboursements de la compl mentaire sant si ceux ci sont insuffisants par rapport aux besoins r els de remboursement En souscrivant une sur compl mentaire vous choisissez des montants pour chaque garantie qui viennent s ajouter aux remboursements de votre mutuelle Si la mutuelle a t souscrite via l entreprise Le choix des garanties de la mutuelle d entreprise appartient au dirigeant de l entreprise et non au salari Ces garanties peuvent donc tre parfois insuffisantes Pour am liorer les remboursements il est possible de souscrire une sur compl mentaire sur les postes de garantie mal rembours s par la mu
47. r gime de frais de sant collectif mis en place dans Pentreprise Ce r gime collectif de frais de sant compl te les remboursements que vous percevez de la S curit sociale Vous tes ainsi mieux rembours s pour vos soins de sant 4 niveau de remboursement il s agit du remboursement des sur compl mentaires sant Une sur compl mentaire sant vous couvre au del des remboursements de votre r gime collectif de sant si vous avez encore un reste charge payer Elle vous permet donc d tre couvert au maximum en cas de coups durs Vous pouvez souscrire librement la sur compl mentaire de votre choix condition d avoir d j une mutuelle ou compl mentaire soit individuelle soit par votre entreprise Niveau de besoin en couverture sant Maximum Sur compl mentaire individuelle Interm diaire S curit sociale Minimum remboursement minimum LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS Votre compl mentaire sant peut galement prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout rembours es par l assurance maladie obligatoire Elle est alors la seule intervenir dans le remboursement COMMENT FONCTIONNE LE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE EN FRANCE Ce sch ma permet de comprendre la diff rence entre vos d penses r elles ce que couvre l assurance maladie obligatoire ce que votre compl mentaire sant peut vous rembourser et ce qui peut rester vot
48. re a demande explicitement et l employeur doit tre en mesure de produire ces demandes sous peine de remettre en cause le caract re obligatoire du r gime et de mettre en p ril le b n fice des exon rations sociales Les demandes de dispense des salari s devront donc tre formalis es par crit et faire r f rence express ment la nature des garanties en cause auxquelles ils renoncent En revanche l employeur a une obligation d informer le salari des risques encourus ne pas adh rer d cret du 08 07 2014 QU EN EST IL DE LA CLAUSE D ANCIENNET DE 6 MOIS POUR ACCEDER AU REGIME FRAIS DE SANTE La condition d anciennet de 6 mois pour acc der au r gime frais de sant est admise par l article R 242 1 2 du code de la S curit sociale qui d finit les cat gories objectives permettant aux contributions patronales finan ant les r gimes de pr voyance collectifs et obligatoires de b n ficier des exon rations sociales cette tol rance n a pas t inscrite dans l article L911 7 du code de la S curit sociale qui impose la g n ralisation d une couverture collective et obligatoire minimale de frais de sant tous les salari s des entreprises en ne pr voyant que la possibilit de cas de dispense l initiative de ces salari s En cons quence l anciennet de 6 mois resterait admise pour le b n fice des exon rations sociales mais elle ne le serait plus au regard de l article L911 7 cit ci de
49. re charge Les d passements figurant dans ce sch ma n existent pas syst matiquement La d pense r elle est alors gale la base de remboursement 7 4 Vous montant restant D passements D passements A ventuellement votre charge J T 7 z 7 i Tieke moderateur voie compl mentaire Sanie en fonction de vos garanties un LU 3 ia 7 Franchise ou participation 2 Base de ee ds Vous mi forfaitaire a E remboursement err Q Montant du remboursement de l assurance maladie obligatoire Assurance maladie obligatoire S curit sociale COMMENT SONT EXPRIM S LES REMBOURSEMENTS EN SANTE Les garanties sont exprim es soient en euros soit en pourcentage d une base de remboursement En pourcentage de la base de la S curit social 100 200 BR ou alors sur es frais r els pay s par l assur 100 FR remboursement int gral quel que soit le montant pay par l assur sauf si plafond indiqu En euros il s agit en g n ral d un forfait souvent utilis pour l optique es proth ses auditives QU EST CE QU UNE COMPL MENTAIRE SANT COLLECTIVE Une compl mentaire sant collective est un contrat de compl mentaire sant souscrit par l entreprise aupr s d un organisme assureur au profit des salari s de l entreprise Les garanties compl mentaires sant interviennent en compl ment de remboursement voire en totalit pour certains actes non rembours s par la S cu
50. re sant compl mentaire en tant qu outil de fid lisation et de satisfaction de leurs collaborateurs au b n fice final de leur bien tre et de la productivit de l entreprise Quel conseil donneriez vous vos partenaires experts comptables quelques mois de la date butoir Concernant le sujet de la g n ralisation de la compl mentaire sant les experts comptables doivent anticiper la r flexion pour transformer ce qui peut tre consid r comme une contrainte en opportunit Ils doivent aussi anticiper cette r flexion car le sujet est complexe faut structurer l offre panier minimum contrat responsable comparer les garanties g rer les cas de dispense et les feuilles de paie Enfin la r glementation voluant continuellement il y a r guli rement des modifications fiscales et sociales sur les r gimes collectifs Is doivent donc d s pr sent mettre en place avec les organismes d assurance les moyens pour aider les entreprises s organiser face cette obligation l gale Enfin je dirais que les cabinets doivent en profiter pour d velopper une mission sur laquelle ils vont tre de plus en plus sollicit s par leurs clients LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS Par R my LONGUEVILLE Responsable partenariats AG2R LA MONDIALE http www ani compatible ag2rlamondiale fr Nous venons d voquer un outil qui permet aux experts comptables d analyser la conformit
51. rit sociale pour tous les frais li s la sant faisant l objet d une intervention de la S curit sociale consultations de m decins m dicaments prescrits analyses m dicales hospitalisation maternit frais optiques frais dentaires appareillage pr vention COMMENT MET ON EN PLACE UN R GIME DE SANT EN ENTREPRISE Le r gime des frais de sant doit tre formalis par l entreprise S il n y a pas de r gime conventionnel il doit respecter des conditions de forme et notamment tre mis en place par un acte juridique qui peut tre un accord collectif un r f rendum ou une D cision Unilat rale de l Employeur DUE Le r gime devra notamment d finir la nature de la prestation les b n ficiaires de la prestation la r partition de la cotisation employeur salari les cas de dispenses d affiliation la dur e de l engagement et modalit s de remise en cause ainsi que l information des salari s LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 18 Les conditions li es au formalisme ont t revues par le d cret du 09 01 2012 et la circulaire sociale du 25 09 2013 QUELLE EST LA DIFF RENCE ENTRE UN R GIME ET UN CONTRAT Contrats de sant individuels CONTEXTE DE L ENTREPRISE I DISPOSITIF ANI R GIME de l entreprise sant de p 1 A l entreprise 1 REGIME SANT UN DES CONTRAT S SANTE COLLECTIE S CONTRAT
52. soci t s d assurance qui vient en compl ment des garanties de la S curit sociale e de votre mutuelle souscrite individuellement ou souscrite par votre employeur pour votre compte La sur compl mentaire sant permet d augmenter vos remboursements sur des garanties trop faiblement rembours es par votre mutuelle Tarif d autorit Tarif appliqu par la S curit sociale pour ce qui concerne les actes effectu s par des praticiens exer ant hors convention Une partie de celui ci est rembours par la S curit sociale Tarif de Convention TC Le tarif de convention est le bar me qui est utilis par la S curit sociale pour vous rembourser vos soins m dicaux dispens s par un praticien conventionn secteur 1 ou 2 Il est retenu comme base de remboursement quel que soit le montant de vos d penses Conna tre ce terme permet de mieux comprendre les garanties indiqu es dans votre contrat Tarif Forfaitaire de Responsabilit TFR utilis uniquement en pharmacie C est le tarif de r f rence pour le remboursement de certains m dicaments de marque Il est calcul partir du prix des m dicaments g n riques correspondants Le TFR permet la S curit sociale de rembourser les m dicaments de marque hauteur du prix du g n rique correspondant Ticket mod rateur Pour vos frais m dicaux c est la part qui reste votre charge apr s remboursement de la S curit sociale m me pour les m decins
53. soins coordonn s afin d tre mieux rembours s e La Loi du 13 ao t 2004 relative l Assurance maladie a proc d une r forme en profondeur de l Assurance maladie Ainsi elle a organis le parcours de soins coordonn s autour du m decin traitant et responsabilis le patient en instaurant des franchises et une contribution forfaitaire de 1 Elle a galement cr la notion de contrat responsable e La loi de financement de la S curit sociale de 2014 a reconfigur le contrat responsable en posant trois grands principes l largissement du champ des prestations couvertes par le contrat responsable l introduction de niveaux minimum et maximum de prise en charge notamment en cas de d passements d honoraires l introduction de conditions permettant de renforcer la mutualisation des risques couverts Le d cret du 18 novembre 2014 est venu compl ter ce dispositif en d finissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables QU EST CE QU UN CONTRAT SOLIDAIRE Depuis 2002 il existe des contrats dits solidaires Un contrat est solidaire lorsqu il n y a pas de s lection m dicale lors de la souscription et lorsque le tarif n volue pas en fonction de l tat de sant de la personne QUEL EST LE NOUVEAU CAHIER DES CHARGES DES CONTRATS RESPONSABLES Jusqu pr sent la notion de contrat responsable se limitait au respect de remboursements minimum sur certaines prestations et
54. ssus qui impose la g n ralisation d une couverture obligatoire minimale en frais de sant Le risque serait donc surtout au niveau prud homal LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 10 Il existe donc un paradoxe entre les textes qui n a pas t r gl ni par le d cret n 2014 786 du 8 juillet 2014 modifiant le d cret n 2012 25 du 9 janvier 2012 ni par le d cret n 2014 1025 du 8 septembre 2014 relatif au panier minimal de soins Par ailleurs la prise en charge obligatoire du TM pour les soins de ville et d hospitalisation pour les contrats responsables impose que le b n fice de ces garanties soit ouvert pendant toute la dur e du contrat ce qui renforce l analyse selon laquelle aucun d lai de carence ni d anciennet puisse tre pr vu Ainsi afin d viter tout litige il nous semble pr f rable de conseiller aux entreprises de ne pas pr voir de condition d anciennet lors de la mise en place de leur r gime de frais de sant o de la supprimer au plus tard au ler janvier 2016 si le r gime est d j en cours QU EN EST IL DES EXON RATIONS SOCIALES ET FISCALES DES CONTRIBUTIONS PATRONALES ET SALARIALES DES CONTRATS DE COMPLEMENTAIRE SANTE COLLECTIFS ET OBLIGATOIRES Les exon rations sociales ont t maintenues par la LFSS 2014 par contre l article 4 de la loi de Finances pour 2014 a supprim l exon ration d imp t applicable la participation de l employeur aux
55. station d assurance avec mention de l ch ance Rappel des dispositifs de pr voyance concern s par le cas de dispense n 7 selon l arr t du 26 03 2012 R gime de pr voyance compl mentaire collectif obligatoire e R gime local d assurance maladie du Haut Rhin du Bas Rhin et de la Moselle R gime compl mentaire d assurance maladie des industries lectriques et gazi res e R gime de pr voyance de la Fonction publique d tat issu du d cret n 2007 1373 du 19 septembre 2007 e R gime de pr voyance de la Fonction publique territoriale issu du d cret n 2011 1474 du 8 novembre 2011 Contrat d assurance de groupe Madelin issu de la loi n 94 126 du 11 f vrier 1994 e R gime sp cial de S curit sociale des gens de mer ENIM e Caisse de pr voyance et de retraite des personnels de la SNCF Remarque Les deux derniers cas ont t ajout s par la circulaire sociale du 25 09 2013 QUELLES SONT LES MODALIT S PRATIQUES DE DEMANDE DE DISPENSE Quel que que soit le mode de mise en place de la couverture sant accords collectifs de branche o d entreprise r f rendum o DUE il appartient au salari de solliciter le b n fice d une dispense d affiliation Elles ne peuvent donc pas tre impos es un salari qui souhaiterait tre couvert et qui entre dans le champ d application de l accord En outre les salari s qui souhaitent b n ficier de la dispense doivent en fai
56. treprises de presse La g n ralisation de la couverture sant concernera toutes les entreprises y compris celles de moins de 50 salari s Seuls les salari s sont concern s Ainsi par exemple les mandataires sociaux qui ne cumulent pas leur mandat social avec un contrat de travail ne sont pas concern s En revanche les VRP les int rimaires les salari s en CDD les saisonniers et les apprentis qui ont le statut de salari doivent b n ficier du panier de soins minimal ANI La g n ralisation ne touche ni les retrait s ni les ch meurs de plus d un an niles pr caires QUELQUES CHIFFRES 3 5 millions d ayants droits sont concern s et 90 d entres eux sont actuellement couverts par une compl mentaire sant individuelle Pr s de 470 000 entreprises non quip es en compl mentaire frais de sant collective 97 des TPE concern es ont moins de 4 5 millions de salari s et 20 salari s LA LETTRE D INFORMATION D DI E AUX CONSEILS L obligation de couverture minimale en sant est dor navant de nature l gale Les dispositions de l article L911 7 du Code de la S curit sociale ont un caract re d ordre public cf CSS L914 1 Il s agira donc d une obligation patronale incontournable au plan juridique compter du 1 janvier 2016 Les forfaits s entendent par p riode de deux ans pour un quipement de deux verres et d une monture sauf pour les mineurs ou en cas de renou
57. tuelle d entreprise par exemple l optique Si la mutuelle a t souscrite titre individuel Si la mutuelle ne rembourse pas suffisamment mais qu il serait trop co teux d en changer compl tement il y a la possibilit de compl ter les remboursements sur des garanties en particulier via Une sur compl mentaire qui peut tre souscrite chez le m me assureur que la mutuelle existante ou chez un concurrent QUELS SONT LES ORGANISMES ASSUREURS Comme pour l ensemble de la protection sociale compl mentaire pr voyance sant et retraite les garanties compl mentaires sant peuvent tre propos es par e une institution de pr voyance e une mutuelle e une soci t d assurances Ces trois acteurs sont d sormais associ s la gestion de l assurance maladie par le biais de l Union nationale des organismes d assurance maladie compl mentaire UNOCAM LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT C T CONSEILS AVRIL 2015 22 QU EST CE QU UNE INSTITUTION DE PR VOYANCE Une Institution de pr voyance est en France une soci t qui assure et g re des contrats collectifs d assurance de personnes couvrant les risques de maladie incapacit de travail et invalidit d pendance d c s Soci t s de personnes de droit priv et but non lucratif les institutions de pr voyances sont r gies par le code de la S curit sociale et rel vent des directives europ ennes sur assurance Les contrats d assuran
58. ux remboursements de la S curit sociale en secteur conventionn Cette part de la d pense n est jamais rembours e par le r gime de la S curit sociale Elle peut faire l objet de la prise en charge totale ou partielle par une mutuelle sant suivant le niveau de garanties choisi Si vous poss dez d j une mutuelle via votre entreprise et que les d passements d honoraires ne sont pas suffisamment pris en charge une sur compl mentaire sant vous permet de compl ter vos garanties Exclusions de garanties Situations risques ou maladies pour lesquels les d penses de soins o les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat Elles doivent tre obligatoirement pr cis es dans les documents contractuels Les garanties sont l ensemble des prestations dont b n ficient les assur s Exon ration du ticket mod rateur Les assur s sociaux peuvent tre exon r s du ticket mod rateur dans certains cas Les personnes atteintes d une maladie reconnue de longue dur e uniquement les soins en rapport avec la maladie Les personnes subissant une intervention chirurgicale d une certaine gravit de plus de 30 jours par exemple Les nouveaux n s hospitalis s dans les 30 premiers jours Les femmes enceintes pendant une p riode qui d bute 4 mois avant la date pr sum e de l accouchement et se termine la date de l accouchement Les titulaires d une rente accident du travail d une pension militaire et ou inva
59. vellement de l quipement justifi par une volution de la vue cas pour lesquels la p riodicit est de un an vam entrer ae wre C Ticket mod rateur Y Forfait journalier hospitalier QUELLES SONT LES GARANTIES MINIMUM OBLIGATOIRES Le d cret du 8 septembre 2014 relatif au panier de soins minimum des contrats collectifs publi le 10 septembre 2014 au journal officiel pr cise les garanties minimales des contrats compl mentaires de sant collectifs Soins de ville L assurance compl mentaire sant des salari s devra couvrir l int gralit du ticket mod rateur 100 Base de Remboursement de la S curit sociale BR sur les consultations actes et prestations remboursables par l Assurance maladie l exception des m dicaments SMR mod r SMR faible les sp cialit s hom opathiques les soins thermaux et l exclusion de la majoration du TM pour non respect du parcours de soins des participations forfaitaires et franchises m dicales ainsi que le forfait hospitalier hors tablissements m dicaux sociaux comme les maisons d accueil sp cialis es MAS ou les tablissements d h bergement pour personnes d pendantes EHPAD sans limitation de dur e Soins dentaire Le d cret du panier de soins se d marque avec un plancher de prise en charge d un minimum de 125 des tarifs servant de base au calcul des prestations d assurance maladie des frais de soins dentaires proth tiques et
60. voit la possibilit pour les partenaires sociaux de pouvoir recommander un o plusieurs organismes de pr voyance dans des conditions qui seront fix es par d cret si les garanties collectives propos es pr sentent un degr lev de solidarit ce qui signifie l application d un tarif unique et de garanties identiques pour toutes les entreprises et pour tous les salari s concern s Cette solidarit pourra englober au del des prestations vers es en contrepartie d une cotisation des prestations pouvant notamment prendre la forme d une prise en charge gratuite de la cotisation pour certains salari s d une politique de pr vention ou de prestations d action sociale Pour la forme de recommandation le contenu de l amendement mentionne qu elle doit tre pr c d e d une proc dure de mise en concurrence des organismes concern s dans des conditions de transparence d impartialit et d galit de traitement entre les candidats et selon des modalit s pr vues par d cret La possibilit de pr voir des clauses de recommandation telles que pr vues ci dessus s appliquera aux accords professionnels o interprofessionnels conclus compter du 01 01 2014 sous r serve de la parution du d cret devant fixer les conditions d application Remarque Cette mesure qui avait fait l objet d un recours devant le Conseil constitutionnel a t valid e par celui ci le 19 12 2013 QUELS SONT LES CRIT RES POUR BIEN CHOISIR UNE COMP
61. xpertise et leur savoir faire pour vous permettre de prendre les bonnes d cisions et de VOUS faire gagner du temps dans la mise en place de ce nouveau dispositif chez vos adh rents LA G N RALISATION DE LA COMPL MENTAIRE SANT 2 ES viso onirepries st so ne 2016 en comturnait avec ge mecs dico Y JAN S reperat ares at w T arwar DO Ces contrats b n ficient actuellement d avantages fiscaux et sociaux limites sociales et fiscales des r gimes de protection sociale collective art 83 du CGI La loi s applique tous les secteurs professionnels alors que le champ de PANI du 11 janvier 2013 tait plus restreint nd mate CS G N AALISATION O LA LOMME AIRE LANTI ee ne ee es me ce me cm mu eue mm SN TAREA TORES COM AIRE SANT La ton pour Le securseton de empio s 14 jun ZOUS pr vost une covverture sam rrorrnale pour toun les salaries DU CT C T CONSEILS AVRIL 2015 C T ACTUALIT QUE PR VOIT L ARTICLE 1 DE LA LOI DE S CURISATION DE L EMPLOI La loi sur la s curisation de l emploi promulgu e le 14 juin 2013 a transpos les dispositions de l Accord National Interprofessionnel A N D du 11 janvier 2013 concernant la g n ralisation de la compl mentaire sant avec la mise en place d une couverture compl mentaire en frais de sant minimale pour tous les salari s au plus tard le 1 janvier 2016 EN QUOI CONSISTE LA G N RALISAT

LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

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