INFO RECTOSIG
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1. K K K K DECLARATI ON DE CONSENTEMENT CONCERNANT LA RECTO SI GMOI DOSCOPIE Je soussign e d clare avoir pris connaissance de la notice informative et avoir rempli le questionnaire en toute bonne foi J ai t inform e de l indication la recto sigmo doscopie Je comprends la nature le d roulement et les risques de la recto sigmo doscopie J ai re u des r ponses satisfaisantes mes questions Je donne mon accord pour l ex cution de la recto sigmo doscopie D ee 0 ee A E ce Nom du patient ou repr sentant l gal et Signature ui uiuinenememeenemenemememenemenemememememememememense Si les explications donn es ne sont pas claires ou si vous souhaitez un compl ment d information ne signez pas Vous pouvez discuter avec nous et poser toutes les questions que vous souhaitez Docteur Paul Wiesel Documents bas s sur les recommandations de la Soci t Suisse de Gastroent rologie de la FMH et de l Organisation suisse des Patients OSP Dr Paul WIESEL Gastroent rologue FMH Centre M dical d Epalinges Route de la Corniche 1 1066 Epalinges T l 021 683 08 08 Fax 021 683 00 10 docteurwiesel gmail com www drpaulwiesel ch2. B Cet examen est simple Les complications sont exceptionnelles Un saignement une infection ou une perforation sont extr mement rares mais pourraient n cessiter un traitement m dicamenteux ou chirurgical Des fissures anales des ulc res ano rectaux ou d autres anomalies du canal anal ou du rectum pourraient rendre l examen difficile Veuillez nous informer de toutes les op rations chirurgicales que vous avez eues nn tte QUE SE PASSE T IL APRES LA RECTO SI GMO DOSCOPIE RE RER RE ER RE PL NENE NEN ER PER RE ER E ER PR RER ER RE ER Et M RE ER NE tt LI N Ne RER RE RER ANE RP ER TR ENE RE RER PRE ENEN AIR RE ENEN ANNE RL A RL AR RER tt EE NENEN RE PP ERA PR NEE NEN Et A k Aucune surveillance ni pr cautions particuli re ne sont n cessaires apr s l examen et vous pourrez partir imm diatement en fin d examen Le m decin qui vous a adress recevra dans la semaine un rapport contenant d ventuelles propositions d investigations suppl mentaires et ou des propositions th rapeutiques tte QUELLES QUESTIONS POSER AVANT LA RECTO SI GMO DOSCOPIE a m a ba a t t a a B Bt B D a a b a b a t a a a a t t t a a a B bt t t a a a a Bt t t t a e b at t t a a B t t t a a a B t t t t a a a t t t a a a a t t t t a a a t t t e a a a B t t t a a B t t t t a a a Dt t t a a a a t t a a a a a B at t a a a a Dt bt t t a a B B t t t a a B t t at a a a a bt t t t m e B t t t t a a bt t t a a a a t t a a a a a t t t e a a B t a
3. CENTRE M DICAL A D paunges D Paul Wiesel Gastroent rologue FMH Route de la Corniche 1 1066 Epalinges T l 021 683 08 08 Fax 021 683 00 10 secretariatwiesel gmail com www drpaulwiesel ch INFORMATI ONS AVANT UNE ENDOSCOPIE DU RECTUM ET DU SI GMO DE RECTO SIGMO DOSCOPIE Ch re Patiente Cher Patient Vous allez avoir une recto sigmo doscopie Dans le cadre de cet examen vous recevez joint une feuille d information un questionnaire de sant et une d claration de consentement Nous vous prions de lire attentivement ces documents d s r ception Le questionnaire de sant et la d claration de consentement seront conserv s dans votre dossier m dical La feuille d information contient des informations sur le d roulement de l examen ainsi que sur les objectifs et les risques y aff rents Veuillez la lire attentivement N h sitez pas consulter votre m decin si vous avez d autres questions quant la n cessit et l urgence de l examen les ventuelles alternatives et les risques inh rents Le m decin qui vous a prescrit l examen pourra r pondre la plupart de ces questions Des questions sp cifiques touchant aux aspects techniques de l examen ou des probl mes pr cis peuvent nous tre adress es le cas ch ant Si vous souhaitez me contacter nous vous prions de bien vouloir le faire suffisamment en avance ou de vous adresser votre m decin traitant La feuille d information est destin e votre us
4. EN NENE NENE ENEN NE E E ENNE PR E ENNEN EE NENE R RER ENEA PR LR RAR ENE ENEN ER ER EENEN RER RL ENNE E E ENE ER E ENE ENN E NN NE RL AE E E E E ENE RE RE PER E EENEN ENNEN RER RE LA RER LE EE La recto sigmo doscopie est une exploration visuelle du rectum et du sigmo de l aide d un endoscope souple ou rigide On explore que les 40 derniers centim tres du c lon Elle peut tre associ e une anuscopie notamment dans le cadre d un traitement d h morro des La rectoscopie est utile pour d terminer l origine de vos sympt mes Elle permet galement de faire des biopsies pr l vement d un fragment de tissu pour l tudier au microscope de d tecter la pr sence de polypes de l sions pr canc reuses ou de petites tumeurs et de traiter des h morro des pose de ligatures On peut avoir enlever ces l sions par des techniques endo chirurgicales Ces man uvres sont indolores tte COMMENT SE PREPARE T ON A UNE RECTO SI GMO DOSCOPIE RE PR AR E E ER PE RE RE RTE RE RO PR RE EE ENNE NE RER N ENNE RIRE ENE NEN RE M ER EE Re RER RL NAE NN ENNEN NE E NE PRE RER nt PR RE PRE Et tt et NENE E ER NENE ENE E ENEE ENE PRE ER EN NN PRE ENNEN NEN PR Lt ENEN EAEN ER ERA RER RE ER LR ER PA RER ER E EVENE RER EE PEL A I I Vous ne devez pas tre jeun et devez prendre tous les m dicaments prescrits par votre m decin traitant Vous tes pri s de faire un lavement vacuateur avec 2 flacons de Freka Clyss environ 2 he
5. age personnel vous pouvez la garder Le questionnaire de sant interroge sur vos tendances h morragiques et les questions relatives aux m dicaments incompatibilit s ou allergies Si vous prenez des m dicaments _antiagr gants ou anticoagulants p ex Sintrom Marcoumar Aspirine Alcacyl Tiatral Plavix Clopidogrel etc vous devez le signaler au moins 1 semaine avant l examen pour d cider d une ventuelle interruption du traitement Nous vous remercions de compl ter le questionnaire de sant et la d claration de consentement d indiquer la date et de le signer Veuillez apporter le tout le jour de l examen Si vous rencontrez des probl mes ou avez des questions merci de bien vouloir nous contacter ou d en discuter avec votre m decin FEUILLE D INFORMATION AVANT UNE RECTO SI GMO DOSCOPIE te tte POURQUOI CE DOCUMENT RE PR LR EE RER Rte Pt EL EL A PE LE Et EE PL EE EE ER LUE EL IE I PI IE PR EE PLU DL IE PE PL LEE EL UE EL LE IE PL IE IL PI PE LE RL PE PE LL IE LE EL IRL PE PE LE LL EE PL RE IL PE PE PI D LL LP LL I EL LE IE PL IE I IL EE PRIE I LEE Lt Nous voudrions vous informer pr alablement du d roulement de l examen des interventions possibles et des risques Cette information a pour but de contribuer dissiper une inqui tude et une perplexit bien compr hensibles ne tte QU EST CE QU UNE RECTO SI GMO DOSCOPIE A RE A EE ENEN NENNEN RE RE ENANA E TR LR ENE NENTA ENE Rte Et ti R NEN
6. copie sera effectu e Vous serez couch sur le c t gauche L endoscope est introduit lentement et progressivement De l air est insuffl pour d plisser les parois du c lon ce qui peut donner parfois une sensation de pression de ballonnements ou des flatulences rectum La recto sigmo doscopie dure une dizaine de minutes D tendez vous le plus possible L pli transversal zone morro daire Une fois l examen termin le fait de se rendre la toilette et d expulser l air procure un soulagement rapide sr La 4 sphincter anal en tte QUELLES SONT LES INTERVENTIONS POSSIBLES AU COURS D UNE RECTOSI GMO DOSCOPIE a ma m b t t t a a a t t a at a a e m a Dt a a a e a bt t t a a a bt at at t a a B B a t t a m m bt at a a a a B t t t t a a bt at t a a a B a t t e a a a bt Dt B t a a B bt t t t a a B bt t t a a a B t a t t a a B B a t a a a a t t t t a a a Bt t t t a e a t t t a a a bt t t t a a B t bt t t a a a bt at t a a a b t B t a a a a a a t m a a a B t t t a a a t t t a a a a a a t t a a bt at t at a a B t t t t a a a t t t t a a bt t t t a a bt t at at a a B bt t t t a a a t t B a a a B t bt t t a a a t at t at a e B b a t t a a a bt t t a a a a a a a a a m a B t B a a a a bt t t t a a a b at a a a m B t t t t a a e t at t t a a a t t t a a m e t t t m a a a t t t a e e a Il est possible de d tecter un ou plusieurs polypes prolif ration le plus souvent b
7. intenses pendant OUI NON ou apr s un traitement dentaire de forts saignements pour de petites blessures de forts saignements de nez ou des gencives ou de petits saignements cutan s sans raison apparente LPEREREREREREEEEEEREREEEEEEEEEERREEERE RSR SRE SEE ESS EEE ES SE EEE ES ETES TETEE Avez vous des allergies m dicaments uf soya latex anesth siants locaux adh sifs OUI NON D O ES QU N ST eein T TE EE NN TTET ETTET TTETTT TETTETETT Avez vous eu des saignements de longue dur e ou intenses pendant ou apr s des op rations OUI NON p ex op ration des amygdales appendicectomie accouchement EEE ne te Existe t il dans votre famille parents fr res et s urs enfants grands parents oncles tantes OUI NON une maladie avec une tendance h morragique EEE tn Si vous tes une femme Avez vous l impression que vos r gles durent plus longtemps gt 7 jours OUI NON ou que vous devez changer de tampon ou de serviette plus souvent No ee te Si vous tes une femme Etes vous ou pourriez vous tre enceinte OUI NON Avez vous des dents qui bougent une proth se dentaire ou une maladie dentaire OUI NON ER RER ER SE RE RE RE SE RE PE RER A I AS RE SR SE A SP A SR Se ee RE a a K K K K K K K K K K K K OK K K K K K K K K K K K OK K K K K K K K K K K K K K K K OK K K K K K OK K K K K K OK OK K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
8. nememememememememememememememememememeuss OUI NON 1 1 1 1 1 CCEEEEPREREEREEEREREEREEEEEEREERESRERERRERRRRERERRER EEE EEE Femmmmmmmmmmmmnnmmmnnmmmn nn fl 1 1 1 1 1 1 Prenez vous des m dicaments anticoagulants p ex Sintrom Marcoumar ou avez vous pris un OUI NON des m dicaments suivants ces derniers jours Aspirine Alcacyl Tiatral Plavix Clopidogrel etc ou des m dicaments antiviraux antidouleurs anti inflammatoire ou contre les rhumatismes ERE U E E E E A T O E N 1 1 1 1 1 CCREEECEEREEREEEREEEEREEREREEREREERERERRRSRRRERE EEE Femmmmmmmmnmmmmnmmmmnmmmnnnnnnnnnnnnnne f 1 1 1 1 1 1 i Pour votre ge vous consid rez vous facilement essouffl ou souffrez vous d une maladie i OUI NON respiratoire pulmonaire EEE on Rester allong pendant 30 minutes vous cause t il un inconfort douleurs difficult respirer OUI NON Souffrez vous de douleurs de poitrine pendant un effort OUI NON Souffrez vous d une maladie cardiaque ou valvulaire ou avez vous une carte de prophylaxie de OUI NON l endocardite verte rouge EEE eo on Etes vous porteur d un pacemaker d un d fibrillateur ou d un neurostimulateur OUI NON Avez vous connaissance d une insuffisance r nale ou tes vous en dialyse 7 7 OUI NON Etes vous GHaD tqUe 2 OUI NON Soufrez vous d une maladie du Foie 2 OUI NON Avez vous des probl mes de coagulation des saignements de longue dur e ou
9. nigne de la muqueuse De telles modifications peuvent conduire apr s quelques ann es une tumeur maligne Ainsi le plus souvent au cours de l examen lorsque leur taille et leur implantation sur la paroi le permettent ils peuvent tre enlev s l aide d une anse lectrique polypectomie sans que cela soit douloureux Certains polypes doivent tre trait s en plusieurs s ances certains n cessitent la chirurgie L ablation des polypes ne pr vient pas une ventuelle r cidive a tete QUELS SONT LES RI SQUES DE LA RECTO SI GMO DOSCOPIE t mt bm bm bmt mnt ant t a a bmt Dmt Dt at at t B Dt Dt Dt at t t Bn bt Dt Dt at at a B bt Dt Wt mt nt a B Bt Dnt Dt mt t a bn bnt Dt Dt at at a Bn bnt Dt Dt at at a B bnt Dt Dt at at a B bnt bt Dt Dt at m at bnt Dt Dt at e m B Bt Dt Dt mt t a B bnt Dt Dt at at a B bnt Dmt Dt Dt at a B bat Dt Dt bt at a ba bnt Dt Dnt at t m B Dnt Dt Dt at at a Bn bt Dt Dt at at a B bnt Dt Dt Dt t a Bn bnt Dt Dt mt t a B bnt Dt Dnt Dt t n B bnt Dt Dt mt a m B bnt Dt t at a n B Dt Dnt Dt t a t Bn bnt Dt Dt bt at n Bn bnt Dnt Dt ant t n B bnt Dnt Dt at at a B bnt Dt Dt t a a B bnt Dt Dt at at a B bnt Dt Dt Dnt t n B bnt Dt t at at a B bnt Dt Dt mt t a B bnt Dt Dt at t a B bnt Dt Dt mt a a B bt Dt Dt at t a B bnt Dt Dt mt at a B bnt Dt Dt t at a Bn bnt Dt Dt Dt at a B bnt Dt Dt t t a Bn bnt Dt Dt at t a B bnt Dt Dt at at n Bn bnt Dt Dt Dt at a B bnt Dt Dt at i a bn Dnt Dt Dt mt a a B bnt Dt Dt Dt i a b bnt Dt Dt at i n
10. t a a a B B t Dt t e a a Bt t a t a m a t t t t a a B t t t t a a B B t B a a a a Bt D B a a a a B t B a a a B t a t a a a a B t a e a e B t t t a a a B B a a e a a B t B t a E E B B t a a a a B Bt B t a a a B Dt B a a a a Dt B Dt a a a a B t a a a a B t t t a a a a B t t t a a D D D t a a a a _ Vous devriez poser toutes les questions qui vous paraissent importantes au m decin avant l endoscopie par exemple Quelles sont la n cessit et l urgence de l examen Quelles alternatives existe t il cette m thode d examen Existe t il dans mon cas des risques personnels qui ne sont pas mentionn s dans ce document Nous sommes disposition pour r pondre toutes vos questions Dr Paul WIESEL Gastroent rologue FMH Centre M dical d Epalinges Route de la Corniche 1 1066 Epalinges T l 021 683 08 08 Fax 021 683 00 10 docteurwiesel gmail com www drpaulwiesel ch 28 12 2014 page 3 3 tele ou NON LREEEEREEEREEEEER EEE ER ER EEE SERRE EEE EEE EEE EE EEE EE EEE EE EEE EE EEE EE EE SEE RE EEE EEEE AER Souffrez vous actuellement de maladies OUI NON SOUL lesquels V casisrsani i E R AE OEETTTETTTETTETETTETEREE EEE EEE ER EE EEE ES EEE ES EEE EE EEE SE EEE EEE SERRES EEE ET Avez vous eu une maladie ayant n cessit une hospitalisation i OUI NON SOUL MOQUE a N E E OOETTTETTTTETETETTTTETTETEEEE EEE EEE ER EE EEE EE EEE EE EEE EEE EEE EEE SERRE EEE ET Prenez vous des m dicaments Si oui lesquels nus ui
11. ures avant de venir faire l examen Introduire doucement la sonde du lavement puis injecter le produit en 2 3 minutes puis serrer les fesses pour garder le lavement pendant au moins 10 minutes et si possible rester allong sur le c t gauche Le mode d emploi est joint l emballage 28 12 2014 28 12 2014 page 2 3 tte COMMENT SE DEROULE UNE RECTO SI GMO DOSCOPIE mt bmt bmt bm bmt bnt h m B bmt Dt Dnt at bi a B bnt Dt Dt mt a a B bnt Dt Dt mt i a Bn Bn Dt Dt mt i a B bnt Dt Dnt Dt e n bn bnt Dt Dt at a a B bm Dt Dt at t n b Bt Dt Dt bt ai a Ba bnt Dt Dt at e t b bt bt Dt at a t B bnt Dnt Dt Dnt t n bn bnt bnt Dt mt ai n Ba bnt Dnt Dt ant s n ba bnt bt Dnt Dt t a Bn bnt bnt Dmt mt e a Ba bnt Dnt Dt Dt i t Bn bnt Dt Dt Dt i at Bn Bn Dnt Dt at i a B bn bt Dt at t a n bnt bnt Dt Dt l a an bnt at bnt Dt bi n an Bn Dt Dt Dnt bi a n bnt Dt Dt bnt bs n bn Bt bnt Dt Dnt at a a bnt Dnt Dt Dt t at m Bn bnt Dt mt i t n bnt Dt Dmt Dt hs at n Bn Dnt Dt Dt t a n bn Dnt Dt Dt bt a n bn Dnt Dmt mt t a n bn bnt Dt Dnt ht nt m B bnt Dt Dt bt a n Bn bnt Dt Dnt ht at t B bnt Dt Dt t a a bt bnt Dmt Dt at a m B bmt Dt Dt Dt at n B bnt Dt Dt at t t B bnt Dt mt at n n Bn bnt Dt Dt mt t n Bn bmt Dt Dt Dt t n Bn bnt Dt Dt at t t B bnt Dt Dt Dt a n B bnt Dt Dt at t a B bmt Dt Dt Dt a n B bnt Dt Dt a a a D Avant l examen nous vous expliquons son d roulement et nous r pondons vos questions Apr s un examen clinique du p rin e la recto sigmo dos
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