rapport d=enquête aéronautique a05q0024 atterrissage à côté de la
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1. 22 h UTC Le PAPI et les feux d approche se sont allum s lorsque le PNF a activ l ARCAL parce que leurs interrupteurs avaient t laiss s sous tension Rien n indique dans le RAC ou dans le manuel d exploitation de l a roport qu ils auraient d tre mis hors tension lorsque les feux de bord de piste taient hors d usage environ 1000 pieds asl et cinq milles du seuil l quipage de conduite avait les feux d approche et le PAPI en vue Il n tait pas vident de savoir si le PAPI tait droite ou gauche de la piste La carte d a rodrome publi e par Jeppesen indiquait PAPI L voir l annexe A ce qui signifiait que le PAPI tait gauche En r ponse une question de l quipage le r partiteur de Bromont a indiqu que le PAPI tait droite de la piste De l endroit o le r partiteur se trouvait faisant face l appareil le PAPI tait sa droite La carte d approche galement publi e par Jeppesen indiquait la position du PAPI sur un pictogramme montrant un dessin du seuil de la piste et des feux d approche avec le mot PAPI la gauche du dessin voir l annexe B Bien que cette carte ait t consult e au cours de l approche rien n indique que l quipage a remarqu le pictogramme L approche s est poursuivie visuellement en demeurant gauche du PAPI environ deux milles du seuil de la piste le copilote a not que les feux d approche taient sa droite Il a fait part de son observa2. Le commandant a t en mesure d activer certaines composantes du balisage lumineux donc il se peut qu il tait confiant qu il serait ventuellement en mesure de distinguer la piste Parce que la piste couverte de neige offrait peu de contraste avec le terrain avoisinant et que le vol s effectuait de nuit sans feux de bord de piste il tait impossible de diff rencier la piste du terrain environnant La M me s il n avait pas la piste en vue le commandant a poursuivi la descente jusqu au contact avec le sol plut t que d effectuer une remont e et de retourner Montr al Le carburant bord et les conditions m t orologiques permettaient un tel sc nario Rien n indique que l quipage a subi des pressions de la part de la compagnie ou des passagers Il est connu que dans certaines circonstances les pilotes s imposent eux m mes une pression par la volont d accomplir la mission surtout lorsqu ils sont nouvellement l emploi d une compagnie ce qui tait le cas dans cet v nement L quipage de conduite n tait pas familier avec l a roport de Bromont puisqu il n y tait jamais all auparavant Cependant la carte d a rodrome et la carte d approche utilis es par l quipage fournissaient toute l information utile la familiarisation La position du PAPI et des feux d approche y tait clairement indiqu e et rien ne permettait de penser qu il y avait des feux d approche pour la piste 05R Donc il est permis de croire
3. UTC moins cinq heures moins d indication contraire Ps aux instruments les observations m t orologiques produites et fournies aux pilotes doivent tre prises l a roport o sera effectu le vol moins d tre autoris au contraire par une sp cification d exploitation d livr e par la FAA ou une personne d sign e Hors rien n indique que la compagnie avait cette sp cification L quipage de conduite a effectu l approche d alignement avant LOC sur la piste 05L La piste 05L est une piste asphalt e d une longueur de 5000 pieds et d une largeur de 100 pieds La piste est munie d un clairage d a rodrome t l command d a ronef ARCAL de type J constitu de feux d approche de feux de bord de piste basse intensit et d un indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI Le PAPI est situ du c t gauche de la piste conform ment aux normes de l aviation civile canadienne Le balisage s allume pour une quinzaine de minutes lorsque le pilote appuie sur le bouton du microphone cinq fois dans un d lai de cinq secondes Environ neuf minutes avant l atterrissage le copilote a activ l ARCAL et a communiqu avec la station UNICOM d approche AU de Bromont Le r partiteur de l a roport de Bromont a inform l quipage que seulement le PAPI tait fonctionnel Un NOTAM avait t mis le 17 f vrier 2005 indiquant que les feux de bord de piste seraient hors d usage jusqu au 22 f vrier 2005
4. quipement pour mesurer l indice de freinage et rien ne l y oblige La quantit de neige exacte sur la piste lors de l accident n a pu tre d termin e Cependant l arriv e des enqu teurs sur les lieux quelques heures apr s l accident la piste tait recouverte de un trois centim tres de neige Le poids de l appareil l atterrissage calcul par l quipage tait de 18 200 livres Afin de conna tre la distance d atterrissage l quipage a utilis un tableau inclus dans la liste de v rification normale et a d termin la distance d atterrissage 4080 pieds en arrondissant le poids 19 000 livres et l altitude pression 1000 pieds Cette distance est le r sultat de la distance d atterrissage non pond r e sur une piste s che multipli e par 1 67 Les diagrammes de performances d atterrissage figurant dans le manuel de vol offrent trois types d tat de piste afin de d terminer la distance d atterrissage non pond r e piste s che piste mouill e et piste glac e offrant un coefficient de friction de 0 05 Aucun diagramme ne fait r f rence une piste enneig e Le diagramme correspondant la configuration de l appareil lors de l atterrissage a permis de d terminer que la distance d atterrissage non pond r e tait de 2520 pieds sur une piste s che de 3230 pieds sur une piste mouill e et de 9300 pieds sur une piste glissante offrant un coefficient de friction de 0 05 Ces distances sont fond es sur un poid
5. La mauvaise planification du vol le non respect de la r glementation et des proc dures d utilisation normalis es SOP et le manque de communications entre les deux pilotes r v lent un manque de discipline a ronautique de la part de l quipage ce qui a contribu l accident 10 Faits tablis quant aux risques 1 Puisqu ils n avaient pas recu d expos verbal les passagers n taient pas familiers avec l utilisation de la porte principale et la sortie de secours ce qui aurait pu retarder l vacuation et avoir des cons quences n fastes 2 L appui bras de la banquette lat rale n avait pas t retir tel que requis et bloquait l acc s la sortie de secours ce qui aurait pu retarder l vacuation et contribuer des cons quences n fastes 3 Parce qu ils n avaient pas recu d expos verbal les passagers assis sur la banquette lat rale ignoraient qu ils devaient porter leurs bretelles de s curit et ils ne les portaient pas ce qui ne les prot geait pas correctement 4 L occasion de se rendre un a roport qui ne satisfait pas aux normes pour son utilisation la nuit offre aux pilotes la possibilit de tenter d y atterrir ce qui par le fait m me augmente le risque d accident 5 Les diagrammes de performances d atterrissage et le tableau utilis pour d terminer la distance d atterrissage ne permettaient pas l quipage de conduite de s assurer que la longueur de la piste tait suffisante pour un atte
6. curit c t piste le ravitaillement ainsi que l mission des NOTAM Le r partiteur de service lors de l accident tait titulaire d un certificat restreint cups d op rateur radio Les communications entre l quipage de conduite et le r partiteur s effectuaient par le biais de l AU Dans le cas de cet v nement un NOTAM avait t mis tel que l exige la r glementation Malgr l absence de feux de bord de piste fonctionnels l a roport n tait pas consid r ferm pour son utilisation la nuit Le RAC n exige pas qu un exploitant d a roport value l incidence d une baisse du niveau des services fournis l a roport et ne 2 fournit pas de principes directeurs sur la mani re d valuer une telle incidence Selon le manuel d exploitation de l a roport les op rations de d neigement d butent lorsqu il y a accumulation de trois centim tres de neige Un compte rendu de l tat de la surface de la piste RSCR mis le jour m me 8 h 44 soit pr s de huit heures avant l accident indiquait que 80 de la surface tait recouverte de neige durcie et que 20 tait nue et s che Le compte rendu ne sp cifiait pas l paisseur de couche de neige Lors de l approche l quipage de conduite a t avis qu il y avait un peu de neige sur toute la surface Cependant aucun d tail sur l paisseur de la couche de neige et aucun indice de freinage n a t fourni l quipage L a roport de Bromont n est pas quip de l
7. grandement r duite M me si les passagers avaient pris connaissance du feuillet d information ce dernier ne d crivait pas l utilisation complexe des bretelles de s curit La sortie de secours n a pu tre ouverte en raison des dommages structurels ce qui a retard l vacuation et aurait pu avoir des cons quences n fastes M me si la sortie de secours avait pu tre ouverte la pr sence de l appui bras de la banquette lat rale bloquait le passage vers la sortie de secours L inscription sur l appui bras n tait pas conforme au STC qui exigeait qu il soit retir avant chaque d collage et atterrissage Les STC ne sont normalement pas des documents fournis aux pilotes L quipage de conduite ne pouvait donc pas savoir que l appui bras devait tre retir lors des d collages et des atterrissages La mauvaise planification du vol le non respect de la r glementation et des SOP et le manque de communications entre les deux pilotes r v lent un manque de discipline a ronautique de la part de l quipage ce qui a contribu l accident Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L quipage de conduite a tent un atterrissage de nuit sans feux de bord de piste L appareil s est pos 300 pieds gauche de la piste 05L et 1800 pieds au del du seuil 2 La piste n tait pas ferm e pour son utilisation la nuit malgr l absence de feux de bord de piste Rien n exigeait qu elle soit ferm e 3
8. indique parmi les t ches accomplir lors d une vacuation que l quipage doit s assurer que tous les occupants ont quitt l appareil avant de sortir D apr s l article 135 117 des FAR le commandant de bord doit s assurer avant chaque d collage que les passagers ont recu un expos verbal L expos verbal doit inclure entre autres l information suivante le mode d utilisation des ceintures de s curit l emplacement et le mode d utilisation des portes principales et des sorties de secours l emplacement de l quipement de survie s le mode d utilisation normale et d urgence de l oxyg ne l emplacement et le mode d utilisation des extincteurs Le m me article indique qu un feuillet d information doit s ajouter l expos verbal La norme de l OACI concernant l expos verbal est comparable Les passagers n ont recu aucun expos verbal avant le d part de Montr al et avant le d part des vols pr c dents au cours de la journ e Les passagers n avaient pas pris connaissance du feuillet d information Tous les passagers portaient leur ceinture de s curit abdominale Cependant les deux passagers assis sur la banquette lat rale ne portaient pas les bretelles de s curit Ces derni res ont t trouv es derri re le dossier de la banquette Leur utilisation est ce point particuli re que leur mode d emploi n a pu tre d termin De plus leur mode d emploi n est pas d crit dans le feuillet d informatio
9. ne fonctionnait pas normalement Une armoire servant d appui bras pour la banquette lat rale bloquait partiellement la sortie de secours voir la photo 1 L appui bras armoire est reli la banquette par une tringle sur laquelle il peut tre gliss lorsqu il faut l enlever Selon le certificat de type suppl mentaire STC 5A41475W une inscription indiquant d enlever l appui bras avant chaque d collage et atterrissage doit tre affich e lorsque que l appui bras est install Lors de l accident l appui bras armoire tait en place et il portait plut t l inscription de tirer l armoire pour utiliser Photo 1 Appui bras armoire la sortie de secours Tous les occupants sont sortis par la porte principale Celle ci s est av r e difficile ouvrir cause des d formations du fuselage La porte et son escalier int gr s ouvrent vers le bas et n ont pu tre abaiss s compl tement cause du train avant affaiss Un des passagers a tr buch dans la porte lors de l vacuation Une fois l ext rieur de l appareil les deux pilotes ont remarqu que le passager assis compl tement l arri re de l appareil n tait pas sorti Il n tait pas en mesure de se mouvoir en raison de ses blessures L quipage lui a port assistance En raison de la position horizontale de l escalier un des pieds du passager s est 6 coinc deux reprises lors de son vacuation Le manuel d exploitation g n rale de la compagnie
10. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A05Q0024 Ogg ATTERRISSAGE C T DE LA PISTE DU HAWKER SIDDELEY HS 125 600A N21SA EXPLOIT PAR SCOTT AVIATION L A ROPORT DE BROMONT QU BEC LE 21 F VRIER 2005 hd Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Atterrissage c t de la piste du Hawker Siddeley HS 125 600A N215A exploit par Scott Aviation l a roport de Bromont Qu bec le 21 f vrier 2005 Rapport num ro A05Q0024 Sommaire Le HS 125 600 exploit par Scott Aviation immatricul N21SA num ro de s rie 256006 avec son bord deux membres d quipage et quatre passagers d colle de Montr al Qu bec 17 h 56 heure normale de l Est pour effectuer un vol de nuit selon les r gles de vol aux instruments destination de Bromont Qu bec l approche de Bromont le copilote active le balisage lumineux et communique avec la station UNICOM station consultative priv e d approche L quipage de conduite est avis que les feux de bord de piste sont hors d usage Cependant les feux d approche et l indicateur visuel de pente d approche s allument L q
11. Montr al le commandant a d pos un plan de vol aux instruments aupr s du centre d information de vol FIC de Qu bec Qu bec Le sp cialiste du FIC a demand au pilote s il avait besoin des avis aux navigants NOTAM et le pilote a indiqu qu il n en avait pas besoin Selon le manuel des proc dures d utilisation normalis es SOP de la compagnie il incombe au commandant d obtenir les NOTAM avant le d part Le copilote n tait pas au courant des NOTAM avant le d part C tait la premi re fois que l quipage effectuait un vol destination de Bromont Selon le plan de vol le temps en route pr vu tait de 15 minutes et le carburant embarqu offrait une autonomie de vol de 1 5 heure L appareil a d coll de Montr al 17 h 56 Le vol s effectuait de nuit Aucune observation m t orologique n est effectu e l a roport de Bromont Le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de 23 h UTC de l a roport de Saint Hubert Qu bec situ 30 milles de Bromont tait le suivant vent du 110 degr s vrai 5 noeuds visibilit de 1 mille dans des averses de neige faible et un ciel couvert 2000 pieds L enqu te a permis d tablir que des conditions similaires pr valaient Bromont au moment de l accident D apr s l alin a 135 213 b des FAR lorsqu un vol est effectu selon les r gles de vol I Toutes les heures sont exprim es en heure normale de l Est temps universel coordonn
12. NDB Rwy 05L 132 55 mF 122 15 ATF 122 15 when UNICOM inop a Minimum Alt CONDITIONAL MDA H Apt Elev 374 9 NDB Refer to 1100 754 Minimums roze 366 E MISSED APCH Climbing LEFT turn heading 234 to 3000 LEFT turn to ZBM NDB and hold Alt Set INCHES Trans level FL 180 Trans alt 18000 1 SAFE ALTITUDE WITHIN 100 NM 8300 2 When using St Jean altimeter setting add 90 to all procedure altitudes circling minima apply 3 When using St Hubert altimeter setting add 120 to all procedure altitudes circling minima apply 4 VNAV not applicable when using St Jean or St Hubert altimeter setting 5 Localizer only no gu slope 6 Verity runway unobstructed when A G advisory not available 7 Pilot controlled lighting 122 15 2032 A 10 p SAINT JEAN 115 8 YJN z 4b 281 4600 BROMONT 286 343 ZBM NOT TO SCALE SHERBROOKE VOR NOT TO SCALE 71 n X to UDNUY 039 c 00 5 NM 5 NDB D4 4 I6R pul 2100 10 NM 054 1100 l in Gnd spoed Kis 70 90 100 120 140 160 Descent angle 3 07 760 869 MAP at D1 0 I6R or NDB to MAP 4 2 55 2 16 2 02 1 42 1 27 1 16 LOC DME MDA H 720 354 ALS out JALS out ALS out JALS out 8 1y4 1 2 1 4 1 E 900 526 2 b hes 980 606 2 NO CIRCLING CHANGES Notes JEPPESEN SANDERSON INC 2001 2003 ALL RIGHTS RESERVED
13. e d atterrissage d termin e partir du tableau n tait pas valide pour une piste enneig e M me si l quipage avait utilis le diagramme de performances d atterrissage du manuel de vol ce dernier ne faisait aucune r f rence une piste couverte de neige Donc il tait impossible pour l quipage de conduite de s assurer que la longueur de la piste tait suffisante pour un atterrissage en toute s curit sur une surface enneig e La clef du succ s la gestion du poste de pilotage est le r sultat d une bonne planification de vol d une bonne discipline a ronautique et de communications efficaces entre les membres d quipage Les communications se doivent d tre claires et concises Dans cet v nement la planification tait insuffisante et les communications entre les deux pilotes taient indirectes et subjectives Le commandant n a pas indiqu clairement ses intentions lorsqu il a appris que les feux de bord de piste taient hors d usage Il a continu l approche sans faire part de son plan d action Malgr cela le copilote a compris que le commandant allait tenter l atterrissage Le copilote a fait un commentaire sur la man uvre que s appr tait faire le commandant sans toutefois pr ciser s il tait d accord ou non 9 Puisque le commandant n avait pas la piste en vue il aurait t prudent d effectuer une remise des gaz Lorsque le copilote a r alis que ni lui ni le commandant n avait la piste en vue il au
14. ement du guignol actionnant le robinet LP Puisque l alimentation d essence aux moteurs peut tre interrompue l aide des leviers de robinet HP lors d une exploitation normale il est permis de croire que les liens m caniques reliant le levier de robinet HP de gauche ont galement subi des dommages emp chant d interrompre l alimentation d essence Le moteur s est finalement arr t de lui m me 38 minutes apr s l accident L enqu te n a r v l aucune anomalie de l appareil qui aurait pu contribuer l accident Le copilote s est dirig dans la cabine pour guider l vacuation Ses ordres d vacuation taient difficiles entendre par les passagers cause du bruit produit par le moteur gauche qui fonctionnait toujours Le HS 125 est quip d une porte principale situ e l avant du c t gauche qui peut tre utilis e en cas d vacuation en plus de la sortie de secours situ e au dessus de l aile droite Cette derni re peut tre ouverte de l int rieur en tirant sur une poign e de d verrouillage ou de l ext rieur en appuyant sur un bouton poussoir Un des passagers a tent sans succ s d ouvrir la porte de secours Les d formations du fuselage avaient coinc la porte dans son cadre la suite de l accident les enqu teurs ont constat que malgr des efforts diligents il tait impossible de pousser le bouton poussoir ext rieur sans l aide d un objet cylindrique Il n a pu tre d termin pourquoi le bouton poussoir
15. en place droite et occupait les fonctions de pilote qui n est pas aux commandes PNF L appareil un HS 125 6004 tait exploit par la compagnie Scott Aviation une soci t de gestion d avions d affaires qui exploite 13 avions Le si ge social de la compagnie est situ l a roport de DuPage Illinois aux tats Unis La compagnie est titulaire du certificat d exploitation SVTA0235 d livr par la Federal Aviation Administration FAA Le vol tait effectu conform ment la partie 135 des Federal Aviation Regulations FAR La compagnie est galement titulaire d un certificat canadien d exploitant a rien tranger num ro F 7262 d livr par Transports Canada en vertu de la sous partie 1 de la partie VII du R glement de l aviation canadien RAC Dans les conditions g n rales du certificat canadien d exploitant a rien tranger il est indiqu que la compagnie doit effectuer les op rations a riennes conform ment aux normes de l Organisation de l aviation civile internationale OACI et aux dispositions applicables du RAC Le jour de l accident l quipage de conduite s est pr sent au travail l a roport de DuPage vers 10 h heure normale de l Est L appareil s est rendu l a roport r gional de Middle Georgia et l a roport de Cobb County McCollum Field Georgie aux tats Unis avant de se diriger vers Montr al o il s est pos 15 h 42 Ces vols se sont d roul s sans incident Avant le d part de
16. eure qu une s rie de d cisions prises par l quipage de conduite a contribu l accident Par cons quent cette analyse se concentrera sur ces d cisions et la facon dont elles ont servi contourner les moyens de d fense en place pour r duire le risque li l op ration La coordination d un quipage et les SOP constituent les outils de d fense les plus facilement disponibles pour contr ler les menaces les erreurs et les conditions ind sirables Dans cet v nement l quipage tait confront deux menaces primaires La premi re tait l atterrissage de nuit sans feux de bord de piste et la seconde tait la mauvaise information quant la position du PAPI L a roport n tait pas ferm pour son utilisation la nuit malgr l absence de feux de bord de piste Rien ne l exigeait L quipage a donc t en mesure d obtenir une autorisation de vol aux instruments pour se rendre destination sans tre conscient que les feux de bord de piste taient hors d usage S il avait pris connaissance du NOTAM avant le d part l quipage aurait dispos de renseignements suppl mentaires sur lesquels fonder ses d cisions entourant le vol Le manuel des SOP offrait au commandant de bord la pr rogative de retarder ou d annuler le vol s il jugeait qu il n tait pas prudent d entreprendre le vol La d cision d effectuer l approche en vue d atterrir une fois avis que les feux de bord de piste taient hors d usage tait ill gale
17. faut utiliser des balises r tror fl chissantes blanches pouvant refl ter les feux d un a ronef et qui sont visibles de l a ronef en vol lorsque celui ci est align sur l axe de piste une distance d au moins deux milles marins Aucune de ces exigences n tait respect e lors de l accident Il tait interdit d atterrir Les exigences de balisage lumineux des FAR pour un atterrissage de nuit sont similaires celles du RAC Elles indiquent que les limites de la surface utilis e pour un d collage ou un atterrissage de nuit doivent tre clairement indiqu es par des feux de d limitation ou des signaux lumineux de piste Analyse Selon le certificat canadien d exploitation a rien tranger l quipage de conduite se devait de respecter les normes de l OACI et par le fait m me les dispositions applicables du RAC Il est possible que l quipage de conduite ne connaissait pas bien la r glementation canadienne mais il savait qu il tait contraire la r glementation am ricaine d atterrir de nuit sans feux de bord de piste et rien ne permettait de croire qu il en tait autrement au Canada Le RAC interdisait d atterrir de nuit sans feux de bord de piste et constituait un moyen de d fense mis en place la pr vention d un tel accident La fermeture de la piste pour son utilisation la nuit aurait procur un moyen de d fense suppl mentaire qui aurait aid la pr vention d un atterrissage de nuit sans feux de bord de piste Il dem
18. n trouv bord La s ret municipale de Bromont a t avis e de l accident 18 h 26 huit minutes apr s l crasement Les premiers intervenants soit le service de police et les pompiers sont arriv s sur les lieux environ quatre minutes plus tard 18 h 43 la premiere de cinq ambulances est arriv e sur les lieux Tous les occupants ont t transport s l h pital la suite de l accident les aides la navigation de l a roport de Bromont ont fait l objet d une v rification en vol qui a d montr qu elles rencontraient les exigences op rationnelles et que les param tres de rayonnement taient l int rieur des tol rances techniques Aucune anomalie de fonctionnement des aides la navigation n a t signal e le jour de l accident L a roport de Bromont est exploit par la R gie a roportuaire r gionale des Cantons de l Est d tenteur du certificat d exploitation 5151 1Q 401 L a roport compte une piste asphalt e 05L 23R d une longueur de 5000 pieds en plus d une piste gazonn e 05R 23L d une longueur de 3200 pieds et d une largeur de 320 pieds Cette derni re n est pas munie de balisage lumineux et est ferm e en hiver L a roport se situe une l vation de 374 pieds asl Le personnel de l a roport compte un chef r partiteur cinq r partiteurs et un responsable de la maintenance Les r partiteurs ont pour t che d assurer les communications radio la gestion du stationnement des a ronefs la s
19. que l quipage de conduite n tait pas suffisamment familier avec l information inscrite sur la carte d approche et c est la raison pour laquelle il a demand au r partiteur la position du PAPI M me si l quipage a t mal renseign sur la position du PAPI il lui tait possible de s assurer qu il tait dans l axe de la piste en se r f rant l indicateur d cart de route CDI et aux feux d approche Il demeure qu il tait interdit d atterrir Puisque aucun des pilotes n a not l cart sur le CDI il est permis de croire que les deux pilotes portaient leur attention l ext rieur probablement dans le but de localiser la piste L quipage ne s tait pas inform de l tat de la piste Bromont avant son d part de Montr al M me s il l avait fait le dernier rapport refl tait un tat d environ huit heures et n tait pas repr sentatif de l tat actuel La piste n avait pas t d blay e dans les heures pr c dant l accident puisque la surface tait couverte de moins de trois centim tres Ce n est qu une fois tabli en approche finale que l quipage a su que la piste tait couverte de neige Sans m me conna tre l paisseur de la couche de neige qui couvrait la surface de la piste le commandant tait d termin d y atterrir et ce avec un l ger vent de dos Ne connaissant pas tat r el de la surface de la piste il aurait t risqu d y atterrir m me s il y avait eu des feux de bord de piste La distanc
20. r of CY R 610 600 ASL 3 3 NM southwest of 05L threshold and of CY A 621 H 7000 ASL 8 NM northwest of 23R threshold threshold DEPARTURE PROCEDURE EASTBOUND DEPARTURE PROCEDURE EASTBOUND OR SOUTHBOUND Climb on 234 OR SOUTHBOUND Climb on 053 track untill 1600 via ZBM NDB heading to 800 Climbing left Climbing right turn direct ZBM NDB turn to 2000 on 030 heading before proceeding on course Climbing right turn direct ZBM NDB Before entering Class E airspace before proceeding on course call Montreal Center Expect to Before entering Class E airspace maintain 5000 ASL or assigned call Montreal Center Expect to altitude Expect published hold maintain 5000 ASL or assigned southwest of ZBM NDB inbound track altitude Expect published hold 054 all turns left max 175 kts southwest of ZBM NDB inbound track 054 all turns left max 175 kts Climb on 053 heading to 800 Climbing left turn to 2000 on 030 heading before proceeding on course Remain clear of CY R 610 600 ASL 3 3 NM southwest of 05L threshold and of CY A 621 H 7000 ASL 8 NM northwest of 23R CHANGES Take off amp Departure Procedure JEPPESEN SANDERSON INC 2001 2003 ALL RIGHTS RESERVED AB Annexe B Carte d approche Reproduite avec la permission de Jeppesen Sanderson Inc Ne pas utiliser pour la navigation Cette carte n existe pas en fran ais CZBM ZBM HRJEPPESEN BROMONT QUE BROMONT 19 DEC 03 1 1 LOC or
21. rait pu exiger une remise des gaz ou m me prendre les commandes et l effectuer lui m me Il est connu que certains copilotes ne sont pas l aise de remettre en question la d cision d un commandant ou de prendre les commandes Ils optent plut t pour une communication indirecte ou subjective avec l espoir que leur message passera Il n a pu tre d termin la raison pour laquelle le copilote n a pas r agi ou remis en question plus ouvertement le commandant sur son plan d action Certains facteurs peuvent expliquer ce type de comportement la diff rence d ge l anciennet la culture le respect de la hi rarchie l exp rience globale ou l exp rience sur le type d appareil Dans le cas de cet v nement il est possible que le niveau d exp rience du copilote comparativement celui du commandant ait pu influencer l interaction de l quipage de conduite au cours de l v nement l encontre de la r glementation l quipage de conduite n a pas fourni d expos verbal aux passagers En cons quence les passagers n taient pas bien pr par s d assumer leur responsabilit en cas d urgence ce qui r duisait leur probabilit de survie L absence d expos verbal n a pas permis aux deux passagers assis sur la banquette lat rale de conna tre l existence des bretelles de s curit qui taient dissimul es derriere la banquette Puisqu ils ne portaient pas leurs bretelles de s curit leur protection en cas d accident s en est trouv
22. rrissage en toute s curit sur une surface enneig e Mesures de s curit prises Le 19 juillet 2005 le BST a envoy Transports Canada l avis de s curit A050012 A05Q0024 L avis indique que dans cet v nement les moyens de d fense pr sents mis en place par les diff rents r glements de l aviation civile n ont pas emp ch cet atterrissage de nuit alors que les feux de bord de piste taient hors service Donc Transports Canada souhaiterait peut tre revoir la r glementation avec l objectif de fournir aux exploitants d a roport des principes directeurs sur la mani re d valuer l incidence d une r duction des services sur l utilisation de l a roport la suite de cet avis de s curit Transports Canada a d termin qu il serait tres difficile d laborer des principes directeurs couvrant l ensemble des l ments qui sont li s directement ou indirectement la certification ou l exploitation d un a roport De plus Transports Canada est d avis que le fait d exiger que les exploitants des a rodromes valuent l incidence d une baisse de niveau des services sur l utilisation de l a rodrome pourrait s av rer une t che particuli rement complexe qui pourrait grandement augmenter l introduction d erreurs d valuation ou d interpr tation Cependant Transports Canada tudie la possibilit d ajouter l information concernant le niveau de certification d une piste au Suppl ment de vol Canada ce qui fournirait pl
23. s de 18 200 livres et une altitude pression de 454 pieds Rien n indique que l quipage de conduite a pris connaissance du diagramme lors de la planification de vol Selon les SOP le commandant a l autorit finale et la responsabilit d effectuer ou d annuler un vol Les SOP indiquent aussi que d s qu un membre d quipage s apercoit que les gestes d un autre membre d quipage sont dangereux ou contraires aux proc dures de la compagnie ou la r glementation il doit en aviser l autre membre d quipage Lorsque le copilote a indiqu que les feux d approche taient droite le commandant n a pas remis en question la validit de l information et a poursuivi l approche Selon les normes et pratiques recommand es internationales de l OACI un pilote commandant de bord doit se conformer aux lois r glements et proc dures de l tat dans lequel l appareil volue Le paragraphe 602 40 1 du RAC stipule qu il est interdit de d coller ou d atterrir un a rodrome la nuit moins que l a rodrome ne soit balis conform ment aux exigences relatives au balisage lumineux des a rodromes pr cis es la partie III du RAC Ainsi en vertu des paragraphes 301 07 1 et 2 l exploitant de l a rodrome doit baliser chaque c t de la piste au cie moyen de feux fixes blancs dispos s en rang e sur toute la longueur de la piste et visibles d un a ronef en vol de toutes les directions une distance d au moins deux milles marins ou il
24. tion au commandant qui a port peu d attention l observation Le copilote en est venu la conclusion que ceux ci taient les feux d approche de la piste 05R m me si la piste OSR n tait pas munie de feux de piste Moins de deux secondes avant l crasement le copilote a demand au commandant s il avait la piste en vue Le commandant n a pas r pondu et a poursuivi la descente jusqu ce que l appareil touche le sol 300 pieds gauche de la piste 05L 1800 pieds au del du seuil Lorsque le commandant a r alis qu il n tait pas sur la piste il a appliqu pleine puissance pour effectuer une remont e cependant l appareil a percut un foss d une profondeur d environ quatre pieds qui tait perpendiculaire la trajectoire La roue de nez et le train d atterrissage droit se sont affaiss s L appareil s est arr t en direction oppos e l atterrissage apr s une course de 1800 pieds durant laquelle il a effectu une giration compl te suivie d un 180 degr s 4 Une fois l appareil immobilis l quipage de conduite a tent de couper les moteurs TFE 731 3 1H en fermant les deux leviers de robinet HP HP cock levers et les deux leviers de robinet LP LP cock levers Cependant le moteur de gauche ne s est pas arr t L enqu te a r v l que le levier de robinet LP de gauche tait bloqu mi chemin Ce robinet est situ sous le fuselage un endroit ayant subi des d formations pouvant restreindre le mouv
25. uipage ex cute l approche et l appareil touche le sol 18 h 18 heure normale de l Est 300 pieds gauche de la piste O5L et 1800 pieds au del du seuil Il poursuit sa course sur une distance d environ 1800 pieds avant de s immobiliser dans un foss L quipage tente d arr ter les moteurs mais le moteur gauche ne s arr te pas Le copilote se rend dans la cabine pour diriger l vacuation Un des passagers tente en vain d ouvrir la porte de sortie de secours Tous les occupants sortent de l appareil par la porte de l entr e principale Les deux pilotes et un passager ont subi des blessures graves alors que les trois autres passagers ont subi des blessures mineures L appareil a subi des dommages importants This report is also available in English SUM Autres renseignements de base L quipage de conduite poss dait les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Le commandant de bord tait l emploi de la compagnie depuis juillet 2004 Il avait cumul un total d environ 5000 heures de vol dont 550 heures sur le HS 125 comme commandant et 200 heures comme copilote Lors de l accident il tait assis en place gauche et occupait les fonctions de pilote aux commandes PF Le copilote tait l emploi de la compagnie depuis octobre 2004 Il avait environ 1700 heures de vol son actif dont 100 heures comme copilote sur le HS 125 Lors de l accident il tait
26. us d information et de pr cisions aux pilotes concernant tout changement la validit de la certification d une piste donn e 211 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 18 avril 2006 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 12 Annexe Carte d a rodrome Reproduite avec la permission de Jeppesen Sanderson Inc Ne pas utiliser pour la navigation Cette carte n existe pas en fran ais CZBM ZBM HJEPPESEN BROMONT QUE MEE orn YJN 115 8 VORES c PROMONT N45 17 5 W072 44 5 MF 122 15 ATF 122 15 when UNICOM inop 132 55 CAUTION Paradrop activities approximately 10 NM West Possibility of deer on runway Rwys 05R amp 23R right hand circuit Elev 344 Feet 0 2000 3000 4000 Meters 0 400 600 800 1000 1200 ADDITIONAL RUNWAY INFORMATION USABLE LENGTHS LANDING BEYOND Threshold Glide Slope TAKE OFF WIDTH DR OO ALS OPAPI L angle 3 07 ORL GPAPI L angle 3 0 Activate on 122 15 Non std Yellow For aircraft with eye to wheel height up to 25 TAKE OFF amp DEPARTURE PROCEDURE 0 T Do not proceed east of rwy centerline before reaching 1800 before proceeding on course Remain clea
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