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Guide ADM - Agence Régionale de Santé

1. suon duosaid s p anbij naoseuweyd asfjeue asfjeue 3u ul lold p 27 m g piE P SINO eidns SIQWOU IANS m jueWelo dep 97 m ap Juawaddojanap T 11921991d j090 01d un 99U919491 Jed no 11219 uoIsned s uuop sjualjed sielssog m Ud s nne s nbi WANN Loddey m SIL JUOS e 5140 El 3 SS HA ej S9 I EPOUU s Eu s p uordu9s91d asioaid sajqejoalul s p uonduose1d e7 m En 0 se 090jo1d 597 m egsuojne sed p nb nbnn des u il nee SOSILW 6 7 l np enue e ez seabed p n ys u suondu9se1d s p uonduosueu e7 m Y AAII SUIOS 7 k M r 62 pino SUO GNOP Se u ya9 s n zd os sd s SOJIUN S suep SJSUUOIS ineu 2 1 sel suep s sn duos ld 5 5391 m juened esos enbsnf S lo4d Sep uonisodsip suonduos sd UOI E SOSIW UOISSILUPE juaned 5 ul 2 SI uonduos ld 9 199 9921 SW UdWa HeJ ej E juos uondu2se1d 121 juouusar sinejdu9s91d s m ele erie 18 eidns J9 SOP S 109S S P IAINS m 1105 54
2. 15 La lecture de l tiquetage du produit n est pas faite dans 31 9 1 Letiquetage pr sente un d faut dans 5 96 des cas 6 La tra abilit de l allergie nest pas r alis e dans 75 des cas 6 La lecture de la prescription n est pas r alis e dans 0 9 des cas 1 II existe une similitude de noms de produits dans 3 3 des cas 1 Un m susage des produits est r alis dans 0 6 des cas 1 La d faillance de l quipement est en cause pour 8 6 a 9 des cas avec des pompes PCA d faillantes 16 Le non respect des procedures en place est fortement cite et varie de 24 17 Le d faut d criture rel ve de 9 d EIM 15 a 23 4 D faut de lavage des mains dans 28 73 des cas 2 Chiffre Dans 1 3 des cas pas de lecture de l tiquette 1 gt Plus de la moiti des acteurs ne se lavent pas les mains au moment de l administration 2 gt Pas de verification de l identit des patients jusqu a 26 des patient 2 gt 10 interruptions des IDE heure 3 La v rification de l identit du patient n est pas r alis e dans 6 26 des cas 2 II existe un d faut de suivi pour 9 des cas 18 Le manque de standardisation des prescriptions et des calculs est retrouv pour 3 1 des anti vitamines K 19 Des erreurs de calcul sont r alis es pour 14 2 des prescriptions audit es 6 en p diatrie Les interruptions des
3. ZA eoz SUOISI99 1d ulea S uonPAs sqo J91 U09U91 e s uuos d An d shuown9soq s 3u ul l 3u ul lold q uone ns Au p uoneuan3on ns juoned np 51 4 ul BbuPiN eoz 313419 uonero idde p s u ul l4 123 gaJNsse 159 5 55 s p UONCWJOJUIO 9 27 m SOSUUOPI009 SOIAINS US SOSILW JUOS 5401 So m 1n9 99S INE suep US SOSILW UO suooe s p 99UPSSIEUUOI an INS 5 155 sa SOSN9 JUOWEIIPOUU SIN9119 s p yu w jeusIis l Inod jU219J94 H ojues S IpED E S UBUDIOS S D IV E 30 Joiunf 5 E 91 E aloewueud US sjueipniy E oleuJeud ue H s ualseueud E BIONS S euuOIssajoud s p UO EWIOJU 01 91 51 000 m U 9SIL ES p IAINS np uoneuu u nooq m sn yu uupolp uu ua asid ej uoneqoll UIE D SUOIJ2E P Uejd m 9 189 5 195 UONCWJOJUIOIOJ 27 m SO9UUOPJOOD SOIAINS US 59911 JUOS Ol we p SUON9 S m 26 8 L6 s Bed f Bed api
4. uoneonp p uonesieidsou juepued gioewueud sewwelbold m uoeWoyu enbs1i usd sinayesedaid m l O PIA y N u q Sl1u ulEolp ui gloewueyd ua SIUEIPNIZ m olpne 6 od 4u ned d s p besn uoq uns 1 6 1 4 seule S Nh pi 405 sjuaned siualjed s p uonpul s usiseweyd m s n nbeid syuaned s p s p UOHEULO UL SUN Jue O UL JUaINSse ques 6009 uoneulloylu p Suoddns m 859 SUORETIS 591 H SjeuuoIsseo1d 301 Wingo 1odde1 SUIOS s ylun sel suep nbnEu 1s s aisies B9SIJEWJOJU uondiuoseid 994e l 118929 seo so9e d 1 Sil XNeL m UOHESHEUWOJUL l sams eouejsui no jeu UE UO 582 l jou yu ul lold p ofod adnolg uoneedo jofo1d ue 1819 SUOIUN J Ad E 1 9e4e 114 sud aje duuoo uonesyews0j a1dde unod ind uoneuuoyulp s ul s4s 57 sulos S llun s p suep JS sn ju wesp u ul un p JUESOdSIP syu w ssijq SUIOS s p siqesuodsey m TAINS SP NEEL M oeld ue so uonduos ld sud ej xne 159 140 1 104 un s lun s p lsiN Badns Seieuo s p m El 9p UONESHELUJOJUI 7 m
5. JUsWOW ny E jyuoljed uoneiedaid uondi19S914 l administration doivent garantir les 5 B le bon patient le bon m dicament la bonne dose la bonne voie et le bon moment Rappel UOI 9E SIJES p SJUSU9 86 l administration des m dicaments ion pour 1 erifica r Check list et double v Cpu 5 G SIEPOW 91121009 SE l suep se ej suep H un m y q ju wnoop NP OSJ A J9 s l 28418 S9UEp109U09 E il nbsiol s ej suep FY un m n lt 00040044040402 El LI LI 0 L L m yu ned np yy ny 250 5 Em mlu min mimi m 00 104 0210 00 0 Blu mimi mim lim ml Ell 1 25 1241 2211 Ela hi 21 uoneiedoid j020 Old Z 2 ainjyeubis L HOOU9 oinjyeubis l 9906 yuenilp soq Od s 190 n nbn no 2 4 uoneounu pi p 181109 uoisnyod ej JUBWEDIPSW u nb 310A soq xf jua waye np nor WON yu ned m pi l02020 ci 562 l 2 sanbijddy SUOHE NH A
6. oudoidde IAINS un uon 21SIUIWPE 5 uonEsu dsip uondluos ld uonesiunoss un 4 91 enbsu g 514 m SUOISI99 1d ulel s uoneA 19SGO senbsi s p uons b m jqesuods y m SUIOS SOP Ip NO TINMISO EI EV m lqes uodsa m 1U BA inb no SINIG4INO m I O El 3u pis lci m quejues 01d91 NO m SAV SVH S9ELISIULP JU9WND0G m anbsi e 51 s p 91817 ANNES 104 el fold SUONU AUOD Inci 404 JNO EI SP SUOIUNSJ Ad m abieyo ue asiid el s p uons b ej uo Eloll ule p nbnlloci m UoneEsneulolul 4 s sn lu ulEolp ul Sinaia S P asAjeue SJO Ss lull p 01 suonoe S 4 S lO2 0 01d 8 s inp oolud xne S1UBALLIB XnE ATnOU s p 5 195 SOP El enbsu e suone ndod s l onbsu e SJUDWEIIPSLU s p uo ESII I 3 401 5 ej sud woo 4 oBieuo ue asd ej op enbeyo e s roosse senbsi s p UORU A Ld ej 4 UOIeO I
7. E lilenb jqesuods y m SUIOS s p INSP8IIP NO IWHISD El je19u96 n puuop oo2 m SejueuBIOS Sepiy m JAI E ojues 5 m us SJUEIPN Z m s ualseueud E SJolunf sinajdu9s214 H Sinajd9S91d4 H El m juajeanbs no SWIGSAWOO 39 61 juspisaid J91 U09U91 e s uuosl d enbsu e 514 uonduos ud S2 090 014 H queoyos seo l s olunl se sed uondluos ld 21nP99014 m s liliqeu 91 s p s 7 m JUBLUESSI qGe 9 Suep Inan In Us 261eu9 U SLId uonesiuef JO p 21np29014 E UOI EJSIUILUPE P 18 01 01405 enbiun j10ddns un six H aoed U 1 5 SEsijenjoe S P BA uondu9s91d sjioddns seq m anbsi e sJuewe9ipou Se inod sludwoo A uondioseisd 5 S SSI ELUJO e 1 5 H 6p e 6z s bed sinajduosaid S D ajqwasua Inod 99ejd ue juos uondu s ld sapien suioddns s lb l saz E s q e oz juoned np ssnajuowe9ipouu asiid 514 QZ An d ap s uswWND0Gg An ld p SJUDWII9 3u ul lold q uoneinjon1 S uol e1s91dde p sju9w9 3 125 S EBNA qg Jo s u
8. Eupanthol LP Inexium Hemigoxine Digoxine sol buv 5 ug 0 1mL Fungizone Fungizone sol buv 100mg mL Modopar Modopar 125 pour solution buvable Heptamyl Heptamyl sol buv 30 5 Tardyferon Fumafer poudre Tardyferon B9 Fumafer poudre Speciafolfine Th saurus des protocoles th rapeutiques m dicamenteux infirmiers N m O N oO Le manque de standardisation des pratiques des infirmier re s produit des carts dans la prise en charge des patients en particulier pour les pratiques d administration des m dicaments risque diff rentes m thodes de calcul diff rentes m thodes de pr paration diff rentes techniques d administration cohabitent Le programme IPAQSS de la HAS recommande la cr ation d un thesaurus des protocoles m dicamenteux partag Ces protocoles doivent bien sur toujours tre confront s aux besoins sp cifiques du patient auquel on les destine en vue de r ajustement ventuel Malgr la sp cificit de chaque traitement il appara t indispensable de cr er un r pertoire des proc dures d administration des m dicaments et de prise en charge th rapeutique Th saurus des protocoles th rapeutiques m dicamenteux infirmiers A D finition C est un recueil documentaire sur un domaine de connaissance donn ici les pratiques des infirmier re s Ensemble des protocoles li es l administration du m dicame
9. X S UESSIEU WOUSId WON yu ned np uone nunu pi 7 ignes Cons tems ttant de valider les ion perme ts de satisfact 7 emen El 7 uoneledoaid Juoljed uonjdi19S914 Y 2 euuosJod UONNIIP El p uonouo Uolsnu d 7 09191 oun Jed 189 US SS HA E 9 SJUOLU9 9 uoIsnyod ej N D PUS i snjog SS HA ej 4 C uoisnu d uoewwepod e S ouuop f bml nbn saiusiet Saljoweled D 8 fonbinod Voyniysucost ep seo UJ asodsip ef ue uo eS 19 osiulupe jUuswedIpow uiu OF b oouonbaou E np oouenbal ej je ane uened un suep d 3s 4 01 118400 b 27777 JO 91I210H 0 ne eououue f 6 m sed us uoneJedaid e7 5 D o El UOJ S en nbiu leb UOljeJJSIUILUPE jJouwiod juoned l El S8AE SJUEPIOOUOS 1S li l m HEHSIUTUPE P 7 ej e SWIOJUOD JS uoneledald e i m np nblull uonenys eq nbipul 3S 1 27 m O S E sop el zuenjip SUdWO uolsnH d pinbil np n n n A uonniip ej sop ej uns sjuawaye JUENIIP SWNIOA l 19 wou 4 onbinog 80 euuop eu 5e nbn
10. S m uone ns Au p uoneuan nns UOEASIUILUPE aujenb ins juowwejou SIEI jso Juaweolpaw np JIN9119 np anbipouad pne un uonero idde p s u ul l4 128 M thodologie de recherche documentaire Dans un premier temps la recherche documentaire a port sur l identification des recommandations de bonnes pratiques d administration des m dicaments l h pital et sur les outils permettant l am lioration de la s curit de l administration des m dicaments l h pital La redaction du guide n a pas fait l objet d une revue syst matique de la litt rature mais la m thode de recherche consiste en une m thode proche du benchmarking Un travail pr paratoire d analyse et de synth se bibliographique a t confi un charg de mission 0 0 Sources Les sites Internet des agences ou organismes fran ais et internationaux dont l une des missions est l am lioration de la qualit et de la s curit des soins Haute Autorit de Sante http www has sante fr Minist re de la Sante et des Solidarit s http www sante gouv fr Mission nationale d expertise et d audit hospitalier http www meah sante gouv fr Soci t fran aise de pharmacie clinique http adiph org sfpc Syndicat national des pharmaciens des tablissements publics de sant http vvvvvv synprefh org World alliance for patient safety http www w
11. enbsu g syueuue9 ID UI UOISISAUOI ap sejqe e 91 9 SI SUIOS ayes ej suep SJUSWE9IPOU s p UOIJEJISIU ILUpe Pp S2 090 01d ap JneSSe 9 SUIOS S llun s suep e HOULE I uons b ShU9J9JoH m eidns SJUSWE9IPOUU s p ne uon s f e e lp p jeuuosied np sod 9914 m SUIOS p s hun S UBLUCDIDSW s p jusWabuUe s IPJEPUE S 21nP29014 m S9J SIUILUPE uou 51 SBP INd El E ino l 539421 m SVH nbsu e 9100 S JUOP SJUOWE9IPAUU s p uoe SIUILUDE P S21090 014 m SIUIUUPE D 18 01 01405 enbiun 40 m 1104 55 4 suep us sn UoWe9Ipouu ua asiid uonesiuebhio p m lhM pi s onbsu e sJueLue9Ipalu SJUSUIE9IpaUU s p jusWebue ne uons b e e lp p jeuuosiod UN m asipsepuels 159 onbsu e 514 9J9 CW 07 m 5 9 0155 xne sajqisseooe je 595 1 S DP EA JUOS s u wnoop 502 m 191 SIUIWpE e s sop s p uonelJedald ej aun juenjoul nbs g syu w
12. Recommandation d actions correctives e d finition des si cart d tect responsabilit s gt Planification R alisation d une 4 PE revue annuelle 40 Flan d action sur 4 le processus Mise en uvre A d administration d actions pr ventives di Am li orer PI os er des m dicaments nis o Xo Obiectif s defini s Moyen s defini s Conduite de l am lioration continue Sensibilisation Formation Mesure et wot ON surveillance Evaluer ee indicateurs audits A a Formalisation du outils etc processus Dispositif de _ N V rification d claration interne e de la conformit des EM Partie N Parties r glementaire dysfonctionnements 283 valuation des Analyse A 4 pratiques Tra abilit tude des risques REMED etc 7 REMED etc Bilan gt CME Choix des outils Plan d action Figure 1 D marche d am lioration continue de la qualit et de la s curit Comment utiliser ce guide gt qui s adresse ce guide Ce guide concerne tous les professionnels administratifs pharmaciens prescripteurs infirmier re s aides soignants coordonnateurs de risque etc patient et entourage impliqu s dans la prise en charge m dicamenteuse et souhaitant valuer les pratiques professionnelles et organisationnelles gt Mode d emploi Ce guide est destin tre utilis de pr f
13. An d ap s 3u ul l 3u ul lold q uoneBnseaul p n ulu d uoneuan nns uonero idde p s 3u ul l4 122 SIL xne siwa s nbi n veweyd S AEB P 21QUOU 4 SulOS q S SNSJ9A 5 195 s p q nd Ssuewedinbe s p SO9UEUSJUIELU IAINS q 104 s hn s p ne lqe dVNV AVSI 4 8 uewe9ipeuu np uonens ulupe uonesedaid ej uons b el 2921 ej INS w GVH 3 5 suondu9s91d s p 9921 El INS swa Z SO JIAN9E Sa SUeP juoned np J8ISSOP np snus ej uns JN8 9IpUI I ND Y m INng2 uodde m yyeyjenb je UeNb ians un un p do e JUsWass qe 9 UI9S ne sn lu ulseolp ul 1S suojejsaid s npoid S D SJUOWE9IDOU s p besn uoq np S 2 AB U M UO UA JUBW wejou syyeyjenb 76 Syjeyjuenb uonjenjenrs p SJOU s ldul xz4 m eldns 12 FIND INd Woddey m oBJeus stid e7 m sunajeoipul p IAINS un q eoz aounsse s Ud juoljed Np J8ISSOp l suep liliqe el e7 m aoddns nusjuo9 lql 4n lqo in nis 1S E 201 sjuaijed 5 01950 m esa sd 29 amp 19 seabed opins 5 M
14. UolsnH d b 6 ie i uolnsuos sed ug p nb l yenip l os 19 x jueua uos pe sop sinojeo s 157710 2 seo ud Jalnonsed us 1 suonemis p p sin p 191 SIUILUpeE e 1 sue HSIUIUIDE asijeos af uonninsuoo l 560 ug VM 0 SOD uuog muenb no uore nu ou0 e 4 soq Q esop juened juawayeba ne sououue f eujsiuluupe p JUEAY d Z HM A sods p l 489 9 seo T S SW jueu9 uo onbsu sio ld y SJUOWP9IPOU s p SE l sueq uoe ip i so sop eJ m s 8 T 5 yon onbiuaje e7 E 51 n QOLUMUOA UI SP SEJ ug 6 2557 j a nBique o InI ea inb juewe9ipou juened s bey nbn 1 eJ uog 5 ne xuouue nsiululpE D 10EAV uonduoseid 2755 ni lqISII 1S JUSLUeDIPSW Np wou o e e puodsa1109 ynpoid 87 Tu ILE El l s q IS BIDOSSE P SUOI JEPUBLULUODSL OOUESSIEU NX 25 uoneoynuapip Bey nbn ej WOUdId WOU
15. un us nbyn veweyd np sod U21 i m SUIOS S ll n Inci saseuldiosipanid suolun s p Buluueld m SUIOS Q SA SIIE UONEULO m UONCWIO syoddns suwuwei6ol4 m UE U O seo l SJIJUSPI JS SUIOS PUN US nbyn veweyd 14 UN m s sn lu uu B9IPOUU SIN91J9 UONUSsAeId ej E sjauuoiss zosd s p UORES IQISU S suole s p S X m UONESITEWUOJUI g S lOOSSE siidwoo A s sn zu w BOIPSLWW SIN8118 UOIjUSA9Id el 8 sj uuoiss zosd s p uo suo1pe SOP S X m 06 e GZ s bed IZ bed apins S U LI JUOS s sn u u bolp uu Ssin9119 p anbsu ne s uuolss yoid S D UOICULIOL UONRBSIIIQISU S suoje sag cz eoz esdns 12 SJUSUIBIIPAUU s seq xne S299V m SIhno s p uohesilen oe UOISNHIIP 2 m UONEJSIUILUPE P S lO20101ci m anbsu e 5 uondu9s91d S2 090 014 m s nbnn de uls yooo olci m SUOIINJSQNS s p SPINS m nbnn del u JOA m SJeuuoIssao1d xne Se qISS299 ja sesijenjoe JUOS SJNO S m gques ep ej sed Sasiu0991d sino sJueuu UONEJSIUILUPE E q enbnneseuweud asfjeue e je uondluos ld ej e OPIE P SIihno S X
16. Privilegier les seringues pr tes l emploi Abaques de choix de la seringue en fonction du d bit en PCA Mise en place d un carnet de tra abilit du calcul de dose Achat de smart pompes E learning sur le calcul de dose Informatisation du calcul de dose en soins Realuster lors de la mise en route de certains traitements Focus sur la notion de d trompeur Le principe du detrompage est d viter une erreur le detrompage peut porter sur la pr vention la d tection la limitation des consequences des erreurs Exemples Connecteurs des prises de gaz m dicaux Code couleur des seringues d anesth sie Marquage du c t op rer Port d un bracelet d identification Source Saint Maurice G et al Comprendre la notion de d trompage Ann fr Anesth Reanim 2010 doi 10 1016 jj annfar 2010 10 014 Focus sur la technologie smart pompes smart pumps Elle a ete d velopp e dans le but d augmenter la s curit d administration des m dicaments elle contient donc une biblioth que de m dicaments avec des limites minimales et maximales de concentration et de d bit un syst me d alerte elle permet de supprimer les calculs de s lectionner le m dicament d int grer des messages a but informatique a l attention du soignant Source Incidents de perfusion aux soins intensifs de p diatrie existe t il un lien entre les alarmes d occlusion et des incompatibilites m dicamen
17. Administrer les m dicaments s par ment afin d viter l obstruction de la sonde et les interactions m dicamenteuses gt Formaliser l administration ent rale en particulier l administration s par e des m dicaments administr s et r alisation des rin ages interm diaires Favoriser les formes liquides Diluer toutes les formes liquides visqueuses avant administration Se r f rer la liste des comprim s non s cables et non broyables Dans la mesure du possible faire pr parer en PUI tiqueter les voies d abord Fiche 4 Administration en anesth sie r animation La Soci t Fran aise d anesthesie et de reanimation a publi un texte concernant des recommandations sur la pr vention des erreurs m dicamenteuses en anesth sie 15 Principaux enjeux 15 Le bon m dicament les seringues et les ampoules repr sentent 50 des erreurs et rel vent essentiellement dans 62 des d une confusion de sp cialit Lors de confusion de sp cialit s l erreur survient dans 55 des cas au moment de l administration erreur de seringue et dans 45 pendant la reconstitution erreur de sp cialit erreur d tiquetage Le bon dosage 11 des erreurs repr sentent une erreur de concentration du m dicament gt Le bon dispositif m dical d administration 26 des erreurs d anesth sie sont li es aux dispositifs La bonne voie d administration 14 de
18. Ce mod le illustre les points sensibles sur lesquels la double v rification est importante 2 odwuod s10A 911e210u nuowesipouwunuoned 2 9SOP 9p N92 29 np 1 2 UUOISS Old pul 9 1 Iq25e1 ej 191NSSE Ud SS IA L E IOA uuOQ ej Ans 4JUsWOW uoq ne 4u ned uoq ne uoneqns ulunpvy 6 uond os sdnu ned 2 ej p UOHE LL A uoneledaid ej ap AnonBlA u soinp9a9oid s l uoyes uoneledaid ulos q IS sop m le 6 Juowe9sipauwu uond19s91d 99UPPIOIUO9 JDIJIA SUIOS 9 1UN El SUED JUSWPDIPIW np 9 99 09 uondu9s9o1djuened 99UPPIOIUO9 19HH9A je p wu uondu9s91d upss euuo OP Slld 55 l l un p nU AIDS El J8 JIAS P jUeye ed uonelodn981 BUN 159 195 puz T 1onbinoq ajuepusdapul U05e ulos q IS ap sjnojeo Sa sess o u IS uolsnu d e ouwuasi s uonewWwesboid euuoq uewuou uoq 0101 uuoq 4u0 ned uoq S SE Sa 194909 u ned ne uonessiuiwpe JUeAY pupno Z odeja anod juered np ej sueg L odeja anod
19. Joint Commission Preventing pediatric medication errors Sentinel Event Alert 39 Oakbrook Terrace Joint Commission 2008 Joint Commission Speak up help prevent errors in your care Oakbrook Terrace Joint Commission 2009 http www jointcommission org assets 1 6 speakup pdf Joint Commission Accreditation program Hospital National Patient Safety Goals Oakbrook Terrace Joint Commission 2011 http www jointcommission org assets 1 6 2011_N PSGs HAPpdf Kalish BJ Aebersold M Interruptions and Multitasking in Nursing Care J Qual Pract Saf 2010 36 3 126 32 139 140 91 92 93 94 99 96 97 98 99 100 101 Kelowna and District Society for Connumity Living Medication administration Policy Kelowna KDSCL 2009 http www kdscl bc ca New 20Manual Medication 20Administra tion 20Policy doc Kirklees Infection Control Team Hooper J Nursing guidelines for safe professional practice handling and administration of cytotoxic drugs London NHS 2007 Kliger J Blegen MA Gootee D O Neil E Empowering frontline nurses a structured intervention enables nurses to improve medication administration accuracy Jt Comm J Qual Patient Saf 2009 35 12 604 12 Kuchake VG Review on medication errors 2008 Lane R Stanton NA Harrison D Applying hierar chical task analysis to medication administration errors Appl Ergon 2006 37 5 669 79 Lapointe C Vidal B Lux M Approvi
20. SE l suep se ej suep H un m y q iueuin20p NP OSJOA 32 H HH A R S l 9818 S9UBpIOOU09 e A Inbsio se el suep FH un apen q SUUOSJAd J s uiupe sed eu llESS O U S9 SIAC UN UOU IS LJ UON D MO HULO UOO uolsnu d SesjoweJed aouanbal SI0A J81SIUIWPE e 3 240 WON yu ned 1 SPO l UOHDEOHL A lqnop ip oold ej sanbijddy L UOI JEI JSIUIWIPY uoljeiedaid uondlu s ld SUODEONL A Z inubis L H9OU9 oinjyeubis 1490 SUUNIOA G 5 6 19EN JUBNIIG 5besoq Queoyos Sed l splod piepue s 21090014 uoneled9id4 211210 eJe g S 9 X S 9uessIeu WOU Id WON yu ned np uo e31 1 U P uoneounu pi p n nbn 181109 89 s par 7 ignes 1onbinod jo JOJJSIULUPE e JUOWE9IPOU np ej je eineu juoned ne sououue 191SIUILUPE P 3UEAV m uonouo U El g 5 5109 S uonnisuoo 580 ug dou El 0 oualBAU 9848 jqedwo 1e12p un suep d 3s Uoln sU0981 sed
21. Supprime les ruptures de stock m S curise et rationalise les op rations Principes Chaque casier contient un volume estim suffisant pour un cycle de r approvisionnement par exemple une semaine Lun des casiers est muni d une tiquette avec code barres Quand le casier est vide le personnel place l tiquette sur un rail pr vu a cet effet Pendant la dur e n cessaire au r approvisionnement le contenu du second casier est utilis Les tiquettes plac es sur les rails de commandes sont scann es p riodiquement l aide d un lecteur optique Int r ts m Diminution du stock m Diminution des erreurs de commande m Meilleure rotation du stock m Diminution des p rim s etc Principaux enjeux le bon patient le bon m dicament la bonne dose la bonne concentration la bonne posologie selon les bonnes r gles d hygi ne et le Resume des Caract ristiques du Produit RCP Pr conisations EEEE E EE O EEE E L hygiene porte sur Les mains Les locaux les surfaces Les quipements La tenue professionnelle Dispositions g n rales Favoriser si possible la centralisation des pr parations Faire r aliser par la pharmacie les pr parations magistrales si besoin R aliser une seule pr paration la fois pour un patient donn Une seule IDE assure la pr paration viter toute interruption durant la pr paration el Point critique Pr paration ou reconstitution extemporan
22. UONHEJSIULUPE P s j090 01d S p 8 SIX9 m SJUSUWB9IPOU s p uone ns ulupe p sel SIIEULO e 1 5 m 128 Le Seed aping aasiueblo 80 992 1 9711929221 El 19 S lul p JUOS SJUOWE9IPAU uol PASIUILUPE p Se 6ei S T SUIOS un US uond 9 ej uonesiueB1o ej E UOSIEJAI El 10dSUe1 np sjqesuodse ayiiqe el PlOuy np euleus nbn uul u upu uo u l54u SOJUBAINS Soouobixe xne puod naud s 1 1U1 p enbsio juened np l no SUIOS SaJIUNn S l 9 SJUBLUCDIDSW JUSUWISUIWIOU9E 7 Ul 39 DJING SUOISI991d UIE LI S uonPAs sqO J91 U09U91 e s auuOSI9d 97e lllA SOUIDIJJO Sa1le e Ss91d S9 DOPAC SUOHNU AUO E uu 39 ins el SH20 JS s p uonesiwdo 4 1 s puew p xne SUOG L ej s n zes jyn xne S IOBSUOD SO UONEUWUIOJUI 4 GVH ue u ned np l no sulos S llun S 5 SJU W e Ip wu 4 UOIEJJSIUILUPR juswOW ne nbsnf uoneolunu pi INS jUe 10dU09 Ue ISSO9OU l SJUBWEDIPSLU s p 91IE IUN JUSUISUUONHIPUON np 4 auoBin sulos q nod uoneqop ej 4 Ul 39 ins 26 8 Le seabed apin5 SOIUH9P
23. asioeid w d OW zueu zuo anbsi uoe jSe sop 67 m e 9 4 s p sed l sueq JuUepsJONUOD 5 5e nbn l s enbiusjeb e7 m onbinod nsiulupe n uonnisuoo SE uq anii InI ea inb juowe9ipou l juened s ez nby i ynpoid uog ne sououue f esjsiuluupe p JUeAY 777 4191 15 JUSWE9IPOU np wou puodsa1109 ynpoud 37 iqisil is IPS Tu El ulos q IS 55 SUoljesIU0991d gouessieu xne SWIOJUOD s ej WOU Se UOS un 1 sayood sueAowW s nne p Jed 9 1 U9p 405 sonbulias sejqeyolul S 57 d UOQ l urew US HOAB DP 91nSSE U f EH juoned nu pi 1u ned uog HH A l liliqissodul p seo ug Jjuoed ne oouessieu woussd wou juened np uoneounu pi uuoq ej 1 9 sed aunay uuoq ej g 4u ned np 18ISSOP uoq 7 emen El 7 avant d administrer quelque m dicament que ce soit les professionnels concern nne no Jelnid yoddns l INS 159 uonduos ld e7 E of
24. fran aise d anesth sie et de r animation Aulagnier G Dewachter P Diemunsch P Garnerin P Latourte M et al Pr vention des erreurs m dicamen teuses en anesth sie Recommandations de la SFAR Paris SFAR 2006 http www sfar org docs articles preverreur medic recos pdf 14 15 16 17 18 19 Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins tude d impact organisationnel et conomique de la s curisation du circuit du m dicament dans les tablissements de sant Rapport d tude Paris Minist re de la sant et des sports 2009 http www sante gouv fr IMG pdf RAPPORT NATIONAL SECURIMED pdf Haute Autorit de Sant Manuel de certification des tablissements de sant V2010 Saint Denis La Plaine HAS 2009 Mission nationale d expertise et d audit hospitaliers Laborie H Woynar S Organisation et s curisation du circuit du m dicament Approfondissement Paris MEAH 2008 Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Le guichet erreurs m dicamenteuses bilan d activit de l ann e 2009 Saint Denis Afssaps 2010 Soci t fran aise de pharmacie clinique Schmitt E Antier D Bernheim C Dufay E Husson MC et al Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse Pessac SFPC 2006 Soci t fran aise de pharmacie clinique Revue des erreurs li es aux m dicaments et aux dispositifs associ s REMED Pessac SFPC 2008 Partie 2 Mettre
25. m cz o6ed LZ 2 69 6p 662 s bed p no SJeuuoIsseo1d s p UOIJISOASIp ej E SIL JUOS S DIIPA Ja sasijenjoe UORESSIUIUPE Se UO S 011011253010 El SIhno s q yues syu w ss jqe s p uo1 e91 1 139 jonuew np LLOZ UOISIA9I enbixe 9 uonduos ld ej anod s uuoq SUOISI99 1d ulea S uOHeAI9SQO us uo SEO l UOI ESI JEWOJU 4 9 W0D m UOIJELUJOJUI P 5 9 5 s p sjqesuodsey m eidns J91 U09U91 e s uuos d Sed Seqolid SIIWOD np SUOIUNSJ Ad m UOIJEWJOJUI P s ul sAS s p CPLUBUDS m esha uewe9Ipau ue asiid uonesneuuolulp lold m eylueld s np juetuselo dep 27 m UO CWJOJUI p UH S S np sn lip ew yos ne 150 loild 29 m ue stid ej uo eSIJEWJOJUI P un six m JUH9P 1S0 490 uol PULIOJUI P SW8JSAS ne sn absieyo sud ej uon ES eEWIOqUI p Jalosd 87 3 eoz juoned np ssnajuowe9ipou us 514 juowusBeuen 602 An lsd shu u n ooq
26. m Utiliser des tiquettes autocollantes pr imprim es mentionnant la d nomination commune DC du m dicament m R server un emplacement libre a la mention de la concentration du m dicament dont l unit est pr imprim e m Utiliser le syst me d tiquetage des seringues 16 qui repose sur les codes internationaux de couleurs et de trames correspondant aux diff rentes classes pharmacologiques M valuer l int r t des caract res d accroche exemples DOBUTamine DOPAmine ATROpine aPROTInine gt Les plateaux Les probl mes Source M Khaled La pr paration a l avance V Bouche Les pratiques diff rentes selon les quipes Hospices civils de Lyon L utilisation de mat riel non adapt Les pr conisations m viter la pr sence de plusieurs concentrations du m me m dicament sur un m me plateau d anesth sie sauf n cessit absolue m Ranger les seringues pr par es dans les plateaux selon un plan pr d fini commun toute la structure m Pr parer extemporanement les plateaux pour chaque anesth sie et chaque patient Ces plateaux d anesthesie doivent tre prot g s et porter la date et l heure de pr paration ainsi que l identification du pr parateur gt Les voies Les probl mes m Plusieurs voies cohabitent Les dispositifs m dicaux ne sont pas adapt s Les d viances de pratiques m Plusieurs types d anesthesie sont prendre en compte Les p
27. un p SNUBAINS ej J8 IA9 P JUeyewWod uoelodn9e1 SUN 3S 191 El ooUe IBIA ej 1ajueuwuBne p uonensiulupe I ej Jounsse s UY 1onbinoq Hess o u IS uolsnu d e awa SAs uoneuuwelfoid uuoq aseiou uoq uondu9sald uuoq u ned UO 151 e S SEO S l 190909 u ned ne UONEJISIUILUPE JUeAY pupno edeja anod ned np lil ny Z9 s de Se SUIOS ap 65 ej sueq du nunuo uolsnuH d IS SUUOQ El SIOA SUUOQ sop uuoq ej Dbesop wou jueWe9Ipelu uoq 8 01 uuoq 3 ned uoq IAS Od 2 D 1080 OJAN9E p Sin s s p l s ne UONEJJSIUILUPE 1ed 59 9 s SNOL NO 79 ion Double v rification erifica r La double v rification s integre dans une d marche li e a la gestion du risque comme un outil de pr vention et de r cup ration gt 2 Q D O Double v rification A D finition Il s agit d un syst me de contr le crois sur des crit res d administration entre 2 professionnels de soins r alis de fa on ind pendante B Objectifs pr venir les erreurs m dicamenteuses au cours de l admini
28. vos pratiques Quel que soit le secteur d activit dans lequel vous tes les bonnes pratiques du processus global restent des points incontournables v rifier Mettre la disposition des quipes des outils d autocontr le pour l administration des m dicaments Consulter la partie 3 Boite outils vous pouvez vous servir du M mo outil de poche affiche et choisir un exemple de check list Les outils sont donn s titre d exemple ils peuvent tre adapt s votre pratique valuer les points critiques du processus d administration des m dicaments Apr s avoir observ et d crit votre processus consulter la partie 2 descriptif des tapes du processus d administration et comparer vos pratiques Puis consulter les points critiques de la partie 2 Prenez galement en compte les r sultats de vos d clarations internes d EM pour ventuellement rep rer d autres points critiques Associer le patient et ou son entourage la s curisation de sa prise en charge m dicamenteuse Consulter la fiche patient dans la partie 3 Bo te outils Consulter galement la fiche pour les professionnels dans la partie 3 Bo te outils afin de sensibiliser et partager avec le personnel soignant sur cette question S auto valuer partir du guide Toutes les fiches de la partie 2 Pr venir les erreurs m dicamenteuses vous permettent de vous valuer en comparant vos prat
29. 34 La National Patient Safety Agency NPSA a re u environ 800 rapports par mois relatifs aux m dicaments injectables entre janvier 2005 et juin 2006 ce qui repr sente environ 24 du nombre total d incidents m dicamenteux 32 Principaux enjeux La bonne dose les erreurs signal es sur les pr parations injectables repr sentent jusqu 62 des EIG 35 1 perfusion 10 pr sente un risque 36 gt Le bon d bit les erreurs de d bit repr sentent jusqu 73 des erreurs sur injectables 37 l utilisation des pompes augmente ce risque La bonne voie les erreurs sont augmentees par la pr sence de voies multiples mal tiquet es Des erreurs fatales sont identifi es entre la voie ent rale et la voie parent rale 34 Le bon produit tous les m dicaments peuvent tre l origine d ElM il n existe pas de classe particuli re n anmoins l OMS associ e a la Joint Commission pr cise que certaines classes peuvent tre l origine d v nements graves du fait de leur marge th rapeutique troite 38 dans 2 3 des cas le d bit des injectables n est pas conforme au RCP 36 et 1 3 des EIM sont des erreurs de produit et ou diluant 35 gt Les bonnes r gles d hygi ne elles repr sentent un risque tr s important bien que rentrant dans les v nements infectieux nosocomiaux et sont rapprocher des d viances de pratiques 39 l ments contributifs majeurs m Diff rentes tapes cons
30. L analyse de la litt rature nous a conduits identifier la strategie g n rale de maitrise de l erreur m dicamenteuse 1 Comment identifier les probl mes l tape d administration selon une approche processus la description de cette tape constitue un pr alable qui vise la simplifier et la standardiser identifier le s processus les lieux les m dicaments et les formes d administration pour lesquels il existe des sp cificit s e identifier les points critiques du processus 2 Comment pr venir e proposer des reperes de bonne pratique sur les enjeux identifies proposer des outils de pr vention de d tection et de recuperation 3 Comment suivre et mesurer e mener des audits en comparant les pratiques aux fiches dans la partie 2 du guide notamment a l aide du crit re de la V2010 organiser le dispositif de recueil et d analyse des v nements ind sirables La loi H pital Patients Sant et Territoires HPST pr voit que les tablissements de sant ES d finissent et mettent en uvre une politique du m dicament Dans ce cadre le guide est galement un outil de management et s inscrit dans la d marche d am lioration continue de la qualit et de la s curit figure 1 de PES dans une d marche globale Engagement de la direction D finition de la politique Pilotage 5757757 de la prise en charge m dicamenteuse pluridisciplinaire R glementation Mise en uvre
31. Lorent S Lhoir C Administration des m dicaments par sonde d alimentation ent rale tre ou ne pas tre broye Bruxelles AFPHB 2007 http www afphb be doc afphb grtr medicsonde Admin istration 20des 20mM C3 AIdicaments 20 par 20sonde 20pour 20site 20AF PHB pdf National Patient Safety Agency Promoting safer mea surement and administration of liquid medicines via oral and other enteral routes London NPSA 2007 http www nrls nosa nhs uk resources entryid45 59808 15 14 15 16 r 18 19 20 21 22 Doucet J Caussin M Jouini C Adam M Reynero N Philippe S et al Administration non conventionnelle des medicaments ecrasement des comprimes ouverture des g lules Etude prospective et proposi tions Saint Denis La Plaine HAS 2009 http www has sante fr portail upload docs application pdf 2011 05 14 medicaments ecrases doucet valide chu rouen 18 13 11 pdf Caussin M Jouini C Adam M Reynero N Philippe S Colombier AS et al M dicaments cras s une pratique artisanale fr quente chez les personnes g es mais avec un risque iatrog ne potentiel abstract Rev Med Interne 2009 30 Suppl 4 S346 Garnerin P Piriou V Devvachter P Aulagnier G Diemunsch P Pr vention des erreurs m dicamen teuses en anesth sie Recommandation Ann Fr Anesth R anim 2007 26 3 270 3 Organisation internationale de normalisation ISO 26825 2008 Mat riel d anesth sie et
32. Ordre des infirmi res et infirmiers de l Ontario L administration des m dicaments dition r vis e 2008 Toronto CNO 2008 http www cno org Global docs prac 51007 MedStds pdf Organisation internationale de normalisation ISO 26825 2008 Mat riel d anesth sie et de r animation respiratoire Etiquettes appos es par l utilisateur sur les seringues contenant des m dicaments utilis s pendant l anesth sie couleurs aspect et propri t s ISO 2008 Pape TM Guerra DM Muzquiz M Bryant JB Ingram M Schranner B et al Innovative approaches to reducing nurses distractions during medication administration J Contin Educ Nurs 2005 36 3 108 16 Pepin J Les m dicaments haut risque Pharmactuel 2009 42 2 142 6 Programme de gestion th rapeutique des m di caments Revue de litterature et recommanda tions sur la s curit dans l utilisation de l h parine et des h parines de faible poids mol culaire Qu bec PGTM 2007 http www pgtm qc ca documentation FSW Heparine Securite PGTM 20070531 pdf Quenon JL de Sarasqueta AM Evaluation de la securite du circuit du medicament dans 19 tablissements de sant Aquitains Projet SECURIMED Risques Qual 2006 3 4 209 15 R seau pour l am lioration de qualit la gestion des risques et l valuation en sant de Maine et Loire L outil d valuation du circuit du m dicament 2009 http www aquares49 fr page circuit med2 html 141 142 129 1
33. Suppl 4 S346 Centre de coordination de lutte contre les infec tions nosocomiales Recommandations pour la manipulation des medicaments cytotoxiques dans les etablissements de sante Bordeaux CCLIN Sud Ouest 2002 http www cclin sudouest com recopdf cytotoxpdf pdf Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Pr paration et administration des m dicaments dans les unit s de soins Bonnes pratiques d hygi ne Bordeaux CCLIN Sud Ouest 2006 http www cclinsudouest com recopdf prep medicaments pdf Centre for Clinical Effectiveness Allen K Single or double checking of medications prior to adminis tration Evidence Request Clayton Victoria CCE 2006 http www southernhealth org au icms_ docs 1057 Check Medications pdf Centre Hospitalier D partemental Bonnes pratiques d administration des m dicaments La Roche sur Yon Centre Hospitalier D partemental 2011 http oharmacie hug ge ch ens conferences cours HUG2009 BPadministration pdf Chopard P Garnerin P Evaluation de la fiabilit du processus de dispensation des m dicaments Rapport pour le prix qualit HUG 2001 Gen ve H pitaux Universitaires de Gen ve 2011 http qualite hug ge ch library pdf journee qualite projets2001 14 PQ pdf Colleran Cook M Nurses six rights for safe medication administration http www massnurses org nursing resources nursing practice articles six rights Comite de coordination de l valuation
34. celle du Modopar LP 125 mg et celle du Prograf 5 mg qui est alors vide LIDE voyant la case vide pr l ve un sachet contenant une g lule de Modopar sur lequel il est inscrit Modopar LP 125 mg Elle met la g lule de Prograf 1mg avec dans le sachet et laisse le tout TIDE de nuit pour l administration pr vue 21h30 LIDE de nuit s interroge sur la forme et la couleur de la g lule de Modopar et va v rifier sur l armoire s curis e refait la m me manipulation lecture rapide que l IDE pr c dente et conclu qu il n y a pas d erreur elle pense que c est peut tre un g n rique avec un aspect diff rent Le lendemain matin le patient re oit 6mg de Prograf car l IDE en a trouve dans l autre armoire pharmacie D roulement des v nements 2 Suite La dose est augment e 7 mg deux fois par jour suite au r sultat puisqu il y a un sous dosage La nuit une coll gue vient aider l IDE la m me que la veille et celle ci voit le Modopar et demande de quoi il s agit l erreur est d couverte et signal e au senior de garde qui rectifie la dose et la baisse a nouveau a 6 mg deux fois par jour Les taux de tacrolimus restent bas 8 5 ug l le 23 11 J2 greffe 8 3 ug l le 24 11 J3 greffe et 7 ug l le 25 11 J4 greffe sans pr judice pour le patient Le patient est mut en chirurgie visc rale J6 Taux r siduels de tacrolimus cible th rapeutique 10 a 15ugll 23 11 10 23 11 10 24 11 10 25 11 10
35. d tachables pour s curiser la pratique partir de e pr conisations points clefs et outils qui orientent vos priorit s d action illustrations titre d exemple e focus sur certains sujets e quelques donn es pid miologiques Sommaire des fiches m Un rappel du processus de l administration qui constitue le socle de base incontournable quel que soit le type de prise en charge m Une fiche sur les points critiques identifi s du processus fiche 1 page 29 36 m Des fiches sp cifiques a des secteurs des produits des formes gal niques fiche 2 7 page 37 53 2 2 R gle des 5 B Les 5 B Le fil conducteur de la s curisation de l administration m dicamenteuse repose sur la r gle des 5 right 1 ou r gle des 5 B administrer au Bon patient le Bon m dicament la Bonne dose sur la Bonne voie au Bon moment 15 repr sentent des objectifs atteindre pour lesquels des strat gies sont d finies et mises en uvre Cette r gle volutive est un outil p dagogique de pr vention qui doit guider chaque action r alis e lors de l administration des m dicaments L une des conditions de r ussite de la mise en uvre de cette r gle consiste limiter les interruptions dans les t ches r alis es par les infirmi res Le bon patient S assurer que le bon m dicament va tre administr au bon patient verifier l identit du patient lors de chaque administration
36. de chariot quip de pupitre pour permettre la lecture des dossiers en regard de la prescription et garantir le contr le avant administration r gle des 3P Cause E m connaissance des m dicaments a haut risque de toxicit et jeune professionnel inexp rimente avec une information sur la Digoxine et son dispositif m dical incompl te Cause F absence d une liste affich e et connue des m dicaments haut niveau de risque 103 tudes de cas 1 Recommandations d action face la situation Proposition d actions d am lioration gt n 1 D clarer au guichet de l erreur m dicamenteuse de TAfssaps pour signaler la n cessit d un meilleur conditionnement et notamment la repr sentation sur la boite de la pipette doseuse pour mieux prendre conscience du dispositif m dical n cessaire gt n 2 Cr er une liste affich e et connue des m dicaments haut niveau de risque gt n 3 R aliser un double contr le par un tiers juste avant administration de la dose pour les m dicaments de la liste affich e des m dicaments haut niveau de risque gt n 4 Poursuivre le projet institutionnel figurant dans le projet d tablissement et dans le de la s curit th rapeutique avec mise en uvre de la dispensation d livrance nominative et pr paration des m dicaments en conditionnement unitaire voire en dose unitaire gt n 5 R p ter oralement chiffre par chiffre virgule ou point compris pour le
37. e Standardiser les r gles d etiquetage des pr parations En cas de graduation l tiquette est appos e de telle sorte que la graduation reste visuelle Utiliser le dispositif d adminis tration fourni dans le condition nement Am liorer l environnement de travail viter toute interruption de l IDE qui pr pare De pr f rence autant que possible l infirmi re qui pr pare est celle qui administre Mettre en place des 6 actions pour le calcul WV de dose Prendre le temps de bien lire l tiquette du produit pris dans de Punite de soins Utiliser le dispositif m dical appropri taille seringue veiller notamment utiliser des seringues adapt es a la voie ent rale Assurer la pr paration le plus pr s possible de Padministra tion selon le RCP Utiliser des abaques pour adapter la posologie Mettre disposition des protocoles th rapeutiques m dica menteux ciblant les modalit s de pr paration et d adminis tration les abaques les modalit s de surveillance etc Ne pas d conditionner les formes orales le m dicament doit rester identifiable jusqu l administration nom dosage p remption n de lot De pr f rence utiliser leconditionne ment unitaire Mettre en uvre les proc dures en vigueur en hygi ne m Mettre en uvre la proc dure d limination des d chets L tiquetage des formes injectables recon
38. e conna tre la proc dure en vigueur dans votre tablissement en cas d homonymie e utiliser 2 identifiants si l tat du patient le permet lui demander de se pr senter ses nom pr nom et date de naissance si l tat du patient ne le permet pas d autres moyens peuvent tre utilis s comme le bracelet d identification la photo dans certains secteurs etc 21 22 Le bon m dicament S assurer de donner au bon patient le m dicament prescrit la prescription doit tre r dig e pour le bon patient elle est lisible et conforme aux exigences r glementaires prendre le temps de lire de fa on attentive l tiquette notamment lors des 3 v rifications successives p au moment de la collecte du m dicament dans le stock du service armoire chariot etc y au moment de la pr paration reconstitution pilulier p et juste avant de donner le m dicament au patient dans sa chambre La bonne dose S assurer d administrer la bonne concentration dilution dose du m dicament prescrit e verifier les calculs de dose r alis s et si besoin faire v rifier par un autre professionnel Linfirmier ere doit connaitre les doses habituelles des medicaments e questionner le prescripteur ou le pharmacien lorsque la dose prescrite differe de la posologie habituelle la dose prescrite est adapt e au patient enfant personne g e insuffisant renal etc e une attention particuliere est portee l
39. e selon les pr conisations cit es pr c demment fournir au personnel l unit de mesure adapt e Les formes orales s ches cp g lule sachet Les probl mes Li e la prescription du 72 ou du de comprim m La forme gal nique peu ou non adapt e l ge de l enfant m Le d conditionnement des m dicaments e ouverture des g lules dispersion dans un aliment semi solide dissolution dans un liquide broyage des comprim s fractionnement Les pr conisations m R aliser la pr paration la pharmacie m Adapter la prescription aux dosages et formes gal niques existantes quand c est possible m Assurer l information des prescripteurs quant aux formes gal niques existantes les mieux adapt es l enfant b Liste de sp cialit s p diatriques gt Substitution ventuelle par le pharmacien Fournir la liste de comprim s qui ne doivent pas tre coup s broy s et dissous Mettre a disposition l instrument pour couper Mettre en place une proc dure de gestion des m dicaments non administr s Fournir un protocole de pr paration sp cifique la p diatrie qui respect les RCP Si dispersion ou dissolution veiller la prise compl te de la pr paration A Les formes injectables Les problemes Le fractionnement de dose m Le calcul de dose notamment la mesure des faibles volumes m La double dilution m La pr paration pour pousse seringue Les pr conisations F
40. http www has sante fr portail upload docs application pdf 2009 08 4 pages rmm juin 09 pdf Societe fran aise de pharmacie clinique Revue des erreurs li es aux m dicaments et aux dispositifs associ s REMED Pessac SFPC 2008 Mission nationale d expertise et d audit hospitaliers Am liorer la s curit des organisations de soins exploiter les retours d exp riences Paris MEAH 2008 http vvvvvv anap fr uploads tx sabasedocu SECURITE RADIO pdf Partie 4 Pour en savoir plus 96 Sommaire Partie 4 Pour en savoir plus 4 1 Donn es de la litt rature aa ca ee ase see eee eee 97 NE 97 0 m 97 gt Comprendre les barri res identifi es dans la litt rature 5 100 1000000 TEN oe 102 4 3 Foire aux questions r ponses FAQ 107 Fe SPP DIO eS 0 ee ee sin 109 Partie 4 Pour en savoir plus 4 1 Donn es de la litt rature Toutes les donn es suivantes sont issues d un travail de recherche bibliographique pr paratoire au groupe de travail gt Type d erreur Selon PAfssaps l erreur m dicamenteuse peut tre d finie comme av r e lorsqu elle r sulte en l administration au patient d un m dicament erron d une dose incorrecte par une mauvaise voie ou selon un mauvais sch ma th rapeutique etc potentielle si elle est intercept e avant l administration du produit au p
41. http www ismp org tools confuseddrugnames pdf De Giorgi S curit d administration et de pr para tion des m dicaments en p diatrie these Geneve Universite de Geneve Section des sciences pharma ceutiques 2005 http oharmacie hug ge ch ens mas diplome idg pdf Mission nationale d expertise et d audit hospitaliers Laborie H Woynar S Organisation et s curisation du circuit du m dicament Approfondissement Paris MEAH 2008 Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Etude d impact organisationnel et conomique de la s curisation du circuit du m dicament dans les tablissements de sant Rapport d tude Paris Minist re de la sant et des sports 2009 http www sante gouv fr IMG pdf RAPPORT NATIONAL SECURIMED pdf Societe francaise de pharmacie clinique Brion F Fontan JE Aubin F Naveau Ploux C Pediad obser vation du mesusage du m dicament en p diatrie les le ons en tirer Compte rendu de l atelier de Pharmacie clinique p diatrique du 26 juin 2002 Montpellier France Pessac SFPC 2002 Bonnabry P Innovations techniques en mati re de s curit des soins exemple du m dicament XI me journ e Risque s curit et m decine Gen ve 20 juin 2008 http pharmacie hug ge ch ens conferences pb anesth innov techniques08 pdf Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Preparation et administration des me dicaments dans les unites d
42. juos sjuaweoipaw s p uonesu ds p UOHESIIN28S el JUBINSSE sajljepow S T 3 s q e oz juoned np 961eu9 ua aSiid 514 802 An lsd shu u noq An d ap s3u ul 3u ul lold q uone ns Au p uoneuan on ns uonero idde p s u ul l4 126 SOWJOJUI JUOS US l 8 l je uondu9se1d oddns l INS 99921 18 nsiululpe 9 sed e u enbs107 m uonduos ld Loddns 1uEsinn ue 9 es JUeWou ne 1 sop 29921 189 SJUDLUCDIPSW UOIJEJJSIUILPE m SUIOS s lun s l SUEP JU9UW9110 29 E SISIOU9 SJ9ISSOP Bp S IBUV esdns u ned np s lssop np anus sn eorpul JUSW BOIDSLWW NP UOHEJSIUILUPE uoneJsed ud uon s f 2921 We 5 np IAINS UZ m UOEISIUILUPe liliqe 2J El INS WNNg9 Woddey m sjuaied 5 18500 m lu p ej uol s liliqeu euuosJod Jed sdul sounsse 159 liliqeSel e7 m oaunsse s juaned np 18ISSOp l SUBD S U UIPOlD LI S D UOHE ISIUILUDE D lilIQE B e7 uoe usuulje uonesedalid un xnesgoueonue s p uon
43. la r gle des 5 B le bon m dicament au bon patient la bonne dose selon la bonne voie et au bon moment alerter et mettre en uvre des mesures correctives assurer l ad quation entre l action pr vue et l action r alis e C Champ s d application A minima Pour les produits risque et voies risque ou les patients sensibles p diatrie g riatrie etc m En chimioth rapie tous services tous produits Autre m Et selon les sp cificit s de l tablissement activit s analyse des risques politique de la prise en charge m dicamenteuse d veloppement de la dispensation nominative individuelle les r sultats d analyse des d clarations des erreurs m dicamenteuses etc m l initiative des professionnels eux m mes i Ce que n est pas la check list gt Un outil de banalisation de la tra abilit de Padministration Mise en uvre Pour mettre en place la check list vous devez au pr alable tablir la liste des m dicaments haut risque avec validation par la CME La liste des services pour lesquels la check list doit tre utilis e est d finie Formaliser l organisation de la mise en uvre Diffuser la proc dure check list et son outil de tra abilit aupr s de chaque professionnel de soins R aliser un audit p riodicit d finie O nu 5 ND 4 Mettre en place des mesures d am lioration si besoin 7 18 D Mise en uvre suite
44. on de prescrire Pr parer et administrer des m dicaments injectables risque lev Informer le personnel des documents r f renc s dans le service tables protocoles lieux de stockage Lire attentivement l tiquette de l ampoule ou du flacon et le mode d emploi du m dicament nom forme dosage p remption S curiser de calcul des doses lors de la pr paration sensibiliser l importance de cette tape Prescription nominative disposition pendant la pr paration Protocoles table de conversion et tableaux de correspondance disposition lors de la pr paration Pr lever le contenu d une ampoule ou une partie de celui ci conform ment la prescription m dicale en respectant le rapport ml dosage Jeter toute ampoule entam e Protocole d administration Protocole de dilution et de reconstitution Protocole d hygi ne Calculatrice tiquette autocollante Proc dure d utilisation des pompes Certaines solutions et dissolutions peuvent se conserver quelques heures ou jours dans le r frig rateur se r f rer aux indications du fabricant Restreindre les gammes de pompes dans toute votre organisation pour pr venir les erreurs d utilisation et les erreurs de programmation Mettre disposition des professionnels des proc dures d utilisation des pompes Mettre en place une double v rification pour les calculs de doses les programmations
45. par s d autres injections Le produit doit comporter un tiquetage sp cial pour usage intrath cal uniquement b Mettre en place une double v rification ind pendante pour la voie intrathecale selon les recomman dations de l Afssaps Fiche 6 Administration des m dicaments risque D finition En France l arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant d finit les m dicaments risque comme des m dicaments requ rant une s curisation de la prescription de la dispensation de la d tention du stockage de l administration et un suivi th rapeutique appropri fond s sur le respect des donn es de r f rence afin d viter les erreurs pouvant avoir des cons quences graves sur la sant du patient exemples anticoagulants antiaryth miques agonistes adr nergiques IV digitaliques IV insuline anticanc reux solutions d lectrolytes concentr es Il s agit le plus souvent de m dicaments marge th rapeutique troite LAfssaps est en cours d laboration d une liste des m dicaments injectables les plus a risque Cette liste a t tablie sur la base du profil de risque de chacune des substances dans les conditions normales d utilisation l tranger les m dicaments risque sont plus connus sous l appellation High Alert Medications ils sont d finis comme des m dic
46. relative la politique de sant publique inscrit la pr vention et la r duction de la iatrog nie m dicamenteuse comme une priorit de sant publique l article L 162 22 7 et les articles D 162 9 et suivants du code de la s curit sociale CSS d finissant les contrats de bon usage des m dicaments et des produits et prestations mentionn s l article L 162 22 7 du Code de la s curit sociale a pour finalit l harmonisation et la s curisation des pratiques la loi n 2009 879 du 21 juillet 2009 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires pr voit que les tablissements d finissent et mettent en uvre une politique du m dicament e le d cret n 2010 1029 du 30 aout 2010 relatif la politique du m dicament et des dispositifs m dicaux st riles dans les tablissements de sant d finit le r le de la commission m dicale d tablissement dans les tablissements publics de sant et de la conf rence m dicale d tablissement dans les tablissements de sant priv s e le d cret n 2010 1408 du 12 novembre 2010 relatif la lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins dans les tablissements de sant pr voit que la politique de lutte contre les v nements ind sirables est arr t e par le Directeur de l tablissement en concertation avec la CME art R6111 2 CSP et que sa mise en uvre est assur e par un coordonnateur de la gestion d
47. rence en quipe pluriprofessionnelle l peut s utiliser au sein d un tablissement d un p le ou d un service Les modalit s d utilisation de ce guide d pendent du niveau de maturit dans le processus de prise en charge m dicamenteuse de votre structure et donc de ses objectifs d am lioration Ce guide donne les fondements pour d velopper dans un service un p le ou un tablissement une politique de s curisation de l administration des m dicaments La plupart des fiches pr sentent des tableaux points cles consid r s comme des incontournables et des outils l ensemble permet de donner des orientations prioritaires des illustrations destin es attirer attention des lecteurs sont fournies a titre d exemples Comprendre Pr venir Utiliser les erreurs la bo te outils m dicamenteuses li es l administration S informer pour en savoir plus Met disposition des Fournit des l ments Fournit le fil conducteur outils et m thodes Les donn es de la litt rature d information li s aux strat gique r gle des 5 B d aide la gestion des enjeux de la s curisation D finit les bonnes donn es Cas concret d analyse d EM La foire aux questions de l administration pratiques du processus de pr vention et de d administration r cup ration des erreurs Identifie les points d analyse a posteriori critiques des erreurs Je me sers
48. us sud ej ap uowoBeuem 602 219119 J91 U09U9 e s uuosl d An lsd shuown90oq An d p SJUDWII9 3u ul lold q uone ns Au p uorels9idde p s u ul l 124 u ned np senbib OlOlq 1 s nblull s uuop xne 900k 9 ISSe9au juoned np lduso juswes e np nbyn seweyd esAjeue 7 e6e 9201s uonu l p el ll nb Isule SJUOUWE9IPEU uonesu ds p ej UONeSIUNDAS E 1819 91dde unod Jeud S A lopuLlEud ua E eidns me sjuaWeoIpaw uonnnsuoo l 1 uo e1ed91d m 1094 5 4619 Suep Inan In 1 bu u asud uonesiueB1o p m 41 SOP SAIJEUILWOU El u ned np lduso np enbnneseuwleud s jeue 4 ep uonesIueBlo e 1 5 4 1 m s lul p juos SJUOWE9IPOUU s p uoljesuadsip uonEsun s el juesnsse sajljepow S T 840101 suolqnop s NO SUOISSIWO s H lqo unod e 5105 sunooued uos ap ne 1no juoned np xn zu w BOIPSWW JU9W9 EJ np ynu 1U09 uONesiuebio7 1 5 0 su
49. 28a e la d marche de pertinence des soins pertinence des prescriptions bon produit la bonne dose selon la bonne voie d administration cette d marche participant la s curisation de l administration m dicamenteuse crit re 28b e la d marche d utilisation d indicateurs de pratique clinique a des fins d am lioration crit re 28c Boite 3 M thodes et outils d analyse a posteriori des erreurs Tout tablissement de sant doit mener une r flexion p renne sur les moyens mettre en uvre pour pr venir les erreurs m dicamenteuses Les erreurs m dicamenteuses potentielles ou av r es font l objet d une d claration interne au sein de l tablissement Leurs analyses doivent aboutir la mise en uvre de mesures de pr vention sp cifiques communes l ensemble de la structure et formalis es par crit Pour comprendre identifier et analyser les causes l origine d une EM des m thodes et outils d analyse a posteriori sont disponibles RMM REMED CREX et des d marches d EPP Cette liste n est pas exhaustive mais elle est adapt e l analyse de Lanalyse est r alis e en groupe pluridisciplinaire et pluriprofessionnel L analyse en interne d une EM peut aboutir a un signalement externe l Afssaps dans le cadre de la pharmacovigilance et ou du guichet des erreurs m dicamenteuses La d marche conduite par la structure doit tre Le signalement des EM est organis document e et les
50. 29 11 10 01 12 10 03 12 10 06 12 10 08 12 10 10 12 10 13 12 10 21 12 10 21 12 10 08 30 20 54 08 45 09 27 07 49 10 15 08 19 11 01 07 41 08 27 08 39 09 18 21 49 105 106 tudes de cas 2 Elements d analyse devant tre relev s dans le cas Fonctionnement dans l unit de soins de r animation La prescription est r alis e par l interne en fin de matin e en ajustant aux probl mes du jour Pour le Prograf l adaptation des doses est faite vers 17h heure laquelle les r sultats du dosage sont disponibles en ligne normalement les prises de m dicaments se font h 20h mais aussi 7h 19h ou 9h 21h La validation est faite par la visite m dicale avec un m decin senior LIDE pr l ve les m dicaments prescrits dans l armoire s curis e dotation ou fait une demande la pharmacie par l interm diaire d une ordonnance du m decin Organisation LIDE d apr s midi pr l ve les m dicaments pour les prises du soir et de la nuit Condition de travail Normales charge de travail 23 11 office le moins lourd IDE seule dans l office pour la nuit et aide d une coll gue qui permet de d couvrir l erreur lements de cause E Pas de lecture du nom inscrit sur le sachet D conditionnement du Modopar absence du flacon conditionnement primaire normalement g lules en vrac dans un flacon Absence de clignotement des diodes pour indiquer le bon emplacement du m dicament chec de la double v rificat
51. Harmonisation des pompes Utilisation de d trompeurs Formation des personnels tutelle et parrainage Tra abilit de l valuation des abords veineux Technologie au lit du patient Protocole de surveillance Cr ation de fiches de surveillances produit gt Informatisation de la tra abilit Visites r guli res des services par une quipe transversale pharmacien clinicien gestionnaire risque responsable qualit Suivi des v nements sentinelles sp cifiques aux m dicaments indicateurs sentinelles Mise en place de RMN revue de pertinence sur des classes de m dicaments valuation approfondie par audit ou auto valuation Formation et responsabilisation des diff rents acteurs Revue d incidents m dicamenteux 101 4 2 Cas concret d EM tudes de cas 1 Pr sentation de la situation Une infirmi re de p diatrie a administr 10 fois la dose de Digoxine 5uG 0 1mL solute buvable un enfant de 10 mois soit 4mL alors que la prescription mentionnait 0 4mL en utilisant une seringue injectable de 5mL Elle a utilis une seringue non sp cifique l administration de Digoxine car le flacon apport par la maman n avait pas la pipette doseuse adapt e La pharmacie de l tablissement ne pr pare pas les doses adapt es de medicament pour le service de p diatrie Linfirmiere s est aper ue de son erreur au moment des transmissions avec sa coll gue Elle a fait un signalement imm diat au m decin p diatre qui a
52. IDE sont tr s fr quentes 1 interruption pour 3 m dicaments administr s et de 6 7 interruptions heure 3 Synth se des causes Le Processus Prise en compte de la prescription d Pr paration extemporan e r alisation des piluliers Contr le Acte d administration Enregistrement Surveillance Management qualit et risques Causes liste non exhaustive Difficult d interpr tation de la prescription incompl te illisible inadaptee Multiplicit des supports de prescription Absence de standardisation des modalit s de prescription Support criture calcul protocole Absence de support unique de prescription administration conduisant aux retranscriptions Communication entre professionnels difficile M dicaments prescrits en dehors du livret th rapeutique Manque de formation D faut de connaissances patient m dicaments r sultats biologiques Absence insuffisance difficult s d acces aux donn es D conditionnement des produits Absence d etiquetage des m dicaments pr par s Difficult d interpr tation et r alisation des calculs de doses absence de calculatrice abaques unit s de dosage non standard formation complexit Hygi ne de pr paration non respect e Forme gal nique non adapt e la posologie flacon multidose broyage fractionnement Dispositif m dical non adapt seringues pipettes perfusions Absence de protocoles
53. MARIMBERT Annexe 2 Liste des confusions de noms de l Afssaps N X C C x Liste des confusions de noms recens es au Guichet Erreurs M dicamenteuses L Afssaps au travers du Guichet Erreurs M dicamenteuses recueille les signalements d erreur ou de risque d erreur li s notamment a la pr sentation ou la d nomination des m dicaments et coordonne la gestion des signalements susceptibles de pr senter un risque pour la sant publique ce jour la liste des diff rentes confusions de noms de m dicaments confusions entre noms de marques ou d nominations communes rapport es au Guichet Erreurs M dicamenteuses depuis 2005 est la suivante ADVILTAB et ADVILCAPS KIVEXA et KALETRA ROTARIX et REVAXIS AMYCOR et CLAMYCOR METHOTREXATE et METEOXANE RECTOGESIC et DUROGESIC AVANDAMET et AVODART METHOTREXATE et METHYLPREDNISOLONE SALBUMOL et SALBUTAMOL BRISTOPEN et BRISTAMOX LAMICTAL et LAMISIL SERETIDE et SEREVENT CIFLOX et CIBLOR LEXOMIL et LAMISIL SEROPLEX et SEROPRAM CONTRAMAL et COLTRAMYL MOCLAMINE et MODAMIDE SIBELIUM et SILETTUM COVERSYL et CORVASAL MODANE et MODAMIDE SPASFON et STABLON COZAAR HYZAAR et FORTZAAR MIOREL et MOVICOL TERALITHE et TEGRETOL DAFLON et DAFALGAN MONO TILDIEM et MONOCRIXO TOBREX et TOBRADEX DUPHASTON et DUSPATALIN OCT
54. Representant du College Fran ais des Anesth sistes R animateurs CFAR Mme Veronique MESMIN Infirmi re Centre Cardiolo gique du Nord Saint Denis M Gilbert MOUNIER Responsable Qualit risques valuation Soci t Fran aise de Gestion des Risques en Etablissement de Sant SoFGRES Dr Alain MOUTARDE Secr taire g n ral Conseil National de l Ordre des Chirurgiens Dentistes Dr Juliette OLIARY Repr sentante Commission du M dicament et des Dispositifs M dicaux St riles COMEDIMS Pr Serge PERROT Repr sentant Association P dagogique Nationale pour l Enseignement de la Th rapeutique APNET Pr Vincent PIRIOU Repr sentant Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs CFAR Mme Edith PLANTEFEVE Pu ricultrice cadre sup rieur repr sentante Association Nationale Fran aise des Pu ricultrices Dipl m es et des tudiantes ANPDE Mme Claudine RICHON repr sentant des usagers Collectif Inter associatif Sur la Sant CISS Dr Christine RIEU Pharmacien PH F d ration Hospitali re de France FHF M Daniel SAQUET Repr sentant Association Fran aise des Gestionnaires de Risques Sanitaires AFGRIS Mme Anna SARFATI Repr sentante Conseil Nationale de l Ordre des Pharmaciens Mme Mich le TORRES Infirmi re Coordonatrice des soins BAQIMEHP FHP Federation de l Hospitalisation Priv e FHP Groupe de travail fiche g riatrie CHU de Rouen Dr Jean DOUCET PU PH CHU Ro
55. S SOA H 5 UOS apie un jus iodwoo s uood J ISSOp m e of liliq ssoduu p seo ug s 400 l UIBU US 95 M juoljed juoned uog juened ginay S Jjuoed ne puew p np uoneolnu pi uuoq ej llodulo uuoq g 4u ned np s lssop uoq 2 l juawow ny m 1e no Jeinid yoddns 97m l ins s je s e7 m T 2 5 et le bon moment Rappel uoloejsies ap s u ul lqi 88 Auto valuation par le crit re du manuel de certification V2010 49 O Le manuel de certification V2010 est un des outils d auto evaluation lors de votre visite de certification mais galement en continu avec notamment la reference 20 sur la prise en charge m dicamenteuse Crit res Pourquoi il a l int r t de couvrir l ensemble du processus et permet ainsi d avoir une vision globale de la prise en charge m dicamenteuse et donc d identifier les risques aux interfaces de ce processus complexe en prenant en compte l ensemble des parties prenantes il permet de d finir les actions prioritaires mener et de les suivre a travers la boucle d am lioration continue e les quipes se familiarisent avec ce crit re et en font un outil c est une Pratiq
56. SUIOS ayes ej sueq QO nunuoo uoIsnuod IS euuoq ej 3 uuoq El IOA QUUOQ ej uondu9s91d uuoq el luaored uoq ssop e INS HO UOHO HH A HNUO D IONH adej9 nod jueljeq oLnin M nd s nexne s nod weap lqe lul jnes sjueubios apie Sww y ropulud ue no uslseweud jueUBIOS speo 501 f uuolss yold tuz eouynouend Hes ropulleud us no u peweyd sulo p ui 401 195 h UONEIJSIUILUPE Jed 594 5 185 s 58 INS 83 84 G Mod lisation des outils gt L objectif principal proposer un outil 2 en 1 qui puisse combiner une check list et ou une double v rification Ces exemples se sont inspires d outils existants dans la litt rature Les mod les mod le 1 standard mod le 2 sp cifique l activit de chimioth rapie mod le 3 annexe 4 autre mod le pour la chimioth rapie Chacun des exemples se con oit comme une fiche recto verso en format paysage D un c t les elements v rifier et de l autre les l ments explicatifs des m dicaments Ion trat INIS adm ion pour 1 erifica 7 Check list et double v
57. a 5 v rification de leur prise Alin a 6 surveillance de leurs effets et ducation du patient Sous la responsabilit de l infirmier re Article R 4312 14 et Article R 4311 4 du CSP l aide soignant e les auxiliaires de pu riculture ou les aides m dico psychologogiques aident la prise de m dicaments non injectables 15 16 En l absence du m decin linfirmier re est habilit e apr s avoir reconnu une situation comme relevant de l urgence ou de la d tresse psychologique mettre en uvre des protocoles de soins d urgence pr alablement crits dat s et sign s par le m decin responsable article R 4311 14 du CSP Lors de ses stages l tudiant infirmier est pleinement int gr au milieu professionnel a tel point qu il est reconnu l galement habilit exercer la profession L article L 4311 12 CSP pr cise notamment que l exercice de la profession d infirmier est permis aux tudiants pr parant le dipl me d Etat pendant la dur e de leur scolarit mais seulement dans les tablissements ou services agr s pour l accomplissement des stages Deux situations sont identifi es seule la responsabilit de l tudiant est retenue si celui ci a la competence technique et professionnelle n cessaire pour r aliser les actes en revanche si celui ci est en cours d apprentissage d une technique sa responsabilit ainsi que celle de Pinfirmier referent est engag e Linf
58. ale de 1h15 1h30 coute et recensement des v nements du mois coul Choix coll gial par le CREX d un v nement e presence obligatoire de chacune des fonctions m dicale param dicale pharmaceutique 5 8 personnes etc e choix d un seul v nement pour analyse recours possible une analyse de criticit pour tayer le choix produit de la fr quence par la gravit Choix d un pilote form la m thode sp cifique Orion Pr sentation par le pilote de l analyse Orion de l v nement choisi lors du CREX pr c dent Choix des actions correctives et d signation du responsable de l action et de son ch ance Suivi des actions correctives pr c dentes Communication R f rences bibliographiques Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors A systems approach to quality improvement in long term care safe medication practices workbook Boston Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction 2007 http www macoalition org Initiatives docs safe medication practices wkbk 2008 pdf Food and Drug Administration 6 Tips to avoid medication mistakes FDA Consumer Health Informa tion Silver Spring FDA 2008 http www fda gov downloads ForConsumers ConsumerUpdates ucm096407 pdf Institute for Family Centered Care Your role in safe medication use a guide for patients and families
59. audits EPP tableaux de bord etc Difficult s d implication de la CME Absence d tudes a posteriori des incidents CREX REMED RMM etc Difficult s de mise en uvre des alertes descendantes Organisation d faillante 99 100 gt Comprendre les barri res identifi es dans la litt rature La litt rature nous donne des l ments d information concordants sur les barri res mettre en place Les erreurs sont intercept es hauteur de 2 96 15 76 20 Les nouvelles technologies permettent d augmenter le taux d interception consid rablement jusqu 83 21 41 des erreurs sont intercept es d s l accueil du patient 22 2 14 au moment de la pr paration des produits en salle de soins 21 22 Un pr parateur intercepte 70 90 des erreurs au stade de la dispensation 20 21 Dans le cas des AVK plus de 56 des erreurs pourraient tre intercept es au moment de la prescription en pr sence des donn es de laboratoire 19 En pr sence d une bonne information du patient celui ci pourrait intercepter 2 des erreurs 21 22 La technologie fait progresser la s curit 11 15 21 La responsabilisation de chacun le management des risques permettent de faire progresser l ensemble du syst me de fa on durable 5 Linformatisation r duit de 25 23 les erreurs Linformatisation doit comprendre la prescription le dossier de soins l interface avec l administra
60. clinical areas London NPSA 2007 Shane R Current status of administration of medicines Am J Health Syst Pharm 2009 66 5 Suppl 3 542 548 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions Assuring medication accuracy at transitions in care Patient safety solutions 2007 1 6 Stucki C Contribution a la s curisation du processus de pr paration des m dicaments en anesth siologie th se Gen ve Universit de Gen ve Section des sciences pharmaceutiques 2010 http pharmacie hug ge ch rd theses stucki cyril these pdf 99 Partie 3 Bolte outils 58 Sommaire Partie 3 Bo te outils 217 1121 4 1 1 o o 59 Bo te 1 les outils d aide la gestion des donn es ne 61 FU a a a anne lues ns een nie 61 gt Une fiche pour les patients amp les familles 63 LE Dehe pour ES ae c si 65 gt Liste des produits pr sentant une similitude consonance et visuelle 69 gt Liste des comprim s non s cables et non broyables _______ __ ___ _ nnn ee 71 b Th saurus des protocoles th rapeutiques m dicamenteux infirmiers 13 Bo te 2 outils de pr vention et de r cup ration 75 7710 75 55 17 50 o o 81 gt Auto evaluation par le crit re du manuel de c
61. clinique et de la qualit en Aquitaine Faraggi L Pr venir les risques li s aux m dicaments Le circuit du m dicament tapes et obligations Conf rence r gionale Limoges 7 novembre 2008 http www sante limousin fr travail securite sanitaire fichiers circuit du medicament Circuit 20du 20med 20 20ARH 20Limousin 20laurent 20Farragi 20 Mode 20de 20compatibilite pdf view 43 44 45 46 47 48 49 50 Comit r gional du m dicament et des dispositifs m dicaux Les bonnes pratiques d administration des m dicaments Agence r gionale de l hospita lisation du centre 2002 EC ps O0 D TIMIEZ HS M CIrcC med fr Documents CRMDM r C3 AQ9gion Centre Guide Bonnes pratiques admin 2002 pdf Conseil de l Europe Creation of a better medica tion safety culture in Europe Building up safe medication practices Report Strasbourg Conseil de l Europe 2006 http www coe int t e social cohesion soc sp Medication 20safety 20 culture 20report 20E pdf Coordination de la prevention des risques et de la qualit dans les tablissements vend ens Barreau P Audit du circuit du m dicament de la prescription l administration La Roche sur Yon Centre Hospitalier D partemental 2011 http qualite securite soins fr app download 3438 792502 BARREAU T audit circuit medic CRIQUE pdf Dautzenberg B Becquemin MH Chaumuzeau JP Diot P Bonnes pratiques de l a rosolth rapie par n bulisation Re
62. connues m S informe sur son traitement et les effets ind sirables ventuels m Observe les indications de bon usage du m dicament m Participe en tant que partenaire de sa prise en charge m dicamenteuse gt Processus de l administration Souvent et notamment dans les cas d urgence l administration est cons cutive a la prescription Elle est r alis e a partir d une prescription m dicale et d pend en premier lieu de la qualit de celle ci La prescription m dicale est avant tout crite dat e et sign e par le prescripteur elle peut galement faire l objet de protocoles th rapeutiques Puis la dispensation est r alis e pour renouvellement des stocks de la dotation partir de prescriptions Le processus de l administration se d cline lui m me en 5 sous processus galement g n rateurs de risques 1 R alisation de la pr paration extemporanee du Dans l ensemble du guide on entend par medicament a partir d une prescription m dicale ou pr paration la reconstitution extemporan e selon d un protocole th rapeutique le R sum des Caract ristiques du Produit RCP 2 V rification des concordances entre le produit le patient et la prescription 3 Administration proprement dite du m dicament 4 Enregistrement de l administration 5 Surveillance du patient Ces 5 sous processus se d clinent en actions r aliser cf figure 5 qui sont d crites dans la partie 2 Pr venir les e
63. d viation par rapport la prescription par le m decin telle qu elle est inscrite sur le dossier du patient ou par rapport aux recommandations d emploi C est une tape de survenue de l erreur m dicamenteuse L erreur d administration peut s av rer secondaire a une erreur survenue lors d une tape ant rieure du circuit du m dicament Erreur de pr paration d un m dicament quivalent anglo saxon prescribing error Erreur m dicamenteuse survenant au niveau de la pr paration d une dose de m dicaments qu il s agisse de sa formulation de sa pr paration galenique de son conditionnement ou de son tiquetage quel qu en soit l auteur y compris le patient lui m me Erreur de suivi th rapeutique quivalent anglo saxon prescribing error Erreur m dicamenteuse survenant apres la mise en uvre d un traitement m dicamenteux et concernant l valuation de la balance benefices risques recherch e ainsi que tout acte de soin relatif la surveillance du m dicament C est une tape de survenue de l erreur m dicamenteuse L erreur de suivi th rapeutique peut s av rer secondaire a une erreur survenue lors d une tape ant rieure du circuit du m dicament 1 Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse SFPC 2005 Erreur m dicamenteuse quivalent anglo saxon medication error drug error L erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation non intentionnelle d un act
64. de double check le cas ch ant Check 2 Nom pr nom et date de naissance Nom du m dicament La dose La voie d administration Les modalit s d administration La date du jour Le jour du traitement Jx Mode de conservation du m dicament OOUOOOO oO Au lit du patient V rifier la concordance entre le protocole et le m dicament et associer le patient Appliquer la proc dure de double check le cas ch ant Nom pr nom et date de naissance Nom du m dicament La dose La voie d administration Les modalit s d administration La date du jour Le jour du traitement Jx Eli m ul 221 g Le d bit et la dur e gt Cocher la case en cas de concordance gt L Ne pas cocher en l absence de concordance ou de doute Identification du patient Nom Date Pr nom Date de naissance Horaire Sexe Coller tiquette d identification Protocole J Dur e Pr paration ou tiquette pr imprim e DCI et DC conservation Dose Voie diluant Dose totale dur e Pos le En cas de non concordance ne pas administrer le m dicament Contacter le m decin prescripteur et ou la pharmacie personne contact e Mocl le 3 Chimio 119 s par euuosJod 09191 oun Jed 1S uolsnu d ej uoewwepos
65. de pharmacie clinique Schmitt E Antier D Bernheim C Dufay E Husson MC et al Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse Pessac SFPC 2006 http adiph asso fr sfpc Dictionnaire SFPC EM pdf Societe fran aise de pharmacie clinique Indica teurs en pharmacie hospitali re Pessac SFPC 2008 http adiph asso fr sfpc Ouvrage indicateurs 2008 version du 15 01 2008 pdf Soci t fran aise de pharmacie clinique Revue des erreurs li es aux m dicaments et aux dispo sitifs associ s REMED Pessac SFPC 2008 Stewart M Purdy J Kennedy N Burns A An interprofessional approach to improving paediatric medication safety BMC Med Educ 2010 10 19 139 140 141 142 143 144 145 146 147 Stucki C Contribution la s curisation du pro cessus de pr paration des m dicaments en anesth siologie th se Gen ve Universit de Gen ve Section des sciences pharmaceutiques 2010 http oharmacie hug ge ch rd theses stucki cyril these pdf Syndicat national des pharmaciens des tablissements publics de sant Pharmacie hospitali re horizon 2012 Le livre Blanc Paris SYNPREFH 2010 http www synprefh org documents livre blanc pharmacie hospitaliere 2008 pdf Taneja WN Wiegmann DA The role of perception in Medication Errors Implications for Non Technological Interventions Med J Armed Force India 2004 60 172 6 Texas Department of Aging and Disability Services Evidence
66. de pompes les produits injectables haut risque L tiquetage des perfusions Nom du patient nom du m dicament contenu detaille concentration date et heure de la pr paration signature de Pinfirmier ere Etiqueter les seringues pas sur la graduation Etiqueter et identifier les preparations a tout moment de la production Pr conisations selon les dispositifs 2 Cas pompes Les probl mes m llexiste diff rents types de pompes dans l tablissement les modes d emploi ne sont pas accessibles m La programmation varie selon les produits d bit concentration dose maximale dose de charge n existe pas toujours d alerte en cas de d passement Les pr conisations m Uniformiser dans la mesure du possible les pompes de l tablissement m Mettre en place des guides pratiques pour l utilisation des pompes ne pas d passer les capacit s m caniques de l appareil Former le personnel l utilisation des pompes d un service m R aliser une double v rification pour la programmation des pompes Mettre en place une surveillance r guli re du patient gt Cas des lignes multiples Les problemes peut coexister plusieurs lignes dont la voie ent rale L utilisation de prolongateurs Les pratiques de rin age et d heparine lock salines lock ne sont pas homog nes m Certaines lignes sont r serv es pour une utilisation sp cifique Les pr conisations m Utiliser de
67. est le processus de prise en charge habituel Comment a t on rattrap la situation Quel est le processus de prise en charge id al qui permet d viter Quelles sont les diff rentes actions r duisant le risque de survenue d un v nement analogue Autrement dit comment viter la r cidive Quelles sont les recommandations formuler et diffuser Quelles sont les mesures qui auraient le plus d impact sur les pratiques Comment mettre en uvre et suivre les mesures Quelles mesures sont abouties et op rationnelles Comit de retour d experience CREX Le de apprendre de ce qui se passe et de ce qui s est pass performances erreurs retour d exp rience 13 25 est une d marche organis e et syst matique recueil et d exploitation des signaux que donne un syst me l consiste Le CREX est une instance de d cision et de pilotage vit es incidents et accidents pour mieux maitriser lavenir Objectif Il s agit d une d marche collective o la recherche de l ensemble des causes partir d une analyse syst mique des v nements recens s le choix des actions correctives et la mise en uvre de ces actions n cessitent une implication forte de l ensemble des acteurs Le CREX peut d cider de mettre en uvre une RMM ou une REMED Conduire de la d marche en 7 tapes Pr sentation des v nements du mois Fr quence mensuelle dur e id
68. l administration des m dicaments J informe ef j explique gt Avant tout je m identifie clairement aupr s du patient J ai revu le dossier du patient Je m assure que je m adresse bien au bon patient Je l informe du nom du m dicament de la dose de la voie d administration de la fr quence E Pourquoi il a t prescrit Quels sont les effets attendus Comment prendre le m dicament et les horaires d administration Combien de temps dure le traitement Discuter des effets ind sirables ventuels et quoi faire Comment surveiller le traitement glyc mie TA fonction r nale pouls etc Les pr cautions particuli res prendre le cas ch ant alimentation boisson etc Les directives sp cifiques pour l administration et la pr paration voie d abord vitesse etc Je r ponds aux questions Je v rifie que le patient a compris m Pouvez vous me dire quoi sert le m dicament que je vais vous donner Quel est son nom Comment doit il tre pris Dosage forme voie horaire et modalit s m Connaissez vous ses effets ind sirables ventuels les pr cautions particuli res et les effets b n fiques attendus gt Je remets au patient sa liste de m dicaments actualis e cf exemple de fiche Je trace l information et les changes avec le patient dans le dossier de soins 66 Exemple de Fiche Vos nom pr nom Ma liste de m dicament durant mon hospi
69. la maman Non d tention de seringue voie orale Utilisation d une iii Absence de DDN seringue de 5mL en p diatrie Absence de perception du volume anormal Administration non praisverment de 4mL v rifi e par tiers au lieu de 0 4mL Absence protocole administration M connaissance du m dicament Administration Non respect Sous effecti en Pharmacie GES st d ma haut rives 275 7 ipti non d tenue en stoc de risque non disponible cf Difficult d appliquer Soutien absent de la r gle 3P TARH IDE Absence protocole Prescription indisponible inexp riment e gestion tt personnels Errey de lecture Inad quation des Non respect du CPOM Non v rification quipements ft personnel Locaux exi gus Politique Organisation Preparation et peu clair s S curit Th rapeutique des soins de la seringue 102 tudes de cas 1 0 Utilisation de la m thode Collecte des l ments facilitant l enqu te Ordonnance Dossier m dical personnel Dossier infirmier R sultat de laboratoire Fiche de d claration de ou de lEI Lettre de sortie Notice du m dicament ou du dispositif m dical Emballage du m dicament ou du dispositif medical etc R alisation d entretiens individuels avec les acteurs du circuit du m dicament pour conna tre la chronologie des faits Identification des produits de sant impliqu s et
70. les m dicaments risque sont identifi s garantir les bonnes conditions de conservation lumi re temp rature etc Liste officielle de dotation pour besoins urgents adapt e aux besoins Guide de substitution Protocoles th rapeutiques m dicamenteux Proc dure de gestion du traitement personnel du patient Proc dure de retour des m dicaments Liste des m dicaments ayant une d nomination ou une pr sentation similaire dans le secteur d activit Proc dure de gestion des p rim s Proc dure de gestion des stocks co m DO Ge LL 31 92 al il Illustration Armoire s curis e Source Centre Hospitalier de Valenciennes Syst me plein vide Source Groupe Hospitalier du centre Alsace Pierre Huin ct SM MMEDIMATH GMEDIMMAH v 919310 IL ART 3290299 per ooa 40 i SEV 1202 ioc ARM M 5508 z an 4030 SOU Ra 4554 b Principes Les armoires sont ferm es lectroniquement et sont interfac es directement avec le syst me d information m Apr s identification de PIDE et identification du patient seuls les compartiments contenant les medicaments prescrits pour ce patient peuvent tre ouverts Int r ts E Supprime la r alisation des commandes par les infirmi res M Allege le travail des infirmi res
71. physique ex d trompeur fonctionnelle ex code barres symbolique ex logo et immat rielle ex la r glementation Source La s curit du patient en m decine g n rale j Brami et R Almalberti springer 2010 Circuit du m dicament quivalent Anglo Saxon drug use process medication use system Synonyme prise en charge th rapeutique m dicamenteuse Processus de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse d un patient hospitalis dans un tablissement de sant r sident d un tablissement social ou en soins ambulatoires Ce processus interdisciplinaire est constitu par les tapes de prescription de dispensation d administration et de suivi th rapeutique et comprend le traitement de l information Conditionnement unitaire dun m dicament est la pr sentation appropri e d une unit d termin e de ce m dicament dans un r cipient unidose destin e l administration au patient Le conditionnement unitaire permet Findividualisation des doses op ration rendue n cessaire par le d veloppement de la dispensation d livrance nominative D nomination Commune Internationale DCI Ce qui caract rise le principe actif ind pendamment des noms commerciaux 1 Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse SFPC 2005 2 La s curit du patient en m decine g n rale j Brami et R Almalberti springer 2010 131 132 Dispensation Art 5015 48 du CSP gt La dispensa
72. qualite Groupe Hospitalier du Centre Alsace Mme Marie Claude LEFORT Coordonnateur G n ral des soins CHU d Angers Mme Marie Jos DARMON Cadre Sup rieur de Sante Direction des Soins Pratiques Professionnelles et Pr vention des Risques CH Lemans Mme Sylvie MIREBEAU Directeur ES Hopital local de Tarascon sur Ariege M Michel LE DUFF Pharmacien CHU Rennes Mme Sylvaine BERTHE SIMONELLI Pharmacien Fondation bon Sauveur Mme Edith STIEVENARD Cadre de Sante M decine Algue G riatrique Centre Hospitalier de Pontoise 149 150 Mme Sylvie NEGRIER Directeur G n ral Centre L on B rard Mme milie CARLOT Qualiticienne Centre Hospita lier de N ris les Bains M Alain HERRGOTT Directeur H pital Intercommu nal Soultz Issenheim Mme Clotilde HAMEURT Pharmacien Clinique de L Esperance Mme S gol ne CAMBUZAT Pharmacien Orp a Clinea Pr Jean Fran ois QUARANTA Chef de P le Gestion naire des risques li s aux soins CHU de Nice H pital de Cimiez Mme Laure BESSEIGE Responsable Qualit Groupe ORPEA CLINEA Mme Christine MOUCHOUX CHAUDRAY pharma cien Hospices Civils de Lyon Mme Brigitte STAM Responsable de la Pharmacie M Charles ARICH PH Centre Hospitalier Universi taire de Nimes H Toutes les publications de la HAS sont t l chargeables a sur www has sante fr Haute Autorit de Sant 2011 SDIP V Combe N ISBN 978 2 11 128502 6
73. sod e sed is v u af oynop 562 uondluos ld Suep ue 9114 e e lpuDis 14 9 nb sunsse wi l 3105 s dinb xne uow nbiunululo m aouessieu 34ep Je woud wou So uode BdUOUOId l u p uow ul p oF m IUSUWDOIPAU UN SJOUSIA 1UDAD 9 91 UOW 4S8 PNO V L HD SUDP 919 P UND UOIDUWIOJUI 3421342931 D SUDP 19PID SNOA 9914 2499 yyoelqo 64 Fiche pour les professionnels Fiche pour les professionnels in o 2 N N o 2 Su Cia 2e LL Pr ambule Cette fiche est propos e aux professionnels de sant en vue de renforcer la communication avec le patient et ou son entourage sur sa prise en charge m dicamenteuse en cours d hospitalisation Elle est compl mentaire de la fiche existante pour le patient La relation soignant soigne qui s tablit entre le professionnel de sant et le patient d bute d s son admission et a pour objectifs notamment dans le cadre de la PECM de e am liorer les r sultats th rapeutiques e r duire le risque li aux interactions m dicamenteuses e viter les erreurs m dicamenteuses am liorer le bien tre et la sant du patient expliquer les effets th rapeutiques attendus informer sur les effets secondaires possibles permettre
74. une meilleure observance responsabiliser le patient face sa pathologie et son traitement s assurer qu il a bien compris son traitement assurer la continuit de son parcours de soins A Objectif de la fiche Cette fiche est destin e tout professionnel de sant et permet e d tablir un partenariat avec le patient et ou son entourage e de partager et mieux prendre en compte ses besoins et attentes e d identifier les l ments communiquer d assurer un bon usage des m dicaments e d identifier les professionnels de ville prenant en charge le patient pour assurer une prise en charge optimale a l entr e et un relais efficace et rapide a la sortie de l h pital B Champs d application Tous les professionnels sont concern s il appartient aux tablissements de sant de d finir les secteurs concern s E L administration des m dicaments pour les patients hospitalis s C Mise en uvre La fiche peut tre remise tout nouvel arrivant nouveau professionnel int rimaire stagiaire etc Celle ci doit tre remise et faire l objet d un accompagnement p dagogique D valuation E Nombre de fiches remises E Nombre de professionnels E Cat gories de professionnels El Audit quick audit observation de l int gration dans la pratique 65 Objectif de cette Fiche Identifier les l ments d information partager avec le patient afin de pr venir les erreurs m dicamenteuses
75. vigilant sur l identit du patient malgr sa pr sence au long cours v rifier l identit pour tous les patients et s assurer de la correspondance avec l identification du m dicament La bonne surveillance prendre en compte la sensibilit accrue des personnes g es aux effets des medicaments El ments contributifs majeurs m Prevalence importante des prescriptions m dicamenteuses en g riatrie Prevalence importante des troubles de d glutition ainsi que des troubles cognitifs et ou du comportement g nant l administration m dicamenteuse Nombre important de m dicaments par patient Structures tr s h t rog nes de prise en charge des personnes g es court s jour SSR EHPAD USLD etc avec un nombre limit voire insuffisant de soignants Pr conisations 10 14 gt L hygiene porte sur 7 7 1e 7777 a sp cificit de la personne g e m Les mains m Les locaux la chambre 8 impliquer l entourage m Les quipements Assurer une surveillance m La tenue professionnelle clinique et biologique gt Prescription Indiquer si le patient peut le cas ch ant s administrer lui m me ses m dicaments prescrits Per Os apr s avoir recherch pr alablement un trouble cognitif ou un syndrome d pressif qui entrave Pobservance ou un trouble sensoriel ou moteur entravant le maniement des m dicaments 2 Protocoles th rapeutiques E Indiquer sur la feuille de prescription l
76. 0101050 0 591 m s l5 z SUOISI991d UIE LI S uonPAs sqO J91 U09U91 e s uuosI d cz s q e oz juoned asiid 514 02 An lsd shu u nooq s3u ul i 3u ul lold q uonero idde p s 3u ul l4 127 6005 Jo sonbsu s p uons b aoyjenb ewuuwuei6oig m NTg2 Woddey m dd4 s p p oq nesjqe m SWIGANOD 4IN nuue yoddey m SOUJ99U09 SJQUUOISSejJOJd Xne SNJJIp 3 5 1S UD SASIW SJUSUIBIIPAU uoq suonoe s p uejiq 27 m 939 suonduos ld s p e ANS S SILU juos SJUOWE9IPOUU s p obesn uog JUESIA SUON2E SUOISI991d UII s uoneaiasgqo 6015 Jo J91 U09U91 e NTg2 Woddey m y nbu p ypne p syioddey m juoned np slid 514 E 0Z An lsd p s u ul l 3u ul tlold q eoueBin p szoneyo s p 3VNV hno peweyd e s soul s p SJUSWE9IPAU UOIEJSIUIWPE Jalnonsed ua je esnajueue1Ipauu abieyo asid si linS l s p JU9SIJ291 5 155
77. 02 4 3 Foire aux questions r ponses FAQ ec 107 Partie 5 Annexes Annexe 1 Lettre Afssaps sur les vinca alcaloides eee 113 Annexe 2 Liste des confusions de noms de enn 115 Annexe 3 Description des tapes aaa z 117 Annexe 4 Mod le 3 check list et double v rification aaa 119 Annexe 5 l ments de v rification des crit res 20a et 20a bis 0 02 2 121 M thodologie de recherche documentaire 129 600516 131 R f rences bibliographiques ee aa 135 PSU CNS 6 0 te 145 Bl CN ea ee 147 Liste des abr viations AFIC AFGRIS Afssaps ANPDE APNET ARS AVERPAS CBPR CCECQA CME CFAR CISS COMEDIMS CREX CSP DGOS DPC DREES DVI El EIM EM ENEIS EPR ES FDR HAS HCSP IDE ISMP IT MeaH OMEDIT OMS PEC PECM PECTHM PEP REEM REMED RFID RMM SFPC Association fran aise des infirmi r es de canc rologie Association fran aise des gestionnaires de risques sanitaires Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Association nationale des pu ricultrices dipl m es et des tudiantes Association p dagogique nationale pour l enseignement de la th rapeutique agence r gionale de sant Association pour la valorisation et la reconnaissance de la profession d aide soignant college de bonnes pratiques de rea
78. 30 T n 132 139 134 135 136 137 138 Rushakoff RJ Management of the hospitalized diabetic patient use of the pediatric subcutaneous insulin order sheet 2008 http www rushakoff com rushakoff rushakoff2 page 1 html San Diego Patient Safety Consortium Safe administration of high risk IV medications intra and inter hospital standardization drug concentrations and dosage units how to guide San Diego Hospital Association of San Diego and Imperial Counties 2006 http www hasdic org documents Toolkit_ Safe Admin of High Risk IV Meds pdf Shane R Current status of administration of medicines Am J Health Syst Pharm 2009 66 5 Suppl 3 S42 S48 Snyder RA Fields W A model for medication safety event detection Int J Qual Health Care 2010 22 3 179 86 Societe francaise d anesth sie et de reanimation Aulagnier G Dewachter P Diemunsch P Garnerin P Latourte M et al Pr vention des erreurs m dicamenteuses en anesth sie Re commandations de la SFAR Paris SFAR 2006 http www sfar org docs articles preverreur medic recos pdf Soci t fran aise de pharmacie clinique Brion F Fontan JE Aubin F Naveau Ploux C Pediad observation du mesusage du m dicament en p diatrie les le ons a en tirer Compte rendu de l atelier de Pharmacie clinique p diatrique du 26 juin 2002 Montpellier France Pessac SFPC 2002 http adiph asso fr sfpc pediatrie260602 pdf Soci t fran aise
79. 49 l JUS elle eouesqe save 7v7v7 JOA El JOYE qe LOUSA enbluljoyeI9 USA ajwouoy eng p yaway 1u31q0 ifl l yoqa En jaddejuoneoyien lqnop sil y q UON 2 ajueains 1 uone A an ydu s id jadde doys uoy m gt 0 u zu uondul l d uone nsiululpe p ap yep UOIJEMOSUOD lqein x lOA sanbiugje6 suon ea OU Suone nduoseidquel uojas Juawes pawi s sop Indje l suollpuoo JUSUIBIIpaUU vennerne no ndu s ld uonduoseid ei uq uoenu ouoo uondu s id u ned 424 ol s IPS jesauab joodse NP WOU spe sediourid mu p BOUePJODUOD 1919A np aauesoduiayxa uoljesedaig fesop juaweolpaw UoNduosesdjueweolpew np nlenb 111191 OUBp 02U02 1 HH A SNIOS 530 NOILVOISINV 1d UOI E1 SIUILUP Bues s AL p sjuswesipaw dueu9 S10H SJU9WE9IPaU s p SNSS390 1d 117 Annexe 4 Mod le 3 check list et double v rification x C x Check list pour l administration des m dicaments cytotoxiques Rappel la pr paration des cytotoxiques est en principe centralis e la pharmacie Le contr le s effectue avec le protocole de traitement Au lit du patient V rifier la concordance entre le protocole et le m dicament Appliquer la proc dure
80. ALBINE et OCTAGAM TIORFAN et TRIFLUCAN EPITOMAX et ZITHROMAX OXYCONTIN et OXYNORM TRIVASTAL et TRIATEC ESPERAL et HEPSERA OXYCONTIN et MOSCONTIN TUSSIDANE et TUSSISEDAL FLIXOTIDE et SERETIDE PROSTINE et PROSTIGMINE VALIUM et VALINOR GEVATRAN et VERATRAN PARALYOC et PROXALYOC VIDEX et VI DE HYPERIUM et HEPT A MYL PRITOR et PRITORPLUS VOGALENE et VOLTARENE HYPERIUM et HYPERICUM REMINYL et AMAREL WYTENS et WYSTAMM XELEVIA et XELODA Enfin des confusions fr quentes entre des noms de m dicaments et de compl ments alimentaires sont galement rapport es a l Afssaps ANGELIQ et ARKOGELULES ANGELIQUE GYDRELLE et GYDRELLE PHYTO GENESERINE et GINESERVICE grossesse PREVISCAN et PRESERVISION Aussi l Afssaps souhaite attirer Pattention des pharmaciens et des prescripteurs sur ces diff rents risques et sur la n cessit d tre vigilant lors de la prescription de ces m dicaments de l analyse de l ordonnance et de la s lection de ces m dicaments Pour rappel un groupe de travail d nomination a t mis en place a l Afssaps afin de valider les noms commerciaux des m dicaments et v rifier tout risque de confusion avec ceux d j existants Pour en savoir plus sur le guichet Erreurs M dicamenteuses gt bilan de 2009 mis en ligne en juillet 2010 http www afssaps fr var afssaps_site storage original appl
81. Based best practice medication safety 2005 http www dads state tx us qualitymatters qcp medicationsafety bestpractice alf pdf Tissot E Cornette C Demoly P Jacquet M Barale F Capellier G Medication errors at the adminis tration stage in an intensive care unit ntensive Care Med 1999 25 4 353 9 Treillard C Robert D Vergne T Graval V Chastagnet N Clamagirand J Informatisation de la prescription la demarche du CH de Tulle ADPHSO 2007 32 1 U S Pharmacopela Just ask And help prevent medication errors http www usp org pdf EN patientSafety justAskPrevent pdf University of Kansas Hospital Hight alert medica tion double check Corporate policy manual Section medication management Volume 2 2011 http www2 kumc edu pharmacy Policies Hospital 20Medication 20Management High 20Alert 20Medication 20Double 20 Check pdf University of Maryland Medical Center Imple mentation of a standardized double check process MPSC 2010 Annual conference solution submission Elkridge MPSC 2010 http www marylandpatientsafety org html education solutions 2010 documents communication Implementation of a Standardized pdf 148 Weir VL Preventing adverse drug events Nursing 151 World Health Organization Action on patient Manage 2005 36 9 24 30 safety high 5s http www who int patient safety solutions high s High5 overview pdf 149 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions Assuring medic
82. COVIRIS La liste sera diffus e aupr s de tous les professionnels de sant de l tablissement avec un acc s facilit notamment par l int gration au syst me d information Actions s paration physique des produits stock s ajuster le stockage associer au nom de marque la DCI mise en place d un tiquetage avec caract res d accroche sur le stock ou mieux le code barres ou Datamatrix du produit doucher au moment du rangement puis de la collecte 69 70 Actions suite alertes par informatique reminders pour les noms proches appliquer une proc dure de contr le par double v rification s lectionner les achats en fonction du risque de confusion mettre en place une liste des quivalents DCI exiger une prescription et ou une commande la pharmacie avec le nom de marque associ la DCI Suivi La liste pourra tre r guli rement amend e selon les signalements r alis s Une revue des incidents devra faire remonter les risques de confusion annuellement D valuation nombre d v nements ind sirables associ s au risque de similitude crit res d achat des m dicaments pr sentant ces risques gt Ci joint 2 exemples exemple 1 Liste Afssaps annexe 2 10 exemple 2 Cliquez sur le lien gt Liste ISMP of confused drug names 11 imes Liste des comprim s non s cables et non broyables Le simple fait ou de couper un
83. DAHAN IGAS Mme Evelyne FALIP IGAS Mme Joelle FAUCHER GRASSIN pharmacienne OR MEDIMS Poitou Charentes M Didier NOURY IGAS Pr Pascal BONNABRY pharmacien chef H pitaux Universitaires de Geneve HUG M Franck DEBOUCK secr taire g n ral de Air France Consulting Mme Fr d rique HANNIQUAUT chef de projet HAS Mme Julie ILDEFONSE chef de projet HAS Dr Isabelle RULLON chef de projet HAS Mme Sophie SELLERIAN Directrice Generale FORMAVENIR Performances Mme Marie Jos e STACHOWIAK Responsable Qualit Gestion des Risques et Evaluation gestion naire de risque CH de Meaux Dr Sylvia BENZAKEN Vice Pr sidente Conf rence des Presidents de CME de CHU Dr Jean Luc BARON Pr sident Conf rence Nationale des Presidents de CME de l Hospitalisation Priv e Mme Claudine GOURLAY Cadre Infirmier Sup rieur Formatrice pour FORMAVENIR Performances M Claude VACCA Chirurgien expert visiteur HAS M Christian MATHON Chirurgien Formateur pour FORMAVENIR Performances Mme Z lia CHEVALIER IDE formatrice Centre Hospitalier de Fontainebleau Mme Bernadette HUILLIER Cadre de sant Centre Hospitalier de B ziers M Bernard IDOUX Surveillant G n ral Coordonna teur des soins P le Vall e de la Bruche Centre M dical de Saales Mme Aude VANDROMME Ing nieur Qualit Direction de la qualit et de la gestion des risques Centre Hospitalier Saint Anne M Pierre HUIN Directeur Organisation des soins et
84. DM associ Caract risation de l erreur Diagnostic des causes en utilisant la m thode des 7M identifications des facteurs contributifs Synth se et pond ration des causes Proposition d actions d am lioration et hierarchisation de ces actions Elements d analyse devant tre relev s dans le cas Caract risation de l erreur Degr de r alisation EM av r e non intercept e avant administration Gravit des cons quences cliniques pour le malade Cat gorie D une erreur m dicamenteuse s est produite a provoqu une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage ou pr judice Type d erreur Erreur de dose tape principale de survenue dans le circuit du m dicament tape d administration du m dicament Identification des causes Cause A motif d hospitalisation en lien avec la probl matique cardiaque qui a fix l attention des soignants sur le probleme de nutrition Cause B non respect de la politique de sant avec absence de DDN en p diatrie avec absence de pr paration des m dicaments en dose unitaire contrairement aux autres services Cause C erreur de lecture de la prescription ayant conduit une erreur de pr paration extemporanee du fait de l absence de pipette doseuse adequate ce m dicament dans la boite de m dicament apport e par la maman Cause quipements non adapt s aux besoins souci d clairage sur la paillasse et absence
85. HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Outils de s curisation et d auto evaluation de l administration des m dicaments Ce guide est t l chargeable gratuitement sur www has sante fr Haute Autorit de Sante 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint Denis La Plaine CEDEX T l 33 0 1 55 93 70 00 Fax 33 0 1 55 93 74 00 Ce document a t valid par le College de la Haute Autorit de Sante en juillet 2011 Haute Autorit de Sant 2011 Sommaire Liste des abr viations 2 4 OT 5 Gomment unise ce r aad 7 Partie 1 Comprendre A 11 1 2 Processus de prise en charge m dicamenteuse du patient 13 to Emane EE eee mh eee o b in 16 Partie 2 Mettre en ceuvre 2 1 Pr venir les erreurs m dicamenteuses li es Vadministration ee 21 77515 a R 21 Rappel du processus de l administration acct ie d m 22 57 7 70100 007 a 27 Partie 3 Boite a outils 0151110000 ii eee re _ ee ae 59 Bo te 1 Les outils d aide la gestion des donn es 59 Botte 2 Outils de pr vention et de r cup ration ee 75 Bo te 3 M thodes et outils d analyse a posteriori des erreurs 91 Partie 4 Pour en savoir plus 4 1 Donn es de la ae em mn ee oc am ad 97 0600710 _ 1
86. II sod el sJuewe9ipou s nne p spusid l 4u ul ll niiqeH m 4 SALUE IS l siop nb sjenbsel Ino IS S lEPUOO S S H JOUIBJJUS I BA JUOSWPE9IPOU m sed s p juewou ne une e 14 uow f siop u wwop m yu ulporp ul uow pu d l s op n y ejjenb e lonb sueq m 50 u lqulo2 juepusd je nol wed sioj u lqulo Je siop l nb sop 3s een m 4 21puald 9 l s nd 2 uondu9se1d ej INS nb w w l Sed s u 4 np wou l lonbinog m JUBWEDIDSW 99 21puald siop l Ionbino4 m 2 JOSOd siop f nb s olis nb sel 1405 s ll ne np psoo0e Sues AllEnlul ew sop BUN JIPON m UlO p uI ne u z jed jo uolsio p 91J0A dinb 20 un 19SnJ81 OJP l Z AB SNOA l sues SQUUOP uos OW inb 5109 4 Se Sed N m UHepeu ne us z ed s zuejd seq 6 no sOUeUUOPJO p Sed 1u liss o u ou INb szu wesip w 91puaid pniqeu n ined Zane snoA 818 18ILUJIUI no UIDspeW np Nsul e SJUBWEDIPSW E sod siop v l nb aD 949 491W UI sed spu ld ou ef ejqey
87. Institute for Family Centered Care IFCC 1999 http www macoalition org documents ConsumerGuide pdf Joint Commission Speak up Help avoid mistakes with your medicines Oakbrook Terrace Joint Commission 2007 http www jointcommission org Speak Up Help Avoid Mistakes With Your Medicines Joint Commission Speak up help prevent errors in your care Oakbrook Terrace Joint Commission 2009 http www jointcommission org assets 1 6 speakup pdf Manitoba Institute for Patient Safety It s safe to ask about your medications Manitoba Manitoba Institute for Patient Safety 2009 http www safetoask ca wp content uploads wallet 02 09bil pdf U S Pharmacopeia Just ask medication errors http www usp org pdf EN patientSafety justAsk Prevent pdf And help prevent Joint Commission Look alike sound alike drug names Sentinel Event Alert 19 Oakbrook Terrace Joint Commission 2001 http www jointcommission org assets 1 18 SEA 19 pdf WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions Assuring medication accuracy at transitions in care Patient safety solutions 2007 1 6 10 Agence frangaise de s curit sanitaire des produits de sante Liste des confusions de noms recens es au Guichet Erreurs M dicamenteuses Vigilances 2010 51 7 8 Th 12 13 14 15 16 eg 18 19 20 Institute for Safe Medication Practices ISMP s list confused drug name Horsham ISMP 2010
88. Int J Evid Based Healthc 2006 4 2 41 Shane R Current status of administration of medicines Am J Health Syst Pharm 2009 66 5 Suppl 3 S42 S48 Stucki C Contribution a la s curisation du processus de pr paration des m dicaments en anesth siologie th se Gen ve Universit de Gen ve Section des sciences pharmaceutiques 2010 http pharmacie hug ge ch rd theses stucki cyril these pdf McDowell SE Mt lsa S Ashby D Ferner RE Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines a systematic review and Baye sian analysis Qual Saf Health Care 2010 19 4 341 5 IV Medication administration skills checklist 2010 http www lehman edu deannss nursing pdf iv medication checklist pdf Dufay E Les erreurs m dicamenteuses dans les tablissements de sant Paris Minist re de la sant et de la protection sociale 2011 Hughes R Blegen MA Medication administration safety Chapter 37 In Agency for Healthcare Research and Quality Ronda G Hughes ed Patient safety and quality An evidence based handbook for nurses Rockville AHRQ 2008 Lane R Stanton NA Harrison D Applying hierarchical task analysis to medication administration errors Appl Ergon 2006 37 5 669 79 13 Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de 14 sant Recommandations destin es a pr venir les risques d erreur d administration intrath cale de vinca alcalo des Lettres aux profess
89. J ai v rifi la prescription l tiquetage du m dicament de mani re attentive M Le dosage est appropri au poids la voie au mode d administration M Le m dicament est appropri la voie prescrite M J ai v rifi la qualit de la voie l tat psychologique et clinique du patient M J ai correctement programm la pompe perfusion M J ai v rifi le plan de soins du patient M J ai inform le patient M trac l administration Check list j x U o O Les erreurs fr quemment retrouv es lors de l administration sont li es a une lecture incomplete de la prescription des erreurs de s lection du m dicament ou du contr le de l identit du patient En raison de la complexit du processus et des nombreuses interf rences l une des voies d am lioration consiste a r aliser un contr le par l ex cutant lui m me de l action qu il va accomplir l aide d un outil de contr le L outil d veloppe a la fois une vis e p dagogique en rappelant des points cl s de l administration et s inscrit comme un outil pr ventif et de r cup ration de la gestion des risques Check list A D finition II s agit d un outil constitu d une liste de points de contr le correspondant des points critiques du processus d administration B Objectifs pr venir la survenue d une erreur m dicamenteuse permettre au professionnel de s assurer que l acte d administration r ponde
90. O SUOISI99P S 4 nd El ep S9 91 U09 uOn dsul p s lis s q WINGO besn uoq SUON9E Se 4 JUOUWUWE JOU us pu ld nbnilod 27 m AlnS s n e lpul SI991d s no lqo s p nbnilod 27 m aun six m G uon npo ul ee SOUI89U09 SJOUUOIS S2 01d Sa uol 2J 99U09 Ju ned asnajuswedipeul oBJeyo asud ap ayjenb ej ap nbniod eS 9 e ajues D JUBWIISSI QE 9 3 eoz juoned np sn zu wes p w us s ud juowusBeuen 602 J91 U09U91 e s uuos d An d ap shu u nooq an d s u ul i 3u ul lold q UOI EINJONIYS 121 S 819160 s p uonesilmn sop jnojeo ropuleud e HOULE I ap uolNseb uolsnjied e s dulod s p uones lnn sin sin id SIn9119 s p uoneleqo p S0 090 0 d Je 2 xne uoheullo s ldul xzq UE UO 582 l SUIOS enbinesseuweud 6 m 89 Sin9119 s p zu w jeulI s l nod u l l yi m UOEUIO ej op sjqesuodsey m Bidns UE U 582 l sulos
91. SMP 2007 http www ismp org Newsletters acutecare articles 20070517 asp 80 81 82 83 84 89 86 87 88 89 90 Institute for Safe Medication Practices ISMP s List of High Alert Medications Horsham ISMP 2008 http www ismp org tools highalertmedications pdf Institute for Safe Medication Practices ISMP s list confused drug name Horsham ISMP 2010 http www ismp org tools confuseddrugnames pdf Institute for Safe Medication Practices The five rights a destination without a map 2010 http www ismp org newsletters acutecare articles 20070125 asp Institute of Medicine Asoden P Wolcott JA Boot man JL Cronenwett LR Preventing medication errors Committee on identifying and preventing medication errors Washington IOM 2007 http www nap edu catalog php record 4 11623 Joint Commission Look alike sound alike drug names Sentinel Event Alert 19 Oakbrook Terrace Joint Commission 2001 http www jointcommission org assets 1 18 SEA 19 pdf Joint Commission Speak up help avoid mistakes with your medicines Oakbrook Terrace Joint Commission 2007 http www jointcommission org Speak Up Help Avoid Mistakes With Your Medicines Joint Commission Organisation mondiale de la sante Solutions pour la securite des patients Pr ambule Oakbrook Terrace Joint Commission 2007 http www ccforpatientsafety org common pdfs fpdf ICPS PatientSolutionsFRENCH pdf
92. Scheidegger S Les pathologies des personnes g es vivant en tablissement Etud Result 2006 494 European Union Network for Patient Safety Good medication safety practices in Europe Compen dium l Medication safety recommendation hitp www hope be O3activities docsactivities eunetpas 2 eunetpas recommendations transferability good practices pdf 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Federico F Preventing harm from high alert medications Jt Comm J Qual Patient Saf 2007 33 9 537 42 Fogarty GJ Mckeon CM Patient safety during me dication administration the influence of organiza tional and individual variables on unsafe work practices and medication errors Ergonomics 2006 49 5 6 444 56 Fontan JE Mille F Brion F L administration des m dicaments l enfant hospitalis Arch P diatrie 2004 11 10 1173 84 Food and Drug Administration 6 Tips to avoid medication mistakes FDA Consumer Health Information Silver Spring FDA 2008 http www fda gov downloads ForConsumers ConsumerUpdates ucm096407 pdf Garnerin P Piriou V Dewachter P Aulagnier G Diemunsch P Pr vention des erreurs medicamen teuses en anesth sie Recommandation Ann Fr Anesth Reanim 2007 26 3 270 3 Grangeasse L Fagnoni Legat C Chaigneau L Medjoub M Larosa F Bracco Nolin CH et al Prescription informatis e et protocolis e des chimioth rapies risque iatrog ne r siduel et interventions
93. a situation et proposer des actions d am lioration 107 108 C est quoi un m dicament risque gt Tous les m dicaments sont potentiellement dangereux mais certains d entre eux en cas d erreur auront des cons quences encore plus graves que les autres sur le patient Pour cette raison ils entrent dans la cat gorie dite risque afin d attirer l attention sur leur utilisation Comment mettre en uvre une 2 double v rification ind pendante Qu est ce qu une double a v rification ind pendante La double v rification consiste faire v rifier par un autre professionnel de fa on ind pendante certains actes afin de pr venir et d tecter une erreur ventuelle Elle n a pas pour objectif de remettre en question les comp tences professionnelles Au contraire elle vient en renfort dans un environnement de travail complexe et stressant l ne s agit aucunement de faire des doubles v rifications sans r flexion il faut par exemple commencer par certains processus risque voire des m dicaments risque etc 1 L institution doit d abord d finir sa politique de double v rification quels m dicaments processus services etc 2 Proposer des outils aux professionnels comme une liste de v rification cocher tester les outils avec les professionnels afin de pouvoir les adapter au contexte 3 Former le personnel et notamment fournir les explications sur l objecti
94. afe Medication Practices ISMP s List of High Alert Medications Horsham PA ISMP 2008 http www ismp org tools highalertmedications pdf 23 24 25 26 27 28 29 30 Institute for Healthcare Improvement 5 Million Lives Campaign Getting Started Kit Preventing Harm from High Alert Medications Cambridge IHI 2008 Acad mie nationale de m decine Hureau J Queneau P S curisation du circuit du m dicament dans les ta blissements de soins Paris Acad mie nationale de m decine 2010 http www academie medecine fr userfiles file hureau queneau rapp 3nov 2009 doc Williams DJP Medication errors J R Coll Physicians Edinb 2007 37 343 6 Federico F Preventing harm from high alert medica tions Jt Comm J Qual Patient Saf 2007 33 9 537 42 Pepin J Les medicaments a haut risque Pharmactuel 2009 42 2 142 6 San Diego Patient Safety Consortium Safe adminis tration of high risk IV medications intra and inter hospital standardization drug concentrations and dosage units how to guide San Diego Hospital Association of San Diego and Imperial Counties 2006 http vvvvvv hasdic org documents Toolkit Safe Admin_of High Risk IV Meds pdf Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Castot A Hospitalisations dues aux effets ind sirables des m dicaments r sultats d une tude nationale Point sur la nouvelle campagne d informa tion sur les traitements anticoagulant
95. aments en tant que de besoin m Delivre les medicaments en s assurant de la maitrise des stocks m Assure la mise a disposition des informations necessaires au professionnel de sante et au patient Preparateur en pharmacie m Prepare et fabrique les medicaments sous le contr le effectif du pharmacien m Delivre les medicaments sous contr le effectif du pharmacien m Participe a la gestion des stocks Aide Infirmier eres jgnante s m Verifie la prescription m Aide a la prise sous la responsabilit de m Pr pare les doses l infirmier re a administrer extemporanement Hi Informe Pinfirmier ere de toute modification d tat du patient m Reassort le stock m V rifie la concordance entre la prescription le medicament et le patient m Participe au maintien de l autonomie et l ducation du patient Informe le patient et obtient son consentement m Administre les medicaments au patient m Enregistre l acte d administration Suit les effets attendus et les r actions ventuelles Participent l ducation du patient Participent la surveillance du patient Notifient les incidents erreurs m dicamenteuses 1 Selon la r glementation en vigueur 2 Selon son niveau d autonomie Patient Informe les precedents acteurs de ses traitements habituels pour conciliation Communique les renseignements relatifs a ses facteurs de risque et allergies
96. aments entra nant un risque plus lev de causer des dommages aux patients bien que les erreurs m dicamenteuses ne soient pas plus fr quentes avec ces m dicaments En revanche le plus fr quemment d clar s La liste la plus connue est celle de l Institute for Safe Medication Practices 5 List of High Alert Medications 22 La campagne 5 Millions lives lanc e par l Institute for Healthcare Improvement IHI 23 cible 4 familles de m dicaments les anticoagulants les narcotiques et opiac s les insulines et les s datifs comme les m dicaments les plus risque Principaux enjeux La bonne dose il faut utiliser des donn es pr cises sur le patient comme le poids la taille Page les fonctions vitales les erreurs de dose repr sentent 37 des incidents 24 gt Le bon d bit beaucoup de ces produits sont administr s l aide de pompes pousse seringues etc aux fonctionnalit s diff rentes n cessitant des ajustements continus de la part des quipes La bonne technique d administration les voies multiples en soins intensifs et en r animation peuvent tre l origine d erreur des rappels de pratique infirmier ere s sur la longueur du cath ter le type de cath ter le rin age doivent tre r alis s la bonne dur e le bolus doit tre inject en un temps d termin les r sultats montrent que trop souvent l injection est r alis e en moins de 3 min 25 la dur e de la perfusion doi
97. aments sont d finies appliqu es anticanc reux aT radiopharmaceutiques p diatrie etc Les r gles d administration des m dicaments 4 sont d finies et la tra abilit de l acte est Les professionnels de sant assurent organis e l information des patients sur le bon usage ES des medicaments La tra abilit de l administration des m dicaments dans le dossier du patient m est assur e Les elements de v rification prennent en compte les travaux du guide cf annexe 5 Ce guide constitue galement un outil de mise en uvre de d marches d valuation et d am lioration des pratiques des quipes pluriprofessionnelles qui pourront y trouver des m thodes et outils d analyse a priori et a posteriori et des donn es de r f rences relatives aux pratiques d administration des m dicaments Ces d marches pourront tre valoris es dans le cadre de la certification des tablissements de sant travers d autres crit res e le crit re 20b relatif la prescription m dicamenteuse du sujet g e dans le crit re 28 a au travers du tableau de bord des d marches EPP t moignant ainsi de la dynamique des secteurs services ou unit s engag s dans une d marche de s curisation de l administration m dicamenteuse e la d marche d analyse a posteriori des pratiques r alis es au sein de RMM exigence de la certification en chirurgie canc rologie anesth sie r animation crit re
98. aration extemporan e du m dicamen megistrement ion er ent 4 iministration Ce que je dois faire Avecqui O Avecqui O Prise de connaissance de la prescription m dicale crite AA V rifier concordance identit patient prescription Support unique de prescription et d administration Qualit de la prescription elle est lisible exhaustive Liste des m decins habilit s dat e signee Acces bases de donn es sur les m dicaments et selon le R sum des Caract ristiques du Produit RCP Livret th rapeutique Analyse de la faisabilit absence de contre indication allergies tat du patient ge etc Protocoles th rapeutiques Liste des m dicaments risque Plan de soins Planifier les actes d administration et les r valuer en Plan de soins fonction de l tat clinique du patient des examens _ m ventuels et de la prescription m dicale Projet personnalis de soins Pas de retranscription Pr paration ou reconstitution n cessaire R aliser la collecte du m dicament dans ni Support unique de prescription et d administration la dotation de l unit de soins et ou le x 5 1 traitement nominatif du patient Liste des m decins habilit s Lecture attentive a Acc s bases de donn es sur les m dicaments et RCP V rifier la concordance entre le m dicament pr lev Livret th rapeutique et la prescription notamment sur le nom le dosage LA
99. atient e latente risque d erreur s il s agit d une observation t moignant d un danger potentiel pour le patient gt R partition selon les types d erreurs De nombreuses publications citent des fr quences d apparition mais la plus complete est repr sent e par le guichet des erreurs m dicamenteuses de l Afssaps 1 Cependant il existe une importante variation selon les m thodes d valuation gt Erreur d omission de 9 4 a 25 5 avec des sp cificit s en p diatrie de 19 9 6 et en long s jour de 60 1 62 gt Erreur de doses 10 4 avec une moyenne de 31 elles peuvent atteindre jusqu 71 des erreurs sur injectables gt Erreur de produit de 7 2 a 45 4 si on inclut les diluants avec une moyenne de 11 Elles repr sentent 50 des EIG 1 20 a 31 des erreurs sur injectables 7 8 et 15 sur Pompes 7 8 Erreur de forme gal nique de 0 7 1 a 11 96 4 Erreur de technique d administration estim e a 2 4 par l Afssaps 1 elle est de 5 4 pour les AVK 9 signal e 1 6 en soins intensifs 10 gt Erreur de voie de 1 3 4 9 5 11 12 Elle est signal e a 14 en anesth sie L USP MEDMARX program reporte plus de 300 erreurs de lignes de connexions 6 En p diatrie la confusion entre la voie ent rale et IV 6 et la voie intrath cale pour la vincristine 13 Erreur de debit valu e entre 1 8 1 5 7 12 Les erreurs de deb
100. atient dans une perspective d autogestion en fonction de ses traitement capacit s Le sch ma Coordonner la distribution des repas avec la prise de l insuline th rapeutique int gre des aides pour le calcul de dose Les anticoagulants Retirer les conditionnements dose lev e d heparine dans les unit s de soins Retirer les conditionnements dose lev e pour les formes fractionn es laborer des protocoles de bonne pratique D finir des valeurs de dose limite Etiqueter de fa on distincte les anticoagulants Clarifier les doses d anticoagulant pour les patients p diatriques Planifier la surveillance afin de r valuer les doses Eduquer le patient et s assurer de sa bonne compr hension Les prescriptions de doivent inclure la dose calcul e et la dose par unit de poids ou de la surface du corps pour faciliter une contre v rification ind pendante du calcul par un pharmacien infirmier re ou les deux Le poids en kg du patient est l l ment qui sert au calcul de dose des HBPM Ne pas r int grer dans le stock les comprim s coup s et non identifiables Lecture de PINR si disponible avant administration de AVK Avant le d but d une perfusion d h parine et chaque changement exiger une v rification ind pendante des 5 B Choisissez une solution standard d h parine utiliser dans toute l organisation afin qu un seul tableau de dosage soit n cessaire tablir un proto
101. ation accuracy at 152 World Health Organization MEDREC Assuring transitions in care Patient safety solutions medication accuracy at transitions in care 2007 1 6 medication reconciliation High 5s action on patient safety getting started kit 2010 150 Williams DJP Medication errors J R Coll https www high5s org pub Manual Training Physicians Edinb 2007 37 343 6 Materials MR Getting Started Kit pdf 143 Remerciements Ce projet a t men pour la Haute Autorit de Sant dans le service valuation et am lioration des pratiques SEVAM par Yasmine Sami chef de projet en collaboration avec le Dr Patrick Werner chef de projet puis Laurence Chazalette avec l aide d un groupe projet HAS d un groupe de travail d un groupe de relecture externe ainsi que du rapport bibliographique tabli par Aude Jardel pour la HAS La recherche documentaire a t effectu e par Emmanuelle Blondet documentaliste et Ren e Cardoso assistante documentaliste La mise en forme du guide a t r alis e par Val rie Combe sous la direction de Fr d rique Pages responsable du service documentation et information des publics Merci tous dans le groupe de travail et en tant que relecteurs pour leurs contributions actives et leurs relectures Merci Thomas Le Ludec directeur de l am lioration de la qualit et de la s curit des soins DAQSS Remy Bataillon adjoint au directeur de la DAQSS Bruno Bally adjoint au chef d
102. ation program Hospital National Patient Safety Goals Oakbrook Terrace Joint Commission 2011 http www jointcommission org assets 1 6 2011 NPSGs HAP pdf Assuring medication accuracy at transitions in care medication reconciliation High 5s action on patient safety getting started kit 2010 World Health Organization Action on patient safety high 5s http www who int patientsafety solutions high5s High5 overview pdf Agr ment Canada Pratiques organisationnelles requises Ottawa Agrement Canada 2011 http www accreditation ca uploadedFiles ROP 20H andbook 20FR pdf 17 18 10 11 12 1 European Union Network for Patient Safety Good medication safety practices in Europe Compendium Il Medication safety recommendation http www hope be O3activities docsactivities eunetpas 2 eunetpas recommendations transferability good practices pdf Michel P Minodier C Lathelize M Moty Monnereau C Domecq S Chaleix M et al Les v nements ind si rables graves associ s aux soins observes dans les tablissements de sant R sultats des enqu tes nationales men es en 2009 et 2004 Doss Solidarit Sant 2010 17 Michel P Quenon JL Tricaud Vialle S de Sarasqueta AM Domecq S Haury B et al Les v nements ind sirables graves li s aux soins observes dans les tablissements de sant premiers r sultats d une tude nationale Version corrig Etudes Result 2005 398 Soci t
103. au personnel infirmier de prendre connaissance de la prescription de produire des alarmes afin de rappeler aux soignants les traitements qui restent administrer chaque patient et rend lisible l enregistrement de l administration pour tout membre de l quipe de soins Lorsqu un m dicament doit tre administr a un patient l infirmier re utilise un lecteur portable sans fil pour scanner le code barres de chaque dose unitaire administrer puis il elle scanne le code barres sur le bracelet d identification du patient Source Pr sentation du Brigham and Women s Hospital BWH Illustration tiquetage anesth sie tiquetage de la seringue Produit pr t l emploi Couleur vert Source Proc dure de reconstitution des m dicaments utilis s en anesth sie Source D veloppement de pr parations injectables pr tes Hospices civils de Lyon Centre a l emploi CIVAS en anesthesiologie poster Chalon 2006 hospitalier Lyon sud Pharmacie des H pitaux Universitaires de Gen ve Fiche 2 Administration en p diatrie Les bonnes pratiques sp cifiques compl tent les bonnes pratiques g n rales de l administration des m dicaments Les erreurs m dicamenteuses ont des cons quences plus importantes dans la population p diatrique Principaux enjeux La bonne dose les erreurs de doses peuvent tre cons cutives a un d faut d interpr tation de la prescription une mauvaise lectu
104. b JN p joueu9 np uons b ej sand s p 5101 eyo s p u n nu ej np e uen JeISe9 Jed nes un 1 e Ip w in s un dioulid l uoj s zu w pue uoneEoNnu pi p 311 enbsu e S JUBWeDIPSW s p uonsof e ueweBuei sesijn uou seu 19d 5e nbn p aloewseyd e llouu JE 2 011U09 l 3 JELUIUILU YOO S un p S2U8 SIXE JUSUWIWEJOU J91991dde p uye SIX 1 5 NP SUIOS p S Iun s l SUEP SJUSWE9IpaU s p 49 m JUBLUSSSI Ge 9 UISS ne S PIIEA S 199 UONEJSIUILUPE P S2 09200 1d Sa np senbns1a 9e1e9 s p 9 l zyu w uesodwa x S B L S 51 BOIPDSW uonnnsuo2 l ej JUP9U99 Sed 97 eouesqe SIOA El BP 4 9odse n SJu9WB9IpoUu uondue1od e ap 4 uondiuoseid ej ne seujsiuiwupe e S JUSWEDIPSW s p jualjed Np syjUapl jqeje 1d uoge El lisS U lli m lil qEU jeuuosiod Jed 99SI 291 1S s p UOIJEJJSIUILUPE 7 sulos SaJIUN S suep 9sijijn enbsu e 914 s p uone n SIUILUPE P T H YEN
105. biuosyo UOIN SUOISI 582 ug jw Bwi x 2 aibojoujed seo ua Jalnonsed l SUEP JUBSWESIPeW NP US SUOIJEN IS SOUIL J99 suep 91 77v7 7 7 oyjuenb ej no uore nu ouo El 4 eny P 94 gsijeas af uonnnsuo2 l sed ug sop uuoq SIUILUpe sop uened uowo ebs ne sououue 191 SIUILUPE p jUEAY E yoejul s M ssodsip ef jueoyoe 580 T m eBeyenbne 184119 0819914 eu l enbsu uo e is sop 61 m e syu wesip w s p SE l sueq JUePsJONUOD Se s enbiuajef e7 E onbinod 21SIUILUPE n uonn suoo sed ug Inj ea inb 17755 1u ned bey nbn 1 sues aasioaid 169 UONEUSOUCO m linpold uog ne sououue f 181SIUIWPE P 1461 E uonduosaid puods u109 yinpoud 37 ej 1059 IS SIDOSSE SF m aouessieu suonepusuluoo l ej WOUdId WOU S f H xne ice ee CPE un jueyodiuo9 sayood 575 l liliqissodul p seo uz m s lqe o lul uoq l UIBUI US 91NSSE U or juoled juoned 009 Jjuo
106. changement de lieu P m Contr ler le point d insertion de la voie avant toute administration m Contr ler les voies d administration identifi es l aide d tiquettes 40 una mentionnant explicitement leur nature apposer ces tiquettes a proximit du patient et de tous les points d entr e de la voie m viter la pr sence de robinets sur les cath ters et tubulures destin s a l anesth sie locor gionale m Le recours des syst mes physiques de limitation des erreurs fond s sur une connectique diff rente d trompeurs en fonction de la voie d administration ainsi qu des catheters de couleur et ou de forme diff rentes ex h lico dal doit tre consid r m l exception des m dicaments de l urgence les m dicaments dont l utilisation pendant l anesth sie n est pas certaine ne devraient pas tre pr par s a l avance Formaliser l utilisation de plateaux d anesth sie 41 42 Pr conisations des pr sentations gt Les seringues Les probl mes La confusion de nom de m dicament Les similitudes de pr sentations absence d harmonisation des tiquetages La disponibilit de plusieurs concentrations L absence de produits pr ts a l emploi Les pr conisations m Apposer l tiquette de mani re tre lisible sans masquer les graduations de la seringue b L utilisation d une seringue sur laquelle manque le nom de la sp cialit ou de la dose est prohib e
107. cole antagoniste 47 48 Illustrations stockage m dicaments risque Organisation des m dicaments haut risque aux unit s de soins Source Jocelyne Pepin Pharmactuel Vol 42 N 2 Mars Avril 2009 142 146 _ LT VVARNING Highiy Concentrated Drug Must Be Diluted For ORAL Use ONLY Source Reduce the risks of high alert drugs Hedy Cohen RN BSN MS Nursing 2007 September 2007 vol 37 number 9 49 55 H pital general juif Sir Mortimer B Davis Fiche 7 Administration des formes injectables Les m dicaments injectables largement utilis s en tablissement de sant n cessitent une vigilance plus soutenue lors de la prescription de la pr paration et de l administration plus soutenue car ils utilisent une voie d administration haut risque Suite une erreur de lecture d un flacon de morphine ayant entra n le d c s d un enfant un plan d harmonisation des tiquetages des petits conditionnements de solution injectable de PAfssaps a abouti en 2007 la mise disposition d etiquetages harmonis s pour les solutions injectables contenant de Padrenaline de Patropine de ou du chlorure de potassium En avril 2009 l harmonisation a t largie une quarantaine de substances actives dont les lectrolytes les anesth siques et quelques mol cules consid r es prioritaires Le Conseil de l Europe a r alis une revue de bibliographie complete
108. commandations des experts du GAT Groupe a rosolth rapie GAT de la Soci t de pneumologie de langue fran aise SPLF Rev Mal Resp 2007 24 6 751 7 De Gaillande L Debroas B Briese JP Galloni d Istria E S curisation des proc dures d administration des m dicaments Objectif Soins 2007 154 De Giorgi 1 S curite d administration et de pr paration des m dicaments en p diatrie fthesel Geneve Universite de Geneve Section des sciences pharmaceutiques 2005 http eharmacie hug ge ch ens mas diplome idg pdf Department of Health Smith J Building a safer NHS for patients Improving medication safety London NHS 2004 http www dh gov uk prod consum dh groups dh digitalassets dh en documents digitalas set dh 4084961 pdf Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins L informatisation du circuit du m dicament dans les tablissements de sant Approche par l analyse de la valeur Quels projets pour quels objectifs Paris Minist re de l emploi et de la solidarit 2001 http www sante gouv fr IMG pdf circuit1 pdf 138 2 52 53 54 99 56 57 58 Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Prise en charge th rapeutique du patient hospitalis Paris Minist re de la sant et des solidarit s 2004 http optimiz sih circ med fr Documents DHOS circuit medic version publi C3 A9e pdf Direction de l hospitalisation et de l organisatio
109. d Sin91J9 s l nbipou ui 1 9A199 09 sasAjeue Inod uones 1 un SIX m SOUJ99U09 SJOUUOIS S9jojd s p uonisodsip el E S sn lu u eolp ui SINn9119 s p JnISOdSIp un six m vn 26 3 L6 s Bed pino SOUI89U09 S Q UUOISSajO1d S Dave saunsse juos 9 BOID UI SIN9119 asfjeue 19 landed T 82 ddd P10q Nes qe m nbnn de u uoneonp 3 4 in ins ul p l npul UD sjuoned s p uon9e snes 4 enbaneseueud u s ld ej ne SUIOS p s Iun sj uuoiss zosd Sep uooesies 4 SQUI9 X9 19 Nd EI SJeuUoIssaJoid S P UOHOEISTES 4 nbsti e 514 Se INS SOpI EA S2 090 01d 4 89 89 suondu9s91d s p vu u d q 5 SUOISI991d UIE119 S uOnPAl SqO senbinesoewseud senbneid SJNB edIPUI p pioq xne jqe m ul ins OSI P91 S SUOI 21S01d sjinpoid Sjuaweolipeaw besn uog 64 00 5 S 294e sygeqyenb sin p nuenb uonen eA8 p SINBJCIIPUI_P IANS UN 23 23 23 eoz eoz eoz juoned sn zu we Les ip wu
110. d cret du 24 ao t 2005 relatif au contrat de bon usage des m dicaments produits et prestations d un tiquetage clair et lisible de toute pr paration de chimioth rapie mentionnant la date le nom et le pr nom du patient le nom du m dicament la voie d administration en toutes lettres et la dose prescrite Ces mentions doivent figurer sur le suremballage des pr parations et sur la poche seringue de produit elle m me Ces tiquettes identifiant le patient et le m dicament ne doivent jamais tre enlev es avant l emploi Enfin la formation rigoureuse des quipes m dicales en particulier des nouveaux arrivants demeure n cessaire pour acqu rir une bonne connaissance des protocoles th rapeutiques et des toxicit s des produits manipules L administration intrathecale de cytotoxiques anticanc reux doit tre effectu e par des quipes m dicales ayant une exp rience av r e de ce type d administration L Afssaps rappelle que tout effet ind sirable grave ou inattendu doit tre signal au centre r gional de pharmacovigilance dont vous d pendez coordonn es sur le site internet de l Afssaps www afssaps sante fr et dans le cahier compl mentaire du Vidal Je vous remercie de diffuser largement cette information au sein des quipes m dicales concern es ainsi qu aux pr sidents des Commissions M dicales d Etablissements Je vous prie de croire Madame Monsieur l assurance de ma consid ration distingu e Jean
111. d attention ou lors de la transmission d une information orale il reste facile de confondre certains produits En France TAfssaps a mis en place un programme visant am liorer certains etiquetages mais le risque reste pr sent et appelle tous les professionnels de soins une extr me vigilance Une liste non exhaustive mise jour r guli rement est publi e dans le bulletin des vigilances sur le site Internet de l Afssaps Liste des produits consonance et visuelle A Objectif Sensibiliser les soignants aux risques de confusion li s aux produits a consonance identique et ou ressemblance m Mettre en place un dispositif de vigilance li a ce risque B Champs d application Les m dicaments pr sentant une similitude de noms et entra nant un risque de confusion C Mise en uvre tablir la liste Des exemples de listes trang res et la liste de l Afssaps 10 sont votre disposition l tablissement value par rapport au livret th rapeutique les produits qui posent probl me et peut tablir sa propre liste Lors de la mise disposition de tout nouveau m dicament le risque de confusion devra tre discut en CME et transmis s il y a lieu au COVIRIS Valider la liste Par l interm diaire de la CME apr s concertation avec le pharmacien et le responsable du syst me de management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse Mise en uvre de la liste synchronisation avec le
112. d e7 m Ionb Inod 1 s uIupe yu wesip w ej je eineu juened ne sououue f nsiululpE D 10EAV Em UONNIIP el ap uonouo US SS HA E E SJe 91 514 S ouuop oBeyenbne UONNJSUOI9I 580 ug uiu o 5 un suep d 3s uonninsuo2 l 580 uoneJedaid e7 uoIsnuiod sn oq np SS HA ej ap 4 uouwo e6s sods p of jJue9u99 seo m senbipul 1405 u nb El 1 m uoIsnyod ej ap saljawesed 8 3 911210H 1 402 SIOA El 9 lOA nbiu le5 El 2 1S Em uol eJ SIUILUpE p ttant de valider les items jon perme ts de satisfact avant d administrer quelque m dicament que ce soit les professionnels concern 7 emen El 7 l administration doivent garantir les 5 B le bon patient le bon m dicament la bonne dose la bonne voie et le bon moment Rappel 275 5 ej e eW1JOJUO s uoneledald e np nblul uonemis e m S E7 m BSOP zuenj p l siiduloo A uolnilp asop ej ns SJUSWU9S lsnH d pinbil np JUENIIP SWNIOA wou 4 lonbunod an
113. dans Je comprends 5 Je mets en uvre la boite outils J approfondis Figure 2 La structure du guide en quatre parties Ces diff rentes parties sont compl mentaires et peuvent tre appr hend es de fa on ind pendante Le guide est con u sous forme de fiches recto verso disponibles en t l chargement sur le site Web de la HAS L utilisation de ce guide pratique d pend des objectifs que vous poursuivez Vous trouverez ci dessous des exemples d objectifs sous la forme de questions et les elements de r ponse pour savoir ou trouver l information dans le guide Que souhaitez vous faire Communiquer pour sensibiliser les professionnels l erreur m dicamenteuse lors de l administration des m dicaments O trouver l information dans le guide Consulter la partie 1 sur le contexte pour conna tre le sujet Quelques donn es sont propos es dans la partie 4 pour en savoir plus Fournir aux professionnels le MEMO comme outil p dagogique dans la partie 3 1 valuer le processus global d administration valuer le processus d administration sp cifique votre secteur p diatrie g riatrie anesth sie r animation Apr s avoir observ et d crit votre processus consulter la partie 2 descriptif des tapes du processus d administration et comparer vos pratiques Consulter la fiche sp cifique inh rente votre activit dans la partie 2 pour appr hender les sp cificit s li es
114. de pr paration Glissement de t ches D faillances humaines Absence v rification de la concordance prescription patient produit en fin de pr paration Absence de contr le du calcul de dose allergies Absence de lecture de l tiquetage produit chaque manipulation Supervision d faillante Absence de tra abilit Manque de temps stress etc Absence de v rification au lit du patient identit produit prescription D faut d information consentement patient Choix d autonomie inadapt Qualit des voies d abord non v rifi e Coexistence de plusieurs perfusions Non respect des horaires de prise Absence de protocoles d urgence antidotes pratiques risque s Glissement de t ches D faut de connaissances et de pratique D faillances humaines Enregistrement anticip de l administration Enregistrement de l administration en fin de journ e Absence ou suivi biologique constantes inadapt es gt Absence de tra abilit des m dicaments non administr s D faut de tra abilit des effets attendus et secondaires Surveillance non appropri e p riodicit mat riel Absence de programme d am lioration de la qualit et de la gestion des risques Coordonnateur des risques non identifi D faut de culture du risque peu de signalements dossiers s curit non suivis cartographie non r alis e et difficult d engagement une non sanction apr s d claration d une EM Absence d valuation
115. de r animation respiratoire tiquettes appos es par l utilisateur sur les seringues contenant des m dicaments utilis s pendant l anesth sie couleurs aspect et propri t s ISO 2008 Limats S Madroszyk Flandin A Nallet G Dessard Choupay G Jacquet M Woronoff Lemsi MC Risque iatrog ne li la pr paration des m dicaments anticanc reux Oncologie 2002 4 3 203 8 Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Recommandations destin es pr venir les risques d erreur d administration intrath cale de vinca alcalo des Lettres aux professionnels de sant Saint Denis Afssaps 2007 Grangeasse L Fagnoni Legat C Chaigneau L Med joub M Larosa F Bracco Nolin CH et al Prescription informatis e et protocolis e des chimioth rapies risque iatrog ne r siduel et interventions pharmaceu tiques J Pharm Clin 2006 25 1 33 8 Institute for Safe Medication Practices ISMP 2007 survey on HIGH ALERT medications Differences between nursing and pharmacy perspectives still pre valent Horsham PA ISMP 2007 http www ismp org Newsletters acutecare articles 20070517 asp American Society of Clinical Oncology Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards ASCO ONS Standards for safe chemo therapy administration Alexandria VA ASCO 2009 http www ons org CNECentral Chemo media ons docs education chemo safety standards public comment pdf Institute for S
116. dicamenteuses amplifi es Lecrasement des m dicaments peut tre la seule solution pour un traitement au long cours mais peut alt rer leur efficacit Il expose a des risque pour les malades interactions chimiques disparition de formes gal niques sp cifiques toxicit surdosage sous dosage alt ration des propri t s pharmacologiques par le v hicule utilis etc et pour les soignants toxicit directe allergie etc Les pr conisations S assurer que la voie per os est la mieux adapt e b Tracer sur la feuille de prescription les difficult s de l administration per os V rifier syst matiquement si le m dicament est broyable s cable ou peut tre ouvert b Liste des m dicaments non broyables non s cables b En cas de doute appeler le pharmacien Ne m langer deux m dicaments qu apr s avis du pharmacien Utiliser des mat riels s curis s craseurs broyeurs Respecter les r gles d hygi ne apres chaque m dicament mat riel mains surface R aliser la pr paration au plus proche de l administration Utiliser une substance v hicule neutre de type eau ou eau g lifi e gt La sonde ent rale Les probl mes Le nombre important de m dicaments De modification de la biodisponibilit Linteraction entre les m dicaments et les formules ent rales Des complications de la voie ent rale De la potentialisation du risque d erreurs entre voie ent rale et intraveineuse IV Les pr conisations
117. dications avant s ances Contr ler les produits pr par s en service centralis gt Utiliser la check list de contr le b Table des doses limites en chimioth rapie Les voies d abord Les probl mes Les voies d abord haut risque Lextravasation Le turn over des IDE Les produits irritants Les preconisations Former Les IDE la manipulation et l injection des produits cytostatiques V rifier les voies d abord avant la s ance et assurer la tra abilit dans le dossier gt La validation par un m decin doit tre mise en place en particulier pour les Dispositifs Veineux Implantables DVI Evaluer et tracer le retour veineux avant injection en DVI Formaliser et diffuser une proc dure d urgence d extravasation dans le service Contr ler l utilisation des pompes par une double v rification gt Mettre en place une double v rification ind pendante Appliquer les r gles de s curit des professionnels et d hygi ne La voie intrath cale Les probl mes Le risque de confusion entre voie intrath cale et IV Produits mortels par voie intrath cale Liniection simultan e au cours d une s ance de produits IV et intrath caux La pr sence de conservateurs incompatibles avec la voie IT Les pr conisations 44 Mettre disposition une proc dure sp cifique d administration pour l injection intrathecale La pr paration le stockage le transport et l administration sont s
118. dministration quel que soit le mode de d livrance des m dicaments D Mise en uvre cet outil a avant tout une vocation p dagogique et il vient en renfort ou en compl ment d autres dispositifs Il n a pas vocation se substituer aux diff rentes proc dures et protocoles labor s par l tablissement il est utilis par les professionnels comme outil de poche et ou sert d affichage dans la salle de pr paration des m dicaments il est utilis par l encadrement comme outil de sensibilisation l intention de tout nouvel arrivant C est une autre approche des 5 B il peut donc tre volutif si l tablissement au regard du bilan de ses v nements ind sirables souhaite mettre l accent sur un B particulier ou par exemple ajouter un B dans une d marche de s curit il est int gr comme un outil de r cup ration Evaluation nombre de memos diffus s dans l tablissement secteurs mettant disposition cet outil nombre d affiches nombre de formes poche nombre de personnels qui l utilisent 19 Avant d administrer un m dicament vous devez contr ler COMMENT del Celilo Les 5B 76 Le m dicament Le patient qui doit recevoir le m dicament Dans un environnement au calme L heure amp la fr quence d administration Les modalit s d administration pr paration amp voie La r gle des 5 B M Je suis certain e de l identit du patient M
119. du circuit du m dicament commande r ception transport et livraison stockage pr l vement et pr paration des doses le management institutionnel et professionnel de la qualit et la s curit des soins et de la PEC des patients gt Retrouver dans la partie 4 Pour en savoir plus les donn es chiffr es de la litt rature ainsi qu un tableau synth tisant les principales causes gt Barri res cf partie 4 pour en savoir plus Les barri res sont destin es viter la survenue des erreurs elles sont de nature organisationnelle ou technique Afin de pr venir les erreurs il faut d une part diminuer la probabilit de l erreur de selection du produit et d autre part diminuer la probabilit de la d faillance de contr le Il est possible de travailler sur l tiquette de stockage lisibilit taille orientation lettres majuscules etc couleur et position de la bo te sur la forme et la taille sur le stockage rangement acces etc les automates de dispensation les armoires s curis es la DCI la D nomination Commune Internationale Les nouvelles technologies r duisent de 30 80 les EIM 1 La double v rification r duit de 70 les erreurs d administration 2 Le simple contr le toutes les tapes du circuit r duit de 80 les EIM 3 Le patient inform intercepte 2 des erreurs 4 les risques de confusion entre m dicaments ressemblance sonore et vi
120. du traitement puis lors de tout changement ult rieur de dose Administrer les m dicaments Tracer la double v rification dans le dossier de soins Rappel les calculs de dose sont r alis s partir de protocole de pr paration de dilution pour les m dicaments risque les soignants doivent tre encourag s v rifier tous les m dicaments risque avant l administration selon la r gle des 5 B bon patient bon m dicament bonne dose bon moment et bonne voie chaque fois que l administration d un m dicament risque est d livr e en perfusion intraveineuse continue une seconde personne v rifie avant la mise en route de la perfusion au moment de l administration proprement dite la voie est v rifi e ainsi que le r glage de la pompe perfusion Chaque ligne de perfusion est tiquet e avec le nom du m dicament la ligne peut tre rep r e rapidement du point d entr e au point distal Dans les situations d urgence la proc dure de double v rification est remplac e par une annonce orale r p tition verbale de la prescription avant toute administration Evaluation suivi et analyse des d clarations d EM proc dure de double v rification en place dans les secteurs concern s professionnels form s la mise en uvre de la double v rification audit de dossier de soins double check renseign tra abilit effective dans le dossier F Mod le conceptuel gt Mod le 1 2 tapes
121. e au cours du processus de soins impliquant un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient v nement ind sirable associ aux soins Tout incident pr judiciable un patient hospitalis survenu lors de la r alisation d un acte de pr vention d une investigation ou d un traitement D cret n 2010 1408 du 12 novembre 2010 relatif la lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins dans les tablissements de sant art R 6111 1 v nement ind sirable R action nocive et non recherch e survenant chez l homme utilisant ou expos produit de sant sans pr juger d un lien de cause effet v nement ind sirable grave quivalent anglo saxon serious adverse event Dommage survenant chez le patient li aux soins plut t qu sa maladie sous jacente et r pondant certains caract res de gravit tels que d c s mise en danger de la vie du patient hospitalisation ou prolongation de hospitalisation entra nant une incapacit ou un handicap a la fin de l hospitalisation ou se manifestant par une anomalie ou une malformation cong nitale Mesusage quivalent anglo saxon off label use Utilisation intentionnelle d un m dicament non conforme aux mentions l gales du R sum des Caract ristiques du Produit RCP mentionn l article R 5121 21du CSP Processus Toute activit utilisant d
122. e dans l organisation pour pr venir les erreurs d utilisation et les erreurs de programmation Les proc dures sont connues des professionnels Assurer la formation du personnel au bon usage de ces Pointscl s m dicaments 9 Identifier sa propre liste de ra a m dicaments risque Des protocoles sp cifiques harmonis s et standardis s pour chaque produit doivent tre appliqu s Ils sont crits et facilement Assurer la pr paration des consultables 8 m dicaments risque les pharmaciens Faciliter l acc s aux informations de ces produits avec la mise en place d un thesaurus des protocoles m dicamenteux pour les IDE 9 Restreindre le stockage et ou limiter acces ces m dica Standardiser la prescription et le stockage dans les unit s de soins ments des m dicaments risque de la liste Favoriser le pr t l emploi Mettre en place des prescriptions protocolis es pour certains P P produits Chlorure de potassium 3 Standardiser les r gles de Standardiser et limiter le nombre de concentrations disponibles prescription Sauf cas sp cifiques supprimer les electrolytes concentr s des armoires des services de soins et des chariots d urgence Interdiction des pr ts et des changes entre les unit s de soins D velopper l utilisation de solutions dilu es pr tes l emploi notamment pour les lectrolytes 5 P y Les outils Le suivi le monitoring des patien
123. e et chimique avec des diluants et des liquides de perfusion Stabilit de la pr paration Expiration recommand e pour la derni re injection ou infusion pr par e Vitesse d administration Pour l administration en bolus et une perfusion pour toutes les voies d administration Compatibilit uniquement pour les produits usuels dans les secteurs sp cialis s M lange dans la m me seringue ou par perfusion lors de l injection en Y et en cas de robinets trois voies o se produit le m lange Information sp cifique Si des pr cautions particuli res et des m thodes de manutention doivent tre utilis es au cours de la pr paration et lors de l administration exemple pr paration l abri de la lumi re Information technique le cas ch ant Source Promoting safer use of injectable medicines Patient safety alert r f NPSA 2007 20 28 mars 2007 National Patient Safety pH l osmolarit du contenu de sodium et des valeurs de d placement 53 54 R f rences bibliographiques Institute for Safe Medication Practices The five rights destination without a map 2010 http www ismp org newsletters acutecare articles 20070125 asp Collectif national les cing m dicaments les plus sou vent associ s des prejudices lors de la d claration d accidents incidents li s a l utilisation des medica ments chez des enfants Bull ISMP Can 2009 9 6 De Giorgi 1 S cu
124. e poids et la clairance estim e m dicamenteux au Z Livret th rapeutique apter la posologie m Choisir la forme galenique la mieux adapt e au patient Liste des comprim s non m R valuer r guli rement les traitements au long cours B s cables et non broyables 2 ducation du patient S appuyer sur les aidants Prendre le temps d expliquer les modalit s de prise des m dicaments m Chaque fois que possible tenir compte de l avis du patient concernant les difficult s les plus g nantes dans sa vie quotidienne li es la prise m dicamenteuse gt Surveillance m tre attentif aux prises de m dicaments m S assurer que le m dicament a bien t pris m me si le patient est autonome m Rep rer les troubles de la deglutition m Assurer une surveillance accrue de l apparition des effets ind sirables m Encourager les patients g s et l entourage signaler tout signe anormal ou tout sympt me inhabituel 39 40 Pr conisations des pr parations gt Broyage fractionnement des comprim s et ouverture des g lules Les probl mes Li s l hygi ne De modification de la posologie De modification de la biodisponibilit du produit Lirritabilite des voies d ingestion De mat riels mis la disposition en soins non conformes Linhalation possible par les professionnels Broyeur securise Source Viviane Lievin Sophie Lorent Claude Lhoir C U B H pital Erasme Des interactions m
125. e r duire le risque li aux interactions m dicamenteuses e viter les erreurs m dicamenteuses e am liorer le bien tre et la sant du patient e expliquer les effets th rapeutiques attendus e informer sur les effets secondaires possibles e permettre une meilleure observance e responsabiliser le patient face sa pathologie et a son traitement A Objectif de la fiche Cette fiche destin e tout patient hospitalis et son entourage permet D tablir un partenariat entre le patient et les soignants e Les outils conna tre la conduite tenir avant toute administration de TO m dicament Fiche patient et famille e informer le patient du traitement travers une trame de question qu il peut poser B Fiche traitement e informer le patient de ses droits et devoirs De partager et mieux prendre en compte ses besoins Fiche pour les professionnels D assurer un bon usage des m dicaments Cette fiche patient permet galement aux professionnels de sant d tre mieux inform s des attentes des patients et de leur contribution dans la prise en charge m dicamenteuse B Champ s d application Il appartient aux tablissements de sant et notamment aux diff rents secteurs d activit d identifier les secteurs pathologies et patients et ou de la famille susceptibles d tre partie prenante Les patients hospitalis s Les pathologies chroni
126. e soins Bonnes pratiques d hygi ne Bordeaux CCLIN Sud Ouest 2006 Couper ou craser les comprim s oui ou non De la th orie la pratique CAPP INFO 2003 26 Dony A Une d marche d am lioration de la s curit th rapeutique au centre hospitalier de Lun ville Le th saurus des protocoles th rapeutiques m dica menteux infirmiers th se Nancy Universit Henri Poincar Section des sciences pharmaceutiques 2010 http www scd uhp nancy fr docnum SCDPHA T 2010 DONY ALEXANDRE pdf Centre for Clinical Effectiveness Allen K Single or double checking of medications prior to administra tion Evidence Request Clayton Victoria CCE 2006 http www southernhealth org au icms docs 1057 Check Medications pdf 94 21 22 University of Maryland Medical Center Implementa tion of a standardized double check process MPSC 2010 Annual conference solution submission Elkridge MPSC 2010 http www marylandpatientsafety org html education solutions 2010 documents communication Implementation of a Standardized pdf University of Kansas Hospital Hight alert medication double check Corporate policy manual Section medication management Volume 2 2011 http www2 kumc edu pharmacy Policies Hospital 20Medication 20Management High 20Alert 20Medication 20Double 20Check pdf 23 24 25 Haute Autorit de Sant Revue de mortalit et de morbidit RMM Saint Denis La Plaine HAS 2011
127. ectrolytes concentr s Retirer les concentrations d electrolytes des unit s de soins dont la concentration est sup rieure a 0 9 pour le chlorure de potassium le phosphate de potassium et le chlorure de sodium Si n cessit de les garder les ranger s par ment et tiqueter de mani re lisible le contenant ex produit dangereux Mettre en place une double v rification de la pr paration Surveiller r guli rement le passage de la perfusion R alisation d un audit de contr le r gulier par la pharmacie gt Dans le cas particulier de la dialyse des services de soins intensifs un responsable du stock d lectrolytes concentr est d sign et doit d montrer que le syst me en place pr vient les erreurs de confusion Une tiquette doit tre dilu doit tre appos e en suppl ment sur le contenant Rappel Pr sence d un bandeau bleu pour les solutions hypertoniques Outils communs gt Calcul de dose L insuline Double v rification Les doses et injection sont r alis es l aide d une seringue a insuline ou autre dispositif sp cifique stylo etc Outils sp cifiques La prescription indique clairement le terme unit pas d abr viation anticoagulants Mise en place d une double v rification du produit la concentration la dose 2 Sch mas de du r glage de la pompe de la voie d administration et du patient pour les l anticoaguloth rapie injections IV sch ma de duquer le p
128. ed ne l UoneJJSIUILUPE ny E yu ned jJuoned np uoneounu pi uuoq nd yuoddns 97 uoneiedoid uoljeRjsijes ap s3u ul lq auney uuoq e Jueljed J8ISS0p 100 l INS s uonduos ld e7 m uondi19S914 120 OXSUUY LA Annexe 5 El ments de v rification des crit res 20a et 20a bis IS 20a ef 20c b 5 tion des cr erifica 7 Les l ments de v 9 0 sojuepe je NO s ulul soo6e seuuosiod s u ne Anou sjuejue nbn ed u souesijnsul 9 s idul xzi s nbiuu eu poseueud s nbn OUI909eWJeud zju wwezou SOUSIUPIOU o6es OpINS no S2ULJEJOJUI p n1998 onbsu un jueAe syuoned enbsu e sjuoned 591 m SJUBWEDIPSLU 2106929 n suep juowe e6s 1091 U9J sua polp ul s 7 8410179 nbnn d e 51 JU9ANOS snid l 1405 BD eu901d uoneuluou p un no uo e u s d oun juefe syu w 29IPOU 5 S8 101199 9 p SUOIIN OS XN9J89uB9UE ulinsul N sonbije Bip Al senbibsousspe saysiuoBe senbiwuyAsenue sjuejnBeoonue s yd l xz4 09U919 91 s uuop s p ds l l ins
129. eledaid 29 IJ21 U99 un S HANOE s p uonouo 6 9 ISIA s nbst s p uons b el INn9JEUUOPI00N m eyyenb g qesuodsey m u m s uslseueud m g0Ue IeJ SNOS SE UB SUORU AUO UOI NDEX9 IAINS m NTg2 Woddey m el uono dsulp uoddey m s nbnn ocpululeud s nbn eid s uuoq s 5 np liliqes uods 1 ej snos lojduus g 919 uou SJUSWEIIPEU s p uonelJedaid e7 m 9 aujeipad senbnne9 xn9199 uponuep saanbijdde juos sonbneid s uuoq 3911 1S SANEUILIOU SOUBIAIIOP El ap enbineseuweud sjuened s p senbibojoig s uuop xne 800 S999 800102 s p uonisodsip e 9114 onbneseueud m US SJUEIPN Z m s uslseueud E AlnS NB senbinesoewseud SIAB Sep m INNO Hodde SAIJEUILUOU JUBWEOUEAL P 1215 m INNGD oddeu uaned np jdwo9 zu w yes nbyn veweyd s jeue 3uplou u q s vejd JN99JJ9 1S SANEUILIOU SOUBIAIIOP E 19 enbiynesewseud esAjeue 1S SJUOWE9IpOU
130. en uvre 20 Sommaire Partie 2 Mettre en uvre 2 1 Pr venir les erreurs m dicamenteuses li es l administration 21 2 2 R gle des 5B vavava 21 2 3 Rappel du processus de l administration __ ee 22 2 4 Rep res 2 27 Fiche 1 Les points critiques de l administration 29 A Prescription m dicale crite lisible et compl te 29 B Stockage dans les unit s GED y 31 C Pr paration ou reconstitution extemporan e 33 D Administration proprement dite 35 Fiche 2 Administration en aca cc es ee E eee ete 37 Fiche 3 Administration en g riatrie sires 39 Fiche 4 Administration en anesth sie r animation eus nu 41 Fiches Administration en chimioth rapie 43 Fiche 6 Administration des m dicaments risque 45 Fiche 7 Administration des formes injectables 49 References DINO QUES ee ee cece 54 Partie 2 Mettre en uvre 2 1 Pr venir les erreurs m dicamenteuses li es l administration D gt 2 Cette partie du guide propose m Un fil conducteur p dagogique qui s appuie sur la r gle des 5 B Bon patient Bon m dicament Bonne dose Bonne voie au Bon moment m Des fiches rep res
131. ent d cliner leur identit Disposer de 2 identifiants Dispositions g n rales p Les outils Mettre en uvre des proc dures en vigueur en hygi ne Prescription E O V rifier que le m dicament est identifiable et conforme la prescription Protocole d administration V rifier l ad quation entre la prescription et la pr paration en particulier lorsque l IDE qui a pr par n est pas celle qui administre z Le materiel necessaire m Verifier syst matiquement que l administration concerne le bon patient le bon m dicament et la bonne voie d administration Protocole d hygi ne Fournir des l ments d information au patient sur son traitement Proc dure d identitovigilance En cas d arr t de traitement et de non administration retourner Fiche patient les m dicaments la pharmacie Fiche professionnelle m Jeter ce qui n est pas identifiable M Enregistrer l administration aussi bien que la non administration 39 36 Illustrations code barres Comment s curiser l utilisation des m dicaments l aide de code barres Source Prof Pascal BONNABRY Lausanne 21 avril 2010 Symposium Teva Qu est ce qu un syst me lectronique d enregistrement de l administration des m dicaments Le plan lectronique d administration des m dicaments est aliment directement par le logiciel de prescription du m decin et permet
132. ep 5 109 an Inb xn 5 ue 1 unane s u ned s p UOISOdSIP E E SSIE no SIL U je sjueled4 E BIdNs 8 9 195 s p uo ESIIIQISU S suoddns m suonduos ld s p Jne1edW09 uel q np psepuejs m suoned s p 9 np uonseb a1np99014 m UOISSILUPE e 9 uos 4015 ns 14 1 np uonewsojul p woddns m uonesije Idsou uos uere juoned 9 1es0dSsIp JUOP jUeW8 IEJ np dulo zu u U91 2110S SE2UEUUOPIO s l UOISSIUIPE I e 540101 0 591 m u ned np jeuuosiod yu w ye np uons b s snp oo d s p 9 JSIX m UOIS SIWpe E 5 uos 5 155 xne SUBJ liss u ej juoned 51 1S 5 m 26 3 V6 sebed aping SNJOUI SJJ8 SUE1 AlLIOS el e nbsnf uoissiwpe aesiuebio 158 JUBW NP ynunuo e SUOISI991d 1919911 l Jed 911 9 s lilqeu sina di19s81d s p 9 SI El JIOP O9IAJ9S p JOU9 ualoeueud 27 ulea S uOnPAs sqo Sonbsu s p uons b e p
133. ertification V2010 89 Bo te 3 m thodes et outils d analyse a posteriori des erreurs 91 gt Revue de Mortalit et Morbidit sata 91 b Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s REMED 92 gt Comit de Retour dC Experience CREX EE 92 R f rences bibliographiques 93 Partie 3 Boite a outils Cette partie met votre disposition un certain nombre d outils dont les objectifs sont diff rents mais compl mentaires ils sont class s selon leur fonction Outils votre disposition Des outils d aide la gestion des donn es outils supports m Une fiche patient m Une fiche pour les professionnels de sant m Des listes la liste des produits a consonance identique la liste des comprim s non s cables et non broyables la liste des sp cialit s p diatriques adapt es m Un thesaurus des protocoles IDE Des outils de pr vention et de r cup ration de l EM m Un M mo m Une check list m Une double verification m L outil d auto evaluation par le crit re de certification V2010 Des m thodes et outils d analyse a posteriori des erreurs m La Revue de Morbi Mortalit RMM m Le Comite de Retour d Exp rience m La Revue des Erreurs li es aux M dicaments Et Dispositifs associ s REMED 3 1 Comment les utiliser Les 2 premi res cat gories d
134. es risques associ s aux soins art R6111 4 CSP Par ailleurs plusieurs tablissements de sant peuvent coop rer dans la lutte contre ces v nements ind sirables art R6111 5 CSP L arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant d crit les exigences mettre en uvre pour assurer la qualit de la prise en charge m dicamenteuse des patients o Dispositifs d valuation et d accompagnement La ma trise de la prise en charge m dicamenteuse a toujours constitu un des crit res majeurs de la s curit des patients dans la certification des tablissements de sant Lanalyse des r sultats de la V2007 a montr que le crit re relatif a l administration du m dicament est le 2 a tre l objet de d cisions sur les 138 crit res de la V2007 La certification V2010 15 le confirme en qualifiant ce crit re de pratique exigible prioritaire PEP crit re 20a assortie d indicateurs de suivi La mission d expertise et d audit hospitalier 16 a publi en 2008 un rapport concernant l organisation et la s curisation du circuit du m dicament LAgence nationale d appui la performance des tablissements de sant et m dico sociaux TANAP poursuit cette action en proposant aux tablissements des outils d auto evaluation Par ailleurs des actions d accompagnement r gionales sont mis
135. es anticanc reuses associant des vinca Proc dure d extravasation alcaloides en administration intraveineuse et des m dicaments administr s par voie intrath cale dissocier dans le temps administration intraveineuse des vinca alcaloldes et l administration intrathecale des autres anticanc reux Proc dure d injection des administrations intrath cales Proc dure des m dicaments injectables GGG Diluer les vinca alcaloides dans un volume minimum de 50ml pour administration IV Ne pas pr parer un vinca alcaloide en Double v rification seringue Evaluation des abords veineux Lettre Afssaps prevention des du d bit sde X risques d administration intra er g age du i une pompe a pe usion pour a minis ration afssaps N th cale des vinca alcalo des d un anticanc reux b n ficie d une double v rification 77007 sur le contr le check et ind pendante double check annexe 1 43 Pr conisations gt La phase de pr administration Les probl mes L hygiene du patient Le contr le des abords Les parametres du patient Le rythme des seances Les pr conisations V rifier et valider le dossier du patient associ a son protocole avant chaque s ance V rifier que les intervalles entre chaque s ance sont respect s V rifier le poids et l indice de masse corporelle avant chaque s ance valuer l anxi t et l adaptation du patient V rifier les pr m
136. es en uvre sous l gide des observatoires des m dicaments des dispositifs m dicaux et des innovations th rapeutiques OMEDIT Le plan d investissement et de modernisation h pital 2012 pr voit que plus de 70 des projets concernent l informatisation de la prescription dispensation et administration du m dicament ou de la production de soins m LAfssaps a mis en place en 2005 un guichet erreurs m dicamenteuses 17 La figure 3 pr sente le taux de d claration et a pr sent en juin 2009 le bilan de 30 mois de phase pilote concernant les signalements d erreurs ou de risques d erreurs li s a la presentation ou a la d nomination des m dicaments a des erreurs de posologie ou des probl mes d incompatibilite ou dintolerance Niveau de r alisation de l erreur m dicamenteuse initiale en 2009 Figure 3 Guichet des EM Afssaps 13 2010 1 2 Processus de prise en charge m dicamenteuse du patient b Circuit du m dicament Le circuit du m dicament comporte 4 phases successives impliquant chacune diff rents acteurs Prescription Dispensation Pharmacien Pr parateur en pharmacie M decin Autre prescripteur aile dantoiitels du patient Parent SUI uu 2 Education ll Administration du patient M decin Pharmacien Soignant Patient Soignant M decin Patient RCP R sum des caract ristiques du produit Soci t
137. es produits de sant Recommandations destin es pr venir les risques d erreur d administration intrath cale de vinca alcaloides Lettres aux professionnels de sante Saint Denis Afssaps 2007 Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sante Information importante de pharmacovi gilance destin e pr venir les risques d erreur lors de l administration de Keppra 100mg ml solution a diluer pour perfusion Saint Denis Afssaps 2007 http www afssaps fr content download 11696 140 966 version 2 file lp071102 pdf Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sante Castot A Hospitalisations dues aux effets ind sirables des m dicaments r sultats d une tude nationale Point sur la nouvelle campagne d information sur les traitements anticoagulants antivitamine K Les matin es de la presse Saint Denis Afssaps 2008 http www sante gouv fr IMG pdf EMIR pdf Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Liste des confusions de noms recens es au Guichet Erreurs M dicamenteuses Vigilances 2010 51 7 8 Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Le guichet erreurs m dicamenteuses bilan d activit de l ann e 2009 Saint Denis Afssaps 2010 http www afssaps fr var afssaps site storage original application 7 881b7874c6cf3eb29e3a6657 c84fa70 pdf 135 136 18 19 20 21 22 23 24 25 Agr ment Canada Pratiq
138. es ressources et g r e de mani re a permettre la transformation d elements d entree en elements de sortie peut tre consideree comme un processus Protocole Document dat int grant le cas ch ant les modifications successives et d crivant le ou les objectifs la conception la m thode les aspects statistiques et l organisation de la recherche article L 1121 1 du CSP Reconstitution La reconstitution des sp cialit s pharmaceutiques ou de m dicaments exp rimentaux est une op ration de m lange simple notamment d une solution d une poudre d un lyophilisat etc avec un solvant pour usage parent ral ou non selon les indications mentionn es dans le r sum des caract ristiques du produit ou le cas ch ant dans le protocole de la recherche biom dicale Source Bonnes pratiques de pr paration Bulletin officiel n 2007 7 bis fascicule sp cial 1 Dictionnaire fran ais de l erreur m dicamenteuse SFPC 2005 3 Arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant 133 R sum des Caract ristiques du produit RCP Annexe de la d cision d autorisation de mise sur le marche AMM synth tisant les informations notamment sur les indications th rapeutiques contre indications modalit s d utilisation et les effets ind sirables d un m dicament Cette information est plus particuli rement desti
139. ez la forme galenique la concentration et la voie Protocoles th rapeutiques d administration Liste des m dicaments risque V rifier la date de p remption et l aspect du m dicament les conditions de conservation Etiquette informatis e du patient l int grit de l emballage Liste des m dicaments en dotation R aliser la reconstitution dans le respect des _ conditions d hygi ne voire de st rilit et selon le Locaux et mat riels adapt s R sum des Caract ristiques du Produit RCP en veillant notamment aux contre indications de certaines pratiques solvant broyage des comprim s mise en solution ou en suspension dans un liquide et aux incompatibilites physiques R aliser les calculs de dose avec une Vigilance accrue Proceder l tiquetage et identification des piluliers ou des seringues Separer les circuits d acheminement concernant des voies d administration diff rentes porter une attention particuli re la voie intrathecale cf recommandations Afssaps 24 pr alable produit patient prescription en alle de soins V rifier concordance identit patient prescription Verifier concordance m dicament pr par prescription V rifier le calcul de dose V rifier la limpidit de la solution V rifier la coh rence entre le volume pr par et ceux habituellement utilis s pour le poids et l ge du patient V rifier l tiquetage de la pr paration Identifier le
140. f de cette double verification 4 Informer et associer si besoin le patient Quelles sont les r gles de s curisation essentielles retenir Les 10 bonnes pratiques Patient M dicament Dose Voie Moment 9 0600 Information du patient Documentation sur le medicament Communication entre les professionnels Etiquetage packaging et nomenclature de d nomination Stockage et standardisation Dispositifs adapt s de contr le d utilisation et de suivi R duire les facteurs environnementaux lumi re bruit interruptions charge de travail ducation et formation des personnels Education du patient Systeme qualit et management des risques 10 11 12 R f rences bibliographiques Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Le guichet erreurs m dicamenteuses bilan d activit de l ann e 2009 Saint Denis Afssaps 2010 Kalish BJ Aebersold M Interruptions and Multitasking in Nursing Care J Qual Pract Saf 2010 36 3 National Nursing Research Unit Interruptions to nurses during medication administration are there im plications for the quality of patient care Policy 2010 22 Mission nationale d expertise et d audit hospitaliers Laborie H Woynar S Organisation et s curisation du circuit du medicament Approfondissement Paris MEAH 2008 Hodgkinson B Koch S Nay R Strategies to reduce medication errors with reference to older adults
141. formatrice IFSI h pitaux de Chartres Mme Julie AZARD pharmacienne Direction G n rale de l Offre de Soins Minist re de la Sant Mme Mich le BELLIOT charg e de projet BAQIMEHP F d ration de l Hospitalisation Priv e FHP Mme Fariza BEN AMMAR Infirmi re H pital Beaujon Mme Isabelle CALAVIA Infirmi re Service R animation Groupe hospitalier Paris Saint Joseph Mme Anne CASTOT chef de service de l valuation et de la surveillance du risque et de l information Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sante Afssaps M Alain CHANTEPIE Pr sident Societe Francaise de P diatrie SFP M Etienne COUSEIN Pharmacien Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique SFPC Mme Anne Marie de SARASQUETA Ing nieur d tudes infirmi re Comit de Coordination de Evaluation Clinique et de la Qualit en Aquitaine CCECQA Mme Pascale DIELENSEGER Presidente Association Fran aise des Infirmi res en Canc rologie AFIC Cadre Infirmier du SITEP Service des Innovations th rapeutiques de PIGR Mme Edith DUFAY Pharmacien hospitalier Centre Hospitalier de Lun ville Mme Chantal DUPOND HUBLART Pr sidente du Conseil Interr gionale de l Ordre des Sages Femmes du Secteur 2 Pr Bruno EDOUARD F d ration des Etablissements Hospitaliers et Aide la Personne FEHAP M Denis FISCHER F d ration Nationale des Associations d Aides Soignants FNAAS Dr Claire GATECEL Gestionnaire de
142. fran aise de pharmacie clinique 2005 Figure 4 Le macro processus du circuit du m dicament 13 Au sein de l ensemble de ce processus l tape d administration des m dicaments peut tre l tape initiale de survenue d une erreur m dicamenteuse Cette tape est la plus sensible car les moyens de d tection d une erreur m dicamenteuse sont les moins nombreux et les plus difficiles mettre en uvre L administration est une tape cumulant les risques li s aux tapes pr c dentes de prescription et de dispensation en ce sens elle est la derni re tape pour mettre en uvre une barri re ultime d interception gt Acteurs Chaque acteur contribue dans une logique d enchainement s curiser le processus y compris le patient et ou son entourage 14 Prescripteur1 m Prend une d cision th rapeutique Prescrit les medicaments selon la conformit a la r glementation aux r f rentiels scientifiques actuels et de mani re adapt e a l tat du patient m Finalise sa prescription par la r daction d une ordonnance enregistre sa prescription dans le dossier du patient Informe le patient et s assure de son consentement le cas ch ant crit m Evalue l efficacit du traitement et sa bonne tol rance m Reevalue la balance b nefices risques Pharmacien m Analyse et valide la prescription Emet une opinion en tant que de besoin m Prepare et fabrique les medic
143. ge des m dicaments et des produits et prestations est r alis Le recueil et l analyse des erreurs m dicamenteuses sont assur s avec les professionnels concern s Des actions d am lioration sont mises en place suite aux diff rentes valuations effectu es et l analyse des erreurs avec r troinformation des professionnels 89 90 Crit res suite Crit re 20 a bis Prise en charge m dicamenteuse du patient annexe 5 CHAPITRE 2 R Crit re 20 a bis P rise en charge medicamenteuse du patient PRISE EN CHARGE DU PATIENT Parti e 3 Parcours iz R 200 du patient Les r gles et supports valid s de Les r gles de prescription sont mises en Un audit p riodique du circuit du prescription sont en place pour l ensemble uvre m dicament est r alis notamment sur la R f rence 20 des prescripteurs qualit de l administration ta oa h Le d veloppement de l analyse U U La continuit du traitement m dicamenteux pharmaceutique des prescriptions et de la Des actions visant le bon usage des est organis e de l admission jusqu la d livrance nominative des m dicaments est m dicaments sont mises en uvre sortie transferts inclus engag notamment sur la pertinence des 7 rescriptions etc 129 Les modalit s assurant la s curisation de la Les bonnes pratiques de pr paration sont dispensation des m dic
144. gt Le processus Vous lisez la prescription Vous v rifiez les param tres de base du patient ainsi que ses param tres sp cifiques r sultats de laboratoire par exemple Vous confirmez sur la check list que la prescription est clairement tablie au regard de la r glementation et permet la r alisation de l administration NB Dans des cas sp cifiques comme la chimioth rapie la p diatrie des l ments compl mentaires peuvent tre renseign s sur la prescription surface concentration finale de la pr paration type de diluant vitesse d administration le type d appareil pompes a rosol a utiliser Vous v rifiez les m dicaments dont vous disposez au regard de la prescription associ e au protocole local et de votre plan d administration Vous assemblez tout le mat riel dont vous avez besoin pour r aliser l administration incluant les m dicaments les diluants les solvants de rin age le mat riel de perfusion d injection de protection sur une surface d sinfect e gt Le nom du patient son ge son poids gt Son statut allergique b La date gt Les m dicaments sans abr viations nom forme dosage b La dose administrer la fr quence gt La voie b La dur e gt La signature Vous contr lez l int grit et la compatibilit de tous ces mat riels et produits date d expiration qualit temp rature de stockage Vous calculez les doses par crit et selon le risque vous fa
145. ho int patientsafety solutions patientsafety PS Solution6 pdf Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant www afssaps fr C CLIN Centres de Lutte contre les Infections Nosocomiales gt C CLIN Est gt C CLIN Sud Est gt C CLIN Paris Nord C CLIN Ouest C CLIN Sud Ouest 0 0 Comite de coordination de l valuation clinique et de la qGualite en Aquitaine CCECQA http www ccecqa asso fr php index php National Patient Safety Foundation http vvvvvv npsf org Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO www jcaho org Institute for Healthcare Improvement IHI www ihi org Agency for Health Care Research and Quality www ahrq org National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention Recommendations to Reduce Medication Errors Associated with Verbal Medication Orders and Prescriptions www nccmerp org http www nccmerp org councilRecs html Ohio Hospital Association www ohiopatientsafety org The Michigan Health and Safety Coalition MH amp SC www mihealthandsafety org Florida Patient Safety Steering Committee Practice Models for Medication Safety http www fha org patientsafety American Hospital Association Quality Advisory Improving Medication Safety www aha org medicationsafety Institute for Safe Medication Practices ISMP Hospital Medication Self Assessment Tool www ismp org Institut pour l
146. hon tique similaire consonance et du risque de ressemblance d un produit soit li a son nom son conditionnement primaire ou secondaire et ou l tiquetage de perception notamment lors de la lecture de la prescription m dicale utilisation de d cimales et ou d abr viations e des erreurs de sp cialit m dicament dose unitaire ou concentration des erreurs lors de la reconstitution extemporan e notamment lors du calcul de dose etc Quel est le r le d une aide soignante dans l administration des m dicaments Dans un tablissement sanitaire h pital et ou clinique et HAD L activit d aide la prise de m dicaments non injectables peut tre assur e sous la responsabilit de l infirmi re avec la collaboration d aides soignants aides soignants auxiliaires de pu riculture aides m dico psychologiques article R 4311 4 du Code de la sant publique d cret 2000 844 du 31 ao t 2000 Laide soignante participe galement a la surveillance du patient et en informe l infirmi re J ai failli faire une erreur d administration dois je la d clarer Tout v nement qui a pu tre intercept et ou r cup r doit tre en effet signal Plusieurs int r ts e comprendre les causes l origine de la situation rechercher les barri res qui ont ou n ont pas fonctionn e en tirer les enseignements pour l ensemble des professionnels concern s ou pas par l
147. ication 7881b7874c6cf3eb29e3a6657c84fa70 pdf gt bilan depuis la mise en place mis en ligne en juin 2009 http www afssaps fr var afssaps_site storage original application b19d8337d620d33327dfaee9 4c166d9b pdf gt bilan de la phase pilote mis en ligne en 2008 avec communiqu de presse http www afssaps fr Infos de securite Communiques Points presse Le Guichet Erreurs Medicamenteuses de l Afssaps bilan de 30 mois de phase pilote Source Vigilances N 51 Septembre 2010 115 OXOUUY o lul uonensiulupy WI Al asud e m di s id jaddejuoyesyisaa ajqnop jsi 49949 1 S SSE 1 ssnod ulouolne UN non uolsnu d yq p uloseq i uone siurupy Ino uons b ony Jand no je uowerede d UONNSUOISH Annexe 3 Description des tapes du processus s UONESIIIIN P s epoui Suoneolpul nuoo s nbnn de u suonyeorpul S ins JUSUIWIEJOU SUOHEULIOJUI S JURSHAUJUAS WW sue l ins asiu uopesuone p UO S O P ynpoid np senbysuejoeseo s p awNseYy dOH 19914 sd l uoreonpz uoned uened juaiyed nuuo 0 1914119 1819 Jaye n np 1
148. ies Illustration quivalence th rapeutique Livret des quivalences th rapeutiques Version 1 0 Septembre 2009 Source Centre Hospitalier de Lun ville Septembre 2009 Sp cialit demand e quivalence Sp cialit propos e quivalence hors livret th rapeutique posologique au livret th rapeutique posologique Abuf ne 400 mg cp Arr t pendant l hospitalisation Actapulgite 3 g sachet MP Smecta 3g sachet MP Actonel 5 mg cp MP Fosamax 10 mg cp MP Actonel 35 mg cp MP Fosamax 70 mg cpt MP Actrapid inj MP Umuline inj MP Acuilix 20 12 5 mg cp MP Foziretic 20 12 5 mg cp MP Acuitel 5 mg cp 20 mg cp MP Lisinopril EG 5 mg cp 20 mg cp MP Adalate LP 20 mg cp 21j Chronadalate LP 30 mg cp 11 Adartrel 0 25 mg 2 mg cp MP Requip 0 25 mg 2 mg cp MP MP m me poologie En italique m me principe actif propos Point critique Stockage dans les unit s de soins Principaux enjeux le bon m dicament risque de confusion la bonne forme gal nique la bonne dose la bonne concentration au bon emplacement et dans de bonnes conditions de conservation Pr conisations El E E E E EE HO E S curiser le dispositif de dispensation Favoriser la d livrance nominative prioris e selon les produits secteurs les plus risque Favoriser la dose en conditionnement unitaire Privil gier le syst me plein vide dans le cas de d livrance globale Encourager la mise e
149. injectables fiche r serv e cet effet Guide sur le choix d une gt Les parents doivent tre associ s seringues Encourager les parents poser des questions sur les m dicaments pris par leur enfant Faire r p ter par les parents afin de s assurer de la bonne compr hension m dicament posologie horaire etc Double v rification 37 Pr conisations selon les formes 6 8 eS Les formes orales liquides sirop solute buvable gouttes buvables Les probl mes Le flacon multi dose L utilisation de pr sentation adulte alors qu une pr sentation enfant existe L Instrument de mesure volum trique non adapt L utilisation des dispositifs d administration non adapt s dans l unit de mesure La conservation L absence de date d ouverture sur le flacon Prescription en unit diff rente de l unit figurant sur le dispositif d administration Les pr conisations d velopper la prescription des formes orales liquides mieux adapt es l enfant viter l utilisation de flacon multi doses pour le conditionnement des flacons p diatriques liquides gt Utiliser le dispositif d administration fourni avec le m dicament inscrire la date d ouverture sur le flacon Respecter les conditions de conservation du flacon entam garder le flacon dans le poste de soins fournir des tables de conversion dosage volume et des abaques utiliser une seringue sp cifique voie orale tiquet
150. ion LIDE pense que c est peut tre un g n rique variabilit des formes et couleurs des g n riques Doute subsiste pas de demande de confirmation au m decin Recommandations d actions face la situation R gle des 5 B le bon m dicament tape de l administration contr le pr alable produit patient prescription Point critique stockage dans les unit s de soins et pr paration ou reconstitution Outil m mo check list double v rification RMM REMED ou CREX Rappel lecture de l tiquetage non faite dans environ 30 des cas guichet des EM de TAfssaps 4 3 Foire aux questions r ponses FAQ 2 Comment viter de me tromper a de medicament II faut avant tout accepter et prendre conscience que tous les professionnels sont humains donc faillibles Quelle que soit la situation le moment une vigilance accrue doit tre observee En cas de doute il ne faut pas hesiter a consulter un autre professionnel Chacun des acteurs de la chaine le prescripteur le pharmacien le patient etc est engag individuellement et collectivement Et la verification bien qu elle soit souvent implicite souvent par habitude est une action sur laquelle on doit s arr ter Quelles sont les principales erreurs lors de l administration des m dicaments La plus grande partie des erreurs vient d un probl me e de confusion en raison de ressemblance pour des m dicaments ayant une p
151. ionnels de sant Saint Denis Afssaps 2007 Grangeasse L Fagnoni Legat C Chaigneau L Medjoub M Larosa F Bracco Nolin CH ef al Prescription informatis e et protocolis e des chimio therapies risque iatrogene residuel et interventions pharmaceutiques J Pharm Clin 2006 25 1 33 8 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25 California Institute for Health Systems Performance A compendium of suggested pratices for preventing and reducing medication errors Sacramento CIHSP 2002 Weir VL Preventing adverse drug events Nursing Manage 2005 36 9 24 30 Fogarty GJ Mckeon CM Patient safety during medi cation administration the influence of organizational and individual variables on unsafe work practices and medication errors Ergonomics 2006 49 5 6 444 56 Acad mie nationale de m decine Hureau J Queneau P S curisation du circuit du m dicament dans les tablissements de soins Paris Acad mie nationale de m decine 2010 http www academie medecine fr userfiles file hureau queneau rapp nov 2009 doc Programme de gestion therapeutique des medica ments Revue de litterature et recommandations sur la s curit dans l utilisation de l h parine et des heparines de faible poids mol culaire Qu bec PGTM 2007 San Diego Patient Safety Consortium Safe administration of high risk IV medications intra and inter hospital standardization drug concentrations and dosage un
152. iques aux fiches comme dans une d marche d valuation des pratiques professionnelles EPP Consulter la partie 3 Bo te outils qui renvoie aux crit res 20a et 20a bis du manuel de certification V2010 et notamment aux l ments de v rification Partie 1 Comprencire 10 Sommaire Partie 1 Comprendre TEE O E aoe sede tae ee ee 11 1 2 Processus de prise en charge m dicamenteuse du 13 CUI CU i Tic s dib 13 __ 14 OS OR a a ea 15 577 ORNE Ag c a a en 15 1 3 ErTEu 1 1 NIMS i aa l Dad sussun ete 16 EE 110 ee ee 16 gt Causes d erreurs d administration du m dicament 16 EE ee b 17 R f rences bibliographiques 17 Partie 1 Comprendre 1 1 Contexte 2 7 D O En tablissement de sant la prise en charge m dicamenteuse PECM du patient est un processus complexe notamment par La diversit des pathologies leur degr d urgence leur gravit coupl e a la diversit des th rapeutiques et aux terrains des patients L intervention de diff rents acteurs de sant le m decin prescripteur le pharmacien dispensateur l infirmier re qui administre le m dicament et enfin le patient qui doit tre inform sur son traitement Lenchainement de nombreuses tapes du processus qui se passent en des lieux g ographiques diff rents La circulation de l informati
153. ires a risque et de mener une r flexion sur la planification des pr parations M cette valuation doit tre confront e la charge en personnel en termes de nombre et de qualification M laborer une proc dure sur la pr paration des m dicaments qui vise r duire voire supprimer les interruptions de t che durant cette activit En cas d interruption de t che la pr paration doit tre imp rativement recommenc e li Point critique Administration proprement dite a 1E LL Principaux enjeux le bon m dicament au bon patient la bonne posologie au bon moment selon la bonne voie le bon debit et selon les r gles d hygi ne en vigueur Pr alable L information et l obtention du consentement du patient doivent pr c der l administration du traitement Pr conisations L hygi ne porte sur Zu mi Les locaux la chambre 9 Associer le patient ultime m Les quipements verrou de s curit La tenue professionnelle Garantir l administration par 9 le bon professionnel afin 2 Le bon patient d viter le glissement de t che i cf r glementation et FAQ m Demander au patient son identit m Preconiser le port du bracelet avec un code barres au lit Contr ler les param tres de du patient 8 perfusion au lit du patient pour 2 2 certaines pr parations Mise en place de bracelets d identification pour les patients qui ne peuv
154. irmier referent ne doit confier l l ve que des actes qui correspondent au degr d autonomie acquis Ce degr d autonomie d pend de la personnalit de l l ve des enseignements re us de son exp rience et des risques inh rents l acte En application de l article R 6153 51 du Code de la sant publique Les tudiants en m decine gt mentionn s l article R 6153 46 participent l activit hospitali re sous la responsabilit des praticiens responsables des entit s o se d roulent la formation mentionn es l article L 6142 5 auxquelles ils sont affect s ou le cas ch ant sous la responsabilit des chefs des services ou structures analogues des tablissements ayant pass convention en application de l article L 6142 5 Ils ex cutent les t ches qui leur sont confi es par le responsable de l entit o se d roule la formation dans laquelle ils sont affect s l occasion des visites et consultations externes des examens cliniques radiologiques et biologiques des soins et des interventions 15 peuvent ex cuter des actes m dicaux de pratique courante ils sont charg s de la tenue des observations et sont associ s aux services de garde Ils participent aux entretiens portant sur les dossiers des malades et suivent les enseignements dispens s dans l tablissement de sant 1 3 Erreur s m dicamenteuse s La gestion des erreurs m dicamenteuses quel que soit le mode de prise en charge du
155. isation du circuit du m dicament facteurs humains facteurs environnementaux pratiques professionnelles etc L erreur m dicamenteuse est vitable lorsqu elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne Pa pas t au cours de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse d un patient 18 Lorsqu elle survient il est indispensable de la reconna tre et donc de la signaler gt Causes d erreurs d administration du m dicament Les tapes constitutives de l acte d administration peuvent se d rouler d une mani re inadapt e erron e ou encore retard e Les analyses existantes des erreurs m dicamenteuses EM observ es REMED 19 Afssaps 17 ENEIS 11 etc trouvent leur origine le plus souvent dans des causes multifactorielles telles que e le produit de sant lui m me dont la pr sentation ou les modalit s de pr paration peuvent contribuer la survenue d une erreur le patient et son comportement face sa pathologie et son traitement les professionnels de sant dont les connaissances les competences et l exp rience influencent leur d cision et en particulier la balance b n fices risques lors de la prise en charge th rapeutique du patient l organisation des pratiques professionnelles qui structure la PECTM du patient le circuit du medicament L environnement de la PEC du patient et les moyens mis la disposition des professionnels et du patient lui m me la gestion logistique
156. ise des b n fices et des effets secondaires Fiche professionnelle cf fiche page 65 ventuels Support d information Rappeler au patient autonome l int r t de l observance du traitement Recueillir le consentement L information donn e au patient pr c de l obtention de son consentement ducation th rapeutique L information peut s int grer dans un programme Programme valid d education th rapeutique notamment dans le cadre de pathologies chroniques et selon le respect d un cadre d fini 512 Support ducatif 25 Surveillance Enregistrement Assurer l enregistrement en temps r el Support unique de prescription et d administration Cet enregistrement comporte Dossier du patient le nom du m dicament la forme la dose la voie la date l heure le solute de perfusion la dur e la date d arr t s il y a lieu l identification de la personne et la signature Tracer l information donn e au patient Tracer la non administration et le motif Tracer les effet s ind sirable s Tracer le s b n fice s obtenu s Informer le m decin si besoin Surveiller la survenue d effet s ind sirable s Protocoles de soins V rifier le s b n fice s obtenu s Plan de soins Contr ler les voies d abord Support de transmission Surveiller le d bit et la dur e pour la perfusion Dossier du patient continue Bases de donn es Contr ler les param tres biologiq
157. ises en place 38 2 des erreurs 19 Tous les agents antin oplasiques injectables et oraux sont consid r s haut risque par l ISMP 20 Preconisations 1 7 21 Dans certaines situations la double v rification ind pendante est recommand e II convient de pr ciser que les recommandations de Afssaps notamment la double v rification portent sur l injection intrathecale de vinca alcaloides toutefois cette recommandation peut s tendre l ensemble des injections intrath cales Tout m dicament anticanc reux est pr par sous la responsabilit d un pharmacien dans une unit de pharmacotechnie Informatiser la prescription et r diger une proc dure Tout m dicament anticanc reux remis en service de soin pour d grad e administration est pr t l emploi 9 Assurer un circuit indepen Lors d un protocole comportant un medicament administre par dant des intrathecales voie IT l administration de tous les m dicaments n cessite une Contr ler et tracer toutes les double v rification B etapes Toute prescription orale est prohibee La pr paration est tiquet e ainsi que son suremballage 8 Centraliser les pr parations Les injections intrath cales doivent faire l objet d une proc dure sp cifique d administration sp cifiant le mode de pr paration de stockage de transport et d administration s par de tout autre produit injectable Lors de chimioth rapi
158. it repr senteraient 66 des IV 6 gt Erreur de dur e d administration deux publications fran aises sp cifient que la dur e repr sente 0 5 des erreurs signal es au guichet Afssaps et 9 des erreurs enregistr es en soins intensifs 10 gt Erreur de moment signal e a 0 9 1 et plus g n ralement 7 2 4 L erreur de moment est sp cifi e lors d tudes avec prescription informatis e afin de permettre l analyse et parce que de nombreuses erreurs sont intercept es a pr s de 80 11 elle repr sente alors 33 6 des erreurs Erreur de patient alors qu elle ne serait que de 1 en chimioth rapie 14 elle est valu e jusqu 19 tous services confondus 11 gt P rim s d t rioration estim e a 0 8 par le guichet Afssaps 1 sa fourchette est pr sent e de 8 22 en France 4 et ceci selon le circuit de distribution nominatif ou non Comme erreur il est tres souvent rappel que la date d ouverture du flacon a dose multiple n est pas indiqu e ou que le produit rest pas conserv en salle de soins selon les recommandations RCP N Q O gt O N A 97 98 gt Causes De nombreuses publications ont utilis l AMDEC pour analyser les risques cf r f rences bibliographiques Seules les causes quantifi es sont pr sent es ici gt L tape de v rification de la conformit de la prescription n est pas r alis e dans 54 des cas aux tats Unis
159. ites contr ler par un second professionnel proc dure double v rification Vous pr parez un tiquetage de votre pr paration Vous vous lavez les mains et r alisez la pr paration Vous tiquetez les pr parations que vous venez de r aliser et vous faites contr ler par un second professionnel selon le risque proc dure double v rification S S Vous administrez vous contr lez la prise pour la voie orale Vous datez jour heure minute et signez Vous validez l administration Classez dans le dossier E Evaluation nombre de memos diffus s dans l tablissement secteurs mettant a disposition cet outil nombre de personnels qui l utilisent nombre de contr les trac s Vous vous pr sentez au lit du patient et vous vous assurez de son identit par 2 identifiants Vous contr lez la voie les lignes le mat riel de perfusion selon le risque vous faites contr ler par un second professionnel proc dure 2 check au regard de la prescription et du plan d administration F Mod le conceptuel de la check list SUIOS 9P 19ISSOP l suep ayIGe5e1 92UPPI09U09 92UPPI09U09 BDULPJONUOD 6 2 O1UO9 SOUPIJIDAINS uonenslululpe i ap 3u ul s b uzi ip juowua1doid UoOnE s ulu py SUIOS Op llES usa lfo uo 424 uol s juoWwe9Ipau ooueloduwus xs uone ed ld sadD 9 s Wa
160. its how to guide San Diego Hospital Association of San Diego and Imperial Counties 2006 http www hasdic org documents Toolkit Safe Admin of High Risk IV Meds pdf Bonnabry P Innovations techniques en mati re de s curit des soins exemple du m dicament XI me journ e Risque s curit et m decine Gen ve 20 juin 2008 http pharmacie hug ge ch ens conferences pb anesth innov techniques08 pdf Grasha AF Understanding medication errors A cognitive systems approach Medscape Educ 2001 Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins L informatisation du circuit du m dicament dans les tablissements de sant Approche par l analyse de la valeur Quels projets pour quels objectifs Paris Minist re de l emploi et de la solidarit 2001 Meier B Dispensation des m dicaments Evaluation des erreurs diff rentes tapes du processus these Gen ve H pitaux Universitaire de Gen ve Section des sciences pharmaceutiques 2001 http oharmacie hug ge ch ens mas diplome bm pdf Department of Health Smith J Building a safer NHS for patients Improving medication safety London NHS 2004 109 Partie 5 5 112 Sommaire Partie 5 Annexes Annexe 1 Lettre Afssaps sur les vinca alcaloides 00 113 Annexe 2 Liste des confusions de noms de 115 Annexe 3 Description des
161. liser les protocoles ou algorithmes disponibles pour s assurer du bon dosage e mettre a disposition le mat riel adapt dans les services de soins outils pour couper mortier e r alisation des pr parations non standardis es en PUI e formation des aides soignants la surveillance de Pautonomie D Evaluation Mettre en place des indicateurs de suivi tels que le nombre de fausses routes le taux de reconstitutions p diatriques en PUI gt Ci joint 3 exemples exemple 1 18 Cliquez sur le lien b http oharmacie hug ge ch infomedic cappinfo cappinfo26 pdf e exemple 2 Signal d alerte Ne pas nous ouvrir merci ne pas craser exemple 3 source 13 Les comprim s 4 E Type de m dicament Consigne Photosensibles Imovane Lasilix Athymil A lib ration prolong e LP DiffuK Josir LP Orodispersibles Inexium Motilyo Comprim s de petites dimensions Faire attention lors du broyage pour viter une perte importante de principe actif Previscan A administrer tout de suite apr s broyage Ouvrir la g lule sans broyer le contenu Ne pas craser mais mettre directement dans la bouche ou dissoudre dans un peu d eau Forme gal nique mal adapt e en cas de troubles de d glution Forme gal nique alternative Lasilix cp Lasilix en solution buvable 10mg mL Contramal LP Ixprim Topalgic LP Ixprim Mopral Inexium
162. m dicament l h pital Plateaux Techniques Infos 2004 HACCP Risques imm diats li s aux chimioth ra pies administr es par voie veineuse EPP 41A Rapport 2008 Collectif national les cinq m dicaments les plus souvent associ s des prejudices lors de la d claration d accidents incidents li s l utilisation des m dicaments chez des enfants Bull ISMP Can 2009 9 6 IV Medication administration skills checklist 2010 http www lehman edu deannss nursing pdf iv medication checklist pdf Academie nationale de m decine Hureau J Queneau P S curisation du circuit du m dicament dans les tablissements de soins Paris Acad mie nationale de m decine 2010 http www academie medecine fr userfiles file hureau queneau rapp 3nov 2009 doc 11 12 13 14 15 16 17 Agency for Healthcare Research and Quality Reducing and preventing adverse drug events to decrease hospital costs AHRQ Rockville 2001 http www ahrq gov qual aderia aderia htm Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Harmonisation de l tiquetage des ampoules et autres petits conditionnements de solutions injectables de m dicaments Saint Denis Afssaps 2006 http www afssaps fr Infos de securite Information produit Information traitement Harmonisation de l etiquetage des ampoules de solution injectables de medicaments4 28langquage 29 fre FR Agence fran aise de s curit sanitaire d
163. m dicament n est pas un acte anodin il implique une concertation entre le prescripteur garant de la bonne posologie le pharmacien de la bonne efficacit infirmier ere de la bonne administration et l aide soignant de l aide la prise Comment s assurer de la capacit du patient a absorber son traitement si son autonomie n est pas d finie et viter ainsi tout risque de fausse route m Quel liquide utiliser avec un comprim cras m Est on s r de ne pas avoir altere la biodisponibilite du principe actif ou son dosage Des tudes r alis es en p diatrie montrent que plus de 70 des m dicaments broy s ou cras s ou encore coup s ne correspondent plus la dose prescrite 12 Chez les personnes g es plus de 40 pr sentent des troubles de d glutition 13 Le projet SECURIMED 2009 14 rapporte que plus de 71 des tablissements proposent des instructions de broyage 56 des instructions d ouverture des g lules et 46 de fractionnement des comprim s N anmoins la MEAH en 2008 13 indique que les patients pr sentant une difficult d absorption per os ne sont pas toujours document s et les pratiques ne sont pas connues des infirmier re s En p diatrie la SFPC d s 2002 15 recommande de faire pr parer par la pharmacie tous les dosages inf rieurs la plus petite dose disponible dans le stock Certains h pitaux en Suisse ont mis en place la reconstitution syst matique en PUI pour les prescri
164. m dicaments et dispositifs associ s REMED La REMED 24 est une m thode syst mique d valuation La REMED cible les El li s aux EM et leurs multidisciplinaire des pratiques professionnelles avec une approche cons quences ventuelles aupr s des par probl me d velopp e par la Soci t Fran aise de Pharmacie patients et des professionnels de sant Clinique SFPC Se YS 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Objectif Analyser l erreur m dicamenteuse ainsi que ses cons quences ventuelles chez le malade afin de mettre en place des actions et d viter sa r apparition Conduire la revue en 18 questions Y a t il une erreur m dicamenteuse l origine du probl me Qui g re et anime la revue Qui est destinataire de l int gralit de la r flexion du groupe de travail Quelle information sera restitu e au niveau institutionnel Qui faut il contacter pour savoir ce qui s est pass Comment aider et accompagner le personnel impliqu dans la survenue d une erreur Ou sont archiv s les documents utilis s ou produits au cours de la REMED Quel est le ou les produit s de sant impliqu s dans la survenue de l v nement ind sirable Quelles sont les caract ristiques de l erreur m dicamenteuse Quels sont les situations les dysfonctionnements et les facteurs d clenchants contributifs de l erreur voire du dommage Autrement dit pourquoi est ce arriv Quel
165. ministration of liquid medicines via oral and other enteral routes London NPSA 2007 http www nrls npsa nhs uk resources 2 445 59808 National Patient Safety Agency Promoting safer use of injectable medicines London NHS 2007 http www nrls npsa nhs uk resources entryid45 59812 National Patient Safety Agency Safety in doses Improving the use of medicines in the NHS London NPSA 2009 http vvvvvv nrls npsa nhs uk resources entryid45 61625 National Patient Safety Agency Rapid Response Report NPSA 2010 RRRO13 Safer administration of insulin London NPSA 2010 http www nrls npsa nhs uk alerts entryid45 14287 North Carolina Center for Hospital Quality Medication safety reconciliation Tool kit Cary North Carolina Hospital Association 2006 http www ncqualitycenter org downloads MRITool kit pdf 120 121 122 125 124 125 126 127 128 Nursing and Midwifery Council Standards for medicines management London NMC 2007 http www nmcuk org Documents Standards nmcStandardsForMedicinesManagement Booklet pdf Observatoire r gional du m dicament et des dispositifs m dicaux st riles Formes injectables pr paration des doses Fiche pratique circuit du m dicament 2008 http www parhtage sante fr re7 poc doc nsf VDoc A567COOFF6392D4CC125741D005D9DA9 FILE Fiche 20pratique 20injectables 20 preparation 20des 20doses pdf consult en 04 2010
166. n des soins tude d impact organisationnel et co nomique de la s curisation du circuit du m dica ment dans les tablissements de sant Rapport d tude Paris Minist re de la sant et des sports 2009 http www sante gouv fr IMG pdf RAPPORT NATIONAL SECURIMED pdf Direction d l gu e a la gestion et a l organisation des soins Direction g n rale de l offre de soins Instruction n CNAMTS DGOS R3 2011 relative a la priorit de gestion du risque sur l imagerie m dicale en 2010 2011 Paris Caisse nationale de l assurance maladie des travailleur salaries 2011 Dony A Une d marche d am lioration de la s curit th rapeutique au centre hospitalier de Lun ville Le thesaurus des protocoles th rapeutiques m dicamenteux infirmiers these Nancy Universit Henri Poincar Section des sciences pharmaceutiques 2010 http VVVVVV SCd uhp nancy fr docnum SCDPHA T 2010 DONY ALEXANDRE pdf Doucet J Caussin M Jouini C Adam M Reynero N Philippe S et al Administration non conven tionnelle des medicaments ecrasement des com prim s ouverture des g lules tude prospective et propositions Saint Denis La Plaine HAS 2009 http www has sante fr portail upload docs appli cation pdf 2011 05 14 medicaments ecrases doucet valide chu rouen 18 13 11 pdf Dufay E Les erreurs m dicamenteuses dans les tablissements de sant Paris Minist re de la sant et de la protection sociale 2011 Dutheil N
167. n e aux professionnels de sant article R 5128 2 du Code de la sant publique Tra abilit Aptitude retrouver l historique l utilisation ou la localisation d un produit ou d un processus au moyen d informations et d identifications enregistr es 134 R f rences bibliographiques 10 Medication administration competency checklist 2001 http www wlm web com hcnet HRFiles hr011f pdf Culture surveys and staff questionnaires about error reporting Attachments 1 A1 1 A6 In Ameri can Hospital Association Health Research and Educational Trust Institute for Safe Medication Practices ed Pathways for medication safety Lea ding a strategic planning effort Chicago Health Re search and Educational Trust 2002 http www medpathways info medpathways tools content 1 A pdf Couper ou craser les comprim s oui ou non De la th orie la pratique CAPP INFO 2003 26 D cret n 2004 451 du 21 mai 2004 relatif aux pharmacies usage int rieur et modifiant le Code de la sant publique deuxi me partie d crets en Conseil d tat Journal Officiel 28 mai 2004 Arr t du 23 avril 2004 fixant les normes et protocoles applicables aux essais analytiques toxicologiques et pharmaceutiques ainsi qu la documentation clinique auxquels sont soumis les m dicaments ou produits mentionn s l article L 5121 8 du code de la sant publique Journal Officiel 20 mai 2004 S curiser le circuit du
168. n de rester homog nes e la validation doit tre assur e par la CME int grer chaque protocole dans la gestion documentaire et en assurer l accessibilit La mise en lien informatique avec la prescription informatis e est vivement conseill e 73 74 D Mise en uvre suite Quelles sont les rubriques pr sentes dans un PTMI intitul nom du m dicament indication concern e posologie les modalit s de pr paration mode d administration pr cautions d emploi et de surdosage effets secondaires non indication stabilit conservation annexes Suivi S assurer de l application des protocoles standardise E Evaluation nombre de protocoles infirmiers formalis s classification des protocoles dans le thesaurus utilis nombre et existence ou absence d un protocole dans le thesaurus Boite 2 Outils de prevention et de r cup ration M mo A D finition Aide m moire des l ments cl s de v rification du processus d administration des m dicaments B Objectifs diminuer le recours la m moire faciliter le raisonnement outil de communication ou communiquer partir d un outil de poche C Champ s d application tous les professionnels concern s par l administration des m dicaments tous les secteurs de soins y compris les secteurs techniques radiologie etc tous les m dicaments et quels que soient la forme le mode d a
169. n des m dicaments sont propos s ainsi que quelques outils Le guide a pour objectifs l laboration de pr conisations sp cifiques pour l administration des m dicaments et la mise disposition pour les professionnels d outils d auto evaluation et de s curisation Ces outils r guli rement utilis s l tranger sont adapt s au contexte fran ais L appropriation du guide par les professionnels vise a diminuer le risque d erreurs m dicamenteuses survenant l tape d administration e garantir la bonne administration du m dicament selon le fil conducteur le Bon m dicament la Bonne dose par la Bonne voie d administration au Bon moment et au Bon patient Ce guide concerne tous les m dicaments quelles que soient la forme et la voie d administration y compris les m dicaments a risque e les tablissements de sant tous les professionnels concern s par l administration des m dicaments et en particulier les infirmier ere s Ce guide s est construit dans une perspective de travail en quipe multi professionnelle et non selon une approche m tier afin de d cloisonner la prise en charge m dicamenteuse et ainsi promouvoir une culture de s curit partag e Ce guide n a pas vocation tre opposable Il appartient chaque tablissement de sant de s approprier les diff rentes pr conisations qui y sont propos es et de les adapter leur propre organisation
170. n place des armoires s curis e S curiser la dotation du service Homog n iser et standardiser les rangements des pharmacies des unit s de soins Prendre en compte le risque de confusion 1 cf annexe 2 Restreindre le choix d une gamme de m dicaments en particulier pour les produits a risque Disposer d une liste de dotation pour besoins urgents adapt e qualitativement et quantitativement et mise a jour annuellement Ne pas d conditionner les m dicaments conserver le conditionnement identifiant jusqu l administration Harmoniser et optimiser les tiquetages des casiers Am nager les locaux en favorisant un clairage suffisant Responsabiliser le personnel et nommer un r f rent pour la gestion du stock dans l unit Le retour des m dicaments la pharmacie concerne e les m dicaments d livr s nominativement non administr s e les m dicaments de la dotation en surstock par rapport aux quantit s d finies e les m dicaments p rim s e les m dicaments personnels du patient non remis sa sortie Am nager le rangement standardiser et harmoniser les proc dures de stockage dans les unit s prendre en compte les risques de confusion li s la ressemblance des noms et des emballages chaque casier adapt la dotation contient un seul m dicament et un seul dosage standardiser et limiter le nombre de concentrations disponibles pour un m me produit
171. nagement qualit et risques Standardisation de la prescription support criture calcul protocole Prescription sp cifique au produit Mise en place m decin r f rent Avis pharmaceutique avant prise en compte Prescription en DCI Outils d orientation des choix et posologies Suppression des abr viations Syst mes d alertes en cas de dosages d pass s Harmonisation des stocks Rationalisation des stocks S curisation des acc s tiquetage des armoires caract res d accroche DCI codes couleur ISO anesth sie Informatisation du stockage Retour des m dicaments non utilis s en PUI S paration physique des stocks d intercurrents gestion par la pharmacie Utilisation de syst mes pr ts l emploi Mise disposition d outils de calcul de doses gt Protocole de pr paration Standardisation des pr sentations de plateaux d anesth sie tiquetage informatis des pr parations Suppression des interf rences pendant la pr paration t l phone d urgence uniquement d l gation a un autre personnel Application des r gles d hygi ne R alisation d une pr paration et un patient la fois Syst matisation du contr le Informatisation du contr le code barres enregistrement Mise en place du contr le ind pendant Lecture haute voix Formation et supervision Acc s informatique au lit du patient Mise en place RFID DATA MATRIX code barres patient Bracelet patient
172. naissance de l ordonnance la pr paration extemporanee conform ment aux recommandations des modalit s d utilisation du resume des caract ristiques du produit RCP les contr les pr alables 3P3 prescription versus produit versus patient l administration proprement dite du m dicament au patient l information du patient l enregistrement de l administration Il s agit de Pune des tapes du circuit du m dicament Analyse syst mique Est une analyse globale de la situation prenant en compte tous les l ments organisationnels techniques et humains en interaction ayant contribu a la prise en charge d un patient De ce fait elle permet de d passer la seule r flexion centr e sur un ou des individus l issue de cette analyse des enseignements sur les forces et les vuln rabilit s existantes peuvent tre tir s afin de mener des actions d am lioration de la qualit et de la s curit des soins Barri re s Ce mod le est centr sur les d fenses de s curit selon 3 types de barri res gt Les barri res de pr vention qui emp chent l v nement ind sirable de se produire gt Les barri res de r cup ration acceptent que l v nement ind sirable commence se produire et agissent en limitant ses cons quences par une neutralisation gt Les barri res d att nuation interviennent quand l accident est arriv pour que la victime soit la moins bless e possible Une barri re peut tre
173. nalyser et standardiser la prescription m dicale pour diminuer les erreurs m dica menteuses EM Garantir une prescription explicite et compl te ne laissant aucune place l interpr tation Supprimer toute retranscription En cas de doute et ou d information compl mentaire n cessaire l infirmier re contacte le prescripteur ou le pharmacien Logiciel d aide a la prescription en lien avec les bases de donn es Support unique prescription administration Livret th rapeutique A Guide de substitution Protocoles th rapeutiques lt LI 29 Illustration prescription e Mentions l gales et ou recommandees 36 Date de la prescription gt Identification du prescripteur nom et fonction gt Signature identifiable et d pos e gt Identification du service et ou de l unit ou p le Identification du patient nom pr nom sexe date de naissance poids p diatrie taille si n cessaire surface corporelle anticanc reux Identification du m dicament la d nomination commune DC du principe actif ou le nom de la sp cialit ou la formule d taill e de la pr paration magistrale Dans tous les cas la redaction est en majuscules e la forme gal nique e le dosage la posologie la voie d administration le mode d emploi e la dur e du traitement les allerg
174. ng SJOUUOIS Sajoid s p UOHELLIOQUI DBAC SIN9119 S D s jeue e I SUON T PA S U LNM OJJIp xne lins pid SASIW JUOS UONBL U oljawe p suooe sag 282 ddd y 939 KFYO GAWSY WWNY D EA aJleuldiosipunid asAjeue p spoujew un 4 UWSP q Tul p q qjuewejeufis v l oun q quouweeuBlIs s l 4 9 un uonesiue6lo m 1409 UOljESIJELUIOJUI g Saloosse 591101 00 4 s ll hu od 9 SO H SUIOS s p UOHE OI UIE D 5essnu ldde ans oedul uos uonde91ed n l asfjeue g 1 ne uonedioned Inaj goed inisodsip np eouessieuuod an INS s ul ouo2 si uuolss youd S l SOSN9JUEWEIIPOUU SIN9119 s p yu w jeuIis l Inod u l l yi E ejues s pep H S UBUDIOS Sepi E 20 Joiunl sinajd19s914 H SiIna dH9S914 M US sjuelpn gt m ud sinsjesedeid4 H s usloeuwueud E Badns JD Soos jeue soajeublis jenuue uegjig m uoddns nne no s p il n s aujsiboy m SIN9119 asfjeue p 21np292014 m SINn91J9 JIen991 2 m S Sn u UIEolp ui
175. nimation comit de coordination de l valuation clinique et de la qualit en aquitaine commission m dicale d tablissement Coll ge fran ais des anesth sistes r animateurs Collectif interassociatif sur la sant Comit du m dicament et dispositifs m dicaux st riles Comit de retour d experience Code de la sant publique Direction g n rale de l offre de soins D veloppement professionnel continu Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques Dispositif veineux implantable v nement ind sirable v nement ind sirable m dicamenteux Erreur m dicamenteuse tude nationale sur les v nements ind sirables graves li s aux soins v nement porteur de risque tablissement de sant Facteur de risque Haute Autorit de Sant Haut Conseil de la sant publique Infirmier re Dipl m e d tat Institute of Safe medication Practices Intrath cale Mission d expertise et d audit hospitaliers Observatoire des m dicaments des dispositifs m dicaux et des innovations th rapeutiques Organisation mondiale de la sant Prise en charge Prise en charge m dicamenteuse Prise en charge th rapeutique m dicamenteuse Pratique exigible prioritaire R seau pid miologique de l erreur m dicamenteuse Revue des erreurs li s aux m dicaments et dispositifs associ s Identification par radio fr quence Revue de mortalit et morbidit Soci t fran aise de pharmacie cliniq
176. nistration au patient Dans tous les cas le 1 professionnel v rifie son propre travail jusqu la contre verification Q BR 6 L organisation est revue afin d adapter les moyens humains et fonctionnels cette double v rification 81 82 D Mise en uvre 20 22 suite Le processus 10 11 Identifier double identification le patient Nom pr nom et date anniversaire le bracelet d identification et associer le patient et ou la famille le cas ch ant Recherche des allergies V rifier la prescription nom du patient les m dicaments la dose la voie la date et l heure de la prescription V rifier la concentration du m dicament inscrit sur l tiquette du contenant Pr parer les m dicaments et v rifier la dose qui a t tablie Garder le contenant et la pr paration Demander au 2 professionnel de faire le m me contr le savoir nom du patient les m dicaments la dose la voie la date et l heure de la prescription la concentration du m dicament inscrit sur le contenant et la dose r alis e calcul et dilution Ensemble les 2 professionnels vont dans la chambre du patient o la v rification de l identit du patient est r alis e a l aide de 2 identifiants exemple nom et pr nom inscrits sur le bracelet d identification et dossier medical V rifier les param tres de la pompe perfusion le cas ch ant r glage la mise en route
177. nt dont la forme est de l tablissement normalis e Il regroupe par ordre alphab tique les protocoles standardis s 19 Le protocole th rapeutique m dicamenteux infirmier Protocoles Protocoles PTMI concerne une sp cialit pour une indication de Soins Th rapeutiques toutefois 2 indications pour un m me PTMI sont possibles Infirmiers M dicamenteux B Objectifs e standardiser les pratiques professionnelles Protocoles Th rapeutiques i i M dicamenteux Infirmier e harmoniser les pratiques dicamenteu ers e faciliter le travail des professionnels et notamment des infirmiers 2 Source Th se Une d marche d amelioration de la s curit th rapeutique au centre hospitalier de Lun ville Le Th saurus des protocoles therapeu C Champ s d application Tous les secteurs de soins sont concern s tiques m dicamenteux infirmiers par Dony Alexandre 06 juillet 2010 facult de pharmacie Universit Henri D Mise en uvre Poincar Nancy 1 6 Quels processus IDE doivent tre standardis s e c est l tablissement chaque p le ou service de proposer une liste de m dicaments standardiser Comment laborer le protocole e les protocoles standardis s doivent tre crits en concertation avec un m decin un pharmacien le cadre des IDE du service Chaque protocole doit tre tabli sur la base d une recherche bibliographique ces protocoles doivent tre institutionnels afi
178. ntre les quipes de la pharmacie et des secteurs cliniques doivent tre d velopp s Pourront contribuer la satisfaction de ce crit re les actions r alis es dans le cadre du contrat de bon usage du m dicament CBU entre l tablissement et 5 le suivi de l indicateur HAS sur la tenue du dossier du patient deux items sur la trace crite des prescriptions m dicamenteuses le bilan des erreurs m dicamenteuses d clar es et analys es les rapports d audit interne ainsi que les actions d am lioration en place R Crit re 20 a Management de la prise en charge m dicamenteuse du patient L tablissement de sant a formalis sa politique d am lioration de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse du patient en concertation avec les professionnels concern s Le projet d informatisation de la prise en charge m dicamenteuse compl te int gr au syst me d information hospitalier est d fini Des outils d aide la prescription selon les donn es de r f rence et l administration actualis s et valid s sont mis la disposition des professionnels Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d erreurs m dicamenteuses sont men es L informatisation de la prise en charge m dicamenteuse est engag e Un suivi d indicateurs d valuation quantitatifs et qualitatifs notamment en coh rence avec les engagements du contrat de bon usa
179. nusepi sed 158 uni IS QUDUeASJ UZ nb S SAI9SUO9 S af IssNne S zawad ew inb 5e nbn un siop l nb sjueuwe9sipelu S m JIO NOA sins l nb SUBS IS suuop eu UO nb zu w ye Spusld r m sed is v u af ainbid juewe9sipetu un sud Jore saide Oe sinoBnol s p 1911dS91 E SayN9aip s p suos ie uew p s p suossei of IS m A lul 3s ul inb sop e je uuop s Inb ynpoud 9 1s jonb puew p f uonoslul nbeyo juey eipuaid e sop je spu ud f nb u u eolp ul np wou l juewsaAqjuaoye s j 1 l asud nbeyo que m 19 9d91 e Sed ajisou u l oynop ap 562 uz nSue ej snos Jessie e e aJnou jJUeWe IEI uow 1 s ubisuo s p souessieuuoo spusid r m SOUUOP 3uos OW Inb szu wes p w SJU919HIP s s uns p 3uos IONb e Inod suons nb sap 1ssod e sed lis v u r uonesilelid soy uow juepued juajeainbe no un uuop uo nb jeydou suep ssjqiuodsip sed jusios eu zu w jj nyq ey spu ud l nb syu wesip w s l nb m d S m uons nb ej z
180. ommercial e la concentration ou la quantit totale du m dicament dans le contenant ex 1mg ml la compatibilit avec le diluant et le liquide de perfusion le nom et le volume de diluant et ou du liquide de perfusion e la dur e de la perfusion la date de d but de la prescription Page et le poids de tous les patients lt 16 ans L hygiene 33 porte sur La d sinfection des contenants Ne jamais toucher au cours des manipulations le site d injection de la poche le corps du piston de la seringue Pembout de la seringue le bouchon des flacons Les dispositions generales Assurer la formation du personnel Garantir l asepsie de la preparation Ne jamais pr parer l avance Standardiser les r gles de pr paration notamment pour la perfusion continue en seringue lectrique En cas de graduation l ti quette est appos e de telle sorte que la graduation reste visuelle 6 Eviter toute interruption du professionnel qui pr pare AM Double v rification certaines pr parations pour Confirmer que la voie parenterale est la voie d administration la plus appropri e en excluant la voie orale ou toute autre voie s assurer par la suite du relais par la voie orale V rifier la mise disposition d un protocole d administration IDE en particulier pour les m dicaments risque Fournir des directives suppl mentaires sur la fa
181. on practices workbook Boston Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction 2007 http www macoalition org Initiatives docs safe medication practices wkbk 2008 pdf Bonnabry P Int r ts et limites des technologies de information dans la s curisation du circuit du m dicament MAS en pharmacie hospitali re Lausanne 29 septembre 2010 http oharmacie hug ge ch ens conferences b MAS IT10 pdf Bonnabry P Innovations techniques en mati re de s curit des soins exemple du m dicament XI me journ e Risque s curit et m decine Gen ve 20 juin 2008 http pharmacie hug ge ch ens conferences pb anesth innov techniques08 pdf Buonsignori C Les erreurs m dicamenteuses et le circuit du m dicament anticancereux Rennes ENSP 2003 http fulltext bdsp ehesp fr Ensp Memoires 2003 phisp buonsignori pdf California Institute for Health Systems Performance A compendium of suggested pratices for preventing and reducing medication errors Sacramento CIHSP 2002 California Medical Association Safe medication principles 2002 http www safer healthcare ucla edu safer archive general735 pdf 35 36 37 38 39 40 41 42 Caussin M Jouini C Adam M Reynero N Philippe S Colombier AS et al M dicaments cras s une pratique artisanale fr quente chez les per sonnes g es mais avec un risque iatrog ne potentiel abstract Rev M d Interne 2009 30
182. on qui doit rester accessible L am lioration de la prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient fait l objet d une litt rature abondante et de pr occupation internationale europ enne et nationale AU niveau international m En 1999 l ISMP 5 nonce la r gle des 5 Rights 5 R ou r gle des 5 Bon 5 B qui devient le fil conducteur de la s curisation de l administration m dicamenteuse administrer le bon m dicament a la bonne dose au bon moment sur la bonne voie au bon patient Ils repr sentent des objectifs a atteindre pour lesquels des strat gies sont d finies et mises en uvre m En 2007 l Organisation Mondiale de la Sant OMS ciblait 3 fois la s curit du circuit du m dicament dans ses 9 solutions pour la s curit du patient confusion li e au nom ou la pr sentation du m dicament assurer l exhaustivit des traitements lors des transitions dans le parcours des patients et ma triser les solutions concentr es d lectrolytes Ces trois solutions sont issues du programme National patient safety goals de la Joint Commission 6 Fin 2006 l OMS dans le cadre du programme High Five High 5s 7 8 propose notamment partir des deux solutions cit es de d velopper des pratiques standardis es pour l administration des lectrolytes concentr s Les pratiques organisationnelles requises canadiennes POR 9 de 2011 disposent d un chapitre entier sur l utilisa
183. orbidit RMM La RMM est un espace de discussion en quipe pour l analyse la mise en uvre et le suivi d actions Elle peut donc tout fait tre utilis e pour analyser une EM x Objectif Mise en uvre et suivi d actions pour am liorer la prise en charge des patients et la s curit des soins Modalit s de la RMM en 4 tapes Pr sentation du cas qu est il arriv Description de TEM rencontr e et du processus d administration des m dicaments Recherche et identification du probl me de soins comment est ce arriv 7 Identification parmi ces pratiques de celles jug es non optimales ainsi que les probl mes rencontr s lors du processus d administration des m dicaments Recherche de causes et analyse de la r cup ration pourquoi est ce arrive 7 Analyse afin de rechercher les facteurs contributifs et les causes identifier galement les actions et les l ments ayant permis d viter des dommages chez le patient Synth se et proposition d un plan d action qu avons nous appris quels changements mettre en uvre e proposition d actions d am lioration visant diminuer la probabilit d apparition des causes l origine du risque actions pr ventives ou en limiter leurs effets deleteres et leur gravit actions protectrices e suivi et valuation des actions entreprises La O o ie m O 91 92 Revue des erreurs li es aux
184. ors des calculs de dose et de dilution e faire une double verification en cas de doute sur les calculs et systematiquement pour certains medicaments consider s a risque et certains secteurs La bonne voie S assurer d utiliser la voie prescrite s assurer que la voie est appropri e et s curis e les abr viations sont connues et formalis es dans une fiche d instruction e demander confirmation pour certaines voies tr s risque intrath cale en particulier Le bon moment Certains m dicaments sont administr s certaines heures et fr quences sp cifiques S assurer que l administration est r alis e au bon moment e selon les besoins du patient et tenter de concilier son bon moment avec les contraintes li es au traitement e selon les contraintes pharmacocinetiques propres a chaque m dicament 2 3 Rappel du processus de l administration Ce paragraphe d crit les bonnes pratiques de chaque tape du processus d administration dans les conditions standard de prise en charge Celles ci constituent le socle commun qui s adapte quel que soit le type de prise en charge Chacune des tapes est d clin e en actions Les bonnes pratiques et les outils sont d crits pour chacune d entre elles De plus chaque tape du processus nous avons identifi des points critiques rep r s l aide dun logo d alerte Le logo renvoie a des pr conisations rassembl es dans la fiche 1 page 29 Pr p
185. ournir des protocoles th rapeutiques m dicamenteux pour l administration des m dicaments les plus prescrits Double v rification obligatoire pour les calculs de dose pour certains m dicaments Guide d administration des m dicaments injectables Guide sur le choix de la seringue Privil gier l utilisation de pousse seringues acceptant les seringues de faibles volumes Fiche 3 Administration en g riatrie L tat de la personne g e se caract rise par plusieurs pathologies associ es selon la DREES les personnes g es en tablissement de sant souffrent en moyenne de 7 pathologies qui s accompagnent souvent de fonctions cognitives alt r es et d incapacites dans la vie quotidienne audition vue moteur Les troubles de d glutition et ou du comportement frequents en g riatrie g nent l administration des m dicaments Lincidence des effets ind sirables augmente exponentiel lement avec le nombre de m dicaments administr s Principaux enjeux gt Le bon m dicament choisir la bonne forme gal nique adapt e l tat du patient en g riatrie est un enjeu majeur du fait des troubles frequents de d glutition et des difficult s de maniement des m dicaments lorsque le patient s administre lui m me ses m dicaments gt Le bon moment respecter le d lai entre deux administrations d un m me m dicament pour un m me patient et les conditions d administration par rapport aux repas Le bon patient rester
186. outils ont vocation tre largement diffus s et utilis s dans diff rents secteurs et tout au long du processus d administration Les outils de contr le doivent tre utilis s de mani re cibl e Les outils d analyse a posteriori sont utilis s dans un cadre d fini par l institution Outils d aide multiples et Outils d aide sp cifiques selon les secteur la gestion des donn es Outil universel quel que z le secteur Memo M thodes tite a tour d analyse Liste adaptee au secteurde m dicaments risque list v BEREN REMED q La check list v RMM En fonction des besoins Voie intrath cale Calcul de dose en p diatrie Chimioth rapie en urgence non centralis e Liste cibl e de m dicaments risque 59 Boite 1 Les outils d aide la gestion des donn es 2 A O O ie LL Fiche pour le patient Pr ambule 1 7 Afin de permettre au patient de participer a Pinterception d une erreur au moment de l administration un outil est propos ci dessous pour faciliter l change avec les professionnels de sant et leur implication Dans le cadre du d veloppement professionnel continu les professionnels de sant sont form s aux techniques de communication Le processus de communication qui s tablit entre le professionnel de sant et le patient d bute des son admission et pour but notamment de e am liorer les r sultats th rapeutiques
187. patient repr sente un enjeu majeur dans l organisation des soins Les erreurs m dicamenteuses sont distinguer des effets ind sirables des m dicaments qui sont li s au m dicament lui m me en tant que produit Seules les premi res souvent cons cutives l organisation de la prise en charge m dicamenteuse PECM sont abord es dans ce guide Une revue de la litt rature internationale a t r alis e afin de faire un bilan de l existant concernant les principales erreurs m dicamenteuses et leurs causes cf partie 4 Pour en savoir plus gt D finition LAfssaps a d fini l erreur m dicamenteuse Dans le domaine de la sant l erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation non intentionnelle d un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou d un v nement ind sirable pour le patient Commentaires L analyse a posteriori de l erreur permettra de la caract riser et de la qualifier par sa nature son type la gravit de ses cons quences cliniques pour le patient l tape de r alisation dans la cha ne de soins L erreur peut trouver sa source dans une mauvaise conception du m dicament et de l information qui lui est relative confusion de d nomination conditionnement inadapt probl me d tiquetage ou de notice d information etc ou dans l organisation syst mique du processus de prise en charge th rapeutique du patient organ
188. pharmaceutiques J Pharm Clin 2006 25 1 33 8 Grasha AF Understanding medication errors A cognitive systems approach Medscape Educ 2001 http www medscape org viewarticle 418538 Habraken MM van der Schaaf TW If only failed missed and absent error recovery opportunities in medication errors Qual Saf Health Care 2010 19 1 37 41 Haute Autorite de Sante Organisation du circuit du medicament en etablissement de sante Fiche thematique Saint Denis La Plaine HAS 2005 Haute Autorite de Sante Organisation du circuit du medicament en etablissement de sante Collection fiche thematique Oncologie 2006 8 9 863 9 Haute Autorite de Sante Dufay EFSE Des textes aux pratiques la prise en charge therapeutique du patient hospitalis ou resident Le circuit du medi cament dans les tablissements de sant Saint Denis La Plaine HAS 2008 70 71 12 T3 74 19 76 TT 78 79 Haute Autorit de Sant Manuel de certification des tablissements de sant V2010 Saint Denis La Plaine HAS 2009 Haute Autorit de Sant Bruneau C S curit des Soins les priorit s Pr sentation l Agris octobre 2007 Saint Denis La Plaine HAS 2010 Haute Autorit de Sant Revue de mortalit et de morbidit RMM Saint Denis La Plaine HAS 2011 http www has sante fr portail upload docs application pdf 2009 08 4 pages rmm juin 09 pdf Hodgkinson B Koch 5 Nay R Strategies to red
189. preuves de son existence apport es Un dispositif de signalement des v nements La non culpabilisation des personnes ayant particip la prise en charge est indispensable l objectivit et au succ s de la recherche des causes ainsi qu la p rennit de la d marche entreprise L engagement dans la d marche propos e doit permettre de r ussir une analyse ind sirables li s aux soins est mis en place 2 Les erreurs m dicamenteuses sont identifi es comme v nement ind sirable signaler dans le dispositif de d claration de l tablissement de Sant Il int gre aussi bien les erreurs av r es que les erreurs potentielles a la fois transparente et non culpabilisante Il s agit donc de d crire les faits et d analyser des situations s etant produites pour apprendre et comprendre afin d agir 2 Les professionnels sont form s au dispositif de d claration et l analyse des v nements ensemble pour renforcer la qualit et la s curit des soins L analyse de ces v nements est rapide de nature sans porter de jugement sur les personnes ni rechercher un coupable ou un responsable La RMM 23 permet une analyse collective r trospective et syst mique d v nements ayant caus un d c s une complication ou qui auraient pu causer un dommage au patient pluriprofessionnelle et le retour d information est organis le d clarant tant l un des b n ficiaires Revue de Mortalit et M
190. pris les mesures n cessaires digoxinemie dos e 2 10uG L dose ne pas d passer de 4 HG L surveillance sous scope avis du cardiologue du CHU voisin La digoxine avait t interrompue pendant 3 jours en raison d une suspicion d interaction m dicamenteuse entre Fungizone et Digoxine Linfirmiere a fait une d claration a la Gestion des Risques Evaluation et Qualit et le m decin a inform la maman de l enfant Le responsable de la pharmacovigilance a t informe le 12 novembre de cette EM Une REMED a t organis e La maman de l enfant a adress un courrier au Directeur pour se plaindre de la prise en charge Erreur m dicamenteuse avec surdosage de Digoxine solut buvable 5uG 0 1mL Application de la REMED Novembre 2009 Hospitalisation Digoxine et dans ES de proximit dispositif m dical associ Corrections Chirurgie cardiaque Flacon de Digoxine n cessaire Attention IDE fournie par la maman d tourn e et non par la pharmacie de l ES Gravit de la D tection lors des a pathologie transmissions Digoxin mie m Non perception 2 10uG L Difficult des tr s faibl Aurenue d approvisiannement mycose buccale gradugtions Poids gt 7kg Perte a chaque Electrocardiogramme Absence d info sur notice et conditionnement Seuil atteindre Probl me hospitalisation du DM de nutrition Avis d expert en cardiologie Erreur av r e non intercept e Pipette doseuse non fournie par
191. ptions p diatriques en raison des erreurs de dosage et d irritation des muqueuses 16 Le CCLIN Sud Ouest recommande en 2006 d avoir disposition du service la liste des m dicaments pouvant tre cras s 17 o O o D Liste des comprim s non s cable et non broyables A Objectif sensibiliser les infirmier ere s et aides soignants aux risques li s ces pratiques e sensibiliser le personnel aux risques de fausse route e r duire le nombre de broyages en salle de soins e s curiser l administration par voie per os chez les personnes g es et ent rale en p diatrie e s assurer de l efficacit du m dicament B Champs d application En priorit pour les personnes fragiles telles que les enfants et les personnes g es Tous les autres secteurs de soins concern s par ce probl me C Mise en uvre Plusieurs outils peuvent tre mis en place en fonction de la population concern e On retrouve dans la litt rature la liste des produits pouvant entra ner des troubles de la d glutition e la liste des comprim s ne pas craser ou la liste des comprim s craser autoris s e la liste des m dicaments ne pas ouvrir e la liste des m dicaments a ne pas couper e les protocoles de r alisation des pr parations e des algorithmes de d cision dois je craser ou pas dois je couper ou pas 69 Prealable a la r alisation d un outil ll faut r ali
192. ques En cours d hospitalisation rentree et la sortie de l h pital Certains produits O Mise en uvre La fiche peut tre remise l admission du patient puis en fonction de sa situation clinique de ses capacit s cognitives langage le personnel infirmier informe le patient des modalit s de sa participation Evaluation UO Nombre de fiches remises Nombre de patients associ s Item int gr dans l valuation de la satisfaction du patient 61 Fiche pour les patients et les familles 2 A O a O iE LL Fiche pour les patients et les familles Vous et vos m dicaments l h pital Chaque patient hospitalis est concern par la prise en charge des m dicaments qui lui sont administr s En tant qu acteur de votre sant vous avez un r le jouer vous participez au Bon m dicament qui vous est administr a la Bonne dose au bon moment et selon la Bonne voie d administration La fiche me concerne m Je suis un patient hospitalis adulte ou enfant m Je suis un membre de la famille la personne de confiance m J ai deja un certain nombre de m dicaments prendre m Je veux conna tre mon traitement pour tre capable de pr venir en cas d erreur m Je veux aider pr venir les erreurs de m dicaments m Je veux comprendre mon traitement pour me prendre en charge correctement 63 ose af siop nb is ul lqold un
193. r conisations m Apposer des tiquettes proximit du patient et de tous les points d entr e de la voie m viter la pr sence de robinets sur les cath ters et tubulures destin s a Vanesthesie loco r gionale m Encourager le recours a des syst mes physiques de limitation des erreurs fond s sur une connectique diff rente detrompeurs en fonction de la voie d administration ainsi qu des catheters de couleur et ou de forme diff rentes ex h lico dal m Utiliser des valves anti retour Fiche 5 Administration en chimioth rapie Principaux enjeux La bonne dose la pratique de r alisation de doses cumulatives intervalles r guliers est un facteur risque de toxicit poids du patient volutif Le volume ou le type de solvant est identifi dans 1 3 des erreurs comme inappropri 17 La bonne technique d administration la voie injectable reste une voie d administration complexe notamment la voie intrath cale IT Les vinca alcalo des ont t impliqu s dans des cas d erreurs fatales par voie intrathecale 18 la vitesse d injection du bolus ne doit pas tre plus rapide que le temps recommand de 3 5 minutes e les perfuseurs utilis s les produits et volumes de rin age ne correspondent pas toujours au protocole o ils ne sont pas tous sp cifi s ou valu s Le bon m dicament les erreurs de prescriptions repr sentent 45 des incidents et le non respect des proc dures m
194. ration ToolKit International Council of Nurses hitp www icn ch Royal College of Nursing of the UK http www rcn org uk gt Interrogation des bases de donn es Dans un second temps la recherche documentaire a t conduite dans les bases de donn es afin d identifier la litt rature pertinente sur le sujet sur la p riode 01 2005 12 2010 Les commentaires ditoriaux ou lettres ont t exclus Medline Medication Administration tool OR Medication Reconciliation OR Administration Medicines Pathway OR Safe Medication Administration Tool OR Chemotherapy Administration Safety OR Safe Medication Administration OR Medication Accuracy OR medication Safety OR Medication Safety OR Administration Of Medication Promoting Safer Use Of Injectable Medicines OR Preventing Medication Errors In Pharmacies OR Safe Administration Of igh Risk IV Medications OR Safe Medication Principles OR Medication errors review title 336 r f rences ont t obtenues PASCAL BDSP Banque de Donn es de Sant Publique Erreurs m dicamenteuses OU Circuit du m dicament OU Administration des m dicaments OU Ev nement ind sirable m dicamenteux OU Outils de s curisation m dicamenteuse OU Analyse de risque m dicamenteux 50 r f rences ont t obtenues Glossaire Glossaire Administration quivalent anglo saxon administration Ensemble d activit s assur es par un soignant et comportant a partir de la prise de con
195. rds public comment pdf American Society of Clinical Oncology Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Sa fety Standards Common definitions for ASCO ONS chemotherapy administration safety standards Alexandria ASCO 2009 http www asco org ASCOv2 Department 20 Content Cancer 20Policy 20and 20Clinical 20 Affairs Downloads Final 20Standards 20 Table pdf Association of periOperative Registered Nurses Safe medication administration tool kit Denver AORN Inc 2010 http www aorn org PracticeResources ToolKits SafeMedicationAdministration ToolKit 26 27 28 29 30 Sue 32 33 34 Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare High 5s Project assuring medication accuracy at transitions of care expression of inte rest information package Sydney ACSQHC 2009 http www health nsw gov au resources quality medsafe pdf ACSQHC High 55 Project PDF Bates DW Cullen DJ Laird N Petersen LA Small SD Servi D et al Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events Implications for prevention ADE Prevention Study Group JAMA 1995 274 1 29 34 Berman A Reducing medication errors through naming labeling and packaging J Med Syst 2004 28 1 9 29 Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors A systems approach to quality improvement in long term care safe medicati
196. re de la position de la d cimale une confusion des unit s de dosage une confusion des unit s de mesure des calculs inexacts dus un calcul de poids voire une inad quation de la programmation de la perfusion et ou du pousse seringue etc Le bon produit certains m dicaments sont haut niveau de risque pour l enfant notamment le chlorure de potassium KCl la morphine l insuline le fentanyl le salbutamol 2 La bonne voie en particulier pour l insuline avec comme facteur principal la confusion entre les diff rents acc s intraveineux 3 Le bon patient car souci d identification possible notamment pour les jeunes enfants ne parlant pas l ments contributifs majeurs m La dose de m dicaments chez l enfant est adapt e son poids Or la plupart des m dicaments utilis s en p diatrie sont pr sent s et conditionn s pour les adultes Il est donc n cessaire de fractionner les doses de m dicaments disponibles de pr parer la dose administrer un volume ou une concentration calcul s partir dun dosage r serv l adulte Ces op rations pr alables pr sentent un risque majeur pour le professionnel comme pour le petit patient Une attention particuli re doit leur tre apport e Pr conisations 2 4 7 EAR Pointscl s Favoriser le conditionnement Les mains 8 9 Utiliser le dispositif d admi nistration fourni Les locaux la chambre Les quipements La tenue profe
197. rit d administration et de pr para tion des m dicaments en p diatrie th se Gen ve Universit de Gen ve Section des sciences pharma ceutiques 2005 http oharmacie hug ge ch ens mas diplome idg pdf 4 Joint Commission Preventing pediatric medication 10 11 12 errors Sentinel Event Alert 39 Oakbrook Terrace Joint Commission 2008 Levine S Cohen MR Preventing medication errors in pediatric and neonatal patients In Cohen MR ed Medication Errors Washington American Pharma cists Association 2011 Fontan JE Mille F Brion F L administration des m di caments l enfant hospitalis Arch P diatrie 2004 11 10 1173 84 Lenclen R Les erreurs de prescriptions en n onato logie incidences types d erreurs d tection et prevention Arch P diatrie 2007 14 Suppl 1 S71 7 Societe francaise de pharmacie clinique Brion F Fontan JE Aubin F Naveau Ploux C Pediad obser vation du mesusage du m dicament en p diatrie les le ons en tirer Compte Rendu de l atelier de Pharmacie clinique p diatrique du 26 juin 2002 Montpellier France Pessac SFPC 2002 Dutheil N Scheidegger S Les pathologies des personnes g es vivant en tablissement Etud Re sult 2006 494 Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Pr paration et administration des m dicaments dans les unit s de soins Bonnes pratiques d hygi ne Bordeaux CCLIN Sud Ouest 2006 Lievin V
198. rreurs d administration des m dicaments Leur r alisation doit assurer la mise en uvre des r gles de bonnes pratiques de pr paration dont les r gles d hygi ne Plan de soins l Contr le Pr paration pr alable Administration Enregistrement extemporan e produit patient proprement dite de du m dicament prescription en du m dicament l administration salle de soins Hygi ne Figure 5 Processus de l administration Chacune des tapes se d cline en de multiples actions r aliser annexe 3 et peut permettre l tablissement de sant de construire sa cartographie des risques Les bonnes pratiques de chacune des actions sont d crites dans la partie 2 pr venir les erreurs d administration m dicamenteuses gt Personnel habilit L acte d administration est r alis majoritairement par le personnel infirmier d autres professionnels sont concern s selon leurs domaines d activit Les activit s du personnel infirmier sont d finies aux articles R 4311 1 15 du CSP et les textes relatifs l exercice de la profession ainsi que l arr t du 31 mars 1999 relatifs la prescription la dispensation et l administration des m dicaments soumis la r glementation des substances veneneuses Par ailleurs dans le cadre de son role propre et selon l article R 4311 5 du CSP l infirmier re Alin a 4 aide la prise des m dicaments pr sent s sous forme non injectable Alin
199. s Risques Soci t Fran aise de Gestion des Risques en Etablissement de Sant SoFGRES Mme Val rie GENOUEL infirmi re H pital Saint Louis Mme Anne Marie GUILLOU Cadre sup rieure de sant Centre Hospitalier de Guingamp Mme Aude JARDEL pharmacien Ing nieur qualit et gestion des risques Mme Paule KUJAS Adjointe au chef de bureau p le produit de sant Direction G n rale de l Offre de Soins Minist re de la Sant 147 148 Dr Khaldoun KUTEIFAN Secr taire g n ral Coll ge de Bonnes Pratiques de R animation CBPR M Herv LABORIE Charg de mission Agence nationale d appui la performance des tablissements de sant et m dico sociaux ANAP Mme Karine LAGANTHE Pu ricultrice en r animation n onatale P le Enfants CHU Toulouse Mme Marie Christine LANOUE Pharmacien PH Observatoire des M dicaments des Dispositifs M dicaux et des Innovations Th rapeutiques de la R gion Centre OMEDIT Centre M Jean Fran ois LATOUR Pharmacien repr sentant de la F d ration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer FNCLCC Mme Val rie LEBORGNE Adjointe au D l gu g n ral repr sentante F d ration Hospitali re de France FHF P le Organisation Sanitaire et M dico Sociale Mme Sylvie LEREBOURS Service de l Evaluation et de la surveillance du risque et de l information Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sante Afssaps Dr Emmanuel MARRET
200. s antivitamine K Les matin es de la presse Saint Denis Afssaps 2008 http www sante gouv fr IMG pdf EMIR pdf Programme de gestion th rapeutique des m dica ments Revue de litterature et recommandations sur la s curit dans l utilisation de l h parine et des hepa rines de faible poids mol culaire Qu bec PGTM 2007 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Agence for Healthcare Research and Quality Reducing and preventing adverse drug events to decrease hospital costs AHRQ Rockville 2001 http www ahrq gov qual aderia aderia htm Miller MR Clark JS Lehmann CU Computer based medication error reporting insights and implications Qual Saf Health Care 2006 15 3 208 13 Joint Commission Organisation mondiale de la sante Solutions pour la s curit des patients Pr ambule Oakbrook Terrace Joint Commission 2007 http www ccforpatientsafety org common pdfs fpdf ICPS PatientSolutionsFRENCH pdf Conseil de l Europe Creation of a better medication safety culture in Europe Building up safe medication practices Report Strasbourg Conseil de l Europe 2006 http www coe int t e social cohesion soc sp Medication 20safety 20culture 20report 20E pdf National Patient Safety Agency Safety in doses Improving the use of medicines in the NHS London NPSA 2009 National Patient Safety Agency Risk assessment tool for the preparation and administration of injectable medicines in
201. s detrompeurs ex robinets de couleur d s que plusieurs lignes sont install es m Assurer une connexion Y aussi proche du patient en vitant les prolongateurs m R aliser une double v rification des lignes multiples et de la ligne ent rale m Utiliser des valves anti retours Focus sur l tiquetage des pr parations injectables La preparation doit tre identifiable jusqu Exemple d etiquetage l administration et l tiquetage ne doit jamais tre enlev avant emploi NOM PATIENT b Utiliser de preference une etiquette pre imprimee TRAITEMENT Rr pare ee eee pan ee cae dosage dilution ee ti uetaqe des pr parations iniectables M o 7 q g PIRR J H de d but H de fin m Les tiquettes doivent comporter D bit ml h les nom et pr nom du patient la d nomination de la sp cialit et le cas ch ant la DCI e le dosage exprim en concentration ou en quantit e la voie d administration IM IV SC l heure de pr paration b Favoriser l tiquette informatis e la dur e et le d bit si n cessaire le nom de FIDE qui a pr par Pr par par b Jamais le N de LIT Source Service d anesthesie reanimation Centre Hospitalier Lyon sud 51 52 Focus sur le calcul de dose Mesures propos es D velopper des tableaux de correspondance poids dose pour la morphine l h parine Double v rification ind pendante si besoin
202. s erreurs d anesth sie sont li es la voie d abord Pr conisations L hygiene porte sur m Les mains Les locaux la chambre m Les quipements La tenue professionnelle gt Dispositions g n rales m Assurer une lecture attentive des informations not es sur le conditionnement des m dicaments Pointscl s m Restreindre le choix des m dicaments d anesthesie d tenus apres 8 Standardiser l tiquetage concertations pluri professionnelles entre les m decins anesthesistes et le pharmacien Standardiser la pr paration m D finir et formaliser un syst me de rangement clair commun tous des seringues les sites de travail et incluant armoires chariots d urgence table d anesth sie et plateaux amp Standardiser les plateaux m G rer de mani re consensuelle et valid e la probl matique des m dicaments pr sentant des similitudes de forme de couleur et B Assurer une lecture attentive de d nomination et en assurer le signalement E Informer les utilisateurs de tout changement m laborer des protocoles th rapeutiques m dicamenteux si ossible communs la structure d anesthesie et aux autres 2 37 de soins aigus de l institution m G n raliser le recours a des m dicaments pr ts l emploi Protocoles th rapeutiques m Reconstituer et tiqueter chaque m dicament au cours d une m dicamenteux seule s quence de gestes par la m me personne sans interruption unu aaa a enol ni
203. s erreurs m dicamenteuses m Une tude d impact organisationnel et conomique de la s curisation du circuit du m dicament a t r alis e par la DHOS 14 sur un panel de 1528 tablissements en 2007 J 12 AU niveau national suite la suite d accidents graves m diatis s le Minist re de la sant et des sports a missionn la Direction g n rale de l offre de soins DGOS pour laborer un r f rentiel de management de la qualit dont le but est d accro tre la qualit et la s curit de la prise en charge m dicamenteuse Le r f rentiel repose sur l arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant Celui ci sera accompagn d une circulaire La prise en charge m dicamenteuse volue la fois par un renforcement du cadre juridique et gr ce une constante volution des dispositifs d valuation et d accompagnement plus particuli rement dans les tablissements de sant b Cadre juridique L environnement juridique est important mais il ne couvre pas l ensemble des aspects organisationnels et humains concourant la s curit de la prise en charge m dicamenteuse On peut citer l arr t du 31 mars 1999 pr cise les conditions de prescription dispensation et administration des m dicaments soumis la r glementation des substances veneneuses la loi n 2004 806 du 9 ao t 2004 HPST
204. s m dicaments de la liste affich e des m dicaments haut niveau de risque gt n 6 Mettre en place une organisation qui garantisse l accessibilit des informations au chevet du malade avec informatisation des donn es tudes de cas 2 Pr sentation de la situation Patient de 57 ans 100 kg Transplantation h patique le 21 11 10 cirrhose Child C10 Traitement immunosuppresseur d but JO PROGRAF SOLUMEDROL puis CELLCEPT J3 Hospitalisation pour suite de prise en charge en r animation 104 tudes de cas 2 D roulement des v nements Le 22 11 au soir pour la prise de 21 h 30 PIDE administre par erreur du Modopar LP 125 mg a la place d une g lule de Prograf 5 mg La dose prescrite est alors Prograf 6 mg deux fois par jour Le taux de tacrolimus du lendemain matin taux r siduel montre un sous dosage 2 4 ug l le patient a re u 1 mg la veille au soir au lieu de 6 mg La cible des taux est de 10 a 15 ug l dans les 3 mois post greffe le patient a une fonction r nale d grad e J3 avec une cr atinin mie 213 umol l ce qui peut expliquer qu on recherche des taux de tacrolimus plut t bas autour de 10ug en raison de la nephrotoxicite du tacrolimus En d tail de l apr s midi le 22 11 pr l ve les m dicaments dans l armoire s curis e elle s lectionne Prograf 5mg Prograf 1 mg etc Lors de louverture du tiroir la diode lumineuse clignote uniquement entre 2 cases adjacentes
205. s piluliers V rifier l aspect du m dicament Prendre en compte des r sultats biologiques si besoin Cr atin mie INR glyc mie etc et ou cliniques Support unique de prescription et d administration R sultats biologiques Protocole d etiquetage Check list cf fiche page 77 Double verification cf fiche page 81 Memo cf fiche page 75 Ne Contr les V rifier identit du patient Support unique de prescription et d administration Verifier concordance identit patient prescription Proc dure d identitovigilance m dicament Proc dures de soins V rifier l absence d allergie s Protocole d administration intrathecale Appr cier le niveau d autonomie du patient et son tat Fiche patient cf fiche page 61 clinique H Relire attentivement l tiquette Fiche professionnelle cf fiche page 65 A dnister selon hore prevu Fiche double v rification cf fiche page 81 2 0 5 Liste des abr viations et acronymes Administrer selon la voie d administration prescrite Contr ler les voies d abord Mat riel adapt Veiller au respect des r gles d hygi ne S assurer du r glage adapt du mat riel d administration perfusion a rosol voie enterale Information Consentement Informer le patient du traitement qu il a prendre des Fiche patient cf fiche page 61 modifications ventuelles des consignes pour une bonne pr
206. ser une tude des risques identifier les troubles li s la d glutition les risques li s Pecrasement des m dicaments l ouverture des g lules les comprim s coup s AVK enfants de moins de 5 ans en int grant les voies d abord utilis es la voie ent rale et ses risques Par l interm diaire de la CME vous devez identifier les m dicaments compatibles et dosages standard et rappeler les alternatives j 71 Choix de l outil II est possible de choisir plusieurs themes et de les r unir en un seul et unique outil Selon les risques identifi s et votre d marche qualit vous vous orienterez vers un outil version liste de m dicaments un protocole plus sp cifique une pratique un algorithme orientant une prise de d cision Mise en uvre des outils Ces outils doivent tre valid s en CME Ils doivent tre diffus s aupr s des services de soins Mesures propos es e tiquetage des armoires et chariots en mentionnant la faisabilit du broyage La pratique 5B au quotidien e mettre en place une liste des substitutions des formes Au moment de la lecture de la e des informations sur les liquides accompagnant la prise de m dicament lait prescription S assurer aupr s de ferment jus de fruit eau g lifi e la liste de la faisabilit de la e liste des m dicaments ne pas diluer dans le lait le jus de fruits le Coca pr paration et si besoin appeler le pharmacien pour avis Uti
207. sionnement et stocks de m dicaments Application de la m thode Amdec dans une pharmacie usage int rieur Gest Hosp 2007 470 618 25 Lenclen R Les erreurs de prescriptions en n onatologie incidences types d erreurs d tection et pr vention Arch P diatrie 2007 14 Suppl 1 571 7 Levine S Cohen MR Preventing medication errors in pediatric and neonatal patients In Cohen MR ed Medication Errors Washington American Pharmacists Association 2011 Li vin V Lorent S Lhoir C Administration des medicaments par sonde d alimentation enterale tre ou ne pas tre broy Bruxelles AFPHB 2007 http www afphb be doc afphb grtr medicsonde Administration 20des 20m C3 AQdicaments 20par 20sonde 20pour 20site 20AFPHB pdf Limats S Madroszyk Flandin A Nallet G Dessard Choupay G Jacquet M Woronoff Lemsi MC Risque iatrog ne li la pr paration des m dicaments anticanc reux Oncologie 2002 4 3 203 8 Manitoba Institute for Patient Safety It s safe to ask about your medications fiche Manitoba Manitoba Institute for Patient Safety 2009 http www safetoask ca wp content uploads vvallet 02 09bil pdf 102 103 104 105 106 107 108 109 110 McDowell SE Mt lsa S Ashby D Ferner RE VVhere errors occur in the preparation and admi nistration of intravenous medicines a systematic revievv and Bayesian analysis Qual Saf Health Care 2010 19 4 341 5 Meier B Di
208. spensation des m dicaments valuation des erreurs a diff rentes tapes du processus th se Gen ve H pitaux Universi taire de Gen ve Section des sciences pharma ceutiques 2001 http pharmacie hug ge ch ens mas diplome bm pdf Michel P Quenon JL Tricaud Vialle S de Sarasqueta AM Domecq S Haury B et al Les v nements ind sirables graves li s aux soins observ s dans les tablissements de sant premiers r sultats d une tude nationale Version corrig e tudes R sult 2005 398 Michel P Minodier C Lathelize M Moty Monnereau C Domecq S Chaleix M et al Les v nements ind sirables graves associ s aux soins observ s dans les tablissements de sant R sultats des enqu tes nationales men es en 2009 et 2004 Dossier Solidarit Sant 2010 17 Miller MR Clark JS Lehmann CU Computer based medication error reporting insights and implica tions Qual Saf Health Care 2006 15 3 208 13 Ministerio de Sanidad y Consumo Evaluacion de la seguridad de los sistemas de utilizacion de me dicamentos en los hospitales espanoles 2007 Madrid Ministerio de sanidad y consumo 2008 http www msc es organizacion sns plan CalidadSNS docs evaluacionSeguridadSiste masMedicamentos pdf Ministere de la sante de la jeunesse et des sports Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sante Bonnes pratiques de preparation Bulletin Officiel 2007 7 Mission nationale d expertise et d audi
209. ssionnelle Former le personnel Dispositions g n rales Assurer une formation de tous les acteurs impliqu s dans la prise en charge p diatrique sur le risque m dicamenteux HO EHEHEHE Q Former le personnel infirmier l administration m dicamenteuse chez l enfant m Mettre disposition du personnel un thesaurus des protocoles th rapeutiques m dicamenteux p diatriques Prendre en compte les exigences du domaine p diatrique dans la formulation de la prescription La prescription contient syst matiquement le poids et ou la surface corporelle et Page Favoriser les formes orales liquides par rapport aux formes Les outils s ches et pr ciser la concentration de la sp cialit medicamen teuse car il existe souvent plusieurs concentrations i Protocoles th rapeutiques O seri is b b diatri m dicamenteux r serv s aux Organiser les pr parations centralis es pour la p diatrie IDE de p diatrie m Limiter le nombre de concentrations des m dicaments risque Liste des m dicaments m Mettre en uvre un processus de double v rification des adapt s la p diatrie pr parations et du calcul de doses Fournir des abaques pour les m dicaments les plus couramment utilis s et ou utilis s en cas d urgences Liste des comprim s pouvant tre broy s Guide d administration des M Tracer le calcul r alis pour tablir la dose a administrer sur une m dicaments
210. stitu es comporte Le nom et le pr nom du patient Nom dosage dilution du m dicament Heure de pr paration tiqueter la pr paration en temps r el Jeter tout m dicament sans tiquette WS Protocole d administration A o Protocole therapeutique medicamenteux infirmier Liste de medicaments pouvant tre broyes B B Liste de m dicaments ne pas craser 427 Carte synoptique des tailles de seringues adapt es au volume pr lev Fiche de compatibilit EX Vv Calcul de dose 2 0 2 Table de conversion a Etiquette autocollante O LE 33 Illustrations sur les conditions de pr paration Mesures sur l environnement Source www ulh nhs uk lessons_learned medici Les locaux m Un local doit tre d di a la pr paration est n cessaire d apporter un bon clairage et de limiter les nuisances sonores Une demarcation au sol de couleur pr vient dun acces restreint a cet espace Des moyens visuels permettant de faire passer un message m Une veste de couleur lors de la pr paration des m dicaments est utilis e dans certains pays m Un badge comportant le message suivant do not disturb est egalement utilise L organisation du travail une valuation de la charge de travail et notam ment des pics d activit permet d identifier les zones hora
211. stration e r cup rer les erreurs C Champ s d application M dicaments Secteurs Forme Voie gt Une liste cibl e de m dicaments la p diatrie e les m dicaments risque en a risque adapt e l activit de la n onatologie perfusion r gul e seringue l tablissement et au regard de autopuls e SAP pompe ses retours d exp riences programmable etc la voie intrath cale reapediatrique tous secteurs identifi s par l tablissement b Toutes les formes en p diatrie et n onatologie d s lors qu un calcul de dose est r alis La double v rification est un outil de s curisation utiliser dans un contexte bien pr cis Dans un contexte de travail d j complexe et contraignant il est essentiel que cet outil ne devienne pas uniquement contractuel et routinier Ce que n est pas la double v rification gt Un moyen de d responsabiliser le 1 professionnel gt Un moyen de se reposer sur le 2 professionnel gt Un sentiment excessif de s curit gt Cette double v rification ne consiste pas en une observation de la pratique du 1er professionnel D Mise en uvre 20 22 Pr alable la mise en uvre Identifier et d finir les m dicaments secteurs et proc dures qui exigent une double v rification la double v rification est r alis e ind pendamment du 1 professionnel R aliser la contre v rification de la pr paration de la dose jusqu l admi
212. suelle la conception des blisters permettant de conserver l identification des doses unitaires la qualit de l information et son acc s informatisation tra abilit proc dure documentation etc le management des risques la formation des personnels La prise en charge th rapeutique m dicamenteuse du patient est un des processus le moins bien organis au sein de nos tablissements de sant S y int resser c est s engager dans une r ing nierie de ce processus R f rences bibliographiques Hodgkinson B Koch S Nay R Strategies to reduce medication errors with reference to older adults Int J Evid Based Healthc 2006 4 2 41 McDowell SE Mt lsa S Ashby D Ferner RE Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines a systematic review and Baye sian analysis Qual Saf Health Care 2010 19 4 341 5 Bonnabry P Int r ts et limites des technologies de l in formation dans la s curisation du circuit du m dica ment MAS en pharmacie hospitali re Lausanne 29 septembre 2010 http pharmacie hug ge ch ens conferences pb MAS IT10 pdf Grasha AF Understanding medication errors A cogni tive systems approach Medscape Educ 2001 nstitute for Safe Medication Practices The five rights A destination vvithout a map 2010 http www ismp org newsletters acutecare articles 20070125 asp World Health Organization MEDREC Joint Commission Accredit
213. t tre indiqu e le bon produit de nombreuses publications 26 28 listent les m dicaments risques Une liste sp cifique a t dit e dans de nombreux pays se basant sur le travail de l ISMP 22 la classe des AVK est largement document e pour ses v nements ind sirables et son implication sur le nombre de readmissions 29 15 pr sentent le plus haut risque d EM li l administration 76 et dans plus d 1 3 des cas ces erreurs seraient vitables par un simple contr le l administration 30 la classe des anti infectieux et celle des analg siques repr sentent elles seules 50 des EM 31 32 l OMS 33 a r pertori Perreur de concentration du chlorure de potassium parmi les 9 erreurs pr venir dans le domaine de la lutte contre les v nements iatrog nes l ments contributifs majeurs La prescription la pr paration et l administration de ces produits requi rent un haut niveau d attention de la part des professionnels Le stockage dans les unit s de soins majore les risques d erreur m Les services disposent de trop nombreuses concentrations diff rentes 45 46 Pr conisations Identifier dans le livret th rapeutique tous les m dicaments risque partir de la litt rature et de son propre retour d exp rience Un tat des lieux des produits risque est r alis dans les diff rents secteurs prescription stockage et administration Restreindre les gammes de pomp
214. t hospita liers Cauterman M Laborie H Woynar S Circuit du m dicament Approfondissement Rapport interm diaire fin des phases 1 et 2 Paris MEAH 2007 http optimiz sih circ med fr Documents MEAH Approfondissement circ med Rapport interm 6C3976A9diaire 07 2007 pdf Mission nationale d expertise et d audit hospitaliers Am liorer la s curit des organisa tions de soins exploiter les retours d exp riences Paris MEAH 2008 http www anap fr uploads tx_sabasedocu SECURITE RADIO pdf 111 112 114 115 116 117 118 119 Mission nationale d expertise et d audit hospita liers Laborie H Woynar S Organisation et s curisation du circuit du m dicament Approfon dissement Paris MEAH 2008 http www anap fr uploads tx_sabasedocu Securisation du circuit du medicament RF chantier_approfondissement pdf National Health Services Bridge J Morgan J Hopley J Mayer J Guidelines for the administra tion of medication by healthcare assistant support workers in community services London NHS 2006 National Nursing Research Unit Interruptions to nurses during medication administration are there implications for the quality of patient care Policy 2010 22 National Patient Safety Agency Risk assessment tool for the preparation and administration of injectable medicines in clinical areas London NPSA 2007 National Patient Safety Agency Promoting safer measurement and ad
215. talisation Date de naissance Avant l administration des m dicaments n h sitez pas partager cette liste avec les professionnels de sant Allergie s connue s Personne et N de poste en cas de besoin Date Heure Service M dicamen s Dose Indication s Quantit des Date d but Date fin Exemple s 3 fois par jour 5 jours Avaler le comprim avec de matin midi soir l eau 12 10 2010 16 10 2010 DAFALGAN 1g Douleur 9 0 3 8h00 12h00 20h00 comprim s Comprim 3 fois par jour 8 jours CLAMOXYL 6g Protege d une 2g toutes les Hole 12 10 2010 19 10 2010 Injectable infection 8 heures 14h00 22h00 intraveineuse Liste des produits pr sentant une similitude consonance et visuelle N o ok N o 22 En 2001 la JCAHO 8 alerte sur les erreurs li es a des confusions de m dicaments dont la consonance des noms ou de la pr sentation est tr s proche Plus de 750 m dicaments ont t identifi s Les noms a consonances identiques sont l origine d erreurs de produit parfois fatales Avec des dizaines de milliers de noms de marques auxquels s ajoutent des g n riques le risque est significatif L OMS 9 associ e a la Joint commission internationale a retenu comme priorit de r duction des risques la s curisation des m dicaments consonance identique Par ailleurs avec le stress une baisse
216. tapes du processus nnn 117 Annexe 4 Mod le 3 check list et double v rification 119 Annexe 5 El ments de v rification des crit res 20a et 20a bis 121 M thodologie de recherche documentaire 2222 129 CO ee 131 R f rences bibliographiques pce ae ee 0 0 135 RSS 145 Participants Annexes p X x Annexe 1 Lettre Afssaps sur les vinca alcaloides afssaps Agence Leur Seale der pradus de sonte mai 2007 Lettres aux professionnels de sant ununun information importante de pharmacovigilance Recommandations destin es pr venir les risques d erreur d administration intrath cale de vinca alcaloides Information destin e aux pharmaciens hospitaliers m decins oncologues hematologues internisies p diatres hospitaliers ef aux directeurs des tablissements de sant Madame Monsieur Au cours des traitements en onco hematologie les injections intrath cales de cytotoxiques eticu de corticoides peuvent tre associ es a d autres chimicth rapies administr es par voie intra veineuse comportant notamment des vinca al caboides_ Les vinca alcaloides pr sentent une neurotox icite majeure tant centrale que p riph rique Les R sum s des Caract ristiques du Produit de la vindesine de la vincristine et de la vinblastine indiquent que ces m dicaments doi
217. te lisible et compl te Principaux enjeux l identification du patient la qualit de la r daction de la prescription la bonne indication la bonne dose la bonne concentration la bonne posologie la bonne voie Pr conisations a Standardiser la prescription Support de prescription homog n is viter de d multiplier les mod les de fiches pour la r daction des prescriptions Mise disposition de modalit s r dactionnelles pour inciter le prescripteur noter toujours les m mes l ments informationnels L infirmier re doit disposer d une prescription crite de pr f rence informatis e et valid e par le pharmacien Le support servant la prescription m dicale est le m me pour l enregistrement de l administration des m dicaments La prescription verbale doit rester une situation exceptionnelle urgence La prescription verbale doit tre r p t e mot mot au m decin prescripteur et doit inclure le nom la dose et la voie d administration du m dicament La prescription verbale doit tre crite et contresign e par le m decin le plus t t possible a O HH E Consignes r dactionnelles Standardiser les consignes de r daction pour les doses unit s Prescrire de pr f rence en DCI R diger en lettres majuscules viter les abr viations En l absence d un dossier informatis s assurer que l identification du patient se retrouve a chaque page du dossier A
218. teuses travail de recherche Facult des Sciences de l Universit de Gen ve Amalys Kiener 2008 Illustration gestion des comp tences Savoirs et comp tence pour injectable 1 aS Oo N O 65 5 Connaissance de l indication th rapeutique du m dicament administr de la dose minimale et maximale des effets ind sirables et des pr cautions d utilisation Bonne prescription Bon moment Injection r alis e au bon patient Bonne voie d abord Surveillance de l tat du patient l ments d information Reconstitution Capacit valuer la pertinence de la forme injectable Aptitude r aliser les pr parations extemporan es de fa on aseptique et selon les RCP Connaissance des allergies du patient V rification pr alable du dispositif d acc s Gestion des complications ventuelles Contr le du d bit de la perfusion et ou de la quantit du produit injecter Enregistrer l ensemble des l ments dans le dossier du patient Solution recommand e diluant pour la dilution et la reconstitution d une poudre lyophilis e Concentration de la solution finale Concentration recommand e et le volume de l administration indiquant une concentration maximale le cas ch ant Exemple de calculs Des exemples de calculs de dose de pr paration et de d bit d administration Dilution solut de rin age Les informations concernant la compatibilit physiqu
219. tion des m dicaments qui cible les pratiques suivantes concentrations de m dicaments electrolytes concentr s formation sur les pompes perfusion s curit li e l h parine s curit li e aux narcotiques AU niveau europ en Le projet EuNetPaS European Union Network for Patient Safety 10 coordonn en France par la HAS porte sur l am lioration de la qualit des soins Il comprend notamment la cr ation d un r seau europ en sur la s curit des patients dont un volet porte sur la s curit de la prise en charge m dicamenteuse AU niveau national a tudes et enqu tes nationales M Au niveau national la seconde enqu te ENEIS recense en 2009 11 374 v nements ind sirables graves EIG dont 177 sont vitables e 214 EIG survenus pendant la p riode d hospitalisation dont 87 sont vitables 40 65 dont 24 27 6 sont li s aux m dicaments 160 EIG sont a l origine m me du s jour hospitalier dont 89 sont consid r s comme vitables 55 6 dont 39 43 8 sont li s aux m dicaments la 1 enqu te ENEIS de 2005 12 constatait d j que la moiti des EIG causes d hospitalisation et le tiers des EIG survenus lors de lhospitalisation taient li s aux erreurs de prescription ou d administration au suivi inadapt du patient ou l omission de traitement En 2006 la soci t fran aise d anesthesie reanimation SFAR 13 publie des recommandations visant pr venir le
220. tion est d finie comme l acte pharmaceutique associant la d livrance des m dicaments l analyse pharmaceutique de l ordonnance m dicale e la pr paration ventuelle des doses administrer e la mise disposition des informations et des conseils n cessaires au bon usage du m dicament Dispensation individuelle journali re Une ordonnance par patient est transmise la pharmacie qui l analyse et d livre les m dicaments au service de soins individualis s par patient et par heure d administration Elle consiste en une d livrance de doses individualis es au nom d un patient pour un jour ou plusieurs jours mais a raison d un pilulier par jour apr s analyse d une ordonnance individuelle Enregistrement Document qui fournit des preuves tangibles des activit s effectu es ou des r sultats obtenus Un enregistrement peut tre crit ou conserv sur un support de donn es s curis es v nement ind sirable m dicamenteux quivalent anglo saxon adverse drug event Dommage survenant chez le patient li sa prise en charge m dicamenteuse et r sultant de soins appropri s de soins inadapt s ou d un d ficit de soins Erreur d administration d un m dicament quivalent anglo saxon administration error medication error Erreur m dicamenteuse survenant au niveau de l administration du m dicament un patient quel qu en soit l auteur y compris le patient lui m me appr ci e par toute
221. tion et la pharmacie Attention aux nouveaux risques induits La mise en place d une zone sp cifique de pr paration des m dicaments au niveau des services r duit de 48 71 les EIM 3 La mise en place de la distribution nominative r duit de 30 54 les EIM 5 24 Le code barres au lit du patient r duit de 5 11 80 24 des erreurs et reste difficile mettre en place et parfois controvers Le double check l administration r duit de 70 les EIM 8 16 La r alisation de la pr paration des injectables la PUI r duit de 45 16 94 21 les EIM li s aux injectables La mise en place d un simple contr le chacune des tapes r duit de 85 les EIM 21 La mise en place de pompes a puce smart pompes r duit de 73 les incidents li s aux pompes 21 La mise en place d aide au calcul informatis ou sous forme de pense b te r duit de 72 les erreurs de doses 25 La suppression des stocks de certains m dicaments r duit de 72 les erreurs li es aux injectables 25 La gestion informatis e de la supply chain avec code barres et RFID r duit de 59 70 les EIM 11 Synth se non exhaustive des barri res Les tapes du processus Barri res liste non exhaustive Prise en compte de la prescription Collecte du m dicament Pr paration extemporan e r alisation des piluliers Contr le Acte d administration Enregistrement Surveillance Ma
222. tituent la pr paration des formes injectables ce qui g n rent davantage de risques potentiels compte tenu des produits eux m mes de la voie d administration particuli rement risque intraveineuse intrath cale Intra musculaire etc de la vitesse de diffusion et de l irr versibilit de l effet attendu e des incompatibilit s ventuelles avec le type de solvant et avec d autres m dicaments de la dur e d administration bolus ou perfusion continue chaque produit pr sente des particularit s de dilution des elements de stabilit et de compatibilites la voie d administration pr sente un risque lev d infection en dehors de l application stricte des recom mandations du CCLIN lacte d administration par lui m me n cessite une valuation infirmier ere sur la qualit des abords la pr paration des injectables en salle de soins n est pas labri d interferences continues m cela s ajoutent des d faillances humaines et ou organisationnelles qui peuvent survenir au niveau des prescriptions des calculs dose dilution programmation de la vitesse de perfusion lors des nombreuses manipulations asepsie erreurs oublis et confusions au moment de Tetiquetage en raison d un environnement peu propice et du niveau de connaissance 49 50 Pr conisations El Q La prescription Le cas ch ant elle pr cise galement e la DCI et le nom c
223. ts doivent tre sp cifiques avec des indicateurs pr cis comme TINR la kaliemie la glyc mie la tension art rielle des alertes doivent tre automatis es Liste des m dicaments risque Protocole th rapeutique Pr parer les injections dans une aire sp cifique labri des medicamenteux interferences appels conversation etc Protocole d antidotes et Des outils de calcul de dose doivent tre mis a la disposition des s assurer de leur disponibilit infirmier ere s Dans la mesure du possible faire pr parer les m dicaments par les quipes de pharmacie Proc dure d etiquetage Sage S assurer de la mise a disposition en cas d urgence d antidotes avec leurs protocoles associ s H H Double verification Mettre en place une double v rification lors des calculs de dose des programmations de pompes des lignes de perfusion Des audits sont men s afin d valuer la connaissance et l application des proc dures en place Si des m dicaments risque doivent tre conserv s dans un secteur s parer les produits risque ou r aliser un tiquetage d alerte couleur pictogramme etc de mani re alerter les soignants Rappeler pour les formes injectables le message suivant Haut risque Exige une double v rification Focus sur les lectrolytes l insuline et les anticoagulants Les sp cificit s tal HNHHHUHHHMHH Cas des l
224. u service valuation et am lioration des pratiques SEVAM et Karima Nicola assistante pour son aide la gestion du projet Merci galement a l quipe du P le Pediatrie Neonatologie H pital Archet 2 du CHU de Nice pour les changes que nous avons partag s sur leur exp rience de la double v rification 145 Participants Groupe de projet HAS Dr Patrick Werner chef de projet pilote projet Mme Yasmine Sami chef de projet pilote projet Mme Laurence Chazalette chef de projet Mme Caroline Abelmann juriste Dr Catherine Mayault chef de projet Mme Rose Derrenne chef de projet Mme Emmanuelle Blondet documentaliste Mile C line Schnebelen chef de projet Mme Anne FANTON DANDON chef de service Mme Carole MICHENEAU chef de projet Dr Christine GARDEL chef de service Groupe de travail HAS 2010 Mme Emilie PRIN LOMBARDO chef de projet M Emmanuel NOUYRIGAT chef de projet Mme Emmanuelle BLONDET documentaliste Mme Isabelle ALQUIER adjoint au chef de service M Marc FUMEY adjoint au chef de service Mme Monique MONTAGNON chef de projet Dr Nafissa ABDELMOUMENE chef de projet Dr Patrice ROUSSEL chef de projet Pr Philippe CASASSUS chef de projet M Philippe MANET chef de projet Les organisations professionnelles les f d rations institutions et le CISS ont designe leurs repr sentants au groupe de travail Pilotes d un sous groupe de travail Mme Isabelle ASCHEHOUG MARCOT cadre de sant
225. uce medication errors with reference to older adults Int J Evid Based Healthc 2006 4 2 41 Hughes R Blegen MA Medication administration safety Chapter 37 In Agency for Healthcare Research and Quality Ronda G Hughes ed Patient safety and quality An evidence based handbook for nurses Rockville AHRQ 2008 htto Awww ahrg gov qual nurseshdbk nurseshdbk pdf Inspection g n rale des affaires sociales Dahan M Sauret J S curisation du circuit du medicament a l Assistance Publique H pitaux de Paris Paris La Documentation Fran aise 2010 http lesrapports ladocumentationfrancaise fr BRP 104000498 0000 pdf Institute for Family Centered Care Your role in safe medication use a guide for patients and families Institute for Family Centered Care IFCC 1999 http www macoalition org documents Consumer Guide pdf Institute for Healthcare Improvement 5 Million Lives Campaign Getting Started Kit Preventing Harm from High Alert Medications Cambridge IHI 2008 http www ihi org nr rdonlyres 8b24 75cd 96c 7 4d9b b359 801f3cc3a8d5 0 highalert medicationshowtoguide doc Institute for Safe Medication Practices ISMP Medication safety self assessment for Hospitals Horsham ISMP 2004 htitp www ismp org selfassessments hospital intro asp Institute for Safe Medication Practices ISMP 2007 survey on HIGH ALERT medications Differences between nursing and pharmacy perspectives still prevalent Horsham I
226. ue Introduction La HAS r pond une saisine de la Direction g n rale de l offre de soins DGOS de juin 2009 qui demande l adaptation au contexte fran ais d outils d autoevaluation et d am lioration de la s curit d administration des m dicaments sur la base des recommandations internationales du bilan du guichet des erreurs m dicamenteuses de l Afssaps et ou pharmacovigilance Ce guide a vocation accompagner le r f rentiel de management de la qualit et la s curit de la prise en charge m dicamenteuse de la DGOS La prise en charge m dicamenteuse est galement une priorit pour la Haute Autorit en Sant HAS notamment travers la certification des tablissements de sant en effet les phases de prescription dispensation et d administration sont parmi les 10 crit res faisant l objet du plus grand nombre de d cisions Par ailleurs dans le cadre de la loi H pital Patients Sant et Territoires HPST les tablissements doivent mettre en uvre et renforcer les d marches d am lioration de la s curit des soins au patient en g rant les risques li s leurs activites et en mettant en uvre des actions Pour r aliser ce guide des institutionnels des professionnels de sant et des repr sentants d usagers ont t associ s f d ration d tablissements repr sentant d usagers ordres etc Apres avoir r alis un bilan de l existant des rep res de bonne pratique pour l administratio
227. ue Exigible Prioritaire PEP un crit re pour lequel des attentes particuli res sont exprim es Comment Deux crit res vous permettent de vous valuer le crit re 20 a ci dessous et le crit re 20 a bis page suivante Crit re 20 a Management de la prise en charge m dicamenteuse du patient CHAPITRE 2 PRISE EN CHARGE DU PATIENT Partie 3 Parcours du patient R f rence 20 La prise en charge m dicamenteus e SY BEEBB La prise en charge m dicamenteuse en tablissement de sant doit assurer au bon patient l apport du bon m dicament la bonne posologie selon la bonne voie dans les bonnes conditions et au meilleur co t Elle s appuie sur la ma trise de la prescription de la dispensation de l administration et sur la surveillance th rapeutique du patient Sa continuit n cessite de prendre en compte le traitement personnel du patient l admission de documenter l exhaustivit du traitement m dicamenteux lors des transferts et de la sortie et d tablir une coordination efficace avec les professionnels de ville La mise en place d une d marche qualit concert e de ce processus syst mique complexe pluriprofessionnel pr sentant de nombreuses interfaces concourt la pr vention de la iatrog nie m dicamenteuse vitable Ainsi le travail en quipe la double v rification avant l ex cution d actes risque notamment dans les unit s de soins et les changes r guliers e
228. uen OMEDIT Haute Normandie Dr Corinne CAPET PH Dr Karine KADRI PH Dr Fabienne MARC PH Dr Marie Odile BERARD PH Dr Olympe DELAUNAY PH Dr Emmanuelle GREBOVAL PH Dr Alain JEGO PH Dr Chiraz JOUINI PH Dr Nadir KADRI PH Dr Widad KHITER PH Dr Aini KLOUL PH Dr Isabelle LANDRIN PH Dr Antoine LARDANS PH Dr Gilbert MICAUD PH Dr Jules NANFACK PH Dr Myriam TOUFLET PH Dr Fabienne WIROTIUS PH Mme Sandrine PHILIPPE Assistant Pharmacien h pitaux Mme Marie CAUSSIN Pharmacien Mme Magali ADAR Assistant h pitaux Pharmacien Mme Anne Sophie COLOMBIER Pharmacien Dr Bernard DIEU PH Pharmacien Dr Marion LOTTIN PH Pharmacien M Wilhelmine MOURIER Assistant h pitaux Pharmacien Mme Elise REMY Pharmacien OMEDIT Haute Normandie M Nicolas REYNERO Pharmacien Mme Christine THARASSE MCU Pharmacien M Remi VARIN MCU PH Pharmacien Mme Nadine DELABRE Cadre de sante Mme Carole LE HIRESS Cadre de sante Mme Marianne VIMARD Cadre de sante Mme Nathalie DUBUISSON Cadre de sante Mme Val rie RORTEAU Cadre de sant Groupe de travail cas concrets d erreurs medicamenteuses M Xavier BOHAND Pharmacien Chef H pital d Instruction des Arm es Percy Mme Claire CHAPUIS Pharmacien assistant UF Pharmacie Clinique CHU de Grenoble M Fran ois SERRATRICE Praticien Hospitalier Centre Hospitalier d Aix les Bains Groupe de lecture externe M R my COLLOMP pharmacien CHU de Nice Mme Muriel
229. ues organisationnelles requises Ottawa Agr ment Canada 2011 http www accreditation ca uploadedFiles ROP 20Handbook 20FR pdf Evaluation Tool for Nurses Section 2 3 In American Hospital Association Institute for Safe Medication Practices ed Pathways for Medication Safety Chicago Health Research and Educational Trust 2002 http www ismp org tools pathwaysection2 pdf American Hospital Association Health Research and Educational Trust Institute for Safe Medication Practices Pathways for medication safety Looking collectively at risk Chicago Health Research and Educational Trust 2002 http www medpathways info medpathways tools tools html American society of consultant pharmacists Guidelines on preventing medication errors in pharmacies and long term care facilities through reporting and evaluation Alexandria ASCP 1997 https www ascp com resources policy upload Gui97 Med 20Errors pdf American Society of PeriAnesthesia Nurses A po sition statement on safe medication administration Position statement 12 Cherry Hill ASPAN 2007 http www aspan org Portals 6 docs Clinical Practice PositionStatement 12Safe Med Admin pdf American Society of Clinical Oncology Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards ASCO ONS Standards for safe chemotherapy administration Alexandria ASCO 2009 http www ons org CNECentral Chemo media ons docs education chemo safety standa
230. ues si besoin et cliniques Tracer la surveillance 2 4 Rep res pour la pratique Ce paragraphe pr sente des pr conisations d clin es sous forme de fiches pour les points critiques cibl s du processus d administration g n ral fiche 1 ainsi que pour des secteurs des produits des formes gal niques risque fiches 2 7 Les fiches sont utiliser selon vos besoins et vos priorit s Bi Fiche 1 les points critiques de l administration A La qualit de la prescription vitant toute interpr tation potentielle B Le stockage dans les unit s de soins afin de pr venir les erreurs de s lection du m dicament C La pr paration extemporan e dans des conditions favorables leur r alisation D L administration proprement dite afin de pr venir les erreurs de patient et de voie Fiche 2 Administration en p diatrie Fiche 3 Administration en g riatrie Fiche 4 Administration en anesth sie r animation Fiche 5 Administrationn en chimioth rapie Fiche 6 Administration des m dicaments risque Fiche 7 Administration des formes injectables 27 Fiche 1 Les points critiques de l administration L analyse de la litterature a permis de mettre en exergue les points critiques suivants du processus A La prescription B Le stockage dans les unit s de soins C D L administration proprement dite La pr paration extemporan e des m dicaments UM Point critique Prescription m dicale cri
231. uoneJedaid e7 uoisnuiod sn oq SS HA ej 4 Juouo e6s sods p of jJue9u99 seo m senbipul JUOS oouonbel El 1 m uOoIsSnjiad ej saljawesed 8 19 911210H 1 402 Cons tems ttant de valider les ion perme ts de satisfact 0 19S9 1d SIOA El UOJ S son DAAC 2 3S J m Hi 6 uolejsiuiupe jowsed juoned ere 189 UONeIedeld 67 el p 1155 Sign 4 1e l uonenys e 159 9101 27 m i QJEUlL sop JUeN IpP l 5400 A uonnilp esop ej uns sjuawele uolsnyied pinbil np n n Be nbn UENIIP SWNIOA l 1 WOU l 4 1onbinod pii uonnisuoo sed ug x jueuejuos 19 SUEP 21870 seo ud ua 1 suonemis OSOP 5 s p muenb ej no uone u ouo e 191 SIUILUpE e sop auuog SOUIR 199 SUEP J91JSIUIWPE esIj291 af uonnnsuoo l Sed uz ap lB O soq e jnpoid sop 1u ned ldulo is sods p of seo ne sououue 191 SIUILUpE p jUEAY FT 181194
232. utilisation s curitaire des m dicaments du Canada American Society of Hospital Pharmacists www ashp org www ashp org http www ashp org Import PRACTICEANDPOLICY PracticeResourceCenters PatientSafety ASHP MedicationReconciliation Toolkit 1 MedicationReconciliationBasics aspx 129 130 gt Safe Medication Principles from CMA http www cmanet org resource library p resource library 2 Canadian Patient Safety Institute CPSI http www patientsafetyinstitute ca French toolsresources Pages default aspx gt National Patient Safety Agency http www npsa nhs uk http www nrls nosa nhs uk resources entryid45 59812 amp p 5 Pathways for Medication Safety http www medpathways info gt World Health Organization http www who int patientsafety solutions high5s en index html Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare http www safetyandquality gov au gt Les sites nternet des colleges ou associations internationaux de soins infirmiers American Nurses Association http www nursingworld org College of Nursing of Ontario www cno org Royal College of Nursing Australia RCNA hitp www rcna org au gt Association des infirmieres et infirmiers du Canada http www cna aiic ca CNA practice environment safety default_f aspx 2 Association of Perioperative Registered Nurses http www aorn org http www aorn org PracticeResources ToolKits SafeMedicationAdminist
233. vent tre utilis s par voie intraveineuse stricte et comportent une mention sur le risque mortel en cas d administration intrathecalle Sept cas d administration accidentelle de vinca alcalo des par voie intrath cale ont t rapport s en France de 2000 fin 2006 6 cas chez des adultes et un cas chez un enfant de 73 mois Dans tous les cas les patients d c d s malgr une prise en charge adapt e L Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Afssaps en collaboration avec un groupe d experts comprenant des cliniciens et des pharmaciens hospitaliers a elabore des recommandations destin es a limiter ce nsque d erreur Ces recommandations sont applicables chez l adulte et chez l enfant Diluer dans des poches de B ou 100ml les winca alcaloides et les administrer en perfusion intraveineuse rapide de 5 a 10 minutes en surveillant absence d extravasation Lors de chimioth rapies anticanc reuses associant des vinca alcaloides en administration intraveineuse et des m dicaments administr s par voie intrathecale Dissocier dans le temps administration intraveineuse de vinca alcalo des et administration intrath cale d autres anticanc reux S parer les circuits d acheminement des pr parations destin es la voie intraveineuse et celles destin es la vois intrath cale pour un m me patient Veiller ne jamais m langer sur le m me plateau de soin des pr parations destin es la
234. voie intrath cale avec d autres pr parations injectables D conditionner uniquement au lit du patient les produits destin s la voie intrath cale instaurer une proc dure de double lecture a haute voix de l tiquette des produits m decin infinmi re medecinim decin avant l administration Mettre en place un enregistrement de ce double controle attest par la signature des soignants apres le geste a Afficher la liste des produite autoris s par voie intrathecale dans tous les services concemes 1417 147 g hil Franci F 53385 sons Temiz cedex pi 851 ml BS HT 30 sf www a Fuad gan nie r 262 113 114 Annexe 1 Lettre Afssaps sur les vinca alcaloides suite Pour toute pr paration de chimioth rapie anticanc reuse Afssaps recommande que la prescription soit nominative mentionne le nom du m dicament et la voie d administration en toutes lettres sans abr viation pouvant porter confusion et soit sign e par un m decin senior d l gu par le chef de service De plus l Afssaps souligne la n cessit d effectuer les pr parations dans une unit centralis e d pendant de la pharmacie usage int rieur PUI en conformit avec les bonnes pratiques pr vues l article L 5121 5 du code de la sant publique pour la pr paration des anticanc reux cf r glementation en vigueur circulaire relative l organisation des soins en canc rologie du 22 f vrier 2005 et

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