tienne du W - Montauroux
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1. proxirnit de la parcelle ou sur la parcelle tudes r alis es sur le terrain e les cours d eau foss mare etc le syst me d vacuation des eaux de pluis Une tude de d finition da la fili re d assainissement a i elle t r alis e CIOU C NON Joindre le plan de masse votre d mande coupe du dispositif 2t i Si ovi joindre une copie du rapport au pr sent dossier ei Pianon i s 11200 va 1 50 biser des r sultats de l tude pour remplir ce formulaire Joindre votre demande te plan en coupe constitu par un e Le plan en coupe est il fourni O OUI L profit en tong sur lequel seront port es la ligne cot e du Si non les renseignements sont ils Une tude de sol a t elle t r alis e 11 OU CL NON Une tude de sol a t elle t 10 Si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier ei r alis e O OUI C NON RE rie cot e des fis pau ries dinienstons oi e Sans E aA DS ai utilisar les r sultats de l tude pour remplir ce formulaire d o si pat ne a r p i Houi EI NON DEFANEVIQN DE LA FIERE Le dispositif de ir traitement los eaux us es feLfiches1 n La superficie disponible est elle suffisante pour le dispositif O oul C NON e Les eaux m nag res et les eaux vannes sont ellet pr trait es s par ment CJOUI NON e Volume de ia fosss toutes eaux ou de l4 josse Caract risinnes du terrain erde son environnement Superficie totale de2. Arr t du 6 O OUI C NON Est il destin mai 1996 sur les prescriptions Eaa N eomma ea RON T techniques j ps Esti pr vu un pr filtre ext rieur 4 la fosse 7 Le volume du pr filtre est il Si oui distance par rapport a dispositif de CJOUI NON adapt Loui C NON tr itoment m Sf oul volums Fosse toutes eaux a siu e plus de 10 mi de e Un bac graisse est il l habitation COUI CI NON souhaitable JOuI CI NON Destination des eaux pluviales Le traitement des eaux us es et Erejet en surface foss caniveaux le rejet des eaux pluviales sont _ Est i pr vu un bac graisse JOUI C NON e Le volume du bac est il adapt CJOUI C NON infiltration sur la parcelle ils bien s par s I OUI O NON Si ouf volume Diii Nata paea Estil pr vu d immobiliser la fosse pour une dalle Si pr sence de nappe une datle RAPPEL le rejet d s eaux pluviales vers la fili re d amarrage LJOU C NON d amarrage est elle pr vue Oou C NON Paki Ar r e a MORE ha h a i d assainissement fosse ou drains d infiltration est interdit s Estil pr vu de proteger la fosse par une dalie de Ji e Si fosse enfouie sous zone de r partition _JOUI NON circulation une dalle de r partition est elle pr vue Oou EI NON Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement Page 2 4 Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de
3. ie y ee in T Lite A E i collectif Demande d ins d assainissement non collectif F01 Nature du Projet LES CARACTENISTIQUES DU PAQUET C Construction neuve O R habititation de l existant ll s e Pian de masse da dispositif au 1 208 eu 1 500 _ Partie eau contr leur 5 Positionner et sch matiser le plus ciaire ent possible Le plan de masse est il fourni Oout O NON R alisation du projet Mode d emploi pour te contr leur gt l habitation j Si aui les renseignements sont ils Prendre connaissance de la totalit du dossier avant de la sortie eaux us es de l habitation suffisants pour contr ler le projet Gouil EINON Nom et adresse du concepteur remplir la partie r serv e au contr leur Je pr traitement fosse toutes eaux et la e Cocher la r ponse ad quate ventilation associ s T i Consid rer que toute r ponse dans la colonne de droite te traitement pandage filire Nomet Adresse de l installateur pr vu entra ne un avis d favorable pour le projet le cas ch ant le rejet eaux trait es l s arbres arbustes haies jardin potager T l les surfaces imper r abilis es ou destin es l tre terrasses all es les Voies de passage e v hicules Caract ristiques de habitaten les b timents annexes garage piscine Nombre de chambres jes puits captages ou forages utilis s pour R sisence C principale abae l alimentation en eau potable
4. puration et ou l infiltration C accept puis ne recouvrir l installation qu apr s avis sur des eaux us es domestiques sa conform sondages la tari re i test s de perm abilit l n eana p mn tranch es ou horizon p dologique I E pa k N aij 3 4 prm J i Preposition d avis ie contr leur Avis Hurosponsable da senie contr e Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif sur base cadastrale selon les Ci prescriptions de la page 3 L Avis favorable C Avis favorable Avis favorable 1 Avis favorable avec r serves Hegner habhitati F Avis d f vorebi El Avis d rabi Un plan e up li re et de l habitation est recommand cf page 3 a TT en EE e a A Le pr sent formulaire d ment compl t 4 pages Commentaires Commentaires ep PE PCA O Une tude de d finition de la fili re d assainissement non collectif comprenant Une tude des contraintes la parcelle superficie disponible pente g i i a e Description et dimensionnement de la fili re O Date nom et signature du contr leur Nom et signature du responsable du service en charge du i Fe es nes ELU ee de er pus a L D o Superficie n cessaire longueur de chaque drain Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement RS Page 4 4 Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement Page 1 4
5. l Environnement Page 3 4 Ciit filtrant drain fux vericel Sitranchees d pandage s nombre de tranch es Le dispeshif de iraktrm cat des camz us es ES informations g n rales ef fiches 8 13 EE Le 4 he Date de ja demande de Lltranch es d pandage faible profondeur a La fili re pr vue est elie autoris e dans J OUI ICE NON Date du contr le Date de la demande permis de construire Lit d pandage la zone sauf pour r habilitation Jit filtrant non draine iux vertical Le dispositif est il adapt aux contraintes r tas irrin BARE E e L o Elterte d intiliration de sol perm abilit nappe pente O OUI CT NON Adresse Et filtrant drain jux horonta Pr ciser Habitation Dee t s longueur d une tranch e rt Longueur d une tranch e gt 30 m C NON Si autres syst mes Le dimensionnement est il adapt au longueur m logement Oou C NON OR e I EEE LT TORRES ET RE s largeur i i Ie Nom prenom SN a N Distance minimale Adresse par apport l habitation mT s Distance habitation gt 5m C1 OUI O NON Si diff rente de celle de l habitation a par rapport la limite de parcelle ji a Distance limite parcelle gt 5m CI OUI C NON Propri taire CE bar rapport aux arbres m Distance v g tation gt 5 m Q our EI NON Code postal L vacuziien des offiments dispositits d
6. la parcelle m2 Superficie disponible pour fassan sement m o Le t rrain est desservi par un r seau public d eau potable C OUELI NON Traitement s par des eaux vannes et des eaux m nag res JOUI EJNON a Le volume du pr traitement est Pente du lertain pr vu pour ies ouvrages septique m3 il suffisant JOUI EJNON d assainissement 5 Du volume de installation biologique m3 Si non volume C Faible lt 5 C Moyenne entre et 10 L Forte gt 10 sugg r m3 CIOU LIN d un PAR puits ou forage sur le terrain 7 La fili re est elle dans un Mat riau utilis b ton poM thyl ns paivester autre L implantation de la fosse est m p rim tre de protection d un elle coh rente avec l acc s OUI NON Estil destin la consom captage d eau potable NON 0 ou Eae NON Fe NE Nanang gt Y 2 i das as Fosse Une ventilation est ells pr vue Une ventilation est elle pr vue OUI CI NON Si oui distance par rapport au dispositif de discriminatoires dans ja EJ OUI C3 NON e Le positionnement de la traitement m d finition du p rim tre de Un extracteur statique ou olien est pr vu ventilation est il correct entr e protection C NON 0 OUI O O LI NON d air aran Re raccordement aval fosse sortie Pr sence d un Hat puits ou forage sur un terrain Respect d une distance au dessus des locaux habit s LJOUI ONON mitoyen CIOU C NON C Ne sait pas minimale de 35 m
7. rain s Quei est le lieu pr vu pour le rejet foss cours d eau Le mode d vacuation est il T l phone puits d infiltration 7 autoris dans la zone joul _ NON ELLES meea o oo oo Cne auton Atomda LJ QUI C NON si diff rent du propri taire une d rogation pr fectorale A r emm n Keje en milieu superficiei foss cours d eau e Rejet en milieu superficiel Si vous n en tes pas vous m me propri taire avez vous Si une autorisation est une autorisation de d versement crite du propri taire du n cessaire le p titionnaire la Code postal NO arte Lin ou 2 in drift vol lieu de rejet pr vu COUI C NOK poss de t il LI OUI CI NON Service de Contr le Rejet par puits d infiltration Rejet par puits d infiltration Poss dez vous u d rogation pr feciorale Existe t il une d rogation C OUI O NON T l phone Jour 0 NON pr fectorale sur la zone AE Si ouf la joindre 4 voire dema de Si non le particulier a t il fourni O OUI C NON une d rogation O n n Faite r serv s Be Pi ces fournir parie propri taire conweu Un plan de situation de la parcelle O Le propri taire s engage r aliser l installation qu apr s Date et Signature du propri taire r ception de lavis favorable ef conform ment au projet Une tude de sol est obligatoire permettant de caract riser l aptitude des sols l
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