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Construire un parcours de santé pour les personnes âgées

1. Titre 3 Dur e suivi et r vision du contrat Article 6 Dur e administration suivi et d nonciation du contrat Article 7 Dispositions financi res Article 8 R vision du contrat Article 9 Gouvernance du contrat Article 10 Suivi et valuation du contrat 10 1 10 2 10 3 10 4 Suivi et valuation de la qualit de la relation contractuelle Le suivi trimestriel de la mise en uvre des actions L valuation interm diaire L valuation finale Les financements La contractualisation est galement un temps de mise en coh rence des moyens financiers Le contrat doit aborder la question des moyens apport s par les acteurs pour la mise en ceuvre des actions Une cartographie des financements recensant les financements existants et les financements fl ch s mobilisables pour la mise en place des actions de la feuille de route est r aliser ll est essentiel d tablir un budget pluriannuel du contrat par l valuation de l ensemble des co ts de mise en ceuvre des actions cibl es et des financeurs associ s 30 ATION TERRI ius Quelles sont les fonctions d animation CEST ae ume autour d un contrat territorial 4 La contractualisation Oran aa 5 1 Principe g n ral Elle est d sormais rendue n cessaire par l mergence et la diffusion de politiques co associant le m dico social jusqu l hospitalisatio
2. La gouvernance du contrat de territoire du nord est parisien a t d finie avec la volont de pouvoir tre r pliqu e sur d autres territoires et ou d autres programmes de parcours de sant Possible projection de la gouvernance l chelle de la r gion le de France Acteurs Fr quence Niveau Strate TAEL Strate or Territoire Territoire territoriale ES A m amp w 9 Laos D de chaque Ii 5 9 programme du territoire S oo S g I N I 1 a g z F contrat de territoire GU 8 KA Directeurs de chaque d l gation 1 Z T it territoriale de la r gion g r E EON 2 s NE A n e R f rent Pre 2 E 7e 7 7 Ed cc SEE EE ANAP D cembre 2013 24 E omsicientona Comment engager gemerem eena uem les acteurs en contractualisant 5 AEE ECES 6 ATEN Les diff rentes r formes du syst me de sant ont entra n des recompositions institutionnelles qui se sont traduites par une multiplication une diversification et parfois une sp cialisation des acteurs de la sant En r ponse l isolement qui caract risait souvent les acteurs traditionnels de la sant ces derniers sont amen s reconsid rer les modalit s de leurs relations Jusqu alors reposant sur la concertation engage ment moral ces relations s appuient de plus en plus fr quemment sur des arrangements contractuels lesquels formalisent les ententes entre des acteurs qui s o
3. ion de projet capacit identifier et cr er des synergies Les missions confi es l animateur du contrat territorial permettant notam ment d asseoir sa position vis vis d 32 nvironnement mouvant ationnelles de communication et d animation sont formalis es dans une fiche de poste cf infra es acteurs impliqu s tout au long de la d marche Construire un parcours Hi see 5 L ANIMATION TERRITORIALE E 5 3 Illustrations 5 3 1 Fiche de poste d un animateur d un CLS La fiche de poste ci dessous pr cise les missions et les comp tences attendues de l animation d un CLS Description du poste Missions Animer et coordonner le r seau des acteurs et des partenaires du CLS Conduire les valuations interm diaires des projets et actions du CLS Proposer des ajustements ou une redynamisation de certains projets selon les constatations de terrain ou les valuations interm diaires Effectuer r guli rement un compte rendu de la mise en uvre du CLS en suivant les indicateurs figurant dans les documents contractuels du CLS ou en proposant d autres indicateurs ou outils de suivi Utiliser et diffuser les outils m thodologiques mis en place par le minist re charg de la sant ou par l ARS pour une gestion efficiente de la mise en ceuvre du CLS Organiser les r unions n cessaires au fonctionnement du CLS et notamment celles du comit de pilotage et cel
4. engager court moyen et long du proj et termes et de la d finition d un mod le venir Afin de veiller la bonne poursuite de la d marche les axes d am lioration doivent tre d clin s dans un plan d action d terminant les objectifs et le niveau d ambition souhait le mod le venir Dans le cas contraire il existe un risque important d interruption Le programme de sant au sens strict comprend les tapes 2 axes d am lioration et objectifs prioritaires et 3 plan d action qui sont abord es plus en d tail dans le volet Contractualisation de cette publication voir fiche Contractualisation n 4 2 2 2 Les enseignements du terrain L laboration du prog la mise disposition d ou ils En effet la solid amme de parcours de sant n cessi De plus certains l ments ont t iden la mise en uvre et la conso Lessyst mes d information populationnels qui permet l organisation du parcours recherch C d bute d s la phase de diagnostic territ acteurs concern s est un l ment cl de partag e et assurer l adh sion de tous tela mobilisation des acteurs concern s ainsi que it du programme de parcours d pend de plusieurs facteurs Le temps consacr la cr ation d une vision commune et consensuelle sur les objectifs vis s et ela exige un inves nbre et orial Le non succ s pour cr e issement en temps non n gligeable qui ar currence
5. laboration du programme de parcours plusieurs tapes de r flexion collective sont n cessaires 1 Lar alisation d un diagnostic partag voir fiche Diagnostic territorial n 1 pr sentant les forces les faiblesses les risques et suivants Une analyse populationnel Une cartographie de l offre que l valuation de l offre d population choisie Une analyse des flux de pa patients au sein du syst m 2 PINEAULT et DAVELUY La Planification de la es atouts d avenir sur le territoire Le diagnostic co e qui permet de partager une connaissance plus fin e de prise en charge actuel sant concepts m thodes strat gies 1995 16 mprend les l ments e de la population de sant sur le territoire qui permet de restituer une vision globale ainsi es diff rentes structures du territoire amen es intervenir aupr s de la tients obtenue via la recomposition du cheminement non coordonn des Construire un parcours de sant pour les personnes g es ANAP D cembre 2013 e LE PROGRAMME DE PARCOURS DE SANT DE TERRITOIRE 2 Les axes d am lioration et objectifs prioritaires d pendent des r sultats du diagnostic notamment de l analyse des causes des points de rupture et leur priorisation Des th mes ou axes d am lioration en d coulent pour lesquels des actions sont mener 3 Le plan d action est compos de propositions d actions concr tes
6. uvre sur le territoire de sant au respect des engagements pris par les acteurs locaux et s assure de la coh rence des d marches et initiatives locales notamment pr vues dans les CLS au regard des objectifs du Projet r gional de sant Il rend les arbitrages n cessaires en cons quence Par ailleurs le Comit strat gique est en charge de l information due la Conf rence de territoire sur l avancement et les r sultats des projets locaux dont les CLS Composition L ARS Pays de la Loire Direction g n rale Direction de la qualit et de l efficience et d l gu territorial pour la Mayenne Les collectivit s territoriales signataires des Contrats locaux de sant si absence de CLS les collectivit s territoriales impliqu es dans des d marches en mati re de sant Le conseil g n ral de la Mayenne Une r flexion sera men e sur l int gration au sein du comit strat gique de repr sentants des usagers et de la CPAM ou des r gimes associ s Fr quence R union semestrielle de r union Modalit s La pr sidence est assur e par l ARS d organisation L ARS si ge assure l organisation de ce comit invitation des participants d finition de l ordre du jour r daction des comptes rendus suivi des d cisions Le Comit d int gration des acteurs et des projets locaux en sant R le Le Comit d int gration des act
7. pendantes En effet chaque tape d un parcours de sant doit tre concue en corr lation avec les suivantes afin de garantir l effectivit du programme et son ad quation aux besoins populationnels et aux besoins des professionnels de terrain Chacune des tapes se compose de deux parties d une part le cadre conceptuel rappelant les d finitions et r f rences li es la th matique pr sent e d autre part les enseignements et illustrations Nous avons en effet veill illustrer chaque enseignement th matique par des outils cr s lors des accompagnements en r gion Le lecteur pourra donc aussi appr cier le niveau tant conceptuel qu op rationnel d une telle d marche ANAP D cembre 2013 7 L parcours de sant de territoire D La gouvernance NN P La contractualisation EJ L animation territoriale c ceston NOSTIC TER FEUILLE DER ES TAPES CL LA Pourquoi faire un diagnostic territorial et une feuille de route Comme aux besoins nt r pondre populationnels 1 1 Principe g n ral Les perspectives d mographiques sur le vieillissement de la population fran aise l augmentation de l esp rance de vie l mergence des maladies chroniques et leur impact sur l organisation du syst me de sant constituent un d fi consid rable en mati re d organisation des prestations de sant en direction des personnes g es et ont suscit de nombreux travaux HCAAM et DREES notamment L
8. s aupr s des ARS Pays de la Loire et le de France depuis 2011 ce document est constitu de fiches th matiques Chacune des six fiches constitue l une des tapes de la construction d un parcours de sant pour les personnes g es et est compos e de deux parties d une part le cadre conceptuel rappelant les d finitions et r f rences li es la th matique pr sent e d autre part les enseignements et illustrations Ces fiches synth tiques ont donc pour ambition de r pondre aux questions pratiques auxquelles sont confront s les acteurs concern s et de les aider appr hender aussi bien les principes que l outillage op rationnel Mots cl s Parcours de sant personnes g es diagnostic territorial feuille de route contractualisation valuation animation territoriale territoire Abstract This publication aims to describe the main stages in devising care pathways for the elderly It has been written for the regional health agencies ARS which organise and coordinate healthcare in their catchment areas but is also intended for all those involved on the ground be they primarily healthcare social care or social services professionals building a care pathway requires continuity of thinking between professionals and the ARS This document is the result of feedback from ANAP s work with the Pays de la Loire and le de France regional agencies since 2011 and consists of subject sections Each of the six sections describes
9. La lettre d engagement constitue une tape cl de la mobilisation des acteurs tenant compte des priorit s locales d finir et formaliser dans le cadre d un contrat les objectifs ainsi qu un programme d actions pluriannuel coconstruit par l ensemble des acteurs voir fiche Programme de parcours de sant n 2 enfin mettre en place un dispositif de suivi de la mise en uvre et une valuation des r sultats conjoints U valuation s appuie sur la r alisation des actions et s int resse ainsi l impact sur la performance du syst me de sant voir fiche valuation n 6 4 2 2 Les acteurs impliquer La contractualisation introduit un mode de relation entre les acteurs qui ne se fonde ni sur la concer tation ni sur la relation hi rarchique et qui concerne potentiellement tous les acteurs qui ceuvrent pour une meilleure sant des populations tat minist re de la Sant agences r gionales de sant Collectivit s locales conseils g n raux communes intercommunalit s op rateurs de soins tablissements de sant tablissements et services m dico sociaux acteurs sociaux professionnels de sant lib raux etc Lacontractualisation les concerne tous Leur statut public ou priv doit tre pris en compte mais ne constitue pas l essentiel du processus Ainsi les contractualisations doivent s tablir l intersection des comp te
10. Te PO Lou VA 91tt uaururoy 2 aponuop 56 neoAtu 1 op uonenpeag op maed v onbrners oxrmup uoosud vpaosruegio V4 9 U VA 91tvjuouruo 96 XX omo np si0g s ouuorssojo1d so ooAe uo o 1asrpeunioq S Vj SU vd ourmuouruo rp xx onbiSo oyuou98 uonen eA p sunuruoo ompoooud p s nnoso anugaq T V3 Hood Peu Va oqmuouruo soge sauuosiad sap moyne suongunojurp seSuetpa p sew epourso 1eddopoaeq EVF u vd arquounuoj 36 TANNOILLVAAAdO ALLOACFAO ANAP D cembre 2013 Construire un parcours de sant pour 5 L ANIMATION TERRITORIALE les personnes g es D une note type de suivi d un CLS labor e par l animateur du CLS un rythme semestriel afin notamment de r aliser un tat d avancement de la mise en ceuvre des actions d identifier les ventuelles difficult s rencontr es n cessitant un arbitrage des acteurs d cisionnaires Note de suivi d un CLS Agence R gionale de Sant Mise en ceuvre du Contrat Local Note de suivi type du Contrat Local PRESENTATION DU DOCUMENT Le Contrat Local a pour objectif de pr venir le recours aux soins non programm s et aux urgences des personnes g es de plus de 75 ans du territoire et a t labor avec l ensemble des acteurs locaux du territoire A compter de sa signature date les 21 actions pr vues au Contrat seront mises en ceuvre sur une dur e de cinq ans par les acteurs locaux ARS CG h pital local Professionnels de sant E
11. ces composantes de l offre quatre axes d analyse sont trait s 1 Les missions le public accompagn ou pris en charge les donn es cl s de l activit volum trie 2 Lasituation ou le positionnement g ographique sur le territoire 3 Les modalit s de prise en charge et d accompagnement r alis s 4 La couverture du besoin constats sur le territoire analyses compar es ANAP D cembre 2013 10 Construire un parcours 1 DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL LA FEUILLE DE ROUTE de sant pour les personnes g es EE TAPES Cl S Pour cela les bases de donn es suivantes peuvent tre consult es gt DREES base Finess Fichier national des tablissements sanitaires et sociaux DREES base Statiss Statistiques et indicateurs de la sant et du social DREES base SAE Statistique annuelle des tablissements de sant PMSI MCO et SSR NSEE recensement g n ral de la population estimation localis e de la population Assurance maladie donn es SNIIRAM base Erasme consommations de soins de ville NSERM base C piDc Centre d pid miologie sur les causes m dicales de d c s RDES bases EcoSant v Ww Ww NW NW NN 1 2 4 Analyser les flux et objectiver les parcours des personnes L analyse des flux est compl mentaire de l analyse populationnelle et de la cartographie de l offre Elle permet terme de penser le r quilibrage de l offre en fonction des besoins populatio
12. doit s inscrire dans des d marches et logiques existantes et ne doit pas superposer des instances La totalit dela mise en uvre d un programme d am lioration des parcours de sant repose sur des relations de travail et des processus de prise de d cision clairs La gouvernance doit tre l gitime ses principes et modalit s de fonctionnement doivent tre partag s et les personnes qui participent aux instances doivent isposer d un mandat La gouvernance est un dispositif global qui a vocation compl ter des m canismes j existants d d La gouvernance d un parcours de sant comprend la cartographie des acteurs du territoire reposant sur des dynamiques et l histoire locales le sch ma de la gouvernance savoir la d finition d un nombre limit d instances pour lesquelles sont formalis es des fins de suivi Le r le La composition La fr quence de r union Les modalit s d organisation effectif des d cisions participation et satisfaction des personnes 3 2 2 Composantes de la gouvernance Dans le cadre de la structuration de parcours de sant de personnes g es un sch ma de gouvernance deux niveaux o les deux niveaux communiquent apparait efficace Les m mes institutions peuvent par ticiper aux instances mais leur niveau de repr sentation peut varier gt Le niveau op rationnel est d fini l chelle du territoire d action Le comit op rati
13. du contrat de territoire du nord est parisien est compos e de trois strates strat gique technique et op rationnelle Ces strates sont interd pendantes Une strate r gionale strat gique unique mat rialis e par la Commission de coordination des poli tiques publiques CCPP instance existante laquelle la mission de pilotage strat gique de la totalit des contrats de l ensemble des territoires a t confi e Une strate territoriale technique avec dans chaque territoire la cr ation d une instance appel e Coordination territoriale anim e par les structures de coordination et responsable d assurer le suivi de l ensemble des programmes du territoire Les d l gations territoriales seront charg es de faire le lien entre ces deux instances Une strate programme op rationnelle v ritable niveau op rationnel o les professionnels concern s se r unissent sous la forme de groupes de travail cr s sp cifiquement pour chaque pro gramme d di s aux actions de la feuille de route pour lesquelles ils contribuent sur leur p rim tre d intervention la mise en ceuvre op rationnelle du projet de territoire Sur chaque territoire et sur chaque programme un r f rent est nomm Il est charg de l articulation en les groupes de travail de son programme et la coordination territoriale ll est appel animateur territorial voir fiche Animation territoriale n 5 re
14. du diagnostic la feuille de route Phase de synth se Recommandations Cartographie de Comprendre D finir et feuille de route la population et de le parcours actuel sur le territoire l offre sur le territoire et valuer d analyse le fonctionnement le parcours appropri ne Pprop Capitalisation et conditions de r plicabilit sur de nouveaux territoires La coconstruction de la feuille de route c est dire la d finition en commun des actions d am lioration mettre en ceuvre donne au projet une dimension concr te apr s un processus de diagnostic et d analyse des flux semblant parfois plus th orique et conceptuel pour les acteurs de terrain La feuille de route formalise les axes de changement durables n cessaires l adaptation du syst me de sant et aux besoins populationnels sur le territoire La coconstruction de la feuille de route implique de travailler sur les actions d am lioration mettre en ceuvre et leur contenu n cessitent elles d adapter des prestations et services mis en ceuvre par les pro fessionnels de sant les pratiques professionnelles la coordination des interventions etc Les changes sur ces points permettent d identifier des actions concr tes int grant la dynamique existant sur le territoire d impliquer dans une m me d marche les professionnels et l ARS dans son r le d organisatrice et de pilote sur le territoire de prioriser les actions dans une logique co
15. et en aval Identification des problemes 3 Partenaires et coordination Identification des bonnes pratiques renforcer Points forts Points faibles Bonnes pratiques c E ts S z 3 gf DT 9 xX lt Aupr s des professionnels 4 Lisibilit de l offre Aupr s du grand public Aupr s des partenaires 5 Systeme d information Donn es enregistr es Donn es partag es ANAP D cembre 2013 Jap Construire un parcours de sant pour les personnes g es ANAP D cembre 2013 1 DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL LA FEUILLE DE ROUTE LES TAPES CL S La principale probl matique dans l analyse des flux r side dans la structuration des syst mes d information en sant En effet toutes les informations sanitaires sociales m dico sociales voire environnementales n cessaires l analyse pr cise des flux populationnels donc d un parcours de sant sont dispers es au sein de plusieurs bases et non int gr es dans un syst me d information unique La compilation des l ments chiffr s avec l valuation faite par les professionnels chaque tape du parcours permet de r aliser une cartographie des flux mettant en vidence les points forts et les points faibles La restitution de la cartographie des flux comprend une photographie illustrative des flux au sein et en aval de l h pital une analyse des pratiques professionnelles et du p rim tre d action de chaque acteur permett
16. indicateurs et modalit s de suivi d finis 1 3 2 La mobilisation des acteurs Dans le cadre de la conduite d un tel travail les temps d changes et de n gociation avec les acteurs doivent tre int gr s dans le planning de r alisation appartient galement au pilote des travaux dans la majorit des cas la d l gation territoriale de l ARS d en informer d s le lancement l ensemble des parties prenantes afin que celles ci l int grent dans leur plan de charge La mobilisation des acteurs pour la mise en ceuvre de la feuille de route passe par une logique d enga gement de territoire formalis e pouvant notamment prendre la forme de la contractualisation voir fiche Contractualisation n 4 La contractualisation sur un territoire permet de mobiliser non seulement les op rateurs mais galement les partenaires avec lesquels il faut tre coordonn politiques locales collectivit s territoriales repr sentants des usagers C est la dynamique locale qui sera porteuse de changement Illustration des tapes du diagnostic au plan d action R sultats attendus Responsable s et quipe de travail Description Population Ressources n cessaires Cartographie de l offre Mise en uvre Leviers Risques EA TEET Points d am lioration comm Les parcours actuels Calendrier Initiatives connect es Les parcours appropri s faibles 14 RAMME DE P NT DE TERR ED Le diagnostic terri
17. les personnes g es ANAP D cembre 2013 2 LE PROGRAMME DE PARCOURS DE SANT DE TERRITOIRE Exemple d un programme s articulant autour de trois axes Axes strat giques Objectifs op rationnels Objectif 1 1 Structurer la gouvernance du territoire et soutenir les dynamiques locales Renforcer le pilotage du projet de sant de territoire D finir les missions respectives de chacun des acteurs Objectif 1 2 D velopper les outils de la coordination D velopper les modalit s d changes d informations autour des personnes g es D fin irles outils et proc dures communs d valuation entre acteurs Formaliser le lien avec les professionnels hors du territoire Organiser la prise en charge g riatrique partir de l valuation de 1 niveau domicile Objectif 2 1 Am liorer l acc s des personnes g es du territoire l expertise g riatrique Organiser valuation et l expertise g riatrique de 2 niveau pour les cas com plexes D velopper le court s jour g riatrique programm fili re courte partir du domi d h bergement pour personnes g es d pendantes EHPAD Cile Etablissement Objectif 2 2 Am liorer l acc s des personnes g es du territoire aux autres sp cialit s ett e en place des consultati ons avanc es Facili des d lais r duits pour les cas er l acc s aux consultations ava
18. AM y y EM A A d appui sant amp m dico social Construire NN un parcours de sant cL pour les personnes g es Les publications de l ANAP s inscrivent dans 3 collections pour transmettre aux professionnels de sant les cl s pour ANTICIPER ET COMPRENDRE une th matique avant de s engager dans une d marche de transformation et d am lioration de leur performance DIAGNOSTIQUER et comparer leurs performances afin de b n ficier d un clairage indispensable l initiation de leur projet y METTRE EN CEUVRE ET PARTAGER leurs exp riences avec leurs pairs en s inspirant de conseils m thodologiques et de pratiques organisationnelles Marie Dominique LUSSIER marie dominiquelussier anap fr Claire MUSIOL claire musiol anap fr milie DUCHANGE emilie duchange anapfr Construire un parcours de sant pour les personnes g es Cette publication vise pr senter les grandes tapes de construction d un parcours de sant pour les personnes g es R dig e pour les Agences r gionales de sant ARS organisatrices et pilotes des actions de sant sur les territoires elle s adresse galement tous les acteurs de terrain qu ils soient principalement acteurs sanitaires m dico sociaux ou sociaux La constitution d un parcours de sant n cessite en effet d impliquer dans une m me d marche les professionnels et l ARS Issu des retours d exp rience des accompagnements que l ANAP a effectu
19. HPAD SSIAD CLIC sous le pilotage de l animateur du Contrat Afin d accompagner la mise en ceuvre du Contrat sont mis la disposition de l animateur les outils d animation et de suivi suivants dont une Note de suivi du Contrat type Le pr sent document constitue ainsi une proposition de note de suivi type du Contrat Celle ci labor e par l animateur du Contrat un rythme semestriel a notamment pour objectifs de R aliser un tat d avancement synth tique de la mise en ceuvre des actions Identifier les ventuelles difficult s rencontr es et alertes n cessitant un arbitrage des acteurs d cisionnaires Leverles points de blocage et mettre en ceuvre des actions facilitantes Elle est notamment adress e aux acteurs signataires du Contrat Objet de la note La pr sente note dresse un tat d avancement des travaux r alis s dans le cadre de la mise en ceuvre du Contrat A destination notamment des acteurs signataires du Contrat cette note vise e Informer les acteurs susvis s de l avancement des actions pr vues au Contrat e R aliser un suivi de la relation contractuelle Comit strat gique Comit d int gration Suivre l volution de la consommation des cr dits mobilis s dans le cadre du Contrat Suivre les r sultats interm diaires des actions du Contrat Cette note a t tablie sur la base des tableaux de bord de suivi des actions et de la relation contractuelle et des indicateurs
20. IRDES nstitut de recherche et documentation en conomie de la sant MAIA aison pour l autonomie et l int gration des malades d Alzheimer MCO decine Chirurgie Obst trique MSP aison de sant pluri professionnelle PMSI Programme de m dicalisation des syst mes d information PRS Programme r gional de sant SNIIRAM Syst me national d informations inter r gions d assurance maladie SSIAD Service de soins infirmiers domicile SSR Soins de suite et de r adaptation URPS Union R gionale des Professionnels de sant Remerciements L ANAP tient remercier vivement les ARS Pays de la Loire et le de France ainsi que tous les acteurs des territoires du sud ouest mayennais et des 9 10 et 19 arrondissements parisiens pour leur engagement et leur contribution Nos remerciements vont galement aux soci t s de conseil EQR management et Antares Consulting qui nous ont accompagn s tout au long du projet ANAP D cembre 2013 42 Mentions l gales Financement les contenus publi s par l ANAP sont le r sultat du travail de ses salari s et de soci t s de conseil dont les prestations sont ex cut es dans le cadre de march s publics et financ es par le budget de l ANAP Conflits d int r ts les contenus et conclusions de l ANAP sont ind pendants de toute relation commerciale L ANAP n approuve ni ne recommande aucun produit proc d ou service commercial particulier Usage l ANAP garantit la validit des infor
21. LS p 34 5 U VALUATION 125 6 1 Principe g n ral p 39 6 2 Enseignements p 40 6 2 1 tapes de l valuation de l impact du programme de parcours p 40 6 3 Illustrations p 41 6 3 1 Exemple d indicateurs de r sultat d un programme d am lioration du parcours de sant des personnes g es p 41 GLOSSAIRE p 42 Construire un parcours de sant pour les personnes g es Introduction Un cadre structurant En r ponse aux probl matiques actuelles et dans la lign e de travaux du Haut conseil pour l avenir de l Assurance maladie HCAAM de la Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques DREES et de la Cou r des comptes l Agence nationale d appui la performance des tablissements de sant et m dico sociaux ANAP travaille depuis 2010 sur le sujet des parcours de sant des personnes g es Un en ceuvre sur deux terri Trois publications forte du HCAAM Vieillissement Long vi d autonomie en 2011 toires e m thodologie particuli re a t d velopp e en ce sens et mise visibilit ont renforc ce choix d une part les travaux de la DREES sur l impact du vieillissement sur les structures de soins l horizon 2020 2030 2050 et d autre part les rapports t et Assurance maladie en 2010 et Assurance maladie et Perte Les publications produites par ces institutions rappellent que la population g e est la premi re
22. a mise en ceuvre du contrat territorial permettant de dresser le bilan de sa mise en ceuvre financement gouvernance r sultats impacts sur la qualit de la prise en charge de la population et l organisation des soins sur le territoire etc La fonction d animation intervient au cours des phases d laboration et de mise en uvre du contrat territorial uJ Lr ANAP D cembre 2013 Construire un parcours de sant pour les personnes g es ANAP D cembre 2013 5 L ANIMATION TERRITORIALE NI 5 2 Enseignements 5 2 1 L animation territoriale condition fondamentale la r ussite d une contractualisation Les exp riences de structuration de parcours de sant recourir une fonction d fonction d animation sont les suivantes Une fonction distincte de celle de pilotage en ceuvre et partag e ent Une fonction d di e vs externe au cruciale parce a coordination des actions tandis q e les partenaires signataires du cont sila fonction d animation pe contrat animation pour conduire un projet de territoire Nos recommandations sur la a premi re es et assur e par diff rents acteurs acteur signataire ou non signataire du contrat un de personnes g es ont montr l importance de d di e l accompagnement la mise ue la seconde recouvre une act
23. ance sur onction des objectifs et en particulier s il est envi aux Comit local d information et de coordination e sant etc ou des collectivi ats locaux de sant par exemple il est indisp e entre la comp tence territoriale et la l gitimit d intervention de ces ins e projet d autre part Cette coh rence doit faciliter l animation terri comp te Ainsi en sant loc SSIAD h pitaux locaux quipes mobiles r seaux d communalit s dans le cadre de contr coh renc d une par t et le territoire d tude et toriale et la mise en ceuvre des moyens les champs sanitaire sag d impliquer des in CLIC Service de soin er le territoire optimal d analyse selon une approche populationnelle erritoire optimal selon oi aires urbaines afin de ique la dynamique des social et m dico social itutions et services de s infirmiers domicile 5s communes ou inter ensable qu il y ait une utions ou collectivit s desam pou 1 DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL LA FEUILLE DE ROUTE les personnes g es LES TAPES CI Es L exp rience a galement montr qu il est pertinent de choisir un territoire sur lequel sont possibles la collecte et l exploitation des donn es la mobilisation des acteurs de terrain l exercice de l animation territoriale 1 2 2 R aliser une analyse populationnelle Cette analyse populationn
24. ant et m dico sociaux 01 57 27 12 00 contact anap fr
25. ant de mettre en vidence les leviers et les obstacles dans l articulation et la coordination du parcours de sant des personnes g es La cartographie des flux est un point cl du diagnostic de d part qui fournit l ensemble des acteurs une vision transversale objectiv e du parcours et permet une mod lisation de celui ci Mod lisation du parcours au sein d un tablissement de sant Exemple de mod lisation des parcours de sant des personnes g es travers les diff rents services et tablissements La part des entr es en SSR apr s simple passage aux urgences est faible La part des entr es directes est faible viter les passages dans plusieurs unit s m dicales l2 Construire un parcours 1 DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL LA FEUILLE DE ROUTE de sant pour les personnes g es LES TAPES CI S t 1 3 Enseignements r alisation de la feuille de route 1 3 1 D finir une feuille de route Le partage du diagnostic territorial est une tape part enti re et un pr requis la formalisation de la feuille de route sur un territoire En fonction de l identification des points de rupture et des bonnes pratiques identifi s dans le diagnostic puis du partage de ce dernier aupr s de l ensemble des acteurs du terrain la feuille de route peut tre constitu e afin d envisager les axes d am lioration Illustration des phases du projet
26. ayennais CONTRAT LOCAL DE SANTE Entre Le Pr sident de la communaut de communes de Saint Aignan Renaz Mr Grimault Le Pr sident de la communaut de communes du Pays Craonnais Mr Guiard Et La Directrice G n rale de l Agence R gionale de Sant des Pays de la Loire Mme Desaulle Pr ambule Le contexte du CLS de la communaut de commune du Pays Craonnais et la communaut de commune Saint Aignan Renaz 1 Pr sentation des l ments de diagnostic partag s entre les cosignataires et modalit s d articulation avec les orientations strat giques du PRS de la r gion et les objectifs sp cifiques des sch mas venir 2 Pr sentation de l historique en mati re de d marches locales de sant sur le territoire et modalit s d articulation possibles Le contrat Local de Sant de la communaut de commune du Pays Craonnais et la communaut de commune Saint Aignan Renaz Titre 1 Champ du contrat Article 1 Parties signataires Article 2 P rim tre g ographique du contrat Article 3 Prise en compte des ventuelles d marches locales de sant des collectivit s territoriales Article 4 Partenaires 29 Construire un parcours de sant pour les personnes g es ANAP D cembre 2013 4 LA CONTRACTUALISATION Titre 2 Objet du contrat et engagement des signataires Article 5 Axes strat giques objectifs et actions du contrat
27. bligent mutuellement La contractualisation participe la construction de dynamiques territoriales de sant Elle permet la rencontre entre les aspirations des territoires locaux en termes d offre de sant et les projets port s par les agences r gionales de sant En tant qu outil de mise en uvre d une politique territoriale la contractualisation a pour objectifs d accorder les acteurs sur des enjeux et objectifs partag s et communs de favoriser la collaboration et l implication de divers groupes de professionnels sur un territoire de formaliser l accord des acteurs sur un programme d actions mettre en ceuvre de s assurer de la participation des ressources par la d finition des modalit s de financement de ce programme et les apports de chacun des acteurs sa mise en ceuvre de permettre la mise en place de r f rences et de r gulations par la pr cision des modalit s de gouver nance de pilotage et d valuation des projets La contractualisation envisag e ici est distinguer des outils contractuels ou conventionnels n ayant pour seule vocation que le financement d actions et qui ne sauraient constituer le cadre de mise en ceuvre d une politique territoriale coordonn e et partag e entre tous les acteurs Construire un parcours de sant pour 4 LA CONTRACTUALISATION les personnes g es In fine l objectif du con
28. de r sultats des actions 1 FAITS MARQUANTS DE LA PERIODE Ce point pr sente les faits marquants intervenus depuis la pr c dente note de suivi du Contrat afin d apporter aux acteurs d cisionnaires un clairage synth tique sur le d roulement de sa mise en ceuvre Il pr cise notamment e Les principaux travaux men s sur la p riode Leslivrables labor s par les groupes de travail au cours de la p riode e Les ventuelles difficult s rencontr es dans la mise en uvre des actions Les points d attention que l animateur du Contrat souhaite porter la connaissance des acteurs d cisionnaires retard dans le calendrier de mise en uvre d faut de mobilisation des acteurs du territoire besoins en moyens humains et financiers Pour laborer ce point l animateur pourra exploiter les informations contenues dans le tableau de suivi des actions celui de la relation contractuelle les comptes rendus des groupes de travail ainsi que tout autre document labor dans le cadre de la mise en ceuvre du Contrat contenant les informations susvis es 2 POINT SUR L AVANCEMENT DU CONTRAT 2 1 Suivi des actions Ce point d crit l avancement des actions men es par les acteurs du territoire dans le cadre de la mise en ceuvre du Contrat Pour chaque action du Contrat sont notamment reprises les informations suivantes e Le taux de r alisation de l action sous la forme d un pourcentage de r alisation e Le respec
29. des changes entre tous les un climat de confiance construire une vision Lacr ation d une dynamique de coop ration et de coordination entre tous les acteurs cl s de la coordination dans un territoire Comit local d informati Maison pour l autonomie et l int gration des malades alzheimer La mobilisation des professionnels de sant lib raux Dans dynamique de coordination existante soit parla pr sence ou de pratiques organisationnelles entre praticiens qu e g n ralistes sont plus facilement mobilisables pour participe En revanche lorsque cette dynamique n existe pas eur on et de coordination CLIC r seaux fili re MAIA es cas o le territoire b n fice d une de Maisons de sant pluridisciplinaires MSP les soient formalis es ou non les m decins des programmes de parcours de sant disponibilit en termes de temps investir dans la phase de d finition et d changes autour du programme de parcours est faible Cette situation est encore plus marqu e chez les param dation de prog et sociales entre les acteurs responsabl personnes dans un territoire L utilisatio l gales et administratives La surveillance distance des constan La transmission et le partage de l info gt L ing nierie financi re du programme Comment financer les besoins ressou Quels son type de structure service dicaux so
30. du Sud ouest mayennais La structuration de la gouvernance inscrite dans le CLS du sud ouest mayennais est pass e par la carto graphie des professionnels et des structures du territoire UH pital local est le pivot de l offre g rontologique sur le territoire et de son organisation Le Centre local d information et de coordination CLIC Alli ges du sud ouest mayennais cr en 2002 ceuvre pour le d veloppement du partenariat et des changes entre les professionnels en charge des personnes g es et pour une prise en charge coordonn e des personnes g es Le Groupement de coop ration sanitaire pour le p le de sant du sud ouest mayennais GCS autour de l H pital local et regroupant pr s de 50 professionnels de sant permet depuis 2008 la mutualisa tion de locaux et d quipements entre l H pital local et le p le de sant lib ral Le Groupement de coop ration sociale et m dico sociale du pays de Craon GCSMS Le Service de soins infirmiers domicile SSIAD implant Coss le Vivien Cinq EHPAD autonomes et des professionnels lib raux ind pendants intervenant l H pitallocal dans es EHPAD ou en collaboration avec le SSIAD Lecentre hospitalier du Haut Anjou Ch teau Gontier intervient sur le territoire sud ouest mayennais par le biais des consultations avanc es mises en place l H pital local La gouv
31. e consiste d finir le p rim tre g ographique d analyse en fonction des habitudes et des flux de patients ANAP D cembre 2013 1 DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL LA FEUILLE DE ROUTE LES TAPES CL S Afin de rendre lisible et visible l offre de sant sur un territoire il est n cessaire de r aliser un dia gnostic territorial et de d finir une d finition d une feuille de route Ces tapes sont d taill es dans la publication ANAP Les parcours de sant des personnes g es sur un territoire R aliser un diagnostic et d finir une feuille de route pour un territoire disponible sur www anap fr Cette fiche en est un r sum 1 2 Enseignements les tapes du diagnostic territorial 1 2 1 D finir le p rim tre du territoire fusionner les approches territoriale et populationnelle La premi re tape du diagnostic territorial n cessite la d finition du territoire d analyse par l ARS Deux m L approche territoriale est une approche classique patients mais pr d fini selon des hodes coexistent l approche territoriale et l approche populationnelle imites administratives arrondissement intercommunalit le consiste cibler un territoire faisant fi des flux des territoires v cus notion de bassin de vie de zone d emploi d aire urbaine de l INSEE Cette approche pragma L approche populationn x de patients El
32. e caract re d une part l organi sation territoriale du programme de parcours de sant gouvernance et animation et d autre part l impact sur la population efficacit de mise en ceuvre r sultats sur la sant et utilisation des services Sur ces deux objets l valuation doit s interroger sur le processus et sur les r sultats D N gt 1 Uu UJ tO Construire un parcours de sant pour les personnes g es Des exemples de documents de suivi et d valuations sont disponibles en ligne sur wWww anap fr Afin d valuer l impact du programme il est recommand d utiliser une d marche d valuation l aide d indicateurs ANAP D cembre 2013 6 VALUATION Illustration synth se du cadre d valuation du programme de parcours Gouvernance Typologie d valuation Objet de l valuation Animation du territoire R sultats sur la sant et l utilisation des services Mise en ceuvre du programme Cette d marche d valuation suit deux logiques temporelles Une valuation r guli re de la mise en ceuvre op rationnelle de chaque action propos e dans le programme de parcours de sant territoriale ainsi que du dispositif d animation territoriale voir fiche Programme et animation n 2 Une valuation annuelle sous forme de bilan de mise en ceuvre proposant une analyse du programme et du dispositif de gouvernance dans sa globalit voir fiche Gouverna
33. e consta et assurer pas d livre un manque d Plusieu Co don men Co ch Co tra Co Com glo S n neme t4 d pilo uestio ne p S S f t de d part est partag de illeure coo un service i ge ns son tree agne ter e ou ure 5 e r po ure d passe ndant aux exigences d un parcours de sant dination d nt gr transversal ada isible pour pt aux enj ai np me nsi commun ment po ace des r ponses ada nt requiert l intervent hospitalisation inadap sieurs maladies chroniq suivi de soins au c parcours de sant coo ous les organisations mises en place pour structurer l offre de sant es prestations r seaux coop rations fili res g riatriques ne suffisent usager Les professionnels agissent en silo et le territoire eux s es pt es gradu es pour r pondre aux besoins de personnes ion de multiples professionnels aux comp tences compl e aux personnes g es polypathologiques souvent tou ues ong cours souvent complexes entre l h pital et le domicile soins donn de qualit tout moment de la prise en charge une r ponse centr e s ur les pisodes de soins pour organiser une r ponse plus ANAP D cembre 2013 Construire un parcours de sant pour les personnes g es L approche populationnell
34. e gouvernance Les ressources humaines et les moyens financiers La dur e Les conditions de d nonciation et r vision du contrat Les modalit s de suivi et valuation 1 Article L 1434 17 du CSP 28 Construire un parcours de sant pour les personnes g es La signature du contrat est un moment cl du projet Elle est un vecteur important d appropriation du projet et un l ment de mobilisation et de communication ANAP D cembre 2013 4 LA CONTRACTUALISATION La structure d un contrat La r daction du contrat territorial est un temps fort dans la mise en uvre de l organisation de la gouver nance et de son suivi permettant le partage des modalit s de suivi du contrat du r le et de la tenue des instances de suivi et de d cision Le contrat pr sentera a minimale contexte diagnostic territorial d marches locales de sant sur le territoire etc les signataires et partenaires le p rim tre du contrat les axes strat giques les objectifs op rationnels et les actions propos es Enfin il sera essentiel de pr ciser le dispositif de gouvernance d valuation et de suivi du contrat indicateurs r gularit etc Lasignature du contrat est un moment cl du projet Elle est un vecteur important d appropriation du projet et un l ment de mobilisation et de communication Plan du CLS en Pays de la Loire territoire du sud ouest M
35. e l laboration du programme de parcours de sant de territoire p 16 2 2 2 Les enseignements du terrain p 17 2 3 Illustrations p 18 2 3 Exemple de canevas type d un programme de parcours de sant de territoire p 18 2 3 2 Exemple de feuille de route sur un territoire rural p 18 3 LA GOUVERNANCE p 20 3 1 Principe g n ral p 20 3 2 Enseignements p 21 3 2 1 Principes de la gouvernance p 21 3 2 2 Composantes de la gouvernance p 21 Construire un parcours de sant pour les personnes g es 33 Illustrations p 22 3 31 La gouvernance du Contrat local de sant du Sud ouest mayennais p 22 3 3 2 La gouvernance du contrat de territoire du nord est parisien NEP p 24 4 LA CONTRACTUALISATION p 25 4 1 Principe g n ral p 25 4 2 Enseignements et illustrations p 26 4 2 1 M thodologie p 26 4 2 2 Les acteurs impliquer p 26 4 2 3 Une r flexion n cessaire sur le p rim tre p 28 4 2 4 La forme contractuelle p 28 5 L ANIMATION TERRITORIALE p 31 5 1 Principe g n ral Dal 5 2 Enseignements p 32 ANAP D cembre 2013 5 2 1 L animation territoriale condition fondamentale la r ussite d une contractualisation p 32 5 2 2 Missions de l animateur territorial p 32 5 3 Illustrations p 33 5 3 Fiche de poste d un animateur d un CLS p 33 5 3 2 Outils d animation et de suivi accompagnant amise en ceuvre d un C
36. elle Sur chaque territoire d fini une analyse populationnelle permet de partager une connaissance plus fine de la population de 75 ans et plus Cette analyse porte sur quatre axes la d mographie l environnement l tat porte Sur de sant de la population et le niveau d autonomie quatre axes la d mographie 1 D mographie estimation de la population g e actuelle par tranche et par sexe sur le territoire d ana l environnement lyse et projections 10 ans l tat de sant 2 Analyse de l environnement estimation des personnes g es vivant domicile ou en institution vivant de la lati seules ou en couple Cette analyse est conduite sur quatre dimensions socio conomiques conditions population p i i de vie et de logement indicateurs sociaux environnement conomique r seaux sociaux des aidants el le niveau 3 tat de sant quatre axes sont retenus pr valence des maladies chroniques pr valence des d fi d autonomie ciences physiques et cognitives analyse des causes de d c s analyse du recours l hospitalisation pour AVC Une attention particuli re est port e sur la pr valence des maladies chroniques et sur les polypathologies 4 Autonomie c est le niveau de perte d autonomie qui est valu au travers d une photographie actuelle et d une projection 10 ans 1 2 3 R aliser une cartographie de l offre de sant L objectif de la cartographie de l offre est de
37. en domicile 7 Encourager le recours des structures alternatives Pour laborer ce point l animateur du Contrat pourra exploiter les informations contenues dans le tableau de suivi de la relation contractuelle 2 3 Suivi de la consommation des cr dits mobilis s Ce point vise suivre la consommation des cr dits mobilis s pour le financement des actions du Contrat Pour ce faire le tableau ci dessous recense pour chaque action e Lesfinancements consomm s date e Les financements disponibles e l origine des fonds PLFSS Exp rimentation de l article 70 ENMR ARS Collectivit s territoriales SUIVI DE LA CONSOMMATION DES CREDITS ARN OBJET x D mm ORIGINE DES PAR OBJECTIF OPERATIONNEL Cr dits Cr dits Cr dits FONDS pr vu consomm s restant 1 Structurer la gouvernance du territoire et soutenir les dynamiques locales 2 D velopper outils de la coordination entre acteurs 3 Am liorer l acc s des PA l expertise g riatrique 4 Am liorer l acc s des PA aux autres sp cialit s 5 D velopper l acc s direct en SSR 6 Favoriser le maintien domicile 7 Encourager le recours des structures alternatives 3 R SULTATS INTERMEDIAIRES DES ACTIONS DU CONTRAT Ce point pr sente les r sultats interm diaires obtenus suite la mise en uvre des actions pr vues au Contrat Il contiendra ainsi les indicateurs de r s
38. ernance de ce territoire de sant vise assurer le pilotage du projet territorial de sant soutenir les dynamiques locales et impliquer les partenaires du CLS et acteurs locaux dans sa mise en ceuvre et son valuation Afin d assurer la coh rence de la gouvernance des projets en cours sur le territoire le cadre de gouvernance retenu a vocation tre largi Ainsi il peut servir de base la d clinaison des politiques de sant et au pilotage des projets locaux Le sch ma propos a donc une port e g n rale et ne se limite pas au seul CLS ispositif de gouvernance s articule autour de deux niveaux e Comit strat gique est l instance d cisionnelle l chelon du territoire de sant est commun tous les contrats locaux de sant du territoire de sant e Comit d int gration des acteurs et des projets locaux en sant est l instance locale d cisionnelle a notamment pour mission d assurer le pilotage du CLS Ce dispositif de gouvernance est mis en place pour toute la dur e du CLS 2012 2016 mais pourra tre modifi sur d cision du Comit strat gique ag Construire un parcours de sant pour 3 LA GOUVERNANCE les personnes g es Le Comit strat gique R le Le Comit strat gique est une instance autour du territoire de sant dans le cas pr sent d partement de la Mayenne qui veille notamment la bonne ex cution des contrats locaux de sant mis en
39. esse galement tous les acteurs de terrain qu ils soient principalement acteurs sanitaires m dico sociaux ou sociaux La constitution d un parcours de sant n cessite en effet d impliquer dans une m me d marche les professionnels et l ARS UANAP met donc disposition de l ensemble des ARS et des acteurs de terrain les retours d exp rience issus de ces accompagnements Ces derniers sont pr sent s par fiche th matique et ont vocation r pondre aux questions pratiques auxquelles sont confront s les acteurs concern s par le parcours de sant La lecture de ces fiches est conseill e par ordre chronologique car elles reprennent une une les phases cl s de la d marche Le diagnostic territorial Pourquoi faire un diagnostic territorial et une feuille de route Comment r pondre aux besoins populationnels Le programme de parcours de sant de territoire Comment organiser le parcours de sant sur un territoire La gouvernance Comment mettre en uvre un syst me Le diagnostic territorial de gouvernance pour un parcours de sant qe 2 Le parcours de sant de territoire a La contractualisation Comment engager les acteurs u en contractualisant L animation territoriale Quelles sont les fonctions d animation autour d un contrat territorial L valuation Comment anticiper les m thodes et outils d valuation Ces fiches th matiques sont interd
40. etplusarrivant dans programme de donn es auxurgences avecune de gestion crise d insuffisance des maladies cardiaque chroniques Dans le cadre d un suivi des indicateurs pour l valuation du programme il est n cessaire d int grer pour chacun sa donn e cible ainsi que sa valeur initiale ANAP D cembre 2013 4 Construire un parcours de sant pour les personnes g es Glossaire Sigle Libell ARS Agence r gionale de sant ATIH Agence technique de l information sur l hospitalisation AVC Accident vasculaire c r bral CAF Caisse d allocation familiale CG Conseil g n ral CLIC Comit local d information et de coordination CLS Contrat local de sant CPAM Caisse primaire d assurance maladie DREES Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques DMP Dossier m dical personnel DT D l gation territoriale EHPAD tablissement d h bergement pour personnes g es d pendantes EMSP Equipe Mobile de Soins Palliatifs FIR Fond d intervention R gional GCS Groupement de coop ration sanitaire GCSMS Groupement de coop ration sociale et m dico sociale HCAAM aut conseil pour l avenir de l assurance maladie HPST Opital Patients Sant et Territoires INSEE nstitut National de la statistique et des tudes conomiques INSERM nstitut national de la sant et de la recherche m dicale
41. eurs et des projets locaux en sant vise au pilotage de l ensemble des projets locaux sur un territoire ll est une instance locale d cisionnelle et valuative qui veille l atteinte des objectifs g n raux des projets dont les CLS et juge de l atteinte des objectifs op rationnels Au regard des objectifs g n raux des projets il a le pouvoir de r orienter des objectifs op rationnels ou des actions Il a galement pour mission d assurer la juste affectation des moyens financiers mobilisables dans le cadre du contrat chacune de ses unions il consacre un temps la gestion budg taire du contrat Composition La composition du Comit d int gration des acteurs et des projets locaux r pond l objectif d une approche territoriale et concert e ll assure l valuation participative de l atteinte des objectifs op rationnels Pour le sud ouest mayennais il est compos de l ARS des Pays de Loire repr sent e par le d l gu territorial de la Mayenne repr sentants des communaut s de communes du Craonnais de Saint Aignan Renaz et de Coss le Vivien un animateur territorial voir fiche Animation territoriale n 5 r f rents de chaque objectif op rationnel du Contrat local de sant Fr quence Trois fois par an de r union Modalit s La pr sidence est assur e par une des deux communaut s de communes signataires d organisation du Contrat local de san
42. g HANAN V XAVAVAL SASITVAA XAVAVAL XAVAVAL SAA IAINS I HO ne mofas 11100 uo o2urured804d uorssrupe p 2NP9901q Ho dvdHi AATHANATVI NA LOHdST2I FOIS ju919 91 JULS op o od np xne1o QUES 9p S 9uuorss9jo XX se1npgooJd sap a1Anco ue STU e op uonen eAo Y SATP AI SION 4019491 on p eppenp eq on PSI SOI unol zI0z 60 0z D asnu ap 2104 SHONVAHOA ST THV2IATT SHOL10SSH2I NOILVSTIVAA 4G XNVL S29 14242A 0 7 05 ic Prwop np med g 94M0 IY aurwmeaxS8oid snbinez18 mofos ynos 9j 19ddo s49q enbrneuoeS esredxo e INOJ np so23e s uuosI d sop S399V 1o10r oure T Z lqO 8oN UOHOV IPP Ces exemples C Cc O GE Uu ua m E tn GE OQUc CO 40 y a fo 35 ANAP D cembre 2013 z e trat local de sant du volet IONS g es con des act IV 5 L ANIMATION TERRITORIALE Tableau de bord de su Parcours de sant des personnes Construire un parcours g es de sant pour les personnes LNJNAAJJA NOLLOV I 3d IN3ASHONVAV G QVHAIN NOILOV 96 XX imu ap ronooe p seoe d ap uorednejsur op o3 rqesmej e io pnyg TZ Vd 12u V4 91tejuauruo 2TFPOS OIPAN P APOS saaneuoye uopergdoog ap quouradno1 Soomjd sop ogsiemnur jo psqenu uonsos aun p swgiqusm e I apnyg O V4 somnns sop v smooo1 af 108emooug FE FPO Oz Va 9110 uouruo m suDp ja s 96y souuosudd sjouu
43. ier leur volution en fonction du rythme de d ploiement du programme f d adopter un regard objectif et ind pendant dans l analyse des r sultats des indicateurs et s i Sur les causes de ses r sultats nterroger 40 Construire un parcours de sant pour 6 L VALUATION les personnes g es RE 6 3 Illustrations 6 3 1 Exemple d indicateurs de r sultat d un programme d am lioration du parcours de sant des personnes g es Dans cet exemple 27 indicateurs de r sultat permettent d valuerle degr d atteinte des objectifs du projet de territoire Ces indicateurs sont organis s autour de 6 axes n bien vieillir accru ne accessibilit aux services maximis e 1 U 2 U 27 indicateurs 2 4 continuum de services renforc 5 D es patients et aidants inform s et duqu s de r sultat q a es quipes de soins et d accompagnement inform es et coordonn es organises 6 Une gouvernance efficace et porteuse de sens en 6 axes chaque indicateur sont associ s un libell une description son p rim tre de calcul sa fr quence de production mensuelle trimestrielle ou annuelle et l identification des sources de donn es utiliser Exemple d indicateurs utilis s dans le cadre du programme de territoire nord est parisien Dimension Libell Description P rim tres Fr q
44. ion des 3 Le programme de parcours 3 1 La d finition du projet d 3 1 1 Les objectifs du p 3 13 Les acteurs et res 314 1 Les grandes orientations du plan r gional de sant u sein du territoire de l offre de sant 2 1 Profil populationnel sur le territoire 2 1 1 Donn es d mographiques 2 1 2 Etat de sant de la population 2 1 3 Consommation des services 2 1 4 Flux de patients a 2 2 L offre de services sanitaires et sociaux du territoire 2 2 1 Portrait de l offre de services des partenaires du territoire ues exemplaires uptures et des axes d am lioration e territoire ogramme 3 1 2 Lalogique du programme sources mobiliser odalit s d organi 3 2 La feuille de route et ses plans d action 3 3 Les indicateurs de suivi et d valuation sation et de coordination 2 3 2 Exemple de feuille de route sur un territoire rural Sur un territoire rural un programme de parcours de sant mis en place vise r pondre trois probl matiques identifi es sur le territoire en mati re d usage des u Le recours aux urgences suite une difficult de maintien domicile rgences pour les personnes g es Le recours aux urgences comme plate forme d orientation pour acc der aux avis sp cialis s et au court Sejour Le recours aux urgences pour une prise en charge non assur e sur le territoire 18 Construire un parcours de sant pour
45. itaire m dico social et social en vue de d finir une offre coh rente et lisible pour les professionnels comme les personnes Le d cloisonnement pid miologique au c ur du vieillissement et de la chronicisation des situations des personnes g es appelle un d cloisonnement dans la pratique des politiques publiques qu une gouvernance partag e permet de faire vivre M ANAP D cembre 2013 Construire un parcours de sant pour les personnes g es La gouvernance a une vis e pratique d organisation du dialogue relatif la structuration des parcours de sant des populations au sein d un territoire ANAP D cembre 2013 3 LA GOUVERNANCE L autre concept cl mobilis est celui de la responsabilit populationnelle un engagement crois des pro fessionnels professions m dicales param dicales d encadrement de gestion et tutelles Il vise r pondre de facon optimale et coordonn e aux besoins des populations vuln rables de ce territoire souffrant de probl mes psychosociaux et de sant voir fiche Programme de parcours n 2 La gouvernance est donc le cadre dans lequel se d finissent les engagements pris par chacun des professionnels 3 2 Enseignements 3 2 1 Principes de la gouvernance La gouvernance a une vis e pratique d organisation du dialogue relatif la structuration des parcours de sant des populations au sein d un territoire C est pourquoile dispositif de gouvernance
46. ivit d cisionnelle rat territorial ut tre organis e selon diff rents sch mas interne l ARS si ge l ARS d l gation territoriale un la d signation d un animateur d di para t tiers qu elle garantit la dynamique continue de la d marche en accompagnant la mise en uvre des actions d u contra et en maintenant la mobilisation des acteurs Une fonction ind pendante des parties prenantes au contrat la ressource est soit positionn e au sein des o ind pendant des acteurs imp 5 2 2 Missions de l ani rganisations signataires du con mateur territ rat territorial soit externe L animateur territorial est iqu s afin de garantir sa neutralit dans la prise de d cisions orial Les missions de l animateur voluent tout au long du processus de contractualisation Les phases de n gociation et de mise en ceuvre d techniques et relationnelles En phase de contractualisation u contrat englobent une gamme d activit s qui mobilisent des capacit s connaissance des m thodes n cessaires la mise en place de syst mes d observation l analyse de besoins valuation capacit d int gration non de simple juxtaposition des actions lors de l laboration des projets facult de p oc der des ajustements dans un e En phase de mise en uvre capacit s re comp tences en ges
47. le repos les donn es du Programme d parcours au sein d tablissen et des flu lesc men l exp rience des professionn Cette approche abouti termes d et l explo tique vise faciliter la c elle consi o e notamment sur nents d un territoire lecte et l exploita ste d finir le p rim tre g ographi tion des donn es que d analyse en fonction des habitudes e m dicalisation des syst mes d information PMSI origine des patients artographies de l Agence technique de l information sur l hospitalisation ATIH aires de recrute t des tablissements D S la d finition d un territoire ad hoc Elle est certes th oriquement optimale en analyse car en phase avec la r alit des flux populationnels mais potentiellement tr s complexe ne correspondant aucune limite g ographique connue et pouvant de facto rendre fastidieuses la collecte itation des donn es Id alement il est recommand de fusionner les approches populationnelle et territoriale Cela impli une approche territoriale limites admi que premi rement de d limit puis secondement de retenir le territoire de r f rence se rapprochant le plus du nistratives bassins de vie zones d emp faciliter la collecte et l exploitation des donn es l est enfin souhaitable de consid rer dans la d finition du p rim tre g ograph nces partag es en mati re de gouvern
48. les des groupes de travail pour le suivi de la mise en ceuvre et l valuation des actions Participer aux r unions du Comit strat gique du territoire de sant de rendre compte r guli rement la DT de l avanc e des projets et de la mise en uvre du CLS ainsi que des leviers ou freins identifi s ou pouvant survenir Profil du candidat Comp tences requises Cat gorie d emploi Cat gorie A Niveau de formation Cadre technique ou administratif ayant une exp rience en gestion et pilotage de projet Formation de niveau Master 2 Sp cialisation en sant publique ou sant communautaire valoris e Savoir Connaissance en promotion et ducation pour la sant et en pr vention Connaissance g n rale des enjeux de sant publique et connaissance sp cifique des acteurs locaux de terrain en mati re de sant Connaissance g n rale des concepts de premier recours connaissance sp cifique des outils de CLS Connaissance en gestion de projet notamment en sant Savoir faire Capacit identifier encadrer et cr er des synergies dans le cadre d une d marche d animation territoriale Capacit cr er maintenir entretenir les partenariats et coop rations entre l ensemble des acteurs sanitaires m dico sociaux et sociaux du territoire Savoir tre Sens du travail en quipe Capacit cr er du lien et faire par
49. mations la date de leur publication Les contenus sujets volution particuli re sont susceptibles d tre actualis s Propri t intellectuelle les contenus sont la propri t intellectuelle de l ANAP Toute utilisation caract re commercial est formellement interdite Toute utilisation ou reproduction m me partielle doit mentionner imp rativement Construire un parcours de sant pour les personnes g es ANAP 2013 et respecter l int grit du contenu lt A Conception Content Design Lab D cembre 2013 R alisation Planet 7 A I Secr taire de r daction Fanny LENTZ Cr dit photos ANAP PEFC Imprim par ACI sur du papier PEFC Cette publication vise pr senter les grandes tapes de construction d un parcours de sant pour les personnes g es R dig e pour les Agences r gionales de sant organisatrices et pilotes des actions de sant sur les territoires elle S adresse galement tous les acteurs de terrain qu ils soient principalement acteurs sanitaires m dico sociaux O SOCIAUX Issu des retours d exp rience des accompagne ments que l ANAP a effectu s aupr s des ARS Pays de la Loire et le de France depuis 2011 ce document est constitu de fiches th matiques Retrouvez les publications de l ANAP sur www anap fr Agence Nationale d Appui la Performance 23 avenue d Italie 75013 Paris et suivez l ANAP sur twitter MjK anap sante des tablissements de s
50. micile en milieu rural ADMR Centre hospitalier du Haut Anjou CHHA gt Centre local d information et de coordination CLIC Centre hospitalier de Laval Conseil g n ral de la Mayenne CG53 Centre intercommunal d action sociale CIAS de Craon Hospitalisation domicile HAD gt Procureur de la r publique de Laval Organismes de gestion des mesures de protection des personnes majeures Services en charge de favoriser l accessibilit du domicile Maison pour l autonomie et l int gration des malades d Alzheimer Association intervenant aupr s des personnes g es Assurance maladie obligatoire et compl mentaire LES STRUCTURES DE COORDINATION DE CES ACTEURS Groupement de coop ration sanitaire GCS Groupement de coop ration sociale et m dico sociale GCSMS Soci t interprofessionnelle de soins ambulatoires SISA Association d partementale pour l organisation de la permanence des soins en Mayenne ADOPS 53 ANAP D cembre 2013 el Construire un parcours de sant pour les personnes g es La contractuali sation peut s appuyer sur des cadres r glementaires existants tels que les contrats locaux de sant ou sur des contrats r dig s ad hoc ANAP D cembre 2013 4 LA CONTRACTUALISATION 4 2 3 Une r flexion n cessaire sur le p rim tre U chelle de la contractualisation est d finir entre les acteurs L chelon se
51. n en passant par l ambulatoire et par la multiplicit des acteurs et comp tences que celles ci font intervenir lus lo institutions et professionnels de sant tablissements et services d aide dom nation organismes de pr vention etc ractuelles transversales sant publique ainsi que aux autorit s de tutelle ile structures de coordi o 2 D A On diff rencie l animation territoriale de l animation d un contrat territorial la premi re tant plus large que a seconde Cette fiche aborde davantage l animation d un contrat le processus de contractualisation tant primordial dans la mise en place d un parcours de sant Plus sp cifiquement l objectif de l animation d une contractualisation sur un territoire est de renforcer les dynamiques et les synergies locales favoriser le d cloisonnement des diff rents champs hospitalier m dico social social sant publique etc et encourager par ce biais la construction d un maillage local autour d un projet de territoire initi et labor par les acteurs eux m mes d velopper et maintenir la mobilisation des acteurs parties prenantes tout au long de la d marche garantir l avancement des actions d finies dans le contrat territorial et in fine leur mise en ceuvre sur le terrain au b n fice de la prise en charge de la population conduire les valuations interm diaires outil d ajustements progressifs de l
52. nc es dans complexes D ve Pallia opper l intervention de l ifs EMSP en EHPAD Equipe Mobile de Soins Objectif 3 1 D velopper l acc s direct en SSR de su Clarifier la proc dure d admissi ite et de r adaptation SSR on directe en Soins D fini r les objectifs et mission s du SSR de l H pital local Mener une r flexion sur l quil SSR de l H pital local ibre des lits m decines Mener u ne activit de surveillance vigilance des personnes g es domicile Objectif 3 2 Faciliter le maintien des personnes g es en fin de vie Favoriser le maintien a domicile domicile R aliser des actions de pr vention nutrition chute destination des personnes g es et de leurs aidants Am liorer le suivi m dical en EHPAD Am liorer l accessibili des st uctures information GENER aux professionnels personnes g es et aidants Encourager le recours des structures alternatives tudi er la faisabilit d une ges et mutualis e des places alter tion centralis e natives tudi er la faisabilit de l instauration de places d accueil de nuit 19 D Comment mettre en uvre Oeon eneee un syst me de gouvernance a contracwuarsation pour un parcours de sant D animation temone e On o a L Organisation mondiale de la Sant d finit la g
53. nce n 3 6 2 Enseignements 6 2 1 tapes de l valuation de l impact du programme de parcours Afin d valuer l impact du programme il est recommand d utiliser une d marche d valuation l aide d indi cateurs Elle permettra d assurer la fois un suivi r gulier et un bilan annuel Pour cela il est recommand de d finir les domaines ou les sujets concern s par l valuation titre d exemple ceux ci peuvent tre la qualit de vie la consommation de soins la coordination la morbi mortalit l accessibilit etc pour chaque domaine d valuation d identifier un nombre limit d indicateurs pertinents de 4 5 de valider la disponibilit des indicateurs propos s Quelles sont les sources de donn es pour produire l indicateur Sont elles accessibles Faut il faire des requ tes ad hoc Quelle est la fr quence de disponibilit des donn es jour semaine mois an etc 7 de construire un outil de type tableau de bord pour produire et renseigner les indicateurs propos s partir des donn es disponibles et assigner un responsable pour garantir la production du tableau de bord en routine et son suivi de mesurer les indicateurs retenus un instant TO d fini comme le commencement du programme C est dire avant le d but des activit s pr vues dans le programme de parcours Cette tape est critique car elle permettra de fixer le seuil de d part des indicateurs et d appr c
54. nces des ARS et des acteurs d un projet collectivit s tablissements structures de coordination etc ANAP D cembre 2013 26 Construire un parcours de sant pour 4 LA CONTRACTUALISATION les personnes g es In fine la contractualisation doit permettre de d finir et de modaliser trois types de relations larelation entre les autorit s de tutelle et de contr le niveau de pilotage et de r gulation larelation entre les op rateurs niveau de la mise en ceuvre larelation entre le niveau de pilotage et de r gulation et le niveau de mise en ceuvre Dans le cadre d un Contrat local de sant il est n cessaire de distinguer les signataires et les par tenaires Les signataires en nombre restreint sont consid r s comme les porteurs du projet et les principaux financeurs Les partenaires seront quant eux garants de la r alisation op rationnelle du contrat Cartographie des acteurs impliqu s dans le Contrat local de sant en Pays de la Loire territoire du sud ouest mayennais ARS des Pays de la Loire Communaut de communes de Saint Aignan Renaz Communaut de communes du pays Craonnais Partenaires LES ACTEURS DU TERRITOIRE H pital local Professionnels du p le de sant m decins g n ralistes pharmaciens et param dicaux tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes EHPAD Service de soins infirmiers domicile SSIAD Aide do
55. nnels et de d finir le parcours ad quat La cartographie des flux permet d objectiver sur le territoire le parcours de sant des personnes g es l analyse des flux populationnels men e avec l aide des professionnels de terrain comprend un volet qualitatif et un volet quantitatif Pour mener une analyse quantitative deux approches m thodologiques sont envisageables L analyse d une cohorte de patients celle ci n cessite un cha nage complet ou partiel des donn es sur le parcours l analyse l mentaire de chaque tape du parcours l encha nement sous forme de parcours est alors extrapol gr ce aux donn es sur le mode d entr e et de sortie chacune des tapes de la prise en charge l analyse des flux est d compos e en quatre tapes Lacollecte des chantillons de donn es L analyse chiffr e Les entretiens aupr s des professionnels de terrain Larestitution de la cartographie des flux Illustration d un cadre de r alisation des entretiens R SULTAT aupr s des professionnels de terrain CONTENU TH MATIQUE Mission sp cifique aupr s des personnes g es P rim tre d intervention 1 Pr sentation de la structure Ressources et organisation Profil de la client le et motif de venue tapes dans le parcours de sant au sein de la structure 2 Le patient et son parcours de sant Points forts Axes d am lioration Recensement des partenaires en amont
56. one of the stages in building a care pathway for elderly people and has two parts The first deals with the conceptual framework and goes over the definitions and references associated with the subject in question The second presents the learning elements and illustrations These subject cards aim to address the practical issues faced by the professionals concerned and to give them an understanding of both the principles and the practical tools Keywords Care pathway elderly catchment area assessment road map contracts evaluation area coordination catchment area ANAP D cembre 2013 3 Construire un parcours de sant pour les personnes g es 1 DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL A LA FEUILLE DE ROUTE LES ETAPES CLES p 8 1 1 Principe g n ral p 8 1 2 Enseignements les tapes du diagnostic territorial p 9 1 2 1 D finir le p rim tre du territoire fusionner les approches territoriale et populationnelle p 9 1 2 2 R aliser une analyse populationnelle p 10 1 2 3 R aliser une cartographie de l offre de sant p 10 1 2 4 Analyser les flux et objectiver les parcours des personnes p 11 1 3 Enseignements r alisation de la feuille de route D 13 1 3 1 D finir une feuille de route p 13 1 3 2 La mobilisation des acteurs p 14 ANAP D cembre 2013 2 LE PROGRAMME DE PARCOURS DE SANTE DE TERRITOIRE p 15 2 1 Principe g n ral p 15 2 2 Enseignements p 16 2 2 1 Principes d
57. onnel est l instance d cisionnelle et valuative ll assure le pilotage de l ensemble des projets locaux Son r le est crucial il peut r orienter des actions ou l affectation de cr dits gt Le niveau strat gique est d fini l chelle du territoire de sant souvent un d partement Le comit strat gique est l instance institutionnelle Elle se r unit pour apporter de la visibilit et une coh rence institutionnelle dans la conduite des politiques publiques el Construire un parcours de sant pour les personnes g es Des exemples d outils de suivi des instances sont disponibles en ligne sur wWww anap fr ANAP D cembre 2013 3 LA GOUVERNANCE La composition des diff rentes instances doit s adapter au contexte local et peut donc varier d un territoire l autre En r gle g n rale le niveau strat gique concerne l ARS le Conseil g n ral CG et les financeurs au niveau des directions Le niveau op rationnel est compos de l ARS du CG et des financeurs un niveau technique ainsi que des acteurs de terrain Les URPS et les repr sentants d usagers peuvent tre membres du niveau strat gique ou du niveau op rationnel selon les territoires 3 3 Illustrations Les exemples ci dessous ont t construits selon les sp cificit s territoriales locales et sont disponibles dans les contrats territoriaux associ s 3 3 1 La gouvernance du Contrat local de sant
58. orssafoud xno uoypuofur sempnns sep 2w iqisseov 1aropgury ET VA 61 u VA mu xx qvdHguepeopourjwmsopirgpury ST VA gru v4 ourmuouruoj syuepre sinojo sagSP souuos od 96x 4 d Sn 396 Avi p uoneunsop v 27742 UOHLUNU uonuaag1d ap suonoe sop 1ost egyt Leu VA ouo apomurop v uagureur af 1o5t10A7 ZEJO sopetioyiaa sgyamooroo xx qpruop v ra ap uy ua sagSe souuosid s p uonureu HIDE ST Vj 9r u vd 2ruounuop xx apomuop v sagSv souuosaad sop ueta aouv poAmns op syArpeaunaous ST Vj Stou va anmuouruo xx 120 NAQHLIE ASS soupopour sy sop o1qrpnbg p1ns uox yy1 un HUIT PT VA Viu Vg odrjuounuop 96xx Te20 Pudo v ASS np suorsstur yo sjnoofqo soia ET Vi MSS uo paap s09 19ddop oaoq TEJO 2207 ed PORTER 1 u yg oumuouruoo 96xx TO edo v ASS uo PPDA uorssmupep ompgooid e ye ZI Vj ZLU Vd odryuounuop xx vd uo sypeed suos op oprqour odmbgj op uonuoarejur oddoppsq TT Vj TIU Vj aTmyuounuog soxoduoo soy eroods samne xne azioyado np Ho sto so mod sympa sre gp sop suep sagoueae suogeynsuoo xne sgae apea OTY sagp souuostod sap sgooe zeuorpury zz PPNO otou ya oruounuop 9 xx sogouvPsuonmnsuoosopoov d uam VI 6 0 VA oxejuaunuo xx qvdHa opmnop syg np and e 2 4noo 24grpy surureaSoxd onbueuas 1nofos 1000 of 1oddo oaad Bou Vj oxeuaunuo A soxouoo onbtneugs astuodxa v aroga np nes op ojo seo sop 1nod near puz op nber osniadxo jo uopenpeap ospueRiQ 4 V sagSe souuostod sop s 110 uY
59. orts environnement physique coh sion sociale etc Is concernent en priorit les territoires particuli rement vuln rables volontaires pour un engagement contractuel Ils peuvent galement associer d autres acteurs de la sant partenaires et organismes pr ts accompagner les actions CPAM CA conseils g n raux associations mutuelles etc cr ant une dynamique de sant locale coh rente et coordonn e en r ponse des besoins clairement identifi s partir d un diagnostic local partag D Un contrat r dig ad hoc Un contrat r dig ad hoc pourrait aussi formaliser la relation contractuelle entre les acteurs Le contrat est pass entre d une part les organisations de tutelle appel es institutions et d autre part les structures proposant une offre de services destin e la population g e du territoire et ce titre engag es dans l am lioration du parcours de sant appel es acteurs du territoire Le contrat a donc pour objectif de concr tiser la responsabilit collective de coop rer afin d apporter la meilleure r ponse possible aux besoins de la population concern e Ce contrat doit au minimum aborder les l ments suivants Les objectifs Le p rim tre d application Le projet de territoire pour les personnes g es Les parties concern es et leur r le Les modalit s d
60. ouvernance comme l ensemble des fonctions assum es par les pouvoirs publics en vue d atteindre les objectifs nationaux de sant Ces objectifs qui tendent tous l am lioration de l tat de sant global de la population concernent g n ralement l quit la couverture l acc s la qualit et les droits des patients Il s agit d un processus politique qui consiste trouver un quilibre entre des influences et des exigences contradictoires Il implique d laborer et de mettre en uvre des politiques en maintenant toujours la m me orientation strat gique de rep rer et de corriger les volutions non souhait es et les distorsions de d fendre la place de la sant dans le d veloppement national d dicter des r gles auxquelles seront soumis les diff rents acteurs concern s de ceux qui financent les soins ceux qui les dispensent et de cr er des m canismes favorisant la transparence La gouvernance territoriale a pour objectif d organiser les politiques de sant une chelle corres pondant aux pratiques professionnelles souvent infrad partementale La logique de parcours impose une gouvernance centrale des divers projets concernant une m me population Elle se distingue ainsi de la coordination clinique et m dico sociale en ce qu elle a vocation faciliter le pilotage local de l offre dans une d marche de planification moyen et long terme C est le cadre de mobilisation des professionnels des champs san
61. population touch e par la transition pid miologique et pr sente la particularit de cumuler la polypathologie la chronicit Au niveau financier le HCAA causes ne sont pas pid mio derepenser l organisation du M constate que si la d pense individuelle moyenne augmente avec l ge les ogiques mais en lien avec des inadaptations structurelles fortes n cessitant syst me Ces inad quations d pendent en grande partie des insuffisances de coordination de travail interdisciplinaire et de transversalit aggrav es par des modalit s de tarification et ou d incitatifs financiers inadapt s La Strat gie nationale de sant C est la raison pour laquelle la Strat gie nationale de sant conforte la n cessit de mettre en uvre une m decine de parcours c est dire non plus une m decine pens e comme une succession d actes ponctuels et ind seuls m decins dont pendants mais une soign es et une pratique plus coop rative e dur e de la prise en charge soignante La Strat gie nationale de sant consolide le la pr vention l organi d concentration sation des soins a objectif est d attein utour des patients la d Cest dans ce contexte que l ANAP a accompagn des territoires au d ve sant et travaille actuellement l accompagnement des exp rimentat risque de perte d autonomie PAERPA article 48 de la LFSS 2013 Cet ac fait avecla volont de faire coop rer tous le
62. ra jug pertinent au regard du type d op rations conduire et des possibilit s de partenariat des l ments de diagnostics locaux de crit res de masse critique en fonction du nombre d habitants ou de la superficie du territoire 4 2 4 La forme contractuelle Les formes juridiques La contractualisation peut s appuyer sur des cadres r glementaires existants tels que les contrats locaux de sant ou sur des contrats r dig s ad hoc Hormis la pr sence n cessaire des collectivit s territoriales dans les contrats locaux de sant ces diff rentes formes ne pr sentent pas de diff rences majeures et le choix ne s impose pas Ce dernier doit tre effectu au regard des dynamiques locales et des objectifs de l ARS Le Contrat local de sant CLS La loi HPST pr voit que la mise en ceuvre du Projet r gional de sant PRS puisse faire l objet d Contrats locaux de sant conclus entre les ARS et les collectivit s territoriales Ainsi les Contrats ocaux de sant visent mettre en coh rence la politique r gionale de sant en permettant une meil eure articulation du Projet r gional de sant et des d marches locales de sant existantes Ces contrats participent la r duction des in galit s territoriales et sociales de sant et portent sur la promotion de la sant la pr vention les politiques de soins l accompagnement m dico social mais galement sur es d terminants de la sant logement transp
63. restituer une vision globale et de permettre l valuation de offre de sant sur le territoire L tape de la cartographie men e par l ARS mobilise des sources diverses et constitue un point essentiel dans le projet Elle permet de mettre en exergue la complexit d un pilotage transversal des activit s sur un territoire dans la mesure o la connaissance de l offre est le plus souvent peu ou trop peu partag e C est pour cela que la d finition des missions et des prestations servies par chaque op rateur est riche d ensei L objectif de gnements Elle permet d valuer la connaissance et la reconnaissance r ciproque des offreurs sur leur la cartographie erritoire Cette tape constitue un travail important en termes de charge de travail pour l ARS de l offre est il convient de l valuer en amont et d organiser les actions r aliser de facon rigoureuse de restituer une 2 e Nr ur our construire une cartographie diff rentes composantes de l offre de sant sont analys es la m decine VISIO globale de ville les services d urgences les services d hospitalisation aigu les services de soins de suite et de et de permettre adaptation l offre en h bergement m dicalis et les services de soins de longue dur e l offre sanitaire l valuation de et m dico sociale intervenant au domicile les dispositifs d information d orientation et de coordination l offre de sant sur le territoire Pour chacune de
64. s champs auxquels fait appe dire aussi bien le social le m dico social que le sanita mocratie san oppement du la population ire hospitalier et ambulatoire m decine entendue plus largement que les actes des dre par une participation plus active des personnes ntre professionnels une qualit d ensemb e et dans la parcours de sant travers ses trois axes prioritaires itaire et la parcours de ions Personnes g es en compagnement terrain se g e c est D abord men e pour les personnes g es cette d marche a vocation se d ployer sur l ensemble des populations du syst me de sant global telles que handicap es les jeunes etc a population m res enfants les personnes La population g e concentre actuellement nos efforts de par les enjeux qu elle cristallise Concern e par l ensemble du syst me de sant cette population permet de mod liser les actions mener ANAP D cembre 2013 Construire un parcours de sant pour les personnes g es Introduction La publication mode d emploi L ANAP a accompagn les ARS Pays de Loire et le de France dans la construction de projets de parcours de sant des personnes g es depuis 2011 Les enseignements pr sent s dans cette publication sont issus de cette exp rience terrain Cette publication est avant tout destin e aux ARS qui ont un r le d organisateur et de pilote sur les territoires Elle s adr
65. s de sant mentale ies chroniques les jeunes en difficult les personnes dont l tat n cessite Afin de mettre en ceuvre cette logique de parcours et de favoriser la responsabilit populationnelle sur un territoire le concept de programme de parcours de sant est mobilis Bien que les r f rences aux noti ons de programmes et de parcours de sant soient nombreuses dans la litt rature les d finitions dont elles font l objet ne sont pas toujours les m mes et leurs contours manquent parfois de pr cision Dans le cadre de nos travaux nous avons retenu la d finition de programme de PINEAULT et DAVELUY Un ensemble organis coh rent et int gr d activit s et de services r alis s simultan ment ou successivement avec les ressources humaines mat rielles et financi res n cessaires dans le but d atteindre des objectifs d termin s en rapport avec des probl mes de sant ou sociaux pr cis et ce pour une population d finie t 2 2 Enseignements 2 2 1 Principes de l laboration du programme de parcours de sant de territoire Un programme de parcours de sant de territoire s appuie sur une d marche de planification territoriale qui vise r pondre aux besoins de sant et de bien tre de la population du territoire Il s labore partir de la diversit de l offre existante en structurant la coordination entre les diff rents professionnels Pour aboutir l
66. t La d signation du pr sident intervient l occasion de la tenue de la premi re r union du Comit d int gration des acteurs et des projets locaux La vice pr sidence est assur e par le repr sentant de l ARS Le pr sident assist de l animateur territorial assure l organisation de ce comit invitation des participants d finition de l ordre du jour r daction des comptes rendus suivi des d cisions ANAP D cembre 2013 23 Construire un parcours de sant pour 3 LA GOUVERNANCE les personnes g es La formalisation d un cadre de travail op rationnel pour la mise en ceuvre des actions du CLS Plus sp cifiquement pour la mise en ceuvre et l valuation des actions pr vues dans le CLS des groupes de travail ad hoc sont constitu s pour chacun des six objectifs op rationnels Ils ont pour mission de Suivre la mise en ceuvre des actions effectivit de la mise en ceuvre traiter des th matiques sp cifiques collecter et traiter les donn es n cessaires l valuation des actions et de l atteinte des objectifs op rationnels du contrat alerter le Comit d int gration sur des risques ou difficult s rencontr s r gler de facon op rationnelle les difficult s techniques logistiques ou administratives pr parer les r unions du Comit d int gration et du Comit strat gique 3 3 2 La gouvernance du contrat de territoire du nord est parisien La gouvernance
67. t de territoire Points faire arbitrer Planification des prochains v nements Points d avancement par action Pass es A venir R alisations Points arbitrer Actions entreprendre Pass es A venir R alisations Points arbitrer Actions entreprendre ns prises par la coordination territoriale Suivi des actions identifi es par la coordination territoriale Calendrier de la Coordination territoriale ANAP D cembre 2013 34 5 L ANIMATION TERRITORIALE D un tableau de suivi des actions d un CLS du sud ouest mayennais visant r aliser un tat tri mestriel de l avancement des actions pr vues au contrat Construire un parcours ag es de sant pour les personnes Sol VA o11ejuoururoy SWHIV LNAIAIAOO II VHHO NOSTH sa98e souuos1ed s p onbrreri93 Moss 11000 uo 3P uorssmupe p XNEL JLVULIOSMH HG SHOHLLVOIGNI TAAN D NH ASIN HG S ANALVOIANT Leere ne renes 910Z AN9 UA Sroz MAVA 939rudoq SANALV IANI SAA IAINS I1 Z JOUOU 9qppr c o9sipe91 IJL T Iouaui e 9qov loosieo1 IYL 39guo5 neojgu 9p HO n JWOS TH I MOIS 11109 ua o2ururedsodd uorssmpe p sogmp3oo4d sop uonrugaq Z uonoe snog Z 1ouaur v aqper Z oosieo1 IJL T IoUoui e IIRL T o9si e91 IYL sojuvjsrxo EPP sommpooo d sop S1AND uo osrur vp op uonenpeA T uonoe sno
68. t du calendrier de sa mise en uvre e La tendance d volution de sa mise en uvre e Les ventuels freins rencontr s Pour laborer ce point l animateur du Contrat pourra exploiter les informations contenues dans le tableau de suivi des actions notamment l onglet de synth se qui reprend pour partie les informations ci dessus ANAP D cembre 2013 37 Construire un parcours de sant pour 5 L ANIMATION TERRITORIALE les personnes g es Note de suivi type du Contrat Local de Sant 2 2 Suivi de la relation contractuelle Ce point recense les r unions des instances de gouvernance du Contrat tenues au cours de l ann e comit s strat giques comit s d int gration et groupes de travail de chaque action Il indique galement le niveau de mobilisation des acteurs du territoire ces instances TAUX MOYEN PARTICIPATION INSTANCE OBJET ACTION DATE DES REUNIONS Comit strat gique Pr ciser l objet des r unions du comit strat gique Comit d int gration Pr ciser l objet des r unions du comit d int gration 1 Structurer la gouvernance du territoire et soutenir les dynamiques locales 2 D velopper outils de la coordination entre acteurs Groupes de travail 3 Am liorer l acc s des PA l expertise g riatrique par objectif op rationnel 4 Am liorer l acc s des PA aux autres sp cialit s 5 D velopper l acc s direct en SSR 6 Favoriser le mainti
69. tager ses convictions sur le champ de la sant publique Sens de la communication et du dialogue Bonne aisance en public pour animer les r unions ANAP D cembre 2013 33 Construire un parcours de sant pour 5 L ANIMATION TERRITORIALE les personnes g es 5 3 2 Outils d animation et de suivi accompagnant la mise en uvre d un CLS Pour assurer le suivi op rationnel des actions pr vues dans un CLS et l animation de la d marche une bo te outils doit tre initialis e au lancement de la phase de mise en uvre du contrat Elle se compose d un tableau de bord de suivi de la relation contractuelle qui se traduit par deux dispositi Un guide explicatif d crivant les l ments indispensables la bonne tenue des r unions des instances de gouvernance liste des participants ordre du jour l ments nouveaux depuis la derni re rencontre suivi de la mise en ceuvre du projet territorial etc Un fichier op rationnel de type compte rendu structur autour des l ments pr cit s qui permet de retranscrire de facon uniforme les changes tenus au cours d une r union u Tableau de bord de suivi de la relation contractuelle Suivi op rationnel du contrat de territoire Taux de participation mr Ub Ordre du jour de la r union El ments nouveaux depuis la derni re rencontre Suivi de la mise en ceuvre du proje
70. torial Comment organiser Cum parcours de sant sur un territoire 4 HELENE te 5 L animation territoriale 6 AMEL CU La m decine de parcours est une d marche con ue pour r pondre aux probl matiques pos es par la transition pid miologique notamment le vieillissement de la population et l augmentation de la pr valence des maladies chroniques que traverse notre syst me de sant actuel En effet ce mod le de parcours r pond aujourd hui la logique d pisodes aigus ou d intervention hi rarchi s e issue de l organisation cloisonn e entre la m decine de ville l h pital et le m dico social Ce mod le propose une prise en charge des personnes en continu capable d anticiper les besoins promeut la pr vention et vise viter la survenue de points de rupture dans le continuum de soins notamment lors des passages d une sph re l autre arriv es inopportunes aux urgences difficult s d acc s aux structures en aval de l hospitalisation coordi nation des interventions sanitaires et sociales domicile suivi posthospitalisation etc tion des changer e parcours Un syst me ax sur la maladie Une responsabilit client le Des objectifs de gu rison et soins Une r ponse aux demandes Une priorit s aux soins La prise en charge L usager patien Une logique d tablissement Un contexte de comp tition Un budget par mission Une gestion centr e s
71. trat en tant qu outil est d assurer une population d un territoire la garantie par le biais d ententes entre acteurs favorisant la convergence des efforts l acc s une prise en charge adapt e Le contrat est alors un support la responsabilit Des exemples de contrats populationnelle des acteurs sur un territoire de territoire sont en ligne sur wWww anap fr 4 2 Enseignements et illustrations 4 2 1 M thodologie La contractuali La contractualisation ne peut tre r duite au seul contrat En effet il s agit moins d un document que d un sation ne peut processus qui s inscrit dans le temps et dont le contrat i e le document juridique n est qu une tape tre r duite au seul contrat Les principales tapes d une contractualisation sont de En effet il s agit r aliser un diagnostic local de sant partag quantitatif et qualitatif de la situation sociosanitaire sur Hh le territoire en identifiant les causes de cette situation En effet le recours la contractualisation doit moins d un d abord s appr cier au regard de r alit s locales et des besoins populationnels voir fiche Diagnostic document que territorial n 1 dun processus auregard de ce diagnostic d finir et formaliser dans le cadre d une lettre d engagement les priorit s qui s inscrit dans locales en mati re de promotion de la sant d organisation de l offre de soins et de prise en charge des le temps populations
72. uence Typede source Accessibilit Partdes Nombre d admissions Admissions Mensuelle Base GH hospitalisations l unit de g riatrie l unit de g riatrie de donn es directes en aigue Sans passage par aigu pour les provenance du les urgences Nombre patients de 75 ans domicile total des admissions et plus vivant l unit de g riatrie domicile dans le 92 aigu 100 10 ou 19 arrondissement Continuum File active des Nombre de personnes Gestion de cas Mensuelle Base R f rent cas complexes rep r es comme cas de donn es programme complexes et prises de gestion en charge par un des maladies gestionnaire de cas chroniques Patients Nombre de Par programme Programme Mensuelle Audit Centrale et aidants participants aux Par profil patient de pr vention d inscriptions programmes ou aidant bucco dentaire Programme sur es anticoagulants Programme de gestion des maladies chroniques quipe Fr quence des nformation aupr s Trimestrielle R f rent actions de des professionnels programme communication en lien avec le sur le projet projet de territoire de territoire et ou les actions Gouvernance Fr quence Ne comptabiliser que Coordination Trimestrielle Audit Animateur des rencontres les r unions quise sont territoriale territorial territoriales effectivement tenues avec le quorum de participants Consommation Recours aux Nombre de patients de Patients inclus Semestrielle Base GH urgences 75ans
73. ultats d finis lors de l laboration du Contrat lesquels sont pr cis s dans l onglet r sultats du tableau de suivi des actions 4 ARBITRAGES ATTENDUS En lien avec les points d attention d crits au point 2 faits marquants de la p riode de la pr sente note de suivi du Contrat l animateur pr cise ici les ventuels arbitrages attendus des acteurs d cisionnaires du Contrat ARS Communaut s de communes ANAP D cembre 2013 38 L VALUATIO due Comment anticiper 2 TE G les m thodes et outils d valuation 4 KEKONA EEA 5 L animation territoriale a 1 Principe g n ral eoo valuer c est appr cier les r sultats de l allocation de ressources de la mise en ceuvre d un programme d une activit d une intervention au regard des impacts et r sultats attendus Cette appr ciation est fond e sur des crit res et des normes valuation normative ou se construit partir d un processus d enqu te tude d valuation L valuation est un processus continu et objectiv visant corriger et am liorer les actions mises en uvre afin d accro tre la pertinence l efficience et l efficacit du programme d intervention Pi Dans le cadre de la d marche d valuation du dispositif du parcours de sant dans un territoire la premi re question aborder est l objet de l valuation Cette question rev t un doubl
74. ur la production interne De la multidisciplinarit Un leadership d autorit Un syst me qui valorise la sant et le bien tre Une responsabilit populationnelle Des objectifs de pr vention Une r ponse aux besoins aux attentes Une consid ration des autres d terminants La prise en compte L usager partenaire Une logique r seau Un contexte de collaboration Un budget par population ou programme Une gestion de partenariat De l interdisciplinarit Un leadership mobilisateur VON ARES E NA dos VIE ME ocn dS FECE de S d Nw www OS 00 OR do A D D cembre 2013 1 c ANP f L Construire un parcours de sant pour les personnes g es ANAP D cembre 2013 2 LE PROGRAMME DE PARCOURS DE SANT DE TERR La mise en place d un parcours de sant concr tise la volont des acteurs sanitaire sociaux d agir collectivement afin de r pondre de mani re transversale un enjeu de responsabilit popu lationnelle sur un territoire Cette responsabilit populationnelle a pour but de coordon ITOIRE S Sociaux et m dico ner l ensemble des prestations et services destination de certains groupes de population vuln rables souffrant de probl mes psychosociaux et de sant les personnes g es en perte d autonomie les perso les personnes atteintes de malad des soins palliatifs nnes ayant des probl me
75. urt moyen long terme pertinente 1 Parl ARS les autres institutions telles que le conseil g n ral les financeurs les Union R gionale des Professionnels de sant URPS et acteurs de terrain r seaux le Comit local d information et de coordination CLIC le Service de soins infirmiers domicile SSIAS etc ANAP D cembre 2013 13 Construire un parcours de sant pour les personnes g es La mobilisation des acteurs pour la mise en uvre de la feuille de route passe par une logique d engagement de territoire formalis e pouvant notamment prendre la forme de la contractua lisation ANAP D cembre 2013 1 DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL LA FEUILLE DE ROUTE LES TAPES CL S La formalisation des actions op rationnelles retenues est le second aspect important de la d finition de la feuille de route Ces actions garantissent l engagement des acteurs si elles int grent un mandat sp cifique et pr cis attribu un ou plusieurs acteurs desobjectifs mesurables atteignables et r alistes des actions pr cises et impliquant nomm ment les acteurs chacun doit tre en mesure d identifier son r le dans la r alisation des actions et de se positionner dans la cha ne de responsabilit du parcours de sant des personnes responsabilit populationnelle une hi rarchisation et une planification des actions afin d offrir une visibilit aux acteurs des
76. uvent plus difficiles mobiliser ifi s comme des leviers ammes de parcours etoutils structurants qui pourraient faciliter aient de partager les informations cliniques es du parcours a n de ce a coord tes des patients mation entre les de parcours qui evier reste encore limit e en raison des con elatives la manipulation et au Les technologies de t l sant encore tr s peu pr sen important dans l anticipation des v nements e in de reconstituer le parcours de sant des raintes ransfert de donn es m dicales individuelles tes sur les territoires peuvent jouer un r le ination des soins deux niveaux professionnels concern s doit r pondre trois grandes questions ces du programme cartographie des financements les impacts pr vus en termes d volution d activit pour l ensemble du territoire et par Quel sera l impact conomique pour ch des ressources aque acteur stru 17 cture service de la modification d utilisation Construire un parcours de sant pour les personnes g es ANAP D cembre 2013 2 LE PROGRAMME DE PARCOURS DE SANT DE TERRITOIRE 2 3 Illustrations 2 3 1 Exemple de canevas type de sant de territoire d un programme de parcours Projet de territoire qui encadre l organisation 2 Le diagnostic territoria 2 2 2 Recueil des pratiq 2 2 3 Appr ciat

Construire un parcours de santé pour les personnes âgées

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