evaluation de la convivialite de onze ventilateurs de domicile
Contents
1. AI Aide Inspiratoire S Spontan e ST Spontaneus Timed PAC Pression Assist e Contr l e VPAC Ventilation en Pression Assist e Contr l e Aifr Aide Inspiratoire fr quence respiratoire VPC Ventilation en Pression Contr l e T Timed en anglais et Temporis en frangais PPC pression positive constante AVAPS fonction d assistance de pression assure selon un volume moyen n est pas un mode ventilatoire en tant que tel CPAP Continuous Positive Airway Pressure VE Inspiratoire Expiratoire A C Assist Control 51 BIBLIOGRAPHIE 1 Lloyd Owen Sj Donaldson Gc Ambrosino N Escarabill J Farre R Fauroux B Robert D Schoenhofer B Simonds Ak Wedzicha Ja Patterns of home mechanical ventilation use in europe Results from the eurovent survey Eur Respir J 2005 25 1025 31 2 Stuart M Weinrich M Integrated health system for chronic disease management Lessons learned from france Chest 2004 125 695 703 3 Gomez Merino E Bach Jr Duchenne muscular dystrophy Prolongation of life by noninvasive ventilation and mechanically assisted coughing Am J Phys Med Rehabil 2002 81 411 5 4 Hill Ns Eveloff Se Carlisle Cc Goff Sg Efficacy of nocturnal nasal ventilation in patients with restrictive thoracic disease Am Rev Respir Dis 1992 145 365 71 5 Clini E Sturani C Rossi A Viaggi S Corrado A Donner Cf Ambrosino N The italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pu2. Ainsi le personnel soignant m dical et non m dical est expos un risque lev d une prise en charge extr mement technique et difficile qui pourrait tre dangereux Malheureusement il n existe pas de gage de qualit de ces ventilateurs de domicile 10 Il n existe pas de r glementation aussi pr cise que pour le m dicament L introduction d un ventilateur de domicile ne repose que sur le marquage ISO qui r pond aux recommandations internationales de la normalisation 7 8 Annexel 11 Constats sur l utilisation des ventilateurs tudes et formation Les tudes Des tests des diff rents syst mes ont t propos s pour valuer l influence des caract ristiques techniques des ventilateurs sur leur performance en pratique clinique quotidienne 9 12 trigger ou d clenchement en d bit versus trigger en pression 12 ventilateurs de domicile deux niveaux de pression versus ventilateurs de R animation 13 comparaison des diff rentes g n rations de ventilateurs 10 sensibilit du trigger et valuation dynamique du mode ventilatoire en pression Il existe une tude ayant propos une valuation de la convivialit des ventilateurs de r animation mais sans r el protocole standardis 14 N anmoins il n existe pas de tests valuant l interface m decin ventilateur de domicile l ment pourtant important dans la prise en charge des patients en pratique clinique quotidienne Les i
3. tait effectu e l aide d un test a posteriori de Dunnett Pour toutes les comparaisons le seuil de significativit tait fix une valeur de p de 0 05 Les r sultats sont exprim s sous forme de valeurs moyennes cart type de la moyenne 21 LES RESULTATS La figure 2 illustre les r sultats moyens obtenus par les m decins ensemble des tests sur l ensemble des ventilateurs par rapport au technicien Il n y avait pas de diff rence remarquable entre les m decins mais tous taient significativement moins rapides que le technicien A titre d exemple le temps moyen du plus rapide des m decins sur l ensemble des tests tait de 58 53 s comparer 15 9 s pour le technicien La figure 3 fournit les notes attribu es par les m decins quant la facilit d utilisation des ventilateurs la fin des tests Aucune des diff rences visibles entre les m decins n atteint le seuil de significativit statistique 22 Figure 2 temps moyen mis par m decin pour r aliser un test quelconque sur un ventilateur quelconque 140 120 100 80 60 40 0 T T N Y o amp A CS SF oF fF of oF of os ET yv v 4 we we O VA oe amp ee EE EE EE amp L axe des abscisses repr sente le temps exprim en secondes L axe des ordonn es repr sente les diff rents utilisateurs 23 Figure 3 appr ciation globale des ventilateur
4. s le top du testeur acc s aux r glages possible Test 3 reconnaissance des r glages Le ventilateur test est en marche et r gl dans un mode ventilatoire donn Les param tres de d part sont inconnus du m decin annexe 1 Les ventilateurs test s sont Neftis Onyx plus Synchrony VPAP II VS ultra L gendair Smartair PLUS Eole 3XLS H lia 2 Knightstar PV 403 17 L preuve de reconnaissance du pr r glage comprend les items suivants diff rents items seront utilis s selon le r glage du ventilateur en mode volum trique ou barom trique Pour les ventilateurs en mode barom triques Onyx plus Synchrony VPAP III VS ultra Smartair PLUS H lia 2 Knightstar PV 403 reconnaissance de la pression inspiratoire reconnaissance de la pression expiratoire reconnaissance de l aide inspiratoire reconnaissance de la fr quence respiratoire de s curit Pour les ventilateurs en mode volum triques Neftis L gendair Eole 3XL reconnaissance du volume courant reconnaissance de la pression expiratoire reconnaissance de la fr quence respiratoire reconnaissance du temps inspiratoire r ponse possible en temps inspiratoire rapport VE rapport Ti Tot Les r ponses du m decin pour cette preuve seront retranscrire sur une grille fournie par le testeur correspondant aux diff rents ventilateurs Annexe 2 M thodes la feuille est donn e au m decin avant l preuve et expliq
5. ventilateurs de domicile destin s aux soins des patients d pendants de la ventilation consid r s ce titre comme des dispositifs d assistance vitale Il ne serait pas choquant d imaginer que les fabricants de ventilateurs ne soient oblig s de se conformer quelques r gles simples syst mes de d marrage et de verrouillage homog nes nomenclature homog ne Il pourrait par ailleurs leur tre propos de r aliser le type d tude d crite ici aupr s de m decins relativement naifs quand la ventilation de domicile En tout tat de cause il semble important et relativement simple d am liorer la convivialit des ventilateurs de domicile appel s devenir de plus en plus nombreux avec la diversification des indications de cette modalit de soins et l augmentation de la taille des populations concern es 43 ANNEXES Annexe 1 Pr r glages des ventilateurs VS ultra Mode ALVt Al 10mbar Vt 0 301 Pep 4 Fr 40 cycles par minute Ti max 0 8s Trig auto Fin de I 33 HP 60mbar Fr max 44 cycles par minute Vti max 0 801 Pente 3 Eole 3XLS Mode VAC Vt 0 601 Fr 15 cycles par minute VE Ya Pep 0 mbar Tgl 1 1 Tg 2 99cc C Soup 30 V Soup l Pente 0 HP 50 mbar BP 4 mbar Vol exp 34 44 H lia 2 Mode ALVt Al 10 mbar Pep 8 mbar Fr 16 cycles par minute Vtc 0 201 HP 50 mbar Trig 1 3 Fin de I 35 Tmax 1 6s Pas d alarmes Synchrony Mode S T IPAP 20 mbar EPA
6. la convivialit du ventilateur en le cotant sur une chelle visuelle analogique allant de facile tr s difficile d utilisation Figure3 16 PROTOCOLE DE L ETUDE Test 1 mise en route Les ventilateurs test s sont Neftis Onyx plus Synchrony VPAP II VS ultra L gendair Smartair PLUS Eole 3XLS H lia 2 Knightstar PV 403 Le ventilateur test est compl tement teint mont avec la prise branch e sur le ventilateur et le secteur et il est demand au m decin de le mettre en marche R ussite de l preuve apr s le top du testeur premi re insufflation du ventilateur Test 2 d verrouillage Les ventilateurs test s sont Neftis Onyx plus Synchrony VPAP III VS ultra L gendair Smartair PLUS Eole 3XLS H lia 2 Knightstar PV 403 La norme ISO impose qu une s curit emp che tout d r glage accidentel d un ventilateur install au domicile d un patient Un m decin souhaitant intervenir sur un param tre de ventilation doit donc au pr alable d sactiver cette s curit or la norme ne donne aucune pr cision sur les modalit s de cette s curit Des solutions tr s vari es ont t adopt es par les fabricants de ventilateurs de domicile Le test 2 consiste pour le m decin trouver sans consulter le mode d emploi la mani re de d verrouiller le ventilateur et effectuer ce d verrouillage ceci partir d un ventilateur allum et en fonction R ussite de l preuve apr
7. onze ventilateurs de domicile par treize m decins r animateurs et ou pneumologues a montr les difficult s d utilisation de ces ventilateurs Il serait possible d imaginer des r gles concernant la convivialit pour une pratique plus s re avec des tests valuant l ergonomie comme ceux propos s dans cette tude avant la mise sur le march MOTS CLES e ventilation e soins a domicile e tude appareillage ADRESSE DEL U F R 8 rue du G n ral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX 54 Evaluation of the user friendliness of eleven home ventilators Home mechanical ventilation indications were large both for the adults and children in different cases of respiratory pathologies During the last decade the conceptual progress in the field of the respiratory physiopathology and the technological progress have involved an improvement of the home ventilators At the present time more than 60 types of ventilators exist which proposed different way to make the ventilation including a very huge quantity of set parameters Meanwhile it doesn t exist a legislation so precise than for the medication If it appears easy to test the intrinsic efficiency of the ventilation for the manufactures it s more difficult for them to obtain tests about the comfort of using In front of the lack of objective criteria the manufacturers have never considered the user friendliness as a priority This study based on 11 home ventilato
8. r glage du volume courant de la fr quence respiratoire et de la PEP Le ventilateur est d bloqu La r ussite de l preuve apr s le top du testeur premi re insufflation avec les r glages souhait s L H lia 2 a t plus long r gler que les autres p lt 0 0001 Aucun m decin sauf un n a r ussi acc der au passage en mode volum trique fonction cach e pour passer en mode VAC il faut s lectionner la touche AI Vt ajuster l aide et inhiber le trigger En moyenne les r sultats des m decins n taient pas diff rents de ceux du technicien 26 6s sauf pour l un d entre eux 124 70 s p 0 04 32 Figure 8 r sultats du test 4 changement du mode de ventilation 200 temps en secondes 0 s wn lt D Cc oO x D a 2 7 amp Fs 6 gN S o 2 gt no P 2 dan I m decins ventilateurs test s se technicien Smartair onyx Eole 3XLS VS ultra Sur l axe des ordonn es ont t repr sent s le temps mis par le technicien au premier plan et ceux mis par les m decins L axe des abscisses repr sente le temps exprim en secondes 33 R sultats du test 5 r glage en pression figure 9 Le ventilateur test est en marche d verrouill et r gl en mode volum trique Le m decin doit r gler la pression inspiratoire et la pression expiratoire La diff rence entre pression inspiratoire et pression expiratoire ayant t explicit e
9. P 4 mbar Fr 14 cycles par minute Dur e inspiratoire Pente inspiratoire Pente ventilatoire Volume Alarme circuit Apn e Vt mini 1 3s 3 1 cm H23 arr t 15s non non 45 Knighstar 330 Mode A C IPAP 10 mbar EPAP 6 mbar Fr 10 cycles par minute VE Ya Trigger inspiratoire 5 Trigger expiratoire 2 Pente inspiratoire 5 Pression minimum 8 mbar Pression maximum 31 mbar Alarme fuite 50 Rampe 5 minutes Pression rampe 3 Fuite th orique masque 3 Smartair plus Mode AI Fr Pression inspiratoire 15 mbar Pression expiratoire 3 mbar Pente 1 Fr 14 cycles par minute Trigger expiratoire Trigger inspiratoire Vt cible Pas d alarme 40 1 non 46 VPAP III Mode S T IPAP 14 mbar EPAP 10 mbar Fr 12 cycles par minute Pente 0 5s VE 1 1 25 Onyx Mode VS f Al 17 mbar PEP 4 mbar Fr quence minimum Fin de I 15 cycles par minute 33 Seuil de d clenchement 0 4 AI en plus 10 mbar Pente 14 ms cm H20 Vti sans Pas d alarme PV 403 Mode Al Pression inspiratoire 12 mbar Pression expiratoire 3 mbar Fr quence respiratoire Seuil de d clenchement Plateau D clenchement expiratoire 17 cycles par minute 0 3 3 33 47 L gendair Mode Pression inspiratoire Pression expiratoire Pente Fr quence respiratoire VE VPC 10 mbar 4 mbar 2 10 cycles par minute 33 Trigger inspiratoire non
10. UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk k ANNEE 2005 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline m decine g n rale Pr sent e et soutenue publiquement le Par Virginie LAPLANCHE N e le 17 juillet 1974 Vincennes EVALUATION DE LA CONVIVIALITE DE ONZE VENTILATEURS DE DOMICILE PRESIDENT DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA Mr le Pr T SIMILOWSKI BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE Cachet de la biblioth que universitaire Mr le Dr J GONZALEZ Signature du directeur de th se REMERCIEMENTS A Mr le Professeur Thomas Similowski pour m avoir fait l honneur de pr sider cette th se Au Docteur J sus Gonzalez pour sa patience merci d avoir dirig ce travail avec rigueur et comp tence Merci d avoir cette volont de vouloir partager son savoir et son savoir faire Merci aux Docteurs Francis Bolgert Christophe Cracco Sophie Demeret Nicolas Deye Alexandre Duguet Fran ois Lellouche Maura Prella H l ne Prodanovic Mathieu Raux Christine Raynaud Thomas Similowski Christian Straus et Marc Wysocki pour avoir consacr de leur temps la r alisation des tests A l ensemble des personnes travaillant au CARDIF Et en particulier 4 Wilfrid Brossard pour la r alisation des tests avec moi A mes parents pour leur soutien durant ces ann es d tudes A Carine A Carolyn Philippe et Florian A Isab
11. Vt cible non Pas d alarme Neftis Mode VAC Vt 250 ml Fr quence respiratoire 12 cycles par minute Pep 0 mbar VE 2 Sdi moyen Ti 1 65s Pmax 70 mbar Vti mini 1 litre par minute Fr quence maximum 35 48 PV 403 Mode Al Pression inspiratoire 12 mbar Pression expiratoire 3 mbar Fr quence respiratoire 17 cycles par minute Seuil de d clenchement 0 3 Plateau 3 D clenchement expiratoire 33 49 Annexe 2 Feuille fournie aux m decins pour le test 3 Reconnaissance du pr r glage du mode ventilatoire en cours et reconnaissance des param tres h gt nN 5 S S E 2 8 a ps lt a B TD x oN D Sa n a Ay pea cm A x Q lt D D D S oD D S gt am Nn O g 2 D J gt Z O n gt gt 4 A PR aa T a Mode volume contr l pression contr l e aide inspiratoire Reconnaissance du pr r glage Pour un mode volum trique volume courant fr quence respiratoire temps inspiratoire PEEP Pour un mode barom trique pression inspiratoire pression expiratoire aide inspiratoire fr quence respiratoire 50 Annexe 3 Noms des modes de ventilation choisis par les diff rents constructeurs de ventilateurs en France VAC Ventilation Assist e Contr l e VC Ventilation Contr l e RPrs Relaxateur de pression AIVt Aide Inspiratoire Volume courant
12. comme l aide inspiratoire Le ventilateur est d bloqu R ussite de l preuve apr s le top du testeur premi re insufflation avec les r glages souhait s Il existe des diff rences individuelles entre les ventilateurs p 0 006 et entre les m decins p 0 03 sans pouvoir d gager un profil particulier 34 Figure 9 r sultats du test 5 r glages en pression temps en secondes Knighstar 2 See lt DS gt gt 5 a m de S 2 o we m decins Cc D oO x Pa gt E 4 N f D 8 LI amp technicien ventilateurs test s a O Eole 3XLS VS ultra Sur l axe des ordonn es ont t repr sent s le temps mis par le technicien au premier plan et ceux mis par les m decins L axe des abscisses repr sente le temps exprim en secondes 35 R sultats du test 6 r glages des alarmes figure 10 Le m decin doit r gler une alarme haute pression et basse pression Le ventilateur est d bloqu La r ussite de l preuve apr s le top du testeur premi re insufflation apr s les r glages souhait s Il n existe pas de diff rence significative entre les ventilateurs entre les m decins et entre les m decins et le technicien p gt 0 3 36 Figure 10 r sultats du test 6 r glages des alarmes 2007 150 temps en 100 secondes 0 S vw L E 9 T7 om DZzns gt ITI gE T gt SUNL Q m decins as a SG x LA So Ezg techn
13. e les constructeurs n ont aucun guide de fabrication et aucune tude publi e sur ce sujet Ils proposent donc des interfaces originales se copient les uns les autres ne se basant sur aucune base logique les noms des modes de ventilation sont obscurs leurs traductions 12 al atoires les syst mes de blocage d blocage font souvent appel des combinaisons de touches les boutons sont peu nombreux et peu explicites les crans sont petits et inconfortables Devant l absence de critiques objectives les fabricants n ont jamais donn la priorit la convivialit La formation des utilisateurs Le soignant doit tre non seulement capable de choisir les r glages appropri s aux patients sur les diff rents types de ventilateurs et d intervenir sur ceux ci mais encore de former les patients leur famille leur utilisation et la gestion des alarmes Paradoxalement la plupart des m decins et personnels concern s n ont pas l occasion de recevoir de formation sp cifique Seule la formation de r animateur m dical DESC de r animation m dicale enseigne de fa on universitaire la ventilation artificielle mais il faut noter que m me dans ce cas l utilisation des ventilateurs peut tre imparfaite En ce qui concerne la ventilation artificielle au domicile aucune autre formation universitaire n est dispens e au cours des tudes m dicales en France Dans les pays anglo saxons une formation param dicale exi
14. elle Renaud Thierry pour votre soutien et votre aide I INTRODUCTION SES ee Nes 5 Int r t de assistance respiratoire she ae intended dura 5 HAS OMAN Sen Se A E A asia enue tr 5 Principe d l assistance ventilatoire et Ventilateurs enndinernodidiunet en 8 dications er er a A N a e Sauces a a saudades a A 9 volution technologique seeni haat dha ia peace cea R EE sea enttaes 9 Constats sur l utilisation des ventilateurs tudes et formation s sesssssessssseseesessesersssersse 11 IL BUT DE D TUDE onnea R RE ARA A EKRE 13 TH MATERIEL ET METHODES Qo ccc cccceccsscecseneecnsneecnenceceeneeceeneecsseeeesseeeesaes 14 Les ventilateurs test s antennes ana ane den eee dans 14 RSIR TOCMIS Se mare pr SESE SE Oe Re ore REE ee nn nc ss 14 MICRO CSS Sn ae CaO oT nt 15 IV PROTOCOLE DE L7 ETUDE Sn en ns eee rat 16 Test Ls MISE EN TOUS sx einen ne ae ea ani dae nent 16 Tes zd verrouillage airless Lt te a E er Ga ne 16 Test 3 reconnaissance des r glages rt en 0 0 th lacieenpnties 16 Test CAE M NET MONSS ES dei 17 Test So t glag en Pression ses cou RE Ne A Ae ideas we inden as 18 Test clases d Al tmess shox ase edad als cere nn tes 18 Appr ciation globale des ventilateurs wij sca sxesuersisecsvehsintvscauerondendaeciacduiceseaduat tas axennsaalavanede ss 19 V LES STATISTIQUES lone esse et anecdote OES 20 NL DES RESULTS tenant eaten 21 R sultats du test 1 mise en route figure dise nn nn tte ere 24 R sultats du t
15. ent par limiter les capacit s d exercices puis peuvent entra ner une g ne respiratoire une fatigue des muscles respiratoires constituant ainsi un v ritable handicap dans les gestes de la vie quotidienne A terme elles peuvent conduire une d pendance imposant une assistance ventilatoire permanente ou quasi permanente Cette d pendance peut s installer progressivement avec le cours de la maladie ou appara tre au d cours d un pisode aigu ayant n cessit une hospitalisation en unit de soins intensifs avec mise en route d une assistance ventilatoire par trach otomie dont le sevrage est impossible ou par masque nasal ou par proth se extra thoracique La d pendance ventilatoire n est pas synonyme d institutionnalisation ou d hospitalisation chronique ni de perte totale d autonomie dans la vie quotidienne Il est en effet possible pour am liorer la qualit de vie des patients de mettre en place leur domicile une assistance respiratoire avec une prise en charge globale faisant intervenir et interagir m decins infirmiers techniciens kin sith rapeutes via le r seau associatif et l hospitalisation domicile HAD L ducation du malade et de la famille devient alors un l ment important pour le succ s du traitement Historique La France est un des pays pr curseurs dans ce domaine puisque l assistance ventilatoire domicile est n e dans les ann es 60 en r ponse une situation d ad
16. est 2 d verrouillage figure Sie nt Ne nt a RUN eens 26 R sultats du test 3 Reconnaissance des r glages figures 6 et 7 28 R sultats du test 4 changement de mode de ventilation figure 8 31 R sultats du test 5 r glage en pression figure 9 33 R sultats du test 6 r glages des alarmes figure 10 35 Appr ciation globale des ventilateurs san nl edit 37 Vis DISCUSSION iia a a A E O ea a A 38 Conception de l tude sn Nat niet dot te die late 38 Mise en route et d verrouillage Sn Sans a ere Sb eae ao nn ates de fe 39 Reconnaissance d s T gla g ss un at er nef et pus ie OST 40 Changement de mode r glages alarmes 2 Ann td Ste 41 VIL CONCEUSION ls Se e A a a A a ea 42 IX ANNEXES nn ne ne iene uc E ceed ee Me at ene meee 43 Annexe 1 Pr r glages des Ventilateurs scat den wim neil aateunweamemin mike 43 Annexe 2 Feuille fournie aux m decins pour le test 3 49 Annexe 3 Noms des modes de ventilation choisis par les diff rents constructeurs de Ventilateurs em Francea D S nee eo ene ea e EER De 50 A BIBLIOGRAPHIE nt ii id ati le tienne 51 INTRODUCTION Int r t de l assistance respiratoire De nombreuses affections respiratoires ou neuromusculaires peuvent entra ner une d faillance de l appareil ventilatoire celle ci est caract ris e par l impossibilit du syst me respiratoire de maintenir des changes gazeux normaux Au cours de leur volution ces affections commencent g n ralem
17. ficielle ce qui aurait videmment t une source de biais dans la direction oppos e Il nous semble que des m decins familiers des concepts de la ventilation artificielle de par leur 39 pratique de r animation mais ignorants des sp cificit s des ventilateurs de domicile permettent un quilibre acceptable Il para t en effet raisonnable de penser que si des m decins ayant ce profil ne sont pas capables de proc der intuitivement des r glages simples sur des machines de domicile il y a peu de chance que ce soit le cas pour d autres m decins ventuellement amen s intervenir de fa on impromptue aupr s de patients ventil s domicile La gamme des ventilateurs test s dans cette tude ne repr sente pas la totalit des machines disponibles pour la ventilation domicile en France et a fortiori en Europe Elle correspond cependant aux plus grands volumes d utilisation dans notre pays et est diversifi e en termes de marques et de mod les Il nous semble donc que l tude est de ce point de vue repr sentative des situations cliniques possibles Mise en route et d verrouillage Bien que les m decins aient tous mis plus de temps que le temps de r f rence pour mettre en marche les ventilateurs on peut consid rer que le r sultat du test n 1 est satisfaisant Les deux seuls ventilateurs qui se sont av r s plus difficiles mettre en route diff raient des autres par dans un cas la position du bouton marche ar
18. formance characteristics of 10 home mechanical ventilators in pressure support mode A comparative bench study Chest 2005 127 1784 92 52 14 About intensive care ventilators health devices 2002 31 441 454 15 Chopin C Chambrin M An attempt to classify the current positive airway pressure modes of mechanical ventilation R animation urgences 1998 7 87 99 ANNEE 2005 NOM ET PRENOM LAPLANCHE VIRGINIE DIRECTEUR DE THESE DR J GONZALEZ TITRE DE LA THESE EVALUATION DE LA CONVIVIALITE DE ONZE VENTILATEURS DE DOMICILE Les indications de la ventilation m canique domicile sont nombreuses chez les adultes ainsi que chez les enfants dans diff rentes pathologies respiratoires Durant la derni re d cennie les progr s conceptuels dans le domaine de la physiopathologie respiratoires et les progr s technologiques ont entra n une volution des ventilateurs de domicile Actuellement on trouve sur le march plus de 60 mod les qui proposent des modes ventilatoires diff rents comportant de nombreux param tres de r glages mais il n y a pas de r glementation aussi pr cise que pour les m dicaments Il est facile de tester pour les fabricants l efficacit intrins que des ventilateurs par contre il leur est plus difficile d avoir des tests de confort d utilisation Devant l absence de crit res objectifs les fabricants n ont jamais donn la priorit la convivialit Cette tude men e sur
19. gny le temple France Neftis Taema Anthony France Knightstar Tyco Saint Louis Missouri USA PV 403 Breas Medical M lnlyche Su de L gendair Airox Pau France Chaque ventilateur test est connect un ballon test de 2 litres Les m decins Treize m decins exp riment s en ventilation m canique de r animation ont particip a l tude Il s agissait de e chefs de clinique e de m decins dipl m s du DESC de r animation m dicale e de pneumologues non r animateurs 15 M thodes L valuation de la convivialit des ventilateurs consiste proposer aux m decins six tests sur chacun des 11 ventilateurs ayant t pr alablement r gl s selon les param tres indiqu s en annexe 1 Chaque m decin effectue les six tests chronom tr s cons cutivement pour un ventilateur donn mais l ordre de passage des ventilateurs valu s est tir au sort Un temps de r f rence est tabli avec un technicien du comit d assistance respiratoire domicile d le de France CARDIF connaissant parfaitement les ventilateurs Le chronom tre est enclench au top du testeur et est arr t la fin de la r ussite du test La r ponse du m decin est consid r e comme tant un chec au test lorsque le test est jug impossible par le m decin ou la r ponse est erron e ou lorsque le d lai de r ponse d passe 3 minutes A la fin des tests chaque m decin donne son avis sur
20. icien AgoIe Eis ventilateurs test s A EY Ks 7 aS 2 O ul gt Sur l axe des ordonn es ont t repr sent s le temps mis par le technicien au premier plan et ceux mis par les m decins L axe des abscisses repr sente le temps exprim en secondes 37 Appr ciation globale des ventilateurs Il est demand aux m decins la fin de tous les tests leur appr ciation sur les diff rents ventilateurs l aide d une chelle visuelle analogique cot e de z ro dix z ro correspondant tr s difficile d utilisation et dix tr s facile d utilisation figure 3 La note de convivialit globale a t de 3 5 2 sur 10 La meilleure note est l Eole 3 XLS 6 2 mais aucun ventilateur n est statistiquement mieux not que les autres 38 DISCUSSION Cette tude qui semble tre l une des premi res de ce type dans le domaine des ventilateurs de domicile fait ressortir des l ments positifs et des l ments n gatifs Parmi les l ments positifs on note que des m decins habitu s la ventilation artificielle dans un contexte de r animation sont capables sans formation pr alable d galer les performances d un technicien rompu l utilisation des ventilateurs de domicile pour ce qui est de la rapidit de reconnaissance du mode ventilatoire d livr par une machine donn e du passage d un mode d assistance ventilatoire en pression un mode en volume et de l identifica
21. ide inspiratoire 12 cm d H20 r glage de la pression expiratoire positive 5 cm d H20 r glage du temps inspiratoire 1 2 Au top le m decin commence r gler le ventilateur R ussite de l preuve apr s le top du testeur premi re insufflation apr s les r glages souhait s Test 6 r glages d alarmes Le ventilateur est teint et pr r gl Le testeur allume le ventilateur et on lui demande de r gler une alarme haute pression et une alarme basse pression R ussite de l preuve apr s le top du testeur les alarmes sont r gl es 19 Appr ciation globale des ventilateurs Il est demand aux m decins la fin de tous les tests leur appr ciation sur les diff rents ventilateurs l aide d une chelle visuelle analogique cot e de z ro dix z ro correspondant tr s difficile d utilisation et dix tr s facile d utilisation Cette appr ciation est indiqu e dans la figure 3 page 25 20 LES STATISTIQUES L analyse statistique a t conduite l aide du logiciel Statistix Statistix Tallahassee FL USA Pour chacun des six tests effectu s tait conduite une analyse de variance pour mesures r p t es avec un facteur m decin incluant les r sultats des 13 m decins et ceux du technicien et un facteur ventilateur La comparaison des r sultats des m decins entre eux et des r sultats des m decins par rapport ceux du technicien
22. ificatives entre les m decins qui ont tous mis plus de temps r aliser l preuve que le technicien p 0 008 Les principales difficult s rencontr es par les m decins concernant les diff rents ventilateurs taient sur la VPAP III appuyer sur deux touches en m me temps sur la Synchrony appuyer simultan ment sur les touches RAMPE et ENTREE en les maintenant enfonc es pendant une seconde sur la Knighstar appuyer sur deux touches en m me temps 27 Figure 5 r sultats d verrouillage des ventilateurs temps en 100 secondes S ooe s ap D iS S T oO S lt lt z Os S 2 gt M emd koj N Yo e a ae m decins s x lt an Q 2 5 gt UV z ex dl ventilateurs test s Ee technicien p Eole 3XLS VS ultra 4 Sur l axe des ordonn es ont t repr sent s le temps mis par le technicien au premier plan et ceux mis par les m decins L axe des abscisses repr sente le temps exprim en secondes 28 R sultats du test 3 Reconnaissance des r glages figures 6 et 7 Le ventilateur test est en marche et r gl dans un mode ventilatoire donn Les param tres de d part sont inconnus du m decin Le ventilateur est allum insufflant d bloqu Au top le m decin re oit une grille de r ponse remplir compl te la colonne correspondante du ventilateur test e et la rend une fois l preuve finie Pour chaque ventilateur le m decin dispose de 3 minu
23. lmonary disease patients Eur Respir J 2002 20 529 38 6 Wijkstra Pj Lacasse Y Guyatt Gh Casanova C Gay Pc Meecham Jones J Goldstein Rs A meta analysis of nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in patients with stable copd Chest 2003 124 337 43 7 10651 2 2003 If Lung ventilators for medical use particular requirements for basic safety and essential performance part 2 Home care ventilators for ventilator dependent patients 2003 2003 8 10651 6 2003 If Lung ventilators for medical use particular requirements for basic safety and essential performance part 6 Home care ventilatory support devices 2003 2003 9 Lofaso F Brochard L Touchard D Hang T Harf A Isabey D Evaluation of carbon dioxide rebreathing during pressure support ventilation with airway management system bipap devices Chest 1995 108 772 8 10 Lofaso F Fodil R Lorino H Leroux K Quintel A Leroy A Harf A Inaccuracy of tidal volume delivered by home mechanical ventilators Eur Respir J 2000 15 338 41 11 Smith Ie Shneerson Jm A laboratory comparison of four positive pressure ventilators used in the home Eur Respir J 1996 9 2410 5 12 Vitacca M Barbano L D anna S Porta R Bianchi L Ambrosino N Comparison of five bilevel pressure ventilators in patients with chronic ventilatory failure A physiologic study Chest 2002 122 2105 14 13 Battisti A Tassaux D Janssens Jp Michotte Jb Jaber S Jolliet P Per
24. mp ratifs requis pour une prise en charge optimale du patient n cessitant un support ventilatoire passent en effet outre les caract ristiques technologiques intrins ques du ventilateur par la possibilit d utilisation rapide et en urgence des diff rentes fonctions du ventilateur Le ventilateur doit tre r glable rapidement au lit du malade avec acc s rapide au mode ventilatoire d sir et facilit de r glage des param tres ventilatoires souhait s Tout m decin doit tre capable de manipuler un ventilateur m me jamais utilis jusqu alors ce cas de figure pouvant tre retrouv par exemple en situation d urgence Cette utilisation rapide et correcte du ventilateur n cessite de savoir reconna tre un mode ventilatoire en cours de savoir acc der un mode ventilatoire et de savoir r aliser les r glages correctement Par ailleurs s il est facile pour les constructeurs de tester en interne l efficacit technique des ventilateurs de recevoir des critiques techniques sur des tudes sur banc d essais 10 12 il est plus difficile pour eux d avoir des tests de confort d utilisation Effectivement pour tester la convivialit des ventilateurs les fabricants proposent des tests soit en interne soit a des quipes d j exp riment es dans la ventilation domicile ce qui donne toujours des r sultats biais s car les testeurs ont l exp rience des bizarreries des ventilateurs de domicile Il faut noter qu
25. ndiquent bien la r alit d un probl me les temps moyens de d verrouillage tant tr s sup rieurs au temps de r f rence et un certain nombre d checs de d verrouillage tant enregistr syst matiquement pour l une des machines La norme ISO 10654 6 2004 8 indique que des techniques de commande m caniques telles que des verrous des crans de protection des contraintes de friction et des d tentes sont consid r es comme appropri es Il nous semble que ces solutions seraient pr f rables aux solutions actuelles surtout lorsqu elles imposent la combinaison de plusieurs touches particuli rement contre intuitive 3 Reconnaissance des r glages Si les grilles de reconnaissance des r glages taient remplies rapidement par les m decins pas de diff rence significative par rapport au technicien il est frappant et inqui tant de constater que 49 de ces grilles taient incorrectes Les deux principales causes d erreur taient l affichage s quentiel de valeurs mesur es et de valeurs r gl es sur un m me cran d une part et l h t rog n it des terminologies d autre part Annexe 3 La correction du premier facteur est th oriquement simple impliquant pour les fabricants de pr voir l affichage s par des grandeurs mesur es et des grandeurs r gl es Ceci a videmment un co t qui n est probablement pas mettre en balance avec la faille de s curit que nos r sultats d voilent Concernant le second fac
26. r t sur le c t de la machine et non en fa ade Neftis Taema dans l autre cas par le type d action effectuer pour activer le bouton pression br ve et non prolong e Knighstar Tyco Aussi trivial que cela puisse para tre ceci sugg re que le bouton marche arr t des ventilateurs devrait tre clairement identifi en fa ade des ventilateurs et devrait tre activ par une pression d une dur e suffisamment longue mais non limit e pour r pondre l exigence de s curit de la norme ISO qui stipule que des moyens doivent tre pr vus pour emp cher un actionnement accidentel de l interrupteur marche arr t 7 8 La norme ISO en vigueur 7 8 recommande qu existe un moyen de protection contre des r glages intempestifs des commandes susceptibles d entra ner des caract ristiques de sortie pr sentant des risques Cette norme ne pr cise pas si ce moyen vise viter des alt rations accidentelles des r glages ou viter que les patients ou leur entourage n aient acc s aux r glages Il est cependant vident que c est le premier et non le second cas de figure qui est vis puisque les modalit s de d verrouillage figurent sur le mode d emploi des ventilateurs et peuvent tre d couvertes par t tonnement un patient qui pour une raison 40 quelconque veut intervenir sur les r glages de son ventilateur arrivera toujours le faire Dans ce contexte les r sultats du test n 2 de notre tude i
27. rs and made by 13 intensive care doctors or lung specialists has proved the difficulties to use these ventilators It should be possible to imagine the rules concerning the user friendliness in order to have a more safety using by making some tests estimating the ergonomic such as tests proposed in this study before the launching on the market
28. s est d gag e Il faut souligner que de nombreux m decins ont involontairement d r gl s des ventilateurs en cherchant analyser les param tres r gl s ventualit qui n avait pas t pr vue dans la conception de l tude mais qui aurait m rit une analyse sp cifique 42 CONCLUSION Les ventilateurs de domicile ont r cemment b n fici de consid rables avanc es conceptuelles et technologiques Il s agit de machines sophistiqu es dont la fiabilit et les performances sont valid es par des valuations techniques labor es 9 13 Il est regrettable que cette excellence technique soit ternie par une ergonomie insuffisante source pour les patients de risques injustifi s au maximum et d une utilisation sous optimale par leurs m decins et leurs soignants au minimum Les r sultats de l valuation conduite ici devraient promouvoir des actions correctives de la part des fabricants comme de la part de la communaut m dicale Il est probable que ces actions devraient tre encadr es institutionnellement qu il s agisse de groupes de travail de soci t s savantes par exemple en vue de l laboration d une nomenclature internationale ou de mesures r glementaires Il est en effet surprenant que des dispositifs aussi sensibles que des ventilateurs ne soient pas soumis des r gles d valuation similaires celles en vigueur pour le m dicament pour m moire la norme ISO 10651 2 2004 d j cit e porte sur les
29. s par les m decins i BE EL Knighstar Neftis VPAP III PV 403 Synchrony L gendair H lia 2 Smartair onyx Eole 3XLS VS ultra L axe des ordonn es repr sente la note moyenne donn e par les m decins sur les diff rents ventilateurs 0 correspondant a tr s difficile d utilisation et 10 tr s facile d utilisation 24 R sultats du test 1 mise en route figure 4 Le ventilateur test est compl tement teint mont avec la prise branch e sur le ventilateur et le secteur et il est demand au m decin de le mettre en marche La r ussite de l preuve apr s le top du testeur premi re insufflation du ventilateur Il existe des diff rences significatives entre les ventilateurs sur le temps de mise en route p lt 0 0001 Le Neftis Taema 61 22s et le Knighstar Tyco 70 61 sont significativement plus longs a d marrer que les autres Pour le Neftis tous les m decins ont eu des difficult s a trouver le bouton de mise en marche qui est derri re un clapet situ sur la partie lat rale du ventilateur Pour le Knightstar il faut un appui bref sur la touche marche arr t si la pression exerc e sur le bouton est trop longue le ventilateur ne se met pas en route Les ventilateurs sont d marr s en 17 10s pour le plus rapide des m decins et en 13 6 s par le technicien pas de diff rence significative sauf pour 1 m decin 38 51s p 0 04 25 Figure 4 r s
30. ste exclusivement destin e la gestion des patients avec un appareillage domicile ce sont des respiratory therapists http www aarc org dont il existe des coles sp cialis es que l on pourrait traduire par des inhaloth rapeutes 13 BUT DE L ETUDE La conjugaison entre diversit et complexit des diff rents ventilateurs d une part et la formation insuffisante des personnels prescripteurs et utilisateurs d autre part comporte un risque vident d utilisation sub optimale voire d l t re L objectif de cette tude est de montrer les difficult s d utilisation de ces ventilateurs par des m decins r animateurs dipl m s et exp riment s gr ce une valuation portant sur la convivialit lors de plusieurs preuves Les r sultats de cette valuation devraient contribuer la promotion d actions correctives allant de l harmonisation une nomenclature des ventilateurs homologuer des formations pour le personnel m dical param dical en passant par une sensibilisation des constructeurs l ergonomie en plus de robustesse et de performance 14 MATERIEL ET METHODES Les ventilateurs test s Eole 3XLS Saime Savigny le Temple France H lia 2 Saime Savigny le Temple France Onyx plus Tyco Saint Louis Missouri USA VPAP III ResMed Australie BiPAP Synchrony Respironics Murrysville Pennsylvania USA Smartair PLUS Airox Pau France VS ultra Saime Savi
31. tes La r ussite de l preuve apr s le top du testeur rendu de la feuille avec la colonne remplie r ponses fausses ou justes Le ventilateur Knighstar s est av r plus long analyser que tous les autres p 0 01 Les m decins ne mettent pas plus de temps que le technicien pour rendre la feuille mais dans 49 des cas les r ponses sont erron es figure 7 29 Figure 6 r sultats du test 3 temps mis pour la reconnaissance des r glages 200 temps en 100 secondes 0 KQ E Q 0 D 25 2 Q Cc Z iG gt gt 2 5 Q l oso NN Q ee o 2 m decins x a LRL2ES E 4 ventilateurs test s 4 5 technicien Un Eole 3XLS Sur l axe des ordonn es ont t repr sent s le temps mis par le technicien au premier plan et ceux mis par les m decins L axe des abscisses repr sente le temps exprim en secondes 30 Figure 7 repr sentation des r ponses concernant la reconnaissance des r glages erreur dans la reconnaissance du mode ventilatoire 13 erreur de reconnaissance m de la fr quence 1 confusion entre Al et IPAP 21 reconnaissance correcte 51 erreur entre valeur r gl e et mesur e aucune reconnaissance 12 correcte des diff rents param tres 2 31 R sultats du test 4 changement de mode de ventilation figure 8 Le ventilateur test est en marche d verrouill et r gl en VSAI passage du mode VSAI en mode VAC puis
32. teur h t rog n it de la terminologie c est probablement aux m decins d agir et de constituer des groupes de travail parrain s par les soci t s savantes pour arriver une nomenclature internationale des modes d assistance ventilatoire En France Chopin et Chambrin 15 ont publi une proposition de ce type dans la revue R animation Urgences Cette initiative n a pas fait l objet a notre connaissance d un relais institutionnel Plusieurs explications non exclusives les unes des autres peuvent en tre propos es Premi rement la revue R animation Urgences d sormais R animation a une diffusion limit e et n est pas index e dans la base de donn es Medline Deuxi mement la nomenclature propos e par Chopin et Chambrin 15 est de nature tr s physiologique or il est probable qu un certain pragmatisme est n cessaire en particulier au regard de termes d sormais consacr s par l usage Troisi mement il est probable qu une prise de conscience des risques cr s par l absence de langage commun quant aux modes d assistance ventilatoire est n cessaire qu il s agisse de la ventilation au domicile ou en r animation Nous esp rons que cette tude puisse contribuer a cela 41 Changement de mode r glages alarmes De fa on rassurante ces trois tests n ont pas permis de mettre en vidence de probl me global Certains ventilateurs ont pos des probl mes certains m decins sans aucune tendance g n rale ne
33. tion et du r glage des alarmes Parmi les l ments n gatifs on rel ve de fa on g n rale des difficult s pour ces m mes m decins mettre en marche les ventilateurs test s identifier et mettre en oeuvre la proc dure de d verrouillage donnant acc s au r glage des param tres identifier correctement les r glages d un ventilateur 49 d erreurs Figure 7 effectuer des r glages simples demand s lors d une ventilation en pression d lai de r glages r ussi moyen 4 fois sup rieur au d lai technicien On rel ve galement quelques probl mes plus sp cifiques comme par exemple l impossibilit pour l ensemble des m decins acc der au passage en mode volume sur l une des machines test es Tout ceci conduit globalement une notation assez m diocre de la facilit d utilisation des machines Figure 3 page 25 Conception de l tude Le choix des m decins participants cette tude est important quant l interpr tation des r sultats Nous avons d lib r ment vit d avoir recours pour ces tests des m decins particuli rement exp riment s en ventilation domicile qui susceptibles de conna tre toutes les particularit s et bizarreries des machines auraient vraisemblablement obtenu des r sultats plus proches de ceux du technicien ayant tabli les temps de r f rence Nous avons galement vit d avoir recours des m decins n ayant aucune exp rience de la ventilation arti
34. u e Le ventilateur est allum insufflant d bloqu Au top le m decin re oit la grille remplir compl te la colonne correspondante du ventilateur test et la rend une fois qu il a finit R ussite de l preuve apr s le top du testeur restitution de la feuille Test 4 changement de mode Le ventilateur test est en marche d verrouill et r gl en VSAI Les param tres de d part sont inconnus du m decin Les ventilateurs test s sont VS ultra H lia 2 L gendair Neftis 18 A partir d un ventilateur pr alablement r gl pour d livrer une assistance ventilatoire barom trique et d verrouill le m decin devait effectuer le passage en mode volum trique puis r gler le volume courant 500 ml r gler la fr quence respiratoire 16 cycles par minute r gler la PEP 4 Au top le m decin commence r gler le ventilateur R ussite de l preuve apr s le top du testeur premi re insufflation apr s les r glages souhait s Test 5 r glage en pression Le ventilateur test est en marche d verrouill et r gl en VSAI Les param tres de d part sont inconnus du m decin Les ventilateurs test s sont ceux offrant la possibilit d une ventilation barom trique Knighstar VPAP II Synchrony Smartair PLUS Onyx plus A partir d un ventilateur pr alablement r gl et d verrouill le m decin devait effectuer les r glages suivants r glage de l a
35. ue chez les enfants o elle trouve sa place dans diff rentes pathologies respiratoires elle am liore la survie dans les maladies neuromusculaires 3 elle permet de diminuer les sympt mes dans les grandes d formations thoraciques 4 de r duire le nombre d hospitalisations chez les patients atteints de broncho pneumopathies chroniques obstructives BPCO 5 6 am liore les changes gazeux chez les grands ob ses La ventilation domicile est aussi n cessaire chez des patients non sevrables d une assistance respiratoire Evolution technologique Durant la derni re d cennie les progr s conceptuels dans le domaine de la physiopathologie des affections respiratoires de l assistance ventilatoire et les progr s technologiques ont entra n une volution des ventilateurs de domicile Par le pass ceux ci ne se d clinaient que sous un nombre tr s restreint de mod les qui ne comportait qu un seul mode ventilatoire peu de r glages et un syst me de monitorage et d alarme rudimentaire Actuellement on trouve sur le march plus de 60 mod les qui proposent des modes ventilatoires diff rents comportant de nombreux param tres de r glages portant sur la fr quence respiratoire le volume courant les pressions inspiratoires expiratoires etc Parfois la fronti re entre les ventilateurs de r animation et ceux de domicile reste floue en raison de gamme commune exemple VS ultra et Elis e de SAIME Savigny le Temple France
36. ultats du test 1 mise en route du ventilateur temps en 100 secondes 0K8 LL S T D y ZZA 8 xX lt S Less 7 CoN Z Setar m decins S 235 S x DETSs 2 CR 2 j ar echnicien ventilateurs test s O Eole 3XLS gt Sur l axe des ordonn es ont t repr sent s le temps mis par le technicien au premier plan et ceux mis par les m decins L axe des abscisses repr sente le temps exprim en secondes 26 R sultats du test 2 d verrouillage figure 5 Selon les recommandations de 1 AFNOR les ventilateurs de domiciles sont verrouill s une fois install s au domicile Sans pr cision de la m thode de verrouillage chaque fabricant a choisi des m thodes diff rentes Le m decin doit pouvoir modifier les r glages s il le faut et pour cela d bloquer le verrou et acc der aux param tres Le ventilateur test est allum en cours d insufflation verrouill L preuve apr s le top du testeur est r ussie quand il y a acc s aux r glages Concernant les ventilateurs les mod les Synchrony et Knighstar se sont av r s significativement plus long d verrouiller que les autres 173 42 s et 170 37 s respectivement p lt 0 0001 tandis que l Eole s est av r plus rapide d verrouiller 31 17s Aucun m decin n a r ussi d verrouiller le ventilateur VPAP III Resmed dans la limite du temps imparti de trois minutes Il n a pas t not de diff rences sign
37. ultes atteints de poliomy lite via la cr ation de deux associations Association d Entraide des Polios ADEP et l Association lyonnaise de Lutte contre la Poliomy lite ALLP Celles ci assuraient la mise disposition domicile du mat riel n cessaire l assistance ventilatoire et l entretien pour permettre au patient la poursuite des soins hors des structures hospitali res Son essor est ensuite consid rable avec l introduction au milieu des ann es 80 de la ventilation n utilisant pas la voie endotrach ale de ce fait appel e Ventilation Non Invasive Le syst me d organisation de la ventilation domicile est toujours exemplaire en France et cit comme r f rence europ enne 1 Figure 1 voire mondiale 2 Figure 1 Nombre de patients sous ventilation domicile en Europe 1 Principe de l assistance ventilatoire et ventilateurs Le principe de l assistance ventilatoire consiste administrer soit un volume chaque cycle respiratoire qui peut tre contr l Ventilation contr l e ou sur un mode assist Ventilation assist e contr l e dans le premier cas le clinicien d finit et r gle tous les param tres de la ventilation dans le deuxi me cas le malade peut agir sur chaque cycle soit une pression qui consiste d livrer une aide inspiratoire chaque cycle est d clench par un effet inspiratoire qui ouvre une valve mettant en contact le patient avec une chambre press
38. uris e dont la valeur reste constante pendant l insufflation parfois les deux modes volum trique et barom trique sont intriqu s Il existe galement des ventilateurs deux niveaux de pressions VNDP permettant l adjonction d une pression positive en fin d expiration On distingue deux grands types de ventilateurs ceux de r animation tr s co teux et tr s sophistiqu s avec l utilisation de l lectronique et de l informatique permettant une bonne ad quation aux besoins du patient utilisant de nombreux modes permettant des explorations fonctionnelles respiratoires avec des courbes d bit volume g n ralement d pendant du gaz mural et ceux de domicile l gers moins puissants moins sophistiqu s avec moins de monitorages et d explorations fonctionnelles ils sont moins co teux g n ralement ind pendant d une source de gaz la source de gaz est g n r e par une turbine interne L interface entre le patient et le ventilateur est alors assur e par un masque nasal ou bucco nasal Indications L assistance ventilatoire prenant en charge une partie du travail m canique li la ventilation ne doit pas tre confondue avec l oxyg noth rapie utilis e pour corriger une hypox mie aigu ou pour pr venir des complications des hypox mies chroniques mais peut tre parfois associ e la th rapeutique Les indications de la ventilation non invasive sont nombreuses chez les adultes ainsi q
Download Pdf Manuals
Related Search