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2. Le Bulletin de Demande de Prêt - voyages

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Contents

1. Europe Insurance Limited et avoir re u et pris connaissance de la Notice d Information du contrat d assurance de groupe adh sion facultative m MFL2011003 85 ans 90 ans m En cas de souscription du contrat Protection Imm diate Accident d clare avoir re u et pris connaissance des Conditions G n rales r f CGKAMTO4 Cette garantie P d FI a FER rend effet la date d enregistrement par MetLife de la proposition d ment compl t e et sign e 7 s 7 5 E PACK M DICAL PRO souscription jusqu 69 ans Profession M dicale ou V t rinaire Profession M dicale ou V t rinaire QE exacts les ren n mene ji n s da ratto propoiition E ECI CR TE ae claration de sante le CEE EE state eu le di t rinai A n SAP uestionnaire de sant qui la compl ue dans la d claration de plein emploi en cas d option pour la garantie perte d emploi Toute r ticence ou fausse Crofestons m dicales param dicales et v t rinaires Profession Param dicale Profession Param dicale claration intentionnelle entraine la n de l assurance Art L 113 8 EREE eE assurances p p 3 p p D c s PTIA IP D cl nform que sauf couverture de la garantie provisoire d c s accidentel d crite l article 16 des Conditions G n rales jointes le contrat d assurance Super eces fl dit prend effet l encaissement de la premi re prime par MetLife Dans le cadre d une souscription pour deux assur s deux contrats individuels distincts
2. a Votre examen met il en vidence une anomalie 1 Laquelle 13 f b Examen radiologique d j r alis E r Date 4 i R sultat Appareil digestif a La langue le pharynx et les amygdales ont ils un aspect C E Lequel pathologique b La palpation de l abdomen d c le t elle un tat E E Lequel pathologique c Le foie est il agrandi E De combien de cm Consistance d La rate est elle agrandie 1 Palpable sur cm Cause e Y a t il une hernie une ventration 1 Si ge Bilat rale Oui L_ Non Appareil urog nital a Y a t il des indices d une affection des organes g nitaux ou E E Lesquels des seins b Examen de l urine obligatoire l urine doit tre mise chez le m decin 15 albumine _ Dosage ventuel g 1 Autres substances anormales sucre Dosage ventuel g l sang L E pus E Peau 16 Y a t il une affection cutan e ou des phan res Laquelle Ganglions lymphatiques Y a t il une augmentation du volume des ganglions Si ge 17 E lymphatiques Origine Os articulations et tissu conjonctif 18 Votre examen met il en vidence un tat pathologique Lequel Conclusion a Estimez vous que le pronostic vital de cette personne est alt r b Faites vous des r serves sur les risques d invalidit totale ou 19 partielle ou d incapacit de travail
3. x z a Avez vous s op r o hospitalis 2 ai Dr Quand Dur e des interventions r alis es et le compte rendu d hospitalisation ee un b I e n to u S es t ra ite m e nts S u IVI S H communiquer les comptes rendus op ratoires et histologiques Pourquoi b Devez vous tre hospitalis prochainement ou subir une Quand l m dicaments soins ainsi meenen aea O a Vous a t on fait au cours des 5 derni res ann es sauf examens r alis s pour cette proposition d assurance un u e a n at u re d e a ath O O l e lectrocardiogramme une radiographie du thorax une Motif analyse de sang ou une analyse des urines Date s joindre le r sultat des examens anormaux R sultats z n ecess Ita nt ce O u ces b Avez vous ou non subi au cours des 5 derni res ann es un Mature de s l examen s test de d pistage des s rologies portant en particulier sur les virus des h patites B et C ou celui de l immunod ficience Motif t ra ite e nts humaine dont le r sultat a t positif Date s m z joindre le r sultat des examens anormaux R sultats Nature de s l examen s Avez vous t soumis d autres investigations au cours des cinq derni res ann es endoscopie lectroenc phalogramme 15 chographie scanner scintigraphie art riographie ECG Motif rt IRM enregistrement pelysomnog
4. IV Modalit s de versement des primes Le montant des primes figure aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier L engagement du Souscripteur porte sur le paiement de la prime aux ch ances pr vues Les primes sont payables d avance aux ch ances pr vues Toute taxe pr sente ou future tablie sur le contrat d assurance est la charge du Souscripteur et payable en m me temps que la prime Le Souscripteur a le choix entre un paiement par primes annuelles ou un paiement fractionn par semestre trimestre ou mois Le paiement par pr l vement automatique est obligatoire pour les fractionnements mensuels ou trimestriels V D lai et modalit s de renonciation au contrat R siliation Renonciation Conform ment aux dispositions de l Article L 132 5 1 du Code des assurances le Souscripteur a la facult de renoncer son contrat dans les 30 jours qui suivent le moment o il est inform que le contrat est conclu Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec demande d avis de r ception envoy e l adresse suivante MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Je soussign e Nom Pr nom d clare renoncer au contrat d assurance SUPER NOVATERM CREDIT N souscrit le et vous prie de m adresser personnellement le remboursement de la prime vers e soit Fait le S
5. partir du jour de la r ception de la d claration par l Assureur Tout Sinistre qui sera d clar plus d un an apr s sa survenance ne sera pas pris en consid ration Le paiement des prestations garanties est effectu par l Assureur dans un d lai maximum de trente jours suivant la remise des pi ces justificatives num r es ci apr s ou de tout autre document pouvant tre demand par l Assureur Article 12 PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR EN CAS DE PERTE D EMPLOI M la copie du contrat de travail en vigueur au moment de l adh sion M le certificat de travail du dernier employeur M la copie de la lettre de convocation l entretien pr alable notifiant le licenciement adress e par l employeur copie de la lettre de licenciement M la copie de l attestation destin e au P le emploi remplir par l employeur M la copie de l avis d admission l allocation d aide au retour l emploi ARE vers e par P le emploi ou par un organisme pr vu l article L 351 12 du Code du Travail M les justificatifs de paiement de ladite allocation compter du 1 jour d indemnisation par P le emploi les justificatifs de prolongation doivent tre fournis au fur et mesure L Assureur se r serve la possibilit de r clamer toute pi ce compl mentaire n cessaire l tude du dossier IV DISPOSITIONS DIVERSES Article 13 CHANGEMENT DE DOMICILE L Adh rent est tenu d aviser le Souscripteur de tout changement d
6. 92931 LA DEFENSE Cedex En cas de r ponse non satisfaisante de l Assureur une r clamation il est possible de faire appel au m diateur d sign par la F d ration Fran aise des Soci t s d Assurances FFSA dont les coordonn es sont communiqu es par l Assureur sur simple demande Toute r clamation effectu e est sans pr judice des droits du Souscripteur d intenter une action en justice CGSNC14 11 12 CGSNC14 Article 31 ARBITRAGE ET LITIGE Si les parties ne sont pas d accord sur la prise en charge d un Sinistre avant toute action judiciaire elles d signeront chacune un expert Si les experts ainsi d sign s ne sont pas d accord ils s adjoignent un troisi me expert d sign d un commun accord Les trois experts op rent en commun et la majorit des voix Chaque partie paiera les honoraires de son expert et supportera par moiti les honoraires du troisi me expert ainsi que tous frais relatifs sa nomination A d faut d accord sur l arbitrage amiable les parties se r servent le droit de porter le litige de vant la juridiction fran aise comp tente et renoncent toute proc dure dans tout autre pays Article 32 PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES Les Donn es Personnelles recueillies lors de la souscription sont n cessaires au traitement du dossier Le Souscripteur certifie l exactitude des donn es qu il fournit l Assureur responsable du traitement Ce dernier pourra les transmettre le cas
7. La pr sente adh sion ainsi que les relations pr contractuelles sont r gies par la loi fran aise laquelle les parties d clarent se soumettre Tout litige n de l ex cution de l inex cution ou de l interpr tation de la pr sente adh sion sera de la comp tence des juridictions fran aises MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland PROTECTION IMM DIATE ACCIDENT Conditions G n rales R f rence CGKAMTO4 Janvier 2014 20 CGKAMTO4 ARTICLE 1 DISPOSITIONS G N RALES Le contrat est compos des pr sentes Conditions G n rales de la proposition d assurance d ment compl t e et sign e de la Lettre d Acceptation
8. Sous r serve d acceptation par l Assureur et moyennant une tarification sp ciale le Souscripteur a la possibilit si les garanties IPT ou IP ou et ITT ont t souscrites de racheter les exclusions li es aux Atteintes Discales et ou Vert brales et ou les exclusions li es aux Affections Psychiques 1 et 2 me tiret de l article 14 1 Ces options ne peuvent tre souscrites que si le capital d c s garanti par le contrat est inf rieur ou gal 500 000 par assur 15 1 Option Atteintes Discales et ou Vert brales Si la garantie Incapacit Temporaire Totale de travail a t souscrite l Assur sera couvert en cas d ITT r sultant de toutes Atteintes Discales et ou Vert brales apr s une FRANCHISE DE 90 JOURS quelle que soit la Franchise souscrite au titre de l ITT Si la garantie Invalidit Permanente Totale ou l Invalidit Professionnelle pour les Professions m dicales param dicales et v t rinaires a t souscrite l Assur sera couvert en cas d IPT ou IP r sultant de toutes Atteintes Discales et ou Vert brales 15 2 Option Affections Psychiques Si la garantie Incapacit Temporaire Totale de travail a t souscrite l Assur sera couvert en cas d ITT faisant suite une maladie ou un Accident r sultant de toute affection psychique n vrose psychose trouble de la personnalit trouble psychosomatique ou tat d pressif apr s une FRANCHISE DE 90 JOURS quelle que soit la Fra
9. _ r guli re _ occasionnelle Quand au cours des 12 prochains mois _ futur w b Envisagez vous de vous d placer de s journer ou de r sider hors d Europe UE AELE Am rique du Nord Japon Australie Nouvelle Z lande Hong l ci nano a Sports pratiqu s y compris aviation Re a m e Ka d e 0 u S re n d re S u r e G te L Li La aee e Spet www metlife fr mesquestionnaires al Quantit par jour Vin cl Bi re cl L Ap ritif cl L IAlcoo cl a T z z Q u e st O nN 3 b Fumez vous ou avez vous fum quantit par jour Koa aa E es Il O0 ds a fi nN d e t ec h a ro e r Motif Si vous pratiquez un sport Morse arms tit ge de un tant aroge or les ventuels questionnaires li s Pour les personnes de sexe f minin risque ou si vous envisagez 7 combien A a Grossesses ant rieures Complications ventuelles 7 gu d e VO u S d e p l a ce r se O u r n e r EX b tes vous enceinte LE mi O u r s d e r h O rs d t E u ro pe c Prenez vous des anticonceptionnels Lesquels T d Avez vous effectu une mammograpnie Date OQU O0Q OCCO C R sultat d d t t z d au cours des cinq derni res ann es 3 Pour toute mammographie de moins d un an j
10. lt 100 par assur Capital assurer den de Merci de nous joindre l ch ancier fourni par l organisme pr teur Date d effet souhait e Des garanties D c s PTIA IPT IP et IPP Caract ristiques de l assurance Lexique des garanties en page pr c dente 2 me Assur FORMULE DE BASE D c s PTIA GARANTIES FACULTATIVES souscrire avec la Formule de Base S OO Dro TE o O _ Montant IJ souhait _ Montant IJ souhait Franchise _ 15 E 30 L 60 E Franchise _ 15 30 PACK AVANTAGE souscription jusqu 69 ans D c s PTIA IPT ITT _ Montant IJ souhait Montant IJ souhait Franchise L_ 15j L_130j 1 160j 190j 1180j Franchisel_ 15j L_ 30j L 60j 190 l180 IPP en option GARANTIE PERTE D EMPLOI en option si ITT souscrite avec la Formule de Base ou en Pack Avantage PE n oubliez pas de remplir la demande d adh sion jointe et de 180 du montant des 1J 180 du montant des 1J joindre votre RIB pour le pr l vement automatique obligatoire 50 du montant des IJ 50 du montant des IJ PACK M DICAL PRO souscription jusqu 69 ans Profession M dicale ou V t rinaire o Profession M dicale ou V t rinaire BE Professions m dicales param dicales et v t rinaires Protes on Param dical Profescion Paramedicale Montant IJ souhait i __ Montant
11. 0492 13 53 13 LE MANS VANNES STRASBOURG CAGNES SUR MER QUESTIONNAIRE DE SANT SIMPLIFI QSS MetLife N de Police SNCQUSS POUR UN TRAITEMENT RAPIDE DE VOTRE DOSSIER R PONDEZ IMP RATIVEMENT TOUTES LES QUESTIONS Vous pouvez votre demande vous faire assister par votre conseiller pour remplir ce questionnaire a NOM et Pr nom suivi s il y a lieu du nom de jeune fille b Date de naissance Profession actuelle et ant rieure NON OUI Si OUI merci de pr ciser imp rativement a Avez vous soumis une ou plusieurs propositions d assurance vie Aupr s de quelle s Compagnie s qui ont t refus es ajourn es surprim es accept es avec Date D cision restriction ou qui sont en attente d acceptation Motif de la restriction mae Aupr s de quelle s Compagnie s b Etes vous titulaire d autres contrats d assurance d c s ou C E i s paani invalidit hors pr voyance collective Total des montants en cours assur s Date de souscription a Sports pratiqu s y compris aviation Lesquels KE 2 But professionnel _ tourisme loisirs b Envisagez vous de vous d placer de s journer ou de r sider TS hors d Europe UE AELE Am rique du Nord Japon Australie du pays A 0 Nouvelle Z lande Hong Kong Singapour Fr quence r guli re occasionnelle Quand au cours des 12 prochains mois _
12. ANNECY MARSEILLE BEAUVAIS rs 810 332 932 ANNEMASSE BLOIS ANZIN VALENCIENNES ONT UERN BORDEAUX ARS ARLES BOULOGNE ARRAS ND ON aa BOURGES E AURILLAC BREST AUXERRE e CAEN n AVIGNON CALAIS BASTIA MULHOUSE CHARTRES BOURGES BAYONNE NANCY CH TEAUROUX CAEN BERGERAC NANTES CHATOU CLERMONT FERRAND BESANCON NARBONNE CHINON DIJON BERCK SUR MER NEUILLY SEINE CHOLET GRENOBLE MEYLAN BEZIERS NEVERS CLERMONT FERRAND LA ROCHELLE BIARRITZ NICE COLMAR LE HAVRE BIZANOS N MES DUNKERQUE LILLE BLOIS NIORT EVREUX LIMOGES BORDEAUX NOGENT SUR MARNE EVRY LYON BOURG EN BRESSE ORLEANS GRENOBLE MARSEILLE BOURGES PARIS LA ROCHE SUR YON METZ BREST PAU LE HAVRE MONTPELLIER CAEN PERIGUEUX L ISLE ADAM MULHOUSE CAHORS PERPIGNAN LORIENT NANCY CANNES PITHIVIERS LYON TE CARCASSONNE POITIERS MARSEILLE E CHALON SAONE PUY EN VELAY MELUN a CHAMBERY QUIMPER MONTARGIS aN EU KALE e B PERPIGNAN CH TEAUROUX SALLE NANTES POITIERS ROUEN CHERBOURG NE NEUILLY SUR SEINE QUIMPER j REIMS T ROUBAIX o no COMPIEGNE SAINT BRIEUC NOGENT SUR MARNE ROUEN CROIX o ee n ORLEANS SAINT GERMAIN EN LAYE CUISE LA MOTTE PARIS STRASBOURG DIJON PAU TOULON DUNKERQUE a PERIGUEUX TOULOUSE EVREUX POITIERS TOURS EPERNAY ST ETIENNE PUTEAUX VALENCE EPINAL al TAT REIMS VERSAILLES FONTAINBLEAU RENNES GAP TARBES RODEZ L h pital Am ricain GRENOBLE o ROUEN N 01 46 41 27 38 GUILHERAND GRANGES SAINT BRIEUC E LE HAVRE TOULON SAINT DENIS LANNION TOURS SAINT L LA ROCHE YON VALENCE ST ETIENNE N
13. EXCLUSIONS SAUF CONVENTION CONTRAIRE INDIQU E AUX CONDITIONS PARTICULI RES L ASSUREUR GARANTIT LES RISQUES DE D C S ET DE PERTE TOTALE ET IRR VERSIBLE D AUTONOMIE ACCIDENTELS SOUS R SERVE DES EXCLUSIONS NUM R ES CI APR S M LES SUITES ET CONS QUENCES D ACCIDENTS ANT RIEURS LA PRISE D EFFET DES GARANTIES E LES CONS QUENCES D ACCIDENTS RELEVANT DU FAIT INTENTIONNEL DE L ASSUR OU DU B N FICIAIRE DE LA GARANTIE E TOUTES LES CONS QUENCES D ACTIVIT S TOMBANT SOUS LE COUP DES SANCTIONS PR VUES PAR LE CODE P NAL M LE FAIT DE GUERRE CIVILE OU TRANG RE E LES SUITES ET CONS QUENCES D MEUTES DE MOUVEMENTS POPULAIRES D INSURRECTIONS DE COMPLOTS DE GR VES DE RIXES sauf cas de l gitime d fense M LES SUITES ET CONS QUENCES D ATTENTATS EN CAS DE PARTICIPATION ACTIVE DE L ASSUR E LES CONS QUENCES DU SUICIDE OU DE SA TENTATIVE D UNE CRISE D PILEPSIE DE DELIRIUM TREMENS D UNE RUPTURE D AN VRISME DE L INFARCTUS DU MYOCARDE DE L EMBOLIE C R BRALE OU DE L H MORRAGIE M NING E E LES ACCIDENTS LORS DE LA CONDUITE DE TOUT V HICULE PROVOQU S PAR L TAT ALCOOLIQUE DE L ASSUR CARACT RIS PAR LA PR SENCE DANS LE SANG D UN TAUX D ALCOOL PUR GAL OU SUP RIEUR CELUI FIX PAR LA LOI R GISSANT LA CIRCULATION AUTOMOBILE FRAN AISE AU MOMENT DU SINISTRE L USAGE DE STUP FIANTS OU SUBSTANCES ANALOGUES M DICAMENTS OU TRAITEMENTS NON PRESCRITS PAR UNE AUTORIT M DICALE HABILIT E L ASSURE
14. TENTATIVES DE RECORDS E SPORTS EXTREMES RAID AVENTURE SAUT A L ELASTIQUE BASE JUMP CANYONING RAFTING ZORBING EXERCICES ACROBATIQUES E MOTO EN COMPETITION TOUT SPORT AUTOMOBILE E TOUT SPORT DE NEIGE OU DE GLACE sauf patinage curling pratique sur piste balis e de ski alpin ski de fond monoski et surf E TOUT SPORT DE COMBAT ARTS MARTIAUX E MOTONAUTISME PLANCHE A VOILE A PLUS DE 1 MILE DES COTES YACHTING PLONGEE SOUS MARINE E ALPINISME ESCALADES EN MONTAGNE ET PASSAGE DE GLACIERS SPELEOLOGIE RANDONNEE EN MONTAGNE EN SOLITAIRE OU AU DELA DE 3000 METRES E EQUITATION EN COMPETITION COURSES DE CHEVAUX EQUITATION AVEC SAUTS D OBSTACLE CHASSE A COURRE POLO E TOUT SPORT AERIEN Y COMPRIS LE PARACHUTISME L ULM LE VOL A VOILE LA VOLTIGE AERIENNE LE DELTAPLANE ET LE PARAPENTE L UTILISATION AVEC OU SANS CONDUITE D UN AVION DE TOURISME E TAUROMACHIE CYCLISME EN COMPETITION Les garanties facultatives sont acquises lorsque les sports mentionn s l art 14 2 sont pratiqu s de mani re exceptionnelle dans le cadre d un bapt me ou d une initiation avec l encadrement d un personnel qualifi et titulaire des brevets et autorisations r glementaires n cessaires Article 15 OPTIONS EXTENSIONS DE GARANTIE INVALIDITE PERMANENTE ET TOTALE OU INVALIDITE PROFESSIONNELLE POUR LES PROFESSIONS M DICALES PARAM DICALES ET V T RINAIRES ET O INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL
15. tre souscrite qu en compl ment de la garantie Invalidit Permanente et Totale ou Invalidit Professionnelle En cas d invalidit Permanente Partielle de l Assur constat e pendant la p riode de validit de la garantie et pour autant qu il exerce au moment du Sinistre une activit professionnelle lui rapportant gain ou profit l Assureur paiera en fonction du taux global d invalidit N de l Assur une fraction du capital garanti en cas d invalidit Permanente et Totale ou d invalidit Professionnelle fraction gale N 33 33 du capital garanti au titre de la garantie Invalidit Permanente et Totale ou Invalidit Professionnelle Pour ouvrir droit aux prestations au titre de la garantie Invalidit Permanente Partielle le taux d invalidit global N doit tre sup rieur 33 et inf rieur 66 L Invalidit est constat e par l Assureur par expertise m dicale Le m decin expert d sign par l Assureur reconna t si l tat de sant de l Assur est consolid Il d termine le taux global d invalidit N partir de la combinaison du taux d invalidit fonctionnelle et du taux d invalidit professionnelle L invalidit fonctionnelle est tablie d apr s le bar me de droit commun publi par le Concours M dical en vigueur au jour de la constatation de l tat d invalidit quelle que soit la profession de l Assur L invalidit professionnelle est appr ci e par rapport l activit profession
16. 000 au 1 janvier 2004 en pr sence d un pr t destin financer l acquisition du logement principal de l Assur E L ACCIDENT DE NAVIGATION AERIENNE SURVENANT ALORS QUE L ASSURE SE TROUVAIT A BORD D UN APPAREIL EN UNE QUALITE DISTINCTE DE CELLE DE SIMPLE PASSAGER DE LIGNES REGULIERES O CHARTER DUMENT AGREES POUR LE TRANSPORT PAYANT DES VOYAGEURS OU ENCORE DONT LE PILOTE NE DISPOSAIT PAS DES QUALIFICATIONS NECESSAIRES O ENFIN PARTICIPANT A DES COURSES ACROBATIES TENTATIVES DE RECORDS OU VOLS D ESSAIS E LES SUITES ET CONSEQUENCES DE MALADIES OU D ACCIDENTS ANTERIEURS A LA SOUSCRIPTION DU CONTRAT ET NON DECLARES LORS DE LA SOUSCRIPTION HORMIS ACCEPTATION INDIQUEE AUX CONDITIONS PARTICULIERES APRES ETUDE DU DOSSIER PAR L ASSUREUR SONT EXCLUS LES ACCIDENTS SURVENANT LORS DE L EXERCICE D UNE PROFESSION COMPORTANT LES ACTIVITES SUIVANTES SECURITE O PROTECTION IMPLIQUANT L UTILISATION D ARMES DE DEFENSE TRAVAIL EN HAUTEUR A PLUS DE QUATRE METRES DU SOL OU SUR PLATE FORME D EXPLORATION OU DE FORAGE DESCENTE EN PUITS MINES OU CARRIERES EN GALERIES ENTRAINANT UNE EXPOSITION A DES SUBSTANCES OU PRODUITS DANGEREUX TOXIQUES CORROSIFS EXPLOSIFS OU INFLAMMABLES IIl GARANTIES FACULTATIVES Les garanties suivantes sont facultatives et s appliquent uniquement lorsqu elles sont souscrites et mentionn es aux Conditions Particuli res du contrat Article 9 INVALIDIT PERMANENTE ET TOTALE IPT En cas d inval
17. 2 me cat gorie de la S curit Sociale Invalidit Permanente Partielle IPP Invalidit physique ou mentale consolid e avant l ch ance annuelle du contrat suivant le 70 e anniversaire de l Assur et constat e par l Assureur dont le taux est sup rieur 33 et inf rieur 66 mettant l Assur dans l impossibilit d finitive et permanente d exercer temps plein toute activit professionnelle ou toute occupation lui apportant gain ou profit Invalidit Professionnelle pour les professions m dicales param dicales et v t rinaires IP Invalidit physique ou mentale consolid e avant l ch ance annuelle du contrat suivant le 70 me anniversaire de l Assur et constat e par l Assureur mettant l Assur dans l impossibilit totale et d finitive d exercer sa profession m dicale param dicale ou v t rinaire Organisme pr teur Le pr teur personne physique ou morale d clar e par le Souscripteur et mentionn e aux Conditions Particuli res ayant consenti le pr t faisant l objet de la pr sente assurance Perte Totale et Irr versible d Autonomie PTIA Invalidit physique ou mentale reconnue avant l ge de 70 ans et constat e par l Assureur mettant l Assur dans l incapacit permanente et d finitive d exercer toute activit r mun ratrice et dans l obligation d avoir recours de mani re permanente l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ass
18. 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland 7 Le e Super Novaterm Cr dit PEXTGAR MetLife QUESTIONNAIRE EXTENSION DE GARANTIE Possible pour les capitaux allant jusqu 500 000 en cas de souscription de la garantie IPT ou IP ou et ITT Civilit m _ Mme _ mile Nom Pr nom s Nom de jeune fille Date de naissance Si vous souhaitez souscrire l option Affections Psychiques r pondez la question A Si vous souhaitez souscrire l option Atteintes Discales et ou Vert brales r pondez la question B Si vous souhaitez souscrire aux options Affections Psychiques et Atteintes Discales et ou Vert brales r pondez aux questions A et B A Option Affections Psychiques Avez vous d j souffert ou re u des traitements pour une affection psychique ou psychiatrique d pression trouble anxio depr ssif n vrose psychose schizophr nie anorexie mentale ou boulimie loui l Non tentative de suicide ou trouble de la personnalit B Option Atteintes Discales et ou Vert brales Avez vous d j souffert ou re u des traitements pour une atteinte de la colonne vert brale hernie discale discopathie lumbago lombalgie ou E f E une sciatique Oui Non Les informations recueillies sur ce document sont n cessaires l tud
19. E Super Novaterm Cr dit E Super Novaterm Cr dit Type de contrat Super Novaterm Cr dit Perte d Emploi Super Novaterm Cr dit Perte d Emploi _ Protection Imm diate Accident _ Protection Imm diate Accident Fait Le Signature du payeur ou de la personne autoris e signer i Signature pour l Assur 1 Signature pour l Assur 2 IMPORTANT Merci de nous retourner ce mandat compl t sign et accompagn d un Relev d Identit Bancaire RIB ou de Caisse d Epargne RICE Collez votre RIB ici colle ou ruban adh sif Merci de ne pas agrafer MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland Tableau
20. M l Mme Mile Nom Pr nom s Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance Profession actuelle 80 du montant des 1J Option souhait e L_150 du montant des IJ Adh re nt s si ce n est pas l assur 2 me Assur m Mme Mile 80 du montant des 1J 50 du montant des IJ Nom ou Raison Sociale Adresse Code postal et Ville Pays T l phone E mail Option r serv e aux assur s de moins de 60 ans la souscription Information facultative D claration de plein emploi 2 me Assur J atteste sur l honneur M Etre une personne physique r sidant et excercant une activit profession nelle en France m tropolitaine hors Corse W Etre salari du secteur priv et titulaire d un contrat de travail dur e ind termin e plein temps ou temps partiel d un minimum de 80 M Ne pas tre en instance ou pr avis de licenciement ou en p riode de pr retraite ou retraite ni en p riode d essai ou de ch mage partiel M Avoir t inform que le contrat garantit le versement d indemnit s journali res en cas de licenciement intervenu dans le cadre d un CDI d au moins 365 jours chez le m me employeur et qui fait l objet d une indem nisation par le P le Emploi 2 me Assur J atteste sur l honneur M Etre une personne physique r sidant et excercant une activit profession nelle en France m tr
21. Par votre signature vous consentez express ment au traitement de vos donn es m dicales par MetLife ses mandataires et r assureurs Vous pouvez conform ment la Loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e en 2004 y acc der les faire rectifier ou vous opposer leur traitement pour des motifs l gitimes en adressant un courrier accompagn d un justificatif d identit MetLife C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex l attention du M decin Conseil en pr cisant vos nom pr nom et si possible votre r f rence client Je soussign Nom et Pr nom Fait G certifie avoir r pondu sinc rement aux questions pr cit es et n avoir rien dissimul J autorise les m decins et les autres personnes interrog es par la soci t donner confidentiellement son service m dical les renseignements demand s en relation avec le contrat d assurance Signature de la personne assurer Page 2 2 MERCI DE JOINDRE TOUS LES JUSTIFICATIFS M DICAUX DEMAND S Toute r ticence ou fausse d claration intentionnelle changeant l objet du risque ou en diminuant l opinion pour MetLife entra ne la nullit de l assurance art L 113 8 du Code des Assurances Le pr sent questionnaire doit tre adress sous pli confidentiel MetLife DIP l attention du M decin Conseil C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE
22. angine de poitrine maladie coronarienne infarctus du myocarde troubles du rythme ou toute autre maladie de l appareil cardio vasculaire h Bronchite chronique asthme emphys me tuberculose ou toute autre maladie de l appareil respiratoire i H morragie digestive troubles de l oesophage de l estomac de l intestin du c lon o du rectum affections du foie h patite cirrhose de la v sicule ou du pancr as hernie ou toute autre maladie de l appareil digestif ou atteinte de l abdomen j Albuminurie affections des reins des voies urinaires coliques n phr tiques cystite des EU ELLE g nitaux ou toute autre maladie de l appareil urog nital k Psoriasis kyste ou toute autre maladie de la peau E IE EEE ca TE n oe Ei n TE EEE ER SEE cnn CE En oE n i TE GE I Ost oporose lumbago hernie discale arthrose douleurs dorsales ou toute autre maladie des os ou des articulations m Tumeur ou toute autre maladie ou invalidit non cit e plus haut Joindre une copie des documents m dicaux en votre possession r alis s au moment du diagnostic et dans le cadre du suivi de la pathologie Quand Nature des blessures Avez vous t accident E E i S quelles ventuelles a Avez vous t op r ou hospitalis Quand Dur e communiquer les comptes rendus op ratoires et histologiques Pourquoi des interventions r alis es et le
23. c Remarques sp ciales et suggestions 1 E IMPORTANT la soci t invite le m decin s abstenir l gard de la personne assurer ou de l interm diaire de toute remarque qui pourrait faire pr juger de la d cision de l assureur Les informations recueillies sur ce document sont n cessaires l tude et au traitement de la demande qui se feront dans le strict respect du secret m dical Le m decin est pri d informer le demandeur que ses donn es m dicales sont destin es MetLife ses mandataires et r assureurs et de s assurer qu il y consent express ment Le demandeur peut conform ment la Loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e en 2004 y acc der les faire rectifier ou s opposer leur traitement pour des motifs l gitimes en adressant un courrier accompagn d un justificatif d identit MetLife C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex l attention du M decin Conseil en pr cisant ses nom pr nom et si possible sa r f rence client Fait le Cachet du m decin examinateur Signature du m decin examinateur X Veuillez SVP adresser directement ce rapport et la note de vos honoraires concurrence du plafond de la Compagnie accompagn s imp rativement de la proposition d assurance compl t e et sign e par l assur sous pli confidentiel MetLife DIP l attention du M decin Conseil C ur D fense To
24. ch ant ses sous traitants mandataires et r assureurs qui peuvent se trouver hors de l Union Europ enne L Assureur veille alors mettre en place des mesures de s curisation des donn es quivalentes celles applicables en France Les infor mations recueillies pour la mise en place du pr l vement SEPA sont destin es MetLife ainsi qu l tablissement bancaire pr levant les cotisations Elles peuvent faire l objet d un transfert temporaire vers les Etats Unis dans le respect d un niveau de protection des donn es personnelles quivalent celui garanti par la l gislation fran aise Les Donn es Personnelles pourront tre communiqu es leur requ te aux organismes officiels et aux autorit s administratives ou judiciaires notamment dans le cadre de la lutte contre la fraude l assurance le blanchiment des capitaux ou le financement du ter rorisme Le Souscripteur pourra acc der conform ment la loi Informatique et Libert s ses donn es les faire rectifier ou s opposer leur traitement pour des motifs l gitimes en adressant une demande crite l attention du Correspondant Informatique et Libert s en pr cisant les nom adresse et r f rence client accompagn e d un justificatif d identit MetLife C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Le Souscripteur peut galement s opposer l utilisation des donn es des fins de prospection commerciale par
25. d s qu ils ont connaissance d un Sinistre susceptible d entra ner l application des garanties en informer l Assureur l adresse suivante MetLife Service Indemnisations C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Pour les garanties Indemnit s Journali res et Exon ration du paiement des primes en cas d incapacit Temporaire Totale de travail la d claration doit tre faite dans un d lai maximum de 30 jours suivant la fin de la p riode de Franchise de la garantie concern e L Assur ou le s B n ficiaire s son repr sentant l gal ou ses ayants droit doivent fournir leurs frais par lettre recommand e les pi ces m dicales ou tout autre document dont l Assureur ou son M decin Conseil demandera la production toute pi ce m dicale est envoyer sous pli confidentiel au M decin Conseil de l Assureur L Assureur se r serve la possibilit de r clamer toute pi ce compl mentaire n cessaire l tude du dossier L Assureur peut ses frais faire proc der tout moment des enqu tes et demander que l Assur se fasse examiner par un m decin d sign par l Assureur Aucune indemnisation ne sera vers e en cas de refus oppos ces contr les Le paiement des prestations garanties est effectu par l Assureur dans un d lai maximum de trente jours suivant la remise des pi ces justificatives num r es ci apr s ou de tout autre document pouvant tre
26. d un courrier de demande d informations com pl mentaires rest sans r ponse E 7 jours calendaires apr s l envoi par l Assureur la personne assurer de la notification de refus ou d ajournement ou de la lettre d acceptation indiquant les ventuelles surprimes ou exclusions rest e sans r ponse E 7 jours calendaires apr s l envoi par l Assureur au Souscripteur ou son mandataire des Conditions Particuli res La dur e maximale de la garantie est de 60 jours compter de sa prise d effet l issue desquels elle expire de plein droit La prise d effet du contrat Super Novaterm Cr dit entra ne l annulation de la garantie provisoire d c s accidentel dans toutes ses clauses et conditions les deux garanties d c s ne pouvant se cumuler CETTE GARANTIE EST ACCORD E SOUS R SERVE DES EXCLUSIONS NONC ES L ARTICLE 8 DES PR SENTES CONDITIONS G N RALES ET N EST VALABLE QUE POUR LES DECES SUITE A DES ACCIDENTS SURVENUS EN EUROPE UE AELE EN AMERIQUE DU NORD AU JAPON EN AUSTRALIE EN NOUVELLE ZELANDE HONG KONG ET A SINGAPOUR Article 17 DATE D EFFET Sauf couverture de la garantie provisoire d c s accidentel d crite l article 16 le contrat prend effet l encaissement de la premi re prime par l Assureur La date d effet du contrat est indiqu e aux Conditions Particuli res Article 18 DUR E DU CONTRAT Le contrat SUPER NOVATERM CREDIT est souscrit pour une p riode limit e dont les dates
27. des formalit s MetLife Super Novaterm Cr dit Les formalit s sont indispensables pour permettre l appr ciation du risque par l assureur Elles d pendent pour chaque personne assurer de son ge et du capital qu elle souhaite assurer Le montant du capital prendre en compte pour les formalit s m dicales est gal au Capital total X Quotit assur e IMPORTANT e Dans tous les cas les d clarations ou questionnaires de sant doivent tre remplis et sign s par la personne assurer e Si une visite m dicale est exig e le m decin doit compl ter et signer l examen m dical e Si vous avez d j des capitaux assur s chez MetLife et que le cumul exc de 1M demandez votre Interm diaire la nature des formalit s effectuer Capital assurer par personne 7 500 15 000 30 001 150 001 250 001 300 001 500 001 14 999 30 000 150 000 250 000 300 000 500 000 1 000 000 ES ans ES moins Rae 46 ans Rae ans BE 56 ans BE ans De ne ans ne ans Es D claration de Sant DS Questionnaire Extension de Garantie si applicable Questionnaire de Sant Simplifi QSS Questionnaire Extension de Garantie si applicable Dur e de validit 4 mois Es Questionnaire de Sant QS Questionnaire Extension de Garantie si applicable Questionnaire de Sant Examen M dical Questionnaire Extension de Garantie si applicable Questio
28. du Sinistre Le solde ventuel sera vers l assur lui m me d La garantie Incapacit Temporaire Totale de travail ITT intervient lorsque l Assur est temporairement dans l impossibilit compl te et continue par la suite de maladie ou d Accident de se livrer son activit professionnelle lui rapportant gain ou profit Cette garantie inclut gt le versement d Indemnit s Journali res en cas d Incapacit Temporaire Totale Apr s une p riode de franchise de 15 30 60 90 ou 180 jours au choix de l Assur compter de l arr t de travail MetLife verse l assur des indemnit s journali res forfaitaires dont le montant figure aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modifier Le versement se poursuit jusqu la fin de l Incapacit Temporaire Totale de travail m dicalement justifi e et au maximum pendant 1095 jours pour un m me Sinistre gt le versement d Indemnit s Journali res en cas d Incapacit Temporaire Partielle En cas de reprise d une activit temps partiel th rapeutique l Assureur n applique pas de nouvelle p riode de Franchise et verse l assur au maximum pendant 180 jours des indemnit s journali res d un montant gal 50 du montant des indemnit s journali res figurant aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modifier gt l Exon ration de paiement des primes en cas d Incapacit Temporaire Totale MetLife rembo
29. et de faire parvenir l Assureur un certificat d taill du m decin traitant Lorsque l Assur est assur social il doit avoir obtenu le b n fice E de la reconnaissance de l tat de Perte Totale et Irr versible d Autonomie de l Assur par la S curit Sociale pour la garantie Perte Totale et Irr versible d Autonomie E d un taux d invalidit reconnu par la S curit Sociale sup rieur ou gal 66 ou tre class parmi les invalides de 2 me cat gorie par cet organisme pour la garantie Invalidit Permanente et Totale H d un taux d invalidit professionnelle sup rieur ou gal 66 pour la garantie Invalidit Professionnelle H d un taux d invalidit reconnu par la S curit Sociale sup rieur 33 et inf rieur 66 pour la garantie Invalidit Permanente Partielle Toutefois la reconnaissance de l invalidit par la S curit Sociale n entra ne pas elle seule le d clenchement de la prestation par l Assureur qui reste libre de sa d cision L ligibilit au b n fice de la garantie Perte Totale et Irr versible d Autonomie Invalidit Permanente et Totale Invalidit Professionnelle ou Invalidit Permanente Partielle doit tre constat e et appr ci e par le M decin Conseil ou Expert de l Assureur qui pourra contr ler tout moment aupr s de l Assur la persistance de l Invalidit Les pi ces justificatives fournir sont M l original du contrat Conditions Particuli res Condit
30. futur Cigarettes E Cigares E Pipes Fumez vous ou avez vous fum quantit par jour Date d arr t ventuel Motif Veuillez nous indiquer votre taille et votre poids Taille cm Poids kg __ Total Partiel Depuis Vous trouvez vous en arr t de travail E E p Pourquoi Avez vous t durant les 5 derni res ann es incapable de travailler C E Quand Dur e pendant plus de 21 jours cons cutifs ou non cons cutifs Pourquoi B n ficiez vous ou avez vous b n fici d une pension E o Pour quelle affection d invalidit Depuis quand Taux M dicamen ins Prenez vous des m dicaments r guli rement ou recevez vous des C E dicaments aa i soins m dicaux Pour quels motifs 7 m a m Pour quels motifs Au cours des 5 derni res ann es avez vous t trait C C a m dicalement pendant plus de 21 jours cons cutifs Date f z i Pour quels motifs Au cours des 10 derni res ann es avez vous subi une E C q radioth rapie une chimioth rapie une transfusion Date Nature de s l examen s Avez vous ou non subi au cours des 5 derni res ann es un test de d pistage des s rologies VHB VHC h patites VIH A Date s Joindre le r sultat des examens anormaux R sultats Au cours des 5 derni res ann es avez vous effectu un ou LS plusieurs examens m dicaux analyses de sang radiographies Lesquel
31. galement tre interrompue par la d signation d experts la suite d un sinistre par l envoi d une lettre recommand e avec accus de r ception adress e par l Assureur l Assur en ce qui concerne l action en paiement de la prime ou par l Assur l Assureur en ce qui concerne le r glement de l indemnit Par d rogation l article 2254 du code civil les parties au contrat d assurance ne peuvent m me d un commun accord ni modifier la dur e de la prescription ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle ci Article 34 ORGANISME DE CONTROLE L Assureur est soumis au contr le de la Central Bank of Ireland l autorit de tutelle irlandaise P O Box 11517 Spencer Dock Dublin 1 IRLANDE Article 35 LOI APPLICABLE ET JURIDICTION Le pr sent contrat ainsi que les relations pr contractuelles sont r gis par la loi fran aise laquelle les parties d clarent se soumettre Tout litige n de l ex cution de l inex cution ou de l interpr tation du pr sent contrat sera de la comp tence des juridictions fran aises MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private comp
32. l ch ance peut entra ner l annulation du fractionnement et l exigibilit par lettre recommand e adress e au Souscripteur de la totalit des fractions dues au titre de l ann e en cours L Assureur peut r silier le contrat dix jours apr s la suspension si aucun r glement n est intervenu en le notifiant au Souscripteur dans la mise en demeure ou par une nouvelle lettre recommand e Le contrat non r sili reprend effet midi le lendemain du jour o la prime arri r e ou en cas de fractionnement de la prime annuelle les fractions de prime ayant fait l objet de la mise en demeure Art L 113 3 du Code des Assurances et celles venues ch ance pendant la p riode de suspension ainsi que ventuellement les frais de poursuite et de recouvrement auront t pay s l Assureur 5 Changement de domicile Le Souscripteur est tenu d aviser l Assureur de tout changement de domicile A d faut les lettres recommand es adress es par l Assureur son dernier domicile connu seront r put es avoir t re ues ARTICLE 8 QUE FAIRE EN CAS DE SINISTRE 1 D claration du sinistre Tout sinistre de nature entra ner la mise en jeu des garanties du contrat doit tre d clar obligatoirement dans les 30 jours suivant sa survenance sauf cas fortuit ou de force majeure MetLife Service Indemnisations C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex L Assur ou les B n
33. les primes des 2 assur s seront pr lev es sur le m me compte Contrat Protection Imm diate Accident ouscription jusqu 64 ans B N FICIAIRE S en cas de D c s Accidentel Choisissez votre option Egi EEA Clause type 1e Assur 2 me Assur Age de l assur Capital assur Pr l vement automatique uniquement selon la p riodicit choisie pour la prime Assurance Emprunteur Clause type Le conjoint de l assur non s par non divorc ou son partenaire d un Pacte Civil de Solidarit ou son PRIME Les b n ficiaires de mon choix NOM Pr nom Date de naissance 30000 60000 concubin notoire d faut les enfants de l assur n s ou na tre vivants ou repr sent s en cas de pr d c s par 18 44 ans 45000 90000 45 59 ans A partir de 60 ans 20000 40000 parts gales d faut les h ritiers de l assur Souscription le soussigne e m D clare avoir re u et pris connaissance des Conditions G n rales Super Novaterm Cr dit r f CGSNC14 et de la Note d Information r f NISNC14 comportant notamment le mod le de la lettre de renoncia m En cas d option pote es perte d emploi e clare adh rer au contrat d assurance de groupe adh sion facultative souscrit je MetLife aupr s de MetLife a
34. ou au dernier avenant venant le modifier La garantie Exon ration du paiement des primes peut galement tre souscrite ind pendamment de la garantie Incapacit Temporaire Totale de travail la Franchise sera alors de 90 jours En cas d incapacit Temporaire Totale de travail de l Assur pendant la p riode de validit de la garantie et pour autant qu il exerce au moment du Sinistre une activit professionnelle lui rapportant gain ou profit l exclusion de toute activit exerc e en temps partiel th rapeutique ou qu il per oive au moment du Sinistre l Allocation de Retour l Emploi si CGSNC14 7 8 CGSNC14 l Assur est demandeur d emploi l Assureur remboursera les primes d assurance r gl es au titre du pr sent contrat au pro rata temporis de la p riode d Incapacit Temporaire Totale de travail compter de la fin de la p riode de Franchise au plus pendant 1 095 jours pour un m me Sinistre Chaque Sinistre b n ficiera de la m me p riode de Franchise et de la m me dur e maximum d exon ration Quand l Assur est de nouveau en tat d Incapacit Temporaire Totale de travail pour les m mes raisons m dicales que celles de son arr t pr c dent l Assureur consid re qu il y a rechute si cet arr t de travail se produit dans les deux mois suivant sa reprise d activit Dans ce cas l Assureur traite ces deux arr ts comme un seul et m me Sinistre il n applique pas de nou velle p riode de Franchis
35. ou trimestriels Le Souscripteur peut mettre fin au contrat avec l accord de l Organisme pr teur si celui ci a accept le b n fice du contrat chaque ch ance de paiement de prime par lettre recommand e adress e l Assureur l adresse suivante MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Le contrat prendra fin l issue de la p riode de garantie pr c demment pay e Conform ment aux dispositions de l Article L 132 20 du Code des assurances lorsqu une prime ou fraction de prime n est pas pay e dans les 10 jours suivant son ch ance l Assureur adresse au Souscripteur une lettre recommand e de mise en demeure par laquelle il l informe qu l expiration d un d lai de 40 jours dater de cette lettre le d faut de paiement de la prime ou fraction de prime chue ainsi que les primes venues ch ance au cours de ce d lai entra ne la r siliation de plein droit du contrat Une copie de cette lettre sera envoy e chaque Organisme pr teur CGSNC14 9 10 CGSNC14 Article 21 REMBOURSEMENT ANTICIPE DU OU DES PRETS COUVERTS PAR LE PRESENT CONTRAT Le Souscripteur est tenu de d clarer l Assureur dans un d lai de 3 mois tout remboursement partiel ou total du ou des pr ts couverts par le pr sent contrat et de fournir un justificatif de l organisme pr teur pr cisant la date du remboursement En cas de rembourseme
36. ou un bilan m dical vis e diagnostique D og Ne pas avoir t au cours des 10 derni res ann es hospitalis pour une intervention chirurgicale l exclusion des v g tations des amygdales de l appendice des h morro des de la cloison nasale des varices des dents de sagesse maternit ou pour un bilan m dical un traitement des examens E Ne pas tre en incapacit de travail totale ou partielle ou ne pas avoir t au cours des 5 derni res ann es en arr t de travail total ou partiel pendant plus de 21 jours cons cutifs hormis l arr t pour maternit Ne pas avoir subi un test de d pistage des s rologies VHB VHC virus des h patites VIH 1 et 2 SIDA qui se soit r v l positif QG Ne pas devoir s journer titre professionnel ou dans un but humanitaire hors d Europe UE AELE Am rique du Nord Australie Nouvelle Z lande Hong Kong Singapour Japon 8 Que la diff rence entre ma taille en cm et mon poids en kg est comprise entre 80 et 120 Les informations recueillies sur ce document sont n cessaires l tude et au traitement de votre demande qui se feront dans le strict respect du secret m dical Par votre signature vous consentez express ment au traitement de vos donn es m dicales par MetLife ses mandataires et r assureurs Vous pouvez conform ment la Loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e en 2004 y acc der les faire rectifier ou
37. profession les s jours et l tat de sant ETAPE V Le mandat SEPA et votre RIB O un ch que l ordre de MetLife selon le mode de paiement choisi V Une copie lisible recto verso de votre pi ce d identit en cours de validit CNI Passeport pour les personnes physiques O un extrait K BIS dat de moins de 3 mois pour les personnes morales MetLife Service Documents Clients C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle N oubliez pas de dater et signer 92 931 LA DEFENSE Cedex tous les documents demand s MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit m irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade MetLi fe du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland SNC_Comment_souscrire_0214 www metlife
38. que celles de son arr t pr c dent l Assureur consid re qu il y a rechute si cet arr t de travail se produit dans les 60 jours suivant sa reprise d activit Dans ce cas l Assureur traite ces deux arr ts comme un seul et m me Sinistre il n applique pas de nouvelle p riode de Franchise et indemnise l Assur dans les m mes conditions et limites que pr vues aux paragraphes pr c dents 12 4 Cessation de versement des Indemnit s Journali res Le versement des Indemnit s Journali res est interrompu E d s que l Assur reprend ou est apte reprendre une activit professionnelle plein temps E apr s 1 095 jours en cas d incapacit Temporaire Totale de travail E apr s 180 jours en cas d incapacit Temporaire Partielle M pendant la p riode de cong l gal de maternit M la date de Consolidation de l tat de sant de l Assur E la date de liquidation de la pension de retraite E la date du terme du contrat E au plus tard l ch ance annuelle du contrat qui suit le 70 e anniversaire de l Assur Article 13 EXONERATION DU PAIEMENT DES PRIMES EN CAS D INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE EXO La garantie Incapacit Temporaire Totale de travail inclut l Exon ration du paiement des primes en cas d incapacit Temporaire Totale de travail apr s une p riode de Franchise identique celle choisie pour le versement des indemnit s journali res indiqu e aux Conditions Particuli res du contrat
39. r glement sont fix es contractuellement et report es aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier Nous nous engageons ne pas augmenter les primes titre individuel Si nous tions amen s augmenter le tarif de base pour ce contrat le Souscripteur serait avis de cette r vision au moins 2 mois avant l ch ance annuelle et elle por terait sur l ensemble des Assur s ayant souscrit un contrat PROTECTION IMMEDIATE ACCIDENT au tarif faisant l objet de la r vision D faut de paiement des primes A d faut de r glement dans les 10 jours suivant l ch ance l Assureur ind pendamment de son droit de poursuivre l ex cution du contrat en justice peut par lettre recommand e de mise en demeure adress e au Souscripteur son dernier domicile connu suspendre la garantie trente jours apr s l envoi de cette lettre Art L 113 3 du Code des Assurances La suspension de garantie pour non paiement de la prime ou d une fraction de prime signifie que l Assureur est d gag de tout engagement l gard de l Assur au cas o un sinistre surviendrait durant cette p riode de suspension La suspension produit ses effets jusqu l expiration de la p riode d assurance consid r e relative la prime impay e La suspension de garantie ne dispense pas le Souscripteur de l obligation de payer la prime annuelle de son contrat Dans le cas o la prime est fractionn e le non paiement d une fraction de prime
40. sign e qui r capitule les caract ristiques particuli res et garanties au contrat des Conditions Particuli res ainsi que de tout avenant portant modification au contrat L Assureur est soumis au contr le de la Central Bank of Ireland l autorit de tutelle irlandaise P O Box 11517 Spencer Dock Dublin 1 IRLANDE Les d clarations du Souscripteur et de l Assur servent de base au contrat qui est incontestable d s son entr e en vigueur sauf l effet des articles L 113 8 et L 132 26 du code pr cit ARTICLE 2 OBJET DU CONTRAT Le contrat d nomm PROTECTION IMMEDIATE ACCIDENT est un contrat d assurance individuelle accident relevant de la branche 1 Accidents qui a pour objet le versement par l Assureur du capital garanti indiqu aux Conditions Particuli res en cas de D c s ou de Perte Totale et Irr versible d Autonomie galement appel e Invalidit Absolue et D finitive de l Assur cons cutifs un Accident et survenu pendant la p node de validit des garanties ARTICLE 3 DEFINITIONS Pour l application du pr sent contrat on entend par Accident Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l Assur ou de celle de ses b n ficiaires provenant de l action soudaine et impr visible d une cause ext rieure Assur Personne physique nomm ment d sign e aux Conditions Particuli res du contrat et sur la t te de laquelle reposent les garanties Le contrat PROTECTION IMMEDIATE ACCIDEN
41. un Accident l Assureur verse au x B n ficiaire s un capital forfaitaire de 10 000 en cas de revente de la r sidence principale au cours de l ann e qui suit le d c s de l Assur Article 7 TARIFS DIFF RENCI S FUMEURS NON FUMEURS Des tarifs diff rents sont appliqu s pour les fumeurs et les non fumeurs Lors de l tablissement de la proposition l Assur qui remplit les conditions pour b n ficier du tarif pr f rentiel non fumeur doit certifier dans la d claration non fumeur ne pas avoir fum de cigarettes cigares ou pipes au cours des 24 mois pr c dant la date de signature de la proposition d assurance et ne pas avoir d arr ter de fumer suite la demande expresse du corps m dical Article 8 EXCLUSIONS GARANTIES DE BASE Sauf convention contraire indiqu e aux Conditions Particuli res l Assureur garantit les risques de D c s et de Perte Totale et Irr versible d Autonomie quelle qu en soit la cause sous r serve des exclusions num r es ci apr s M LE SUICIDE SURVENANT MOINS D UN AN APRES LA PRISE D EFFET DU CONTRAT EN CAS D AUGMENTATION DES GARANTIES EN COURS DE CONTRAT LE SUICIDE EST EGALEMENT EXCLU POUR LES MAJORATIONS AU COURS DE LA PREMIERE ANNEE QUI SUIT LA PRISE D EFFET DE CETTE AUGMENTATION Toutefois le risque de suicide CGSNC14 5 6 CGSNC14 sera couvert d s la souscription dans la limite du montant mentionn au D cret vis par l article L 132 7 du Code des assurances 120
42. vous opposer leur traitement pour des motifs l gitimes en adressant un courrier accompagn d un justificatif d identit MetLife C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex l attention du M decin Conseil en pr cisant vos nom pr nom et si possible votre r f rence client Fait Fait ILZ le Signature du 1 Assur Signature du 2 Assur Notez bien Si l un des assur s ne peut pas signer cette d claration jusqu 65 ans il doit syst matiquement remplir le QUESTIONNAIRE DE SANT SIMPLIFI ci joint partir de 66 ans l assur doit remplir le QUESTIONNAIRE DE SANT Le cas ch ant des formalit s compl mentaires pourront lui tre demand es ensuite par MetLife le Si vous souhaitez tre couvert pour les sports exclus merci de compl ter le questionnaire sportif appropri disponible aupr s de votre interm diaire Toute r ticence ou fausse d claration intentionnelle changeant l objet du risque ou en diminuant l opinion pour MetLife entra ne la nullit de l assurance art L 113 8 du Code des Assurances Le pr sent questionnaire doit tre adress sous pli confidentiel MetLife DIP C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en
43. 6 PRIX D UN APPEL LOCAL DEPUIS UN POSTE FIXE pour vous aider remplir cette proposition d assurance MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland Signature du 1e Assur Signature du souscripteur si diff rent du 1 Assur et cachet pour les entreprises Signature du souscripteur si diff rent du 2 me Assur et cachet pour les entreprises MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Eur
44. Article 5 1 CONDITIONS D INDEMNISATION Pour b n ficier de droits indemnisation l Assur doit la Date du Sinistre E tre licenci M justifier d une dur e d activit en CDI temps plein ou temps partiel d au moins 80 d un temps plein d au moins 365 jours continus au sein de la m me entreprise E b n ficier de l A R E En cas de Reprise d activit professionnelle suivie d une nouvelle perte d emploi l Assur doit pour tre indemnis pouvoir justifier d une dur e d activit en CDI de 365 jours continus Article 5 2 DUREE DE L INDEMNISATION L indemnit journali re est vers e au maximum pendant 365 jours pour un m me Sinistre et au maximum pendant 730 jours sur toute la dur e de l Adh sion Le versement des prestations cesse la 1 des dates ci dessous soit E la date de Reprise d activit professionnelle E la date de r siliation de l adh sion en cas de non paiement des primes selon les modalit s pr vues l article L 141 3 du Code des assurances E l issue de 365 jours d indemnisation pour un m me Sinistre E l issue de 730 jours d indemnisation tous Sinistres cumul s M la date de cessation du versement de l A R E par P le Emploi E A la date de d part en retraite ou pr retraite de l Assur E A l ch ance annuelle de l adh sion qui suit le 65 e anniversaire de l Assur En tout tat de cause l indemnisation cesse la date de r siliation du c
45. Cedex MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland F vrier 2014 EXAMEN MEDICAL EM COMPL TER PAR UN M DECIN LORS DE LA VISITE M DICALE EXAMED 1 MetLife Le m decin est pri de r pondre toutes les questions de commenter les ventuelles anomalies constat es et de signer le pr sent examen REMARQUE le m decin examinateur est pri de v rifier l identit du proposant et de reporter le n de sa pi ce d identit 1 NOM et Pr nom de la personne assurer Pi ce d identit N NON OUI Si OUI me
46. D c s PTIA IP IPP m Accepte de r duire le d lai de pr notification dans le cadre du pr l vement SEPA E I NA EE EEE EP EEE GE AE ne urtier ainsi qUe NOS pri en i Informatique et Li Vous pouvez Vous opposer au traiter je vi n es pour des me imes ou en ol communication Goer Mets ITT en option Montant U souhait Montant I souhait a E e a a lee eines Franchise L 15j L 30j L 60j Franchise L 15 130 L 60 D En cas de d c s je ne souhaite pas que le m decin conseil de MetLife adresse mes ayants droit la copie des documents m dicaux me concernant HOT T j es pe Fait Courbevoie Fait Courbevoie si ITT n est pas souscrite en option i j i j 5 pi p Franchise de 90j Franchise de 90j Eis ilo 2010 HG o Ao lo Option r serv e aux assur s de moins de 60 ans la souscription EXTENSION DE GARANTIE Possible pour les capitaux allant jusqu 500 000 par assur x 63 ans 65 ans Rachat des exclusions possible pour les capitaux allant jusqu 500 000 par assur 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland Option Atteintes Discales et ou Vert brales remplissez le questionnaire li Option Affections Psychiques remplissez le questionnaire li SO 08 DB CE Nos conseillers sont votre disposition au gt A 0 810 002 70
47. E E avant correction OD OG apr s correction OD avec dioptries OG avec dioptries Appareil cardio vasculaire a L aire cardiaque est elle agrandie l examen Importance b Troubles du rythme E Lesquelles c Constatez vous une anomalie des bruits du coeur Laquelle A Systolique E Diastolique Intensit O d Entendez vous un souffle cardiaque 1 _ Comment se propage t il Irradiation Le souffle est il organique Oui Non diagnostic Si ge _ Droit _ Gauche e Existe t il une anomalie du pouls radial carotidien f moral 9 2 Cause tibial post rieur ou p dieux Importance Lesquels f Troubles du syst me veineux oed me troubles trophiques 1 Importance Page 1 2 www metlife fr Compl ter la page suivante gt gt N Azur 0 810 002 706 PRIX D UN APPEL LOCAL DEPUIS UN POSTE FIXE NOM et Pr nom de la personne assurer EXAMED 2 NON OUI Si OUI merci de pr ciser imp rativement Tension art rielle Systolique Diastolique Est elle trait e Depuis quand 11 Si les chiffres tensionnels sont sup rieurs 13 7 8 7 veuillez effectuer un contr le en fin d examen apr s repos Contr le ventuel Systolique Diastolique Pouls Fr quence du pouls mn Si fr quence inf rieure 60 ou sup rieure 90 veuillez effectuer un contr le en fin d examen R sultat du contr le Appareil respiratoire
48. ENTS SURVENANT LORSQUE L ASSUR EFFECTUE DES P RIODES MILITAIRES OU DES EXERCICES DE PR PARATION MILITAIRE OU EN R SULTANT E LES ACCIDENTS SURVENANT LORS DE S JOURS POUR DES RAISONS PROFESSIONNELLES HORS D EUROPE UNION EUROP ENNE ASSOCIATION EUROP ENNE DE LIBRE ECHANGE AM RIQUE DU NORD JAPON AUSTRALIE NOU VELLE Z LANDE HONG KONG SINGAPOUR E LES ACCIDENTS SURVENANT LORS DE L EXERCICE D UNE PROFESSION COMPORTANT LES ACTIVIT S SUIVANTES M S CURIT OU PROTECTION IMPLIQUANT L UTILISATION D ARMES DE D FENSE E ENTRA NANT LA PARTICIPATION DES CHANTIERS DE CONSTRUCTION DESTRUCTION PLATE FORME D EXPLO RATION OU DE FORAGE E ENTRA NANT UNE EXPOSITION DES SUBSTANCES OU PRODUITS DANGEREUX TOXIQUES CORROSIFS EX PLOSIFS OU INFLAMMABLES ARTICLE 7 LA VIE DU CONTRAT 1 Effet et dur e des garanties Le contrat prend effet d s l enregistrement par l Assureur de la demande de souscription d ment compl t e et sign e La date d effet du contrat est indiqu e aux Conditions Particuli res Toute modification au niveau des garanties est soumise l accord pr alable de l Assureur Sauf dispositions contraires stipul es aux Conditions Particuli res le contrat est tabli pour une dur e d un an compter de la date d effet et se renouvelle ensuite tacitement chaque ch ance annuelle 2 R siliation du contrat Par le Souscripteur Le Souscripteur peut s il le souhaite mettre fin au contrat
49. ES ATTEINTES DISCALES ET OU VERTEBRALES sauf si elles n cessitent au moins 5 jours d hospitalisation continus ou s il s agit d une fracture ou s il y a eu une intervention chirurgicale E LES ARRETS DE TRAVAIL CORRESPONDANT A LA PERIODE DE CONGE DE MATERNITE DE LA SECURITE SOCIALE QUE L ASSUREE Y SOIT OU NON ASSUJETTI ELES ACCIDENTS RESULTANT DU NON RESPECT PAR L ASSURE DES PRESCRIPTIONS REGLEMENTAIRES APPLICABLES A L EXERCICE DES SPORTS ET ACTIVITES QU IL PRATIQUE E LES SINISTRES SURVENANT ALORS QUE L ASSUR SE TROUVE SOUS L EMPRISE D UN TAT ALCOOLIQUE CARACT RIS PAR LA PRESENCE SOIT DANS LE SANG D UN TAUX D ALCOOL PUR EGAL O SUPERIEUR AU SEUIL FIXE PAR LES DISPO SITIONS DU CODE DE LA ROUTE EN VIGUEUR SOIT DANS L AIR EXPIRE D UN TAUX D ALCOOL PUR EGAL OU SUPERIEUR AU SEUIL FIXE PAR LES DISPOSITIONS DU CODE DE LA ROUTE EN VIGUEUR E L USAGE PAR L ASSURE DE STUPEFIANTS OU SUBSTANCES ANALOGUES MEDICAMENTS O TRAITEMENTS A DOSES NON PRESCRITES MEDICALEMENT 14 2 EN OUTRE SONT EGALEMENT EXCLUES LES SUITES ET CONSEQUENCES D ACCIDENTS RESULTANT DE LA PRATIQUE PAR L ASSURE DES SPORTS OU ACTIVITES INDIQUES CI APRES Toutefois la demande du Souscripteur les sports ou activit s mentionn s ci apr s peuvent tre garantis sous r serve de l acceptation par l Assureur indiqu e aux Conditions Particuli res et moyennant une tarification sp ciale B TOUT SPORT A TITRE PROFESSIONNEL M TOUTE PARTICIPATION A DES PARIS
50. IJ souhait Franchise L_ 15j L_130j 1 160j L_ 90j 180j Franchise 15j 130j 160j 190j l180 EXO si l ITT n est pas souscrite en option _ Franchise de 90 _ Franchise de 90 Option r serv e aux assur s de moins de 60 ans la souscription ITT en option EXTENSION DE GARANTIE Possible pour les capitaux allant jusqu 500 000 par assur MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland Super Novaterm Cr dit FSNV2 Metlife P SNCV 3 SUPER Super Novaterm Cr dit Proposition d assurance individuelle emprunteur Capitaux inf rieurs ou gaux 1 M NOVATERM C
51. Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe In surance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland F vrier 2014 Des formalit s m dicales Renvoyez l ensemble a effectuer de votre dossier Pour un traitement plus rapide de votre dossier rendez vous chez LA MetLife DIP un de nos centres m dicaux partenaires pr sents dans toute la France een M decin Conseil CBSA Centre Bilans de Sant Assurance 0 810 332 932 Prix d un appel local depuis un poste fixe C ur D fense Tour A ABSYL France 0 241 877 308 110 Esplanade du G n ral de Gaulle ABCOS CIVEM 0 810 12 12 12 Prix d un appel local depuis un poste fixe 92931 LA DEFENSE Cedex Rapide Vous obtenez un rendez vous sous 48 h et vous passez tous vos examens lors d une visite unique Simple Vous n avez pas de frais avancer Efficace Les r sult
52. Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland CGKAMTOA4 23 D claration de sant DS DECSAN compl ter et signer sans rature ni surcharge par les assur s g s de m 45 ans ou moins s assurant pour un capital compris entre 15 000 et 250 000 m 46 ans 55 ans s assurant pour un capital compris entre 15 000 et 150 000 m 56 65 ans s assurant pour un capital compris entre 15 000 et 30 000 m 66 85 ans s assurant pour un capital compris entre 7 500 et 30 000 1 Assur NOM Pr nom 2 me Assur NOM Pr nom Je soussign e d clare MetLife Lit Ne pas tre atteint ma connaissance d une infirmit d une affection ou d une maladie de quelque nature que ce soit et ne pas suivre de traitement ou ne pas tre en cours d investigations ou de surveillance m dicale Ne pas avoir t au cours des 10 derni res ann es sous traitement ou contr le m dical pendant plus de 21 jours cons cutifs Ne pas devoir ma connaissance tre hospitalis ou subir des examens
53. M Cadre r serv la Compagnie Cadre r serv l Apporteur Cachet de l Apporteur 1e Assur NOM et PR NOM DUPONT FRANCK 2 me Assur NOM et PR NOM MARTIN ANNE C CILE Super Novaterm Cr dit Proposition assurance individuelle emprunteur Caract ristiques de l assurance Ici choisissez le niveau de couver ture que vous souhaitez une seule formule par assur parmi e La Formule de base seule A e La Formule de base avec des ga ranties facultatives A B e Pack Avantage avec ou sans option IPP C e Pack M dical Pro pour une cou verture adapt e votre profession m dicale F Compl tez votre formule avec des options si permis e Perte d Emploi D e Extension de garantie E m Clauses b n ficiaire s A remplir uniquement si l orga nisme pr teur n est pas le b n fi ciaire ESC Code Apporteur LIN Caract ristiques de l emprunt Email T2A 5 Pr ts assurer Taux Dur e giere Personne s assurer d int r t mois hoi Civilit Xm Omme Omie Om Omme Kmie g 20 000 375 30 0 Nom DUPONT MARTIN 2 g p Pr nom s FRANCK ANNE C CILE a e L Nom de jeune fille p Date de naissance 04 0191111417 114 O 7H oS agii 2 g Lieu de naissance Rueil malmaison Le Port Mavly g Nationalit Situation de fam
54. National des Chirurgiens dentistes M pharmacien E v t rinaire E l une des professions param dicales cit es ci apr s aide soignant ambulancier audioproth siste auxiliaire de pu riculture pith siste ergoth rapeute infirmier infirmier de bloc op ratoire manipulateur d lectroradiologie masseur kin sith rapeute oculariste opticien lunetier orthoproth siste orthoptiste ost opathe p dicure podologue podo orth siste proth siste dentaire psychomotricien pu ricultrice sage femme technicien en analyses biom dicales L invalidit est constat e par l Assureur par expertise m dicale Le m decin expert d sign par l Assureur reconna tra si l tat de sant de l Assur est consolid L Invalidit Professionnelle ouvrant droit prestations tient compte uniquement de l incapacit professionnelle appr ci e et chiffr e en fonction de la profession exerc e ant rieurement la maladie ou l Accident g n rateur de l invalidit en tenant compte E Des conditions normales d exercice de la profession E Des possibilit s d exercice qui subsistent apr s recours aux aides techniques disponibles Le versement du capital en cas d invalidit Professionnelle met fin au contrat dans toutes ses clauses et conditions et ne pourra en aucun cas donner lieu au versement de prestations au titre d une autre garantie du contrat Article 11 INVALIDIT PERMANENTE PARTIELLE IPP Cette garantie ne peut
55. R DIT 1 Assur NOM et PR NOM 2 me Assur NOM et PR NOM Clauses B n ficiaire s Des garanties D c s PTIA IPT IP et IPP CLAUSE NANTISSEMENT Le conjoint d faut les h ritiers de l assur Nantissement au profit de l organisme pr teur 1e Assur 2 me Assur CLAUSE S QUESTRE Le conjoint d faut les h ritiers de l assur Les sommes exigibles seront vers es entre les mains du Notaire Pr cisez le nom et l adresse 1e Assur 2 me Assur AUTRE Pr cisez le nom et l adresse 1er Assur 2 me Assur D claration Non fumeur Fumeur cocher imp rativement pour b n ficier du tarif non fumeur 1e Assur Ce ne suis pas fumeur je soussign e d clare ne pas avoir fum de cigarettes cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir d arr ter de fumer suite la demande expresse du corps m dical Cette d claration fait partie int grante de mon contrat d assurance je prends acte qu ce titre toute fausse d claration intentionnelle de ma part entra ne la nullit du contrat conform ment l article L113 8 du Code des assurances CI Je suis fumeur 2 me Assur C Je ne suis pas fumeur je soussign e d clare ne pas avoir fum de cigarettes cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir d arr ter de fumer suite la demande expresse du corps m dical Cette d claration fait partie int grante de mo
56. SUPER NOVATERM CREDIT Mode d emploi Super Novaterm Cr dit MetLife Votre dossier Assurance Emprunteur tapes pour ne rien oublier et ne pas comporter d erreur nom pr noms date de naissance adresse compl te le montant du capital assur taux d int r t dur e du pr t l organisme pr teur Datez et signez la proposition d assurance ETAPE V rifiez les trois pages de la proposition d assurance Les informations doivent bien correspondre votre projet formalit s joint dans ce dossier En cas de doute sollicitez votre courtier E Si vous devez d clarer des sports des professions ou des s jours l tranger votre courtier mettra votre disposition les questionnaires sp cifiques E Si vous avez une maladie ou un traitement m dical d clarer rendez vous sur le site www metlife fr mesquestionnaires pour t l charger les questionnaires correspondants en toute confidentialit Ils devront tre compl t s par votre m decin ETAPE Compl tez les formalit s n cessaires pour conna tre la liste des documents requis reportez vous au tableau des BON SAVOIR Un dossier complet envoy MetLife permet une r ponse dans les meilleurs d lais Ins rez l ensemble du dossier dans l enveloppe fournie V La proposition d assurance V L ensemble des formalit s y compris les questionnaires compl mentaires et pi ces justificatives pour les sports la
57. Sauf stipulation contraire mentionn e aux Conditions Particuli res le B n ficiaire du capital garanti au titre des garanties D c s et PTIA est l Organisme pr teur concurrence des sommes restant dues dans la limite du capital garanti au jour du Sinistre Le solde ventuel sera vers en cas d invalidit l assur lui m me et en cas de d c s au conjoint de l Assur non s par non divorc ou son partenaire d un pacte civil de solidarit ou son concubin notoire d faut ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s en cas de pr d c s par parts gales d faut ses h ritiers Le contrat pr voit galement une garantie ayant pour objet le versement d un capital en cas de revente de la r sidence principale suite au d c s de l Assur cons cutif un accident cf article 6 des Conditions G n rales B Garanties facultatives Le Souscripteur peut galement opter pour les garanties facultatives suivantes a La garantie Invalidit Permanente et Totale IPT intervient lorsque l Assur se trouve dans l incapacit totale et d finitive d exercer toute occupation lui rapportant gain ou profit assimilable la 2 me cat gorie de la S curit Sociale La prestation est le versement au x B n ficiaire s du capital assur au jour de la consolidation de l IPT Ce capital est gal au capital d c s plafonn 5 000 000 par personne assur e au sein de MetLife b La garantie Inva
58. T est r serv aux personnes r sidant en France m tropolitaine g es de 18 64 ans inclus au moment de la souscription Assureur MetLife Europe Limited agissant sous le nom commercial MetLife ci apr s MetLife nous ou l Assureur soci t d assurance irlandaise exer ant son activit en France par le biais d une succursale B n ficiaire Personne physique ou morale d sign e aux Conditions Particuli res du contrat qui per oit le capital vers par l Assureur Conform ment l article L 132 9 du Code des Assurances en pr sence d un B n ficiaire ac ceptant l accord de ce dernier sera n cessaire pour toute modification du contrat Perte Totale et Irr versible d Autonomie PTIA galement appel e Invalidit Absolue et D finitive Invalidit physique ou mentale cons cutive un Accident constat e avant l ge de 65 ans mettant l Assur dans l incapacit absolue et d finitive d exercer toute activit r mun ratrice et dans l obligation d avoir recours l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante assimilable la 3 me cat gorie de la S curit Sociale Souscripteur Personne physique ou morale ARTICLE 4 TENDUE TERRITORIALE DES GARANTIES Les garanties s tendent au monde entier sauf restriction s pr cis e s l article 6 Exclusions des pr sentes Conditions G n rales A l tranger les garanties sont a
59. TE LA SOUSCRIPTION AGE LIMITE DE FIN DE GARANTIE S D c s PTIA Perte Totale et Irr versible d Autonomie ITA Max 5 M IPT Invalidit Permanente et Totale par assur IP Invalidit Professionnelle pour les Professions Max 5 M m dicales param dicales et v t rinaires par assur A Max 5 M IPP Invalidit Permanente Partielle par assur ITT Incapacit Temporaire Totale de Travail IJ et EXO P ia Max 1 000 J IJ Indemnit s Journali res par assur EXO Exon ration du paiement des primes 0 i Max 100 J PE Perte d Emploi par assur Extension de Garantie IPT ou et ITT MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin PE n oubliez pas de remplir la demande d adh sion jointe et de joindre votre RIB pour le pr l vement automatique obligatoire 80 du montant des IJ C150 du mont
60. Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Mod le de lettre de renonciation Je soussign e Nom Pr nom d clare renoncer au contrat d assurance SUPER NOVATERM CREDIT N souscrit le et vous prie de m adresser personnellement le remboursement de la prime vers e soit Fait le Signature La renonciation entra ne la cessation imm diate de toutes les garanties du pr sent contrat et la restitution de l int gralit des sommes vers es par le Souscripteur dans le d lai maximum de 30 jours compter de la r ception de la demande de renonciation Article 29 LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT D ARGENT ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME L Assureur participe activement la lutte contre le blanchiment d argent et contre le financement du terrorisme Pour ce faire l Assureur peut tre amen interroger les parties au contrat Souscripteurs Assur s B n ficiaires tiers payeurs le cas ch ant pour obtenir des pr cisions suppl mentaires Il est ainsi notamment demand au Souscripteur d expliquer la raison de sa renonciation si la prime rembourser d passe 1000 euros ou d expliquer la raison d une r siliation dans les deux premi res ann es de l assurance Article 30 M DIATION Toute partie au contrat peut formuler des r clamations l Assureur l adresse suivante MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle
61. UR N AURA PAS APPORTER LA PREUVE DE L EXISTENCE D UN LIEN DE CAUSALIT ENTRE L TAT DE L ASSUR ET L ACCIDENT E L ACCIDENT DE NAVIGATION A RIENNE SURVENANT ALORS QUE L ASSUR SE TROUVAIT BORD D UN APPAREIL EN UNE QUALIT DISTINCTE DE CELLE DE SIMPLE PASSAGER DE LIGNES R GULI RES OU CHARTER D MENT AGR S POUR LE TRANSPORT PAYANT DES VOYAGEURS OU ENCORE DONT LE PILOTE NE DISPOSAIT PAS DES QUALIFICATIONS N CESSAIRES OU ENFIN PARTICIPANT DES COURSES ACROBATIES TENTATIVES DE RECORDS OU VOLS D ESSAIS E LA PRATIQUE PAR L ASSUR DES SPORTS OU ACTIVIT S SUIVANTS SP L OLOGIE PLONG E SOUS MARINE MOTO NAUTISME SPORTS A RIENS Y COMPRIS LE PARACHUTISME L ULM LE DELTAPLANE ET LE PARAPENTE SAUT L LASTIQUE ESCALADES EN MONTAGNE ET PASSAGE DE GLACIERS SKELETON EXERCICES ACROBATIQUES E TOUTE PRATIQUE D UN SPORT TITRE PROFESSIONNEL TOUTE PARTICIPATION DES COMP TITIONS MATCHES CONCOURS PARIS ET RECORDS TOUTE PARTICIPATION UNE COURSE AMATEUR N CESSITANT L UTILISATION D UN ENGIN MOTEUR TERRESTRE OU AQUATIQUE AINSI QUE L UTILISATION AVEC OU SANS CONDUITE D UN AVION DE TOURISME E LES ACCIDENTS R SULTANT DE L UTILISATION PAR L ASSUR AVEC OU SANS CONDUITE D UN V LOMOTEUR OU D UNE MOTOCYCLETTE 2 OU PLUS DE 2 ROUES D UNE CYLINDR E SUP RIEURE 80CM SONT GALEMENT EXCLUS E LES EFFETS DIRECTS OU INDIRECTS DE LA MODIFICATION DE LA STRUCTURE DU NOYAU ATOMIQUE M LES ACCID
62. activit Adresse personnelle Code postal et Ville Pays T l phone E mail Information facultative Souscri pte u r s si ce n est pas l assur Nom ou Raison Sociale Adresse Code postal et Ville Pays T l phone E mail Information facultative Lexique des garanties ABR VIATION TERMINOLOGIE PRESTATIONS AGE LIMITE LA SOUSCRIPTION AGE LIMITE DE FIN DE GARANTIE S D c s 85 ans 90 ans PTIA Perte Totale et Irr versible d Autonomie T Max 5 M IPT Invalidit Permanente et Totale par assur IP Invalidit Professionnelle pour les Professions Max 5 M m dicales param dicales et v t rinaires par assur MT Max 5 M IPP Invalidit Permanente Partielle par assur 69 ans 70 ans ITT Incapacit Temporaire Totale de Travail IJ et EXO EE _ Max 1 000 J IJ Indemnit s Journali res par assur EXO Exon ration du paiement des primes i i Max 100 J PE Perte d Emploi par assur 63 ans 65 ans Extension de Garantie IPT ou IP ou et ITT Rachat des exclusions possible pour les capitaux allant jusqu 500 000 par assur MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la form
63. ant des IJ 80 du montant des 1J C150 du montant des 1J SUPER NOVATERM CR DIT Comment bien remplir la proposition d assurance Super Novaterm Cr dit 2 D claration Non fumeur N oubliez pas de cocher la case non fumeur si vous r pondez aux condi tions pour b n ficier d un tarif adapt 3 Prime Assurance Emprunteur Vous choisissez la p riodicit et le mode de paiement de vos primes d assurance Protection Imm diate Accident Ce contrat peut tre souscrit en com pl ment de l assurance emprunteur Cochez l option si vous le souhaitez 5 Souscription Datez et signez la proposition Super Novaterm Cr dit Proposition assurance individuelle emprunteur Capitaux inf rieurs ou gaux 1 M 4e Assur NOM et PR NOM DUPONT FRANCK 2 me Assur NOM et PR NOM MARTIN ANNE C CILE P SNCV 3 1e Assur 2 me Assur CLAUSE S QUESTRE Le conjoint d faut les h ritiers de l assur Les sommes exigibles seront vers es entre les mains du Notaire Pr cisez le nom et l adresse 1e Assur 2 me Assur AUTRE Pr cisez le nom et l adresse 1e Assur 2 me Assur D claration Non fumeur Fumeur cocher imp rativement pour b n ficier du tarif non fumeur 1e Assur Je ne suis pas fumeur je soussign e d clare ne pas avo
64. any limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland SUPER NOVATERM CREDIT PERTE D EMPLOI Notice d Information du contrat d assurance de groupe adh sion facultative n MFL2011003 souscrit par MetLife aupr s de MetLife Europe Insurance Limited CG SNC PE Janvier 2014 14 MFL2011003 DISPOSITIONS GENERALES Article 1 OBJET DU CONTRAT SUPER NOVATERM CREDIT PERTE D EMPLOI est un contrat d assurance de groupe adh sion facultative souscrit par MetLife ci apr s d nomm e le Souscripteur aupr s de MetLife Europe Insurance Limited ci apr s d nomm e l Assureur Ce contrat rel ve de la branche 16 pertes p cuniaires diverses Le contrat est par d l gation de l Assureur g r par MetLife ci apr s d nomm le Gestionnaire SUPER NOVATERM CREDIT PERTE D EMPLOI a pour objet le versement par l Assureur d une indemnit journali re indiqu e au certificat d adh sion en cas de perte d emploi de l Assur survenue pendant la p riode de validit des garanties L adh sion au contrat est compos e de la pr s
65. ar P le Emploi D lai de carence P riode durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur Le point de d part de cette p riode est la date d effet de l adh sion indiqu e sur le Certificat d adh sion Tout Sinistre survenant pendant le d lai de carence ainsi que ses suites et cons quences n est jamais garanti et ce pendant toute la dur e de l adh sion Franchise P riode qui d bute la Date du Sinistre et pendant laquelle les prestations ne sont pas dues La prise en charge par l Assureur intervient l expiration de cette p riode de franchise Gestionnaire Le contrat est par d l gation de l Assureur g r par MetLife ci apr s d nomm le Gestionnaire Reprise d activit professionnelle Apr s une p riode de Perte d emploi l Assur retrouve une activit professionnelle temps complet ou temps partiel salari e ou non occasionnelle ou non temporaire ou non quelle que soit la nature de cette activit Sinistre La r alisation d un v nement assur L ensemble des v nements se rattachant un m me fait g n rateur constitue un seul et m me Sinistre Souscripteur MetLife Europe Limited agissant sous le nom commercial MetLife Soci t d assurance irlandaise ayant son si ge social au 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande immatricul e sous le num ro 415123 et r glement e par la Central Bank of Ireland Soci t exer ant son activit en Fran
66. aranti par la l gislation fran aise Les Donn es Personnelles pourront tre communiqu es leur requ te aux organismes officiels et aux autorit s administratives ou judiciaires notamment dans le cadre de la lutte contre la fraude l assurance le blanchiment des capitaux ou le financement du terrorisme Le Souscripteur pourra acc der conform ment la loi Informatique et Libert s ses donn es les faire rectifier ou s opposer leur traitement pour des motifs l gitimes en adressant une demande crite l attention du Correspondant Informatique et Libert s en pr cisant les nom adresse et r f rence client accompagn e d un justificatif d identit Met Life Coeur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Le Souscripteur peut galement s opposer l utilisation des donn es des fins de prospection commerciale par lettre simple envoy e l adresse ci dessus Les dispositions ci dessus s appliquent galement l Assur s il est diff rent du Souscripteur MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en
67. as de sinistre que du jour o les int ress s en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils l ont ignor jusque l Quand l action de l Assur contre l Assureur a pour cause le recours d un tiers le d lai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre l Assur ou a t indemnis par ce dernier La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription toute demande en justice m me en r f r tout acte d ex cution forc e toute reconnaissance par l Assureur du droit garantie de l assur ou toute reconnaissance de dette de l assur envers l Assureur Elle peut galement tre interrompue par la d signation d experts la suite d un sinistre par l envoi d une lettre recommand e avec accus de r ception adress e par l Assureur l Assur en ce qui concerne l action en paiement de la prime ou par l Assur l Assureur en ce qui concerne le r glement de l indemnit Par d rogation l article 2254 du code civil les parties au contrat d assurance ne peuvent m me d un commun accord ni modifier la dur e de la prescription ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle ci Article 19 ORGANISME DE CONTROLE L Assureur est soumis au contr le de la Central Bank of Ireland l autorit de tutelle irlandaise P O Box 11517 Spencer Dock Dublin 1 IRLANDE Article 20 LOI APPLICABLE ET JURIDICTION
68. ats sont transmis directement MetLife dans le respect de la confidentialit et du secret m dical Si vous devez remplir le Questionnaire de Sant Renseignez pr cis ment le questionnaire de sant sans oublier vos noms pr noms et date de naissance Veillez apporter obligatoirement une r ponse chaque question Question 2b Si vous tes titulaire d autres l aa i contrats d assurance d c s ou QUESTIONNAIRE DE SANT QS sncausam MetLife N oubliez pas d inscrire N de Police COUCOU votre Nom et Pr noms invalidit renseignez obligatoi Vous pouvez votre demande vous faire assister par votre conseiller pour remplir ce questionnaire rement la date de souscription Eae b Date de naissance 1 g Profession actuelle et ant rieure le montant en cours et le nom NON OUI SI OUL meri de pr ciser imp rativement a Avez vous soumis une ou plusieurs propositions d assurance vie Aupr s i quelle s CCI oe l 8 i t refus es aj es im es CODE T s 7 de la ou des compagnie s Aion ou gu sont en aene dadepiaton oo o Mo PTE T TE Si vous avez une maladie d clarer b Etes vous titulaire d autres contrats d assurance d c s ou Aupr sde q elet Compagniet d assurance i invalidit hors pr voyance collective oo ou si vous suivez un traitement m dical But L professionnel L tourisme loisirs O pays villes Fr quence
69. ce par le biais d une succursale ayant son si ge au 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie et immatricul e sous le num ro 799 036 710 RCS Nanterre UNEDIC R gime de l assurance ch mage Article 3 CONDITIONS D ADHESION Pour pouvoir adh rer au contrat SUPER NOVATERM CREDIT PERTE D EMPLOI l Adh rent doit obligatoirement avoir souscrit aupr s du Souscripteur un contrat SUPER NOVATERM CREDIT incluant la garantie incapacit temporaire totale de travail au profit de l assur Une personne physique peut tre assur e plusieurs fois au titre du contrat SUPER NOVATERM CREDIT PERTE D EMPLOI Le montant maximum d indemnisation d au titre de ces adh sions ne peut exc der 100 d indemnit journali re Par ailleurs l Assur doit obligatoirement au jour de l Adh sion E tre g d au moins 18 ans et de moins de 64 ans M r sider en France m tropolitaine hors Corse E tre salari du secteur priv et titulaire d un contrat de travail dur e ind termin e CDI E exercer une activit professionnelle en France m tropolitaine hors Corse plein temps ou temps partiel d au moins 80 d un temps plein M ne pas tre en instance ou pr avis de licenciement ou en p riode de pr retraite ou retraite ni en p riode d essai ou de ch mage partiel E tre affili au r gime de l UNEDIC En cas de r ticence ou de fausse d claration intentionnelle l Adh rent et l Assur s il est dif
70. chimioth rapie ou une transfusion sanguine toute autre maladie de l appareil respiratoire i H morragie digestive troubles a r foeso hage de l estomac de intestin d u du ions du foie h patite d Avez vous d j b n fici ou b n ficiez vous de T wone Len de ias lonon ou reci aree hernie ou toute autre er mod rateur prise en charge 100 par la S maladie de l appareil digestif p pen atteinte de l abdomi nie affections ee reins des voies urinaires T ues j q Page 1 2 n phr tiques cystite des organes g nitaux ou toute autre s maladie de l appareil urog nital Q u e st O nN 1 0 l k Psoriasis kyste ou toute autre maladie de la peau 1 Ost oporose lumbago hernie discale arthrose douleurs dorsales ou toute autre maladie des os o des articulations S i VO us p re n ez d es m uma ou toute autre maladie ou invalidit non cit e plus Joindre une copie des documents m dicaux en votre possession r alis s au moment du diagnostic et dans le cadre du suivi de la pathologie m d ICa ments ou recevez Quand ___ Nature des blessures KP Avez vous t accident des soins m dicaux d clarez an Question 13 Si vous avez t op r ou hospitalis joignez une copie du compte rendu d hospitalisation ainsi que les comptes rendus op ratoires et histologiques
71. ci t donner confidentiellement son service m dical les renseignements demand s en relation avec le contrat d assurance N oubliez pas de dater et signer MetLife s engage respecter la Convention AERAS pour les personnes souhaitant s Assurer et Emprunter avec un Risque Aggrav de Sant et propose une assurance emprunteur adapt e Pour plus d information demandez le d pliant d information AERAS MetLife votre interm diaire ou consultez le sur notre site Internet www metlife fr Centres m dicaux partenaires Comment a marche gt Un appel au N indiqu puis il suffit de se laisser guider gt Vous obtenez un rendez vous sous 48 h et vous passez tous vos examens lors d une visite unique gt Vous n avez pas de frais avancer gt Les r sultats sont transmis directement MetLife dans le respect Documents apporter lors du rendez vous gt Votre pi ce d identit gt Votre exemplaire de proposition d assurance gt Le tableau des formalit s m dicales joint votre proposition d assurance de la confidentialit et du secret m dical ABCOS CIVEM TT EN VELAY ABSYL France TARBES O O N Azur0 810 12 12 12 LIMOUX N 0 241 877 308 TOULOUSE ABBEVILLE LIMOGES AIX EN PROVENCE TOURS AIX EN PROVENCE LORIENT ALES VALENCIENNES AMIENS LONS LE SAUNIER AMIENS VANNES CES LYON EERE VENDOME ANGERS MACON ARLES IN OU ENE MARCQ EN BAROEUL Ne Centre CBSA O
72. cle 10 3 Cons quence de la r siliation sur le droit aux prestations En cas de r siliation de l adh sion par l Adh rent de plein droit ou par l Assureur pour non paiement des primes omission ou inexactitude dans la d claration du risque fraude ou tentative de fraude la garantie et le versement des prestations ventuellement en cours cessent la date de prise d effet de la r siliation En cas de r siliation par l Assureur l ch ance annuelle ou par l Adh rent suite une r vision des primes ou au refus de l Assureur de r duire la prime suite une diminution du risque la garantie cesse la date de prise d effet de la r siliation mais le versement des prestations au titre d une Perte d Emploi survenue pendant la p riode de garantie est maintenu dans la limite et la dur e contractuelle des obligations de l Assureur IIl FORMALITES EN CAS DE SINISTRE Article 11 DECLARATION DU SINISTRE Sauf cas fortuit ou de force majeure l Assur doit d s qu il a connaissance d un Sinistre susceptible d entra ner l application de la garantie en informer le Souscripteur l adresse suivante MetLife Service Indemnisations C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex La d claration doit tre faite dans un d lai maximum de 30 jours suivant la fin de la p riode de Franchise de la garantie A d faut de d claration dans le d lai imparti l indemnisation ne pourra d buter qu
73. compte rendu d hospitalisation b Devez vous tre hospitalis prochainement ou subir une C Quand intervention chirurgicale Pourquoi a Vous a t on fait au cours des 5 derni res ann es sauf Nature de s l examen s examens r alis s pour cette proposition d assurance un lectrocardiogramme une radiographie du thorax une nn Motif analyse de sang ou une analyse des urines Date s joindre le r sultat des examens anormaux R sultats b Avez vous ou non subi au cours des 5 derni res ann es un Nature de s l examen s test de d pistage des s rologies portant en particulier sur les virus des h patites B et C ou celui de l immunod ficience 1 Motif humaine dont le r sultat a t positif Date s joindre le r sultat des examens anormaux R sultats Avez vous t soumis d autres investigations au cours des cinq Nature de s l examen s derni res ann es endoscopie lectroenc phalogramme chographie scanner scintigraphie art riographie ECG Motif d effort IRM enregistrement polysomnographique Date s Dans tous les cas joindre la copie du r sultat R sultats Quel est votre m decin habituel nom et Nom adresse Adresse FA Avez vous autre chose d clarer Les informations recueillies sur ce document sont n cessaires l tude et au traitement de votre demande qui se feront dans le strict respect du secret m dical
74. cquises pour des s jours d une dur e inf rieure 90 jours cons cutifs Tout tat d invalidit de l Assur la suite d un Accident garanti survenu hors de France doit tre constat m dicalement en France m tropolitaine pour ouvrir droit au paiement du capital ARTICLE 5 LES GARANTIES En cas de D c s de l Assur des suites directes d un Accident l Assureur verse au x B n ficiaire s le montant du capital garanti au jour du d c s indiqu aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modifier Pour donner lieu indemnisation le d c s doit intervenir dans les 2 ans qui suivent la date de survenance de l Accident En cas de Perte Totale et Irr versible d Autonomie de l Assur cons cutive un Accident et constat e dans un d lai de 2 ans sui vant la survenance de l Accident l Assureur verse par anticipation la date de reconnaissance de l invalidit le capital pr vu en cas de d c s Sauf stipulation contraire aux Conditions Particuli res le b n fice du capital reviendra l Assur lui m me La garantie Perte Totale et Irr versible d Autonomie cesse automatiquement au 65 anniversaire de l Assur Le paiement du capital en cas de Perte Totale et Irr versible d Autonomie met fin au contrat dans toutes ses clauses et conditions Aucun Accident ne peut donner droit simultan ment au versement des capitaux D c s et Perte Totale et Irr versible d Autonomie ARTICLE 6
75. de d but et de fin sont indiqu es aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier Toutes les garanties cessent leurs effets au plus tard la date de fin du contrat indiqu e aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier Article 19 MODIFICATION DU CONTRAT Toute modification au niveau des garanties est soumise l accord pr alable de l Assureur Toute modification du cr dit susceptible d entra ner un changement au contrat est galement soumise accord de l Assureur et doit nous tre d clar e dans un d lai maximum de 3 mois En cas d acceptation par l Assureur le contrat fera l objet d un avenant sign par le Souscripteur le B n ficiaire acceptant et l Assureur indiquant les nouvelles garanties et la nouvelle prime correspondante Article 20 PAIEMENT DES PRIMES R SILIATION Le montant des primes figure aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier L engagement du Sous cripteur porte sur le paiement de la prime aux ch ances pr vues Les primes sont payables d avance aux ch ances pr vues Toute taxe pr sente ou future tablie sur le contrat d assurance est la charge du Souscripteur et payable en m me temps que la prime Le Souscripteur a le choix entre un paiement par primes annuelles ou un paiement fractionn par semestre trimestre ou mois Le paiement par pr l vement automatique est obligatoire pour les fractionnements mensuels
76. demand par l Assureur Article 24 PI CES JUSTIFICATIVES FOURNIR EN CAS DE D C S M l original du contrat Conditions Particuli res Conditions G n rales et avenants ventuels H l original de l acte de d c s de l Assur E un certificat m dical constatant le d c s et en pr cisant la cause H une lettre de cr ance lorsque le B n ficiaire est l Organisme pr teur et ou un extrait d acte de naissance datant de moins de 3 mois lorsque le B n ficiaire est une personne physique H un certificat Post Mortem et une d claration de d c s documents fournis par l Assureur E un proc s verbal de police ou de gendarmerie ou tout autre rapport des autorit s locales en cas d Accident ou pour tout autre v nement ayant donn lieu l tablissement de ce type de document Pour b n ficier des prestations garanties au titre de la garantie provisoire d c s accidentel les B n ficiaires du contrat devront galement transmettre l assureur une copie de l offre pr alable de cr dit L Assureur se r serve la possibilit de r clamer toute pi ce compl mentaire n cessaire l tude du dossier Article 25 PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE D INVALIDITE PERMANENTE ET TOTALE D INVALIDIT E PROFESSIONNELLE O D INVALIDITE PER MANENTE PARTIELLE La preuve de l Invalidit incombe l Assur lequel est tenu de d clarer la survenance d un cas d Invalidit
77. dit de ces examens 1 an gt La pratique de certains sports ou certains s jours l tranger peut n cessiter de compl ter des questionnaires sp cifiques sur demande de MetLife gt N oubliez pas de joindre le mandat SEPA le RIB une copie de la pi ce d identit du souscripteur ou signataire du contrat ainsi qu un extrait k bis de la soci t souscriptrice SUPER NOVATERM CR DIT Note d information NISNC14 Ce document r pond aux exigences des articles L 132 5 2 et A 132 4 du Code des assurances Cette note reprend les dispositions essentielles du contrat SUPER NOVATERM CREDIT de MetLife dont les Conditions G n rales sont remises au Souscripteur avec sa proposition d assurance NI SNC F vrier 2014 CARACT RISTIQUES DU CONTRAT SUPER NOVATERM CREDIT est un contrat individuel d assurance Temporaire D c s r gi par le Code des assurances relevant de la branche 20 Vie D c s assur par la Compagnie d assurance MetLife D finition contractuelle des garanties offertes Garanties de base SUPER NOVATERM CREDIT a pour objet le versement par l Assureur au x b n ficiaire s d sign s du capital garanti indiqu aux Conditions Particuli res en cas de D c s ou de Perte Totale et Irr versible d Autonomie PTIA de l Assur suite un Accident ou une maladie survenu pendant la p riode de validit des garanties sous r serve des exclusions vis es l article 8 des Conditions G n rales
78. droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland MetLife MetLife est un acteur international de premier plan en assurance vie et en pr voyance salari e travers le monde dans plus de 50 pays 90 millions d assur s font confiance MetLife En France depuis 40 ans MetLife et ses 330 collaborateurs proposent des offres de pr voyance des hommes et des femmes particuliers professionnels et entreprises Gr ce sa capacit prendre des risques et sa parfaite ma trise des circuits de distribution MetLife offre des solutions adapt es et performantes pour r pondre aux particularit s de chacun En s appuyant sur des milliers de courtiers ind pendants MetLife commerc
79. e de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland sem Proposition d assurance individuelle emprunteur Capitaux inf rieurs ou gaux 1 M 1 Assur NOM et PR NOM 2 me Assur NOM et PR NOM Caract ristiques de l emprunt B n ficiaire Organisme pr teur Nom et adresse compl te Le solde ventuel sera vers en cas d Invalidit l assur lui m me et v A aT E TAS Taux Dur e rs en cas de d c s au conjoint de l assur non s par non divorc ou son Pr ts assurer ee mois D partenaire d un Pacte Civil de Solidarit ou son concubin notoire P d faut aux enfants de l assur n s ou na tre vivants ou repr sent s en cas de pr d c s par parts gales d faut aux h ritiers de l assur Pour un autre b n ficiaire compl tez la clause b n ficiaire en page suivante Fi e C J000 2 e 4 J000 5 e D000 e OOx J000 sl e Il o0 CAPITAL TOTAL Quotit du capital total
80. e de dette de l assur envers l Assureur Elle peut galement tre interrompue par la d signation d experts la suite d un sinistre par l envoi d une lettre recommand e avec accus de r ception adress e par l Assureur l Assur en ce qui concerne l action en paiement de la prime ou par l Assur l Assureur en ce qui concerne le r glement de l indemnit Par d rogation l article 2254 du code civil les parties au contrat d assurance ne peuvent m me d un commun accord ni modifier la dur e de la prescription ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle ci 6 Informatique et libert s Les Donn es Personnelles recueillies lors de la souscription sont n cessaires au traitement du dossier Le Souscripteur certifie l exactitude des donn es qu il fournit l Assureur responsable du traitement Ce dernier pourra les transmettre le cas ch ant ses sous traitants mandataires et r assureurs qui peuvent se trouver hors de l Union Europ enne L Assureur veille alors mettre en place des mesures de s curisation des donn es quivalentes celles applicables en France Les infor mations recueillies pour la mise en place du pr l vement SEPA sont destin es MetLife ainsi qu l tablissement bancaire pr levant les cotisations Elles peuvent faire l objet d un transfert temporaire vers les Etats Unis dans le respect d un niveau de protection des donn es personnelles quivalent celui g
81. e domicile A d faut les lettres recommand es qui seront adress es son dernier domicile connu seront r put es avoir t re ues Article 14 LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT D ARGENT ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME L Assureur participe activement la lutte contre le blanchiment d argent et contre le financement du terrorisme Pour ce faire l Assureur peut tre amen interroger les parties au contrat Adh rents Assur s tiers payeurs le cas ch ant pour obtenir des pr cisions suppl mentaires Il est ainsi notamment demand l Adh rent d expliquer la raison d une r siliation dans les deux premi res ann es de l assurance Article 15 MEDIATION Toute partie au contrat peut formuler des r clamations au Gestionnaire l adresse suivante MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex En cas de r ponse non satisfaisante de l Assureur une r clamation il est possible de faire appel au m diateur de la F d ration Fran aise des Soci t s d Assurances FFSA dont les coordonn es sont communiqu es par l Assureur sur simple demande Toute r clamation effectu e est sans pr judice des droits de l Adh rent d intenter une action en justice Article 16 ARBITRAGE ET LITIGE Si les parties ne sont pas d accord sur la prise en charge d un Sinistre avant toute action judiciaire elles d signeront chacune un expert Si le
82. e et au traitement de votre demande qui se feront dans le strict respect du secret m dical Par votre signature vous consentez express ment au traitement de vos donn es m dicales par MetLife ses mandataires et r assureurs Vous pouvez conform ment la Loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e en 2004 y acc der les faire rectifier ou vous opposer leur traitement pour des motifs l gitimes en adressant un courrier accompagn d un justificatif d identit MetLife C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex l attention du M decin Conseil en pr cisant vos nom pr nom et si possible votre r f rence client Fait Le Signature de l Assur F vrier 2014 MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Eu
83. e et remboursera les primes d assurance r gl es dans les m mes conditions et limites que pr vues aux paragraphes pr c dents L Exon ration du paiement des primes cesse E d s que l Assur reprend ou est apte reprendre une activit professionnelle y compris temps partiel E apr s 1 095 jours M pendant la p riode de cong l gal de maternit E la date de Consolidation de l tat de sant de l Assur E la date de liquidation de la pension de retraite E au plus tard l ch ance annuelle du contrat qui suit le 70 e anniversaire de l Assur LA GARANTIE EXONERATION DU PAIEMENT DES PRIMES NE COUVRE PAS L INCAPACITE TEMPORAIRE PARTIELLE Article 14 EXCLUSIONS GARANTIES FACULTATIVES L Assureur garantit l Invalidit Permanente et Totale l Invalidit Permanente Partielle l Invalidit Professionnelle l Incapa cit Temporaire Totale de travail et l Exon ration du paiement des primes si ces garanties ont t souscrites et figurent aux Conditions Particuli res sous r serve des exclusions num r es l article 8 et des exclusions num r es ci apr s 14 1 SONT TOUJOURS EXCLUS LES CAS SUIVANTS LEURS SUITES ET CONSEQUENCES E LES MALADIES OU ACCIDENTS RESULTANT D UNE AFFECTION PSYCHIQUE NEVROSE PSYCHOSE TROUBLE DE LA PER SONNALITE TROUBLE PSYCHOSOMATIQUE OU ETAT DEPRESSIF sauf si elles n cessitent une hospitalisation de plus de 10 jours continus en milieu psychiatrique E L
84. e l assur n s ou na tre vivants ou repr sent s en cas de pr d c s par A partir de 60 ans 20 000 40 000 parts gales d faut les h ritiers de l assur Souscription Je soussign e E Declare avoir re u et pris connaissance des Conditions G n rales Super Novaterm Cr dit r f CGSNC14 et de la Note d Information r f NISNC14 comportant notamment le mod le de la lettre de renonciation m En cas d option pour la garanie perte d emploi d clare adh rer au contrat d assurance de groupe adh sion facultative souscrit pa MetLife aupr s de MetLife Europe Insurance Limited et avoir re u et pris connaissance de la Notice d Information du contrat d assurance de groupe adh sion facultative N MFL2011003 m En cas de souscription du contrat Protection Imm diate Accident d clare avoir re u et pris connaissance des Conditions G n rales r f CGKAMT04 Cette garantie rend effet la date d enregistrement par MetLife de la proposition d ment compl t e et sign e m D clare exacts les renseignements mentionn s dans cette proposition d assurance et dans la d claration de sant le questionnaire de sant simplifi ou le Tee Onnie de sant qui la compl te ainsi que dans la d claration de plein emploi en cas d option pour la garantie perte d emploi Toute r ticence ou fausse claration intentionnelle entra ne la nullit de l assurance Art L 113 8 du Code des assurances m D clare t
85. e suite au d c s accidentel et Garantie provisoire d c s accidentel est le conjoint de l Assur non s par non divorc ou son partenaire d un pacte civil de solidarit ou son concubin notoire d faut ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s en cas de pr d c s par parts gales d faut ses h ritiers Consolidation On entend par consolidation la date partir de laquelle l tat de l Assur est consid r comme stabilis du point de vue m dical alors qu il existe des s quelles permanentes Franchise P riode qui d bute le premier jour de l arr t de travail et pendant laquelle les prestations ne sont pas dues La prise en charge par l Assureur intervient l expiration de cette p riode de franchise Incapacit Temporaire Totale de travail ITT Incapacit m dicalement reconnue avant l ch ance annuelle du contrat suivant le 70 me anniversaire de l Assur mettant temporairement l Assur dans l impossibilit compl te et continue par la suite de maladie ou d Accident de se livrer son activit professionnelle lui rapportant gain ou profit Invalidit Permanente et Totale IPT Invalidit physique ou mentale consolid e avant l ch ance annuelle du contrat suivant le 70 e anniversaire de l Assur et constat e par l Assureur mettant l Assur dans l incapacit totale et d finitive d exercer toute occupation lui rapportant gain ou profit assimilable la
86. ente Notice d Information du Bulletin d Adh sion d ment compl t et sign de la Lettre d Acceptation sign e qui r capitule les caract ristiques particuli res et garanties au contrat du Certificat d Adh sion ainsi que de tout avenant portant modification l adh sion au contrat Les conditions de couverture ainsi que le tarif sont d finis lors de l adh sion au contrat en fonction des d clarations de l Assur Article 2 DEFINITIONS Pour l application du pr sent contrat on entend par Adh rent La Personne physique ou morale d sign e au Certificat d adh sion Il est responsable de la d claration du risque et des obligations d finies au contrat notamment le paiement des primes L Adh rent est obligatoirement souscripteur du contrat d assurance individuel SUPER NOVATERM CREDIT Assur Personne physique nomm ment d sign e au Certificat d adh sion sur la t te de laquelle repose la garantie L Assur est obligatoirement assur au titre du contrat d assurance individuel SUPER NOVATERM CREDIT Assureur MetLife Europe Insurance Limited soci t d assurance irlandaise exer ant son activit en France par le biais d une succursale B n ficiaire Personne qui per oit les prestations vers es par l Assureur L Assur est le B n ficiaire de la garantie Perte d Emploi Date du Sinistre C est la date du premier jour indemnis au titre de l allocation d Aide au Retour l Emploi A R E p
87. er l Assureur par lettre recommand e quinze jours avant la date d ch ance annuelle de l adh sion Toute r siliation de cette nature sera d finitive Conform ment aux dispositions de l Article L 141 3 du Code des assurances lorsqu une prime ou fraction de prime n est pas pay e dans les 10 jours suivant son ch ance l Assureur adresse l Adh rent une lettre recommand e de mise en demeure par laquelle il l informe qu l expiration d un d lai de 40 jours dater de cette lettre le d faut de paiement de la prime ou fraction de prime chue ainsi que les primes venues ch ance au cours de ce d lai entra ne la r siliation de plein droit de l adh sion Article 10 FIN DE L ADHESION ET DES GARANTIES Article 10 1 Fin de l Adh sion La fin de l adh sion met fin aux garanties L Adh rent peut r silier son adh sion chaque ann e M l ch ance annuelle de l adh sion moyennant pr avis de deux mois E En cas de cessation ou de changement d activit professionnelle lorsque ce changement entraine une modification dans la nature et la port e de la garantie La r siliation doit intervenir dans les trois mois suivant la connaissance de l v nement et prend effet un mois apr s sa notification E En cas de r vision des primes d assurance selon les dispositions de l Article 9 L Assureur peut r silier l adh sion pendant les deux premi res ann es de garantie E l ch ance anniversaire de l adh sion moye
88. erci de nous en informer par courrier et de nous renvoyer un Relev d identit Bancaire Postal ou de Caisse d Epargne Merci de pr ciser votre N de police Retournez ce document MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Si vous ne connaissez pas encore votre future adresse et ou vos coordonn es bancaires pensez au moment du changement renvoyer ce document directement l adresse ci dessus N Azur 0 810 002 706 www metlife fr PRIX D UN APPEL LOCAL DEPUIS UN POSTE FIXE Les informations recueillies sur ce document sont n cessaires au traitement de votre demande et la gestion de votre contrat Elles peuvent tre transmises des tiers intervenant dans ce cadre tels que votre courtier ainsi que nos prestataires Conform ment la loi Informatique et Libert s Vous pouvez vous opposer au traitement de vos donn es pour des motifs l gitimes ou en obtenir communication et le cas ch ant rectification ou suppression en adressant une demande crite et un justificatif d identit MetLife Correspondant Informatique amp Libert s Coeur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Vous pouvez galement vous opposer ce que vos donn es soient utilis es des fins de prospection en adressant un courrier l adresse indiqu e ci dessus MetLife Europe Limited Soci t de
89. f rent s expose la nullit de l adh sion conform ment l article L 113 8 du Code des assurances Article 4 TENDUE TERRITORIALE DE LA GARANTIE La garantie s tend aux seuls salari s du secteur priv ex cutant leur contrat de travail en France m tropolitaine hors Corse Les d tach s ou expatri s peuvent galement b n ficier de la garantie la condition qu ils puissent b n ficier selon le r gime de l UNEDIC de l Aide au Retour l Emploi A R E Article 5 OBJET DE LA GARANTIE En cas de perte d emploi cons cutive un licenciement intervenu dans le cadre d un emploi occup en CDI survenue pendant la p riode de validit de l adh sion l Assureur verse l Assur l issue du D lai de carence et apr s la p riode de Franchise une indemnit journali re dont le montant est indiqu au Certificat d adh sion et est fonction de l option choisie l adh sion Quelle que soit l option choisie le montant de l indemnit journali re ne peut exc der 100 euros par jour et par assur Pour l application de la garantie le D lai de carence est de 180 jours continus d compt s partir de la date d effet de l adh sion Toute perte d emploi survenue au cours de cette p riode ne donne pas droit indemnisation La p riode de Franchise est de 90 jours continus compter du premier jour d indemnisation de l Assur au titre de l allocation d Aide au Retour l Emploi A R E par le P le Emploi
90. ficiaires doivent galement fournir leurs frais les pi ces m dicales ou tout autre document dont l Assureur ou son M decin Conseil demandera la production Le paiement des prestations garanties est effectu par l Assureur dans les quinze jours suivant la remise des pi ces justificatives num r es ci dessous ou de tout autre document pouvant tre demand par l Assureur En cas d emploi intentionnel de documents inexacts ou de moyens frauduleux l Assur et ou le B n ficiaire seront enti rement d chus de tous droits indemnit s Il en sera de m me en cas de r ticence dans la d claration du sinistre ten dant exag rer ou d naturer les suites de l Accident en d guiser les causes ou en prolonger les cons quences 2 Pi ces fournir Dans tous les cas l Assureur aura besoin des pi ces suivantes pour tablir le dossier E Un proc s verbal de police ou de gendarmerie ou tout autre rapport des autorit s locales tablissant les circonstances de l Accident E Les originaux des Conditions G n rales des Conditions Particuli res et des avenants ventuels En cas de d c s E Un extrait d acte de d c s ou bulletin de d c s de l Assur E Un certificat m dical constatant le d c s et en pr cisant la cause M Un extrait d acte de naissance de chaque B n ficiaire datant de moins de 3 mois E Un certificat Post Mortem rempli par le m decin traitant et une d claration de d c s documents four
91. fr SUPER NOVATERM CR DIT D Vous tes Apporteur N oubliez pas de renseigner votre code apporteur et de mettre votre cachet 2 Personne s assurer Compl tez toutes les informations sur l identit de chaque personne assurer dont leur situation person nelle ainsi que leur profession L Souscripteur s Remplissez uniquement si l assur n est pas souscripteur C est dire qu une autre personne que l assur paye les primes d assurance du contrat 4 Nom s et pr nom s N oubliez pas de remplir ce pav avec les m mes noms et pr noms que sur la page pr c dente su SUPER NOVATERM CR DIT per Novaterm Cr dit Proposition assurance individuelle emprunteur Capitaux inf rieurs ou gaux 1 M P SNCV 1 L Caract ristiques de l emprunt Indiquez le montant des pr ts as surer ainsi que le taux la dur e et le type pr t N oubliez pas de remplir une ligne pour chaque pr t assurer 6 Le capital total Il correspond la somme de tous les pr ts Date d effet C est la date laquelle vous souhai tez que votre assurance d bute Quotit C est le pourcentage du Capital total pour lequel vous souhaitez vous as surer 2 B n ficiaire Organisme pr teur N oubliez pas de mettre le nom et l adresse compl te de chaque orga nisme pr teur par ligne de pr t SUPER NOVATERM CR DIT MetLife Capitaux inf rieurs ou gaux 1
92. ialise de l assurance emprunteur individuelle et des garanties de pr voyance Son savoir faire commercial m dical et financier lui permet d apporter des r ponses personnalis es ses clients et notamment en cas de probl me de sant d ge ou de capitaux lev s de sport ou profession risque MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre e Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland PEANUTS 2014 Peanuts Worldwide SNC_LIASSE_0214 www metlife fr
93. icket mod rateur prise en charge 100 par la S curit JF Sociale Pourquoi Page 1 2 Compl ter la page suivante gt gt NOM et Pr nom de la personne assurer SNCQUSA 2 NON OUI Si OUI merci de pr ciser imp rativement Avez vous o avez vous eu l une des affections ou l un des sympt mes suivants Pr ciser l affection ou le sympt me localisation motif date dur e date de gu rison s quelles ventuelles a Tuberculose paludisme amibiase maladies sexuellement transmissibles ou infection cons quence d une immuno d ficience acquise ou toute autre maladie infectieuse ou parasitaire b Diab te hypercholest rol mie goutte affection de la thyro de goitre ou toute autre atteinte du syst me endocrinien ou du m tabolisme c An mie anomalie de la coagulation de la moelle osseuse leuc mie ou toute autre maladie du sang d Stress anxi t surmenage n vrose d pression psychose tentative de suicide ou toute autre atteinte psychiatrique e Paralysie accident vasculaire c r bral pilepsie scl rose en prague sciatique ou toute autre maladie du syst me nerveux ou des muscles f Surdit enrouement troubles de la vue ou toute autre maladie de l oreille du nez de la gorge ou de l oeil g Malformation ou souffle cardiaque oed me douleur thoracique palpitations art rite varices hypertension art rielle
94. iction o Aupr s de quelle s Compagnie s b Etes vous titulaire d autres contrats d assurance d c s ou 21 pe i Total des montants en cours assur s invalidit hors pr voyance collective i Date de souscription ra TEE E EE Lesquels a Sports pratiqu s y compris aviation E voir les questionnaires sp cifiques compl ter E But professionnel _ tourisme loisirs b Envisagez vous de vous d placer de s journer ou de r sider tn villes hors d Europe UE AELE Am rique du Nord Japon Australie de RTS E Nouvelle Z lande Hong Kong Singapour Fr quence r guli re occasionnelle i Quand L_ au cours des 12 prochains mois futur a a POORE ANO EEE CU LIvin cl Bi re cl _ Ap ritif cl L Alcool cl E Cigarettes _ Cigares E Pipes b Fumez vous ou avez vous fum quantit par jour Date d arr t ventuel Motif i zi Lesquels c Faites vous ou avez vous fait usage de stup fiants drogues E dd Pour les personnes de sexe f minin Combien a Grossesses ant rieures Complications ventuelles X De combien de mois b Etes vous enceinte E Complications ventuelles c Prenez vous des anticonceptionnels Lesquels d Avez vous effectu une mammographie Date J j R sultat au cours des cinq derni res ann es u E Pour toute mammographie de moins d un an joindre la copie du compte rendu a Veu
95. idarit ou son concubin notoire d faut aux enfants de l assur n s ou na tre vivants ou repr sent s cas de pr d c s par parts gales d faut aux h ritiers de l assur Pot un autre b n ficiaire compl tez la clause b n ficiaire en page suivante LCL 60 Av de L arche 72400 Courbevoie S 0 0 S 0 0e Lexique des garanties en page pr c dente FORMULE DE BASE D c s PTIA GARANTIES FACULTATIVES souscrire avec la Formule de Base 2 me Assur be Nom ou Raison Sociale Adresse Code postal et Ville Pays T l phone E mail Information facultative Lexique des garanties 2 me Assur Montant IJ souhait Franchise 15 30j C60 Franchise Montant IJ souhait 15 30j soj EXO si l ITT n est pas souscrite PACK AVANTAGE souscription jusqu 69 ans D c s PTIA IPT ITT Franchise de 90j Montant IJ souhait Franchise 15 30 Franchise Montant IJ souhait Franchise de 90j 15 30 IPP en option GARANTIE PERTE D EMPLOI en option si ITT souscrite avec la Formule de Base ou en Pack Avantage ABR VIATION TERMINOLOGIE PRESTATIONS AGE LIMI
96. idit Permanente et Totale de l Assur constat e pendant la p riode de validit de la garantie et pour autant qu il exerce au moment du Sinistre une activit professionnelle lui rapportant gain ou profit l Assureur paiera le capital ga ranti au jour de la Consolidation de l Invalidit indiqu aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modifier Ce capital est plafonn 5 000 000 par personne assur e au sein de MetLife Le versement du capital en cas d invalidit Permanente et Totale met fin au contrat dans toutes ses clauses et conditions et ne pourra en aucun cas donner lieu au versement de prestations au titre d une autre garantie du contrat Article 10 INVALIDIT PROFESSIONNELLE pour les Professions m dicales param dicales et v t rinaires IP En cas d Invalidit Professionnelle de l Assur constat e pendant la p riode de validit de la garantie l Assureur paiera le capital garanti au jour de la Consolidation de l Invalidit indiqu aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modifier Ce capital est plafonn 5 000 000 par personne assur e au sein de MetLife Pour pouvoir b n ficier de prestations au titre de cette garantie l Assur devra justifier la date du Sinistre exercer temps plein l une des professions suivantes E m decin enregistr au Conseil National de l Ordre des m decins E chirurgien dentiste enregistr l Ordre
97. ielle ne met pas fin au contrat Cependant en cas de D c s de Perte Totale et Irr versible d Autonomie d invalidit Permanente et Totale ou d invalidit Professionnelle de l Assur pendant la p riode de validit des garanties l Assureur versera au x B n ficiaire s le capital garanti pr vu aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier d duction faite du capital d j vers au titre de l Invalidit Permanente Partielle Article 12 INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL ITT La garantie Incapacit Temporaire Totale de travail inclut E le versement d Indemnit s Journali res en cas d Incapacit Temporaire Totale art 12 1 M le versement d Indemnit s Journali res en cas d Incapacit Temporaire Partielle art 12 2 E l Exon ration de paiement des primes en cas d Incapacit Temporaire Totale art 13 12 1 Versement d Indemnit s Journali res en cas d incapacit Temporaire Totale de travail En cas d incapacit Temporaire Totale de travail de l Assur pendant la p riode de validit de la garantie et pour autant qu il exerce au moment du Sinistre une activit professionnelle lui rapportant gain ou profit ou qu il per oive au moment du Sinistre l Allocation de Retour l Emploi si l Assur est demandeur d emploi l Assureur verse les indemnit s journali res figurant aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modifier Le versement des indemnit s
98. ier sauf restriction s pr cis e s aux Conditions Particuli res du contrat Tout tat d invalidit ou d incapacit de l Assur la suite d une maladie ou d un Accident garanti survenu hors de France doit tre constat m dicalement en France m tropolitaine pour ouvrir droit au paiement des prestations Il GARANTIES DE BASE Article 5 DECES ET PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE PTIA En cas de D c s de l Assur survenu pendant la p riode de validit du contrat l Assureur verse au x B n ficiaire s le montant du capital garanti au jour du d c s indiqu aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modi fier En cas de Perte Totale et Irr versible d Autonomie de l Assur constat e par l Assureur pendant la p riode de validit de la garantie et avant son 70 anniversaire l Assureur verse au x B n ficiaire s par anticipation la date de reconnaissance de l invalidit le capital pr vu en cas de d c s Le paiement du capital en cas de Perte Totale et Irr versible d Autonomie met fin au contrat dans toutes ses clauses et conditions En aucun cas les capitaux D c s et Perte Totale et Irr versible d Autonomie ne peuvent se cumuler Article 6 CAPITAL EN CAS DE REVENTE SUITE AU DECES ACCIDENTEL DE L ASSURE En cas de D c s de l Assur survenu au cours de la premi re ann e suivant la date d effet du contrat et avant son 70 me anniversaire faisant suite
99. ignature La renonciation entra ne la cessation imm diate de toutes les garanties du pr sent contrat et la restitution de l int gralit des sommes vers es par le Souscripteur dans le d lai maximum de 30 jours compter de la r ception de la demande de renonciation R siliation Le Souscripteur peut mettre fin au contrat avec l accord de l Organisme pr teur si celui ci a accept le b n fice du contrat chaque ch ance de paiement de prime par lettre recommand e adress e l Assureur l adresse suivante MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Le contrat prendra fin l issue de la p riode de garantie pr c demment pay e VI Formalit s remplir en cas de sinistre Le paiement des prestations garanties est effectu par l Assureur dans un d lai maximum de trente jours suivant la remise des pi ces justificatives fournir figurant aux Articles 24 25 et 26 des Conditions G n rales d assurance ou de tout autre document pouvant tre demand par l Assureur VII Information sur les primes Le montant des primes indiqu aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier est garanti jusqu au terme du contrat Des tarifs diff rents sont appliqu s pour les fumeurs et les non fumeurs Lors de l tablissement de la proposition l Assur qui remplit les conditions pour b n ficier du tarif
100. ille Profession actuelle Secteur d activit Adresse personnelle Code postal et Ville Pays T l phone E mail Information facultative Francais C libataire Concubin e Artistique Mari e Veuf ve Directeur Publicit 10S avenue ae l Arche Divorc e Pacs e 142400 Courbevoie France 00 00 00 00 00 Souscripteur s si ce n est pas l assur Francaise C libataire Concubin e Mari e Veuf ve Sans emploi 10S avenue ae L Avche 142400 Courbevoie France 0 0NO OMONOMO OMNON Divorc e DS Pacs e Quotit du capital total lt 100 par assur Capital assurer 20 00 0e Date d effet souhait e 2 O0 2 2 0 1 0 Caract ristiques de l assurance 1 Assur 100 20 00 0e P SNCV 2 2 me Assur Merci de nous joindre l ch ancier fourni par l organisme pr teur Des garanties D c s PTIA IPT IP et IPP MetLife Clauses B n ficiaire s Des garanties D c s PTIA IPT IP et IPP CLAUSE NANTISSEMENT Le conjoint d faut les h ritiers de l assur Nantissement au profit de l organisme pr teur B n ficiaire Organisme pr teur Nom et adresse compl te Le solde ventuel sera vers en cas d invalidit l assur lui m me et en cas de d c s au conjoint de l assur non s par non divorc ou son partenaire d un Pacte Civil de Sol
101. illez nous indiquer votre taille et votre poids Taille cm Poids kg b Avez vous perdu du poids au cours des 12 derniers mois _ Combien de kg c Cette perte de poids est elle intentionnelle Motif a Veuillez nous indiquer votre tension art rielle habituelle Tension art rielle habituelle E i b Est elle trait e E Depus auena l Chiffres avant traitement a Vous trouvez vous en arr t de travail Total _ partiel Depuis Pourquoi b Avez vous t durant les 5 derni res ann es incapable de travailler E E Quand Dur e pendant plus de 21 jours cons cutifs ou non cons cutifs Pourquoi c Etes vous b n ficiaire d une rente d invalidit n E Motif _ Civile L Militaire Taux Depuis quand i Te uand a Avez vous consult un m decin au cours des 12 derniers mois Pourquoi M dicaments Soins a Prenez vous des m dicaments r guli rement ou recevez vous C C des soins m dicaux i Pourquoi Depuis quand Pourquoi b Avez vous t au cours des 5 derni res ann es trait E m ee m dicalement pendant plus de 21 jours cons cutifs ales T ut et de fin de traitement R sultat Pour i c Avez vous subi un traitement par substances radioactives une E w n VA ed chimioth rapie ou une transfusion sanguine Quana Dur e du traitement R sultat d Avez vous d j b n fici ou b n ficiez vous de l exon ration Date f J du t
102. imilable la 3 me cat gorie de la S curit Sociale Sinistre La r alisation d un v nement assur L ensemble des v nements se rattachant un m me fait g n rateur constitue un seul et m me Sinistre Souscripteur Personne physique ou morale qui souscrit le contrat Le Souscripteur peut avoir la qualit d Assur Article 3 CONDITIONS D ADMISSION A LA SOUSCRIPTION La souscription du contrat Super Novaterm Cr dit est subordonn e l existence au jour de la signature de la proposition d une demande de pr t ou d un pr t en cours quel qu il soit libell en euros et r dig en fran ais aupr s d un Organisme Pr teur personne physique ou morale Super Novaterm Cr dit est r serv aux assur s g s d au moins 18 ans et de moins de 86 ans au jour de la souscription Les garanties PTIA IPT IPP IP et ITT sont r serv es aux assur s g s de moins de 70 ans au jour de la souscription et exer ant une activit professionnelle r mun r e sans am nagement du temps et ou des conditions de travail pour raison de sant La garantie IP est r serv e aux assur s exer ant temps plein une profession m dicale param dicale ou v t rinaire qui doit tre d clar e lors de la souscription La liste des professions ligibles pour b n ficier des prestations au titre de cette garantie figure l article 10 Article 4 TENDUE TERRITORIALE DES GARANTIES Les garanties s tendent au monde ent
103. ions G n rales et avenants ventuels H un certificat m dical d taill tablissant la nature et la cause de l invalidit un descriptif de l tat de sant ainsi que sa date de Consolidation M une lettre de cr ance lorsque le B n ficiaire est l Organisme pr teur H les rapports d expertises m dicales et judiciaires H a notification d attribution de pension vers e par la S curit Sociale lorsque l Assur est assur social M le certificat m dical de constatation initiale document fourni par l Assureur E un proc s verbal de police ou de gendarmerie ou tout autre rapport des autorit s locales en cas d Accident ou pour tout autre v nement ayant donn lieu l tablissement de ce type de document L Assureur se r serve la possibilit de r clamer toute pi ce compl mentaire n cessaire l tude du dossier Article 26 PI CES JUSTIFICATIVES A FOURNIR EN CAS D INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL ET OU D EXONERATION DU PAIEMENT DES PRIMES En cas d incapacit Temporaire Totale de travail la demande d indemnit s journali res et ou de remboursement des primes doit tre faite dans les d lais et conditions mentionn s l Article 23 A d faut de d claration dans le d lai imparti l indemnisation ne pourra d buter qu partir du jour de la r ception de la d claration par l Assureur Toute demande dont la d claration sera re ue dans un d lai sup rieur 3 mois apr s la fin de la p ri
104. ique et Libert s vous pouvez vous opposer au traitement de vos donn es pour des motifs l gitimes ou en obtenir communication et le cas ch ant rectification ou suppression en adressant une demande crite et un justificatif d identit MetLife Correspondant Informatique amp Libert s Coeur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Vous pouvez galement vous opposer ce que vos donn es soient utilis es des fins de prospection en adressant un courrier l adresse indiqu e ci dessus Nom Pr nom s Fait Le Signature de l adh rent si diff rent du 1 Assur Signature du 1 Assur Nom Pr nom s Fait Le Signature de l adh rent Signature du 2 me Assur si diff rent du 2 me Assur F vrier 2014 MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited
105. ir fum de cigarettes cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir d arr ter de fumer suite la demande expresse du corps m dical Cette d claration fait partie int grante de mon contrat d assurance je prends acte qu ce titre toute fausse d claration intentionnelle de ma part entra ne la nullit du contrat conform ment l article L113 8 du Code des assurances Kl Je suis fumeur 2 me Assur Je ne suis pas fumeur je soussign e d clare ne pas avoir fum de cigarettes cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir d arr ter de fumer suite la demande expresse du corps m dical Cette d claration fait partie int grante de mon contrat d assurance je prends acte qu ce titre toute fausse d claration intentionnelle de ma part entra ne la nullit du contrat conform ment l article L113 8 du Code des assurances LJe suis fumeur Prime Assurance Emprunteur 1 Assur 2 me Assur P RIODICIT x Semestrielle LEO Mensuelle Pr l vement automatique Ch que l ordre de MetLife x ES MODE DE PAIEMENT SOUHAIT X Pr l vement automatique obligatoire En cas d adh sion la Perte d Emploi paiement obligatoire par pr l vement automatique m me en cas de paiement par ch que des autres garanties N oubliez pas de joindre un RIB par souscripteur sinon
106. ise Les Donn es Personnelles pourront tre communiqu es leur requ te aux organismes officiels et aux autorit s administratives ou judiciaires notamment dans le cadre de la lutte contre la fraude l assurance le blanchiment des capitaux MFL2011003 17 18 MFL2011003 ou le financement du terrorisme L Adh rent pourra acc der conform ment la loi Informatique et Libert s ses donn es les faire rectifier ou s opposer leur traitement pour des motifs l gitimes en adressant une demande crite l attention du Correspondant Informatique et Libert s en pr cisant les nom adresse et r f rence client accompagn e d un justificatif d identit MetLife C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex L Adh rent peut galement s opposer l utilisation des donn es des fins de prospection commerciale par lettre simple envoy e l adresse ci dessus Les dispositions ci dessus s appliquent galement l Assur s il est diff rent de l Adh rent Article 18 PRESCRIPTION Conform ment aux dispositions des articles L 114 1 L 114 3 du Code des assurances toutes actions d rivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans compter de l v nement qui y donne naissance Toutefois ce d lai ne court 1 En cas de r ticence omission d claration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour o l Assureur en a eu connaissance 2 En c
107. itement pour des motifs l gitimes en adressant un courrier accompagn d un justificatif d identit MetLife C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex l attention du M decin Conseil en pr cisant vos nom pr nom et si possible votre r f rence client Je soussign Nom et Pr nom Fait le certifie avoir r pondu sinc rement aux questions pr cit es et n avoir rien dissimul J autorise les m decins et les autres personnes interrog es par la soci t donner confidentiellement X son service m dical les renseignements demand s en relation avec le contrat d assurance Signature de la personne assurer MERCI DE JOINDRE TOUS LES JUSTIFICATIFS M DICAUX DEMAND S Toute r ticence ou fausse d claration intentionnelle changeant l objet du risque ou en diminuant l opinion pour MetLife entra ne la nullit de l assurance art L 113 8 du Code des Assurances Le pr sent questionnaire doit tre adress sous pli confidentiel MetLife DIP l attention du M decin Conseil C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe In
108. journali res s effectue d s la fin de la p riode de Franchise indiqu e aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modifier Il se poursuit jusqu la fin de l Incapacit Temporaire Totale de travail m dicalement justifi e et au maximum pendant 1095 jours pour un m me Sinistre Chaque Sinistre b n ficiera de la m me p riode de Franchise et de la m me dur e maximum d indemnisation En aucun cas les garanties Incapacit Temporaire Totale de travail et Perte d emploi si cette garantie a t souscrite ne peuvent se cumuler 12 2 Versement d Indemnit s Journali res en cas d incapacit Temporaire Partielle Lorsque l Assur en Incapacit Temporaire Totale de travail reprend une activit professionnelle temps partiel th rapeutique lui rapportant gain ou profit pendant la p riode de validit de la garantie l Assureur n applique pas de nouvelle p riode de Franchise et verse des indemnit s journali res d un montant gal 50 du montant des indemnit s journali res figurant aux Conditions Particuli res du contrat ou au dernier avenant venant le modifier Le versement des Indemnit s Journali res en cas d Incapacit Temporaire Partielle se poursuit jusqu la fin de l Incapacit Temporaire Partielle m dicalement justifi e et au maximum pendant 180 jours 12 3 Rechute Quand l Assur est de nouveau en tat d Incapacit Temporaire Totale de travail pour les m mes raisons m dicales
109. lettre simple envoy e l adresse ci dessus Les dispositions ci dessus s appliquent galement l Assur s il est diff rent du Souscripteur Article 33 PRESCRIPTION Conform ment aux dispositions des articles L 114 1 L 114 3 du Code des assurances toutes actions d rivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans compter de l v nement qui y donne naissance Toutefois ce d lai ne court 1 En cas de r ticence omission d claration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour o l Assureur en a eu connaissance 2 En cas de sinistre que du jour o les int ress s en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils l ont ignor jusque l Quand l action de l Assur contre l Assureur a pour cause le recours d un tiers le d lai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre l Assur ou a t indemnis par ce dernier La prescription est port e dix ans lorsque le b n ficiaire est une personne distincte du Souscripteur Les actions du b n ficiaire sont prescrites au plus tard trente ans compter du d c s de l Assur La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription toute demande en justice m me en r f r tout acte d ex cution forc e toute reconnaissance par l Assureur du droit garantie de l assur ou toute reconnaissance de dette de l assur envers l Assureur Elle peut
110. lidit Professionnelle IP pour les professions m dicales param dicales et v t rinaires intervient lorsque l Assur se trouve dans l impossibilit totale et d finitive d exercer sa profession m dicale param dicale ou v t rinaire La liste des professions ligibles pour b n ficier des prestations au titre de cette garantie figure l article 10 des Conditions G n rales La prestation est le versement au x B n ficiaire s du capital assur au jour de la consolidation de l invalidit Ce capital est gal au capital d c s plafonn 5 000 000 par personne assur e au sein de MetLife c La garantie Invalidit Permanente Partielle IPP intervient lorsque l Assur se trouve dans l impossibilit d finitive et permanente d exercer temps plein toute activit professionnelle ou toute occupation lui apportant gain ou profit Cette garantie ne peut tre souscrite qu en compl ment de la garantie Invalidit Permanente et Totale ou Invalidit Professionnelle La prestation est le versement au x B n ficiaire s d une fraction du capital garanti en cas d Invalidit Permanente et Totale ou d invalidit Professionnelle cf article 11 des Conditions G n rales Remarque sauf stipulation contraire mentionn e aux Conditions Particuli res le B n ficiaire du capital garanti au titre des garanties IPT IP et IPP est l Organisme pr teur concurrence des sommes restant dues dans la limite du capital garanti au jour
111. ments m dicaux me concernant Signature du souscripteur si diff rent du 1 Assur et cachet pour les entreprises Signature du souscripteur si diff rent du 2 me Assur et cachet pour les entreprises Signature du 1 Assur Signature du 2 e Assur SNC_PROPO_0214 F vrier 2014 Renvo MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland Super Novaterm Cr dit Perte d Emploi R serv e aux personnes ayant souscrit le Super Novaterm Cr dit FE MetLife Contrat Groupe N MFL2011003 adh sion facultative souscrit par MetLife aupr s de MetLife Europe Insurance Limited Personnet s assurer Civilit
112. n contrat d assurance je prends acte qu ce titre toute fausse d claration intentionnelle de ma part entra ne la nullit du contrat conform ment l article L113 8 du Code des assurances C Je suis fumeur MetLife Prime Assurance Emprunteur P RIODICIT MODE DE PAIEMENT SOUHAIT Semestrielle Trimestrielle Pr l vement automatique Ch que l ordre de MetLife 1 Assur C C E E 2 me Assur E E E 1 Pr l vement automatique obligatoire En cas d adh sion la Perte d Emploi paiement obligatoire par pr l vement automatique m me en cas de paiement par ch que des autres garanties N oubliez pas de joindre un RIB par souscripteur sinon les primes des 2 assur s seront pr lev es sur le m me compte Contrat Protection Imm diate Accident souscription jusqu 64 ans PRIME B N FICIAIRE S en cas de D c s Accidentel Choisissez votre option RATE Clause type D D w E L Les b n ficiaires de mon choix NOM Pr nom Date de naissance 1 Assur E 2 me Assur Age de l assur Capital assur Pr l vement automatique uniquement selon la p riodicit choisie pour la prime Assurance Emprunteur 18 44 ans 45 000 90 000 2 Clause type Le conjoint de l assur non s par non divorc ou son partenaire d un Pacte Civil de Solidarit ou son 45 59 ans 30 000 60 000 concubin notoire d faut les enfants d
113. nchise souscrite au titre de l ITT Si la garantie Invalidit Permanente Totale ou l Invalidit Professionnelle pour les Professions m dicales param dicales et v t rinaires a t souscrite l Assur sera couvert en cas d IPT ou IP faisant suite une maladie ou un Accident r sultant de toute affection psychique n vrose psychose trouble de la personnalit trouble psychosomatique ou tat d pressif IV LA VIE DU CONTRAT Article 16 GARANTIE PROVISOIRE DECES ACCIDENTEL Sous r serve que l Assur ait accept l offre pr alable de cr dit faisant l objet de cette demande d assurance l Assureur couvre provisoirement le risque de d c s de l Assur cons cutif un Accident hauteur du capital assurer figurant sur la proposition d assurance dans la limite d un montant maximum de 500 000 euros CETTE GARANTIE PROVISOIRE DECES ACCIDENTEL NE COUVRE QUE LES ASSURES AGES DE MOINS DE 70 ANS AU JOUR DE LA RECEPTION PAR L ASSUREUR DE LA PROPOSITION D ASSURANCE DUMENT COMPLETEE ET SIGNEE Pour un m me Assur la garantie provisoire d c s accidentel ne pourra pas exc der 500 000 euros quel que soit le nombre de propositions d assurance soumises La garantie provisoire d c s accidentel prend effet la date de r ception par l Assureur de la proposition d assurance d ment compl t e et sign e Cette garantie cesse sans autre avis E 15 jours calendaires apr s l envoi par l Assureur la personne assurer
114. nelle exerc e en tenant compte de la fa on dont elle tait exerc e ant rieurement la maladie ou l accident des conditions normales d exercice de cette activit des possibilit s d exercice restantes et des pos sibilit s de reclassement correspondant au niveau de formation et d exp rience professionnelle de l Assur Le taux global d invalidit N est d termin en fonction de l invalidit professionnelle et de l invalidit fonctionnelle selon le tableau suivant Taux d invalidit Taux d invalidit fonctionnelle professionnelle 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 10 10 0 15 9 208 25 2 292 33 0 366 40 0 43 3 46 4 20 12 6 20 0 262 31 77 368 41 6 46 1 504 545 58 5 30 144 22 9 30 0 363 42 2 47 6 52 8 57 7 62 4 66 9 40 15 9 25 2 33 0 400 146 4 524 581 1 635 P re 50 17 1 27 1 35 6 43 1 50 0 56 5 62 6 SR 60 182 288 378 45 8 53 1 60 0 66 5 727 78 6 84 3 70 19 1 304 39 8 48 2 559 63 2 70 0 76 5 82 870 88 8 80 20 0 31 7 41 6 504 58 5 66 0 732 80 0 86 5 92 8 90 208 33 0 43 3 52 4 60 8 68 7 76 1 832 90 0 06 5 100 21 5 342 448 543 63 0 71 1 788 86 2 93 2 100 0 Le versement du capital Invalidit Permanente Part
115. nis par l Assureur En cas de Perte Totale et Irr versible d Autonomie M Un certificat m dical d taill tablissant la nature et la cause de l invalidit E Les rapports d expertise m dicale ou judiciaire H La notification d attribution de pension vers e par la S curit Sociale lorsque l Assur est assur social E Le certificat m dical de constatation initiale document fourni par l Assureur L Assureur se r serve la possibilit de r clamer toute autre pi ce compl mentaire n cessaire l tude du dossier Par ailleurs l Assureur peut ses frais faire proc der tout moment des enqu tes et demander que l Assur se fasse examiner par un m decin qu il aura d sign Aucune indemnisation ne sera vers e en cas de refus oppos ces contr les L ensemble des r clamations se rattachant un m me fait g n rateur constitue un seul et m me sinistre Le paiement du capital est d finitif et d charge l Assureur de tout recours ult rieur se rapportant au sinistre ou ses suites De plus le paie ment du capital auquel le B n ficiaire a droit met automatiquement fin au contrat ARTICLE 9 DISPOSITIONS DIVERSES 1 Souscriptions multiples En aucun cas il ne peut tre souscrit plusieurs fois au contrat PROTECTION IMMEDIATE ACCIDENT pour le m me Assur Si cela tait l engagement de l Assureur serait en tout tat de cause limit la premi re souscription 2 Arbitrage et litige Si les pa
116. nnaire de Sant Examen M dical Examen de sang 1 Questionnaire Extension de Garantie si applicable Questionnaire de Sant Examen M dical Examen de sang 1 et 2 Questionnaire Extension de Garantie si applicable Questionnaire de Sant Examen M dical Examen de sang 1 et 2 Electrocardiogramme de repos r alis par un g n raliste Questionnaire Extension de Garantie si applicable Questionnaire de Sant Examen M dical Examen de sang 1 et 2 et 3 Questionnaire de Sant Examen M dical Examen de sang 1 et 2 et 3 Electrocardiogramme de repos r alis par un g n raliste Les frais relatifs aux formalit s m dicales requises ci dessus seront rembours s concurrence des plafonds suivants Visite m dicale Examen de sang 1 Cholest rol total et HDL HIV 1 et 2 Examen de sang 2 H mogramme CRP Plaquettes Glyc mie Triglyc rides Cr atinine Gamma GT ASAT ALAT Examen de sang 3 Marqueurs de l h patite B Ag Hbs et de l h patite C AC anti VHC Electrocardiogramme r alis par un g n raliste trac compte rendu Dosage pond ral de la cotinine urinaire Electrocardiogramme d effort avec bilan cardio vasculaire complet avec compte rendu Examen cytobact riologique des urines Dosage de lantigene sp cifique de la prostate PS ADR nn rcrcse crc e tance senc nee sen mar sde eee en eee can ces EE en dt 30 Mammographie Echocardiographie avec compte rendu Dur e de vali
117. nnant un pr avis de deux mois E Apr s deux ans le droit au maintien des garanties est acquis jusqu au terme de l adh sion indiqu au certificat d adh sion sauf pour les motifs suivants E Non paiement des primes H R ticence ou fausse d claration du risque l adh sion ou en cours de contrat H Fraude ou tentative de fraude pour obtenir des prestations indues L Adh sion prend fin de plein droit M En cas de retrait de l agr ment de l Assureur E l issue de 730 jours d indemnisation tous Sinistres cumul s M l ch ance annuelle qui suit le 65 anniversaire de l Assur E En cas de retraite ou pr retraite de l Assur E En cas de d c s de l Adh rent ou de l Assur M la date de r siliation du contrat SUPER NOVATERM CREDIT de l Adh rent En tout tat de cause l adh sion prend fin la date de fin indiqu e au Certificat d adh sion ou au dernier avenant venu le modifier Article 10 2 Forme de la r siliation La r siliation de l adh sion par l Adh rent doit tre notifi e par lettre recommand e au Souscripteur l adresse ci dessous MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex L adh sion prendra fin l issue de la p riode de garantie pr c demment pay e La r siliation de l Adh sion par l Assureur doit tre notifi e l Adh rent par lettre recommand e son dernier domicile connu Arti
118. nne physique ou morale qui per oit les prestations vers es par l Assureur Les B n ficiaires en cas de d c s sont en principe d sign s dans la proposition d assurance et figurent aux Conditions Particuli res du contrat Le Souscripteur a la possibilit de pr voir l ordre de priorit du versement du capital en cas de d c s des B n ficiaires d sign s Lorsque le B n ficiaire en cas de d c s est nomm ment d sign le Souscripteur est invit porter dans la proposition d assurance les coordonn es de ce dernier qui seront utilis es par l Assureur en cas de d c s de l Assur Le Souscripteur peut modifier la clause b n ficiaire lorsque celle ci n est plus appropri e La d signation si elle n a pas t faite dans le contrat et la substitution du ou des B n ficiaires peuvent tre effectu es soit par voie d avenant au contrat soit en rem plissant les formalit s de l article 1690 du Code civil soit par voie testamentaire La personne d sign e comme B n ficiaire par le Souscripteur peut accepter le b n fice de cette d signation faite son profit Tant que l acceptation n a pas eu lieu le Souscripteur et seul le Souscripteur est libre de r voquer le B n ficiaire Tant que l Assur et le Souscripteur sont en vie l acceptation est faite par un avenant sign de l Assureur du Souscripteur et du B n ficiaire Elle peut galement tre faite par un acte authentique ou sous seing priv sign du Souscripte
119. nt total du pr t L Assureur proc dera la r siliation du contrat et remboursera une fraction des primes pay es couvrant la p riode post rieure la date du remboursement anticip En cas de remboursement partiel du pr t L Assureur proc dera l mission d un avenant prenant effet r troactivement la date de remboursement partiel du pr t et pourra tre amen rembourser une fraction des primes pay es Dans tous les cas la r troactivit sera limit e 3 mois en cas de d claration hors d lai Article 22 REFUS DU OU DES PRET S PAR L ORGANISME PRETEUR En cas de refus du ou des pr t s par l Organisme pr teur le Souscripteur doit d clarer l Assureur ce refus d s qu il en a connaissance et au plus tard dans les 3 mois accompagn des pi ces justificatives Les primes aff rentes ce s pr t s per ues par l Assureur lors de la souscription seront alors int gralement rembours es et le contrat sera alors r put ne jamais avoir pris effet En cas de d claration dans un d lai sup rieur 3 mois compter de la date de refus du ou des pr t s par l Organisme pr teur l Assureur proc dera la r siliation du contrat dans les m mes conditions qu une r siliation faisant suite un remboursement anticip total du pr t voir article 21 V FORMALIT S EN CAS DE SINISTRE Article 23 DECLARATION DU SINISTRE Sauf cas fortuit ou de force majeure l Assur ou le s B n ficiaire s doivent
120. ode de Franchise ne sera pas prise en charge ni indemnis e par l Assureur La demande doit tre accompagn e M de l arr t de travail initial E d un certificat m dical d taill tabli par le m decin traitant document fourni par l Assureur H des avis de prolongation d arr t de travail E des d comptes de la S curit Sociale correspondant l arr t de travail lorsque l Assur est assur social E d un proc s verbal de police ou de gendarmerie ou tout autre rapport des autorit s locales en cas d Accident ou pour tout autre v nement ayant donn lieu l tablissement de ce type de document L Assureur se r serve la possibilit de r clamer toute pi ce compl mentaire n cessaire l tude du dossier VI DISPOSITIONS DIVERSES Article 27 CHANGEMENT DE DOMICILE Le Souscripteur est tenu d aviser l Assureur de tout changement de domicile A d faut les lettres recommand es qui seront adress es son dernier domicile connu seront r put es avoir t re ues Article 28 DROIT DE RENONCIATION Conform ment aux dispositions de l Article L 132 5 1 du Code des assurances le Souscripteur a la facult de renoncer son contrat dans les 30 jours qui suivent le moment o il est inform que le contrat est conclu Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec demande d avis de r ception envoy e l adresse suivante MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense
121. oi fran aise laquelle les parties d clarent se soumettre Tout litige n de l ex cution de l inex cution ou de l interpr tation du pr sent contrat sera de la comp tence des juridictions fran aises 5 Prescription Conform ment aux dispositions des articles L 114 1 L 114 3 du Code des assurances toutes actions d rivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans compter de l v nement qui y donne naissance Toutefois ce d lai ne court 1 En cas de r ticence omission d claration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour o l Assureur en a eu connaissance 2 En cas de sinistre que du jour o les int ress s en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils l ont ignor jusque l Quand l action de l Assur contre l Assureur a pour cause le recours d un tiers le d lai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre l Assur ou a t indemnis par ce dernier La prescription est port e dix ans lorsque le b n ficiaire est une personne distincte du Souscripteur Les actions du b n ficiaire sont prescrites au plus tard trente ans compter du d c s de l Assur La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription toute demande en justice m me en r f r tout acte d ex cution forc e toute reconnaissance par l Assureur du droit garantie de l assur ou toute reconnaissanc
122. oindre la copie du compte rendu lL e m a n ez a VO re I n e rm e I a I re a Veuillez nous indiquer votre taille et votre poids Taille cm Poids kg fl 7 LA me F b Avez vous perdu du poids au cours des 12 derniers mois T Combien de kg u n q u est l O n n a l re S pec ifi q u e c Cette perte de poids est elle intentionnelle O D Motif ES a Veuillez nous indiquer votre tension art rielle habituelle ension art rielle habituelle T 7 b Est elle trait e Question 11 Si vous avez eu des affections NOM et Pr nom de la personne assurer il a Vousitrouvezvous en arr t de travail SNCQUSA 2 NON OUI Si OUI merci de pr ciser imp rativement pi 8 b Avez vous t durant les 5 derni res ann es incapable cle tia Avez vous ou avez vous eu l une des affections ou l un des sympt mes suivants Pr ciser l affection ou le sympt me localisation motif date Q u e st O nN D pendant plus de 21 jours cons cutifs ou non cons cutifs ne ET 7 dur e date de gu rison s quelles ventuelles E 2 a Tuberculose paludisme amibiase maladies sexuellement d A c Etes vous b n ficiaire d une rente d invalidit transmissibles ou infection cons quence d une immuno Y l t Y Y l Civile Militaire ficience acquise ou toute consequence d infectieuse ou L O u es sy p O es e n u e res Pour les femmes si votre
123. ontrat SUPER NOVATERM CREDIT dont l Adh rent est souscripteur Article 6 EXCLUSIONS LA PERTE D EMPLOI N EST PAS GARANTIE SI ELLE EST DUE A E UNE RUPTURE NEGOCIEE O A LA DEMISSION DE L ASSURE SUITE A UNE SUPPRESSION DE POSTE ET A SON REFUS D EN ACCEPTER UN AUTRE m me indemnis e par p le emploi au titre de l ARE E UNE RUPTURE D UN CONTRAT DE TRAVAIL QUI N EST PAS UN CDI DONT LA DUREE EST SUPERIEURE A UN AN AU MOMENT DU SINISTRE E UN LICENCIEMENT POUR FAUTE GRAVE OU LOURDE OU POUR FIN DE CHANTIER E UN LICENCIEMENT ENTRE CONJOINTS CONCUBINS PARTENAIRES LIES PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITE ASCENDANTS DESCENDANTS OU COLLATERAUX DANS TOUS LES CAS LA PERTE D EMPLOI N EST PAS GARANTIE SI L ASSURE VIENT A PERCEVOIR TOUTE AUTRE PRESTATION QUE L ALLOCATION D AIDE AU RETOUR A L EMPLOI ARE Il LA VIE DE L ADHESION Article 7 DATE D EFFET ET DUREE L adh sion prend effet la date indiqu e sur le certificat d adh sion sous r serve de l encaissement de la premi re prime par l Assureur pour une dur e d un an puis est ensuite renouvelable annuellement par tacite reconduction L acceptation de l Assureur est notifi e par l envoi du Certificat d adh sion Elle prend fin l extinction de la garantie En aucun cas l adh sion au contrat ne peut tre renouvel e au del de l ch ance annuelle suivant le 65 e anniversaire de l Assur L adh sion prend fin automatiquement en cas de r siliation du contra
124. ope Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland MetLife www metlife fr MetLife teur l assur et l apporteur MA Super Novaterm Cr dit PSN Metlife NOVATERM s Proposition assurance individuelle emprunteur Capitaux inf rieurs ou gaux 1 M Cadre r serv la Compagnie Cachet de l Apporteur Cadre r serv l Apporteur ESC Code Apporteur J LIN Email T2A Personne s assurer BE TE 2 Assur Civilit CIM _ Mme Mlle M _ Mme _ Mlle Nom Pr nom s Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance _ D O z UV T No gt nn ro Nn No nn v nn D U Nationalit Mari e _ C libataire Divorc e Mari e C libataire Divorc e Situation de famille Veuf ve L Concubin e Pacs e Veuf ve Concubin e Pacs e Profession actuelle Secteur d
125. opolitaine hors Corse W Etre salari du secteur priv et titulaire d un contrat de travail dur e ind termin e plein temps ou temps partiel d un minimum de 80 M Ne pas tre en instance ou pr avis de licenciement ou en p riode de pr retraite ou retraite ni en p riode d essai ou de ch mage partiel M Avoir t inform que le contrat garantit le versement d indemnit s journali res en cas de licenciement intervenu dans le cadre d un CDI d au moins 365 jours chez le m me employeur et qui fait l objet d une indem nisation par le P le Emploi Je certifie avoir r pondu avec exactitude et sinc rit n avoir rien omis de d clarer qui puisse induire en erreur l assureur et d clare tre inform que toute r ticence ou fausse d claration entra nera la nullit du contrat en application des articles L113 8 et L113 9 du Code des assurance Je certifie avoir r pondu avec exactitude et sinc rit n avoir rien omis de d clarer qui puisse induire en erreur l assureur et d clare tre inform que toute r ticence ou fausse d claration entra nera la nullit du contrat en application des articles L113 8 et L113 9 du Code des assurance Les informations recueillies sur ce document sont n cessaires au traitement de votre demande et la gestion de votre contrat Elles peuvent tre transmises des tiers intervenant dans ce cadre tels que votre courtier ainsi que nos prestataires Conform ment la loi Informat
126. ower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland SUPER NOVATERM CR DIT Conditions G n rales R f rence CGSNC14 CG SNC F vrier 2014 4 CGSNC14 DISPOSITIONS GENERALES Article 1 OBJET DU CONTRAT SUPER NOVATERM CREDIT SUPER NOVATERM CREDIT est un contrat individuel d assurance Temporaire D c s r gi par le Code des assurances relevant de la branche 20 Vie D c s assur par la Compagnie d assurances MetLife Il a pour objet le versement par l Assureur du capital garanti indiqu aux Conditions Particuli res en cas de D c s ou de Perte Totale et Irr versible d Autonomie de l Assur garantie de base suite un Accident ou une maladie survenu pendant la p riode de validit des garanties Les garanties facultatives Invalidit Permanente et Totale IPT Invalidit Professionnelle pour les Professions m dicales param dicales et v t rinaires IP Invalidit Permanente Partielle IPP Incapacit Temporaire Totale de travail ITT et Exon ration du paiement des primes en cas d ITT EXO s appliquent uniquement lorsqu elles sont souscrites et mentionn es aux Conditions Particuli res du contrat Le contrat est compos des pr sentes Conditions G n rales de la proposition d assurance d ment compl t e et sign e de la Lettre d Acceptation sign e qui
127. pe A PA b Diab te hypercholest rol mie goutte affection de la thyro de f a a 1 CA a Avez vous consult un m decin au cours des 12 derniers m goitr ou oute autre one du syst me ernen se du L a a q u est l O n 1 1 fo u r n I sse Z u n e CN Q m tabolisme d e r n l e re m a m m O ra h l e c An mie anomalie de la coagulation de la moelle osseuse a FONES leuc mie ou toute autre maladie du sang a Prenez vous des m dicaments r guli rement ou receuk d Stress anxi t surmenage n vrose d pression psychose tentative de suicide ou toute autre atteinte psychiatrique i LA d i di d ate d e m O l n S d 1 a n FU e Paralysie accident vasculaire c r bral pilepsie scl rose en plaques sciatique ou toute autre maladie du syst me nerveux es muscles A communiquez nous une copie bj Avezvous t laut dours des 5 derni res an A TERES dela L m dicalement pendant plus de 21 jours cons cutifs g Malformation ou souffle cardiaque oed me CET thoracique palpitations art rite varices hyperti LA du compte rendu de l examen pd annees l appareil cardio vasculaire copie des documents m dicaux en votre possession r alis s au moment du diagnostic et dans le cadre du suivi de la pathologie c Avez vous subi un traitement par substances radioactiw h Bronchite chronique asthme emphys me tuberculose ou
128. pr f rentiel non fumeur doit certifier dans la d claration non fumeur remplir les conditions pour b n ficier du tarif pr f rentiel non fumeur VIII Proc dure d examen des litiges Toute partie au contrat peut formuler des r clamations l Assureur l adresse suivante MetLife Service Gestion Relation Client le C ur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex En cas de r ponse non satisfaisante de l Assureur une r clamation il est possible de faire appel au m diateur d sign par la F d ration Fran aise des Soci t s d Assurances FFSA dont les coordonn es sont communiqu es par l Assureur sur simple demande Toute r clamation effectu e est sans pr judice des droits du Souscripteur d intenter une action en justice MetLife Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch l
129. r capitule les caract ristiques particuli res et garanties au contrat des Conditions Parti culi res ainsi que de tout avenant portant modification au contrat Les d clarations du Souscripteur et de l Assur servent de base au contrat qui est incontestable d s son entr e en vigueur sauf l effet des articles L 113 8 et L 132 26 du Code des assurances Les conditions de couverture ainsi que le tarif sont d finis lors de la souscription du contrat en fonction des d clarations de l Assur Article 2 DEFINITIONS Pour l application du pr sent contrat on entend par Accident Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l Assur ou de celle de ses B n ficiaires provenant de l action soudaine et impr visible d une cause ext rieure et survenue pendant la p riode de validit des garanties La rupture d an vrisme l infarctus du myocarde l embolie c r brale l h morragie m ning e ainsi que les accidents vasculaires c r braux sont consid r s par l Assureur comme des maladies et non comme des Accidents Assur Personne physique nomm ment d sign e aux Conditions Particuli res du contrat et sur la t te de laquelle reposent les garanties Assureur MetLife Europe Limited agissant sous le nom commercial MetLife ci apr s MetLife nous ou l Assureur soci t d assurance irlandaise exer ant son activit en France par le biais d une succursale B n ficiaire Perso
130. raphigu e Date s Dans tous les cas joindre la copie du r sulta R sultats ETA Quel est votre m decin habituel nom et Nom adresse Adresse Question 15 N oubliez pas de joindre les copies de l ensemble des r sultats des examens Toute r ticence ou fausse d claration intentionnelle changeant obiet du risque ou en diminuant l opinion pour MetLife er ntraine la nullit x Z CERME art L 113 8 du Code des Assurances epi i ec a res MetLife DIP l attention du M decin Conseil C ur D fense Fu 110 Esplanade d n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex MetLife Euri ne Len RE de droit irlandai en rsale poui u Fra TA nade du T i cl de Gaulle 92400 Cou nie lanterre letLife ted by share mm atria ul e en Irlande num ro 472350 Su ms pou ur la France 100 Esplanade da eo letLife Eur rapa e Limited 20 on Hat lower Hatch Street Dublin 2 Irlai fo MetLife Eur rope Limited et es par la Cer nai En nk of Ireland LFA Avez vous autre chose d clarer cret m dical P onsentez express ment tique et libert s du 6 ja 11878 modifi e e der les faire rectifier ou vous opposer it MetLife C ur D lente tou ur 110 Es plant mada EM ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Je soussign Nom et Pr nom J certifie avoir r pondu sinc rement aux questions pr cit es et n avoir rien dissimul J autorise les m decins et les autres personnes interrog es par la so
131. rci de pr ciser imp rativement Quand 2 Avez vous d j soign la personne assurer E _ Pour quelles pathologies Constitution a Taille cm r sultat de la mensuration b Poids kg r sultat de la pes e 3 c P rim tre du thorax cm en inspiration cm en expiration d Circonf rence de l abdomen cm G n ralit s i f a a Existe t il des anomalies cong nitales et de croissance Lesquelles 4 b Y a t il des difformit s ou des malformations thorax colonne Lesquelles vert brale membres etc Habitudes a Les occupations ou les habitudes de la personne assurer C C Lesquelles peuvent elles nuire sa sant 5 b Y a t il des signes sugg rant une consommation d alcool gt excessive des indices d abus de tabac de m dicaments ou E E Lesquelles d usage de stup fiants Syst me endocrinien et m tabolisme 6 Votre examen met il en vidence une anomalie Laquelle Psychiatrie Y a t il des troubles du comportement ou des signes pouvant voquer Lesquelles 7 une affection psychiatrique Syst me nerveux et muscles Constatez vous une symptomatologie vocatrice d une atteinte du Laquelle 8 1 i E syst me nerveux ou d une myopathie Organes sensitifs a Y a t il une affection de l appareil auditif Laquelle D E Y a t il une baisse de l acuit auditive C Degr D G 9 b Y a t il une affection des yeux C Laquelle N cessite t elle une correction
132. re inform que sauf couverture de la garantie provisoire d c s accidentel d crite l article 16 des Conditions G n rales jointes le contrat d assurance Super MAC Cr dit prend effet l encaissement de la premi re prime par MetLife Dans le cadre d une souscription pour deux assur s deux contrats individuels distincts seront mis m Accepte de r duire le d lai de pr notification dans le cadre du pr l vement SEPA Les informations recueillies sur ce document sont n cessaires au traitement de votre demande et la gestion de votre contrat Elles peuvent tre transmises des tiers intervenant dans ce cadre tels que votre courtier ainsi que nos prestataires Conform ment la loi Informatique et Libert s vous pouvez vous OPPE au traitement de vos donn es pour des motifs l gitimes ou en obtenir communication yer l original MetLife et conserver une copie pour le souscripteur l assur et l apporteur et le cas ch ant rectification ou OP o en adressant une demande crite et un justificatif d identit MetLife Correspondant Mirormanigue amp Libert s Coeur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Vous pouvez galement vous opposer ce que vos donn es soient utilis es des fins de prospection en adressant un courrier l adresse indiqu e ci dessus O En cas de d c s je ne souhaite pas que le m decin conseil de MetLife adresse mes ayants droit la copie des docu
133. rope Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland Mandat de pr l vement SEPA seasc MetLife En signant ce mandat vous autorisez Y MetLife envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte Votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de MetLife Vous b n ficiez du droit d tre rembours e par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle La demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris INFORMATIONS DU CR ANCIER MetLife C ur D fense Tour A 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie France Identifiant Cr ancier SEPA ICS MetLife Europe Limited MEL F R 76ZZZ00 0 5 82 MetLife Europe Insurance Limited MEIL INFORMATIONS DU PAYEUR Identit E Assur 1 W Assur 2 en cas de 2 me assur Civilit M _ Mme M _ Mme Nom Pr nom s ou Raison sociale Adresse Code postal Ville Pays Compte d biter IBAN BIC R f rence Unique Mandat X X X X X X X X X X X X XXXXXXXXXX RUM votre RUM correspondra votre num ro de police Type de _ Paiement r current r p titif _ Paiement r current r p titif paiement _ Paiement ponctuel _ Paiement ponctuel
134. rties ne sont pas d accord sur la prise en charge d un sinistre avant toute action judiciaire elles d signeront chacune un expert Si les experts ainsi d sign s ne sont pas d accord ils s adjoignent un troisi me expert d sign d un com mun accord Les trois experts op rent en commun et la majorit des voix Chaque partie paiera les honoraires de son expert et supportera par moiti les honoraires du troisi me expert ainsi que tous frais relatifs sa nomination A d faut d accord sur l arbitrage amiable les parties se r servent le droit de porter le litige devant le Tribunal de Grande Instance de la R publique fran aise territorialement comp tent et renoncent toute proc dure dans tout autre pays 3 M diation Toute partie au contrat peut formuler des r clamations l Assureur l adresse suivante MetLife Service Gestion Relation Client le Coeur D fense Tour A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex En cas de r ponse non satisfaisante de l Assureur une r clamation il est possible de faire appel au m diateur d sign par la F d ration Fran aise des Soci t s d Assurances FFSA dont les coordonn es sont communiqu es par l Assureur sur simple demande Toute r clamation effectu e est sans pr judice des droits du Souscripteur d intenter une action en justice 4 Loi applicable et juridiction Le pr sent contrat ainsi que les relations pr contractuelles sont r gis par la l
135. s scanner IRM lectrocardiogramme chographie scintigraphie E C Date s ou autres examens qui se soient r v l s anormaux et ou qui R sultats aient n cessit un traitement ou une surveillance Joindre le r sultat des examens anormaux Au cours des 10 derni res ann es avez vous t hospitalis ou Quand Dur e op r autre que pour appendicite hernies de la paroi PE mait abdominale gu ries hemorro des amygdales v g tations g d viation de la cloison nasale maternit varices dents de sagesse Joindre une copie des comptes rendus op ratoires Devez vous tre hospitalis prochainement ou subir une Quand Dur e intervention chirurgicale un bilan des investigations m dicales _ Pour quel motif sp cialis es a _ na Laquelle Au cours des 10 derni res ann es tes vous ou avez vous t D i atteint d une infirmit ou d une affection de quelque nature C E ma que ce soit hormis affections saisonni res S quelles Les informations recueillies sur ce document sont n cessaires l tude et au traitement de votre demande qui se feront dans le strict respect du secret m dical Par votre signature vous consentez express ment au traitement de vos donn es m dicales par MetLife ses mandataires et r assureurs Vous pouvez conform ment la Loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e en 2004 y acc der les faire rectifier ou vous opposer leur tra
136. s experts ainsi d sign s ne sont pas d accord ils s adjoignent un troisi me expert d sign d un commun accord Les trois experts op rent en commun et la majorit des voix Chaque partie paiera les honoraires de son expert et supportera par moiti les honoraires du troisi me expert ainsi que tous frais relatifs sa nomination A d faut d accord sur l arbitrage amiable les parties se r servent le droit de porter le litige devant la juridiction fran aise comp tente et renoncent toute proc dure dans tout autre pays Article 17 PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES Les Donn es Personnelles recueillies lors de l adh sion sont n cessaires au traitement du dossier L Adh rent certifie l exactitude des donn es qu il fournit au Gestionnaire pour le compte de l Assureur responsable du traitement Ce dernier pourra les transmettre le cas ch ant ses sous traitants mandataires et r assureurs qui peuvent se trouver hors de l Union Europ enne L Assureur veille alors mettre en place des mesures de s curisation des donn es quivalentes celles applicables en France Les informations recueillies pour la mise en place du pr l vement SEPA sont destin es MetLife ainsi qu l tablissement bancaire pr levant les cotisations Elles peuvent faire l objet d un transfert temporaire vers les Etats Unis dans le respect d un niveau de protection des donn es personnelles quivalent celui garanti par la l gislation fran a
137. surance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland F vrier 2014 SNCQUSA 1 MetLife QUESTIONNAIRE DE SANT QS N de Police POUR UN TRAITEMENT RAPIDE DE VOTRE DOSSIER R PONDEZ IMP RATIVEMENT TOUTES LES QUESTIONS Vous pouvez votre demande vous faire assister par votre conseiller pour remplir ce questionnaire a NOM et Pr nom suivi s il y a lieu du nom de jeune fille Profession actuelle et ant rieure NON OUI b Date de naissance Si OUI merci de pr ciser imp rativement a Avez vous soumis une ou plusieurs propositions d assurance vie Aupr s de quelle s Compagnie s qui ont t refus es ajourn es surprim es accept es avec Date D cision restriction ou qui sont en attente d acceptation Motif de la restr
138. t SUPER NOVATERM CREDIT dont l Adh rent est souscripteur MFL2011003 15 16 MFL2011003 Article 8 MODIFICATION DE L ADHESION Toute modification au niveau des garanties est soumise l accord pr alable de l Assureur Toute modification des conditions de l adh sion fera l objet d un avenant sign par l Adh rent et l Assureur L Adh rent sera inform par le Souscripteur avant toutes modifications apport es ses droits ou obligations dans le respect de l article L 141 4 du Code des assurances Article 9 PAIEMENT DES PRIMES REVISION RESILIATION Le montant des primes figure au Certificat d adh sion ou au dernier avenant venu le modifier L engagement de l Adh rent porte sur le paiement de la prime aux ch ances pr vues Les primes sont payables d avance aux ch ances pr vues Toute taxe pr sente ou future tablie sur le contrat d assurance est la charge de l Adh rent et payable en m me temps que la prime L adh rent a le choix entre un paiement par primes annuelles ou un paiement fractionn par semestre trimestre ou mois Le paiement par pr l vement automatique est obligatoire L Assureur se r serve la possibilit de modifier chaque ann e le tarif applicable aux Assur s si les r sultats techniques du contrat sont d favorables Le nouveau tarif s appliquera partir de l ch ance annuelle de chaque adh sion L Adh rent aura la possibilit de r silier son adh sion condition d en inform
139. tout moment en avisant l Assureur par lettre recommand e la r siliation prenant effet au terme de la p riode de garantie pr c demment pay e Il peut galement mettre fin au contrat en cas de majoration tarifaire cf article 7 4 Primes l ch ance annuelle dans les 30 jours qui suivent sa notification par l Assureur Par l Assureur L Assureur peut r silier le contrat E ch ance annuelle moyennant une lettre recommand e adress e dans un d lai d au moins 60 jours avant la date d ch ance le cachet de la poste faisant foi H en cas de non paiement des primes aux ch ances pr vues cf article 7 4 Primes CGKAMTOA 21 22 CGKAMTO4 De plein droit E en cas de retrait d agr ment de l Assureur 3 Cessation du contrat Outre les possibilit s de r siliation pr vues par ailleurs au contrat par l une ou l autre des parties le contrat cesse automatiquement et sans autre avis l ch ance annuelle qui suit le 75 e anniversaire de l Assur ainsi qu en cas de D c s ou de Perte Totale et Irr versible d Autonomie de l Assur 4 Primes L engagement du Souscripteur porte sur le paiement des primes aux ch ances pr vues Les primes d assurance sont payables d avance en fonction de la p riodicit choisie par le Souscripteur Toute taxe pr sente ou future tablie sur le contrat d assurance est la charge du Souscripteur et payable en m me temps que la prime La prime et sa p riodicit de
140. ur A 110 Esplanade du G n ral de Gaulle 92931 LA DEFENSE Cedex Les honoraires ne seront rembours s qu r ception des documents originaux pr cit s Page 2 2 Rs Europe Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 415123 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 799 036 710 RCS Nanterre MetLife Europe Insurance Limited Soci t de droit irlandais constitu e sous la forme de private company limited by shares immatricul e en Irlande sous le num ro 472350 Succursale pour la France 100 Esplanade du G n ral de Gaulle 92400 Courbevoie 798 956 314 RCS Nanterre Si ge social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited 20 on Hatch lower Hatch Street Dublin 2 Irlande MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife sont r glement es par la Central Bank of Ireland F vrier 2014 Modification des informations smm MetLife Personnelles et Bancaires Partie r serv e au souscripteur du contrat Changement d adresse Si vous connaissez votre future adresse compl tez et remettez ce document votre conseiller Nom Pr nom N Police Ma nouvelle adresse Date de changement d adresse Changement de coordonn es bancaires Si vous changez de coordonn es bancaires m
141. ur et du B n ficiaire et n a alors d effet l gard de l Assureur que lorsqu elle lui est notifi e par crit En cas d acceptation l accord du B n ficiaire ayant accept devient obligatoire lorsque le Souscripteur souhaite apporter une modification au contrat ou d signer un autre B n ficiaire Sauf stipulation contraire mentionn e aux Conditions Particuli res le B n ficiaire du capital garanti au titre des garanties D c s PTIA IPT IPP et IP est l Organisme pr teur concurrence des sommes restant dues dans la limite du capital garanti au jour du Sinistre Le solde ventuel sera vers E en cas d invalidit l Assur lui m me E en cas de d c s au conjoint de l Assur non s par non divorc ou son partenaire d un pacte civil de solidarit ou son concubin notoire d faut ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s en cas de pr d c s par parts gales d faut ses h ritiers Sous r serve d accord de l Organisme pr teur si celui ci a accept le b n fice du contrat le Souscripteur a la possibilit de modifier la clause b n ficiaire Sauf stipulation contraire mentionn e aux Conditions Particuli res M le B n ficiaire du versement des indemnit s journali res en cas d ITT est l Assur E le B n ficiaire de la garantie Exon ration des Primes est le Souscripteur M le B n ficiaire du capital garanti au titre de la garantie Capital en cas de revent
142. urse au souscripteur les primes d assurance r gl es au titre du pr sent contrat au prorata temporis de la p riode d Incapacit Temporaire Totale de travail compter de la fin de la p riode de Franchise au plus pendant 1 095 jours pour un m me Sinistre e La garantie Exon ration du paiement des primes EXO cette garantie peut tre souscrite ind pendamment de la garantie Incapacit Temporaire Totale de travail avec une Franchise fix e 90 jours La garantie Exon ration du paiement des primes ne couvre pas l Incapacit Temporaire Partielle Sauf stipulation contraire mentionn e aux Conditions Particuli res le B n ficiaire de la garantie Exon ration des primes est le Souscripteur II Exclusions Il est tr s important que le Souscripteur lise attentivement les Conditions G n rales du contrat d assurance Super Novaterm Cr dit qui lui sont remises avec sa proposition d assurance et au sein desquelles sont d taill es les exclusions des garanties de base cf Article 8 des Conditions G n rales et celles des garanties facultatives cf article 14 des Conditions G n rales Sous r serve d acceptation par l Assureur et moyennant une tarification sp ciale le Souscripteur a la possibilit si les ga ranties IPT ou IP ou et ITT ont t souscrites de racheter les exclusions li es aux Atteintes Discales et ou Vert brales et ou les exclusions li es aux Affections Psychiques cf article 15 Ces options ne peu
143. vent tre souscrites que si le capital d c s garanti par le contrat est inf rieur ou gal 500 000 IIl Dur e du contrat Le contrat SUPER NOVATERM CREDIT est souscrit pour une p riode limit e dont les dates de d but et de fin sont indiqu es aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier Toutes les garanties cessent leurs effets au plus tard la date de fin du contrat indiqu e aux Conditions Particuli res ou au dernier avenant venu les modifier Garantie provisoire d c s accidentel Sous r serve que l assur ait accept l offre pr alable de cr dit faisant l objet de la demande d assurance l Assureur couvre provisoirement pendant l tude de la proposition le risque de d c s cons cutif un Accident de l Assur g de moins de 70 ans au jour de la r ception par l Assureur de la proposition d assurance d ment compl t e et sign e Le capital garanti est gal au capital assurer figurant sur la proposition d assurance dans la limite d un montant maximum de 500 000 et sous r serve des exclusions figurant l article 8 des Conditions G n rales Cette garantie n est valable que pour les d c s suite des accidents survenus en Europe UE AELE en Am rique du Nord au Japon en Australie en Nouvelle Z lande Hong Kong et Singapour La dur e maximale de la garantie est de 60 jours compter de sa prise d effet l issue desquels elle expire de plein droit

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