NOUVEAU - Dufort et Lavigne
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1. NOUVEAU 8581 place Marien T l phone 514 527 9381 FORMULAIRE DL AVI RE Montr al Est Qu bec HIB 5W6 800 361 0655 DE COMMANDE www dufortlavigne com T l copieur 514 527 6883 SYST ME INT GR DE R CUP RATION DES SERINGUES ET DES AIGUILLES USAG ES Contenants fournis gratuitement par le MSSS aux personnes qui font uniquement un usage domestique de seringues et d aiguilles auto soins par exemple personnes diab tiques et pour les personnes utilisatrices de drogues intraveineuses Ces contenants ne peuvent tre utilis s pour les d chets cytotoxiques ou d autres fins TRANSMETTRE DUFORT ET LAVIGNE LT E Date 47 JOUR MOIS ANN E par t l phone 514 527 9381 800 361 0655 par t l copieur 514 527 6883 par courriel msssseringue dufortlavigne com D J CLIENT O NOUVEAU CLIENT VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE EN LETTRES CAPITALES CHEZ DUFORT ET LAVIGNE Nom Adresse N de client T l phone T l copieur Courriel Personne ressource N de permis d livr par l Ordre des pharmaciens du Qu bec Banni re Contenant 1 4 litre de BD Limite mensuelle de I caisse par client Contenant 5 litres de Covidien Disponible UNIQUEMENT aux organismes communautaires autoris s par le MSSS Article Code d article Quantit CONTENANT Contenant de 1 4 litre de BD BEC305648 contenant s Contenant de 5 litres de Covidien KEN8506YM contenant s CAISSE Caisse d2. e 36 contenants de 1 4 litre de BD BEC305648 caisse s Caisse de 20 contenants de 5 litres de Covidien KEN8506YM caisse s MODE D EMPLOI Mode d emploi en fran ais 20 par paquet DUFMEF paquet s Mode d emploi en anglais 10 par paquet DUFMEA paquet s r v 03 2015
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