Réadaptation cardiaque - Realites Cardiologiques
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1. et le cas ch ant conseil socio professionnel Ses effets b n fiques en particulier sur la mortalit cardiovasculaire en font un l ment incontournable de la prise en charge du coronarien et aujourd hui ne pas proposer un tel programme au d cours d un syndrome coronarien aigu pourrait tre consid r comme une perte de chances pour le patient Malgr cela les diff rentes enqu tes tant en France que dans d autres pays concluent une sous utilisation de la r adaptation cardiaque et cela tout particu li rement dans la population f minine Comment expliquer ce moindre recours la r adaptation cardiaque chez la femme comment y rem dier et qu attendre de la r adaptation cardiaque dans cette population sont des questions rarement abord es dans les tudes avec souvent de faibles effectifs et des r sultats contradictoires Nous tenterons d y apporter quelques l ments de r ponse partir de donn es pid miologiques et de suggestions pour adapter le programme de RC la sp cificit f minine II CARACTERISTIQUES DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES CHEZ LA FEMME ET CONSEQUENCES POUR LA READAPTATION CARDIAQUE 1 Morbimortalit cardiovasculaire chez la femme L esp rance de vie sup rieure 7 ans chez la femme compar e celle de l homme la pr sentation souvent plus tardive de la maladie ont fait sous esti La r adaptation cardiaque chez la femme Es mer l importance de cette p2. Vie sexuelle traitement hormonal Les tudes concernant l activit sexuelle chez la femme apr s accident coronarien sont l encore quasi inexistantes l ge moyen de femmes expliquant en partie ce manque d int r t Une publication en 1983 10 propos de 130 femmes d ge moyen 53 8 ans montre qu un tiers des femmes sexuellement actives avant infarctus ne reprennent pas de relation sexuelle et parmi celles reprenant une vie sexuelle un tiers ont une fr quence des rapports diminu e en raison de la crainte d une symptomatologie cardiaque Cet aspect devra donc tre sys t matiquement abord lors de la RC si possible avec le par tenaire afin de rassurer le couple Chez les femmes en p riode d activit g nitale les pilules contraceptives estroprogestatives sont une contre indication absolue quels que soient les dosages utilis s et on devra orienter la patiente vers un autre mode de contraception Initialement consid r s comme b n fiques en termes de pr vention cardiovasculaire les traitements hormonaux substitu gt La RC est sous utilis e en France notamment chez les femmes alors que l volution de la mortalit cardiovascu laire stable voire en l g re progression devrait motiver un renforcement des mesures de r adaptation et de pr vention gt Les freins la r adaptation chez la femme sont multiples crainte d entra nement trop intense chez des personnes g es manque de
3. soutien familial ou d aide l organisa tion domestique manque de place dans les Unit s de r adaptation cardiaque absence de conseil m dical EE E LEETE E T O EEI aux besoins et possibilit s de la patiente en particulier concernant le reconditionnement l effort l ducation th rapeutique et la prise en charge psychologique et facile ment applicable par la patiente son retour domicile tifs la lumi re d tudes anglo saxonnes sont actuellement suspects d augmenter le risque cardiovasculaire et les der ni res recommandations de l AFSSAPS restreignent consid rablement leurs indications H LA READAPTATION CARDIOVASCULAIRE CHEZ LA FEMME QUELS RESULTATS 1 Effets de la RC sur la morbimortalit Les premi res tudes de m ta analyses concernant l effet de la RC sur la morbimortalit et mettant en vidence une r duc tion tr s significative de la mortalit cardiovasculaire chez les hommes r adapt s n ont pu tre effectu es chez les femmes compte tenu de la faiblesse des effectifs Des tudes plus r centes 11 12 concernant des populations de 8440 et 21 295 patients retrouvent les effets b n fiques de la RC sur la mortalit globale 13 et 27 p 0 001 et la mortalit cardiovasculaire 26 et 31 avec r duction de 17 des risques de r cidive d infarctus du myocarde dans une tude fait important ces r sultats sont confirm s gale ment chez les femmes et l
4. 1052 8 7 MOCHARI H LEE JR KLIGFIELD P Mosca L Ethnic differences in barriers and referral to cardiac rehabilitation among women hospitalized with coro nary heart disease Prev Cardiol 2006 9 8 13 8 MURPHY B WONCESTER M HIGGINS R LE GRANDE M LARITT P GOBLE A Causal attributions for coronary heart disease among female cardiac patients J Cardiopulm Rehabil 2005 25 135 43 9 STRIKE PC STEPTOE A Systematic review of mental stress induced myo cardial ischaemia Eur Heart J 2003 24 690 703 10 HAMILTON GA Recovery from acute myocardial infarction in women Cardiology 1990 77 suppl 2 58 78 11 CLARK AM MARTLING L VANDERMEER B MC ALISTER F Meta analysis secondary prevention programs for patients with coronary artery disease Ann Intern Med 2005 143 659 72 12 JOLIFFE JA REES K TAYLOR MS THOMSON D OLDRIDGE N EBRAHIM S Exercise based rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Review The Cochrane Library Issue 3 2003 Oxford Update Software Ref AB 001 800 htm 13 CANNISTRA LM BALADY GJ O MALLEY CJ WEINER DA RYAN TJ Com parison of the clinical profile and outcome of women and men in cardiac rehabilitation Am J Cardiol 1992 69 1274 9 14 BALADY GJ JETTE D SCHEER J DOWNING J Changes in exercise capacity following cardiac rehabilitation in patients stratified according to age and gender J Cardiopulm Rehabil 1996 16 38 46 15 SAMKANGE ZEEB F ALTENHON
5. DOSSIER gt Coronaires et femmes C MONPERE Centre de R adaptation Cardiovasculaire Bois Gibert BALLAN MIRE La population f minine est tr s sous repr sent e en r adaptation cardiaque alors que la pr valence de la maladie cardiovasculaire chez la femme l importance des facteurs de risque et le retentissement psychologique de la maladie sont autant d arguments pour orienter les patientes en r adaptation apr s un accident coronarien L ge moyen souvent plus lev que chez l homme n est pas en soi bien au contraire une contre indication la r adaptation condition que les programmes en particulier d entra nement soient adapt s aux capacit s physiques et aux comorbidit s de la patiente Une activit physique r guli re et le contr le des facteurs de risque long terme am liorent le pronostic vital de ces patientes R alit s Cardiologiques N 216 Avril 2006 La r adaptation cardiaque chez la femme a r adaptation cardiaque chez la femme permet quels que soient l ge et la fonction cardiaque une am lioration des capacit s l effort et un meilleur pronostic vital La r adaptation cardiaque RC est un ensemble de mesures associant 1 valuation fonctionnelle puis stratification du risque volutif coronarien pr vention secondaire de la maladie ath romateuse incluant des sessions d ducation th rapeutique reconditionnement l effort
6. ER T BERG G SCHOTT T Predicting non return to work in patients attending cardiac rehabilitation Int J Rehabil Res 2006 29 43 9
7. athologie dans la population f mi nine Or en Europe les maladies cardiovasculaires repr sen tent 44 des causes de d c s chez les femmes au premier rang devant les cancers mais seulement 46 des femmes interrog es en France citent les affections cardiovasculaires comme cause la plus fr quente de d c s De plus les tendances concernant l volution des maladies car diovasculaires en France entre 1997 et 2000 partir des donn es du registre MONICA 2 si elles confirment le gradient d gres sif nord sud des maladies cardiovasculaires retrouvent une aug mentation des v nements cardiovasculaires totaux chez les femmes de la r gion Nord Pas de Calais et une stabilit de la mortalit cardiovasculaire chez les femmes voire une augmen tation dans le nord alors que la fr quence des v nements mor tels est en d croissance chez les hommes dans toutes les r gions Ces faits dont les causes ne peuvent tre analysables compte tenu de l absence de donn es concernant les modalit s de prise en charge th rapeutique et les facteurs de risque illus trent n anmoins l importance d un programme de pr ven tion r adaptation adapt cette population f minine Le profil moyen des femmes susceptibles de b n ficier de la RC se caract rise par un ge moyen sup rieur d environ 10 ans celui des hommes la fr quence plus marqu e de fac teurs de risque tels que l hypertension art rielle ou le d
8. es sujets g s 2 Effets de la RC sur les capacit s d effort 13 14 Si les capacit s d effort sont significativement inf rieures celles des hommes ge gal en moyenne 6 2 6 Mets vs 8 6 2 6 Mets en revanche l am lioration relative apr s r adaptation de la tol rance l effort est significative en par ticulier si les capacit s initiales sont faibles lt 5 Mets et m me chez les patients g s de plus de 75 ans Ces effets ne persistent qu avec le maintien d une activit physique r gu li re d o l int r t durant la phase de r adaptation de per R alit s Cardiologiques N 216 Avril 2006 un LL n zZ aw mettre la patiente de trouver une activit physique adapt e et plaisante qu elle pourra poursuivre domicile Les Clubs C ur et Sant de la F d ration Fran aise de Cardiologie ou autres structures de Clubs de coronariens peuvent tre un sou tien efficace pour la motivation long terme 3 Autres effets de la RC Nous ne d taillerons pas les autres effets de la RC tels que les modifications m taboliques profil lipidique tol rance au glu cose coagulation vasculaires vasodilatation endoth lo d pen dante musculaires ou sur le syst me nerveux v g tatif qui ont t rapport s sans sp cificit particuli re li e au sexe semble t il Enfin la reprise du travail chez les patientes qui taient en activit pro
9. fessionnelle est des taux comparables ceux de la population masculine l ge le v cu de la profession le niveau de d pression tant des marqueurs pr dictifs de la reprise ou non du travail comme chez les patients de sexe masculin 15 E 1 MONPERE C SELLIER P MEURN P et al Recommandations de la Soci t Fran aise de Cardiologie concernant la pratique de la r adaptation cardio vasculaire chez l adulte Arch Mal C ur 2002 10 963 97 2 ARVEILER D WAGNER A DUCIMETIERE P et al Trends in coronary heart disease in France during the second half of the 1990 s Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005 12 209 15 R alit s Cardiologiques N 216 Avril 2006 gt Coronaires et femmes 3 BONGARD V GRENIER U FERRIER J et al Drug prescriptions and referal to cardiac rehabilitation after acute coronary events comparison between men and women in the French PREVENIR study Int J Cardiol 2004 93 217 29 4 WILLIAMS RI FRASER AG WESTR R Gender differences in management after acute myocardial infarction not sexism but a reflexion of age at pre sentation J Public Health 2004 26 259 63 5 Moore SH DOLANSKY MA RULAND CM PASHKOW FJ BLACKBURN GG Predictors of women s exercise maintenance after cardiac rehabilitation J Cardiopulm Rehabil 2003 23 40 9 6 SANDERSON BK BITTNER F Women in cardiac rehabilitation outcomes and identifying risk for dropout Am Heart J 2005 150
10. iab te et la pr valence croissante du tabagisme La protection relative dont b n ficie la femme jusqu la m nopause est li e un style de vie souvent plus favorable mais aussi et surtout aux actions hormonales en particulier celle du 17 fB estradiol par le biais de ses r les b n fiques sur la vasodilatation endoth lium d pendante et sur le profil lipi dique augmentation du HDL cholest rol et baisse du LDL cholest rol N anmoins cette protection peut tre menac e par l association tabac pilule qui augmente de 3 20 le risque de d velopper une maladie cardiovasculaire en fonc tion de l importance du tabagisme 2 La population f minine adress e en r adaptation Notre Centre accueille depuis 20 ans environ 1 100 patients par an avec un pourcentage faible et stable de femmes 15 depuis le d but dont l ge moyen est de 63 ans 59 ans pour les hommes Or d apr s une enqu te prospective r alis e par l ARH dans la r gion Centre le taux de femmes hospitalis es pour infarc tus du myocarde est d environ 30 t moignant que les patients adress s en r adaptation par les Unit s de Soins Intensifs sont prioritairement masculins Cette sous repr sentation de la population f minine en RC est galement rapport e dans d autres tudes en France l tude PREVENIR 3 visant valuer les modalit s de prescriptions m dicamenteuses et de r adaptation partir d une pop
11. le valuation des connaissances et des r sultats atteints permettra de r actuali La r adaptation cardiaque chez la femme ser les objectifs et de fournir un mode d emploi la patiente son retour domicile 7 Prise en charge psychologique Le stress et l affect n gatif ont les m mes cons quences n fastes sur le syst me cardiovasculaire chez les femmes que chez les hommes On note cependant une diff rence au niveau des stresseurs qui sont plus souvent la famille et l environ nement domestique que le travail chez la femme et surtout une perception diff rente du stress comme en t moigne la cardiomyopathie du stress r cemment d crite qui affecte presque exclusivement les femmes De plus lors des tests de stress mental 9 les femmes ont une r ponse plus forte que les hommes concernant la pression art rielle et la fr quence cardiaque surtout en p riode postm nopausique Les syndromes d pressifs semblent plus fr quents chez les femmes apr s accident coronarien que chez les hommes et alt rent non seulement la qualit de vie mais galement le pronostic vital de ces patients La n cessit d une prise en charge adapt e associant consul tations individuelles s ances de relaxation et ou de th rapie cognitive comportementale est vidente sans que l on sache actuellement les effets r els sur le pronostic long terme et quelles sont les th rapies les plus efficaces 8
12. s plusieurs fois dans la journ e de v lo ou de marche le milieu aquatique est particu li rement indiqu en cas d ob sit ou de probl mes locomo teurs permettant de soulager le poids du corps lors d exer cices gymniques ou de marche Un renforcement musculaire associ l endurance est hautement souhaitable afin d aug menter la force des membres sup rieurs souvent sollicit s R alit s Cardiologiques N 216 Avril 2006 gt Coronaires et femmes dans la vie quotidienne la gymnastique segmentaire est par ticuli rement indiqu e dans cette population Pour les patientes sans d conditionnement ou comorbidit s les moda lit s de prescription de l entra nement seront celles habituel lement d crites en r adaptation cardiaque 6 Pr vention secondaire et ducation th rapeutique Cet aspect est particuli rement important car peu connu chez les femmes coronariennes dans une tude r alis e en Austra lie 8 chez 260 femmes d ge moyen 68 6 ans 20 n avaient aucune id e des facteurs de risque des maladies car diovasculaires en particulier l hypertension art rielle recon nue comme risque chez 5 seulement le cholest rol lev 14 ob sit 15 les ant c dents familiaux et le taba gisme tant les plus cit s 44 Les facteurs de risque propres la patiente les objectifs atteindre et les modalit s pour y acc der de fa on progressive seront fix s d
13. sont pas toujours pris en charge et la conduite de voitures personnelles peut tre difficile chez nombre de femmes g es Enfin si 92 des patientes pensent que l avis du cardiologue est d terminant seules 22 se sont vu proposer un pro gramme de r adaptation par leur m decin 7 4 Le programme de r adaptation quelle sp cificit f minine Les enjeux et les modalit s de la RC doivent tout d abord tre bien expliqu s la patiente par le m decin et l quipe soi gnante pour faciliter son adh sion la rassurer sur le recondi tionnement l effort qui sera adapt ses capacit s lui rap peler l importance du contr le des facteurs de risque et si besoin de la prise en charge psychologique les b n fices en termes de qualit de vie et d volution de la maladie seront autant d arguments pour la convaincre 5 Le reconditionnement l effort La non habitude de l entra nement physique la peur des dou leurs musculaires et rhumatologiques voire le regard des autres participants chez les personnes ob ses peuvent tre autant de freins l exercice en groupe chez la femme Apr s valuation fonctionnelle par preuve d effort l entra nement privil giera chez les femmes les plus d conditionn es des techniques d exercice a robie limitant l impact sur les muscles et les articulations sessions d exercice en interval training ou sessions courtes et r p t e
14. t pour l exercice physique Il s agissait en moyenne de femmes plus g es 72 ans vs 64 ans pour celles acceptant de participer Parmi ces derni res 3 mois apr s la fin de la RC 48 seulement continuaient s entra ner les raisons invo qu es pour la non maintenance taient des comorbidit s essen tiellement rhumatologiques ou l absence de soutien familial ou d aide pour les travaux domestiques permettant aux femmes en particulier celles travaillant de se lib rer Cette moindre implication de la famille et en particulier du conjoint a t retrouv e dans les r sultats pr liminaires de l tude EuroAction communication ESC Stockholm 2005 qui offrait au partenaire de la personne r adapt e la possibi R alit s Cardiologiques N 216 Avril 2006 lit de participer aux sessions et notamment aux ateliers d ducation th rapeutique alors que 82 des conjointes ont accept seuls 60 des partenaires masculins ont accompa gn et soutenu leur conjointe Sanderson 6 a montr d autre part que des scores de d pression lev s et l ob sit taient corr l s avec la non compliance au programme de RC L offre de soin joue galement un r le d terminant dans cer taines r gions le manque de places de RC souvent d cri entra ne une s lection des patients au profit de personnes jeunes de sexe masculin en activit professionnelle De plus en cas de RC ambulatoire les transports ne
15. ulation de 1921 hommes et 705 femmes en postinfarctus n a pas retrouv de diff rences concernant le traitement prescrit anti agr gants plaquettaires b tabloquants inhibiteurs de l enzyme de conversion statines en revanche le pourcentage de femmes adress es en RC tait significativement plus bas 15 5 vs 26 2 p lt 0 0001 et le fait d tre de sexe f mi nin un facteur ind pendant de non prescription de r adaptation Une tude r alis e en Angleterre 4 partir de 1 595 patients dont 989 femmes hospitalis es pour infarctus du myocarde retrouve une mortalit 30 jours plus lev e chez les femmes 28 vs 17 p lt 0 001 avec un moindre recours au cath t risme et la r adaptation cardiaque cependant seul l ge plus lev expliquerait ces diff rences 75 11 ans vs 66 12 p lt 0 01 et non le sexe 3 Les freins la r adaptation cardiaque dans la population f minine Sch matiquement les barri res de la RC chez la femme peu vent tre li es la patiente elle m me son environnement familial ou socio professionnel ou l offre de soins organi sation et prise en charge de la RC contexte m dical Dans une tude valuant les motifs de non participation un programme de RC et ou de non maintenance de ce programme 3 mois Moore 5 a montr que 50 des femmes auxquelles la r adaptation a t propos e ont refus en raison de la peur ou du non go
16. un commun accord entre la patiente et un pro fessionnel de sant de pr f rence form l ducation th ra peutique au cours d un premier entretien individuel Cette pr vention secondaire visera am liorer les connais sances et faciliter l auto gestion de sa maladie par la patiente Des ateliers pratiques sur diff rents th mes seront propos s tels que atelier diab te o seront abord s les aspects nutritionnels la conduite tenir en cas d hypoglyc mie ou d hyperglyc mie la manipulation des lecteurs de glyc mie les conseils de surveillance atelier hypertension art rielle avec connaissance des objectifs tensionnels du traitement de l auto mesure tensionnelle ateliers de cuisine pratique pour la pr paration de repas anti ath romateux Le tabagisme bien que moins fr quemment retrouv chez la femme en RC est la premi re cause d infarctus chez la femme jeune surtout lorsqu il est associ la prise d estro progestatifs Le sevrage tabagique est souvent plus difficile chez la femme en raison de l intrication d addictions phy siques et psychologiques et de la peur de prise de poids l arr t du tabac Une consultation de tabacologie l utilisation de substituts nicotiniques une prise en charge conjointe par une di t ticienne et le cas ch ant un psychologue permet tront d optimiser les chances de succ s A la fin du programme de RC une nouvel
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