Check-list opératoire (1,5 Mo)
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1. MERCREDI 9 JUILLET 2006 www Jeparisien fr N 19856 Chirurgie en finir avec les bavures SANTE Un rein enlev par erreur des pansements oubli s dans un ventre les op ra tions sont toujours risqu es pour les malades Une check list recommand e par l OMS aux chirurgiens francais permettrait d viter la moiti des complications 4s2 3 Edition du mercredi 9 juillet 2008 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE SPECIAL ARTICLE A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Alex B Haynes M D M P H Thomas Weiser M D M P H William R Berry M D M P H Stuart R Lipsitz Sc D Abdel Hadi S Breizat M D Ph D E Patchen Dellinger M D Teodoro Herbosa M D Sudhir Joseph M S Pascience L Kibatala M D Marie Carmela M Lapitan M D Alan Merry M B Ch B 2 Krishna Moorthy M D F R C S Richard Reznick M D M Ed Bryce Taylor M D and Atul A Gawande M D M P H for the Safe Surgery Saves Lives Study Group N Engl J Med 2009 360 491 9 Caracteristiques des Hopitaux participants Localisation Nombre de Nombre de salles Type lits d operations 3 Charit Urbain Saint Stephen s Hospital New Delhi Inde University of Washington Medical Seattle USA 410 2 Public Urbain center Saint Francis Designated District Ifakara Tanzanie 371 3 District Rural Hospital 5 4 Philippine Ge2. ENG MODE SA BEACON gt 44 4 ON THR LEVERS TT LE PARING BRAKE AS RORD FLIGHT CONTROLS CHECKED BDTHI FLT INST CHECKED BDTHI BRIEFING CONFIRMED FLAP SETTINGS CONF Vi VR TEMP BOTH ee nera rss SET ECAM MEMO TO MO BLUE m FUB FARK aed CHDGCES EMER EXIT LT SMOKING APU AND COLD WEATHER Exemple de check lists situations anormales et d urgence Les proc dures sont rappel es dans le QRH et le manuel de vol ourveillance lectronique centralis e des syst mes de l avion le systeme ECAM Electronic Centralized Aircraft Monitoring L cran sup rieur e Affiche des indications alarmes et r acteurs Les pannes ou anomalies sont affich es selon un ordre de priorit Les voyants de panne sont toujours accompagn s d un affichage ECAM qui GREEN YELLOW identifie la panne et indique une check list permettant d y rem dier e Dans la plupart des cas les automatismes ont d j ex cut les actions La checklist invite l quipage positionner les interrupteurs de facon refl ter la nouvelle situation L cran inf rieur affiche le statut des syst mes de l avion Ae ronefs militaires A ronefs de combat La check list ne se limite pas la v rification formalis e d actions
3. vitales men es de m moire mais organise la r alisation m me des actions et englobe donc l ensemble des proc dures normales Pourles a ronefs monoplaces la check list est connue par coeur et est r cit e par le pilote au fur et mesure qu il la r alise e Avions de transport tactique Le pilote non en fonction PNF ou le m canicien navigant lit un un chaque item de la check list le membre d quipage concern r alise alors l action dont la r alisation est contre v rifi e par celui lisant la check list Aviation g nerale Check lists normales Le pilote lit un un les items et r alise les actions demand es m thode do list Check lists anormales et d urgence Les Actions vitales sont enseign es au pilote mais r alis es avec l aide de la check list Avantages attendus des check lists normales Outil pour aider l quipage se rem morer le processus de configuration de l a ronef pour chacune des phases de vol M thode de v rification standardis e et syst matique des actions de v rification des pilotes r sistante une r duction des capacit s physiques et ou psychologiques des membres d quipage redondance Cadre s quentiel pour atteindre les exigences op rationnelles internes et ext rieures au poste de pilotage pour chacune des phases de vol Faciliter le travail en quipage ainsi qu une coordination optim
4. de configurer l a ronef pour la phase de vol et de pr parer la phase de vol suivante fournissent une base de travail commune des quipages dont les membres ne sont pas familiers avec l exp rience et les comp tences techniques des autres membres Lors de la transition entre chaque phase de vol certaines actions des proc dures standards consid r es comme importantes pour la s curit du vol sont regroup es au sein de check lists dont le but est de v rifier que l a ronef est correctement configur pour la phase de vol suivante Flight safety Foundation 2000 Airbus Boieng Utilisation des check lists en situation anormale et d urgence e Situation anormale situation dans laquelle il n est plus possible de continuer le vol en utilisant les proc dures normales mais ou l a ronef les personnes bord ou au sol ne sont pas en danger e Situation d urgence situation dans laquelle la s curit de l avion ou des personnes bord ou au sol est compromise pour n importe quelle raison OACI 2006 Methode de realisation la m thode appel r ponse Pr alable la check list les actions pr vues par la proc dure standard du manuel de vol de m moire par l quipage aide du QRH si n cessaire Initiation l initiative du pilote en fonction PF Ssugg r e par le pilote non en fonction PNF s il ne la demande pas D roulement Les items de sont lus par le pilote non
5. ale des membres d quipage repartition formelle des taches distribution logique de la charge de travail controle mutuel entre chaque membre d quipage Outil de contr le qualit pour le gestionnaire des vols et les organismes de contr le Degani et Wiener 1994 Avantages attendus des check lists anormales et d urgence Aide m moire Assurer que toutes les actions critiques seront men es dans les temps R duire la variabilit entre quipages Accroitre la coordination pendant les phases de forte charge de travail et stressantes Burian 2004 CHECK LIST EN ANESTHESIE Evaluation de nos pratiques e M thode Observation Une personne trangere au service Objet de l observation non communiqu e 5 stations d anesth sies diff rentes GE Healthcare Datex Ohmeda ADU 1 Drager Julian 3 Drager Fabius GS 2 GE Healthcare Avance 2 Drager Zeus 1 P riode et nombre d observations 5 jours du 7 au 11 d cembre 2009 p riode d activit programm e du bloc op ratoire 5 ouvertures de salle avec 5 IADE diff rents 12 interventions chirurgicales suivies Entretiens LA CHECK LIST EN ANESTHESIE Les premiers constats Aucune ouverture de salle n a t faite sans C L Presque toutes les v rifications ont ete faites et constatees par l observateur LA CHECK LIST EN ANESTHESIE Ecarts observes Pas de v rifications ext rieures la salle d ope
6. ements de quipe chirurgicale et devenir des patients Surgical team behaviors and patient outcomes Mazocco et al Am J Surg 2009 197 678 85 Postoperative complications 9 6 40 y Excellent 3 4 behavior Poor 0 2 behavior 30 20 10 0 Induction Intraoperative Handoff Origines en a ronautique e Outil utilis des les d buts de l a ronautique e 30 octobre 1935 Wright Field Dayton Ohio Vol d valuation finale par l US Army Air Corps crash du modele 299 Enqu te Erreur du pilote oubli de d verrouiller les gouvernes de profondeur au d collage e Avion trop complexe pour n importe quelle m moire humaine D veloppement d une m thode de travail pour tre s r que rien ne soit oubli les check lists Modele 299 devient le B17 Degani et Wiener 1990 Schamel 2009 Mise en route pr paration au Utilisation des check lists en situation normale Un vol est divis en phases D collage et Descente et TA approche 2 mont e Croisiere Approche finale Mont initial initi ont e Initiale 9 initiale atterrissage 9 jet apres atterrissage 1 1 Chacune des phases de vol est associ e un ensemble de proc dures standardis es SOP s Standard operating procedures permettent
7. en fonction PNF Le PF v rifie l item demand param tre action sur une commande Siun des items ne peut tre suivi le PF doit annoncer la configuration r elle La validit de la r ponse est v rifi e par le PNF avant de passer litem suivant contr le mutuel Fin de la check list Lorsque tous les items de la check list ont t lus et v rifi s le PNF annonce check list termin e Gestion des interruptions Le pilote en fonction doit annoncer arr t item au moment de l arr t la reprise le dernier item doit tre r p t Le pilote non en fonction doit annoncer reprise item au moment de l arr t Certaines check lists correspondant des phases particuli rement critiques ne peuvent tre interrompues Si elles le sont elles sont alors syst matiquement recommencees enti rement Methode de realisation la m thode do list Les actions sont r alis es en lisant la check list Inconv nients Suppression de la fonction de redondance et de v rification r cup ration moindre d ventuelles erreurs Degani et Wiener 1994 Exemple de check lists normales REV 42 42 NORMAL CHECK LIST 7 01 BEFORE START IBDTHI GEAR PINS ac FEMCVED sS JO AUTO ADIRS Serre ee ee ee SrAl FUEL QUANTITY saans BARD REF 0 lees nen nnn n
8. neral Hospital Manille Philippines Public Urbain Toronto General Hospital Toronto Canada 744 Public Urbain 31 Saint Mary s Hospital Londres Angleterre 541 Public Urbain Auckland City Hospital Auckland Nouvelle 710 Public Urbain Z lande Haynes et al A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population New England Journal of Medicine 360 491 9 2009 Avant Apr s Check list Check list Nombre de patients 3733 20 mM mmm Taux de complications tous types 11 0 lt 0 001 Taux d infection du site op ratoire 0 001 Taux de r interventions non 2 4 1 8 0 047 programm es Haynes et al A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population New England Journal of Medicine 360 491 9 2009 Complications post Deces post operatoires operatoires Pays en voie de d veloppement 11 7 gt 6 8 2 1 1 0 Pays haut niveau de ene 10 3 7 1 0 9 0 6 Haynes et al Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population New England Journal of Medicine 360 491 9 2009 Impact of Anesthesia Management Characteristics on Severe morbidity and Mortality Arbous et coll Anesthesiology 2005 102 257 68 Etude cas temoin 1995 1997 deg Cas D ces periop ratoires 24h Comas p riop ratoires 24h z Z lande Zeeland E Anr Flevoland H
9. obligatoire 01 01 2010 Check list non modifiable selon la HAS Points absents pr paration cutan e de pr vention MTEV mode d emploi Coordonnateur check list Continuit entre la CL et intervention Questions pratiques Quand est renseign e la check list Aux temps d finis posteriori NON dans le dossier patient Stockage check list ou et au bloc op ratoire Conclusion La check list sert elle a structurer nos pratiques Ticket pour la certification S curit Globale Op ratoire
10. ollande x ALLEMAGNE DUITSLAND Recueil des cas Durg burg D claration frang VO lo ntal e zuid Ylaanderen BELGIQUE BELGIE Pays Bas A chaque cas Un etablissement tire au sort Un temoin est choisi au hasard age 5 ans jour meme sexe Cas deces ou comas 811 T moin vivants 883 Facteurs associes a la mortalite Check list Dispo MAR IADE continue 2 pers induct f Antagon curares 6 0 5 AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE Temps de pause avant incision Q V rification ultime crois e au sein de l quipe identit patient correcte Oui Non intervention pr vue confirm e Oui LJ Non Site op ratoire correct Q Oui Non installation correcte Oui 1 Non documents n cessaires disponibles Oui N A Partage des informations essentielles dans l quipe sur des l ments risque points critiques de l intervention e Sur le plan chirurgical temps op ratoire difficile points 1 Oui sp cifiques de l intervention etc sur le plan anesth sique risques potentiels li s au terrain J Oui ou des traitements ventuellement maintenus Antibioprophylaxie effectu e PIE PRIE lt GI Comport
11. ration 4 5 IADE Pas de test de la bouteille d O2 de r serve 2 5 IADE Tiroirs du chariot contenant les m dicaments d urgence non ouvert 3 5 IADE Absence de d branchement de l alimentation en 02 et de test de l alarme d branchement Pas de test m lange hypoxique observ n est plus utilis Pas de test des cuves des agents volatils halog n s AVH 4 5 IADE v rification de l absence d ouverture test olfactif Pas de v rification du capnographe 5 5 LA CHECK LIST ANESTHESIE Interpr tation des carts Les d rives observ es sont elles en ad quation avec l volution des pratiques L volution technologique des diff rents appareils n a t elle pas entrain ces d rives amise en application routini re de la check list n a t elle pas engendr ces d rives mM Ne faudrait 1l pas valuer et adapter la check list en continu LA CHECK LIST EN ANESTHESIE otrat gies d adaptation utilisateurs L volution technologique des ventilateurs d anesth sie engendre une prise de recul utilisateur Pas de mise en route du ventilateur sur ballon test Pas d valuation de la spirom trie Pas de test en bas debit de gaz frais Pasde test concernant l analyseur de gaz La mise en fonctionnement du ventilateur n est elle pas La check list permet elle d anticiper un incident technique tude prospective 1996 2000 des pannes d appareils d ane
12. sth sie Castro et al 2003 614 pannes d clar es pour 31 948 anesth sie soit une incidence de panne d clar e de 0 02 par anesth sie 40 des pannes de mat riel d anesth sie d tect es au cours de la C L tude r trospective r alis e sur une ann e du 01 08 08 au 31 07 09 HiA Val de Grace V Polivina Toutes 100 des maintenances curatives ont t d clench es l issue d anomalies d tect es par la C L e 12 5 fuites e 12 5 Pannes m caniques e 18 75 Pannes lectriques 56 25 Pannes lectroniques Qu est ce qu une v rification ou un contr le Test de concordance AH DEN PER c FRESNAIS HRIST IPHI o4 Rendez vous lt lt 1 200 Bux ia ees La s curit ne serait elle pas la gestion des discordances Prise en charge de Mr X 69 ans au bloc op ratoire pour Gauche pr vu au programme op ratoire A l accueil lors des v rifications d usage par l IADE et l IBODE le patient d clare devoir tre op r du cote droit Dossier d anesth sie PTG Gauche Confirmation orale par le patient du cot a op rer Genou Droit Autres Genou Droit dossier de soins infirmiers observation m dicale pr paration cutan e proc dure de marquage cutan par le patient lui m me NON sur Genou Gauche Appel du chirurgien RX CR Radiologue Questions pratiques Impl mentation
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