demande de prophylaxie pour le virus respiratoire syncytial
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1. Septembre 2006 DEMANDE DE PROPHYLAXIE POUR LE VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL N de r f du patient Date de la demande L Attribu par le fabricant Jour Mois Ann e RENSEIGNEMENTS Initiales du SUR LE PATIENT patient Date de naissance 1 rd Sexe Masculin F minin Poids actuel g Jour Mois Ann e Dose indiqu e sur la notice Synagis N total d ampoules de 100 mg demand es d accompagnement 15 mg kg de poids corporel N total d ampoules de 50 mg demand es Des seringues Integra de 1 cc et de 3 cc sont distribu es par les Laboratoires Abbott Commandez vos seringues aupr s de votre repr sentant Abbot RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES SUR LE M DECIN Nom Pr nom Nom de l tablissement Adresse Num ro Rue Ville Province Code postal T l T l c Num ro Poste N de permis d exercice provincial Personne ayant rempli le formulaire Nom Renseignement facultatif Sp cialit MODE D EMPLOI D B b n lt 32 semaines de gestation et g de lt 6 mois avec ou sans dysplasie broncho pulmonaire au d but de la saison du VRS ge gestationnel L lt 28 semaines Entre 28 et 29 semaines Entre 30 et 31 semaines 32 semaines CO Enfant lt 24 mois avec dysplasie broncho pulmonaire ou affection pulmonaire chronique ayant n cessit de l oxyg ne dans les 6 mois pr c dant la saison du VRS ge Os1an Entre 1 an et 2 ans C En2. fant lt 24 mois avec cardiopathie cong nitale cyanotique ou non cyanotique importante sur le plan h modynamique et devant subir une intervention chirurgicale corrective ou prendre un m dicament cardiaque pour des raisons h modynamiques Pr cisez le diagnostic et mentionnez tout m dicament cardiaque obligatoire O Autres Les pi ces justificatives suivantes doivent obligatoirement tre jointes la demande 1 Lettre du m decin demandeur justifiant la demande 2 Lettre d un infectiologue ou d un sp cialiste des troubles respiratoires appuyant la demande Adresse d exp dition de la premi re dose si elle est diff rente de l adresse ci dessus Adresse d exp dition des doses suivantes Veuillez t l copier ce formulaire d ment rempli aux Laboratoires Abbott It e au 514 832 7251 ou au 1 800 513 7337
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