Dossier inscription Temps périscolaires 2011 2012 - Saint
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1. Adresse du p re sssssssssssssssrssersrsrrrrrrererrrereren Adresse de la m re dde small ae une T eai DETERMINATION DU TARIF Veuillez cochez la case correspondant votre situation personnelle O Vous tes allocataire CAF vous percevez des prestations CAF Indiquer votre num ro d allocataire L 5 L L i L L Depuis le 1 septembre 2010 la Direction de l ducation utilise votre quotient familial CAF A cet effet la Ville de Saint Herblain et la Caisse d allocations familiales de Loire Atlantique ont sign une convention permettant un change de donn es afin de prendre en compte le quotient familial et les ressources des familles dans le calcul de la tarification des services offerts par la Ville La CAF met donc disposition de la Direction de l ducation un service Internet caract re professionnel CAF PRO qui permet de consulter les l ments de votre dossier d allocations familiales n cessaires la d termination de votre participation financi re Si vous ne souhaitez pas que la Ville de Saint Herblain consulte aupr s de la CAF de Loire Atlantique les informations vous concernant vous pouvez vous y opposer en vous adressant par crit la Direction de l ducation O Vous tes non allocataire CAF vous ne percevez aucune prestation CAF Vous devez faire calculer votre quotient familial Ville Compl ter le document n2 Fiche Quotient Fa milial Vill2. IMPORTANT Toute fiche non sign e sera retourn e Etude surveill e Renseignements de l enfant NO E E Prenom a ea N e le 0 2 Fos fire Sexe OF O M Ecole en 2011 2012 aaasissssaesnranrennnernenrnrrrnrrnrrrenn O maternelle O l mentaire Parents ou personnes ayant la responsabilit de enfant PERE Nom Pr nom Adresse Code postal et Commune N t l phone domicile N t l phone travail N t l phone portable Profession Employeur Police d assurance MERE N Contrat AUTRE PERSONNE contacter en cas d urgence ou d sign e pour venir chercher l enfant Page 1 2 Compl ter et signer imp rativement la page au verso Inscription aux activit s Je souhaite inscrire mon enfant ou aux activit s suivante s pour l ann e scolaire 2011 2012 Cochez la ou les activit s souhait es O Accueil p riscolaire du matin Cl Etude jusqu 17h30 O Accueil p riscolaire du soir L Etude jusqu 18h00 CT Restauration scolaire O Accueil apr s l tude 17h30 ou 18h00 Attention sans inscription pr alable aupr s de la Direction de l ducation de votre enfant ce dernier ne sera pas autoris utiliser les services ci dessus propos s par la Ville Si vous souhaitez inscrire ult rieurement votre enfant une des activit s mentionn es ci dessus vous devrez proc der une mise jour de cette fiche d inscriptio
3. dessous le ou les enfant s vivant au foyer e Nom de Penfant Pr nom de Penfant N e le Nom et pr nom du p re sasssssssesssesserereerrerrereres Nom et pr nom de la m re aseseseeeseseeeeerrrrsr rererere Adresse du p re sssssssssssssssrssersesrrsrreererrrereren Adresse de la m re D AU p re eu lun leu Dan Danna Ddelam re aan SIEN EURE A Rs e Nom de Penfant Pr nom de Penfant N e le a a Nom et pr nom du p re sasesseseseseserererrrerrerrrereres Nom et pr nom de la m re aneseseeeseseeeeerrerrrerer rene Adresse du p re sssssssssssssssrssersisrrrrreererrrereren Adresse de la m re Q du p re auan Dee fans late RETS Q de la m re un Perad Tairo INR Faan e Nom de Penfant Pr nom de Penfant N e le a a Nom et pr nom du p re sassesseseseseserereererrerrrsreres Nom et pr nom de la m re sseseseeeseseeereeeeer rererere Adresse du p re s ssssssssessssssrsserrrsrrerrrererrrereren Adresse de la m re Q du p re ni I aeee Danma Pan Odelam re OO rm loue eme e Nom de Penfant Pr nom de Penfant N e le a a Nom et pr nom du p re 2 Nom et pr nom de la m re
4. AM AN Sent tes Pr nom 12283 N e le Situation actuelle O Scolaris L Apprentissage L Activit professionnelle Ecole kiaiii eona SNOM aana aa R Pr nom naia ab eaa N e le prie Situation actuelle O Scolaris T1 Apprentissage L Activit professionnelle coles ste a ea SNOM eresia nus her tn d aR eais A Pr nom iaaiiai inimii ii N e le aaa S aese Situation actuelle O Scolaris L Apprentissage L Activit professionnelle Ecole i aeeie s NOM Caranson ke dedans Prenom e en im N e le aaa S oeenn Situation actuelle O Scolaris L Apprentissage L Activit professionnelle Ecole na eh D claration sur l honneur Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements port s dans le pr sent formulaire et m engage signaler tout changement ventuel la Direction de l ducation de la Ville de Saint Herblain SIGNATURE La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relativ e l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce formulaire Cette loi vous garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de la Direction de l ducation de la Ville de Saint Herblain Page 2 2 Fiche Quotient Familial Ville Document n 3 Ann e scolaire 2011 2012 FICHE D INSCRIPTION Restauration scolaire Accueil p riscolaire Direction de l ducation Service actions ducatives
5. DOSSIER D INSCRIPTION Ann e 2011 2012 Direction de l ducation Cellule de Gestion Q 02 28 25 26 39 Direction de l ducation Horaires d ouverture Cellule de gestion du lundi au vendredi 8h30 12h30 47 bis avenue de la Baraudi re sur rendez vous de 13h30 17h30 44800 Saint Herblain Adresse postale Q 02 28 25 26 39 2 rue de l H tel de Ville BP 50167 education saint herblain fr 44802 Saint Herblain cedex Afin de r pondre aux besoins des familles la ville de Saint Herblain organise et prend en charge des activit s p riscolaires matin midi et soir dans chaque cole publique maternelle et l mentaire pendant les jours scolaires e L accueil p riscolaire du matin Il est organis de 7h30 jusqu l entr e en classe e L accueil du midi Il comprend le repas mais galement un temps d di aux activit s ducatives et de loisirs Tous les enfants inscrits l cole ont la possibilit de d jeuner au restaurant scolaire e L accueil p riscolaire du soir Il est propos de la fin de la classe jusqu 18h30 e Les tudes surveill es Elles sont organis es le soir apr s la classe jusqu 17h30 ou 18h00 pour les l ves des coles l mentaires Les services de restauration scolaire et d accueil p riscolaire sont des services payants Une facture unique r alis e en fonction de votre quotient familial CAF ou Ville vous est adress e chaque mois pour toutes les activit s propos es
6. ation 47 bis avenue de la Baraudi re Saint Herblain du lundi au vendredi de 8h30 12h30 pour les r glements en esp ces par carte bancaire par CESU uniquement pour le paiement des accueils p riscolaires Les sommes dues doivent tre r gl es mensuellement r ception des factures mises par la Direction de l ducation et imp rativement avant la date limite de paiement indiqu e sur celle ci Lorsque le d lai de paiement imparti la famille est d pass la somme due est report e sur la facture du mois suivant Les factures non r gl es dans un d lai de deux mois font ensuite l objet d une proc dure de gestion des impay s qui se traduit par la mise en recouvrement automatique des sommes dues aupr s de la Tr sorerie Principale de Saint Herblain Il vous appartient alors de r gler vos dettes directement aupr s de cet organisme pour le montant exact des sommes qui vous est r clam La Direction de l ducation n est plus autoris e enregistrer les paiements effectu s au titre des factures concern es par cette proc dure CONDITIONS DE RETOUR DU DOSSIER Tous les documents compl t s et sign s doivent tre d pos s ou adress s par courrier Mairie de Saint Herblain Direction de l ducation BP 50167 44802 SAINT HERBLAIN CEDEX Pour tout renseignement vous pouvez contacter la Direction de l ducation au 02 28 25 26 39 Vous pouvez galement t l charger ce dossier en consulta
7. e Document n 2 Fiche Quotient Familial Ville Demande de calcul Ann e 2011 2012 IE COM POSITION DU FOYE R indiquer ci dessous les personnes vivant au foyer O Madame O Monsieur Nom de naissance Nom d poux se sssssssssserssesersresrrsrrerrerrerrre P NOM 2e tRs RE Etre Date de naissance PRET fessier Etes vous ou avez vous d j t inscrit dans une CAF ou un autre organisme O Oui O Non Votre situation professionnelle O Salari C Apprenti e C Stagiaire de la formation professionnelle Nom de votre employeur ou organisme de formation Votre employeur cotise L1 l URSSAF O la MSA CT un autre r gime lequel O Travailleur ind pendant ou employeur Vous cotisez 1 l URSSAF O la MSA CT Conjoint collaborateur Cl Ch meur indemniser ou non Cl Etudiant CI Retrait e pensionn e C Maladie O Sans activit professionnelle CT depuis toujours ou depuis le LV fat O Autre cas cong maternit cong parental d tention hospitalisation longue maladie etc Pr cisez sise serre ueenereereenee eee O Madame O Monsieur Nom de naissance Nom d poux se naaa Pr noms tie maniere ne Date de naissance To asricaansnss Etes vous ou avez vous d j t inscrit dans une CAF ou un autre organ
8. e et joindre les pi ces justificatives demand es Vous ne souhaitez pas fournir les documents n cessaires au calcul de votre quotient familial Ville ou communiquer votre quotient familial CAF cochez la case ci dessous CT Dans ce cas le tarif maximum vous sera automatiquement appliqu Pour information e En l absence de dossier complet le tarif maximum vous sera automatiquement appliqu e En cas de changement de situation n cessitant la mise jour du quotient familial CAF ou Ville le nouveau calcul prendra effet compter du 1 jour du mois suivant sa communication la Direction de l ducation sans r troactivit D claration sur l honneur Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements port s dans le pr sent formulaire et avoir pris connaissance des informations relatives la tarification mentionn es ci dessus Je m engage signaler tout changement ventuel la Direction de l ducation de la Ville de Saint Herblain Signature OBLIGATOIRE La loin78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relativ e l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce formulaire Cette loi vous garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de la Direction de l ducation de la Ville de Saint Herblain Page 2 2 Fiche famille SAINT HERBLAIN Direction de l ducation Cellule de Gestion T l 02 28 25 26 39 Code famill
9. ent Familial par la Ville Pour la cr ation de votre dossier famille aupr s de la Direction de l ducation Compl ter et retourner par courrier la Direction de l ducation e Le document n 1 Fiche famille e Le documentn 2 Fiche Quotient Familial Ville e Le document n3 Fiche d inscription la res tauration scolaire Accueil p riscolaire Etude surveill e Joindre galement votre envoi pour le calcul de votre quotient familial Ville la copie int grale des documents ci dessous e l avis d imposition 2010 portant sur les revenus 2009 En cas de vie maritale concubinage lavis d imposition 2010 portant sur les revenus 2009 de la personne avec laquelle vit le demandeur En cas de PACS ou mariage au cours de l ann e 2009 fournir la copie des trois avis d imposition 2010 sur les revenus 2009 les deux individuels le commun int gralit des revenus annuels du foyer En cas de d c s ou de s paration Divorce au cours de l ann e 2009 fournir les deux avis d imposition 2010 sur les revenus 2009 le commun et l individuel e Le s num ro s d allocataire CAF ainsi que la ou les notification s de la CAF pr cisant l tat des prestations vers es y compris ceux du ou des enfant s rattach s fiscalement cette ann e e Photocopie du livret de famille e Pour les tudiants de moins de 25 ans copie de la carte d tudiant e Le dernier bulletin de salaire si les personn
10. es rel vent des r gimes sp ciaux MSA EDF SNCF et P che et maritime pour la prise en compte des prestations familiales per ues e En cas de changement de situation intervenu depuis la d claration des revenus susvis s revenus de 2009 ou qui interviendrait dans l ann e en cours savoir d c s naissance perte d emploi affection de longue dur e accord e par la s curit sociale s paration simple ou de corps et divorce Fournir galement les photocopies des documents suivants En cas de perte d emploi attestation d livr e par le P le emploi indiquant la nature des allocations pour perte d emploi vers es En cas de s paration divorce veuvage jugement ou d claration administrative de s paration de corps certificat de d c s ou livret de famille En cas d affection de longue dur e attestation de la S curit Sociale Tous les documents doivent tre d pos s ou adress s par courrier Mairie de Saint Herblain Direction de l ducation BP 50167 44802 SAINT HERBLAIN CEDEX Direction de l ducation Cellule de Gestion T l 02 28 25 26 39 Code famille Document n4 FICHE FAMILLE Ann e 2011 2012 El ments n cessaires la mise jour de votre dossier famille D En eee EE COM POSITION DU FOY E R indiquer ci dessous les personnes vivant au foyer C1 Madame C Monsieur Nom de naissance Nom d poux se ss
11. iquera le tarif plafond lors de la facturation des activit s Mise jour du quotient familial CAF ou Ville en cours d ann e En cas de changement de situation vous devez pr venir rapidement la CAF puis la Direction de l ducation En effet la Ville ne pourra proc der au calcul d un nouveau quotient que sur pr sentation de documents justificatifs et sous r serve que vous ne puissiez pr tendre un calcul de ce dernier par la CAF Toute mise jour ult rieure du quotient familial CAF ou Ville prendra effet pour la facturation compter du 1 jour du mois suivant sa communication Ainsi pour les prestations d livr es et factur es par la Direction de l ducation aucune r troactivit n est possible sur les factures d j mises Les modalit s de r glement Une facture unique vous est adress e chaque mois pour toutes les activit s propos es et factur es par la Direction de l ducation A r ception de cette facture le r glement peut s effectuer soit par pr l vement automatique pour b n ficier de cette facilit de paiement contacter la Direction de l ducation au 02 28 25 26 39 Attention le pr l vement automatique est non cumulable avec un autre mode de paiement sur une m me facture par ch que l ordre du Tr sor Public adress Mairie de Saint Herblain Direction de l ducation B P 50167 44802 Saint Herblain cedex Directement au p le accueil de la Direction de l duc
12. isme O Oui O Non Votre situation professionnelle O Salari C Apprenti e C Stagiaire de la formation professionnelle Nom de votre employeur ou organisme de formation Votre employeur cotise 1 l URSSAF O la MSA O un autre r gime lequel O Travailleur ind pendant ou employeur Vous cotisez O l URSSAF O la MSA CT Conjoint collaborateur CT Ch meur indemniser ou non L Etudiant C Retrait e pensionn e O Maladie O Sans activit professionnelle CT depuis toujours ou depuis le fasse luse O Autre cas cong maternit cong parental d tention hospitalisation longue malade etc Pr cisez iii eee eee eeceueesueeeue Page 1 2 Compl ter et signer imp rativement la page 2 SITUATION FAMILIALE Cl Mari s Cl Pacs s O Union libre O C libataire O S par e C Divorc e CT Veuf ve Si un changement de situation familiale PACS mariage d c s s paration divorce est intervenu au cours de l ann e 2009 ann e de r f rence pour le calcul du quotient familial fournir l int gralit des revenus annuels du foyer EN FANT A CHARG E Indiquer ci dessous le ou les enfant s vivant au foyer ONOM siste snsinastdstiereitenhtdegrtegve hi 2 Pr nom 11 120rehimtrsredien sut N e le Situation actuelle O Scolaris L Apprentissage L Activit professionnelle coles sNOM LES R
13. issant en qualit de I p re CO m re O tuteur tutrice repr sentant l gal de l enfant gt Autorise le transport de mon enfant et toute intervention m dicale jug e utile sur l tat de mon enfant O Oui O Non gt Autorise mon enfant rentrer seul la fin de l accueil du soir ou de l tude O Oui O Non En l absence de votre prise en charge de l enfant la fin de l tude celui ci sera orient d office l accueil p riscolaire de 18h00 18h30 service payant gt Autorise la Ville de Saint Herblain utiliser l image de mon enfant sur support photographique ou informatique exclusivement pour la pr sentation et l illustration des activit s O Oui O Non gt Atteste de l exactitude des renseignements port s dans le pr sent formulaire et m engage signaler tout changement ventuel la Direction de l ducation Signature OBLIGATOIRE La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce formulaire Cette loi vous garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de la Direction de l ducation de la Ville de Saint Herblain Page 2 2
14. n aupr s de la Direction de l ducation T l 02 28 25 26 39 Renseignements sanitaires Date du dernier DT Polio ii rnrae nosi ipna na kranke yi retris a Votre enfant souffre t il d allergies alimentaires 1 O oui CT non Pr CISEZ 4 ss sarmmeusesanmasiene statement a AEA DES als 2188 oaair ne alatai8 an 005 6 Votre enfant souffre t il d allergies m dicamenteuses ou autres 1 CT oui CT non Pr CISEZ E 2 24 588 ee pe die na en msn dan en enaar done Mn use JS vet e Votre enfant suit il un traitement m dical 1 C oui CI non date rA E tea een one ea mt A Votre enfant est il appareill O oui CT non Si oui pr cisez C Dentaire O Auditit CI Lunettes O Autre Pr cis z So aie pienen ear ee hein nduses Autres renseignements conna tre concernant votre enfant assssssssssssrsrrrrerrrrsrsrernrrrrrrnrrsrtrrerarrrrrrrnnt Nom et adresse du m decin traitant iii iii iii iii ed iee ue ceacenee EEE EAEE REE EAE Annaan rnent T l phone n ssssssssnesnsnernernnrnnne nn 1 IMPORTANT un Projet d Accueil Individualis PAI est n cessaire allergies alimentaires m dicamenteuses ou autres suivi d un traitement m dical Pour tout renseignement sur la mise en place d un PAI vous devez prendre contact avec la Direction de l ducation T l 02 28 25 26 00 Autorisations diverses J soussidgn e Nom et Pr nom 42e elles Aaa ete eme Reader dt eme n nimrestinintele ee Ag
15. nt le site de la Ville sur Internet www saint herblain fr SAINT HERBLAIN INSCRIPTION CALCUL DU TARIF MODE D EMPLOI Direction de l ducation Cellule de gestion Q 02 28 25 26 39 Afin de valider l inscription de votre ou vos enfant s aux services de la restauration scolaire de l accueil p riscolaire et de l tude surveill e et de d terminer les tarifs qui vous seront appliqu s lors de la facturation de ces activit s vous devez transmettre la Direction de l ducation les pi ces mentionn es ci dessous correspondant la situation familiale qui est la v tre Vous tes allocataire CAF Pour la cr ation de votre dossier famille aupr s de la Direction de l ducation Compl ter et retourner par courrier la Direction de l ducation e Le document n 1 Fiche famille e Le document n 3 Fiche d inscription la restauration scolaire Accueil p riscolaire Etude surveill e Joindre galement votre envoi pour le calcul de votre tarif une copie de e Votre notification de la CAF la plus r cente indiquant votre num ro d allocataire CAF et pr cisant votre quotient familial CAF validit 2011 et l tat des prestations vers es Vous tes non allocataire CAF ou Vous tes allocataire CAF avec des enfants non compt s charge dans le calcul des prestations CAF mais qui sont rattach s votre foyer fiscal et vous souhaitez faire calculer votre Quoti
16. par la Direction de l ducation La facturation est r alis e en fonction des pr sences r elles de votre ou vos enfant s la restauration scolaire et l accueil p riscolaire Exemple Les pr sences de l enfant du mois de septembre 2011 seront factur es le mois suivant en octobre 2011 Facture envoy e au domicile des familles fin octobre 2011 D termination du tarif Pour calculer les tarifs qui vous seront appliqu s personnellement vous devez tout simplement multiplier votre quotient familial CAF ou d faut celui calcul par la Ville par le taux d effort ci dessous correspondant l activit retenue Temps p riscolaires Restauration scolaire 0 385 par jour Accueil p riscolaire 0 06 par 2 heure Pour chacune des activit s propos es les tarifs d finis par ce mode de calcul QF x Taux d effort ne peuvent tre sup rieur aux tarifs plafond indiqu s ci dessous e Restauration scolaire 4 87 repas e Accueil p riscolaire 1 57 demi heure Pour la restauration scolaire une exon ration compl te est pr vue si votre quotient familial est inf rieur ou gal 336 En cas de retard apr s la fermeture de l accueil p riscolaire au del de 18h30 une surfacturation de 10 est appliqu e la famille Important pour information En l absence de pr sentation des documents n cessaires au calcul du quotient CAF ou du quotient Ville la Direction de l ducation appl
17. ssssesssssersresrrsierrrerrerrrrrereren PR NOM Lire M AT nt Date de naissance lasse lisniias T l phone domicile his le Pare lo T l phone portable lasia Paire Farei fase T l phone travail ET fes f aiian EEE Votre situation professionnelle CT Salari e CT Autre cas Retrait sans activit etc Precise 36e mania ennemis eee ate Nom de votre employeur Son adresse sisi Votre situation familiale Vous tes C1 Madame C Monsieur Nom de naissance Nom d poux se ssssssessssssrssssersirrrrrrrerrrrsrsrererene Pr NOM Lien An nn hr ee Eire Date de naissance ass fasses T l phone domicile less TA Panutan Ps T l phone portable sr fiori fasses E T l phone travail E nes sets fiaen Votre situation professionnelle O Salari e C Autre cas Retrait sans activit etc Pr CISSZ A peoi beithe Er ADS E EEEE Nom de votre employeur Son adresse sisssoocnsirirrssnerrrurrrrnsrnrrrurrrrssenne C Mari s I C libataire I enunionlibre S par e I Divorc e O Veuf ve CI Pacs s ADRESSE Nas RUE ee de en den Ra ana UE dun RAM A PNR nee NE Be et Code postal snsseenasnesnrnnrrrerrrrrrreenernnnn VINE Rs MN Ana denis Adresse lectronique Page 1 2 Compl ter et signer imp rativement la page 2 EN FANT A CHARG E Indiquer ci
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