Affections respiratoires professionnelles non infectieuses chez les
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1. a dis tance de l exposition a l allerg ne responsable La fluctuation de la fonction respi ratoire en fonction du travail peut galement tre objectiv e par la tenue par le patient lui m me d un suivi journalier de son DEP au moins 4 mesures par jours durant au moins 4 semaines cons cutives dont au moins 2 ch m es Il est galement possible de r aliser une surveillance spirom trique rappro ch e sur le lieu de travail afin de rechercher une alt ration du VEMS au cours de la journ e de travail ou entre le d but et la fin de la se maine de travail cf Diagnostic sur le lieu de travail e Pneumopathie d hyper sensibilit Dans les formes aigu s ousubaigu s de PHS le bilan fonctionnel respira toire objective le plus souvent un trouble ventilatoire restrictif TVR parfois associ a une obstruction bronchique distale Lanomalie fonc tionnelle la plus sensible est l alt ration de la capacit de transfert du CO DLCO Les formes chroniques se caract risent soit par un TVR en cas d volution vers une pneumopathie interstitielle fibrosante soit vers un TVO en cas d volution vers une ma ladie broncho emphys mateuse La d saturation l effort est classique en d but d volution pouvant vo luer vers une hypoxie de repos avec hypocapnie Lexamentomodensitom trique tho racique permet de visualiser des mi cronodules flous centro lobulaires des opacit s en verre d poli des2. en particulier la trichloramine En cas de rhino conjonctivite et ou d asthme de nature allergique de m me qu en cas de PHS l viction de l allerg ne responsable est la r gle R PARATION Les rhinites et asthmes profession nels en lien avec une exposition habituelle aux d riv s des produits chlor s tels que les chloramines des piscines peuvent tre r par s au titre du tableau n 66 du r gime g n ral de la S curit sociale avec un d lai de prise en charge de 7 jours si les sympt mes r cidivent chaque nouvelle exposition ou sont confir m s par test Lasthme doit par ail leurs tre confirm par des EFR Encadr 2 LE SCORE PAREO Le score clinique PAREO permet d valuer cliniquement la s v rit d une rhinite et de suivre son volution dans le temps et en fonction de la prise en charge th rapeutique Il consiste appr cier l intensit des sympt mes suivants en les cotant de o 2 o aucun 1 l ger ou 2 g nant oP Prurit nasal 0A Anosmie troubles de l olfaction oR Rhinorrh e ant rieure coulement mouchage ou post rieure jetage post rieur o Eternuements oO Obstruction nasale Encadr 3 LACT ASTHMA CONTROL TEST LACT Asthma Control Test est un auto questionnaire destin aux personnes asthmatiques de plus de 12 ans qui vise a appr cier le niveau de contr le de leur maladie 57 Il permet de quantifier en 5 questions portan
3. TAFRECHIAN S Lasthme au chloramines chez le personnel des piscines Cah M d Interprof 2008 48 2 105 16 25 Kusata VM Revuta KE RUOTSALAINEN EM HEIKKINEN K Occupational asthma due to chloramine T solution Respir Med 1995 89 10 693 95 26 Rose CS Martyny JW Newman LS Mitton DK ET AL Lifeguard lung endemic granulomatous pneumonitis in an indoor swimming pool Am J Public Health 1998 88 12 1795 1800 27 MORENO ANCILLO A VICENTE J Gomez L MARTIN Barroso JA ET AL Hypersensitivity pneumonitis related to a covered and heated swimming pool environment Int Arch Allergy Immunol 1997 114 2 205 06 28 PERDRIX A Parar S Brousse P Vasseur C ET AL Fi vre d inhalation aux poussi res organiques organic dust toxic syndrome Personnel 1998 63 7 p 29 LuMB R STAPLEDON R ScrooP A BOND P ET AL Investigation of spa pools associated with lung disorders caused by Mycobacterium avium complex in immunocompetent adults Appl Environ Microbiol 2004 70 8 4906 10 D CEMBRE 2013 R F RENCES EN SANT AU TRAVAIL N 136 159 ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE 30 ANGENENT LT Keutey ST St Amann A Pace NR ET AL Molecular identification of potential pathogens in water and air of a hospital therapy pool Proc Natl Acad Sci USA 2005 102 13 4860 65 31 Moraca McHatey SA LANDEN M Kraprt H SEWELL CM Hypersensitivity pneumonitis w
4. acute exposure to chlorine due to a swimming pool accident Occup Environ Med 2001 58 6 399 404 17 Atmacro Nievas D ACUNA CASTILLO R HERNANDEZ JEREZ A Roses Montes A Investigacion de un brote respiratorio agudo por exposicion a cloro gas en una piscina publica Gac Sanit 2008 22 3 287 90 18 Bonetto G Corrapi M CARRARO S ZANCONATO S ET AL Longitudinal monitoring of lung injury in children after acute chlorine exposure in a swimming pool Am J Respir Crit Care Med 2006 174 5 545 49 19 KoprerscHMITT KUBLER MC BopHuIN B MARTINET O Geny S ET AL Asthme professionnel et syndrome d irritation bronchique SIB chez des ma tres nageurs Rev Mal Respir 2003 20 HS1 140 20 Kaypos DaniELs SC Braca MJ Suwe T Macri J ET AL Health effects associated with indoor swimming pools a suspected toxic chloramine exposure Public Health 2008 122 2 195 200 21 Bowen AB Kie JC Orro C KazerouNI N ET AL Outbreaks of short incubation ocular and respiratory illness following exposure to indoor swimming pools Environ Health Perspect 2007 115 2 267 71 22 Danc B CHEN L MUELLER C Dunn KH Er at Ocular and respiratory symptoms among lifeguards at a hotel indoor waterpark resort J Occup Environ Med 2010 52 2 207 13 23 BADINIER PAGANON I DescHamps F Exposition des maitres nageurs aux d riv s chlor s Arch Mal Prof 2001 62 6 477 81 24
5. de rap port de cas plus ou moins d taill s Toutefois en 2007 suite a la mul tiplication des cas rapport s de poumon des jacuzzis Glazer et al tudient la contamination de 18 jacuzzis et piscines d eau ther male en mycobact ries 47 Treize des 18 lieux de pr l vement 72 apparaissent contamin s par des colonies de mycobact ries non tu berculeuses MNT La d sinfection par d riv s du chlore ou du brome ainsi que le renouvellement fr quent de l eau sont associ s des taux significativement plus faibles de contamination en MNT Au cours de son enqu te men e autour de deux cas professionnels de poumon des jacuzzis Moraga McHaley a interrog 57 ouvriers de maintenance de piscine sauna et spa travaillant dans diff rentes soci t s sur les caract ristiques de leur travail notamment la fr quence d intervention sur des jacuzzis et leurs ant c dents res piratoires 31 Les employ s le plus souvent amen s nettoyer des jets et des filtres de jacuzzis dans des espaces clos rapportent plus fr quemment des sympt mes voca teurs de PHS DIAGNOSTIC EN MILIEU DE TRAVAIL DIAGNOSTIC POSITIF e Rhino conjonctivite et asthme Linterrogatoire est la phase cl du diagnostic Les sympt mes rappor t s peuvent tre de simples mani festations d irritations conjoncti vales rougeur larmoiement prurit oculaire nasales ternuements r p t s rhinorrh e occlusion n
6. du retard au diagnostic et du devenir du sujet une fois le diagnostic pos viction compl te r duction du niveau d exposition ou poursuite inchang e de celle ci Il n existe pas de donn es g n rales sur le caract re volutif des PHS survenant dans des structures telles que les piscines ou les centres de baln oth rapie comme c est le cas pour des entit s plus connues comme le poumon de fermier ou poumon d leveur d oiseaux Il semblerait que la majorit des cas rapport s dans la litt rature ait volu favorablement l arr t de l exposition l agent antig nique en cause Le risque volutif en cas de diagnostic retard et donc d viction tardive pourrait tre comme pour la plupart des PHS la survenue d une fibrose pulmonaire PREVENTION PREVENTION TECHNIQUE e Pr vention collective La pr vention des affections li es a l exposition chronique la trichlo ramine passe par le choix ventuel d une technique de d sinfection alternative l usage du chlore et de ses d riv s et par la gestion de la qualit de l air dans les tablisse ments concern s Les produits de d sinfection des eaux de piscines sont soumis a autorisation Actuellement ceux autoris s en France pour la d sin fection des piscines publiques sont le chlore le plus commun ment employ l acide isocyanurique et ses d riv s et l ozone Le brome et le chlorhydrate de polyhexam thyl ne bi
7. 5 mg m pour la r alisation de test de provocation r aliste 12 Comme pour le test de provocation nasale un r sultat positif permet de confir mer la responsabilit d une subs tance mais pas de pr juger du mode d action e Pneumopathie d hyper sensibilit La recherche dans le s rum d anti corps pr cipitants ou pr cipitines sp cifiques d une ou plusieurs souches antig niques pr sentes dans l environnement profession nel du patient est un outil diagnos tic majeur lorsqu elle est associ e des manifestations cliniques voca trices de PHS puisqu elle confirme la sensibilisation allerg nique 50 Cependant la sensibilit et la sp cificit de cet examen sont tr s va riables en fonction des techniques immunologiques utilis es et du type de PHS l absence d objectiva tion de pr cipitines dans le s rum n exclut donc pas la responsabilit d une des souches antig niques tes t es dans la gen se de l affection Seul un test de provocation respi ratoire sp cifique peut permettre d affirmer la responsabilit d une N 136 REFERENCES EN SANT AU TRAVAIL D CEMBRE 2013 substance antig nique particu li re dans la gen se de la maladie Il consiste exposer le patient une solution a rosolis e du micro organisme incrimin Ce n est tou tefois pas un examen de pratique courante car la technique et l inter pr tation des r sultats ne sont pas standardis es
8. D CEMBRE 2013 R F RENCES EN SANT AU TRAVAIL N 136 153 ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE zones d hyperclart s lobulaires d as pect dit en mosaique voire dans certains cas des opacit s kystiques Ces l sions sont habituellement bila t rales et sont quasi constantes dans les premi res semaines d volution des formes aigu s et dans les formes chroniques o elles peuvent c toyer des images d emphys me Le lavage broncho alv olaire LBA recherche une hypercellularit al v olaire en moyenne 400 500 cel lulesmm pr dominance lym phocytaire de 30 60 constante dans les PHS 50 Les lymphocytes T sont habituellement majoritaires avec un rapport CD4 CD8 abaiss 51 Dans certains cas douteux une biopsie pulmonaire transbron chique ou par chirurgie vid o as sist e avec analyse histologique peut mettre en vidence un aspect vocateur de granulomatose non cas euse avec infiltrat lymphocy taire des septa plus ou moins asso ci e une fibrose Il y a toutefois peu d indications et en pratique compte tenu de son caract re inva sif ce type d examen n est quasi ment jamais r alis DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE e Rhino conjonctivite et asthme Il n existe pas de test immunolo gique permettant d objectiver une sensibilisation allergique aux chlo ramines Il en est de m me pour la plupart des composants de pro duits de nettoyage et de d sinfec tion susceptibl
9. action pro inflam matoire conjugu e de l exposition atmosph rique chronique aux tri chloramines de l exposition des micro organismes a rosolis s et de l hyperventilation prolong e in duite par l entra nement a t avan c e pour expliquer ce ph nom ne L exposition aux sous produits volatils de la chloration peut ga lement jouer un r le dans la d s tabilisation d un asthme pr exis tant En 2005 Stav exposait huit volontaires souffrant d asthme persistant l ger durant 12 minutes dans un bain remous chlor 39 Les tests la m tacholine r alis s avant et apr s l exposition mon traient une augmentation signifi cative de l HRBNS e Chez les professionnels de ce secteur d activit L tat de sant respiratoire des personnels de piscines semble galement impact par l exposi tion professionnelle quotidienne aux chloramines 2 11 40 43 Les sympt mes rapport s sont princi palement rhino conjonctivaux ou respiratoires hauts mal de gorge extinction de voix toux Aucun auteur n a en revanche clairement montr ce jour un sur risque d asthme chez ces professionnels En 1994 H ry et al tudient les concentrations atmosph riques des principaux sous produits de chloration dans 7 piscines muni cipales 5 centres de loisirs aqua tiques et 1 centre de soins thermal 2 L essentiel de la pollution de l air est le fait des chloramines et plus particuli rement de la trichlora
10. employ s de ces structures qui ne seront pas d taill s ici Certains micro organismes pa thog nes ou non pour l homme peuvent galement tre des sources antig niques l origine de la survenue de cas isol s ou group s de PHS Plusieurs auteurs ont d crit des pathologies de ce type chez des usagers et employ s de piscines et centres de baln oth rapie En 1990 sur 31 employ s d une pis cine r cr ative du Colorado se plai gnant d un syndrome pseudo grip pal 11 cas de PHS sont confirm s par un faisceau d arguments cli niques et anatomopathologiques 26 Quelques ann es plus tard une 2 pid mie de PHS survient dans cet tablissement et concerne cette fois pr s de 65 des ma tres nageurs L analyse microbiologique de plusieurs pr l vements d eau et d air permet de constater au moment de chaque pisode pi d mique l augmentation du taux d endotoxines mesur dans l air et du taux de bact ries Gram n ga tif principalement Pseudomonas aeruginosa dans l eau issue de jets situ s proximit des bassins de baignade et aliment s en eau par un circuit distinct Ces jets g n rant de puissants a rosols d eau responsables d une majoration importante de l hygrom trie du hall les maitres nageurs avaient pris l habitude de couper r guli rement l alimentation de certains d entre eux Ces p riodes de non utilisation des circuits d alimenta tion d eau pourraient avoir favoris
11. la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle Pratique et d ontologie TM 20 Doc M d Trav 2012 129 7 17 54 Mato JL L ARCHEV QUE J CASTELLANOS L LAVOIE K ET AL Long term outcomes of acute irritant induced asthma Am J Respir Crit Care Med 2009 179 10 923 28 55 G RARDIN F MULLER RoDRIGUEZ N QUENIS B Strippage de la trichloramine dans les bacs tampon des piscines Etude de diff rents contacteurs gaz liquide Note documentaire ND 2153 Cah Notes Doc Hyg S cur Trav 2001 184 25 36 56 Evaluation des risques sanitaires li s aux piscines Partie II bains remous Avis de l Anses Rapport d expertise collective Avis de l ANSES Rapport d expertise collective Maisons Alfort ANSES 2013 202 p 57 NATHAN RA Sorkness CA Kosinski M SCHATZ M ET AL Development of the Asthma Control Test a survey for assessing asthma control J Allergy Clin Immunol 2004 113 1 59 65 160 N 136 REFERENCES EN SANTE AU TRAVAIL DECEMBRE 2013
12. le plus irritant Il est l origine de l odeur caract ristique des halls de piscine Le niveau de trichloramine dans l air d pend 1 o de la qualit de l eau degr de chloration la r glementation fran aise impose un taux de chlore actif entre 0 4 et 1 4 mg L et de chlore combin maximal de 0 6 mg L temp rature pH niveau de contamination par des compos s azot s influenc par le nombre de baigneurs et leur degr d hygi ne du degr d agitation de l eau remous toboggans o de la qualit du renouvellement de lair o de l existence d un syst me de d gradation ou de d gazage des chloramines pr sentes dans l eau par exemple syst me de strippage ou a ration Il n existe actuellement pas de valeur limite d exposition professionnelle VLEP r glementaire en France concernant la concentration de trichloramine dans l air des halls de piscine Cependant sur la base de travaux concernant le seuil d apparition des premiers sympt mes d irritation oculaires et respiratoires chez les employ s expos s l INRS a propos en 1994 une valeur limite de confort de 0 5 mg m 2 qui a par la suite t reprise par l Organisation mondiale de la sant OMS World Health Organization ou WHO dans ses recommandations concernant la s curit sanitaire des atmosph res de piscines spas et centres de loisirs aquatiques en 2006 3 Depuis lors d autres tudes ont montr une augmentat
13. nez et de la gorge sont significativement plus fr quentes chez les employ s des structures les plus pollu es en trichloramine En revanche les r sultats des tests la m tacholine ne permettent pas de conclure un risque accru d HRBNS chez ces sujets En 2007 dans une tude transver sale men e aupr s de 624 employ s de 28 piscines Jacobs et al observent un risque accru de sympt mes res piratoires hauts sinusite enroue ment voix voil e par rapport la population g n rale et ce ind pen damment du statut atopique des sujets 11 En 2009 Demange et al ont tu di l tat de sant respiratoire de 39 maitres nageurs par le biais d un autoquestionnaire de symp tomes d EFR d un test de provo cation bronchique asp cifique la m tacholine et d une mesure du NO dans l air exhal NOe 44 Le 150 N 136 REFERENCES EN SANT AU TRAVAIL D CEMBRE 2013 Serge Morillon INRS taux de NOe apparait corr l avec l existence d une HRBNS appr ci e par la r ponse au test la m ta choline ce qui sugg re que la me sure du NOe pourrait avoir sa place dans le d pistage des travailleurs de ce secteur d activit pr sentant une HRBNS consid r e comme un facteur de risque de d velopper des sympt mes d asthme En 2012 Nordberg et al ont deman d deux groupes de volontaires 17 employ s de piscine et 34 sujets t moins non expos s de fa on ha bituelle u
14. pitants sont constants La radiographie pulmo naire est souvent normale lors des premiers pisodes Les sympt mes s amendent en quelques heures quelques jours apr s arr t de l ex position et r apparaissent en cas de nouvelle exposition ils peuvent se chroniciser et s aggraver pro gressivement si celle ci persiste Les formes subaigu s et chroniques correspondent l apparition pro gressive sur quelques semaines mois ou ann es d une dyspn e et d une alt ration de l tat g n ral asth nie anorexie amaigrisse ment Ces sympt mes s accom pagnent parfois d une toux plus ou moins productive et d pisodes f briles r currents DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE e Rhino conjonctivite et asthme Lorsque des sympt mes de sur venue brutale sont rapport s ils sont g n ralement associ s une exposition accidentelle de fortes concentrations de vapeurs irri tantes d gagement accidentel de chlore gazeux lors de la mainte nance du syst me de chloration d faillance du syst me de ventila tion des locaux entra nant un arr t du renouvellement d air Toutes les personnes expos es sont alors concern es des degr s divers en fonction de la dur e et de l intensit de leur exposition et de facteurs de sensibilit individuels tels qu une rhinite ou un asthme pr existant Des plaintes plus chroniques de la part de plusieurs employ s en particulier ceux passant le plus de temps au bord des bas
15. 2 33 C avec une limite sup rieure imp rative de 36 C 56 ce qui outre la protection des baigneurs des dangers directs de la baignade en eau chaude a galement pour effet de limiter la prolif ration de certains micro or ganismes e Pr vention individuelle Seul le personnel de service tech nique form sp cifiquement cet effet doit tre responsable du traitement de l eau ainsi que des op rations de maintenance Certaines op rations de mainte nance susceptibles d exposer les op rateurs des d gagements de gaz irritants ou d a rosols d eau potentiellement contamin e par des micro organismes n cessitent le port d un appareil de protec tion respiratoire adapt pour une exposition au chlore par exemple demi masque ou masque complet quip de filtre B voire d appareil de protection respiratoire isolant en situation accidentelle N 136 REFERENCES EN SANTE AU TRAVAIL DECEMBRE 2013 PREVENTION MEDICALE A l embauche on sera attentif rechercher une sensibilit parti culi re l exposition aux irritants telle qu un terrain atopique la pr existence d une rhino conjonctivite et ou d un asthme ou d une autre pathologie respiratoire chronique L examen clinique devra tre com pl t d EFR qui serviront d examen de r f rence Il ne s agit pas d ex clure a priori les sujets concern s d un emploi dans ce type d environ nement mais de les identifier afin de suiv
16. Allergologie pneumologie professionnelle Affections respiratoires professionnelles non infectieuses chez les personnels de piscines et centres de baln oth rapie AUTEUR Emmanuelle Penven praticien hospitalier Centre de consultation de pathologies professionnelles CHU de Nancy Le travail en structures de loisirs et de soins aquatiques piscines spas centres de baln oth rapie repr sente une activit a risque d affections respiratoires professionnelles Sont concern s les maitres nageurs et surveillants de baignade mais aussi dans une moindre mesure les autres employ s de ces structures personnels de m nage et de maintenance agents d accueil Les sympt mes rapport s sont le plus souvent rhino conjonctivaux et respiratoires hauts mal de gorge extinction de voix toux et en relation avec une forte exposition atmosph rique un sous produit de d gradation du chlore la trichloramine Des cas d asthmes professionnels ce compos ont galement t rapport s sans que le m canisme physiopathologique sous jacent soit clairement tabli Les produits de d sinfection des locaux peuvent par ailleurs favoriser des manifestations d irritation ORL ou respiratoire voire tre l origine d authentiques cas de rhinite et ou d asthme allergiques ammoniums quaternaires glutarald hyde chloramine T Enfin la contamination des bassins et circuits d eau par des micro organismes bact ries spores mo
17. VOLUTION Les rhino conjonctivites irritatives li es des accidents aigus d expo sition r gressent habituellement rapidement en quelques jours ou quelques semaines Le pronostic des syndromes d irritation bronchique aigus ou subaigus est plus variable Certains sujets deviennent rapide ment asymptomatiques tandis que d autres pr sentent un asthme per sistant plusieurs ann es apr s l ac cident d inhalation 54 Le facteur pronostic essentiel est le niveau d exposition initial la substance incrimin e concentration et dur e d exposition L existence pr alable d un asthme ou d une simple hyper r activit bronchique HRB peut galement influencer l volution de m me que le tabagisme Les rhino conjonctivites chro niques li es l exposition habi tuelle des niveaux plus faibles d irritants bronchiques tels que la trichloramine peuvent favoriser les infections loco r gionales La dimi nution du niveau d exposition per met en g n ral la disparition des sympt mes Les manifestations d irritation bronchique chronique HRBisol e ou asthme en lien avec ce type d exposition semblent le plus souvent r gresser rapidement l arr t de l exposition comme le montrent les tudes r alis es chez les nageurs de comp tition Les asthmes de m canisme immu no allergique li s une sensibili sation une substance sp cifique sont d volution variable en fonc tion de la dur e d exposition
18. a sale fluctuante prurit ou pharyn golaryng es enrouement raucit de la voix Une atteinte bronchique peut galement tre voqu e en cas de toux de sifflement de sen sation fluctuante d oppression thoracique ou d essoufflement Les sympt mes apparaissent parfois imm diatement apr s une expo sition particuli rement intense des vapeurs irritantes notamment lors d accidents de maintenance ou d installation du syst me de d sinfection chlor e aboutissant au d gagement de chlore gazeux ou lors de la d faillance du sys t me de ventilation emp chant le renouvellement correct de l air et conduisant l augmentation rapide de la concentration en tri chloramine dans l air Le personnel d entretien peut galement tre victime d un accident d exposition aux irritants en cas d usage inap propri des produits de d sinfec tion m lange d hypochlorite de sodium eau de Javel avec un acide d tartrant pour WC aboutissant au d gagement de vapeur chlor e par exemple Le plus souvent toutefois les ma nifestations cliniques s installent progressivement apr s une p riode de latence plus ou moins prolong e de quelques semaines mois ou ann es Elles s accentuent progressivement au cours de la semaine de travail et s amendent lors des week ends ou des p riodes de cong s Elles surviennent de fa on progressive ou paroxystique au cours de la journ e de travail ou dans le cas des manife
19. anges in serum pneumoproteins caused by short term exposures to nitrogen trichloride in indoor chlorinated swimming pools Biomarkers 2002 7 6 464 78 10 Voisin C SARDELLA A BERNARD A Risks of new onset allergic sensitization and airway inflammation after early age swimming in chlorinated pools Int J Hyg Environ Health 2013 217 1 38 45 11 Jacoss JH FUERTES E Krop EJM SPITHOVEN J ET AL Swimming pool attendance and respiratory symptoms and allergies among Dutch children Occup Environ Med 2012 69 11 823 30 12 THickett KM McCoacu JS GERBER JM SADHRA S ET AL Occupational asthma caused by chloramines in indoor swimming pool air Fur Respir J 2002 19 5 827 32 13 Paris C NcatcHou Wawnpi J Luc A MCNAMEE R ET AL Work related asthma in France recent trends for the period 2001 2009 Occup Environ Med 2012 69 6 391 97 14 Soop A SREEDHAR R Ku Lkarni P Nawoor AR Hypersensitivity pneumonitis like granulomatous lung disease with nontuberculous mycobacteria from exposure to hot water aerosols Environ Health Perspect 2007 115 2 262 66 15 Basu RV CARDENAS V SHARMA G Acute respiratory distress syndrome from chlorine inhalation during a swimming pool accident a case report and review of the literature J Intensive Care Med 2008 23 4 275 80 16 AGagrri N Ancona C FORASTIERE F Di NAPOLI A ET AL Short term respiratory effects of
20. asp cifiques l histamine r alis s avant et apr s chaque test sp cifique restaient n gatifs titre de t moin un patient atteint d un asthme professionnel av r Le N chloro 4 m thylbenz ne sulfonamide de sodium ou chloramine T est un sel de sodium de l acide p tolu nesulfona mide monochlor utilis comme biocide dans des antiseptiques et des d sinfectants La chloramine T ne doit pas tre confondue avec la trichloramine des piscines au formald hyde mais non expos de fa on habituelle la trichlora mine a galement b n fici d un test de provocation la m me solu tion de trichloramine qui se r v lait n gatif Les auteurs estimaient que vu les r sultats observ s une action purement irritative des trichloramines sur la muqueuse bronchique ne pouvait expliquer elle seule ces trois cas d asthme et voquaient une probable r action immunologique sp cifique asso ci e sans pour autant pouvoir en pr ciser la nature Concernant les asthmes immuno allergiques li s aux produits d sin fectants bien que les cas ne soient pas exceptionnels compte tenu de l importance de l usage de ces pro duits dans ce secteur un seul cas d taill t retrouv dans la lit t rature En 1995 un cas d asthme professionnel au N chloro 4 m thylbenz nesulfonamide de so dium ou chloramine T biocide contenu dans un spray d sinfec tant a t rapport chez un
21. ations atmosph riques peut t moigner de l efficacit de la ventilation g n rale des locaux L ensemble de ces valeurs propos es par l ANSES est applicable dans les locaux acces sibles au public Enfin l article R 4412 149 du Code du travail impose une valeur atmos ph rique contraignante dans les lieux de travail et dans la zone de respiration des travailleurs pour le chlore de 1 5 mg m ou 0 5 ppm sur 15 minutes VLCT ou valeur limite court terme Cette valeur est res pecter dans les locaux techniques o les salari s peuvent tre expos s des vapeurs chlor es par exemple lors d op rations de remplissage ou de maintenance du syst me de d sinfection La pr vention des affections li es l usage de produits de nettoyage passe par diff rentes mesures e la substitution des produits les plus irritants et sensibilisants par d autres qui ne le sont pas ou le sont moins e la r duction autant que possible de la fr quence d emploi des pro duits ainsi que des quantit s utili s es le choix des m thodes d appli cation les moins exposantes sur le plan respiratoire produit liquide vers sur un chiffon plut t qu appli qu en spray par exemple e la ventilation efficace des locaux de travail e la r alisation des travaux de net toyage lors des p riodes de moindre affluence en usagers et personnels et si possible l a ration des locaux apr s d sinfection e l information
22. contr l 4 bien contr l 5 totalement contr l D CEMBRE 2013 REFERENCES EN SANT AU TRAVAIL N 136 157 ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE Plusieurs tableaux du r gime g n ral permettent la r paration des rhinites et asthmes professionnels provoqu s par les produits de net toyage en fonction de l agent en cause tableau n 66 pour la ben zisothiazoline 3 one et ses d riv s ou les ammoniums quaternaires tableau n 49 bis pour les amines aliphatiques L encore les symp tomes doivent r cidiver a chaque nouvelle exposition ou tre confir m s par test et l asthme doit tre objectiv par EFR Le d lai de prise en charge est de 7 jours Une broncho alv olite aigu ou su baigu avec syndrome respiratoire dyspn e toux expectoration et ou signes g n raux fi vre amaigrisse ment de m me qu une fibrose pul monaire avec signes radiologiques peuvent tre r par es au titre du ta bleau n 66 bis du r gime g n ral si elles surviennent lors de travaux en milieux contamin s par des micro organismes a roport s bact ries moisissures algues comme des piscines ou des saunas La confirma tion diagnostique doit reposer sur les EFR et la pr sence de pr cipitines s riques contre l agent pathog ne responsable ou d faut par lexis tence d une lymphocytose au LBA Le d lai de prise en charge est de 30 jours dans le cas des broncho al v olites aigu s ou suba
23. du personnel de net toyage sur les risques li s aux pro duits de nettoyage et sur leur bon usage mode d emploi stockage incompatibilit entre produits La pr vention des affections li es la pr sence de micro organismes pathog nes ou non PHS patholo gies infectieuses comme la l gio nellose dans ce type de structure repose avant tout sur le respect des consignes de d sinfection de len semble des installations eau des bassins circuits d eau et de ventila tion installations sanitaires et des mesures d hygi ne l mentaires de la part des usagers Le suivi d un certain nombre de param tres phy sico chimiques et microbiologiques est ainsi recommand pour valuer le risque microbiologique Cepen dant tous les micro organismes ne peuvent tre recherch s en pra tique courante et certains peuvent s adapter aux conditions environ nementales et acqu rir un certain degr de r sistance vis vis des d sinfectants employ s C est notam ment le cas de certaines moisissures ou des mycobact ries type Myco bacterium avium Ces derni res se d veloppent particuli rement bien en ambiance chaude et r sistent 100 330 fois mieux la d sinfec tion par le chlore qu Escherichia coli 6 De fait ces pathog nes ne sont recherch s qu en cas de suspicion de contamination Dans les bains remous l ANSES recommande de maintenir une temp rature de l eau guide de l ordre de 3
24. e femme de m nage effectuant l entretien des douches d une piscine munici pale 25 Cette derni re employ e depuis plusieurs ann es dans la m me structure rapporte l appa rition quelques mois apr s avoir commenc utiliser un nouveau produit d sinfectant en spray d une rhinite d une toux et d une dyspn e fluctuant avec le travail Le diagnos tic d asthme est confirm par la positivit du test de provocation non sp cifique l histamine La relation avec le travail est objecti v e par la fluctuation franche du DEP en fonction de l activit pro fessionnelle La responsabilit de la chloramine T dans la gen se de cet asthme allergique IgE m di est tablie sur la base de la d tection d IgE sp cifiques dans le s rum un taux de 16 27 UIL et la 148 N 136 REFERENCES EN SANT AU TRAVAIL D CEMBRE 2013 positivit d une part du prick test et d autre part du test de provoca tion bronchique sp cifique effec tu avec une solution de chlora mine T 0 5 mg mL e Cas de pneumopathie d hypersensibilit PHS et affections apparent es La d faillance du syst me de d sinfection de l eau de baignade peut contribuer la colonisation des installations thermales par des micro organismes potentielle ment pathog nes pour l homme Certains peuvent tre l origine de cas isol s ou plus souvent group s d infections respiratoires chez les usagers voire chez les
25. enseignements Elles N 136 R F RENCES EN SANT AU TRAVAIL D CEMBRE 2013 Ga l Kerbaol INRS sont toutefois de qualit variable Des informations compl men taires peuvent tre demand es au pr s des Centres antipoison CAP ou de l INRS e Pneumopathie d hyper sensibilit Les cas de PHS chez les employ s de piscines et centres de baln o th rapie peuvent survenir de facon isol e ou bien group e en cas de forte exposition antig nique 26 La confirmation de l origine pro fessionnelle de l affection n cessi terait de r aliser des pr l vements d eau et d air en diff rents points des locaux afin de mesurer leurs teneur en bact ries et moisissures et de faire des recoupements avec les pr cipitines retrouv es dans le s rum des patients D autres tech niques exp rimentales proposent plut t de mesurer des indicateurs de pr sence bact rienne endo toxines ou fongique ergost rols Malheureusement l absence de valeur de r f rence et les difficult s de mesurage font que ces mesures ne sont pas r alis es en pratique courante DIAGNOSTIC EN MILIEU SPECIALISE DIAGNOSTIC POSITIF e Rhinite et asthme Face une suspicion de rhinite et ou d asthme en relation avec le tra vail le clinicien recherchera un ter rain atopique par l interrogatoire notion de rhinite d asthme ou de dermatite atopique dans len fance la r alisation de prick tests aux pneumallerg nes cou
26. ent l apparition d un asthme lorsque le m canisme physiopa thologique sous jacent est de type IgE m di En revanche cette vo lution chronologique est moins fr quente dans les cas d hypersen sibilit non IgE m di e et n est pas montr e lorsque le m canisme est purement irritatif 49 Le faible nombre de cas d asthme profes sionnel rapport s au regard de la fr quence des sympt mes ocu laires et ORL attribu s principale ment l exposition la trichlora mine dans ce milieu professionnel est en accord avec ces observations e Pneumopathie d hyper sensibilit PHS Les cas de PHS professionnelle dans ce type d environnement semblent pr f rentiellement survenir de fa on pid mique chez des per sonnes r guli rement expos es l a rosolisation d eau chaude en milieu confin ou mal ventil La survenue d une PHS n cessite une exposition chronique une source antig nique sp cifique allant de quelques jours plusieurs mois n cessaire la sensibilisation du sujet La forme aigu de la mala die se caract rise cliniquement par l apparition quelques heures seulement apr s l exposition anti g nique d un syndrome pseu do grippal f brile accompagn de toux et de dyspn e D autres sympt mes tels que des c phal es des douleurs articulaires ou mus culaires des douleurs thoraciques ou une photophobie peuvent tre pr sents l auscultation pul monaire les r les cr
27. es d induire des rhi nites ou des asthmes allergiques les m canismes immuno patholo giques en cause tant semble t il rarement m di s par les IgE Des IgE sp cifiques peuvent toutefois tre recherch es dans le s rum pour l oxyde d thyl ne la chlo ramine T ou encore le formald hyde bien que la sensibilit de ces dosages soit m diocre compar e celle observ e pour les dosages d IgE sp cifiques d allerg nes de haut poids mol culaire 31 vs 73 3 52 Lorsqu une rhinite allergique est suspect e un test de provocation nasale TPN sp cifique peut tre r alis Il consiste appliquer le produit incrimin sur la muqueuse nasale et mesurer l obstruction nasale induite par rhinomanome trie Cet examen consid r comme la m thode de r f rence pour le dia gnostic des rhinites allergiques pro fessionnelles est particuli rement int ressant pour tester des subs tances pour lesquelles il n existe pas de tests immunologiques ammo niums quaternaires glutarald hyde amines aliphatiques ou que ceux ci sont peu performants 53 Un r sultat positif ne peut toutefois pas permettre de pr juger du m ca nisme d action en cause Aucune exp rience de test de provocation nasal sp cifique la trichloramine n a t retrouv e dans la litt rature Dans le cas d un asthme un test de provocation bronchique r aliste peut permettre de confirmer l iden tit de la substance re
28. fiche d aller gologie professionnelle ont t rapport s comme tant l origine d affections respiratoires isol es ou sous forme d pid mies LES CHLORAMINES Les chloramines sont des sous pro duits li s au traitement de l eau des piscines par le chlore ou ses d riv s encadr 1 La trichloramine est la plus volatile des chloramines et galement la plus irritante pour les voies respiratoires et les muqueuses en g n ral Son pouvoir irritant res piratoire est du m me ordre que celui du chlore gazeux comme cela a pu tre montr par le test d Alarie 7 On a ainsi observ chez la sou ris une diminution de 50 de la fr quence respiratoire RD pour une exposition la trichloramine une concentration de 12 2 mg nv3 alors que la RD du chlore est de 10 2 mg m chez cet animal L exposition accidentelle au chlore gazeux ou la trichloramine lors d erreurs de maintenance des sys t mes de chloration ou de ventila tion notamment peut tre l ori gine d un syndrome d iritation bronchique aigu Reactive Airways Dysfunction Syndrome ou RADS du fait d une destruction de l pith lium bronchique aboutissant la lib ra tion de m diateurs pro inflamma toires et l activation directe des voies de l inflammation via les r flexes axoniques 8 Plusieurs auteurs ont par ailleurs avanc qu une exposition r guli re et prolong e la trichloramine en gendrerait une alt ration p
29. guanide PHMB dont l utilisation en France n a t que marginale ne sont plus autori NDLR LINRS a d velopp Triklorame un kit de mesure de la trichloramine dans l air des piscines et dans l agroalimentaire Ce kit de mesure est utilisable par le personnel des tablissements Simple et rapide il fournit directe ment les r sultats de la concentration entrichloramine ce qui permet de r aliser un suivi r gulier et de prendre rapide ment les mesures n cessaires pour maintenir cette concentration en dec de la valeur limite recomman d e par l ANSES de 0 3 mg m gt 3 Une pompe pr l ve de l air qui traverse 2 filtres en fibres de quartz sur lesquels la trichloramine est retenue La trichloramine est ensuite lib r e dans de l eau d sio nis e L analyse est r alis e par colori m trie et permet ensuite de calculer la concentration entrichloramine de l chantillon d air pr lev Le pr l vement des chantillons est r alis sur une du r e de 45 minutes 8 heures un d bit de pompage de 2 litres minute Le kit de mesure Triklorame est commercialis par Syclope Electronique www syclope fr fiche php num 15 s s pour cet usage En pratique la substitution du chlore par un autre compos bact ricide tout aussi effi cace et bon march n a a ce jour pas abouti 6 Divers traitements compl men taires ont t d velopp s ces der ni res ann es p
30. igu s et de 15 ans dans le cas des fibroses pul monaires Lorsque le d lai de prise en charge des affections inscrites dans les tableaux est d pass la reconnais sance de leur caract re profession nel est du ressort du Comit r gio nal de reconnaissance des maladies professionnelles CRRMP Si les manifestations de rhino conjonctivite ou d asthme sur viennent de facon aigu au d cours d un accident d exposition des vapeurs irritantes d gagement de chlore gazeux l vation importante et rapide du taux de trichloramine dans l air erreur de manipulation de produits de nettoyage une d cla ration d accident de travail doit tre effectu e POINTS A RETENIR e La majorit des piscines et autres centres aquatiques sont d sinfect s par des r actifs chlor s La d gradation de ces produits en pr sence de mati res organiques apport es par les baigneurs aboutit la formation de sous produits chlor s dont le plus irritant et le plus volatil est la trichloramine NCI e ll existe une bonne corr lation entre la fr quence des sympt mes ORL et respiratoires chez les personnels de ces structures et les niveaux de pollution atmosph rique en trichloramine auxquels ils sont expos s au del de 0 3 0 5 mg m e Seuls trois cas d asthme allergique la trichloramine ont t rapport s dans la litt rature sans que le m canisme immuno pathologique impliqu ait pu tre identifi Les pr
31. ion du risque d irritation des muqueuses respiratoires pour des concentrations plus faibles 4 5 Une valeur limite de trichloramine dans l air ambiant de 0 3 mg m a t propos e par l ANSES 6 146 N 136 REFERENCES EN SANT AU TRAVAIL D CEMBRE 2013 pr coce des enfants au chlore et a ses sous produits en particulier par le biais de la fr quentation des piscines chlor es participerait l augmentation d incidence des maladies allergiques ces derni res ann es dans les pays d velopp s 10 11 Enfin latrichloramine pourrait ga lement tre a l origine d asthmes allergiques comme le sugg rent Thickett et al en 2002 dans leur analyse de 3 cas d asthmes profes sionnels chez des ma tres nageurs cf pid miologie 12 Les auteurs n avancent toutefois pas d hypo th se quant au m canisme immu no allergique impliqu LES PRODUITS DE NETTOYAGE ET DE D SINFECTION DES LOCAUX Les abords des piscines et centres de baln oth rapie font l objet de mesures de d sinfection minu tieuses et quotidiennes pour viter le d veloppement et la propagation de micro organismes Les produits de nettoyage utilis s sont irritants pour les voies respi ratoires et les autres muqueuses L exposition aigu et unique une concentration lev e de vapeurs irritantes par exemple lors de luti lisation inad quate d un produit ou du m lange inappropri de deux produits eau de Javel et d ta
32. isissures peut tre responsable de pneumopathie d hypersensibilit PHS ou de granulomatose pulmonaire PHS like Le diagnostic tiologique de ces sympt mes et affections respiratoires repose sur l histoire m dicale rapport e en particulier l existence d une rythmicit professionnelle av r e et sur la caract risation des expositions atmosph riques Dans le rare cas des pathologies immuno allergiques le dosage d IgE ou d IgG sp cifiques peut contribuer au diagnostic La pr vention repose essentiellement sur la r duction du niveau d exposition la trichloramine Affection respiratoire piscine ma tre nageur chloramine pneumopathie d hypersensibilit asthme baln oth rapie spa es personnels des pis cines centres de bal n oth rapie et de loisirs aquatiques rapportent fr quemment des symp t mes rhino conjonctivaux voire respiratoires en lien avec leur activi t professionnelle Il s agit principa lement de sympt mes d irritation des muqueuses li s notamment la pr sence de chloramines dans l at mosph re des bassins couverts d sinfect s au chlore Plusieurs tudes pid miologiques men es ces der ni res ann es en France et l tran ger ont montr l existence d une relation dose effet entre l exposi tion aux chloramines en particulier la trichloramine et l existence de plaintes oculaires et respiratoires chez ces employ s Linduction d asthme par les chlo
33. ith Mycobacterium avium complex among spa workers Int J Occup Environ Health 2013 19 1 55 61 32 L VESQUE B Ducuesne JF GINGRAS S LAVOIE R ET AL The determinants of prevalence of health complaints among young competitive swimmers Int Arch Occup Environ Health 2006 80 1 32 39 33 Boucautr V TURMEL J Bou et LP Airway hyperresponsiveness in elite swimmers is it a transient phenomenon J Allergy Clin Immunol 2011 127 4 892 98 34 Boucaurr V LouBaKkI L Jousert P TURMEL J ET AL Airway remodeling and inflammation in competitive swimmers training in indoor chlorinated swimming pools J Allergy Clin Immunol 2012 129 2 351 58 35 Boucautr V Bouer LP Is there a potential link between indoor chlorinated pool environment and airway remodeling inflammation in swimmers Expert Rev Respir Med 2012 6 5 469 71 36 Boucautr V Bouter LP Airway dysfunction in swimmers Br J Sports Med 2012 46 6 402 06 37 Boucautr V Bour LP Airways disorders and the swimming pool Immunol Allergy Clin North Am 2013 33 3 395 408 38 Herenius I RyTiLA P SARNA S LUMME A ET AL Effect of continuing or finishing high level sports on airway inflammation bronchial hyperresponsiveness and asthma a 5 year prospective follow up study of 42 highly trained swimmers J Allergy Clin Immunol 2002 109 6 962 68 39 Stav D Stav M Asthma and whirlpool baths N E
34. itres nageurs aux chloramines Arch Mal Prof Environ 2009 70 6 646 47 2 H ry M Hecut G GERBER JM GENDRE JC ET AL Exposition aux chloramines dans les atmospheres des halls de piscines Note documentaire ND 1963 Cah Notes Doc 1994 156 285 92 3 Guidelines for safe recreational water environments Volume 2 Swimming pools and similar environments WHO 2006 http whqlibdoc who int 4 Cau TS CHENG SF Wanc GS Tsar SW Occupational exposures of airborne trichloramine at indoor swimming pools in Taipei Sci Total Environ 2013 461 462 317 22 5 Parrat J Donzz G Istu C PERRET D ET AL Assessment of occupational and public exposure to trichloramine in Swiss indoor swimming pools a proposal for an occupational exposure limit Ann Occup Hyg 2012 56 3 264 77 6 Risques sanitaires li s aux piscines valuation des risques sanitaires li s aux piscines Partie 1 piscines r glement es Avis de l AFSSET Rapport d expertise collective Maisons Alfort AFSSET 2010 244 p 7 Gacnarre F Azim S Bonner P HECHT G ET AL Comparison of the sensory irritation response in mice to chlorine and nitrogen trichloride J Appl Toxicol 1994 14 6 405 09 8 Rosenserc N Syndrome de Brooks Asthmes induits par les irritants Allergologie pneumologie professionnelle TR 25 Doc M d Trav 2000 82 153 58 9 CARBONNELLE S FRANCAUX M Dove I DUMONT X ET AL Ch
35. leur colonisation bact rienne En 1997 Moreno Ancillo et al ont identifi la pr sence de nom breuses colonies d Actinomyces de Neurospora et d Aspergillus dans plusieurs pr levements r alis s a la piscine fr quent e par l un de leurs patients atteint d une PHS L identification en parall le dans son s rum de pr cipitines anti Neurospora permet de conclure que l exposition ces moisissures dans l atmosph re de la piscine est l origine de cette PHS 27 En France les investigations me n es chez trois employ s d une piscine municipale rapportant des sympt mes communs type de toux fi vre et asth nie mais sans manifestations fonctionnelles radiologiques ou immunologiques typiques de PHS conduisent au dia gnostic de syndrome toxique des poussi res organiques ou Organic Dust Toxic Syndrome ODTS li la colonisation du syst me de venti lation de la piscine par des spores de Cladosporium et de nombreux germes 28 Depuis une dizaine d ann es une forme particuli re de granulomatose pulmonaire PHS like due des mycobact ries non tuberculeuses dont principalement Mycobacte rium avium et baptis e poumon des jacuzzis a t d crite chez des personnes expos es des a rosols d eau chaude 14 29 Les caract ris tiques anatomopathologiques et immunologiques de ces granuloma toses sugg rent certains auteurs un m canisme physiopathologique plut t infectie
36. ls de ce secteur d acti vit sont int ressants a d crire car ils renseignent sur la diversit des agents en cause dans les patholo gies respiratoires observ es e Cas d asthme Comme cela a t d crit plus haut plusieurs cas d exposition aigu des vapeurs chlor es chez des usa gers et des personnels de piscine ont t rapport s dans la litt ra ture en g n ral en lien avec un d faut d installation ou de main tenance des syst mes de chlora tion des bassins aboutissant au d gagement accidentel de chlore gazeux 15 18 L exposition de fortes concentra tions atmosph riques de trichlo ramine a galement t associ e plusieurs pid mies d affections respiratoires aigu s survenues dans des piscines municipales ou des h tels quip s de piscines int rieures mal ventil es 19 22 Les sympt mes rapport s vont de simples manifestations rhino conjonctivales une g ne respira toire franche de type RADS asso ciant toux sifflements sensations d oppression thoracique dyspn e voire dans certains cas d tresse respiratoire aigu Ces sympt mes sont le plus souvent transitoires et s amendent en quelques jours ou semaines Parfois dans les cas de RADS une inflammation et une hyperr activit bronchique per sistent plusieurs mois apr s l acci dent d exposition 18 Si plusieurs cas d asthme en rela tion avecletravailont t mention n s dans la litt rature ce
37. lus l agence recommande d int grer au contr le sanitaire D CEMBRE 2013 REFERENCES EN SANT AU TRAVAIL N 136 155 ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE dans les piscines d sinfect es au chlore notamment le suivi de la trichloramine dans l air avec une valeur limite de 0 3 mg m3 et le suivi du d bit de ventilation et du d bit d air neuf 6 Il est recom mand de r aliser la mesure de la trichloramine dans l air deux fois par an dont l une au moins en hiver Pour chaque mesure il conviendra de r aliser deux pr l vements en deux lieux diff rents situ s l un 30 cm au dessus de la surface de l eau et l autre dans la zone de respi ration des travailleurs soit 1 70 m de hauteur Dans les bains remous qui pr sentent une configuration et un mode de fonctionnement sp ci fique faible volume d eau forte fr quentation concentration fluc tuante du d sinfectant temp rature de l eau lev e formation d a rosols l ANSES recommande d int grer en plus du suivi de la concentration atmosph rique en trichloramine celui de la concentra tion en chloroforme seuil maximal de 0 25 mg m et en bromoforme pour les bassins ferm s aliment s par de l eau de mer riche enions bro mure seuil maximal de 0 5 mg m 56 M me si ces valeurs limites n ont pas t tablies pour prendre en compte le pouvoir irritant pour les voies respiratoires de ces subs tances le suivi des concentr
38. mine et para t clairement influen c e par le nombre de baigneurs l agitation des bassins jets d eau toboggans bains remous la temp rature de l eau et l efficacit du syst me de ventilation et de renouvellement de l air En interro geant les employ s de ces tablis sements sur leur tat de sant et en corr lant leur r ponse aux mesures atmosph riques r alis es les au teurs proposent une valeur limite de confort de 0 5 mg m en dessous de laquelle aucun sympt me irrita tif n est rapport Cette valeur a plus tard t reprise par l OMS dans ses recommanda tions concernant la s curit sani taire des piscines et centres de loi sirs aquatiques 3 D autres tudes observationnelles transversales ont depuis objectiv un sur risque d irritation ORL et respiratoire chez les personnels expos s de fa on habituelle des concentrations de trichloramine encore plus faibles de l ordre de 0 2 0 3 mg m 4 5 En 1998 Massin et al tudient la sant respiratoire de 334 maitres nageurs de 46 piscines publiques et 17 centres de loisirs aquatiques partir de questionnaires de symp t mes et de tests de provocation bronchique la m thacholine 40 Des mesures atmosph riques r alis es dans chaque tablisse ment montrent une concentration plus forte de trichloramine dans les centres de loisirs o les bassins sont habituellement plus chauds et plus agit s Les irritations des yeux du
39. n environnement irri tant d effectuer 2 heures d exercice physique dans une piscine 45 Ils observent une chute significative bien que discr te du VEMS dans les deux groupes En 2012 toujours dans une tude men e aupr s de 146 employ s de 45 piscines et centres de loi sirs aquatiques Fornander et al observent 17 de sympt mes rhi no conjonctivaux ou respiratoires 46 L quipe relie cette proportion somme toute modeste au fait que les taux de trichloramine mesur s dans l air sont plut t bas allant de 0 04 mg m 0 36 mg m Les auteurs ne rel vent pas significa tivement plus de sympt mes chez les personnels les plus expos s et ne constatent pas non plus de dif f rence concernant le taux de NOe En revanche une diff rence signi ficative de profil prot ique pro in flammatoire dans les expectora tions induites est observ e ce qui sugg re un impact de la trichlora mine sur le syst me immunitaire y compris lorsque sa concentration dans l air semble bien ma tris e Lorsque les syst mes de d sinfec tion sont pris en d faut le risque n est plus celui d un exc s d irri tants respiratoires dans l air mais celui du d veloppement de micro organismes pouvant tre l origine d infection respiratoire l gionelle ad novirus ou de pathologies im muno allergiques type PHS bact ries moisissures L essentiel de la litt rature scientifique concernant ces affections est constitu
40. ngl J Med 2005 353 15 1635 36 40 Massin N BoHADANA AB Wi P H ry M ET AL Respiratory symptoms and bronchial responsiveness in lifeguards exposed to nitrogen trichloride in indoor swimming pools Occup Environ Med 1998 55 4 258 63 41 Fantuzzi G RIGHI E PREDIERI G GiAcoBazzi P ET AL Prevalence of ocular respiratory and cutaneous symptoms in indoor swimming pool workers and exposure to disinfection by products DBPs Int J Environ Res Public Health 2010 7 4 1379 91 42 Fantuzzi G RIGHIE PREDIERI G GIACOBAZZI P ET AL Airborne trichloramine NCI 3 levels and self reported health symptoms in indoor swimming pool workers dose response relationships J Expo Sci Environ Epidemiol 2013 23 1 88 93 43 THOUMELN P Monin E ARMANDET D JULIEN MJ ET AL Troubles d irritation respiratoire chez les travailleurs des piscines tudes et enqu tes TF 138 Doc M d Trav 2005 101 43 64 44 DEMANGE V BOHADANA A Massin N WILD P Exhaled nitric oxide and airway hyperresponsiveness in workers a preliminary study in lifeguards BMC Pulm Med 2009 9 53 45 NoRDBERG GF LUNDSTROM NG FORSBERG B HAGENBJORK GUSTAFSSON A ET AL Lung function in volunteers before and after exposure to trichloramine in indoor pool environments and asthma in a cohort of pool workers BMJ Open 2012 2 5 1 9 46 Fornanper L GHAFOURI B LiNDAHL M GRAFF P Airway irritation am
41. oduits d entretien et de d sinfection des locaux peuvent tre l origine de pathologies allergiques de type rhinite et ou asthme non seulement chez les agents d entretien qui les manipulent mais galement chez les autres cat gories de personnels qui travaillent de fa on habituelle dans ces locaux soumis des cycles pluriquotidiens de d sinfection Une forme de granulomatose pulmonaire dite PHS like a Mycobacterium avium est d crite chez les utilisateurs et professionnels travaillant au contact de bains a remous favoris e par la temp rature lev e de l eau et l insuffisance de d sinfection et de ventilation des installations e La pr vention des affections respiratoires irritatives ou immuno allergiques li es aux produits d entretien et de d sinfection des piscines repose sur la substitution lorsque celle ci est possible ou d faut la r duction de l exposition ventilation efficace des locaux traitements compl mentaires pour diminuer les concentrations en sous produits de d sinfection par exemple traitement par strippage e Le suivi de la concentration atmosph rique de trichloramine est recommand avec une valeur limite propos e de 0 3 mg m e Lutilisation de d sinfectants des locaux en spray est proscrire N 136 REFERENCES EN SANT AU TRAVAIL D CEMBRE 2013 BIBLIOGRAPHIE 1 BRUNET M PORTANGUEN E EDEL PP GILBERT JP ET AL Facteurs associ s l exposition de ma
42. ong indoor swimming pool personnel trichloramine exposure exhaled NO and protein profiling of nasal lavage fluids Int Arch Occup Environ Health 2013 86 5 571 80 47 Grazer CS Martyny JW LEE B SANCHEZ TL ET AL Nontuberculous mycobacteria in aerosol droplets and bulk water samples from therapy pools and hot tubs J Occup Environ Hyg 2007 4 11 831 40 48 Gannon PF Newton DT BELCHER J PANTIN CF ET AL Development of OASYS 2 a system for the analysis of serial measurement of peak expiratory flow in workers with suspected occupational asthma Thorax 1996 51 5 484 89 49 AMEILLE J HAMELN K ANDUIAR P BENSEFA Cotas L ET AL Occupational asthma and occupational rhinitis the united airways disease model revisited Occup Environ Med 2013 70 7 471 75 50 Marzscaux A THAON I DALPHIN JC Les pneumopathies d hypersensibilit PHS professionnelles In Bessot JC Pauli G Vandenplas O Lasthme professionnel 2 dition Paris Editions Margaux Orange 2012 501 17 631 p 51 THAON I ReBoux G Moutoncutt S DALPHIN JC Les pneumopathies d hypersensibilit en milieu professionnel Rev Mal Respir 2006 23 6 705 25 52 Beacu J Rowe BH Burz S CRUMLEY E ET AL Diagnosis and management of work related asthma Evid Rep Technol Assess Summ 2005 129 1 8 53 AMEILLE J DIDIER A SERRANO E DE BLAY F ET AL Recommandations pour la pr vention et
43. ou des pro fessionnels exercant au sein de piscines ou de centres de baln o th rapie Les PHS sont des granulo matoses pulmonaires d origine im muno allergique dues l inhalation chronique de substances antig niques le plus souvent organiques prot ines animales spores moisis sures Plusieurs m canismes im munologiques sont impliqu s dans leur gen se Apr s une premi re phase de sensibilisation une r ac tion immunologique semi retard e type III selon la classification de Gell et Coombs aboutit la pr ci pitation de complexes immuns au niveau du parenchyme pulmonaire et des bronchioles terminales acti vant ainsi les cellules de l inflam mation et la s cr tion de cytokines responsables des l sions tissulaires Puis une r action immunologique retard e a m diation cellulaire type IV de Gell et Coombs entraine une activation des macrophages alv olaires et des lymphocytes T Une r action immunologique im m diate type I de Gell et Coombs pourrait galement jouer un r le en provoquant notamment l appa rition d un bronchospasme Dans le cas des quelques PHS rapport es dans ce secteur professionnel d crites plus loin la nature exacte de la ou des substances organiques en cause n a pas pu tre affirm e les auteurs voquant la possible impli cation de spores de moisissures ou d endotoxines bact riennes retrou v es en grand nombre dans les pr l vements d eau et d air effec
44. our tenter de limi ter l exposition du personnel et du public de piscines et centres de baln oth rapie la trichloramine notamment le d gazage de la tri chloramine pr sente dans l eau par installation au niveau du bac tampon d un syst me de strippage proc d d extraction de compos s volatils par entra nement l aide d un gaz ou d air Cette technique d extraction appara t particuli re ment efficace comme le montrent les r sultats d une tude men e par l INRS qui a objectiv en fonction du syst me de strippage tudi jusqu 70 de r duction du taux atmos ph rique de trichloramine NDLR 55 La mise en uvre d une d chlo ramination par rayonnement ultra violet n est pas pr conis e 6 Enfin il est possible de r duire la formation des chloramines en encourageant l am lioration de l hygi ne des baigneurs douche savonn e passage aux toilettes avant d aller l eau port effectif du bonnet de bain en limitant les sources d agitation dans les bas sins et en r gulant la temp rature de l eau de baignade Compte tenu de la toxicit des sous produits volatils l ANSES re commande de classer les piscines collectives dans la cat gorie des b timents pollution sp cifique et d imposer un d bit d air neuf minimum de 60 m3 h par occupant les locaux techniques pouvant faire l objet d une ventilation forc e et ind pendante de celle du b timent principal 6 De p
45. ramines reste en revanche plus controvers e En effet si des cas d asthmes profes NAGY yn My of VUVETEUR A sionnels attribu s la trichloramine ont t rapport s dans la litt rature les quelques tudes pid miolo giques r cemment publi es sur le sujet n ont pu clairement d mon trer un risque accru de survenue d asthme professionnel chez les personnels expos s De plus les m canismes physiopathologiques Serge Morillon INRS qui pourraient tre l origine de ces asthmes ne sont pas clairement tablis De fa on plus anecdotique des cas d infections respiratoires non trait es dans cette fiche et de pneumopathies d hypersensibilit soit isol s soit survenant de ma ni re pid mique ont t rapport s chez ces personnels D CEMBRE 2013 REFERENCES EN SANT AU TRAVAIL N 136 145 ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE Encadr 1 PHYSIOPATHOLOGIE Plusieurs agents susceptibles d en tra ner des manifestations respi ratoires de m canisme immuno allergique ou non sont pr sents dans les atmosph res des piscines et autres lieux de loisirs aquatiques ou de soins chloramines divers produits de nettoyage et d sinfec tion des locaux agents organiques impliqu s dans les pneumopathies d hypersensibilit PHS ou affec tions apparent es D autre part dif f rents agents infectieux comme des ad novirus ou des l gionelles non trait s dans cette
46. rants de l environnement acariens domes tiques pollens phan res de chat et chien et le dosage des IgE totales Lexistence d une rhinite est confir m e par un examen nasal id ale ment r alis par endoscopie Cet examen permet de rechercher d autres pathologies rhino sinu siennes pouvant tre confondues avec ou accompagner la rhinite polypose naso sinusienne d via tion septale pathologie tumo rale Bien qu il n existe pas de signe sp cifique d examen permet tant d affirmer l origine allergique de la rhinite une muqueuse p le et d mati e ainsi qu un mucus clair sont des signes vocateurs En l absence de signe de complication sinusienne aucun examen d ima gerie n est recommand Lexistence d un asthme est confir m e par la r alisation d un bilan fonctionnel respiratoire de base la recherche d une obstruction bron chique distale voire d un trouble ventilatoire obstructif TVO glo bal r versible sous B2 mim tiques Cependant dans certains cas les EFR de base peuvent tre normales ce qui ne permet pas d liminer le diagnostic En l absence de TVO r versible ob jectivable l tat de base le degr d HRBNS sera appr ci par la pra tique d un test de provocation asp cifique m tacholine histamine Ce dernier est habituellement abaiss mais peut tre normal au d but de l volution de l asthme ou lorsque dans le cas d un asthme allergique le test est pratiqu
47. re de mani re rapproch e l volution de leur tat de sant res piratoire afin de d pister pr coce ment la moindre alt ration Concer nant les sujets aux ant c dents de rhino conjonctivite et ou d asthme il conviendra d valuer d s l em bauche le degr d activit de ces af fections et de suivre par la suite leur niveau de contr le On peut pour cela s aider du score de sympt mes PAREO dans la rhinite encadr 2 ou de IACT encadr 3 Asthma Control Test dans l asthme Au cours des visites p riodiques l inter rogatoire recherchera des signes vocateurs de rhino conjonctivite ou d asthme de novo ou aggrav par le travail et appr ciera le contexte d apparition de ces sympt mes ventuels Il conviendra galement de rechercher l apparition de symp t mes vocateurs de PHS La r p ti tion intervalles r guliers des EFR permettra d identifier une obstruc tion bronchique d butante L apparition de manifestations res piratoires devra conduire rapide ment des avis et examens com pl mentaires sp cialis s Apr s confirmation du diagnostic de rhinite asthme professionnel la d marche de pr vention secondaire d pendra de la nature de l affection En cas d aggravation d une rhino conjonctivite et ou d un asthme pr existant par exposition aigu ou plus fr quemment chronique une atmosph re pollu e par des irritants il conviendra de r duire au minimum les niveaux d exposition
48. rogres sive de l pith lium bronchique ce qui favoriserait d une part l afflux de cellules et de m diateurs pro inflammatoires a travers la mu queuse et d autre part la p n tra tion sous pith liale de diff rents polluants y compris des allerg nes 9 Ce m canisme physiopatholo gique pourrait s apparenter celui du syndrome d irritation bron chique li des expositions r p t es mais de plus faible intensit des irritants bronchiques encore appel low dose RADS Il sous tend galement l hypoth se dite du chlore selon laquelle l exposition LES CHLORAMINES DANS LES PISCINES En France la chloration est la m thode la plus utilis e de d sinfection des piscines L adjonction de chlore ou d un de ses d riv s eau de Javel acide trichloroisocyanurique dichloroisocyanurate hypochlorite de calcium dans l eau permet non seulement sa d sinfection mais galement l oxydation de compos s r ducteurs introduits par les baigneurs La r action de ces produits chlor s avec des mati res organiques comme l urine la sueur ou les squames conduit la formation de diff rents sous produits tels que des ald hydes des haloformes dont les trinalom thanes et notamment le chloroforme et des chloramines simples monochloramine NH CI dichloramine NHCL trichloramine NCI La trichloramine ou trichlorure d azote est le sous produit de chloration le plus volatil et
49. rtrant WC l origine de d gagement de chlore gazeux par exemple peut entra ner un syndrome d irritation bronchique aigu ou RADS essen tiellement par des m canismes inflammatoires aigus touchant l pith lium bronchique De m me une exposition une concentration moins importante que dans le cas pr c dent mais r p t e ces agents irritants a t incrimin e dans la survenue progressive de l sions pi th liales bronchiques quivalentes On parle alors d asthme induit par les irritants ou low dose RADS Enfin ces produits contiennent fr quemment des substances allergisantes pouvant provoquer un asthme immuno allergique apr s une phase latente de sensi bilisation Une augmentation de l incidence des asthmes en rap port avec les produits de d sinfec tion a d ailleurs t rapport e en France ces dix derni res ann es 13 Certains agents impliquent un m canisme immuno aller gique IgE m di chlorhexidine chloramine T oxyde d thyl ne alors que d autres ne le semblent pas bien que leur responsabilit dans la gen se d asthmes ait t attest e par la positivit de tests de provocation bronchique r alistes amines aliphatiques ammoniums quaternaires LES AGENTS ORGANIQUES IMPLIQU S DANS LES CAS DE PNEUMOPATHIE D HYPERSENSIBILITE PHS OU AFFECTIONS APPARENTEES Plusieurs cas de PHS isol s ou sous forme d pid mies ont t rappor t s chez des usagers
50. s 15 der ni res ann es notamment chez des maitres nageurs 23 et m me en une occasion chez une h tesse de caisse 24 c est en 2002 que Thickett et al ont rapport les trois premiers cas d asthmes pro fessionnels clairement attribu s a la trichloramine 12 Deux sur veillants de baignade et un pro fesseur de natation exercant dans 3 piscines distinctes trait es au chlore rapportaient divers symp t mes vocateurs d asthme ryth m s par le travail Des mesures atmosph riques effectu es dans chaque tablissement ont permis d observer des niveaux de trichlo ramine dans l air allant de 0 2 0 57 mg m3 concentrations relati vement habituelles dans ce type de lieux Deux des patients ont r alis un suivi pluriquotidien de leur d bit expiratoire de pointe DEP sur quatre semaines cons cutives permettant d observer une variabilit franche en fonction de l activit professionnelle Le degr de r activit bronchique appr ci plusieurs semaines apr s l arr t de l exposition la trichloramine s est r v l normal chez les trois sujets Deux d entre eux ont b n fici enfin d un test de provocation bronchique r aliste par exposition en milieu hospitalier une solu tion n bulis e de trichloramine la concentration de 0 5 mg m3 tandis que le troisi me a effectu un test de r exposition sur le lieu de travail Les trois tests taient positifs alors que les tests de provo cation
51. sins doit orienter vers une exposition quo tidienne un taux atmosph rique trop lev de trichloramine sup rieur 0 5 mg m voire 0 3 mg m3 pour certains auteurs Il ne faut enfin pas n gliger la possibilit de rhino conjonctivite et ou d asthme immuno aller giques par sensibilisation une substance allergisante utilis e pour la d sinfection des instal lations bord de bassin tribunes vestiaires et sanitaires Il faut l voquer non seulement chez les personnels de nettoyage mani pulant ces produits mais gale ment chez les autres cat gories d employ s passant tout ou partie de leur temps de travail dans ces locaux d sinfect s de facon plu riquotidienne enseignants sur veillants de baignade caissiers Parfois le salari concern incri mine de lui m me un produit en particulier qui d clenche une g ne imm diate lors de son utilisation C est toutefois rarement le cas et il est important de r pertorier l ensemble des produits de net toyage et de d sinfection utilis s ainsi que les modalit s d emploi recommand es et celles r elle ment appliqu es De tr s nom breux constituants de ces produits peuvent tre en cause et il est donc n cessaire de se renseigner sur leur composition chimique Les fiches de donn es de s curit de ces produits mises la disposition de l employeur et du m decin du travail qui en fait la demande par le fabricant apporte un certain nombre de r
52. sponsable Il doit tre r alis avec prudence en cabine aupr s d un op rateur exp riment et dans le cadre d une hos pitalisation br ve Il peut consister reproduire lorsque cela est pos sible le geste professionnel afin de recr er les conditions habituelles d exposition la substance suspec t e sur le lieu de travail aspersion d un produit d sinfectant en spray contenant un ammonium quater naire sur une surface astiqu e en suite au chiffon par exemple ou faire inhaler des doses d termin es de celle ci de mani re standardis e et contr l e La positivit du test est appr ci e par la chute du VEMS et l apparition ventuelle de sibi lants l auscultation La r ponse peut tre imm diate retard e de 4 6 heures ou double imm diate et retard e ce qui explique la n cessit d une surveillance en milieu hospi talier Un test de provocation avec un placebo lactose par exemple est en g n ral r alis au pr alable afin de conforter la pertinence d un r sultat positif au test r aliste Si les produits de nettoyage et leurs constituants peuvent en g n ral ais ment tre test s il n en est pas de m me de la trichloramine dont la synth se est difficile reproduire artificiellement tout en ma trisant les concentrations administr es Seul Thickett rapporte l exp rimentation d une technique de production d a rosols de trichlo ramine a une concentration fixe de 0
53. stations asthmatiques apparaissent pr f rentiellement le soir Il convient alors de rechercher un ant c dent d asthme dans l enfance devenu asymptomatique ou ayant t sta bilis par un traitement de fond La r apparition ou la d stabilisation de cet asthme pr existant plaide rait alors en faveur du diagnostic D CEMBRE 2013 R F RENCES EN SANT AU TRAVAIL N 136 151 ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE d asthme aggrav par le travail La mesure r p t e du d bit expira toire de pointe DEP de facon pluri quotidienne sur plusieurs semaines peut permettre de conforter l hypo th se d un asthme en lien avec le travail qu il soit aggrav ou direc tement induit par l activit pro fessionnelle R alis par le patient lui m me le journal de DEP s effec tue id alement sur 4 6 semaines dont au moins 2 semaines non tra vaill es et comprend au minimum 4 mesures par jour Le programme d analyse informatique OASYS 2 peut aider son interpr tation en appr ciant sa qualit intrins que et en calculant des indices et des algorithmes sp cifiques capables de d terminer la probabilit d asthme professionnel 48 Il est galement possible d objectiver une alt ration progressive du VEMS au cours d une journ e ou d une semaine de travail en r alisant un suivi spirom trique rapproch sur le lieu de travail Ilest noter que les manifestations rhino conjonctivales pr c dent souv
54. t sur les 4 derni res semaines la fois les sympt mes et l adaptation la vie quotidienne Les r ponses sont cot es de 1 5 et un score inf rieur 20 est consid r comme le reflet d un mauvais contr le de l asthme o1 Au cours des 4 derni res semaines votre asthme vous a t il g n dans vos activit s au travail l cole universit ou chez vous 1 tout le temps 2 la plupart du temps 3 quelquefois 4 rarement 5 jamais o 2 Au cours des 4 derni res semaines avez vous t essouffl e 1 plus d une fois par jour 2 1 fois par jour 3 3 6 fois par semaine 4 1 ou 2 fois par semaine 5 jamais o3 Au cours des 4 derni res semaines les sympt mes de l asthme sifflements dans la poitrine toux essoufflement oppression ou douleur dans la poitrine vous ont ils r veill pendant la nuit ou plus t t que d habitude le matin 1 4 nuits ou plus par semaine 2 2 3 nuits par semaine 3 1 nuit par semaine 4 1 ou 2 fois en tout 5 jamais o 4 Au cours des 4 derni res semaines avez vous utilis votre inhalateur de secours o pris un traitement par n bulisation par exemple salbutamol 1 3 fois par jour ou plus 2 1 ou 2 fois par jour 3 2ou 3 fois par semaine 4 1 fois par semaine ou moins 5 jamais 05 Comment valueriez vous votre asthme au cours des 4 derni res semaines 1 pas contr l du tout 2 tr s peu contr l 3 un peu
55. tion r gu li re et prolong e la trichloramine 9 De r centes tudes de cohorte me n es aupr s d enfants sugg rent ainsi que la fr quentation pr coce avant l ge de 3 ans de piscines D CEMBRE 2013 R F RENCES EN SANT AU TRAVAIL N 136 149 ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE chlor es serait associ e a un plus grand risque de sensibilisation aux acariens domestiques et de modi fication de marqueurs biologiques de l inflammation bronchique tels que la teneur en monoxyde d azote NO de lair exhal fio 11 Ces constatations conforteraient donc l hypoth se dite du chlore selon laquelle l exposition pr coce des enfants au chlore et ses sous pro duits en particulier par le biais de la fr quentation des piscines chlor es participerait l augmentation d in cidence des maladies allergiques observ e ces derni res ann es dans les pays d velopp s Les tudes men es aupr s de na geurs de comp tition ont quant elles permis de constater une plus forte pr valence d hyperr ac tivit bronchique non sp cifique HRBNS et d asthme par rap port des sportifs de haut niveau d autres disciplines 32 Les symp t mes d asthme comme l HRBNS semblent toutefois avoir tendance voluer de fa on fluctuante en fonction des p riodes d entra ne ments intensifs en piscine 33 37 et s amender voir dispara tre l arr t de la carri re de haut niveau 38 L
56. tu s sur les lieux de travail des patients Depuis une quinzaine d ann es des cas de granulomatoses pulmo naires PHS like ont t d crits chez des sujets expos s des a ro sols d eau chaude contamin s par des mycobact ries non tubercu leuses dont principalement Myco bacterium avium Les premi res descriptions concernant des usa gers de jacuzzis cette affection a t baptis e poumon des jacuz zis Le m canisme physiopatholo gique en cause est encore d battu certains plaidant pour une origine infectieuse en particulier du fait de la forme de la localisation pr f rentiellement p ribronchiolaire et de l aspect volontiers n cro tique des granulomes pulmonaires observ s de l absence d anticorps pr cipitants ou pr cipitines sp cifiques ou encore de l identifica tion par culture de Mycobacterium avium dans les expectorations et ou le s rum de certains patients Les caract ristiques cliniques bio logiques et radiologiques restent toutefois tr s proches de celle des PHS classiques et l volution rapidement favorable l arr t de D CEMBRE 2013 R F RENCES EN SANT AU TRAVAIL N 136 147 ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE l exposition ainsi que l efficacit de la corticoth rapie semblent plut t en faveur d un m canisme immu no allergique 14 EPIDEMIOLOGIE RAPPORTS DE CAS Bien que parfois anecdotiques les cas cliniques rapport s chez les professionne
57. ux qu immuno aller gologique Mycobacterium avium a la particularit de pouvoir se d ve lopper dans des eaux tr s chaudes au del de 42 C et de bien r sister la d sinfection par les d riv s chlor s Bien que la majorit des cas observ s concerne des particuliers propri taires de jaccuzzis quelques cas professionnels ont t d cris ces derni res ann es En 2005 Angenent et al citent ain si le cas de 9 employ s d un centre de cure thermale pr sentant tous des sympt mes rythm s par le tra vail type de toux dyspn e et sen sation f brile nocturne 30 Apr s investigation le diagnostic de gra nulomatose pulmonaire Myco bacterium avium germe retrouv dans les pr l vements d air et d eau effectu s dans la piscine thermale est confirm pour deux d entre eux En 2013 Moraga McHaley et al rapportent la survenue de deux cas confirm s de poumon des jacuz zis chez des ouvriers assurant la maintenance de ces installations chez des particuliers 31 TUDES PID MIOLOGIQUES e Dans des populations sp cifiques enfants fr quentant des piscines nageurs de comp tition Les r sultats des tudes pid miolo giques men es ces derni res ann es notamment aupr s d enfants et de nageurs de comp tition semblent conforter l hypoth se d une alt ration progressive de la muqueuse bronchique processus inflamma toires locaux et remodelage tissu laire du fait d une exposi
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