Dispositifs médicaux de perfusion en 2008
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1. cassettes dans laquelle un piston m par un moteur lectrique se remplit et se vide de mani re r guli re Certaines pompes permettent de contr ler plusieurs voies de perfusion en m me temps il s agit simplement de juxtaposer plusieurs syst mes monovoie au sein d un appareil muni d un tableau de commande unique Le crit re prendre en compte pour une pompe volum trique est l aptitude de la t te de la pompe produire une occlusion totale et donc un arr t de perfusion lorsque celui ci est demand Il convient galement d utiliser des d p ts garantissant l absence de flux r trograde au niveau de la perfusion notamment en cas de variation de pression en aval Les autres crit res reprennent ceux d j envisag s pour les seringues auto puls es c est dire la capacit d avoir un d bit constant et pr cis la capacit de d tecter une occlusion Enfin comme pour les seringues auto puls e il est important en cas d occlusion qu il n y est pas de bolus apr s suppression de cette occlusion Il faut galement tre vigilant lorsqu on utilise des pompes volum triques ce que en cas du d branchement de la ligne de perfusion de la pompe la ligne soit alors occluse Ceci afin d viter toute perfusion intempestive par gravit lors du d branchement de la pompe perfusion Il faut toujours prendre en compte les donn es constructeurs concernant les conditions d utilisation des lignes de perf2. concentration cible estimer au niveau plasmatique ou au niveau d un compartiment de dilution du produit C est la perfusion intraveineuse objectif de concentration L utilisation de biblioth que permet galement l utilisateur ou un utilisateur r f rant de d terminer des concentrations limites ou des concentrations fixes pour un produit d termin dans un service de d terminer des doses ou des vitesses maximales et minimales lors de l administration d un produit enfin d afficher le nom du produit sur la seringue lectrique L affichage du nom du m dicament sur la seringue et sur l cran du pousse seringue augmente la s curit de la perfusion et diminue donc le risque d erreur dans la migration du produit t Certaines seringues auto puls es permettent galement de d finir des dur es de pose avant l administration d un produit ou au cours de celle ci En plus de l administration d un d bit constant certaines seringues auto puls es permettent d administrer des doses de charge c est dire une quantit importante de produit vitesse rapide au d but de la perfusion Il est galement possible d administrer un bolus manuel ou un bolus programm dans ce cas l administration d une dose rapide de produit peut se r aliser pendant la perfusion Il est possible galement de d finir les vitesses de perfusion progressivement croissante jusqu atteindre un palier puis progressiveme
3. de perfusion la dose administr e aux patients sera fonction du d bit de perfusion de la voie principale Il faut donc toujours essayer d avoir un d bit constant au niveau de cette ligne de perfusion La longueur des lignes de perfusion ou plus exactement leur volume influencera galement la latence entre le moment o on va commencer perfuser et le moment o le patient recevra le m dicament Lors de tout changement de vitesse de perfusion de la seringue auto puls e ce temps de latence sera galement prendre en compte V Les pompes volum triques Il existe plusieurs types de pompes volum triques la plus ancienne est une pompe dont le d bit est r gl en fonction du nombre de gouttes passant devant une cellule photo lectrique au niveau du flacon de perfusion Ce type de dispositif a t abandonn puisque sa pr cision tait insuffisante de l ordre de ou 10 Les pompes actuellement utilis es sont des pompes qui utilisent des tubulures sp cifiques dont le diam tre le volume et l lasticit sont connus ces tubulures sp cifiques sont mises en compression de mani re r guli re Cette compression permet d administrer un d bit connu au niveau du moteur de la pompe M caniquement on distingue des pompes dites doigt ou pompe p ristaltique lin aire et les pompes p ristaltiques rotatives dites galets ou tirements Enfin un troisi me type de pompe peut tre utilis il s agit de pompe
4. Dispositifs m dicaux de perfusion en 2008 Herv MENU Muriel WALLARD 1 P le d Anesth sie R animation H pital Salengro 2 SAMU 59 CHRU Lille La perfusion est un acte courant dans tous les services de soins Comme toute activit m dicale celle ci s associe des risques L tude du rapport de la commission nationale de mat riovigilance r alis s entre 1996 et 1999 montrait un nombre de d clarations d incidents et d accidents de plus de 13 000 Parmi ces incidents environ 6000 ont eu des cons quences graves les quipements m dicaux taient concern s dans 48 des cas 30 de ces incidents taient dus des d fauts de conception ou de fabrication 15 une utilisation inad quate du dispositif par l utilisateur et environ 15 es d faillances techniques Les principales modalit s d utilisation de dispositifs pour perfusion sont la perfusion par gravit qui peut ventuellement s associer des r gulateurs de d bit L utilisation de seringues lectriques ou seringues auto puls es Enfin de pompes volum triques l La perfusion par gravit C est encore le dispositif le plus couramment utilis la vitesse de perfusion d pend de t lataille de la veine la pression veineuse le diam tre du cath ter intraveineux le diam tre et la longueur des tuyaux de perfusion la hauteur de liquide perfus t la viscosit du produit et sa densit t L exist
5. aussi la vitesse de perfusion Plus les lignes de perfusion sont longues plus la vitesse de perfusion sera r duite La r sistance l coulement sera fonction de la viscosit du produit qui circule dans les lignes de perfusion Plus cette viscosit est importante plus le d bit sera r duit Bien sur toute variation du d bit de la ligne de perfusion induit une variation de r sistance ainsi que les robinets 3 voies et les valves anti reflux Lors de l utilisation de ligne de perfusion le d bit global sera la r sultante des d bits de chaque section de la perfusion et du cath ter Lors de la perfusion de solut s par gravit l utilisateur r gle la vitesse au moyen de la molette situ e sur le dispositif de perfusion en comptant le nombre de gouttes ce qui fait varier le diam tre de la ligne d coulement Il est classique de consid rer qu 1 ml repr sente 20 gouttes La pr cision de ce syst me correctement utilis et sans variation de la hauteur de perfusion est de ou 20 Il est recommand de ne pas utiliser de prise d air lorsque l on utilise des poches souples Il faut toujours veiller la compatibilit des produits administr s notamment des m dicaments avec le solut utilis mais galement avec les plastiques Certains m dicaments sont d grad s par la lumi re il faut donc prot ger la poche de perfusion mais galement les lignes de perfusion de la lumi re L utilisa
6. e afin d administrer des produits notamment des m dicaments des doses pr cises Ces seringues utilisent l nergie m canique lectrique d un moteur qui pousse sur le piston de la seringue L aussi divers facteurs influent sur la pr cision du d bit en sortie du dispositif Le plus important est le diam tre interme de la seringue cette sur cette donn e que se base la seringue lectrique fin de d terminer la vitesse d avancement du piston Le diam tre interne des seringues varie d une marque l autre il est donc primordial de bien sp cifier le type de seringue usage unique utilis e avant toute perfusion Il faut veiller galement ne pas changer la position de la seringue lors de la perfusion des tudes ont en effet constat que lors de la verticalisation de certaines seringues l administration d un bolus de produit pouvait se produire Le volume de ce bolus atteint parfois plus de 2 ml et peut tre ensuite suivi d une p riode pendant laquelle aucun m dicaments n est perfus au patient La taille de la seringue est galement un facteur de variation de d bit il est toujours conseill notamment lorsque l on utilise de faibles d bits d utiliser une seringue de petit diam tre Une tude a d montr qu faible d bit 1 ml h le choix d une seringue de 20 ml r duisait le risque de bolus et de p riode sans d bit par rapport une seringue de 50 ml Les normes en vigueur e
7. ence d une r sistance l coulement Le diam tre du cath ter intraveineux et des lignes de perfusion Le d bit de perfusion augmente en fonction du rayon de la tubulure la puissance 4 Ainsi pour un m me niveau de hauteur et un m me liquide en utilisant la m me marque de cath ter le d bit d un cath ter de 14 gauge est de 330 ml par minute alors que pour un dispositif de 20 gauge il n est que de 60 ml par minute La hauteur de liquide perfus C est la diff rence de pression aux deux extr mit s d un tuyau qui d termine la vitesse d coulement du fluide or cette pression est d termin e par la d nivellation du produit mais galement par la densit de celui ci Plus un produit est lourd plus la diff rence de pression pour une m me colonne de liquide sera importante En pratique 1l convient de r gler le d bit quand on change de solut La pression veineuse d aval entre en jeux afin de calculer la diff rence de pression le long du tube de perfusion Celle ci est g n ralement inf rieure 10 cm d eau mais peut augmenter en cas d obstacle au retour veineux garrot mouvement du bras ou compression de celui ci Le d bit le long d un tuyau de m me diam tre est fonction de d bit diff rence de pression pi rayon4 8 viscosit longueur tubulure Les r sistances l coulement En plus du diam tre des tubulures utilis es pour la perfusion la longueur de celle ci influence
8. es donn es vers un syst me de gestion de donn es patients Un des int r ts majeurs de ses stations de perfusion est de pouvoir r aliser des relais de voie Ceci consiste avoir une perfusion d un produit donn sur un des modules de la station de perfusion et d avoir une seconde unit charg e du m me m dicament pr t prendre le relais lorsque de la premi re arrive en fin de perfusion Le passage d une voie l autre se fait de mani re automatique o apr s validation par l op rateur Le gros int r t de ces syst mes est donc de diminuer les manipulations li es aux changements de seringues et donc de diminuer le risque septique Le second int r t est de permettre un apport continu de drogue active au patient en vitant les bolus ou l arr t temporaire d administration du produit Quelques aspects pratiques t I faut toujours purger les lignes de perfusion avant administration du produit cette purge doit tre faite au moyen du moteur lectrique t Il faut viter d utiliser des d bits trop faibles qui induisent un risque plus important d absence de perfusion ou de bolus inopin notamment lors de la manipulation des seringues puls es t Test utile d utiliser des syst mes de valves anti retour en amont de chaque voix t Enfin il ne faut pas oublier que la pr cision de la seringue autopuls e s appliquant sortie de celle ci une fois cette seringue branch e sur un robinet trois voies et une ligne
9. ion requiert une attention constante surtout sur des montages complexes une prise en compte des diverses interactions entre les diff rents appareils En effet en plus de la pr cision du d bit il faut prendre en compte le risque de perfusion d une des voies de perfusion vers une autre avec le risque secondaire de non perfusion au patient d un m dicament et d administration de bolus non d sir On ne peut donc que conseiller l utilisation syst matique de pompes volum triques avec ajustement des pressions en lieu et place des perfusions par gravit Les r gulateurs de d bits ne permettent que d viter l administration trop rapide de produit condition que les pressions d aval ne changent pas Iml 20 R 0 1 mra 0 3 300 0 1 1000 1200 Limite Limite Limite flacon flacon ou flacon ou ou poche Figure 1 comparaison des pr cisions de d bit
10. nt descendante la fin de la perfusion Les seringues auto puls es comportent plusieurs alarmes t La pr alarme de fin de perfusion celle ci se d clenche lorsque la seringue auto puls e d termine que la perfusion devrait se terminer dans les 5 minutes qui suivent Ceci permet l utilisateur de pr parer ventuellement une seringue et de pouvoir la changer rapidement afin que la migration du produit au patient soit suspendue le moins longtemps possible Elle n influe en rien sur le d bit de perfusion t L alarme de fin de perfusion est une arme plus critique qui se d clenche lorsque la seringue est vide t Certains syst mes de perfusion plus fr quemment les pompes volum triques que les seringues puls es disposent d un syst me qui permet le maintien d une perfusion veineuse un d bit faible 1 3 ml heure en fin de perfusion t Lors d une occlusion de la seringue puls e la pression l int rieur de la seringue augmente si l obstacle est lev brutalement le produit sous pression se dirige vers le patient grande vitesse et occasionne l administration d un bolus Afin d viter ce probl me la seringue auto puls e dispose de syst mes de s curit qui permet au moteur lectrique de faire reculer le piston afin de diminuer la pression dans la seringue plastique Le recul maximum est g n ralement de 0 2 ml t L alarme d occlusion Celle ci se d clenche lorsque de la pression e
11. tion de pompes lectriques permet de r gulariser la pression d amont et le d bit en augmentant la pression d aval jusqu une limite d finie par l utilisateur ou la machine L utilisation en parall le de syst me par gravit basse pression et de syst me lectrique seringue auto puls e peut engendrer un plus qui au lieu de se diriger vers le patient peut remonter le long de la perfusion par gravit IL Les r gulateurs de d bit Afin d augmenter la pr cision de la perfusion par gravit on utilise de plus en plus fr quemment des r gulateurs de d bit la place de la classique molette qui comprime la ligne de perfusion exemple du Dialaflow ou du Posiflow Ces r gulateurs de d bit permettent en th orie des d bits de 5 250 ml par heure ceci n est que th orique En effet il convient avant toute utilisation de ce dispositif de r gler la hauteur de perfusion afin que le d bit affich soit gal au nombre de gouttes compt es par l utilisateur La vitesse de perfusion de ce dispositif r gulateur d pend en effet de la viscosit du produit de la taille du cath ter de la pression veineuse en aval des mouvements du patient On doit donc conseiller de v rifier la calibration du d bit de mani re r guli re Il est donc imp ratif de lire le mode d emploi de ces dispositifs afin de les calibrer aux mieux lll Les pousses seringues En Europe ce type de seringue est de plus en plus utilis
12. usion notamment v rifier la dur e d utilisation recommand e apr s un certain temps de malaxage les qualit s d lasticit et de m moire de forme de la partie de la perfusion comprim e peuvent diminuer rendant le d bit moins pr cis Respecter les conditions de temp rature d utilisation de ces pompes qui peuvent aussi influencer les qualit s du silicone ou des plastiques utilis s Contrairement aux seringues auto puls es les pompes volum triques doivent poss der un syst me de d tection de bulles d air dans la ligne de perfusion Les normes en vigueur ne donnent pas de valeur pr cise quant la limite tol r e la norme pr cise simplement que l injection d 1 ml air en 15 minutes n est pas consid r e comme un risque et que les bulles de moins de 50 micros litres ne sont pas comptabilis es Ce syst me de d tection utilise le plus souvent un syst me ultrasons La pr cision exig e au niveau des pompes volum triques et de ou 5 Les modes d administration de la perfusion au niveau des pompes volum triques sont superposables ceux utilis s sur les seringues auto puls es Le mode le plus fr quemment utilis est un mode en volume sur une dur e de temps ou un mode en d bit avec une limite maximale en volume Certaines pompes notamment volum triques permettent l administration s quentielle simultan e ou pas sur plusieurs voies VI Conclusion La mise en ouvre d une perfus
13. xerc e sur le piston de la seringue par le pousse seringue atteint une valeur critique Cette valeur critique peut tre r gl e de mani re m canique et constante Sur certaine seringue puls e il est possible de d finir m caniquement 1 4 valeur de pression maximale Enfin sur d autre cette valeur peut tre d finie par l utilisateur en fonction du produit administr ou du patient Les seringues lectriques qui utilisent ce genre de capteurs r glables permettent g n ralement de d finir galement un intervalle de pression de perfusion Il existe alors des alarmes de pression de perfusion haute et de pression de perfusion basse pouvant t moigner d un d branchement du syst me de perfusion C est ce que les constructeurs appellent une gestion dynamique des pressions de perfusion Lors de l occlusion de la seringue puls e la pression l int rieur de la seringue usag e unique et donc lev e il est donc possible si l obstacle lev brutalement que se produit sous pression se dirige vers le patient grande vitesse et donc occasionne l administration d un bonus IV LES STATIONS DE PERFUSION ou les combinaisons de seringues puls es reli es entre elles Ce sont des produits apparus depuis une dizaine d ann es qui permettent d am liorer le poste de travail de l infirmier ou du m decin en centralisant l alimentation lectrique des seringues auto puls es en permettant une centralisation d
14. xigent que les seringues utilis es ait un diam tre interne pr cis d environ 1 La tol rance de variation de d bit admis au niveau du moteur d une seringue puls e est de ou 1 Au total pour une seringue lectrique correctement positionn e avec une seringue usage unique dont la marque a bien t entr e l erreur en volume de perfusion et donc de ou 2 Cette erreur de 2 se d finit donc pour un d bit constant une fois la perfusion initialis e Mais l erreur la plus fr quente que l on peut constater et l absence de perfusion de m dicaments lors de l initialisation de la perfusion fin de corriger les effets des jeux m caniques au niveau de la fixation de la seringue sur la SAP et au niveau de la fixation du piston sur le poussoir de celle ci il est indispensable de r aliser une purge au moyen du moteur lectrique de la seringue Au niveau de l utilisateur plusieurs modes de perfusion peuvent tre utilis s t Les modes de perfusion simple en d bit t Le mode de perfusion d une dose ou d un volume sur un temps d termin t Le mode de perfusion utilisant des biblioth ques de m dicaments int gr s la seringue auto puls e Ceci permet O O L administration en doses ou unit s par kilo et par unit de temps L administration en doses par kilo aux unit s par surface corporelle et par unit de temps L administration de produits en fonction d une
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