Nord-Pas-de-Calais : G2RS et réseau Repér`âge
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1. Groupement R gional des R seaux de Sant L action des RSG est soutenue au titre du Fonds d Intervention R gional Nord Pas de Les r seaux de sant g riatriques en r gion Nord Pas de Calais mode d emploi Expertise g riatrique au domicile Sorties d hospitalisation complexes Personnes g es D Agere R gionale de Sam Nord Pas de Calais Contexte R gional ant rieur 7 r seaux g ronto avec des disparit s de moyens o Une faible couverture r gionale 30 de population o Un regroupement des r seaux au sein du G2RS avec des rencontres r guli res depuis 2005 o Une volont d harmoniser les pratiques rendue impossible par la disparit des moyens et des comp tences o Un travail r gulier avec des propositions transmises annuellement l ARS notamment sur l harmonisation des moyens o Une absence de r f rent m dical g ronto ARS O D marrage activit avec moyens d di s Association viel age Porteur juridique Secteur Communaut g ographique couvert de Lens Li vin 245 000 hab Nombre de 36 175 135 52 3 communes 47 500 60 ans 14 073 60 ans 30 176 60 ans 77 750 de 60 ans 5 880 60 ans 30 254 60 ans 19 000 75 ans 5735 75 ans 14 712 75 ans 30 828 de 75 ans 2 440 75 ans 11 722 75 ans Nombre de personnes g es Personnel ETP 0 5 g riatre 2 5 infirmier 0 5 cadre adm 1 secr taire Projet Plateforme Clic Rsp o dlic non non2. Rsp MAIA en cours d agglom rations Les r seaux g rontologiques de la r gion pr sentation R seau G rontologique du Ternois Association g rontologique du Ternois Territoire du Ternois 60 703 hab 0 2 m decin 2 5 infirmier 0 5 a sociale 0 3 ergo 0 5 cadre adm 0 5 care de sant 0 5 secr taire R seau de san t g rontologi que de Sambre Avesnois Association g rontologique Sambre Avesnois Territoire Sambre Avesnois La Longueville 190 663 hab 0 10 m decin 2 infirmier 0 2 ergo 0 1 di t ticien 0 1 psychologue 0 5 cadre adm 1 25 secr taire R seau de sant g riatrique reper ge Centre Hospitalier de Valenciennes Territoire du Hainaut Cambraisis 394 000 hab 1 m decin 1 8 infirmier 1 secr taire 1 cadre adm RSG Lille Hellemme Lomme R seau de SET 7 VELES Anciennet du 2005 1999 2009 2005 2003 2004 projet 2006 2000 2009 2009 2005 2004 Association Locale Hesdinoise ded veloppement sanitaire ALHDS Groupement hospitalier de l institut catholique de Lille GHI CL Lille Hellemmes Lomme 226 845 hab C de c communes de l Hesdinois et canton de Fruges 23 000 hab 2 infirmier 1 cadre adm 0 5 secr taire 1 g riatre 1 8 infirmier 0 20 psychologue 0 3 ergo 0 20 di t dispo 1 secr taire 0 2 cadre sant 0 1 cadre adm R seau Eollis 2000 2004 Association EOLLIS 4 cantons Seclin nord
3. ifs Eviter la rupture de continuit des soins Assurer un retour domicile durable et de qualit Pr venir les r hospitalisations vitables Modalit s de prise en charge consultation d valuation g riatrique laboration du PPS si possible et si besoin r union de synth se 1 2 suivis possibles si besoin Dur e maximale de prise en charge 6 mois Les nouvelles exigences d a Constituer ou r organiser l quipe selon les directives donn es sur l quipe cible Une quipe cible a t d finie Pour 10 000 personnes g es de 75 ans et cette quipe se composera de 1 ETP IDE 0 3 ETP de m decin g riatre 0 5 ETP de secr taire 0 3 ETP de directeur gestionnaire par structure Int r t pour le r seau d avoir d autres comp tences ergo psycho di t ticien a social mais pas de financement ARS Les nouvelles exigences Suivre 150 200 patients par an et par DE Cette pr conisation est issue du guide national de d veloppement des r seaux de sant labor sous l gide de la DGOS Direction G n rale de l Offre de Soins Limiter le suivi relai possible par CLIC et gestion de cas ES Ce qui ne change pas R gt e le lieu d intervention domicile et foyer logement e la r union des conditions d intervention e l accord du m decin traitant quant l intervention du r seau est indispensable sans celui ci elle ne peut a
4. isque psycho social Les nouvelles exigences Recentrer l activit domicile autour des patients en sortie d hospitalisation L id e organiser la continuit de la prise en charge entre l h pital et la ville apr s une hospitalisation attention l quipe du r seau ne se substitue pas l quipe hospitali re Les nouvelles exigences ME d roulement de la prise en charge par le r seau selon 3 cas de figure patients n ayant pas b n fici d une EGS l h pital r aliser domicile l EGS et aider la mise en place d un PPS atients ayant b n fici d une EGS totale ou partielle l h pita r valuer et ajuster domicile les propositions de l h pital S assurer de la bonne coordination des intervenants v rifier ou n gocier les aides avec le patient et l entourage Ju patients hospitalis s d j inclus dans le r seau le r seau sert d interm diaire entre le domicile et l h pital une visite de suivi domicile lors de la sortie permettra d ajuster le PPS et les aides EGS Evaluation g riatrique standardis e PPS Plan Personnalis de Sant Les nouvelles exigences Recentrer l activit domicile autour des patients n cessitant une expertise g riatrique domicile L id e d pister les pathologies g riatriques en collaboration avec le m decin traitant tablir un diagnostic des besoins de la personne
5. orienter si n cessaire vers la fili re g riatrique de territoire Crit res d inclusion en sortie d hospitalisation e personne g e de plus de 75 ans demande recevable pour les 60 75 ans atteints de la maladie d Alzheimer ou apparent e ou d une polypathologie avec risque psycho social rendant le maintien domicile pr caire e syndrome g riatrique chute d nutrition troubles cognitifs avec ou sans troubles comportementaux incontinence d pression douleur e signalement par l h pital ou par le domicile dans les 10j de la sortie Crit res d inclusion en sortie d hospitalisation Le crit re de fragilit m dicale est valid par 2 crit res parmi Q Troubles du comportement et ou troubles cognitifs non diagnostiqu s et ou d ni des troubles par l entourage Q Perte d autonomie par rapport l tat ant rieur n cessitant une r valuation g riatrique au domicile Q Hospitalisations r p tition dans l ann e 2 hospitalisations non programm es dans l ann e pr c dente ou passages au SAU Q Hospitalisation pour probl matique li e aux m dicaments Q Polypathologies avec pathologie risque de d compensation en sortie d hospitalisation insuffisance cardiaque pneumonie d compensation de BPCO syndrome coronaire aigu pathologie n o plasique Q A domicile besoin d un suivi et d une r valuation par le r seau des actions m dicales initiales propos es par l h pital Q Rupture dans le parco
6. sud cysoing pont marcq 139 178 hab 27 569 60 ans 9164 75 ans 0 8 m decin 2 infirmiers 1 secr taire 0 25 ergo 0 25 psycho 0 25 a sociale 0 33 cadre sant 0 33 cadre adm Clic Rsp Erc MAIA Pr ambule Le cadre de missions des r seaux de sant g rontologiques Nord Pas de Calais volue Suite la baisse des cr dits octroy s aux r seaux de sant intervenue en 2013 une large r flexion a t men e en r gion Suite au travail et la demande des r seaux d harmoniser les pratiques et les moyens Cette r flexion a associ des repr sentants de l ARS et les r seaux g rontologiques de la r gion au nombre de 8 ce jour avec des rencontres interm diaires de pr paration dans le cadre du G2RS Pr ambule Le nouveau cadre des missions disponible sur le site de l ARS Nord Pas de Calais vise notamment une harmonisation des pratiques sur les territoires lesquelles seront confort es au travers des CPOM En 2014 le nouveau cahier des charges a amen les quipes faire voluer leurs pratiques et habitudes de travail en lien aussi avec l harmonisation des moyens L volution du contexte R gional 9 r seaux g riatriques de territoire Une couverture r gionale de 60 de la population les r seaux les plus dot s ont augment leur territoire Un territoire r seau un secteur MAIA La disparition des comp tences transversales financ es par l ARS Une po
7. urs de soins pas de suivi m dical Q Autres pr ciser Crit res d inclusion en expertise e 75 ans fragilit m dicale associ e ou non une fragilit psycho sociale la rendant haut risque de d pendance physique et ou psychique ou e 60 ans polypathologie ou MAMA associ e un risque psycho social rendant pr caire le maintien domicile et en particulier e score SEGA 2 8 Crit res d inclusion en expertise Q Fragilit psycho sociale Q Polypathologie et ou 2 hospitalisations non programm es dans l ann e Q latrog nie Q D pendance dans les actes de la vie quotidienne Q Syndromes g riatriques Q Rupture dans le parcours de soins En r sum Origine de la demande professionnels du 1 recours dont les m decins traitants dispositifs et quipes transversales oeuvrant domicile Objectifs S curiser la vie domicile Eviter les hospitalisations et les passages par les urgences a Modalit s de prise en charge consultation d valuation g riatrique laboration du PPS si possible et si besoin r union de synth se 1 suivi si besoin dans les 2 mois apr s la synth se a Dur e maximale de prise en charge environ 3 mois Deux portes d entr e avec des objectifs bien sp cifiques et des relais plus pr coces Origine de la demande professionnels hospitaliers fili re g riatrique et autres services Object
8. ursuite du travail collectif au sein du G2RS en lien avec l ARS avec des documents valid s avec les 2 sigles Une possibilit de faire voluer le cadre de mission Une difficult le recrutement des m decins malgr une forte sollicitation des fili res par l ARS Une possibilit d accueillir DESC ou Capacitaire en stage Une formation commune des IDE exig e par l ARS DUSG Des indicateurs communs d analyse d activit D ploiement des R seaux lien MAIA Dunkerquois Les nouvelles exigences Ces exigences concernent tous les RSG avoir un profil commun de patients recentrer l activit domicile autour des patients e en sortie d hospitalisation d une part e n cessitant une expertise g riatrique d autre part constituer ou r organiser les quipes selon les directives donn es sur l quipe cible suivre 150 200 patients an et par IDE Les nouvelles exigences ka Avoir un profil identique de patients pour tous les r seaux de sant en g rontologie Le r seau de sant g riatrique prend en charge prioritairement une personne g e de 75 ans et plus avec une fragilit m dicale associ e ou non une fragilit psycho sociale la rendant haut risque de d pendance physique et ou psychique vivant au domicile priv Les 60 75 ans ne sont pas exclus du dispositif sous r serve de pr senter une maladie d Alzheimer ou apparent e ou une polypathologie avec r
9. voir lieu e de m me que le consentement du patient ou de son repr sentant l gal aux principes de la prise en charge en r seau
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