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INTUBATION DIFFICILE : PROJET D`ORGANISATION, D

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1. Partie r serv e aux organisateurs de F M C 1 ORGANISME de FMC 1 1 NOM DE L ORGANISME Association Nantaise de Recherche en Anesth sie et R animation Sigle ANRAR Ci dessous pr ciser uniquement lors de la premi re correspondance ou si changement Adresse Facult de M decine 1 rue Gaston Veil Code postal 44035 Ville NANTES CEDEX 1 T l phone 02 40 08 30 01 T l copie 02 40 08 30 00 EE KIA UU din Forme juridique et date de sa cr ation ex soci t association 1901 Association 1901 Num ro d agr ment de l organisme Date d obtention 1 2 NOM DU PRESIDENT DE L ORGANISME A pr ciser lors de la premi re correspondance ou si changement Professeur SOURON R mi 42 1 3 RESPONSABLE DE L ACTION DE FORMATION ORGANISATEUR Nom PEAN Pr nom Didier Adresse P le Anesth sie et R animations du Professeur M PINAUD CHU HOTEL DIEU 44035 NANTES CEDEX 1 Tel 02 40 08 33 33 bip 737 ou secr tariat 02 40 08 30 05 Fax 02 40 08 46 82 e mail didier pean chu nantes fr 2 IDENTIFICATION DE LA FORMATION MEDICALE CONTINUE 2 1 INTITULE DE LA FORMATION INTUBATION DIFFICILE Perspectives pratiques pour 2001 2 2 TYPE DE FORMATION cocher la ou les r ponses ad quates Internationale Q R gionale Congr s Stage Pratique Nationale Locale Q S minaire Club R union EPU Q Autre US MP
2. Le Futur Y w ci x 88 EVALUATION FORMATION INTUBATION DIFFICILE 27 AVRIL 2001 NANTES 1 Choix des sujets choix des sujets participants insuffisant assez excellent total bien appr ciation 2 Qualit de l iconographie qualit de l iconographie participants insuffisant assez excellent total bien appr ciation 3 Atelier anatomie participants ateliers labo anatomie insuffisant assez excellent total bien appr ciation 4 Ateliers mannequins participants ateliers mannequins 14 12 10 8 6 4 2 0 insuffisant assez excellent total bien appr ciation 90 5 Mise en situation clinique mise en situation clinique participants insuffisant assez excellent total bien appr ciation 6 Acquisitions des algorithmes algorithmes participant insuffisant assez excellent total bien appr ciation 91 7 Acquisitions des mat riels et des techniques acquisitions des mat riels et des techniques participants insuffisant assez excellent total bien appr ciations 8 Appr ciation globale de la journ e appr ciation globale de la journ e participants insuffisant assez excellent total bien appr ciation 92 Commentaires appr ciation globale excellente et journ e dense tels sont les commentaires les plus souvent retrouv s Nantes le 11 06 2001 Rapporteur Dr P CHAMPIN 93 RAP
3. Dr Dominique Demeure 9 30 Algorithmes Dr Philippe Champin 9 45 Questions Pause 10 15 Mandrins Trachlight Dr Michel Babin 10 30 COPA Combitube Masque laryng Dr Pascal Grivaux 10 45 Fastrach Dr Cl ment B liard 11 00 Intubation r trograde Dr Didier Schwoerer 11 15 Cricothyrotomie Dr Philippe Champin 11 30 Manujet Ventilation transtrach ale Dr Laurence Steenbeke 11 45 Extubation difficile R intubation Dr Cl ment B liard 12 00 BUFFET Objectifs de la formation L intubation difficile ID est une pr occupation quotidienne de l anesth siste r animateur Le groupe ID du CHU de Nantes organise un cours de perfectionnement sur ce th me privil giant l aspect pratique et l change interactif entre participants et formateurs Le cours se d roule sur une journ e La matin e est r serv e la description d un chariot type l enseignement des connaissances actuelles et des nouvelles techniques de ID L apr s midi est ax sur la pratique l enseignement des techniques s effectuant par petits groupes de travail 3 participants par formateur La premi re partie de l apprentissage des techniques est r alis e sur cadavre frais au laboratoire d anatomie la meilleure simulation des techniques d abord transtrach al La seconde partie est constitu e d ateliers sur mannequins participation tous les ateliers suivis d une mise en situation face des probl mes clin
4. la demande du Professeur Michel PINAUD aux Praticiens Hospitaliers du p le Anesth sie et R animations du CHU de NANTES Un questionnaire pr alable cette d marche a t adress tous les Praticiens Hospitaliers en Anesth sie R animation Chirurgicale de fa on cerner les besoins Cette action de formation a t initi e il y a deux ans par le groupe de travail INTUBATION DIFFICILE dans le cadre d un projet d organisation d quipement et de formation dans ce domaine Ce groupe de travail est compos de Praticiens Hospitaliers ayant des comp tences pratiques en mati re de contr le des voies a riennes sup rieures que ce soit chez l enfant ou l adulte et ayant acquis une certaine exp rience p dagogique dans l enseignement pratique de ces techniques Deux membres du groupe ont pu suivre le cours INTUBATION DIFFICILE Cours de Formation des Enseignants Bordeaux et Villejuif 1999 Tous les intervenants ont d j effectu plusieurs s ances de formation sur le m me th me soit depuis octobre 1998 Travaux pratiques sur cadavres frais au laboratoire d anatomie intubation r trograde et cricothyrotomie 75 participants Praticiens Hospitaliers et D E S la date du 30 d cembre 2000 Journ es de Formation rappels th oriques et pratiques ateliers 10 journ es soit 190 participants Praticiens Hospitaliers Infirmier e s Anesth sistes Dipl m e s d Etat D E S en Anesth sie R animation chir
5. La diminution du temps m dical a entrain un abandon de la grande partie des activit s du Groupe ID et de grandes difficult s pour les personnels du p le se lib rer pour assister aux formations Le projet pour 2002 n a pu tre mis en place Annexe 13 CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS ANNEXES Objectifs et moyens initiaux novembre 1997 p14 Projet final Liste du mat riel novembre 1998 p19 Checklist du chatiot p32 Algorithme Photos des tiroirs p34 Evaluation des conditions d utilisation du chariot d intubation difficile au C H U de Nantes poster septembre 2001 et questionnaire aux praticiens p35 Bilan des formations ID Nantes 7 d cembre 2000 p40 Dossier p dagogique des formations Fiches intervenants p41 Programme d un s minaire CHU Nantes p73 Listes des participants aux S minaires ID CHU Nantes p74 10 Listes des participants aux Travaux Pratiques CHU Nantes p83 11 Evaluation imm diate et distance des s minaires hors CHU p89 12 Bilan des formations la R union p86 13 Projet de formations pour l ann e 2002 p100 CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 13 P LE ANESTHESIE REANIMATIONS Intubation difficile I D Si vous avez une I D pour le contr le des voies a riennes sup rieures 1 G n ralit s 1 1 SUPPORT THEORIQUE 1
6. e et d une formation e Intubation difficile Soci t fran aise d anesth sie et de r animation Expertise collective Ann Fr Anesth R anim 1996 15 207 214 e Intubation and the upper airway Congr s International Bordeaux June 1997 Anne Marie CROS Pradel Editions Paris 1997 201 pages e Intubation Difficile Cours de formation des enseignants 28 29 janvier 1999 Bordeaux Ateliers Intubation Difficile Congr s de la SFAR 1999 Les assurances professionnelles soulignent dans leurs comptes rendus annuels la morbidit occasionn e par l ID Enfin le contrat moral souscrit avec le patient est clair partir du moment o l anesth siste r animateur assume la responsabilit de l endormir il doit tre capable tout moment d assurer son oxyg nation ce qui signifie Des moyens mat riels un chariot d intubation difficile Des moyens en personnel pr sence d une Infirmi re Anesth siste Dipl m e d Etat Un entra nement enseignement et formation continue C est ce dernier point qui sera d velopp l occasion de cette journ e de formation continue qui s int gre dans une d marche qualit et s curit 49 REFERENCES SCIENTIFIQUES utilis es pour la formation Le document de formation remis aux participants consiste en une copie des diapositives pr sent es pendant cette journ e ne nous est pas apparu n cessaire de fournir un texte sachant que l objectif principal est
7. siste ou urgentiste de leur tablissement Des algorithmes ont t localement adapt s la m decine d urgence ou pr hospitali re La diffusion de la formation s effectuait par compagnonnage dans les petites structures de soins L impact des formations nantaises l ID semble positif Des changements d habitudes des h praticiens se d gagent diff rentes tapes de la prise en charge acquisition de ML Fastrac et de TM A d en m decine d urgence r daction de fibroscope en anesth sie de Manujet TM et de Combitube protocoles adapt s la pratique locale discussion de cas cliniques pr sents ou pass s Cependant certains points n gatifs sont toujours notifi s tels l impossibilit d acqu rir du mat riel co teux notamment le fibroscope pour des raisons budg taires Une forte demande de formation l intubation fibroscopique ou aux techniques d abord cricothyrodien reste satisfaire Docteur Cl ment BELIARD 99 L ID en quelques chiffres 900 mega octects de donn es 17 chariots sur tout le CHU pour un budget de plus de 100000 euros 30 heures de r union 15 s minaires d une journ e un s minaire de 4 jours 175 heures de cours et des dizaines d heures de pr paration 82 heures au laboratoire d anatomie Plus de 500 personnes form es Une dizaine de mannequins par s minaire et des dizaines de kits offerts par l industrie
8. 1 396 5 14 57 des partici Les pratiques cliniques ont t modifi es sur le plan individuel pour pants au niveau du service pour 69 et au niveau de l h pital pour 66 Des formations ont t organis es au niveau du service par 29 r f rents 83 au niveau de l h pital par 21 r f rents 60 et au niveau r gional par 10 r f rents 29 La popu lation form e incluait des DES dans 74 des formations des m decins anesth sistes dans 74 et des IADE dans 69 Des diapositives ont t utilis es dans 60 des forma tions et le polycopi dans 51 14 des r f rents n ont utilis ni l un ni l autre Enfin 69 des r f rents ont actuellement des projets en cours dans ce domaine Dans cette enqu te distance les r f rents confirment l interet de la mise disposition des documents p dagogiques et de la r actualisation de la conf rence d experts 115 sou haitent une standardisation des pratiques cliniques et la cr ation d une banque de cas cli niques La confrontation de ces exp riences est tr s utile dans la mesure o elle permet d ouvrir le d bat sur les difficult s enseigner certaines techniques fibroscopie du fait de la difficult du geste et ventilation trans trach ale du fait de la raret des indications Formation pratique Films Intubation difficile Bloc particuli res Vid o 75 m decins 80 IADE commune M decins DES 29 medecins 34 DES 50 IADE 115 85 m de
9. 1 1 SFAR EXPERTISE COLLECTIVE 1996 1 1 2 CONGRES INTERNATIONAL INTUBATION AND UPPER AIRWAY BORDEAUX JUIN 1997 1 1 3 TRES NOMBREUSES PUBLICATIONS DANS LA LITTERATURE INTERNATIONALE 1 1 4 COMPTE RENDU DES ASSURANCES PROFESSIONNELLES 1 2 L intubation difficile c est aussi 1 2 1 Contr le des voies a riennes sup rieures 1 2 1 1 Anesth sie en urgence 1 2 1 1 1 Difficile intuber 1 2 1 1 1 1 Pr vu 1 2 1 1 1 2 Impr vu 1 2 1 1 2 Traumatologie cervico faciale 1 2 1 2 Anesth sie r gl e 1 2 1 2 1 Induction 1 2 1 2 1 1 Pr vu 1 2 1 2 1 2 Impr vu 1 2 1 2 2 Per op ratoire 1 2 1 2 3 Post op ratoire 1 2 2 Extubation difficile 1 3 Les sites concern s 1 3 1 P le PoleIDprojetl 12 01 2002 4 19 14 1 3 1 1 Anesth sie induction salles de surveillance post interventionnelle S S P I unit s d hospitalisation 1 3 1 1 1 1es points sensibles 1 3 1 1 1 1 Le bloc op ratoire de l urgence 1 3 1 1 1 2 Le bloc op ratoire de la maternit 1 3 1 1 1 3 Les sp cialit s I D 1 3 1 1 1 3 1 O R L 1 3 1 1 1 3 2 Stomatologie et Maxillo faciale 1 3 1 1 2 1es autres blocs op ratoires 1 3 1 1 2 1 H tel Dieu 1 3 1 1 2 2 La nnec 1 3 1 2 R animations chirurgicales 1 3 1 3 R animation polyvalente 1 3 2 Autres pour information 1 3 2 1 le S A M U 1 3 2 2 box d accueil de l urgence traumatologie et m decine 1 3 2 3 les autres services de r animation pneumologie 2 CEQUISEFAIT 2 1 QUESTIONN
10. 1997 une communication sous forme de poster au congr s international INTUBATION AND UPPER AIRWAY BORDEAUX Fractures Maxillo Faciales et difficult s d intubation P an D Bregeon C Testa S Le m me travail est pr sent comme communication libre au Congr s SFAR en septembre 1997 En septembre 1997 Monsieur le Professeur Michel Pinaud Chef du service d Anesth sie R animation Chirurgicale l H tel Dieu initie la cr ation d un groupe de travail sur le th me de Plntubation Difficile La premi re r union du GROUPE INTUBATION DIFFICILE gt a lieu en novembre 1997 Plusieurs r unions de travail aboutissent la publication d un dossier intitul INTUBATION DIFFICILE Projet d organisation d Equipement et de Formation et pr sent Monsieur Brun Direction des usagets des risques et de la qualit en novembre 1998 La partie mat riel a t labor e en essayant les diff rents mat riels y compris sur cadavres frais au Laboratoire d Anatomie de la Facult de M decine de NANTES Devant le nombre important et le co t du mat riel la plupart des concepts existants ont t test s l objectif tant de se faire une id e de leur utilit et d obtenir une culture g n rale suffisante dans ce domaine Parall lement les objectifs et le support p dagogiques d une formation destin e aux Praticiens Hospitaliers PH Infirmi re Anesth sistes Dipl m es d Etat et DES en Anesth sie R animation C
11. A R est pr sent et comment Deuxi me partie Pr sentation des principaux mat riels Les mat riels ayant fait leurs preuves et privil giant l oxyg nation du patient ont t choisis Chaque expos utilisant les techniques modernes de vid oprojection informatique pr sente brievement le mat riel son utilisation ses indications ses contre indications et complications La place du mat riel dans l organigramme d cisionnel est rappel e Troisi me partie Ateliers Les ateliers comportent deux parties 1 Un atelier au laboratoire d anatomie avec un rappel anatomique sur une dissection en direct permettant en particulier de visualiser la membrane cricothyroidienne et ses rapports L intubation r trograde et les techniques de cricothyrotomie sont pratiqu es par les participants Le cadavre frais nous est apparu comme un des meilleurs moyens d apprendre l abord trans trach al 2 Des ateliers sur mannequins permettant d apprendre la manipulations des diff rents mat riels pr sent s Par ailleurs une initiation la fibroscopie technique de base initiation la manipulation et un perfectionnement techniques d anesth sie intubation travers Masque Laryng Fastrach COPA guid e par voie r trograde oro trach ale sont propos s 50 Quatri me partie probl mes cliniques et mise en situation clinique sur mannequins Les probl mes cliniques pr sent s doivent amener une r flexion en groupe sur de
12. Mallampati RS SP Gugino LD A clinical sign to predict difficult tracheal intubation a prospective study Can Anaesth Soc J 1985 32 429 34 LG 37 EVALUATION Nathalie Jost Interne Date sees Anesth siste Fiche Intubation Difficile AMELIORATION Secr tariat R a Chirurgicale DU CHARIOT D I D Hotel Dieu Nature de l intervention eere I rennen Ll Programm e Urgence O Estomac plein Poids Taille ASA TERRAIN INTUBATION DIFFICILE Non pr vue Ob sit L Suspect e Distance thyro mentoni re t te en extension cm Doute sur int grit rachidienne Ouverture de bouche mm Diab te Mallampati sans phonation 3 trim de grossesse Autre court TN Ronfleur apn e du sommeil etc O Malformation Maxillo faciale SURVENUE DE L INCIDENT L Induction Cancer sph re ORL L SSPI circonstances a O A ttre edo E O Autre Extubation per op etc 2 2222 2 2 0 SCHEMA D INDUCTION Hypnotique dose asun te Stereo o AUR rentre Curares O Oui L Non Lequel dose Analg sique dose INTUBATION d roulement Intubation L oro trach ale L naso trach ale Position modifi e de Jackson Oui L1 Non LI Nb d essais essai une
13. de Chirurgie Maxillo Faciale et Plastique Bloc op ratoire de chirurgie thoracique et cardio vasculaire Bloc op ratoire d Ophtalmologie R animation Chirurgicale R animation Chirurgicale Bloc op ratoire des urgences Bloc op ratoire de Chirurgie Maxillo Faciale et Plastique Bloc op ratoire de Chirurgie Infantile puis Clinique St Augustin R animation Chirurgicale puis CHG de Saint Denis La R union CADRE INFIRMIER Anesth sie H tel Dieu IADE Anesth sie H tel Dieu Anesth sie H tel Dieu Anesth sie H tel Dieu CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 4 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS MATERIEL La mise en place du projet mat riel n cessit 7 r unions entre le 13 novembre 1997 et le 17 septembre 1998 13 11 1997 11 12 1997 13 11 1997 29 1 1998 29 2 1998 26 3 1998 14 05 1998 17 09 1998 La premi re r union a eu pour ordre du jour la discussion des objectifs du Groupe ID Annexe 1 Ces r unions ont permis la synth se au sein du groupe des essais mat riels Rapiscope Trachlight LMA Fastrach Mac Coy Upsherscope Bullard Intuboscope mandrins et lames de laryngoscopes mat riel d intubation r trograde et de ventilation transtrach ale masques et canules pour l intubation fibroscopique chariot La conclusion de ce travail a t la publication d un dossier intitul INTUBATION DIFFICILE PROJET D ORGANISATION D EQUIPEMENT ET DE FORMATION Annexe 2 Ce do
14. difficile n tant pas toujours pr visible le public concern est l ensemble des anesth sistes Le nombre de personnes former est donc lev L absence de coordination nationale laissait la possibilit d enseigner des techniques marginales souvent non valid es OPTION CHOISIE FORMER DES FORMATEURS L apprentissage des techniques tant important la solution retenue a t l atelier restreint raison de 12 participants par atelier il aurait fallu organiser plus de 400 formations pour toucher l ensemble des praticiens anesth sistes Cette t che ne pouvant tre effectu e par les seuls experts du fait de leur faible nombre la formation de formateurs a sembl une m thode adapt e CONTENU DE LA FORMATION La premi re matin e est consacr e l expos didactique de la prise en charge des voies a riennes pid miologie pr diction pr oxyg nation techniques classiques d intuba tion et r activit des voies a riennes Le premier apr s midi est consacr la description des techniques les plus fr quemment mises en uvre au cours de la prise en charge de l intubation difficile fibroscopie fas trach ventilation transtrach ale Un expos aborde le probl me de l extubation des patients difficiles intuber En fin de journ e des cas cliniques viennent illustrer ces expos s et pr sentent quelques difficult s rencontr es dans la pratique Le lendemain le principe et la r daction des algorithmes d cisi
15. identique celui des s minaires locaux et int grait l atelier au laboratoire d anatomie intubation anu upper alrway Bordezux adno 70091288 L ann e 2000 a vu la poursuite des s minaires locaux d une journ e consacr e la formation des l ves infirmiers anesth sistes d un deuxi me s minaire r gional et d un cycle de formation sur l ile de la R union dans le cadre d un projet mat riel et p dagogique proche de la d marche nantaise Enfin le 7 d cembre 2000 le Groupe Intubation Difficile et le Professeur Michel Pinaud ont organis NANTES sur le Croiseur Maill Brez une journ e consacr e au Bilan des Formations lintubation difficile gt Ce colloque a r uni la presque int gralit des r f rents francais dans le domaine En 2001 les s minaires se sont poursuivis tant au niveau local que r gional avec comme nouveaut deux journ es consacr es aux Infirmi res Anesth sistes de la r gion Disiribution des 1 11 IL Chariots L Le manque de temps m dical a limit l activit du groupe aux seuls travaux pratiques au laboratoire d anatomie partir de 2002 et conduit l abandon du projet d but 2003 15 S minaire r gional E Formations internes z S minaire regional L avenir devait tre consacr la consolidation leclGves LATIS e M des formations sur le plan local ateliers de r vision La Reunion l volution des chariots des s minaires pour les l
16. l acquisition d une pratique En ce qui concerne les diff rentes interventions orales les sources r f renc es sont les suivantes Documents techniques remis par l industrie avec les diff rents mat riels e Intubation difficile Soci t fran aise d anesth sie et de r animation Expertise collective Ann Fr Anesth R anim 1996 15 207 214 Intubation and the upper airway Congr s International Bordeaux June 1997 Anne Marie CROS Pradel Editions Paris 1997 201 pages Document p dagogique INTUBATION DIFFICILE Cours de formation des Enseignants Docteur A M CROS CHU Bordeaux 28 et 29 janvier 1999 METHODES et MOYENS PEDAGOGIQUES Cette journ e de formation est divis e en plusieurs parties Premi re partie Rappels th oriques Ces rappels mettent en vidence l importance majeure du sujet dans la pratique quotidienne de l anesth siste r animateur en s appuyant sur la conf rence d expertise de la S F A R L pid miodologie est abord e dans l objectif de faire prendre conscience au praticien la fr quence et la morbidit en rapport avec l ID La pr sentation sur le d pistage rappelle les principaux signes rechercher et conclu par une d finition de l intubation difficile Un mod le de chariot d intubation difficile utilis au sein du p le Anesth sie et R animations du CHU de NANTES est pris comme exemple Un organigramme bas sur les organigrammes de la conf rence d expertise de la S F
17. l anesth siste r animateur assume la responsabilit de l endormir il doit tre capable tout moment d assurer son oxyg nation ce qui signifie Des moyens mat riels un chariot d intubation difficile Des moyens en personnel pr sence d une Infirmi re Anesth siste Dipl m e d Etat a Un entrainement enseignement et formation continue C est dans ce but que le P le Anesth sie et R animations a demand un groupe de travail de r fl chir sur ce sujet Ce projet est propos au terme de 6 mois de r flexions et essais divers LE CHAMP D APPLICATION c est aussi a Le contr le des voies a riennes sup rieures pour l anesth sie en urgence patient estomac plein traumatologie maxillo faciale et laryng e pour l anesth sie en chirurgie r gl e et au sein des services de r animations et soins intensifs a L extubation difficile extubation d un patient au pr alable difficile intuber ou l tant devenu du fait du geste chirurgical LES SITES CONCERNES ANESTHESIE Pour l anesth sie on inclut les blocs op ratoires BO et les salles de surveillance post interventionelle SSPD On pr voit un seul chariot par tage la condition qu il soit rapidement accessible 30 secondes REANIMATION CHIRURGICALE Tous les plateaux de r animation chirurgicale seront galement quip s d un chariot AUTRES Les autres services de soins intensifs UST peuvent tre associ s ce proje
18. polycopi s Q Autre Copie des diapositives organigrammes d cisionnels documentation technique des mat riels liste de mat riel avec r f rences pour un chariot type Le dossier p dagogique fournis aux participants est joint au dossier Est il valid par le comit scientifique de l organisation oui non L 47 48 DOSSIER SCIENTIFIQUE ET PEDAGOGIQUE PERTINENCE JUSTIFICATIONS RESULTATS ATTENDUS de l action L intubation trach ale constitue un geste courant pour l anesth siste r animateur Elle s effectue le plus souvent facilement gr ce un mat riel simple La survenue d une intubation difficile ID est relativement rare et doit tre d pist e de fa on pouvoir mettre en uvre des moyens sp cifiques l endoscope bronchique souple reste dans ce domaine la r f rence La d tection n est pas fiable 10096 L ID impr vue est une situation pouvant devenir catastrophique en quelques minutes dans ce contexte anesth siste r animateur doit toujours tre capable d assurer une oxyg nation efficace Depuis environ 3 ans de nouveaux mat riels permettant de r soudre certains probl mes d ID sont apparus sur le march ces mat riels sont nombreux co teux et n cessitent souvent un entrainement de la part du praticien La litt rature m dicale et les congr s sp cialis s abordent le sujet de fa on abondante en insistant sur la n cessit d une organisation d une liste de mat riel standardis
19. tentative de passage de la sonde Nb d op rateurs pers exp riment e ayant effectivement essay IADE ou m decin Anesth siste Nb de techniques utilis es Cormack au premier essai Grade Larynx non vu cormack non d termin Traction appliqu e sur le manche du laryngoscope Normale O Importante L Pression laryng e Hors manoeuvre de Sellick pour estomac plein Non O Position des cordes vocales Ouvertes O0 O Non vues O DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE L LD Cancer fracture etc ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE degr de difficult de l intubation Placez le curseur 01 100 0 Intubation facile sans efforts cormack I ler essai 1 technique etc 100 Intubation impossible COMPLICATIONS PER INTUBATION Ouill Non Dents cass es Emphys me sous cutan O Pneumothorax L H morragie due O D saturation 95 90 80 Troubles ECG O Lesquels A Massage Cardiaque Externe L 1 Adr naline LV O Dose en mg Transfert en r animation O D c s O E ET TEMPS MIS du ler contact laryngoscope patient au gonflage du ballonet ou l echec de l intubation en secondes sec temps approximatif Chonom trage par 1 3 O 38 ORGANIGRAMME Indiquez votre parcours Ventilation efficace au masque Petits moyens mandrin la
20. un avis tr s favorable L accr ditation est valable pour 11 heures de formation Un exemple de programme est disponible en Annexe 8 plaquette d inscription MOYENS La journ e de formation est tr s dense avec de tr s nombreux ateliers Le financement a t possible gr ce aux inscriptions payantes et aux dons de kit de mat riel et aux pr ts de mannequin par l industrie Sans cette participation active ces formations ne pourraient avoir lieu du fait du co t lev des frais d inscription DATE DES FORMATIONS Quatre formations ont pu tre propos es aux dates suivantes 14 janvier 2000 19 mai 2000 27 avril et 15 juin 2001 NOMBRE ET QUALITE DES PARTICIPANTS Ces formations ont t ouvertes aux anesth sistes r animateurs du grand ouest en provenance de l hospitalisation priv e et publique 62 praticiens ont pu tre form s en deux ans 3 m decins urgentistes et un anesth siste exercant dans un SAMU ont aussi pu patticiper ces formations titre exp rimental La carte permet d appr cier la r partition g ographique de l origine des participants On remarque un P PP P geographiq g P P q maximum de participation en Loire Atlantique et Ille et Vilaine et plus particuli rement en provenance du CHU de Rennes CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 9 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS La r partition selon le type d tablissement est la suivante on remarque une forte participation de P hospit
21. ves et les Infirmiers Anesth sistes aux Apr s midi de l Intubation Difficile gt et un s minaire de deux ou trois journ es de niveau national Les Folles Journ es de l Intubation Difficile Le d veloppement de FPenseignement de lintubation difficile sur mannequin simulateur d anesth sie devait devenir une voie de recherche pour une technique toujours plus difficile apprendre au bloc op ratoire CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 3 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS LE GROUPE INTUBATION DIFFICILE Ce groupe de travail est constitu de m decins anesth sistes d un cadre infirmier et d infirmi res anesth sistes Des secteurs clefs comme les bloc op ratoire des Urgences de Chirurgie Infantile et de Chirurgie Maxillo Faciale sont repr sent s La coordination est effectu e par le Dr Didier P an qui a particip en 1999 un s minaire destin aux Formateurs l Intubation Difficile Ce groupe a volu dans sa composition avec le d part des Dr Winer et Schwoerer qui participent toujours certaines activit s et l arriv e des Dr M chet et Chabbert Michel Babin Cl ment B liard Claude Chabbert Pascale Grivaud Philippe Champin Dominique Demeure Alain M chet Didier P an Didier Schwoerer Arnaud Winer Lucille Mainguet Elisabeth Chocun Gilbert Hery Bourdon Lysiane MEDECINS Bloc op ratoire de Traumatologie Neurotraumatologie Bloc op ratoire
22. 2 3 DATES LIEU ET DUREE DE LA FORMATION 2 3 1 Dates 15 JUIN 2001 2 3 2 Lieu Service d Anesth sie R animation du Dr Myriam MALINGE HOTEL DIEU CHU 44093 NANTES Cedex 01 2 3 3 Dur e demi journ es 2 Dur e en heures 11 2 4 NOMBRE DE PARTICIPANTS PREVUS M decins 18 Autres 2 5 MOTS CLES DE LA FORMATION 2 5 1 Mots cl s primaires cocher la ou les r ponses ad quates Anesth sie M R animation Q Urgences Q Douleur autre 2 5 2 Mots cl s secondaires cocher la ou les r ponses ad quates Agents de l Anesth sie Circulation Q Pharmacologie Transfusion Q Techniques de l Anesth sie Ventilation L1 Traumatologie Q Nutrition Q 43 Anesth sie Loco r gionale Physiologie 0 Infectiologie Sp cialit s Chirurgicales Organisation de soins M Physiopathologie Q P diatrie Vigilance Q Evaluation M dicaments Q Obst trique Q Mat riel 44 3 DOSSIER SCIENTIFIQUE et PEDAGOGIQUE cocher les cases 3 1 IDENTIFICATION DES BESOINS DE FORMATION e enqu te pr alable aupr s de m decins e par d cision d un comit scientifique e par d cision de l organisme formateur bureau conseil e e EREDRERS L L par demande institutionnelle Autre L identification des besoins est le r sultat de l valuation d un enseignement identique dispens
23. AIRE ELEVES IADES Un s minaire a t propos aux l ves IADE la demande de l IRFAPS le 28 mars 2000 Le contenu p dagogique tait identique celui des s minaires locaux avec pour chaque item trait un recadrage du r le sp cifique de La partie nettoyage st rilisation maintenance du mat riel a t particuli rement d velopp e gr ce au travail des IADE du Groupe ID Ce s minaire s est adress l ensemble des l ves de premi re et deuxi me ann e ce qui permet d organiser un enseignement tous les deux ans CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 8 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS 2 FORMATIONS HORS CHU DE NANTES Devant le succ s local des s minaires l norme exp rience p dagogique acquise par notre groupe de travail et du fait d une forte demande tant en formations qu en conseil d quipement il a t d cid d tendre les formations aux m decins anesth sistes et LADE des autres h pitaux publics et priv s INTUBATION DIFFICILE PERSPECTIVES PRATIQUES 4 s minaires destin s aux praticiens en anesth sie r animation chirurgicale ont t organis s Annexe 11 OBJECTIFS DOSSIER PEDAGOGIQUE ANNEXE 5 Le dossier p dagogique est identique celui des s minaires locaux Les travaux pratiques au laboratoire d anatomie ont t int gr s dans la m me journ e La demande d accr ditation aupr s du Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs a toujours obtenu
24. AIRE pour les sites concern s 2 1 1 le mat riel disponible 2 1 2 le mat riel sp cifique disponible 2 2 R pertoire des circonstances tiologiques connues ou suppos es par sp cialit chirurgicale 3 CE QUE VEUT FAIRE PoleIDprojetl 12 01 2002 4 19 15 3 1 Le mat riel 3 1 1 Le contenant 3 1 1 1 Chariot 3 1 1 2 Valise 3 1 2 Le contenu 3 1 2 1 liste type minimale 3 1 2 2 mat riel sp cialis pour certains sites 3 1 2 3 imm diatement disponible 3 1 2 4 sur chaque site 3 1 2 5 co t 3 2 Informer tous les sites 3 2 1 du mat riel indispensable 3 2 2 du mat riel disponible chez les autres 3 2 2 1 moyens d acc s 3 2 2 2 utilisation 3 2 2 3 maintenance 3 2 3 la conduite tenir devant 3 2 4 la formation possible 3 2 4 1 le personnel param dical 3 2 4 2 les internes 3 2 4 3 les praticiens hospitaliers 4 COMMENT LE FAIRE 4 1 Les intervenants 4 1 1 un collaborateur par site PoleIDprojetl 12 01 2002 4 19 16 4 1 2 une liste de collaborateur pour l enseignement 4 1 3 une surveillante en anesth sie r animation 4 1 4 des L A D E 4 1 5 les autres groupes 4 2 Le mat riel 4 2 1 liste de base propos e par SFAR 4 2 2 essais pratique des tr s nombreux outils disponibles sur le march 4 2 3 COUT 4 3 L enseignement 4 3 1 Les moyens mat riels 4 3 1 1 Mannequin 4 3 1 1 1 pour intubation 4 3 1 1 2 pour fibroscopie 4 3 1 1 3 pour masque laryng et Fastr
25. ATION DIFFICILE 2002 6 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS MOYENS Une journ e de s minaite et un apr s midi au laboratoire d anatomie pour la pratique des voies trans trach ales sur sujets anatomiques frais Ces s minaires accueillent les m decins anesth sistes les infirmi res anesth sistes et les tudiants en DES d Anesth sie R animation Chirurgicale Ce sont donc tous les intervenants d une ID qui participent ensemble au s minaire et en particulier aux mises en situations sur mannequins COUT Le financement d un buffet pour le repas du midi a toujours t possible gr ce la participation de l industrie l exception d un seul s minaire De nombreux kit de mat riel ont toujours t fournis gracieusement par l industrie et il en a t de m me du pr t des mannequins au laboratoire d anatomie de la Facult de M decine a toujours t possible et ais gr ce la collaboration de Monsieur le Professeur LEBORGNE et des assistants du laboratoire DATE DES FORMATIONS Huit s minaires ont t organis s e 1999 27 4 25 5 15 6 23 11 e 2000 1 2 30 5 e 2001 1 3 7 6 Un exemple de programme d une journ e de s minaire est disponible en Annexe 8 NOMBRE ET QUALITE DES PARTICIPANTS SEMINAIRE S Sur le CHU de Nantes 178 personnes ont t form es dont 73 m decins anesth sistes 26 DES et 79 infirmi res anesth sistes et IDE La liste des personnels form s est en Annexe 9 Titr
26. EFERENCE 95704 50 30 00 DE 1 5mm C TCCS 350 C CAE 8 0 45 QUANTITE CHARIOT Intubation Difficile CHECKLIST Date Nom MATERIEL Fournisseur REFERENCE Taille Ue _ Bumar unique Par UNITE 1 Laryngo Pinces Lame Mackintosh Simms SHUCMAN 3 3 W E Lame Mackintosh Simms SHUCMAN 4 4 E NN Lame Miller Simms SHUCMAN 3 3 1 E Lame Miller Simms SHUCMAN 4 4 E Manche laryngoscope Simms 260 500 552 300 court E NH Piles de rechange Non r f renc AA 4 Pince de Magill Non r f renc 1 NN Pince en c ur Aesculap BH906 1 rg Prot ge dents Peters 47EH v 3 Seringue de 20ml Non r f renc 1 Seringue gavage gastrique 60ml Non r f renc seringue gros embout 1 2 Sondes d intubation Sonde d intubation blue line Portex 100 188 060 6 0 v 2 Sonde d intubation blue line Portex 100 188 065 6 5 v 2 Sonde d intubation blue line Portex 100 188 070 7 0 v 2 Sonde d intubation MLT Mallinckrodt 121 40 4 v 2 p Sonde d intubation MLT Mallinckrodt 121 50 5 vi 2 EN 3 Canules Sondes nasophar Canule de Guedel Peters 2 v 2 IM Canule de Guedel Peters 3 v 2 po Canule de Guedel Peters 4 7 2 Sonde naso
27. FFICILE a adress l ensemble des m decins anesth sistes du CHU de NANTES un questionnaire d valuation de la formation l intubation difficile propos e par le groupe et de la pratique de l intubation difficile en g n ral LES OBJECTIFS DE CETTE EVALUATION Connaitre l impact du cours pour les participants Connaitre les motivations d absence ou de refus d assister au cours Connaitre la fr quence de confrontation l intubation difficile Connaitre la curiosit des praticiens face au chariot d intubation difficile LES RESULTATS 84 questionnaires ont t envoy s 43 r ponses ont t obtenues parmi lesquelles 31 provenaient de m decins ayant particip au cours Les 12 m decins n ayant pas assist au cours ne justifient pas leur attitude de fa on explicite Parmiles 31 m decins ayant particip l enseignement s ils n ont pas v ritablement modifi leur pratique habituelle ils reconnaissent dans l ensemble affronter les difficult s avec plus de s r nit La fr quence de confrontation l intubation difficile n est certes pas tr s vidente estimer de fa on r trospective elle reste faible et estim e moins de 6 intubations en 2 ans pour 83 des m decins Dans le cadre de l intubation difficile le FASTRACH n a jamais t utilis par 51 des m decins et 35 ne l ont utilis que 1 2 fois Et titre d entrainement 58 96 des praticiens n ont pas eu la curi
28. GROUPE INTUBATION DIFFICILE MEDECINS MICHEL BABIN CLEMENT BELIARD CLAUDE CHABBERT PHILIPPE CHAMPIN DOMINIQUE DEMEURE PASCALE GRIVAUD ALAIN MECHET DIDIER PEAN DIDIER SCHWOERER LAURENCE STEENBEKE ARNAUD WINER CADRE INFIRMIER MADAME MAINGUET INFIRMIER E S ANESTHESISTES DIPLOME E S D ETAT LYSIANE BOURDON ELISABETH CHOCUN GILBERT HERY INTUBATION DIFFICILE PROJET D ORGANISATION D EQUIPEMENT ET DE FORMATION BILAN AU PREMIER JANVIER 2002 P LE ANESTHESIE ET REANIMATIONS Dr Didier P an didier pean chu nantes fr POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS PETITE HISTOIRE DE L INTUBATION DIFFICILE NANTAISE Avant 1980 au Centre Hospitalier Universitaire CHU de Nantes l intubation difficile se limite deux techniques intubation l aveuglette et intubation laryngoscopique Entre 1980 et 1985 le Docteur Catherine Populaire d veloppe la technique d intubation fibroscopique et travaille sur l intubation difficile chez l enfant En 1996 l expertise collective de la Soci t Fran aise d Anesth sie et de R animation SFAR sur le th me de l intubation difficile ID pr cise l organisation en mat riel et en formation n cessaires la pratique de l anesth sie Un d but de r flexion est initi parmi les anesth sistes du bloc op ratoire de Chirurgie Maxillo Faciale sur ce sujet prototype de chariot d intubation difficile pr paration et mise en place d un protocole de recherche clinique conduisant en juin
29. PORT D EVALUATION FORMATION INTUBATION DIFFICILE 15 JUIN 2001 NANTES 1 Evaluation formation th orique nombre nombre qualit expos s N insuffisant passable assez bien excellent pas de total bien r ponse appr ciation iconographie 20 18 16 14 12 10 O N o insuffisant passable assez bien excellent pas de total bien r ponse appr ciation nombre choix des sujets 20 18 16 14 O N O insuffisant passable assez bien bien excellent pas de total r ponse appr ciation 2 Formation pratique nombre labo anat 20 18 16 14 O N O o insuffisant passable assez bien excellent pas de total bien r ponse appr ciation 95 nombre nombre atelier mannequin appr ciation cas cliniques appr ciation 96 3 Acquisition globale nombre nombre algorithme appr ciation Appr ciation de la journ e 20 18 16 14 N O insuffisant passable assez bien excellent pas de total bien r ponse appr ciation 97 Evaluation des formations INTUBATION DIFFICILE Quoi de neuf pour 2001 Groupe Intubation Difficile P le Anesth sie et R animations CHU NANTES Le groupe Intubation Difficile ID du CHU de Nantes a organis deux formations sur le th me de PID en avril et juin 2001 Ces s minaires taient r serv s aux m decins exer ant hors du CHU Sur 33 participants 10 pro
30. SPONSABLE FICHE DE SUIVI la demande de l arsenal et de la direction deux responsables seront nomm s pour chaque chariot un praticien hospitalier et un e LA D E Il serviront de r f rent pour la mat rio vigilance et les commandes de mat riel Ils seront aussi responsable de la FICHE DE SUIVI remplir obligatoirement pour toute ID pr vue ou non qui sera adress e JOST NATHALIE interne en anesth sie 28 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE FORMATION GENERALITES La Soci t frangaise d anesth sie et de r animation l occasion de l expertise collective de 1996 recommande la mise en place d un enseignement et d une formation continue aupr s des praticiens de certaines techniques d ID laryngoscope lame droite mandrins d intubation masque laryng oxyg nation trans trach ale et intubation r trograde Les membres du groupe ID proposent dans les domaines qui leurs sont propres une formation Celle ci sera op rationnelle en octobre 1998 ENSEIGNEMENT POST UNIVERSITAIRE Un enseignement post universitaire permettra de pr senter l ensemble du projet Le mat riel Le mode d emploi Les formations propos es TRAVAUX PRATIQUES SUR CADAVRES Des travaux pratiques sur cadavres au laboratoire d anatomie de la facult de m decine seront mis en place d s octobre 1998 Ils permettront la maitrise des techniques suivantes Intubation par voie r trograde a Cricothyrotomies a Dissec
31. ach 4 3 1 1 4 Stylets lumineux et Intuboscope etc 4 3 1 1 5 pour voies transtrach ales 4 3 1 1 5 I ventilation transtrach ale 4 3 1 1 5 2 cricothyrotomie 4 3 1 1 5 3 intubation r trograde 4 3 1 2 Vid o CD 4 3 1 3 Bibliograhie acc s Internet 4 3 2 Les objectifs 4 3 2 1 Enseignement th orique 4 3 2 2 Enseignement pratique sur mannequin et ou cadavre PoleIDprojetl 12 01 2002 4 19 17 4 3 2 3 Enseignement pratique sur patient 4 4 Le public 4 4 1 M dical 4 4 1 1 D E S 4 4 1 2 Praticiens hospitaliers 4 4 2 Non M dical 4 4 2 1 I A D E 4 4 2 2 El ves l A D E 5 EVALUATION TERMINALE BILAN SUR L ENSEMBLE DES POINTS CONCERNES PoleIDprojetl 12 01 2002 4 19 18 GROUPE INTUBATION DIFFICILE MEDECINS MICHEL BABIN CLEMENT BELIARD DOMINIQUE DEMEURE PASCALE GRIVAUD DIDIER PEAN DIDIER SCHWOERER LAURENCE STEENBEKE ARNAUD WINER CADRE INFIRMIER MADAME MAINGUET INFIRMIERES ANESTHESISTES DIPLOMEES D ETAT LYSIANE BOURDON ELISABETH CHOCUN GILBERT HERY INTUBATION DIFFICILE PROJET D ORGANISATION D EQUIPEMENT ET DE FORMATION SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE INTUBATION DIFFICILE PROJET D ORGANISATION D EQUIPEMENT ET DE FORMATION LE MEILLEUR ATOUT POUR LA MAITRISE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES GENERALITES SUPPORT THEORIQUE L intubation orotrach ale constitue un geste courant pour l anesth siste r animateur Elle s effectue le plus souvent fa
32. alisation publique principalement en provenance des Centres Hospitaliers G n raux ou il n existe pas de formation comme c est le cas maintenant pour quelques C H U Centres Hospitalier G n raux 27 Centres Hospitaliers Universitaires 15 dont Rennes 12 Cliniques Priv es 20 R partition selon le type d tablissement n 62 EVALUATION L valuation a toujours t effectu e de facon imm diate en fin de journ e et distance 6 mois par courrier Les r sultats de l valuation imm diate montraient un grand enthousiasme de la part des m decins vis vis d un changement d habitude un des reproche tait la trop grande densit de l Ainformation et le rythme trop soutenu de la journ e L acquisition des algorithmes reste un point faible de cette formation C est en tous les cas ce qui est ressenti par les participants puisque les mises en situation cliniques nous ont permis de nous assurer la bonne int gration des algorithmes La derni re formation a montr une moins bonne valuation des ateliers au laboratoire d anatomie directement li e l impossibilit d obtenir des sujets frais non formol s Annexe 11 L valuation distance est tr s positive tout d abord par le nombre de r ponses 72 Ensuite la plupart des participants ont modifi s leurs habitudes et mis en place un projet mat riel dans leur tablissement En conclusion il persiste une demande de formation compl mentaire dans le domaine de l i
33. cilement gr ce un mat riel simple La survenue d une intubation difficile ID est relativement rare et doit tre d pist e de facon mettre en ceuvre des moyens sp cifiques l endoscope bronchique souple reste dans ce domaine la r f rence La d tection n est pas fiable 100 L ID impr vue est une situation pouvant devenir catastrophique en quelques minutes dans ce contexte l anesth siste r animateur doit toujours tre capable d assurer une oxyg nation efficace Depuis environ deux ans de nouveaux mat riels permettant de r soudre certains probl mes d ID sont apparus sur le march ces mat riels sont nombreux co teux et n cessitent souvent un entra nement de la part du praticien La litt rature m dicale et les congr s sp cialis s abordent le sujet de facon abondante en insistant sur la n cessit d une organisation d une liste de mat riel standardis e et d une formation Intubation difficile Soci t fran aise d anesth sie et de r animation Expertise collective Ann Fr Anesth R anim 1997 15 207 214 Intubation and the upper airway Congr s International Bordeaux June 1997 Anne Marie CROS Pradel Editions Paris 1997 201 pages 20 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE Les assurances professionnelles soulignent dans leurs comptes rendus annuels la morbidit occasionn e par l ID Enfin le contrat moral souscrit avec le patient est clair partir du moment o
34. cins IADE Bloc Film Transtrach ale Bloc Mannequin pr t par industrie Journ es ouverte Fibroscopie mannequin Pas de bloc Bloc pour minorit Fibroscopie mannequin Vid o Fibroscopie Mannequin Mannequin Bloc Bloc Mannequin Pneumologue Site internet en projet Ouvrir la formation en dehors du bloc Fibroscopie guid e Fibroscopie masque laryng Site internet Airway sud Laboratoire d Anatomie Transtrach ale r trograde Enseignement sur cadavre frais Transtracheale Auto valuation par une feuille remplie chaque intubation difficile Laboratoire d Anatomie Evaluation par questionnaire distance analyse des checs de la fibroscopie Questionnaire imm diat Enqu te t l phonique distance Evaluation distance Questionnaire imm diat Questionnaire distance pratique Ac 80 medecins Mat riel 50 IADE T l m decine Evaluation avant et apr s la formation 41 Demande d Accr ditation d un projet de Formation M dicale Continue aupr s du Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs Tableau d identification r serv au coll ge Num ro du dossier Date de r ception du projet Date de l examen du projet Accr ditation accord e le en appel le refus e Formation r alis e le diff r e au supprim e Num ro d accr ditation du projet reo oe oe
35. dier PEAN Date d envoi du dossier au Coll ge Accord pour inscrire la formation accr dit e au serveur du CFAR Oui M Non O GROUPE INTUBATION DIFFICILE M decins Michel Babin Traumatologie Claude Chabbert CTCV Cl ment B liard Stomatologie Philippe Champin R animation Chirurgicale Dominique Demeure R animation Chirurgicale Pascale Grivaux Ophtalmologie Alain M chet Urgences Didier P an Stomatologie Laurence Steenbeke ORL Didier Schwoerer Clinique St Augustin NANTES Arnaud Winer CH St Gilles La R union Infirmi r e s Anesth sistes Dipl m e s d Etat Lysiane Bourdon Elisabeth Chocun Gilbert Hery Inscription et renseignements Dr Didier P an Service anesth sie r animation CHU H tel dieu 44093 Nantes cedex 01 tel 02 40 08 30 05 fax 02 40 08 46 82 mail didier pean chu nantes fr Page web http perso libertysurf fr anereanantes id htm Possibilit d h bergement Grand H tel Mercure Nantes Central T l 02 51 82 10 00 Ibis Nantes Centre Gare Sud T l 02 40 89 45 08 02 40 48 24 64 Parking conseill Parking Neptune 3 bis place Neptune 44000 NANTES t l 02 40 35 59 91 Programme 8 00 Accueil des participants Pr Michel Pinaud 8 30 Pr sentation de la journ e Mod le de chariot d intubation difficile Dr Didier P an 8 45 Epid miologie D pistage Place de l intubation fibroscopique Dr Didier P an 9 15 Techniques d oxyg nation Anesth sie
36. e Nombre raticien Hospitalier 73 ADE IDE P ES 2 R partition par titre CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 7 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS TRAVAUX PRATIQUES AU LABORATOIRE D ANATOMIE Du 20 10 1998 au 6 11 2001 41 s ances d une dur e de 2 heures ont t organis s et 106 participants ont pu en b n ficier 89 AR dont 52 PH 3 31 DES 2 MCUPH 1PUPH form s Annexe 10 La r partition professionnelle a t la suivante LABO D ANATOMIE raticien Hospitalier LABO D ANATOMIE Sp cialit _ Nombre Anesth sie r animation 86 n cale t hirurgien nesth sie r anim P diatrie o 2 R animation m dicale 1 M decine Interne 1 Chirurgie maxillo faciale 1 EVALUATION Une valuation syst matique a t r alis e par tous les participants l issue des formations Les notes sont excellentes avec des commentaires tr s positifs sur l enchainement p dagogique et quelques commentaires n gatifs sur l acquisition des algorithmes L valuation des TP au laboratoire d anatomie n a pas t r alis e FORMATIONS REANIMATION MEDICALE L apr s midi du 7 juillet 1999 a t consacr la formation de m decins et IDE du service de r animation m dicale La partie th orique a t adapt e l pid miologie particuli re de l ID dans un service de r animation Une quinzaine de participants ont aussi pu manipuler les diff rents mat riels SEMIN
37. e laryng Fastrach pr sente par ailleurs l avantage de permettre une intubation l aveugle a Canules de Guedel n 2 3 et 4 m Sondes naso pharyng es n 6 et 7 am lioration de l oxyg nation chez un patient pr sentant une ouverture de bouche limit e impossibilit de mettre une canule de Guedel une augmentation de volume du plancher de la langue Canules COPA n 8 9 10 11 aussi faciles introduire qu une canule de Guedel am lioration de l oxyg nation gr ce au ballonnet TIROIR N 4 AMELIORER L OXYGENATION Masques latyng s N 3 4 et 5 c est le mat riel de r f rence pour am liorer l oxyg nation Il doit tre imm diatement disponible et donc localis dans le chariot malgr sa pr sence dans la plupart des BO Il est r serv au patient jeun TIROIR N 5 AMELIORER L OXYGENATION Masques laryng s Fastrach n 3 4 et 5 plus facile introduire que le masque laryng classique il permet aussi de r aliser une ID TIROIR N 6 AMELIORER L OXYGENATION Ce tiroir ne comporte qu un seul type de mat riel le combitube C est actuellement le seul outil r f renc pour am liorer l oxyg nation du patient avec estomac plein dans un contexte d ID impr vue Le combitube se pr sente en deux dimensions selon que la taille du patient est sup rieure ou inf rieure 1 80 m 24 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE TIROIR N 7 INTUBATION RETROGRADE Ce tiroir contient deux outil
38. e des BO du premier tage de Jean Monnet Les essais concernant ce mat riel se poursuivent de facon valuer la place qu il occupe dans le cadre de l ID terme si les essais s av rent concluants 2 autres mod les pourraient tre achet s sur le site de l H tel Dieu et 2 pour l h pital Laennec COUT ET QUANTITE Le co t du CID seul avec tout le mat riel se situe entre 25 000 et 35 000 francs La quantit de chariots est de a Pour l H tel Dieu 10 Traumatologie Neurotraumatologie et Chirurgie Maxillo faciale Plastique Chirurgie Digestive et Urologique Ophtalmologie BO Orthop die Urgence m Service de R animation chirurgicale chariot commun avec la R animation m dicale a Br l s Aultes Maternit 2 soit un par tage dont un commun avec le BO de Chirurgie infantile 26 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE a Pour Hopital Saint Jacques 01 Psychiatrie a Pour l H pital La nnec 06 Soit au total 17 chariots La majorit des fournisseurs s est d j engag e assurer une formation sur mannequin dans chaque BO ou USI Le mat riel p diatrique comporte 10 listes pourvoir pour l ensemble du C H U Les accessoires pour fibroscope seront command s aupr s de l arsenal m dico chirurgical par les diff rents utilisateurs 4 listes au total dont une d j quip e La pr sence de nouveaux mat riels d ID permettra probabl
39. e du projet N anmoins le bilan de l utilisation du chariot d montre la n cessit de continuer les formations et de mettre en place de s ances de r visions tant pour la manipulation des mat riels que la prise en charge anesth sique des intubations difficiles L importante demande de formation externe au C H U en provenance de plusieurs r gions de France sugg re la poursuite de formations pour les anesth sistes en int grant une formation approfondie de l intubation fibroscopique mais aussi la mise en place de formations adapt es aux m decins urgentistes Le b n fice direct pour le patient n a pas t sp cifiquement valu L analyse de la fiche d utilisation du chariot n a pas mis en vidence de complications graves li es l intubation pendant la dur e de l analyse L valuation distance r alis e aupr s des praticiens d autres tablissements a montr qu un certain nombre de patients ont pu b n ficier positivement de cet enseignement Enfin la modification des habitudes au sein de l quipe d anesth sie de Chirurgie Maxillo Faciale a eu pour cons quence une s curisation de l intubation et de l extubation difficile en collaboration avec nos coll gues de R animation Chirurgicale et une am lioration du confort des patients par la mise en place d un protocole de s dation pour l intubation fibroscopique et le d veloppement des techniques d anesth sie en ventilation spontan e sevoflurane et propofol en AIVOC
40. el Dieu 44093 Nantes Cedex 01 BUT EVALUATION des conditions d utilisation d un chariot d Intubation Difficile ID dans le cadre d une d marche qualit MATERIEL ET METHODE comportant le mat riel hors fibroscope choisi pour la gestion des ID a t distribu sur chaque site d Anesth sie et R animations du CHU de NANTES pratique a t associ e ce projet est remplie pendant 16 mois chaque utilisation du chariot dans le cadre d UNE ETUDE PROSPECTIVE 128 fiches sur 201 sont trait es apr s limination des fibroscopies d embl e intubations au Trachlight extubation sur guide absence d intubation et ID p diatrique RESULTATS Les Patients n 128 Classification de Mallampati D pistage 38 ID suspect e 88 8 ID impr vue 11 2 32 6 Ouverture de Bouche moyenne 33 4 10 60 mm lt 35mm 40 27 3 26 6 Distance Thyro mentoni re gt ou 65mm 43 8 lt 65mm 56 2 NC 23 4 NC Non Cot 43 Facteurs de Risques d ID Morbidit ob sit diab te 45 7 ATCD Chirurgicaux 25 7 Anatomiques cou court arthrose 17 3 Urgences fractures 1296 Hypnotiques utilis s Plusieurs facteurs 23 9 Propofol S voflurane Hypnomidate 93 6 Midazolam 1 6 Nesdonal 4 8 eS Association de Morphiniques Hypnotique utilis seul 30 4 d action longue 56 Associant Morphiniques et Curares 32 d action courte 11 2 Utilisation de Curar
41. ele COOK n est pas le plus conomique mais c est le plus efficace et il permet l oxyg nation du patient en cas de difficult de r intubation Il est r serv exclusivement aux r intubations chez des patients difficiles intuber Le guide Sheridan est moins co teux et suffisant pour les r intubations de routine Un mandrin d intubation orientable Shroeder plastique Des mandrins d intubation longs 45 cm pr formables et des sondes d aspiration endo trach ale logement lat ral du chariot 25 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE FIBROSCOPE Deux accessoires sont adjoints aux fibroscopes a Masques Fibroxy de taille 3 et 5 possibilit d effectuer une intubation fibroscopique en contr lant la ventilation Canule Curity Ovassapian Airway possibilit d effectuer une intubation fibroscopique par voie oro trach ale La canule prot ge le fibroscope d une morsure et maintient ce dernier en position m diane dans la bouche tout en r clinant la partie post rieure de la langue Un compl ment de mat riel est pr vu pour les BO pratiquant l anesth sie p diatrique Ce mat riel sera rang dans les chariots d intubation p diatriques Une liste de mat riel permettant de constituer une boite de trach ostomie sera diffus e tous les blocs op ratoires A la charge de chaque BO de s quiper la trach otomie tant un geste chirurgical Un Tracklight quipe actuellement le plateau techniqu
42. ement de limiter l utilisation des endoscopes bronchiques souples tr s fragiles dans ce type de pratique et monopolisant une LA D E pendant environ 45 minutes pour la maintenance En revanche la formation et l entrainement tant indispensables il faut compter sur une utilisation major e pendant les premiers mois suivant la livraison du CID en particulier en ce qui concerne les Masques Laryng s Fastrach les mandrins d intubation les canules COPA Enfin l apparition de nouveaux mat riels tant actuellement rapide il n est pas exclu que des modifications soient apport es ce projet 27 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE MODE D EMPLOI ALGORITHMES DECISIONNELS Les algotithmes s lectionn s sont ceux pr sent s par le docteur A M CROS l occasion du Cours Europ en d Anesth sie en 1998 Ils seront dispos s sur le plan de travail du chariot r alisation d autocollants pr voir MODE D EMPLOI Chaque mat riel comportera un mode d emploi fiche 21x29 7 recto verso avec mention de sa place au sein des algorithmes Dans la mesure du possible les fiches techniques des fournisseurs seront utilis es ou modifi es Des cassettes vid o sont d j disponibles aupr s des membres du groupe CHECK LIST La v rification r guli re du mat riel est obligatoire De la m me mani re s agissant d un mat riel de s cutit le renouvellement imm diat des l ments usag s doit tre garanti RE
43. es Non 65 9 34 42 fiches dont 9 apr s v rification de la ventilation 5 utilisant la CELOCURINE 6 le PAVULON et 22 un curare de dur e interm diaire L Echelle visuelle analogique cotait la difficult de I intubation Temps Moyen mis 21 min de 10 sec 1 heure 32 des intubations prennent moins de 2 min de fa on subjective EVA MOYENNE 4 9 44 des intubations avaient une EVA gt 6 Lame droite mandrin pince de Maggyl petits moyens 59 Aucune 80 Fastrach 32 8 D saturation lt 95 16 8 c 0 Masque laryng 4 H morragie 6 4 Fibroscopie de recours 4 Inhalation 1 6 Intubation s lective 0 8 CONCLUSION L ID est le plus souvent pr visible Le chariot seul permet de faire face la majorit des ID 96 sans complications graves Les recommandations concernant un sch ma anesth sique en ventilation spontan e sont loin d tre respect es malgr la formation d j mise en place Par ailleurs le temps de r alisation de l intubation semble trop long La formation doit se poursuivre tout en valuant r guli rement son impact sur la pratique Adnet F Borron SW Racine SX The Intubation Difficulty Scale IDS Proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation ANESTHESIOLOGY 1997 87 1290 7 Soci t Fran aise d Anesth sie et de R animation Intubation Difficile Ann Fr Anesth R anim 1996 15 207 14
44. hirurgicale taient discut s En Janvier 1999 le Docteur PEAN Didier a particip BORDEAUX Dr AM Cros et JL Bourgain une formation dont l objectif est la pr paration de r f rents sur le th me de l intubation difficile Cours de formation des enseignants l intubation difficile Ce s minaire a permit de confirmer la bonne direction prise par le projet nantais dans ses objectifs et ses moyens La distribution des premiers chariots a commenc d s f vrier 1999 gr ce en particulier la participation active de l Arsenal M dico Chirurgical CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 2 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS Le premier s minaire local de formation destin aux praticiens hospitaliers infirmi res anesth sistes et DES en anesth sie r animation chirurgicale a eu lieu le 27 avril 1999 comptait 20 participants En compl ment ces journ es de formation un apr s midi au laboratoire d anatomie de la facult de nine m decine de NANTES tait programm pour da chez d enfant pratique des voies trans trach ales Le dossier p dagogique des s minaires est disponible en annexe JL conierence d expertise SFAR 55 ATRSS 3101014 Le premier s minaire r gional a eu lieu en Janvier 2000 il s adressait aux m decins anesth sistes r animateurs des h pitaux publics et priv s du grand ouest et a permis d accueilir 15 participants Le dossier p dagogique tait
45. ieures sur mannequins et initiation ou perfectionnement l intubation fibroscopique sur mannequins 6 Int grer les organigrammes d cisionnels et l exp rience pratique par des probl mes cliniques sur mannequins simulations gestion de crise Cette derni re tape est indispensable pour l assimilation des conduites tenir Chaque formateur pr sente ses objectifs p dagogiques l aide de l annexe 1 Nombre d intervenants conf renciers cochez la case correspondante Moins de 10 L Moins de 50 M Plus de 50 L 3 3 2 Programme de la formation Programme ci joint 3 3 3 Moyens p dagogiques utilis s pour la formation Oui Non Expos s discussions LI e Atelier ou stage pratique e Revue dela litt rature tude bibliographique conf rence e Pr sentation de cas cliniques Conf rences d experts ou de consensus Confrontation pour contre Autres no n oso SE sss rae pror E rea asa LI Supports p dagogiques Oui Non e diapositives transparents LI e utilisation de mat riels e audio visuel film CD Rom DVD L1 e simulateur M e autres e pr cisez mannequins 3 3 4 Un document p dagogique est il remis aux participants Cochez les cases oui M non O avant pendant apr s la formation Quelle en est la forme Livre Q CD Rom 0 R sum du conf rencier photocopie de diapositives M texte Audiovisuel bibliographie
46. ile MASQUE LARYNG FASTRACH INTUBATION SOUS FIBROSCOPE JET VENTILATION TRANSTRACH ALE CHEC OU CI gt INTUBATION R TROGRADE AG CURARES INTUBATION DIFFICILE IMPR VUE VENTILATION AU MASQUE INEFFICACE MASQUE LARYNG FASTRACH COMBITUBE estomac plein CHEC OU CI gt TRACH OTOMIE FIBROSCOPIE SPECIAUX r ven lt INTUBATION RETROGRADE oU INSUFFISANT M decins CHEC M BABIN C BELIARD P CHAMPIN D DEMEURE P GRIVAUX D PEAN D SCHWOERER L STEENBEKE AMINER Cadre Infirmier Mme MAINGUET LA D E 2ESSAIS PAR TECHNIQUE LBOURDON E CHOCUN G HERY Sondes d intubation MLT 4 5 Manche court Magill Pince en coeur Sondes d intubation Blue Line il de Murphy Lames de Macintosh ESCH Lames de Miller 3 4 trach TM 3 4 5 Sondes d intubation pour Fastrach TM 7 7 5 Poussoir Gel K Y Manujet M Cath ters de Ravussin Kit P ridurale 14 18 r trograde Portex Minitrach CRICOTHYROTOMIE O Tiroir 8 TRACH OTOMIE gt Canules oro pharyng es Sondes naso Combitube 2 mod les Guides de r intubation Mandrins de Schroeder Mandrins pr formables R sch POLE ANESTHESIE REANIMATION FORMATION A L INTUBATION DIFFICILE QUESTIONNAIRE D EVALUATION A DISTANCE EN OCTOBRE 2000 le groupe de travail INTUBATION DI
47. ins bougie d Eschman ont r solu moindre co t certains probl mes d intubation 16 Nouveaut de l ann e 2001 une cricothyrotomie a t pratiqu e par une quipe d urgence pour assurer l airway A titre d apprentissage l utilisation du fibroscope a t fr quemment rapport e dans l valuation 3796 Cependant dans plusieurs sites op ratoires l intubation fibroscopique tait toujours effectu e par un op rateur ext rieur ORL pneumologue Son apprentissage sous forme de stage de perfectionnement fait l objet d une forte demande d un grand nombre d anesth sistes 54 Le ML Fastrach est couramment utilis en routine Les techniques d intubation r trograde de ventilation transtrach ale de cricothyrotomie sont pratiqu es par seulement deux anesth sistes alors que les m decins exer ant l urgence en font un plus grand usage Un compl ment de formation cibl e ces techniques est sollicit par plus de la moiti des r pondants 58 A la suite des formations certains participants se sont organis s en groupe de travail Au CHU de Rennes le Collectif d Intubation Difficile Rennais CIDR a t cr depuis un peu plus de 6 mois Il a 98 organis des s ances de formation th orique d apprentissage des techniques sur mannequin et sur cadavres au laboratoire d anatomie mis en place une boite d ID standardis e dans les diff rents blocs op ratoires D autres ont prodigu l enseignement au personnel anesth
48. iques L exp rience p dagogique de l quipe formatrice est confort e par les nombreuses s ances d enseignement dispens es aupr s des m decins du CHU pratiquant l anesth sie la r animation et la m decine d urgence ainsi que par plusieurs journ es de formation identique en 2000 plus de 250 personnes form es Cette journ e fait l objet d une demande d accr ditation et de validation de points FMC aupr s du Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs 13 30 ATELIERS laboratoire d anatomie eanatomie de la r gion crico thyro dienne eintubation r trograde kit de Cook kit d anesth sie p ridurale eventilation transtrach ale ecricothyrotomie 15 30 Pause Questions 16 00 ATELIERS Sur mannequins eMasque laryng COPA Combitube eTrachlight eManujet Ventilation transtrach ale eFastrach eFibroscope d butant eFibroscope exp riment St rilisation et maintenance du mat riel Mod le de chariot 17 30 PROBLEMES CLINIQUES eR flexion clinique eMise en situation clinique sur mannequins 19 00 FIN Mod rateur de la journ e Dr Didier PEAN INTUBATION DIFFICILE PERSPECTIVES PRATIQUES POUR 2001 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIKE DE NANTES NANTES Vendredi 27 avril 2001 ou Vendredi 15 juin 2001 P le Anesth sie et R animations Pr Michel Pinaud CHU HOTEL DIEU 44093 Nantes cedex 01 T l 02 40 08 30 05 Fax 02 40 08 46 82 demande d accr ditation en cours aup
49. isation du chariot a t parall lement mise en place il a t demand de la remplir pour chaque utilisation Les r sultats ont t pr sent s sous forme d un poster et d une communication en septembre 2001 l occasion du Congr s National de la Soci t Fran aise d Anesth sie et de R animation EVALUATION des conditions d UTILISATION d un CHARIOT d INTUBATION DIFFICILE N Thenoz Jost D P an P Grivaux C B liard M Pinaud Annexe 5 Le but de cette fiche tait l valuation des conditions d utilisation de notre chariot d Intubation Difficile dans le cadre d une d marche qualit Cent vingt huit fiches parmi les 206 recueillies sur une p riode de 16 mois mars 1999 juillet 2000 ont t tudi es La conclusion de ce travail pr sente un int r t pour la mise en place des prochaines formations et des ateliers de r vision L ID est le plus souvent pr visible Le chatiot seul permet de faire face la majorit des ID 96 sans complications graves Les recommandations concernant un sch ma anesth sique en ventilation spontan e sont loin d tre respect es malgr la formation d j mise en place Par ailleurs le temps de r alisation de l intubation semble trop long La formation doit se poursuivre tout en valuant r guli rement son impact sur la pratique CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 5 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS ALGORITHMES L algorithme de l intubation difficile a t
50. labor en tenant compte des recommandations de la Conf rence d Experts de la SFAR sur l intubation difficile 1996 Il a t adapt aux nouveaux mat riels et aux choix nantais chaque tape mentionne le num ro du tiroir du chariot ID correspondant Il a t accompagn d une fiche avec les photos d crivant la disposition de chaque titoir un poster a t imprim pour l enseignement Annexe 4 FORMATIONS Initialement les formations avaient pour objectif la pr sentation du mat riel et l apprentissage de son utilisation aux personnels du P le Anesth sie et R animations Le succ s rencontr localement par ce s minaire et des demandes ext rieures au CHU ont conduit le groupe ID proposer une formation r gionale Un article publi dans la revue de la SFAR a montr la n cessit de cette d marche Proc dures utilis es par les anesth sistes r animateurs fran ais en cas d intubation difficile et impact de la conf rence d experts Annales Fran aises d Anesth sie et de R animation Volume 18 Issue 7 August 1999 Pages 719 724 En terme de bilan nous distinguerons les s minaires locaux P le Anesth sie et R animations les s minaires r gionaux destin s aux anesth sistes r animateurs et les formations destin es aux infirmi res et l ves infirmi res anesth sistes Le contenu est identique certains l ments ont t adapt s la pratique des infirmi res et il est d crit dans le dossier p dagogique p
51. m lioration de l organisation des soins Conf rences de consensus conf rences d experts e Autres pr cisez Cette formation s adresse des sp cialistes en anesth sie r animation L objectif principal de cette journ e est l acquisition d une conduite tenir devant une intubation difficile pr vue ou impr vue dans le cadre de la pratique quotidienne de l anesth sie L anesth siste au terme de cette journ e de formation devra remettre en question sa pratique dans ce domaine et s assurer que ses conditions d exercice lui permettent de faire face une difficult de contr le des voies a riennes sup rieures Pour les ateliers le nombre de participants par sujet anatomique ou mannequin est limit 3 un formateur pour 3 participants 46 OBJECTIFS PRINCIPAUX 1 Comprendre l importance fondamentale pour l Anesth siste R animateur de la maitrise du contr le des voies a riennes sup rieures cet objectif est atteint par des rappels concernant la d finition et l pid miologie de l intubation difficile 2 Comprendre les algorithmes d cisionnels de l intubation difficile 3 Comprendre l utilisation des principaux mat riels utilis s dans l intubation difficile savoir en appr cier les indications et contre indications 4 Pratiquer les diff rentes techniques de ventilation trans trach ales sur des sujets anatomiques frais 5 Pratiquer diff rentes techniques de contr le des voie a riennes sup r
52. mandrins longs et les sondes d aspiration Sur le plan de travail seront fix s les organigrammes d cisionnels Le mod le que nous avons retenu est le suivant Syst me de stockage modulaire STARSYS SXS43CM3 Les tiroirs 1 7 et sont simples le tiroir 8 est double TIROIRS N 1 PETITS MOYENS Les tiroirs n 1 et 2 comportent tous les moyens simples mettre en uvre en premi re intention face une ID dans la mesure ou l oxyg nation du patient est correctement assur e Des lames de laryngoscope un mod le lumi re froide a t choisi Mackintosh courbe n 3 et 4 M Miller droite n 2 et 3 a Un manche de laryngoscope court facilite l intubation chez le sujet ob se ou pr sentant un cou coutt Une pince de Magill Une pince en c ur permettant d exercer une traction sur la langue et donc d am liorer l oxyg nation et la visualisation de la glotte a Une seringue de 20 ml 22 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE reste de l espace dans le tiroir pour un Trachlight TIROIRS N 2 PETITS MOYENS a Des sondes d intubation avec il de Murphy permettant de faciliter intubation par voie r trograde et des sondes d intubation de petit diam tre avec grand ballonnet pour lintubation des r tr cissements laryng s TIROIR N 3 AMELIORER L OXYGENATION Les tiroirs 3 6 comportent des outils permettant d am liorer l oxyg nation du patient Le masqu
53. me droite etc Quo Succ s Echec Intubation M L ou Fastrach Succ s Echec Intubation Fibroscope Intervention R veil Intubation r trograde p 7 Succ s Echec ls Ventilation inefficace au masque COPA pr cdi D Succ s Echec Ventilation efficace M L Fastrach Combitube Succ s Intubation Xie R veil Echec ou CI O2 Transtrach al rd Succ s Echec R veil Cricothyrotomie Mini Tach Trach otomie COMMENTAIRES REMARQUES IDEES 39 Critiques sur le mat riel utilis sur le chariot d I D ou organigramme personnel RAPPEL l organisation de formation sur ces techniques ENJEUX La r alisation de cette t che s est heurt e plusieurs difficult s Bourgain JL Parce que l intubation est l une des premi res causes de mortalit et de morbidit d origine anesth sique plusieurs soci t s savantes ASA SFAR en ont fait une action prioritaire En France une conf rence d experts a t r unie en 1995 sur ce sujet Si le texte court a t publi en 1996 1 les textes longs ne l ont pas t Cette conf rence a pr conis la d tection pr op ratoire de l intubation difficile et l utilisation d algorithme d intubation et de maintien de l oxyg nation Par ailleurs elle a fortement encourag BILAN D UNE EVALUATION EN DEUX TEMPS DE L INTUBATION DIFFICILE BILAN GENERAL J J Cros AM P an D Pinaud M L intubation
54. ntubation fibroscopique et des voies trans trach ales Annexe 11 CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 10 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS SEMINAIRE IADE Deux s minaires d une journ e ont t propos s en 2001 8 3 et 13 6 aux IADE du grand ouest en provenance de l hospitalisation priv e et publique Il a t difficile de satisfaire toutes les demandes les formations destin es aux IADE sont en effet peu nombreuses L organisation a t confi e pour les inscriptions PIRFAPS Mr TROCHU et la logistique a t le fait du Groupe Intubation Difficile L valuation imm diate a t excellente elle montrait la volont de changer les habitudes et a conduit des demandes d inscriptions de la part de m decins anesth sistes r animateurs Cette valuation montrait aussi la n cessit de proposer ce type de formation aux m decins urgentistes exercant en pr hospitalier SEMINAIRE DE FORMATION ID ILE DE LA REUNION Un s minaire de formation s int grant dans un projet mat riel similaire celui de Nantes a t organis conjointement par le Groupe Intubation Difficile et les services d Anesth sie et R animation des H pitaux de l ile de la R union du 11 au 15 novembre 2000 Le contenu p dagogique tait semblable celui des s minaires nantais mis part le remplacement des ateliers au laboratoire d anatomie par des ateliers sur trach es de porc la formation tait accr dit e par le Coll ge Fran ai
55. onnels sont abord s algorithme d intubation difficile pr vue et non pr vue algorithme d oxygenation diffici le pr vue et non pr vue et prise en charge de l intubation difficile extra hospitali re D autres situations cliniques particuli res sont abord es p diatrie obst trique ORL r animation Au cours des ateliers les techniques d apprentissage sur mannequin de la fibroscopie du fastrach et de la ventilation trans trach ale sont r alis es SUPPORT DE LA FORMATION Un polycopi a t remis chaque participant d s le d but de la formation Au d cours de la formation nous nous sommes engag s fournir l iconographie pr sent e par les diff rents conf renciers La distribution de ces documents sous forme de diapositives s est heurt e des difficult s financi res et logistiques l impression d un CD Rom permis de r gler ce probleme EVALUATION IMMEDIATE Quatre formations ont t organis es Elles ont permis la formation de 57 m decins Apr s une premi re formation o la formule a t exp riment e les valuations de la formation par les participants ont t plut t favorables La notation plus faible des cas cliniques traduit la difficult trouver une formule adapt e tableau II Tableau II Evaluation des diff rentes sessions au cours des quatre formations Date de la session 01 99 06 99 02 00 06 00 Formation g n rale 4 2 98 3 30 3 50 3 40 Techniques 4 3 02 3 47 3 35 3 58 A
56. osit de l utiliser Enfinen dehors du fastrach le guide de r intubation de COOK est le seul mat riel du chariot d intubation difficile avoir t utilis 35 EVALUATION DES CONDITIONS D UTILISATION D UN CHARIOT D INTUBATION DIFFICILE ID Th noz Jost N P an D Grivaux P B liard C Pinaud M Service Anesth sie R animation H tel Dieu 44093 Nantes Cedex 1 Introduction Dans le cadre d une d marche qualit un chariot comportant le mat riel choisi pour la gestion des ID sauf fibroscopie a t distribu sur chaque site d Anesth sie et R animation du CHU Une formation pratique a t associ e Le but de cette tude prospective et descriptive tait d valuer les conditions d utilisation du chariot Mat riel et M thodes Pendant 16 mois une fiche a t remplie chaque utilisation du chariot hors fibroscopie pr vue Chaque fiche renseignait les ant c dents ATCD du patient les crit res d ID le sch ma anesth sique le mat riel utilis la dur e de l intubation et les complications Une chelle visuelle analogique EVA notait sur 10 la difficult subjective de l intubation 24 retenu comme crit re 128 fiches ont t trait es R sultats Le chariot a t utilis dans 1196 des cas pour une ID non pr vue Tableau Crit res pr dictifs d ID des patients diab te ob sit 45 35mm 40 ATCD chir 26 DTM lt 65 mm 56 cou court 17 Mallampati gt 2 62 O
57. pharyng e Portex 100 210 060 6 v 2 mu Sonde nasopharyng e Portex 100 210 070 7 v 2 EN 4 Masques laryng s LMA Sebac 3 ES LMA Sebac 4 EN LMA Sebac 5 K E LMA Sebac 6 E 5 Fastrach LMA Fastrach Sebac 3 LMA Fastrach Sebac 4 LMA Fastrach Sebac 5 6 Combitubes Combitube Kendall 5 18541 adulte v Combitube Kendall 5 18537 small v H adulte vendredi 3 mai 2002 32 MATERIEL Fournisseur REFERENCE Taille Usse Quant unique Par UNITE 7 Int r trograde Kit d intubation r trograde Cook 10 v Perifix 401 Braun 04514017 vi 8 Manujet Cricothyrotomie Cath ter transtrach al de Ravussin Peters VMACOS 13 v Cath ter transtrach al de Ravussin Peters 04 B v Cath ter transtrach al de Ravussin Peters VMACO3 18 v Manujet Peters VMANU3 Minitrach II Seldinger Portex 100 461 000 9 Mandrins Guides de r intubation Cook airway exchange catheters Cook C CAE 14 0 83 DLT 14 0 vi Mandrin d intubation R sch 503000 3 3 Mandrin d intubation R sch 503000 4 3 Mandrin d intubation R sch 503000 5 6 vendredi 3 mai 2002 Page 2 sur 2 33 ALGORITHME DE L INTUBATION DIFFICILE UTILISATION DU CHARIOT AG en VENTILATION SPONTAN E PETITS MOYENS Position du patient BURP Lame droite Manche court Pince de Magill Mandrin d intubation INTUBATION PR VUE IMPOSSIBLE ses INTUBATION Technique vig
58. r s du Coll ge Francais des Anesth sistes R animateurs Formulaire d inscription DATE 27 04 01 ou entourer la date de votre choix Nom 15 06 01 Pr nom Adresse professionnelle T l professionnel Fax E mail Droits d inscription 1500 francs comprenant les pauses les documents le d jeuner l acc s au laboratoire d anatomie Votre inscription ne sera enregistr e qu accompagn e d un ch que de 1500 francs l ordre de ANRAR Association Nantaise de Recherche en Anesth sie et R animation Remboursement possible jusqu 15 jours avant le s minaire Ateliers classer par ordre d int r t 1 6 Ventilation transtrach ale Fastrach Masque laryng COPA Combitube Intubation r trograde Trachlight Fibroscopie ou au choix d butant exp riment Nombre de participants limit 15 par journ e Date limite d inscription 3 semaines avant le s minaire E INTUBATION DIFFICI Structures de sant Saint Denis Saint Pierre Saint Paul Lits Anesth sistes R animateurs Groupe Intubation Difficile Urgentistes Saint Pierre de La R amp union Structures de sant Structures de sant ee Anesth sistes 64 R animateurs 18 Urgentistes 47 4 7 3 2 0 0 129 m decins former les IADE 86 e Pr 7 A 2 Journ 87 Attitudes attendues 7 7 Appr ciation globale des journ es
59. ropos au Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs pour l obtention de l accr ditation Annexe 7 1 FORMATIONS INTERNES SEMINAIRES ANESTHESIE REANIMATION OBJECTIFS DOSSIER PEDAGOGIQUE ANNEXE 7 La d finition et la r alisation du contenu p dagogique des s minaires ont n cessit plusieurs r unions du groupe ID 15 10 1998 12 11 1998 10 12 1998 11 01 1999 11 02 1999 11 3 1999 7 4 1999 et 8 4 1999 1 Comprendre l importance fondamentale pour l Anesth siste R animateur de la maitrise du contr le des voies a riennes sup rieures cet objectif est atteint par des rappels concernant la d finition et l pid miologie de l intubation difficile 2 Comprendre les algorithmes d cisionnels de l intubation difficile 3 Comprendre l utilisation des principaux mat riels utilis s dans l intubation difficile savoir en appr cier les indications et contre indications 4 Pratiquer les diff rentes techniques de ventilation trans trach ales sur des sujets anatomiques frais travaux pratiques au laboratoire d anatomie de la Facult de M decine de Nantes eh Pratiquet diff rentes techniques de contr le des voies a riennes sup rieures sur mannequins 6 Int grer les organigrammes d cisionnels et l exp rience pratique par des probl mes cliniques sut mannequins simulations gestion de crise Cette derni re tape est indispensable pour l assimilation des conduites tenir CHU NANTES GROUPE INTUB
60. s des Anesth sistes R animateurs Annexe 12 Une soixantaine de personnes anesth sistes r animateurs urgentistes et IADE a pu b n ficier de cette formation sur 4 journ es 75 heures de cours et ateliers Trois membres du Groupe ID de Nantes ont pu participer de facon active cette formation riche d changes avec des praticiens de tous horizons AUTRES ATELIERS ID Deux membres de notre groupe de travail ont particip en 2000 2001 et 2002 aux ateliers Fastrach et Intubation fibroscopique du Congr s national de la Soci t Francaise d Anesth sie R animation De m me des ateliers ont t organis s l occasion des s minaires de la Fondation Europ enne d Anesth sie Nantes Angers et Rennes TECNIQUES D ANESTHESIE La cr ation l initiative de l industrie Abbott d un Centre de Formation l Anesth sie par Inhalation dans le service d Anesth sie R animation Chirurgicale de l H tel Dieu et un protocole de recherche clinique Comparaison de l anesth sie par Propofol AIVOC versus S voflurane pour l intubation difficile pr vue sous fibroscopie ont permis de d velopper d appliquer et d enseigner de facon compl mentaire l anesth sie halog n e pour l intubation difficile CHU NANTES GROUPE INTUBATION DIFFICILE 2002 11 POLE ANESTHESIE ET REANIMATIONS CONCLUSION La comparaison entre les objectifs initiaux Annexe 1 et le pr sent bilan montre la parfaite r alisation de l ensembl
61. s diff rents quant leur utilisation Deux kits d intubation par voie r trograde cette technique n est utilisable que si l oxyg nation du patient peut tre assur e efficacement C est une technique aveugle sauf si elle est utilis e conjointement avec un fibroscope Le kit d intubation COOK autorise une fr quence de succ s maximale Le kit d anesth sie p ridurale est plus rapide de mise en ceuvte TIROIR N 8 VOIES TRANS TRACHEALES Dans ce tiroir se trouve un kit d oxyg nation par jet ventilation manuelle C est le seul mat riel permettant une r gulation des pressions d insufflation indispensable pour viter des complications graves de type pneumothorax ou emphys me sous cutan cervical Le Manujet est utilisable avec les cath ters trans trach aux de type Ravussin fournis avec ce kit ou avec un guide de r intubation a Un kit de cricothyrothomie ce mat riel est un outil de sauvetage il est indiqu quand l oxyg nation du patient ne peut tre maintenue alors que les techniques moins agressives ont t inefficaces tiroirs 2 et 3 Il est alors possible de ventiler le patient sur un tube introduit travers la membrane crico thyro dienne Ce mat riel s utilise en cas d chec de ventilation trans trach ale sur cath ter court TIROIR N 9 MODE D EMPLOI Un mode d emploi pour chaque mat riel est rang dans ce tiroir LOGEMENT LATERAL Un guide de r intubation est pr vu dans chaque chariot Le mod
62. s situations de difficult de contr le des voies a riennes sup rieures Les mises en situation sur mannequin tenant lieu de v ritables simulations gestion de situation de crise en anesth sie ont pour objectif l acquisition d automatismes permettant l enchainement des gestes lors de situations d urgence 4 EVALUATION DE LA FORMATION 4 1 AVEZ VOUS PREVU UNE EVALUATION DE LA FORMATION Oui Non LI 4 1 1 Evaluation p dagogique imm diate Des participants par un test de connaissances avant la formation par un test de connaissances apr s la formation par une auto valuation ins r e dans le document p dagogique par auto valuation en fin de r union autre pr cisez mise en situation clinique sur mannequins en fin de journ e permettant de corriger une conduite tenir inappropri e DDDR A rn ARARO D Des prestations des intervenants e parun questionnaire r alis par l organisateur e parla fiche d valuation propos e par le CFAR annexe 2 e autre pr cisez RA HD Cf document joint 4 1 2 Evaluation distance de la formation e par un questionnaire r alis par l organisateur e parla fiche d valuation propos e par le CFAR annexe 3 e autre pr cisez Cf document joint OUR HDD 4 2 ACCEPTERIEZ VOUS DE COMMUNIQUER AU COLLEGE DANS L ANNER LES RESULTATS ET L ANALYSE DES EVALUATIONS DE CETTE FORMATION 51 Nom et signature du responsable de la formation Di
63. ssier a t pr sent en novembre 1998 Monsieur Brun Direction des Usagers des Risques et de la Qualit en pr sence de Mr le Professeur Michel Pinaud de Mr Sellal et des Dr Didier P an et Arnaud Winer Le financement du projet a alors t r parti entre l arsenal m dico chirurgical pour le mat riel m dical et les services conomiques pour les chariots et le mannequin d intubation difficile L originalit de cette d marche tait la mise en place d une formation de facon contemporaine la distribution du mat riel La partie formation a t possible gr ce l acquisition d un mannequin d intubation difficile aux dons de kits de diff rents mat riels et au pr t de mannequins par l industrie COOK PETERS SEBAC SHERIDAN et PORTEX La distribution des 17 chariots a pu commencer en f vrier 1999 seulement quelques mois apr s l aeceptation du projet La priorit a t donn e aux services intubation difficile blocs op ratoires d ORL et de Chirurgie Maxillo Faciale et aux services d urgence bloc op ratoires des urgences et d obst trique En Mai l ensemble des chariots tait op rationnel sur l ensemble des plateaux techniques du P le Anesth sie et R animations Une checklist permet de v rifier l int grit de l ensemble du mat riel Annexe 3 Le premier s minaire de formation le mode d emploi des mat riels et l algmorithme ont t mis en place de facon contemporaine Une fiche d util
64. t s ils le souhaitent de m me que le SAMU et le service d Accueil et d Urgence 21 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE CE QUE L ON PROPOSE UN CHARIOT D INTUBATION DIFFICILE Il s agit d un chariot contenant du mat riel sp cifique UN MODE D EMPLOI Il sera adjoint pour tout mat riel un mode d emploi sa situation dans les organigrammes d cisionnels et les techniques alternatives Une check list le compl te et permet une v rification r guli re de l ensemble UNE FORMATION Une formation sera propos e pour tout le mat riel choisi 22 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE LE CHARIOT D INTUBATION DIFFICILE GENERALITES Dans un souci de standardisation le chariot d intubation difficile CID est pr vu identique quel que soit le site Il compottera tout le mat riel permettant de faire face aux diff rentes situations d ID qu elles soient pr vues ou impr vues l exclusion des endoscopes bronchiques souples qui restent la disposition des anesth sistes r animateurs au niveau du bloc op ratoire de chirurgie maxillo faciale et du service de r animation chirurgicale en ce qui concerne l H tel Dieu Le CID doit tre facilement disponible au niveau d un m me tage LE CONTENANT Il comporte 5 tiroirs class s par ordre de difficult de haut en bas Une poign e doit permettre de le d placer facilement et rapidement Un logement lat ral contient les guides de r intubation les
65. teliers 4 2 60 3 75 3 30 3 22 Cas cliniques 4 ND 2 80 2 50 2 70 Total score 12 8 60 10 52 10 15 10 20 ND non disponible Tableau IV R sum des enseignements organis s par les participants aux formations des r f rents l intubation difficile j public priv r a urgence 1 j atelier 750 000 achat materiel 72 des participants projetaient l organisation d une formation locale ou r gionale et 92 souhaitaient une r actualisation de la conf rence d expert de 1996 En revanche 40 d entre eux mettaient le souhait de participer aux ateliers pratiques organis s au cours du congr s annuel de la SFAR en septembre EVALUATION A DISTANCE Un questionnaire a t envoy aux participants en Octobre 2000 36 r ponses ont t obtenues Les techniques utilis es avant la formation sont d crites au tableau et correspondent aux chiffres d autres enqu tes comparables 2 3 Tableau III Techniques d intubation utilis es avant la formation par le r f rent et introduites ult rieurement dans le service ou dans l h pital Les chiffres entre parenth ses sont le pourcentage de r ponses positives sur le nombre de r ponses re ues Technique N r ponse positive Nouvelles techniques introduites n n Fibroscopie 26 76 6 17 Fastrach 17 49 19 54 Masque laryng 11 31 0 Mandrin souple 9 2596 5 1496 Ventil trans trach ale 7 21 See 1496 Trachlight 5 1596 0 Divers
66. tion et visualisation de la r gion cricothyroidienne ENSEIGNEMENT DIRIGE Un enseignement dirig de d monstration du mat riel et des algorithmes d cisionnels avec pr sentation de cas cliniques parait indispensable dans la mesure o une conduite tenir rapide doit tre labor e face une ID La partie pratique sera r alis e sur mannequins et comportera l tude de toutes les techniques y compris la jet ventilation trans trach ale STAGE D INTUBATION FIBROSCOPIQUE Un stage d initiation ou de perfectionnement l intubation fibroscopique est propos aux praticiens 29 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE TRACHEOTOMIE Boite d instruments Suggestion pour la constitution d une boite de trach otomie pouvant tre adjointe au chatiot N bistouri n 4 pinces champs paire de ciseaux fil porte aiguille pinces diss quer petite griffe moyenne sans griffe patte de velours de Bakey cupules Faraboeuf dilatateur de Laborde aspirateurs pinces h mostase Kelly Chaput paire de ciseaux anneaux dor s paire de ciseaux de Mayo n te 1 tubulure d aspiration 30 SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE LISTE PEDIATRIQUE MATERIEL COPA verte 8 Mandrin d intubation pr formable Melker emergency cricothyrotomy catheter sets Cook airway exchange catheters FOURNISSEUR Mallinckrodt R sh Cook Cook 31 R
67. urgicale L valuation montre des scores tr s satisfaisants Trois s minaires 3x15 participants de contenu identique 14 janvier 2000 19 mai 2000 et 27 avril 2001 ces trois formations ont d j recu l accr ditation du Coll ge Fran ais des Anesth sistes R animateurs 45 3 2 EXISTE T IL UN COMITE SCIENTIFIQUE POUR CETTE ACTION L1 Le programme de l ensemble de la journ e a t labor par le groupe de travail INTUBATION DIFFICILE Ses membres sont les suivants GROUPE INTUBATION DIFFICILE M decins Michel Babin Traumatologie Claude Chabbert CTCV Cl ment B liard Stomatologie Philippe Champin R animation Chirurgicale Dominique Demeure R animation Chirurgicale Pascale Grivaux Ophtalmologie Alain M chet Urgences Didier P an Stomatologie Laurence Steenbeke ORL Didier Schwoerer Clinique St Augustin NANTES Arnaud Winer CH St Denis La R union Infirmi r e s Anesth sistes Dipl m e s d Etat Lysiane Bourdon Elisabeth Chocun Gilbert Hery 3 3 OBJECTIFS PROGRAMME ET MOYENS PEDAGOGIQUES DE LA FORMATION Programme joint 3 3 1 Objectifs et r sultats attendus de l action Oui Non e Perfectionnement des connaissances LI Acquisition de donn es r centes scientifiques Acquisition de donn es r centes techniques Conformit avec des Recommandations pour la Pratique Clinique O e Conformit s avec des R f rences M dicales Opposables LI e A
68. uverture buccale OB distance thyro mentonni res DTM 12 des ID taient li es un traumatisme maxillo facial ou une cellulite faciale L intubation a t r alis e en moins de 3 min dans 43 des cas et en plus de 10 min dans 28 des cas 30sec Ih Le sch ma d induction comportait un hypnotique seul 30 associ un curare 34 et ou un morphinique 6796 71 des sch mas d induction ne permettaient pas de respecter la ventilation spontan e Seules 23 des ID supect es ont re u comme curare succinylcholine 3 atracurium apr s test de ventilation 9 L EVA gt 4 a t retrouv e dans 53 des cas Une complication a t not e dans 20 des cas Sp02 0 95 17 h morragie 6 4 et 2 inhalations sans s quelles Les petits moyens ont permis de r aliser 59 des intubations le Fastrach 33 le masque laryng 4 Le recours une fibroscopie a t n cessaire chez 4 des patients n 5 Discussion L ID est le plus souvent pr visible Le chariot ainsi concu fait face la majorit des ID 9696 sans complication grave Les recommandations concernant le sch ma d induction anesth sique conservation de la ventilation spontan e ne sont pas respect es la formation devra continuer insister sur ce th me 36 EVALUATION des conditions d UTILISATION d un CHARIOT d INTUBATION DIFFICILE ID N Thenoz Jost D P an P Grivaux C B liard M Pinaud Service d Anesth sie R animation H t
69. venaient d un CHU dont 8 de Rennes 15 de centres hospitaliers g n raux et 8 du secteur lib ral La r partition des m decins par sp cialit tait la suivante 26 anesth sistes 2 r animateurs et 5 m decins travaillant dans les services d urgence et de SAMU Un questionnaire anonyme d valuation a t adress aux participants Une relance a t n cessaire en raison du faible taux de r ponse Vingt quatre r ponses ont t finalement retourn es soit un taux de r ponse de 72 Les s minaires ont t consid r s comme une excellente synth se des techniques La majorit des participants ont r pondu avoir acquis des notions pratiques 8896 modifi leur approche d cisionnelle face une ID 92 appris un algorithme 80 Sur le plan mat riel des d cisions ou des projets d acquisition de chariots ou bo te de mat riel ML Fastrach Manujet Combitube et d un fibroscope sp cialement affect l anesth sie ont t prises La confrontation PID demeure peu fr quente puisque la plupart des participants reconnaissait n avoir pas 29 ou avoir t confront 1 5 fois 62 une ID dans leur pratique Parmi les moyens employ s l intubation fibroscopique est la technique de r f rence en cas 4 ID pr vue 41 Puis vient le ML Fastrach 33 qui a souvent fait preuve de son efficacit Le masque laryng a t utilis conform ment aux recommandations de la SFAR 16 Les mandr

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