Contrôle des voies aériennes. - Godard J - ( PDF - 28.7 ko)
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1. est pas n ces saire Nesdonal et Hypnomidate sont d conseill s Diprivan Fluothane et Sevorane sont le plus couramment utilis s Apr s gonflage du coussinet une pression 60 cm H320 para t suffisante l auscultation au cou recherche d ventuelles fuites inspiratoires La mise en place au premier essai est obtenue dans 70 90 des cas Chez l enfant la bascule de l piglotte qui vient se mettre dans la concavit du masque est fr quente L obstruction ventilatoire est cependant rare et habituellement cliniquement silencieuse Les amygdales hypertrophi es peuvent g ner le passage qui est alors obtenu en pivotant le masque 90 2 Lors de la fixation il faut respecter la courbure du tube du masque laryng Les circuits anes th siques ne doivent exercer de traction ni en arri re ni en haut car ils risquent d entra ner un d pla cement secondaire du masque P riode op ratoire 1 Les enfants peuvent tre laiss s en ventilation spontan e ou plac s sous assistance ventila toire en choisissant un V7 10 ml kg I E de 0 5 1 pour obtenir des pressions d insufflation inf rieures 20 cmH 0 car au del apparaissent des fuites la fr quence est r gl e pour obtenir une PETCO 35 mmHg Dans notre exp rience moins de 10 des enfants sont curaris s pour raison chirurgi cale surtout et les opiac s ne sont utilis s qu en l absence d anesth sie locor gionale associ e Une distension gastriq2. sie peu profonde canule oro pharyng e de taille inadapt e la pollution ambiante et une forte consommation de gaz anesth siques Les fuites sont fr quentes et perturbent le monitorage des gaz bas d bit de gaz frais difficile g rer L anesth sie au masque facial est contre indiqu e chaque fois que l intubation trach ale est indispensable chez l enfant non jeun estomac plein ou ayant un RGO Il faut l viter chez l enfant 76 CONTROLE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT DR JEAN GODARD de moins d un an pour un acte chirurgical de plus de 30 min de m me si une ventilation en pres sion positive est n cessaire LE MASQUE LARYNGE Les masques laryng s de l enfant sont des r ductions l chelle des mod les adultes ils sont cependant adapt s malgr les diff rences anatomiques et choisis en fonction du poids taille 1 jusqu 5 kg 1 5 de 5 10 kg 2 de 10 20 kg 2 5 de 20 30 kg Ces masques laryng s sont r utilisables d pourvus de latex et amagn tiques si l on change la valve du coussinet Des mod les arm s permettent le travail en bouche Mise en place Il est conseill de se reporter au remarquable mode d emploi de l inventeur A I J BRAIN dans lequel tout est dit Laboratoire SEBAC 1 Il faut une induction anesth sique profonde avec suppression des r flexes pharyngo laryn g s et relaxation mandibulaire suffisante l adjonction d un morphinique ou d un curare n
3. CONTROLE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT DR JEAN GODARD CONTROLE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT DR JEAN GODARD Service de Chirurgie p diatrique Pavillon Tbis H pital Edouard Herriot LYON Le maintien de la libert des voies a riennes sup rieures est n cessaire pour assurer des changes gazeux corrects pendant l anesth sie c d une oxyg nation satisfaisante et une limination suffisan te du CO2 ll y a trois solutions masque facial masque laryng et intubation trach ale Si l intubation trach ale n est pas obligatoire il y a place soit pour le masque laryng soit pour le masque facial L INTUBATION TRACHEALE Il n est pas possible de l viter dans de nombreux cas chirurgie thoracique ou intra abdomi nale cervicale et c phalique d cubitus ventral ou position assise enfant non a jeun l estomac plein occlusion il us r flexe ou avec reflux gastro oesophagien L intubation trach ale comme le masque laryng permet la ventilation en pression positive et la ventilation faible d bit de gaz frais nouveaux halog n s Elle expose aux l sions de la muqueuse trach ale et notamment a la laryngite sous glottique voire une st nose trach ale sequellaire aux l sions des cordes vocales mais aussi au laryngospas me l intubation s lective la trach e ne mesure que 3 5 cm la naissance et 5 cm 1 an au baro traumatisme pleuro pulmonaire La curarisation tant habi
4. chnique rigoureuse CONCLUSION Lorsque l intubation trach ale n est pas indispensable le masque laryng permet d assurer un bon contr le des voies a riennes une ventilation en pression positive et ventuellement l administration d halog n faible d bit de gaz m me chez les nourrissons au prix d un apprentissage minimum L anesth sie au masque facial demeure une technique classique et tr s utilis e R F RENCES 1 Frohlich D Schwall B Funk W Hobbhahn J Laryngeal mask airway and uncuffed tracheal tubes are equally effective for low flow or closed system anaesthesia in children Br J Anaesth 79 3 289 292 1997 2 Khine HH Corddry DH Kettrick RG Martin TM McCloskey JJ Rose JB Theroux MC Zagnoev M Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia Anesthesiology 86 3 627 31 discussion 27A 1997 3 Holzki J Laryngeal damage from tracheal intubation editorial Paediatr Anaesth 7 6 435 7 1997 4 Goudsouzian NG Denman W Cleveland R Shorten G Radiologic localization of the laryngeal mask airway in children Anesthesiology 77 6 1085 9 1992 5 Gursoy F Algren JT Skjonsby BS Positive pressure ventilation with the laryngeal mask airway in children Anesthesia amp 78 CONTROLE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT DR JEAN GODARD Analgesia 82 33 38 1996 Chhibber AK Kolano JW Roberts WA Relationship between end tidal and arterial carbon dioxide with lary
5. e la formule suivante ge 4 3 de 0 1 an compter 1 an et adopter le 3 Cette formule s est av r adapt e dans 99 des cas La pression du ballonnet ne doit pas exc der 25 mmHg 2 Pour nous un enfant de 10 kg est intub avec une sonde de 4 Nous ajoutons ou on retranchons une demi graduation par tranche de 5 kg Par exemple un enfant de 25 kg sera intub avec une sonde de 95 5 et un enfant de 5 kg avec une sonde 93 5 En per op ratoire le N2O peut augmenter la pression du ballonnet Les pressions doivent tre moni tor es manom tre type Vygon ou Mallinkrodt Intubation oro ou naso trach ale L intubation naso trach ale est plus longue r aliser parfois traumatique cornets v g tations et contre indiqu e en cas de coagulopathie Elle permet une meilleure fixation et semble mieux tol r e au r veil LE MASQUE FACIAL est tr s fr quemment utilis en anesth sie p diatrique C est la technique la moins invasive a utiliser en ventilation spontan e pour une chirurgie de surface L acte doit tre de courte dur e et d autant plus que l enfant est plus petit Elle emp che souvent d avoir les mains libres L anesth sie entretenue au masque facial expose l hypercapnie par hypoventilation effet d presseur respiratoire des drogues anesth siques et espace mort important du masque au reflux gastro oesophagien et l inhalation la dilatation gastrique au laryngospasme anesth
6. es conditions habituelles de travail dans le bloc op ratoire Dans tous les cas il faut viter de stimuler l enfant pendant les phases interm diaires d anesth sie Incidents et complications Dans la litt rature leur fr quence diminue avec l exp rience de l anesth siste8 mais reste de l ordre de 20 globalement laryngospasmes 2 10 d placement secondaire du masque maux de gorge 10 obstruction ventilatoire compl te et il faut parfois renoncer la technique 2 L utilisation de la taille n 1 n est pas la plus simple d placement secondaire et la ventilation contr l e souvent difficile adapter chez les enfants de moins de 10 kg Contre indications enfant non jeun reflux gastro oesophagien ventilation contr l e et mauvaise compliance thoracique obstruction des voies a riennes Utilisations Nous l utilisons chez 30 de nos patients sous halog n le plus souvent sans curarisation et en ventilation contr l e C est aussi un recours en cas d intubation difficile soit en technique de sauvetage soit de mani re programm e si l intubation n est pas indispensable En dehors de son utilisation en ORL et chirurgie maxillo faciale le masque laryng arm peut tre utile chaque fois que l on est amen a fl chir tendre ou tourner la t te sur le c t En effet le coussi net reste en place tandis que l on mobilise le tube arm qui est tr s souple Sa mise en place impose une te
7. ngeal mask air ways and endotracheal tubes in children Anesthesia amp Analgesia 82 247 250 1996 Chhibber AK Fickling K Kolano JW Roberts WA Comparison of end tidal and arterial carbon dioxide in infants using laryn geal mask airway and endotracheal tube Anesth Analg 84 1 51 53 1997 Lopez Gil M Brimacombe J Cebrian J Arranz J Laryngeal mask airway in pediatric practice a prospective study of skill acquisition by anesthesia residents Anesthesiology 84 807 811 1996 79
8. tuelle elle expose l anaphylaxie d une part et l impossibilit de ventiler d autre part intubation impossible par ex Sonde avec ou sans ballonnet diam tre interne plus grand donc moins r duire le diam tre de 0 5 U a S SOl l anneau crcodien sert de dis positif anti fu ite pas de fuite moins de pollution ambiante trouver la bonne songe plus ge r intubations surveiller la pression du ballonnet lt 25mmHag classiquement inutik avant 6 8 ans sauf estomac plein RGO maintien d une PEEP Passer d une songe de diam tre inteme 3 54 une 3 augmente les r sistances de 50 75 Textes des Communications Choix du diam tre de la sonde d intubation Chez l enfant les complications de l intubation sont avant tout li es l utilisation de sondes de diam tre inappropri la taille de la trach e 5 le larynx est de forme conique et sa partie la plus troite est consti tu e par l anneau cricoidien 1 sonde sans ballonnet La bonne sonde est celle qui permet une ventilation ad quate tout en autorisant une fuite d air pour une pression de 25 30 cmH20 L anneau cricoidien assure l tanch it Si la fuite appara t pour une pres sion faible il faut r intuber avec une sonde de calibre sup rieur et inversement Aucune formule n est id ale ge 4 4 ou ge ans 16 4 pour un enfant gt 2 ans Chez le Nn 93 3 9 mois 93 5 9 18 mois O4 2 sonde avec ballonnet Khine utilis
9. ue par insufflation d air dans l estomac s observe dans moins de 10 des cas ll est montr que la PETCO mesur e au raccord coud refl te bien la PaCO chez les enfants ventil s Le gradient est de l ordre de 5 mmHg m me chez les enfants de moins de 10 kg En ventila tion spontan e La PETCO est nettement plus lev e espace mort hypoventilation mais le travail res piratoire fourni par un enfant en ventilation spontan e est moindre qu avec une intubation trach ale 2 En l absence de toute stimulation douloureuse ex cas de l analg sie loco r gionale il n est pas n cessaire d entretenir une profondeur d anesth sie importante pour que soient support s le masque laryng et la ventilation contr l e A l inverse une analg sie insuffisante s accompagne fr quemment d une augmentation des pressions d insufflation responsable de fuites a riques le volume courant dimi 77 Textes des Communications nue et entra ne la diminution de la fraction expir e d halog n ce qui aggrave encore la situation ce r veil per anesth sique mimant un bronchospasme Le propofol est alors plus facile manier que les halog n s car une simple r injection permet de r approfondir rapidement l anesth sie Le r veil Classiquement l ablation du masque s effectue sur un enfant veill ballonnet non d gonfl Certains auteurs pr f rent ter le masque chez des enfants endormis profond ment Le choix semble guid par l
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