THESE POUR LE DIPLOME D`ETAT DE DOCTEUR EN
Contents
1. Si ce travail permet d avoir des pistes de r flexion sur la mani re d optimiser le programme PMSA il ne permet pas de savoir si cet outil est efficace en termes de morbi mortalit C est dire sur la diminution des hospitalisations ou encore des d c s imputables la jatrog nie m dicamenteuse 5 Perspectives 5 1 Elargissement de la population cible de la pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse Nous avons vu dans ce travail que le crit re associ un risque accru de iatrog nie m dicamenteuse n tait pas tant l ge que le nombre de pathologies chroniques pour lesquelles un patient est suivi A ce titre dans le cadre d une politique de sant publique il para t pertinent d largir la population cible des programmes de pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse aux personnes polypathologiques plut t qu aux seules personnes g es 5 2 Quel outil pour la pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse Ce travail pose galement la question de la validit de l approche de la pr vention de la jatrog nie m dicamenteuse de mani re syst matis e par audit plut t que de mani re globale 37 Une premi re approche serait d optimiser le programme PMSA en se servant des r sultats de ce travail Il s agirait alors d avoir une r flexion A ce titre la seconde approche serait de penser la pr vention de la iatrog nie diff remment Au cours de ce travail il nous est apparu que l id2. la polyprescription Enfin ils avaient r uni 60 m decins g n ralistes en focus group pour analyser leur pratique avec les patients atteints de multimorbidit chronique A l issue de ce travail les chercheurs proposaient 6 d terminants de polyprescription non optimale Les facteurs li s au m decin manque de temps fatigue prescription routini re incertitude diagnostique La communication difficile entre m decins Les r f rentiels de bonne pratique monopathologie aboutissant un empilement de prescriptions recommand es Les facteurs li s au patient polypathologies repr sentations refus de changement La pression sociale influence des m dias stress Le r le de l industrie pharmaceutique 6 Probl matique Dans son audit des ordonnances pour la pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse du sujet g le programme PMSA se sert de crit res dont la validit comme facteurs de risque de iatrog nie m dicamenteuse n est pas tablie 3 Le programme PMSA utilise ces crit res avec objectifs cibl s sur certaines prescriptions m dicamenteuses et sur quelques indicateurs g n raux de qualit de r daction de l ordonnance dont La structuration par domaine pathologique __ L indication de l ge ou de la date de naissance La r daction en d nomination commune internationale La pr cision de la dur e de prise pour chaque m dicament 14 La pr cision de
3. decins prescripteurs taient tous informatis s Les ordonnances renseignaient donc syst matiquement l ge et la gal nique des m dicaments respectivement indicateurs 7 et 11 du programme PMSA faussant ainsi la validit de ces indicateurs Cependant l informatisation des m decins g n ralistes tendant se g n raliser il est probable que ces chiffres s approchent de la r alit 2 2 3 Biais de repr sentativit La population de m decins tudi s s il est vrai que le recrutement tait vari et r parti sur l ensemble du territoire fran ais les ordonnances taient n anmoins s lectionn es chez des m decins recrut s sur la base du volontariat constituant ainsi un biais de s lection On peut formuler l hypoth se d un meilleur respect des r gles de bonnes pratiques par cet chantillon de m decin Dans ce travail le programme PMSA a t utilis sur les 105 ordonnances par une seule et m me personne ayant pris le temps de comprendre et d interpr ter l utilisation de l audit sa fa on Ce travail ne rend donc pas compte des disparit s de compr hension et donc 35 d utilisation du programme PMSA au sein d une population h t rog ne de m decin en situation authentique de DPC 2 2 4 Biais de collecte des donn es Il est tr s probable que tout comme pour les autres outils de pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse pr sent s plus haut les r sultats du programme PMSA soient d p
4. relative la iatrog nie m dicamenteuse reste encore valuer 39 BIBLIOGRAPHIE 1 Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant Pr venir la jatrog n se m dicamenteuse chez le sujet g gt juin 2005 http www cnsa fr IMG pdf iatogenie medicamenteuse pdf 2 Alfaro Lara Eva Roc o Maria Dolores Vega Coca Mercedes Galv n Banqueri Roberto Marin Gil Maria Dolores Nieto Martin Concepci n P rez Guerrero Manuel Ollero Baturone et Bernardo Santos Ramos Selection of tools for reconciliation compliance and appropriateness of treatment in patients with multiple chronic conditions European Journal of Internal Medicine 23 no 6 septembre 2012 506 512 doi 10 1016 j ejim 2012 06 007 3 Alldred David P David K Raynor Carmel Hughes Nick Barber Timothy F Chen et Pat Spoor Interventions to Optimise Prescribing for Older People in Care Homes Cochrane Database of Systematic Reviews Online 2 2013 CDO09095 doi 10 1002 14651858 CD009095 pub2 4 ameli fr Pr venir la iatrog nie m dicamenteuse Consult le 2 mai 2013 medicamenteuse php 5 Bregnhoj L Thirstrup S Kristensen MB et al Reliability of a modified medication appropriateness index in primary care Eur J Clin Pharmacol 2005 61 769 773 6 Castillo Paramo A Pardo Lopo R Gomez Serranillos I et al Les crit res STOPP START pour identifier les prescriptions m dicamenteuses inappropri es
5. roul en 2 parties Dans un premier temps l tude du programme PMSA travers les 105 ordonnances s lectionn es Dans un deuxi me temps la comparaison de l valuation par le programme PMSA avec les conclusions du groupe d expert de l tude Polychrome travers les 11 ordonnances analys es par ces derniers l aide de la grille MAI 1 Population tudi e Les m decins ont t s lectionn s dans la base de donn es de OMG Les crit res de s lection des m decins taient la pr sence d actes sur 3 ann es cons cutives 2002 2003 et 2004 avec des volumes d actes quivalents d une ann e sur l autre 68 m decins ont t retenus 60 hommes et 8 femmes Pr s de 90 des m decins exer aient en secteur conventionnel 1 les deux tiers exer aient en groupe et en zone urbaine Le nombre moyen de patients chroniques repr sentait un peu moins de la moiti des patients Le nombre moyens d actes consultation ou visite domicile avec la pr sence d au moins une pathologie chronique repr sentaient pr s de 40 de l activit La proportion de patients chroniques augmentait avec l ge du m decin et l activit voluait de la m me mani re avec un maximum d actes chroniques pour les m decins de plus de 55 ans Les patients s lectionn s avaient pr sent au moins une pathologie chronique pendant les ann es 2002 et 2003 avec au moins un acte pour chacune des ann es 2002 2003 2004 Soit 45 018 pat
6. tait en th orie pas ligible au programme PMSA sur le crit re de l ge La population se compose de 40 0 de patients de moins de 65 ans non ligibles en th orie au programme PMSA de 21 9 entre 65 et 74 ans ligibles au programme PMSA en cas de polypathologie ce qui est le cas et de 38 1 de personne de 75 ans et plus ligibles syst matiquement au programme PMSA Le groupe choisi pour la comparaison avec le programme PMSA se compose de 18 2 de moins de 65 ans de 9 1 entre 65 et 74 ans et de 72 7 de 75 ans et plus Le reste des caract ristiques de la population des 105 et 11 vignettes sont respectivement pr sent es dans les tableaux 3 et 4 Tableau 3 Caract ristiques des patients pour l analyse des performances du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag n 105 Caract ristiques de la Moyenne M diane Ecart Type population Age 68 7 71 58 78 13 5 Nombre de pathologies 4 92 5 4 6 1 95 chroniques Nombre de m dicaments 7 39 7 5 9 2 95 par prescription Nombre d actes sur 3 ans 21 56 18 14 26 10 56 Genre Femmes 55 52 32 Hommes 50 47 61 22 Tableau 4 Caract ristiques des patients pour l analyse du groupe d expert n 11 Caract ristiques Moyenne Ecart type M diane Age 73 09 11 91 78 74 79 Pathologies 7 45 3 05 7 5 9 5 M dicaments 9 45 2 16 9 8 5 10 Acte 20 73 8 47 19 13 5 26 Genre Femmes 5 Hommes 6 2 Analyse
7. au Dr LE BRETON pour m avoir guid sur les sentiers sinueux de la m thodologie Je tiens remercier Bob Dylan Led Zeppelin The Beatles Police The Cramberries Texas et Francis Cabrel pour ne citer que les plus pr sents pour m avoir permis de tenir pendant le fastidieux travail de collecte des donn es inh rent tout travail de recherche Je tiens remercier Hubert Reeves qui ne doit probablement m me pas savoir que j existe pour tous les fabuleux bouquins qu il a crits Que j aime voir ch re indolente De ton corps si beau Baudelaire Le tout est plus grand que la somme des parties Confucius Non scholae sed vitae discimus Rhaaa J y comprends rien Moi m me SOMMAIRE INTRODUCTION 7 1 La iatrog nie m dicamenteuse du sujet g 7 2 D veloppement Professionnel Continu et Evaluation des Pratiques Professionnelles 8 3 Les outils de pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse existants 9 4 Le programme Prescription M dicale chez le Sujet Ag 10 5 L tude Polychrome 12 6 Probl matique 13 7 Objectif 14 METHODE 15 1 Population tudi e 15 2 Recueil de donn es 18 3 Analyse des donn es 18 RESULTATS 21 1 Descriptif de la population tudi e 21 2 Analyse des performances du programme Prescription M dicamenteuse chez le sujet Ag 22 3 Comparaison entre le programme Prescription m dicamenteuse chez le Sujet Ag et le groupe d expert Polychrome 24 DIS
8. la gal nique pour chaque m dicament Par ailleurs le programme PMSA est destin aux seules personnes g es Pourtant le suivi de pathologies chroniques existe pour toutes les tranches d ge et devient majeur d s 45 ans 7 L objectif g n ral de ce travail est d valuer les performances et la pertinence du programme PMSA dans le cadre du DPC du m decin g n raliste Il s agira d valuer si le programme permet de Identifier les probl mes de iatrog nie potentiellement graves li s la prescription Evaluer la qualit des pratiques de polyprescription m dicamenteuses des m decins g n ralistes Identifier les am liorations possibles des ordonnances de polyprescription 7 Hypoth se Le programme PMSA value des facteurs li s la tenue de l ordonnance et des dossiers en proposant une auto ou une h t ro valuation du praticien Ces facteurs sont suppos s pr dictifs d une ordonnance faible risque iatrog nique Notre hypoth se est que le programme PMSA n atteint que partiellement son objectif II n identifierait pas certains probl mes iatrog nes potentiels vus en pratique r elle de m decine g n rale Par ailleurs notre hypoth se est que le programme PMSA n est pas plus pertinent chez le sujet g que chez le sujet jeune polym diqu La cible d un tel programme pourrait alors tre largie aux patients plus jeunes polym diqu s 15 METHODE Notre travail s est d
9. ordonnaces par sondage al atoire stratifi sur le genre et la classe d ge des patients Taux de sondage 40 Classe 1 20 Classe 2 15 Classe 3 25 Classe 4 18 2 Recueil de donn es Les donn es de ce travail sont issues de l entrep t de donn es d velopp par la Soci t Fran aise de m decine g n rale partir d un r seau informatis de m decins g n ralistes Observatoire de la m decine g n rale Ceux ci utilisent pour leurs consultations m dicales et la tenue d un dossier m dical informatis un Dictionnaire des R sultats de Consultation DRC de 277 d finitions transcod es en CIM10 et qui repr sentent 95 des probl mes pris en charge en m decine g n rale un code de suivi des pisodes de soin et une base de m dicaments Th riaque utilis e pour leurs ordonnances au cours de chacune de leurs consultations m dicales Une analyse pharmacologique a t effectu e partir d une s lection de 105 actes pathologies et ordonnances repr sentatives de la phase I l aide d un sondage al atoire stratifi Il s agissait de r pertorier pas pas les contre indications et les interactions m dicamenteuses partir des monographies du VIDAL Ces informations sont recueillies toutes les semaines et int gr es dans la base de donn es DIOGENE En mai 2007 celle ci tait constitu e de 153 m decins et de 646 000 patients conduisant 5 6 millions d actes de m decins L expe
10. CUSSION 29 1 R sultats principaux et implications majeures 29 2 Forces et limites du travail 32 3 Les autres travaux de la litt rature 35 4 Questions non r solues 36 5 Perspectives 36 CONCLUSIONS BIBLIOGRAPHIE 38 39 GLOSSAIRE AINS Anti Inflammatoires Non St ro diens BZD Benzodiaz pines DCI D nomination Commune Internationale DPC D veloppement Professionnel Continu HAS Haute Autorit de Sant HPST H pital Population Sant Territoire INSERM Institut National de la Sant et de la Recherche M dicale IRDES Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Sant MAI Medication Appropriateness Index OGDPC Organisme Gestionnaire du D veloppement Professionnel Continu OMG Observatoire de M decine G n rale PMSA Prescription M dicale du Sujet Ag SFMG Soci t Fran aise de M decine G n rale STOPP START Screening Tool for Older Persons potentially inappropriate Prescription Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment INTRODUCTION 1 La iatrog nie m dicamenteuse du sujet g La iatrog nie se d finit comme toute pathog nie d origine m dicale au sens large compte tenu de l tat de l art un moment donn qui ne pr juge en rien d une erreur d une faute ou d une n gligence 8 La iatrog nie m dicamenteuse est la iatrog nie imputable aux m dicaments notamment prescrits par le m decin Deux l ments sembl
11. Connaissance Action per U PEC FACULT E E DE M DECINE UNIVERSIT PARIS EST CR TEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL FK K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K ANNEE 2013 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline M decine G n rale Pr sent e et soutenue publiquement le la facult de m decine de l UPEC Par M TAHA Anas N le 20 D cembre 1985 Paris Pr venir la iatrog nie m dicamenteuse valuation du programme d audit Prescription M dicamenteuse du Sujet g DIRECTEUR DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Monsieur le Docteur Julien Le Breton Monsieur Frette Damicourt Connaissance Action per U PEC FACULT E E DE M DECINE UNIVERSIT PARIS EST CR TEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL FK K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K ANNEE 2013 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline M decine G n rale Pr sent e et soutenue publiquement le la facult de m decine de l UPEC Par M TAHA Anas N le 20 D cembre 1985 Paris Pr venir la iatrog nie m dicamenteuse valuation du programme d audit Prescription M dicamenteuse du Sujet g DIRECTEUR DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Monsieur le Docteur Julien Le Breton Monsieur Frette Damicourt REMERCIEMENTS Merci
12. ES et l Institut National de la Sant et Recherche M dicale INSERM Ses objectifs taient la d finition de la maladie chronique en m decine g n rale la caract risation des associations de pathologies chroniques les plus fr quentes l identification et l analyse des polyprescriptions m dicamenteuses risque iatrog ne lev ainsi que l exploration des d terminants des polyprescriptions non optimales et la proposition des strat gies d optimisation Pour ce dernier point les chercheurs ont demand un groupe d expert constitu de plusieurs sp cialit s m dicales d valuer les risques de iatrog nie m dicamenteuse vitables de plusieurs ordonnances issues de la pratique r elle en m decine g n rale partir de donn e de l Oberservatoire de M decine G n rale OMG 2 9 13 Pour ce faire ils se sont servis de la grille MAI d crite plus haut tableau 2 13 Ce groupe d expert tait constitu d un m decin g n raliste universitaire un cardiologue universitaire un endocrinologue hospitalier travaillant avec des r seaux de soins de ville une psychiatre hospitalier travaillant en r seau de soins une g riatre universitaire avec formation initiale en rhumatologie ainsi qu un g riatre hospitalier travaillant en r seau de soins et une pharmacologue universitaire Leur analyse multidisciplinaire avait permis de mettre en vidence les probl mes relatifs au risque iatrog ne inh rent
13. RENOM DE L AUTEUR TAHA Anas DIRECTEUR DE THESE Dr LE BRETON Julien TITRE DE LA THESE Titre Pr venir la iatrog nie m dicamenteuse valuation du programme d audit Prescription M dicamenteuse du Sujet g Introduction La iatrog nie m dicamenteuse est responsable de 3 6 des hospitalisations dont 20 chez les plus de 80 ans L objectif de ce travail est de d terminer si le programme Prescription M dicale du Sujet g PMSA de la Haute Autorit de Sant permet d identifier la iatrog nie potentielle contenue dans les ordonnances des patients polypathologiques vus en m decine g n rale M thode Nous avons s lectionn partir d une base de donn es de recueil en continu 105 ordonnances de patients polypathologiques suivis en MG entre 2002 et 2004 sans crit re d ge Chaque ordonnance a t soumise aux 14 crit res retenus de l audit PMSA Un sous groupe de 11 ordonnances arch typales a t analys par un groupe d experts l aide des 11 crit res du Medication Appropriateness Index permettant de comparer leurs conclusions celles de l audit PMSA R sultats L ge m dian des patients tait de 75 ans Le nombre de crit res de l audit PMSA non conformes variait de 3 7 parmi les 105 ordonnances Le nombre de crit res non conformes augmentait avec les pathologies prises en charge p lt 0 05 et les m dicaments prescrits p lt 0 001 mais n tait pas li l ge Cinq crit res toujours c
14. S ances 242 879 Ordonnances 718 772 Pathologies trait es 1 471 678 M dicaments prescrits S lection des patients avec au moins Une pathologie chronique trait e en 2002 2003 Une s ance en 2002 2003 et 2004 Construction typologie des pathologies chroniques Analyse des Correspondances Multiples Classification Ascendante hi rarchique Partition Classe 1 37 8 Classe 2 23 1 Classe 3 14 3 Classe 4 13 4 Classe 5 7 5 Classe 6 3 9 Intitul Cardiovasculaire Grande dispersion Psychiatrie FDR cardio Dermato TMS Anxi t synth tique Rhumatologie Femmes TMS TMS Asthme Rhinite TMS gt 60 ans gt 70 ans lt 60 ans 40 69 ans 11 25 40 59 ans 11 39 ans Exemple HTA Arthrose Lombalgie HTA Rhinite Lombalgie Association Hyperlipid mie Varices H d pressive Hyperlipid mie Asthme Anxi t pathologies Insuffisance Insuffisance Cervicalgie Diab te Lombalgie chroniques coronarienne coronarienne Insomnie Ecz ma Exemple IEC Antalgique AINS B tabloquant Antihistaminique Anxiolytique Association Hypocholest Vasodilatateur Antalgique Hypocholest Adr nergique AINS m dicaments B tabloquant B tabloquant Antid presseur Antidiab tique AINS Antalgique Antalgique Antithrombotique Antithrombotique Myorelaxant Cortico de 105 Ordonnances analys es 53 M decins g n ralistes 105 Patients actes 528 Pathologies trait es 676 M dicaments prescrits S lection des
15. a gal nique apparaissent n cessairement sur toute ordonnance valid e par le logiciel De nos jours les logiciels informatis s pour la gestion des prescriptions repr sentent la majorit des pratiques m dicales Le taux de couverture d un logiciel informatis n atteint pas 100 des m decins traitants on peut se demander si cet indicateur a bien sa place dans un outil de DPC propos l ensemble dela population m dicale ou si il ne vaudrait pas mieux concentrer les efforts sur l incitation pour les m decins non encore quip s d un logiciel de gestion informatique des prescriptions Ces indicateurs m me s ils semblent pertinents sont faciles int grer dans un logiciel de prescription informatique Au final sur les 14 indicateurs valu s dans ce travail 5 indicateurs sont modifiables Le programme PMSA n identifie en effet pas n cessairement des probl mes solvables ou pertinents Nous avons vu qu il existait 6 indicateurs sur 14 soit 42 86 dont les performances taient les m mes pour toutes les ordonnances Le prescripteur ne sera donc valu que sur les 8 indicateurs restants De fait individuellement le questionnaire refl te une fausse homog n it des r sultats 1 2 Pertinence du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag en tant qu outil de D veloppement Professionnel Continu Comme nous l avons vu le DPC repose sur un triptyque valuation des pratiques professionnelles perfect
16. aments c est dire les alertes par m dicament soulev es par l outil Il a t analys les non conformit s par m dicament mises en vidence par le groupe d expert et non mises en vidence par le programme PMSA et vice versa Tableau 1 Indicateurs du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag utilis s dans l tude Indicateur 1 Indicateur 2 Indicateur 3 Indicateur 4 Indicateur 5 Indicateur 6 Indicateur 7 Indicateur 8 Indicateur 9 Indicateur 10 Indicateur 11 Indicateur 12 Indicateur 13 Indicateur 14 Est structur e par domaine pathologique Ne comprend pas plus de 2 psychotropes BZD incluses mn Ne comprend pas plus de 1 AINS Ne comprend pas plus de 1 BZD Ne comprend pas de vasodilatateurs c r braux Ne comprend pas 2 m dicaments dont l association est absolument contre indiqu e Indique l ge ou la date de naissance L ordonnance est r dig e en d nomination internationale commune DCI Pr cise la dur e de prise pour chaque m dicament Pr cise posologie et r partition dans la journ e de chaque m dicament Pr cise la gal nique pour chaque m dicaments Comprend les m dicaments n cessaires la prise en charge des pathologies traiter not es dans le dossier Ne comprend pas de m dicament sans indication document e dans le dossier Ne comprend pas de m dicament pour lesquels le patient pr sente une contre indication absolue en termes de co morbidit not e dans
17. b n fices attendus misuse 15 9 des m dicaments est l utilisation de m dicaments prescrits en l absence d indication ou d efficacit d montr e overuse Par ailleurs elle tablissait une diminution du nombre de m dicaments par ordonnance court terme A ces gards l originalit de notre travail est qu il propose une approche comparative du programme PMSA par rapport un autre outil tr s similaire disposant de plus de recul dans la pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse Par ailleurs ce travail propose de prendre pour cible des personnes jeunes ne rentrant pas dans les crit res d ligibilit de l outil 36 En montrant qu il n y a pas de diff rences dans les non conformit s en fonction de l ge ce travail laisse donc penser que toutes les personnes polym diqu es devraient b n ficier d une politique de pr vention en la mati re 4 Questions non r solues Tout comme la plupart des outils d di s la pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse chez le sujet g 18 les indicateurs du programme PMSA ont t choisis de mani re empirique ge renseign hi rarchisation des ordonnances par pathologie Il n existe pas de preuve d un lien entre ces facteurs et la diminution de la morbi mortalit imputable la iatrog nie m dicamenteuse 15 Les recommandations anglo saxonnes insistent sur la n cessit de mettre en place de telles tudes pour les autres outils 19
18. chez les personnes g es en soins primaires primum non nocereEl no 106 Exercer 2013 54 55 7 Clerc Le Breton Mousqu s Hebbrecht et De Pouvourville Polychrome octobre 2009 8 Conf rence Nationale de Sant latrog nie 1999 9 Davis Ryan G Charley A Hepfinger Karen Ann Sauer et Michelle S Wilhardt Retrospective evaluation of medication appropriateness and clinical pharmacist drug therapy recommendations for home based primary care veterans The 40 American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 5 no 1 mars 2007 40 47 doi 10 1016 j amjopharm 2007 03 003 10 Dimitrow Maarit S Marja S A Airaksinen Sirkka Liisa Kivel Alan Lyles et Saija N S Leikola Comparison of Prescribing Criteria to Evaluate the Appropriateness of Drug Treatment in Individuals Aged 65 and Older a Systematic Review Journal of the American Geriatrics Society 59 no 8 ao t 2011 1521 1530 doi 10 1111 j 1532 5415 2011 03497 x 11 Directive 2001 83 CE du Parlement Europ en et du conseil du 6 Novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux m dicaments usage humain Version consolid e au 27 Octobre 2012 le 10 juin 2013 http eur lex europa eu LexUriServ LexUriServ do uri CELEX 32001L0083 FR NOT 12 Duerden Millson Avery et Smart The quality of GP prescribing juin 2010 http www kingsfund org uk projects gp inquiry prescription management 13 Gallagher P C Ryan S Byr
19. conforme Or il existe des m dicaments pour lesquels la pr cision de la posologie n est pas syst matique c est le cas de beaucoup de m dicaments comme les topiques laiss s l adaptation du patient pour la gestion de sa douleur De m me la r partition dans la journ e n est pas syst matique pour beaucoup de m dicaments pour lesquels la dose dans la journ e est indiqu e en laissant au patient le soin de d finir sa r partition dans la journ e Enfin la notion de pertinence des prescriptions n entre pas en ligne de compte En effet si la posologie et la r partition sont renseign es mais que ces derni res sont aberrantes le programme PMSA n est pas en mesure de permettre de le signaler A titre d exemple une antibioth rapie par Amoxicilline prescrite la dose de 2g x 5 j pendant 1 mois dans le cadre d une sinusite maxillaire n allumerait aucun des indicateurs du programme PMSA Cet 31 indicateur m me s il est pertinent est dans sa forme actuelle incompl te et m rite donc d tre pr cis et nuanc pour certaines classes m dicamenteuses comme les topiques par exemple Les indicateurs syst matiquement conformes Il s agit des indicateurs 7 pr cise ge ou date de naissance et 11 pr cise gal nique de chaque m dicament Concernant ces indicateurs l ge et la gal niques taient toujours pr cis s car les ordonnances taient faites sur logiciel informatis De ce fait l ge et l
20. d valuation et d am lioration des pratiques dans le cadre d un objectif de sant publique repr sentant les piliers du DPC l audit de pratique du m decin consiste en une auto ou une h t ro analyse de la prescription du praticien l aide de grilles diff rentes selon le type de prescripteur Concernant le prescripteur r gulier m decin traitant trois grilles d analyse d auto valuation sont propos es pour analyser les ordonnances les dossiers m dicaux et ainsi que l entit dossiers ordonnances dans son ensemble Figure 1 Ces grilles se remplissent de mani re binaire en r pondant OUI ou NON chaque indicateur Les indicateurs ont pour objectif de mettre en vidence les prescriptions susceptibles d engendrer une iatrog nie m dicamenteuse vitable afin que le prescripteur puisse les identifier et les corriger si possible et n cessaire 12 Figure 1 Pr sentation du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag m Documents de Audit des pratiques synth se et recommandations Prescripteur Prescripteur Prescripteur hospitalier occasionnel r gulier Dossiers Ordonnances Dossiers Ordonnances 5 L tude Polychrome Polychrome est une tude parue en 2009 et portant sur l tude de la maladie chronique en m decine g n rale Elle associe la soci t fran aise de m decine g n rale SFMG l Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Sant IRD
21. des performances individuelles du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag Les performances des indicateurs du programme PMSA taient disparates On pouvait classer les indicateurs en 3 cat gories figure 4 Les indicateurs toujours non conformes pour toutes les ordonnances indicateurs 1 8 10 Les indicateurs toujours conformes pour toutes les ordonnances indicateurs 7 11 Les indicateurs dont la conformit varie d une ordonnance l autre indicateurs 2 3 4 5 6 9 12 13 14 La moyenne des non conformit s selon le programme PMSA tait de 4 87 par ordonnance avec un cart types 0 96 23 Figure 4 Nombre de non conformit par indicateur du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag Item 1ltem 8 Item Item Item ltem 5ltem 4ltem 3ltem 6ltem 2 Item Item Item 7 Item 12 14 11 0 Indicateurs du programme PMSA Parmi les facteurs de risque de non conformit risque de iatrog nie m dicamenteuse chez les patients le nombre de pathologies chroniques p 0 013 le nombre de m dicaments p 0 0002 et le nombre d acte p 0 02 taient statistiquement li s un risque accru de non conformit de la part du programme PMSA En revanche ni le genre p 0 64 ni l ge p 0 09 n taient statistiquement corr l s la non conformit tableau 5 24 Tableau 5 Facteurs de risque de iatrog nie m dicamenteuse Non conformit s Nombre Moyenne de no
22. e Ci dessous quelques exemples d interpr tation difficile Indicateur 3 Ne comprend pas plus de 1 AINS Les cr mes base d AINS du fait de leur passage faible dans le sang sont ils consid rer au m me titre que les AINS oraux Indicateur 4 Ne comprend pas plus de 1 benzodiaz pine Les d riv s des benzodiaz pines ex Tranx ne les m dicaments reli s aux BZD ex Zopiclone sont ils consid r s comme des benzodiaz pines Indicateur 13 Ne comprends pas de m dicament sans indication document e dans le dossier Sur quel rationnel se baser pour juger de la pertinence de l indication d un m dicament Par exemple les m dicaments base de fraction flavono que purifi e micronis e DAFLON poss dant l AMM dans les insuffisances veineuses mais dont le SMR est insuffisant sont ils des prescriptions indiqu es 2 2 2 Biais d analyse Pour l analyse des ordonnances l ensemble des dossiers n tait pas disponible et seuls les ant c dents du patient taient disponibles De ce fait le traitement de l indicateur 12 comprends les m dicaments pour traiter une indication not e dans le dossier s en trouvait perturb Par exemple si le dossier mentionnait une hypertension art rielle dans le dossier mais que l ordonnance ne comprenait pas d anti hypertenseur nous n avons pas pu d terminer s il s agissait d une omission de la part du m decin ou si les mesures hygi no di t tiques sport p
23. en DCI ainsi que la pr cision de la posologie du m dicament Les autres indicateurs du programme PMSA ne mettaient pas ou peu en vidence des non conformit s que les experts n avaient pas vues figure 8 28 Figure 8 Non conformit s identifi es par le programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag non identifi es par le groupe d experts on v E c O o c o c n w c v E 2 Q E v T v Q E e z 3 12 Indicateurs PMSA 29 DISCUSSION 1 R sultats principaux et implications majeures Ces r sultats bien qu encourageants sur la capacit du programme PMSA d tecter des risques potentiels de iatrog nie m dicamenteuse mettent en exergue quelques limites de l outil dans le cadre du DPC du m decin g n raliste Parmi elles certains indicateurs souffrent d un manque de pertinence et de clart D une part le programme PMSA laisse passer un nombre important de prescriptions risque jatrog nique D autre part il tend identifier syst matiquement d autres risques dont on peut se demander s ils repr sentent vraiment un risque iatrog ne pour le patient Par ailleurs le programme PMSA repr sente un bon outil d EPP mais l absence d valuation de la progression du praticien sur le long court est un l ment manquant l int gration de l outil dans un processus de DPC 1 1 La pertinence des indicateurs du programme Prescription M dicament
24. endants de l utilisateur L valuateur de ce travail ayant t unique cela repr sente un biais dans la collecte des donn es 3 Forces et limites en comparaison avec les autres travaux de la litt rature De nombreux outils relatifs la pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse ont t d velopp s Il est possible de citer la grille MAI utilis e dans ce travail mais galement REMED ou encore STOPP START Ces outils de pr vention prennent l aspect d audit et ne diff rent qu travers les indicateurs retenus leur nombre ou encore la population cible concern e par l audit tablissement de sant ou m decine de ville Par ailleurs aucun de ces outils de pr vention n est destin aux patients jeunes Les performances de ces outils ont t valu es Ces tudes suivent globalement le m me sch ma il s agit d tudes quantifiant les non conformit de prescription identifi es par l outil En revanche aucun travail r alis jusqu ici n a valu l impact de ces outils sur la morbi mortalit imputable la iatrog nie chez les patients Le programme PMSA ne d roge pas cette r gle et a t l objet d une th se valuant ses performances 23 Dans cette th se le programme PMSA mettait en vidence 2 1 d absence d instauration d un traitement efficace dans les prescriptions underuse 16 9 des m dicaments sont l utilisation de m dicaments dont les risques d passent les
25. ent tre source d une iatrog nie m dicamenteuse plus importante chez le sujet g la polym dication et l ge avanc Les tudes ont montr que les effets ind sirables m dicamenteux sont en moyenne deux fois plus fr quents apr s 65 ans 1 La polym dication est habituelle chez le sujet g et souvent l gitime En France parmi les patients g s de plus de 65 ans le nombre moyen de m dicaments d clar s par personnes est de 3 9 26 Du fait des modifications de la pharmocin tique de la pharmacodynamie et de l augmentation du risque d interactions m dicamenteuses il est commun ment admis que la polym dication augmente le risque de iatrog nie chez le sujet g 20 La iatrog nie m dicamenteuse a un co t humain et conomique tr s lev chez la personne g e Elle serait responsable de plus de 10 des hospitalisations chez les sujets g s et de pr s de 20 chez les octog naires 26 Plusieurs tudes r centes montrent qu une part non n gligeable de cette iatrog nie grave est vitable 26 14 Ces chiffres sont vraisemblablement sous estim s par la sous notification et la sous identification de nombreux v nements iatrog nes Mieux prescrire est donc un enjeu de sant publique soutenu par de nombreux organismes de sant comme l assurance maladie 4 la Haute Autorit de Sant HAS ou les soci t s savantes se sont saisies de ce probl me 23 De nombreux outils ont ainsi t d ve
26. entification de la iatrog nie potentielle tait une affaire de groupe Il appara t bien plus ais de se rendre compte d une interaction m dicamenteuse ou de rep rer le manque de pertinence d une prescription lorsqu une tierce personne intervient dans nos propres ordonnances 38 CONCLUSIONS Le programme PMSA permet de mettre en vidence dans les ordonnances de patients polym diqu s en m decine g n rale plusieurs prescriptions risque de iatrog nie m dicamenteuse Les performances du programme PMSA sont optimisables car il ne met pas en vidence tous les risques iatrog niques contenus dans les ordonnances Pour ce faire plusieurs pistes sont sugg r es par ce travail l enrichissement de certains indicateurs avec la notion de pertinence des indications des posologies des dur es de prescription l apport de pr cisions certains indicateurs dont l interpr tation peut porter confusion comme celle des AINS Les performances du programme PMSA ne sont pas d pendantes de l ge et cet outil pourrait b n ficier l ensemble des patients polym diqu s sans crit res d ge Le programme PMSA pr sente une valuation des pratiques professionnelles dans le cadre d un probl me de sant publique mais devrait pr senter un syst me d valuation de l am lioration des pratiques dans le temps afin de s int grer pleinement dans le DPC L apport d un tel outil en termes de diminution de la morbi mortalit
27. erte de poids avaient suffi Pour ce cas de figure nous avons consid r que si les recommandations admettaient un traitement non m dicamenteux la prise en 34 charge de la pathologie en question il ne s agissait pas d une non conformit En pratique nous pr cisons que ce cas de figure n a que tr s peu perturb les r sultats finaux Pour leur valuation le groupe d expert a utilis la grille MAI Or les r sultats de cette grille mettent en vidence que cette grille elle m me n est pas parfaite tant donn que tout comme le programme PMSA certains indicateurs syst matiquement conformes ou non conformes MAI repr sente cependant le meilleur outil de comparaison dans la mesure o il s agit d un outil valid dans la presse internationale et destin la recherche Le programme PMSA est un outil d EPP ciblant les personnes g es Il a cependant t valu via une population plus large que celle ligible pour le programme Cela constitue un biais important des r sultats Mais l ge n tait pas un facteur de risque de iatrog nie m dicamenteuse Il semble donc pertinent d largir la cible de l outil l ensemble des patients polym diqu s plut t qu aux seules personnes g es Les ordonnances valu es dans ce travail datent de 2002 2004 Ces m mes ordonnances ont t valu es avec les recommandations en vigueur en 2012 repr sentant un biais d analyse Enfin les m
28. eur num ro d identification sans doublons au niveau de l identifiant patients Afin d analyser des actes chez des sujets g s poly pathologiques et polym diqu s nous avons donn un poids diff rent aux 4 classes de la typologie r alis e dans l tude Polychrome en fonction du nombre d actes g n r s et non en fonction du nombre de patients Le taux de sondage tait de 40 d identifiant ordonnance pour la classe 1 de 20 pour la classe 2 de 15 pour la classe 3 et de 25 pour la classe 4 Une fois les ordonnances s lectionn es nous avons reconstitu chaque acte gr ce la liaison du num ro identifiant ordonnance et du num ro identifiant patient Chaque acte s lectionn constitue une vignette contenant le genre et l ge du patient son nombre d actes par an ses pathologies et l ordonnance correspondante M dicaments et posologie Une fois les vignettes s lectionn es l anciennet de prescription des pathologies et des m dicaments ont t v rifi es sur la base de donn es Figure 2 S lection des ordonnances 17 Entrep t de donn es OMG SFMG P riode 1993 mai 2007 153 M decins g n ralistes 646 000 Patients 5 6 millions S ances 4 3 millions Ordonnances 7 6 millions Pathologies trait es 13 millions M dicaments prescrits Base Polychrome P riode 2002 2004 68 M decins g n ralistes 45 018 Patients avec une pathologie chronique 284 126
29. euse chez le Sujet Ag Les performances individuelles des indicateurs du programme PMSA mettent en vidence un probl me de pertinence pour la plupart d entre eux On diff rencie en effet 3 cat gories d indicateurs Les indicateurs syst matiquement non conformes les indicateurs occasionnellement non conformes et les indicateurs syst matiquement conformes Ind pendamment de la pertinence de leur contenu on peut se demander si un programme d EPP est le m dia le plus adapt la promotion d indicateurs qui ne sont jamais ou toujours respect et s il ne faudrait pas plut t les int grer des campagnes nationales de sensibilisation Les indicateurs syst matiquement non conformes Il s agit des indicateurs 1 hi rarchisation des ordonnances par pathologie 8 prescription en DCI et 10 pr cision de la posologie et la r partition dans la journ e Concernant l indicateur 1 la pratique de hi rarchisation des ordonnances par pathologie n a jamais t mise en vidence sur les 105 ordonnances s lectionn es La validit scientifique 30 de cet indicateur comme outil de pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse n a notre connaissance jamais t tablie Cependant sa promotion se fait sur la base d un accord professionnel fort puisque c est la position de l ensemble des experts de l tude Polychrome 9 en plus de la HAS rendant cet indicateur pertinent dans son contenu Concernant
30. g es l aide de divers indicateurs pour chaque m dicament Pour chaque indicateur le prescripteur cat gorise sa prescription comme pertinente partiellement pertinente ou inappropri e Cet outil a d j t utilis dans la litt rature internationale dans les tudes observationnelles et interventionnelles 25 Le MAI a t valid dans le cadre de la pratique ambulatoire 25 Ses limites sont que sa fiabilit est utilisateur d pendant 5 et que l outil de base n explore pas certaines th matiques de la iatrog nie allergies m dicamenteuses effets secondaires observance De m me STOPP START est un outil de mise en vidence des prescriptions inappropri es dont l utilisation a t valid e en pratique ambulatoire de m decine g n rale 6 STOPP START cible les m dicaments les plus couramment prescrits dans la population g riatrique les crit res STOPP START ont pour objectifs de d tecter la fois 7 24 les principales interactions m dicamenteuses et les effets ind sirables El en lien direct avec la prescription de ces m dicaments crit res STOPP les El et les interactions en regard des co morbidit s des patients et de la prescription de ces m dicaments crit res STOPP et l omission de prescriptions des m dicaments consid r s comme appropri s crit res START Le programme STOPP START tant encore r cent il n existe l heure actuelle pas d tudes explorant ses l
31. ico chirurgicale 2005 21 LOI n 2009 879 du 21 juillet 2009 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires 2009 879 2009 http www legifrance gouv fr affichTexte do cidTexte JORFTEXTO00020879475 amp ca tegorieLien id 22 Prescrire Penser et prescrire en DCI 20 no 209 septembre 2000 606 623 23 REMED Consult le 2 mai 2013 http www sfpc eu fr pratiques professionelles remed html 24 Samsa Gregory P Joseph T Hanlon Kenneth E Schmader Morris Weinberger Elizabeth C Clipp Kay M Uttech Ingrid K Lewis Pamela B Landsman et Harvey J Cohen A summated score for the medication appropriateness index development and assessment of clinimetric properties including content validity Journal of Clinical Epidemiology 47 no 8 ao t 1994 891 896 doi 10 1016 0895 4356 94 90192 9 25 Schmader K Hanlon JT Weinberger M et al Appropriateness of medication prescribing in ambulatory elderly patients J Am Geriatr Soc 1994 42 1241 1247 26 Sylvie Legrain Consommation M dicamenteuse chez le Sujet Ag Haute Autorit de Sant 2005 27 Valembois Lucie et Jean Philippe David Quelle optimisation des ordonnance Cr teil France Universit de Paris Est Cr teil 2011 28 WHO International Nonproprietary Names WHO Consult le 10 juin 2013 http www who int medicines services inn en index html 42 43 ANNEE 2013 NOM ET P
32. ients 25 094 femmes 55 7 et 19 924 hommes 44 3 La m diane du nombre d actes par patients sur 3 ans tait de 9 dont 4 taient des actes pour des maladies chroniques Le nombre m dian de pathologies chroniques diff rentes par patients tait de 3 et le nombre m dian de ligne de m dicaments prescrits sur les 3 ann es tait de 21 Il n y avait pas de donn es manquantes pour le genre et la date de naissance des patients Les actes consultations et visites ont t s lectionn s sur la pr sence au sein de la consultation d au moins une pathologie chronique et d une ordonnance associ e soit 284 126 actes Le nombre m dian de pathologies chroniques par acte tait de 2 et le nombre m dian de lignes de m dicaments par acte de 4 16 La s lection des ordonnances figure 2 a t effectu e sur la base de donn es constitu e pour la typologie des maladies chroniques r alis e dans l tude Polychrome La m thode de s lection tait un sondage al atoire stratifi et pond r La premi re tape consistait en un sondage stratifi des ordonnances num ro identifiant en fonction de 5 strates d int r ts Les combinaisons de pathologie s lectionn es Legenre Les classes d ge Le nombre de m dicaments par acte sup rieur ou gal 5 Le nombre de pathologies strictement sup rieur 3 m diane La seconde tape consistait en un sondage al atoire pond r des ordonnances par l
33. imites Mais le principe tant le m me que celui de MAI il est probable que ce programme soit galement utilisateur d pendant Ces outils se pr sentent sous la forme d audit des pratiques v rifiant sous la forme d un questionnaire syst matis la pr sence ou l absence des crit res de qualit d une ordonnance Le programme PMSA est un outil parmi d autres 4 Le programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag Le programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag PMSA est donc un outil mis la disposition du praticien par la HAS depuis 2005 Il s inscrit dans le cadre d une valuation des pratiques professionnelles EPP 11 Il est d fini trois situations de prescription inadapt e chez le sujet g L insuffisance de traitement underuse la prescription inappropri e misuse et la sur prescription overuse L objectif du programme PMSA est d aider le m decin traitant le prescripteur lors d une hospitalisation ou le prescripteur occasionnel g rer au mieux le risque iatrog nique chez le sujet g favoriser l observance des traitements et viter toute prescription inutile 17 26 Le programme se compose de deux parties distinctes des documents de synth se et recommandations sur la pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse du sujet g d une part des grilles d audit de pratique destin es au praticien d autre part On retrouve les objectifs
34. ionnement des connaissances et am lioration des pratiques le tout dans un cadre de sujet de sant publique Au premier abord le programme PMSA semble respecter ce triptyque Nous avons vu que la jatrog nie m dicamenteuse du sujet g tait effectivement un probl me de sant publique 32 Dans ce cadre le praticien value ses ordonnances on suppose qu il recherche des connaissances nouvelles sur des informations qu il n aurait pas concernant ses prescriptions indication d un m dicament interaction m dicamenteuse avec tel ou tel autre m dicament etc et am liore ses pratiques en apportant des modifications appropri es l ordonnance En revanche il n existe pas d outil int gr au programme PMSA permettant d valuer l am lioration des pratiques de prescription sur le long terme Cet l ment manque pour une int gration du programme PMSA en tant qu outil de DPC 1 3 Elargissement de la cible du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag Les facteurs de risque de iatrog nie m dicamenteuse selon le programme PMSA d pendent comme on l a vu du nombre de m dicaments p 0 002 mais pas de l ge p 0 09 Le programme PMSA pourrait par cons quent largir la population cible l ensemble des patients polym diqu s sans crit res d ge 2 Forces et limites du travail Nos conclusions trouvent cependant leurs limites dans le sens o l interpr tation de certains indicateu
35. l indicateur 8 la prescription en DCI m me si sa validit scientifique n a jamais t tablie repr sente l aussi un indicateur reconnu par OMS ou encore Prescrire 20 22 comme indicateur de qualit d une ordonnance faisant ainsi l objet d un accord professionnel l aussi fort Par ailleurs la DCI est la d nomination en vigueur dans de nombreux pays dont ceux de l Union Europ enne Cependant comme il suffit qu un seul m dicament ne soit pas prescrit en DCI pour ne pas valider l ordonnance la non conformit l indicateur dans 100 des ordonnances de cet indicateur ne rend pas compte de la grande h t rog n it des ordonnances Par ailleurs il existe plusieurs m dicaments dits marge th rapeutique troite L thyroxine pour lesquels la prescription en nom commercial est accept e afin d viter les d sagr ments d quilibration de doses au patient 20 Au final cet indicateur semble pertinent en ce qu il encourage la prescription en DCI mais m riterait d tre nuanc pour certaines classes m dicamenteuses dites marge th rapeutique troite Enfin concernant l indicateur 10 la pr cision de la posologie et de la r partition dans la journ e m me si elle semble indispensable pour certains m dicaments pr sente le m me probl me que pour l indicateur 8 Il suffit en effet qu un seul m dicament n ait pas de pr cision de posologie ou de r partition dans 24h pour que l indicateur soit non
36. le dossier 20 Tableau 2 Grille Medication Appropriateness Index utilis e par le groupe d expert Indicateur 1 Indication du m dicament Indicateur 2 Efficacit SMR Indicateur 3 Dosage Indicateur 4 R partition sur 24h Indicateur 5 Dur e de prescription Indicateur 6 Utilisation pratique gal nique Indicateur 7 Contre indications Indicateur 8 Interactions m dicamenteuses Indicateur 9 M dicaments utilis s pour effets adverses Indicateur 10 Duplication d un m dicament Indicateur 11 Omission d un m dicament La banque de donn e a t r alis e sur un fichier Excel Les tests statistiques ont t r alis s sur le site biostatgv com Les analyses descriptives d finissaient les param tres de position et de dispersion des variables tudi es fr quences moyennes et cart types pour les variables dont la distribution tait approximativement normale m dianes et intervalles interquartiles pour les autres variables quantitatives Les analyses d association utilisaient le test du Chi2 de Pearson ou le test exact de Fischer en cas d effectif insuffisant pour les variables cat gorielles et le test de Student pour les variables quantitatives 21 RESULTATS 1 Descriptif de la population tudi e La population tait vari e et repr sentative d une patient le atteinte de pathologies chroniques suivie en m decine g n rale Comme sp cifi plus t t une partie de la population tudi e n
37. lon lequel e d veloppement professionnel continu a pour objectif l valuation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances l am lioration de la qualit et de la s curit des soins ainsi que la prise en compte des priorit s de sant publique et de la ma trise m dicalis e des soins les d crets qui doivent tre publi s tr s prochainement ont pour objet de d cliner le contenu de l obligation de d veloppement professionnel continu pour les diff rentes cat gories de professionnels de sant m decins chirurgiens dentistes sages femmes pharmaciens et professionnels param dicaux l organisation du d veloppement professionnel continu son financement son contr le ainsi que sa mise en uvre dans le cadre du service de sant des arm es Les cinq d crets en Conseil d Etat relatifs chaque profession pr cisent que le DPC comporte l analyse par les professionnels de leurs pratiques professionnelles ainsi que l acquisition ou l approfondissement de connaissances ou de comp tences et constitue donc une obligation laquelle chacun doit satisfaire dans le cadre d une d marche individuelle et permanente en participant chaque ann e un programme de d veloppement professionnel continu En pratique ces programmes sont caract ris s par une m thode valid e par la Haute Autorit de sant HAS 19 et correspondent des orientations soit nationales pr alablement d finies par un a
38. lopp s afin de pr venir la iatrog nie m dicamenteuse chez la personne g e Le programme Prescription M dicale chez le Sujet Ag PMSA par la HAS ou plus r cemment Screening Tool for Older Persons potentially inappropriate Prescription Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment STOPP START par une quipe de g riatres irlandais 13 en font partie De nombreuses tudes ont t men es sur ces outils mais heure actuelle aucune ne permet de se prononcer quant leur efficacit sur la morbi mortalit secondaire la iatrog nie m dicamenteuse 3 2 D veloppement Professionnel Continu et Evaluation des Pratiques Professionnelles L article 59 de la loi n 2009 879 du 21 juillet 2009 portant sur la r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires dite loi HPST 21 a introduit dans le code de la sant publique l obligation de d veloppement professionnel continu des professionnels de sant afin de r pondre au besoin de Formation Professionnelle Continue et d valuation des pratiques professionnelles Six d crets en Conseil d tat pr cisent les r gles selon lesquelles les professionnels de sant satisfont leur obligation de d veloppement professionnel continu DPC ainsi que celles relatives l enregistrement des organismes concourant l offre dans ce domaine et au financement des programmes L article 59 de la loi de juillet 2009 ayant pos le principe se
39. n totales patients conformit patient P Age 0 09 K Wallis lt 65 ans 210 42 5 65 74 ans 102 23 4 43 gt 74 ans 200 40 5 Genre 0 64 Student Femme 270 55 4 91 Homme 241 50 4 82 lt 0 05 K Pathologies Wallis lt 4 patho 92 21 4 38 4 6 patho 329 68 4 84 gt 6 patho 90 16 5 63 lt 0 05 K M dicaments Wallis lt 5 m d 66 16 4 13 5 7 m d 200 42 4 76 gt 7 m d 245 47 5 21 lt 0 05 K Actes Wallis lt 11 actes 37 8 4 63 11 20 actes 236 51 4 64 gt 20 actes 238 46 5 17 3 Comparaison du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag avec Polychrome 3 1 Descriptif du programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag Les performances de chaque indicateur du programme PMSA et la moyenne de non conformit parmi les 11 ordonnances s lectionn es par le groupe d expert de Polychrome se superposaient globalement celles des 105 ordonnances dans leur ensemble figure 5 25 Figure 5 Taux de non conformit par indicateur chez les ordonnances compar es n 11 Item Item Item Item Item Item Item Item Item Item Item Item Item Item 1 8 10 13 9 2 3 4 6 12 14 5 7 11 Indicateurs PMSA 3 2 Descriptif des ordonnances du groupe d expert Au niveau des performances des indicateurs de la grille MAI modifi e utilis e par le groupe d expert on mettait galement en vidence trois cat gories d indicateurs figure 6 Les indicateurs toujours non conformes indicateurs 1 8 Les indicate
40. ne J Kennedy et D O Mahony STOPP Screening Tool of Older Person s Prescriptions and START Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment Consensus Validation International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 46 no 2 f vrier 2008 72 83 14 Hakkarainen Katja M Khadidja Hedna Max Petzold et Staffan H gg Percentage of Patients with Preventable Adverse Drug Reactions and Preventability of Adverse Drug Reactions A Meta Analysis PLoS ONE 7 no 3 15 mars 2012 e33236 doi 10 1371 journal pone 0033236 15 Haute Autorit de Sant Prescription m dicamenteuse chez le sujet g Programme pour le m decin traitant Evaluation des Ordonnances Haute Autorit de Sant 2005 16 Haute Autorit de Sant Prescription m dicamenteuse chez le sujet g Programme pour le m decin traitant Evaluation des Ordonnances et Dossiers Haute Autorit de Sant 2005 17 Haute Autorit de Sant Prescription m dicamenteuse chez le sujet g Tout savoir sur ces programmes Haute Autorit de Sant 2005 18 Haute Autorit de Sant Prescrire chez le sujet g Haute Autorit de Sant 2005 41 19 Haute Autorit de Sant Comment faire son DPCA mars 2013 http www has sante fr portail jcms c 1288606 fr dpc mode d emploi 20 Legrain et Lacaille Prescription m dicamenteuse du sujet g In AKOS trait de m decine 3 1040 1046 Encyclop die m d
41. onformes ou toujours non conformes taient non discriminants sur la qualit des ordonnances dans notre chantillon Les probl mes identifi s par le groupe d expert et par l audit PMSA taient largement diff rents L audit PMSA ne mettait pas en vidence la plupart des probl mes pour lesquels il existait une solution Conclusions PMSA devrait mieux identifier la iatrog nie potentielle contenue dans les ordonnances et devrait cibler l ensemble des patients polypathologiques polym diqu s sans crit re d ge MOTS CLES Ordonnances m dicamenteuses Drug prescriptions Traitement m dicamenteux Effets ind sirables Drug therapy Adverse effects Maladie chronique Traitement m dicamenteux Chronic disease Drug therapy Polypharmacie Polypharmacy Pr vention et contr le Prevention amp control ADRESSE DE L U F R 8 Rue du G n ral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
42. rr t minist riel sur propositions des commissions scientifiques soit r gionales et fix es par l agence r gionale de sant ARS Ces programmes sont propos s par des organismes agr s de d veloppement professionnel continu r pondant au cahier des charges fix par l organisme gestionnaire du d veloppement professionnel continu OGDPC L organisme gestionnaire voit son statut de groupement d int r t public GIP pr cis et ses missions d finies consistant notamment financer dans la limite de forfaits les actions de DPC et enregistrer les organismes intervenant au titre du d veloppement professionnel continu Les r gles d organisation et de fonctionnement du conseil de gestion de l OGDPC sont fix es avec les dispositions financi res et comptables qui sont applicables son activit Enfin les proc dures d enregistrement d valuation de suivi et de contr le des organismes de DPC sont d termin es ainsi que les obligations de tra abilit qui incombent aux employeurs des professionnels de sant dans le domaine du DPC Cinq autres d crets simples organisent les commissions scientifiques propres aux diff rentes cat gories de professionnels de sant Les commissions scientifiques ind pendantes ont les m mes missions proposer les orientations nationales valuer les organismes de DPC laborer les r f rentiels permettant d assurer le contr le de ces organismes Elles comprennent des repr sentants de
43. rs du programme PMSA tait ambig e Par ailleurs nous ne disposions pour ce travail que des ordonnances avec les ant c dents des patients et non l ensemble du dossier Le traitement de certains indicateurs comme le 13 s est ainsi trouv plus difficile 2 1 Forces du travail Ce travail a l avantage de proposer une tude d un nombre lev d ordonnances obtenues par chantillonnage al atoire parmi des ordonnances prototypiques permettant l tude d avoir une bonne puissance pour les analyses statistiques et une meilleure repr sentativit des probl mes pos s dans les ordonnances de patients polypathologiques polym diqu s en m decine g n rale Par ailleurs le groupe d expert utilis comme r f rentiel pour la comparaison avec le programme PMSA est int ressant car il r unit des praticiens de plusieurs sp cialit s concern es par les probl mes de polyprescription chez la personne g e Leur expertise est 33 donc bas e sur les pratiques r elles en tenant compte des divergences d avis et permettant leur usage en tant que Gold standard fort 2 2 Limites du travail 2 2 1 Biais d interpr tation Lors de ce travail une des difficult s rencontr e lors de l analyse des ordonnances portait sur l interpr tation des indicateurs du programme PMSA Dans certains cas de figure l interpr tation de l indicateur du programme PMSA concernant la validit d une prescription pouvait tre difficil
44. rtise de 11 vignettes tir es des 105 utilis es pour l analyse pharmacologique tait effectu e par cinq cliniciens sp cialistes hospitaliers une pharmacologue et un m decin g n raliste Il s agissait d une analyse individuelle syst matique de chaque vignette l aide d une grille MAI puis d une mise en commun et d une synth se aboutissant une ordonnance 3 Analyse des donn es Dans la premi re partie les 105 ordonnances ont t analys es travers 14 indicateurs qualit du programme PMSA choisis dans le programme destin au prescripteur r gulier tableau 1 Dans cette partie le crit re d valuation tait le taux de non conformit c est dire la proportion d indicateurs qualit non remplis dans l ordonnance en fonction de l ge du nombre de m dicament dans l ordonnance du nombre de pathologie chronique 19 du nombre de consultations chez le m decin Le taux de non conformit par indicateur a galement t tudi Dans la deuxi me partie les performances de PMSA sur 11 ordonnances arch typales de poly prescrition parmi les 105 ont t compar es avec les conclusions d un groupe d expert qui ont analys s le potentiel iatrog nique de ces 11 m mes ordonnances Dans leur analyse le groupe d expert s est servi de la grille Medication Appropriateness Index MAI modifi e tableau 2 Les performances ont t valu es via le taux de non conformit par m dic
45. s conseils nationaux professionnels des soci t s savantes des associations professionnelles des praticiens professeurs d universit des repr sentants de l ordre et des personnalit s qualifi es Afin d assurer leur ind pendance leurs moyens de fonctionnement seront assur s par l OGDPC Enfin un dernier d cret simple pr voit la cr ation du Conseil national du d veloppement professionnel continu des professions de sant des professions de sant qui permet au sein d une m me instance consultative de regrouper l ensemble des professionnels m dicaux pharmaceutiques et param dicaux afin de r fl chir et de faire des propositions sur le fonctionnement du dispositif L organisme gestionnaire assurera galement le fonctionnement de cette instance consultative regroupant l ensemble des professionnels m dicaux pharmaceutiques et param dicaux 3 Les outils de pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse existants Il existe plusieurs outils disponibles afin d valuer sa pratique et de pr venir la iatrog nie m dicamenteuses Ces outils peuvent se pr senter sous diverses formes Formation M dicale Continue groupe d change et d analyse des pratiques recommandations audit etc 10 Les outils d audit sont actuellement les plus formalis s afin d valuer les prescriptions r elles des m decins Le Medication Appropriateness Index MAI value la pertinence des prescriptions l attention des personnes
46. urs toujours conformes indicateur 6 Les indicateurs dont la conformit variait d un m dicament l autre indicateurs 2 3 4 5 7 9 10 11 Au niveau du nombre de non conformit par indicateur la moyenne par ordonnance tait de 5 55 et l cart type de 1 04 26 Figure 6 Non conformit des indicateurs du Medication Appropriateness Index par indicateur n 11 jat N j OD o0 n 2 E T O E v v i 2 c z Item Item8 Item7 Item3 Item2 Iltem4 Item5 ltem11 Item9 Item 10 Item6 Indicateurs MAI 3 3 Comparaison La premi re partie de la comparaison mettait en vidence le nombre de non conformit s par m dicaments vues par le groupe d expert et non vues par le programme PMSA figure 7 Un nombre important de non conformit s pourtant accessibles une rectification n taient pas vues par le programme PMSA dans tous les indicateurs MAI sauf pour le 6 27 Figure 7 Non conformit s non vues par le programme Prescription M dicamenteuse chez le Sujet Ag pour lesquelles une alternative tait possible Ww UT w N UT N jak UI m n v Lu e o c n 2 o G 2 5 E v v i S zZ Indicateurs MAI A l inverse il existait galement des non conformit s vues par le programme PMSA mais qui n taient Ces non conformit s concernaient 2 indicateurs du programme PMSA La prescription
Download Pdf Manuals
Related Search