dossier inscription 2015 - Les Manchots de la rade
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1. Aide l accessibilit une r duction peut tre accord e en fonction du Quotient Familial se munir de l attestation fournie par la CAF pour les enfants charge de moins de 21 ans Quotient familial inf rieur 300 30 Quotient familial compris entre 301 et 406 22 Quotient familial compris entre 407 et 640 11 La formule sans encadrement ouvre l acc s tous les cr neaux de jeu libre Le club propose quatre types d encadrement pour les adultes Un entra nement pour les joueurs class s National D partemental 7 un entra nement pour les joueurs class s D partemental 8 Non Class s un entra nement pour les joueurs initi s et enfin une initiation l attention des joueurs d butants La pratique en Interclubs est comprise dans la formule avec encadrement La formule avec encadrement comprend galement l acc s tous les cr neaux de jeu libre Pour les jeunes deux possibilit s entra nement selon les ges voir cr neaux orient s vers la comp tition ou initiation le vendredi LES CATEGORIES Saison 2015 2016 V t rans Seniors Juniors Cadets N e s en 76 et avant N e s entre 1977 et 1997 N e s en 1998 et 1999 N e s en 2000 et 2001 Minimes Benjamins Poussins Minibad N e sen 2002 et 2003 N e s en 2004 et 2005 N e s en 2006 et 2007 N e en 2008 2009 Les Manchots de la rade A FICHE D INSCRIPTION Saison 2015 2016 3 Nom Pr nom2. DEMANDE DE LICENCE 2015 2016 Remplissez en lettres capitales et signez en 2 exemplaires ce formulaire Conservez un exemplaire et remettez le second votre Pr sident e de club ee i een CL DO LI M One DIT E MENU Oo Lieu ETE ME pucsscmmaair de mi conmi ass 5 d mos Ca AREARE I CARS SNL EX UE 1 mr ea ICIVILIT ame ea a de een JE i PARARE EEE EEE ss Hoem EDIE d s se ce sodeedunai va sedudweme ct be ida t PNR simenmerirrsadudub teiani D nn 6e th due A 0 22 date EEE Een 20 DR net 25 00 10 SUD DNS DER RATi ii CODE POSTAL ne ae T a a ns IT L FIXE 33 0 IT L MOBILE 33 0 tie L ASSURANCE Je soussign atteste avoir t inform de l int r t que pr sente la souscription d un contrat d assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m exposer art L321 4 du code du sport Dans ce cadre je d clare avoir re u pris connaissance et compris les modalit s d assurances pr sent es dans la notice d information assurance FFBaD ci annex e et de la possibilit de souscrire l une des garanties d assurance Accident Corporel facultatives propos es avec ma licence Le prix de l option de base incluse dans ma licence est de 0 35 TTC Je peux ne pas y adh rer et le signifier par crit aupr s de mon club l aide du formulaire de refus mis ma disposition proc dure obligatoire
3. La souscription d une option compl mentaire A ou B se fait l aide du bulletin d adh sion individuelle t l chargeable depuis le site internet de la FFBaD rubrique assurance CONTR LE ANTIDOPAGE Consid rant le Code du sport Titre Ill Sant des sportifs et lutte contre le dopage Article L232 10 3 Il est interdit toute personne de s opposer par quelque moyen que ce soit aux mesures de contr le pr vues par le pr sent titre Article L232 12 Les op rations de contr le sont diligent es par le directeur du d partement des contr les de l Agence fran aise de lutte contre le dopage Les personnes mentionn es l article L 232 11 ayant la qualit de m decin peuvent proc der des examens m dicaux cliniques et des pr l vements biologiques destin s mettre en vidence l utilisation de proc d s prohib s ou d celer la pr sence dans l organisme de substances interdites Les personnes agr es par l agence et asserment es peuvent galement proc der ces pr l vements biologiques Seules les personnes mentionn es l article L 232 11 et qui y sont autoris es par le code de la sant publique peuvent proc der des pr l vements sanguins ISignature du licenci ou de son repr sentant l gal Faire pr c der la signature de la mention lu compris et accept DROIT A L IMAGE Lors de manifestations organis es par la FFBaD une ligue un comit et ou
4. mn Date de naissance Cat gorie Renouvellement oui non L adresse a t elle chang depuis la derni re inscription oui non Autorisation droit d images CL Formulaire FFBaD Nous pouvons tre amen s utiliser dans le cadre sportif des photos de vous ou de vos enfants L Certificat m dical e Pour des publications e Pour le site internet L Ecole de jeunes O Competition La loi nous fait obligation d avoir une autorisation crite de la personne concern e ou des parents CT Hors competition pour cette utilisation L article 9 du Code Civil stipule C Adulte sans encadrement Chacun a droit au respect de sa vie priv e Toute personne peut interdire la reproduction de ses traits C est celui qui reproduit l image d apporter la preuve de l autorisation C Adulte avec encadrement Pour alimenter notre site Internet notre Gazette Manchote ou toute autre publication caract re Groupe sportif nous vous prions de bien vouloir remplir et signer l autorisation ci dessous LI joueurs class s Nat Reg et D7 LI joueurs class s D8 NC LI Loisirs Initi s CT Loisirs D butants J autorise les dirigeants des Manchots de la rade utiliser des photos de ma personne ou de mon enant sed uen pour e Le site Internet du club e La Gazette Manchote ClInterclub ne NI TCIUDS e Autres publications programme brochure CT R gl t s n Signature
5. un club affili la f d ration l image et la voix du licenci sont susceptibles d tre capt es par tous moyens vid os dans le cadre des activit s de la FFBaD et ce pendant toute la dur e de la saison Le signataire du pr sent formulaire autorise la FFBaD proc der des captations d image et de voix et utiliser et diffuser pour la promotion du badminton les images et les voix ainsi capt es sur tous supports de communication quels qu ils soient Cette autorisation est consentie pour la promotion de la FFBaD et du badminton titre gratuit pour une dur e de 70 ans et vaut pour le monde entier LES RESPONSABLES L GAUX DES ENFANTS MINEURS SONT TENUS DE REMPLIR L AUTORISATION D INTERVENTION CI DESSOUS JE SOUSSIGN E M l mme LI meL INOM AGISSANT EN QUALIT DE p re L m re LI TUTEUR L TUTRICE autorise pour mon fils ma fille mon pupille ma pupille le responsable du club faire intervenir les services de sant publics en cas d accident corporel de l enfant INOM DE L ENFANT o o o b oo b l lo o o b o U o G M U G 0 I SIGNATURE DU REPR SENTANT L GAL IPR NOM gt gt gt o o b b bb b b b o o o o o U U H H U Gl ll Ces informations sont destin es la F d ration Fran aise de Badminton Nous pouvons tre amen s utiliser ces informations des fins de prospection Si vous ne le souhai
6. NOTICE INSCRIPTION zS NANO Le dossier comprend les pi ces suivantes la fiche inscription compl t e et sign e le formulaire FFBaD Demande de licence le certificat m dical ci joint rempli par votre m decin l imprim f d ral OBLIGATOIRE le montant de l inscription L acc s aux terrains est interdit tant que l inscription n est pas effective dossier complet Tarifs des cotisations 2015 2016 Le club propose des tarifs couple ou famille d gressifs ADULTES Formule 1 membre 2e membre 37 membre et suivants sans encadrement 77 euros 69 euros 60 euros avec encadrement et ou interclubs 103 euros 96 euros 8 euros NB il est possible de passer de la formule sans encadrement la formule avec encadrement en cours de saison JEUNES CE PE PS S y O Ce tarif comprend la licence f d rale l assurance la part club l abonnement la revue 100 Bad qui sera envoy e votre domicile il est possible de refuser cet abonnement en crivant la F d ration Fran aise de Badminton les volants plastiques un tarif club pr f rentiel sur les volants plume Le Conseil R gional offre une r duction de 15 pour les jeunes n s en 97 98 99 et 2000 Il faut pour cela g n rer un Ch que Sport sur Internet et le pr senter lors de l inscription Mode d emploi sur le site Internet Il est possible de r gler en deux fois Faire deux ch ques Les ch ques vacances sont accept s
7. pour ces motifs Je sollicite donc une licence pour la pratique du badminton y compris en comp tition Fait le sssscscsrescese a E OA Signature du joueur ou de son repr sentant l gal pr c d e de la mention lu et approuv Certificat m dical Je soussign e Docteur en M decine certifie avoir examin ce jour et apr s avoir pratiqu les examens recommand s par le consensus m dical je certifie que son tat ne pr sente pas de contre indication la pratique du badminton y compris en comp tition Signature et cachet du m decin examinateur Toute d claration erron e ou fourniture de faux documents d gage la responsabilit de la FFBaD Ces examens ne sont pris en charge ni par la F d ration Fran aise de Badminton ni par les organismes sociaux L utilisation de ce formulaire est obligatoire il doit tre remis avec la demande de licence au club qui le conservera FFBaD GdB dition 2014 1 Chapitre 2 1 F1 Statut du joueur gt M dical gt certificat de non contre indication page 1
8. t mes cardiovasculaire et respiratoire Cette activit physique particuli re doit donc inciter le m decin la prudence pour la d livrance de ce certificat Le risque de mort subite au cours d une activit physique intense existe chez les s niors et aussi chez les plus jeunes Le pr sent certificat doit tre tabli par un m decin titulaire du doctorat d tat inscrit l Ordre des m decins Le consensus m dical insiste sur la n cessit d un interrogatoire soigneux sur les ant c dents personnels et familiaux la recherche de facteurs de risques sympt mes cardiaques palpitations essoufflement anormal fatigue intense apr s un effort anomalies du bilan lipidique hypertension art rielle diab te ob sit atteinte de la fonction r nale l vation de la CRP ant c dents familiaux de maladie cardiovasculaire d un examen clinique attentif d un lectrocardiogramme de repos de d pistage partir de l ge de 12 ans Seul le m decin au cours de son examen est apte d cider de la n cessit de pratiquer des examens compl mentaires tels qu un lectrocardiogramme une preuve d effort une chographie un bilan biologique etc en fonction des signes d alerte et des facteurs de risque et apr s en avoir appr ci l importance Je d clare avoir pris connaissance et compris ces informations concernant ma sant et la pratique du badminton Je ne saurais ainsi me retourner contre la FFBaD
9. tez pas cochez la case ci contre O Nous envisageons de transmettre votre adresse de courrier lectronique des tiers partenaires commerciaux par exemple des fins de prospection commerciale par exemple Si vous ne le souhaitez pas cochez la case ci contre O Vous disposez d un droit d acc s de modification de rectification et d opposition la divulgation des donn es vous concernant loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 Pour toute demande adressez vous la CNIL cnil ffbad org Loi Informatique et Libert s Les informations recueillies dans le pr sent document sont n cessaires au traitement de votre adh sion Conform ment la Loi 78 17 du 06 01 1978 vous pouvez demander tout moment communication et rectification ventuelle de toute information vous concernant qui figurerait dans tout fichier usage de la Compagnie ses mandataires r assureurs et organismes professionnels ainsi que ceux des interm diaires Ce droit peut tre exerc aupr s de la Direction Administrative de la FFBAD ANNEXE 1 Formulaire 1 Certificat m dical adoption CA du 22 03 2014 entr e en vigueur 01 09 2014 de non contre indication validit permanente secteur ADM Formulaire obligatoire remplace Chapitre 2 1 F1 2013 1 nombre de pages 1 5 grammes de plumes des tonnes d motion ENGAGEMENT POUR LE CERTIFICAT MEDICAL Le badminton est un sport qui peut solliciter intens ment les sys
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