ORDONNANCE COLLECTIVE
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1. Duval pharmacie Grondin amp Duval Carine Fortin inf clinicienne Louise thier inf CAT Valid e par JEANNE DION 4 D CEMBRE 2008 Directrice des soins infirmiers Date PROCESSUS D APPROBATION APPROUV E PAR COMIT DE GESTION DU CSSS DE LA MRC DE COATICOOK PIERRE ANDR RAINVILLE 13 JANVIER 2009 DIRECTEUR G N RAL DATE APPROUVEE PAR R SOLUTION DU CMDP Du CSSS DE LA MRC DE COATICOOK DR BERNARD FRENETTE 14 JANVIER 2009 PRESIDENT DU CMDP DATE APPROUVEE PAR CONSEIL D ADMINISTRATION DU CSSS DE LA MRC DE COATICOOK 1088 09 27 JANVIER 2009 RESOLUTION DU CA DATE C Documents and Settings limphi01 Bureau OC agencelOC Arr6tTabagiqueCOA012009 doc APPENDICE 1 COLLECTE DE DONNEES PAGE SUIVANTE Centre de sant et de services sociaux de la MRC de Coaticook EE COLLECTE DE DONNEES TABAGISME INFIRMI RE TENTATIVE D ABANDON Avez vous d j cess de fumer _ Non Oui Quand Date M thode Difficult Raisons rechute SAVOIR VOULOIR ABANDONNER LA CIGARETTE Quand d sirez vous arr ter de fumer maintenant d ici 6 mois plus de 6 mois Pourquoi ce moment Croyez vous que cesser de fumer est un changement qui vous procurera des avantages importants sant social autres Pr ciser chelle de conviction de 0 10 1 12 3 14 5 6 7 6 19 1410 Preciser Croyez vous que vous te2. Centre de sant et de services sociaux de la MRC de Coaticook GM SJ s FRONTI RES M DECINE FAMILIALE ORDONNANCE COLLECTIVE CODE INITIER UNE THERAPIE DE REMPLACEMENT DE LA NICOTINE DE CLASSIFICATION OC ARR TTABAGIQUECOA012009 R F UN PROTOCOLE OUIO NON DATE D ENTR E DATE DE R VISION PR VUE EN VIGUEUR TITRE Professionnels vis s par l ordonnance et secteur s d activit s LES INFIRMI RES HABILIT ES QUI POSS DENT LA FORMATION EN ARR T TABAGIQUE LES CONNAISSANCES ET LES COMP TENCES N CESSAIRES ET QUI TRAVAILLENT DANS LES SECTEURS SUIVANTS GMF DES FRONTI RES INFIRMI RES AU PROGRAMME DE GESTION DES MALADIES CHRONIQUES ET AU CENTRE D ABANDON TABAGIQUE CAT DU CSSS LES PHARMACIENS COMMUNAUTAIRES DE LA REGION DE COATICOOK BRUNET JEAN COUTU ET UNIPRIX Groupe de personnes vis es ou situation clinique vis e e LES PERSONNES QUI D SIRENT CESSER L USAGE DE LA CIGARETTE L AIDE D UNE TH RAPIE DE REMPLACEMENT DE NICOTINE Activit s r serv es de l infirmi re VALUER LA CONDITION PHYSIQUE ET MENTALE D UNE PERSONNE SYMPTOMATIQUE INITIER DES MESURES DIAGNOSTIQUES ET TH RAPEUTIQUES SELON UNE ORDONNANCE ADMINISTRER ET AJUSTER DES M DICAMENTS OU D AUTRES SUBSTANCES LORSQU ILS FONT L OBJET D UNE ORDONNANCE Activit s r serv es du pharmacien AJUSTER SELON UNE ORDONNANCE LA THERAPIE MEDICAMENTEUSE SURVEILLER LA THERA
3. NCE M DICAMENTS IL NE FAIT PAS L OBJET DE L ORDONNANCE COLLECTIVE R f rence aux m thodes de soins e INSTALLATION DE TIMBRES CUTANES Ligne et site web de soutien JE PARLE UN SPECIALISTE AU BOUT DU FIL LA LIGNE J ARR TE 1 866 527 7383 LUNDI AU VENDREDI 8H 21H www jarrete dC Ca R f rences e ORDRE DES INFIRMI RES ET INFIRMIERS DU QUEBEC 2006 COUNSELLING EN ABANDON DU TABAC ORIENTATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMI RE MONTR AL OIIQ INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTR AL PROTOCOLE THERAPIE DE REMPLACEMENT DE LA NICOTINE POUR TOUS LES PATIENTS HOSPITALISES 2005 9 GUIDE D INTERVENTION CLINIQUE TH MATIQUE TABAC DE LA DIRECTION DE LA SANT PUBLIQUE DE L ESTRIE OCT 2004 Formulaire liaison infirmi re pharmacien Arr t tabagique timbre Arr t tabagique gomme Arr t tabagique association timbre et gomme Appendices Appendice 1 Collecte de donn es Appendice 2 Signatures des m decins et noms des pharmacies Appendice 3 Lettre de la DSI du CSSS de la MRC de Coaticook aux pharmacies Noms des infirmi res autoris es utiliser cette ordonnance collective MEDECIN REPONDANT DOCTEURE PATRICIA LANDRY PROCESSUS D ELABORATION Redigee par Manon Par inf clinicienne Colette Madore inf clinicienne Louis Corbeil inf clinicien Personnes consult es Dre Patricia Landry md r pondant et md responsable du GMF M Comtois et Mme
4. NE SANS POIL ENTRE LE COU ET LA TAILLE e LES PATIENTS QUI ONT DE LA DIFFICULT DORMIR PEUVENT ENLEVER LE TIMBRE AVANT LE COUCHER ET EN METTRE UN NOUVEAU AU REVEIL e EN CAS DERUPTION CUTANEE AU SITE DE LAPPLICATION S ASSURER QUE LE PATIENT CHANGE DE SITE D APPLICATION A CHAQUE JOUR SI LERUPTION PERSISTE APRES 48 HEURES CONSULTER UN M DECIN QUI POURRA SUGG RER L USAGE TOPIQUE DE FLOVENT AVANT LAPPLICATION DU TIMBRE POSOLOGIE gt Fumeurs de gt 10 cigarettes jour Marque de commerce Traitement Dur e du traitement Habitrol 21 mg 24 heures 4 6 semaines Ou 14 mg 24 heures 4 semaines Nicoderm 7 mg 24 heures 2 4 semaines Total 12 semaines gt Fumeurs de lt 10 cigarettes jour Marque de commerce Traitement Dur e du traitement Habitrol 14 mg 24 heures 8 semaines Ou 7 mg 24 heures 4 semaines Nicoderm 2eme option Gomme de nicotine e GOMME DOIT TRE MASTIQUEE DEUX TROIS FOIS PUIS PLAC E ENTRE LA JOUE ET LA GENCIVE PENDANT UNE MINUTE AFIN DE FAVORISER L ABSORPTION DE LA NICOTINE AU NIVEAU DE LA MUQUEUSE BUCCALE CECI DOIT ETRE REPETE PENDANT 30 MINUTES IL FAUT EVITER DE BOIRE OU DE MANGER 15 MINUTES AVANT ET PENDANT LA PRISE DE LA GOMME AFIN DE NE PAS NUIRE AL ABSORPTION DE LA NICOTINE POSOLOGIE gt Fumeurs de gt 25 cigarettes jour Marque de commerce Traitement Dur e du traitement Nicorette plus 4 mg 1 gomme q 1 2 heu
5. ODES D ADMINISTRATION e REMETTRE LE FORMULAIRE DE LIAISON INFIRMIERE PHARMACIEN APPROPRI 9 INVITER L USAGER ACONSULTER LE CENTRE D ABANDON DU TABAGISME NOTE M ME SI L ORDONNANCE COLLECTIVE N AUTORISE PAS LINFIRMIERE RECOURIR ZYBAN O AU CHAMPIX CETTE DERNI RE DEVRAIT AVOIR UNE CONNAISSANCE DE BASE SUR CES M DICAMENTS AFIN D ASSISTER L USAGER DANS SON PROCESSUS D ARRET TABAGIQUE NOTE LE PHARMACIEN RE OIT LA FICHE DE LIAISON DE LINFIRMIERE ET REMET LORDONNANCE LUSAGER LE PHARMACIEN PEUT AJUSTER LA POSOLOGIE DU TRAITEMENT SELON LORDONNANCE COLLECTIVE e SASSURER QUE L USAGER EU LE COUNSELLING DU CENTRE D ARRET TABAGIQUE DANS LA MESURE OU IL LE D SIRE 1 Si l usager d sire un soutien du CAT il est pr f rable de ne pas d buter la th rapie de remplacement avant d tre pris en charge par le CAT Directives infirmiere CAT 9 REFERER AU lt GUIDE D INTERVENTION CLINIQUE TH MATIQUE TABAC gt DE LA DIRECTION DE LA SANT PUBLIQUE DE LESTRIE OCT 2004 PR SENTEMENT EN PROCESSUS DE R VISION NOUVELLE VERSION PR VUE F VRIER 2009 e COMPL TER LA COLLECTE DE DONN E lt QUESTIONNAIRE MALADIES CHRONIQUES gt INCLUANT LA PARTIE TABAGISME REMETTRE LE FORMULAIRE DE LIAISON INFIRMI RE PHARMACIEN APPROPRI e CEDULER LES RENCONTRES DE SUIVI Mode d emploi des diff rentes m thodes 1 re option Timbre de nicotine e LE TIMBRE DOIT TRE APPLIQU AU R VEIL SUR UNE ZO
6. PIE MEDICAMENTEUSE Indication Conditions TOUT USAGER ADULTE INSCRIT AU GMF OU SUIVI DANS LE PROGRAMME DE GESTION DES MALADIES CHRONIQUES OU AU CENTRE D ABANDON TABAGIQUE ET DESIRANT CESSER L USAGE DE TABAC ET QUI D SIRE UNE THERAPIE DE REMPLACEMENT DE LA NICOTINE LE PERSONNEL SOIGNANT DOIT e POSSEDER LES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES LES COMP TENCES REQUISES ET LE JUGEMENT CLINIQUE e VALUER L TAT DE SANT DE LA PERSONNE AVANT D APPLIQUER UNE ORDONNANCE COLLECTIVE e CONNA TRE LES RISQUES INHERENTS L ACTIVIT e POUVOIR SE REFERER AU M DECIN TRAITANT QUANT AU SUIVI DE LUSAGER ET AU M DECIN REPONDANT QUANT AU CONTENU SCIENTIFIQUE DE L ORDONNANCE COLLECTIVE Intention th rapeutique VISE SUPPORTER L USAGER DANS SA D MARCHE DE CESSATION TABAGIQUE EN INTRODUISANT LA THERAPIE SOIT EN TIMBRE OU EN GOMME AU CHOIX DE LUSAGER INITIANT LE TRAITEMENT SELON LE NOMBRE DE CIGARETTES PAR JOUR REAJUSTANT EN COURS DE TRAITEMENT SELON LE NOMBRE DE SEMAINES SANS TABAC Objectif vise R PONDRE LUSAGER LORSQU IL EST MOBILIS MOTIVE CESSER LE TABAC Contre indications ALLERGIE AUX DIACHYLONS POUR LES TIMBRES MALADIE BUCCO DENTAIRE S V RE POUR LES GOMMES ANGINE INSTABLE OU S V RE ARYTHMIE S V RE ACCIDENT VASCULAIRE C R BRAL AU COURS DES 2 SEMAINES PR C DENTES MALADIE CUTAN E G N RALIS E POUR LES TIMBRES INFARCTUS DU MYOCARDE AU COURS DES 2 SEMAINES PR C DEN
7. TES GROSSESSE OU ALLAITEMENT MOINS DE 18 ANS SELON JUGEMENT CLINIQUE REF AM J CARDIOL 2005 95 076 978 MEINE TJ ET AL SAFETY AND EFFECTIVENESS OF TRANSDERMAL NICOTINE PATCH IN SMOKERS ADMITTED WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES Limites Orientation vers lemedecin e USAGER PR SENTANT UNE CONTRE INDICATION e USAGER PR SENTANT DES EFFETS SECONDAIRES LA THERAPIE DE REMPLACEMENT DE NICOTINE ERUPTION CUTANEE DOULEURS THORACIQUES ETC e USAGER D SIRANT UN TRAITEMENT PAR VOIE ORALE AUTRE QUE LA GOMME OU LE TIMBRE DE NICOTINE ZYBAN CHAMPIX OU AUTRES Directives GMF e V RIFIER QUE L USAGER EST INSCRIT AU GMF AVEC LACCORD DU M DECIN TRAITANT PROC DER LINSCRIPTION e SI CLIENT LE ORPHELINE REFERER AU CENTRE D ABANDON TABAGIQUE CAT DU CSSS EN PASSANT PAR LE GUICHET UNIQUE EN COMPLETANT UNE DEMANDE DE SERVICES e SILUSAGER D SIRE UN SOUTIEN COMPORTEMENTAL LE REFERER AU CENTRE DABANDON TABAGIQUE CAT DU CSSS EN PASSANT PAR LE GUICHET UNIQUE EN COMPLETANT UNE DEMANDE DE SERVICES e VALUER L TAT DE SANT LA MOTIVATION CESSER DE FUMER ET LES MOYENS N CESSAIRES POUR Y PARVENIR 9 SI LA TH RAPIE DE REMPLACEMENT EST INDIQUEE V RIFIER QUELLE M THODE L USAGER A CHOISI D UTILISER SELON SA CONSOMMATION DE TABAC LUI FOURNIR LES INFORMATIONS ET R F RENCES PERTINENTES AFIN D ECLAIRER SA D CISION w DONNER DE L INFORMATION SUR L UTILISATION DE LA M THODE CHOISIE EFFICACIT EFFETS SECONDAIRES M
8. res au besoin Maximum 24 9ommes jour 12 semaines Maximum 840 gommes gt Fumeurs de lt 25 cigarettes jour Marque de commerce Traitement Dur e du traitement Nicorette 2 mg 1 gomme q 1 2 heures au besoin Maximum 24 gommes jour 12 semaines Maximum 840 gommes 3 me option Association timbre et gomme de nicotine Personnes incapables de cesser avec un seul produit POSOLOGIE gt Utilisation simultan e Marque de commerce Traitement Dur e du traitement Habitrol ou Nicoderm Et au besoin Nicorette 2 mg 21 mg 24 heures 14 mg 24 heures 7 mg 24 heures 1 gomme au besoin 4 semaines 3 semaines 2 semaines Maximum 210 gommes gt Utilisation cons cutive Marque de commerce Traitement Dur e du traitement Habitrol ou Nicoderm Suivi de Nicorette 2 mg au besoin 21 mg 24 heures 14 mg 24 heures 7 mg 24 heures 1 gomme au besoin 4 semaines 3 semaines 2 semaines 3 semaines Maximum 210 gommes e AUTRE OPTION INHALATEUR DE NICOTINE NICORETTE DISPONIBLE SANS ORDONNANCE AU MOMENT DE L APPROBATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE LE REGIME PUBLIC DE L ASSURANCE M DICAMENT RECONNAIT L UTILISATION DE LA GOMME THRIVE MAIS PAS LES PASTILLES DE LA MEME MARQUE IL EXISTE EGALEMENT UN INHALATEUR DE NICORETTE MAIS COMME SON USAGE EST PEU REPANDU ET NON COUVERT PAR TOUS LES PLANS D ASSURA
9. s capable de cesser d finitivement de fumer cette fois ci chelle de confiance de 0 10 1 12 3 14 5 6 7 6 9 110 Preciser Avez vous choisi une m thode pour abandonner la cigarette LNon 1 Oui laquelle Si oui savez vous comment l utiliser LNon Oui Si non aimeriez vous que je vous guide dans le choix d une m thode LCI Non Oui Est ce que vous vivez avec une personne fumeuse L Non L Oui Y a t il des personnes fumeuses dans votre entourage L Non L Oui Que pense votre entourage de votre d cision de cesser le tabac Lopinion de votre entourage vous influence t elle L Non 0 Y a t il des personnes qui pourraient vous nuire ou vous soutenir dans votre d marche de cessation tabagique Non 1 Oui Avez vous quelque chose ajouter qui me permettrait de mieux vous soutenir dans votre d marche valuation compl t e avec Personne seule L Autre L Entrevue t l phonique Entrevue directe Signature Nom en caract re d imprime Date
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