Questionnaire des déficits en micronutriments QDEM
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1. Questionnaire des d ficits en micronutriments QDEM Nom Pr nom Date de naissance Date Mode d emploi O a m arrive rarement 1 a m arrive quelquefois 2 a m arrive souvent 3 a m arrive tr s souvent Intestins J ai des br lures d estomac des remont es acides J ai des diarrh es Je suis constip Je me sens ballonn J ai mal au ventre Articulations J ai mal au dos aux cervicales poignets coudes genoux J ai mal aux muscles J ai souvent des entorses des tendinites Infections J ai souvent des infections nez gorge oreille poumons J ai souvent des infections urinaires cystites J ai souvent des infections g nitales herp s mycoses J ai souvent des infections cutan es herp s acn Peau Ma peau est s che J ai de l ecz ma J ai de l acn Mes cheveux tombent ils sont fins Mes ongles cassent facilement Circulation Mes jambes sont lourdes Je fais de la r tention d eau Avant mes r gles j ai mal au ventre seins je d prime YSONUT a di TOTAL GLOBAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL ADP 042011 Questionnaire des d ficits en micronutriments QDEM Tabac Aucun O 1 4 cigarettes par jour 1 5 15 c2. igarettes par jour 2 plus de 15 cigarettes par jour 3 Alcool Aucun O de 1 3 verres par jour 1 de 3 6 verres par jour 2 plus de 6 verres par jour 3 M dicaments Aucun O Occasionnellement 1 R guli rement 2 Quotidiennement contraception st rilet 3 Marche sport Plus de 30 minutes jour O De 15 30 minutes 1 Moins de 15 minutes 2 Jamais 3 Score d interpretation du QDEM O 10 bon quilibre en micronutriments YSONUT D ee a TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL 11 20 d ficit probable en micronutriments n cessite Une suppl mentation selon les r sultats des examens cliniques et ou biologiques gt 20 d ficit en micronutriments n cessite une suppl mentation et une recherche de dysbiose et ou une hyperperm abilit intestinale 21 30 d ficit mod r e 31 40 d ficit certain e 40 d ficit majeur
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