Evaluation du risque infectieux lié aux pratiques de
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1. ceux qui se r aliseront dans le futur Lieu de mise en uvre Dans chaque tablissement de sant volontaire dans 1 5 unit s de soins volontaires s lectionn es par le CLIN sur proposition de l quipe op rationnelle d hygi ne hospitali re par choix raisonn lieux d pid mies lieu de survenue d un cas d infection grave services risque situations dangereuses d j identifi es et faisant ou pas l objet d un plan d am lioration etc D roulement de la d marche Comment gt S lection et pr sentation des sc narios Les sc narios propos s concernent tous des d fauts dans la mise en uvre de la strat gie de pr vention et dans l application des mesures recommand es Ils sont issus de cas cliniques r els issus de la litt rature ou de signalements d infections nosocomiales annexe 2 Les cas s lectionn s sont de gravit diff rente certains sans cons quences pour le patient incidents d autres avec des cons quences cliniques ou paracliniques cas d infections pid mies Certains cas peuvent tre des presque accidents c est dire des incidents o l accident est vit de justesse soit par r cup ration des erreurs soit par chance Tous les cas sont pr sent s selon le m me mod le description des circonstances de survenue des d fauts de soins patient soins et professionnels de sant concern s environnement etc description des cons quences des d fa2. extr mement improbable e Quelles sont les d fenses actuelles susceptibles d viter la survenue d un tel sc nario e Quelles sont les d fenses suppl mentaires qui pourraient renforcer la s curit Est il possible de les mettre en uvre gt L animateur cl t la s ance en remerciant les participants et en rappelant les le ons tir es de ce sc nario e Le protocole de rachianesth sie doit tre rapidement formalis Les modalit s de la pr paration cutan e avant rachianesth sie doivent tre connues de tous la tra abilit des diff rentes tapes de r alisation de la rachianesth sie doivent tre effectu e Support de collecte des donn es Les donn es collect es pendant l analyse de sc nario seront not es par l animateur ou mieux par un de ses proches collaborateurs sur une grille de recueil appropri e annexe 1 O Dans une salle r serv e par exemple salle de r union du service Quand L analyse doit tre programm e l avance pour que chaque professionnel puisse se rendre disponible un horaire favorable pour les diff rents professionnels concern s par la strat gie de ma trise du risque infectieux li aux rachianesth sies encadrement m decins internes infirmiers etc Dur e 45 minutes pour un sc nario r parties en 10 minutes de pr sentation 10 minutes d analyse du sc nario survenu dans un autre tablissement 10 minutes d analyse des v
3. gatifs sur les situations risques identifi es dans le service Analyse des donn es Cette tape doit permettre d examiner les r sultats obtenus et de guider la r flexion vers la recherche d am liorations possibles Retour d information Un retour d information sous la forme d un rapport crit standardis et ou d une pr sentation orale vers l ensemble des professionnels impliqu s dans cette th matique doit tre envisag par le responsable de l valuation et le CLIN de l tablissement Organisation Le projet est plac sous la responsabilit du CLIN local qui d signera le responsable du projet d valuation L animation de l analyse de sc narios sera conduite par le responsable lui m me ou un de ses collaborateurs R f rences L Circulaire N DHOS E2 DGS RI 2009 272 du 26 ao t 2009 relative la mise en uvre du programme national de pr vention des infections nosocomiales 2009 2013 Circulaire N DHOS E2 2009 302 du 26 septembre 2009 relative la strat gie nationale d audit en hygi ne hospitali re th me cath ters veineux p riph riques GREPHH Audit cath ters veineux p riph riques 2009 2010 http www grephh fr telechargement ktv_quidemethodologique pdf CCLIN Paris Nord Le cath t risme veineux Guide de bonnes pratiques Recommandations pour l laboration de protocoles de soins sur les voies veineuses 2 me version octobre 2001 HAS L valuation des pratiq
4. sentation du cas 5 minutes Le cas le plus adapt au contexte local et le plus int ressant en mati re d apport d informations pour l action sera s lectionn par l animateur Questions Discussion 35 minutes Apr s la pr sentation du cas l animateur soulignera l importance d une analyse pr cise des causes afin d apporter des actions correctives efficaces La recherche des causes doit tre m thodique elle doit permettre d identifier les diff rents dysfonctionnements dans la pratique d une rachianesth sie Organisation des soins Pr paration cutan e Tenue Hygiene des mains Mat riel et pr paration des produits d injection Pose de l aiquille Pansement Evaluation des pratiques Tra abilit Les diff rents types de d fauts de soins et de d fenses possibles pour ce sc nario devront tre recherch s par remue m ninges L animateur peut aider les participants identifier les erreurs ou les d fenses s il le juge n cessaire gt L animateur proposera ensuite aux participants d tudier la possibilit de survenue d un tel sc nario dans le service en posant les questions suivantes e Ce type de sc nario est il d j survenu dans le service Si c est le cas quelles actions correctrices ont t propos es e Si ce type de sc nario ne s est pas d j produit le risque de survenue dans le service est il probable rare extr mement rare ou
5. de mettre en place des actions visant viter sa r p tition Un probl me est d fini comme la diff rence entre la situation existante et la situation attendue Cette m thode d ductive permet d analyser des probl mes complexes Toutes les causes du probl me doivent tre soigneusement envisag es et analys es Les causes principales absence de certaines barri res ou barri res non op rationnelles doivent tre identifi es et prouv es Des solutions cibl es sur les causes principales peuvent alors tre envisag es test es puis mises en uvre Un suivi permet de s assurer de la disparition du probl me Cette approche m thodologique comporte plusieurs avantages Elle permet d analyser des situations risque peu fr quentes C est une d marche participative anticipative d culpabilisante puisqu elle consiste analyser un probl me survenu dans un autre tablissement et est peu contraignante pour les professionnels en terme de disponibilit Cette approche a le m rite d aller la rencontre des professionnels d tre leur coute de les impliquer dans une d marche de gestion des risques d introduire une culture de la s curit de faciliter la communication entre les diff rents acteurs d un m me programme de pr vention et enfin d avoir une bonne r activit Par contre elle a pour inconv nient d tudier et de se pr parer un nombre limit de sc narios pr visibles mais pas forc ment
6. EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles dans les tablissements de sant Evaluation du risque infectieux li aux pratiques de rachianesth sie par analyse d un sc nario clinique K Tous us Protocole d valuation Mars 2010 SOMMAIRE Introduction ss sarsrnrnrneneneneeneeeeneneenenee eee eeeneneeeeneneneseneseneeesesesesnse 3 Objectif g n ral ee nennen 3 Objectifs e UE 3 Contexte regleMENtAIrS 0 surssuseurseusennsennvesnnesnnennresvemsnessnrenniennes 4 Recommandations utills es rsnrnenenenenenesneeeneneneneneneeeseseunne 4 Documentations Tournies nrrrnrneneneneneseseneeeeneneneneneneeesesesnue 4 Composition du groupe de travail 4 d d e TR 5 Liu d mise en TEE 5 D roulement de la d marche siinne si minis a a aia E E DEE EE 6 Support de collecte des donn es 7 dise eereneeneeecen eemeennedeneemeterenceeenese 8 OA E 8 Ouand E 8 Dee EE 8 A LEE 8 PONS ee a Eege Ge Ee 9 Analyse des dONN ES Eege eege Edel dg ESA 9 Retour d information sssseseseserersrneneneneneneneneneneneneneeeeeeeenenemeneeesesesesnne 9 e at d EE 9 R t rences nn nn meme me memememememe meme en een ne meme ne meme ne ne neneneseseeseseseseseseneneneneneneeneee 10 Annexe 1 Grille de recueil 5eme St tr et net ne tres te 11 Annexe 2 Exemples de sc narios iii 18 Introduction Le programme national 2009 2013 de pr vention des infections nosocomiales a identifi comme axe prioritaire la maitrise d
7. IONS e dela pr paration cutan e avant rachianesth sie e de la pose d une rachianesth sie tenue port du masque pratiques hygi ne des mains 15 Commentaires sur le d roulement de l analyse 16 Liste des participants fonction signature nom r nom Annexe 2 Exemple de sc nario 18 Sc nario 1 Investigation de signalement d infections nosocomiales Mois Ann e Madame X 73 ans est hospitalis e en service de chirurgie pour pose de proth se de genou Cette patiente pr sente des facteurs de risque d infection L intervention est r alis e sous rachi anesth sie Le lendemain de lintervention elle pr sente des naus es accompagn es de c phal es L antibiotique mis au d part en prophylaxie est poursuivi J 5 elle fait un pic f brile La ponction lombaire r alis e J 6 montre un LCR trouble avec 62 de polyneutrophiles Une h moculture montre la pr sence de Streptococcus salivarius Les signes m ning s r gressent apr s adaptation de l antibioth rapie 19 ANALYSE Principal d faut de soins e D faut dans la r alisation de la pr paration cutan e o douche pr op ratoire dans le service douche de la veille faite 24 heures avant l intervention absence d analyse des besoins d aide pour une patiente g e et ob se a
8. bsence de consignes m connaissance de la technique absence de tra abilit de la douche avant intervention o absence de d tersion avant l acte application d EMLA non suivie de d tersion avant application de l antiseptique e absence du port du masque lors de la rachianesth sie pas d valuation pas de tra abilit e absence de tra abilit de lacte Autres d fauts de soins Facteurs contributifs M connaissance du protocole diffusion du protocole en cours d faut d information des patients affiche d information du patient en cours de r alisation dispositif m dical inadapt aiguille favorisant l introduction d un lambeau cutan facteurs de risque patient ob sit diab te personne g e non respect du port du masque absence d valuation Ev nement vitable D fenses existantes e Pose au bloc op ratoire e Protocole d antibioprophylaxie connu et respect e Utilisation d un antiseptique alcoolique e Respect du temps de contact de l antiseptique D fenses qui auraient pu viter cet v nement e Respect du protocole de pr paration cutan e de l op r e Existence d un protocole sur la pose d un cath ter de rachi ou p ri anesth sie e Analyse des besoins d aide la douche pr op ratoire Evaluation des pratiques concernant ces actes Formation sur le port du masque 20
9. on avec un savon antiseptique de la zone d insertion de l aiguille e Rin age te s chage r alis s avec eau et compresses st riles D sinfection e Utilisation d un antiseptique alcoolique de gamme identique au savon e Respect du temps de s chage de l antiseptique TENUE e L anesth siste porte un masque menton et nez couverts liens attach s e Lade op ratoire porte un masque menton et nez couverts liens attach s HYGIENE DES MAINS PORT DES GANTS e Il existe un protocole sur l hygi ne des mains e La rachianesth sie est effectu e avec des gants st riles 14 Ailleurs Ici oui non oui non MATERIEL ET PREPARATION DES PRODUITS D INJECTION e Le mat riel est d conditionn au moment de l utilisation respect de l usage unique e La d sinfection des bouchons de produits est r alis e avec un ATS alcool 70 B tadine alcoolique B tadine dermique Chlorexidine alcoolique e Les produits sont patient unique unidoses reconstitu s et maintenus dans leur conditionnement st rile selon le mode d emploi du produit POSE DE L AIGUILLE e Le choix du dispositif type d aiguille limite le risque d infection PANSEMENT e Application d un pansement st rile apr s ablation TRA ABILITE e dela pr paration cutan e e del acte de rachianesth sie EVALUAT
10. s mesures de pr vention e Mettre en place des actions d am lioration Contexte r glementaire Programme national 2009 2013 de pr vention des infections nosocomiales Recommandations utilis es gt Le cath t risme veineux Guide de bonnes pratiques Recommandations pour l laboration de protocoles de soins sur les voies veineuses CCLIN Paris Nord 2001 4 Documentations fournies gt Outil Document complet pr sentant la justification les objectifs la m thodologie l organisation du recueil la grille de recueil et les supports n cessaires pour la r alisation de l valuation gt Grille de recueil Support de collecte des donn es gt Conduite d valuation Document g n ral pr sentant les tapes d une d marche d valuation des pratiques professionnelles Composition du groupe de travail e Dr Catherine DUMARTIN CCLIN Sud Ouest Groupe Hospitalier Pellegrin Bordeaux e Dr Christophe GAUTIER ARLIN Aquitaine du CCLIN Sud Ouest Groupe Hospitalier Pellegrin Bordeaux e Dr Catherine LALAND ARLIN Poitou Charentes du CCLIN Sud Ouest CHU de Poitiers e Mme Chantal LEGER ARLIN Poitou Charentes du CCLIN Sud Ouest CHU de Poitiers M thode L approche m thodologique retenue est celle de l analyse d un sc nario relatif une infection grave cons cutive une rachianesth sie Il s agit d une approche par probl me 5 6 qui consiste analyser un probl me ou un dysfonctionnement afin
11. u risque infectieux associ aux dispositifs m dicaux invasifs 1 Parall lement ce programme mentionne galement la n cessite de d velopper dans les tablissements de sant l usage d outils d aide l observance des pratiques ainsi qu l valuation de celles ci Pour remplir cet objectif des m thodologies d audit sont mises disposition au niveau national pour 2009 2010 un audit national concernant le bon usage des cath ters veineux p riph riques a t propos par le GREPHH et promu par voie de circulaire 2 3 Dans le cadre de cette d marche valuative une r flexion a t conduite au CCLIN Sud Ouest afin de proposer des outils compl mentaires permettant d atteindre les objectifs du programme national Ce projet d valuation est cibl sur les mesures de pr vention du risque infectieux li aux pratiques de rachianesth sie La m thodologie repose sur l analyse d un sc nario clinique Objectif g n ral e Tester partir de l analyse d un probl me la capacit du service mettre en uvre la strat gie de pr vention et d appliquer les mesures de pr vention Objectifs sp cifiques e Analyser avec des professionnels d un service les d fenses mises en place et leur caract re op rationnel ainsi que les d fenses possibles afin d emp cher la survenue d un sc nario d infection apr s rachianesth sie e Comprendre les difficult s rencontr es dans la mise en uvre de
12. ues professionnelles dans le cadre de l accr ditation juin 2005 ANAES M thodes et outils des d marches qualit pour les tablissements de sant Paris ANAES 10 Annexe 1 Grille de recueil 11 Date de l analyse nemmen BAC GI D A CS H A remplir la listede pr sence sssr VAL Analyse de ce qui s est d j pass dans un autre tablissement Principal d faut de soins Autres d fauts de soins gt gt gt 5 12 Analyse de ce qui pourrait se passer dans l unit de soins probable rare extr mement rare extr mement improbable Probabilit de survenue d un tel sc nario 1 en A Principales d fenses existantes 13 Identification des d fenses Ailleurs Ici oui non oui non ORGANISATION DES SOINS e J existe un protocole de rachi anesth sie conforme aux recommandations e Rachianesth sie effectu e au bloc op ratoire PREPARATION CUTANEE Douche e R alisation d au moins une douche la veille et ou le matin de l intervention dos compris e En ambulatoire le patient est inform des modalit s de r alisation de la douche e Absence de d pilation de la zone d insertion de l aiguille D tersion e Si utilisation cr me anesth sique locale celle ci est enlev e avant r alisation de la d tersion e _ D tersi
13. uln rabilit s et des d fenses de l unit de soins pour la survenue d un tel sc nario et 15 minutes pour proposer des actions d am lioration A faire Laisser s exprimer chaque participant e Guider la recherche des d fauts de soins en reprenant chaque point cl de la pr vention et les actions successives des diff rents acteurs Donner assez rapidement les r sultats de l analyse des causes faite lors de l investigation e Insister sur la pluralit des dysfonctionnements et leur encha nement Donner assez rapidement les r sultats de la recherche de solutions faites l issue de l investigation e Faire une synth se des enseignements issus de l analyse de ce sc nario _ Conclure en rappelant l int r t du partage d exp riences Proposer aux participants de leur laisser d autres sc narios pour renouveler ce type d analyse des risques A viter Avoir un nombre de participants sup rieur 15 D buter la lecture du sc nario sans rappeler les objectifs et le d roulement de l analyse des sc narios Rechercher des d tails inutiles pour l analyse du sc nario se disperser Questionner de fa on directive et trop pr cise Laisser un leader monopoliser la parole Eviter de rechercher des responsables des coupables Discussion de cas du service diff rents de celui du sc nario e Recherche de solutions sans analyse des erreurs et des facteurs contributifs Faire des commentaires n
14. uts de soins enseignements tir s dans un but de pr vention gt Participants L tude de sc nario est dirig e par un membre de l quipe op rationnelle d hygi ne Sont invit s participer l tude des sc narios les professionnels du service pr sents et disponibles avec si possible un repr sentant de l encadrement et de chaque cat gorie professionnelle par exemple m decin infirmier interne aide soignant kin sith rapeute brancardier etc et de chaque quipe matin apr s midi nuit La pr sence du ou des correspondants en hygi ne de l unit de soins est souhaitable gt D roulement de l tude des sc narios Le d roulement propos est le suivant 1 Introduction 5 minutes gt L animateur pr sentera les objectifs de cette analyse de sc nario Les objectifs Identification des d fauts de soins dans le sc nario tudi et des facteurs ayant contribu la survenue de ces d fauts d fauts de syst me Identification des d fenses pr sentes Identification des d fenses pr sentes et op rationnelles Identification des d fenses absentes Evaluation des vuln rabilit s dans le service Identification de solutions pour pr venir le risque infectieux apr s rachianesth sie LU animateur rappellera l importance des d fauts dans la mise en uvre de la strat gie de pr vention et dans l application des mesures recommand es et de leurs cons quences Pr
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