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GUIDE DE PRATIQUE - guides de pratiques et autres outils

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1. Thanh Lan Ng Avec la collaboration de Louis Chaloult et Jean Goulet GUIDE DE PRATIQUE POUR L EVALUATION ET LE TRAITEMENT COGNITIVO COMPORTEMENTAL DU TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR TDM Document de travail H pital du Sacr C ur de Montr al Polyclinique m dicale Concorde Cit de la Sant de Laval A PROPOS DE CE GUIDE DE PRATIQUE Ce guide de pratique s adresse avant tout aux cliniciens a qui il cherche a fournir une information concise pratique et raisonnablement a jour sur la compr hension et la th rapie cognitivo comportemental TCC du Trouble d pressif majeur TDM La pr sente version demeure toutefois un document de travail Elle n a pas la pr tention d tre compl te et elle peut faire l objet de discussions de corrections ainsi que de modifications futures Nous r f rons les lecteurs l ouvrage de Chaloult et coll 2008 pour une pr sentation th orique et pratique des principes fondamentaux de la TCC PROPOS DES AUTEURS Thanh Lan Ng est m decin psychiatre Elle pratique la clinique des maladies affectives du Pavillon Albert Pr vost qui rel ve du d partement de psychiatrie de l h pital du Sacr C ur de Montr al Elle est professeure au d partement de psychiatrie de l Universit de Montr al Louis Chaloult est m decin psychiatre Il pratique en bureau priv la Polyclinique m dicale Concorde Laval Il a t professeur au d partement de psychiatri
2. Les d ficits interpersonnels se manifestant surtout par une solitude extr me a Bien documenter la nature du d ficit interpersonnel les stresseurs qui en r sultent et leur r le dans l tiologie de la d pression b Objectif gt Diminuer l isolement du patient c Comment proc der gt Revoir les aspects n gatifs et positifs des relations interpersonnelles importantes dans le pass de l individu gt Exploration des aspects r p titifs dans ces relations gt Identifier et restructurer les motions et les croyances dysfonctionnelles du patient concernant ces relations plus ou moins rat es Explorer les emotions et les croyances concernant la relation pr sente avec le th rapeute gt Enseigner les habilet s sociales au patient jeu de r le gt L inciter d velopper de nouvelles relations sociales Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014
3. perturber le sommeil la nuit il est moins profond et r parateur L tre humain a aussi besoin de sortir son nergie nerveuse par des activit s physiques pendant le jour afin de bien dormir la nuit et si vous passez vos journ es au lit vous ne serez pas en mesure de passer une nuit agr able Il est galement important de r aliser que si on se r fugie dans le sommeil les probl mes continuent s accumuler et on devient plus stress et d courag Si la planification d une journ e enti re semble trop difficile au d but essayez de s parer la journ e en trois blocs matin apr s midi et soir et faites un minimum d activit s pendant ces 3 p riodes ex commencer par cing minutes trois fois par jour tout en vous concentrant sur une activit la fois crivez ce que vous faites Suivez votre plan crivez ce que vous faites dans la journ e en utilisant le registre des activit s quotidiennes Cotez chaque activit de 1 10 pour le plaisir et le sentiment de ma trise Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 78 3 r visez ce que vous avez fait A la fin de chaque journ e r visez ce que vous avez fait Prenez le temps d examiner les activit s de la journ e le plaisir et le sentiment de valorisation que vous en retirez et si vous avez t capable de compl ter votre plan Ceci vous permettra de voir ce que vous faites d
4. Notons par contre qu il ne s agit pas d chelles diagnostiques 1 L Inventaire de Beck pour la d pression voir page 49 Cet inventaire permet d identifier et de mesurer la gravit des sympt mes d pressifs Les principaux sympt mes couvrant les sph res affective cognitive comportementale et biologique sont repass s tour de r le Pour mesurer l intensit du sympt me on demande au sujet de choisir entre trois quatre ou cinq phrases qui repr sentent chacune une intensit diff rente Puis on met un pointage selon la phrase choisie on additionne et le r sultat final nous donne une meilleure id e de la gravit de la d pression 2 L Inventaire de Beck pour l anxi t voir page 50 La comorbidit entre la d pression et les troubles anxieux est importante Cet inventaire permet de mieux valuer les sympt mes anxieux accompagnant la d pression Des indications sont fournies pour interpr ter les r sultats des inventaires de Beck pour la d pression et l anxi t Rappelons que ces r sultats ne sont qu approximatifs et qu ils doivent toujours tre valu s la lumi re de la clinique On peut galement se servir du PHQ 9 voir page 52 pour valuer les sympt mes de d pression majeure et en suivre l volution en cours de traitement D autres mesures sont souvent utiles pour valuer une d pression comme de prendre des informations aupr s des membres de l entourage ou de peser le patient po
5. motions dysfonctionnelles il r alise qu il a le pouvoir de les att nuer et par cons quent de diminuer ses sympt mes et sa souffrance ce qui l encourage et l incite continuer Graduellement il d veloppe ainsi un outil qui lui est utile dans le pr sent mais qui peut aussi lui servir pour pr venir ou soigner des rechutes dans le futur Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 30 3 tape La restructuration cognitive un niveau plus introspectif niveau souvent plus inconscient M me si elle peut d buter un peu plus t t cette troisi me tape est indiqu e surtout lorsque le syndrome d pressif s est att nu a nouveau au point de devenir l ger ou en r mission compl te Son but est avant tout pr ventif c est dire viter les rechutes en modifiant les principales croyances dysfonctionnelles d pressog nes du patient Elle est indiqu e seulement si ce dernier est motiv et poss de les ressources n cessaires pour une v ritable th rapie introspective Une fa on de proc der consiste se servir du mod le cognitif de Beck Au d but le th rapeute utilise le tableau d enregistrement des pens es automatiques de la m me fa on que nous venons de le d crire la deuxi me tape Lorsque le patient s est familiaris avec cette approche et qu il arrive restructurer assez facilement les erreurs logiques contenues dans son discours int
6. vie Lorsqu on d cide de retirer l antid presseur il faut le faire progressivement tant donn s le risques de sympt mes de retrait et le plus grand risque de rechute lorsqu on cesse subitement Si on a potentialis l antid presseur avec un autre agent et que cette potentialisation a amen des b n fices significatifs il faut maintenir le deuxi me agent au moins 2 6 mois sinon pendant toute la dur e du traitement Par ailleurs il faut s assurer que le patient adopte de saines habitudes de vie afin de favoriser son r tablissement On lui recommande de cesser la consommation de stimulants tels le caf le th le chocolat ou les boissons gazeuses caf in es s il souffre d anxi t ou d insomnie cesser la consommation d alcool car il est reconnu que m me la consommation mod r e d alcool contribue la persistance des tats d pressifs S il est incapable de le faire par lui m me on peut lui sugg rer de contacter les alcooliques anonymes ou des ressources de d sintoxication 1 800 265 2626 s abstenir de consommer des drogues ex syndrome amotivationnel d coulant de l usage de la marijuana et s il est incapable de le faire par lui m me on peut sugg rer des ressources de d sintoxication bien s alimenter 3 repas par jour pour viter la fatigue li e la d nutrition faire de l exercice car l exercice a robique augmentation de 30 bpm 3 fois par semaine pendant 30 45 minut
7. 10 15 TID ISRS M thyphenidate Ritalin 10 60 Dextroamphetamine Dexedrine 5 20 Modafinil Alertec ad 400 Antipsychotiques atypiques ISRS IRSN Olanzapine Zyprexa 5 10 Quetiapine XR Seroquel XR 150 300 Risp ridone Risperdal 0 25 2 Aripiprazole Abilify 2 10 Zeldox 40 80 Asenapine Saphris 0 25 Tryptophane Tryptan 1 3 g Pindolol Visken 2 5 TID ISRS IRSN Lamotrigine Lamictal 100 300 Pramipexole 0 25 1 TID ISRS Selon Blier 2013 Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 Tableau IV strat gies pour traiter les effets ind sirables courants des antid presseurs Effet ind sirable Strat gies d action Traitement pharmacologique mg j insomnie Attendre que le patient tol re le m dicament Prescrire le matin R duire la dose risque de perte d efficacit Changer d antid presseur Ajouter Zopiclone 7 5 Trazodone 50 100 Amitryptiline 10 50 Tryptophane 500 3000 Ativan 1 mais attention la d pendance Hypersomnie fatigue apathie Attendre que le patient tol re le m dicament Prescrire le soir R duire la dose risque de perte d efficacit Changer d antid presseur Ajouter Bupropion 100 200 D sipramine 25 50 Buspirone 10 40 naus es Attendre que le patient tol re le m dicament R duire la dose risque de perte d efficacit Changer d antid presseur Prendre le
8. 2 loss of interest or pleasure 1 Depressed mood most of the day nearly every day as indicated by either subjective report e g feels sad empty hopeless or observation made by others e g appears tearful Note in children and adolescents can be irritable mood 2 Markedly diminished interest or pleasure in all or almost all activities most of the day nearly every day as indicated by either subjective account or observation 3 Significant weight loss when not dieting or weight gain e g a change of more than 5 of body in a month or decrease or increase in appetite nearly every day Note In children consider failure to make expected weight gain Insomnia or hypersomnia nearly every day 5 Psychomotor agitation or retardation nearly every day observable by others not merely subjective feelings of restlessness or being slowed down Fatigue or loss of energy nearly every day Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt which may be delusional nearly every day not merely self reproach or guilt about being sick Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 8 Diminished ability to think or concentrate or indecisiveness nearly every day either by subjective account or as observed by others 9 Recurrent thoughts of death not just fear of dying recurrent suicidal ideation without a specific plan or a suicide attemp
9. s par l pisode d pressif remises en question suite l pisode d pressif etc Lorsqu on s achemine vers la terminaison aborder les craintes concernant la fin du traitement et demander au patient de compl ter nouveau les inventaires de Beck pour la d pression et l anxi t Travaux domicile gt Continuer la restructuration cognitive quotidienne pendant 15 30 minutes par jour ou plus et compl ter par le passage l action selon les besoins gt Compl ter les inventaires de Beck pour la d pression et l anxi t gt Si on s achemine vers la terminaison demander au patient de repasser les principales tapes du traitement et les moyens utilis s pour modifier les pens es croyances et motions dysfonctionnelles En quoi la restructuration cognitive a t elle permis de modifier des comportements et des situations dans la vie quotidienne Comment la psychoth rapie a t elle modifi les relations interpersonnelles Comment utiliser ces outils dans le futur si des difficult s se pr sentaient nouveau Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 47 TERMINAISON Suivi Revoir les inventaires de Beck compl t s par le patient Si les r sultats sont insatisfaisants r valuer la situation et reprendre au besoin certains aspects du traitement Revenir sur les craintes face a la terminaison si n cessaire Assurer le suiv
10. sence et la nature des conflits R valuer et modifier les attentes irr alistes Modifier les communications inad quates c Comment proc der Identifier l tat pr sent de la relation de couple ren gociation impasse dissolution Identifier les attentes et les rendre plus r alistes Am liorer la communication Si le couple se s pare traiter le patient comme dans une r action de deuil Les changements de r le a Identifier les principaux stresseurs responsables de la d pression suite au changement de r le gt gt gt Perte de support familial ou autres attaches Pr sence d motions dysfonctionnelles anxi t tristesse col re etc Difficult s s adapter aux nouvelles exigences du nouveau r le Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 91 gt Diminution de l estime de soi suite au changement de r le d part du conjoint vieillissement etc b Objectif gt Faciliter le deuil de l ancien r le et l adaptation au nouveau r le c Comment proc der gt Identifier et restructurer les motions dysfonctionnelles rattach es la perte de l ancien r le ainsi qu aux difficult s d adaptation au nouveau r le gt Acquisition de nouvelles habilet s pour s adapter au nouveau r le gt D velopper de nouveaux int r ts et de nouvelles relations interpersonnelles valables dans le cadre du nouveau r le
11. tre indiqu s rendu a cette tape Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 42 Apprentissage de l affirmation de soi Utilisation d une technique de r solution de probl me Entrevues de couple Etc VV V WV 5 Travaux a domicile a Terminer les t ches d coulant de l approche comportementale si ce n est d j fait b Compl ter le tableau d enregistrement des pens es automatiques tous les jours pendant 15 30 minutes au moment o surviennent les motions dysfonctionnelles ou en fin de journ e Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 43 5 ENTREVUE Suivi Revoir les tableaux d enregistrement des pens es automatiques compl t s sur trois colonnes par le patient en commen ant par ceux qu il juge les plus importants Corriger et expliquer au besoin R pondre aux questions Enseigner la restructuration cognitive au niveau des erreurs logiques biais d interpr tation niveau superficiel syst matis Travail domicile Compl ter le tableau d enregistrement des pens es automatiques sur cinq colonnes tous les jours pendant 15 30 minutes ou plus Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 44 6 10 ENTREVUES Suivi Revoir les tableaux d enregistrement
12. COTTRAUX J 1988 Th rapie cognitive de la d pression Paris Masson BLIER P EL MANSARI M 2013 Serotonin and beyond therapeutics for major depression Philosophical Transactions Biological Sciences Vol 368 No 1615 The neurobiology of depression revisiting the serotonin hypothesis Il Genetic epigenetic and clinical studies 5 April 2013 pp 1 7 CHALOULT L NGO T L GOULET J COUSINEAU P 2009 La th rapie cognitivo comportementale Montr al Cheneli re COTTRAUX J 1990 Les th rapies comportementales et cognitives Paris Masson DOBSON K S 1989 A Meta Analysis of Efficacy of Cognitive Therapy for Depression Journal of Consulting and Clinical Psychology 57 414 419 FAVA G A GRANDI S ZIELEZNY M RAPANELLI C CANESTRARI R 1996 Four year Outcome for Cognitive Behavioral Treatment of Residual Symptoms in Major Depression American Journal of Psychiatry 153 7 FENNELL M 1989 Depression dans Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems OUP FONTAINE O ET WILMOTTE J 1984 La d pression Dans Fontaine Cottraux Ladouceur Clinique de th rapie comportementale Bruxelles Editions Etudes Vivantes Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 87 GREENBERG D PADESKY C A 1995 Mind over Mood New York Guilford Press HAYES S STROSAHL K WILSON 2011 Acceptance and
13. D marche recommand e Si plus d un comportement est rep r la personne a int r t aborder chaque comportement s par ment 1 Cocher le comportement adopt Soumis Agressif Manipulateur Affirmatif 2 Chercher d o vient ce comportement et quand il a commenc 3 Reconna tre les pens es se rattachant au comportement adopt 4 Distinguer les avantages des inconv nients court et long terme du comportement rep r Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 63 5 Dresser la liste des avantages et des inconv nients apport s parune meilleure affirmation de soi 6 Apprendre s affirmer avant de passer l action e D finir ses motions ses d sirs ses pens es et ses droits e Reconna tre ceux des autres personnes e Voir les compromis envisageables dans une situation donn e e R sumer la situation e Verbaliser les motions suscit es par la situation e laborer les objectifs vis s par la d marche e Consid rer les cons quences et les risques d coulant de la d marche e R p ter si possible l affirmation au moyen de jeux de r les ou autrement 7 Passer l action e Dresser la liste des principales situations probl matiques e Suivre un ordre croissant c est dire commencer par la situation la plus facile e Dresser la liste de ses arguments en faveur d un comportement affirmatif ou contre ce c
14. L activation comportementale est par ailleurs particuli rement indiqu e dans le traitement de la d pression majeure s v re o elle semble m me plus efficace que la th rapie cognitive B LA D MARCHE COGNITIVE Lorsque le patient aura bien int gr les principes de l activation comportementale le th rapeute pourra proc der la prochaine tape soit l approche cognitive La psychoth rapie cognitive de la d pression consiste avant tout apprendre au d prim raisonner de fa on plus rigoureuse et plus nuanc e Elle comporte trois tapes principales 1 tape La restructuration cognitive superficielle non syst matis e Au cours de cette tape le th rapeute travaille un niveau tr s superficiel sur les erreurs logiques imm diatement videntes chez son patient et qui se situent g n ralement dans le cadre de la triade de Beck Plus la d pression est s v re plus les erreurs logiques sont abondantes et souvent grossi rement irr alistes Le th rapeute identifie celles qui semblent nuire davantage au patient et il se sert avec nuance du questionnement socratique pour l amener raisonner de fa on plus r aliste et par cons quent moins dommageable pour lui et son entourage Ces questions sont g n ralement regroup es autour des trois th mes les plus familiers l approche cognitive Quelle est l vidence pour ou contre cette id e Serait il possible de le voir autrement Et si cela arrivait quel
15. Suivi Continuer de compl ter un inventaire de Beck pour la d pression avant chaque s ance et s en servir pour suivre l volution de la symptomatologie Surveiller de pr s les effets secondaires des m dicaments Ajuster la m dication au besoin 2 Psychoth rapie comportementale Augmenter graduellement les t ches du patient ayant pour but de favoriser un meilleur emploi du temps et une meilleure socialisation 3 Continuer la psychoth rapie cognitive un niveau superficiel non syst matis Inciter dans la mesure du possible le patient crire entre les s ances ses pens es automatiques sur une moiti de feuille de papier et les restructurer sur l autre moiti Commencer expliquer le syst me v nement pens es motions et quelles sont les principales motions dysfonctionnelles ainsi que les pens es dont elles d coulent Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 41 B ETAPES DU TRAITEMENT DU TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR DONT L INTENSITE EST PASSEE DE MODEREE A LEGERE APRES AVOIR ETE SEVERE De fa on n cessairement arbitraire on situe cette seconde tape apr s quatre semaines de traitement 9 session si on voit le patient deux fois par semaine 4 session si on le voit une fois par semaine Ici on prend pour acquis que la symptomatologie s est sensiblement am lior e et que le patient peut se concentrer et raisonner sans
16. a se concentrer sur des choses telles que 0 1 2 3 lire le journal ou regarder la t l vision 8 Vous bougez ou parlez si lentement que les autres 0 1 2 3 personnes ont pu le remarquer Ou au contraire vous tes si agit e que vous bougez beaucoup plus que d habitude 9 Vous avez pens que vous seriez mieux mort e ou 0 1 2 3 pens vous blesser d une fa on ou d une autre 0 TOTAL Si vous avez coch au moins un des probl mes nomm s dans ce questionnaire r pondez la question suivante dans quelle mesure ce s probl me s a t il ont ils rendu difficile s votre travail vos t ches la maison ou votre capacit bien vous entendre avec les autres Pas du tout Plut t Tr s Extr mement difficile s difficile s difficile s difficile s O O Mis au point par les Drs Robert L Spitzer Janet B Williams et Kurt Kroenke et collegues et une bourse d tude de Pfizer Inc Aucune permission requise pour reproduire traduire afficher ou distribuer Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 54 a P in linique das maladies af Betis HSCM Questionnaire sur la maladie bipolaire Avez vous d j connu une p riode dans votre vie o vous n avez pas t comme vous tes d habitude et o y vous vous tes senti tellement bien tellement excit que les autres ont pens que vous
17. au meilleur de sa connaissance en utilisant le m me tableau Il apporte ses notes au th rapeute leur prochaine rencontre et il les utilise avec l aide de ce dernier pour corriger au besoin nuancer ou pousser plus loin la restructuration h Dans une derni re tape les nouvelles croyances du patient sont utilis es pour modifier ses comportements dans la vie courante C est g n ralement ici que sont utilis es la d marche et les techniques comportementales exp riences comportementales Cette tape qui est essentielle pourrait s appeler passage l action ou preuve de la r alit Elle permet de valider les nouvelles hypoth ses de travail Exemple Nous avons vu que vous n tes pas autant d pourvu que vous le pensiez suite au d c s de votre mari et que bien des personnes vous entourent et s int ressent vous Que diriez vous maintenant de tenter d organiser davantage votre vie au quotidien Par quelle activit aimeriez vous commencer tes vous d accord pour demander de l aide votre entourage voir le tableau Remettre en question les pens es n gatives p 60 M me si elle se situe un niveau superficiel cette seconde tape comporte plusieurs avantages Lorsque la restructuration est plus syst matis e et si elle est faite par crit elle devient beaucoup plus efficace et lorsqu elle est bien men e le patient en tire g n ralement un soulagement rapide En comprenant mieux l origine de ses
18. ce que je peux profiter de la TCC Parlez votre m decin g n raliste Il pourrait vous conseillez quelqu un qui a suivi une formation dans la TCC par exemple un psychologue une infirmi re un travailleur social ou un psychiatre Vous pourriez essayer de vous aider vous m me avec un livre ou un programme d auto th rapie sur internet La TCC vous aidera peut tre davantage si vous avez aussi soutien d un professionnel Que se passe t il si je ne veux pas de cette th rapie Vous pouvez toujours demander votre m decin s il y a d autres formes de traitement Vous pouvez aussi vous informer au sujet de ce traitement et d autres avant de prendre votre d cision essayer avant d acheter un livre ou un cd rom pour quelques jours attendre pour voir si vos sympt mes s am liorent sans traitement Vous pouvez toujours recevoir la TCC une date ult rieure Changement d attitude 10 faits cl s sur la TCC _ Recherche d montre que la TCC peut vous Changez votre fa on de penser et d agir 4 aider T ches domicile C est en forgeant Perspective Regardez les v nements d un Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 72 qu on devient forgeron autre point de vue Action les actes p sent plus que les l Je peux le faire Auto traitement paroles Le besoin identifiez le probl me Exp rience testez vos croya
19. de la recapture de la dopamine nor pin phrine Bupropion SR Wellbutrin SR 100 am 150 300 375 450 Inhibiteur de la recapture de la s rotonine nor pin phrine Venlafaxine SR Effexor XR 37 5 75 225 300 375 Modulateurs de la s rotonine Trazodone D syrel 50 150 400 Modulateur de la nor pin phrine Mirtazapine Remeron 15 15 45 60 Inhibiteurs de la monoamine oxydase Irr versible non s lectif Phenelzine Nardil 15 am 45 90 Tranylcypromine Parnate 10 BID 20 60 IMAO A R versible Moclobemide Man rix 150 BID 300 600 900 utiliser avec prudence Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 Tableau Il strat gies d association Association dose mg j pharmacologie ISRS bupropion 100 300 5HT NA DA ISRS trazodone 300 600 5HT 5HT 5HT2a ISRS mirtazapine 15 45 5HT NA a2 5HT2a 2c 5HT3 H1 ISRS ATC 5HT 5HT NA H1 Ach amitryptiline 10 25 desipramine 25 75 ISRS venlafaxine 5HT NA ISRS antipsychotique atypique 5HT 5HT2 DA Venlafaxine mirtazapine 5HT NA a2 5HT2a 2c 5HT3 H1 Venlafaxine bupropion 5HT NA DA utiliser avec prudence Tableau Ill strat gies de potentialisation M dicament potentialisateur dose quotidienne avec mg sauf si indiqu Lithium Eskalith Duralith taux plasmatiques de 0 8 1 2 mmol l 600 900 tout ATD T3 Cytomel 25 50 mcg TCA ISRS Buspirone Buspar
20. des pens es automatiques compl t s sur cing colonnes par le patient en commengant par ceux qu il juge les plus importants Expliquer et corriger au besoin R pondre aux questions Continuer d enseigner la restructuration cognitive au niveau superficiel syst matis tant que le patient n est pas familiaris et l aise dans ce type de restructuration Une fois que le patient peut sans difficult restructurer a un niveau superficiel passer a un niveau interm diaire les croyances conditionnelles les nonc s de type si alors et les r gles je dois on doit Dans la th rapie motivo rationnelle on cible alors les attitudes dysfonctionnelles de base d Ellis dramatisation non acceptation exigences rigides et jugements globaux sur la valeur personnelle Travail a domicile Restructuration cognitive aux niveaux superficiel et interm diaire pendant 15 a 30 minutes par jour ou plus Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 45 11 14 ENTREVUES OU PLUS Suivi Revoir avec le patient son travail sur la restructuration aux niveaux superficiel et interm diaire Expliquer et corriger au besoin R pondre aux questions Utiliser l approche socratique Continuer dans cette direction tant que le patient n est pas familiaris et laise dans ce d but de psychoth rapie cognitive introspective Commencer graduellement identifier
21. efficacit La TCC est utilis e pour plusieurs conditions Il n est pas possible de toutes les num rer Voici les alternatives lorsque vous souffrez de d pression ou d anxi t La TCC nest pas pour tout le monde et une autre forme de psychoth rapie pourrait mieux vous convenir La TCC est aussi efficace que les antid presseurs pour plusieurs types de d pression Il se peut qu elle soit m me relativement plus efficace pour les troubles anxieux Pour les d pressions s v res la TCC doit tre utilis e en conjonction avec les m dicaments Les m dicaments devraient vous aider atteindre un tat mental qui vous permette de participer cette forme de th rapie Les tranquillisants ne doivent g n ralement pas tre utilis s long terme pour les troubles anxieux La TCC est pr f rable Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 70 Les limites de la TCC La TCC n offre pas une solution rapide Un th rapeute est comme un entra neur personnel qui conseille et encourage mais ne peut pas agir votre place Si vous tes d prim il est souvent difficile de vous concentrer ou de vous motiver Pour vaincre l anxi t il faut la confronter vous pourriez vous sentir plus anxieux pendant un certain temps Un bon th rapeute adaptera vos s ances au rythme qui vous convient Vous choisirez ce que vous faite
22. et restructurer les croyances fondamentales du patient en insistant sur les croyances les plus fr quemment rencontr es dans la d pression je suis un incapable je ne suis pas aimable et je n ai pas les ressources n cessaires pour m en sortir En examiner l origine et valuer leur impact sur la vie du patient Enoncer une croyance alternative plus adapt e Travail domicile Continuer la restructuration cognitive domicile aux divers niveaux d intervention pendant 15 30 minutes par jour ou plus Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 46 15 18 me ENTREVUES OU PLUS Suivi Continuer la restructuration cognitive a tous les niveaux en insistant en particulier sur les croyances fondamentales Persister tant que le patient n est pas familier et l aise dans l identification et la restructuration de ses principales croyances fondamentales Compl ter la restructuration cognitive par le passage l action dans la vie de tous les jours On peut utiliser ici l apprentissage l affirmation de soi ou aux habilet s sociales des techniques de r solution de probl me ou de d sensibilisation ou encore d autres fa ons de passer l action Aborder en cours de route les probl matiques plus sp cifiques chaque patient retour sur le march du travail probl mes de couple ou autres difficult s interpersonnelles d g ts caus
23. habitude deviennent difficiles Ainsi sortir du lit ou griller une tranche de pain peuvent tre un r el accomplissement si on tient compte de votre tat pr sent Faites attention aux pens es telles mais je devrais pouvoir le faire mieux ou Et puis N importe qui pourrait le faire Ces pens es perp tuent le cercle vicieux Il faut vous f liciter pour ce que vous tes capable de faire Remplir la grille la derni re minute faut remplir la grille au fur et mesure N crivez pas les cotes pour P et M posteriori Si vous le remplissez plus tard votre d pression peut teinter votre vision de la journ e et peut vous amener ne pas tenir compte ou d nigrer ce que vous avez fait de bon Lorsqu on est d prim on remarque Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 76 et on se souvient facilement des v nements tristes On oublie les v nements heureux ou on n en tient pas compte Si vous notez votre degr de plaisir ou de sentiment de ma trise au moment de faire l activit vous minimisez le biais d observation Cela vous permettra aussi d tre plus sensible aux petits plaisirs et petites victoires qui pourraient sinon passer inaper ues TAPE 2 LA PLANIFICATION DES ACTIVIT S Maintenant que vous voyez comment vous remplissez vos journ es la prochaine tape est de planifier chaque journ e d avance en incluant des activit
24. individu est Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 32 amen constater que s il vite de plonger dans le tourbillon des pens es c est dire ruminer ou s inqui ter les pens es finiront par se transformer et que sa position face aux pens es se modifiera galement par exemple via un ph nom ne de distanciation Il pourra alors agir de fa on habile selon ses valeurs Ces approches int gratives et parcimonieuses sont utilis es entre autres dans le traitement de la d pression r currente Teasdale 2000 du trouble de personnalit limite Linehan 1991 et de la psychose Bach 2002 Ces th rapies font partie de la troisi me vague de la th rapie cognitivo comportementale la premi re vague tant la th rapie comportementale et la deuxi me les th rapies cognitivo comportementales traditionnelles qui visent valuer et modifier les pens es si elles sont dysfonctionnelles Le th rapeute pourra se baser sur le protocole d crit dans le livre de Segal Williams et Teasdale la th rapie cognitive bas e sur la pleine conscience pour la d pression 2002 et sugg rer au patient la lecture de M diter pour ne plus d primer de Mark Williams 2010 Entre autres il pourra enseigner le scan corporel le patient se concentre sur les sensations pr sentes dans chaque partie du corps successivement la m ditation centr e sur la respirati
25. le risque de vous sentir puis frustr et d prim en fin de journ e Si par contre Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 17 vous n gligez ce que vous avez faire votre plaisir risque d tre g ch par un sentiment de culpabilit et les probl mes risquent de s accumuler Essayez d inclure dans votre journ e les activit s qui ont t valorisantes ou plaisantes dans le pass Il est possible que lorsque vous aurez recommenc faire ce que vous faisiez avant vous vous sentirez mieux Encouragez vous en commen ant la journ e avec une activit plaisante ou valorisante que vous avez des bonnes chances de faire C est tres important de faire ceci surtout si le moteur est lent a partir le matin et donnez vous une r compense ex une activit plaisante ou relaxante lorsque vous relevez un d fi Vous pourriez par exemple prendre une pause caf ou couter votre programme de radio pr f r lorsque vous aurez fait le m nage pendant une heure Eviter le lit On y dort le soir ce n est pas un refuge pendant le jour Si vous avez besoin de repos ou de relaxation trouvez une autre solution Saviez vous que pour chaque journ e qu on passe au lit on perd 3 de notre masse musculaire Ainsi on devient de plus en plus faible Aussi comme l tre humain moyen a besoin de 7 heures de sommeil toutes les heures pass es au lit contribuent
26. mettrez en application ce que vous aurez appris en th rapie Vous pourrez par exemple 1 remettre en question une pens e triste ou n gative et la remplacer par une autre plus utile et plus r aliste 2 r aliser que vous aller poser des gestes qui auront un effet n gatif sur votre tat motionnel et choisir d adopter un comportement qui sera plus aidant A chaque s ance vous valuerez votre progr s depuis la derni re s ance Votre th rapeute peut vous sugg rer des modifications si certaines t ches vous semblent trop difficiles ou contre productives On ne vous forcera pas faire des choses que vous ne voulez pas faire Vous d ciderez du rythme suivre et du niveau qui vous convient Un avantage de la TCC Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 69 est que vous pourrez mettre en application les techniques m me apr s la fin de la th rapie Cela rend le traitement plus efficace a long terme et diminue les chances de rechute Qu elle est l efficacit de la TCC C est l un des traitements les plus efficaces pour les conditions comme la d pression et les troubles anxieux C est le traitement psychologique le plus efficace pour les d pressions d ordre mod r et s v re Elle est aussi efficace que les antid presseurs pour plusieurs types de d pressions Quels sont les traitements alternatifs et qu elle est leur
27. n tiez pas comme vous tes normalement ou tellement excit que cela vous a amen des probl mes vous avez t irritable au point de crier apr s les gens ou de provoquer des disputes ou des bagarres vous avez eu beaucoup plus confiance en vous que d habitude vous avez dormi beaucoup moins sans vraiment ressentir que vous manquiez de sommeil vous avez parl plus vite ou beaucoup plus que d habitude _ Vos pens es sont all es tr s vite et vous avez t incapable de les ralentir _ vous avez t facilement distrait par tout ce qui se passait autour de vous au point d avoir du mal a vous concentrer ou a maintenir la direction de vos pens es 8 _ vous avez eu beaucoup plus d nergie que d habitude vous avez t beaucoup plus actif ou vous avez fait beaucoup plus de choses que d habitude vous avez t beaucoup plus sociable ou extraverti que d habitude par ex vous avez t l phon des amis au milieu de la nuit vous avez t beaucoup plus int ress par le sexe que d habitude _ Vous avez fait des choses inhabituelles pour vous ou que les autres auraient pu trouver excessives bizarres ou risqu es vous avez d pens beaucoup d argent au point de vous amener des probl mes vous ou votre famille 5 Si vous avez r pondu OUI plus d une r ponse ci dessus est ce que plusieurs de ces caract ristiques se sont
28. origine et le maintien de la d pression gt A partir de l mettre sur pied une m thode de traitement simple facile comprendre et ais ment accessible tant aux patients qu aux soignants gt En v rifier l efficacit au moyen de recherches nombreuses et rigoureuses Ces objectifs ont t respect s et c est la raison pour laquelle l approche interpersonnelle a gagn rapidement en popularit pour devenir actuellement une des formes de psychoth rapie la plus utilis e dans le traitement de la d pression PRINCIPES FONDAMENTAUX Voyons tr s bri vement d o origine la d pression selon l hypoth se interpersonnelle Au cours de la petite enfance suite des d ficits biologiques ou environnementaux l individu ne parvient pas d velopper des relations interpersonnelles satisfaisantes Devenu adolescent ses relations interpersonnelles continuent d tre d ficientes et il devient plus fragile aux Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 89 pertes et a la d pression Lorsque survient une d pression ses faibles habilet s relationnelles diminuent nouveau et il en r sulte souvent du rejet de la part de l entourage suivi d isolement II s tablit donc un cercle vicieux plus l individu est rejet plus il d prime et plus il d prime plus il est rejet et isol L approche interpersonnelle a donc pour but de palier ce d ficit au
29. produites durant la m me p riode Encerclez une r ponse OUI NON A quel point ces comportements ou impressions vous ont ils caus des probl mes Par exemple tre incapable de travailler avoir des probl mes familiaux l gaux d argent avoir des disputes ou des bagarres Cochez une seule r ponse D Aucun probl me O Probl me mod r O Probl me mineur D Probl me s rieux R f Hirschfeld R M Williams J B al Development and validation or a screening instrument for bipolar spectrum disorder the Mood Disorder Questionnaire American Journal of Psychiatry 2000 Nov 157 11 1873 5 Traduction et adaptation Ga tan Grondin m d Andr Tremblay t s J Leblanc m d Clinique des maladies affectives H pital du Sacr C ur de Montr al Juillet 2004 2014 55 Mood Disorder Questionnaire Utilit Questionnaire fr quemment utilis lorsqu on soup onne la pr sence d un trouble bipolaire de type ou Il Mode d emploi A faire remplir par le patient Score item A OUI 7 r ponses ou plus et Item B OUI et Item C probleme mod r ou s v re Sont suggestifs d un trouble bipolaire le type est d terminer selon l histoire ou l volution Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 56 REGISTRE DES ACTIVITES QUOTIDIENNES Date Du Au Note Coter de 0 a 10 le degr de plaisir P et de m
30. r duire les malheurs Cela est aussi essentiel pour pr venir d autres d pressions Le fait d affronter clairement vos sentiments d sagr ables vos pens es n gatives ou vos exp riences p nibles mesure qu elles se pr sentent veut dire que vous allez tre en meilleure position pour les d raciner la source avant qu elles ne progressent dans une d pression plus forte ou plus r sistante Durant les s ances vous allez apprendre des fa ons douces d affronter vos difficult s et vous serez support e s par vos instructeurs et les autres membres du groupe Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 85 Patience et persistance Parce que nous allons travailler a changer des habitudes de penser qui sont solidement tablies vous allez devoir investir beaucoup de temps et d effort Les r sultats de ces efforts peuvent se manifester seulement plus tard De bien des fa ons ca ressemble beaucoup a jardiner nous pr parons le terrain nous plantons les graines nous nous assurons qu elles sont bien arros es et nourries et alors seulement nous attendons patiemment les r sultats Vous tes sans doute familiers avec ce pattern comme dans votre traitement avec les antid presseurs Souvent il n y a pas de r sultats jusqu ce que vous ayez pris la m dication pour un certain temps N anmoins l am lioration de votre d pression d penda
31. rieur le th rapeute identifie les faits interpr tations hypoth ses et croyances contenues dans ce m me discours et qualifi es de graves ou d inacceptables par le patient Sans chercher les contr ler dans l imm diat il lui pose des questions ayant pour but d identifier les croyances responsables de la dramatisation et de la non acceptation En admettant que ce soit vrai qu est ce que cela signifie pour vous Pourquoi est ce si grave terrible et inacceptable Dans un premier temps on identifie le plus souvent des croyances interm diaires r gles de vie qui d coulent des croyances fondamentales r gles ou exigences pr somptions et attitudes Si on continue avec le m me questionnement on finit par identifier une ou plusieurs des croyances fondamentales croyances absolues au sujet de soi les autres le monde et qui r sultent de l interaction entre la biologie de l individu et ses exp riences de vie qui favorisent la d pression chez cette personne Exemple Une personne souffre d une d pression majeure apr s avoir perdu son emploi Son tat s am liore elle est motiv e et le th rapeute entreprend une d marche introspective Pourquoi est ce si grave d avoir perdu votre emploi Parce que j ai l air d un rat aux yeux de tout le monde Pr somption quelqu un qui perd son emploi est consid r comme un rat par son entourage Pourquoi est ce si terrible d avoir l air d un rat aux yeux des autres Par
32. s qui vous apporteront du plaisir et un sentiment de ma trise En planifiant vos activit s vous reprenez le contr le de votre vie et vous vous donnez un but Ce cadre que vous vous donnez vous emp chera de vous noyer dans une mare d ind cision et maintenant qu est ce que je fais et vous aidera continuer progresser m me lorsque vous vous sentirez mal Apr s avoir crit les activit s de la journ e elles vous sembleront moins insurmontables Vous aurez divis la journ e en une s rie d activit s envisageables plut t que d avoir faire face une p riode infinie de temps remplir Comment le faire 1 planifiez vos activit s Tous les soirs ou d s le r veil prenez le temps de planifier vos activit s pour la journ e qui s en vient Essayez de faire ceci lorsque vous tes relativement bien et que vous tes en mesure de r fl chir Si vous avez de la difficult trouver du temps pour planifier votre journ e donnez vous des indices d action Vous pouvez par exemple afficher des m mos un peu partout dans la maison ou demander quelqu un de vous rappeler vers 19h30 de planifier la prochaine journ e Si c est possible vitez d tre interrompu pendant cette activit Fermez la TV et d branchez le t l phone Visez l quilibre entre le plaisir et le sentiment de ma trise Si vous remplissez votre journ e de t ches et n gligez la relaxation et les activit s plaisantes vous courrez
33. tations plus r alistes aux pens es irr alistes C est cette modification des pens es irr alistes en pens es plus r alistes que l on nomme restructuration cognitive et qui est la fois le processus central en m me temps que le but principal de la psychoth rapie cognitive On peut s y prendre de toutes sortes de mani res mais la fa on la plus courante demeure le Tableau d enregistrement des pens es automatiques C est un instrument de travail simple pratique et efficace Albert Ellis le grand p re de la th rapie cognitivo comportementale propose au d but des ann es soixante un Tableau d enregistrement des pens es dysfonctionnelles quivalent au tableau d enregistrement des pens es automatiques Fid le sa th orie v nement croyance motion Ellis sugg re ses patients de suivre une s quence en cinq tapes lorsque survient une motion dysfonctionnelle Il a donn a chaque tape un nom commen ant par une des cinq premi res lettres de l alphabet A B C D E Le A correspond la premi re tape le B la deuxi me et ainsi de suite Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 27 1 Quel est l v nement la situation ou ce qu on pourrait appeler l occasion en langage cognitif dont r sulte l motion Ellis la nomme en anglais Activating event A 2 Quelles sont les pens es ayant jailli spontan ment
34. the with psychotic features specifier irrespective of episode severity In recording the name of a diagnosis terms should be listed in the following order major depressive disorder single or recurrent episode severity psychotic remission specifiers followed by as many of the following specifiers without codes that apply to the current episode Specify With anxious distress p 184 With mixed features pp 184 185 With melancholic features pp 185 With atypical features pp 185 186 With mood congruent psychotic features p 186 With mood incongruent psychotic features p 186 With catatonia p 186 Coding note Use additional code 293 89 F06 1 With peripartum onset pp 186 187 With seasonal pattern recurrent episode only pp 187 188 Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 1 2 OUTILS D VALUATION POUR UN EPISODE DEPRESSIF MAJEUR Dans l approche cognitivo comportementale on consid re comme indispensable de bien r pertorier les sympt mes du patient et d en valuer la gravit avant de d buter le processus th rapeutique Les r sultats sont ensuite r utilis s en cours on peut demander au patient de remplir l chelle de d pression avant chaque session et en fin de traitement pour en mesurer l efficacit Dans l pisode d pressif majeur on utilise surtout les inventaires de Beck pour la d pression et l anxi t
35. trop de difficult 4 ENTREVUE 1 Suivi Continuer le suivi de la m dication et de la symptomatologie comme l habitude L utilisation chaque entrevue de l inventaire de Beck pour la d pression n est g n ralement plus n cessaire rendu ici 2 Continuer le traitement comportemental et le terminer lorsque le patient en est arriv a un niveau d activit comparable celui qui existait avant le d but de la maladie 3 Si le patient est motiv passer au second niveau d intervention de l approche cognitive c est dire le niveau superficiel syst matis On peut proc der de la fa on suivante a Enseigner au patient si ce n est pas d j fait les principes fondamentaux de l approche cognitive en particulier gt Le syst me v nement pens es motions gt On peut enseigner les principales motions dysfonctionnelles et les pens es automatiques dont elles d coulent gt Le tableau d enregistrement des pens es automatiques TEPA b On remplit un TEPA avec le patient et on lui remet une copie du tableau d enregistrement des pens es automatiques On lui demande de le compl ter a domicile au niveau des trois premi res colonnes lorsque surviennent des motions dysfonctionnelles On peut lui dire que si les motions sont trop intenses il peut utiliser des techniques de distraction par exemple se concentrer sur l environnement 4 Selon les besoins d autres types d interventions peuvent galement
36. vous rencontrez quelqu un que vous connaissez et qui semble vous ignorer compl tement N gative Positive Pens es Il m a ignor donc il est f ch et ne m aime Il a l air pr occup pas j esp re qu il va bien Emotions D prim attrist rejet Inquiet pour la personne Sensations Crampes abdominales Confortable Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 66 N gative Positive Physiques Fatigue nausea Comportement Retour la maison et viter cette On l appelle pour personne en savoir plus Dans cet exemple on constate que la m me situation a t interpr t e de deux fa ons diff rentes Les pens es ont eu un impact sur les motions et les comportements Les r sultats sont donc diff rents dans les deux cas Dans la colonne gauche on constate que la personne a saut aux conclusions sans v rifier les faits Cons quemment elle a des motions inconfortables et des comportements qui peuvent accentuer l tat d anxi t et de d pression Si on revient a la maison d prim on peut avoir tendance ruminer sur ce qui s est pass et se sentir encore plus d prim Si on contacte l autre personne on peut se sentir mieux Si on vite l autre personne on ne pourra pas v rifier nos perceptions la concernant et cons quemment on peut se sentir encore plus mal Voici un sch ma simplifi du cycle liant les quatre l ments S
37. vous sentir mieux maintenant La TCC aide les personnes qui souffrent de troubles anxieux d pression crises de panique agoraphobie et autres phobies y compris l agoraphobie et la phobie sociale stress boulimie troubles obsessionnels compulsifs syndrome de stress post traumatique trouble bipolaire psychose La TCC peut aussi vous aider si vous souffrez de crises de col re si vous avez une faible estime personnelle ou si vous avez des probl mes physiques comme la douleur ou la fatigue Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 65 Le mode d action La TCC vous aide a mieux comprendre vos problemes en les d composant en plusieurs l ments On peut alors plus voir plus facilement les liens entre ces l ments et leur impact sur vous Ces l ments peuvent tre divis s comme suit un v nement des pens es des motions des sensations physiques des actions Chaque l ment peut influencer l autre Votre fa on de percevoir un probl me peut influencer vos sensations physiques et motionnelles et par cons quent influencer votre comportement Il y a plusieurs fa ons de r agir a une situation Cela d pend de votre perception de cette situation qui peut tre aidante ou nuisible Par exemple Vous avez pass une mauvaise journ e et vous tes de mauvaise humeur Vous sortez magasiner Dans la rue par hasard
38. Commitment Therapy An Experiential Approach to Behavior Change New York Guilford Press KENNEDY S 2009 CANMAT clinical guidelines for the treatment of major depressive disorders in adults Journal of Affective Disorders 117 S1 2 KOCSIS J M ZISOOK S DAVIDSON J SAFLION R YONKERS K HELLERSTEIN D J ROSENBAUM J HALBREICH U 1997 Double Bind Comparison of Sertraline Imipramine and Placebo in the Treatment of Dysthymia Psychosocial Outcomes American Journal of Psychiatry 154 3 LEAHY R HOLLAND S MCGINN L 2012 Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders The Guilford Press LEBLANC J amp STREIT U 2008 Origines et description de la Psychoth rapie interpersonnelle PTI Sant ment Qu 33 31 47 LUTY S 2007 Randomised Controlled Trial of Interpersonal Psychotherapy and Cognitive behavioural Therapy for Depression British Journal of Psychiatry 2007 190 496 502 PROCHASKA J O NORCROSS J C 1994 Systems of Psychotherapy A Transtheoretical Analysis Brooks Cole Publishing Company Pacific Grove California PUBLIC HEALTH AGENCY OF CANADA 2006 The Human Face of Mental Health and Mental lliness In Canada R cup r du site gouvernemental http www phac aspc gc ca publicat human humain06 index eng php ROBINSON L A BERMAN J S NEIMEYER P A 1990 Psychotherapy for the Treatment of depression A Comprehensive review of Controlled
39. OCHE COMPORTEMENTALE DANS LA COMPREHENSION ET LE TRAITEMENT DU TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR Pour mieux comprendre ce qui suit expliquons tout d abord bri vement l tiologie de la d pression majeure selon l hypoth se comportementale la suite de causes biologiques activit du m tabolisme des neurotransmetteurs ducationnelles syst me de valeurs inad quat ou situationnelles facteurs de stress ou autres un individu devient d prim ce qui l am ne percevoir la vie de fa on pessimiste et n y plus trouver de plaisir Cet tat s accompagne in vitablement d une perte de go t pour les activit s quotidiennes en m me temps que d une impression subjective de ne plus tre capable de mener ses t ches bien Il en r sulte donc presque toujours une inactivit plus ou moins marqu e qui diminue les satisfactions et les plaisirs que cet individu tire habituellement de la vie C est ce qu on appelle une diminution des renforcements positifs Cette diminution viendra son tour accentuer la d pression contribuant ainsi cr er le cercle vicieux suivant D pression Diminution des Perte de go t pour les renforcements positifs activit s habituelles suivie d inactivit Simultan ment un second ph nom ne se produit Dans un premier temps l entourage du d prim tente de l aider mais par la suite le pessimiste et l apathie de ce dernier font rapidement fuir les gens Le d prim ne les retiendra pas l encor
40. Padesky tel qu illustr dans son livre D pression et anxi t comprendre et surmonter par l approche cognitive car il permet au patient d indiquer les faits qui soutiennent et contredisent ses pens es automatiques Ceci lui permet donc d illustrer la d marche qui l a amen trouver une pens e alternative plus constructive Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 28 Voici maintenant comment on peut utiliser concr tement ce tableau dans l approche cognitive a On explique d abord au patient la relation entre l v nement la croyance et l motion et on lui sugg re de lire sur le sujet si ce n est d j fait On facilite la compr hension en utilisant d s le d but des exemples concrets s inspirant d motions dysfonctionnelles qu il a r cemment v cues b Lorsque la personne semble avoir bien saisi un niveau th orique on passe la pratique en lui recommandant de remplir domicile les trois premi res colonnes du tableau d enregistrement des pens es automatiques selon Beck On lui sugg re de noter les pens es imm diates tout de suite apr s la survenue de l motion parce qu elles sont alors plus faciles identifier Si les circonstances ne s y pr tent pas on lui conseille de le faire d s les premiers moments libres au cours de la journ e ou de la soir e c On demande ensuite au patient d apporter en entrevue le mat riel ainsi
41. a situation Est ce que j oublie de tenir compte de certaines forces ou qualit s personnelles ou li es la situation Est ce que je saute des conclusions qui ne sont pas tout fait justifi es par les faits Est ce que je me bl me pour une quelque chose qui est hors de mon contr le Pens e alternative quilibr e Bas sur les faits pour et contre y a t il une autre fa on de voir les choses Ecrivez une phrase qui r sume les tapes 5 et 6 Est ce qu en combinant les 2 phrases avec le mot et cr e une pens e quilibr e qui tient compte de toute l information acquise Est ce que quelqu un en qui j ai confiance aurait une autre fa on de comprendre cette situation Si ce que je pense est vrai quelle est la pire issue Quelle est la meilleure Quelle est la plus r aliste valuez le degr de croyance dans la pens e alternative et r valuez le degr de croyance dans la pens e chaude R valuez l intensit des motions Plan d action Pouvez vous faire quelque chose pour changer la situation qui a occasionn votre d tresse Et sinon est ce possible de r agir diff remment la prochaine fois Traduit par Thanh Lan Ng M D de Greenberger D et Padesky C 1995 Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 59 Biais d interpr tation Certaines pens es automatiques sont vraies certaines sont fausses et d autres ont un grain de
42. a trise M a c t de chaque activit 0 absence 10 maximale Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 57 TABLEAU D ENREGISTREMENT DES PENSEES AUTOMATIQUES EVENEMENT EMOTION PENSEES FAITS QUI SOUTIENNENT FAITS QUI PENSEES RESULTAT Situation ou Sp cifier l motion AUTOMATIQUES LA PENSEE CONTREDISENT LA ALTERNATIVES R valuer Occasion ou 0 100 crire textuellement les pens es AUTOMATIQUE PENS E AUTOMATIQUE crire les pens es r alistes l intensit fil des pens es et images r sultant wo ie l origine de l motion de la restructuration cognitive Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 58 Remettre en question les pens es n gatives D crivez la situation Quoi O Quand Avec qui Ecrivez vos motions et valuez l intensit de chaque motion 0 100 Utilisez un mot pour d crire chaque motion ex col re tristesse anxi t honte d go t fiert Ecrivez vos pens es Quelles pens es traversaient mon esprit avant que je ne me sente ainsi Qu est ce que ca signifie pour moi mon futur ma vie Que craignais je Quelle est la pire chose qui puisse arriver Est ce vrai Et ceci veut dire qu on me percoit comment Et ceci indique que les gens ou le monde en g n ral est Quelles sont les images ou les souvenirs qui ac
43. a poursuite de la psychoth rapie comportementale tant que le sujet na pas retrouv un rythme d activit s normal La poursuite de la psychoth rapie cognitive qui peut voluer d un niveau superficiel non syst matis jusqu un niveau introspectif Cette volution varie selon les besoins les ressources et la motivation du patient ou selon les connaissances et les disponibilit s du th rapeute Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 35 C L intensit se situe de mod r e l g re d embl e Ici le traitement comporte galement trois principaux aspects 1 La prescription d une m dication selon les besoins 2 La psychoth rapie comportementale Si le sujet est inactif et s isole ici aussi la psychoth rapie comportementale aura pour but de l inciter s occuper ainsi qu socialiser et elle durera tant que la personne ne sera pas revenue un rythme d activit normal Elle est g n ralement moins n cessaire et de moins longue dur e lorsque la d pression est mod r e ou l g re d embl e 3 La psychoth rapie cognitive Celle ci d bute g n ralement un niveau superficiel pour devenir de plus en plus introspective selon les besoins et les limites du sujet ou celles du th rapeute Voyons maintenant tour de r le les diff rentes tapes du traitement de ces trois types de d pression majeure Guide de pratique
44. a psychoth rapie cognitive se situe moins longtemps un niveau superficiel non syst matis et volue plus rapidement vers une psychoth rapie introspective quand c est indiqu Le passage l action s effectue plus rapidement La dur e globale du traitement est moins longue Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 49 SECTION VI INSTRUMENTS DE MESURE ET OUTILS DE TRAITEMENT II peut tre utile d en faire des copies pour remettre au patient en cours de traitement Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 50 INVENTAIRE DE BECK POUR LA DEPRESSION R sultat Nom Date Ceci est un questionnaire contenant plusieurs groupes de phrases Pour chacun des groupes 1 Lisez attentivement toutes les phrases 2 Placez un X dans la parenth se c t de la phrase qui d crit le mieux comment vous vous sentez depuis une semaine et dans le moment pr sent 3 Si plusieurs phrases vous conviennent placez un X a chacune 4 0 Je ne me sens pas triste 11 0 Je ne suis pas plus irrit e maintenant que je le suis TEJ Je me sens morose ou triste d habitude 2 Je suis morose ou triste tout le temps et je ne peux pas 1 Je deviens contrari e ou irrit e plus facilement me remettre d aplomb maintenant qu en temps ordinaire 2 Je su
45. ais un th rapeute qui utilise ce type de questionnement est d j plus efficace qu un autre qui se contente d couter et de donner quelques conseils M me si elle demeure superficielle c est une approche qui force le d prim r fl chir et remettre en question les pens es irr alistes qui le desservent Par contre elle ne demande pas un trop grand effort si l individu est trop malade ou peu motiv Elle se pr te bien des interventions tr s br ves et elle ne n cessite pas une formation tr s pouss e de la part du th rapeute 2 tape La restructuration cognitive superficielle syst matis e Cette tape survient surtout quand la d pression n est pas ou n est plus trop s v re et si le patient est capable de se concentrer et de raisonner convenablement Un minimum de motivation est galement n cessaire De son c t le th rapeute a besoin d un peu plus de formation que pour la premi re tape Si le patient pr sente d embl e les ressources n cessaires l tape pr c dente peut tre escamot e Ici l intervention se situe encore un niveau superficiel mais elle s inspire davantage du mod le cognitif traditionnel de Beck Ce dernier consiste comme nous l avons vu tablir le lien entre les v nements les pens es les motions et les comportements prendre conscience des pens es lorsque surviennent des motions dysfonctionnelles questionner leur validit et finalement substituer des interpr
46. ce que cela signifie que je suis un rat si tout le monde le pense Croyance fondamentale ma valeur comme tre humain d pend de ce que les autres pensent de moi La r ponse la question Pourquoi est ce si grave d avoir perdu votre emploi aurait pu prendre des directions diff rentes C est grave parce que je ne peux tol rer l chec Perfectionnisme et exigence lev es C est grave parce que je ne peux me r signer faire les Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 31 d marches pour m en trouver un autre Faible niveau de tol rance aux contrari t s et l effort Etc Comme on le voit ce type de questionnement permet d identifier les croyances fondamentales de la personne Si on continue de la m me fa on avec plusieurs situations diff rentes on finit par conna tre en m me temps que le patient l ensemble de ses croyances fondamentales o ce qu on pourrait appeler son syst me de valeur partir de l on l aide modifier les croyances les plus irr alistes et qui lui nuisent le plus en particulier celles qui ont contribu causer sa d pression De cette fa on on r duit les possibilit s de rechute dans le futur Il s agit la d un tr s bref aper u pour nous permettre de comprendre un peu en quoi consiste une psychoth rapie cognitive introspective Dans la r alit clinique il s agit d une d marche beaucoup plus comp
47. compagnent cette motion Encerclez la pens e chaude et valuez le degr de croyance 0 100 Pens e chaude pens e automatique qui est li e la plus grande charge motionnelle Ecrivez les faits qui soutiennent la pens e automatique Ecrire des fait qui soutiennent cette conclusion viter la lecture de pens e et l interpr tation des faits Ecrivez les faits qui contredisent la pens e automatique Ai je d j eu des exp riences qui m indiquent que cette pens e n est pas toujours vraie Si mon meilleur ami ou quelqu un que j aime pensait ceci que leur dirais je Si mon meilleur ami ou quelqu un qui m aime savait que je pensais ceci que me diraient ils Quels faits souligneraient ils afin de sugg rer que ces pens es ne sont pas vraies 100 Quand je ne me sens pas ainsi est ce que ma fa on de voir les choses est diff rente Comment Quand je me suis senti ainsi dans le pass ais je eu des pens es qui m ont aid Ais je d j t dans ce type de situation dans le pass Qu est ce qui est arriv Y a t il une diff rence entre les situations pr sente et pass es Qu ais je appris des exp riences pr c dentes qui pourrait me servir maintenant Y a t il des petites choses qui contredisent mes pens es dont je ne tiens pas compte car elles ne sont pas importantes Dans 5 ans si j examine cette situation est ce que je la consid rerai diff remment Est ce que mon focus se portera sur diff rents aspects de l
48. ctif et vous maintiennent dans le cercle vicieux Plus tard dans la th rapie vous apprendrez travailler directement sur ces pens es d primantes qui vous emp chent de faire ce que vous voulez Le but est de noter et remettre en question ces pens es afin qu elles ne vous emp chent plus de vivre En tout premier il faut que vous sachiez ce que vous faites et combien de plaisir et de satisfaction vous en d rivez Ce que vous d couvrirez vous aidera planifier votre temps afin de profiter au maximum de vos journ es Il y a deux tapes l auto observation et la planification PREMI RE TAPE L AUTO OBSERVATION L auto observation consiste observer vos activit s Il faut crire en d tail ce que vous faites heure par heure Vous pouvez l inscrire dans un cahier o un agenda ou votre th rapeute vous remettra une feuille sp ciale La grille d auto observation vous montrera noir sur blanc ce que vous faites et vous aidera d couvrir combien de satisfaction vous en d rivez Ceci vous permettra de tester des pens es comme je ne fais rien je n ai plus de plaisir et de voir si elles correspondent aux faits Il se peut que vous soyez plus actif et comp tent que vous ne pensiez et que vous d couvriez que certaines choses vous font encore plaisir M me si tel n est pas le cas vous aurez un document factuel qui vous aidera d couvrir les obstacles et qui servira de point de d part au changement que vous effectuerez dan
49. de bouger Ex jambes marchez main crire Plonger dans l activit imm diatement sans se donner le temps d tre paralys par le doute 2 tre trop rigide le plan nest qu un guide pas des commandements S il y a des impr vus qui vous emp chent de suivre votre plan ex amis arrivent l improviste Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 80 e accepter l interruption continuer suivre votre plan d s que possible e pensez des alternatives s il y a un impr vu ex votre amie est malade et vous ne pouvez plus faire une marche avec elle faites quelque chose de plaisant ou valorisant plut t que de baisser les bras et ne rien faire e n essayez pas de rattraper le temps perdu continuez dans votre horaire 3 tre trop sp cifique ou trop g n ral ne pas crire tous les d tails ex j ai pousset le divan la causeuse la table ni tre trop vague ex m nage Ecrivez une activit chaque heure 4 viser la qualit plut t que la quantit d activit s crire combien de temps vous allez consacrer une activit plut t que tout ce que vous allez accomplir dans le temps allou Par exemple si vous n avez pas enlev toutes les mauvaises herbes du jardin en une heure laissez cette t che et f licitez vous d avoir pass du temps dans le jardin S attarder l effort fourni plut t que le r s
50. de l humeur cycles plus rapides et d amplitude plus prononc e On peut donner un antid presseur si on a affaire une d pression majeure mod r e s v re Un antid presseur typique prend g n ralement 4 6 semaines fonctionner Si le taux de r ponse est de moins de 20 4 8 semaines moyenne 6 il faut consid rer un autre antid presseur cf tableau Ainsi selon une tude le taux de r ponse associ un deuxi me ISRS est de 66 lorsque le premier tait mal tol r et 48 si le patient tait r fractaire au premier En g n ral on a un taux de r ponse entre 40 et 50 lorsqu on change d antid presseur S il y a une r ponse partielle on sugg re de continuer le m me m dicament pendant 4 8 semaines encore en augmentant la dose a toutes les 2 4 semaines si le patient cesse de s am liorer et si la tol rance le permets S il ya un plateau au bout de 8 16 semaines moyenne 12 de traitement avec le m me antid presseur la dose maximale tol r e par le patient il faut envisager de l associer un autre antid presseur cf tableau Il ou de potentialiser avec un autre m dicament cf tableau III Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 Quel antid presseur choisir Tous les antid presseurs que vous retrouvez dans le tableau peuvent constituer des premiers choix l exception des tricycliques t tracycliques trazo
51. der d appeler ses proches pour obtenir des recommandations puis le lendemain appeler des r parateurs puis fixer un rendez vous etc 5 tape Implication de l entourage dans le traitement Si la chose est possible il est souvent utile d impliquer le conjoint la famille ou les proches du d prim pour l assister dans le choix des t ches et surtout pour l aider en respecter Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 23 l ex cution Cette participation de l entourage repr sente parfois la diff rence entre le succ s et l chec du traitement Soulignons ici que l approche comportementale dans le traitement de la d pression peut sembler premi re vue un peu fastidieuse mais que dans la pratique on en tire le plus souvent d excellents r sultats concrets et imm diats Il ne s agit d ailleurs l que de mesures l mentaires qui d coulent du sens commun mais qui sont appliqu es ici de fa on plus syst matique et plus m thodique que ne l enseigne la sagesse populaire Par ailleurs on sait que l activation comportementale est la pierre angulaire du traitement cognitivo comportemental de la d pression Lorsqu on a compar l efficacit de l activation comportementale un protocole de traitement qui incluait aussi la restructuration cognitive les deux approches taient aussi efficaces l une que l autre tant a court terme qu long terme
52. done et IMAO irr versibles Si le patient ou un membre de la famille a d j r pondu un antid presseur dans le pass on peut le represcrire Si un patient a d ja une pr f rence marqu e pour un antid presseur on peut en tenir compte Sinon on peut se fier au profil d effets secondaires tableau IV des aspects de s curit et de son co t Ainsi si le patient prend plusieurs m dicaments on en choisira un qui comporte peu d interactions m dicamenteuses ex Cipralex Celexa Remeron Effexor S il se plaint de gain de poids on vitera ceux qui sont associ s une prise de poids ex Remeron Paxil S il souffre de boulimie on vitera les antid presseurs qui diminuent le seuil convulsif car le patient peut d j tre risque de convulsion cause de d sordres lectrolytiques occasionn s par les vomissements ex Wellbutrin S il se plaint d insomnie un antid presseur s datif pourra tre prescrit ex Remeron Paxil S il se plaint d anxi t on pourra viter de donner un antid presseur qui pourrait augmenter le niveau d anxi t ex Wellbutrin ou donner une tr s petite dose de d part ex ou de la plus petite dose efficace qu on augmente progressivement toutes les semaines jusqu ce qu on atteigne une dose efficace S il pr sente une d pression atypique les IMAO et ISRS peuvent tre consid r s etc Comme certaines donn es sugg rent que le taux de r ponse est meilleur lorsq
53. dure entre 30 et 60 minutes Pendant les premi res 2 4 s ances on pourra voir si vous tes confortable avec cette forme de th rapie et si elle vous aide Le th rapeute vous posera des questions sur votre pass et votre vie actuelle Il est vrai que la TCC met l accent sur le pr sent mais il est important pour le th rapeute de conna tre un peu votre pass pour en comprendre les impacts sur vous Vous d ciderez des priorit s court moyen et long terme Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 68 En g n ral vous commencerez vos s ances par une discussion avec le th rapeute sur le contenu de la s ance La th rapie Avec le th rapeute vous allez d cortiquer le probl me en l ments distincts comme dans l exemple pr c dent Le th rapeute vous demandera de tenir un journal quotidien Le journal vous aidera identifier votre mode de pens e vos motions vos sensations physiques et comportements Ensemble vous observerez vos pens es motions et comportements pour voir s ils sont _Irr alistes ou contre productifs Les liens entre ces l ments et leur impact sur vous S il ya lieu le th rapeute vous aidera r valuer ces pens es et comportements C est bien sur facile a dire plus difficile faire Apr s avoir identifi les aspects changer le th rapeute vous donnera des t ches domicile vous
54. e de l Universit de Montr al de 1980 2010 Jean Goulet est m decin psychiatre Il pratique au d partement de psychiatrie de la Cit de la Sant de Laval et au d partement de psychiatrie de l h pital du Sacr C ur de Montr al Il est professeur au d partement de psychiatrie de l Universit de Montr al Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 SOMMAIRE Section Introduction 2 fe cesses oe ease aie dees eee lad ee A ee eae ok 4 Section II Evaluation du Trouble d pressif majeur TDM 5 Section Ill Traitement pharmacologique du TDM 10 Section IV Mod le cognitivo comportemental du TDM 16 Section V Principales tapes du traitement cognitivo comportemental du TONER ER A ee led chal ata ea Ria aoe ne 20 Section VI D roulement du traitement 34 A tapes du traitement de l pisode d pressif majeur dont l intensit est s v re cece eee ee eee e eee ee teeters 36 B tapes du traitement de l pisode d pressif majeur dont l intensit est devenue de mod r e l g re apr s avoir t s v re 2 0 cece cece cee ee eee eeeeaeaeeaeeneenees 41 C tapes du traitement de l pisode d pressif majeur dont l intensit se situe d embl e de mod r e l g re 48 Section VII Instruments de mesure
55. e je fais G n ralisation outrance En arriver une conclusion n gative qui d passe les faits Ex Comme je me suis senti inconfortable dans cette situation ca prouve que je suis incapable de me faire des amis 10 Personalisation Prendre ca personnel Ex mon patron tait de mauvaise humeur cause de moi 11 Dois et devrais Avoir une id e fixe des r gles qui r gissent son propre comportement et celui des autres et surestimer les cons quences d une d rogation aux r gles Ex C est terrible de ne pas avoir 100 Je devrais toujours faire mon possible 12 Vision en tunnel Ne voir que les aspects n gatifs d une situation Ex Le prof de mon fils est un incomp tent II est critique et insensible Traduit par Thanh Lan Ng M D Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 60 RESOLUTION DE PROBLEME 1 Prendre conscience du ou des probl mes a Reconna tre la pr sence d un ou de plusieurs probl mes importants et le ou les do le ou les probl mes de fa on pr cise et concr te c S il y a plusieurs probl mes en dresser la liste en commen ant par le plus important en fonction de la gravit et de l urgence Liste des probl mes EON 2 Adopter une attitude constructive a Le probl me peut tre consid r comme un d fi plut t que comme une menace b Le probl me peut tre une occasion de croissance 3 Fi
56. e par manque d int r t et par apathie L entourage peut aussi se facher et tenter de contr ler le comportement du patient qui pourra se rebeller en faisant des crises de col re II en r sultera pour lui un vide sur le plan social Ce vide provoquera a son tour une diminution de certains renforcements positifs soit l aide apport e par l entourage et le plaisir pris aux contacts sociaux Cette diminution contribuera accentuer la Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 d pression et nous nous retrouvons a nouveau avec un second cercle vicieux qui ressemble au premier D pression Diminution des Diminution ou absence s de contacts sociaux renforcements positifs Il r sulte donc de la combinaison de ces deux cercles vicieux que les patients s v rement d prim s sont apathiques et inactifs qu ils ont peu de contacts sociaux et qu ils passent la plus grande partie de leur temps couch s ou assis devant la t l vision sans la regarder Le traitement comportemental de la d pression consistera donc briser ces deux cercles vicieux en incitant le d prim devenir plus actif et socialiser davantage pour augmenter les renforcements positifs Plus la d pression est s v re et plus le comportement est atteint plus cet aspect du traitement prend de l importance B L APPROCHE COGNITIVE DANS LA COMPR HENSION DU TROUBLE D PRESSIF MAJEUR C es
57. e quelque chose de constructif Il se peut que vous trouviez m me des choses qui vous plaisent lorsque vous les essayez On se sent moins fatigu lorsqu on est actif Normalement lorsqu on est fatigu on a besoin de repos Lorsqu on est d prim l oppos est vrai On a besoin d en faire plus Lorsque vous tes inactif vous vous sentez plus l thargique et fatigu Par exemple pour chaque journ e pass e au lit on perd 3 de notre masse musculaire et on devient donc de plus en plus faible Et lorsque vous ne faites rien vous avez beaucoup de temps pour penser ce qui ne va pas ce qui peut vous d primer encore plus L activit vous motive pour en faire plus Malgr la d pression plus on en fait plus on a envie d en faire L activit am liore votre fa on de voir les choses Lorsqu on commence les probl mes apparemment insolubles peuvent tre mis en perspective 74 Malgr ces avantages s activer n est pas facile C est cause des pens es pessimistes qui caract risent la d pression Lorsqu on est d prim on a l impression de ne rien faire de ne rien accomplir et de ne rien aimer On peut avoir des difficult s organiser son temps de fa on productive ou de s impliquer dans des choses qui nous font plaisir d habitude Lorsqu on est face quelque chose qu on pourrait vouloir faire on se dit je n aimerai pas a c est trop difficile je vais tout g cher Ces pens es vous emp chent d tre plus a
58. e vos journ es ce qui pourrait tre am lior et ce que vous pourriez vouloir changer dans votre routine Si vous avez r ussi globalement faire ce que vous aviez planifi et que vous tes raisonnablement satisfait ceci pourra vous menez vers la gu rison Si par contre vous n avez pas r ussi a faire ce que vous vous tiez dit que vous alliez faire ou si vous n en n avez retir aucun plaisir ceci pourra vous aider a comprendre pourquoi vous ne retirez pas le maximum de votre temps Quel tait le probleme exactement Avez vous surestim ce que vous pouviez faire l int rieur du temps allou Etiez vous trop fatigu pour faire tout ce que vous aviez pr vu de faire Avez vous t trop ambitieux en vitant de tenir compte de votre tat actuel Avez vous pass votre temps a faire ce que vous devriez faire au lieu de planifier des activit s plaisantes ou relaxantes Est ce que des pens es pessimistes vous emp chaient de fonctionner Si vous voyez pourquoi votre plan n a pas fonctionn vous pouvez apprendre de vos exp riences Utilisez ce que vous avez appris pour planifier le futur Faire face aux probl mes Souvent lorsqu on est d prim on peut avoir tendance procrastiner La liste des choses faire s allonge et on peut se sentir d pass Vous pouvez commencer a faire face aux probl mes en suivant ces tapes 1 faire la liste des t ches que vous avez n glig es sans se soucie
59. ec la personne un programme d activit s simples et faciles pour les quelques jours venir en utilisant la m thodologie sp cifique la d marche comportementale a Fixer au patient des buts pr cis et limit s L inciter entreprendre des petites t ches simples et faciles qu il est presque certain de r ussir et dont il tirera un peu de satisfaction b Faire en sorte que ces t ches soient concr tes et mesurables Exemples Plut t que de conseiller un patient de faire de l exercice sans plus on s entend avec lui pour qu il marche dix minutes deux fois par jour apr s le d ner ou le souper un endroit bien pr cis de son choix Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 22 Plut t que de lui demander de socialiser on lui propose de visiter tel ami tel soir pr cis de la semaine et de rester au moins une heure c Prendre une attitude d exp rimentateur qui proc de par essai erreur et qui cherche a r gler des probl mes attitude solution de probl me plut t qu avoir raison Si tout va bien on poursuit en allant du plus simple au plus complexe En cas d chec on r value ses buts trop difficiles ou trop complexes ses moyens pas assez r alistes ou pas assez concrets puis on les r ajuste et on continue Exemples Attitude solution de probleme Vous croyez ne pas tre capable de laver la vaisselle et de mon c t je pen
60. eci est le but du programme auquel vous tes invit e participer Pr vention d autre d pression Quelque soit la cause de votre d pression l exp rience d une d pression a des cons quences L une d elles est que vos risques d avoir une autre d pression sont augment s Le but de ce programme est d augmenter vos chances de pr venir une autre d pression Durant les s ances de ce programme vous allez apprendre des habilit s pour vous aider a diriger vos pens es et vos sentiments d une mani re diff rente Puisque plusieurs personnes ont eu une d pression et sont a risque d une autre d pression vous allez apprendre ces habilit s dans un groupe de huit personnes qui ont aussi d j t d prim e s et qui ont t trait s avec des antid presseurs Durant huit s ances de deux heures chacune le groupe va se rencontrer pour apprendre des nouvelles fa ons d aborder ce qui se passe dans vos esprits et pour partager et discuter avec les autres participants des exp riences que vous allez vivre individuellement Travaux domicile l importance de la pratique Ensemble nous allons travailler pour changer des fa ons de penser des patterns qui ont t en op ration depuis longtemps Ces patterns peuvent tre maintenant des habitudes bien ancr es Nous pouvons nous attendre r ussir des changements seulement si nous mettons le temps et les efforts n cessaires pour apprendre de nouvelles habi
61. episodes are substance induced or are attributable to the physiological effects of another medical condition Coding and Recording Procedures The diagnostic code for major depressive disorder is based on whether this is a single of recurrent episode current severity presence of psychotic features and remission status Current severity and psychotic features are only indicated if full criteria are currently met for a major depressive episode Remission specifiers are only indicated if the full criteria are not currently met for a major depressive episode Codes are as follows Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 Severity course specifier Single episode Recurrent episode Mild p 188 Moderate p 188 Severe p 188 With psychotic features p 186 In partial remission p 188 In full remission p 188 Unspecified 296 21 F32 0 296 22 F32 1 296 23 F32 2 296 24 F32 3 296 25 F32 4 296 20 F32 9 296 20 F32 9 296 31 F33 0 296 32 F33 1 296 33 F33 2 296 34 F33 3 296 35 F33 41 296 30 F33 9 296 30 F33 9 For an episode to be considered recurrent there must be an interval of at least 2 consecutive months between separate episodes in which criteria are not met for a major depressive episode The definitions of specifiers are found on the indicated pages If psychotic features are present code
62. er en particulier sur les pens es et les motions relevant de la triade de Beck gt Je ne vaux pas cher ou je ne vaux rien gt L entourage est impuissant ou hostile gt Je ne m en sortirai pas On cible surtout celles qui engendrent un d sespoir et celles qui emp chent le patient de s activer On am ne le patient faire le lien entre les pens es et les motions Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 39 Travaux a domicile a Remplir les t ches dont il a t convenu dans le cadre du traitement comportemental Compl ter r guli rement le registre des activit s quotidiennes b Commencer questionner le bien fond des pens es dysfonctionnelles issues de la triade de Beck Le faire par crit si possible c Compl ter l inventaire de Beck pour la d pression Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 40 3 ENTREVUE ET ENTREVUES SUIVANTES M me si ce n est pas toujours le cas les sympt mes de la d pression majeure s v re commencent g n ralement entrer dans l ordre apr s de trois six semaines suite l effet combin du traitement pharmacologique et psychoth rapique Tant qu une am lioration vidente et un peu persistante ne s est pas manifest e le th rapeute poursuit le traitement en insistant sur les trois aspects suivants 1
63. er un risque de rechute La seconde partie num re les principales mesures a mettre en place et les pi ges viter en cas de rechute Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 34 SECTION V DEROULEMENT DU TRAITEMENT SEQUENCE DES INTERVENTIONS SELON L INTENSITE DU TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR Une d pression majeure peut tre d intensit s v re mod r e ou l g re Si l intensit est s v re le traitement comprend g n ralement quatre principaux aspects 1 La prescription d une m dication antid pressive s dative ou antipsychotique selon les besoins La prise de mesures d urgence si n cessaire La psychoth rapie comportementale il s agit avant tout de garder le patient occup et de l inciter socialiser La psychoth rapie cognitive le th rapeute se limite g n ralement ici une psychoth rapie cognitive superficielle non syst matis e centr e sur les sympt mes r sultant de la triade de Beck L intensit peut se situer de mod r e l g re suite l am lioration d une d pression majeure s v re ou d embl e en d but de traitement B L intensit se situe de mod r e l g re suite l am lioration d une d pression majeure s v re lci le traitement comprend g n ralement trois principaux aspects 1 2 Le suivi pharmacologique court moyen et long terme L
64. es peut aider combattre la d pression l g re mod r e Si le patient souffre de d pression saisonni re on peut lui sugg rer lachat d une lampe pour la phototh rapie 10000 lux ou des marches dehors t t le matin S il pr sente de linsomnie on peut l encourager viter les stimulants baisser la temp rature de la chambre faire de l exercice le jour limiter les siestes se r veiller tous les jours la m me heure ne pas se mettre au lit avant d tre somnolent s il ne dort pas au bout de 15 minutes il doit sortir du lit et lire quelque chose d ennuyeux jusqu ce qu il s endorme en r p tant la proc dure si n cessaire Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 Tableau antid presseurs fr quemment utilis s Antid presseur dose de dose dose Nom g n rique commercial d part moyenne lev e mg jour mg jour mg jour Tricycliques ou t tracycliques Amines tertiaires Amitryptiline Elavil 25BID 100 300 Clomipramine Anafranil 25 BID 75 300 Amines secondaires Desipramine Norpramin 25 BID 75 300 Nortryptiline Aventyl 25 50 150 Inhibiteurs de la recapture de la s rotonine Citalopram Celexa 20 20 40 Escitalopram Cipralex 10 10 20 30 Fluoxetine Prozac 20 20 40 60 80 Fluvoxamine Luvox 50 150 200 400 Paroxetine Paxil 20 20 40 60 Sertraline Zoloft 50 50 100 150 200 Inhibiteur
65. ession ou anxi t l g res 20 25 d pression ou anxi t mod r es 26 29 d pression ou anxi t mod r es s v res 30 40 d pression ou anxi t s v res 41 ou plus d pression ou anxi t tr s s v res Ces inventaires ne sont pas des outils diagnostiques doivent tre utilis s dans un contexte avant tout clinique et les chiffres ci dessus ne constituent que des rep res permettant de mieux se situer pour ceux qui sont moins familiers avec ces chelles de mesure Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 53 QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE DU PATIENT 9 PHQ 9 Nom Date Au cours des deux derni res semaines quelle fr quence avez vous t d rang e par les probl mes suivants Utilisez un wv pour indiquer votre r ponse Jamais Plusieurs Plus de Presque jours sept tous les jours jours 1 Peu d int r t ou de plaisir faire des choses 0 1 2 3 2 Se sentir triste d prim e ou d sesp r e 0 1 2 3 3 Difficult s s endormir ou rester endormi e ou trop 0 1 2 3 dormir 4 Se sentir fatigu e ou avoir peu d nergie 0 1 5 Peu d app tit ou trop manger 0 1 6 Mauvaise perception de vous m me ou vous pensez 0 1 2 3 que vous tes un perdant ou que vous n avez pas satisfait vos propres attentes ou celles de votre famille 7 Difficult s
66. et outils de traitement 49 Section VIII BIDNOGrAa PMG lt 4 2 sasceseecananbeondygackwonatdeetah Qovedesreageraborebegeeanes 86 Annexe La psychoth rapie interpersonnelle 88 Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 SECTION INTRODUCTION Le trouble d pressif majeur est une maladie tr s r pandue L incidence et la pr valence du Trouble d pressif majeur varie consid rablement d une tude l autre mais tous s entendent pour dire qu il s agit d une pathologie qui se rencontre fr quemment Sa pr valence vie se situe 12 2 au Canada Public Health Agency 2006 Selon l Organisation Mondiale de la Sant la d pression sera la maladie associ e au deuxi me plus grand fardeau global en 2020 Le trouble d pressif majeur se situe parmi les maladies les plus souffrantes Le d prim a l impression qu il est indigne que son entourage est hostile ou incapable de l aider et qu il ne dispose pas ou peu de moyens pour s en sortir triade de Beck Le trouble d pressif majeur est une maladie dangereuse is Il est souvent mortel Officiellement le suicide est responsable de 2 de la mortalit au Qu bec C est galement la deuxi me cause de mortalit chez les adolescents Il cause ou accentue plusieurs pathologies organiques en particulier les maladies psyc
67. gens qui perdent un emploi sont ils tous des incapables Est il exact de dire que tous les membres de votre entourage vont vous juger s v rement Etc b Serait il possible de le voir autrement Pourrait il y avoir d autres explications Que ferait une autre personne votre place Pourrait on imaginer d autres solutions Ce que vous dites l est une hypoth se valable Y en aurait il d autres VV VV WV En vous mettant la place de votre patron quel pourrait tre son point de vue Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 25 Etc Surtout lorsqu ils sont anxieux et d prim s les tres humains ont souvent une perspective tr s troite et tr s limit e de la r alit qui se compare davantage la vision d un ver de terre plut t qu celle d un oiseau comme le dit Emery 1985 p 206 Cette cat gorie de questions a donc pour but de leur aider modifier leurs perspectives pour pouvoir aborder sous des angles diff rents ce qu ils consid rent comme des situations sans issue ou des probl mes insolubles Exemple Sur quoi vous basez vous pour dire que vous ne pourrez jamais vous d brouiller seule suite au d c s de votre mari Pendant sa longue maladie n avez vous pas r ussi avec succ s vous occuper de la maison du budget et le visiter r guli rement II est vrai que son d c s constitue une perte importante pour vous mais
68. hosomatiques Il cause ou accentue plusieurs formes de toxicomanies en particulier l alcoolisme Le trouble d pressif majeur est encore mal connu du grand public et souvent m me des m decins ou autres professionnels de la sant Par exemple 15 seulement des enfants ou des adolescents souffrant de maladies mentales graves plus particuli rement de d pression voient leurs pathologies identifi es et trait es ad quatement 25 des personnes g es laiss es pour compte parce qu on pense qu elles souffrent de d mence pr sentent des pathologies psychiatriques traitables mais non d tect es plus particuli rement des d pressions pseudo d mence Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 Selon Stanley Lesse 1977 50 des gens qui consultent a r p tition leur m decin pour des maladies physiques et chez qui on ne trouve pas de pathologie organique souffrent de d pression 65 des d pressions masqu es ne sont pas d masqu es avant deux ans de suivi organique ou plus Le trouble d pressif majeur se traite et se gu rit dans la tres grande majorit de cas 1 Il existe des m dicaments efficaces entre autres les antid presseurs et les stabilisateurs de humeur Il existe galement des formes de psychoth rapie qui donnent d excellents r sultats en particulier la psychoth rapie cognitivo comportementale En fait celle ci s i
69. i t affect e Pas du Un peu Mod r ment Beaucoup par tout Cela ne m a pas C tait tres Je pouvais a beaucoup d plaisant mais peine le d rang e supportable supporter 1 Sensations d engourdissement ou de 0 1 2 3 picotement 2 Bouff es de chaleur 0 1 2 3 3 Jambes molles tremblements dans les 0 1 2 3 jambes 4 Incapacit de se d tendre 0 1 2 3 5 Crainte que le pire ne survienne 0 1 2 3 6 Etourdissement ou vertige d sorientation 0 2 3 re Battements cardiaques marqu s ou rapides 0 1 2 3 8 Mal assur e manque d assurance dans 0 1 2 3 mes mouvements 9 Terrifi e 0 1 2 3 10 Nervosit 0 1 2 3 11 Sensation d touffement 0 1 2 3 12 Tremblements des mains 0 1 2 3 13 Tremblements chancelant e 0 1 2 3 14 Crainte de perdre le contr le de soi 0 1 2 3 15 Respiration difficile 0 1 2 3 16 Peur de mourir 0 1 2 3 17 Sensation de peur avoir la frousse 0 1 2 3 18 Indigestion ou malaise abdominal 0 1 2 3 19 Sensation de d faillance ou 0 1 2 3 d vanouissement 20 Rougissement du visage 0 1 2 3 21 Transpiration non associ e a la chaleur 0 1 2 3 Utilis par le Laboratoire d Etude du Trauma Traduction fran aise Mark Freeston 1989 Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 52 COMMENT INTERPRETER LES RESULTATS DES INVENTAIRES DE BECK POUR LA DEPRESSION ET L ANXIETE 0 9 normal 10 19 d pr
70. i pharmacologique au long cours th rapeute ou m decin de famille Revoir avec le patient les principales tapes du traitement gt gt gt Moyens utilis s pour modifier les pens es croyances et motions dysfonctionnelles Moyens utilis s pour modifier les comportements dysfonctionnels et am liorer les relations interpersonnelles Comment utiliser ces outils dans le futur si des difficult s se pr sentent nouveau Pr voir des entrevues de suivi si indiqu es booster sessions Rechute gt VV V WV Qu est ce qu une rechute Possibilit s d une rechute Sympt mes laissant pr sager une rechute Comment utiliser les outils appris pendant le traitement en cas de rechute Quand et qui consulter si n cessaire Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 48 C ETAPES DU TRAITEMENT DE LA DEPRESSION MAJEURE DONT L INTENSITE SE SITUE D EMBLEE DE MOD R E A L G RE Le traitement de cette forme de d pression est relativement semblable a celui de la d pression s v re qui devient graduellement mod r e puis l g re Les principales diff rences sont les suivantes 1 Les mesures d urgence sont moins n cessaires et moins nombreuses 2 L enseignement des principes de l activation comportementale est g n ralement de plus courte dur e m me si on peut assigner un devoir comportemental a chaque session 3 L
71. icult me rendormir m arriver 3 Je me r veille t t chaque jour et je ne peux dormir 2 Je sens que je suis ou serai puni e plus de cinq heures Si Je sens que je m rite d tre puni e 3 Je veux tre puni e Af 0 Je ne suis pas plus fatigu e que d habitude 1 Je me fatigue plus facilement qu avant Ts 0 Je ne me sens pas d u e de moi m me 2 Je me fatigue faire quoi que ce soit AG je suis d u e de moi m me 3 Je suis trop fatigu e pour faire quoi que ce soit dite Je ne m aime pas 2 Je suis d go t e de moi m me 18 0 Mon app tit est aussi bon que d habitude SEH Je me hais 12 Mon app tit n est plus aussi bon que d habitude 2 Mon app tit est beaucoup moins bon maintenant 8 0 Je ne sens pas que je suis pire que les autres 3 Je n ai plus d app tit du tout 1 Je me critique pour mes faiblesses et mes erreurs 2 Je me bl me pour mes fautes 19 0 Je n ai pas perdu beaucoup de poids si j en ai 3 5 Je me blame pour tout ce qui m arrive de mal vraiment perdu derni rement 1 J ai perdu plus de 5 livres 9 Je n ai aucune id e de me faire du mal 2 J ai perdu plus de 10 livres J ai des id es de me faire du mal mais je ne les mettrais 3 J ai perdu plus de 15 livres pas ex cution 2 Je sens que je serais mieux mort e 20 0 Je ne suis pas plus pr occup e de ma sant que 2 Je sens que ma famille serait mieux si j tais
72. if majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 62 L AFFIRMATION DE SOI D finition du comportement affirmatif L affirmation de soi consiste en la capacit d exprimer ses motions ses d sirs et ses opinions et de d fendre ses droits tout en respectant ceux des autres ceci de fa on directe honn te et appropri e Les trois aspects essentiels dont il faut tenir compte pour r ussir s affirmer e Conna tre ses motions ses d sirs ses opinions et ses droits e Tenir compte des motions des d sirs des opinions et des droits d autrui e Communiquer ses motions ses d sirs ses opinions et ses droits de fa on ad quate Reconna tre les autres comportements et leurs caract ristiques Soumis Incapacit d exprimer ses motions ses d sirs et ses opinions ou les exprimer de fa on inappropri au d triment de ses propres droits peut tre je ne sais pas etc Agressif Etre en mesure d exprimer ses motions ses d sirs et ses opinions ainsi que de d fendre ses droits mais souvent au d triment des droits des autres et ceci de fa on directe et souvent honn te mais plut t inappropri e hausser le ton manifester de la col re etc Manipulateur Exprimer de fa on indirecte et souvent malhonn te ses motions ses d sirs et ses opinions dans le but de satisfaire ses besoins et de d fendre ses droits au d triment des besoins et des droits des autres si tu m aimes vraiment tu
73. ion n gative de lui m me se voit comme tant globalement d ficient indigne inad quat et ne poss dant pas les qualit s requises pour atteindre ses buts ou tre heureux worthlessness Exemples Je ne vaux pas grand chose je me d teste je suis faible sans valeur je suis un perdant un rat qu y a t il de si mauvais en moi Le d prim a une vision n gative de l entourage Il voit l entourage comme ne l aimant pas ne le comprenant pas lui en demandant trop et ne lui donnant pas ce qui lui revient En r sum l entourage est impuissant ou hostile helplessness Exemples Personne ne me comprend personne ne peut vraiment m aider comment pouvez vous vous mettre ma place vous n avez jamais t d prim Le d prim a une vision n gative du futur a l impression que le futur ne lui r serve que des d ceptions des checs et des rejets et qu il ne s en sortira pas hopelessness Exemples Je n ai plus d espoir plus d avenir a ne vaut pas la peine je ne puis supporter cela plus longtemps La triade cognitive peut donc se r sumer en trois phrases Je ne vaux pas cher ou je ne vaux rien au moins dans un de mes r les L entourage m est hostile ou impuissant m aider Je ne m en sortirai pas Cette triade peut varier en intensit selon le syndrome d pressif concern et l accent peut tre mis davantage sur l un ou l autre de ses aspects mais dans toute d pression le moindrement s rieuse le
74. is tellement triste ou malheureux se que cela me 2 Je me sens irrit e tout le temps fait mal 3 Je ne suis plus irrit e du tout par les choses qui 3 Je suis tellement triste ou malheureux se que je ne m irritent habituellement peux plus le supporter 12 0 Je n ai pas perdu int r t aux autres 2 0 Je ne suis pas particuli rement pessimiste ou 1 Je suis moins int ress e aux autres maintenant d courag e propos du futur qu auparavant 1 Je me sens d courag e propos du futur 2 J ai perdu la plupart de mon int r t pour les autres et 2 Je sens que je n ai rien attendre du futur j ai peu de sentiment pour eux 2 Je sens que je n arriverai jamais surmonter mes 3 J ai perdu tout mon int r t pour les autres et je ne me difficult s soucie pas d eux du tout 3 Je sens que le futur est sans espoir et que les choses ne peuvent pas s am liorer 13 0 Je prends des d cisions aussi bien que d habitude 1 J essaie de remettre plus tard mes d cisions g 0 Je ne sens pas que je suis un chec 2 J ai beaucoup de difficult s prendre des d cisions 17 Je sens que j ai chou plus que la moyenne des gens 3 Je ne suis pas capable de prendre des d cisions du 26 Je sens que j ai accompli tr s peu de choses qui aient tout de la valeur ou une signification quelconque 2 Quand je pense ma vie pass e je ne peux voir rien 14 0 Je n ai pas l impression de para tre
75. it sur votre continuation a prendre vos antid presseurs m me lorsque vous ne sentiez pas de b n fice imm diat De la m me fa on nous vous demandons d aborder les s ances et les travaux a domicile avec un esprit de patience et de persistance vous engageant a y mettre le temps et les efforts qui vous seront demand s tout en acceptant avec patience que les fruits de vos efforts peuvent ne pas appara tre imm diatement Lors de la premi re rencontre vous pourrez posez les questions que vous avez concernant cet nonc vous pourrez trouver utile de prendre en note les points que vous voudriez clarifier Bonnes exp riences Traduit par L on Maurice Larouche de Segal Z Williams M Teasdale J 2002 MBCT Guilford Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 86 SECTION VII BIBLIOGRAPHIE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 2013 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth ed Arlington VA American Psychiatric Publishing BECK A T et coll 1979 Cognitive Therapy of Depression New York Guilford Press BECK J S 2011 Cognitive Therapy Basics and Beyond New York Guilford Press BENTLER L E MACHADO P P P ENGLE D MOHR D 1993 Differential Patient Treatment among Cognitive Experiential and Self directed Psychotherapies Journal of Psychotherapy Integration 3 15 30 BLACKBURN I M
76. ituation Pensees Comportement Sensations Ce cercle vicieux peut avoir des effets nuisibles sur vos motions Il peut cr er de nouvelles situations qui peuvent empirer votre tat Vous pourrez avoir une perception Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 67 irr aliste et contre productive de vous m me En cas de d tresse on peut avoir tendance sauter aux conclusions et interpr ter les v nements de fa on extr me et contre productive La TCC peut vous aider briser ce cercle vicieux de pens es motions et comportement En d cortiquant les l ments de ce cycle vous pourrez par des techniques enseign es pendant les s ances modifier votre tat motionnel Avec le temps vous trouverez vos propres trucs pour mieux faire face ces probl mes Qu est ce que la TCC en pratique Les consultations La TCC se fait en groupe et en individuel Elle est aussi accessible travers la lecture de livres sp cialis s par exemple Etre bien dans sa peau de David Burns ou Surmonter la d pression de Dennis Greenberger et Christine Padesky ou de programmes informatiques interactifs ex https moodgym anu edu au welcome http www llttf com Si vous tes en th rapie individuelle Vous rencontrerez un th rapeute pour 5 20 sessions chaque semaine ou a toutes les deux semaines Chaque s ance
77. les en seraient les cons quences Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 24 a Quelle est l vidence pour ou contre cette id e Dans cette cat gorie on retrouve les questions cherchant a verifier la justesse de l affirmation du sujet gt Est ce bien vrai gt Sur quelles preuves vous basez vous pour dire cela gt tes vous bien s r gt En quoi tes vous oblig gt Les choses se sont elles vraiment pass es comme cela gt Y a t il une loi qui dise cela gt Ne seriez vous pas port a exag rer gt Vos sources d information sont elles bonnes gt Ne remplacez vous pas des probabilit s par des certitudes Etc Cette cat gorie de questions permet d abord au th rapeute d obtenir de l information sur la fa on dont le patient per oit et d forme la r alit Il peut rapidement se rendre compte de la nature exacte de ses erreurs logiques de ses hypoth ses fausses ou des informations erron es sur lesquelles il appuie son raisonnement partir de l en lui fournissant une information plus exacte ou de pr f rence en continuant son questionnement il peut l amener r aliser ses erreurs et remplacer ses fausses interpr tations par d autres plus conformes la r alit Exemple Est il bien vrai que vous tes un mis rable individu parce que vous avez perdu votre emploi Sur quoi vous basez vous pour dire cela Les
78. let s Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 84 Cette approche d pend enti rement sur notre volont de faire les travaux a domicile entre les rencontres Ces travaux a la maison vont prendre au_moins une heure par jour six jours par semaine pour les huit semaines que va durer le programme Cela va comporter des taches comme couter des cassettes enregistr es faire de brefs exercices et ainsi de suite d pendant des s ances Nous reconnaissons que cela est souvent tr s difficile de d couper une portion de temps pour quelque chose de nouveau tant donn que vos vies sont d ja tres occup es et tres charg es Cependant cet engagement de prendre du temps pour vos travaux a domicile est une partie essentielle du programme si vous ne vous sentez pas capable de prendre cet engagement il serait mieux de ne pas entreprendre le programme a ce temps ci Faire face aux difficult s Les s ances et les travaux assign s peuvent vous enseigner a tre plus conscients et a vivre au pr sent dans chaque instant de votre vie La bonne nouvelle est que cela va rendre votre vie plus int ressante plus vivifiante plus gratifiante D un autre c t cela veut dire affronter ce qui est pr sent m me quand cela est d plaisant et difficile En pratique vous allez trouver que faire face et reconnaitre les difficult s est la fagon la plus efficace a long terme de
79. lexe dont l efficacit d pend en bonne partie du niveau de comp tence et d exp rience du th rapeute Elle n cessite un temps assez long surtout si on retrouve chez le patient des traits de personnalit pathologiques l axe II En terminant voici quelques croyances d pressog nes selon Beck gt Dans la vie je suis une personne inf rieure aux autres Par cons quent je dois compenser mon inf riorit d une fa on ou d une autre Pour tre heureux je dois sans cesse tre aim et r ussir tout ce que j entreprends Ma valeur comme tre humain d pend de ce que les autres pensent de moi Si je fais une erreur cela signifie que je suis stupide VV V WV Si quelqu un est en d saccord avec moi cela signifie qu il ne m aime pas Etc 4 tape facultative cibler les ruminations Lorsque le patient est en r mission on peut aussi choisir de lui enseigner des techniques m ditatives pour diminuer sa tendance ruminer et ainsi possiblement diminuer les risques de rechute Dans les approches cognitivo comportementales bas es sur les principes qui sous tendent la m ditation telles la th rapie cognitive bas e sur la m ditation Segal Teasdale Williams 2012 la th rapie dialectique comportementale Linehan 1993 ou la th rapie de l acceptation et l engagement Hayes Strosah Wilson 2011 on vise l observation des pens es sans chercher les modifier m me si elles sont biais es et dysfonctionnelles L
80. m dicament apr s le repas Ajouter dimenhydrinate 25 50 Risque de naus es fluvoxamine gt venlafaxine gt sertraline gt parox tine gt Fluox tine gt citalopram gt mirtazapine gingembre Dysfonctions sexuelles Attendre que le patient tol re le m dicament R duire la dose risque de perte d efficacit Changer d antid presseur ex bupropion mirtazapine ou moclobemide En cas de baisse de libido ajouter Amantadine 100 400 PRN Bupropion 100 300 Buspirone 15 60 B than col 10 50 PRN Sild nafil 25 100 PRN Yohimbine 5 4 16 2PRN En cas d anorgasmie ajouter Amantadine 100 400 Bupropion 75 150 Buspirone 15 60 Mirtazapine 15 45 Sild nafil 25 100 PRN 1er choix Yohimbine5 4 10 8 Gain pond ral Exercice physique R gime alimentaire Bupropion 100 300 Topiramate 50 300 Axid 300 BID Syndrome de retrait Si b nin soutien Diminution progressive de la dose dans le cas d antid presseurs risque plus lev i e parox tine ATC IMAO venlafaxine Traitement symptomatique ex anxiolytique anti m tique Cas mod r s s v res e Reprendre antid presseur e Passer un agent demie vie plus longue ex Prozac puis diminuer progressivement Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 SECTION IV MODELE COGNITIVO COMPORTEMENTAL DU TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR A L APPR
81. mort e d habitude S J ai des plans d finis pour un acte suicidaire 1 Je suis pr occup e par des maux ou des douleurs 3 Je me tuerais si je le pouvais ou des probl mes de digestion ou de constipation 2 Je suis tellement pr occup e par ce que je ressens 10 0 Je ne pleure pas plus que d habitude ou comment je me sens qu il est difficile pour moi de 1 Je pleure plus maintenant qu auparavant penser autre chose 2 Je pleure tout le temps maintenant Je ne peux plus 3 Je pense seulement ce que je ressens ou comment m arr ter je me sens 3 Auparavant j tais capable de pleurer mais maintenant je ne peux pas pleurer du tout m me si je le veux 21 0 Je n ai not aucun changement r cent dans mon int r t pour le sexe 1 Je suis moins int ress e par le sexe qu auparavant 2 Je suis beaucoup moins int ress e par le sexe maintenant 3 J ai compl tement perdu mon int r t pour le sexe Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 51 INVENTAIRE DE BECK POUR L ANXIETE Nom Date R sultat Voici une liste de sympt mes courants dus l anxi t Veuillez lire chaque sympt me attentivement Indiquez en encerclant le chiffre appropri quel degr vous avez t affect par chacun de ces sympt mes au cours de la derni re semaine aujourd hui inclus Au cours des 7 derniers jours j a
82. nces as Ecrivez le afin de vous souvenir de vos Objectifs cherchez atteindre vos buts progr s November 2009 Royal College of Psychiatrists This leaflet may be downloaded printed out photocopied and distributed free of charge as long as the Royal College of Psychiatrists is properly credited and no profit is gained from its use Permission to reproduce it in any other way must be obtained from the Head of Publications The College does not allow reposting of its leaflets on other sites but allows them to be linked to directly Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 L ACTIVATION COMPORTEMENTALE La d pression est un cercle vicieux Elle vous ralentit mentalement et physiquement Tout devient un effort et vous vous fatiguez facilement Vous en faites de moins en moins et vous vous blamez ensuite parce que vous ne faites plus rien Vous en venez a croire que vous ne pouvez rien faire et que vous ne surmonterez jamais la d pression Cette pens e vous d prime encore plus C est encore plus difficile de faire quelque chose etc Surmonter le probl me par l activation comportementale Lorsqu on devient plus actif on sort du cercle vicieux Cette strat gie comporte plusieurs avantages On se sent mieux lorsqu on est actif Au minimum on s attarde moins aux sentiments douloureux On peut avoir l impression de reprendre le contr le de sa vie et fair
83. niveau des relations interpersonnelles Les principales caract ristiques de son mode d intervention sont les suivantes a Les quatre types de probl mes interpersonnels les plus fr quents et les plus importants sont la r action de deuil pathologique les conflits interpersonnels surtout conjugaux les changements de r le divorce retraite perte d emploi changement d emploi d m nagement etc et les d ficits interpersonnels en particulier la solitude Dans l approche interpersonnelle le traitement est ax sur les relations interpersonnelles et il se limite un seul de ces probl mes parfois deux tout au plus b La psychoth rapie interpersonnelle est structur e dans ce sens qu elle est limit e dans le temps 12 16s ances et que les principales tapes sont bien d crites et d limit es c Le th rapeute est actif et directif d Il met l accent sur les capacit s du patient et il essaie surtout de lui montrer s adapter ses probl mes plut t que de les r gler jamais e L approche interpersonnelle est int grative en ce sens qu elle n exclut pas la pharmacoth rapie et qu elle accepte la combinaison avec d autres approches f Elle est ouverte la recherche qu elle juge indispensable pour rendre la psychoth rapie plus rigoureuse et efficace L APPROCHE INTERPERSONNELLE DANS LE TRAITEMENT DE LA D PRESSION Concr tement en clinique l approche interpersonnelle a d velopp quatre protocoles simples et rela
84. ns le traitement de la d pression majeure sont les suivantes 1 tape Bien expliquer la nature et l objectif du traitement Plus un patient comprend la nature d un traitement et les raisons pour lesquelles il est prescrit plus il est motiv et port collaborer On peut commencer illustrer l impact des comportements sur les motions en pr sentant les deux cercles vicieux de la d pression 2 tape Remettre au patient la grille intitul e Registre des activit s quotidiennes pour d buter l auto observation La premi re tape de l activation comportementale est l auto observation Gr ce au registre des activit s quotidiennes le th rapeute pourra valuer les comportements actuels du patient c est dire jusqu quel point il est actif ce qu il fait quand il le fait et quel est son degr de tristesse de ma trise ou de plaisir dans ces divers comportements Les sph res d activit s les plus importantes concernent l hygi ne de vie est ce que la personne mange convenablement est ce Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 21 qu elle fait un peu d exercice quand et comment dort elle le travail incluant la tenue de maison la vie familiale la vie sociale et les loisirs On demande au patient de remplir la grille jusqu la prochaine visite selon les objectifs du th rapeute et de coter au besoin les activit s de z ro a di
85. nt resse depuis ses d buts au traitement de la d pression Son efficacit dans ce domaine a t d montr e par des recherches abondantes et convaincantes Donnons quelques exemples La psychoth rapie cognitive seule est autant ou plus efficace moyen et long terme que les antid presseurs Cottraux J 1990 p 198 Deux m ta analyses Dobson 1989 28 tudes et Robinson et coll 1990 58 tudes d montrent une efficacit gale ou sup rieure de la psychoth rapie cognitive aux autres formes de psychoth rapie dans le traitement de la d pression Seule la psychoth rapie interpersonnelle a galement fait l objet d abondantes recherches et poss de des r sultats comparables ceux de lapproche cognitivo comportementale p ex Luty et al 2007 Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 SECTION II EVALUATION DU TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR Cette section se divise en deux parties 1 1 Les crit res diagnostiques d un pisode d pressif majeur selon le DSM 5 1 2 Les diagnostics diff rentiels 11 3 Les outils d valuation pour un pisode d pressif majeur 11 1 LES CRIT RES DIAGNOSTIQUES D UN EPISODE DEPRESSIF MAJEUR SELON LE DSM 5 A Five or more of the following symptoms have been present during the same 2 week period and represent a change from previous functioning at least one of the symptoms is either 1 depressed mood or
86. omportement en tenant compte des besoins et des droits de l autre e Conna tre les risques li s au comportement affirmatif et reconna tre les peurs et les pens es qui s y rattachent e Se rappeler qu il est pr f rable de juger l acte et non la personne e Garder son calme e Accepter les compromis e Choisir le moment le plus appropri pour passer l action e Agir 8 valuer les r sultats Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 64 La th rapie cognitivo comportementale Objectifs Ce d pliant est destin ceux qui veulent en savoir plus sur la th rapie cognitivo comportementale ou TCC Il traite de son mode d action ses indications ses effets directs et secondaires ainsi qui des traitements alternatifs Qu est ce que la TCC C est une fa on d explorer votre perception de vous m me du monde en g n ral et des autres comment votre comportement influence vos pens es et vos motions La TCC peut vous aider modifier votre fa on de penser l aspect cognitif et votre fa on d agir l aspect comportemental Ces changements devraient am liorer votre tat motionnel Contrairement d autres traitements cette th rapie est centr e sur vos probl mes actuels Au lieu d analyser votre pass pour trouver les causes de vos sympt mes cette forme de th rapie vous aide trouver des techniques pratiques pour
87. on le patient se concentre sur chaque inspiration et sur chaque expiration en y revenant chaque fois qu il r alise qu il tait entrain par le courant des pens es des exercices de hatha yoga se concentrer sur chaque mouvement et chaque position et la marche m ditative se concentrer sur chaque pas Comme les ressources attentionnelles sont limit es le patient qui se concentre sur ces diff rents l ments est moins en mesure de consacrer de l nergie aux ruminations qui favorisent l apparition et le maintien de la d pression 5 me tape maintien Plusieurs mesures simples peuvent favoriser le maintien des acquis long terme 1 Entrevues de consolidations booster sessions Une deux entrevues de consolidation trois six ou 12 mois apr s la fin de la th rapie peuvent aider le patient garder de bonnes habitudes 2 R sum de la th rapie On peut inviter le patient faire un r sum de ce qui lui a t le plus utile en th rapie Il pourra r f rer ult rieurement ce r sum en cas de difficult s Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 33 3 Fiche th rapeutique coping card de pr vention de rechute Le patient peut aussi se pr parer une petite fiche th rapeutique intitul e En cas de rechute Cette fiche peut tre s par e en deux parties La premi re partie pr sente une liste des sympt mes qui peuvent indiqu
88. origine de chaque motion dysfonctionnelle en commen ant par celle qui affecte le plus le patient la hot thought ou la pens e chaude La restructuration se fait de la m me fa on qu l tape pr c dente Le th rapeute va apprendre au patient les fa on de faire et l accompagner dans cet apprentissage On utilise le questionnement socratique et on regroupe les questions autour des trois grands th mes familiers en psychoth rapie cognitive Quelle est l vidence pour ou contre cette id e Serait il possible de le voir autrement Et si cela arrivait Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 29 quelles seraient les cons quences Dans la mesure du possible le questionnement socratique ou la discussion se poursuivent tant que le patient n a pas modifi au moins partiellement sa croyance erron e f Lorsque la restructuration est termin e on inscrit les pens es plus r alistes dans la colonne intitul e pens e alternative et dans la derni re colonne on r value l intensit de l motion et des pens es dysfonctionnelles en cotant nouveau avec un chiffre allant de 0 100 Plus l intensit aura diminu plus la restructuration cognitive aura t efficace g Entre les s ances le patient suit une d marche identique Il note ses pens es par crit lorsque survient une motion dysfonctionnelle et quand il a un moment libre il les restructure
89. outcome Research Psychological Bulletin 108 30 49 SEGAL Z TEASDALE J WILLIAMS J 2012 Mindfulness Based Cognitive Therapy for Depression New York Guilford Press Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 88 ANNEXE LA PSYCHOTHERAPIE INTERPERSONNELLE La psychoth rapie interpersonnelle a pris naissance au d but des ann es 80 grace surtout aux travaux de deux Am ricains Gerald Klerman psychiatre et Myrna Weissman travailleuse sociale Les deux sont de formation analytique mais ils ont t surtout influenc s par l cole culturaliste de Harry Stack Sullivan Eric Fromm et Adolf Meyer qui a contribu avant tout a mettre en vidence l importance des relations interpersonnelles sur la formation de la structure de la personnalit de m me que sur le fonctionnement de l individu au quotidien Plus tard les apports de John Bowlby et sa th orie de l attachement ont aussi beaucoup influence la demarche th rapeutique L approche interpersonnelle a sp cifiquement pour but de traiter la d pression ce n est que tout r cemment qu on a commenc l utiliser pour d autres pathologies et elle r pond quatre objectifs sp cifiques gt Garder les aspects utiles de la psychanalyse pour traiter la d pression mais se d barrasser des aspects inutiles et encombrants gt Tenir d abord compte des aspects interpersonnels qui sont primordiaux dans l
90. pharmacologique Compl ter au besoin les formules d assurance ou autres documents ce qu il est pr f rable de faire en d but d entrevue Revoir avec le patient le registre des activit s quotidiennes compl t au cours des derniers jours Noter les activit s plaisantes et valorisantes Faire le lien entre les activit s et l humeur Questionner le patient sur ses activit s pr f r es et son emploi du temps avant le d but de la maladie Se servir de ces informations pour d buter le traitement comportemental de la d pression de fa on syst matique a Bien expliquer la nature et l objectif du traitement s occuper et socialiser le plus possible pour en revenir un emploi du temps comparable celui qui tait pr sent avant le d but de la maladie b Tracer un programme pour les jours venir planification des activit s c Augmenter graduellement les t ches assignation des t ches gradu es On peut cibler les t ches vit es par le patient parce qu elles lui semblent insurmontables procrastination d Impliquer l entourage dans le traitement e Continuer d utiliser le registre des activit s quotidiennes pour v rifier l efficacit et la progression du traitement comportemental f Continuer de la sorte tant que le patient n est pas revenu a un emploi du temps comparable celui qui existait avant le d but de la maladie D but de la restructuration cognitive un niveau superficiel non syst matis Cibl
91. pire d autre qu un grand nombre d checs qu auparavant 3 Je sens que je suis un chec complet en tant que 1 Je m inqui te de para tre vieux vieille et sans attrait personne parent mari femme 2 Je sens qu il y a des changements permanents dans mon apparence et que ces changements me font 4 0 Je ne suis pas particuli rement m content e para tre sans attrait 1 7 Je me sens tann e la plupart du temps 3 Je me sens laid e et r pugnant e E Je ne prends pas plaisir aux choses comme auparavant 2 Je n obtiens plus de satisfaction de quoi que ce soit 15 0 Je peux travailler pratiquement aussi bien qu avant 3 Je suis m content e de tout 1 J ai besoin de faire des efforts suppl mentaires pour commencer faire quelque chose 5 0 Je ne me sens pas particuli rement coupable 1 Je ne travaille pas aussi bien qu avant 1 Je me sens souvent mauvais e ou indigne 2 J ai besoin de me pousser fort pour faire quoi que ce 1 Je me sens plut t coupable soit 26 J Je me sens mauvais e et indigne presque tout le 3 Je ne peux faire aucun travail temps 3 Je sens que je suis tr s mauvais e ou tr s indigne 16 0 Je peux dormir aussi bien que d habitude 16 Je me r veille plus fatigu e que d habitude 6 Je n ai pas l impression d tre puni e 2 Je me r veille 1 2 heures plus t t que d habitude et 1 J ai l impression que quelque chose de malheureux peut j ai de la diff
92. pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 on a fey 10 11 36 A ETAPES DU TRAITEMENT DE LA DEPRESSION MAJEURE DONT L INTENSITE EST SEVERE 1 ENTREVUE Histoire de cas habituelle incluant risque suicidaire la liste des probl mes et des objectifs de traitement tels que d clin s par le patient Eliminer l organicit Poser le diagnostic Expliquer le diagnostic Rencontrer le conjoint et les membres de la famille ou de lentourage s ils sont disponibles et s assurer de leur collaboration dans la mesure du possible Evaluer les objectifs et les attentes du patient et de la famille D crire les grandes lignes du plan de traitement en conciliant les objectifs du patient et de la famille avec ceux du th rapeute D crire le mod le cognitivo comportemental Prescrire la m dication indiqu e Prendre les mesures d urgence qui s imposent gt Hospitalisation gt Garde pr ventive gt Arr t de travail gt Emp cher les prises de d cision trop brusques inspir es par la pathologie s paration du conjoint vente d un commerce ou de la maison etc gt Etc Compl ter avec le patient les inventaires de Beck pour la d pression et l anxi t Travaux domicile gt Pr senter les cercles vicieux de la d pression gt Remettre au patient un exemplaire du registre des activit s quotidiennes et lui demander de le compl ter r guli rement ju
93. r de l ordre dans lequel vous les crivez Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 79 2 les classer selon un ordre de priorit Qu est ce qui doit tre fait en premier Si vous ne pouvez prendre une d cision ou si ce n est pas important classez les en ordre alphab tique L important maintenant c est de faire quelque chose 3 prendre la premi re t che et la diviser en tapes Que devez vous faire d abord pour la compl ter 4 faire une r p tition mentale tape par tape Ecrivez les difficult s pratiques que vous seriez susceptible de rencontrer et essayez de voir ce que vous pourriez faire pour les solutionner 5 crire les pens es n gatives qui mergent propos de la t che et r pondez y les reconna tre et y r pondre de fa on constructive Si vous ne trouvez pas de r ponse simplement noter les pens es et discutez en avec votre th rapeute plus tard Puis concentrez vous sur l activit tape par tape crivez ce que vous avez fait sur le registre des activit s quotidiennes et cotez le plaisir et la valorisation sur une chelle de 0 10 8 focus sur ce que vous avez fait pas sur ce qui vous reste faire Attention aux pens es qui vous am nent minimiser ce que vous avez fait 9 faire la prochaine activit Probl mes qui peuvent survenir 1 difficult se motiver dire sp cifiquement son corps
94. recueilli et on le revoit en sa compagnie On en profite pour corriger nuancer et r expliquer selon les besoins On peut expliquer qu au d but les motions peuvent tre amplifi es puisqu on observe les pens es et les motions plut t que les viter mais qu on enseignera par la suite comment r valuer les pens es pour pouvoir moduler l motion En attendant le patient peut se distraire lorsqu il constate que les motions sont trop p nibles ex se concentrer sur ce qui l entoure etc d Lorsque le patient est finalement capable de reconna tre clairement ses motions dysfonctionnelles s il les attribue non plus aux v nements mais ses pens es et s il peut identifier sans trop de difficult les pens es correspondant chacune d entre elles il est alors pr t pour la restructuration cognitive en tant que telle e Le th rapeute peut alors proc der de la fa on suivante il commence d abord par identifier clairement toutes les motions dysfonctionnelles cons cutives une situation donn e de m me que les pens es qui les provoquent Il importe de ne pas aborder deux familles d motions simultan ment i e la col re la tristesse l anxi t la culpabilit la honte si on ne veut pas se perdre en cours de route Il demande au patient d indiquer les faits qui am nent a voir les choses de cette fa on Puis il apprend au patient les mani res de questionner la v racit l utilit des pens es irr alistes l
95. s votre emploi du temps Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 15 Comment le faire Dans les prochains jours dans votre agenda ou sur votre grille crivez 1 Vos activit s Ecrivez ce que vous faites heure par heure 2 Plaisir et maitrise Evaluez le plaisir P et le sentiment de fiert maitrise M sur une chelle de 0 a 10 que vous procure chaque activit P10 signifie que vous avez vraiment eu beaucoup de plaisir et PO signifie que vous n avez pas du tout aim l activit M est le sentiment de fiert ma trise que vous prouvez lorsque vous faites une activit Etant donn votre tat combien de fiert prouvez vous M10 indique qu il s agit d un r el accomplissement et MO signifie que a n en n tait pas un du tout Probl mes fr quents dans l auto observation Penser qu on ne fait rien S asseoir devant la TV est une activit Aller au lit ou regarder par la fen tre en sont d autres Vous ne faites jamais rien Mais certaines activit s sont moins aidantes que d autres Il serait utile de les identifier sur une grille plut t que d crire rien Sous estimer ses accomplissements M doit refl ter le degr d effort d ploy lors d une activit compte tenu de ce que vous vivez actuellement Il ne faut pas se comparer a avant la d pression ou se comparer d autres Lorsqu on est d prim des choses qui sont faciles d
96. s ensemble et vous contr lerez ainsi la situation Quelle est la dur e du traitement La th rapie peut s taler sur une p riode allant de 6 semaines a 6 mois Cela d pend de la nature de votre probleme et de votre progr s La TCC est plus ou moins disponible a travers le Canada et il est possible que vous soyez plac sur une liste d attente avant de recevoir votre traitement Et si les sympt mes revenaient Il y a toujours un risque d un retour de la d pression ou des troubles anxieux Dans ce cas les techniques que vous avez apprises au cours de votre traitement devraient vous aider mieux contr ler vos sympt mes II est important que vous continuiez pratiquer les techniques TCC m me lorsque vous vous sentez mieux et en l absence de sympt mes Certaines recherches sugg rent que la TCC est plus efficace que les antid presseurs pour diminuer les risques de rechute en d pression Il se peut que vous deviez reconsulter votre th rapeute au besoin Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 71 Quel sera l impact de la TCC sur ma vie La d pression et l anxi t sont tr s d sagr ables Elles peuvent avoir des effets n gatifs sur votre qualit de vie La TCC peut vous aider contr ler vos sympt mes Il est improbable qu elle ait un impact n gatif sur votre vie a part le temps que vous devrez d dier a la th rapie Comment est
97. s trois aspects vont presque toujours exister simultan ment sous une forme ou sous une autre Cette triade favorise l apparition des sympt mes d pressifs leur maintien et leur accentuation Par exemple gt Au plan affectif comment ne pas tre triste pessimiste honteux hostile ou s auto d valoriser si on pense qu on ne vaut pas cher et que l entourage ne nous apporte pas ce dont nous avons besoin Au plan comportemental comment ne pas tre sans godt non motiv ou apathique si on pense qu il n y a pas d espoir Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 19 gt Au plan biologique la crainte de l avenir d coulant de l impression de ne pas pouvoir s en sortir va produire une anxi t chronique fr quemment responsable de somatisations multiples Par ailleurs le contenu des pens es ce que le patient pense est d pressog ne mais leur forme comment il pense lest aussi On sait maintenant que les ruminations c est dire les pens es r currentes persistantes non productives au sujet des sympt mes de d pression leurs causes possibles et leurs cons quences amplifient les affects et les pens es n gatives augmentent l accessibilit aux souvenirs n gatifs et alt rent la capacit r soudre des probl mes Ainsi par exemple si le patient est triste et qu il se met ruminer sur les cons quences de son arr t de travail il de
98. se le contraire Votre opinion est aussi bonne que la mienne L unique fa on de savoir est d essayer Faites en l essai honn tement Attitude essai erreur a n a pas march la vaisselle Vous n avez essuy que trois assiettes Ce n est d j pas si mal Voyons comment s y prendre pour en faire plus Il est plus important d essayer que de r ussir d Il est le plus souvent pr f rable de prendre note par crit des travaux domicile sur lesquels on s est entendu avec le patient et de demander celui ci d en faire autant Cette fa on de proc der donne plus de s rieux la prescription et permet de mieux suivre la bonne marche des travaux d une s ance l autre 4 tape Augmentation graduelle des t ches assignation des t ches gradu es Si tout va bien on augmente graduellement les t ches tous les trois ou quatre jours ou toutes les semaines jusqu ce que le patient soit revenu une activit normale En cours de route on peut lui sugg rer de d terminer lui m me ses t ches par exemple de pr parer tous les soirs apr s souper un horaire d taill des activit s de sa journ e du lendemain planification des activit s S il a tendance procrastiner il peut tenter de faire face aux d fis en d composant une t che qui lui semble impossible accomplir en plusieurs petites tapes Par exemple un patient d prim qui est d courag parce qu il doit faire r parer sa fournaise peut d ci
99. squ la prochaine entrevue gt Lui recommander de ne pas rester trop inactif et de socialiser dans la mesure du possible Surveiller l hygi ne de vie en particulier l alimentation et le sommeil Ces recommandations ont int r t tre faites devant les membres de la famille qui assument un r le de surveillance et de soutien gt Remettre au patient une copie de l inventaire de Beck pour la d pression et lui demander de la compl ter peu de temps avant la prochaine rencontre Continuer de la sorte a chaque rencontre pour surveiller l volution de la symptomatologie tant que l tat du patient ne s est pas consid rablement am lior Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 12 37 gt Remettre au patient un document expliquant la nature de la TCC Dans la d pression majeure s v re il est g n ralement pr f rable de rencontrer le patient plus qu une fois par semaine tant que le traitement n a pas commenc produire son effet si c est possible Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 38 2 ENTREVUE Suivi Suivi signifie ici comme dans les entrevues qui vont suivre de s informer sur l volution de la situation en g n ral et de la symptomatologie en particulier Revoir soigneusement l inventaire de Beck compl t avant la rencontre Assurer le suivi
100. st souvent utile de combiner des traitements m dicaux pour traiter la d pression pour agir sur le cerveau avec des approches psychologiques qui enseignent des nouvelles fa ons d aborder les pens es et les sentiments Traitement de la d pression Lorsque vous avez t d prim e dans le pass votre m decin peut vous avoir prescrit des antid presseurs Ils agissent par leurs actions sur les neurotransmetteurs dans votre cerveau Dans la d pression ces neurotransmetteurs travaillent de fa on insuffisante diminuant vos niveaux d nergie et votre humeur et d rangeant votre app tit et votre sommeil Ca prend un certain temps aux antid presseurs corriger les neurotransmetteurs mais la plupart des personnes verront des am liorations en six huit semaines M me si les antid presseurs habituellement travaillent bien pour r duire la d pression ils ne sont pas une cure permanente leurs effets continuent seulement aussi longtemps que vous continuez les prendre Votre m decin pourra continuer vous prescrire des antid presseurs pour des mois ou m me pour des ann es puisque c est maintenant la fa on d utiliser les antid presseurs si l on veut pr venir le retour de la d pression Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 83 Cependant bien des gens pr f rent utiliser d autres m thodes pour pr venir d autres d pressions C
101. suite cet v nement Ellis les nomme Belief B et Beck pens es imm diates ou pens es automatiques 3 Quelle motion r sulte de ces pens es imm diates Ellis appelle cette tape Consequence C 4 Les pens es imm diates sont elles vraies Si elles ne le sont pas par quelles autres pens es plus exactes pourrait on les remplacer De cette modification r sulte la restructuration cognitive Ellis la nomme Disputing D 5 L motion dysfonctionnelle en C est elle la m me ou a t elle diminu Plus elle se sera att nu e plus la restructuration cognitive aura t efficace C est l tape de l valuation E comme le dit Ellis Beck a repris et l g rement modifi le tableau de Ellis Il a invers B et C parce que pour la plupart des gens l motion est reli e plus spontan ment l v nement et aussi parce qu en psychoth rapie il est plus pratique de comparer les pens es imm diates et les pens es r alistes lorsqu elles sont voisines l une de l autre Beck demande galement au patient de coter l motion avant et apr s la restructuration sur une chelle de z ro cent Il sugg re de faire de m me pour le degr de croyance en la pens e imm diate puis en la pens e r aliste Selon la diff rence de pourcentage au niveau de chacune de ces tapes on peut appr cier l efficacit de la restructuration Nous vous proposons le tableau d enregistrement des pens es automatiques de
102. t en tudiant les divers syndromes d pressifs que Beck au tout d but a labor son mod le cognitif R sumons tr s bri vement sa th orie l dessus Suite l interaction de divers facteurs biologiques familiaux et socioculturels l individu d veloppe ce qu on appelle des sch mas et qui sont des structures cognitives inconscientes et relativement stables formant une grille d valuation qu il utilise pour percevoir et analyser la r alit Ces sch mas peuvent demeurer inactifs pendant un certain temps puis tre r activ s par des exp riences sp cifiques S ils sont adapt s la r alit leur pr sence permet l individu de traiter rapidement l information dans une situation donn e et de r agir de fa on mieux adapt e S ils sont erron s ils peuvent biaiser la perception des v nements et d clencher des r actions dysfonctionnelles ex dramatisation L ensemble des biais d interpr tation Beck les nomme les erreurs logiques et elles sont d crites dans le tableau la page 61 produit chez le d prim un discours int rieur qui est presque syst matiquement pessimiste irr aliste non justifi par les faits et automatique il est plus ou moins conscient Ce discours int rieur pr sente trois caract ristiques formant ce qu on appelle la triade cognitive de Beck Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 Vv 18 Le d prim a une vis
103. t or a specific plan for committing suicide B The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social ccupational or other important areas of functioning C The episode is not attributable to the physiological effects of a substance or to another medical condition Note Criteria A C represent a major depressive episode Note Responses to a significant loss e g bereavement financial ruin losses from a natural disaster a serious medical illness or disability may include the feelings of intense sadness rumination about the loss insomnia poor appetite and weight loss noted in Criterion A which may resemble a depressive episode Although such symptoms may be understandable or considered appropriate to the loss the presence of a major depressive episode in addition to the normal response to a significant loss should also be carefully considered This decision inevitably requires the exercise of clinical judgment based on the individual s history and the cultural norms for the expression of distress in the context of loss D The occurrence of the major depressive episode is not better explained by schizoaffective disorder schizophrenia schizophreniform disorder delusional disorder or other specified and unspecified schozophrenia spectrum and other psychotic disorders E There has never been a manic episode or a hypomanic episode Note This exclusion does not apply if all of the manic like or hypomanic like
104. tivement faciles suivre qui correspondent aux quatre grandes probl matiques interpersonnelles auxquelles elle s int resse Ils comprennent tous les quatre les trois tapes suivantes gt Bien identifier et documenter le probleme gt Etablir des objectifs clairs et limit s gt D crire la d marche suivre pour les atteindre En voici une br ve description Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 90 La r action de deuil a Bien diagnostiquer la pr sence d un deuil pathologique voir les sept indices les plus importants Klerman Weissman Interpersonal Psychotherapy of depression p 98 Vv VV V WV b Objectifs Faciliter le processus de deuil Permettre au patient de r tablir des int r ts et des relations pouvant se substituer ceux ou celles qui ont t perdus c Comment proc der Discuter des circonstances et des cons quences entourant le d c s ou la perte Identifier et travailler les motions dysfonctionnelles reli es la perte Identifier et modifier les croyances dysfonctionnelles concernant la perte Aider la personne se refaire de nouveaux int r ts ou de nouvelles relations sociales aspect comportemental Les conflits interpersonnels surtout conjugaux v v VV V Y a Bien documenter la pr sence et la nature du ou des conflits b Objectifs Aider le patient a bien identifier la pr
105. u on traite l insomnie des patients d prim s souffrant d insomnie importante un hypnotique peut tre utilis transitoirement surtout sil ny a pas de contre indication comme un pass de d pendance une d ficience une d mence ou un trouble de personnalit cf guide sur l insomnie de cette s rie pour une discussion plus d taill e des options On sugg re par contre d viter de prescrire des benzodiaz pines long terme car elles sont associ es un risque de d pendance d augmentation de l impulsivit d augmentation de la fatigue d anxi t rebond etc Combien de temps doit on poursuivre les antid presseurs Le risque de rechute lorsqu on cesse un antid presseur est de 50 apr s un pisode 70 apr s un 2 et 90 apr s un 3 Le traitement de maintien est donc crucial On doit aussi consid rer dans cette phase de traitement les facteurs suivants le risque de rechute augment s il y a pr sence de comorbidit et de sympt mes r siduels la s v rit de l pisode risque suicidaire psychose dysfonctionnement majeur les effets secondaires et la pr f rence du patient Apr s 1 pisode Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 on poursuit l antid presseur la m me dose jusqu 4 5 mois apr s la r mission totale des sympt mes Apr s 2 pisodes on continue 2 ans et apr s 3 pisodes on poursuit pendant 5 ans ou
106. ultat 5 s attendre un miracle le but imm diat est de suivre le plan pas de gu rir de la d pression Vous vous sentirez peut tre moins d prim en accomplissant certaines activit s et si vous devenez un peu plus actif vous vous sentirez mieux ventuellement Par contre il n existe pas de solution miracle Ne vous attendez pas tre gu ri de la d pression apr s avoir nettoy une armoire Sinon vous risquez d tre d u 6 arr tez vous lorsque vous vous sentez bien pas lorsque vous tes compl tement puis ou frustr par une activit Ceci vous permettra de vous sentir nergis par ce que vous venez de faire Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 81 Melanie Fennell Cognitive therapy for depression 1989 Traduit de l anglais par Thanh Lan Ng Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 82 Texte pr liminaire pour les participants a la th rapie cognitive bas e sur la m ditation D pression La d pression est un probl me tr s commun Vingt pour cent 20 des adultes deviennent s v rement d prim s au moins une fois dans leur vie La d pression implique des changements biologiques dans la fa on dont le cerveau fonctionne et des changements psychologiques dans la fa on dont nous pensons et nous ressentons cause de cela il e
107. ur v rifier s il y a une modification du poids Ajoutons que l on doit toujours accorder beaucoup d attention a l valuation et la r valuation du risque suicidaire Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 SECTION III TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR Avant d offrir un traitement au patient qui pr sente des sympt mes de d pression majeure il est pr f rable de s assurer d avoir exclu une condition organique maladies physiques substances psychoactives pouvant causer ces sympt mes On sugg re de faire un bilan de base comprenant au minimum une TSH et une FSC Si on envisage donner un antipsychotique atypique il faudra effectuer un suivi m tabolique peser et demander une glyc mie jeun les enzymes h patiques et un bilan lipidique puis r p ter 3 6 mois et annuellement Avant de prescrire un antid presseur il faut aussi s assurer qu il ne s agit pas d une maladie bipolaire et donc que le patient n a jamais pr sent d pisode de manie ou d hypomanie dans le pass cf questionnaire sur la maladie bipolaire si possible en confirmant avec un membre de la famille On peut galement demander s il existe une histoire familiale de trouble bipolaire En effet la prescription d un anti d presseur chez un patient bipolaire peut provoquer un virage en manie et amener une plus grande instabilit
108. v rit Les biais d interpr tation les plus fr quents sont 13 Tout ou rien ou blanc ou noir pens e dichotomique classer une situation dans l une de deux cat gories polaris es au lieu d un continuum Ex si je n ai pas 100 je ne suis rien Dramatisation Mettre les choses au pire Ex Personne ne m adressera la parole Disqualification le positif Se dire que les exp riences positives et les qualit s ne comptent pas Ex J ai eu une bonne note mais ca ne veut rien dire j ai t chanceuse Raisonnement motif Penser que quelque chose est vrai parce qu on le sent vraiment en ne tenant pas compte des faits qui le contredisent Ex Je sais que je ne suis pas nulle mais je me sens nulle Etiquetage Assigner une tiquette globale a quelqu un sans consid rer des alternatives plus plausibles Ex Je suis un nul C est un coeurant Magnification minimisation Quand on value une personne ou une situation on se penche sur le n gatif et on minimise le positif Ex Cette mauvaise valuation prouve que je suis nulle Les autres valuations toutes bonnes ne veulent rien dire Filtre mental Focus sur un d tail n gatif plut t que le portrait global Ex Comme j ai une cote n gative dans toute mon valuation ca veut dire que je suis incomp tent Lecture de la pens e Etre certain de savoir ce que les autres pensent en ne consid rant pas des alternatives plus plausibles Ex Il pense que je ne sais pas ce qu
109. viendra tr s d prim apr s un certain temps Il y a des th mes fr quents s attarder des pertes pass es analyser ses checs se comparer aux autres et se juger s v rement La tendance ruminer pr dit la probabilit de pr senter des sympt mes d pressifs et leur persistance Elle est associ e un plus haut risque de r currence Dans la d pression r siduelle les patients peuvent ruminer 50 75 du temps pendant 6 10 h chaque fois Les ruminations sont plus fr quentes chez les femmes Il y a aussi un chevauchement entre les inqui tudes associ es a l anxi t et les ruminations associ es la d pression Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 20 SECTION V PRINCIPALES ETAPES DE LA THERAPIE COGNITIVO COMPORTEMENTALE DU TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR On peut aborder le traitement de la d pression majeure en le divisant en quatre tapes 1 tape L valuation 2 tape L information au patient A Mod le cognitivo comportemental voir Section IV 3 tape Fixer des objectifs r alistes et pr parer un plan de traitement 4 tape Prescrire les m dicaments s il y a lieu voir Section III Nous d crirons maintenant de fa on d taill e la d marche comportementale et cognitive A LA D MARCHE COMPORTEMENTALE Les principales tapes de la d marche comportementale activation comportementale da
110. voyons maintenant ce qui vous reste trois enfants qui vous aiment et vous sont d vou s plusieurs autres membres de votre famille et plusieurs amis tes vous vraiment seule au monde c Et si cela arrivait quelles seraient les cons quences En mettant les choses au pire qu arriverait il Admettons que vous ayez fait une erreur est ce si terrible Pourriez vous quand m me tre heureux Votre avenir serait il compromis jamais Supposons que ce soit un chec n y aurait il que des inconv nients cette situation Y aurait il moyen de vous adapter cette situation VV VV VV WV Comment pourriez vous faire face Etc Le but de ce groupe de questions consiste a d dramatiser une difficult un p ril ou une catastrophe pr sum e en d montrant que ses cons quences ne sont pas si terribles qu il ne semble a premi re vue Exemple Qu arriverait il si votre conjoint vous quittait comme vous semblez tant le redouter Serait ce si terrible Votre avenir serait il compromis jamais Ne pourriez vous pas tre heureux quand m me Bien s r il y aurait des inconv nients mais cette situation ne pr sente t elle que des inconv nients Examinons ensemble cette ventualit Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 26 Cette premi re tape du traitement cognitif de la d pression n est pas tr s loin de la psychoth rapie de soutien m
111. x selon le degr de maitrise et de plaisir On peut d s la premi re visite recommander au patient en m me temps qu aux membres de sa famille ou ceux qui l accompagnent de ne pas rester inactif ou d occuper son temps dans la mesure du possible Quelques suggestions concr tes petits travaux sorties exercices physiques etc sont souvent utiles C est la planification des activit s 3 tape Discuter des activit s pr sentes et pass es et tracer un programme pour les jours a venir planification des activit s Discuter des activit s pr sentes Lorsque le patient revient apr s quelques jours on revoit avec lui son emploi du temps en se servant de la grille qu il vient de remplir Les d prim s sont souvent eux m mes frapp s par le vide de leur vie pr sente qu ils avaient plus ou moins remarqu jusque la Le patient va souvent s apercevoir que son humeur se d t riore lorsqu il est inactif et que la souffrance s amenuise lorsqu il s active un peu ou lorsqu il brise son isolement un tant soi peu Cette auto observation constitue souvent une source de motivation significative Discuter des activit s pass es Quelles activit s le patient a t il d j pratiqu es avec ma trise et plaisir dans le pass puis d laiss es cause de son apathie Sport lecture cuisine sorties etc Tracer un programme d activit s pour les jours venir la lumi re des informations recueillies le th rapeute trace av
112. xer des objectifs Se fixer des objectifs clairs r alistes et limit s Liste des objectifs EO N 4 Chercher des solutions possibles crire spontan ment toutes les solutions qui semblent bonnes ou moins bonnes sans les analyser imm diatement Liste des solutions 1 2 3 5 Consid rer les avantages et les inconv nients des solutions a num rer les avantages court moyen et long terme des solutions trouv es au point 4 Guide de pratique pour le traitement du Trouble d pressif majeur Ng T L Chaloult L Goulet J 2014 61 b num rer les inconv nients court moyen et long terme des solutions trouv es au point 4 Solution 1 Avantages inconv nients court terme moyen terme A long terme Solution 2 Avantages inconv nients A court terme A moyen terme A long terme 6 Choisir une solution Choisir une solution ou un ensemble de solutions 7 Connaitre les obstacles et les ressources a Reconnaitre les obstacles a surmonter b Trouver les ressources disponibles 8 D terminer un plan d action a Produire un plan d taill b tablir un ch ancier r aliste et pr cis c Commencer par une tape facile d Passer l action le plus rapidement possible Liste des tapes MEN 9 Passer l action et valuer les r sultats Guide de pratique pour le traitement du Trouble d press

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