Le formulaire "papier" de demande de subvention
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1. r Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE mn D G arenes DE p Ux SEVRES FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION des Deux S vres Version compl te voir page 4 7 Contrat R gional de re D veloppement Durable Education Suture DEPARTEMENT S curit Environnement Economie Coop ration Agriculture L Tourisme L Internationale COCHER LES CASES CORRESPONDANT A L ENSEMBLE DES FINANCEMENTS QUE VOUS SOLLICITEZ POUR CE PROJET INTITULE DU PROJET Subvention de FONCTIONNEMENT 1 TERRITOIRE DU PROJET bassin de population concern e COMMUNE PAYS CANTON TOUT LE DEPARTEMENT O Communaut de Communes ou d Agglom ration AUTRE 2 LE DEMANDEUR Nom de la structure collectivit association Adresse compl te Statut juridique N identification SIREN SIRET INSEE MSA N et date d enregistrement en Pr fecture pour les associations Repr sentant l gal habilit Interlocuteur du projet N de t l phone E Mail 1 conforme la d claration en Pr fecture pour les associations 2 commune structure intercommunale consulaire autre structure publique association loi 1901 autre priv R serv au service BE Date de r ception a a et cachet du demandeur MODE D EMPLOI PHOTOCOPIER ce formulaire en autant d exemplaires qu indiqu page 4 ENVOYER vos diff rents dossiers chaque bureau charg de les instruire2. ou d agglom ration Commune Autres organismes publics Pays tablissements publics autres syndicats Organismes priv s pr cisez xy Autofinancement pr cisez wao ooo S TOTAL TTC TOTAL Si compensation de TVA le total des recettes est gal au total des d penses HT R cup ration par le FCTVA R cup ration partielle sur quelles d penses 6 POUR LES DOSSIERS CONTRAT DE TERRITOIRE REGION ET DEPARTEMENT Axe de d veloppement Avis du Pays Agglo Animateur en charge du dossier au Pays Agglo Date de r ception par le Pays Aggjlo Date de la d cision du Pays Agglo EYAREGION 2 oltou Charentes la d mocratie participative ATTESTATION relative l application des articles L 1611 8 et L 1111 10 du Code G n ral des Collectivit s Territoriales La loi n 2010 1563 du 16 d cembre 2010 de r forme des collectivit s territoriales encadre les financements que peuvent attribuer les R gions et les D partements aux porteurs de projets Dans un souci de simplification administrative pour les porteurs de projets la R gion a labor la pr sente attestation qui doit tre jointe toute demande de subvention r gionale Les articles de r f rence du Code G n ral des Collectivit s Territoriales CGCT sont pr cis s en annexe Je soussign e Pr nom Nom sseseesesssesssssssssssessessssssssssssssssesssssssssssesssssssssssssss
3. adresses page 4 3 LE PROJET Descriptif synth tique L de a Objectifs b R sultats attendus c Indicateurs permettant de mesurer les r sultats joindre tous les documents ou annexes pour compl ments Ma tre d uvre Nom le cas ch ant Adresse Subvention d investissement Ma tre d uvre public O ou Priv O0 N de T l phone N Fax Impact conomique O oui Cr ation d emplois CL non L neutre Emplois cr s Emplois sauvegard s Impact sur Le projet participe t il la protection de l environnement l environnement O oui C non O neutre Si oui comment Date de d but de l op ration Dur e pr vue pr ciser les phases ou tranches si n cessaires Impact sur l accessibilit O oui O non O neutre des personnes handicap es Si oui handicap O moteur visuel C auditif O mental ou psychique 4 COMMUNICATION facultatif pour les demandes de D G E et de D A C L Europe l Etat la R gion et le D partement recommandent de faire conna tre leur participation financi re au projet Comment envisagez vous de faire appara tre la participation des financeurs au projet 5 PLAN DE FINANCEMENT D tails des principaux postes Financements publics Europe pr ciser le fonds le programme Etat pr cisez le minist re ou programme R gion pr cisez le programme D partement pr cisez le programme e C de communes
4. alit s du financement Une collectivit qui sollicite une subvention pour la r alisation de travaux d investissement doit tre comp tente pour agir dans le domaine concern Economie Tourisme 05 49 04 76 10 ducation Culture Sports 05 49 06 79 76 Si le demandeur est une association Environnement Agriculture Bilans comptables des deux derniers exercices et budget OTET a pr visionnel de l ann e en cours rapport d activit de Mission d Appui aux Territoires PROXIMA 79 l ann e coul e 05 49 04 76 15 Statuts de l association d claration d enregistrement des statuts la Pr fecture copie publication au JO liste des Routes membres du Bureau actualis e et r c piss de son d p t 05 49 06 63 47 en Pr fecture compte rendu de la derni re assembl e g n rale PIECES A TRANSMETTRE Si le demandeur est une entreprise 5 exemplaires pour l Europe 4 exemplaires pour l Etat 2 exemplaires pour la R gion et le D partement bilans comptables des deux derni res ann es
5. ssssssssssssss Ce LUCE LUE LU COX OR RE domicili e CASE a ne m engage pour ce qui concerne le pr sent projet gt Pour tous les ma tres d ouvrages quelle que soit la nature de l op ration e informer les services de la R gion Poitou Charentes de toutes les demandes d aide pr sent es aupr s d autres collectivit s territoriales ou tablissements publics de coop ration intercommunale d partement communaut d agglom ration communaut de communes communes e informer les services de la R gion Poitou Charentes des suites donn es ces demandes d aide accord ou refus montant de l aide accord e conditionnement ventuel gt Pour les collectivit s territoriales ou groupement de collectivit s ma tres d ouvrage d une op ration d investissement e respecter l article L 1111 10 du CGCT relatif la participation minimale du ma tre d ouvrage et maintenir le taux minimum d autofinancement en cas d volution du projet Fait pour valoir ce que de droit Signature et cachet Il est rappel que toute fausse d claration expose au reversement des aides ind ment per ues et aux mesures pr vues par les lois et r glements QUEL FORMULAIRE UTILISER VERSION SIMPLIFIEE OU COMPLETE Le formulaire unique de demande de subvention des Deux S vres existe en deux versions gt La version simplifi e qui doit tre utilis e par les associations ne sollicitant pas de fonds europ ens et
6. uniquement pour leurs dossiers aupr s du Conseil g n ral gt La version compl te qui doit tre utilis e dans tous les autres cas La version compl te est en ligne sur www deux sevres com www capnet79 fr et www deux sevres pref qouv fr PIECES A FOURNIR ANNEXES ET REGLEMENTS SPECIFIQUES Pour toutes les demandes Certains programmes de subvention peuvent n cessiter des informations compl mentaires Demander ces annexes et r glements aux services en Courrier de demande de subvention charge de l instruction Ce formulaire de demande de subvention dat et sign ENVOI DES DEMANDES Notice explicative d taillant le projet EUROPE ETAT D lib ration ou d cision du pays ou de l agglom ration int grant le projet dans son contrat de territoire Arrondissement de Niort Les tudes pr alables r alis es le cas ch ant Pr fecture des Deux S vres 4 rue Du Guesclin Si la demande concerne une tude joindre le cahier des 79099 Niort Cedex 9 charges et le cas ch ant la r ponse du prestataire au cahier des charges Bureau des finances et des collectivit s locales Relev d identit bancaire PROPOSE Bureau du d veloppement local et des affaires europ ennes F E D E R et F I S A C 05 49 08 69 64 Pour les projets d investissements ENADT et DDR 05 49 08 69 61 Documents graphiques plan de situation plan de masse tat des lieux avec vues en plans coupes fa ades photographies le projet avec
7. vues en plans coupes fa ades croquis perspectifs d insertion les mat riaux et leur coloration Arrondissement de Bressuire Sous Pr fecture de Bressuire 05 49 65 16 11 Arrondissement de Parthenay Justificatifs d acquisition des terrains et immeubles pr cisant la libre disposition des terrains et immeubles Sous Pr fecture de Parthenay 05 49 94 19 33 sur lesquels les travaux doivent tre r alis s REGIONI Devis estimatifs pr sent s par poste de d penses totalis s sur formulaire avec montant HT des honoraires Conseil R gional Poitou Charentes et travaux BP 575 86021 POITIERS Cedex 05 49 55 77 00 Attestation de non commencement de l op ration tudes travaux dat e et sign e Cf r glement Contrat R gional de d veloppement durable S adresser directement au Pays ou l Agglom ration partenaire de la Ech ancier pluriannuel pour les dossiers sollicitant des R gion fonds Proxima Cf r glement financier Proxima art 2 DEPARTEMENT Conseil G n ral des Deux S vres l BP 531 79021 NIORT cedex Lettres d intention de cofinancement des partenaires 05 49 06 79 79 financiers contreparties publiques Pour les dossiers sollicitant des fonds europ ens Action sociale 05 49 06 77 25 Si le demandeur est une collectivit Coop ration internationale m D lib ration enregistr e en Pr fecture adoptant le projet 05 49 06 77 68 ci joint et arr tant les mod
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