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OMS, Série de Rapports techniques

1. 1993 Promotion de la sant sur les lieux de travail abus de l alcool et des drogues Rapport d un Comit OMS d experts v 37 pages 1993 Comit OMS d experts des sp cifications relatives aux pr parations pharmaceutiques Trente troisi me rapport v 31 pages 1993 Vieillissement et capacit de travail Rapport d un Groupe d tude de POMS vi 55 pages 1993 Comit OMS d experts de la pharmacod pendance Vingt huiti me rapport vi 48 pages 1993 Evaluation de certains additifs alimentaires et contaminants Quarante et uni me rapport du Comit mixte FAO OMS d experts des additifs alimentaires vi 57 pages 1993 Pour une formation mieux adapt e des professionnels de la sant Rapport d un groupe d tude de l OMS sur l apprentissage par la r solution de probl mes des professionnels de la sant iv 32 pages 1993 Mise en uvre de la strat gie mondiale de lutte antipaludique Rapport d un groupe d tude de l OMS sur la mise en uvre du plan mondial d action pour la lutte contre le paludisme 1993 2000 v 67 pages Fr s 12 17 12 10 10 12 17 10 10 10 10 10
2. lev Des essais cliniques ont confirm l efficacit anticarieuse d un gel de fluorophosphate acidul contenant 12300 ppm de F7 mais d autres essais cliniques devraient tre entrepris pour valuer l efficacit d un gel de fluorure de sodium neutre 20000 ppm Les gels fluor s doivent tre appliqu s de pr f rence dans des porte empreintes doubl s de mousse qui doivent tre laiss s en contact avec les dents pendant 4 minutes Les patients doivent s abstenir de manger de se rincer la bouche ou de boire pendant 30 minutes apr s l application L application d un gel de fluorophosphate acidul par un professionnel intervalles de 6 mois ou moins est recommand e pour les adultes risque lev de caries Les proth ses en c ramique qui risquent d tre attaqu es par les solutions et gels acides doivent tre prot g es par une couche de vaseline avant l application Certaines p tes polir utilis es par les professionnels contiennent 4000 20000 ppm de fluorures On ne dispose d aucune donn e confirmant l efficacit carioprotectrice d une utilisation annuelle ou semi annuelle de ces produits Tant que leur effet pr ventif n aura pas t d montr ils doivent tre utilis s avant tout pour le polissage des dents et ne doivent pas tre consid r s comme un moyen d application topique de fluorures titre prophylactique Gels fluor s pour auto application Il existe des ge
3. ge de 18 mois 3 ans C est cette constatation qui a raviv le d bat sur les posologies optimales Posologie On constate une tendance g n rale r duire la posologie des suppl ments fluor s surtout durant les premiers mois de la vie Un autre probl me est la complexit de la plupart des posologies recommand es notamment lorsque la famille compte plusieurs enfants d ges diff rents En outre l administration de suppl ments fluor s s est r v l e inefficace comme mesure de sant publique car l observance des posologies quotidiennes est mauvaise et les enfants qui en b n ficient appartiennent normalement aux familles qui sont les plus conscientes des probl mes de sant bucco dentaire La possibilit que l usage de ces produits entra ne un risque accru de fluorose dentaire a conduit certains experts europ ens formuler les conclusions suivantes les suppl ments fluor s ont des applications limit es en tant que mesure de sant publique une dose de 0 5 mg de F par jour devrait tre prescrite mais seulement aux sujets risque et partir de l ge de 3 ans l tiquette devrait mentionner que les suppl ments fluor s ne doivent pas tre utilis s avant l ge de 3 ans sauf s ils sont prescrits par un dentiste En revanche surtout dans les pays o les caries de la denture temporaire sont fr quentes beaucoup de dentistes estiment qu il est tr s important d exploite
4. 9 8 Conclusions Suppl ments fluor s comprim s et gouttes 10 1 Impact sur la population limites et mise en ceuvre 10 2 Aspects conomiques sant et s curit 10 3 Aspects juridiques et acceptation du public 10 4 Fluorose dentaire et suppl ments fluor s 10 5 Posologie 10 6 Conclusions Dentifrices fluor s 11 1 Concentration en fluorures des dentifrices 11 2 Co t des dentifrices fluor s 11 3 Dentifrices fluor s pour jeunes enfants 11 4 Formulation des dentifrices 11 5 Efficacit des dentifrices fluor s contre les caries des surfaces radiculaires 11 6 Mode d emploi des dentifrices fluor s 11 7 Conclusions Applications topiques de fluorures 12 1 Applications topiques de gels et de solutions de fluorures par des professionnels 12 2 Gels fluor s pour auto application 12 3 Vernis fluor s 12 4 Fluorures a lib ration lente 12 5 Bains de bouche fluor s 12 6 Conclusions Exposition multiple aux fluorures 13 1 Conclusions Recommandations Remerciements R f rences 38 40 40 Comit OMS d experts sur la sant bucco dentaire et Putilisation des fluorures Gen ve 22 28 novembre 1998 Membres Dr Y de Paiva Buischi Clinica Buischi S o Paulo Br sil Professeur B A Burt School of Public Health University of Michigan Ann Arbor MI Etats Unis d Am rique pr sident Dr Ghandour Facult de Dentisterie Universit de Khartoum Khartoum Soudan Professeur
5. Certitude que les habitants utilisent davantage l eau distribu e par la municipalit que l eau de puits individuels ou de citernes d eau de pluie e Pr sence d une installation de traitement ou d une station de pompage disposant du mat riel n cessaire e Source fiable de fluorures de qualit acceptable e Pr sence dans l installation de traitement de l eau d un personnel qualifi capable d entretenir le syst me et de tenir les registres voulus Ressources financi res suffisantes pour couvrir les frais d installation et les d penses de fonctionnement 21 7 8 Conclusions 8 1 8 2 22 1 La fluoration des approvisionnements publics en eau est sans danger et pr sente un rapport co t efficacit favorable elle doit tre introduite et maintenue partout ot elle est socialement acceptable et r alisable 2 La concentration optimale en fluorures est normalement comprise entre 0 5 et 1 0 mg l 3 L exploitation des syst mes de fluoration de l eau doit tre _ r guli rement contr l e et les r sultats enregistr s 4 Des enqu tes sur la carie et la fluorose dentaire doivent tre effectu es p riodiquement Sel fluor Effet carioprotecteur Un nombre relativement faible d tudes ont t effectu es en Colombie en Hongrie et en Suisse ces derni res sur une dur e de 20 ans Les r sultats donnent penser que l efficacit carioprotectrice du sel fluor est certaine
6. aide d indices suffisamment sensibles pour d tecter les premiers changements apparaissant dans l mail la suite de variations mineures dans l absorption des fluorures 2 Lorsqu un nombre significatif de cas de fluorose l g re ou de formes plus graves sont observ s dans une communaut des mesures doivent tre prises pour r duire l ingestion de fluorures pendant la p riode de d veloppement des dents 72 Les fluorures dans l eau de boisson Les premi res tudes tablissant un lien entre la teneur en fluorures de l eau de boisson et une r duction de la pr valence des caries datent des ann es 30 Au cours des 40 derni res ann es plus de 100 tudes effectu es dans de nombreux pays diff rents ont t publi es sur cette 17 7 1 7 2 18 question Toutes arrivent la m me conclusion la fluoration de l eau entraine une r duction notable de la pr valence des caries Dans les r gions ou cette pr valence tait lev e le pourcentage de r duction sur une p riode de plusieurs ann es a t de 40 49 pour les dents temporaires et 50 59 pour la denture d finitive 2 Impact sur la population limites et mise en uvre A condition que la communaut dispose d un r seau d adduction d eau la fluoration de l eau est la m thode la plus efficace pour atteindre l ensemble de la population car elle touche toutes les classes sociales sans qu il soit n cessaire de faire appel a
7. l ve 2800 mg l Sur les rives du lac le sol avait une teneur atteignant 5600 mg l tandis que dans les huttes du voisinage la poussi re contenait 150 mg l Les caract ristiques g n rales d une formation g ologique ne donnent aucune indication sur la concentration en fluorures des eaux souterraines La r partition des roches qui lib rent facilement des fluorures pr sente en effet des variations importantes On a observ qu au sein d un m me village les diff rents puits ont souvent des teneurs en fluorures tr s in gales qui r sultent apparemment de diff rences dans les conditions hydrog ologiques locales La teneur en fluorures des eaux souterraines peut varier en raison de la pr sence de formations contenant cet l ment des profondeurs diff rentes Les fluorures dans Pair Les fluorures peuvent aussi tre largement distribu s dans l atmosph re Ils proviennent des poussi res de sols riches en fluor des gaz rejet s par l industrie de la combustion de la houille dans les foyers domestiques et des gaz mis par les volcans en activit Les fluorures et la pollution Les principales sources de pollution sont l industrie et les mines La concentration de l air en fluorures peut atteindre 1 4 mg m dans certaines usines et 0 2 mg m au voisinage de celles ci Environ 90 des chantillons d air pr lev s dans une ville industrielle de la R publique f d rale d Allemagne en 1955 et 1965 pr
8. 3 3 M tabolisme et excr tion des fluorures Le National Research Council des Etats Unis d Am rique a r cemment tudi les effets de l ingestion de fluorures sur la sant 4 Le r sum ci apr s se fonde en grande partie sur ses travaux Absorption des fluorures Environ 75 90 des fluorures ing r s sont absorb s par la voie digestive Ils sont mieux absorb s a partir des liquides que des aliments solides Leur demi vie avant absorption est d environ 30 minutes de sorte que la concentration plasmatique atteint g n ralement son maximum en 30 60 minutes L absorption au niveau de la muqueuse buccale est limit e et repr sente probablement moins de 1 de l absorption quotidienne totale L absorption travers la paroi stomacale se fait facilement et elle est inversement li e au pH du contenu gastrique la plus grande partie des fluorures restants sont rapidement absorb s lorsqu ils atteignent l intestin Si le r gime alimentaire est riche en calcium et autres cations formant des complexes insolubles avec les fluorures l absorption de ces derniers dans le tube digestif peut tre r duite Les fluorures dans le plasma Dans le plasma humain le fluor peut tre pr sent sous deux formes La forme ionique d tectable avec une lectrode sp cifique de cet ion est celle qui int resse la dentisterie la m decine et la sant publique L ion fluorure ne se lie pas aux prot ines aux autres composants
9. J J Murray Dental School University of Newcastle Newcastle upon Tyne Angleterre co rapporteur Dr D L Mwaniki Centre de recherche m dicale Institut kenyan de recherche m dicale Nairobi Kenya vice pr sident Professeur D O Mullane Department of Preventive and Paediatric Dentistry University Dental School and Hospital University College Cork Irlande co rapporteur Dr P Phaniumvanit Facult de Dentisterie Universit Chulalongkorn Bangkok Thailande Professeur S H Y Wei Doyen Facult de Dentisterie Universit de Hong Kong Hong Kong Secr tariat Dr D E Barmes Chef Sant bucco dentaire OMS Gen ve Suisse Dr J E Ciardi Director Caries Nutrition and Fluoride Program National Institute of Dental Research National Institutes of Health Bethesda MD Etats Unis d Am rique conseiller temporaire Dr T W Cutress Dental Research Unit Health Research Council Wellington School of Medicine University of Otago Wellington Nouvelle Z lande conseiller temporaire Professeur T M Marthaler D partement de Dentisterie pr ventive P riodontologie et Cariologie Institut dentaire de Universit de Zurich Zurich Suisse conseiller temporaire Dr G N Pakhomov Dentiste Sant bucco dentaire OMS Gen ve Suisse secr taire Introduction Le Comit OMS d experts sur la sant bucco dentaire et l utilisation des fluorures s est r uni 4 Gen ve du 22 au 28 novembre
10. d un co t abordable pour les m nages et les collectivit s L efficacit de tous les programmes de pr vention des caries devrait tre valu e p riodiquement La fluoration des approvisionnements publics en eau est s re et d un bon rapport co t efficacit elle devrait tre introduite de fa on durable partout o elle est socialement acceptable et praticable La concentration optimale de l eau en fluorures se situe normalement dans la fourchette 0 5 1 0 mg l La fluoration du sel avec une concentration minimale de 200 mg de F par kg devrait tre envisag e lorsque la fluoration de l eau n est pas possible La fluoration du lait a donn des r sultats encourageants mais il est recommand de poursuivre les tudes dans ce domaine Les comprim s et les gouttes de fluorures ont des applications limit es en sant publique Dans les r gions o la pr valence des caries est moyenne faible il convient d adopter une politique prudente une dose de 0 5 mg de F7 par jour devrait tre prescrite aux sujets risque partir de l ge de trois ans Dans les zones forte pr valence des caries l administration devrait commencer l ge de six mois mais la posologie devrait tenir compte de la teneur en fluorures de l eau de boisson Une seule forme d administration de fluorures par voie g n rale devrait tre adopt e la fois Etant donn que les dentifrices fluor s constituent un moye
11. en vidence une exposition accrue de ces communaut s aux fluorures alors que la concentration de fluor dans l eau de boisson tait rest e constante On s est aper u que cette exposition accrue aux fluorures tait due en partie l ingestion involontaire de fluorures usage topique ce qui souligne l int r t de la fluorose comme marqueur biologique Conclusions 1 La m thode la plus fiable pour contr ler l exposition r cente totale aux fluorures chez les individus ou les populations consiste d terminer la teneur en fluorures du plasma ou de marqueurs pouvant tre obtenus par des m thodes non invasives de pr f rence l urine ou la salive canalaire 2 La fluorose dentaire clinique est le marqueur biologique le plus pratique mais il ne refl te que les effets de pangestion de fluorures au cours des six premi res ann es de la vie 3 Les tissus durs de la dent sont de bons marqueurs biologiques pour la surveillance long terme de l absorption de fluorures pendant certaines p riodes bien d finies de la vie alors que l os fournit des informations sur l exposition pendant des d cennies ou pendant toute la vie 4 L utilisation des cheveux et des ongles comme marqueurs biologiques potentiels de l exposition aux fluorures au cours des semaines pass es m rite d tre mieux tudi e Pr vention des caries et fluorose dentaire Des tudes men es aux Etats Unis d Am rique la fin des ann es 3
12. fluor s Des tudes sur l efficacit de l adjonction de fluorures la p te dentifrice sont effectu es depuis 1945 et portent sur des principes actifs extr mement vari s entrant dans la composition de diverses formules abrasives Les fluorures et leurs combinaisons dont on a tudi l action carioprotectrice apr s incorporation dans une p te dentifrice sont le fluorure de sodium le fluorophosphate acidul le fluorure d tain le monofluorophosphate de sodium et la fluoramine Les r sultats de plus de 100 essais consacr s ces agents montrent que l utilisation d une p te dentifrice fluor e r duit l incidence de la carie dentaire Avec l exp rience on s est aper u que l effet cariostatique des dentifrices fluor s utilis s tout au long de la vie par une population enti re est beaucoup plus important que celui qui avait t signal lors d tudes cliniques d une dur e de deux trois ans en g n ral environ 25 Parmi tous les moyens actuellement utilis s pour assurer un apport de fluor emploi d un dentifrice fluor est certainement celui qui a t soumis aux essais cliniques les plus rigoureux Beaucoup de ces essais ont t con us selon les principes exp rimentaux classiques Ils montrent que dans les pays o l habitude de se brosser les dents est r pandue le dentifrice constitue un v hicule important pour l application de fluorures sur les dents Dans de nombreux pays les dentif
13. l eau la concentration de 4 8 mg l et des sympt mes cliniques de fluorose du squelette La situation est cependant diff rente dans certaines r gions tropicales dans un certain nombre de pays en d veloppement on a signal une fluorose du squelette end mique chez des individus qui consommaient de l eau contenant plus de 6 mg l de fluorures Cette fluorose se manifeste par une ost oscl rose une ost oporose ou une augmentation de la masse osseuse fibreuse Dans les formes les plus graves on observe des alt rations invalidantes du squelette Les d formations du squelette peuvent tre associ es la malnutrition ou accentu es par celle ci et peut tre par d autres conditions qui se rencontrent dans les r gions chroniquement d favoris es du point de vue social et nutritionnel Il est urgent de r duire de fa on notable la teneur en fluorures de l eau de boisson dans ces r gions par des m thodes de d fluoration appropri es Les fluorures et Post osarcome L affirmation selon laquelle l ost osarcome serait provoqu par les fluorures s appuie sur les r sultats peu convaincants d tudes au cours desquelles des quantit s extr mement lev es de fluorures ont t administr es des rats La corr lation entre l ost osarcome et les fluorures n est donc pas tablie L ost osarcome est rare chez l homme et l examen des dossiers m dicaux n a pas permis d tablir une relation entre cett
14. l origine d une fluorose chez un enfant d ge pr scolaire mais elle peut y contribuer tout d pendant de la quantit totale ing r e quotidiennement Les bains de bouche ne sont donc pas recommand s chez les enfants g s de moins de 6 ans Maintenant que les adultes conservent davantage leurs dents le risque de voir se d velopper des caries coronaires et radiculaires augmente Les adultes chez lesquels le risque de caries est mod r lev peuvent utiliser domicile des bains de bouche fluor s vendus dans le commerce Il semble toutefois que l on observe une tendance croissante utiliser des bains de bouche comportant une base alcoolis e Ces pr parations sont co teuses et l emploi d une base alcoolis e n est nullement justifi si ce n est pour des raisons de go t et de facilit de pr paration 12 6 13 L utilisation quotidienne et l ingestion involontaire ou intentionnelle de bains de bouche base d alcool sont d conseiller formellement Conclusions 1 L application topique de fluorures par des professionnels ou leur auto administration sont indiqu es pour les personnes et les groupes chez lesquels la pr valence des caries est mod r e a lev e et pour r pondre des besoins sp ciaux notamment dans les communaut s o l apport de fluor est faible 2 Les vernis fluor s ont une efficacit anti carieuse comparable celle des autres formes topiques de fluorures et leu
15. les personnes g es La concentration des fluorures dans les os d pend de exposition totale cet ion durant toute la vie du sujet Une certaine confusion r sulte du fait que l on attribue deux effets diff rents aux fluorures en ce qui concerne les os d une part les fluorures stimuleraient la croissance du tissu osseux et pr senteraient donc un int r t th rapeutique dans la lutte contre l ost oporose d autre part ils seraient responsables de la pr valence croissante des fractures de la hanche chez les personnes g es Dans de nombreux pays le co t m dical et social de l ost oporose et des fractures de la hanche est norme et ne pourra tre r duit que par la pr vention plut t que par le traitement Ces questions sont examin es plus en d tail dans les sections qui suivent Les fluorures et l ost oporose L utilisation des fluorures pour traiter ou tenter de pr venir l ost oporose est fond e sur l hypoth se selon laquelle les fluorures favoriseraient la min ralisation des os avec formation de fluorapatite Bien qu un traitement empirique hautes doses 40 mg ou plus par jour soit utilis 11 4 4 4 5 12 depuis longtemps chez l adulte cet effet son efficacit pour inverser ou pr venir la progression de l ost oporose n a pas t reconnue par l ensemble de la profession m dicale Toutefois de telles doses de fluorures chez l adulte sont encore accept es par l
16. lesquels des tissus osseux ont t incorpor s volontairement ou involontairement peuvent en contenir de fortes quantit s Par exemple des concentrations de 21 761 mg kg ont t signal es dans des concentr s de prot ines de poisson En outre des teneurs de 4 2 mg kg et plus ont t trouv es dans des c r ales des bananes des pommes de terre et des patates douces au Kenya au Maroc et en Papouasie Nouvelle Guin e Les feuilles de th ont une teneur en fluorures variant de 3 2 400 mg kg tandis que la boisson elle m me peut en contenir jusqu 8 6 mg l selon la dur e de l infusion la quantit de feuilles utilis e et la vari t Certaines pratiques culinaires traditionnelles m ritent d tre mentionn es par exemple en Afrique de l Est on utilise du carbonate de sodium hydrat trona contenant des fluorures pour r duire le temps de cuisson des l gumes Des habitudes semblables ont t signal es chez certaines tribus d Afrique du Nord Il ne faut pas oublier que des quantit s notables de fluorures peuvent tre absorb es par les aliments partir de l eau lors de leur pr paration Dans les pays ayant des programmes grande chelle de fluoration de l eau l eau fluor e peut tre utilis e pour la pr paration des aliments dont la teneur en fluorures peut alors se trouver sup rieure celle d aliments pr par s avec de l eau non fluor e Cela est particuli rement important en ce qui
17. mg kg Certains min raux ayant une importance commerciale particuli re comme la cryolithe qui sert la fabrication de l aluminium et les phosphates utilis s pour la production d engrais ont une teneur en fluorures qui peut atteindre 4 2 42000 mg kg Les eaux riches en fluorures se trouvent g n ralement au pied de montagnes lev es et dans des r gions s dimentaires d origine marine Comme exemples caract ristiques on peut citer la zone g ographique allant de la R publique arabe syrienne au Maroc en passant par la Jordanie l Egypte la Jamahiriya arabe libyenne et l Alg rie ainsi que la Vall e du Rift Une autre zone va de la Turquie l Inde au nord de la Tha lande et la Chine en passant par l Iraq la R publique islamique d Iran et l Afghanistan On observe des zones comparables aux Am riques ainsi qu en Chine et au Japon Les fluorures sont certes abondants la surface du globe mais il ne faut pas oublier que pour la plupart ils sont solidement li s certains min raux ou autres compos s chimiques et par cons quent ne sont pas biodisponibles sous leur forme habituelle La disponibilit des ions fluorures libres dans le sol d pend de la solubilit naturelle du sel en cause de l acidit du sol de la pr sence d autres min raux ou produits chimiques et de la quantit d eau pr sente La concentration des fluorures dans le sol augmente avec la profondeur dans une tude r alis e
18. pas fluor Lorsque le sel vendu aux boulangeries aux collectivit s et aux particuliers est fluor la couverture de la population est pratiquement compl te Lorsque seule une partie du sel domestique est fluor e les consommateurs ont davantage de choix mais la mesure est moins efficace du point de vue de la sant publique 8 3 L usage de sel fluor augmente la concentration de fluorures dans la cavit buccale tout au long de la vie de la m me fa on que la fluoration de l eau Une premi re tude limit e men e en Suisse sur des conscrits g s de 20 ans a confirm son efficacit long terme 73 Parmi les conscrits de l ouest de la Suisse ceux qui n avaient pas re u de sel fluor avaient 10 2 dents CAO cari es absentes ou obtur es n 153 alors que ceux du canton de Vaud qui avaient consomm du sel fluor depuis l ge de 5 ans ne pr sentaient que 7 1 dents CAO n 56 Dans l ensemble de la Suisse on constate un d clin g n ral tr s marqu de la pr valence des caries La fluoration du sel pose des probl mes lorsqu on a affaire diverses sources d eau de boisson dont la concentration naturelle en fluorures est optimale ou excessive En outre la production de ce sel exige des moyens modernes et une comp tence technique comparable celle que n cessite la production de sel iod Aspects conomiques sant et s curit En Suisse les co ts de production sont de USS 0 2 0 4
19. sur l excr tion des fluorures fond es sur des tudes approfondies men es en Europe Dans certains pays les tentatives de fluoration du sel se heurtent des difficult s r sultant d un manque de ma trise technique au stade de la production Les techniques modernes de m lange par lots imm diatement avant l emballage devraient permettre de r soudre ces 23 8 4 8 5 8 6 24 probl mes techniques Comme dans le cas de la fluoration de l eau le syst me doit tre s curit int gr e et les limites de pr cision des mesures doivent tre respect es En plus des v rifications constantes qui doivent tre faites sur le lieu de production des chantillons doivent tre pr lev es p riodiquement aux points de vente pour contr ler leur teneur en fluorures Aspects juridiques et acceptation du public Les principaux avantages de la fluoration du sel sont de ne pas n cessiter un r seau public d adduction d eau et de laisser 4 chaque individu la possibilit de l accepter ou de la refuser du sel non fluor peut tre mis a la disposition de la population comme le sel non iod M me lorsque le sel fluor est utilis dans de multiples produits comme dans certaines r gions du Costa Rica de la Jama que et de la Suisse il est bien accept Jusqu ici cing pays utilisent le sel comme source de fluorures la Suisse depuis 1955 la France depuis 1986 le Costa Rica depuis 1987 la Jama que depu
20. tre men es p riodiquement sur les caries et la fluorose dentaire Lait fluor Le lait tant consid r comme un bon aliment pour les nourrissons et les enfants on a pens il y a plus de 20 ans qu il constituerait un v hicule convenable pour compl ter l apport de fluorures chez les enfants Cinq essais cliniques petite chelle portant sur l utilisation du lait fluor ont t publi s la conclusion g n rale qui s en d gage est que les groupes ayant consomm du lait fluor avaient moins de caries Toutefois aucun essai clinique grande chelle n a t publi et les tudes les plus longues ne d passent pas 5 6 ans Impact sur la population limites et mise en uvre Les programmes de fluoration du lait n ont eu qu un effet limit du point de vue de la sant publique Dans certains pays si des fluorures sont ajout s au lait celui ci doit tre class comme produit du lait et d sign comme tel Ce type de r glementation limite son emploi La fixation des fluorures sur le calcium ou sur les prot ines du lait ne constitue pas un gros probl me mais peut r duire leur effet topique dans la bouche par rapport celui des fluorures contenus dans l eau Aspects conomiques sant et s curit La distribution de lait fluor peut tre plus complexe que celle de suppl ments de fluor sous la forme de comprim s ou de gouttes Sa production exige un degr lev de motivation et de com
21. trouve dans la litt rature plus de 50 rapports sur l efficacit des comprim s ou gouttes de fluorures mais la qualit des tudes n est g n ralement pas aussi rigoureuse que celle des essais cliniques portant sur les dentifrices fluor s La faiblesse des effectifs et l absence de plans al atoires sont fr quentes ce qui a conduit certains experts remettre en question la valeur de l ensemble des r sultats publi s dans ce domaine x Les tudes concluent de fa on constante un effet carioprotecteur d environ 60 sur la denture temporaire chez les enfants ayant b n fici de ce traitement au plus tard l ge de 2 ans Dans le cas des tudes portant sur la denture d finitive l ge initial des sujets et la dur e d administration des comprim s taient tr s variables Dans quatre tudes seulement des suppl ments de fluor ont t administr s depuis la naissance et pendant au moins 7 ans ces tudes font tat d une r duction du nombre de caries de 39 80 Il a t d montr que les r sultats taient meilleurs si les comprim s taient suc s aussi longtemps que possible au lieu d tre aval s imm diatement Impact sur la population limites et mise en uvre L administration quotidienne de comprim s domicile demande beaucoup de motivation de la part des parents et dans de nombreux pays les campagnes visant inciter ces derniers donner des suppl ments de fluor leurs enfants
22. 0 et au d but des ann es 40 dans des communaut s dont l eau de boisson contenait naturellement des quantit s variables de fluorures ont r v l une diminution d environ 50 de la pr valence des caries dentaires lorsque la concentration en fluorures tait de 1 mg par litre Cette r duction tait associ e des formes tr s b nignes de fluorose dans une petite partie de la population environ 10 71 A l poque on estimait que ce faible niveau de fluorose ne constituait pas un probl me de sant publique quand bien m me on pouvait l observer il tait jug acceptable et bien pr f rable aux graves caries qu il rempla ait en grande partie IL est int ressant de noter que cette attitude de compromis priorit accord e aux caries sur la fluorose caract rise un certain nombre de m thodes d administration de fluorures 6 1 Depuis 30 ans les th ories concernant l explication de effet carioprotecteur des fluorures ont volu il est maintenant admis que cet effet se manifeste principalement apr s ruption des dents Pour assurer la meilleure pr vention possible de la carie il faut g n ralement tablir des programmes visant l ensemble de la population comme la fluoration de l eau de boisson ou du sel ou l utilisation g n ralis e de dentifrices fluor s La question se pose donc de savoir si l on peut obtenir un effet maximal de pr vention des caries sans observer une tr s l g r
23. 1 Tous les efforts doivent tre faits pour mettre au point des dentifrices fluor s d un prix abordable afin d en g n raliser l utilisation dans les pays en d veloppement Etant donn que l utilisation des dentifrices fluor s constitue une mesure de sant publique il serait dans l int r t bien compris des pays d exempter ces produits des droits et taxes appliqu s aux cosm tiques 2 Les dentifrices faible teneur en fluorures destin s sp cialement aux enfants devraient faire l objet d tudes approfondies 3 Il faudrait indiquer sur les tubes de dentifrices fluor s que les enfants de moins de six ans doivent tre surveill s lorsqu ils se brossent les dents et qu une tr s petite quantit de dentifrice moins de 5 mm doit tre plac e sur la brosse ou le b tonnet La recherche sur les m thodes permettant de limiter la quantit de dentifrice plac e sur la brosse par exemple en r duisant le diam tre de l orifice du tube et les dimensions de la brosse devrait tre encourag e 4 L utilisation de dentifrices saveur de bonbon ou contenant 1500 ppm ou plus de fluorures par les enfants de moins de six ans ne devrait pas tre encourag e 5 L efficacit des dentifrices fluor s contre les caries des surfaces radiculaires devrait faire l objet d un compl ment d tude 6 Chacun devrait tre encourag se brosser les dents quotidiennement avec un dentifrice fluor 7 L efficacit d
24. 1993 Le Dr N P Napalkov Sous Directeur g n ral a ouvert la r union au nom du Directeur g n ral La recherche en laboratoire semble indiquer que les fluorures pr sentent une efficacit carioprotectrice maximale lorsqu ils sont pr sents de fagon constante en faible quantit dans la cavit buccale La plaque dentaire constitue un important r servoir de fluorures bien qu ils soient pr sents aussi dans la salive et 4 la surface des tissus mous ainsi qu a la surface de l mail auquel ils sont li s de fa on assez l che Les strat gies visant assurer une exposition r guli re de la communaut de faibles concentrations de fluorures se r v lent sup rieures du point de vue de la pr vention des caries aux applications effectu es par des professionnels notamment sous forme de gels forte concentration Ces applications sont par contre indiqu s pour le traitement s lectif des individus sensibles aux caries Dans un contexte de sant publique elles ont un rapport co t efficacit moins favorable et il est plus difficile de cibler les membres de la communaut qui en ont besoin D autre part elles peuvent pr senter un danger pour la sant et elles doivent tre ex cut es intervalles r guliers pour avoir une efficacit optimale ce qui en augmente encore le co t L efficacit des fluorures contre la carie tient au fait qu ils agissent de diff rentes fa ons Lorsqu ils sont pr sents dans la pla
25. Ce rapport exprime les vues collectives d un groupe international d experts et ne repr sente pas n cessairement les d cisions ou la politque officiellement adopt es par l Organisation mondiale de la Sant OMS S rie de Rapports techniques 846 COO O C 2 maaa FLUORURES ET SANT BUCCO DENTAIRE Rapport d un comit OMS d experts sur la sant bucco dentaire et l utilisation des fluorures Organisation mondiale de la Sant Geneve 1994 Catalogage la source Biblioth que de l OMS Comit OMS d experts sur la sant bucco dentaire et l utilisation des fluorures Fluorures et sant bucco dentaire rapport d un comit OMS d experts sur la sant bucco dentaire et l utilisation des fluorures OMS S rie de rapports techniques 846 1 Fluorures 2 Hygi ne buccale Titre Il S rie ISBN 92 4 220846 9 Classification NLM QV 282 ISSN 0373 3998 L Organisation mondiale de la Sant est toujours heureuse de recevoir des demandes d autorisation de reproduire ou de traduire ses publications en partie ou int gralement Les demandes cet effet et les demandes de renseignements doivent tre adress es au Bureau des Publications Organisation mondiale de la Sant Gen ve Suisse qui se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus r cents sur tout changement apport au texte les nouvelles ditions pr vues et les r impressions et traductions d j disponibles Organisation mondiale de la S
26. Conclusions Les fluorures dans les dents et les os 4 4 Les fluorures dans les dents 4 2 Les fluorures dans les os 43 Les fluorures et l ost oporose 44 Les fluorures et les fractures de la hanche 45 Les fluorures et la fluorose du squelette 46 Les fluorures et l ost osarcome 47 Conclusions Marqueurs biologiques de l exposition aux fluorures 5 1 Marqueurs de l exposition imm diate urine plasma salive 5 2 Marqueurs de l exposition r cente ongles et cheveux 5 3 Marqueurs de l exposition pass e os et dents 5 4 La fluorose comme marqueur biologique 5 5 Conclusions Pr vention des caries et fluorose dentaire 6 4 Conclusions Les fluorures dans l eau de boisson 7 4 Impact sur la population limites et mise en uvre 7 2 Aspects conomiques sant et s curit 73 Aspects juridiques et acceptation du public 74 Concentration optimale des fluorures dans l eau de boisson 7 5 D fluoration partielle 76 Fluoration de l eau et caries des surfaces radiculaires 7 Conditions d application 78 Conclusions Sel fluor 8 1 Effet carioprotecteur 8 2 Impact sur la population limites et mise en uvre h OonrRA HWW D NN NI 1 a N 14 8 3 Aspects conomiques sant et s curit 8 4 Aspects juridiques et acceptation du public 8 5 Conditions d application 8 6 Conclusions Lait fluor 9 1 Impact sur la population limites et mise en uvre 9 2 Aspects conomiques sant et s curit
27. aire est peut tre le meilleur marqueur pour valuer l absorption chronique de fluorures et le meilleur indicateur de la charge corporelle Normalement la dentine ne subit pas de r sorption elle est plus facile pr lever que des chantillons osseux il semble que les fluorures continuent de s y accumuler lentement tout au long de la vie et elle est infiltr e par le liquide extracellulaire En g n ral la dentine est prot g e de I exposition aux fluorures de la cavit buccale par l mail ou le c ment qui la recouvre La fluorose comme marqueur biologique Les tudes pid miologiques de Dean et al dans les ann es 30 ont clairement d montr la relation entre la fluorose dentaire chez l homme et la teneur en fluorures des approvisionnements en eau 71 Ces tudes et d autres ont montr qu il existe une relation directe dans une population donn e entre le degr de fluorose et les concentrations de fluorures dans le plasma et les os d une part et la teneur en fluorures de l eau de boisson d autre part Ces tudes tendent montrer que la fluorose peut servir de marqueur biologique du degr d exposition aux 15 5 5 16 fluorures tant entendu cependant que la fluorose dentaire ne refl te que l exposition aux fluorures pendant la p riode de formation de l mail Par exemple une aggravation de la fluorose dans des communaut s consommant de l eau fluor e ou non a permis de mettre
28. ant 1994 Les publications de l Organisation mondiale de la Sant b n ficient de la protection pr vue par les dispositions du Protocole N 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d Auteur Tous droits r serv s Les appellations employ es dans cette publication et ia pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part du Secr tariat de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites La mention de firmes et de produits commerciaux n implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de Pr f rence d autres Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos Imprim en Suisse 94 10039 Benteli 4000 Table des mati res Introduction Les fluorures dans l environnement 2 1 Les fluorures dans la lithosph re 22 Les fluorures dans l eau 23 Les fluorures dans l air 2 4 Les fluorures et la pollution 25 Les fluorures dans les aliments et les boissons 26 Usines de dessalement et appareils domestiques de purification de l eau 2 7 Conclusions M tabolisme et excr tion des fluorures 3 1 Absorption des fluorures 3 2 Les fluorures dans le plasma 3 3 Distribution dans les tissus 8 4 Excr tion des fluorures 3 5
29. ant jusqu 5 mg l de fluor Il est recommand de poursuivre les recherches pour la mise au point de syst mes plus efficaces l intention des pays en d veloppement En outre il est recommand que les pays en d veloppement r glementent l exploitation des eaux souterraines en proc dant une valuation g ochimique ad quate des sites de forage potentiels et en encourageant l utilisation d autres sources d approvisionnement comme l eau de pluie Fluoration de l eau et caries des surfaces radiculaires Il est de plus en plus manifeste que les fluorures sont particuli rement efficaces contre les caries des surfaces radiculaires Des donn es recueillies aux Etats Unis d Am rique montrent que la pr valence des caries radiculaires est inversement li e la concentration des fluorures dans l eau de boisson Ce r sultat a t r cemment confirm en Irlande o le pourcentage des caries radiculaires chez les personnes g es de 65 ans ou plus tait de 11 7 dans les r gions o l eau tait fluor e contre 18 9 dans les r gions o elle ne l tait pas Conditions d application e Fr quence lev e ou mod r e des caries dentaires dans la communaut ou preuve certaine que les caries sont en progression e Niveau de d veloppement conomique et technologique suffisant dans le pays ou la r gion consid r s e Existence d un r seau municipal d adduction desservant une forte proportion de foyers
30. approvisionnements publics en eau n cessite a une usine de traitement ou une station de pompage quip e du mat riel appropri b un approvisionnement r gulier en produits chimiques utilis s comme source de fluorures c un personnel qualifi pour entretenir le syst me et tenir correctement les dossiers d des ressources financi res suffisantes pour couvrir les frais d installation et d exploitation Il faut donc que les caries dentaires soient suffisamment fr quentes ou qu elles pr sentent un s rieux risque d extension pour justifier cet investissement Si la population desservie est importante le co t par t te peut tre tr s faible surtout si l investissement initial est amorti sur une p riode de 5 10 ans 7 3 7 4 Toute installation de fluoration doit tre munie de syst mes de protection s curit int gr e efficaces avec des limites bien d finis pour la pr cision des mesures Pour viter des doses excessives un m canisme de s curit doit interrompre automatiquement l adjonction de fluorure si le d bit de l eau traiter diminue brusquement L ventualit d effets secondaires provoqu s par la consommation tout au long de l existence d une eau fluor e la concentration optimale a fait l objet d tudes m dicales approfondies qui n ont r v l aucune atteinte de l tat g n ral de sant Ainsi le rapport Knox 8 conclut Les l ments dont nous disposons no
31. aque r cipient ne contienne pas plus de 120 mg de fluorure de sodium ce qui para t une sage pr caution Aspects juridiques et acceptation du public Dans certains pays on ne peut se procurer des comprim s de fluorures que sur ordonnance d un m decin ou d un dentiste Dans d autres pays ces comprim s sont en vente libre Au Canada la r glementation interdit la vente sans ordonnance de comprim s contenant des fluorures si la posologie la plus forte entra ne une absorption journali re sup rieure 1 mg d ion fluorure Aux Etats Unis d Am rique la Food and Drug Administration interdit de mentionner que l absorption de suppl ments alimentaires fluor s par les femmes enceintes r duit la fr quence des caries chez les nourrissons car cet effet n a pas t prouv 27 10 4 10 5 10 6 28 Fluorose dentaire et suppl ments fluor s Selon certaines tudes r centes l ingestion de suppl ments fluor s peut tre un facteur de risque de fluorose dentaire de m me que l ingestion de dentifrices et de bains de bouche fluor s Le stade de d veloppement de l mail qui est le plus vuln rable une absorption excessive de fluorure est le stade de transition entre la fin du stade s cr toire et le d but du stade de maturation En ce qui concerne les incisives centrales et lat rales d finitives pour lesquelles l esth tique est importante la p riode de risque maximal se situe approximativement de l
32. au Etats Unis d Am rique sur 30 sols diff rents on a not des concentrations en ions F de 20 500 mg kg entre 0 et 7 5 cm de profondeur et de 20 1620 mg kg entre 0 et 30 cm En Idaho et au Tennessee le sol est exceptionnellement riche en fluorures avec des concentrations respectives de 3870 mg et 8300 mg de F par kg Dans les r gions montagneuses lev es le sol est habituellement pauvre en fluorures 2 2 2 3 2 4 Les fluorures dans l eau Par suite de la pr sence universelle des fluorures dans l corce terrestre l eau contient toujours des fluorures des concentrations variables La majeure partie de l eau dont dispose normalement l homme participe au cycle hydrologique de sorte qu elle tire son origine des mers et oc ans L eau de mer contient des quantit s appr ciables de fluorures de 0 8 1 4 mg l L eau pr lev e dans les lacs les fleuves ou les puits art siens a une teneur le plus souvent inf rieure 0 5 mg l bien qu on ait observ des concentrations atteignant 95 mg l en R publique Unie de Tanzanie L eau emprisonn e dans les s diments depuis leur d p t et les eaux thermales associ es aux volcans et aux gisements min raux pithermiques ont en g n ral une concentration en fluorures comprise entre 3 et 6 mg l La plus forte concentration qu on ait jamais observ dans l eau l tat naturel l a t dans le lac Nakuru situ au Kenya dans la Vall e du Rift et s
33. autres m thodes d utilisation des dentifrices fluor s comme les programmes de brossage des dents sous surveillance l cole et emploi de b tonnets frotte dents devrait tre valu e et leur adoption devrait tre encourag e si les r sultats sont concluants 12 12 1 12 2 Applications topiques de fluorures Applications topiques de gels et de solutions de fluorures par des professionnels Les applications topiques de fluorures sont utilis es depuis pr s de 50 ans en dentisterie pour la pr vention des caries Les solutions ont t largement remplac es par des gels qui ont l avantage de pouvoir tre utilis s avec des porte empreintes ce qui permet de traiter la totalit de la bouche en une seule application Si les fluorures usage topique constituent un moyen pr cieux pour le traitement des patients ils doivent tre manipul s avec pr caution Le tableau 2 indique pour diff rentes formulations la quantit de gel contenant la dose probablement toxique DPT pour un enfant de 10 ou 20 kg Par d finition la DPT est la dose de fluorures dont l ingestion justifie une intervention th rapeutique et une hospitalisation imm diates en raison d un risque d intoxication grave Des directives concernant l application topique des gels sont donn es la suite du tableau 2 L application topique de fluorures par des professionnels n est indiqu e que chez les patients qui ont un score de caries mod r
34. concerne les aliments pour nourrissons Il est donc important que les quantit s de nutriments y compris les fluorures pr sents dans ces produits soient indiqu es sur l tiquette 2 6 2 7 Usines de dessalement et appareils domestiques de purification de l eau Si certaines activit s industrielles peuvent accro tre la pr sence des fluorures dans la cha ne alimentaire d autres proc d s comme le dessalement peuvent avoir l effet inverse Dans les Etats du Golfe par exemple l eau consomm e par de nombreuses collectivit s provenait autrefois de forages dont certains pr sentaient une forte concentration en fluorures Actuellement on utilise de l eau de mer dessal e dont la quasi totalit des fluorures a t limin au cours du traitement L emploi de purificateurs domestiques fonctionnant selon le principe de l osmose inverse a suscit des craintes car dans certaines conditions de fonctionnement ils peuvent liminer les fluorures de l eau Ces appareils sont g n ralement con us pour liminer les microorganismes et les mati res solubles plut t que pour assurer une purification chimique Eau en bouteille Les ventes d eau en bouteille g n ralement soutenues par de vastes campagnes de publicit ont augment de fa on spectaculaire dans de nombreux pays au cours des derni res ann es La teneur en fluorures de ces eaux est aussi variable que leur origine de sorte qu il est difficile de m
35. cr tion dans les derni res ann es de la vie mais cet aspect de la question est moins bien connu Les fluorures sont fortement li s l apatite et d autres formes de phosphate de calcium pr sentes dans les tissus calcifi s mais cette liaison n est pas irr versible A court terme les fluorures peuvent tre lib r s partir de l enveloppe d hydratation et de la surface des cristallites osseux probablement aussi partir de la dentine et des cristallites de l mail en formation par change iso ionique ou h t ro ionique A long terme l ion fluorure est lib r par le processus normal de remodelage de l os On a signal une augmentation de la concentration s rique des fluorures chez l homme la suite de l administration d hormone parathyro dienne et une diminution de cette concentration apr s administration de calcitonine Excr tion des fluorures Environ 10 25 de l apport quotidien de fluorures n est pas absorb et est excr t dans les f ces L limination se fait presque exclusivement par la voie r nale Des donn es recueillies dans les ann es 40 semblaient indiquer que la quantit excr t e dans la sueur par temps chaud et humide pouvait presque galer celle excr t e dans l urine Toutefois des donn es plus r centes obtenues avec des moyens d analyse modernes montrent que la concentration des fluorures dans la sueur est tr s faible du m me ordre que les conce
36. de verre ionom re lib rent les fluorures sur une plus longue p riode dans ce cas on a pu d montrer que des quantit s significatives de fluorures taient absorb es par l mail et la dentine Des tudes devraient tre entreprises pour tablir les avantages cliniques long terme des ciments de verre 1onom re Les dispositifs intra buccaux actuellement en usage sont de deux types membrane de copolym re ou en verre fluor Des essais ont montr que la lib ration de fluorures par les dispositifs membrane de copolym re s talait sur 30 180 jours et que la concentration de fluorures dans la salive restait lev e pendant 100 jours Les dispositifs en verre fluor 35 12 5 36 lib rent des l ments l tat de trace sur une p riode d au moins un an Ces techniques pourraient jouer un r le important dans la pr vention ou le traitement des caries dentaires l avenir mais on manque encore de donn es cliniques chez l homme Bains de bouche fluor s Au cours des derni res d cennies l usage des bains de bouche fluor s est devenu l une des m thodes de sant publique les plus utilis es pour la pr vention des caries Deux modes d application ont t adopt s pour les programmes de soins individuels et les programmes scolaires Le premier consiste utiliser une solution 0 05 de fluorure de sodium 230 ppm de F quotidiennement et le second une solution 0 2 900 ppm de F7 un
37. du m me ordre que celle de l eau fluor e lorsque les concentrations et le mode d emploi appropri s sont respect s Impact sur la population limites et mise en uvre Selon le degr de mise en uvre il est possible de couvrir une partie de la population ou l ensemble de celle ci Le niveau minimal de mise en uvre consiste fluorer uniquement le sel de consommation comme cela se pratique en France et en Allemagne Dans la plupart des cantons suisses du sel contenant 250 mg de F par kg est en vente depuis 1983 parall lement au sel non fluor B le l eau est fluor e dans ces conditions 75 du sel de consommation vendu en 1987 1991 tait fluor En France le sel fluor a t introduit en 1986 et il repr sentait 60 du march en 1992 Des syst mes de distribution plus ou moins complets portant sur des produits multiples existent au Costa Rica la Jama que et en Suisse Dans le canton suisse de Glarus 40000 habitants le syst me s tend aux boulangers qui utilisent du sel fluor dans leurs produits Dans le canton de Vaud 550000 habitants le sel en vrac livr aux boulangeries et aux collectivit s restaurants h pitaux etc est galement fluor En ce qui concerne le sel usage domestique la plupart des magasins ne vendent que du sel fluor depuis 1970 Des syst mes analogues ont t mis en place au Costa Rica et la Jama que mais dans ce cas le sel livr aux boulangeries n est
38. du plasma ou aux tissus mous La deuxi me forme consiste en divers compos s fluor s organiques solubles dans les graisses il s agit de contaminants ayant pour origine la pr paration des aliments ou leur emballage La concentration de lion fluorure dans les tissus mous et durs est directement li e la quantit absorb e ce qui n est pas le cas des compos s fluor s organiques Lorsque l eau est la principale source de fluorures leur concentration plasmatique chez l adulte jeune ou d ge moyen en bonne sant exprim e en micromoles par litre umol l est approximativement gale la concentration dans l eau de boisson exprim e en milligrammes par litre mg l La concentration plasmatique a tendance augmenter lentement avec l ge Le bilan des fluorures chez les nourrissons peut tre positif ou n gatif pendant les premiers mois de la vie selon que l absorption est suffisante ou insuffisante pour maintenir la concentration plasmatique telle qu elle tait la naissance Distribution dans les tissus Il s tablit un quilibre entre les concentrations de fluorures dans le plasma ou le liquide extracellulaire et leur concentration dans le liquide 3 4 intracellulaire de la plupart des tissus mous La concentration intracellulaire est plus faible mais elle volue proportionnellement et simultan ment celle du plasma Sauf dans les reins o les fluorures sont concentr s dans les tubules le rappor
39. e fluorose dans la population cible Dans les communaut s o l eau est fluor e de fa on optimale une faible proportion de la population continuera de pr senter une tr s l g re fluorose se manifestant par des lignes et t ches blanches diffuses qui ne nuisent pas l esth tique et qui passent g n ralement inaper ues l il non exerc Dans les communaut s qui disposent d autres sources de fluorures comme les dentifrices fluor s qui peuvent tre aval s par les jeunes enfants la pr valence des formes inesth tiques de fluorose augmentera Par exemple dans de nombreuses r gions des Etats Unis d Am rique l augmentation notable de la pr valence des formes tr s l g res de fluorose peut tre attribu e pour une large part au fait que les m decins prescrivent des suppl ments de fluorures aux enfants r sidant dans des communaut s o l eau est fluor e ce qui n est manifestement pas conseiller Au cours des 20 derni res ann es diff rents indices ont t mis au point pour noter la pr sence dans l mail des premi res lignes blanches diffuses peine perceptibles qui sont associ es l ingestion de fluorures il est maintenant possible de mesurer ces changements de fa on fiable lors d tudes pid miologiques La fluorose dentaire fait l objet d une surveillance r guli re dans de nombreuses communaut s Conclusions 1 La fluorose dentaire doit tre r guli rement surveill e l
40. e fois par semaine ou par quinzaine on parle parfois de m thode faible concentration et haute fr quence pour le premier et de m thode forte concentration et faible fr quence pour le second Le tableau 2 pr sente le profil de s curit des deux techniques Les tudes men es dans les ann es 60 et 70 sur les bains de bouche fluor s ont donn des r sultats uniform ment favorables la r duction de l incidence des caries tant rarement inf rieure 20 Les dentistes ont de bonnes raisons de continuer recommander leurs patients d utiliser des bains de bouche fluor s domicile si le risque individuel de caries le justifie quelle que soit la concentration de fluor dans l eau de boisson L avantage est particuli rement net pour les patients pr sentant un risque accru de caries par exemple en cas de traitement orthodontique ou de radioth rapie Les programmes d utilisation des bains de bouche l cole sont recommand s dans les communaut s o l apport de fluorures est faible et o la pr valence des caries est mod r e lev e Par contre ces programmes ne sont pas recommand s dans les communaut s qui re oivent une quantit optimale de fluorures Le danger d intoxication aigu est pratiquement nul si les quantit s prescrites ou habituelles de produit sont utilis es Si le rin age est fait correctement la quantit de fluorures retenue et aval e est minime Elle ne peut elle seule tre
41. e l eau de boisson en fonction de la temp rature annuelle ne conviennent pas pour les r gions tropicales et subtropicales du globe Etant donn que l on a observ un degr de fluorose plus lev que pr vu la suite de leur application la fourchette recommand e semble excessive pour ces r gions La concentration de 1 0 mg l devrait tre consid r e comme une limite sup rieure absolue m me sous les climats froids et la valeur de 0 5 mg l maintenant adopt e Hong Kong et recommand e dans les Etats du Golfe para t tre une limite inf rieure acceptable D fluoration partielle Il existe plusieurs m thodes prouv es de d fluoration pour les r seaux d adduction d eau lorsque la concentration naturelle en fluorures est excessive Cependant ces m thodes ne sont pas toujours applicables dans les pays en d veloppement en raison de l absence de r seaux 7 6 7 7 d adduction d eau ou du co t du mat riel et des produits n cessaires Dans les pays en d veloppement POMS a cherch d velopper des m thodes efficaces et moins co teuses utilisables au niveau des m nages ou de la communaut pour la d fluoration de l eau de boisson ou destin e la cuisson des aliments Des d fluorateurs domestiques contenant de la poudre d os carbonis e et granul e ont t test s au Kenya et en Tha lande Ils sont d une efficacit moyenne et peuvent tre utilis s pour traiter des eaux de boisson conten
42. e l environnement 36 4 National Health Council Subcommittee on Health Effects of Ingested Fluoride Health effects of ingested fluoride Washington DC National Academy Press 1998 5 Menghini G D et al Excr tion urinaire de fluorures chez des coliers de Gen ve et Lausanne en relation avec la fluoration du sel Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin 1989 99 292 298 15 Obry Musset A M et al Urinary fluoride excretion in children using potassium fluoride containing salt or sodium fluoride supplements Caries research 1992 26 367 370 Gordon S L Corbin S B Summary of workshop on drinking water fluoride influence on hip fracture on bone health sic Osteoporosis international 1992 2 109 117 Knox E G Chairman Fluoridation of water and cancer a review of the epidemiological evidence Report of the DHSS Working Party Londres Her Majesty s Stationery Office 1985 Review of fluoride benefits and risks Report of the Ad Hoc Subcommittee on Fluoride of the Committee to Coordinate Environmental Health and Related Programs Public Health Service Washington DC Department of Health and Human Services 1991 Strategies for improving methods of assessing fluoride accumulation in body fluids Bethesda MD National Institute of Dental Research 1993 Dean H T The investigation of physiological effects by the epidemiological method In Moulton R F ed Fluorine and dental health Was
43. e maladie et les ant c dents d exposition aux fluorures D autre part une valuation pouss e des informations disponibles n a mis en vidence aucune association potentielle entre un ost osarcome induit par les fluorures et l absorption de fluor par l homme On peut trouver des analyses et des valuations d taill es des tudes consacr es aux effets des fluorures sur les os dans Gordon amp Corbin 7 Knox 8 et United States Public Health Service 9 Conclusions 1 La quantit de fluorures pr sente dans les dents d pend de la disponibilit de cet l ment lors de la p riode de formation des dents avant leur ruption Les changements survenus apr s l ruption dentaire se manifestent principalement dans la couche externe de l mail 2 Des tudes devraient tre entreprises sur la relation entre la fluorose de l mail le niveau socio conomique la malnutrition et les facteurs connexes 3 La teneur en fluorures des os d pend de l ge L augmentation est plus rapide chez les sujets jeunes mais elle se ralentit par la suite et il finit par s tablir un tat d quilibre lorsque l absorption est constante 13 5 1 5 2 14 4 En ce qui concerne les fractures de la hanche et la qualit des os il n y a aucune raison scientifique de modifier les politiques de sant publique actuelles relatives l utilisation des fluorures pour la pr vention de la carie 5 L tude de
44. en raison inverse du pH du contenu gastrique 4 1 10 2 La concentration plasmatique de Fion fluorure chez adulte jeune ou d ge moyen en bonne sant et jeun exprim e en pmol l est approximativement gale la concentration de cet ion dans l eau de boisson en mg l 3 Environ 99 des fluorures pr sents dans l organisme sont fix s sur les tissus calcifi s 4 Environ 10 25 de la quantit consomm e quotidiennement n est pas absorb e et l limination des fluorures absorb s a lieu presque exclusivement par la voie r nale 5 Des tudes devraient tre entreprises pour v rifier dans quelle mesure l excr tion des fluorures est li e aux variations de la diur se et du pH de l urine Les fluorures dans les dents et les os Laffinit bien connue des fluorures pour l apatite de l organisme s explique par la facilit avec laquelle l ion fluorure se substitue chimiquement au radical hydroxyle de l hydroxyapatite calcique La fluorapatite pure contient environ 3 7 de fluor environ un tiers des ions hydroxyles de l mail peuvent tre remplac s par des ions fluorures L apatite humaine normale c est dire celle qui constitue le tissu des os et des dents n aproche jamais la composition de la fluorapatite pure m me si le degr de substitution par le fluor varie de fa on consid rable selon le niveau d exposition des tissus cet l ment au moment de la calcification Une fo
45. es applicables aux cosm tiques 1 La concentration en fluorures des dentifrices est g n ralement exprim e en parties par million 1000 ppm quivalant approximativement 1 g kg 11 3 11 4 11 5 Dentifrices fluor s pour jeunes enfants Des donn es r centes tendent 4 montrer que dans les pays industrialis s beaucoup d enfants commencent tr s t t utiliser r guli rement des dentifrices fluor s souvent avant l ge d un an et qu ils sont alors plus susceptibles d ing rer une partie du dentifrice utilis lors de chaque brossage Les tudes ont montr que l on observe un plus grand nombre de cas de fluorose tr s l g re lorsque les dentifrices fluor s sont utilis s pr cocement ce qui tend confirmer l hypoth se selon laquelle les nourrissons et les jeunes enfants avalent involontairement une fraction consid rable du dentifrice qu ils utilisent Etant donn que la fluorose observ e dans ces tudes se limitait des manifestations tr s l g res sans cons quences inesth tiques il faudrait continuer d encourager l utilisation des dentifrices fluor s m me dans les communaut s o la fluoration de l eau ou du sel est pratiqu e Dans certains pays on trouve sur le march des dentifrices faible teneur en fluor destin s aux jeunes enfants mais l efficacit carioprotectrice de ces produits n a pas t tablie Par contre la production de dentifrices saveur de bonbon ou c
46. es autorit s de r glementation de huit pays europ ens et sont galement utilis es ailleurs Quatre essais cliniques randomis s r cents ont permis de recueillir des informations importantes sur la s curit et l efficacit du traitement de l ost oporose post m nopausique avec fractures des vert bres par le fluorure de sodium 7 Si de nombreuses tudes ont montr un accroissement de la masse osseuse la suite de l absorption quotidienne de doses lev es de fluorure de sodium cela ne s est malheureusement pas traduit par une r duction significative du nombre de fractures vert brales Se fondant sur les r sultats d essais r cents la Food and Drug Administration des Etats Unis a d cid en octobre 1989 de ne pas accepter l emploi du fluorure de sodium comme traitement de l ost oporose et elle a conclu son inefficacit dans le traitement des fractures ost oporotiques Il existe donc des diff rences dans l attitude des autorit s sanitaires en Europe et aux Etats Unis d Am rique en ce qui concerne l utilisation des fluorures pour le traitement de l ost oporose Les fluorures et les fractures de la hanche Plusieurs tudes pid miologiques r centes portant sur l exposition a long terme une eau de boisson ayant une teneur optimale en fluorures pour la pr vention de la carie sont arriv es la conclusion que les fluorures taient responsables de l augmentation de l incidence des frac
47. es m dicaments essentiels Liste mod le des m dicaments essentiels Septi me liste Cinqui me rapport du Comit OMS d experts iv 83 pages 1992 Progr s r cents en sant bucco dentaire Rapport d un Comit OMS d experts 41 pages 1992 R le des centres de sant dans le d veloppement des syst mes de sant des villes Rapport d un Groupe d tude de l OMS sur les soins de sant primaires dans les zones urbaines 43 pages 1992 Evaluation de certains additifs alimentaires et de certains produits toxiques naturels Trente neuvi me rapport du Comit mixte FAO OMS d experts des additifs alimentaires 53 pages 1993 Evaluation des r centes r formes op r es dans le financement des services de sant Rapport d un Groupe d tude de l OMS v 86 pages 1993 Lutte contre la schistosomiase Deuxi me rapport du Comit OMS d experts 99 pages 1993 R adaptation apr s maladie cardio vasculaire eu gard plus sp cialement aux pays en d veloppement Rapport d un Comit OMS d experts viii 135 pages 1993 Evaluation des r sidus de certains m dicaments v t rinaires dans les aliments Quaranti me rapport du Comit mixte FAO OMS d experts des additifs alimentaires 69 pages
48. esurer les apports de fluorures qui en r sultent pour la communaut Les producteurs d eau en bouteille devraient tre encourag s indiquer la teneur en l ments min raux y compris les fluorures sur l tiquette afin de faciliter le choix des consommateurs Si la concentration en fluorures est lev e les autorit s charg es de la r glementation pourront alors le cas ch ant prendre des mesures pour viter que les enfants ne soient expos s des quantit s excessives Dans les r gions o cette teneur est faible et o il existe une politique de fluoration de l eau on pourra envisager l addition de fluorures aux eaux min rales locales pour en faire profiter les consommateurs Conclusions 1 Dans la plupart des cas les fluorures sont pr sents sous la forme de compos s chimiques et les quantit s d ions fluorures libres dans le sol et dans l eau ne sont pas uniformes 2 Toutes les eaux souterraines contiennent des fluorures des concentrations variables mais on peut constater de grandes diff rences dans un rayon relativement restreint ou selon la profondeur des forages 3 Les mines non prot g es les activit s industrielles la combustion du charbon les engrais et les pesticides peuvent entra ner une pollution importante de l environnement 4 La teneur en fluorures des aliments et des boissons d pend de fa on non n gligeable de celle de l eau ayant servi les pr parer 3 1 3 2
49. fet sur les caries des surfaces radiculaires chez l adulte Les r sultats pr liminaires des travaux effectu s sur cette question sont prometteurs mais une tude plus approfondie est indispensable 31 11 6 11 7 32 Mode d emploi des dentifrices fluor s Lefficacit carioprotectrice des dentifrices fluor s d pend beaucoup de la fa on dont ils sont utilis s Cela n a rien de surprenant tant donn que la fonction principale de ces produits est d amener l ion fluorure en contact avec l mail et la dentine mise nu des racines Des tudes r centes ont montr que la fr quence d utilisation d un dentifrice fluor est inversement li e l incidence des caries On a constat aussi qu un rin age complet de la bouche apr s le brossage favorise l limination des fluorures et peut r duire leur effet carioprotecteur Des tudes ont galement t men es pour tenter d tablir un lien entre l efficacit et la quantit de dentifrice habituellement d pos e sur la brosse mais sans succ s jusqu pr sent Dans certaines r gions du monde des programmes de brossage des dents avec un dentifrice fluor ont t mis en place dans les coles Des programmes comportant l application de fluorures l aide d un b tonnet frotte dents miswak commencent aussi tre d velopp s aupr s de populations qui utilisent couramment ces b tonnets pour se nettoyer les dents Conclusions
50. ge topique doivent tre appliqu s conform ment aux directives ci apr s de fa on r duire autant que possible le risque d ingestion 1 Limiter la quantit de gel d pos e dans les porte empreintes usage unique du commerce 2 ml ou 40 de leur capacit 2 Limiter la quantit de gel d pos e dans les porte empreintes fabriqu s sur mesure 5 10 gouttes 3 Faire asseoir le patient en position droite avec la t te inclin e vers l avant 4 Utiliser un dispositif d aspiration pendant toute la dur e d application du gel 5 Demander au patient d expectorer ou utiliser un extracteur de salive pendant 30 secondes apr s l application du gel 6 Tenir le r cipient hors d atteinte du patient 7 Ne jamais laisser le patient sans surveillance 34 12 3 12 4 Dans plusieurs pays europ ens des gels contenant 12500 ppm de fluorures sont soit utilis s dans des programmes scolaires de brossage surveill des dents 6 4 12 fois par an soit recommand s pour une utilisation hebdomadaire domicile mais seulement partir de l ge de 8 ans Toutefois la concentration en fluorures des produits destin s l auto application est g n ralement inf rieure celle des produits appliqu s par les professionnels Ces produits sont appliqu s soit l aide d un porte empreintes soit par brossage direct Ils sont particuli rement utiles pour deux cat gories de patients hautement sensibles aux caries a ce
51. hington DC American Association for the Advancement of Science 1942 23 31 Enqu tes sur la sant bucco dentaire m thodes fondamentales 3 d Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1988 4 d en pr paration Menghini G D et al Kariespr valenz und gingivale Entz ndung bei Rekruten im Jahre 1985 Einfluss der Vorbeugung Pr valence des caries et inflammation gingivale chez des conscrits en 1985 effet des programmes de pr vention Schweizer Monatsschrift f r Zahnmedizin 1991 101 1119 4126 Intersalt Cooperative Research Group Sodium potassium body mass alcohol and blood pressure The Intersalt study Journal of hypertension 1988 6 Suppl 4 5584 5586 Whitford G M Acute and chronic fluoride toxicity Journal of dental research 1992 1249 1254 41 Organisation mondiale de la Sant S rie de Rapports techniques Rapports r cents N 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 1992 Comit OMS d experts de la Standardisation biologique Quarante deuxi me rapport 86 pages 1992 Comit OMS d experts des sp cifications relatives aux pr parations pharmaceutiques Trente deuxi me rapport 146 pages 1992 Comit OMS d experts de la rage Huiti me rapport 91 pages 1992 L utilisation d
52. ic il est essentiel de d terminer les concentrations optimales Cela concerne aussi bien les collectivit s qui ont l intention de fluorer leur eau que celles qui doivent proc der une d fluoration partielle d une eau naturellement trop charg e en fluorures Le contr le de la teneur en fluorures de l eau de boisson se fait g n ralement l aide d une lectrode sp cifique de cet ion Les travaux de Dean effectu s il y a cinquante ans ont tabli 1 0 mg l la concentration optimale de fluorures dans l eau de boisson Par concentration optimale Dean entendait la concentration assurant la r duction maximale du nombre de caries tout en limitant la pr valence et la gravit de la fluorose dentaire des niveaux acceptables Etant donn que les habitants des r gions chaudes consomment davantage d eau que 19 7 5 20 ceux des r gions temp r es ce chiffre de 1 0 mg l a t remplac par une fourchette 0 7 1 2 mg l la concentration recommand e tant d autant plus faible que la temp rature locale est lev e En 1962 le Public Health Service des Etats Unis a adopt cette fourchette comme norme et celle ci a t largement utilis e par la suite Toutefois dans les ann es 90 il est apparu que cette norme ne pouvait convenir toutes les r gions du monde M me aux Etats Unis d Am rique o elle a t tablie le d veloppement de la climatisation l augmentation de la consommation de b
53. ion des caries des surfaces radiculaires Remerciements Le Comit remercie tout particuli rement les personnalit s dont les noms suivent pour les communications qu elles lui ont soumises la demande du Secr tariat ou pour leur participation la r union Dr N Beiruti D monstration OMS Centre de formation et de recherche en sant bucco dentaire Damas R publique arabe syrienne Dr Bian Jin You Ecole de stomatologie Universit de M decine de Beijing Beijing Chine Professeur G Goracci Institut de dentisterie clinique Universit de Rome La Sapienza Rome Italie Dr S A Hussein Conseiller r gional Sant bucco dentaire Bureau r gional de l OMS pour la M diterran e orientale Alexandrie Egypte Dr E N Kikwilu Facult de dentisterie Coll ge des services de sant Universit Muhumbili Dar es Salaam R publique Unie de Tanzanie Professeur W K nzel D partement de stomatologie pr ventive Acad mie de M decine d Erfurt Erfurt Allemagne Professeur P A Leous D partement de stomatologie th rapeutique Institut m dical de Minsk Minsk B larus R f rences 40 1 Murray J J Rugg Gunn A J Jenkins G N Fluorides in caries prevention Oxford Wright 1991 2 Murray J J sous la direction de Le bon usage des fluorures pour la sant de l homme Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1986 3 Fluor et fluorures Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1985 Crit res d hygi ne d
54. ires et altitude ont ou peuvent avoir un effet sur la proportion des fluorures absorb s qui sont retenus dans l organisme Chez les enfants qui consomment de l eau de boisson contenant 1 mg l de fluorures ou qui prennent un comprim 1 mg par jour l excr tion varie en principe entre 25 et 35 ug F h En Suisse des tudes portant sur la fluoration du sel ont montr que des enfants qui avaient consomm du sel de table contenant 250 mg kg de fluor pendant au moins trois ans pr sentaient un taux d excr tion de 31 48 ug F7 h apr s le repas principal de la journ e Chez ceux qui consommaient en outre du pain fluor les excr tions du matin et de la nuit s tablissaient entre 18 et 26 ug F h alors qu elles taient de 14 19 ug F h chez ceux qui consommaient du pain non fluor mais qui recevaient du sel fluor sous d autres formes Les enfants g s de 9 14 ans ayant un r gime pauvre en fluor avaient un taux d excr tion voisin de 10 ug F h sauf pendant les heures suivant le repas principal o le taux pouvait s lever 15 ug F h 5 6 Ces r sultats demandent tre v rifi s sur des groupes soumis des r gimes alimentaires diff rents En outre il conviendrait d tudier les facteurs qui favorisent l excr tion des fluorures comme une diur se abondante ou un pH lev de l urine 3 5 Conclusions 1 Les fluorures sont facilement absorb s au niveau de l estomac et l absorption varie
55. is 1987 et P Allemagne depuis 1991 son introduction est en cours au Mexique et en Espagne Conditions d application Multiplicit des sources d approvisionnement en eau ce qui constitue un obstacle conomique important la fluoration de l eau e Eau de boisson ayant g n ralement une faible teneur en fluorures Absence de volont politique et de ressources pour fluorer l eau de boisson e Centralisation de la production de sel Conclusions 1 La fluoration du sel doit tre envisag e lorsque la fluoration de l eau est impossible pour des raisons techniques financi res ou socioculturelles 2 La concentration optimale doit tre d termin e partir des tudes de consommation de sel Une concentration de 200 mg de F par kg de sel doit tre consid r e comme un minimum lorsque diff rents types de sel sont fluor s sel de table et de cuisine sel destin aux boulangeries aux restaurants et aux autres grandes collectivit s etc mais cette concentration peut tre doubl e lorsque seul le sel usage domestique est fluor 3 Le bon fonctionnement des syst mes de fluoration du sel doit tre v rifi r guli rement et les r sultats doivent tre enregistr s En outre la concentration et l homog n it doivent tre a o contr l es au niveau de la vente au d tail 4 La teneur en fluorures doit tre indiqu e sur tous les emballages de sel 9 1 9 2 5 Des enqu tes doivent
56. is form le complexe apatite fluorhydroxyapatite reste chimiquement stable jusqu ce que le tissu soit r sorb remodel ou m tabolis de quelque autre fa on Une l g re augmentation de la teneur en fluorures est possible par diffusion et absorption dans la structure cristalline Les fluorures dans les dents La teneur en fluorures des tissus dentaires d pend de la quantit de fluor biologiquement disponible au moment de la formation des dents elle reste constante dans la masse de l mail une fois que celui ci s est form contrairement ce qui se passe pour les os o les fluorures continuent de s accumuler tout au long de la vie 3 Les changements survenant apr s l ruption se manifestent dans la couche externe de l mail environ 50 um et sont dus la diffusion de Vion fluorure pr sent dans l environnement buccal par exemple dans la salive les aliments la plaque dentaire et la suite d applications th rapeutiques La surface pulpaire de la dentine pr sente aussi des changements apr s l ruption avec une augmentation de la teneur en fluorures se produisant au dernier stade de formation de la dentine ou li e la stimulation physiologique de la dentine secondaire La r partition des fluorures dans 1 mail t moigne 4 2 4 3 de l volution de la concentration de cet ion dans l environnement durant la p riode de d veloppement de la dent plut t que de la situation r cente ou pos
57. l ost osarcome chez l homme n a pas permis d tablir une relation avec l exposition pass e aux fluorures Marqueurs biologiques de l exposition aux fluorures Cette question a t examin e en d tail lors d une r union qui s est tenue en 1993 aux Etats Unis d Am rique 70 Le principal int r t d un marqueur biologique des fluorures est de d pister et de surveiller les cas d absorption insuffisante ou excessive des formes biodisponibles de fluorures La connaissance de la disponibilit des fluorures pendant la p riode de formation des dents avant leur ruption permet d valuer le risque ult rieur de fluorose tandis que la connaissance de la disponibilit de cet ion apr s l ruption dentaire donne une indication du niveau de protection ventuelle contre les caries Les marqueurs biologiques des fluorures peuvent aussi servir valuer l impact de la fluoration de l eau sur la qualit des os et d autres conditions physiologiques Marqueurs de l exposition imm diate urine plasma salive Plusieurs liquides biologiques peuvent servir mesurer les quantit s de fluorures pr sentes dans les divers compartiments de l organisme Certains d entre eux sont facilement accessibles et sont utiles pour d terminer la disponibilit actuelle des fluorures Les valeurs obtenues n offrent pas une mesure directe de l accumulation des fluorures dans l organisme mais elles donnent une indicatio
58. la participation active des individus La fluoration de l eau a t approuv e par plus de 150 organisations scientifiques ou s int ressant la sant notamment la F d ration dentaire internationale FDI Association internationale de recherches dentaires IADR et OMS Des programmes de fluoration de l eau ont t mis en uvre dans 39 pays o ils touchent plus de 170 millions d habitants sans compter les 40 millions de personnes qui consomment une eau dont la concentration naturelle en fluor est gale ou sup rieure 0 7 mg l La condition essentielle pour qu on puisse recourir la fluoration des approvisionnements publics en eau est l existence d un r seau d adduction bien implant Malheureusement dans la plupart des pays en d veloppement o les caries sont en rapide progression les r seaux d adduction d eau sont souvent absents m me dans les grandes agglom rations urbaines et il en existe rarement dans les r gions rurales Il est capital que l organisme charg de la fluoration de l eau ait le soutien des principaux responsables des services de sant et des pouvoirs publics La fluoration de l eau constitue une activit pluridisciplinaire qui n cessite la participation de dentistes d ing nieurs de chimistes de nutritionnistes de m decins et autres repr sentants des professions de sant Aspects conomiques sant et s curit Un programme efficace de fluoration des
59. ls fluor s qui peuvent tre appliqu s par le sujet lui m me Ces gels contiennent du fluorure de sodium 5000 ppm de F du fluorophosphate acidul 5000 ppm de F ou du fluorure stanneux 1000 ppm de F 33 Tableau 2 Teneur en fluorures des gels et bains de bouche fluor s compar e la dose probablement toxique DPT Quantit habituellement Quantit en ml utilis e contenant la DPT pour Teneur en SSS SS OSS Produit fluorures Produit Fluorures un enfant un enfant ppm ml mg de 10 kg de 20 kg Gel 2 72 de NaF 12 300 5 61 5 4 8 fluorophosphate acidul Gel 0 40 de SnF2 970 1 1 0 50 100 Gel 8 0 de SnF2 19 400 1 19 4 2 5 5 Bain de bouche 230 10 2 3 215 430 0 05 de NaF Bain de bouche 910 10 9 1 55 110 0 2 de NaF 2 Le seuil correspondant la dose probablement toxique DPT est de 5 mg kg de poids corporel En cas d ingestion d une quantit gale ou sup rieure ce seuil le patient doit recevoir un traitement d urgence et tre hospitalis Le poids corporel moyen d un enfant d un an est d environ 10 kg celui d un enfant de cinq six ans est de 20 kg gt La concentration en fluorures des gels et bains de bouche est souvent indiqu e en pourcentage ou en parties par million par exemple 1 23 12 300 ppm 12 3 g kg D apr s Whitford 15 avec l autorisation de l diteur Directives pour les applications topiques de gels Les gels fluor s usa
60. n ont gu re eu de succ s surtout dans les milieux conomiquement d favoris s Les r sultats des essais d administration de suppl ments domicile doivent tre interpr t s avec circonspection car les m res qui donnent des suppl ments leurs enfants d s la naissance ont probablement une attitude plus favorable vis vis de la sant bucco dentaire que celles qui commencent plus tard ou qui appartiennent aux groupes t moins La production de comprim s de fluorures ne pose pas de probl mes logistiques mais le dosage optimal des comprim s et des gouttes a fait l objet de nombreux d bats Au moins 18 posologies diff rentes sont cit es dans les rapports publi s dans diff rents pays toutes sont fond es sur des estimations empiriques plut t que sur les r sultats d tudes scientifiques rigoureuses 10 2 10 3 Aspects conomiques sant et s curit Lorsque des suppl ments fluor s sont prescrits individuellement par les dentistes le cotit des comprim s est beaucoup plus lev que lorsque ceux ci sont achet s en vrac et administr s dans le cadre de programmes scolaires surveill s Dans ce dernier cas le temps consacr par les enseignants a la surveillance n est g n ralement pas pris en compte dans le co t du programme Cependant il est vident que le co t de cette surveillance est r el et important et qu il varie beaucoup d un pays l autre selon les charges salariales et la cultu
61. n de incidence des caries chez les adultes mais l accumulation des l sions ant rieures fait que l am lioration n est pas aussi vidente que chez les enfants Cette diminution des caries dans la communaut s accompagne toutefois de certains effets secondaires ind sirables L exp rience a montr qu il n est pas possible d assurer une pr vention efficace des caries l aide des fluorures sans observer un certain degr de fluorose dentaire d faut provoqu par un exc s de fluor qui perturbe la formation de l mail avant l ruption des dents Cela signifie que quelle que soit la m thode choisie pour maintenir une faible concentration de fluor dans la bouche le r sultat s accompagnera d un certain degr de fluorose Les responsables de la sant publique s efforcent d obtenir une r duction maximale des caries avec un minimum de fluorose la priorit relative accord e chacun de ces effets pouvant varier d une communaut l autre Il faut aussi noter que la fluorose n est pas le seul type de d faut observ dans l mail des dents certaines opacit s inesth tiques peuvent tre dues diverses causes sans rapport avec les fluorures Une grande exp rience du diagnostic est n cessaire pour faire la distinction Les fluorures sont largement utilis s l chelle mondiale fig 1 la plupart du temps avec des r sultats tr s favorables L ambition du pr sent rapport est de rendre ce
62. n efficace de lutte contre la carie tous les efforts devraient tre faits pour mettre au point des produits d un co t abordable pour les pays en d veloppement L utilisation des dentifrices fluor s constituant une mesure de sant publique il serait dans l int r t des pays d exempter ces produits des droits et taxes appliqu s aux cosm tiques Les tubes de dentifrice fluor devraient porter une note pr cisant que le brossage des dents des enfants de moins de six ans doit se 39 faire sous surveillance en d posant une tr s petite quantit moins de 5 mm de dentifrice sur la brosse ou le b tonnet frotte dents L efficacit carioprotectrice des dentifrices faible teneur en fluorures destin s sp cialement aux enfants devrait faire l objet d tudes compl tes 14 Les dentifrices fluor s saveur de bonbon ou contenant 1500 ppm et plus de fluorures ne sont pas recommand s pour les enfants de moins de six ans 15 Dans les r gions o l apport de fluorures est faible des programmes de brossage des dents et d administration de bains de bouche l cole sont recommand s mais la d cision finale devrait tre fond e sur le co t de mise en uvre de tels programmes et sur la pr valence des caries dans la communaut Les bains de bouche fluor s sont contre indiqu s pour les enfants de moins de six ans 16 Il est recommand de poursuivre les recherches sur l efficacit des fluorures dans la pr vent
63. n sur la charge corporelle car il existe une relation encore mal d finie entre les concentrations de fluorures dans les os et dans les liquides extracellulaires Parmi ces liquides on peut citer l urine le plasma et la salive canalaire Le rapport entre la concentration en fluorures de la salive canalaire et du plasma est d environ 0 8 Les chantillons pr lev s sur des sujets jeun donnent les r sultats les plus int ressants car les concentrations en fluorures de ces deux liquides sont influenc es de fa on notable par l absorption au cours des derni res heures L excr tion et la concentration des fluorures dans l urine sont galement li es la concentration plasmatique mais elles sont plus variables que la concentration dans la salive canalaire en raison des variations de la diur se et du pH de l urine Marqueurs de l exposition r cente ongles et cheveux Les concentrations de fluorures dans les ongles et les cheveux semblent tre proportionnelles l absorption sur de plus longues p riodes Dans la 5 3 5 4 mesure o cela est vrai ces concentrations refl tent les concentrations plasmatiques moyennes au cours du temps Les ongles poussent d environ 0 1 mm par jour de sorte qu il est possible d estimer absorption moyenne de fluorures sur une p riode de 1 3 semaines L analyse des fluorures dans les cheveux pourrait servir estimer l absorption sur des p riodes plus longues Les m th
64. nt un rapport co t efficacit favorable s il tait appliqu des enfants chez lesquels la pr valence des caries est lev e et qui ne sont expos s aucune autre source de fluorures Les responsables publics de la sant dentaire devraient conna tre l exposition totale aux fluorures dans la population avant de mettre en place un programme de pr vention des caries par les fluorures Le rapport co t efficacit escompt de ces programmes doit tre jug en tenant compte de l exposition aux fluorures de la population cible et de la pr valence des caries dans celle ci Conclusions 1 L exposition des jeunes enfants des sources multiples de fluorures qu elle soit contr l e ou non peut avoir la fois des effets b n fiques en r duisant le nombre de caries et des effets ind sirables en augmentant le risque de fluorose dentaire 2 Avant de d cider l introduction de tout nouveau programme de pr vention des caries par les fluorures les responsables publics de la sant dentaire devraient tenir compte de l exposition totale de la population cet l ment et valuer soigneusement le rapport co t efficacit de l op ration Recommandations 1 Il faudrait entreprendre une cartographie d taill e de la teneur en fluorures des sources existantes d approvisionnement en eau ainsi que des tudes hydrologiques montrant la circulation de l eau et des relev s hydrog ochimiques dans les r gions o la fl
65. ntrations plasmatiques environ 1 3 pmol l La contribution quantitative de la sueur l excr tion des fluorures est donc probablement minime m me dans des conditions climatiques extr mes La clairance des fluorures partir du plasma est pratiquement gale la somme des clairances au niveau des tissus calcifi s et des reins La clairance r nale des chlorures des iodures et des bromures chez l adulte jeune ou d ge moyen en bonne sant est g n ralement inf rieure 1 0 ml par minute mais celle des fluorures est d environ 35 ml par minute Chez les patients dont la fonction r nale est alt r e et dont la vitesse de filtration glom rulaire tombe de fa on chronique 30 de la valeur normale l excr tion des fluorures peut tre suffisamment ralentie pour entra ner une augmentation de la concentration dans les tissus mous et durs Les fluorures passent facilement par filtration dans les capillaires glom rulaires et sont r absorb s de fa on variable dans les tubules La clairance r nale est directement li e au pH de l urine et dans certaines conditions la diur se Comme dans le cas de l absorption gastrique et de la migration transmembranaire le m canisme de la r absorption tubulaire des fluorures semble tre la diffusion du fluorure d hydrogene Ainsi on a montr que les facteurs qui influent sur le pH de Purine comme le r gime alimentaire les m dicaments les troubles m taboliques ou respirato
66. odes d chantillonnage de ces tissus humains et les techniques d analyse ont cependant besoin d tre am lior es Des recherches devraient tre entreprises pour lucider les facteurs physiologiques qui peuvent influer sur l absorption et accumulation des fluorures dans ces tissus Marqueurs de l exposition pass e os et dents Ce sont les tissus calcifi s qui refl tent le mieux la charge corporelle en fluorures mais l mail n est pas le tissu le mieux indiqu cet gard car la plus grande partie des fluorures qu il contient a t absorb e lors de la formation des dents Apr s l ruption dentaire une exposition des concentrations extr mement variables de fluorures dans la cavit buccale peut avoir un effet notable sur les concentrations pr sentes dans les couches superficielles de l mail qui sont les plus riches en fluorures Les concentrations pr sentes dans les os sont de bien meilleurs indicateurs de l exposition long terme et de la charge corporelle quoique les fluorures ne soient pas distribu s de fa on uniforme dans tout le tissu osseux Par exemple la concentration est plus lev e dans le tissu spongieux que dans le tissu cortical de l os Les concentrations de fluorures dans la dentine sont semblables celles des os comme ces derni res elles tendent augmenter avec l ge tant que l apport de fluorures ne diminue pas La dentine et plus particuli rement la dentine coron
67. oissons gazeuses et d aliments pr par s ainsi que l apparition de nouvelles sources de fluorures ont rendu obsol tes les hypoth ses sur lesquelles elle se fondait Dans d autres r gions du monde notamment dans les zones tropicales et subtropicales d Afrique et d Asie les habitudes alimentaires varient tellement selon les races et les cultures que la fourchette recommand e n a probablement jamais t satisfaisante Il est certain que la pr valence et la gravit de la fluorose taient anormalement lev es dans plusieurs r gions d Asie lorsque ces normes taient en vigueur C est ainsi qu Hong Kong la concentration en fluorures de l eau de boisson a t modifi e plusieurs reprises depuis le d but de la fluoration en 1961 les autorit s comp tentes ont adopt des concentrations diff rentes pour la saison chaude et la saison fra che avant d essayer de trouver une concentration acceptable tout au long de l ann e Selon les directives du Public Health Service des Etats Unis la concentration optimale pour Hong Kong serait d environ 0 8 mg l Toutefois cette concentration s accompagnait d un degr de fluorose inacceptable chez les enfants Elle a donc t r duite plusieurs reprises pour atteindre 0 5 mg l en 1988 On peut affirmer que les recommandations qui figurent dans les directives de 1962 du Public Health Service des Etats Unis d Am rique concernant la teneur en fluorures d
68. ontenant plus de 1500 ppm de fluor destin s aux enfants n est pas conseiller car elle pourrait entra ner une ingestion excessive de fluorures Formulation des dentifrices Au cours des trente derni res ann es des progr s consid rables ont t r alis s dans la formulation des dentifrices fluor s ce qui s est traduit par une plus grande efficacit dans la pr vention des caries La mise au point d ar mes adapt s aux go ts des diff rentes cultures favorise l acceptation des dentifrices dans les diff rentes r gions du monde Mais l observation pr c dente sur les saveurs de bonbons reste valable il y a une diff rence entre une saveur acceptable et une saveur qui favorise l ingestion Etant donn la concurrence qui r gne sur le march mondial des dentifrices fluor s il est probable que la recherche et le d veloppement vont se poursuivre dans ce domaine avec pour corollaire une am lioration du potentiel carioprotecteur des produits Du point de vue de la sant publique il est essentiel que seuls les dentifrices dont l efficacit a t confirm e par des essais cliniques bien conduits fassent l objet d une promotion Efficacit des dentifrices fluor s contre les caries des surfaces radiculaires La grande majorit des essais effectu s avec les dentifrices fluor s ont port sur les caries coronaires chez les enfants et les adolescents et l on dispose de peu de renseignements concernant leur ef
69. p tence de la part de l industrie laiti re pour assurer un contr le satisfaisant de la teneur en fluorures Dans le cas de la plupart des tudes publi es le lait tait distribu dans les coles et la collaboration des enseignants des parents et du personnel auxiliaire est indispensable au succ s de l op ration La fluoration du lait a donn des r sultats encourageants du point de vue de la r duction des caries mais d autres tudes devront tre entreprises avant qu une application grande chelle de la m thode puisse tre recommand e Si une collectivit dispose d un syst me de distribution du lait bien d velopp les probl mes r soudre au niveau du laboratoire sont relativement simples De nouveaux programmes de distribution de lait fluor dans les coles ont t mis en place en Bulgarie au Chili en Chine dans la F d ration de Russie et au Royaume Uni o 5 mg de fluorure sont ajout s par litre de lait Chaque enfant re oit 200 ml de lait fluor chaque jour de classe soit environ 200 jours par an 25 9 3 10 10 1 26 Conclusions 1 A condition que la communaut dispose d un syst me de distribution de lait bien d velopp la production de lait fluor ne pose pas de probl mes techniques particuliers 2 La fluoration du lait a donn des r sultats encourageants mais il faudrait poursuivre les tudes sur cette question Suppl ments fluor s comprim s et gouttes On
70. par kilo pour les fabricants qui desservent une population d environ 6 millions de personnes Le sel fluor est vendu au m me prix que les autres sortes de sel y compris le sel iod de sorte que le consommateur n a aucun suppl ment payer Dans d autres pays la diff rence de prix par rapport au sel iod ou non iod est tr s variable Il n y a aucun risque de toxicit aigu car l limination des fluorures par les reins est plus rapide que celle du sodium ou des chlorures Les premi res tudes effectu es en Hongrie portaient sur du sel additionn de 350 mg kg de fluorures la plus forte concentration jamais signal e pour du sel destin la consommation humaine Selon l tude Intersalt projet international de recherche de grande ampleur sur la relation entre la tension art rielle et l excr tion d lectrolytes la consommation moyenne de sel chez les adultes l chelle mondiale est de 5 10 g jour mais certaines populations consomment traditionnellement des quantit s beaucoup plus lev es par exemple dans le nord du Japon 14 Il faudrait entreprendre des tudes plus d taill es sur la consommation de sel pour savoir comment et en quelle quantit le sel comestible est utilis d autres fins que l alimentation L absorption des fluorures sous forme de sel fluor a pu tre contr l e en valuant l excr tion urinaire On trouvera la section 3 4 des indications provisoires
71. peuvent aussi accro tre le risque de fluorose Certaines expositions multiples sont contr l es C est le cas par exemple lorsqu un dentiste applique un gel fluor sur les dents d un patient risque lev de caries et que celui ci utilise un dentifrice fluor Mais d autres sources d exposition comme les aliments et les boissons ne le sont pas Ce sont ces sources incontr l es et parfois insoup onn es d exposition aux fluorures qui constituent le principal motif de pr occupation du point de vue de la sant publique L valuation p riodique de l apport total de fluorures dans une population jointe la surveillance r guli re de la 37 13 1 38 pr valence et de la gravit des fluoroses chez les enfants permet aux responsables de la sant publique de d terminer si d autres mesures s imposent En g n ral l utilisation de plusieurs formes de fluorures dans un programme de pr vention des caries pr sente des avantages additionnels mais parfois le rapport co t efficacit est faible Par exemple dans le cas d enfants chez lesquels la pr valence des caries est faible mod r e qui boivent de l eau fluor e et qui se brossent r guli rement les dents avec un dentifrice fluor si l on introduit un programme d administration de bains de bouche le l ger avantage suppl mentaire obtenu risque de ne pas justifier le co t du programme Par contre un programme analogue aurait certaineme
72. que dentaire et la salive ils acc l rent la r min ralisation des l sions de l mail leur d but avant que la carie ne se forme Les fluorures emp chent aussi la glycolyse processus par lequel les bact ries cariog nes m tabolisent les sucres en acides des concentrations plus lev es ils ont une action bact ricide sur les bact ries cariog nes et d autres micro organismes Selon des tudes r centes il semble que l ingestion de fluorures pendant la p riode de d veloppement des dents rend l mail plus r sistant aux attaques ult rieures par les acides Cette diversit des effets des fluorures ajoute leur int r t pour la pr vention des caries L objectif des programmes de sant publique base communautaire devrait donc tre d appliquer les m thodes les mieux adapt es pour maintenir constamment une faible concentration de fluorures dans le plus grand nombre de bouches possible Il est amplement prouv que lorsque cet objectif est atteint gr ce une exposition long terme aux fluorures que ceux ci soient apport s par l eau de boisson le sel le dentifrice ou par ces diverses sources combin es on constate une diminution durable du nombre de caries dans la population De nombreuses tudes scientifiques d montrent que dans ces conditions l incidence des caries commence diminuer chez les membres les plus jeunes de la communaut au bout d environ deux ans On constate aussi une diminutio
73. r au maximum les propri t s cariopr ventives des suppl ments fluor s ils pr f rent une posologie semblable celle qui est utilis e au Royaume Uni depuis 1981 et qui est indiqu e au tableau 1 Conclusions 1 Les suppl ments fluor s ont une application limit e en tant que mesure de sant publique 2 Dans les r gions o la pr valence des caries est moyenne faible ces suppl ments doivent tre prescrits avec prudence et une dose de 0 5 mg de F par jour est recommand e pour les sujets risque partir de l ge de 3 ans Tableau 4 Posologie actuellement adopt e au Royaume Uni pour les suppl ments fluor s compte tenu de la teneur en fluorures de l eau de boisson Posologie mg de F par jour par groupe d ge Teneur en fluorures de l eau de boisson mglitre 6 mois 2 ans 2 4 ans 4 16 ans lt 0 3 mg litre 0 25 0 50 1 00 0 3 0 7 mg litre 0 00 0 25 0 50 gt 0 7 mg litre 0 00 0 00 0 00 11 3 Dans les r gions o les caries des dentures temporaire et d finitive sont particuli rement pr occupantes l administration de suppl ments fluor s peut commencer l ge de 6 mois avec une posologie qui tienne compte de la teneur en fluorures de l eau de boisson 4 Les suppl ments fluor s doivent tre conditionn s dans des r cipients ne pouvant tre ouverts par les enfants La quantit totale de fluorure de sodium contenue dans un r cipient ne doit pas d passer 120 mg Dentifrices
74. r utilisation devrait tre encourag e 3 Il a t d montr que les ciments de verre ionom re assurent une pr sence continue de fluorures dans la cavit buccale et les recherches devraient se poursuivre dans ce domaine 4 Dans les communaut s o l apport de fluorures est faible des programmes d utilisation de bains de bouche l cole sont recommand s mais leur adoption doit s appuyer sur une tude du co t de mise en uvre et de la pr valence des caries dans la communaut 5 Les bains de bouche fluor s sont contre indiqu s chez les enfants de moins de 6 ans Exposition multiple aux fluorures La plupart des essais cliniques concernant l utilisation des fluorures pour la pr vention des caries portent sur un produit unique Or dans de nombreuses r gions du monde l exposition de multiples sources de fluorures est la r gle plut t que l exception Ainsi les habitants des r gions o la fluoration est pratiqu e se brossent les dents avec un dentifrice fluor D autre part tous ceux qui utilisent ces dentifrices peuvent absorber des quantit s de fluorures significatives mais g n ralement inconnues par l interm diaire des aliments et des boissons L exposition des sources multiples de fluorures peut avoir des effets b n fiques ou ind sirables Elle peut tre b n fique en faisant profiter les individus des diff rentes formes de protection qu elles offrent contre la carie mais elles
75. re locale L objectif de l administration de fluorures par voie g n rale est d obtenir un effet carioprotecteur maximal avec un faible risque de fluorose Dans le pass le dosage des comprim s tait calcul de fa on obtenir la m me absorption de fluorures que chez les personnes consommant une eau fluor e la concentration optimale bien qu une tude r cente de la consommation de l eau au Royaume Uni ait montr que les enfants consomment beaucoup moins d eau provenant du r seau public de distribution qu on ne le croyait auparavant Ainsi les premi res estimations selon lesquelles les enfants g s de trois ans absorberaient 1 mg de F par jour sous forme d eau fluor e taient certainement trop lev es 1 Le fluor contenu dans les comprim s est ing r et absorb un moment d termin de la journ e ce qui n a pas le m me effet physiologique que la consommation d eau fluor e tout au long de la journ e Des exp riences men es sur les animaux ont montr que l administration d une dose de fluorures une fois par jour risque davantage de provoquer une fluorose que la m me dose r partie en plusieurs prises quotidiennes Il est vident que les comprim s de fluorures doivent tre conserv s hors de l atteinte des jeunes enfants et conditionn s dans des r cipients munis d une fermeture de s curit Dans certains pays le nombre de comprim s par r cipient est limit de fa on que ch
76. rices fluor s repr sentent 29 11 2 30 plus de 95 des ventes totales de dentifrices de sorte que toute personne qui se brosse les dents est assur e d en tirer les avantages d une application topique de fluorures Il appara t de plus en plus vident que le d clin de la pr valence des caries constat dans la plupart des pays industrialis s depuis 20 ans peut tre attribu en grande partie l usage g n ralis des dentifrices fluor s Ceux ci occupent une place importante parmi les produits d hygi ne personnelle d un grand nombre de multinationales Il s agit d un march extr mement concurrentiel ce qui explique les efforts incessants consentis pour am liorer le go t et l efficacit de ces produits En outre la publicit dont ils b n ficient a certainement contribu r pandre leur utilisation travers le monde Concentration en fluorures des dentifrices Conform ment au principe pharmacologique selon lequel il convient d utiliser la plus faible concentration possible d une substance pour obtenir le maximum d avantages sans effets secondaires n gatifs des tudes ont t entreprises afin d tudier la relation dose r ponse pour diff rentes concentrations de fluorures dans les dentifrices jusqu 2500 ppm Les r sultats donnent penser qu une augmentation de la concentration se traduit par une r duction plus importante de l incidence des caries ils semblent indiquer a
77. sentaient une teneur en fluorures de 0 5 3 8 ug m 3 Dans l air de zones non industrielles on a mesur des teneurs de 0 05 1 90 ug m Lorsque des mesures insuffisantes sont prises pour limiter les missions on peut s attendre 2 5 une pollution de l environnement C est ce qui s est produit par le pass dans les pays industrialis s et c est ce qui risque de se produire dans les pays en d veloppement qui ont d cid de s industrialiser si des mesures rigoureuses ne sont pas prises pour prot ger l environnement L exploitation des mines de phosphates et de fluorine a donn lieu a des probl mes lorsque des poussi res charg es de fluorures ont t entra n es par le vent sur de longues distances et se sont d pos es sur les plantes entrant ainsi dans la cha ne alimentaire L emploi de pesticides contenant des fluorures peut avoir un effet similaire et l utilisation de ces produits doit tre limit e dans toute la mesure possible En ce qui concerne le sol et les eaux de surface les engrais et le d versement des eaux us es industrielles dans les cours d eau sont des sources importantes de pollution par les fluorures 3 Les fluorures dans les aliments et les boissons Des tudes pouss es concernant les fluorures d origine alimentaire montrent que leur concentration dans les denr es alimentaires avant transformation est g n ralement faible 0 1 2 5 mg kg Toutefois les aliments dans
78. t rieure ruption dentaire La r partition des fluorures dans la dent se caract rise par une concentration relativement lev e de 500 4000 mg kg dans l mail superficiel environ 50 um et une concentration plus faible 50 a 100 mg kg dans l mail profond La concentration dans la dentine est interm diaire entre celle de l mail de surface et celle de 1 mail profond 200 1500 mg kg On sait que la teneur en fluorures augmente dans les amorces de caries t ches blanches ce qui traduit un processus de d min ralisation remin ralisation avec diffusion dans un mail plus poreux Les fluorures dans les os Le renouvellement normal du tissu osseux lors du remodelage des os entra ne une variation de la teneur en fluorures parall lement l volution de la concentration de cet ion dans le plasma cette volution traduit son tour la variation de la biodisponibilit des fluorures absorb s avec les aliments et les boissons ou par inhalation Les variables influant sur la teneur des os en fluorures sont les quantit s ing r es l ge et le type d os Les quantit s biodisponibles pr sentes dans les aliments et les boissons ou absorb es par inhalation d terminent les concentrations plasmatiques qui influent leur tour sur le taux d absorption par les os L augmentation de la concentration dans les os est plus rapide chez les individus jeunes pendant la p riode de croissance et minimale chez
79. t de la concentrations tissulaire a la concentration plasmatique est inf rieur a 1 0 Les concentrations en fluorures de diff rents liquides organiques comme le fluide gingival la salive canalaire la bile et l urine sont aussi en quilibre avec la concentration plasmatique Le m canisme de la migration transmembranaire des fluorures semble tre l quilibre de diffusion du fluorure d hydrog ne de sorte que les facteurs qui modifient le gradient de pH transmembranaire ou trans pith lial modifient galement la r partition des fluorures dans les tissus Environ 99 de la masse totale des fluorures pr sents dans l organisme est associ e aux tissus calcifi s Environ 50 de la quantit absorb e chaque jour par les adultes jeunes ou d ge moyen se combine aux tissus calcifi s dans les 24 heures et le reste est excr t dans l urine Cette distribution 50 50 ne s observe pas chez les tr s jeunes individus chez lesquels la r tention est beaucoup plus importante en raison de l existence d un r seau relativement l che de nombreux cristallites osseux en d veloppement dont la grande surface sp cifique facilite le passage des fluorures du plasma vers le squelette En cons quence les pics de concentration plasmatique et la surface sous les courbes de concentration en fonction du temps sont directement li s la quantit absorb e La r partition 50 50 est probablement modifi e en faveur d une plus grande ex
80. tte utilisation encore plus efficace Figure 1 Estimation approximative du nombre de personnes b n ficiant de diff rentes formes de traitement et de pr vention des caries par les fluorures dans le monde Applications topiques cliniques Bains de bouche Gouttes comprim s Fluoration du sel Fluoration de l eau WHO 94473 F Dentifrices fluor s 0 100 200 300 400 500 600 Millions D apr s les donn es de Murray et al avec l autorisation des diteurs 7 2 1 Les fluorures dans l environnement La pr sence des fluorures dans l environnement et leur m tabolisme ont t tudi s dans une publication pr c dente de l OMS 2 dont s inspire en partie la pr sente section Les fluorures dans la lithosph re Le fluor tant le plus lectron gatif de tous les l ments il ne se rencontre jamais l tat libre dans la nature Combin chimiquement sous forme de fluorures le fluor est par ordre de fr quence le dix septi me l ment pr sent dans le sol et il constitue environ 0 06 0 09 de l corce terrestre Dans les roches et les sols les fluorures se rencontrent dans de tr s nombreux min raux dont la fluorine la cryolithe l apatite le mica la hornblende et un certain nombre de pegmatites comme la topaze et la tourmaline Les roches volcaniques et hypo abyssalles de m me que les gisements de sel d origine marine en contiennent des quantit s notables jusqu 2500
81. tures de la hanche chez les personnes g es en raison d une plus grande fragilit des plaques corticales Toutefois des analyses ind pendantes de ces tudes concluent qu il n a pas t tabli de fa on convaincante qu il existe une relation entre la concentration de l eau de boisson en fluorures et les fractures de la hanche ou la qualit de l os 7 La plupart de ces tudes pr sentent des limites importantes qui emp chent de g n raliser les r sultats l ensemble de la population ou de d terminer les risques pour les individus Il n y a donc aucune raison de modifier les politiques de sant publique actuelles concernant l utilisation des fluorures pour la pr vention de la carie Les fluorures et la fluorose du squelette Sous les climats temp r s une fluorose du squelette end mique et invalidante ne touche que les individus constamment expos s de tr s fortes concentrations de fluorures pendant de nombreuses ann es Ces cas se rencontrent dans des situations industrielles particuli res ou lorsque la teneur en fluorures de l eau de boisson est anormalement lev e par exemple 10 mg l A la suite de l ingestion sur une longue p riode de quantit s anormalement lev es de fluorures on observe une calcification de certains tissus induite par cet l ment et une 4 6 4 7 ost oscl rose Dans les zones temp r es on n a pas constat d association entre la pr sence de fluorures dans
82. uorose est end mique Dans ces r gions les gouvernements devraient tablir des directives pr cises concernant l exploitation des eaux souterraines afin d viter que des forages ne soient effectu s dans les zones forte teneur en fluorures 2 Les pays poss dant des industries qui rejettent des fluorures dans l atmosph re ou des mines de min raux riches en fluor devraient adopter et faire respecter des mesures de protection de l environnement 10 11 12 13 Les habitudes alimentaires qui accroissent le risque de surexposition des nourrissons et des jeunes enfants aux fluorures de toutes provenances devraient tre identifi es et des mesures appropri es devraient tre prises Des enqu tes devraient tre men es p riodiquement pour v rifier si la fluorose dentaire n est pas en augmentation ou n atteint pas des niveaux inacceptables Des mesures consistant modifier l apport de fluorures par l eau le sel ou d autres v hicules devraient tre prises lorsque la fluorose est jug e excessive Des marqueurs biologiques devraient tre utilis s chaque fois que possible pour valuer l exposition aux fluorures afin de pr dire les risques futurs de fluorose Etant donn que les cas de fluorose dentaire inesth tiques sont end miques dans certaines r gions il est recommand d entreprendre des recherches en vue de la mise au point de techniques de d fluoration partielle de l eau
83. us permettent d mettre un avis favorable sur cet aspect de la s curit de l eau fluor e L absence d effets d montrables sur les taux de cancer en cas d exposition 4 long terme a des eaux naturellement riches en fluor l absence de tels effets la suite de la fluoration artificielle des approvisionnements en eau l importance des populations observ es la constance des donn es recueillies aupr s de diff rentes sources dans un grand nombre de pays sont autant d arguments qui nous am nent conclure que de ce point de vue la fluoration de l eau de boisson est sans danger Aspects juridiques et acceptation du public La l gislation relative la fluoration de l eau peut tre de deux types Il peut s agir de textes contraignants obligeant le Minist re de la Sant ou les collectivit s d une certaine importance fluorer les eaux de distribution quand leur teneur en fluorures est inf rieure la limite accept e Inversement la l gislation peut tre du type habilitant en donnant au Minist re de la Sant ou l administration locale le pouvoir d instituer la fluoration Dans certains pays il peut tre obligatoire de recueillir l opinion des citoyens et parfois d organiser un r f rendum avant de proc der la fluoration de l eau Concentration optimale des fluorures dans l eau de boisson Pour que la fluoration de l eau de boisson soit la fois efficace et bien accept e du publ
84. ussi que cette baisse est de l ordre de 6 chaque fois que la concentration augmente de 500 ppm au dessus de 1000 ppm L efficacit relative des dentifrices contenant moins de 500 ppm de fluorures n a pas t tablie Il est int ressant de noter qu en 1977 la Commission europ enne a sugg r une limite sup rieure de 1500 ppm de fluorures pour les dentifrices en vente libre Co t des dentifrices fluor s Si les dentifrices fluor s constituent maintenant le v hicule le plus important au niveau mondial pour l administration des fluorures leur co t continue de faire obstacle une utilisation g n ralis e dans beaucoup de communaut s Malheureusement c est souvent dans ces communaut s que la fluoration de l eau ou du sel est galement impossible La mise au point de dentifrices fluor s efficaces et d un co t abordable est donc une priorit pour une grande partie du monde De nouvelles formulations aux effets carioprotecteurs am lior s devraient tre valu es de fa on critique tant du point de vue du co t que des avantages suppl mentaires qu elles peuvent procurer Cela est particuli rement important lorsque le co t d une nouvelle pr paration est plus lev que celui des dentifrices d j disponibles En outre tant donn que l utilisation de dentifrices fluor s constitue une mesure de sant publique il serait dans l int r t bien compris des pays d exempter ces produits des droits et tax
85. ux qui subissent un traitement orthodontique et b ceux qui pr sentent des caries diffuses provoqu es par une x rostomie cons cutive une irradiation ou un traitement m dical prolong de la t te et du cou Vernis fluor s Les vernis fluor s g n ralement appliqu s l aide de petites brosses ou de seringues ont fait la preuve de leur efficacit dans la pr vention des caries Ils sont maintenant largement accept s en Asie et en Europe et leur emploi semble se d velopper dans l ensemble du monde Il est recommand de les appliquer intervalles de 3 6 mois principalement chez les patients risque lev de caries Leur usage ne pr sente aucune contre indication Fluorures lib ration lente Deux techniques sont utilis es pour obtenir une lib ration lente de fluorures dans la bouche l incorporation des fluorures dans les mat riaux de restauration dentaire et l utilisation de dispositifs intra buccaux L incorporation de fluorures dans des mat riaux comme les amalgames les ciments dentaires les r sines composites et les produits de scellement des cavit s et fissures ne semble pas apporter d avantages cliniques significatifs pour la pr vention des caries La lib ration des fluorures contenus dans ces mat riaux ne dure que peu de temps en produisant un effet de salve ce qui oblige renouveler l application tr s fr quemment Il semble que les ciments et les restaurations base

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