BOOK RECO MUCITE BAG
Contents
1. Allant jusqu 40 pour le 5 FU FUFOL gt 20 avec l irinotecan campto ou CPT11 5 FU FOLFIRI A part 75 a 85 des intensifications avec greffe de moelle em R le aggravant de la neutrop nie LA B Post radioth rapie gt 50 apr s radioth rapie ORL ou cervical 80 100 survient au J15 maximum vers la 4 semaine e Augmentation avec l association chimio radioth rapie e D pend de la dose et dosim trie fractionnement e FACTEURS DE RISQUE gt Mauvaise hygi ne buccale amplifi e par l alcoolisme et le tabagisme Prise en charge de la mucite Facteurs li s au terrain e G n tique type de cancer tat nutritionnel e Traitements ant rieurs et associ s e D ficience en acide folinique vitamine B12 dehydropyrimidine dehydrogenase 5FU e Etat oxydatif tissulaire r le des antioxydants e X rostomie palpable e Diab te lt 20 ans gt 65 ans e Maladie cardio pulmonaire insuffisance r nale insuffisance h patique e L ge gt 55 ans renouvellement des cellules pith liales moins rapide CONSEQUENCES DE LA MUCITE gt G ne importante la nutrition e voir document prise en charge nutritionnelle G ne la communication sur le plan relationnel et social D sorganisation de la flore buccale e D veloppement des mycoses candida e Multiplication des germes agressifs en particulier gram surtout si neutrop nie associ e e Favorise les infections virales2. gt Manque d observance du traitement et augmentation des co ts pour hospitalisation Prise en charge de la mucite EVALUATION DE L ETAT BUCCAL Interrogatoire du patient L interrogation du patient quand cela est possible sur eam Ses habitudes au niveau de l hygi ne buccale Ses probl mes dentaires caries port de proth ses eam Ses besoins Examen clinique r gulier de la bouche avec une lampe Phase inflammatoire caract ris e par un ryth me et un d me la base des dents plus ou moins douloureux Phase pith liale survient 4 5 jours apr s le traitement cytotoxique Caract ris e par des l sions blanch tres aphto des douloureuses ou des enduits blanch tres sur la muqueuse Phase ulc rative survient environ 1 semaine apr s l initiation du traitement cytotoxique Caract ris e par des ulc rations isol es ou en nappe r sultant du non renouvellement cellulaire Toujours tr s douloureuses Peuvent prendre un aspect n crotique h morragique et ou se surinfecter Phase de cicatrisation 2 4 semaines apr s le traitement Evaluation de la bouche eam Au moins une fois par 24 heures et de pr f rence le matin apr s un soin de bouche En fonction des crit res d valuation utilisant la grille d Eilers OAG deux fois par jour ou encore avec les chelles OMS ou du RTOG voir page 16 eam Dans tous les cas ne pas oublier d valuer la douleur buccale Score EVA 0
3. 10 est Prise en charge de la mucite MESURES PREVENTIVES DES MUCITES Introduction Actuellement il n existe pas de produits ou de protocoles universellement efficaces dans la pr vention des toxicit s li es la chimioth rapie ou la radioth rapie Le management des complications orales des th rapies carcinologiques repose sur L identification des populations haut risque L initiation des mesures pr ventives avant de d buter un traitement carcinologique L intervention ponctuelle et nergique en cas de l sions ew L ducation du patient Une remise en tat bucco dentaire au moins 3 semaines avant toute chimioth rapie aplasiante ou une radioth rapie des VADS est indispensable R gles g n rales de l hygi ne buccale de base Deux types de soins de bouche Le soin de bouche sans prescription m dicale comprenant l application de produits non m dicamenteux Le soin de bouche sur prescription m dicale ou protocolaire comprenant l application de produits m dicamenteux Quelques r gles pour la pr paration des bains de bouche Les solutions alcoolis es ass chantes sont viter Le bain de bouche doit tre pr par en extemporan c est dire avant chaque soin Le m lange de produits l utilisation d autres antiseptiques similaires de fa on simultan e ou successive sont viter sauf si c est pr cis dans les protocoles car il y a risque d interf
4. e et le produit chang chaque jour Prise en charge de la mucite ROLE DE L INFIAMIER DEROULEMENT DU SOIN 12 Patient d pendant em Standards e Le soignant adapte le soin en fonction de la pathologie et le niveau de conscience du patient e Le soignant respecte les mesures d hygi ne lavage des mains avant et apr s le soin port de gants non st riles e Le soignant value le niveau de la douleur buccale pr alablement au soin et en consultation avec l quipe m dicale applique un anesth siant de contact ou administre un antalgique adapt par voie syst mique avant le soin si besoin e Le soignant respecte dans la mesure du possible la technique de soin recommand e Le soignant applique le protocole de soin en vigueur dans le service e L tat buccal voir page 15 est valu l aide d une lampe de poche apr s le soin e Le soignant se r f re au m decin ou au stomatologue en cas de probl me e Apr s avoir s ch la muqueuse avec une compresse le soignant applique le produit d fini dans le protocole du service Le temps de contact recommand est respect e Un corps gras est appliqu sur la langue en cas de fissures ou de cro tes puis ensuite appliqu sur les l vres e Le mat riel est nettoy et rang gt Options e Le port de masque lunettes et surblouse peut tre recommand e En cas de langue charg e marron fonc e ou noire langue noire villeuse utiliser sur le b tonnet m
5. chimioth rapie e Dose recommand e en pr vention des x rostomies 200mg m de surface corporelle injecter en IV sur 15 30 minutes dans la demi heure qui pr c de le d but de la radioth rapie e Contre indications hypotension d shydratation grossesse e Effets ind sirables naus es chute de tension hypocalc mie Benzamidine priori non encore disponible en France L glutamine AES 14 r duirait la s v rit des l sions de 20 Phase Ill ongoing TGF b r sultats peu concluants GM CSF plusieurs tudes r sultats tr s discordants Kepivance palifermin baisse significative dans l incidence et la dur e des mucites grade 2 4 chez des patients recevant une greffe avec support avec cellules hematopeitique essai phase Il Chez des patients recevant une radio chimio associ e des VASD baisse de l incidence et de la dur e des mucites essai phase Ill AMM Benzydamine agent anti inflammatoire non st ro dien utilis en bain de bouche tude phase Ill Gelclair TM hyaluronate de sodium polyvinylpyrrolidone et acide glycyrrhetinic gel qui am liore les douleurs Prise en charge de la mucite ROLE INFIAMIER DEROULEMENT DU SOIN Malade autonome em Standards e Le soignant explique au patient et a son entourage le protocole de soins de bouche selon le protocole pr d fini du service ou une prescription m dicale sp cifique e Le soignant v rifie que le patient a le mat riel
6. la documenter si possible Antibiotique M tronidazole si halitose Herpes clinique Acyclovir ou Valacyclovir Mycose antifongique Douleur et mucite gt Xylocaine 2 1 2 flacons de 20 ml diluer dans le flacon de bain de bouche 500ml gt Xylocaine visqueuse a 2 appliquer directement sur les l sions douloureuses une noisette appliquer avec un b tonnet mousse st rile 15 minutes avant chaque soin de bouche em Un traitement compl mentaire syst mique de 2g de Prodatalgan ou de 5 10 mg SC de morphine pourra aider r duire les douleurs li es aux soins de bouche gt MASCC Guide Lines Niveau de preuve I recommandation A e Morphine par PCA est le traitement de choix pour contr ler la douleur des mucites chez des patients ayant re us une greffe avec support par cellules souches h matope tiques e En cas d intol rance la morphine la remplacer par un autre antalgique du m me niveau Ex Oxycontin Oxynorm Sophidone Lamaline suppositoires e Evidence insuffisante pour recommander l utilisation de la Morphine par PCA dans d autres situations eam Les AINS sont contre indiqu s surtout lors de la pr sence d une thrombocytop nie Anti inflammatoire non st roidien Prise en charge de la mucite TRAITEMENT DES MUCITES Nouveaux traitements f Amifostine Ethyol Niveau de preuve Ill recommandation C dans les sophagites li es l association de la
7. rence et d instabilit des produits VADS Voies A ro Digestives Sup rieures Prise en charge de la mucite ONGO ge MESURES PREVENTIVES DES MUCITES Soins de bouche gt Le mat riel e La brosse a dents type chirurgicale 7 100 e Les b tonnets en mousse ne sont pas recommand s pour la r duction de la plaque dentaire ou la pr vention des caries gt Les produits de rin age ou de dilution e Eau min rale e 0 9 saline e De pr f rence Na Bicarbonate 1 4 afin de maintenir un Ph buccal 6 4 em Pate dentifrice e Le dentifrice fluor en tube classique monodose ou forme pastille est recommand chez tous les patients autonomes et sans l sions buccales e Elle est proscrire chez les patients risque d immunod pression immunod prim s ou en secteur prot g Solutions antimicrobiales de teneur faible en alcool e Glycothymoline SS e Chlorhexidine 0 12 0 2 action antiseptique large spectre antiplaque et antifongique e A diluer selon la prescription avec du Na bicarbonate 1 4 e La B tadine buccale polividone iod e poss de une action antiseptique et antifongique Elle est tr s utilis e en chirurgie ORL e Pr paration eau min rale 1 verre B tadine buccale 1 cuil a soupe e Brossage des dents rin age toutes les 2 4 h ou selon les besoins eam Pour les l vres e Vaseline e Lanoline En cas de s cheresse buccale e Pulv risation d eau min ral
8. tout patient sous chimioth rapie ou radioth rapie des VADS les soins doivent tre r alis s au moins toutes les 4 heures e Pour les patients porteurs de proth ses dentaires la fr quence du soin est identique celle du nettoyage de la cavit buccale Recommandations e Le soin est associ avec d autres soins Exemples toilette prise de constantes etc e Pour tout patient jeun ou qui ne s alimente pas par voie normale ou qui est sous oxyg ne en continue un nettoyage buccal est souhaitable au moins toutes les 4 heures e La fr quence du soin sera r vis e en fonction des risques dus au traitement en cours et le score OAG voir grille d Eillers page 15 Prise en charge de la mucite ONGO oe TRAITEMENT DES MUCITES Recommandation en fonction de la pr sentation em Aphtes ou ulc rations e Violet de gentiane 1 appliquer sur chaque l sion au coton tige gt Bouche h morragique e L eau oxyg n e ne doit pas tre utilis e pour les soins de bouche quotidiens car tr s irritante e L eau oxyg n e 3 dilu e 1 1 avec de l eau min rale ou de s rum physiologique peut tre efficace pour d brider les cro tes ou les d bris h morragiques e Ou Exacyl rin age de bouche avec une ampoule 2 4 fois 24h gt Langue noire villeuse e Brossage de la langue avec du Locacid 0 1 acide r tinoique 1 fois jour pendant 5 jours avant le bain de bouche ep Apart e Si infection
9. Avec le soutien de la Ligue contre le cancer as LIQUE du Val de Marne pour la te COMITE DU VAL DE MARNE R seau Ville H pital de Canc rologie du Val de Marne Ouest rise en charge de DANS LES AFFECTIONS CANC REUSES D ce revu en d cemk Prise en charge de la mucite TABLE DES MATIERES DEFINITION DU CADRE CAUSES INCIDENCE FACTEURS DE RISQUE i CONSEQUENCES DE LA MUCITE i EVALUATION DE L ETAT BUCCAL J MESURES PREVENTIVES DES MUCITES 4 TRAITEMENT DES MUCITES ROLE INFIRMIER I SYNTHESE 4 ANNEXES l REFERENCES I R seau Ville Hopital de Canc rologie du Val de Marne Ouest Prise en charge de la mucite R seau Ville H pital de Canc rologie du Val de Marne Ouest e Onco 94 Ouest CHSP 24 rue Albert Thuret 94 669 Chevilly Larue Cedex T l 01 46 63 00 33 Fax 01 46 63 19 28 email contact onco94 com Site internet www onco94 org Association Loi 1901 n SIRET 443 872 411 00014 n APE 913 E Mme Jane Gledhill Cadre infirmier IGR Villejuif Dr Christine Pailler Equipe mobile Douleur SP du CHU Kremlin Bic tre MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL Dr Olivier Bismuth M decin g n raliste Thiais Mme Genevi ve Bridier nfirmi re lib rale Chevilly Larue M Laurent Cenard Coordonnateur Onco 94 Ouest Chevilly Larue Dr Madeleine Favre M decin g n raliste Vincennes Mme Monyque Marie Lecouteur Infi
10. EFERENCES Rubenstein ED et al Mucositis Perspectives and Clinical Practice Guideline 2004 Cancer 100 59 2026 2046 Koestler WJ et al Oral mucositis complicationg Chemotherapy and or Radiotherapy Options for prevention and treatment 2001 Cancer Journal of Clinicians 51 5 290 314 Epstein JB Schubert MM 2004 Managing Pain in Mucositis Seminars in Oncology Nursing 20 1 30 37 Eilers J Epstein JB 2004 Assessment and measurement of Oral Mucositis Seminars in Oncology Nursing 20 1 22 29 17 Spielberg R Stiff P Bensinger W et al Palifermin for Oral Afer Intensive Therapy for Hematologic Cancers NEJM 2004 351 2590 8 Prise en charge de la mucite R seau Ville H pital de Canc rologie du Val de Marne Ouest Onco 94 Ouest CHSP 24 rue Albert Thuret 94 669 Chevilly Larue Cedex T l 01 46 63 00 33 Fax 01 46 63 19 28 email contact onco94 com Site internet www onco94 org Association Loi 1901 n SIRET 443 872 411 00014 n APE 913 E La Ligue contre le cancer Comit du Val de Marne T l 01 48 99 48 97
11. e e Salive artificielle Syaline Artis base de carboxymethycellulose et ions e Pilocarpine cp nom commercial e Sulfarlem 25 Anetholtrithione 3 cps Prise en charge de la mucite MESURES PREVENTIVES DES MUCITES Cas particuliers patients recevant la CT gt Role de la cryoth rapie e Demander au patient de sucer de la glace pil e dans la bouche 5 minutes avant l injection de 5 FU en bolus et apr s l injection pour un total de 30 minutes Pas de recommandations sur l utilisation syst matique d antiviraux Acyclovir ou d antifongiques Patients en cours de radioth rapie recommandations du MASCC Utilisation des caches laryng es pour pr venir ou diminuer la toxicit de la radioth rapie chez les patients avec un cancer des VADS em Radioth rapie tridimensionnelle diminution des volumes des muqueuses expos es aux rayons Application topique de Benzydamine Hydrochloride Le Chlorex dine est proscrire r Pour la pr vention de la radio n crose utilisation de goutti re de gel Fluor une fois par jour pendant 5 minutes apr s nettoyage Multinational Association of Supportive Care in Cancer Prise en charge de la mucite TRAITEMENT DES MUCITES em Standard e Le soignant adapte le mat riel en fonction de l tat du malade et de son niveau de d pendance gt Options e Le brossage peut tre compl t par l utilisation d un fil dentaire ou des brossettes interdentai
12. et les produits n cessaires pour le soin e Les dents sont bross es pendant 1 min 30 avec une brosse dents souple en utilisant une p te fluor ou une brosse tremp e dans une solution de Glycothymoline suivant la technique de Bass pr alablement enseign e e L infirmi re l aide soignante contr le l efficacit du soin e Apr s avoir s ch la muqueuse avec une compresse le patient applique le produit d fini dans le protocole du service Le temps de contact recommand est respect e Un corps gras est appliqu sur la langue en cas de fissures ou de cro tes sur les l vres en cas de fissures ou de s cheresse eam Recommandations e La brosse dents est nettoy e eau savon et s ch e apr s chaque usage Patient porteur d une proth se dentaire Standards e La proth se est enlev e avant le nettoyage buccal e Le nettoyage de la proth se est effectu avec une brosse a dents dure et une solution de Glycothymoline ou un produit sp cifique pour proth ses Il est r alis au m me rythme que le soin de bouche e Si l appareil dentaire n est plus bien adapt et ou en pr sence de l sions buccales importantes il est seulement port lors des repas L avis d un stomatologue doit tre sollicit e Si les proth ses ne sont pas port es elles sont plac es apr s nettoyage dans de l eau froide ou une solution antiseptique dans une boite proth se e La boite proth se est nettoy
13. is Plaques et d bris et sans d bris bien localis es g n ralis s sur toutes entre les dents les gencives et dents TOTAL COTATION EVA douleur Initiales Score minimum Score maximum 24 Score OAG lt B Soins pr ventifs au moins toutes les 8 heures ou plus selon risques Score OAG B 10 Mucite d butante Voir avec le m decin pour la mise en uvre d un traitement th rapeutique local toutes les 4h Score OAG gt 10 Mucite modeste s v re Voir avec le m decin pour la mise en uvre d un traitement th rapeutique local toutes les 1h 2h et ventuellement un traitement syst mique Prise en charge de la mucite Annexe c Grade 0 Muqueuse intacte alimentation normale Grade 1 Eryth me p leur muqueuse g ne en mangeant Grade 2 Ulc ration douleur alimentation solide toujours possible Grade 3 L sions multiples dysphagie aux solides alimentation liquide possible Grade 4 L sions et ulc rations rendant l alimentation liquide et solide impossible Annexe 3 CLASSIFCATION RIGO Radiation Therapy Oncology Group Grade 0 Sans changement Grade 1 Aucun traitement Enanth me Grade 2 Douleurs mod r es n cessitant des analg siques Fausses membranes non confluentes Grade 3 Douleurs s v res n cessitant des narcotiques Fausses membranes confluentes Grade 4 N croses ulc ration h morragie Prise en charge de la mucite R
14. ousse du Locacid d riv de Vitamine A en applications quotidiennes sur prescription et apr s avis m dical Prise en charge de la mucite ROLE DE L INFIRMIER DEROULEMENT DU SOIN gt Expliquer l utilit du soin aupr s du patient et sa famille en pr cisant la fr quence du soin la m thode le mat riel et les produits utiliser Apprendre au patient examiner r guli rement la cavit buccale apr s le nettoyage du matin gt L informer sur les signes ou sympt mes signaler l quipe soignante e des ulc rations ou des aphtes e des plaques blanches qui ne disparaissent pas au rin age e des modifications de la couleur de la surface de la langue e des douleurs e une mobilit anormale des dents e des difficult s pour avaler ou m cher e un saignement excessif des gencives e une modification du go t ou de l haleine gt Le conseiller sur les produits a utiliser leur mode d emploi leur s quence et la dur e de contact recommand e gt Le conseiller sur les mesures simples prendre en cas de s cheresse 14 Prise en charge de la mucite SYNTHESE Processus du developpement de la mucite gt Sites des interventions M decin IDE AS Intervention IDE M decin Evaluation Instauration des protocoles de soins Hygiene e Pr vention Curatif Apports nutritionnels Intervention IDE AS ES e Chimioth rapie Education du Radioth rapie pa
15. pour diluer les produits Prise en charge de la mucite TRAITEMENT DES MUCITES e L emploi d antiseptique fait l objet d un protocole de service ou d une prescription m dicale Toutefois nous recommandons le Glycothymoline comme antiseptique la solution Na Bicarb 14 comme diluant et le Violet de Gentiane 1 pour l application aux aphtes La solution B tadine verte peut tre utilis e en pr ventive ou curative dans le cas de la chirurgie des VADS e Le bain de bouche doit tre pr par en extemporan c est dire avant chaque soin e Le m lange de produits l utilisation d autres antiseptiques similaires de fa on simultan e ou successive sont viter car risque d interf rence et d instabilit des produits e La date d ouverture doit tre marqu e sur le flacon de produit de dilution e Le produit de dilution doit tre renouvel toutes les 48h Recommandations e Le dentifrice fluor en tube classique monodose ou forme pastille est recommand chez tous les patients autonomes et sans l sions buccales Rythme de r alisation du soin Standards e La planification du soin que le patient soit autonome ou d pendant est retrouv e au niveau du dossier de soins e D s l admission du patient le soignant v rifie que le patient nettoie sa cavit buccale apr s chaque repas et avant de se coucher On vite de faire le soin imm diatement apr s le repas car risque de vomissements e Pour
16. res la charge du patient pour faciliter le nettoyage des interstices dentaires si le taux de plaquettes sont gt 15 000 NP e Le b tonnet nature avec un embout mousse toil est moins traumatisant pour les muqueuses l s es Il est plus facile manier par les soignants chez le patient d pendant eam Recommandations e La brosse a dent est le mat riel le plus efficace pour liminer la plaque dentaire chez le patient autonome e La brosse dents souple 25 100f est de pr f rence en nylon de petite taille poils souples et bouts arrondis e Chez des patients avec des tissus fragilis s une brosse a dents de type chirurgical 7 100 est pr f rable et syst matique en cas de cancer ORL et apr s de haute dose de chimioth rapie e Pour tout patient en cours de chimioth rapie ou irradiation au niveau du sph re ORL la brosse a dents est chang e tous les mois Pour les patients tr s immunod prim s la brosse est chang e toutes les semaines e Le saignement des gencives n est pas une contre indication en soi au brossage des dents si le taux de plaquettes est gt 15 OOO NP Les produits em Standards e L eau le s rum physiologique ou le bicarbonate de sodium 14 peuvent tre utilis s pour diluer les produits pour les bains de bouche Pour les patients en aplasie et ou risque septique important ne peut tre utilis e que de l eau min rale ou l eau st rile ou du bicarbonate 14
17. rmi re lib rale Le Plessis Robinson Dr Bernard Legouy M decin g n raliste Arcueil Dr Ali Mansouri e M decin g n raliste Villejuif Dr Nicolas NGuyen Tat M decin g n raliste Arcueil M John Pinte e nfirmier lib ral Vitry sur Seine Mme Fran oise Rey Infirmi re lib rale Rungis Dr Pierre Ruffi Oncologue thoracique IGR e Villejuif Day ge Mme Sylvia Sanhueza nfirmi re lib rale Le Plessis Robinson Prise en charge de la mucite ONGO DEFINITION DU CADRE Mucite Ensemble des l sions ryth me inflammation ulc ration n crose symptomatiques de la muqueuse oro pharyng e r sultant de la toxicit des traitements anticanc reux chimioth rapie radioth rapie Elle int resse les muqueuses recouvrant l int rieur des cavit s ou visc res digestives Elle peut s accompagner d une atteinte pharyngo oesophagienne Stomatite Inflammation seulement de la muqueuse buccale X rostomie Diminution de la salive hyposialie responsable d une sensation de s cheresse buccale cons cutive une atteinte des glandes salivaires En font partie les soins de bouche hors phase palliative visant e garder une bouche propre et une muqueuse saine e corriger un tat l sionnel CAUSES INCIDENCES En g n ral 5 15 des chimioth rapies survenant gt 7 10 Methotrexate Doxorubicine Etoposide Cytarabine Bleomycine
18. tient __ Radio chimioth rapie Douleur Protocole de soins e Chirurgie whl buccale e Hygiene cervico faciale Confort Prophylaxie Infection buccale D nutrition e Morbidit e Mortalit Q Doses de vie RXT CT Infection syst mique Prise en charge de la mucite CONICS a Annexe GRILLE D EILLERS Etiquette Evaluation de l tat buccal Patient Oral Assessement Guide OAG Traitement Chimioth rapie LT produits Glycothymoline Fr quences des soins Chimio radioth rapie Ld Sol Na Bicarb 14 Ld noter les horaires Chirurgie Ld Violet de gentiane 1 Lo Autres pr ciser Ooo E B tadine Ooo E Commentaires Autres pr ciser Ooo Indicateur Pond ration 2 La voix Normale S che et rauque Difficult parler La d glutition Normale Douleur lors de la Absence d glutition de d glutition Les l vres Lisses ros es S ches et fissur es Ulc ration et humides ou saignements La langue Rose humide Pateuse Fissur e pr sence de papilles moins de papilles boursouffl e avec apparence lustr e moins color e La salive Transparente Visqueuse paisse Absente de mauvaise qualit Les muqueuses Roses et humides Inflammatoire Ulc ration avec inclusion ou saignements des plaques blanches pas Les gencives Roses fermes et Inflammatoires Saignements bien dessin es ced mati es spontan s ou lors des pressions Les dents Pompes Plaques et d br
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